Deep Bleaching Endelig en forutsigbar blekemetode..

Transkript

1 Deep Bleaching Endelig en forutsigbar blekemetode.. Tannbleking er et godt hjelpemiddel når tennene ikke ser ut slik som vi ønsker. Hittil har vi brukt stort sett de samme materialene siden vi startet med tannbleking, men måten blekemidlene brukes på har variert mye. Som første tannlege i Skandinavia har vi startet opp med Deep Bleaching, som er en svært systematisert metode der vi kan oppnå et varig, godt blekeresultat. Først ser vi på en pasient som hadde en skade på den ene fortanna i tidlig skolealder, slik at den ble gulbrunt misfarget. Det første bildet viser hvordan tennene så ut 9. september i år (2010). Vi bestemte oss for å begynne med Deep Bleaching i overmunnen, og så vurdere hva vi skulle gjøre med den misfargede tanna etter at de andre tennene var bleket. Vi tok avtrykk og fremstilte en blekeskinne som ble utlevert noen dager etter. Det neste bildet viser hvordan forholdene var 30. september. Alle tennene oppe var lysere nå. Legg merke til hjørnetennene som ofte har et mer gulaktig skjær enn de andre fortennene. Her ser vi at blekingen har fungert veldig godt. Den misfargede fortanna har også blitt vesentlig lysere, så vi fortsetter å bruke nattblekingen ennå en stund. Dersom pasienten er fornøyd med resultatet på de andre tennene, kan hun fortsette med å bare ha blekemiddel på denne ene tanna. Dersom årsaken til misfargingen skyldes skole-, yrke- eller voldskade, vil vi ofte få støtte gjennom trygdeapparatet til behandlingen. Det samme gjelder i forhold til

2 forsikring (enten hjem- eller reiseforsikring avhengig av hvor skaden oppsto). Viktig her er dokumentasjon. Det er ekstremt viktig at du gjemmer kopi av skademeldinger og eventuelle vedtak om støtte. Du kan ikke stole på at trygdeapparatet eller andre tar vare på disse for deg. Dersom skaden skjer når du er for eksempel 7-8 år gammel, vil du jo få gratis behandling i skoletannpleien, men etter 18 årsalderen må du begynne å dekke behandlingen selv. Kan du ikke bevise hvilken skade det er, eller hvordan den oppsto, stiller du svakt. Dersom vi ikke får ytterligere forbedring av behandlingsresultatet som vist på bildet over, vil vi vurdere å lage en porselensfasade på tanna (mer om porselensfasader finner du her). Da er det viktig at vi venter til vi har fått det blekeresultatet vi ønsker, ettersom vi ikke kan forvente at tanna med fasade vil kunne gjøres lysere med bleking. Neste dame ut, har hatt en skade på fortennene i spedbarnsalderen som du kan se på bildet ovenfor. Emaljen har ikke skikkelig struktur, og trekker lett til seg misfarging. Vi startet med Deep Bleaching av tennene oppe 12. august i år (2010) etter at vi forsøkte å fjerne noe av det brune belegget med saltblåsing (som vi alltid gjør for å rengjøre tennene best mulig før blekingen starter), uten at vi fikk vekk noe særlig på den måten.

