Snillfjord omsorgssenter

Transkript

1 FORVALTNINGSREVISJON Snillfjord omsorgssenter Medvirkning og etterlevelse av regelverket Snillfjord kommune Oktober TITTEL - 1

2

3 Forord Denne forvaltningsrevisjonen er gjennomført på oppdrag fra Snillfjord kommunes kontrollutvalg i perioden mai 2017 oktober Undersøkelsen er utført i henhold til NKRFs standard for forvaltningsrevisjon, RSK 001. Revisjon Midt-Norge IKS vil takke alle som har bidratt konstruktivt med informasjon i undersøkelsen. Trondheim, Espen Langseth /s/ Ansvarlig forvaltningsrevisor Tor-Arne Stubbe /s/ Prosjektmedarbeider - Snillfjord Omsorgssenter - 3

4 Sammendrag I denne forvaltningsrevisjonen har Revisjon Midt-Norge undersøkt om det er tilstrekkelig medvirkning fra brukere og pårørende ved Snillfjord omsorgssenter, om omsorgssenteret drives i tråd med sentrale deler av regelverket for helse- og omsorgstjenester, samt vurderinger vedrørende antall korttids- og langtidsplasser i omsorgssenteret. Både pårørendeundersøkelsen og intervjuinformasjon tyder på at man ved Snillfjord omsorgssenter legger vekt på god pårørendemedvirkning. Alle brukere og pårørende har fått oppnevnt en primærkontakt, og de ansatte ved omsorgssenteret melder tilbake om god dialog med både brukere og pårørende. Problemstillinger omkring samtykkekompetanse diskuteres med inntaksteam/lege, og inntaksteamet er alltid involvert når det gjelder vurderinger vedrørende bruk av tvang. Revisor mener at dette er organisert på en god måte. Videre viser våre undersøkelser at en del ansatte har for svak kunnskap om vurdering av samtykkekompetanse og det å identifisere mulige tvangssituasjoner. Det har også blitt opplyst om at det har blitt gitt medisiner til brukere uten at de er klar over dette. Her er det viktig at leder ved omsorgssenteret (sammen med de ansatte) jevnlig gjennomgår rutiner og prosedyrer på dette området slik at det ikke skal være tvil om hvordan dette skal håndteres. Revisjonen har også vurdert om Snillfjord omsorgssenter drives i tråd med en del andre sentrale krav til kvalitet i tjenestene, internkontroll og legemiddelhåndtering. Omsorgssenteret kommer i hovedsak godt ut av våre vurderinger opp mot disse kravene. Det er likevel to forhold vi vil trekke fram: Det ene er at det synes å være tvil om hvorvidt beboernes aktivitetstilbud er tilfredsstillende. Her bør man gjennomføre en evaluering av dagens aktivitetstilbud slik at man får kartlagt om det er behov ytterligere aktiviteter, og hva som eventuelt er mulig å iverksette av nye tilbud. Det andre er at ansattes kunnskap om og bruk av de ulike elektroniske dokumentasjonssystemene synes å ha enkelte mangler, samt at det er forsinkelser når det gjelder nødvendige oppdateringer i kvalitetssystemet ved endringer i rutiner og prosedyrer. Dette innebærer i praksis risiko for at omsorgssenteret rutiner på enkelte områder ikke er korrekte. Her må ledelsen både sørge for å tilføre ressurser slik at IKKS til enhver tid er oppdatert, samt et de ansatte har tilstrekkelig kunnskap i bruk av de administrative systemene. Når det gjelder problemstilling tre, så er det ikke mulig konkludere når det gjelder hva som er et tilfredsstillende antall korttids- og langtidsplasser. Her må kommunen etablere en kunnskapsbasert optimal fordeling av kommunens ressurser til de ulike tjenesteområder og driftsenheter basert på normtall, befolkningsframskriving og annen relevant kunnskap. - Snillfjord Omsorgssenter - 4

5 Innholdsfortegnelse Forord... 3 Sammendrag... 4 Innholdsfortegnelse... 5 Innledning Om bestilling Om helse og omsorgstjenester i Snillfjord kommune... 9 Undersøkelsesopplegget Avgrensinger Problemstillinger Revisjonskriterier Metode Rapportens oppbygging...13 Er medvirkning fra brukere og pårørende i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven? Revisjonskriterier Data Brukermedvirkning Pårørendemedvirkning Samtykkekompetanse og bruk av tvang Bruk av tvang Revisors vurdering...24 Regeletterlevelse ved Snillfjord omsorgssenter Revisjonskriterier Data Kvalitet og verdighet ved Snillfjord omsorgssenter Internkontroll ved Snillfjord omsorgssenter Dokumentasjon av virksomheten Kompetanse og kompetansehevingstiltak Vurdering av risiko ved Snillfjord omsorgssenter Legemiddelhåndtering ved Snillfjord omsorgssenter Revisors vurdering...37 Antall korttids- og langtidsplasser Revisjonskriterier Snillfjord Omsorgssenter - 5

6 5.2 Data Vurdering...44 Høring...46 Konklusjoner og anbefalinger Konklusjoner Anbefaling...49 Kilder...50 Vedlegg 2: Resultater fra ansattundersøkelse...51 Tabell Tabell 1. Tvangsvedtak i Tabell 2. Meldte avvik ved omsorgssenteret...32 Figurer Figur 1. I hvilken grad er du enig i at det totalt sett er god brukermedvirkning ved Snillfjord omsorgssenter. Prosent. (N=26)...16 Figur 2. I hvilken grad er du enig i at beboerne får stå opp og legge seg når de vil? Prosent (n=26) Figur 3. Er du trygg på hva det innebærer å vurdere beboernes samtykkekompetanse? Prosent. (N=25)...21 Figur 4. Hvor ofte deltar du i diskusjon om tema som samtykkekompetanse og bruk av tvang ved Snillfjord omsorgssenter? Prosent (n=26) Figur 5. Er du trygg på at du ikke utøver ulovlig bruk av tvang? Prosent (n=26)...22 Figur 6. Er du kjent med at noen av følgende forhold forekommer/har forekommet ved Snillfjord omsorgssenter siste to år? Prosent (N=26)...23 Figur 7. Hvor ofte har du vært inne for å lese rutiner og prosedyrer i IKKS siste 12 mnd? Prosent (n=26) Figur 8. Helsepersonell har en generell plikt til å dokumentere sin virksomhet (dokumentasjonsplikten). Ved Snillfjord omsorgssenter brukes pasientjournalsystemet Gerica. Etter din egen vurdering, skriver du nok i pasientjournalen? Prosent (n=26) Figur 9. Hvor ofte får du tilbud om å delta i kompetansehevende tiltak gjennom at du arbeider ved Snillfjord omsorgssenter (eks kurs, internopplæring, seminar, faglige nettverk)? (n=26) Figur 10. Hvor lenge har du arbeidet ved Snillfjord omsorgssenter? (n=26)...51 Figur 11. Hvilken stillingsandel har du? (n=26) Snillfjord Omsorgssenter - 6

7 Figur 12. Er du fast ansatt? (n=26)...52 Figur 13. Hvilken type avdeling jobber du på? (n=26)...52 Figur 14. Hvilken utdanning har du? (n=26)...53 Figur 15. Hvor lang arbeidserfaring har du innen helsesektoren? (n=26)...53 Figur 16. Hvor ofte har du vært inne for å lese rutiner og prosedyrer i Gerica/permer siste 12 mnd? (n=26)...54 Figur 17. Helsepersonell har en generell plikt til å dokumentere sin virksomhet(dokumentasjonsplikten). Ved Snillfjord omsorgssenter brukes pasientjournalsystemet Gerica. Etter din egen vurdering, skriver du nok i pasientjournalen? (n=26)...54 Figur 18. Kjenner du til om det finnes et system for å melde avvik ved Snillfjord omsorgssenter? (n=26)...55 Figur 19. Snillfjord omsorgssenter har et system for å melde avvik. Er du trygg på hvilke hendelser som skal meldes som avvik? (n=25)...55 Figur 20. Har du meldt avvik i systemet de siste 12 mnd? (n=25)...56 Figur 21. Hvor ofte deltar du i diskusjon om tema som samtykkekompetanse og bruk av tvang ved omsorgssenteret? (n=26)...56 Figur 22. Er du trygg på hva det innebærer å vurdere beboernes samtykkekompetanse? (n=26)...57 Figur 23. Er du trygg på at du ikke utøver ulovlig bruk av tvang? (n=26)...57 Figur 24. Vet du hva som må til for at man skal kunne bruke tvang på en lovlig måte? (n=26)...58 Figur 25. Er du kjent med at noen av følgende forhold forekommer/har forekommet ved Snillfjord omsorgssenter siste to år? Prosent (n=26) Figur 26. Du har svart at du er kjent med en eller flere tvangssituasjoner ved Snillfjord omsorgssenter. Var det fattet vedtak om bruk av tvang for disse situasjonene? (n=20)...59 Figur 27. Legemidler oppbevares på en forsvarlig måte (n=26)...59 Figur 28. Legemidler tilberedes på en forsvarlig måte (n=26)...60 Figur 29. Kun personale med riktig kompetanse tilbereder medisin (n=26)...60 Figur 30. Utdeling av medisin skjer på en forsvarlig måte (n=26)...61 Figur 31. Kun personale med riktig kompetanse deler ut medisin (n=26)...61 Figur 32. Jeg er kjent med prosedyrene for legemiddelhåndtering (n=26)...62 Figur 33. Har du delt ut medisin til beboere ved Snillfjord omsorgssenter? (n=26)...62 Figur 34. Har du noen gang opplevd å gi feil medisin til beboere? (n=25)...63 Figur 35. Ble feilmedisineringen rapportert som et avvik? (n=10)...63 Figur 36. At beboerne får stå opp og legge seg når de vil (n=26)...64 Figur 37. At beboerne får spise når de vil (n=26) Snillfjord Omsorgssenter - 7

8 Figur 38. At det er nok tid til å spise ved måltidene (n=26)...65 Figur 39. At ansatte snakker klart og tydelig til beboerne (n=26)...65 Figur 40. At det er et tilfredsstillende aktivitetstilbud til beboerne (n=26)...66 Figur 41. At beboerne får god informasjon om aktivitets- og kulturtilbud (n=26)...66 Figur 42. At beboerne får god informasjon om tjenestene de får (n=26)...67 Figur 43. At beboerne er kjent med muligheten til å klage når de har behov for det (n=26) 67 Figur 44. Det totalt sett er god brukermedvirkning ved Snillfjord omsorgssenter (n=26)...68 Figur 45. Hvor ofte får du tilbud om å delta i kompetansehevende tiltak gjennom at du arbeider ved Snillfjord omsorgssenter (eks kurs, internopplæring, seminar, faglige nettverk)? (n=26)...68 Figur 46. Får nyansatte i hovedsak tilstrekkelig opplæring? (n=26)...69 Figur 47. Lov og regelverk innen pleie og omsorg (n=26)...69 Figur 48. Rutiner og prosedyrer ved Snillfjord omsorgssenter (n=26)...70 Figur 49. Internkontroll (kvalitetssystem)//ikks (n=26)...70 Figur 50. Geriac (pasientjournal) (n=26)...71 Figur 51. PPS (system for faglige prosedyrer) (n=26)...71 Figur 52. Etikk og etiske problemstillinger (n=26)...72 Figur 53. Har ansatte jevnlige diskusjoner om etikk/etiske problemstillinger knyttet til arbeidet ved omsorgssenteret? (n=26)...72 Figur 54. I hvilken grad opplever du at dere klarer å ivareta brukernes verdighet ved omsorgssenteret (n=26) Snillfjord Omsorgssenter - 8

9 Innledning Denne rapporten oppsummerer en forvaltningsrevisjon hvor vi har sett på medvirkning og etterlevelse av regelverket ved Snillfjord omsorgssenter. I dette kapitlet redegjør vi for bestillingen og gir i tillegg en kort bakgrunnsinformasjon om helseog omsorgstjenestene i Snillfjord kommune. 1.1 Om bestilling I medhold av Plan for forvaltningsrevisjon bestilte Kontrollutvalget i Snillfjord kommune (KU), i sak 02/17, en forvaltningsrevisjon med fokus på sykehjemmet i Snillfjord kommune. I bestillingen ble følgende nevnt om prosjektet: Helse- og mestringsplan ble vedtatt i Snillfjord kommune Planen er et godt utgangspunkt for fremtidens helse og mestring. Snillfjord kommune har pr. i dag en høy andel av eldre boende i institusjon, det er fullt belegg på omsorgssenteret, ofte er det overbelegg. Kommunen har et lavt antall mottakere av hjemmetjenester. En forvaltningsrevisjon knyttet til sykehjemmet kan rettes mot å se på: Snillfjord kommune sin kartlegging av behov for sykehjemsplass, praksis knyttet til internkontroll, håndtering av legemidler, kvalitet i tjenesten, medvirkning fra brukere og pårørende, tvang ved sykehjemmet, sykefravær, samt fagkompetanse. Revisor mottok i tillegg, som kopimottaker, en klage/bekymringsmelding vedørende manglende tilbud på ergoterapi. Revisjon Midt-Norge utarbeidet en prosjektplan for gjennomføring av forvaltningsrevisjonen, og denne ble forelagt utvalget i møte Utvalget sluttet seg til framlagte prosjektplan. 1.2 Om helse og omsorgstjenester i Snillfjord kommune Funksjonsområdet Helse og mestring består av driftsenhetene Habilitering, Psykiatri, Logopedi, Snillfjord Omsorgssenter, Fysioterapi, Kommunelege, Helsestasjon og Jordmortjeneste. I tillegg finner du Nav og Barnevernstjenesten, som er et interkommunalt samarbeid med Hemne kommune. Snillfjord Omsorgssenter består av tre deler; sykehjem, miljøavdeling og serviceboliger, og tilbyr følgende tjenester: - Sykehjem langtidsopphold - Sykehjem korttidsopphold - Sykehjem langtidsopphold i miljøavdeling - Avlastning - Snillfjord Omsorgssenter - 9

