Vedtak i Statens helsepersonellnemnd Saksnummer: 15/350 Klager: født 1939 Advokat: Georg Kvande Saken gjelder: Klage over Statens helsetilsyns vedtak av 26. juni 2015 om advarsel til lege, jf. lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) 56 Vedtak: Statens helsetilsyns vedtak av 26. juni 2015 omgjøres. Saksforholdet: Klageren er utdannet i Danmark og fikk autorisasjon som lege i Norge 20. desember 1977. På tidspunktet for den aktuelle hendelsen til grunn for tilsynssaken, arbeidet klageren som vikarlege ved W legekontor. Klagerens autorisasjon som lege utløp 11. desember 2014 da han fylte 75 år. Han har senere fått lisens med rekvireringsrett frem til 2019. Tilsynssak ble opprettet etter at Fylkesmannen i X mottok melding datert 11. september 2014 fra A (pasienten) og hennes ektefelle B. Vedlagt meldingen fulgte epikrise fra X sykehus datert 1. august 2014, samt pasientens søknad om erstatning fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE). Saken gjaldt klagerens behandling av pasienten 21. juli 2014. Det fremkommer av meldingen fra pasienten at hun har diabetes type 1. Hun kontaktet fastlegekontoret den 22. (antatt feilskrift for 21.) juli 2014 på grunn av kraftige magesmerter. Hun fikk time hos klageren, som ikke var hennes fastlege. Pasienten skal ha opplyst til klageren at hun hadde vært dårlig siden lørdag 20. (antatt feilskrift for lørdag 19.) juli 2014 (20. juli var en søndag) og at hun hun hadde rundt 41 i feber og sterke smerter. Klageren kjente lett på magen hennes og konkluderte med at smertene i verste fall kunne skyldes gallestensanfall. Det ble tatt blodprøver og klageren ba henne komme tilbake etter tre dager for å få svar på prøvene. Han lyttet ikke på lungene og undersøkte ikke nyrebekken. CRP var på dette tidspunktet 130. Klageren sendte pasienten hjem. Pasienten hadde fremdeles sterke smerter og brukte 20 stk paracet 500 mg på et døgn. Neste dag kontaktet pasienten igjen legekontoret, og fikk time hos lege C.
Side: 2 av 6 Det fremgår av journalnotat fra W legekontor av 21. juli 2014, skrevet av klageren, at pasienten, som hadde diabetes, opplyste at hun hadde hatt høyresidige magesmerter ca hver 14. dag det siste året. Hun hadde kastet opp og hadde mye luft i magen. Hun hadde kastet opp natten før konsultasjonen. Pasientens menstruasjon var regelmessig. Klageren undersøkte pasienten og journalførte: Abdomen bløtt - lidt omhet på galleblærestedet. BT 135/65/104. Tror pas. har gallesten. Henviser UL abdomen. CRP var 113 og HbA1c 8,9. Videre fremgår det av journalnotat fra W legekontor av 22. juli 2014, skrevet av lege C, at pasienten hadde hatt gallestenlignende smerter i lengre tid, og i det siste konstante smerter i høyre side av abdomen (magen). Hun opplyste å ha hatt høy feber målt til 40-42 grader og at hun ikke responderte på paracetamol. Det er videre journalført at hun var ved legekontoret «for noen dager siden» og at CRP da var 113. Dette antas å være feilskrift fordi hun var ved legekontoret dagen før. Den 22. juli 2014 hadde hun hatt glukose > 20 på grunn av feber. Videre fremgår følgende: «US: Meget smertepåvirket, klarer så vidt å gå. Myk abdomen, øm over det hele mest over galleblæren. BT 120/60, puls 90. Feber. CRP > 210. [ ] Kolecysitt sannsynlig, vurderer henne ikke peritonittisk, men det har stått på lenge. Legges inn akutt. Får IV-væske på veien. Gis Afipran 10 mg iv + paracetamol 1 g rektalt.» Det fremgår av epikrise fra X sykehus datert 1. august 2014 at pasienten ble innlagt der 22. juli 2014, etter at hun i tre-fire dager hadde hatt smerter i høyre del av magen og med feber opp mot 41 grader. Ved innkomst hadde pasienten nedsatt allmenntilstand og smerter i magen. Blodtrykket var 121/66, temperaturen var 39,8 grader og CRP var 299. CRP steg til 355 påfølgende dag. Undersøkelser ved sykehuset påviste nyrebekkenbetennelse og lungebetennelse på begge lunger, samt oppvekst av E. Coli i blodkultur. Pasienten ble utskrevet 1. august 2014. Klageren uttalte seg til saken i brev til Fylkesmannen datert 6. oktober 2014. Saken ble ved Fylkesmannens brev av 28. november 2014 oversendt Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon. Klageren uttalte seg til saken ved brev av 5. desember 2014. Videre uttalte klageren seg ved brev av 19. mars 2015. I Statens helsetilsyns vedtak av 26. juni 2015 ble klageren gitt en advarsel etter helsepersonelloven 56. Vedtaket ble etter utsatt klagefrist påklaget ved brev datert 3. november 2015. Statens helsetilsyn vurderte saken på nytt, men kom til at det ikke fremkom opplysninger i klageomgangen som ga grunn til å endre tidligere vedtak. Saken ble 8. desember 2015 oversendt Statens helsepersonellnemnd for klagebehandling. Klageren uttalte seg til saken ved brev av 22. desember 2015. Vedlagt fulgte en oversikt over dokumentene i saken, og klageren viste spesielt til to dokumenter skrevet av D. Advokat Georg Kvande uttalte seg på vegne av klageren i brev av 7. februar 2016. Nemnda ba i e-post av 21. april 2016 til Statens helsetilsyn om at de to dokumentene skrevet av D skulle oversendes. Statens helsetilsyn opplyste i e-post av 9. mai 2016 at de ikke hadde de aktuelle dokumentene. Nemnda ba klageren i e-post 9. mai 2016 om å oversende dokumentene, og disse ble oversendt via e-post samme dag.
Side: 3 av 6 NPE opplyste i telefonsamtale 9. mai 2016 at pasientens søknad om pasientskadeerstatning ikke er avgjort. Statens helsetilsyn viser til at klagerens undersøkelse av pasienten var mangelfull. Det forelå en uavklart situasjon, sannsynligvis med behandlingstrengende infeksjon. Å planlegge en ultralydundersøkelse av pasienten frem i tid og å sende pasienten hjem uten nærmere utredning/behandling, var i strid med kravet til faglig forsvarlig virksomhet. Pasienten hadde diabetes type 1, og det er ved infeksjoner økt insulinbehov, økt mulighet for ketoacidose (en akutt alvorlig komplikasjon ved diabetes, som skyldes høye konsentrasjoner av ketonlegemer, forårsaket av deaminasjon av aminosyrer og nedbryting av fettsyrer), økt behov for å måle blodsukker og betydelig økt risiko for komplikasjoner. Det fremgår ikke av journalen hvorvidt pasienten hadde automatisk måling av glukose eller hvordan verdiene var, og det ble ikke tatt urinprøve. Klageren viser til at pasienten hadde konsultasjon hos ham den 21. juli 2014, og ikke 20. juli 2014 slik pasienten har opplyst. Pasientens situasjon ble betydelig forverret etter denne konsultasjonen. Hun nevnte blant annet ikke noe om akutte magesmerter i sin samtale med klageren. Hun opplyste derimot at hun det siste året hadde hatt cirka to månedlige episoder med høyresidige magesmerter, og dette var årsaken til konsultasjonen. Hun hadde ikke andre plager. Først etter konsultasjonen ble det konstatert forhøyet CRP, og kontroll av dette ble avtalt. Pasienten hadde ikke feber og fremstod som upåvirket. Klageren erkjenner at han skulle ha planlagt å følge opp CRP-resultatet noe raskere, det vil si allerede neste dag. Utover det mener klageren ikke at han burde gjort noe annerledes, ut fra de opplysningene han hadde på det tidspunktet. Det vises til at både journalnotat fra lege C og epikrise fra X sykehus viser at pasientens symptomer var diffuse og vanskelige å tolke. Det har formodningen mot seg at klageren som en erfaren lege ville oversett symptomer på alvorlig akutt sykdom. Disse symptomene forelå ikke da klageren undersøkte pasienten. Den undersøkelsen klageren gjennomførte tok utgangspunkt i pasientens klagepunkter og tilstand på det aktuelle tidspunktet. Klageren handlet ikke uaktsomt og hans behandling har ikke medført noen betydelig merbelastning for pasienten. Statens helsepersonellnemnds vurdering: Nemnda har vurdert om vilkårene for å gi klageren en advarsel er oppfylt, jf. helsepersonelloven 56 første ledd. Etter denne bestemmelsen kan advarsel gis dersom klageren forsettlig eller uaktsomt har overtrådt plikter etter helsepersonelloven eller bestemmelser gitt i medhold av den, hvis pliktbruddet er egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten. Helsepersonelloven 4 pålegger helsepersonell å utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. For det enkelte helsepersonell innebærer forsvarlighetskravet en plikt til å opptre i samsvar med de til enhver tid gjeldende faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen.
