Kronisk hepatitt C i 2018 Koordinert behandlingsinnsats i Bergen LAR-HCV studie (INTRO-HCV) Alexander Leiva, Infeksjonsseksjonen, Haukeland sykehus. 25.10.2018 Bilde: Bergens Tidende
Hva er målet? 1. Epidemikontroll 2. Hindre cirrhoseutvikling 3. Ved cirrhose: Påvise HCC (primær leverkreft) i tidlig stadium Behandle øsofagusvaricer (åreknuter i spiserøret) Forebygge/behandle leversvikt
Infeksjonsseksjonen
Hepatocellulært carcinom
Øsofagusvaricer www.endoatlas.org
Hepatitt C i Norge og Hordaland (Søndre Bergenhus) I Norge: Prevalens av HCV-antistoff 0.5 0.7 % 25.000 35.000 personer I Hordaland: 2.500 3.500 personer Infeksjonspoliklinikken, HUS Får henvist 200 pasienter årlig
Nye behandlingsmuligheter Singeltablett (DAA) Bivirkninger (+) Pegylert-interferon + ribavirin Bivirkninger +++
HCV-cellecyklus Proteasehemmer Polymerasehemmer Assembly-hemmer Nature Reviews Microbiology Volume:11,482 496 (2013)
Infeksjonsseksjonen > 95-98 % 2017 DAA
Epidemikontroll Testing av alle aktivt injiserende rusmisbrukere Behandle alle med påvist HCV-RNA med interferon- og ribavirinfri behandling
Elastografi Non-invasiv fibrosevurdering Fibroscan kr. 350.000 + prober ARFI/point-shearwave
Fastleger Aktivt injiserende rusmisbruk MO-sentre 360 Bergen kommune: 2 studiesykepleiere (+ lege fra infeksjonsseksjonen) Fibroscan 8 LAR Injiserende rusmisbruk for mange år siden LAR-klinikkene Avd. for rusmedisin LAR-leger og sykepleiere Fibroscan INTRO-HCV studie: Integrert arm Medisinsk poliklinikk Infeksjonsseksjonen HUS (+ HDS) Poliklinikkleger Fibroscan INTRO-HCV studie: Standardarm 72 53 Pasienter på institusjon Rusbehandling Fengsel 10 Psykiatrisk institusjon Tvangstiltak rusmiddelavhengige etter Helse- og omsorgstjensteloven
Hepatitt C-behandling i Bergen - Antall Før 2014: 50 behandlet årlig - 30 oppnådde varig virusfrihet 2017: 133 behandlet gjennom hele året 2018: 360 behandlet fra 1. februar til i dag Målsetting: 500 behandles hvert år i 2018 og 2019 Fra 2020?? lysfesten.no
HIV-infeksjon 37 år med kjennskap til aids:
Hiv-spesifikk DNA-polymerase NRTI NNRTI
Indikasjon for hiv-behandling 1. Forebygge sykdom og død hos pasienten Hindre smitteoverføring til andre: 2. Graviditet (forebygge mor-barn smitte) 3. PEP (post-eksposisjonell profylakse) 4. PrEP (pre-eksposisjonell profylakse) 5. TasP (treatment as prevention
Opiatsubstitusjonbehandling er forbudt i Russland Nåleutdeling er lovlig, men mangler finansiering Grunnet «Fremmed agent»-loven kan ikke hiv-rettede programmer finansieres av utenlandske kilder Kun 30 % av alle med hiv får tilgang til hiv-behandling Antall hiv-positive øker med 10-15 % per år i Russland
Hvor stort er smittereservoaret? USA: 50 % med diagnostisert hiv får ART 1 av 8 har udiagnostisert hiv (JAMA 2018) Bergen: 350 i hiv-behandling (ART) > 95 % med diagnostisert hiv står på ART Andel udiagnostiserte med hiv?