10 - Dagtilbud - Hjemmesykepleie - Hjemmehjelp - Servicebolig Snillfjord omsorgssenter består av 20 institusjonsplasser fordelt på 14 sykehjemsplasser og 6 plasser på miljøavdeling. I tilknytning til omsorgssenteret ligger 10 omsorgsboliger med døgnbemanning. Dagens innretning av helse- og omsorgstjenester i Snillfjord bærer preg av at hovedvekten av ressursene settes inn sentralt. Snillfjord har høyt antall institusjonsplasser per innbygger over 80 år, og lavt antall mottakere av hjemmetjenester, spesielt blant de over 80 år. Kommunen har vedtatt en Helse- og mestringsplan for perioden Planen ble utarbeidet høsten 2014, og beskriver de utfordringene kommunen står overfor innen helseog omsorgsområdet, både med hensyn til endret tjenesteproduksjon og endret måte å arbeide på. Her foreslås strategier og tiltak for de neste 10 årene. Kommunestyret i Snillfjord gjorde i juni 2016 det endelige vedtaket om kommunereformen. Kommunen blir delt i tre og Snillfjord kommune er historie fra 1. januar Dette vil påvirke de politiske prioriteringer som blir foretatt i tiden fremover. - Snillfjord Omsorgssenter - 10

11 Undersøkelsesopplegget I denne rapporten er det søkt å belyse hvorvidt Snillfjord Omsorgssenter drives i tråd med lov og regelverk. Overordnet gir kommuneloven og helse og omsorgstjenesteloven føringer for tjenester som skal tilbys ved Snillfjord omsorgssenter. I hovedsak er det undersøkt hvorvidt omsorgssenteret drives i tråd med viktige føringer/pålegg i internkontrollforskriften, kvalitetsforskriften og legemiddelforskriften. Alle disse forskriftene er utarbeidet med tanke på å presisere hva man mener med kvalitet og det å sikre kvalitet i helse og omsorgstjenestene. Vi har forsøkt å belyse medvirkning fra beboere og pårørende, dvs. hvorvidt beboere og pårørende har innflytelse på hvilket tjenestetilbud pasientene får og hvordan dette skal gis. Nedenfor følger en beskrivelse av hvilke avgrensinger som er gjort, hvilke problemstillinger som er belyst, hvilke kriteriekilder som er anvendt og hvilke data som er samlet inn. 2.1 Avgrensinger Et sykehjem driver innenfor rammene av en rekke lover og regler, og revisor vil kun kontrollere et utvalg av disse. Undersøkelsen er rettet mot omsorgssenteret i Snillfjord kommune, og forvaltningsrevisjonen omhandler ikke kommunens øvrige helse- og omsorgstjenester eller oppfølging og/eller dialog i forbindelse med samhandlingsreformen. Revisor avgrenser mot å se på sykefravær på omsorgssenteret, i tråd med KUs vedtak. Revisor vil heller ikke følge opp enkelthendelser/saker og andre tema enn de som er nevnt i bestillingen. Vi vil heller ikke gjøre noen vurderinger av om kvaliteten/innhold i tjenestene er i samsvar med krav fastsatt i regelverket på området, utover det som er nevnt i kriteriekapitlene (kapittel 3.1, 4.1 og 5.1). Nærmere avgrensning i undersøkelsen følger av beskrivelsen av revisjonskriteriene nedenfor. 2.2 Problemstillinger Kontrollutvalget er opptatt av at brukere og pårørende skal kunne ha nødvendig medvirkning i hvordan tjenestene innenfor helse og omsorg ytes, og at tjenesteytingen skjer i samsvar med lov og forskrift. På grunnlag av bestillingen og avgrensningene har vi utarbeidet følgende problemstilling: 1. Drives omsorgssenteret i Snillfjord i tråd med regelverket? a) Er medvirkning fra brukere og pårørende i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven? b) Drives Snillfjord sykehjem i tråd med Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten? - Snillfjord Omsorgssenter - 11

12 c) Håndteres legemidler i tråd med legemiddelforskriften? d) Ytes tjenester i tråd med kvalitetsforskriften? e) Har kommunen et tilfredsstillende antall korttids- og langtidsplasser ved Snillfjord omsorgssenter, i tråd med Helse- og omsorgstjenesteloven og kommunestyrets forventninger. 2.3 Revisjonskriterier I følge forskrift om revisjon i kommuner og fylkeskommuner ( 7) skal det etableres revisjonskriterier for gjennomføring av forvaltningsrevisjon. Revisjonskriterier er de krav og forventninger som forvaltningsrevisjonsobjektet skal revideres/vurderes i forhold til. Disse kriteriene skal være begrunnet i, eller utledet av, autoritative kilder innenfor det reviderte området. Slike autoritative kilder kan være lov, forskrift, forarbeider, rettspraksis, politiske vedtak (mål og føringer), administrative retningslinjer, samt statlige føringer og praksis. I denne forvaltningsrevisjonen er følgende kilder til revisjonskriterier relevante: - Kommuneloven ( 23-2) - Helse og omsorgstjenesteloven (Kap 3) o Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. o Forskrift om legemiddelhåndtering ( 4, 7, 8 og 9) o Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene ( 2 og 3) - Pasient- og brukerrettighetsloven (Kap 3, Kap 4 og Kap 4A). - Snillfjord kommunes Helse og mestringsplan De konkretiserte kriteriene er gjengitt i kapitlene 3, 4 og Metode Lovverket stiller krav om skriftlige rutiner innen flere områder av helse og omsorgstjenesten, og internkontrollforskriften stiller krav til at instrukser, prosedyrer og rutiner er gjort kjent og tilgjengelig for ansatte. Revisor har innledningsvis kontrollert tilgjengelig dokumentasjon og deretter har vi søkt å få ansatte til å bekrefte eller avkrefte om de kjenner rutinene. Dette er i vesentlig grad gjort gjennom en spørreskjemaundersøkelse til alle ansatte. Vi sendte ut et elektronisk spørreskjema via Questback 1 skjema til alle 36 ansatte ved omsorgssenteret og fikk svar fra 26, en svarprosent på 72 prosent. Problemstillingene har også vært tema i intervju 1 QuestBack er et norsk IT-selskap. Selskapet utvikler og selger programvare og tjenester for innsamling, analyse og oppfølging av forretningskritisk tilbakemelding gjennom elektroniske spørreskjemaer og e-post-dialog - Snillfjord Omsorgssenter - 12

13 med ledelse og verneombud. I tillegg til oppstartsmøte med rådmannen (inkl. kommunalsjef helse og omsorg, kommunelege, leder ved omsorgssenteret, sykepleiere for de ulike fagområdene, mm), så har revisor intervjuet kommunalsjef, sykehjemslege, verneombud og avdelingsleder på omsorgssenteret. Revisor har fått tilsendt og gjennomgått nødvendig dokumentasjon fra kommunens kvalitetssystem (IKKS og fra journalføringssystem (Gerica), herunder alle vedtak om tvang fra Kontrollutvalget ba om at forvaltningsrevisjonen skulle få fram pårørendes/brukernes syn på hvordan man opplever tjenestene ved Snillfjord omsorgssenter. Revisor har derfor gjennomført en pårørendeundersøkelse, og anvendt Kommuneforlagets (bedrekommune.no) brukerundersøkelse for sykehjem/institusjon. Av 15 utsendte skjema har revisor mottatt 6 svar. På bakgrunn av antallet respondenter og skjevhet mellom utvalg og populasjon, må man være varsom med å generalisere resultatene. 2.5 Rapportens oppbygging I kapittel 3 ser vi på om medvirkning fra brukere og pårørende er i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven? - Dette er problemstilling 1 a. I kapittel 4 ser vi på om omsorgssenterets øvrige etterlevelse av regelverk er i tråd med problemstilling 1 b d. I kapitel 5 ser vi på problemstilling 1 e, om kommunen har et tilfredsstillende antall korttids- og langtidsplasser ved Snillfjord omsorgssenter. - Snillfjord Omsorgssenter - 13

14 Er medvirkning fra brukere og pårørende i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven? Nedenfor redegjør vi for hvilke kriterier som ligger til grunn for våre vurderinger. 3.1 Revisjonskriterier 1 a: Brukermedvirkning Pasient- og brukerrettighetsloven er utarbeidet for å sikre brukere og pårørende innen helse og omsorgstjenestene innflytelse på de tjenestene de mottar. Også kvalitetsforskriften stiller krav til at brukere i pleie og omsorgstjenestene skal ha medvirkning ved utforming eller endring av tjenestetilbudet, og at den enkelte bruker skal ha medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene. Videre understreker internkontrollforskriften 2 betydningen av å gjøre nytte av tjenestemottakeres/pårørendes erfaringer i kommunens kontinuerlige forbedringsarbeid innenfor tjenestene. Nedenfor oppsummerer vi lov- og forskriftskravene som gjelder medvirkning for beboere og pårørende, og som vi har belyst i dette kapitlet: o døgnrytme stå opp og legge seg ut i fra egne ønsker o måltider få mulighet til å spise til egne tider/tidspunkt (inkl. kveld/natt), ro og tid til å spise o få tilbud om å delta på varierte og tilpassede aktiviteter o få tilstrekkelig informasjon og innsikt i sin helsetilstand og i innholdet i den helsehjelpen som gis. Informasjon om bivirkninger og risikoer. o informasjon skal gis til pårørende i de tilfeller hvor slikt samtykke er gitt Helsehjelp kan i utgangspunktet bare gis med pasientens samtykke. Noen pasienter har en slik helsemessig tilstand at de ikke er i stand til å uttrykke et valg eller forstå informasjon som er relevant når det gjelder beslutning om helsehjelp til. Dette gjelder typisk demenspasienter. Da sier man at de mangler samtykkekompetanse. For disse pasientene kan det i gitte tilfeller gis helsehjelp på tross av at de ikke har samtykket til den. Når pasienter uten samtykkekompetanse motsetter seg behandling, må en rekke forutsetninger være på plass for at helsehjelp skal kunne gis. Da er det snakk om tvungen helsehjelp (bruk av tvang). Tvungen helsehjelp er altså bare aktuelt å gi der pasienten mangler samtykkekompetanse. Det må i så fall fattes en egen avgjørelse om bortfall av samtykkekompetansen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 4-3 fjerde ledd. Avgjørelsen skal være skriftlig og begrunnet og om 2 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten - Snillfjord Omsorgssenter - 14

15 mulig straks legges fram for pasienten og pårørende. Av avgjørelsen skal det gå fram på hvilke områder pasienten ikke er ansett å være samtykkekompetent. For at omsorgssenteret skal kunne overholde kravene til vurdering av samtykkekompetanse, må de ha innarbeidede rutiner for vurdering av samtykkekompetanse og det må være avklart hvem som skal vurdere samtykkekompetansen. Et senere tvangsvedtak er ikke nødvendigvis tilstrekkelig dokumentasjon på avgjørelsen om samtykkekompetanse. Før omsorgssenteret kan vurdere bruk av tvang for å gi nødvendig helsehjelp, må det forsøke tillitsskapende tiltak ovenfor pasienten. Hvis pasienten opprettholder sin motstand etter at tillitsskapende tiltak er forsøkt, kan omsorgssenteret på visse strenge vilkår fatte vedtak om tvungen helsehjelp. Som eksempler på tvungen helsehjelp, kan vi nevne det å holde pasienter på omsorgssenteret mot sin vilje, å gi medisin mot pasientens vilje, eller tvungen kroppsvask, mating og så videre. For å kunne avdekke situasjoner der det kan være snakk om bruk av tvang, må omsorgssenteret ha en systematisk tilnærming for å identifisere motstand mot helsehjelp. Vurderinger av motstand skal dokumenteres i pasientjournalene. Videre må ansatte sikres tilstrekkelig kompetanse i reglene om samtykkekompetanse og bruk av tvang. Oppsummert innebærer dette at Snillfjord omsorgssenter skal: Ha en systematisk tilnærming til vurdering av samtykkekompetanse o Fatte egne avgjørelser om bortfall av samtykkekompetansen o Avklare hvem som har ansvar for å vurdere pasientens samtykkekompetanse. o Avgjørelsen skal være skriftlig og begrunnet og om mulig straks legges fram for pasienten og pårørende. o Av avgjørelsen skal det gå fram på hvilke områder pasienten ikke er ansett å være samtykkekompetent. Kun fatte tvangsvedtak der tillitsskapende tiltak er forsøkt, og lovens øvrige vilkår er oppfylt Sikre ansatte tilstrekkelig kompetanse i reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen 3.2 Data I det følgende presenteres data fra revisors undersøkelse. Det er innhentet data gjennom spørreskjemaundersøkelse til ansatte, spørreskjemaundersøkelse til pårørende, intervju med ledelse og ansatte og gjennomgang av enhetens rutiner og systemer. - Snillfjord Omsorgssenter - 15

16 3.2.1 Brukermedvirkning I pasient- og brukerrettighetsloven anvendes begrepet brukermedvirkning til å si noe om hvordan pasienter/brukere får mulighet til å påvirke hvordan helsehjelpen blir gitt. I praksis vil det si at man skal ha mulighet til å velge når man vil stå opp og når man vil legge seg, man får spise når man selv ønsker, hvilken hjelp man vil ha til personlig hygiene, man får delta i de aktivitetstilbud man ønsker å delta i osv. I figuren under ser vi i hvilken grad ansatte er enig i at det er god brukermedvirkning ved Snillfjord omsorgssenter. Det er 73 % av de ansatte som mener de er helt eller delvis enig i at det er god brukermedvirkning ved omsorgssenteret, mens ca. 11,5 % er delvis uenige i at brukermedvirkningen er god. Figur 1. I hvilken grad er du enig i at det totalt sett er god brukermedvirkning ved Snillfjord omsorgssenter. Prosent. (N=26) Helt enig 42,3% Delvis enig 30,8% Verken enig eller uenig Delvis uenig 11,5% 11,5% Helt uenig Vet ikke 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Kilde: Ansattundersøkelse Snillfjord omsorgssenter, Revisjon Midt-Norge Leder for omsorgssenteret forteller at det gjennomføres inntakssamtaler med pasient og pårørende når de flytter til omsorgssenteret. Samtalene dreier seg en del om praktiske ting, men også om hva man liker/ikke liker å gjøre. Det er viktig at man forsøker å vedlikeholde de ressursene brukerne har, og interesser/aktiviteter er en del av dette. På spørsmål om pasientene får mulighet til å bestemme og påvirke hvordan tjenestene skal utføres, så er tilbakemeldingen både fra leder og verneombud at dette skjer i svært stor grad. Dette gjelder både i forhold til døgnrytme, måltider og personlig hygiene, og handler om at brukeren skal være med og kunne si noe om sin pleie. Altså hva han/hun ønsker og hvordan man kan få dette utført. Her er det en løpende dialog mellom de ansatte og brukerne, og personalet - Snillfjord Omsorgssenter - 16