3 Hun var veldig fornøyd med resultatet når hun kom tilbake 25. august 2 uker etter. Også her får vi et mål for effekten ved å se på hjørnetennene som har blitt betraktelig lysere. Det er ikke lett å oppnå med andre blekemetoder. Vi kan eventuelt pynte på fyllingen i den lille fortannen oppe til høyre (dvs til venstre på bildet) samt på den venstre fortanna (som altså er til høyre på bildet) som har litt misfarging som skyldes en gammel fylling. Pasienten bestemmer selv hvor mye hun vil gjøre ut av det, ettersom disse fluelortene ikke vil vise mye. Hva er Deep Bleaching? Den amerikanske tannlegen Rod Kurthy er en av verdens fremste eksperter på tannbleking. Han har systematisk gått gjennom prinsipper som fungerer best, og forkastet dem som ikke gir det resultatet vi ønsker. De viktigste momentene er en blekeskinne som hindrer at blekemiddel lekker ut, og at spytt og andre væsker trenger inn i den. Selve blekemiddelet er karbamidperoksyd som er den vanligste komponenten i de fleste blekesystemene i dag. Dr Kurthy har rendyrket dette ved å holde karbamidperoksidet ved kjøleskapstemperatur fra produksjon, under transport og til det skal brukes i munnen. Da slipper vi å bruke tilsetningsstoffer som andre produsenter må ty til. Videre er vi sikker på at blekemiddelet ikke har vært utsatt for høye temperaturer (eller frost) når det sendes fra fabrikk til tannlege. I varme strøk kan temperaturen i lagerlokaler og trailere bli minst 40 grader, og dette vil starte omdannelsen av karbamidperoksyd til hydrogenperoksyd for tidlig, slik at du risikerer at stoffet ikke vil fungere lenger når du skal til å bruke det i munnen. Vi skal forklare hvorfor nedenfor. Bildet over viser blekeskinnen på plass. Den slutter akkurat ved tannkjøttsranden, og er hele veien tett i tannhalsområdet. Dermed vil blekemiddelet holde seg på plass inne i skinnen når du har den på plass, og det vil ikke lekke inn spytt og andre væsker som bryter ned blekemiddelet på maksimalt en halvtime.

4 En vanlig blekeskinne vil ikke være tett, og vi skal forklare nedenfor hvorfor dette er ugunstig. Forskjellen mellom en tett skinne og en som er utett, er at den tette vil holde på blekeeffekten i rundt 6 timer, mens spyttet vil nøytralisere blekemiddelet før en halvtime er gått i den utette skinnen. Sunn fornuft vil tilsi at når blekemiddelet får virke mer enn 12 ganger lenger med Deep Bleaching, så vil vi kunne forvente bedre resultat. Og med et såpass effektivt hjelpemiddel til disposisjon, er det første gang at det er mulig å hjelpe selv de vanskeligste bleketilfellene. Tenner misfarget av Tetracyklin Tetracyklin er en bredspektret antibiotisk medisin som ble brukt mye tidligere til å bekjempe infeksjoner etter prinsippet om å skyte spurv med kanoner. Når tetracyklin ble brukt i spedbarnsalderen, forstyrret dette tanndannelsen slik bildet til venstre over, viser.

5 Her har vi et tilfelle som ikke er så drastisk, men som viser de karakteristiske tversgående stripene (som her er blågrå av farge) over tennene på samme måten som det første eksemplet over. Begge bildene til høyre viser et svært godt sluttresultat. Bakgrunnsstoff om tenner og bleking. Hvordan tennene er bygget opp. Naturlige tenner består av et hardt emaljelag ytterst på den delen av tanna som normalt ligger over tannkjøttet. Deretter har vi et lag med tannbein som vi kaller dentin, og dekker nervestrengen innerst (pulpa). Emaljen er ganske tett og er det desidert hardeste vevet i kroppen, og tåler godt de oppgavene kroppen trenger emaljen til: biting (fortennene) og tygging (jekslene). Etter hvert vil emaljen slites på forskjellige måter. Gnisser du tenner, vil bitekantene på fortennene slites ned, og dentinet vil komme til syne. Emaljen er glassklar. Tanngnissing og slag mot tennene vil gjøre at emaljen kan slå sprekker. Under emaljen finner vi dentinet som er mye mer porøst, men likevel veldig sterkt. Dentinet har normalt en gulaktig fargenyanse som vil kunne skinne gjennom emaljen. Bildet over viser dessuten at vi finner mange ørsmå åpninger som går som kanaler inn til pulpa (markert med de røde pilene). Disse porene inneholder væske som påvirkes av ytre påvirkninger. På denne måten får nervene (og vi selv) beskjed dersom noe er galt. Ømme tannhalser er resultat av at porene i dentinet ned mot tannkjøttet blottlegges. Når vi kommer borti tannhalsen med tannkost eller lignende, vil væsken i porene bevege seg, og gi smerte i nerven i pulpa. Dette er også grunnen til at vi føler smerte når tannlegen borer i tennene. Pulpa er tannmargen som blant annet inneholder blodkar som blant annet skal bringe fram kroppens forsvarsceller til å bekjempe bakterier som måtte klare å trenge inn i pulpa. Videre er det nervetråder som kan avsløre om kroppen utsettes for en fare som en bakterieinfeksjon. I steinalderen var faktisk tanninfeksjoner den vanligst dødsårsaken hos mennesket. Pulpa er

