Årsrapport Plan for forbedringstiltak

Transkript

1 Årsrapport 2013 Plan for forbedringstiltak Utarbeidet av Nasjonalt sekretariat for Norsk hjertesviktregister 1 Seksjon for medisinske kvalitetsregistre St. Olavs Hospital Morten Grundtvig 1, Rune Mo 1, Eva Kjøl Slind 1, Mikael German 1, Arne Severin Westheim 2, Stein Ørn 3, Torstein Hole 4, Lars Gullestad 5, Roar Thorshaug 6, Tone Norekvål 7 1 Seksjon for medisinske kvalitetsregistre, Fagavdelingen, St. Olavs Hospital HF 2 Ullevål sykehus, Oslo universitetssykehus HF 3 Stavanger Universitetssykehus, Helse Stavanger HF 4 Ålesund sjukehus, Møre og Romsdal HF 5 Rikshospitalet, Oslo universitetssykehus HF 6 Nordlandssykehuset HF 7 Helse Bergen HF 01. oktober 2014

2 Nasjonalt registersekretariat 2013 Faglig leder: Morten Grundtvig, Tlf: Daglig leder: Rune Mo, Tlf: Registerkoordinator: Eva Kjøl Slind, Tlf: Registerkoordinator: Per Lars Mikael German, Tlf: Postadresse: Norsk hjertesviktregister St. Olavs Hospital MTFS boks Sluppen 7006 Trondheim Hjemmeside: 1

3 Innhold I Årsrapport 1 Sammendrag. 5 2 Registerbeskrivelse Bakgrunn og formål Bakgrunn for registeret Registerets formål Juridisk hjemmelsgrunnlag Faglig ledelse og databehandlingsansvar Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe Metoder for fangst av data Datakvalitet Metoder for intern sikring av datakvalitet Metode for validering av data i registeret Vurdering av datakvalitet Dekningsgrad Antall registreringer Metode for beregning av dekningsgrad Dekningsgrad på institusjonsnivå Dekningsgrad på individnivå Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten Registerets spesifikke kvalitetsmål Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer og handlingsplaner/-program Bruk av nasjonale retningslinjer 15 2

4 6.4 Kvalitetsforbedrende tiltak initiert av registeret Evaluering av kvalitetsforbedrende tiltak (endret praksis) Komplikasjoner og uønskede hendelser Formidling av resultater Resultater tilbake til deltagende fagmiljø Resultater til administrasjon og ledelse Resultater til pasienter Offentliggjøring av resultater på institusjonsnivå 17 8 Samarbeid og forskning Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre Vitenskapelige arbeider Pasientrapportering, demografi og sosiale forhold Pasientrapporterte resultatmål Demografiske ulikheter Sosiale ulikheter Resultater (tradisjonell årsrapport/-statistikk).. 20 II Plan for forbedringstiltak 11 Momentliste. 22 Referanser. 23 3