17 tilpasser seg dette innenfor fornuftige rammer. Det er allikevel noe med at alle gjøremål for de ansatte skal utføres i løpet av dagen, og at beboerne 100 % bestemmer når, hvordan og av hvem tjenestene utføres, er nok ikke mulig. Verneombudet forteller at brukerne og de pårørende er ulike og har ulike ønsker og behov. Allikevel mener hun at de ansatte er flinke til å ivareta brukernes ønsker, både når det gjelder døgnrytme, hygiene og måltider/ernæring. Dagene er preget av rutiner, stå opp, spise, legge seg om kvelden. Brukerne blir preget av rutinene, og tilpasser seg dem i stor grad. Enkelte brukere har krav som ikke alltid er velfunderte eller helt enkelt å gjennomføre. Slike problemstillinger diskuteres i avdelingen og man kommer frem til en måte å håndtere dette på. Her er det stort fokus på at de ansatte skal opptre på en felles måte og alle skal behandles likt. Figur 2 nedenfor viser i hvilken grad de ansatte er enig i at beboeren får stå opp og legge seg når de vil. Figur 2. I hvilken grad er du enig i at beboerne får stå opp og legge seg når de vil? Prosent (n=26). Helt enig 30,8% Delvis enig 42,3% Verken enig eller uenig 3,8% Delvis uenig Helt uenig 11,5% 11,5% Vet ikke 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Kilde: Ansattundersøkelse Snillfjord omsorgssenter, Revisjon Midt-Norge Vi ser av figuren over at ca. 23 % av de ansatte er uenig i at beboerne selv får bestemme når de skal stå opp og når de skal legge seg, men at 73 % er av den oppfatning at beboerne bestemmer dette selv. Dette resultatet samsvarer godt med intervjuinformasjonen i avsnittet over. Verneombud forteller at det av og til er utfordringer med å få brukerne til å stå opp om morgenen. Men man prøver gjerne ulike tiltak for å få personene opp, eksempelvis: - Man prøver igjen etter en stund. - Snillfjord Omsorgssenter - 17

18 - Man forsøker å avlede og overtale - Bytte personell som har dialog med den aktuelle brukeren. Dette kan ha positiv effekt. Hun forteller videre at hvis brukeren likevel ikke ønsker å stå opp den dagen, så får de ligge hele dagen hvis det er dette de ønsker. En bruker kan naturligvis ikke ligge mange dager i sengen uten å stå opp. Det vil på et eller annet tidspunkt, av helsemessige årsaker, tvinge seg fram at beboer må stå opp fra sengen. Pleierne er flinke med tillitsskapende tiltak, og det har ikke vært nødvendig å fatte vedtak om tvang for å få en person til å stå opp eller legge seg. Måltider og ernæring Det serveres felles måltider for beboerne på Snillfjord omsorgssenter til faste oppsatte tider. Det opplyses videre om at det er fleksibelt når og hvor måltider inntas, men selv om brukerne har mulighet til å få seg mat utenom de faste måltidene, er det få som benytter seg av dette. Det har fremkommet synspunkter fra både brukere og pårørende på at det er lenge mellom måltider ved omsorgssenteret. Den største utfordringen er at det ikke serveres mat etter kveldsmaten, som er kl Man har nå besluttet at innføre enda et fast måltid på omsorgssenteret. Dette betyr at kveldsmaten forskyves noen timer, og det blir matservering over et større antall timer. Tilsynslegen forteller at hvis ernæringsstatusen til noen av brukerne endrer seg, blir dette tatt opp på visitt. Dette gjelder både beboerne på omsorgssenteret, samt de pasienten hun er fastlege til i omsorgsboligene eller som har hjelp i hjemmet. Det er videre en årlig kontroll og legemiddelgjennomgang. Som en del av denne undersøkelsen blir det beboerne veid. Dette gjennomføres av sykepleier. På den måten kan man se på utviklingen. Hun forteller videre at det oppleves som god kommunikasjon mellom omsorgssenteret og kjøkkenet da alt ligger i samme etasje og pasientene får mat som er tilpasset dem (fettfattig, dia, evt. moset mat til dem som trenger det). I tillegg har omsorgssenteret en sykepleier som har et ernæringsprosjekt på gang. Hun har gjennom prosjektet sitt avdekket at en del pasienter har hatt behov for ekstra oppfølging når det kommer til ernæring. Dette prosjektet har fungert fint når det gjelder å fange opp pasienter med ekstra behov. Det er rapportering ved alle vaktskifter, og det utveksles informasjon om alle brukere og gjøremål. Man har oppmerksomhet knyttet til ernæring hos brukerne over noe tid, og hvis de - Snillfjord Omsorgssenter - 18

19 ansatte observerer nedsatt matlyst/at brukeren ikke spiser, så skal dette dokumenteres i journal 3. - Flertallet av ansatte (69 %) er enige i at beboerne får anledning til å spise når de selv ønsker, mens 19 % av de ansatte er uenig i dette (Vedlegg 2, figur 37 i ansattundersøkelsen). Aktiviteter Det opplyses om at de ansatte prøver å ta initiativ til aktiviteter for beboerne. Leder mener at pårørende kan være i overkant engasjert og ha mange meninger om hva partner eller foreldre liker/ikke liker. Leder mener det er viktig at bruker/pasient selv får uttrykke hva han/hun ønsker. Vi har i ansattundersøkelsen spurt om de ansatte mener at aktivitetstilbudet for beboerne er tilfredsstillende. - Her svarer 27 % av de ansatte at de enig i dette. Omtrent halvparten av de ansatte er uenig i at beboerne får et tilfredsstillende aktivitetstilbud (Vedlegg 2, figur 40 i ansattundersøkelsen. - Fire av de seks som har svart i pårørendeundersøkelsen er fornøyd med tilbudet på aktiviteter ved omsorgssenteret Pårørendemedvirkning Medvirkning fra pårørende er et viktig aspekt ved det å yte pleie og omsorgstjenester til beboerne. Dialog og informasjon om pasientens situasjon ved omsorgssenteret er derfor en viktig del av det å yte gode tjenester. Leder for omsorgssenteret forteller at det gjennomføres inntakssamtaler med pasient og pårørende når de flytter til omsorgssenteret. Ved innleggelse på omsorgssenteret oppnevnes det videre en primærkontakt både mot brukeren og de pårørende. Leder viser til at det er vanskelig å rekruttere en felles pårørendekontakt/representant. Ofte er de i en situasjon hvor de har mer enn nok å engasjere seg i på fritiden. Det avholdes en årlig juletrefest med pårørende. Dette er et godt tiltak. Ut over dette er det direkte kontakt med pårørende til den enkelte. De pårørende er involvert i det tilbudet beboerne har. Stort sett er pårørendesamarbeidet greit, men det er tilfeller hvor de pårørende tar kontakt fordi der er misnøye eller uenighet om tilbudet til brukerne. Både leder og verneombud fokuserer på at det er viktig med god dialog her. Man 3 Snillfjord kommune: Prosedyre for å sikre tilstrekkelig ernæring. - Snillfjord Omsorgssenter - 19

20 diskuterer de ulike problemstillingene internt og kommer frem til en felles måte å håndtere dette på. Her er det stort fokus på de ansatte skal opptre på en felles måte og alle skal behandles likt. Enkelte hendelser skyldes misforståelser, eksempelvis at en bruker har uttalt seg noe «uklart» til en pårørende om en hendelse eller en situasjon, andre ganger kan det være forhold som det faktisk må ordnes opp i. Både leder og verneombud er tydelig på at det alltid er en dialog med de pårørende når «noe» måtte dukke opp. Pårørendeundersøkelsen gir ingen entydige svar på om informasjon til eller samarbeid med pårørende er spesielt godt eller dårlig, men av de 6 som har svart på undersøkelsen, så er 4 pårørende svært positiv, mens 2 er svært negative og kategoriserer samarbeidet som fraværende Samtykkekompetanse og bruk av tvang Her følger en nærmere redegjørelse for praksis ved vurdering av samtykkekompetanse og bruk av tvang ved Snillfjord omsorgssenter. Leder forteller at de ansatte får opplæring i temaet samtykkekompetanse ved at eventuelle saker i forbindelse med vurdering om tvangsvedtak blir gjennomgått med de ansatte. Temaet diskuteres videre jevnlig mellom ansatte på rapport og vaktskifter. Om man mener at tilstanden til en bruker er slik at samtykkekompetansen kan dras i tvil, så tas det opp med pårørende. Dernest diskuteres saken videre med inntaksteam/lege. Ansatte er flinke til å prøve ut tillitsskapende tiltak, og det er sjeldent behov for bruk av tvang. Leder forteller at alt skal dokumenteres i Gerica både det som gjelder vurdering av samtykkekompetanse og tillitsskapende tiltak. Dette støttes av verneombudet. Hos pasienter som får vedtak om langtidsopphold på et sykehjem må naturligvis samtykkekompetansen deres vurderes. Utover dette så ser man jo pasientene jevnlig, og de ansatte følger med om det skulle bli en eventuell endring i pasientens samtykkekompetanse. Hun forteller imidlertid at det sjeldent er nødvendig med tvangstiltak, og man klarer i all hovedsak vha. tillitsskapende tiltak å få gjennomført nødvendig pleie og omsorg. Resultatene fra spørreundersøkelsen viser at de ansatte i hovedsak er trygge på hva det innebærer å vurdere beboernes samtykkekompetanse, se figur 3 nedenfor. Figuren viser at 64 % av de ansatte svarer at de føler seg trygge på hva det innebærer å vurdere - Snillfjord Omsorgssenter - 20

21 Prosent Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS samtykkekompetanse. På den annen side er det 36 % av de ansatte som ikke føler seg trygge på denne type vurdering. Figur 3. Er du trygg på hva det innebærer å vurdere beboernes samtykkekompetanse? Prosent. (N=25) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 64,0% 2 16,0% Ja Nei Vet ikke Annet Kilde: Revisjon Midt-Norge, Ansattundersøkelse Snillfjord omsorgssenter For å sikre at ansatte er trygge på slik problematikk, må ledelsen sørge for nødvendig opplæring, og for at det er rom for drøfting og refleksjon om slike tema. Figur 4 nedenfor viser hvor ofte de ansatte deltar i diskusjon om tema som samtykkekompetanse og bruk av tvang. Figur 4. Hvor ofte deltar du i diskusjon om tema som samtykkekompetanse og bruk av tvang ved Snillfjord omsorgssenter? Prosent (n=26). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3,8% Aldri 19,2% Sjeldnere enn en gang pr år 15,4% Omtrent en gang pr år 19,2% Omtrent hvert halvår 15,4% Omtrent annenhver måned 19,2% Omtrent en gang pr måned 7,7% Ukentlig Kilde: Revisjon Midt-Norge, Ansattundersøkelse Snillfjord omsorgssenter - Snillfjord Omsorgssenter - 21

22 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figuren viser at 3,8 % (1 person) av de ansatte svarer at de aldri deltar i diskusjoner om samtykkekompetanse og bruk av tvang. 42 % svarer at de deltar i slike drøftinger oftere en annenhver måned Bruk av tvang Tilsynslegen forteller at kommunen har et inntaksteam som hver uke gjør vedtak om hvilke tjenester som skal ytes til brukerne. Helsetilstanden endrer seg kontinuerlig, og det er viktig å vurdere både økt og redusert omfang av tjenester til hver enkelt. Inntaksteam består av tilsynslege, fysioterapeut, sykepleier 4 som går visitt, samt leder på omsorgssenteret. Lege er alltid med i vurderingen dersom det skal fattes vedtak om bruk av tvang. Hun forteller at de har hatt et vedtak om tvang, men har ikke hatt behov for å benytte seg av det. Tilsynslegen forteller at formålet med tvang er å kunne yte nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp. Mange pasienter har sterke meninger om en del forhold. Det er få pasienter og stort sett god tid å vurdere pasientene. Vi drøfter dette i inntaksteamet. Selv om det ikke alltid er like oppfatninger av hvordan pasienten har det, har det ikke vært noen episoder hvor tilsynslegen har opplevd dette uklart. Vi har spurt alle ansatte om de føler seg trygge på at de ikke utøver ulovlig bruk av tvang (se figur under). Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Er du trygg på at du ikke utøver ulovlig bruk av tvang? Prosent (n=26). 61,5% 34,6% 3,8% Ja, dette er jeg trygg på Nei, dette er jeg usikker på Annet Kilde: Revisjon Midt-Norge, Ansattundersøkelse Snillfjord omsorgssenter 4 Dette variere og avhenger av hvem som har hatt arbeidshelg- da inntaksmøter er mandager kl Snillfjord Omsorgssenter - 22

23 Som vi ser av figur 5 ovenfor, svarer 34,6 % at de ikke er sikre på at de utfører ulovlig bruk av tvang. Vi har spurt alle ansatte om de vet hva som skal til for at man kan bruke tvang på en lovlig måte (Vedlegg 2, figur 24). 88,5 % svarer at de vet det, mens 7.7 % (2 personer) svarer at de ikke vet det. Vi har videre beskrevet noen tilfeller som kan være typiske tvangstilfeller, og spurt de ansatte om de er kjent med slike tilfeller fra omsorgssenteret: Figur 6. Er du kjent med at noen av følgende forhold forekommer/har forekommet ved Snillfjord omsorgssenter siste to år? Prosent (N=26). Prosent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80,8% 19,2% Tiltak for å tvinge pasienter til å stå opp eller legge seg 73,1% 26,9% Dusjing mot pasientens vilje 30,8% 69,2% Medisinering mot pasientens vilje (f.eks. knusing) 88,5% 15,4% Mating mot pasientens vilje 84,6% 15,4% Innlåsing av pasienter på rom Ja Nei Kilde: Revisjon Midt-Norge, Ansattundersøkelse Snillfjord omsorgssenter Figuren viser at et flertall av ansatte er kjent med medisinering mot pasientens vilje (69,2%). Man er også kjent med kjent med innlåsing av pasienter på rom (15,4 %), mating mot pasientens vilje (15,4 %) og tiltak for å tvinge pasienter til å stå opp eller legge seg (19,2 %). Videre har vi spurt de ansatte om det var fattet tvangsvedtak for de brukerne som var involvert i hendelsene beskrevet i figuren over. Til det svarer 20 % ja (4 personer), 45 % nei (9 personer) og resten vet ikke/annet (Vedlegg 1, figur 26). Flere har kommentert at det har vært tilfeller hvor det gis legemidler i mat uten at brukeren er klar over dette. «Det er nok noen tilfeller av at man knuser tabletter og/eller tilsetter medisiner i mat at brukerne har fått legemidler de ikke har vært klar over at har blitt gitt». - Snillfjord Omsorgssenter - 23