Initiativ for mer hiv-testing: Tilbud om anonym hurtigtestting i Bergen Sjekkpunkt: Hurtigtesttilbud i helgene på Scandic hotell i Bergen (Helseutvalget for homofil). Dersom positiv test får pasienten time ved inf.pol. påfølgende mandag Kirkens bymisjon i Kong Oskarsgate. Oppfølging ved inf.pol. ved positiv test. Venereapoliklinikken i Hudbygget. Oppfølging ved inf.pol. Ved positiv test. Ordinær hiv-testing Fastleger Somatiske sykehusavdelinger og poliklinikker Mange somatiske tilstander kan være assosiert med hiv-infeksjon Bør ha lav terskel for hiv-testing Trenger ikke informere pasienten på forhånd dersom testingen er klinisk relevant
PrEP Pre-eksposisjonell profylakse mot hiv Alexander Leiva Infeksjonsseksjonen Haukeland universitetssjukehus
Strategier for å redusere hivsmitte Informasjon/Pasientorganisasjoner: Helseutvalget. Hiv-Norge. Nye Pluss. Kirkens bymisjon/aksept. Lavterskel testtilbud MSM: Hurtigtester Mannlig omskjæring Kondombruk Hivtest som ledd i utredning av kliniske tilstander Screening av gravide Behandling av hivpositiv gravid, og AZT til barnet til 6 uker etter fødsel. Behandling av hivpositive (TaSP) PEP PrEP
Hivinfeksjon hos MSM i Norge
MSIS: Heteroseksuell smitte
Deltagelse fra 13 SOI-klinikker i England Open-label randomisert studie Inklusjon: MSM med selvrapportert analsex uten bruk av kondom siste 90 dager før studiestart Kontinuerlig PrEP Arm 1: Umiddelbar start av PrEP 275 inkludert Arm 2: Utsatt start av PrEP 1 år 269 inkludert
Resultat fra PROUD-studien Arm 1: 3 fikk hiv (1.2/100 person-år) Arm 2: 20 fikk hiv (9.0/100 person-år) PrEP: Relativ risikoreduksjon: 86 %. Numbers needed to treat: PrEP gitt til 13 personer i ett år forhindret 1 hiv SAE: ingen AE: 28 avsluttet PrEP (kvalme, hodepine, artralgi) Ikke endring i SOI inkludert rektal gonore og klamydia
Fransk multisenterstudie Dobbelblindet, randomisert Intermitterende PrEP Inklusjon: MSM med ubeskyttet analsex Arm 1: TDF/FTC før og etter seksuell aktivitet: 199 personer Arm 2: Placebo: 201 personer
Resultat fra IPERGAY-studien Arm 1: TDF/FTC: 2 fikk hiv (0.91/100 person-år) Arm 2: Placebo: 14 fikk hiv (6.6/100 person-år) Relativ risikoreduksjon 86 % Fant ikke økt risikoadferd i forhold til hivsmitte SAE: likt i de to gruppene AE: GI-symptomer: 14 % i TDF/FTC-arm, 5 % i placebo Nyre/tubuliaffeksjon: 18 vs 10 %
Eksempel; reduksjon av smitterisiko Reseptiv analsex med ubehandlet hiv-positiv partner: Ikke PrEP, ikke kondom: 1 av 65 PrEP, men ikke kondom: 1 av 650 PrEP og kondom: 1 av 6500
Hvem er aktuelle for PrEP? MSM Heteroseksuelle menn/kvinner med multiple sexpartnere Inkonsistent kondombruk Injiserende rusmisbrukere som deler sprøyteutstyr med hiv-positiv
Tenofovir-DF/Emtricitabin Blåresept (trinnpris): Kr 27.900 per år ved kontinuerlig PrEP. Kr 400.000 per år for å forhindre 1 hiv. H-resept: H-resept fra 01.01.18. Trinnpris gjelder til 01.09.18. Anbudspris fra 01.09.18. WL000 H-resept. Særkode 5AR03. ICD-10 koder: PEP: Z20.6 Kontakt med og eksposisjon for humant immunsviktvirus [hiv] PrEP: Z29.2 Annen forebyggende kjemoterapi Tilleggskode: Z71.7 Rådgivning om smittevern mot humant immunsviktvirus [hiv] Indikasjon «PrEP» påføres resepten i merknadsfeltet
Vaksiner å tenke på Hepatitt A: Utbrudd blant MSM i Oslo (2017-18) Hepatitt B: Refusjon: Blåresept til FHI. HPV Gardasil 9: HPV-type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58) Kr 4200 for fullvaksinasjon, ingen refusjon
MSIS: Meldte hivtilfeller i Norge
Risikokompensering ved PrEP? Meldte tilfeller til MSIS Flere partnere? Mindre kondombruk? eller bare uttrykk for mer testaktivitet?
Applaus