PROTOKOLL. NORSK KVALITETSREGISTER FOR ARTRITTSYKDOMMER (NorArtritt)

Transkript

1 PROTOKOLL NORSK KVALITETSREGISTER FOR ARTRITTSYKDOMMER (NorArtritt)

2 INTRODUKSJON Bakgrunn Definisjon av aktuelle tilstander Kroniske inflammatoriske artrittsykdommer er en samlebetegnelse på kroniske tilstander karakterisert ved ikke-infeksiøs inflammasjon i ledd og/eller ryggsøyle. Dette er autoimmune systemiske tilstander som også kan affisere andre organer enn ledd, for eksempel øyne, lunger, tarm eller hud. Sykdommene er veldefinerte og etablerte klassifikasjonskriterier foreligger. Det er relativt hyppige tilstander som gjerne debuterer i ung voksen alder slik at pasientene følges i lang tid. Forekomst Artrittsykdommene er ikke uvanlige sykdommer med prevalens på ca 0,5-1 % for revmatoid artritt (RA), 0,1-0,2 % for psoriasisartritt (PsA) og prevalensen av ankyloserende spondylitt (AS) er rapportert mellom 0,15 og 0,5 % i Norge. Insidenstall for AS er i studier angitt rundt 6-7/ personår, men den er nært knyttet til forekomsten av vevstypen HLA-B27 i befolkningen. Insidensen av RA er angitt å være rundt 25 / personår i Norge, mens psoriasisartritt angis med en insidens rundt 6-8 / personår. I tillegg kommer de kronisk uspesifiserte polyartrittsykdommene og spondyloartrittene, der psoriasisartritt og AS inngår, men som også innbefatter andre pasientgrupper, f.eks. artritt ved inflammatorisk tarmsykdom. Etiologi Årsakene til artrittsykdommene er delvis ukjente. For RA vet man at mennesker med visse genetiske varianter har øket risiko for å utvikle sykdommen. Man vet også at røyking øker faren for å utvikle citrullinerte peptider som kan medføre antistoffdannelse mot disse peptidene (ACPA) som, særlig hos individer med visse genetiske varianter, disponerer for RA. Årsaken til AS er i hovedsak ukjent, men patogenesen synes å være resultat av genetiske, immunologiske og miljømessige faktorer. 95 % av pasientene med AS har vevstypen HLA-B27 og forekomsten er knyttet til utbredelsen av denne vevstypen i en populasjon. Imidlertid vil minst 90 % av mennesker med denne vevstypen aldri utvikle AS. Også for PsA er årsaken ukjent, men sykdomsutvikling er knyttet til genetiske, immunologiske og muligens også miljømessige faktorer. Et landsdekkende register vil kunne bidra til ny kunnskap angående utløsende og disponerende faktorer. Diagnose og forløp For alle de tre store artrittsykdomsgruppene foreligger veldefinerte klassifikasjonskriterier som er nyttige ved inklusjon av pasienter til kliniske studier og registre. Kriteriene brukes

3 også som supplement til klinisk vurdering i diagnostikken av disse pasientene. For PsA er CASPAR-kriteriene, først publisert i 2006, anerkjente og velbrukte klassifikasjonskriterier 1, mens nye klassifikasjonskriterier for spondyloartritter (ASAS klassifikasjonskriterier) ble publisert i ASAS-kriteriene har bidratt til bedret diagnostikk ved at pasienter med tidlig sykdom lettere blir identifisert 2. Tilsvarende ble nye klassifikasjonskriterier for RA utarbeidet i 2010 i samarbeid mellom American College of Rheumatology (ACR) og European League Against Rheumatism (EULAR) med fokus på diagnostikk av sykdom i tidlig fase 3. Ved RA er det vist at tidlig diagnostikk og behandling kan forebygge ledd-destruksjon. I et kvalitetsregister følges pasientene i prinsippet livslangt. Dette vil gi mulighet for å vurdere om tidspunkt for diagnose/oppfylling av klassifikasjonskriterier er assosiert til prognose og forløp i en ikke-selektert pasientpopulasjon, både for RA og for de andre artrittsykdommene. Det kliniske forløp ved de kronisk inflammatoriske leddsykdommene er svingende og karakterisert ved leddsmerter og stivhet ofte ledsaget av allmensymptomer. Sykdomsbildet vil variere avhengig av sykdomsgruppe, og det varierer over tid. Nedsatt funksjonsevne og livskvalitet kan skyldes aktiv sykdom med smerter, stivhet og allmensymptomer, eller kan være relatert til permanent leddødeleggelse slik vi ser i senere faser av sykdomsforløpet. I tillegg vil det kunne sees ekstraartikulære manifestasjoner, avhengig av hvilken tilstand det dreier seg om. Behandling Behandlingen vil være rettet mot å redusere pasientens plager i øyeblikket ved å redusere inflammasjon og derved leddsmerter og allmensymptomer, men også mot å forhindre ledddestruksjon på lang sikt. Noen pasienter kan ha svært lite symptomer selv om sykdomsaktiviteten er høy og leddene gradvis ødelegges. Tett oppfølgning er derfor nødvendig med registrering både av subjektive og objektive parametre, for å forhindre permanent funksjonsnedsettelse. Tradisjonell behandling av perifer artritt (uspesifisert artritt, RA og perifer PsA) innebærer bruk av symptomdempende midler (smertestillende og NSAIDs) samt sykdomsmodifiserende behandling med kortikosteroider og syntetiske DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs), som for eksempel Methotrexate, Leflunomid og Salazopyrin. Fra 1999 kom de første biologiske preparatene i bruk. Disse medikamentene har vist seg både å ha god effekt på pasientens plager samt at de forhindrer leddødeleggelse (radiologisk artrittprogresjon) både hos pasienter med god subjektiv effekt og hos pasienter som ikke opplever subjektiv effekt. De biologiske legemidlene har god effekt, men er også meget kostbare. Registerdata vil også kunne bidra til å undersøke forekomsten av sjeldne bivirkninger, f.eks. har det vært mistanke om at TNF-alfa-hemmerne øker faren for kreftsykdom. Et nasjonalt register vil kunne avdekke ulikheter i bruk av disse midlene og sammenlikne kost-nytteeffekt for disse medikamentene i forhold til tradisjonelle DMARDs, og kort- og langtidsbivirkninger kan registreres.