5 Del I Årsrapport 4

6 Kapittel 1 Sammendrag Hjerte- og karregisterforskriften trådte i kraft 1. januar 2012, og kvalitetsregistrene Norsk hjerteinfarktregister, Norsk hjerneslagregister og Norsk karkirurgisk register (NORKAR) ble da en del av Hjerte- og karregisteret (HKR). Norsk hjertesviktregister (NHSR) fikk nasjonal status i april 2012 og er det nye nasjonale kvalitetsregisteret for pasienter med hjertesvikt som blir henvist til hjertesviktpoliklinikk ved sykehus i Norge. Databehandleravtalen for NHSR med hjemmel i Hjerte- og karregisterforskriften 1-3 og 4-2 og i henhold til helseregisterloven 16, jf. 18 og personopplysningsforskriftens kap. 2, der Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI) er databehandlingsansvarlig og St. Olavs Hospital er databehandler, ble undertegnet 10. oktober NHSR arrangerte et oppstartsmøte den og skulle starte opp med bred nasjonal registrering etter dette møtet, men utarbeidingen av de nye registreringsskjemaene, brukermanualen og nettversjonen for registrering i samarbeid med Hemit tok lenger tid enn planlagt. Rapporten inneholder derfor ingen data fra NHSR ligger under Hjerte- og karregistre og er tilknyttet Fagavdelingen, Seksjon for medisinske kvalitetsregistre, ved St. Olavs Hospital. Hvert medisinsk kvalitetsregister under Hjerte- og karregistre har egne nasjonale sekretariat. I henhold til Hjerte- og karregisterforskriften 1-1 er det en lovpålagt oppgave og plikt for alle sykehus som behandler pasienter med hjertesvikt på sine hjertesviktpoliklinikker å registrere sine pasienter i Norsk hjertesviktregister. NHSR benytter nasjonal innregistreringsløsning, Medisinsk Register System 4 (MRS4), som er utarbeidet av Hemit ved Helse Midt-Norge IT. NHRS sitt formål er å bidra til å høyne kvaliteten innen norsk hjertesviktbehandling når det gjelder tjenestetilbud og pasientforløp ved å: Samle, bearbeide og rapportere produksjons- og resultatdata lokalt og nasjonalt Identifisere risikofaktorer og risikomarkører Måle risikofaktorers virkning på sykdomsspesifikk livskvalitet og prognose Måle pasientenes livskvalitet og endring ved oppfølging Måle i hvilken grad anbefalingene vedrørende den medikamentelle behandlingen etterleves på institusjonsnivå, jf. ESC Guidelines (2012) Være et verktøy for det enkelte sykehus i vurderingen av egne behandlingsresultater Kunne sammenligne egne resultater med andre sykehus, og identifisere forbedringspotensial og utjevne forskjeller i hjertesviktbehandlingen som blir gitt ved de ulike sykehus Bidra til kunnskapsbasert praksis og danne grunnlag for videre forskning NHSR registrerer pasienter som har fått diagnosen hjertesvikt som samsvarer med definisjon gitt av ESC Guidelines (2012), og som kommer for opplæring og kontroll poliklinisk på et sykehus i Norge. NHSR er bygget opp med en basisdel, Første besøk, Siste justeringsbesøk og Oppfølgingsbesøket seks måneder etter Siste justeringsbesøk. Det kan være mange besøk mellom Første besøk og Siste justeringsbesøk. Det oppfordres til å registrere de tre hovedbesøkene. NHSR inneholder informasjon om kjønn, alder, risikofaktorer, tidligere sykdommer, medisiner og livskvalitet, samt metoder for diagnostisering, intervensjoner, komplikasjoner, tiltak og planer ved utskrivelse. Som mål på kvalitet av behandlingen vil en benytte overlevelse, grad av livskvalitet og i hvilken grad faglige retningslinjer for utredning og behandling følges. 5

7 Kapittel 2 Registerbeskrivelse 2.1 Bakgrunn og formål Bakgrunn for registeret I mars 2010 vedtok Stortinget at det skulle etableres et Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser som skulle hete Hjerte- og karregisteret (HKR). HKR er et landsdekkende personidentifiserbart helseregister over sykdommer i hjertet og blodårene uten krav om samtykke fra den registrerte (jf. Helseregisterloven 8 tredje ledd), og har en egen forskrift som trådte i kraft 1. januar 2012, jf. Hjerte- og karregisterforskriften 1. HKR består av et basisregister og tilknyttede medisinske kvalitetsregistre innen hjerte- og karsykdom. Basisregisteret inneholder opplysninger om sykehusinnleggelser og polikliniske konsultasjoner for pasienter med hjerte- og karsykdommer hentet fra Norsk pasientregister (NPR) og opplysninger om dødsfall hentet fra Dødsårsaksregisteret. De medisinske kvalitetsregistrene inneholder mer detaljerte opplysninger om det enkelte sykdomstilfellet. HKR benyttes i helseovervåkning, forebyggende arbeid, kvalitetsforbedring av helsetjenesten og i forskning. De medisinske kvalitetsregistrene under HKR er Norsk hjerteinfarktregister, Norsk hjerneslagregister, Norsk karkirurgisk register (NORKAR) og Norsk hjertesviktregister. De tre førstnevnte registrene ble en del av HKR fra da forskriften trådte i kraft, mens Norsk hjertesviktregister (NHSR) ble en del av HKR da databehandleravtalen ble undertegnet 10. oktober De medisinske kvalitetsregistrene har egne nasjonale sekretariat som er tilknyttet Fagavdelingen, Seksjon for medisinske kvalitetsregistre ved St. Olavs Hospital. NHSR er det nye nasjonale kvalitetsregisteret for pasienter med hjertesvikt som blir henvist til hjertesviktpoliklinikk ved norske sykehus i Norge, og i henhold til Hjerte- og karregisterforskriften 1-1 er det en lovpålagt oppgave og plikt for alle sykehus som behandler pasienter med hjertesvikt på sine hjertesviktpoliklinikker å registrere sine pasienter i NHSR. NHSR fikk nasjonal status i april 2012, og skulle starte opp med bred nasjonal registrering etter oppstartsmøte den , men utarbeidingen av de nye registreringsskjemaene, brukermanualen og nettversjonen for registrering i samarbeid med Hemit tok lenger tid enn planlagt. Rapporten inneholder derfor ingen data fra Det var kontinuerlig kontakt med Hemit i denne perioden. Tidligere har det eksistert et hjertesviktregister ved navn Norwegian Heart Failure Registry (NHFR). NHFR ble etablert i 2000, og hadde godkjenning fra Regional komite for forskningsetikk og Datatilsynet. Dataene som ble lagt inn her var ikke pasientidentifiserbart i det sentrale registeret, men pasientene kunne identifiseres på de enkelte sykehus som la inn data i sitt lokale register. Totalt var det 25 sykehus som leverte data til NHFR til og med 31.mars Pr 31. desember 2012 inneholdt NHFR 6897 pasienter med til sammen besøk. Med hjertesviktpasienter menes alle pasienter som har hjertesvikt uansett årsak som kommer spesifikt for poliklinisk opplæring, kontroll og justering av medisinbruk, og ikke-medikamentell behandling som påvirker hjertesvikt. 6