24 Isolert sett tyder disse resultatene på at det forekommer en del bruk av ulovlig tvang ved Snillfjord omsorgssenter. Enkelte kommentarer i spørreundersøkelsen og intervju med ledelse og nøkkelpersoner gir imidlertid noen mulige forklaringer på noen av resultatene: - Det bør være mer opplæring på prosedyrer for å bli tryggere i ulike situasjoner, herunder hvordan man skal vurdere dette. - Som vi så i eksempelet når en bruker vil sove lenge (side 19), prøver man en rekke tiltak før man lar personen ligge utover dagen. Noen kan eksempelvis vurdere dette som tvang. - Vi må ta forbehold om at det også kan finnes andre forklaringer på disse resultatene. Leder ved omsorgssenteret er tydelig på at det kan knuses medisiner til pasienter som samtykker til dette og synes det er greit. Hvis det knuses medisin uten at pasienten er klar over dette, skal det i de tilfeller vurderes samtykkekompetanse og et eventuelt tvangsvedtak fattes. Revisjonen har gjennomgått alle tvangsvedtak fra Snillfjord omsorgssenter i perioden , og vurdert de opp mot krav i lovverket, se tabell 1 nedenfor. Tabell 1. Tvangsvedtak i Pasient Er vurdering av samtykkekompetanse dokumentert? Er tillitsskapende tiltak dokumentert? Tidsramme for vedtak 1 Ja Ja 1 år 2 Ja Ja 3 mnd. Kilde: Revisjon Midt-Norge IKS Det er altså fattet to tvangsvedtak ved Snillfjord omsorgssenter i perioden Dette gjelder 2 pasienter. 3.3 Revisors vurdering Pasient- og brukerrettighetsloven og kvalitetsforskriften gir beboere ved Snillfjord omsorgssenter rett til medvirkning når det gjelder hvordan helsetjenester skal ytes til den enkelte. Resultatene fra revisors undersøkelser tyder på at beboerne ved Snillfjord omsorgssenter i stor grad er sikret valgfrihet i forhold til døgnrytme, måltider, personlig hygiene med mer. Det er positivt at omsorgssenteret har innført et ekstra måltid når de har fått tilbakemeldinger om at dette er ønskelig. - Snillfjord Omsorgssenter - 24

25 Både pårørendeundersøkelsen og intervjuinformasjon tyder på at man ved Snillfjord omsorgssenter legger vekt på god pårørendemedvirkning. Alle brukere og pårørende har fått oppnevnt en primærkontakt, og de ansatte ved omsorgssenteret melder tilbake om god dialog med både brukere og pårørende. For å sikre tilfredsstillende pårørendemedvirkning bør leder sikre at kommunikasjonen mellom de ansatte og pårørende er god, og på jevnlig basis innhente informasjon som kan bekrefte dette. På omsorgssenteret har man prøvd å få til en pårørendegruppe, men uten å lykkes med det. Man kunne alternativt gjennomføre jevnlige pårørendeundersøkelser eller pårørendemøter. Tilbakemeldingen fra pårørendeundersøkelsen gjennomført av revisjonen var positiv, men delt, og det kan være greit å finne ut å finne ut hvorfor 2 av de 6 pårørende som svarte på undersøkelsen ikke er fornøyd. Brukere har rett til å medvirke, og tjenestene har plikt til å involvere brukeren. Revisor mener at dette er godt ivaretatt ved omsorgssenteret. Man kunne alternativt i tillegg gjennomføre brukerundersøkelser, eksempelvis til brukerne/pårørende. Det er selvfølgelig ikke slik at man mangler kunnskap hvis man ikke gjennomfører systematiserte undersøkelser. Men: Formaliserte undersøkelser er et viktig instrument som kan benyttes i tillegg, fordi systematiske, anonyme undersøkelser kan fange opp forhold som kanskje ikke kommer frem i direkte samtaler. Det finnes en rekke andre måter for å måle/gi oversikt over hvordan tjenestene fungerer, og det virker som om omsorgssenteret har god oversikt over status. Sammenholder man imidlertid informasjon fra de ulike undersøkelsene, så kan det eksempelvis tyde på at omsorgssenteret ikke har tilstrekkelig omfang av aktiviteter som er tilpasset brukerne. En brukerundersøkelse kan eksempelvis gi nyttig informasjon tilknyttet aktiviteter, og kanskje er likevel tilbudet i tråd med det brukerne ønsker? Problemstillinger omkring samtykkekompetanse diskuteres med inntaksteam/lege, og inntaksteamet er alltid involvert når det gjelder vurderinger vedrørende bruk av tvang. Revisor mener at dette er organisert på en god måte. Det er viktig med en løpende bevisstgjøring hva det innebærer å vurdere samtykkekompetanse. Det samme gjelder bruk av tvang. Man skulle tro at dette er tema de ansatte kommer borti jevnlig, men ifølge ansattundersøkelsen er det nesten 40 % av de ansatte som deltar i diskusjon om dette omtrent en gang pr år eller sjeldnere. Her er det viktig å ha en løpende diskusjon i fagmiljøet, ikke alltid for å gi svar, men like mye for å ha problemstillingen aktiv. - Snillfjord Omsorgssenter - 25

26 Revisors gjennomgang av tvangsvedtakene fra og med 2015 tyder på at disse er fattet på lovlig vis. Spørsmålet er om det burde ha vært flere: om det ytes helsehjelp ved Snillfjord omsorgssenteret i dag som egentlig innebærer ulovlig bruk av tvang. Våre data gir ikke noe entydig svar på det, men både ansattundersøkelsen og intervjuene gir indikasjoner på at dette kan være tilfelle. Fra figur 6 på side 23 ser vi at de ansatte eksempelvis er kjent med medisinering mot pasientens vilje. Utgangspunktet for all medisinsk behandling er at det er pasienten selv som bestemmer om hun eller han vil ha behandling eller ikke. Det er ingen rettsplikt å la seg behandle. Man behøver ikke oppsøke lege om man er syk, og med mindre man er innlagt med tvang, er det i utgangspunktet ingen som (rettslig) kan hindre en pasient å stå opp av sin seng og spasere ut av sykehuset. Dette prinsipp er nedfelt i pasientrettighetsloven 4-1. Spørsmålet som må stilles blir da: når foreligger det hjemmel for å behandle pasienten mot hans eller hennes vilje? Her skiller loven mellom pasienter som har samtykkekompetanse (i dette tilfellet kompetanse til å nekte) og dem som ikke har det. Den som ikke har samtykkekompetanse, må finne seg i å få sin nekting overprøvd. En avgjørelse om pasientens kompetanse skal være skriftlig og begrunnet, og legges frem for pasienten og de pårørende 5, alternativt for annet helsepersonell hvis pasienten ikke har pårørende. Poenget med denne kompetansevurderingen er å sikre at behandling bare gis til dem som ønsker det. Det er ingen tvangsvedtak som gjelder medisinering ved omsorgssenteret. Det har likevel blitt opplyst om at det har blitt gitt medisiner til brukere uten at de er klar over dette. Dette er en problemstilling som bør diskuteres med fastlege og fagleder ved omsorgssenteret, og så må inntaksteamet eventuelt vurdere et tvangsvedtak det dette er nødvendig. Her er det også viktig at leder (sammen med de ansatte) jevnlig gjennomgår rutiner og prosedyrer på dette området, slik at det ikke skal være tvil om hvordan dette skal håndteres. Samlet sett er det revisors oppfatning at de ansatte ved Snillfjord omsorgssenter er bevisst på å bruke tillitsskapende tiltak for å løse situasjoner der brukere er uenig i et nødvendig gjøremål/tiltak som skal gjennomføres, slik at tvangsbruk ikke blir nødvendig. Inntaksteamet har jo også ukentlige møter hvor de vurderer de ulike pasientene, og dette støtter opp om aktiv bruk av tillitsskapende tiltak. 5 Det kan se ut som om loven gir de pårørende rett til å beslutte om helsehjelp av et visst omfang skal gis. Pasientrettighetsloven 4-6, annet ledd lyder Pasientens nærmeste pårørende kan samtykke til helsehjelp... - Snillfjord Omsorgssenter - 26

27 Regeletterlevelse ved Snillfjord omsorgssenter I dette kapittelet er det søkt å belyse hvorvidt Snillfjord omsorgssenter drives i tråd med lov og regelverk. Overordnet gir kommuneloven og helse og omsorgstjenesteloven føringer for hvordan tjenester ved Snillfjord omsorgssenter skal tilbys og kontrolleres. I hovedsak er det undersøkt hvorvidt omsorgssenteret drives i tråd med viktige punkter i internkontrollforskriften, kvalitetsforskriften og legemiddelforskriften. Alle disse forskriftene er utarbeidet med tanke på å presisere hva man mener med kvalitet og det å sikre kvalitet i helse og omsorgstjenestene. 4.1 Revisjonskriterier 1 b-d: Øvrig regelverketterlevelse Nedenfor presenteres kriterier knyttet til kvalitetsforskriften, internkontrollforskriften og forskrift om legemiddelhåndtering. Innenfor rammen av denne forvaltningsrevisjonen er det gjort et utvalg av viktige elementer i de ulike forskriftene på området. - Virksomheten skal dokumentere sine rutiner. Det skal foreligge skriftlige rutiner og prosedyrer for virksomheten, samt skriftlige beskrivelser av virksomhetens organisering, hovedoppgaver og mål. - Det skal foreligge en oversikt over områder i virksomheten der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, samt en plan med tiltak for å redusere risikoer. - Virksomheten skal være gjenstand for kontinuerlig forbedringsarbeid, og et avvikssystem skal være etablert. - Legemidler skal håndteres i tråd med legemiddelforskriftens krav o Tilberedning og utdeling skjer av personell med riktig kompetanse o Det skal føres narkotikaregnskap - Kommunen skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer brukerne et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med individuelle behov. - Brukere og pårørende skal ha innflytelse på de tjenestene som mottas. 4.2 Data I det følgende presenteres data fra revisors undersøkelser knyttet til kvalitetsforskriften, verdighetsgarantiforskriften, internkontrollforskriften og forskrift om legemiddelhåndtering Kvalitet og verdighet ved Snillfjord omsorgssenter Kvalitet vil i mange sammenhenger være vanskelig å konkretisere og objektivt måle, da kvalitet henger tett sammen med en subjektiv opplevelse av den aktuelle tjenesten. Når det gjelder - Snillfjord Omsorgssenter - 27

28 kvalitet og verdighet i pleie og omsorgstjenestene, så har man forsøkt å si noe om dette i to forskrifter, men det vil fortsatt være den enkelte pasients eller pårørendes opplevelse som definerer hvor fornøyd man er med kvaliteten. Når det gjelder å sikre god kvalitet ved omsorgssenteret, så forteller leder at utover de styringssystemene de har, er det er viktig at hun får sett hver enkelt bruker så ofte som mulig. Hun forsøker å være til stede hver morgen, omkring frokosttid, slik at hun får sett alle. Snillfjord kommune er også en temmelig liten kommune, der alle kjenner alle. Det gjør at man alltid får høre om noe gjøres feil eller burde vært gjort annerledes. Det gjør også at man har relativt god oversikt over de potensielle brukerne som bor i kommunen. I pårørendeundersøkelsen svarte alle (6 pårørende) at de totalt sett er fornøyd med de tjenestene Snillfjord omsorgssenter leverer 6. I forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene er det satt fokus på flere områder som man mener bør inngå i en objektiv forståelse av kvalitet. Revisor har innhentet data for noen av disse områdene, blant annet ernæring, mulighet for å styre eget liv/døgnrytme, personlig hygiene og få ivaretatt naturlige funksjoner og aktivitetstilbud. Flere av disse forholdene er beskrevet i tilknytning til avsnitt Brukermedvirkning. Slik medvirkning er et avgjørende forhold ved pasient/beboers opplevde kvalitet, men ikke tilstrekkelig i forhold til å tilfredsstille faglige kvalitetskriterier. At en pasient får spise når han/hun selv ønsker er for eksempel ingen garanti for at ernæringen er forsvarlig. Det er en forventning om at helsepersonell følger med på og vurderer tiltak om ernæringen hos en beboer er uforsvarlig. Sykehjemslegen forteller i intervju at hun opplever at de ansatte er bevisste på ernæring. Om brukere/pasienter ikke spiser, så føres dette i journal og følges opp. Hun forteller at de også rutinemessig veier alle brukere/pasienter som legges inn ved omsorgssenteret, og at dette også gjøres årlig ved helsesjekk. I tillegg veier man om man finner behov for det eller at det er spesielle tilstander som man ønsker å følge opp. Hun er derfor trygg på at ansatte er oppmerksomme på både inntak av mat og drikke hos brukerne/pasientene ved Snillfjord omsorgssenter. Fra pårørendeundersøkelsen kommer det fram enkelte tilbakemeldinger om mangelfulle tilstander. Dette er imidlertid enkelteksempler som ikke kan sies å være representative for en sviktende praksis. Mangelfull tilgang på lege/fysioterapeut har blitt kommentert, og at man 6 Se forbehold i avsnitt 2.4 om metode. - Snillfjord Omsorgssenter - 28

