Mudring, dumping og utfylling i sjø og vassdrag Søknadsskjema

Transkript

1 Side 1 av 8 Mudring, dumping og utfylling i sjø og vassdrag Søknadsskjema 1 Generell informasjon a Tiltakshaver (ansvarlig søker) Navn: Adresse: Kontaktperson Navn: Adresse: Tlf: e-post: c Entreprenør (hvis kjent) Navn: Adresse: Tlf: e-post: d e Lokalisering av tiltak Mudring Dumping Utfylling Kommune: Stedsnavn: Gnr./nr.: Koordinat: Tidsperiode for planlagt gjennomføring av tiltaket:

2 Side 2 av 8 2 Type tiltak Mudring Dumping Utfylling (inkludert sandstrender) Fyll ut del A Fyll ut del B Fyll ut del C DEL A Mudring Beskrivelse av tiltaket a Formål Vedlikeholdsmudring Førstegangsmudring Årstall for siste mudring: Dokumentasjon vedlagt: Evt. ref. nr.: Privat rygge Felles åtanlegg Annet Angi type tiltak: Antall åtplasser: Gi en kort eskrivelse av tiltaket. Hva er formålet med tiltaket? c Areal som skal mudres (inntegnes også i kart): kvadratmeter, m 2 d Volum som skal mudres: kuikkmeter, m 3 e Vanndyp før tiltak: m f Ønsket vanndyde etter mudring: m

3 Side 3 av 8 g Tiltaksmetode ved mudring: Utføres fra skip Utføres fra land Gravemaskin Gramudring Sugemudring Fjerning av fast fjell Annet forklar: h Disponeringsløsning for mudrede masser Lovlig avfallsanlegg Dumping i sjø eller vassdrag Nyttiggjøring på land, i sjø eller i vassdrag Fyll ut del B forklar: Annet forklar: i Metode for avvanning, opplasting, transport og disponering av mudrede masser (forklar):

4 Side 4 av 8 DEL B Dumping Beskrivelse av tiltaket a Volum som skal dumpes: kuikkmeter, m 3 Kommentar: Gi en eskrivelse av massene som skal dumpes. c Gi en eskrivelse av metoden som skal enyttes. DEL C Utfylling Beskrivelse av tiltaket a Formål Landvinning Infrastruktur Molo/ølgeryter Etalering av sandstrand Vedlikehold av sandstrand Årstall for siste påfylling: Dokumentasjon vedlagt: Annet Angi type tiltak:

5 Side 5 av 8 Gi en kort eskrivelse av tiltaket. Spesifiser formålet med utfyllingen. c Utfyllingsareal (inntegnes også i kart): kvadratmeter, m 2 d Utfyllingsvolum kuikkmeter, m 3 e Vanndyp før tiltak: m f Gi en eskrivelse av metoden for utfylling (snittegning legges ved): g Gi en eskrivelse av utfyllingsmassene. 3 Lokale forhold a Berørte eiendommer: Eier: Gårdsnummer/ruksnummer: Dersom tiltaket går inn på eller kan erøre annen persons eiendom, vedlegges skriftlig godkjenning fra grunneier.

6 Side 6 av 8 Beskrivelse av unnforhold og områdets grunnstailitet: c Berører tiltaket kartlagte naturverdier i vann eller på land? ja nei Hvis ja, angi hvilke(n): d Beskrivelse av naturforholdene: e Finnes det rør, kaler eller andre konstruksjoner i området? ja nei Hvis ja, merk av på kart som legges ved søknaden. f Hvilke hensyn til naturverdiene planlegges under gjennomføringen av tiltaket?

7 Side 7 av 8 4 Forurensningssituasjon og prøvetaking (punkt 4 -c utgår normalt for sandstrender) a Finnes det kjente forurensningskilder i nærheten? Hvis ja, angi hvilke(n): ja nei Veilederen for søknadsskjemaet er lest og prøvetakingen er eskrevet i henhold til denne: ja Kartlegging av forurensning i sjøunnen (analyseresultater/rapport vedlegges søknaden) Antall prøvestasjoner: Antall prøvepunkter per stasjon: Prøvedyder (analysert) i sediment: (laginndeling må oppgis) (prøvepunkter angis på kart) Beskrivelse av prøvetakingen: c Oppsummer analyseresultatene (det må fremgå om sjøunnen inneholder miljøgifter i tilstandsklasse 1 III eller høyere): 1 Jf. kap. 2.3 i Miljødirektoratets veileder M-608/2016 «Grenseverdier for klassifisering av vann, sediment og iota».

8 Side 8 av 8 d Beskrivelse av tiltak for å hindre spredning av forurensning: 5 Behandling hos andre myndigheter ja nei annet a Plan- og ygningsloven (kommunen) vedlegges Havne- og farvannsloven (Kystverket/havnevesen) c Kulturminneloven (Norsk Maritimt Museum) Andre opplysninger som er av etydning for saken vedlegges søknaden Søker er kjent med at det skal etales geyr for ehandling av søknaden (kryss av for å ekrefte) Jf. forurensningsforskriften 39, Sted, dato Søkers underskrift Vedlegg: Andre vedlegg: Nr. Analyseresultater Kartutsnitt i relevant målestokk (med inntegnede detaljer) Grunneiers tillatelse (hvis relevant) Vurdering etter plan- og ygningsloven Vedtak etter havne- og farvannsloven Vurdering etter kulturminneloven Tittel Utfylt søknad underskrives og sendes til, via e-post til fmvepost@fylkesmannen.no eller via vanlig revpost til Postoks 2976, 3101 Tønserg.