4 For aksiale spondyloartritter, inkludert bl.a. AS og aksial PsA, var behandlingstilbudet før de biologiske midlene kom på markedet begrenset til NSAIDs og smertestillende medikamenter. I denne gruppen har bruken av biologiske midler revolusjonert behandlingen og medført en betydelig bedret funksjon og livskvalitet hos pasientene med mest alvorlig sykdom som før hadde lite å hjelpe seg med. Denne gruppen representerer også den raskest voksende gruppen brukere av biologisk medikasjon. Imidlertid har det så langt ikke vært mulig å dokumentere at de biologiske midlene forhindrer ankylosering (sammenvoksing av virvler) av columna. Både artrittsykdommene og behandlingen av disse kan medføre organskade (artrittsykdommene kan gi leddskade og behandlingen kan bl.a. gi lunge- og leverskader). Et kvalitetsregister vil være viktig mhp å oppdage langtidsbivirkninger av medikamentell behandling og å følge sykdomsutvikling over tid. Det foreligger artrittregistre i flere europeiske land, bl.a. i Sverige 4, 5 _ENREF_4, Danmark 6, Storbritannia 7, Tyskland 8, Spania 9, Nederland 10 Sveits 11 og Portugal 12. NorArtritt som redskap til kvalitetsforbedring Norge er et lite land med spredt befolkning og mange behandlende sentra av variabel størrelse. For å kunne tilby god og likeverdig oppfølgning og behandling av pasientene er det nødvendig å registrere praksis nasjonalt og lokalt. På bakgrunn av innsamlede data i et nasjonalt kvalitetsregister vil det være mulig å foreta målrettet kvalitetsforbedring. F.eks. vil man kunne registrere karakteristika ved pasienter som gis ulike behandlingsregimer: foreligger det ulikheter mhp hvilke pasienter som mottar hvilken behandling? Er det forskjell på hvor syke pasientene er ved behandlingsstart? Er det forskjeller i hvor hyppig pasientene følges, hvor syke de er og hvordan utfallet er? Registerets formål HOVEDMÅL: SIKRE KVALITET OG ENHETLIG BEHANDLING OG OPPFØLGNING AV PASIENTER MED KRONISKE ARTRITTSYKDOMMER, GJENNOM Å: REGISTRERE VÅR PRAKSIS I HÅNDTERINGEN AV ARTRITTPASIENTER: o HVEM behandler vi? (diagnose, alder, kjønn, sykdomsaktivitet før oppstart behandling) o Hvordan følger vi opp? Hyppighet av kontroller, sykdomsaktivitet før og under behandling etc o Hvordan er resultatene av vår behandling? Effektmål, pasientrapporterte effektmål, bivirkninger, komplikasjoner, død. o Er det geografiske eller sosioøkonomiske ulikheter i oppfølgnings- og behandlingstilbudet?

5 DISTRIBUERE KUNNSKAPEN TIL BEHANDLERE, HELSEADMINISTRATORER, OG MYNDIGHETER BRUKE KUNNSKAPEN TIL KVALITETSFORBEDRING o Sykehusvis rapportering av resultater/funn i relasjon til andre enheter o Gi anbefalinger på bakgrunn av funn (lokalt / nasjonalt) o Bidra til ny- / viderutvikling av nasjonale faglige retningslinjer FORSKNING DELMÅL SOM INNGÅR I HOVEDMÅLENE: Registrere informasjon av klinisk og epidemiologisk natur for relevante pasienter både før-, under og etter behandling Fremskaffe data om effektivitet av behandling Innhente data om ulike medikamenters og behandlingsregimers effekt i forhold til hverandre Fremskaffe data om sikkerhet ved ulike typer medikamentell behandling Dokumentere bivirkninger/komplikasjoner Gi oversikt over bruk av biologiske legemidler og levere data til NOKBIL vedrørende pasienter som bruker biologisk behandling Fremskaffe data om kostnadseffektivitet av biologiske midler i forhold til syntetiske DMARDs. Gi den enkelte behandlende enhet mulighet til å evaluere sin virksomhet og sammenligne seg med data fra landet for øvrig. Bidra til at kunnskapen som fremkommer fra registeret brukes til målrettet kvalitetsforbedring på de enkelte institusjoner samt i landet som helhet. Bidra til endring / utvikling av retningslinjer Bidra til økt kunnskap om artrittsykdommer og behandlingen av dem ved å gi grunnlagsdata for epidemiologisk og klinisk forskning på behandlingseffekt og utfallsmål (funksjon, ledd-destruksjon, hjerte-karsykdom, død). Tilrettelegge for kobling av data fra andre registre, -nasjonale og internasjonale. Tilrettelegge for kopling mot laboratoriestudier, f.eks. biobankstudier. REGISTERETS ORGANISERING Mandat I oppdragsdokumenter for 2010 påla Helse og omsorgsdepartementet de regionale helseforetakene å utarbeide forslag til opprettelse av kvalitetsregister for kostnadskrevende biologiske legemidler for behandling av autoimmune lidelser. Oppdraget ble gitt likelydende til alle RHF 13 :

6 Helse xxxrhf skal sammen med de øvrige regionale helseforetakene utarbeide forslag til etablering av kvalitetsregister for pasienter som benytter kostnadskrevende biologiske legemidler til behandling av autoimmune lidelser. De regionale helseforetak skal påse at det etableres en mest mulig likeverdig behandlingspraksis både innad i og mellom regionale helseforetak, i tråd med de nasjonale faglige retningslinjer. Med utgangspunkt i en fellesregistermodell skal det etableres ett basisregister med tilhørende kvalitetsregistre for de enkelte fagfelt, og søknad om opprettelse av Norsk kvalitetsregister for biologiske legemidler (NOKBIL) er allerede sendt til vurdering i Datatilsynet. NorArtritt skal være det tilhørende kvalitetsregisteret som leverer data til NOKBIL for pasienter under biologisk behandling for artrittsykdommer. NorArtritt blir imidlertid et selvstendig register der alle pasienter, uavhengig av behandlingsregime, skal registreres. NorArtritt vil innhente sykdomsspesifikke effektvariabler, noe som anses som et viktig og nødvendig supplement i forhold til NOKBIL som ikke evaluerer effekt av behandling. Det anses som ønskelig at de tilhørende kvalitetsregistre utvikles parallelt med basisregisteret for at det skal bli mulig å samle inn effektdata. Prosjektet sees i sammenheng med føringene i Nasjonalt Helseregisterprosjekt. Organisering og styringsgruppe Databehandlingsansvarlig Databehandlingsansvarlig og eier av registeret er Helse Bergen HF ved administrerende direktør / medisinsk fagsjef. Revmatologisk avdeling ved Helse Bergen HF er faglig ansvarlig. NorArtritt administreres av Norsk Revmatologisk Forening og dets høyeste organ er styret i Norsk Revmatologisk Forening som også vil være rådgivere mhp utnevnelse av registerets styringsgruppe. Styret utnevnes av Årsmøtet i Norsk Revmatologisk Forening. Styringsgruppe Styringsgruppen skal være sammensatt med representanter fra alle RHF og fra relevante fagmiljøer samt registerleder. Styringsgruppen skal møtes en gang i året og behandle regnskap og budsjett, gjennomgå aktiviteten i registeret og drøfte fremtidige planer. Styringsgruppen tar stilling til søknader om bruk av data til forskningsprosjekter og i den sammenheng kan det bli behov for hyppigere møter. Styringsgruppemøtene arrangeres av registerleder, men reiseutgifter for medlemmene i gruppen må i utgangspunktet dekkes av de respektive helseforetak. Leder NorArtritt skal ha en faglig kompetent leder som også er medlem i Styringsgruppen. Lederen vil, sammen med annen aktuell stab, ha ansvar for kvalitetssikring av data og skal bidra med bl.a. støttefunksjon for fagmiljøene der en særlig i begynnelsen vil ha behov for opplæringsmøter / kurs for registrerende faggrupper. Registerets stab vil også ha ansvar for utgivelse av Årsrapport.