29 kunne ønske økt mulighet for sosialisering og aktiviteter. Det er ellers i hovedsak gode tilbakemeldinger på alle områder i pårørendeundersøkelsen. Både fra ansattundersøkelsen (figur 40 42, vedlegg 1) og fra pårørendeundersøkelsen kommer det fram at aktivitetstilbudet til beboerne ved Snillfjord omsorgssenter synes å være for svakt. Majoriteten av både ansatte og pårørende svarer at aktivitetstilbudet ikke er tilfredsstillende. Fra ansattundersøkelsen ser vi også at flertallet av de ansatte er tvilende til at informasjon om aktivitetstilbudene er god nok. Se mer om dette i kapittel 3 foran (side 18). Av de ansatte er det hhv 15,4 % og 69,2 % som mener at de i svært stor grad eller i stor grad ivaretar brukernes verdighet ved Snillfjord omsorgssenter. Det er 15,4 % av de ansatte som mener at de i noen grad ivaretar brukernes verdighet (Figur 54, vedlegg 1) Internkontroll ved Snillfjord omsorgssenter Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosialog helselovgivningen. Konkret betyr dette at Snillfjord omsorgssenter må sikre at aktuelt lovog regelverk og virksomhetens rutiner og prosedyrer er tilgjengelig for alle ansatte. Internkontrollen innebærer også å påse at ansatte har tilfredsstillende kunnskaper og ferdigheter for å utføre sine oppgaver. Dessuten må man legge til rette for at avvik i virksomheten blir meldt og tilstanden utbedret. Jevnlige vurderinger av risiko for å ikke tilfredsstille lov og forskriftskrav, og tiltak for å redusere risiko hører også inn under internkontrollen. Revisor har sett nærmere på enhetens ulike system for dokumentasjon, hvordan man sikrer at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre oppgavene, og hvordan risiko vurderes i virksomheten Dokumentasjon av virksomheten Kommunen er organisert i tråd med en to-nivåmodell, hvor rådmann og kommunalsjefer utgjør det strategiske nivå, og hvor enhetsledere utgjør det operative/utførende nivå. Leder av Snillfjord omsorgssenter har det daglige ansvaret, og er delegert ansvar for fag, personal og økonomi. Rådmann er usikker på hvorvidt delegasjonsreglement er oppdatert iht dette. Ukentlige og månedlige møter ivaretar dialogen mellom rådmann og enhetsledere. Kommunen anvender balansert målstyring og alle enheter rapporterer i de ulike styringskortene. Videre rapporteres det til kommunestyret gjennom årsrapporten. - Snillfjord Omsorgssenter - 29

30 Kommunen anvender kvalitetssystemet IKKS, hvor man har alle rutiner og prosedyrer lagret elektronisk. I IKKS ligger det videre en mal for de ulike stillingsinstruksene, men det er ikke lagret noe organisasjonskart der. Kommunalsjef er ansvarlig for at dette systemet til enhver tid er oppdatert. Dette ansvaret er delegert til en gruppe som har et «følge med» ansvar for IKKS slik at man er sikret at rutiner og prosedyrer er oppdatert til enhver tid. Hvis det eksempelvis har vært et avvik som resulterer i at en rutine må endres, så meldes dette inn til gruppen, som sørger for at rutinen endres. Den praktiske oppdateringen er delegert til hver enkelt enhetsleder. KF-infoserie gir løpende informasjon om lovendringer, og gruppen sørger for at eventuelle nødvendige endringer blir lagt inn i prosedyrer og rutiner. Leder ved omsorgssenteret sier at hun har ansvaret for at enhetens rutiner, prosedyrer o.l. er oppdatert. Leder sier at det er en utfordring å vedlikeholde/oppdatere rutiner og prosedyrer, men at dette skyldes «tid til» og ikke systemet i seg selv. Alle rutiner er ikke nødvendigvis oppdatert nå, og dette er meldt tilbake til kommunalsjef. Systemet håndterer også avvik. Kommunalsjefen forteller at det er egne rutiner for håndtering av avvik, og at avvikene skal lukkes på lavest mulig nivå i organisasjon. AMU får rapport fra enhetsleder over alle avvik. Der sitter rådmann og får oversikt over avvik som er meldt, hvilke som er lukket, og hva man gjør med eventuelle åpne avvik. Politikere får også informasjon om omfang og alvorlighetsgrad i avvik. Det er fra ledelsens side poengtert at det skal være lav terskel for avviksbegrepet og det å melde avvik; bedre med et for mye enn et for lite. Det er fokus er på å rette opp uheldige forhold, og det blir satt inn tiltak for å forhindre «nye» avvik innenfor et område når dette oppstår. Samtlige ansatte har tilgang til dette systemet. Ansatte får opplæring i rutiner og prosedyrer, men rådmannen kommenterer det er en svakhet at man ikke har tilstrekkelig tid til repetisjon, noe som også er nevnt som en utfordring fra både verneombud og leder ved omsorgssenteret. Figur 7 nedenfor viser hvor ofte de ansatte har vært inne for å lese rutiner og prosedyrer i IKKS siste 12 måneder. - Snillfjord Omsorgssenter - 30

31 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur 7. Hvor ofte har du vært inne for å lese rutiner og prosedyrer i IKKS siste 12 mnd? Prosent (n=26). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 15,4% 15,4% Ikke vært inne det siste året Èn gang det siste året 19,2% To ganger det siste året Omtrent èn gang annenhver måned 7,7% Omtrent èn gang pr måned 23,1% Oftere enn èn gang pr måned 19,2% Husker ikke Kilde: Revisjon Midt-Norge, Ansattundersøkelse Snillfjord omsorgssenter. Figuren viser at 15,4 % (4 personer) av de ansatte ikke har vært inne i IKKS siste 12 mnd, og 15,4 % (4 personer) har svart at de har vært inne i IKKS èn gang det siste året. Det er til sammen 30,8 % som har svart at de har vært inne og lest rutiner og prosedyrer i IKKS hver måned eller oftere. Revisor har i ansattundersøkelsen spurt om nyansatte får tilstrekkelig opplæring i lov- og regelverk inn pleie og omsorg, rutiner og prosedyrer ved Snillfjord omsorgssenter, og internkontroll/ikks. Her svarer rundt 50 % av de ansatte at de er usikre på dette (Figur 47-51, vedlegg 1). I ansattundersøkelsen ble det også stilt spørsmål om de ansatte kjenner til om det finnes et system for å melde avvik ved Snillfjord omsorgssenter. Her svarte 96,2 % (25 av 26 ansatte) at de kjente til avvikssystemet (Figur 18, vedlegg 1). Verneombudet har elektronisk tilgang på alle avviksmeldinger innenfor Snillfjord omsorgssenter. Hun forteller at i hovedsak følges alle avvik opp av leder på omsorgssenteret. Avvik blir drøftet og diskutert eksempelvis på avdelingsmøtene. Avvikene lukkes på lavest mulig nivå, og man endrer rutiner og prosedyrer der dette synes nødvendig for å hindre nye avvik på dette området. Revisor har fått en oversikt over antall avvik på omsorgssenteret, se tabell 2 nedenfor. Vi ser at det har vært en vesentlig nedgang i antall avvik fra 2014 til 2016, både totalt sett og når det - Snillfjord Omsorgssenter - 31

32 gjelder antall avvik på legemiddelhåndtering. Leder ved omsorgssenteret forteller at avvikene innenfor legemiddelhåndtering kan skyldes: - signering ikke er utført, men medisin er gitt, - forskjøvet tidspunkt på gitt medisin, - feil oppdages ved utgivelse av medisiner som sykepleier har lagt opp og kontrollert. Leder har satt i gang prosess for å få på plass avtale om leveranse av multidose (dvs apoteket legger opp medisin). Hun tror dette vil få bort avvik på medisinhåndtering, pluss at man får frigjort tid for sykepleierne. Tabell 2. Meldte avvik ved omsorgssenteret Antall meldte avvik Antall meldte avvik på legemiddelhåndtering Antall tvangsvedtak Antall beboere med tvangsvedtak Antall meldte avvik på bruk av tvang Antall klager på tjenester ved Snillfjord omsorgssenter Antall klager på tjenester ved Snillfjord omsorgssenter som er oversendt fylkesmannen til behandling Antall beboere med klage på tjenester ved Snillfjord omsorgssenter Øvrige avvik (utenom de 15 nevnt i tabellen over) gjelder eksempelvis avvik som går på IKT, der Gerica har vært ute av drift, dvs. nedetid av forskjellige årsaker, og for eksempel avvik på prosedyrer, der de ansatte ikke har fulgt prosedyrer eller rutiner slik man skal gjøre. Årsaken til dette kan være at det er en utfordring å få tid nok til å sette seg inn i nye systemer Verneombudet forteller at i en hektisk hverdag må man prioritere brukerne, og opplæring kommer i andre rekke. Her ville man blant annet hatt nytte av en person med IT/administrativkompetanse som kunne hjelpe til i det daglige. Nå skal man imidlertid ta en runde for å løfte kompetansen hos alle i forhold til dokumentasjon i Gerica. Resultater fra ansattundersøkelsen viser at 32 % av ansatte ikke føler seg trygge på hva som skal meldes som avvik (Figur 19, vedlegg 1). Leder forteller at de ansatte oppmuntres til å melde alt avvik, så får ledelsen vurdere om det er et avvik. - Snillfjord Omsorgssenter - 32

33 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Gerica Alt helsepersonell har ifølge helsepersonelloven 7 plikt til å dokumentere relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen ( 39 40). Kommunen anvender Gerica for å føre elektroniske pasientjournaler. Alle ansatte som utfører helsehjelp bruker Gerica. Systemet var nede på intervjudagen pga serverproblem. Leder forteller at når dette skjer så løses det gjennom skriftlig nedtegnelse og overføring til Gerica i etterkant. - Medisinkort er oppdatert til enhver tid, og skrives ut ved endring. Disse ligger i perm på medisinrom. I ansattundersøkelsen har revisor stilt spørsmål om ansatte mener at de skriver tilstrekkelig i den elektroniske pasientjournalen. Figuren under synliggjør ansattes svar på dette spørsmålet. Vi ser av figur 8 nedenfor at ca 92,3 % av de ansatte mener at de skriver nok i pasientjournalene, mens 7,6 % (2 personer) mener at de ikke skriver nok. Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Helsepersonell har en generell plikt til å dokumentere sin virksomhet (dokumentasjonsplikten). Ved Snillfjord omsorgssenter brukes pasientjournalsystemet Gerica. Etter din egen vurdering, skriver du nok i pasientjournalen? Prosent (n=26). 92,3% 3,8% 3,8% Ja Nei Annet Kilde: Revisjon Midt-Norge, Ansattundersøkelse Snillfjord omsorgssenter. Revisor har i ansattundersøkelsen også spurt om man mener at nyansatte får tilstrekkelig opplæring i Gerica. Her svarer 50 % ja og 19,2 % nei, mens 23,1 % er usikre på om nyansatte får tilstrekkelig opplæring i systemet for føring av pasientjournal (Figur 50, vedlegg 1). 7 (Helse- og omsorgsdepartementet 1999a) - Snillfjord Omsorgssenter - 33

34 Kompetanse og kompetansehevingstiltak Leder forteller at det er kompetente ansatte ved omsorgssenteret. Det er videre sykepleiere med ansvar for ulik fagområder, eksempelvis laboratorieansvarlig, kreftsykepleier, geriatrisk sykepleier, ernæringskartlegging og ansvarlig for legemiddelgjennomgang. Det er også innvilget at man ved neste utlysning kan få styrket sykepleierdekningen. Det har vært noen nyansettelser: - Nyansatt ergoterapeut (i 60 % stilling) begynte i september En miljøarbeider har utført en del «operativt arbeid» under veiledning av en fysioterapeut i en periode før dette, og da har kommunen vært uten ergoterapeut. - Det er nyansatt fagleder innenfor hjemmesykepleien som begynte Det eksisterer en kompetanseplan for pleie og omsorg, men den skulle vært rullert/oppdatert. Ansatte sendes på kurs ved behov. Leder mener kommunen er raus på kompetanseutvikling. Verneombudet mener også at de ansatte har et bra tilbud når det gjelder kompetansehevende tiltak. Det er nok en del som ikke har gjennomført kompetansehevende tiltak på en stund, men dette kan også skyldes at det ikke alltid passer for de ansatte. Hun vet at de ansatte ønsker seg noe mer kurs/opplæring innen forskjellige områder. Det typiske er at èn eller to drar på kurs, og at tanken er at de skal ta med seg og spre denne kompetansen videre til øvrige ansatte. Her kan det nok være lite tid og rom til å få delt denne kunnskapen med andre kolleger på en god måte. De ansatte får mye informasjon fra ulike former for møtevirksomhet på omsorgssenteret, eksempelvis i enhetsmøter og rapportering ved vaktskifter. Videre er det en «beskjedbok» som oppdateres, og er tilgjengelig for de som eventuelt ikke har deltatt på disse møtene. På enhetsmøtene kan det også være diskusjoner om aktuelle problemstillinger når det måtte være nødvendig eksempelvis innenfor tvang/samtykke. I ansattundersøkelsen har revisor spurt hvor ofte de ansatte får tilbud om å delta i kompetansehevende tiltak. Fra figuren 9 nedenfor ser vi at 3,8 % (1 person) aldri har fått tilbud om kompetansehevende tiltak, og at det ellers varierer hvor ofte man får tilbud om dette. - Snillfjord Omsorgssenter - 34

35 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur 9. Hvor ofte får du tilbud om å delta i kompetansehevende tiltak gjennom at du arbeider ved Snillfjord omsorgssenter (eks kurs, internopplæring, seminar, faglige nettverk)? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 46,2% 40% 30% 20% 10% 7,7% 7,7% 19,2% 11,5% 3,8% 3,8% 0% Kilde: Revisjon Midt-Norge, Ansattundersøkelse Snillfjord omsorgssenter Vurdering av risiko ved Snillfjord omsorgssenter En viktig del av internkontrollen i en virksomhet er at man har «oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav». Det vil si at man jevnlig innhenter relevant informasjon og kunnskap om virksomheten, og gjør vurderinger av hvorvidt virksomheten på ett eller flere områder står i fare for å bryte lov og regelverk. - Det er gjennomført en overordnet risikovurdering i kommunen, inkl pleie og omsorg. Der er det vurdert risiko når det gjelder endringer som nå iverksettes iht. kommunens helse og mestringsplanen. - Vernerunder er risikovurderinger når det gjelder de ansatte. Revisor har i ansattundersøkelsen bedt ansatte om å knytte en kommentar til hvilke områder ved Snillfjord omsorgssenter det er størst risiko for feil/avvik og brudd på lov/regelverk. Mange - Snillfjord Omsorgssenter - 35