8 Definisjon av hjertesvikt 1. Symptomer på hjertesvikt i hvile eller i aktivitet. 2. Objektive funn av kardial dysfunksjon (systolisk eller diastolisk) i hvile, påvist ved ekkokardiografi eller annen modalitet 3. Ved fortsatt usikkerhet styrkes diagnosen hvis det er effekt av behandling rettet spesifikt mot hjertesvikt. Definisjonen krever at pasienten oppfyller to kriterier, eventuelt alle tre, og kriterium 1 og kriterium 2 skal alltid være oppfylt 2 Hjertesvikt representerer et alvorlig helseproblem der prognosen er alvorlig, og hvor insidensen og prevalensen øker stadig. Pasientgruppen utgjør omtrent 2 % av den voksne befolkning i Norge. De rammede er først og fremst eldre mennesker, hvorav 6 % av de over 64 år har hjertesvikt eller har hatt en sviktepisode og ca. 10 % av de over 74 år har hjertesvikt. I Norge regner en med at rundt mennesker har kronisk hjertesvikt, og spesielt blant eldre mennesker forårsaker hjertesvikt et betydelig antall sykehusinnleggelser og konsultasjoner ved poliklinikker og fastleger hvert år der utredning og behandling er en utfordring Registerets formål Formålet til HKR er å bidra til bedre kvalitet på helsehjelpen til personer med hjerte- og karsykdommer. Opplysninger i registeret skal benyttes til forebyggende arbeid, kvalitetsforbedring og helseforskning. Registeret skal også utgjøre et grunnlag for styring og planlegging av helsetjenester rettet mot personer med hjerte- og karsykdommer, overvåkning av nye tilfeller og forekomst av slike sykdommer i befolkningen (Hjerte- og karregisterforskriften 1-2). Helsedirektoratet har definert at kvalitet i helsetjenesten innebærer at tjenestene skal: Være virkningsfulle Være trygge og sikre Utnytte ressurser på en god måte Være tilgjengelige og rettferdig fordelt Være samordnet og koordinert Involvere brukerne og gi dem innflytelse NHSR sitt formål er å bidra til å høyne kvaliteten innen norsk hjertesviktbehandling når det gjelder tjenestetilbud og pasientforløp ved å: Samle, bearbeide og rapportere produksjons- og resultatdata lokalt og nasjonalt Identifisere risikofaktorer og risikomarkører Måle risikofaktorers virkning på sykdomsspesifikk livskvalitet og prognose Måle pasientenes livskvalitet og endring ved oppfølging Måle i hvilken grad anbefalingene vedrørende den medikamentelle behandlingen etterleves på institusjonsnivå, jf. ESC Guidelines (2012) 3 Være et verktøy for det enkelte sykehus i vurderingen av egne behandlingsresultater Kunne sammenligne egne resultater med andre sykehus, og identifisere forbedringspotensial og utjevne forskjeller i hjertesviktbehandlingen som blir gitt ved de ulike sykehus Bidra til kunnskapsbasert praksis og danne grunnlag for videre forskning 7

9 NHSR fanger med dette opp de aspekter våre helsemyndigheter vektlegger for kvalitet i helsetjenesten. For det enkelte sykehus kan innregistrering i dette nasjonale registeret gi fortrinn i den kliniske praksis. Det gir mulighet til kvalitetssikring via løpende tilgjengelig statistikk og årsrapporter ved eget sykehus/hf, og også via sammenligning på landsbasis. Den elektroniske innregistreringsløsningen er lett tilgjengelig på og det enkelte sykehus vil til en hver tid ha mulighet til å ta ut egne data fra registerets rapportfunksjon. 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag Innmelding av opplysninger fra det enkelte helseforetak til de kvalitetsregistrene som inngår i Hjerteog karregisteret er obligatorisk, jf. Hjerte- og karregisterforskriften 2-1. Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i HKR (Hjerte- og karregisterforskriften) har følgende hjemmel: Fastsatt ved kgl.res. 16. desember 2011 med hjemmel i lov 18. mai 2001 nr. 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven) 8, 9, 16, 17, 22, 27 og lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) 37. Fremmet av Helseog omsorgsdepartementet (HOD). Generelle bestemmelser 1-1. Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser Forskriften gjelder Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser, innsamling og annen behandling av helseopplysninger i registeret. Hjerte- og karregisteret består av et basisregister og tilknyttede medisinske kvalitetsregistre og kan inneholde opplysninger om a) alle personer som har eller har hatt hjerte- eller karlidelse b) pasienter som mottar helsehjelp for slik sykdom i Norge eller i utlandet etter henvisning fra spesialisthelsetjenesten i Norge Opplysningene i Hjerte- og karregisteret kan ikke anvendes til formål som er uforenlig med 1-2, Hjerte- og karregisterets formål. Opplysninger om enkeltindivider som er fremkommet ved behandling av helseopplysninger etter forskriften, kan ikke brukes i forsikringsøyemed, av påtalemyndighet, domstol eller arbeidsgiver, selv om den registrerte samtykker. Basisregisteret kan, når det er relevant og nødvendig for å fremme registerets formål, uten samtykke fra den registrerte, inneholde opplysninger fra Det sentrale folkeregister, Norsk pasientregister og Dødsårsaksregisteret. En rekke andre lover er relevante for registeret, se SKDE sin nettside for informasjon: Lovgrunnlaget er publisert på lovdata.no. Det vises til lenkene nedenfor: Helseregisterloven: Helsepersonelloven: Helseforetaksloven: Pasient- og brukerrettighetsloven: Personopplysningsloven: Hjerte- og karregisterforskriften: 8

10 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar Faglig ledelse NHSR har en nasjonal styringsgruppe som består av representanter fra sitt nasjonale sekretariat og fra de ulike helseforetakene (RHF), samt en observatør fra Nasjonalt folkehelseinstitutt (FHI). Styret i Norsk hjertesviktregister har pr i dag disse medlemmene: Nasjonalt sekretariat 3 representanter Morten Grundtvig Faglig leder Seksjon for medisinske kvalitetsregistre, St. Olavs Hospital Rune Mo Daglig leder Klinikk for hjertemedisin, Eva Kjøl Slind Registerkoordinator og referent St. Olavs Hospital Seksjon for medisinske kvalitetsregistre, St. Olavs Hospital Helse Sør-Øst RHF 2 representanter Arne Severin OUS Ullevål Westheim Lars Gullestad OUS Rikshospitalet Helse Vest RHF 1 representant Stein Ørn Stavanger universitetssjukehus Helse Midt-Norge 1 representanter Torstein Hole Ålesund sjukehus RHF Helse Nord RHF 1 representant Roar Thorshaug Nordlandssykehuset Norsk sykepleierforbund - hjertesviktgruppen 1 representant Tone Merete Norekvål Helse Bergen HF Nasjonalt folkehelseinstitutt 1 observatør Marta Ebbing Avdelingsdirektør Avdeling for helseregistre Styringsgruppens mandat er blant annet å: Avgjøre innhold i registeret Avgjøre innhold i rapporter Avgjøre publiseringsregler Veilede ved forskningsspørsmål Klargjøre tilbakemeldingsrutiner Klargjøre rammer for registrering Være medansvarlig for at registeret drives i henhold til forskrift. I tillegg er det opprettet et fagråd i HKR som skal bidra til et godt samarbeid mellom klinikere, helseforetak og FHI for å fremme HKR sitt formål. Dette fagrådet skal blant annet gi råd om hvilke nye medisinske kvalitetsregistre som skal inngå i HKR, og hvilket innhold disse registrene skal ha, gi råd om rutinemessige rapporter som skal publiseres fra registeret, og om hvordan de skal publiseres. 9

11 Databehandlingsansvarlig NHSR er forankret i Helse Midt-Norge RHF og har St. Olavs hospital HF som databehandler. FHI er databehandlingsansvarlig for innsamling og behandling av helseopplysninger i NHSR og HKR (jf. Hjerte- og karregisterforskriften 1-3) og drifter basisregisteret. Det er FHI som tar de endelige avgjørelser vedrørende behandling av opplysninger i NHSR. Det er utarbeidet en databehandleravtale for NHSR som skal regulere samarbeidet mellom FHI og St. Olavs Hospital som databehandler som finnes på denne adressen: Det vil si at FHI skal sørge for at opplysningene i NHSR er nødvendige og relevante for formålet til HKR (se under p.2.1.2), og at alle krav til personvern og informasjonssikkerhet er ivaretatt. Forholdet er regulert i en databehandleravtale som ble inngått i oktober 2013 mellom FHI og St. Olavs Hospital HF. Forholdet mellom NHSR og deltagende avdelinger er regulert i en dataleverandøravtale: Databehandleravtale Norsk hjertesviktregister (PDF) Det nasjonale sekretariatet for NHSR er tilknyttet St. Olavs Hospital HF, og den elektroniske innregistreringsløsningen er utviklet av HEMIT og ligger på HEMIT ved Helse Midt-Norge (HMN) startet programmering av databasen på MRS plattform 4 som teknisk løsning for å få lagt NHSR under St. Olavs Hospital som del av Hjerte-kar registeret i slutten av FHI har opprettet et fagråd for Hjerte- og karregisteret, der blant annet alle de regionale helseforetakene er representert. Fagrådet har som mandat å være et rådgivende organ for Folkehelseinstituttet, og skal avgi uttalelse før det fattes beslutninger av betydning for Hjerte- og karregisterets innhold og organisering Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe I 2013 hadde styret et møte som omhandlet utarbeiding av nasjonal innregistreringsløsning for hjertesviktregisteret. Oppbygging av skjemastruktur og variabelinnhold med definisjoner ble grundig gjennomgått. Det var omfattende e-postaktivitet mellom styremedlemmene i alle måneder. Årets største og viktigste møte var på Gardermoen i november Det var oppstartsmøte for NHSR. Det var deltagere både sykehus som har vært med i det tidligere registret for hjertesviktpasienter og deltagere fra nye sykehus. Det var bred deltakelse fra hele landet (28 sykehus) og personell fra Helse og omsorgsdepartementet, Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre (SKDE), Nasjonalt Folkehelseinstituttet (FHI), Hemit og personer fra andre register deltok. Det har i løpet av året vært kontinuerlige møter med Hemit for videre utvikling av registret. 10