7 Databehandling Registerets administrasjon skal fysisk være plassert sammen med Nasjonalt Register for Leddproteser, Nasjonalt Korsbåndregister, Nasjonalt Hoftebruddregister og Nasjonalt Barnehofteregister. Statistiker, IT-personell og sekretærer tilknyttet disse registrene har mangeårig erfaring med datasikkerhet, databehandling og analyser, og skal også være tilknyttet Artrittregisteret gjennom at Artrittregisteret bidrar med en avtalt del av lønnsutbetalingen til disse. Statistiker fra nasjonalt servicemiljø for kvalitetsregistre (SKDE) vil også bli involvert i analysearbeid, og IT-personell fra Helse Vest IKT samt IKTnode kan likeledes bli involvert i databehandling (for eksempel i forbindelse med utgivelse av Årsrapport). Artrittregisteret vil, særlig den første tiden, samarbeide med NOKBIL mhp organisering av opplæringsmøter etc. Faglig forankring Registeret vil bli etablert og utviklet etter en faglig samarbeidsmodell der både geografisk representasjon, faglig kompetanse og faglig legitimitet ivaretas. Det skal etableres styringsgruppe sammensatt av representanter fra det revmatologiske fagmiljø der alle helseregioner skal være representert. Det utarbeides egne statutter for styringsgruppen. Det kan også i en overgangsfase bli aktuelt å opprette en referansegruppe som skal fungere som et rådgivende organ i utviklingsfasen og eventuelt senere ved periodiske evalueringer av registeret. Referansegruppen bør ha representanter fra andre involverte fagmiljø, samt deltagelse fra universitet og brukere. På bakgrunn av egne data vil registeret påta seg å levere årlige oppdateringer fra registeret (Årsrapport) både for hvert enkelt sykehus (egne aggregerte data gis til kontaktpersonen på hvert sykehus) og på nasjonal basis. Registerets styringsgruppe forvalter datamaterialet og utarbeider retningslinjer for hvordan dette skal bearbeides og presenteres. MATERIALE OG METODE Registerpopulasjon Målgruppe for registeret er pasienter med kroniske inflammatoriske artrittsykdommer, kort beskrevet her: Revmatoid artritt (RA) rammer personer i alle aldre, men ofte yngre voksne og kvinner affiseres oftere enn menn. Prevalensen i Norge er ca 0,5 %. Sykdommen er karakterisert ved kronisk forløpende, ofte svingende sykdom med inflammasjon i

8 synovialhinnen i ledd og derav følgende destruksjon av brusk og bein. Sykdommen preges av betennelse i flere ledd ledsaget av allmensymptomer, og medfører lidelse og ofte redusert arbeidsevne hos pasientene. Ca. 20 % av pasientene gjennomgår ett eller flere kirurgiske inngrep relatert til sykdommen. Kroniske uspesifiserte artrittsykdommer er en betegnelse som brukes om polyartritt som ikke oppfyller kriteriene for noen av de andre artrittsykdomsgruppene. Det kan dreie seg om sykdom i tidlig fase der pasienten ennå ikke har utviklet typiske symptomer / tegn som gjør det mulig å diagnostisere tilstanden nærmere, men det finnes også pasienter som har en kronisk polyartrittsykdom som aldri utvikler seg til en av de veldefinerte artrittsykdommene. Spondyloartritter. Spondyloartritt er en samlebetegnelse som innbefatter uspesifisert spondyloartritt, AS, PsA, reaktiv artritt, artritt ved inflammatorisk tarmsykdom og en subgruppe av de juvenile idiopatiske artrittene 14. Sykdommene kan medføre inflammasjon i ryggsøyle, perifer artritt, entesopati, og ekstra-artikulær affeksjon som for eksempel uveitt, psoriasis, og inflammatorisk tarmsykdom. Sykdommene grupperes sammen fordi de har en del kliniske fellestrekk, for eksempel øyeaffeksjon og entesopatier, fordi flere tilstander kan opptre samtidig eller over tid hos et enkelt individ eller hos familiemedlemmer, og fordi tilstandene i større eller mindre grad er assosiert med vevstypen HLA-B27. Reaktiv artritt vil vanligvis gå spontant tilbake og det er ikke planlagt registrering av disse pasientene. o Ankyloserende spondylitt (AS) ses hos yngre voksne (gjennomsnittlig symptomdebutalder 25 år) med overvekt av menn (3:1 i forhold til kvinner). Sykdommen medfører inflammasjon i ileosacralleddene og ofte også i ryggsøyle, som medfører smerte, stivhet og redusert bevegelighet. Sykdommen kan lede til sammenvoksing av knokler (ankylose) i IS-ledd og i varierende grad i ryggsøylen, i noen tilfeller med påfølgende fullstendig avstivning av kolumna. Perifere ledd kan også affiseres og en del pasienter plages med kroniske eller residiverende regnbuehinnebetennelser. o Psoriasisartritt (PsA) er en tilstand med leddgikt assosiert med psoriasis, som både kan affisere perifere ledd og ryggsøyle. Man kan dele pasientene opp i 5 ulike subgrupper avhengig av klinisk bilde. Juvenil idiopatisk artritt (JIA) er en samlebetegnelse på inflammatoriske artrittsykdommer hos barn. Disse pasientene skal følges i NOBAREV (Norsk Register for revmatologiske sykdommer hos barn), men det kan bli aktuelt at voksne som hadde JIA som barn skal registreres via NorArtritt og at aktuelle data overføres NOBAREV. Til sammen vil prevalensen av disse sykdommene i befolkningen ligge mellom 1 og 1,5 % av befolkningen, men barn < 16 år inkluderes ikke og bare en mindre andel av pasienter med spondylartitt følges ved revmatologiske avdelinger. Totalt sett kan det dreie seg om rundt pasienter som følges minst årlig.