Side: 4 av 6 Nemnda legger alminnelig sannsynlighetsovervekt til grunn for bevisvurderingen. Det følger av rettspraksis og langvarig forvaltningspraksis at det er det mest sannsynlige faktum som skal legges til grunn. Nemnda har for den konkrete bevisvurderingen i særlig grad vektlagt opplysninger fra pasientjournalen. Faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp Når det gjelder hva slags smerter og symptomer pasienten opplyste om den 21. juli 2014, foreligger det i noen grad ord mot ord. Det er enighet om, og fremkommer også av journalen, at pasienten opplyste om at hun hadde diabetes, at hun det siste året hadde hatt høyresidige magesmerter cirka hver 14. dag, at hun slet med mye luft i magen og oppkast, og at hun hadde kastet opp natten før konsultasjonen. Pasientens blodtrykk ble målt til 135/65/104. CRP ble målt til 113 på legekontoret den aktuelle dagen. Videre har pasienten anført at hun også opplyste om sterke smerter og høy feber under konsultasjonen. Klageren benekter at pasienten opplyste om dette, og opplysningene er heller ikke journalført. Lege C har imidlertid påfølgende dag journalført at pasienten hadde hatt «gallestenlignende smerter i lengre tid» og at hun hadde hatt høy feber målt til 40-42 grader. Videre fremkommer det av epikrisen fra X sykehus datert 1. august 2014 at pasienten ble innlagt der 22. juli 2014 «etter at hun i tre-fire dager hadde hatt smerter i høyre del av magen og feber opp mot 41 grader». Nemnda har i bevisvurderingen vektlagt at opplysningene om høy feber og sterke smerter ikke fremkommer av klagerens journalnotat, som for øvrig fremstår som utfyllende, samt at pasienten ventet helt til neste dag med å oppsøke lege på nytt. På denne bakgrunn finner nemnda at det ikke er sannsynliggjort at pasienten opplyste om feber og sterke smerter under konsultasjonen hos klageren den 21. juli 2014. Det fremgår av journalen at klageren mistenkte gallestensanfall og at han ville henvise pasienten til ultralyd av magen. Han har opplyst at han også ville følge opp den høye CRPmålingen tre dager senere. De foreliggende opplysningene om diabetes, tilbakevendende magesmerter hver 14. dag, forhøyet CRP-verdi og blodtrykk på 135/65 tilsa, slik nemnda vurderer det, at klageren burde sørget for at pasienten avga en urinprøve og at temperaturen hennes ble målt. Det vises særlig til den økte risikoen for infeksjoner son foreligger hos pasienter med diabetes. Klageren burde også tatt større hensyn til den økte CRP-verdien med vurderinger omkring infeksjon, samt avtalt raskere kontroll av CRP-verdien enn etter tre dager. Klagerens unnlatelse av disse undersøkelsene utgjør slik nemnda ser det et brudd på kravet til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven 4. I saker hvor det oppstår et motsetningsforhold eller en konflikt mellom helsepersonell og pasient, skal helsepersonellet som den profesjonelle part forholde seg saklig og opptre på en respektfull måte. Dette gjelder uavhengig av om de påstander pasienten fremsetter er riktige eller ikke. Klageren har i brev av 19. mars 2015 til Statens helsetilsyn kommet med flere uttalelser om pasienten og hennes ektefelle som er krenkende. Nemnda viser eksempelvis til følgende uttalelser: «Denne sak er en kverulantsak, hvor ekteparet A/B forsøker å tilrane seg en uberettiget erstattning fra Norsk Pasientskadeerstatning. [ ] En kompetent faglig instans ville ha forstått saken som er eskalert pga. ekteparret A/B konkrete bedrageriplaner. [ ]» Klageren har utvist manglende respekt for pasienten, og hans uttalelser er kritikkverdige og innebærer brudd på plikten til omsorgsfull hjelp, jf. helsepersonelloven 4.
Side: 5 av 6 Nemnda har kommet til at klageren har overtrådt helsepersonelloven 4. Klageren hadde handlingsalternativer, og hans handlemåte var således uaktsom. Klagerens handlinger var egnet til å påføre pasienter en betydelig belastning, og til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell og helsetjenesten. Vilkårene for å gi klageren en advarsel i medhold av helsepersonelloven 56 er således til stede. Det må da også foretas en vurdering av om advarsel skal gis. Ikke ethvert brudd på helsepersonelloven vil gi grunnlag for advarsel. Nemnda viser til lovens forarbeider som angir formålet med reaksjonen advarsel til å reagere på alvorlig overtredelse av pliktregler og bidra til å hindre fremtidige pliktbrudd av denne art, jf. Ot.prp. nr. 13 (1998-1999), side 170 punkt 20.2.1. I vurderingen av hvorvidt klageren skal gis advarsel har nemnda delt seg i et flertall og et mindretall. Flertallet bestående av Hans Hugo Kristoffersen, Heidi Talsethagen, Rune Raudeberg, Marte Kvittum Tangen og Øystein Kilander mener at klageren ikke skal gis advarsel, og begrunner sitt syn slik: Det foreligger overtredelse av helsepersonelloven 4. En enkeltstående medisinsk feilvurdering må slik flertallet vurderer det være relativt grov før det bør reageres med en advarsel. Videre har klageren i ettertid erkjent at han burde fulgt opp den høye CRP-målingen raskere enn han planla. Nemnda finner det på denne bakgrunn ikke nødvendig å reagere med en advarsel. Forholdet kan imidlertid få betydning ved en eventuell ny tilsynssak. Mindretallet bestående av Anne Marie Due og Atle Larsen, har etter en samlet vurdering kommet til at en advarsel ikke er en uforholdsmessig streng reaksjon i denne saken. Mindretallet legger til grunn at håndteringen av pasienten den 21. juli 2014 ikke er i samsvar med god medisinsk praksis. Det forelå en uavklart situasjon. Pasienten skulle vært fulgt opp med nærmere undersøkelser umiddelbart. Mindretallet mener også at klagerens omtale av pasienten i forbindelse med klagesaken er av så grov karakter at de er egnet til å påføre pasienten en betydelig belastning og til å svekke tilliten til helsepersonell. Mindretallet har etter dette kommet til at det er nødvendig å reagere med en advarsel til klageren, jf. helsepersonelloven 56. For øvrig finner hele nemnda grunn til å bemerke at flere av klagerens uttalelser i tilsynssaken, herunder negative karakteristikker av flere navngitte ansatte i tilsynsmyndigheten, vitner om manglende respekt for tilsynsmyndigheten og derav manglende forståelse for legerollen sett i en større samfunnsmessig sammenheng. Videre finner nemnda følgende uttalelse om en ansatt hos Fylkesmannen i brev av 19. mars 2013 sterkt kritikkverdig: "... du kan kanskje bli tilsynslege på et sykehjem for demente. [...] der kan du ikke gjøre stor skade. Pasientene kommer neppe til å klage". Uttalelsen vitner om manglende respekt for eldre demente pasienter, samt manglende forståelse for betydningen av forsvarlig legearbeid knyttet til den aktuelle pasientgruppen. Klagen har etter dette ført frem, og det påklagede vedtaket omgjøres i tråd med flertallets votum.
Side: 6 av 6 Hans Hugo Kristoffersen Heidi Talsethagen Anne Marie Due Marte Kvittum Tangen Øystein Kilander Rune Raudeberg Atle Larsen Vedtaket er signert i felles protokoll for nemndmøte 10. og 11. mai 2016, og har derfor ingen egen signatur.