Hvordan behandle ADHD hos gravide og ammende? Gro C. Havnen RELIS Sør-Øst grohav@ous-hf.no 13. februar 2017 Produsentuavhengig legemiddelinformasjon for helsepersonell
Dagsavisen 2. feb. 2018
ADHD-symptomene vil vedvare inn i voksenlivet hos ca. 2 av 3 av de med ADHD som barn. Det antas at ca. 2,5 % har ADHD i voksen alder. Om lag 2/3 har minst én betydelig tilleggslidelse. Vanligst: depresjon, bipolar lidelse, angst, personlighetsforstyrrelser, rusmisbruk og søvnvansker
Prosentvis andel kvinner i fertil alder som fikk forskrevet ADHD-medisin Høy andel av uplanlagte svangerskap kan forekomme, men vet ikke sikkert
Økende andel kvinner når reproduktiv alder mens de står på ADHD-legemidler
Aldersgruppe ADHD-legemidler Metylfenidat 15-19 år 2627 2308 20-24 år 2128 1895 25-29 år 2212 1929 30-34 år 1562 1288 35-39 år 1350 1090 40-44 år 1330 1082 Til sammen 11209 9592
Tjeneste for gravide og ammende om LM-bruk (per nett + telefon)
Risiko må settes inn i en kontekst Risiko/nytte-vurdering 1) Risiko for barnet 2) Risiko ved ubehandlet/underbehandlet mor Hva er risikoen ved influensa hos gravide? Hva er risikoen ved migrene? Søvnproblemer? ADHD? Osv. Nytte: Svært begrenset info om effekt av LM hos gravide Synes sannsynlig at nytte av psykofarmaka hos gravide og ammende er den samme som hos andre brukere
Jeg vet at man i hovedsak ikke skal amme når man går på Concerta mot ADHD. Men jeg trenger virkelig medisinene mine så sårt nå. Har holdt opp siden jeg fant ut at jeg var gravid... Nå tåler ikke ekteskapet mitt mer snart og jeg ønsker å begynne på medisin igjen. Jeg er student på fulltid og er veldig bekymret for hvordan jeg skal mestre uten medisinen. Mann og barn merker godt jeg er sluttet og jeg har dårlig samvittighet for min dårlige tolmodighet ovenfor dem.
Sykdommen ADHD under graviditet Finnes svært lite informasjon om hvorvidt svangerskapet kan påvirke symptomene på ADHD Dansk retningslinje Engelsk retningslinje Nasjonal ADHD-retningslinje inneholder ingen info Graviditet og (barsel) utfordrende tid for kvinner med ADHD Dårlig konsentrasjon/impulsivitet lite forenlig forventningene Impulsivitet kan utsette både mor og barn for risiko under/etter grav. Assosiasjon mellom ADHD og rusmisbruk
Mange har komorbiditet og annen tilleggsrisiko Eksponerte (n=403) Ikke eksponerte (n=459 177) Røyking 47 % 11 % Komorbitet 74 % 9 % Psykriatrisk innleggelse 72 % 4 %
Studier med metylfenidat under graviditet Fosterskader Antall Økt risiko Bolea-Alamanac et al. 2011 41 Pottegård et al. 2013 222 Ingen Diav-Citrin et al. 2016 247 Ingen Källén et al. 2013 208 Ikke signifikant Studier med amfetaminer under graviditet Vanskelig å evaluere tidligere data pga. det meste av datagrunnlaget var basert på misbruk (evt. som slankemiddel) Tilsynelatende ikke økt risiko
Så fort kan det gå
Stor kohortstudie publisert i JAMA Psychiatry 1,8 millioner fødsler Metylfenidat: n = 2072 Amfetaminer: n = 5571 Metylfenidat i tidlig graviditet - liten økt risiko for hjertemisdannelse justert RR 1,28 (95 % KI, 0,94-1,74) Ingen økninger i totale antall misdannelser 2,5 millioner fødsler Metylfenidat: 1 402 RR 1,28 (95 % KI, 1,00-1,64)
Amfetaminer: ingen økt risiko for hjertemisdannelser i tidlig graviditet Verken amfetaminer eller metylfenidat var forbundet med samlet sett økt risiko for misdannelser
Klinisk situasjon RR for metylfenidat = 1,3 Hvis 1000 kvinner tar metylfenidat i 1. trimester -> Hvis 1 kvinne har brukt metylfenidat i 1. trimester -> Hvis et barn blir født med hjertemisdannelse etter eksponering for metylfenidat i 1. trimester er sannsynligheten for årsakssammenheng Binær risikooppfatning 3 barn blir i tillegg født med hjertemisdannelse 1,3 % (istedenfor 1,0 %) 1 av 100 50 50
Andre problemstillinger Ingen opplysninger om nedsatt fertilitet Usikkert mht. spontanaborter: To studier med økt forekomst av spontanaborter Andre svangerskapskomplikasjoner: Pykostimulantia forbundet med en liten økt risiko for preeklampsi og prematur fødsel women with significant ADHD should not be counseled to suspend their ADHD treatment based on these findings. Langtidseffekter på CNS er ikke undersøkt Neonatale komplikasjoner forekommer
Fødsler (2006-14) N = 964 734 ADHD-midler i graviditeten n=1591 Henv. barneavd.: aor 1,5 CNS-påvirkning: aor 1,9 Moderat prematuritet : aor 1,3 ADHD-midler kun før og etter graviditet n=9475 Ingen ADHD-midler n=953 668
Atomoksetin Et SNRI vært relativt kort på markedet Sikkerhet ikke undersøkt i veldesignet studie Publiserte data: 2 kasusrapporter + 2 kohortstudier, men ingen separate analyser av atomoksetin: Spontane aborter Apgar score Per tid ikke mulig å foreta en risikovurdering Likhet med SSRI mulig at atomoksetin medfører samme effekter Vurdere føtal monitorering/fødested Amming: ingen publiserte data
Risiko/nytte-vurdering Både behandling og manglende behandling innebærer potensiell risiko Nytten > Risiko
Kan jeg bruke? Risiko på populasjonsnivå vs. individuell risiko Kvinner med lette til moderate symptomer kan være i stand til å fungere uten ADHD medisiner, mens ved mer alvorlige symptomer kan det være viktig og riktig med LM-behandling under svangerskapet
Konsekvenser av dårlig informasjon Unødig engstelse Avstår fra nødvendige medisiner Feilbruk av legemidler Slutter å amme Ytterste konsekvens: Svangerskapsavbrudd av ønskede graviditeter
Aspekter å vurdere ved SKAL/SKAL IKKE Sykdomsforløp, alvorlighetsgrad, risiko ved forverring Komorbiditet (psykisk/fysisk), sosial funksjon og misbruk Kvinnens behandlingshistorie Respons/effekt Bivirkninger Varighet på remisjon av/på medisinen Kvinnens forståelse av sykdom og avveining mellom risiko og nytte mht. medisinbruk Still spørsmålet: Er det mulig eller mindre lurt med drug holiday f.eks i 1. trimester eller lengre?
Forslag til strategier Tett oppfølging/revurder hyppig Individuell plan i samarbeid med kvinnen Samarbeid med ulike deler av helsevesenet Skriftlig informasjon distribueres til alle involverte Komorbidiet -> henvise til spesialist British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017 LM med kjent effekt kan være å foretrekke fremfor et LM med ukjent effekt, selv om studier viser mulig lavere risiko Risiko/nytte-vurdering Subterapeutiske doser bør unngås Vet ikke, men mulig at farmakokinetikken til legemidlene kan endres utover i svangerskapet
Amming Nytte/risiko-vurdering amming Helt umulig å vurdere risiko for brystbarnet uten en forståelse av nytten av morsmelk Breastfeeding Best for baby Reduces incidence of allergies Economical - no waste Antibodies - greater immunity to infections Stool inoffensive - never constipated Temperature always correct and constant Fresh milk - never goes sour in the breast Emotionally bonding Easy once established Digested easily within two to three hours Immediately available Nutritionally balanced Gastroenteritis greatly reduced Tenke på amming i god tid før fødsel Kan få råmelken (colostrum)
Barnets relativ dose (RID) Relativ dose er andelen av mors dose per kg kroppsvekt som brystbarnet inntar via melk per sin kg kroppsvekt Relativ dose = Dose via morsmelk/kg Mors dose/kg x 100 Enklere sagt: Mål på barnets tilførte legemiddeldose etter at det er justert for vektforskjeller mellom mor og barn. Generell tommelfingerregel: 10 prosent
Amming - Kan vanligvis amme RID Metylfenidat 0,2-0,4 % Deksamfetamin 2,5-7,3 % Lisdeksamfetamin 1,8-6,2 % Atomoksetin - Amming Metylfenidat lav risiko ved amming Går i liten grad over i morsmelk Ikke forventet at barn som ammes får bivirkninger Anbefaler for sikkerhetsskyld at barnet observeres for symptomer som irritabilitet, søvnproblemer, nedsatt appetitt og redusert vektoppgang
Målinger av deksamfetamin og lisdeksamfetamin tyder på høyere overgang til morsmelk enn for metylfenidat Innebærer moderat risiko Kan i utgangspunktet amme, men vurdere individuelt Følge med mht. bivirkninger (irritabilitet, søvnproblemer, nedsatt appetitt og redusert vektoppgang) I enkelte tilfeller er delamming det tryggeste alternativet Barnets alder Helsetilstand Mors dose Kontakt gjerne for diskusjon
OPPSUMMERING Metylfenidat og amfetaminer kan brukes under graviditet ved klar indikasjon for beh. Individuell vurdering, revurder Tenke på komorbitet helhetlig vurdering Tett oppfølging, skriftlig informasjon Amming kan i utgangspunktet amme