9 Inklusjonskriterier i registeret vil være basert på at man stiller diagnosen revmatoid artritt (ACR/EULAR-kriterier), psoriasisartritt (CASPAR-kriterier), ankyloserende spondylitt, spondyloartritt (ASAS-kriterier), eller uspesifisert polyartritt, eller ved at disse diagnosene er stillet på et tidligere tidspunkt. Alder > 16 år. Eksklusjonskriterier Manglende samtykke Variabler Artrittsykdommene er kroniske sykdommer og det er viktig at man i et kvalitetsregister kan følge sykdomsutvikling over tid. Alle data som inngår i NOKBIL skal også registreres i NorArtritt, men i tillegg skal sykdomsspesifikke effektvariabler måles. Følgende variabler inngår i NorArtritt (inkludert felles datasett med NOKBIL): 1. Administrative data for pålogging (ID helsepersonell, spesialitet, dato) 2. Pasient ID p.nr og kommunetilhørighet 3. Justeringsvariabler: Utdanning og røykestatus 4. Diagnoseopplysninger: ICD-10 og oppfylning av sykdomsspesifikke klassifikasjonskriterier, diagnosetidspunkt, forekomst av andre sykdomstilstander (komorbiditet). Komorbiditet registreres som i NOKBIL. 5. Biologisk behandling: Valg av legemiddel, med oppstartsdato, dosering, administrasjonsmåte, opplysninger om tidligere behandling. 6. Pågående sykdomsmodifiserende medikasjon (DMARD): Type og dosering. 7. Helserelatert livskvalitet, EQ-5D. Registreres ved hvert besøk. Det velges en nylig oversatt versjon med 5 mulige trinn (5L) for hver kategori som evalueres. 8. Oppfølgingsvariabler: a. Opplysninger om ev justeringer av tidligere basisdata (pkt 3 4) b. Ev endringer i medikamentell behandling legemiddel / dose c. Årsak til ev seponering av legemiddel 9. Registrering av ev. alvorlige uønskede hendelser / severe adverse events siden forrige konsultasjon. Det benyttes enkel rapportering i form av kategorisering ved registrering av bivirkninger (forhåndsdefinert nedtrekksliste), med mulighet for manuell registrering av spesielle forhold. Endepunktsvariabler Effekt av behandling i form av: o Sykdomsaktivitet målt ved pasient og lege VAS samt CRP og senkning.

10 o Selvrapportert smerte (VAS) og funksjon, bl.a. MHAQ. o Sykdomsaktivitet RA og uspesifisert artritt: Måles ved validert skår: DAS28 17 og CDAI 18. o Sykdomsaktivitet spondyloartritter: Måles ved BASDAI 19 (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) og ASDAS 20, 21, som beregnes utfra 3 av BASDAI-spørsmålene, pasient VAS og CRP/senkning. o Sykdomsaktivitet PsA: DAPSA 22 er nyutviklet og inneholder 66 hovne / 68 ømme ledd, CRP (senkning), pasient og lege global VAS. Også smerte VAS skal registreres og dette inngår i HAQ som pasientene allerede rapporterer. BASDAI brukes ved ren aksial sykdom. o Oppnåelse av remisjon, tid til remisjon (definert ved sykdomsaktivitetsmål). Komplett variabelspesifikasjon Se eget vedlegg Aktuelle koblinger Det er ikke mulig eller hensiktsmessig å registrere alle nødvendige eller interessante opplysninger i NorArtritt. Det finnes en rekke kilder til data i andre registre og innen offentlig statistikk. Ved å benytte slike data gjennom koblinger mot NorArtritt, vil verdien av registrerte opplysninger øke og det kan gjøres mange relevante studier. En oversikt over aktuelle koblinger med kort beskrivelse av nytteverdi følger: 1. NOKBIL og tilkoblede kvalitetsregistre a. Sammenlikne bruk av-, effekt av (i form av livskvalitet), og bivirkningsprofil for biologiske midler brukt ved ulike sykdomsgrupper. 2. Fødselsregisteret a. Betydning av fødselsvekt og andre variabler fra fødselsregisteret, for utvikling av f.eks. RA og subgrupper. 3. Dødsårsaksregisteret a. Mortalitetsstudier. 4. Kreftregisteret a. Kjent åket kreftrisiko ved artrittsykdommer. b. Sannsynlig øket kreftrisiko ved bruk av biologiske midler. 5. Reseptregisteret a. Kompletthet av data vedrørende medikamentell behandling.

11 6. Norsk Pasientregister (NPR) 7. FD Trygd a. Undersøke kompletthet av registrering. a. Sykdomsaktivitet, behandling, livskvalitet relatert til trygdeytelser / arbeidsevne. 8. Forsvarets sesjonsregister a. Pasientkarakteristika målt FØR utvikling av sykdom. Risikofaktorer? 9. Nasjonalt Hjerte-Karregister a. Kjent øket risiko for hjerte-kar sykdom ved RA. Undersøke risiko relatert til behandling. 10. REVNATUS (Revmatiske sykdommer hos gravide/nyfødtperioden) a. Svangerskapsutfall. Nye medisiner med ukjent innvirkning på graviditet. Sykdommens innvirkning på graviditetsutfall. 11. Tuberkuloseregisteret a. Kjent øket risiko for reaktivisering av tbc ved noen av de biologiske midlene. Screening på dette gjøres nå før oppstart for alle pasienter. Foreligger det øket tbc forekomst? 12. Nyrebiopsiregisteret a. Nyresvikt som bivirkning av medikamentell behandling ved RA. 13. Nasjonalt register for kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) a. Andel artrittpasienter med KOLS er ukjent. Derimot kjent overhyppighet av interstitiell lungesykdom. 14. Skattedirektoratets databaser a. Relasjon mellom sykdom/behandling og inntekt. 15. Registre i Statistisk sentralbyrå 16. Offentlige helseundersøkelser: -sammenholde diverse helseopplysninger med risiko for artrittsykdom (hos pasienter der man har data FØR sykdomsdebut), sykdkomskarakteristika, utfall. a. HUNT med biobank

12 b. Tromsøundersøkelsen med biobank c. HUSK med biobank d. CONOR med biobanker e. Regional forskningsbiobank Midt-Norge 17. Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) 18. Samarbeidsprosjekter med andre registre i Europa, f.eks. mtp å sammenlikne behandling, sykdomsaktivitet ved oppstart, utfall: a. DANBIO (Dansk revmatologisk biologisk legemiddelregister) b. ARTIS (Svensk revmatologisk biologisk legemiddelregister) c. BSRBR (Britisk revmatologisk biologisk legemiddelregister) 19. Samarbeidsprosjekter med øvrige internasjonale multisenterstudier, f.eks. mtp lungesykdom: a. The European Community Respiratory Health Survey b. The Respiratory Health in Northern Europe (RHINE) Metoder og teknologi Dataløsning Registeret er elektronisk med web-basert registrering av variabler. Data fra alle revmatologiske sentra skal legges inn i MRS-database, men det blir to mulige datafangstplattformer: GTI (GoTreatIt) vil bli brukt ved de fleste avdelingene (der dette allerede er i bruk) mens MRS-plattform brukes ved de sentra som ikke har GTI. De fleste revmatologiske sentra i Norge bruker dataverktøyet GTI til å følge pasientene på poliklinikken. Her registreres strukturerte data vedrørende pasientene og behandlingen. I GTI er det mulig å registrere alle data som skal innhentes til NorArtritt. Det er igangsatt et samarbeid mellom HEMIT (som utvikler MRS-databasen) og DiaGraphIT (som har utviklet GTI) vedrørende overføring av data fra GTI til MRS-database. I forbindelse med opprettelsen av NOKBIL blir det laget en MRS-plattform for registrering til NOKBIL for andre spesialiteter (for eksempel hud og gastroenterologi) og revmatologiske avdelinger som ikke bruker GTI. Artrittregisteret vil i samarbeid med HEMIT arbeide med å utvikle denne plattformen til også å inkludere tilleggsvariablene som inngår i NorArtritt slik at dette kan brukes som datafangstverktøy ved behandlingsenheter som ikke har GTI.

13 Det er ønskelig med en arbeidsflate som gir oversikt over diagnose, behandling, sykdomsaktivitetsskår, og laboratoriedata. GTI har en slik brukervennlig arbeidsflate og det er mulig å fremstille kurver for sykdomskår, lab.data, behandling etc over tid. Når data er lagt inn i GTI kan man enkelt få ut et notat med alle relevante data som kopieres inn i EPJ som grunnlag for et journalnotat. På den måten unngås dobbeltarbeid. På samme måte som NOKBIL vil NorArtritt organiseres med lokale registreringsenheter (databaser) ved hvert helseforetak, som så overfører informasjon til sentral, landsdekkende server. Et felles datasett overføres NOKBIL for pasienter som bruker biologisk behandling. Registreringsrutiner Registrering av data vil bli utført av medisinsk kompetent person (lege og sykepleier). Pasienten skal også selv bidra med registrering av komorbiditet, livskvalitet og funksjon. Registrering skal foregå ved hver polikliniske kontroll og det vil bli tatt systematiske stikkprøver for å undersøke om registrerte data er i samsvar med skjema og om det foreligger intern konsistens. Hver lokal enhet vil ha tilgang til egne data og skal ha egen kontaktperson med ansvar for datakvaliteten lokalt. Laboratoriedata ønskes hentet direkte fra laboratorieark i pasientens EPJ, dersom mulig. Registreringstidspunkter Inklusjon: o Ved første konsultasjon etter opprettelse av registeret. o Ved diagnose av aktuell sykdom Etterfølgende registreringer: o Ved avtalte konsultasjoner i henhold til klinisk praksis. Etter oppstart av biologisk behandling er det fortrinnsvis etter 3, 6 og 12 mndr. Minimum en gang årlig. o Ved seponering eller endring av behandling. Årsak til endring registreres. Inkluderte pasienter følges prinsipielt livslangt i registeret. Pasienter som har brukt biologisk behandling (og derfor er registrert i NOKBIL) som slutter med slik behandling registreres videre i Artrittregisteret. Ved død avsluttes pasienten. Registrerte data oppbevares så lenge registeret har konsesjon. Registeret skal være samtykkebasert

14 Norsk Artrittregister skal registrere personidentifiserbare opplysninger. I henhold til personopplysningsloven gjøres denne registreringen med den registrertes samtykke. Det er utarbeidet eget samtykke-erklæringsskjema som pasienten signerer. De elektronisk registrerte dataene lagres avidentifisert, med koblingsnøkkel lagret et annet sted enn selve registerdataene. Drift, dataformidling og medvirkning til vitenskapelige publikasjoner og helseadministrative formål skal skje på en måte som gir tillit både i fagmiljøet og i befolkningen. Det leveres ikke ut data som kan identifisere pasienter til andre enn det sykehus hvor pasienten behandles. Det leveres ikke ut resultater eller data der den enkelte behandler kan identifiseres. I forskningssammenheng kan det være nødvendig å analysere datafiler som inneholder pasient ID for å muliggjøre kopling mot andre registre. Når koplingen er foretatt vil arbeidsfilene avidentifiseres. Statistikk Det skal årlig utarbeides filer for statistiske analyser som foretas ved registeret. Filene skal bl.a. brukes til å utarbeide Årsrapport for registeret som vil inneholde aggregerte data over antall pasienter med de ulike diagnoser, alder og kjønnsfordeling, komorbiditet, bosted, legemiddelbruk ved ulike diagnoser og i ulike helseregioner, osv. Analysefilene er avidentifiserte, det vil si uten pasientens fødselsdato eller personnummer. Det vil bl.a. gjøres følgende analyser: Frekvensanalyser mhp antall pasienter, alder, kjønn, komorbiditet, bosted. Lages for hele landet og publiseres i Årsrapport. I tillegg sendes sykehusvise data til hver enkelt behandlende enhet. Frekvensanalyse mhp diagnose og behandling. Lages for hele landet og publiseres i Årsrapport, samt at sykehusvise data sendes hvert enkelt sykehus med sammenlikning mot landsgjennomsnittet /de andre behandlende enhetene. Analyser for sammenlikning av effekt/bivirkninger for ulike medikamenter /medikamentregimer o Prosentandel som oppnår sykdomsremisjon definert med definerte effektmål o Endring (bedring) i sykdomsaktivitetsmål for ulike medikamenter (lineær regresjonsanalyse med endring som utfallsvariabel, justert for aktuelle confoundere) o Endring i livskvalitet for ulike medikamenter (lineær regresjon) o Forekomst av bivirkninger relatert til medikamentell behandling (overlevelsesanalyse med forekomst av bivirkning som utfall)