36 peker på legemiddelhåndtering som et område hvor det er risiko for feil. Det kommenteres også at det er en risiko for feil når ansatte skal være både på omsorgssenteret og ute i hjemmesykepleie på samme vakt. Det bør videre være mer opplæring på prosedyrer for å bli tryggere i de ulike situasjoner, og avsettes nok tid til opplæring og dokumentasjon. - Også problemstillinger omkring tvang, hygiene og renhold er nevnt som mulige risikoområder av de ansatte Legemiddelhåndtering ved Snillfjord omsorgssenter Medisin er innelåst i et skap på vaktrommet. Inne i dette skapet er det et eget avlåst skap til narkotiske legemidler. Det er kun sykepleiere som legger opp og kontrollerer medisindosetter. Det praktiseres dobbeltkontroll 8. Faglærte med medisinkurs kan dele ut medisin fra dosett. Det føres eget narkotikaregnskap 9 for omsorgssenteret. Leder har satt i gang en prosess for å få på plass avtale om leveranse av multidose (dvs apoteket legger opp medisin). Hun tror dette vil få bort avvik på medisinhåndtering, pluss at man får frigjort tid for sykepleierne. Ved endringer på medisinkort, skrives det ut nytt medisinkort og settes i kurven. I forskrift om legemiddelhåndtering er det krav om at virksomheter som yter helsehjelp skal ha skriftlige prosedyrer for håndtering av legemidler. Revisor har fått oversendt skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering ved Snillfjord omsorgssenter. Prosedyrene synes å være dekkende for de beskrivelser som er gitt for hvordan legemidler håndteres ved omsorgssenteret. Jevnlige farmasøytiske tilsyn bidrar til å sikre kontrollen med legemiddelhåndteringen, siste tilsyn var 4. september I ansattundersøkelsen har vi spurt om legemiddelhåndtering, og dette er oppsummert i figur 27 figur 35 i vedlegg 1. Vi ser fra ansattundersøkelsen at 40 % (N=25) sier at de har opplevd 8 To personer som hver for seg og ved å signere, manuelt eller elektronisk, bekrefter at en oppgave er utført korrekt, og i henhold til eventuelt fastsatt prosedyre. 9 Rutiner for kontroll av legemiddelbeholdning og narkotikaregnskap innebærer å dokumentere innkjøp og uttak av legemidler. For legemidler i gruppe A skal det føres regnskap, der det fremgår hvilke legemiddel som er gitt til hvilken pasient og til hvilken tid. Dokumentasjonen skal oppbevares i minst tre år. For legemidler i gruppe B skal det innhentes oversikt over innkjøpte legemidler og dette skal kontrolleres opp mot faktisk bruk på avdelings- eller enhetsnivå. - Snillfjord Omsorgssenter - 36

37 å gi feil medisin til brukeren. Alle som har opplevd å gi feil medisin sier at de har meldt dette som et avvik (Figur 34 35, vedlegg 1) 4.3 Revisors vurdering Undersøkelsene viser at omsorgssenteret drives forsvarlig. Det er noe avvikende syn på omfang og innhold i aktivitetstilbudet for pasienter ved omsorgssenteret. Svar fra ansattundersøkelsen peker på at omsorgssenteret har et for svakt tilbud av tilrettelagte aktiviteter for pasientene/beboerne. Her bør man gjennomføre en evaluering av dagens aktivitetstilbud slik at man får kartlagt om det er behov ytterligere aktiviteter, og hva som eventuelt er mulig å iverksette av nye tilbud. Virksomheten ved Snillfjord omsorgssenter er dokumentert gjennom flere ulike systemer. Kvalitetssystemet (IKKS) virker i hovedsak å være oppdatert med relevante lokale rutiner og prosedyrer. Leder av omsorgssenteret har meldt tilbake om manglende oppdatering av rutiner pga. manglende tid til dette arbeidet. Dette arbeidet bør prioriteres slik at de ansatte til enhver tid er sikret korrekte prosedyrer og rutiner. Det er uheldig at systemet ikke er oppdatert til enhver tid, og man må ha ressurser som kan håndtere dette. Et mulig tiltak for å rette på dette er å vurdere om det er hensiktsmessig at andre enn leder ved omsorgssenteret eller øvrig helsepersonell - skal ha dette ansvaret. Alt helsepersonell er pålagt å dokumentere sin virksomhet. Det betyr at den som yter helsetjenester er pliktig å føre relevante opplysninger om helsehjelpen inn i pasientjournal. Ved Snillfjord omsorgssenter føres slike opplysninger inn i systemet Gerica. Fra ansattundersøkelsen ser vi at 92,3 % av de ansatte oppgir at de skriver nok i pasientjournalene. Ansatte melder tilbake om behov for opplæring i bruk av omsorgssenterets administrative systemer. Det er gitt tilbakemelding om at man nå skal løfte kompetansen internt når det gjelder bruk av Gerica, og dette er et godt tiltak. Det er også viktig med jevnlig oppfriskning i bruk av IKKS slik at det er enkelt for de ansatte å være oppdatert på gjeldende prosedyrer og rutiner. Kompetanse Gjennom internkontrollen skal virksomhetsleder påse at virksomheten drives med tilfredsstillende kompetanse, og sørge for at ansatte får oppdatert sin kunnskap. Man skal også sørge for å dra nytte av ansattes erfaring og kunnskap i utviklingen av virksomheten. Utstrakt bruk av internopplæring kan derfor være en god måte å sikre tilfredsstillende kompetanse på. - Snillfjord Omsorgssenter - 37

38 Leder forteller at enheten har en kompetanseplan, men den er ikke oppdatert. De ansatte får kompetansetiltak etter behov. Hvis det eksempelvis kommer inn en bruker som medfører behov for ny kompetanse, blir denne type kompetanse tilført enheten. Fra kapittel 3 ser vi også at ansatte også ytrer usikkerhet knyttet til kunnskap om vurdering av samtykkekompetanse og bruk av tvang. Revisor anser temaet som særdeles viktig i forhold til pasientenes rettssikkerhet, og bør være et område hvor alt helsepersonell ved Snillfjord omsorgssenter opptrer med trygghet for at de følger lov og regelverk. Ledelsen bør ha fokus på samtykkekompetanse og bruk av tvang i sitt kontinuerlige forbedringsarbeid. Hvis man så sørger for en oppdatert kompetanseplan, og at aktuelle problemstillinger holdes levende og aktivt i forbindelse med møter/møteplasser er man sikret en fortsatt god kompetanse ved omsorgssenteret. Legemiddelhåndtering Legemiddelhåndtering er et område hvor ledelsen må sørge for en praksis med tilstrekkelige kontrolltiltak for å unngå feilmedisinering av pasienter. Antall avvik har gått ned og leder har satt i gang en prosess for å få på plass avtale om leveranse av multidose (dvs apoteket legger opp medisin). Dette er positivt, og vil kunne redusere avvik på medisinhåndtering og frigi tid for sykepleierne. Rutiner og prosedyrer for legemiddelhåndtering ved Snillfjord omsorgssenter synes å være tilgjengelige og oppdaterte i IKKS. Avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, Dagens internkontroll ved omsorgssenteret synes å være tilstrekkelig, og man har de møteplassene som trengs for å justere kursen når dette er nødvendig. Avvikssystemet er sentralt i enhetens internkontroll. Alle avvik som meldes inn går til nærmeste leder samt kommunalsjef. Når man lukker avvikene vurderes det om det er nødvendig med endringer i rutiner og/eller prosedyrer, eventuelt mer grunnleggende endringer. Et eksempel på dette er innføring av multidose for å redusere antall avvik med feilmedisinering. Spørreundersøkelsen Spørreundersøkelsen viser at de ansatte er usikker på flere av de forhold som tas opp i undersøkelsen. Her vil revisor anbefale at leder har en gjennomgang sammen med de ansatte for å diskutere resultatene i undersøkelsen, og vurderer hvor det eventuelt er nødvendig/hensiktsmessig å iverksette tiltak. - Snillfjord Omsorgssenter - 38

39 Antall korttids- og langtidsplasser Har kommunen et tilfredsstillende antall korttids- og langtidsplasser ved Snillfjord omsorgssenter, i tråd med Helse- og omsorgstjenesteloven og kommunestyrets forventninger. 5.1 Revisjonskriterier Helse- og omsorgstjenesteloven pålegger kommunen å sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar er i loven regulert som et overordnet «sørge for-ansvar». Dette gjelder også personer som kun oppholder seg midlertidig i en kommune, for eksempel i forbindelse med ferie 10. For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, må kommune sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i relevante lover og forskrifter. Rett til å få plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester inntrer når kommunen ikke kan gi forsvarlig hjelp i hjemmet. Retten til sykehjemsplass har du når forsvarlig helse- og omsorgshjelp ikke kan gis ved tiltak i hjemmet eller i annen form utenfor institusjon. Kravet til «nødvendig» helse- og omsorgstjenester må sees i sammenheng med kravet til forsvarlige tjenester, hvilket betyr at tjenesten må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang, jf. loven 4-1. Når det gjelder omfanget og nivået på tjenesten, må denne dimensjoneres ut fra en konkret vurdering av den hjelpetrengendes behov. Dette betyr at kommunen må foreta en individuell vurdering av den enkeltes behov, og på den bakgrunn tilpasse et forsvarlig tjenestetilbud. Det er kommunens inntaksteam som på vegne av kommunen som tar stilling til dette 11. Følgende delmål for ble vedtatt i årsbudsjettet for 2015 innenfor helse og omsorg: - Omsorgstjenesten skal videreutvikles og sette fokus på hverdagsrehabilitering. - Omsorgsfilosofi gjennomgås og vurderes dreid mot mer hjemmebasert omsorg. 10 Varigheten av oppholdet vil kunne ha betydning for omfanget av kommunens ansvar. 11 Inntaksteam består av tilsynslege, fysioterapeut, sykepleier som går visitt og leder omsorgssenteret. - Snillfjord Omsorgssenter - 39

40 5.2 Data Helse- og mestringsplanen Helse- og mestringsplan for Snillfjord kommune foreslår strategier og tiltak for de neste 10 årene. Planen beskriver de utfordringene kommunen står overfor innen helse- og omsorgsområdet, både med hensyn til endret tjenesteproduksjon og endret måte å arbeide på. - Planen ble vedtatt av kommunestyret i sak 42/16. Rådmannen forteller at kommunesammenslåing akselererer iverksetting av helse og mestringsplanen. Sentralt her er at brukerne skal få tjenester på laveste effektive omsorgsnivå. For å kunne tildele dette må kommunen ha en tjenestestruktur som legger til rette for dette, blant annet gjennom en sammenheng der økende hjelpebehov møtes med økende og mer omfattende tjenestetilbud av ulik art. Dette kalles gjerne en omsorgstrapp. De nederste trinnene er gjerne tjenester som mange benytter seg av mens de bor i egne hjem, mens trinnene lenger opp er for brukere med større hjelpebehov i boliger eller institusjon. Omsorgstrappens mål er synliggjøre de ulike tjenestene som gis på de ulike trinnene. I helse- og mestringsplanen er det naturlig nok fokus på utviklingen av eldre i tiden fremover. I Snillfjord kommune har man en høyere andel eldre over 80 år enn gjennomsnittlig på landsbasis. Det er også høy andel yngre eldre, og lavere befolkningsandel i yrkesaktiv alder enn gjennomsnittet for resten av landet. Befolkningsframskriving for Snillfjord kommune estimerer at det totale folketallet på sikt holder seg forholdsvis stabilt fram mot år I tidsperioden vil man samtidig se store endringer i alderssammensetningen, hvor de over 65 år utgjør en økende andel av befolkningen. Samtidig blir gruppen i yrkesaktiv alder mindre. Antall eldre over 80 år vil holde seg rimelig stabilt fram til 2025, men fram mot 2030 og 2040 kan vi forvente en betydelig økning i denne gruppen. Det er også i tidsrommet at vi kan forvente den største reduksjonen i antall yrkesaktive, se oversikt nedenfor. - Snillfjord Omsorgssenter - 40

41 Det er altså ikke i denne planperioden fram til 2026 at man står ovenfor de største forandringene. Kapittel 6 i planen skisserer forslag til ulike tiltak som skal gjennomføres i perioden, målgruppe og ønsket mål/effekt. Helse- og mestringsplanen er i tråd med det ledelsen i kommunen rådmann, kommunalsjef og leder ved omsorgssenteret har skissert for den videre utviklingen i kommunen innenfor helse- og omsorgstjenester. Rådmannen forteller at kommunen er i ferd med å foreta en dreining mot mer omfattende hjelp i hjemmet, og færre institusjonsplasser. Det har vært tradisjon i kommunen for at eldre og pleietrengende får institusjonsplass, dette på grunn av vidstrakt geografi og ensomhet/utrygghet. Kapasiteten på omsorgssenteret har vært god, noe som nok har medført at man har tatt inn for mange sett i forhold til LEON-prinsippet 12 dvs. møte behovet på lavest mulig effektivt nivå i helsevesenet. Han forteller videre at kommunen mangler noen trinn i omsorgstrappen, noe som gjør at man de neste årene skal se på ny organisering, nye boliger og omlegging av tjenestene. Eksempelvis mangler man desentraliserte boliger (både med og 12 LEON står for Lavest Effektive Omsorgsnivå og er et prinsipp om at alt forebyggende og helsefremmende arbeid bør foregå i så nær tilknytning til hjemmemiljøet som mulig. - Snillfjord Omsorgssenter - 41

42 uten bemanning). I og med at Snillfjord kommune opphører som egen kommune fra 1/ vil vurderingene som blir gjort framover også måtte vurderes opp mot kommunereformen. Leder ved omsorgssenteret forteller at det ved Snillfjord omsorgssenter er 14 langtidsplasser, 6 plasser for senil/demente og 10 omsorgsboliger. Det er god kapasitet på det institusjonsbaserte pleie og omsorgstilbudet i kommunen. Så langt har man ikke hatt overbelegg ved omsorgssenteret (altså ledig kapasitet/rom). Snillfjord er en typisk hyttekommune, dvs folketallet øker ifm helg og ferie. Kommunen har et ansvar for å yte helsetjenester til alle som befinner seg i kommunen. Dette gjør at pleie og omsorgstjenesten i kommunen har behov for økt bemanning i helg/ferie. Så langt har kommunen greid å håndtere dette uten å oppbemanne. Gjennom helse- og mestringsplan er det satt mål om å gi folk tjenester der de bor, jfr satsing på hjemmetjenester. Utfordring ifølge leder er geografien i kommunen vs det å gi kostnadseffektive tjenester. Kommunen er geografisk stor i utstrekning, slik at selv enkle bistandsoppgaver vil medføre relativt mye reisetid, dels kan enkelte eldre føle på ensomhet/utrygghet. Dette har tradisjonelt blitt løst ved at man flytter eldre inn på omsorgssenteret. Hun observerer allikevel at folk helst vil være selvhjulpne, og at de vil bo hjemme. Hun ser også at mange av de eldre greier seg bra, da gjerne med litt hjelp fra familie. Pleie og omsorgstjenester i hjemmet ytes fra ansatte ved omsorgssenteret. Leder ved omsorgssenteret forteller eksempelvis at det hender at hun på veien til jobben som leder ved omsorgssenteret stopper for å yte tjenester til brukerne av hjemmetjenester, eventuelt på vei hjem fra omsorgssenteret. Kommunens inntaksteam Kommunen har et inntaksteam med ansvar å vedta/følge opp hvilke tjenester som skal ytes til hver bruker. Helsetilstanden endrer seg kontinuerlig, og det er viktig å vurdere både økt og redusert omfang av tjenester til hver enkelt. Inntaksteamet jobber nå med å snu trenden fra innleggelse til økt bruk av hjemmetjenester. Tilsynslegen forteller at det er god kapasitet på det institusjonsbaserte pleie- og omsorgstilbudet i kommunen. Så langt har man ikke hatt overbelegg ved omsorgssenteret (man har ledig kapasitet/rom). Omsorgssenteret har for tiden tre ledige rom. - Snillfjord Omsorgssenter - 42

43 Hun forteller videre at pleie og omsorgstjenester i hjemmet ytes fra de ansatte ved omsorgssenteret. Det har ikke blitt satset på hjemmesykepleien. Siden det har vært ledig kapasitet ved omsorgssenteret, har man tatt inn alle med et pleiebehov dit ikke trengt å si nei til noen. Flere av disse kunne like gjerne blitt hjulpet hjemme. Kommunen er nå inne i en periode med omorganisering, og man skal skille ut en egen enhet med ansvar for hjemmetjenester. Det er fra ansatt en egen fagleder for hjemmetjenesten. Tilsynslegen tror det er viktig at det blir et klart skille mellom hjemmesykepleien og omsorgssenteret, og her er det viktig at kommunene får på plass en hensiktsmessig organisering. Det er foreløpig ingen ansatte i hjemmesykepleien, bortsett fra fagleder. Det antas at det satses på bygge opp ressurser i hjemmesykepleien ved å omfordele ressurser fra omsorgssenteret - det er imidlertid ikke tatt en endelig beslutning på dette. Det har også nylig blitt gjennomført en spørreundersøkelse, hvor de ansatte bl.a. har blitt spurt om de kan tenke seg å jobbe innenfor hjemmesykepleien. Tilsynslegen er tydelig på at man må ha et heldøgnstilbud i hjemmesykepleien for å få dette til å fungere. Hvis man ringer på trygghetsalarmen nå, kommer man i kontakt med en sentral. De ringer omsorgssenteret som i sin tur må ringe til naboer eller pårørende for å få dem til å sjekke hva som eventuelt har skjedd, eventuelt helsepersonell som bor i nærheten. Dette er ikke godt nok. Som følge av manglende oppfølging om natten blir det dermed en mye lavere terskel for å ta dem inn på omsorgssenteret. Noen av de som har plass på omsorgssenteret burde strengt tatt ikke vært der. Brukerne kunne vært hjemme i større grad ved økende bruk av hjemmesykepleie. Men det er vanskelig å reversere dette. Det er også ledig kapasitet i omsorgsboligene, som har heldøgnsbemanning. Dette er typisk brukt som avlastningstilbud. Dette kan være brukere som er inne noen uker, til brukere som tilbringer vinteren i omsorgsboliger. Disse boligene har egentlig ikke heldøgns bemanning, men bemanningen fra omsorgssenteret kan gå ned til omsorgsboligene ved behov om natten. Dette gjør at ressursene på nattevaktene på omsorgssenteret kan bli i minste laget. Det er ikke alle brukerne av omsorgsboliger som egentlig trenger dette tilbudet. Årsaken til at de bor der kan være at det er tungvint å bo hjemme om vinteren, det en ekstra trygghet å bo i omsorgsboligen, det er sosialt, mm. Kommunen leier for øvrig ut omsorgsboligene, og det er et tap for kommunene dersom disse ikke er utleid. Personene som tildeles omsorgsboliger blir ikke vurdert av inntaksteamet, men de blir diskutert. Så lenge kommunen har ledig kapasitet har det vært slik at alle får tilbud. - Snillfjord Omsorgssenter - 43

44 5.3 Vurdering Kommunen har ansvaret for tilbudet til alle innbyggere som har behov for bistand fra helse- og omsorgstjenesten. Kommunen har plikt til å yte nødvendig helsehjelp, men man kan ikke kreve en bestemt type tjeneste, f.eks. plass i sykehjem. Kommunen har ledig kapasitet både når det gjelder sykehjemsplasser og omsorgsboliger. Det er selvfølgelig tilfredsstillende for brukerne at alle som ønsker plass korttids eller langtidsplass får tilbud om dette. En viktig faktor i vurderingen av hvilke tjenestetilbud og omfanget av dette som er nødvendig i tiden fremover, er forholdet mellom hjemmebaserte tjenester/ omsorgsboliger, korttidsplasser og langtids sykehjemsplasser. Her er kommunen for tiden inne i en omorganisering, i tråd med vedtatte føringer i Helse- og mestringsplanen , og som også synes å ivareta kravene i helse- og omsorgstjenesteloven. Kommunen har pr i dag ikke en godt nok utbygget hjemmetjenesten. I dag er det slik at brukere som egentlig har behov for hjemmetjenester heller får tilbud om sykehjemsplass/omsorgsbolig pga. manglende ressurser i hjemmetjenesten. Når en bruker henvender seg til kommunen for å få vurdert sine behov for helse- og omsorgstjenester, vurderes dette av inntaksteamet. Utgangspunktet for tildeling av tjenester er man legger til grunn beste effektive omsorgsnivå (BEON) som prinsipp ved tildeling av tjenester og tiltak. Omsorgstrappen har tjenester på ulike nivå der økende hjelpebehov møtes med økende og mer omfattende tjenestetilbud av ulik art. Tjenester på lavere nivå skal som hovedregel være forsøkt før tildeling av langtidsplass i sykehjem. - Her må selvfølgelig inntaksteamet ta i bruk de trinnene i omsorgstrappen som er tilgjengelig i kommunen. Samtidig er det et potensial for å satse mer på tjenester på lavere trinn i omsorgstrappen. Den omorganiseringen som nå gjennomføres i kommunen er et steg i riktig retning, og i tråd med vedtatte planer. Innenfor hjemmetjenesten er det ansatt en egen fagleder, og hjemmetjenesten skal skilles ut som en egen enhet. Trenden nå er at det skal satses bredere og tyngre på hjemmebaserte tjenester. Resultatet av en slik satsning kan i mange tilfeller være kortere liggetid på sykehjem, noe som også kan redusere behovet for slike plasser. Sykehjemsplasser skal sees i sammenheng med kommunens øvrige tjenestetilbud og lokale forhold. En godt utbygget hjemmetjeneste skal i noen grad kunne redusere behovet for sykehjemsplasser, og vice versa. Hva som skal regnes som en «plass», og hvordan det skal - Snillfjord Omsorgssenter - 44

45 registreres, er ikke uten videre opplagt. Det jobbes uansett på riktig måte i kommunen nå fremover. Hva er så et tilfredsstillende antall korttids- og langtidsplasser? Som en indikator på sykehjemsdekning brukes ofte antall sykehjemsplasser som prosent av antall innbyggere 80 år og over, uten at revisor tror et slikt normtall er spesielt viktig i det arbeidet man er inne i nå. Kommunen kan imidlertid ta utgangspunkt i egne normtall i kommunen i den videre planleggingen. Normen avhenger av en rekke lokale forhold, herunder geografiske avstander, utviklingen av resten av omsorgstrappen, hjemmetjenestenes kompetanse og en vellykket boligpolitikk for eldre. Med dette som bakteppe, så vil nok økt satsing på hjemmebasert omsorg kunne føre til redusert behov for sykehjemsplasser og omsorgsboliger med heldøgns omsorg uten at det er mulig å tallfeste dette. For kommunen vil det være viktig å fokusere på det samlede behovet for boliger som skal bygges i kommunal regi, og sørge for at boligene er egnet for fleksibel bruk. I planleggingen av kommunale sykehjem og boliger er det uansett viktig at et tilstrekkelig antall enheter er egnet for å gi brukerne oppfølging av helsepersonell hele døgnet. Det må være helsefaglige vurderinger som legges til grunn for en vurdering av hva som er et tilfredsstillende antall korttids- og langtidsplasser i kommunen. Så må kommunen etablere en kunnskapsbasert optimal fordeling av kommunens ressurser til de ulike tjenesteområder og driftsenheter basert på normtall, befolkningsframskriving og annen relevant kunnskap. På lang sikt vil trolig en økt satsing på hjemmetjenesten, herunder tilpassede omsorgsboliger, i kombinasjon med utstrakt forebyggende arbeid og fortsatt sykehjemsdrift, gi en oversiktlig og driftsmessig god dekning av de ulike trinnene i omsorgstrappen i tråd med forventningene i Helse- og mestringsplanen. - Snillfjord Omsorgssenter - 45

46 Høring Den/de reviderte parter har hatt mulighet til å uttrykke sitt syn på de forhold som undersøkes i rapporten. Rådmannen har gitt tilbakemelding i e-post av Rådmannen hadde ikke merknader til innholdet i rapporten. - Snillfjord Omsorgssenter - 46

47 Konklusjoner og anbefalinger I denne forvaltningsrevisjonen har revisor søkt å belyse hvorvidt det er tilstrekkelig medvirkning fra brukere og pårørende ved Snillfjord omsorgssenter, og hvorvidt Snillfjord omsorgssenter drives i tråd med sentrale deler av regelverket for helse og omsorgstjenester. 7.1 Konklusjoner Den første problemstillingen er knyttet til omsorgssenterets forhold til pasient- og brukerrettighetsloven. Denne loven har som formål å sikre brukerne trygghet, respekt og integritet gjennom medvirkning og rett til å bestemme over eget liv. I dette ligger også at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger et rettsgrunnlag for å gi helsehjelpen uten samtykke. Både pårørendeundersøkelsen og intervjuinformasjon tyder på at man ved Snillfjord omsorgssenter legger vekt på god pårørendemedvirkning. Alle brukere og pårørende har fått oppnevnt en primærkontakt, og de ansatte ved omsorgssenteret melder tilbake om god dialog med både brukere og pårørende. Problemstillinger omkring samtykkekompetanse diskuteres med inntaksteam/lege, og inntaksteamet er alltid involvert når det gjelder vurderinger vedrørende bruk av tvang. Revisor mener at dette er organisert på en god måte. Revisors gjennomgang av tvangsvedtakene fra og med 2015 tyder på at disse er fattet på lovlig vis. Spørsmålet er om det burde ha vært flere: og om det ytes helsehjelp ved Snillfjord omsorgssenteret i dag som egentlig innebærer ulovlig bruk av tvang. Våre data gir ikke noe entydig svar på det, men både ansattundersøkelsen og intervjuene gir indikasjoner på at dette kan være tilfelle. Det er ingen tvangsvedtak som gjelder medisinering ved omsorgssenteret. Det har likevel blitt opplyst om at det har blitt gitt medisiner til brukere uten at de er klar over dette. Her er det viktig at leder ved omsorgssenteret (sammen med de ansatte) jevnlig gjennomgår rutiner og prosedyrer på dette området, slik at det ikke skal være tvil om hvordan dette skal håndteres. For den andre problemstillingen, om omsorgssenteret drives i tråd med regelverket, så konkluderer revisor med at omsorgssenteret i all hovedsak drives i tråd med det regelverk som har vært gjenstand for revisors undersøkelser. Dette gjelder i hovedsak aspekter ved kvalitet i tjenestene, internkontroll og legemiddelhåndtering. Revisor vil allikevel påpeke noen forhold som fremstår som utfordringer knyttet til omsorgssenterets etterlevelse av regelverket. - Snillfjord Omsorgssenter - 47

48 Svar fra ansattundersøkelsen peker på at omsorgssenteret har et for svakt tilbud av tilrettelagte aktiviteter for pasientene/beboerne. Her bør man gjennomføre en evaluering av dagens aktivitetstilbud slik at man får kartlagt om det er behov ytterligere aktiviteter, og hva som eventuelt er mulig å iverksette av nye tilbud. Ansatte melder tilbake om behov for opplæring i bruk av omsorgssenterets administrative systemer. Det er gitt tilbakemelding om at man nå skal løfte kompetansen internt når det gjelder bruk av Gerica, og dette er et godt tiltak. Det er også viktig med jevnlig oppfriskning i bruk av IKKS slik at det er enkelt for de ansatte å være oppdatert på gjeldende prosedyrer og rutiner. IKKS synes for øvrig ikke å bli løpende oppdatert når det gjelder eventuelle endringer i rutiner og prosedyrer. Dette er ikke godt nok, og her må ledelsen tilføre ressurser slik at IKKS til enhver tid er oppdatert. Når det gjelder internkontroll generelt synes den å være tilstrekkelig, og man har de møteplassene som trengs for å justere kursen når dette er nødvendig. Avvikssystemet er sentralt i enhetens internkontroll. Når man lukker avvikene, vurderes det om det er nødvendig med endringer i rutiner og/eller prosedyrer, eventuelt mer grunnleggende endringer. Et eksempel på dette er innføring av multidose for å redusere antall avvik med feilmedisinering. Dette er et godt tiltak. Gjennom internkontrollen skal virksomhetsleder påse at virksomheten drives med tilfredsstillende kompetanse, og sørge for at ansatte får oppdatert sin kunnskap. Leder bør også sørge for at det foreligger en oppdatert kompetanseplan. Spørreundersøkelsen viser for øvrig at de ansatte er usikre på flere av de forhold som tas opp i undersøkelsen. Her vil revisor anbefale at leder har en gjennomgang sammen med de ansatte for å diskutere resultatene i undersøkelsen, og vurderer hvor det eventuelt er nødvendig/hensiktsmessig å iverksette tiltak. Når det gjelder problemstilling tre, så er det ikke mulig konkludere når det gjelder hva som er et tilfredsstillende antall korttids- og langtidsplasser. Det man kan konkludere med er at kommunen for tiden er inne i en omorganisering, i tråd med vedtatte føringer i Helse- og mestringsplanen , og som også synes å ivareta kravene i helse- og omsorgstjenesteloven. Så må kommunen etablere en kunnskapsbasert optimal fordeling av kommunens ressurser til de ulike tjenesteområder og driftsenheter basert på normtall, befolkningsframskriving og annen relevant kunnskap. - Snillfjord Omsorgssenter - 48

49 7.2 Anbefaling Revisor vil anbefale rådmannen å: Sørge for at digitale systemer er oppdatert, at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter i bruk av dokumentasjonssystemene, og at disse brukes. Sørge for at alle ansatte opptrer iht. de til enhver tid gjeldende rutiner, prosedyrer og føringer. Vi har blant annet sett at det kan være uklarheter når det gjelder bruk av tvang ved omsorgssenteret. Her vil revisor anbefale at leder ved omsorgssenteret har en gjennomgang av ansattundersøkelsen sammen med de ansatte for å diskutere/vurdere hvor det eventuelt er nødvendig/hensiktsmessig å iverksette tiltak. - Snillfjord Omsorgssenter - 49

50 Kilder Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien), Norge: lovdata.no. Available at: Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, Norge: lovdata.no. Available at: Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, Norge: lovdata.no. Available at: Helse- og omsorgsdepartementet, Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, Norge: lovdata.no. Available at: Helse- og omsorgsdepartementet, 1999a. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven), Norge: lovdata.no. Available at: Helse- og omsorgsdepartementet, Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), Norge: lovdata.no. Available at: og omsorg. Helse- og omsorgsdepartementet, 1999b. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)., Norge: lovdata.no. Available at: og bruker. - Snillfjord Omsorgssenter - 50

51 Prosent Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Vedlegg 2: Resultater fra ansattundersøkelse Utført av Revisjon Midt-Norge. Figur 10. Hvor lenge har du arbeidet ved Snillfjord omsorgssenter? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 19,2% 15,4% 3,8% 61,5% 0-5 år 6-10 år år 16 år eller mer Vet ikke Annet Figur 11. Hvilken stillingsandel har du? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 61,5% 15,4% 7,7% 7,7% 3,8% 3,8% 1-20 % % % % % Vet ikke Annet - Snillfjord Omsorgssenter - 51

52 Prosent Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur 12. Er du fast ansatt? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 96,2% Ja, har fast ansettelse 3,8% Nei, midlertidig ansatt Vet ikke Annet Figur 13. Hvilken type avdeling jobber du på? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Demensavdelingene 3,8% Somatiske avdelinger 80,8% Begge typer avdeling 15,4% Annet - Snillfjord Omsorgssenter - 52

53 Prosent Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur 14. Hvilken utdanning har du? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 5 42,3% 30% 20% 10% 0% 7,7% Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hvor lang arbeidserfaring har du innen helsesektoren? (n=26) 73,1% 11,5% 11,5% 3,8% 0-5 år 6-10 år år 16 år eller mer Annet - Snillfjord Omsorgssenter - 53

54 Prosent Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur 16. Hvor ofte har du vært inne for å lese rutiner og prosedyrer i Gerica/permer siste 12 mnd? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 15,4% 15,4% Ikke vært inne det siste året Èn gang det siste året 19,2% To ganger det siste året Omtrent èn gang annenhver måned 7,7% Omtrent èn gang pr måned 23,1% Oftere enn èn gang pr måned 19,2% Husker ikke Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Helsepersonell har en generell plikt til å dokumentere sin virksomhet(dokumentasjonsplikten). Ved Snillfjord omsorgssenter brukes pasientjournalsystemet Gerica. Etter din egen vurdering, skriver du nok i pasientjournalen? (n=26) 92,3% 3,8% 3,8% Ja Nei Annet - Snillfjord Omsorgssenter - 54

55 Prosent Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kjenner du til om det finnes et system for å melde avvik ved Snillfjord omsorgssenter? (n=26) 96,2% 3,8% Ja Nei Vet ikke Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Snillfjord omsorgssenter har et system for å melde avvik. Er du trygg på hvilke hendelser som skal meldes som avvik? (n=25) 68,0% 32,0% Ja Nei Annet - Snillfjord Omsorgssenter - 55

56 Prosent Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Har du meldt avvik i systemet de siste 12 mnd? (n=25) 8 16,0% 4,0% Ja Nei Annet Figur 21. Hvor ofte deltar du i diskusjon om tema som samtykkekompetanse og bruk av tvang ved omsorgssenteret? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3,8% Aldri 19,2% Sjeldnere enn en gang pr år 15,4% Omtrent en gang pr år 19,2% Omtrent hvert halvår 15,4% Omtrent annenhver måned 19,2% Omtrent en gang pr måned 7,7% Ukentlig - Snillfjord Omsorgssenter - 56

57 Prosent Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur 22. Er du trygg på hva det innebærer å vurdere beboernes samtykkekompetanse? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 64,0% 2 16,0% Ja Nei Vet ikke Annet Figur 23. Er du trygg på at du ikke utøver ulovlig bruk av tvang? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 61,5% 34,6% 3,8% Ja, dette er jeg trygg på Nei, dette er jeg usikker på Annet - Snillfjord Omsorgssenter - 57

58 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vet du hva som må til for at man skal kunne bruke tvang på en lovlig måte? (n=26) 88,5% 7,7% 3,8% Ja Nei Annet Figur 25. Er du kjent med at noen av følgende forhold forekommer/har forekommet ved Snillfjord omsorgssenter siste to år? Prosent (n=26). Prosent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80,8% 19,2% Tiltak for å tvinge pasienter til å stå opp eller legge seg 73,1% 26,9% Dusjing mot pasientens vilje 30,8% 69,2% Medisinering mot pasientens vilje (f.eks. knusing) 88,5% 15,4% Mating mot pasientens vilje 84,6% 15,4% Innlåsing av pasienter på rom Ja Nei - Snillfjord Omsorgssenter - 58

59 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Du har svart at du er kjent med en eller flere tvangssituasjoner ved Snillfjord omsorgssenter. Var det fattet vedtak om bruk av tvang for disse situasjonene? (n=20) 45,0% 25,0% 2 1 Ja Nei Vet ikke Annet I hvilken grad er du enig eller uenig i følgende påstander om Snillfjord omsorgssenter: Figur 27. Legemidler oppbevares på en forsvarlig måte (n=26) Helt enig 69,2% Delvis enig 26,9% Verken enig eller uenig Delvis uenig Helt uenig Vet ikke 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent - Snillfjord Omsorgssenter - 59

60 Figur 28. Legemidler tilberedes på en forsvarlig måte (n=26) Helt enig 76,9% Delvis enig 11,5% Verken enig eller uenig Delvis uenig Helt uenig Vet ikke 3,8% 3,8% 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur 29. Kun personale med riktig kompetanse tilbereder medisin (n=26) Helt enig 80,8% Delvis enig 15,4% Verken enig eller uenig Delvis uenig Helt uenig Vet ikke 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent - Snillfjord Omsorgssenter - 60

61 Figur 30. Utdeling av medisin skjer på en forsvarlig måte (n=26) Helt enig Delvis enig 42,3% 46,2% Verken enig eller uenig Delvis uenig Helt uenig Vet ikke 3,8% 7,7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur 31. Kun personale med riktig kompetanse deler ut medisin (n=26) Helt enig 5 Delvis enig 30,8% Verken enig eller uenig 3,8% Delvis uenig 11,5% Helt uenig Vet ikke 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent - Snillfjord Omsorgssenter - 61

62 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur 32. Jeg er kjent med prosedyrene for legemiddelhåndtering (n=26) Helt enig 88,5% Delvis enig 11,5% Verken enig eller uenig Delvis uenig Helt uenig Vet ikke 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Har du delt ut medisin til beboere ved Snillfjord omsorgssenter? (n=26) 96,2% 3,8% Ja Nei Husker ikke Annet - Snillfjord Omsorgssenter - 62

63 Prosent Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Har du noen gang opplevd å gi feil medisin til beboere? (n=25) 48,0% 4 12,0% Ja Nei Husker ikke Annet Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Ble feilmedisineringen rapportert som et avvik? (n=10) 10 Ja Nei Vet ikke Annet - Snillfjord Omsorgssenter - 63

64 I hvilken grad er du enig i at: Figur 36. At beboerne får stå opp og legge seg når de vil (n=26) Helt enig 30,8% Delvis enig 42,3% Verken enig eller uenig 3,8% Delvis uenig Helt uenig 11,5% 11,5% Vet ikke 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur 37. At beboerne får spise når de vil (n=26) Helt enig 42,3% Delvis enig 26,9% Verken enig eller uenig Delvis uenig 11,5% 15,4% Helt uenig Vet ikke 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent - Snillfjord Omsorgssenter - 64

65 Figur 38. At det er nok tid til å spise ved måltidene (n=26) Helt enig 65,4% Delvis enig 26,9% Verken enig eller uenig Delvis uenig Helt uenig Vet ikke 3,8% 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur 39. At ansatte snakker klart og tydelig til beboerne (n=26) Helt enig 42,3% Delvis enig 5 Verken enig eller uenig 7,7% Delvis uenig Helt uenig Vet ikke 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent - Snillfjord Omsorgssenter - 65

66 Figur 40. At det er et tilfredsstillende aktivitetstilbud til beboerne (n=26) Helt enig 3,8% Delvis enig Verken enig eller uenig 23,1% 23,1% Delvis uenig 30,8% Helt uenig 19,2% Vet ikke 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur 41. At beboerne får god informasjon om aktivitets- og kulturtilbud (n=26) Helt enig Delvis enig 30,8% 30,8% Verken enig eller uenig Delvis uenig Helt uenig Vet ikke 11,5% 15,4% 7,7% 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent - Snillfjord Omsorgssenter - 66

67 Figur 42. At beboerne får god informasjon om tjenestene de får (n=26) Helt enig 26,9% Delvis enig 42,3% Verken enig eller uenig 19,2% Delvis uenig 7,7% Helt uenig Vet ikke 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur 43. At beboerne er kjent med muligheten til å klage når de har behov for det (n=26) Helt enig 7,7% Delvis enig 5 Verken enig eller uenig Delvis uenig 15,4% 15,4% Helt uenig Vet ikke 3,8% 7,7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent - Snillfjord Omsorgssenter - 67

68 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur 44. Det totalt sett er god brukermedvirkning ved Snillfjord omsorgssenter (n=26) Helt enig 42,3% Delvis enig 30,8% Verken enig eller uenig Delvis uenig 11,5% 11,5% Helt uenig Vet ikke 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur 45. Hvor ofte får du tilbud om å delta i kompetansehevende tiltak gjennom at du arbeider ved Snillfjord omsorgssenter (eks kurs, internopplæring, seminar, faglige nettverk)? (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 46,2% 40% 30% 20% 10% 7,7% 7,7% 19,2% 11,5% 3,8% 3,8% 0% - Snillfjord Omsorgssenter - 68

69 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Får nyansatte i hovedsak tilstrekkelig opplæring? (n=26) 42,3% 38,5% 19,2% Ja Nei Vet ikke Vil du si at nyansatte får tilstrekkelig opplæring på følgende områder: Figur 47. Lov og regelverk innen pleie og omsorg (n=26) Ja 15,4% Nei 30,8% Usikker 5 Vet ikke 3,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent - Snillfjord Omsorgssenter - 69

70 Figur 48. Rutiner og prosedyrer ved Snillfjord omsorgssenter (n=26) Ja 30,8% Nei 23,1% Usikker 46,2% Vet ikke 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur 49. Internkontroll (kvalitetssystem)//ikks (n=26) Ja 23,1% Nei 23,1% Usikker 53,8% Vet ikke 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent - Snillfjord Omsorgssenter - 70

71 Figur 50. Geriac (pasientjournal) (n=26) Ja 5 Nei 19,2% Usikker 23,1% Vet ikke 7,7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur 51. PPS (system for faglige prosedyrer) (n=26) Ja Nei 34,6% Usikker 46,2% Vet ikke 19,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent - Snillfjord Omsorgssenter - 71

72 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur 52. Etikk og etiske problemstillinger (n=26) Ja 26,9% Nei 30,8% Usikker 34,6% Vet ikke 7,7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Prosent Figur % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Har ansatte jevnlige diskusjoner om etikk/etiske problemstillinger knyttet til arbeidet ved omsorgssenteret? (n=26) 57,7% 30,8% 7,7% 3,8% Ja Nei Vet ikke Annet - Snillfjord Omsorgssenter - 72

73 Prosent Revisjonsrapport fra Revisjon Midt-Norge IKS Figur 54. I hvilken grad opplever du at dere klarer å ivareta brukernes verdighet ved omsorgssenteret (n=26) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 15,4% I svært stor grad 69,2% 15,4% I stor grad I noen grad I liten grad I svært liten grad Vet ikke Annet - Snillfjord Omsorgssenter - 73

74

75 Postadresse: Sandenveien 5, 7300 Orkanger Hovedkontor: Statens hus, Orkanger Tlf