6 ikke motstansdyktig mot verken temperatursvingninger eller bakterier, så det er veldig viktig å beskytte pulpa mot skadelige påvirkninger. Aldersforandringer i tennene. Emaljen vil svekkes med årene, og det vil danne seg sprekker som kan forsterke misfarging av tanna. Dentinet vil fortettes, og gjør at tanna blir generelt tydelig mørkere. Dentinet vil også forsyne seg av plassen som pulpa behøver, så pulpa vil få mer kummerlige kår etter hvert som tida går. Det kan synes som om dentinet forsøker å tette igjen hulrommet pulpa er i, og starter en langsom rotfylling av tanna fra innsida. Dette er spesielt tydelig der vi har dype fyllinger, eller der pulpa for eksempel blir irritert ved påvirkninger av blottlagte tannhalser. På samme måte som vi finner i øynene, hår og hud, er det en stor variasjon av medarvet tannfarge. I tillegg til den naturlige fargen, vil tennene bli mørkere med årene. Misfarging vil samle seg opp inne i tennenes mikrostrukturer. Disse misfargingsmolekylene slår seg sammen slik at større og mørkere molekyler blir resultatet. Tannfargen deler vi oftest inn i selve fargen, som blå, grønn, gul, rød osv. Videre deler vi inn i lyshetsgrad eller mørkhetsverdien som ikke påvirkes av hovedfargen. Et svart-hvitt foto vil bare vise forskjeller i lyshet/mørke, og som navnet sier, vil ingen farger vise. Når vi snakker om tannbleking, er det hovedsakelig lysheten vi konsentrerer oss om å endre. Den opprinnelige tannfargen er avhengig av naturlige pigmenter i tennene. Etter at tennene er frambrudt, vil tennene trekke til seg fargestoffer fra mat og drikke som lagres inne i tennene, og tilfører ekstra mørkhetsgrad. Det er svært ugunstig at disse store molekylene tar opp den lille plassen som er tilgjengelig. Da vil det være vanskeligere for oksygen og andre virksomme stoffer vi bruker i blekeprosessen å trenge inn og bryte ned disse molekylene. Derfor ser vi at det er vanskeligere å bleke tennene hos eldre Hvordan virker bleking?

7 De vanligste blekemidlene inneholder stoffer som omdannes til hydrogenperoksyd (H 2 O 2 ). I seg selv er dette et ustabilt stoff som du kan kjøpe på apotek i for eksempel 3 % løsning. Det advares da gjerne om at du ikke skal ha korken tett tilskrudd ettersom det vil kunne danne seg knallgass i flaska. Vanligst er å bruke karbamidperoksyd som blekemiddel. Det er mer stabilt enn hydrogenperoksyd, men brytes i munnen ned til H 2 O 2 og urea. Et blekemiddel som inneholder 15 % karbamidperoksyd vil gi en effektiv konsentrasjon av hydrogenperoksyd på 5 %. Hydrogenperoksyd brytes så ned til enten vann (H 2 O) og hydrogen som ikke hjelper oss, eller videre til blekefaktorer der vi har ulike varianter av oksygen samt såkalte frie radikaler (HO 2 - og OH - ) som vist på figuren over. Det er to distinkt ulike hvitgjøringsprosesser som skjer når blekefaktorene frigjøres: 1) Oksygenering Først får vi et bombardement av tanna med små luftbobler med de ulike typene av oksygen som fysisk vil fjerne noen av misfargingsmolekylene inni tanna. Videre vil dette bane vei for videre inntrenging i tanna for blekefaktorene for ytterligere fjerning av misfarging og avleiringer. Dette tar imidlertid tid, som du kan tenke deg. 2) Omdannelse

8 Så vil de frie radikalene angripe de dypereliggende store og mørke molekylene og bryte dem ned til mindre veldig små og fargeløse molekyler som figuren over viser. Disse molekylene er for små til å ha de ugunstige fargeegenskapene (kromoforer) slik at de ikke reflekterer mørke. De opptrer bare som fargeløse eller hvite. Forutsigbar tannbleking er følgelig avhengig av evnen til blekefaktorene til å trenge dypt inn i tannens mikrostruktur. Derfor opplever tannlegene at det ikke er nok med bare ett besøk på klinikken for å få et ønsket resultat. Det er viktig å følge opp med mer langvarig påvirkning av blekemiddelet for å effektivt bane vei for de frie radikalene. Vi vet at raskt etter applisering av peroksyder på tannoverflata, trenger disse så dypt inn i tanna, at de når nervestrengen (pulpa). Faktum er at tennene har hva vi kan kalle små hovedveier som fører inn til pulpa. Når vi snakker om tannas mikrostruktur, mener vi ikke disse hovedgatene, men sideveier og stier som kan blokkeres av misfargingene. Det er ikke unaturlig at vi ser forbløffende gode blekeresultater på kort tid når vi bleker tenner til tenåringer (minst 14 år), men det motsatte er tilfelle hos enkelte eldre. Når vi eldes, samler det seg misfarging (debris) inne i mikrostrukturen i tennene inne i og mellom emaljestavene. Etter hvert som tida går, vil slikt debris pakkes så tett sammen inne i tanna, at til og med de lavmolekylære blekefaktorene har problemer å trenge inn i mikrostrukturen. Grunnvitenskapen bak virkemåten til tannbleking.

9 Hvor godt tannens mikrostruktur slipper gjennom blekefaktorene er avgjørende for hvordan vi vil lykkes med blekingen. Hvis blekefaktorene har fri adgang og nok tid til å fukte dypt inne i tannens mikrostruktur, slik at debris og misfarging kan fjernes, og de store molekylene kan omdannes til små fargeløse eller hvite molekyler, vil tannblekingen lykkes hver gang. Oksygeneringen er i stand til å fjerne betydelige mengder av debriset som bygger seg opp inne i tannstrukturen, men dette er en tidkrevende prosess. Selv om de har høy perokydkonsentrasjon, vil ikke klinikkblekingen vare lenge nok (15-60 minutters kontakttid) til at misfargingen kan fjernes. Undersøkelser har vist at effekten av peroksydgel i konvensjonelle hjemmeblekingsskjeer forsvinner etter bare minutter. Dette er også for kort tid å bryte ned misfargingen. Spytt og andre væsker fra tannkjøttet bidrar å bryte ned peroksydene. Dette skyldes at disse væskene inneholder noen enzymer som kalles peroksidaser som ødelegger peroskydene. Peroksidaser er beskyttelsesmekanismer som bryter ned hydrogenperoksyd til bare vann og oksygen (ikke til ioner og radikaler). Kroppen danner ganger mer peroksyder daglig enn du har i to blekeskinner. Peroksidasene skal så beskytte kroppen mot disse peroksydene og andre peroksyder som måtte forekomme. Hvis vi bruker en 16 % karbamidperoksydløsning i blekeskinnene, vil du bruke rundt 6,5 mg peroksyd i et sett med to skinner. Væskene i munnen er i stand til å bryte ned 29 mg peroksyd hvert minutt. Da skjønner du sikkert at selv små lekkasjer av spytt inn i blekeskinnene vil raskt ødelegge peroksydgelen. Normalt vil denne lekkasjen først forekomme i tannhalsområdene på tennene. Dette er grunnen til at dette er av de vanskeligste områdene å bleke på tennene. Enkelte tannleger anbefaler å la blekeskinne gå et lite stykke opp på tannkjøttet for å hindre spyttlekkasje. Dette vil ikke hjelpe ettersom væske fra tannkjøttslommen vil sive rett inn i blekeskinnen og starte nedbrytningen av peroksydet. Ja og nei. Kan tennene bli for hvite? Lystette Hollywood-porselensfasader kan så visst se for lyse ut i manges øyne. Men kan naturlige tenner bli for hvite? Det mener ikke jeg. Noen tannleger mener at vi ikke skal bleke mer enn det hvite i pasientens øyne. Dette kan ha vært sant tidligere, men ikke nå lenger. Kosmetisk utseende er det ens egne øyne som avgjør hva som er pent eller ei. Uansett hvor hvite tenner blir, kan de ikke se kunstige ut. fordi de ikke er kunstige. Hvordan påvirker lagring blekemidler? Blekegeler, både karbamidperoksyd og hydrogenperoksyd, er ustabile kjemikalier. Det er det de skal være. Derfor frigjør de så raskt blekefaktorer når de frigjøres i munnen. Men dette kan også være en ulempe. Når blekemiddelet ikke oppbevares i kjøleskap, vil det straks starte nedbrytningsprosessen selv ved vanlig værelsestemperatur.

10 Andre produsenter lar være å få oppbevart blekemiddelet i kjøleskapstemperatur til enhver tid enten under produksjon, frakt eller lagring. Det er helt umulig å si om dette gir 70 % effekt av blekemiddelet kanskje bare 50%?. KÖR Deep Bleaching plasseres i kjøleskap med én gang det er produsert ved fabrikken. Så fraktes produktet i trailere med kjøling til kjølelageret. Frakt til tannlegene blir gjort i isolerte beholdere med kjøleelementer som vist på bildet til venstre. Videre sendes bare varene ut på mandager på lange transporter, slik at de kommer fram samme uka til tannlegen. Med én gang pakken ankommer til oss, legger vi blekemiddelet i vårt kjøleskap. For å unngå den raske nedbrytingen av blekemiddelet oppbevarer produsentene det enten i vannfritt miljø, eller i en sur løsning. Slike vannfrie eller sure geler er mer stabile, derfor brytes de ikke ned og frigjør blekefaktorer i munnen. Videre forårsaker de mer følsomme tenner i forbindelse med tannbleking. Til slutt kan vi nevne at de fortsatt vil forårsake en nedbryting av blekemiddelet, som gir et middel som er mindre effektivt når det brukes, enn den dagen det ble produsert. Deep Bleachings geler oppbevares i en 100 % vandig løsning, noe som likevel gir måneders brukstid. Videre blir gelen ustabil i munnen, som frigir flere aktive blekekomponenter. Videre vil det bli vesentlig redusert følsomhet i tennene mens bleking pågår. Forskjellen mellom karbamidperoksyd og hydrogenperoksyd. Karbamidperoksyd brytes ned til hydrogenperoksyd og urea. Hydrogenperoksyd brytes direkte ned til blekefaktorer, hydrogenioner og vann. Karbamidperoksyd Hydrogenperoksyd Urea O 2 O 2 - O - OH - HO 2 - H + Vann Jo rødere fargetonen på faktoren er, jo viktigere er den for blekeresultatet

11 Hvis vi ønsker rask frigjøring av blekefaktorer, vil vi bruke en hydrogenperoksydbasert gel. Hvis vi ønsker en lengre virketid, benytter vi en karbamidperoksydbasert gel. Hvilket stoff som gir best effekt? Hydrogenperoksyd er 3 ganger sterkere enn karbamidperoksyd. Sagt på en annen måte: 5 % hydrogenperoksyd gir samme effekt som 15% karbamidperoksyd. Dette får være nok teori. Velkommen til oss for en effektiv blekeopplevelse! Vi må først få sett på tennene før vi bestemmer hva som må gjøres. Deretter setter vi opp en time til å ta avtrykk av kjevene som skal blekes. Så setter vi opp en time der vi instruerer deg i hvordan du skal gå fram, rengjør tennene grundig med skånsom saltblåsing. Etter cirka to uker setter vi så opp en kontrolltime for å se hvordan resultatet blir, og planlegger eventuell videre behandling for å få det peneste smilet du kan tenke deg.