15 Vurdere ulike utfall i forhold til eksposisjonsfaktorer (pasientkarakteristika, ytre faktorer som røyking/utdanning, medikamentell behandling) o Overlevelsesanalyser med f.eks. seponering av medikament/leddproteseoperasjon/død som endepunkt KVALITETSSIKRING Kvalitetssikring av data ivaretas ved at det vil bli tatt systematiske stikkprøver for å undersøke om registrerte data er i samsvar med skjema og om det foreligger intern konsistens. Det vil også jevnlig kjøres inkonsistensanalyser på det registrerte materialet. Dekningsgrad vil bli undersøkt mot uttrekk av relevante diagnoser fra NPR og reseptregisteret (bruk av biologiske legemidler og DMARDs). Hver lokal enhet vil ha tilgang til egne data og skal ha egen kontaktperson med ansvar for datakvaliteten lokalt. Kontaktpersonen skal være pådriver for god datainnsamling, og registeransvarlig vil forholde seg til kontaktpersonen mhp manglende eller inkomplett registrering. SIKKERHETSSTRATEGI Databehandlingsansvarlig HF Helse Bergen er databehandlingsansvarlig HF og registeret er forankret i Helse Vest. Registeret benytter derved Helse Vest IKT som databehandler. Rutiner for sikring av data Risikovurdering Oppdatert risikovurdering fra Helse vest foreligger for både GoTreatIt og MRS, og risikoreduserende tiltak er iverksatt i henhold til disse vurderingene. Tilgangsstyring og datasikkerhet Dataene er lagret på en server som er tilknyttet Helse Bergens interne nettverk. Bare de ansatte i NorArtritt skal ha tilgang til databasen. Alle ansatte må undertegne sykehusets taushetserklæring, i tillegg skal forskere, statistikerne og IT-konsulenter undertegne taushetserklæring til Datatilsynet. Kopi av undertegnede erklæringer arkiveres på administrasjonskonsulentens kontor. Videre vil alle ansatte få tildelt egen brukerkode både ved innlogging i Helse Bergens helsenett og i databasen ved NorArtritt. Datafiler som benyttes til statistiske analyser inneholder anonymiserte data, og kun de ansatte ved NorArtritt har tilgang på filene. Dersom eksterne forskere skal ha tilgang på disse

16 dataene, må det undertegnes taushetserklæring og kontrakt. Taushetserklæringer og kontrakter oppbevares i låst kontor i Møllendalsbakken 11 ved HUS. Det er planlagt at Artrittregisteret fysisk skal lokaliseres i samme bygg som Nasjonalt Register for Leddproteser som har hovedkontor i Møllendalsbakken 11. Nøkkel til kontorlokalene har bare de ansatte i Nasjonalt Register for Leddproteser, Nasjonalt hoftebruddregister, Korsbåndsregisteret og NorArtritt samt vaskehjelp og vaktmester. o Innsyn Kun kontaktpersonene (lege/sykepleier) for hvert enkelt sykehus har rett til å få utlevert personidentifiserbare opplysninger, og det gjelder da bare for de pasientene som følges ved det sykehuset som vedkommende er kontaktperson for. Denne utleveringen skjer kun etter skriftlig henvendelse og det noteres i logg over personer som har fått opplysninger sammen med beskrivelse av hvilke opplysninger som er gitt. o Pasienten selv har innsynsrett i hvilke opplysninger som er oppbevart på vedkommende. Utlevering av slike opplysninger skal bare gjøres via kontaktperson ved hvert sykehus. o Utlevering av data Dersom eksterne forskere ønsker å koble opplysninger fra Nasjonalt Register for Leddproteser til egne datafiler, kreves det egen tillatelse fra REK. Dersom data fra registeret skal inngå i internasjonale forskningsprosjekt vil kun avidentifiserte datafiler kunne sendes ut av landet. Logging Det føres en logg som oppbevares ved kontoret i Møllendalsbakken 11 over hvem som får utlevert opplysninger fra registrene, og hvilke opplysninger som er utlevert. Rutiner for backup-lagring Jevnlige uttrekk fra registeret vil lagres på Helse Vest sin kvalitetsserver, som er et lagringsområde med særskilt IKT-sikkerhet og rutiner for hyppig automatisk backup-lagring. Rutiner for vedlikehold Drifting Registeret driftes av Helse Vest IKT. TIDSPLAN Startdato for registeret Det planlegges oppstart av registeret 1. januar Dersom registeret har fått nasjonal status vil man få finansiert utarbeidelse av- og bruk av MRS-database (og datafangstplattform til sykehus der GTI ikke er i bruk) og det vil være mulig for alle aktuelle enheter å

17 rapportere til registeret. Dersom nasjonal status ikke enda er vurdert/godkjent vil datainnsamling kunne starte i GTI for alle sykehus som bruker dette, så snart registeret har fått konsesjon av Datatilsynet. Sentra som ikke har GTI vil måtte avvente rapportering til MRS-plattform er ferdigstillet. Sluttdato for registeret Registeret skal være permanent og datainnsamling samt oppbevaring opprettholdes så lenge registeret har godkjenning fra Datatilsynet. Tidsplan for oppstart Søknad om konsesjon sendes i august 2012 og deretter sendes søknad om nasjonal status til Interregional styringsgruppe (august-2012). Pilot for NOKBIL er planlagt november 2012 og dersom nasjonal status er oppnådd og MRS-plattform er tilpasset er det aktuelt å gjøre en pilot for NorArtritt parallelt. Eventuelt blir denne begrenset til de sykehus som bruker GTI. Tidsplan for datahåndtering Variabellisten er ferdigstillet og data kan allerede samles inn via GTI der dette foreligger. Små justeringer i GTI kan bli aktuelt for enkelte variabler som skal inn i NOKBIL (f.eks. EQ-5D 5L). Tidsplan IKT løsning: samarbeid med Helse Vest/HEMIT høst 2012, men avhengig av når registeret oppnår nasjonal status. Det arbeides allerede med utarbeidelse av MRS database og datafangstplattform for NOKBIL samt med transportmulighet mellom GTI og MRS-database. Det vil være behov for justeringer og tillegg for NorArtritt. Ønskelig med pilotversjon november 2012 Ønskelig med drift januar 2013 Kvalitetssikring av data vil gjøres etter pilot og deretter etter første måned og første halvår etter oppstart av registeret. BUDSJETT Implementering av registeret :

18 For at behandlerne skal bruke registeret, vil det kreves informasjon/opplæring av leger/sykepleiere ved de ulike HF, inkludert opplæring i bruk av datafangstverktøy og i hvilke variabler som skal samles inn og hvor ofte. o Budsjett til reise/kursvirksomhet første året: kr, deretter avtar behovet. o Dette må finansieres gjennom driftsmidler fra det RHF som har databehandlingsansvar. Utgifter til utvikling av datafangstplattform. Ved oppnådd nasjonal status dekkes utgifter til MRS-plattform og database. For NorArtritt vil det i tillegg være behov for å utvikle koplingsnøkkel mellom GTI og MRS. Estimerte utgifter: Daglig drift: Til den daglige drift vil det være behov for å ha ansatt en statistiker (30%) og ITkonsulent (20%). Den første tiden vil det bli stort behov for IT-hjelp pga nytt system, men forventer også å kunne få IT-hjelp fra Helse-Vest IKT. For øvrig vil IT-konsulent og statistikere ha en svært viktig rolle i produksjonen av Årsrapporten og de sykehusvise rapportene. Erfaringen fra de ortopediske registrene er at dette er svært viktig, men også svært tidkrevende arbeid. Behov for sekretær i 40% stilling. Sekretær vil være viktig mhp administrativt arbeid samt kontakt med kontaktpersonene på hvert sykehus. Sekretær vil kontrollere kompletthet av data og kontakte kontaktpersoner ved inkomplette data. Registerleder ca 40% stilling: administrasjon, hovedansvar for Årsrapport, vurdere og forberede saker til styringsgruppen om utlevering av data, analysearbeid mtp stikkprøver og viktige kontrolldata for å oppdage avvik tidlig (også utenfor spesifikke studier). Estimert budsjett, daglig drift, i NOK: Registerleder 40% Sekretær 40% Statistiker 30% It-konsulent 20% Sum lønn inkl.sos.utg PC,inventar, kontorrekv Overhead 10% (infrastruktur,adm.,husleie,renhold) Totalt

19 NYTTEEFFEKT AV REGISTERET Et nasjonalt kvalitetsregister vil gjøre det mulig å vurdere forløp og utfall relatert til ulike pasient-/sykdomskarakteristika og behandling. Utfall av sykdommene kan f.eks. måles i form av leddødeleggelse -målt som bruk av revmakirurgisk behandling (data fra Nasjonalt Register for Leddproteser), redusert funksjon og arbeidsevne -vurdert v.h.a. kopling mot NAVregistre, påvirkning av lungefunksjon (kan skyldes både sykdom og behandling) -målt ved kopling mot KOLS-registeret og europeiske lungehelseundersøkelser (European Community Respiratory Health Survey og Respiratory Health in Northern Europe), hyppighet av hjertekarsykdom (kopling mot Hjerte-kar registeret), og levetid (data fra SSB og/eller Dødsårsaksregisteret). Sikre likeverdig behandling Gjennom årlige rapporter vedrørende forekomst av sykdom, pasient- og sykdomskarakteristika (f.eks. alder, kjønn, utdanningslengde og sykdomsaktivitet ved oppstart biologisk behandling), behandling og behandlingsutfall vil sykehusene/hfene og RHFene samt helsemyndigheter få informasjon som kan brukes til målrettet kvalitetsforbedring (i henhold til påviste mangler). Man vil kunne påvise eventuelle ulikheter (f.eks. sosioøkonomiske eller geografiske) i oppfølgning/behandling av pasientene (inkludert bruk av svært kostbare medikamenter). På denne måten vil registeret kunne bidra til mer rettferdig fordeling av dyr medikamentell behandling. Det at hvert sykehus får tilbakemelding angående egne data er svært nyttig mhp på å bedre egen praksis. Bedre pasientbehandling Systematisk innhenting av data vedrørende håndtering av pasientene gir et nødvendig grunnlag for kvalitetsforbedring. Det er nødvendig å få oversikt over praksis mhp pasient- og sykdomskarakteristika, oppfølgning, behandling osv for å sette inn forbedringstiltak i henhold til påviste mangler/ulikheter. Data fra et nasjonalt register vil kunne gi kunnskap om utløsende årsaker til sykdom, faktorer som forverrer eller bedrer et sykdomsforløp, risikofaktorer for dårlig utfall og dårlig effekt av medikamentell behandling, og på denne måten bidra til bedring av behandlingen av pasienter med kroniske artrittsykdommer. Et nasjonalt register vil kunne avdekke forskjeller i medikamentell behandling mellom ulike pasientgrupper og dette vil igjen kunne bidra til utjevning av eventuelle uønskete forskjeller (f.eks. geografiske eller sosiale)

20 Langtidsoppfølgning av pasienter vil kunne bidra til å avdekke langtidseffekter /bivirkninger av nye medikamenter, og de kan sammenliknes med medikamenter som allerede er i bruk. Registerdata vil kunne gi informasjon om hvilke behandlingsregimer som har best effekt i hvilke pasientgrupper. o Effekt kan måles ved spesifikke sykdomsmål som inkluderer antall betente ledd, pasientens egenvurdering av sykdomsaktivitet samt betennelsesparametre (CRP/senkning). Dette kan vurderes i forhold til ulike karakteristika ved pasient (diagnose, alder, kjønn, sykdomsmarkører) og sykdom (grad/type av sykdomsaktivitet) før oppstart. På den måten kan man få opplysninger om hvilken behandling som har best effekt blant ulike undergrupper av pasienter. o Kost-nytte studier. Både i NOKBIL og NorArtritt vil EQ-5D, som er et 5-nivå, 5- dimensjons måleverktøy for å undersøke livskvalitet, inngå. EQ-5D er generisk (ikke sykdomsspesifikt, dvs at det er mulig å sammenlikne med andre sykdomsgrupper) og kan brukes i beregning av QUALYs (quality-adjusted life years) som brukes i kost-nytte målinger. Man kan slik undersøke kostnader per kvalitets-justert livsår ved en type behandling (f.eks. biologisk behandling) i forhold til en annen type behandling (f.eks. konvensjonell DMARDbehandling). o Effekt av ulike behandlingsregimer kan også vurderes i form av røntgenologisk progresjon, bruk av revmakirurgisk behandling, utvikling av hjerte-kar sykdom, eller død. Registeret vil også kunne gi verdifull kunnskap om trender mhp insidens og prevalens av sykdommene og sykdomsutfall (funksjon, komorbiditet, arbeidsførhet), noe som igjen kan være nyttig ved beregning av fremtidige behov for helsetjenester/sosiale tjenester for denne pasientgruppen. Forskning Kvalitetsregistre har tidligere vist seg å ha stor betydning med hensyn på å styrke forskningen i et fagmiljø. Dette har man sett både nasjonalt og internasjonalt og det er all grunn til å forvente at NorArtritt vil bidra på samme måte. Det gjøres mye forskning på artrittsykdommer og behandling av disse. Et nasjonalt register vil gi bakgrunnsdata som kan danne grunnlag for høy-kvalitetsforskning, både ut fra registerdata alene, gjennom kobling mot andre registre og via påkoplede studier, f.eks. biomarkørstudier / genstudier. Randomiserte kontrollerte studier (RCT) er gullstandard i forskningen, særlig for vurdering av nye medikamenter, implantater, eller behandlingsregimer. Imidlertid finnes det en rekke

21 forhold som kan vanskeliggjøre gjennomføringen av slike studier. I tillegg er det sjelden mulig å utføre store randomiserte studier (5% av aktuelle populasjon anses som svært bra for RCTer) og langtidsoppfølgning er vanskelig. Likeledes egner slike studier seg dårlig for å vurdere sjeldne hendelser (f.eks. sjeldne bivirkninger /kreft forårsaket av medikamentell behandling). Registerstudier utgjør derved et nødvendig supplement bl.a. for å vurdere hvordan nye medikamenter brukes (i henhold til anbefalinger/retningslinjer? til de «riktige» pasientene?) og for å vurdere effekt / bivirkninger i en real-life setting der alle pasienter på alle sykehus inkluderes. Det har tidligere vist seg at det kan være stor diskrepans mellom funn i RCT-er (der pasientpopulasjonen er svært selektert) og registerstudier, og vi trenger begge deler for å få et mest mulig fullstendig bilde av virkeligheten. Det ønskes at registeret over tid skal gi data til forskning blant annet på: Årsaker (miljømessige faktorer (utdannelse, røyking), faktorer knyttet til komorbiditet og komedikasjon, biomarkører for sykdom/forløp/effekt av medikamenter, immunologiske og genetiske faktorer som disponerer for sykdom eller har effekt på sykdomsutvikling) Beskrivende og analytisk epidemiologi, for eksempel: o Sykdomsforekomst i landet, ulikhet mellom? regioner? o Utløsende faktorer for sykdom og sykdomsforverrelse o Bruk av biologisk medikament i forhold til retningslinjer. Forskning rundt sykdomsforløp o Hvilke pasienter har størst risiko for dårlig utfall? o Hva er disponerende faktorer for dårlig utfall / godt eller dårlig behandlingsresultat: sykdomskarakteristika, pasientkarakteristika, miljøfaktorer/bosted/arbeid, immunologiske/genetiske faktorer Utvikling av komplikasjoner til sykdom og behandling, for eksempel: o Hjerte-kar sykdom. Kronisk inflammatorisk artrittsykdom representerer en risikofaktor for hjerte-karsykdom på linje med diabetes mellitus. (Kopling mot kjerte-kar registeret) o Kreftsykdom forårsaket av sykdom eller behandling (kobling mot Kreftregisteret) o Alvorlige infeksjoner kan være bivirkning av immunmodulerende behandling, men kan også skyldes selve sykdommen (kobling mot NPR) Effekt av medikamentell behandling / sammenlikning av ulike medikamentregimer.

22 o Overlevelsesanaslyser med utfall: oppnådd remisjon, oppnådd lav sykdomsaktivitet, bivirkninger av behandlingen, død, hjerte-karsykdom, medikamentoverlevelse, proteseoperasjon, infeksjoner. o Faktorer som påvirker utvikling av ledd-destruksjon, blant annet medikamentell behandling (forhindre destruksjon), genetiske og immunologiske faktorer og miljøfaktorer (for eksempel røyking). o Utvikling av alvorlige komplikasjoner, som alvorlige infeksjoner, cancer, hjerte-karsykdom ved kobling mot etablerte registre o Livskvalitet o Arbeidsførhet ved kobling mot registre NAV o Helseøkonomiske studier bl.a. med sammenlikning av effekt i forhold til kostnad for ulike behandlingsregimer. Kontaktinformasjon Sekretariat Arbeidsgruppens leder. SKDE Helse Vest RHF Bjørg-Tilde Svanes Fevang Revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus, 5021 Bergen Vedlegg Samtykkeerklæring Vedtekter Registreringsskjema (egen fil) Databehandleravtale (SKDE) Driftsavtale (SKDE) Sikkerhetsvurdering (SKDE) Teknisk skisse IT-løsning (SKDE)

23 Formatert: Engelsk (USA)

24 List of references 1. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006; 54: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkoc N, Brandt J, Braun J, Chou CT, Collantes-Estevez E, Dougados M, Huang F, Gu J, Khan MA, Kirazli Y, Maksymowych WP, Mielants H, Sorensen IJ, Ozgocmen S, Roussou E, Valle-Onate R, Weber U, Wei J, Sieper J. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009; 68: Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO, 3rd, Birnbaum NS, Burmester GR, Bykerk VP, Cohen MD, Combe B, Costenbader KH, Dougados M, Emery P, Ferraccioli G, Hazes JM, Hobbs K, Huizinga TW, Kavanaugh A, Kay J, Kvien TK, Laing T, Mease P, Menard HA, Moreland LW, Naden RL, Pincus T, Smolen JS, Stanislawska-Biernat E, Symmons D, Tak PP, Upchurch KS, Vencovsky J, Wolfe F, Hawker G rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2010; 69: Kobelt G, Lindgren P, Geborek P. Costs and outcomes for patients with rheumatoid arthritis treated with biological drugs in Sweden: a model based on registry data. Scand J Rheumatol. 2009; 38: van Vollenhoven RF, Askling J. Rheumatoid arthritis registries in Sweden. Clin Exp Rheumatol. 2005; 23:S Hetland ML. DANBIO: a nationwide registry of biological therapies in Denmark. Clin Exp Rheumatol. 2005; 23:S Watson K. The British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. 2005; 64:iv42- iv3. 8. Zink A, Strangfeld A, Schneider M, Herzer P, Hierse F, Stoyanova-Scholz M, Wassenberg S, Kapelle A, Listing J. Effectiveness of tumor necrosis factor inhibitors in rheumatoid arthritis in an observational cohort study: Comparison of patients according to their eligibility for major randomized clinical trials. Arthritis Rheum. 2006; 54: Carmona L, Gómez-Reino JJ. Survival of TNF antagonists in spondylarthritis is better than in rheumatoid arthritis. Data from the Spanish registry BIOBADASER. Arthritis Research & Therapy. 2006; 8:R Kievit W, Fransen J, Oerlemans AJM, Kuper HH, van der Laar MAFJ, de Rooij DJRAM, De Gendt CMA, Ronday KH, Jansen TL, van Oijen PCM, Brus HLM, Adang EM, van Riel PLCM. The efficacy of anti-tnf in rheumatoid arthritis, a comparison between randomised controlled trials and clinical practice. Ann Rheum Dis. 2007; 66: Genta M, Kardes H, Gabay C. Clinical evaluation of a cohort of patients with rheumatoid arthritis treated with anti-tnf-alpha in the community. Joint Bone Spine. 2006; 73: Canhao H, Faustino A, Martins F, Fonseca JE. Reuma.pt - the rheumatic diseases portuguese register. Acta reumatologica portuguesa. 2011; 36: HOD. Oppdragsdokument Helse Midt-Norge RHF. Edited by Regjerningen, 2010, p. 14. Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet. 2011; 377: Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, Gold J. Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol. 1994; 47: Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987; 40: Prevoo ML, van 't Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, van Riel PL. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995; 38:44-8. Formatert: Engelsk (Storbritannia)

25 18. Aletaha D, Smolen JS. The Simplified Disease Activity Index and Clinical Disease Activity Index to monitor patients in standard clinical care. Rheum Dis Clin North Am. 2009; 35:759-72, viii. 19. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol. 1994; 21: Lukas C, Landewe R, Sieper J, Dougados M, Davis J, Braun J, van der Linden S, van der Heijde D. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2009; 68: Machado P, Landewe R, Lie E, Kvien TK, Braun J, Baker D, van der Heijde D. Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): defining cut-off values for disease activity states and improvement scores. Ann Rheum Dis. 2011; 70: Schoels M, Aletaha D, Funovits J, Kavanaugh A, Baker D, Smolen JS. Application of the DAREA/DAPSA score for assessment of disease activity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69: