Kommuneoverlegen Lillehammer, 14.mai 2018 ORGANISERING AV DAGLEGEVAKT I LILLEHAMMER - DAGBEREDSKAPSORDNINGEN Kommunens ansvar for å tilby innbyggerne tilgang til legetjenester er regulert i helse- og omsorgstjenesteloven med følgende forskrifter: Forskrift om fastlegeordning i kommunene (fastlegeforskriften) og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Det er kommunens ansvar å tilby nødvendige allmennlegetjenester til personer som oppholder seg i kommunen. Det skilles mellom tilbud på virkedager mellom kl 08-16 og kveld/helg/helligdager Listeinnbyggere i kommunen er innbyggere som er knyttet til en fastlegeliste. I Lillehammer var det per 1.mai 2018 31.579 listeinnbyggere tilknyttet fastlegeordningen i kommunen. Disse får sitt behov for allmennlegetjenester dekket av sin fastlege. Dette gjelder også behov for øyeblikkelig hjelp, da «Fastlegen skal innrette sin praksis slik at listeinnbyggere som må ha øyeblikkelig hjelp, kan mottas og vurderes i åpningstiden» (fastlegeforskriften). Det vil alltid være personer i kommunen som ikke er listeinnbygger. Kommunen plikter derfor å tilby allmennlegetjenester ved behov for øyeblikkelig hjelp til denne gruppen. Dette tilbudet er å forstå som legevakt på dagtid (daglegevakt) og er i Lillehammer organisert i form av det som lokalt kalles dagberedskap. I dette notatet brukes begrepet daglegevakt på denne tjenesten. Målgruppen for dette tilbudet består i hovedsak av følgende: - Fastboende uten fastlege i kommunen (studenter, pendlere) - Turister - Listeinnbyggere hvor fastlegen av ulike årsaker er utilgjengelig - Innbyggere som står utenfor fastlegeordningen I forbindelse med utredningsarbeidet som ser på mulighet for å etablere kommunale fastlegehjemler er det reist spørsmål om kommunen skal flytte daglegevakt til et kommunalt legekontor. Dette notatet omhandler ulike aspekter vedrørende dagens organisering av lokal daglegevakt og aktuelle problemstillinger ved eventuell endring av ordningen.
Daglegevakt i (dagberedskapsordningen) Kommunens fastleger plikter i henhold til fastlegeforskriften å delta i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid. I Lillehammer ivaretar fastlegene denne tjenesten lokalt ved sine respektive kontor og ansvaret rullerer etter en fast oppsatt plan (daglegevakt). Behov for kontakt med daglegevakt formidles gjennom lokal legevaktsentral på nasjonalt legevaktnummer 116 117. Lokal legevaktsentral er lokalisert på Lillehammer interkommunale legevakt og bemannet av personale der. Ved behov for legetime videreformidler legevaktsentralen kontakt med aktuell fastlege med ansvar for daglegevakt. Aktiviteten i ordningen for daglegevakt i ble kartlagt over en periode på 3 måneder i 2017. I perioden februar til og med april ble alle kontakter registrert og kategorisert. Resultatet viste at det i perioden var i gjennomsnitt 4,98 pasienter som oppsøkte daglegevakt per dag. Det høyeste registrerte antall pasienter per dag var 12. I 14% av kontaktene hadde pasientene fastlege i Lillehammer. Situasjoner da listeinnbyggernes fastlege er utilgjengelig av ulike årsaker gjør at de må ivaretas av dagberedskapsordningen. Dette tolkes som at innbyggerne i kommunen får dekket sitt behov for øyeblikkelig hjelp hos sine respektive fastleger og at fastlegene ivaretar sine listeinnbyggeres behov for øyeblikkelig hjelp på en tilfredsstillende måte. Avtaleverket som regulerer samarbeidet mellom kommunen og fastlegene redegjør for godtgjøring for beredskap i kommuner opp til en viss størrelse. Lillehammer er større enn dette og det er inngått lokal avtale om kompensasjon for dagens modell. Dette utgjør ca 740.000,-NOK i årlig kostnad for kommunen. I forbindelse med bygging av ny legevakt har det vært dialog mellom kommunen og fastlegene om organisering av ordningen. Med nye lokaler er det et alternativ å flytte ordningen til lokalene for legevakten også på dagtid. Fastlegene har gitt tilbakemeldingen at dersom de skal ivareta ansvaret for daglegevakt ønsker de å gjøre dette fra sine respektive kontor. Kompetansekrav til lege i vakt Akuttmedisinforskriften definerer kompetansekrav for at leger skal ha selvstendig legevakt. For leger i vakt som ikke oppfyller kravene plikter kommunen å etablere bakvaktsordning. Kompetansekravene er nylig revidert og kravene skal være gjeldende fra 1.mai 2020. Blant s fastleger tilfredsstiller de fleste disse kompetansekravene. Et legesenter med kommunale fastlegestillinger vil være bemannet med en spesialist i allmennmedisin og to ALIS (allmennlege i spesialisering). Ved en flytting av daglegevakt hit vil ALIS ivareta ansvaret for daglegevakt. Det ligger i ordningen med et kommunalt legesenter at stillingene som ALIS er bemannet av unge leger med begrenset erfaring. Det vil ta tid før disse oppnår selvstendig vaktkompetanse i henhold til akuttmedisinforskriftens krav.
Kravet om bakvakt vil da gjelde for alle dager hvor en ALIS uten vaktkompetanse bemanner daglegevakt. Fra et faglig ståsted er kvaliteten på tjenesten avhengig av kompetansen hos personale som bemanner tjenesten. Flyttes daglegevakt til et kommunalt legekontor som skissert over vil dette innebære en lavere kompetanse hos legene som bemanner tjenesten. Bemanning av daglegevakt hovedsakelig med leger uten selvstendig vaktkompetanse vil medføre økt bruk av bakvakt sammenlignet med dagens ordning. Det fremstår naturlig å legge bakvaktansvar til lege ved kontoret med bakvaktkompetanse. Dette medfører praktiske og økonomiske konsekvenser som må vurderes. Fastlegenes arbeidssituasjon Etter innføringen av samhandlingsreformen har det skjedd en oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten. Dette har konsekvenser for fastlegenes arbeidshverdag og de arbeider nå mer per pasient enn tidligere. Dette viser seg blant annet ved at fastlegene gradvis reduserer listestørrelse for å ha kapasitet til å ivareta sine pasienter. Den pressede arbeidssituasjonen for fastlegene viser seg også ved at erfarne fastleger forlater yrket og kommunen har utfordringer med å rekruttere kvalifiserte leger inn i fastlegeordningen. Fastlegene i kommunen beskriver arbeidssituasjonen som krevende. Dagens ordning for daglegevakt er en ekstra oppgave som kommer i tillegg til det ordinære kliniske arbeidet. Å frata fastlegene for denne oppgaven bidra til å lette arbeidssituasjonen for fastlegene og legekontorene i kommunen. Daglegevakt fordeles jevnt blant kommunens fastleger og innebærer at hver fastlege har ansvar for daglegevakt ca. 1 dag hver 6.uke. Ved å flytte ansvaret for daglegevakt til et kommunalt legekontor vil fastlegene i kommunen få frigjort ca. en dag hver 6. uke til sin ordinære fastlegevirksomhet. Vaktarbeid og rekruttering Vaktberedskap knyttet til legearbeid er en funksjon som i hovedsak er knyttet til annet klinisk legearbeid og kan betraktes som en merbelastning ved legearbeid. For å sikre jevn fordeling av denne belastningen er den som hovedregel fordelt jevnt på alle kolleger i en legetjeneste. Stillinger med høy vaktbelastning er i utgangspunktet mindre attraktive enn stillinger med mindre vaktbelastning. At vaktbelastningen i et kollegium fordeles ujevnt utfordrer et rettferdighetsperspektiv vedrørende fordeling av arbeidsoppgaver i gruppen. En viktig målsetting med et kommunalt legekontor er å bedre rekruttering av leger til allmennmedisin i kommunen. Legene ved legekontoret vil delta i legevaktordning på lik linje med resten av fastlegene i kommunen. Dersom ansvaret for daglegevakt i sin helhet legges til
dette legekontoret vil ordningen i hovedsak bli ivaretatt av 2 leger. Det vil si at hver lege har ansvar for daglegevakt hver andre dag samt at legestillingen med spesialistkompetanse vil ha bakvakt hver dag. Økonomi Kommunens organisering av daglegevakt i dag utgjør en økonomisk kostnad på ca.740.000,- NOK per år. Arbeidsgruppen som har vurdert etablering av et kommunalt legekontor har forutsatt at et rent kommunalt drevet legekontor i ordinær drift vil ha et negativt årsresultat på ca 750.000,- NOK. Konklusjonen i arbeidsgruppen er at ved å legge dagberedskap til legekontoret vil driften vil gå i balanse. Ved å legge ansvaret for daglegevakt til et kommunalt legekontor må det avsettes ressurser til denne tjenesten ved å frigjøre legeressurser fra andre oppgaver. Om de tilgjengelige legeressurser anvendes til andre allmennmedisinske oppgaver eller daglegevakt vurderes ikke å utgjøre en økonomisk forskjell av betydning. For eksempel vil ordinær fastlegevirksomhet ved kontoret utgjøre like stor økonomisk inntekt som ivaretakelse av daglegevakt. I en oppstartsfase vil legehjemlene ved et kommunalt legekontor ha et begrenset antall pasienter tilknyttet de aktuelle hjemlene. Det er da naturlig å vurdere hvordan man kan utnytte tilgjengelig kapasitet på i form av legeressurser. Overføring av ansvar for daglegevakt er da en løsning som kan gjøres i en periode før man får bygd opp tilstrekkelig pasientgrunnlag. Andre muligheter er å bruke legene ansatt ved legekontoret til andre allmennmedisinske oppgaver i kommunen inntil tilstrekkelig pasientgrunnlag er etablert. Dette kan eksempelvis være skolehelsetjenesten, helsestasjon, Helsehuset og KAD. En slik løsning vurderes å ha samme økonomiske konsekvens som alternativet å flytte daglegevakt. Vurdering har i dag en ordning for daglegevakt av god kvalitet som fungerer tilfredsstillende. Utfordringer knyttet til dagens ordning er i hovedsak merbelastningen på kommunens fastleger som har ansvar for ordningen. En flytting av daglegevakt til et kommunalt legekontor vil frita kommunens fastleger for dette ansvaret og dermed gjøre arbeidssituasjonen lettere for denne gruppen. Belastningen per lege med dagens ordning er i dag ca. en dag hver 6.uke. Ved å overføre daglegevakt til et kommunalt legekontor vil funksjonen i hovedsak være ivaretatt av leger i starten av et spesialiseringsløp. Med dagens ordning er funksjonen i hovedsak bemannet at leger med erfaring og selvstendig vaktkompetanse. En slik overføring innebærer en reduksjon i kompetansenivå hos de leger som bemanner tjenesten.
Forslaget om å flytte ansvaret for daglegevakt er fremmet i forbindelse med utredningen av et kommunalt legekontor med utdanning av spesialister i allmennmedisin. Ordinær fastlegevirksomhet og legevakt er to separate kommunale tjenester som begge bemannes av den samme faggruppen. Utredningsarbeidet som er gjort så langt har hatt fokus på endringer i kommunens organisering av fastlegeordningen. Dersom det er aktuelt med en omorganisering av ordningen for daglegevakt bør dette komme som resultat av et utredningsarbeid med ROSanalyser som belyser den aktuelle problemstillingen. Kommuneoverlegen vurderer at aspekter relatert til dagens ordning med daglegevakt og en eventuell flytting er utilstrekkelig belyst og at kunnskapsgrunnlaget for å endre organiseringen ikke er til stede. Dersom det er ønskelig å vurdere en omorganisering av denne tjenesten anbefaler kommuneoverlegen at det settes ned en arbeidsgruppe med mandat å utrede problemstillingen og at det utarbeides ROS-analyser på dagens ordning og en eventuell omorganisering av denne. Med hilsen Morten Bergkåsa Kommuneoverlege i Lillehammer