12 Kapittel 3 Metoder for fangst av data NHSR registrerer pasienter med hjertesvikt som kommer poliklinisk for opplæring, kontroll og justering av medisinbruk på et sykehus. NHSR krever diagnosen hjertesvikt for inklusjon i A eller B: For A en av disse: I500, I501 eller I509 I110 Hypertensiv hjertesykdom med hjertesvikt I130 Hypertensiv hjerte- og nyresykdom med hjertesvikt I132 Hypertensiv hjerte- og nyresykdom med både hjerte- og nyresvikt A. Pasient som kan legges inn i registeret samsvarer med definisjon gitt av ESC Guidelines (2012) 3 Diagnosen hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HF-REF) 1. Symptomer typisk for hjertesvikt 2. Tegn typisk for hjertesvikt 3. Redusert venstre ventrikkels EF Diagnosen hjertesvikt med preservert ejeksjonsfraksjon (HF-PEF) 1. Symptomer typisk for hjertesvikt 2. Tegn typisk for hjertesvikt 3. Normal eller kun lett redusert venstre ventrikkels EF og venstre ventrikkel ikke dilatert 4. Relevant strukturell hjertesykdom (venstre ventrikkel hypertrofi/venstre atrieforstørrelse) og/eller diastolisk dysfunksjon Om det er HF-REF eller HF-PEF vil framgå automatisk av den målte EF og behøver ikke spesifiseres nærmere. For B en av disse: I500 eller I509 (ikke I501 da er det A) B. Pasienter med hjertesvikt hvor hjertet er grunnlidelsen og hvor venstre ventrikkel hovedsakelig ikke svikter. Dette markeres som Ja i separat rute. Her tenkes først og fremst på de kongenitte sykdommene med septum- og utviklings-defekter samt arytmogen høyre ventrikkel dysplasi (ARVD) samt hjerteinfarkt som først og fremst rammer høyre ventrikkel. Det er ikke tillatt å registrere pasienter med primært høyresvikt hvor utgangspunktet er lungesykdom (for eksempel emfysem, KOLS og pulmonal arteriell hypertensjon). NHSR er koblet mot Folkeregisteret, og pasienter som mangler norsk fødselsnummer, kan derfor ikke inkluderes. Hjertesviktpasienten blir henvist til hjertesviktpoliklinikken fra enten eget sykehus, allmennlege, annen lege eller på annet vis. Hvert enkelt sykehus som behandler hjertesviktpasienter ved respektive hjertesviktpoliklinikk, har medisinsk ansvarlige leger og registreringsansvarlige sykepleiere/sekretærer som er ansvarlige for registrering, kompletthet og kvalitet i sykehusets lokale register. For å få brukertilgang til registeret må en søke via web-portalen: Søknad om brukertilgang godkjennes av registerkoordinatorene i nasjonalt sekretariat. NHSR er bygget opp med en basisdel, Første besøk, Siste justeringsbesøk og Oppfølgingsbesøket seks måneder etter Siste justeringsbesøk. Det kan være mange besøk mellom Første besøk og Siste justeringsbesøk. Det oppfordres til å registrere de tre 11

13 hovedbesøkene. De som registrerer får brukertilgang til en elektronisk nettversjon på Helseregister.no, og sykehusene velger selv om de vil bruke papirskjema før plotting i nettversjonen. Opplysninger til skjemaene innhentes fra pasientbesøk og pasientjournalen. Skjema som benyttes ved registreringen finnes på hjemmesiden til Norsk hjertesviktregister: NHSR har en web-basert innregistreringsløsning (MRS4) utarbeidet av Hemit, som er den nyeste innregistreringsløsningen som de andre registrene under Hjerte- og kar også kommer til å bruke i fremtiden. Sykehusene registrerer i egne lokale databaser hvorfra registreringene overføres til nasjonal database ved ferdigstilling av skjema. Sykehusene har kun tilgang til eget datamateriale på grunn av juridiske begrensninger på utveksling av data mellom helseforetak. Det nasjonale registersekretariatet ønsker å få tilgang til personidentifiserbar nasjonal rapportløsning fra Innregistreringsløsningen er tilgjengelig via 12

14 Kapittel 4 Datakvalitet 4.1 Metoder for intern sikring av datakvalitet For at det nasjonale registersekretariatet skal kunne følge opp sykehusene på best mulig måte vil de regionale helseforetakene bli fordelt internt mellom registerkoordinatorene i NHSR. I november 2013 ble det arrangert et kick-off-seminar på Gardermoen i regi av det nasjonale registersekretariatet for NHSR. Utgangspunktet var den nye Hjerte - og karregisterforskriften (16.november 2012) som pålegger alle sykehus med hjertesviktpoliklinikk som behandler pasienter med hjertesvikt å registrere. Seminaret var et viktig ledd i å fremme forståelse av og kunnskap om nytten av et nasjonalt hjertesviktregister, og samtidig var den et ledd i rekrutteringen av kontaktpersoner ved hvert enkelt sykehus. Kick-off-seminaret samlet deltagere fra 28 sykehus representert med ca. 120 personer. I den elektroniske løsningen er det hjelpetekster og valideringsregler for å sikre lik forståelse og korrekte og komplette data. Ved ferdigstilling av skjema kommer det opp beskjed dersom det er variabler som må fylles ut for å få ferdigstilt skjemaet. I elektronisk løsning har det nasjonale registersekretariatet samarbeidet med Hemit om utvikling av valideringsregler for best mulig sikring av riktige og komplette data. For å ivareta riktige og komplette data kommer det nasjonale registersekretariatet til å gjennomføre et årlig møte med alle aktuelle sykehus. Det nasjonale registersekretariatet kommer i tillegg til å drive et kontinuerlig opplærings- og informasjonsarbeid gjennom informasjonsskriv og brukerstøtte via telefon og e-post, og det vil bli gitt tilbakemelding til aktuelle sykehus dersom man gjennom kvalitetssikring oppdager at det er noe er feil med registrerte data. 4.2 Metode for validering av data i registeret Det nasjonale registersekretariatet skal kontinuerlig kvalitetssikre innregistrerte data ved at andel ukjent og logiske feil blir varslet gjeldende sykehus, samt at de også årlig skal vurdere komplettheten i registeret i forhold til NPR. For at det nasjonale registersekretariatet skal kunne utføre denne kvalitetssikringen og gi sykehus tid til å rette opp eventuelle feilregistreringer før rapportutgivelse, er det viktig at sykehusene ferdigstiller alle fjorårets pasienter før 1. februar påfølgende år. 4.3 Vurdering av datakvalitet NHSR inneholder ingen data for

15 Kapittel 5 Dekningsgrad 5.1 Antall registreringer Året 2013 er definert som en pilotfase for NHSR og det var ingen registreringer per 31. desember Metode for beregning av dekningsgrad Se punkt 5.1. For å vurdere kompletthet i registeret vil det bli foretatt dekningsgradanalyse med utgangspunkt i data fra NPR. 5.3 Dekningsgrad på institusjonsnivå Se punkt Dekningsgrad på individnivå Se punkt

16 Kapittel 6 Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten Året 2013 ble i hovedsak brukt til å etablere NHSR. Tiden ble brukt til å etablere kontakt med hjertesviktpoliklinikker og gi opplæring. NHSR sitt nasjonale styre og sekretariat gjennomgikk skjemaer, brukermanual, hjelpetekster, valideringsregler og rapportfunksjon for å vurdere eventuelle endringer og forbedringer av NHSR. Det anses som viktig å ha klare og entydige definisjoner basert på standardiserte begrepsdefinisjoner og klassifikasjoner. Arbeid med den tekniske løsningen for online registrering av data var det andre hovedarbeidsområdet. 6.1 Registerets spesifikke kvalitetsmål NHSR inneholder informasjon om kjønn, alder, risikofaktorer, tidligere sykdommer, medisiner og livskvalitet, samt metoder for diagnostisering, intervensjoner, komplikasjoner, tiltak og planer ved utskrivelse. Som mål på kvalitet av behandlingen vil en benytte overlevelse, re-innleggelser, grad av livskvalitet og i hvilken grad faglige retningslinjer for utredning og behandling følges. 6.2 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer og handlingsplaner/-program Ikke utført i Bruk av nasjonale retningslinjer NHSR følger internasjonale faglige retningslinjer for diagnosesetting og behandling av hjertesvikt. Kriterier for å stille diagnosen hjertesvikt er basert på definisjon gitt av ESC Guidelines (2012) Kvalitetsforbedrende tiltak initiert av registeret Ikke aktuelt for inneværende periode. 6.5 Evaluering av kvalitetsforbedrende tiltak (endret praksis) Ikke aktuelt for inneværende periode. 15

17 6.6 Komplikasjoner og uønskede hendelser Ikke aktuelt for inneværende periode. Komplikasjoner og uønskede hendelser i forbindelse med den behandling som hjertesviktregisteret vil omfatte: Re-innleggelser Innlagt ICD/CRT Resuscitert PM-innleggelse Søvnapnoe/ Cheyne stokes respirasjon Ny atrieflimmer/flutter Hjertesvikt Dødelighet. 16

18 Kapittel 7 Formidling av resultater NHSR ble en del av HKR i 2013 og har ingen data for dette året. Når data foreligger vil årsrapport og resultatdata bli lagt ut på NHSR sin hjemmeside. Hver deltagende enhet skal ha tilgang til sine egne data og til landsgjennomsnitt for de viktigste kvalitetsmål i registerets grupper. Årsrapporten er en samlet tilbakemelding til FHI og det kardiologiske fagmiljøet. 7.1 Resultater tilbake til deltagende fagmiljø Ikke gjennomført i Det vil bli mulig for det enkelte sykehus å ta ut egne genererte elektroniske samlerapporter for ønsket tidsperiode på ett sett viktige indikatorer. Det vil også bli mulig å hente ut rådatamateriale for videre analyser på lokalt nivå. I tillegg til årsrapporten vil resultater bli formidlet gjennom et eget årlig møte. Fremtidig publikasjonsliste kommer til å bli vedlagt i årsrapporten. 7.2 Resultater til administrasjon og ledelse Ikke gjennomført i Data fra eget sykehus vil bli tilgjengelig i lokalregisteret, og lokale rapporter kan hentes ut ved behov slik at registertall er kan bli et supplement i planlegging av tjenesten i fremtiden. Melderutiner til ledelse og administrasjon er foreløpig ikke satt i system verken på lokalt eller på nasjonalt nivå. 7.3 Resultater til pasienter Ikke gjennomført i Årsrapporten vil bli et offentlig dokument og vil bli tilgjengelig på hjertesviktregisterets hjemmeside. 7.4 Offentliggjøring av resultater på institusjonsnivå Ikke gjennomført i

19 Kapittel 8 Samarbeid og forskning 8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre De nasjonale registersekretariatene for Norsk hjerteinfarktregister, Norsk hjerneslagregister og NORKAR ble en del av Seksjon for medisinske kvalitetsregistre på St. Olavs Hospital fra Norsk hjertesviktregister kom med i denne samlokaliseringen i Samlokaliseringen har bidratt til tettere samarbeid mellom registrene både når det gjelder administrative oppgaver og registerfaglige vurderinger. Registrene har blant annet samarbeidet om å finne gode definisjoner på felles variabler etter ønske fra FHI. Registrene skal på sikt på en felles teknisk plattform (MRS4) og samarbeider om variabeldefinisjoner og registerdrift. På sikt skal enheten utvikles til et felles registermiljø med spisskompetanse i tolkning og fremstilling av registerdata, registerforskning, og bruk av registre til kvalitetsforbedring. 8.2 Vitenskapelige arbeider I fremtiden er det tenkt at data fra NHSR skal brukes som grunnlag for forskningsartikler, vitenskapelige konferanser, utdanning av doktorgradsstipendiater og lignende. 18

20 Kapittel 9 Pasientrapportering, demografi og sosiale forhold 9.1 Pasientrapporterte resultatmål NHSR har ingen pasientrapporterte resultatmål for 2013, men bruker Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) som er et sykdomsspesifikt livskvalitetsskjema ved Første besøk og ved Oppfølgingsbesøket. 9.2 Demografiske ulikheter NHSR inneholder informasjon om kjønn, alder, bosituasjon og boligforhold. 9.3 Sosiale ulikheter NHSR inneholder informasjon om sivilstatus og etnisitet. 19

21 Kapittel 10 Resultater (tradisjonell årsrapport/-statistikk) NHSR har ikke resultater å vise til for

22 II Plan for forbedringstiltak 21

23 Kapittel 11 Momentliste NHSR er i en implementeringsfase, og det foreligger ikke data fra 2013 slik at det eksisterer ingen planer for forbedringstiltak per i dag. Fra oktober 2014 vil NHSR forbedringstiltak være: Datafangst Følge opp kontaktpersoner per sykehus Vurdere alle tilbakemeldinger fra kontaktpersoner/brukere av registeret Oppmuntre til nettbasert innregistrering Opplæring i kvalitetssikring av egne data Monitorer som reiser rundt på sykehusene for å kontrollere kvaliteten på registerdata minimum hvert annet år. Datakvalitet Registersekretariatet skal fortsette med årlig kvalitetssikring av logiske feil i innregistrerte data og dermed gi tilbakemelding til sykehusene om mangler/feil Utgi regelmessige informasjonsbrev om arbeidet i registeret og evt. endringer i skjema og brukermanual Oppfølging av resultater fra validering mot eksterne kilder når disse foreligger. Dekningsgrad Registersekretariatet kommer til å bestille statistikk fra NPR for å sammenligne antall registreringer i hjertesviktregisteret. Analysen skal brukes av registersekretariatet til å følge opp registreringsstatus underveis i registreringsåret. Informasjon om dekningsgrad skal utgis til sykehusene. Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten Utgi årsrapporter, og andre rapporter etter forespørsel, slik at sykehusene kan kjenne sine data og på sikt bidra til kvalitetsforbedring av tjenesten. Arrangere årlig møte/seminar hvor data gjennomgås. Formidling av resultater Dette vil bli vurdert når data foreligger i Samarbeid og forskning Dette vil bli vurdert når data foreligger i Pasientrapportering, demografi og sosiale forhold Det er per i dag ingen planer om nye variabler som skal inn i NHSR. 22

24 Referanser 1. LOVDATA. Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser (Hjerte- og karregisterforskriften) 2. Aarønæs M, Atar D, Bonarjee V et al. Kronisk hjertesvikt etiologi og diagnostikk. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2012; 33: