ØYEUNDERSØKELSE AV FLYGENDE PERSONELL

Transkript

1 ØYEUNDERSØKELSE AV FLYGENDE PERSONELL I HENHOLD TIL JAR-FCL 3. Jörn Beckröge Spesialist i øyesykdommer Oslo, den 7. september 2007 Etterutdannelseskurs i flymedisin for oppnevnte flyleger Arr.: Norsk Flymedisinsk Forening, Forsvarets Sanitet ved Flymedisinsk institutt og Luftfartstilsynet ved Flymedisinsk seksjon 1

2 Innhold Side 1 Innledning 3 2 Generelle flymedisinske aspelter 3 3 Høyde 3 a) Lysforhold 3 b) Hypoxi 3 c) Kontaktlinser 3 d) Space myopia (Empty field myopia) 3 4 Cockpitbelysning 4 5 Hastighet 4 6 G-krefter 4 7 Vibrasjon 4 8 Øyeundersøkelser hos flylege 5 9 Oftalmologiske helsekrav klasse Oftalmologiske helsekrav klasse Kommentarer til oftalomologiske helsekrav 9 11 Synskrav klasse Synskrav klasse Kommentarer til synskrav Nærsyn Akkomodasjon Presbyopi Refraksjon Hypermetropi Myopi Astigmatisme Anisometropi Visuelle hjelpemidler for flygere Briller Kontaktlinser Forskjellige kontaktlinsetyper Refraktiv kirurgi Synsfelt Glaukom Forier- Trofier Fargesans klasse Fargesans klasse Kommentarer til fargesans Patologiske tilstander som kann influere visus Øyelokk Tåreapparat Konjunktiva Cornea Uvea Retina Nervus opticus Linse Forskjellig 27 2

3 1 INNLEDNING Frekvensen av oftalmologiske spesialistundersøkelser i henhold til JAR FCL 3, endring 5, vil reduseres noe. Flere undersøkelser overlates til oppnevnte flylege. Søkere som trenger briller eller har annen øyepatologi skal fortsatt undersøkes av oppnevnte spesialister i øyesydommer. Innholdet i dette kompendium er tenkt til å gi oppnevnte flyleger utvidet kunnskap om generelle flyoftalmologiske aspekter og undersøkelsesmetodikk. 2 GENERELLE FLYMEDISINSKE ASPEKTER Effektiviteten av det visuelle systemet er viktig om flygere eller flygeledere skal utføre jobben sin på en sikker og effektiv måte. Følgende faktorer kan påvirke flygernes syn: Altitude (høyde) Cockpitbelysning/cockpitergonometri Hastighet Akselasjon ( +/- G-belastning) Vibrasjon Disse faktorer kan hver for seg eller i kombinasjon føre til reduksjon av flygernes visuelle prestasjoner. 3 Høyde a) Lysforhold: Med økende høyde omvendt lysdistribusjon: Skyene reflekterer sollys oppover. Himmelen blir mørkere jo høyere man flyr Dette fører til økende kontrastforskjell som kan vanskeliggjøre interpretasjon av instrumentene og skjermene i cockpit. b) Hypoxi Til tross for trykkabin (mellom fot kabintrykk) lettgradig hypoxi med effekt på: Synsfelt Visus Mørkeadaptasjon Akkomodasjon Effekten forsterkes under mesopiske (skummring) og skotopiske (natt) lysforhold. c) Kontaktlinser Eventuelle problemer på langdistanse flygninger i form av redusert bærekomfort, små epithelskader og i ekstremtilfelle corneaødem og dermed redusert visus og glare (økt blending) pga: Redusert kabintrykk Tørr luft (5-10% luftfuktighet i kabin) d) Space myopia (Empty field myopia) I stor høyde pga. manglende fiksajonsobjekter på horisonten. Dette fører til: økt akkomodasjon opp til 1,5D 3

4 4 COCKPITBELYSNING/ - ERGONOMI Oftalmologiske helsekrav og kommentarer Reflekser på skjermoverflaten Svak instrumentbelysning om natten. Redusert visus (manglende stimulasjon av tappene i macula) Redusert fokuseringsevne pga. dilatert pupille, økning av presbyopisymptomer. Redusert fargediskriminasjon ( tappefunksjon) Relativ hypermetropi og økt problem med fargesyn ved bruk av rødt lys (chromatisk abberasjon - økt bølgelengde (700nm- rød) brytes mindre i oculære medier). 5 HASTIGHET Høy hastighet ved avgang, cruise og landing, særlig i militære fly. Krever dynamisk visus høyre terskel for å holde fiksasjon på et dynamisk objekt. Evne til å følge dynamiske objekter lateralt normal synsfelt. Evne til å vurdere om objektet fjerner seg eller kommer nærmere. Avtagende evne til dynamisk visus fra ca. 50 års alder. 6 G-KREFTER Av mindre betydning i sivil luftfart, men aktuell for militær luftfart eller agrarflygning. Ved positiv g-akselerasjon over 3.5G i lengre enn 6-12 sek avhengig av flygerens treningstilstand og utstyr: Greyout Blackout Ved negativ g-akselerasjon Redout 7 VIBRASJON 22-64Hz: evt. vanskeligheter å lese kart eller se instrumentene. 2-10Hz: negativ virkning på visus ( turbulenser eller dårlig runway). Oppsummerende kan man nevne følgende visuelle utfordringer i cockpit: Objekter på avstand - Avstandsyn Objekter på mellom- og nærdistanse - Lesesyn Objekter i bevegelse - Dynamisk visus, synsfelt 3D orientering - Synsfelt, binokulært syn Bearbeide fargede informasjoner - Fargesyn 4

5 8 ØYEUNDERSØKELSEN HOS FLYLEGEN Bekrefte at kravene i henhold til gjeldende JAR-FCL 3 er oppfylt. Utelukke patologiske oftalmologiske tilstander. Ved tvil eller ved klar patologi skal vedkommende henvises til oppnevt øyelege for videre utredning 9 OFTALMOLOGISKE HELSEKRAV KLASSE 1 JAR FCL Oftalmologiske helsekrav klasse 1 (a) En søker til eller innehaver av en legeattest klasse 1, skal ikke ha noen abnormitet i øyefunksjonen eller tilknyttede organer eller noen aktiv patologi, medfødt eller ervervet, akutt eller kronisk, eller følger etter øyekirurgi eller skader som kan tenkes å påvirke sikker utøvelse av sertifikatets rettigheter. (b) En oftalmologisk undersøkelse kreves utført av en øyelege godkjent av flymedisinsk seksjon (Alle patologiske og uavklarte kasus skal henvises til en øyelege godkjent av flymedisinsk seksjon) ved førstegangs undersøkelse og skal omfatte: (1) Sykehistorie; (2) Måling av synsstyrke, nært, mellomavstand og avstand: ukorrigert og med beste optiske korreksjon hvis nødvendig; (3) Objektiv refraksjon. Hypermetrope søkere under 25 års alder i cycloplegi; (4) Okulær motilitet og binokulært syn; (5) Fargesyn; (6) Synsfelt; (7) Tonometri på klinisk indikasjon og etter fylte 40 år; (8) Undersøkelse av ytre øye, anatomi, brytende medier (spaltlampe)og øyenbunnsundersøkelse. (c) En enkel øyeundersøkelse skal være del av alle undersøkelser ved forlengelse og gjenutstedelse (se punkt 2, vedlegg 12 til kapittel B) og undersøkelsen skal omfatte: (1) Sykehistorie; (2) Synsstyrke, nært, mellomavstand og avstand: ukorrigert og med beste optiske korreksjon hvis nødvendig; (3) Undersøkelse av ytre øye, anatomi, brytende medier og oftalmoskopi; (4) Tilleggsundersøkelse på klinisk indikasjon (se punkt 4 vedlegg 12 til kapittel B). 5

6 (d) Hvis den funksjonelle standard (6/9 (0,7), 6/6 (1,0), N14, N5) hos sertifikatinnehavere bare kan oppnås med korreksjon (brille eller linse) og når refraksjonsfeilen er større enn +3 dioptrier, skal søkeren gi flylegen en uttalelse fra øyelege godkjent av flymedisinsk seksjon (se punkt 3 vedlegg 12 til kapittel B). Hvis refraksjonsfeilen er innen området +5 til -6 dioptrier, skal øyeunderundersøkelsen være foretatt i løpet av de siste 60 måneder før undersøkelsen hos flylegen. Hvis refraksjonsfeilen er utenfor dette område, skal undersøkelsen være utført i løpet av de siste 24 måneder før undersøkelsen hos flylege.undersøkelsen skal omfatte: (1) Sykehistorie; (2) Synsstyrke, nært, mellomavstand og avstand: ukorrigert og med beste optiske korreksjon; (3) Refraksjon; (4) Øyemuskelbevegelse og binokulært syn; (5) Synsfelt; (6) Tonometri etter fylte 40 år; (7) Undersøkelse av ytre øye, anatomi, brytende medier (spaltlampe) og øyenbunnsundersøkelse. Uttalelsen skal sendes flymedisinsk seksjon. Hvis det er funnet abnormiteter som etterlater tvil om det foreligger øyesykdom, vil det kreves videre oftalmologisk undersøkelse (se punkt 4 vedlegg 12 til kapittel B). (e) Etter fylte 40 år bør innehavere av legeattest klasse 1 undersøkes med tonometri hvert 2. år, eller fremlegge resultat av tonometri utført i løpet av de siste 24 måneder før undersøkelsen hos flylegen. (f) Når det av noen betydningsfull årsak kreves oftalmologisk undersøkelse av spesialist, skal det på legeattesten gis påtegning Krav om undersøkelse hos oppnevnt øyelege RXO. En flylege kan anføre slik begrensning, men bare Flymedisinsk seksjon kan fjerne den. [Endr. 3, ; Amdt. 5, ] 11 OFTALMOLOGISKE HELSEKRAV KLASSE 2 JAR FCL Oftalmologiske helsekrav klasse 2 (a) En søker til eller innehaver av en legeattest klasse 1, skal ikke ha noen abnormitet i øyefunksjonen eller tilknyttede organer eller noen aktiv patologi, medfødt eller ervervet, akutt eller kronisk, eller følger etter øyekirurgi eller skader som kan tenkes å påvirke sikker utøvelse av sertifikatets rettigheter. (b) En oftalmologisk undersøkelse utført av oftalmolog godkjent av flymedisinsk seksjon eller, etter avtale med flymedisinsk seksjon, av en flylege, (alle unormale eller tvilsomme funn skal henvises til oftalmolog godkjent av flymedisinsk seksjon), kreves ved førstegangs undersøkelse (se punkt 1b, vedlegg 12 til kapittel C). og undersøkelsen skal omfatte: (1) Sykehistorie; (2) Måling av synsstyrke, nært og avstand: ukorrigert og med beste optiske korreksjon hvis nødvendig; (3) Okulær motilitet og binokulært syn; (4) Fargesyn; (5) Synsfelt; (6) Undersøkelse av ytre øye, anatomi, brytende medier og øyenbunnsundersøkelse. 6

7 (c) En enkel øyeundersøkelse kan utføres av en flylege og skal være del av alle undersøkelser ved forlengelse og gjenutstedelse (se punkt 2, vedlegg 12 til kapittel C) [og undersøkelsen skal omfatte: [(1) Sykehistorie; (2) Synsstyrke, nært, mellomavstand og avstand: ukorrigert og med beste optiske korreksjon hvis nødvendig; (3) Undersøkelse av ytre øye, anatomi, brytende medier og øyenbunnsundersøkelse. (4) Tilleggsundersøkelse på klinisk indikasjon (se punkt 4 vedlegg 12 til kapittel C). [Endr. 3, ; Endr. 5, ] (1) Refraksjonsfeil (i) Ved førstegangs undersøkelse skal refraksjonsfeilen ligge innen området +5 til -6 dioptrier (se punkt 2 (a) vedlegg 13 til kapittel B). (ii) Ved forlengelses- eller gjenutstedelses under-søkelse, kan en søker som har erfaring som luftfartsmyndigheten anser tilfredsstillende og med refraksjonsfeil som ikke overstiger +5 dioptrier eller med en høy myopisk refraksjonsfeil over -6 dioptrier, godkjennes av Flymedisinsk seksjon (se punkt 2 (b) vedlegg 13 til kapittel B). (iii) Søkere med høy refraksjonsfeil skal anvende kontaktlinser eller brille med høy-indeks glass. (2) Astigmatisme (i) Hos en førstegangs søker med refraksjonsfeil med en astigmatisk komponent, skal ikke astigmatismen overstige 2.0 dioptrier. (ii) Ved forlengelses- eller gjenutstedelses under-søkelser, kan en søker som har erfaring som luftfartsmyndigheten anser tilfredsstillende og med en astigmatisk komponent som overstiger 3.0 dioptrier, godkjennes av flymedisinsk seksjon (se punkt 3 vedlegg 13 til kapittel B. (3) Keratokonus er diskvalifiserende. Flymedisinsk seksjon kan vurdere forlengelse eller gjenutstedelse hvis søkeren oppfyller kravene for synsstyrke (se punkt 3 vedlegg 13 til kapittel B). (4) Anisometropi (i) Hos førstegangs søkere skal ikke forskjellen i refraksjonsfeil mellom de to øyne (anisometropi) overstige 2.0 dioptrier. (ii) Ved forlengelses- eller gjenutstedelses undersøkelser, kan en søker som har erfaring som luftfartsmyndigheten anser tilfredsstillende og med forskjell i refraksjon (anisometropi) mellom de to øynene over 3.0 dioptrier, godkjennes av flymedisinsk seksjon. Kontaktlinser skal anvendes hvis anisometropien overstiger 3,0 dioptrier (se punkt 5 vedlegg 13 til kapittel B. (5) Utvikling av presbyopi skal følges ved alle flymedisinske undersøkelser. (6) En søker skal være i stand til å lese N5 bokstavstørrelse (eller tilsvarende) på cm avstand og N14 bokstavstørrelse (eller tilsvarende) på 100 cm avstand, med korreksjon hvis det er pålagt (se JAR FCL 3.220(g). (c) En søker med betydningsfulle defekter i det binokulære syn skal ikke godkjennes (se punkt 4, vedlegg 13 til kapittel B). (d) En søker med dobbeltsyn skal ikke godkjennes. 7

8 (e) En søker med ubalanse i de okulære muskler (heteroforier) som overskrider (når målt med vanlig korreksjon hvis foreskrevet): 2 0 prismedioptrier ved hyperfori ved 6 meter, 10 0 prismedioptrier ved esofori ved 6 meter, 8.0 prismedioptrier ved exofori ved 6 meter; og 1.0 prismedioptrier ved hyperfori ved 33 cm, 8.0 prismedioptrier ved esofori ved 33 cm, 12.0 prismedioptrier ved exofori ved 33 cm skal ikke godkjennes. Hvis fusjonsreserven er tilstrekkelig til å forebygge astenopi og diplopi, kan flymedisinsk seksjon vurdere godkjenning (se punkt 5 vedlegg 13 til kapittel B). (f) En søker som ikke har normale synsfelt skal ikke godkjennes (se punkt 4 vedlegg 13 til kapittel B). (g) (1) Hvis synskravet bare oppfylles ved bruk av korreksjon, skal brillene eller kontaktlinsene gi optimal synsfunksjon, tåles godt og være anvendelige for lufttjeneste. Hvis kontaktlinser anvendes skal disse være monofokale for avstandssyn. Ortokeratiske linser skal ikke anvendes. (2) Med korrigerende linser som anvendes ved lufttjeneste, skal sertifikatinnehaveren oppfylle synskravene ved for alle distanser. Bare ett par briller skal brukes for å oppfylle kravet. (3) Kontaktlinser anvendes i forbindelse med lufttjeneste skal være monofokale og fargeløs. (4) Et ekstra sett like korrigerende briller skal være enkelt tilgjengelig ved utøvelse av sertifikatets rettigheter. (h) Øyeoperasjon. (1) Refraktiv kirurgi medfører uskikkethet. Godkjenning kan vurderes av flymedisinsk seksjon (se punkt 6 vedlegg 13 til kapittel B). (2) Operasjon for katarakt, operasjon på retina og operasjon for glaukom medfører uskikkethet. Ved forlengelse og gjenutstedelse kan godkjenning vurderes av flymedisinsk seksjon (se punkt 7 vedlegg 13 til kapittel B). [Endr. 3, ; Endr. 5, ] 8

9 10.1 Kommentar til oftalmologiske krav Forslag til anamnestiske spørsmål. Anamnese: Øyesykdommer? Brille- eller kontaktlinsebruk? Bruk av medisiner (øyedråper/salver)? Øyeskader eller operasjoner? Fotofobi? Astenopeiske plager? Diplopi? Mørkesyn? Familieanamnese Hereditere sykdomer, f.eks. glaucom, tapeto-retinale sykdomer, corneale dystrofier, katarakt osv)? Spørsmål om øyesymtomer under flyvningen: Må bruke solbriller? Smerter eller irritasjon i øyne? Diplopi? Uskarpt syn? Problemer i mørke? Problemer med briller/kontaktlinser? 11 SYNSKRAV KLASSE 1 JAR FCL Synskrav klasse 1 (a) Avstandssyn. Synsstyrken på avstand skal med eller uten korreksjon, være 6/9 (0,7) eller bedre på hvert øye for seg og synsstyrken [med begge øyne] skal være 6/6 (1,0) eller bedre (se JAR-FCL 3.220(g) nedenfor.) Det er ingen begrensning for ukorrigert synsstyrke. b) Refraksjonsfeil. Refraksjonsfeil defineres som avviket fra emmetropi målt i dioptrier i den mest ametrope meridian. Refraksjonen skal måles med standard metode (se punkt 1 vedlegg 13 til kapittel B). Søkere skal godkjennes med hensyn til refraksjon hvis følgende krav oppfylles: (1) Refraksjonsfeil (i) Ved førstegangs undersøkelse skal refraksjonsfeilen ligge innen området +5 til -6 dioptrier (se punkt 2 (a) vedlegg 13 til kapittel B). (ii) Ved forlengelses- eller gjenutstedelses under-søkelse, kan en søker som har erfaring som luftfartsmyndigheten anser tilfredsstillende og med refraksjonsfeil som ikke overstiger +5 dioptrier eller med en høy myopisk refraksjonsfeil over -6 dioptrier, godkjennes av Flymedisinsk seksjon (se punkt 2 (b) vedlegg 13 til kapittel B). (iii) Søkere med høy refraksjonsfeil skal anvende kontaktlinser eller brille med høy-indeks glass. 9

10 (2) Astigmatisme Oftalmologiske helsekrav og kommentarer (i) Hos en førstegangs søker med refraksjonsfeil med en astigmatisk komponent, skal ikke astigmatismen overstige 2.0 dioptrier. (ii) Ved forlengelses- eller gjenutstedelses under-søkelser, kan en søker som har erfaring som luftfartsmyndigheten anser tilfredsstillende og med en astigmatisk komponent som overstiger 3.0 dioptrier, godkjennes av flymedisinsk seksjon (se punkt 3 vedlegg 13 til kapittel B. (3) Keratokonus er diskvalifiserende. Flymedisinsk seksjon kan vurdere forlengelse eller gjenutstedelse hvis søkeren oppfyller kravene for synsstyrke (se punkt 3 vedlegg 13 til kapittel B). (4) Anisometropi (i) Hos førstegangs søkere skal ikke forskjellen i refraksjonsfeil mellom de to øyne (anisometropi) overstige 2.0 dioptrier. (ii) Ved forlengelses- eller gjenutstedelses undersøkelser, kan en søker som har erfaring som luftfartsmyndigheten anser tilfredsstillende og med forskjell i refraksjon (anisometropi) mellom de to øynene over 3.0 dioptrier, godkjennes av flymedisinsk seksjon. Kontaktlinser skal anvendes hvis anisometropien overstiger 3,0 dioptrier (se punkt 5 vedlegg 13 til kapittel B. (5) Utvikling av presbyopi skal følges ved alle flymedisinske undersøkelser. (6) En søker skal være i stand til å lese N5 bokstavstørrelse (eller tilsvarende) på cm avstand og N14 bokstavstørrelse (eller tilsvarende) på 100 cm avstand, med korreksjon hvis det er pålagt (se JAR FCL 3.220(g). (c) En søker med betydningsfulle defekter i det binokulære syn skal ikke godkjennes (se punkt 4, vedlegg 13 til kapittel B). (d) En søker med dobbeltsyn skal ikke godkjennes. 10

11 (e) En søker med ubalanse i de okulære muskler (heteroforier) som overskrider (når målt med vanlig korreksjon hvis foreskrevet): 2 0 prismedioptrier ved hyperfori ved 6 meter, 10 0 prismedioptrier ved esofori ved 6 meter, 8.0 prismedioptrier ved exofori ved 6 meter; og 2.0 prismedioptrier ved hyperfori ved 33 cm, 8.0 prismedioptrier ved esofori ved 33 cm, 12.0 prismedioptrier ved exofori ved 33 cm skal ikke godkjennes. Hvis fusjonsreserven er tilstrekkelig til å forebygge astenopi og diplopi, kan flymedisinsk seksjon vurdere godkjenning (se punkt 5 vedlegg 13 til kapittel B). (f) En søker som ikke har normale synsfelt skal ikke godkjennes (se punkt 4 vedlegg 13 til kapittel B). (g) (1) Hvis synskravet bare oppfylles ved bruk av korreksjon, skal brillene eller kontaktlinsene gi optimal synsfunksjon, tåles godt og være anvendelige for lufttjeneste. Hvis kontaktlinser anvendes skal disse være monofokale for avstandssyn. Ortokeratiske linser skal ikke anvendes. (2) Med korrigerende linser som anvendes ved lufttjeneste, skal sertifikatinnehaveren oppfylle synskravene ved for alle distanser. Bare ett par briller skal brukes for å oppfylle kravet. (3) Kontaktlinser anvendes i forbindelse med lufttjeneste skal være monofokale og fargeløs. (4) Et ekstra sett like korrigerende briller skal være enkelt tilgjengelig ved utøvelse av sertifikatets rettigheter. (h) Øyeoperasjon. (1) Refraktiv kirurgi medfører uskikkethet. Godkjenning kan vurderes av flymedisinsk seksjon (se punkt 6 vedlegg 13 til kapittel B). (2) Operasjon for katarakt, operasjon på retina og operasjon for glaukom medfører uskikkethet. Ved forlengelse og gjenutstedelse kan godkjenning vurderes av flymedisinsk seksjon (se punkt 7 vedlegg 13 til kapittel B). [Endr. 3, ; Endr. 5, ] (d) En søker med dobbeltsyn skal ikke godkjennes uskikket. (e) En søker som ikke har normale synsfelt skal ikke godkjennes (se punkt 4 vedlegg 13 til kapittel C). (f) (1) Hvis synskravet bare oppfylles ved bruk av korreksjon, skal brillene eller kontaktlinsene gi optimal synsfunksjon, tåles godt og være anvendelige for lufttjeneste. Hvis kontaktlinser anvendes skal disse være monofokale for avstandssyn. Ortokeratiske linser skal ikke anvendes. (2) Korrigerende linser, når anvendt ved lufttjeneste, skal gjøre det mulig for sertifikatinnehaveren å oppfylle synskravene ved alle distanser. Bare ett par briller skal brukes for å oppfylle kravet. (3) Når kontaktlinser anvendes i forbindelse med lufttjeneste, skal disse være monofokale og fargeløs.] (4) Et ekstra sett like korrigerende briller skal være enkelt tilgjengelig ved utøvelse av sertifikatets rettigheter. 11

12 (g) Øyeoperasjon. Oftalmologiske helsekrav og kommentarer (1) Refraktiv kirurgi medfører uskikkethet. Godkjenning kan vurderes av Flymedisinsk seksjon (se punkt 6 vedlegg 13 til kapittel C). (2) Operasjon for katarakt, operasjon på retina og operasjon for glaukom medfører uskikkethet. Godkjenning kan vurderes av flymedisinsk seksjon ved forlengelse eller gjenutstedelse (se punkt 7 vedlegg 13 til kapittel C). [Endr. 3, ; Endr. 5, ] 12 SYNSKRAV KLASSE 2 JAR FCL Synskrav klasse 2 (a) Avstandssyn. Synsstyrken på avstand skal med eller uten korreksjon, være 6/12 (0,5) eller bedre på hvert øye for seg og synsstyrken med begge øyne skal være 6/6 (1,0) eller bedre (se JAR-FCL 3.340(f) nedenfor.) Det er ingen begrensning for ukorrigert synsstyrke. b) Refraksjonsfeil. Refraksjonsfeil defineres som avviket fra emmetropi målt i dioptrier i den mest ametrope meridian. Refraksjonen skal måles med standard metode (se punkt 1 vedlegg 13 til kapittel B). Søkere skal godkjennes med hensyn til refraksjon hvis de oppfyller følgende krav: (1) Refraksjonsfeil (i) Ved førstegangs undersøkelse skal ikke refraksjonsfeilen overstige + 5 til -8 dioptrier (se punkt 2 (c) vedlegg 13 til kapittel C). (ii) Ved forlengelses- eller gjenutstedelses undersøkelse kan en søker som har erfaring som luftfartsmyndigheten anser tilfredsstillende og med refraksjonsfeil som ikke overstiger +5 dioptrier eller en høy myopisk refraksjonsfeil over -8 dioptrier, godkjennes av flymedisinsk seksjon (se punkt 2 (c) vedlegg 13 til kapittel C). (iii) Søkere med høy refraksjonsfeil skal bruke kontaktlinser eller høy-index glass. (2) Astigmatisme (i) Hos en førstegangs søker med refraksjonsfeil med en astigmatisk komponent skal astigmatismen ikke overstige 3.0 dioptrier. (ii) Ved forlengelses- eller gjenutstedelsesunder-søkelser kan en søker som har erfaring som luftfartsmyndigheten anser tilfredsstillende og med en astigmatisk komponent over 3.0 dioptrier, godkjennes av flymedisinsk seksjon. (3) Keratokonus er diskvalifiserende. Flymedisinsk seksjon kan vurdere godkjenning hvis søkeren oppfyller kravene for synsstyrke (se punkt 3 vedlegg 13 til kapittel C). (4) Hos en søker med amblyopi skal synsstyrken i det amblyope øye være 6/18 (0/3) eller bedre. Søkeren kan godkjennes hvis synsstyrken i det andre øye er 6/6 eller bedre, med eller uten korreksjon, og at det ikke påvises annen betydningsfull patologi. (5) Anisometropi (i) Hos en førstegangs søker skal ikke forskjellen i refraksjon mellom de to øyne (anisometropi) overstige 3.0 dioptrier. (ii) Ved forlengelses- eller gjenutstedelses-undersøkelser, kan en søker som har erfaring som luftfartsmyndigheten anser tilfredsstillende og med forskjellig refraksjon mellom de to øynene på mer enn 3,0 dioptrier, godkjennes av flymedisinsk seksjon. Kontaktlinser skal brukes hvis anisometropien overstiger 3,0 dioptrier. (6) Utvikling av presbyopi skal følges ved alle flymedisinske undersøkelser. 12

13 (7) En søker skal være i stand til å lese N5 bokstavstørrelse (eller tilsvarende) på cm avstand og N14 bokstavstørrelse (eller tilsvarende) på 100 cm avstand, med korreksjon hvis det er pålagt (se JAR FCL 3.340(f) under). (c) En søker med betydningsfulle defekter i det binokulære syn skal ikke godkjennes (se punkt 4, vedlegg 13 til kapittel C). (d) En søker med dobbeltsyn skal ikke godkjennes uskikket. (e) En søker som ikke har normale synsfelt skal ikke godkjennes (se punkt 4 vedlegg 13 til kapittel C). (f) (1) Hvis synskravet bare oppfylles ved bruk av korreksjon, skal brillene eller kontaktlinsene gi optimal synsfunksjon, tåles godt og være anvendelige for lufttjeneste. Hvis kontaktlinser anvendes skal disse være monofokale for avstandssyn. Ortokeratiske linser skal ikke anvendes. (2) Korrigerende linser, når anvendt ved lufttjeneste, skal gjøre det mulig for sertifikatinnehaveren å oppfylle synskravene ved alle distanser. Bare ett par briller skal brukes for å oppfylle kravet. (3) Når kontaktlinser anvendes i forbindelse med lufttjeneste, skal disse være monofokale og fargeløs.] (4) Et ekstra sett like korrigerende briller skal være enkelt tilgjengelig ved utøvelse av sertifikatets rettigheter. (g) Øyeoperasjon. (1) Refraktiv kirurgi medfører uskikkethet. Godkjenning kan vurderes av Flymedisinsk seksjon (se punkt 6 vedlegg 13 til kapittel C). (2) Operasjon for katarakt, operasjon på retina og operasjon for glaukom medfører uskikkethet. Godkjenning kan vurderes av flymedisinsk seksjon ved forlengelse eller gjenutstedelse (se punkt 7 vedlegg 13 til kapittel C). [Endr. 3, ; Endr. 5, ] 12.1 Kommentar til synskrav Måling av visus gir 2 svar: Funksjon av det visuelle systemet generelt. Probandens evne til å identifisere små detailjer eller objekter. Emmetropi eller refraksjonsfeil Testmetoder: Landold ringer: Referens visustest. Åpning 1/5 av diameter i 8 forskellige klokketimer må identifiseres Snellen ortotyper Tall eller bokstaver Visus testes monokulært, altså hvert øye for seg selv, samt en avsluttende binoculær visustest. Tavlen bør være ren for å oppnå best mulig kontrast. Ikke for mørkt eller for lyst mens man tester visus. Helst Snellens tavle eller Landolt-ringer med bakgrunnsbelysning. Testdistanse mellom 5 og 6 meter. Ved redusert syn på et øye må patogenesen avklares av spesialist Nærsyn 13

14 En søker skal være i stand til å lese N5-Chart på 30-50cm, N14-Chart på 1 m avstand, med eller uten korreksjon. Funksjon av det visuelle systemet og kompleksere kognitive faktorer. Testes binokulær 12.3 Akkomodasjon Ved å fokusere på et objekt i en endelig avstand må øyets refraksjon øke for å kunne se objektet skarpt. Kontraksjon av ciliar muskelen som øker linsens kurvatur og dermed øyets refraktive styrke. Akkomodasjon og akkomodasjonshastighet avtar med alderen pga. redusert linseelastisitet. Klienten skal prøve å akkomodere mest mulig. Måles i Dioptrier (RAF Near-Point-Rule): Akkomodasjon på 10cm tilsvarer 10D; 100/10 =10 Akkomodasjon på 33cm tilsvarer 3D 100/33= Presbyopi Når akkomodasjonsevnen og -bredden har blitt for liten til å fokusere på nært holdt og det trengs optiske hjelpemidler: lesebrille eller terminalbrille Dårlige lysforhold (mesopiske kondisjoner) øker behovet for nærkorreksjon. Når? Emmetropi: Ca. ved 40-45års alderen. Hypermetropi: tidligere, avhengig av refraksjonen, bruker akkomodasjon til å korrigere refraksjonsfeil. Myopi: Har økt refraktivitet pga. for lang bulbus. Ved bruk av brille det samme som emmetropi Ved akkomodasjonbredde mellom 3-4D vurder lesebrille. +1D flyger (25 år/10d) = 6D akkomodasjonsreserve Intet brillebehov +1D flyger (42 år/5d) = 1D akkomodasjonsreserve Evtl. svak lesebrille +1D flyger (50 år/1,8d) = +2,2D akkomodasjonsbehov Lese- og intermediærbrille, evtl avstandskorreksjon. 14

15 15

16 12.5 Refraksjon Oftalmologiske helsekrav og kommentarer Objektiv refraksjon måles med: Autorefraktor Skiaskopi ( Retinoskopi) i cycloplegi Subjektiv refraksjon: Brillekasse Phoropter Målingen forutsetter maksimal akkomodasjonsrelaksjon: Problem hos unge probander Høy akkomodasjonsevne, derfor måling i cycloplegi Jo mindre akkomodasjonsbredde, jo eksaktere er den objektive refraksjonen. Refraktive feil måles i dioptrier: Hypermetropi Myopi Astigmatisme 12.6 Hypermetropi Redusert refraktiv styrke. Strålegangen fokuseres bak makula øyet er for kort. Økt linsekrummning for å få fokusert i makula (Akkomodasjon). Korrigeres med +-glass (konvex). Pga. konstant akkomodasjon tendens til esofori, evtl tropi Myopi Økt refraktiv styrke. Strålegangen fokuseres foran makula. Ingen mulighet å kompensere med linsen. Korrigeres med glass (konkav). Tendens til å myse Astigmatisme Forskellig brytning i øyets medianer. Uskarpt syn både på nært og langt hold. Ofte i kombinasjon med myopi/hypermetropi. Korrigeres med sylinderglass. Korreksjon med brille eller kontaktlinser(myke/harde). Obs. Keratokonus! 12.9 Anisometropi Forskjellig brytning mellom øyne Forskjellig størrelse av objekter aniseikoni Opp til 3D tolereres anisometropi godt 16

17 13 Visuelle hjelpemidler for flygere Potentielle problemer med brillekorreksjon ved ametropi (refraksjonsfeil) Optisk abberasjon (forvrengninger) ved bruk av korrigerende glass. Økende ved økende D-korreksjon, dog intet problem inntil -/+ 5D. Prismatisk effekt av brilleglassene. Tendens til diplopi ved myopikorreksjon. Tendens til sentralskotom ved hyperopikorreksjon Briller 3 visuelle områder må dekkes: Avstandsyn Intermediærsyn Nærsyn Flygeren må fokusere på objekter på avstand, fokusere på instrumenter og lese, må veksle mellom disse oppgaver i løpet av meget kort tid. Det betyr en avstandsrange mellom ca cm ved lesing av kort og instrumenter og akkomodasjonsbehov mellom 0.8 og 3D Brillene skal : Gi best mulig korrigert visus, helst 100%. Være komfortable å bruke. Ikke innskrenke synsfeltet. Være sikret mot å falle av. Forskjellige brilleløsninger: Lesebrille - Look-over brille Bifokal brille - Lese- og avstanskorreksjon Trifokal brille - Lese-, intermediær-, og avstandsbrille Progressiv brille - Kan brukes til alle formål Brillene må individualiseres m.t.p. intermediæravstand (instrumentene) og leseavstand (mest behaglig avstand). 17

18 13.2 Kontaktlinser Oftalmologiske helsekrav og kommentarer Optiske fordeler sammenlignet med briller, særlig ved høyere korreksjonsbehov. Fordeler: Pga. lokalisasjon direkte på cornea ingen distorsjon eller forstørrelse/forminsking av bildet. Ingen brilleinduserte skotomer. Ingen problemer med tåkede glass. Kan brukes under helm eller maske. Harde kontaktlinser korrigerer astigmatisme bedre en briller. Overlegen i anisometropikorreksjon. Ulemper: Evtl. kontaktlinseintoleranse. Handlingsproblemer, sette inn, ta ut. Evtl. indusering av corneaødem og dermed haze. Corneahypoxi. Irritasjon, photofobi og epiphora pga. fremmedlegemefølelse. Evtl. corneaerosjoner. Krever god hygiene, dagslinser burde derfor anbefales. Evtl. indusering av giant papillær conjunktivitt (GPC). Karinvekst på cornea ved langvarig bruk Forskjellige kontaktlinsetyper: Harde kontaklinser: Methyl Metacrylat 4-5mm i diameter Flyter på cornea Lite innvirking på corneas oxigenisering Myke kontaktlinser: Varierende grad av vanninnhold. Større enn harde kontaktlinser. Følsome for luftfuktighet (ofte kun 5% i flyet). Dehydratasjon vil endre linsens refraksjon. 14 Refraktiv kirurgi Radiær keratotomi (RK) Radiære incisjoner i cornea med utsparing av 4mm optisk sone. Refraktiv stabilitet er hovedproblem, ofte dagsvariasjoner av 1D og mer. Økt blendingssensibilitet pga. corneale arr. Flygere og aspiranter godkjennes ikke etter gjennomgått RK. Photorefraktiv keratektomi (PRK) Ablasjon av stromalt vev med Excimerlaser. Mer stabil refraksjon etter PRK enn RK. Beste resultater for lett og moderat ametropi. Rel. vanlig med corneal haze noen mån. etter operasjon. Økt glare (blendingssensivitet) er rapportert. 18

19 Smerter postoperativ Regresjonsrate rapportert opp til 20 % Etter gjennomgått PRK relisensering mulig under forutsettning av stabil refraksjon, god visus og ingen økt blendingssensivitet. LASIK Minimal epitelskadede Strukturell svekkelse av cornea Ingen smerter postoperativ Krever erfaren kirurg Indikasjoner på utvikling av iatrogen keratectasi ved enkelte tilfeller Samme regler for resertifisering som ved PRK LASEK Blanding mellom PRK og LASIK Ingen strukturell corneaskade Like fort funksjonell Aphaki Hyperopi rundt ca. 11D ved tidligere emmetropi. Anisometropi. Ved brillekorreksjon ringskotom og Jack in the box -fenomen. Resertifisering etter 6 mån. kun med kontaktlinser. Pseudophaki Dersom ingen komplikasjoner p.o. og visuskravene er oppfylt kan flygeren resertifiseres etter 3 måneder. Problemet etter kataraktoperasjon er fibroseringstendens av bakre kapselen, etterstær, (i ca. 50%) som kan gi: Redusert visus Økt blendingssensivitet Redusert kontrastsensivitet 15 Synsfelt Ca. 150 monokulært Større mot temporalt enn nasalt Større nedover enn oppover Synsfeltene overlapper hverandre I synsfeltet oppfatter vi kontrast, objekter, former, bevegelser etc. Sensiviteten å oppfatte visuelle sensasjoner blir dårligere i periferien av synsfeltet, selve stimulus må være sterkere. Patologi, for eks. redusert kontrastsensivitet gir rel. synsfeltdefekter/ rel. skotom. Opphevet kontrast- eller lyssensivitet gir et absolutt skotom. Begge de monokulære synsfeltene overlapper hverandre og gir et binokulært synsfelt. Synsfeltdefekter kan være forårsaket av patologi i følgende strukturer: Øye Retino-choroidale sykdomer Optiske medier (katarakt, corneaopaciteter) Glaucom 19

20 Nervus opticus Chiasma opticus Traktus opticus Occipitalhjerne Lesjoner foran chiasma opticus gir defekter på kun 1 øye, mens retrochiasmale defekter gir bilaterale synsfeltdefekter. 20

21 16 Glaucom Progredierende papilleskade og synsfeltdefekter pga.: Forhøyet IOP Mikrosirkulatorisk patologi Ofte familiær opphopning familieanamnese! Inndeling i 3 grupper: Kronisk åpenvinkel glaucom (COAG) Vinkelblokkglaucom (ACG) Sekundær glaucom (SG) Dersom man finner synsfeltdefekter ved perimetrien kan man regne med at allerede ca. 50% av axonene er skadet. Døgnvariasjoner i trykket! Undesøkelse Trykkmåling Schiøtz tonometer Goldmann applanasjonstonometer Tonopen Perimetri Donders. Kampimetri. Autoperimetri. Suspekt på glaucom er: Trykk over 25mmHg. Trykkforskjell over 4mmHg o.u. 21

22 Synsfeltdefekter. Glaucom diskvalifiserer ikke per se til lufttjeneste, dog må følgende krav oppfylles: Oppfylle visuskravene Synsfeltdefektene er ikke for store Ingen bivirkning av behandling Regelmessige kontroller 17 Forier Tropier JAR-FLC 3.220(c,d,e,f) Definisjoner: Ortofori - Parallele synsakser Heterofori - Esofori, exofori Hyperfori, hypofori Cyclofori Strabisme - Manifest skjeling - Esotropi, exotropi - Hypertropi, hypotropi Forier Fokusering på et objekt i det endelige skjer gjennom fusjon. Ved å okkludere et øye under fusjonsbetingelser, parkeres dette i sin naturlig hvileposisjon. Ved avdekning av øyet ser man enten: Ortofori - ingen innstillingsbevegelse eller Fori - Innstillingsbevegelse innover- exo - Innstillingsbevegelse utover - eso - Innstillingsbevegelse nedover - hyper - Innstillingsbevegelse oppover - hypo Heteroforier kan gi følgende symptomer: Astenopi Diplopi Hodepine Tropier Strabisme De 2 synsaksene peker i forskjellige retninger. Årsak: Dårlig fusjonsevne. Dårlig visus på et eller begge øyne. - Amblyopi - Katarakt - Netthinnesykdommer - Andre medieopaciteter Okulomotorius pareser, paralytisk strabisme. Mekaniske hindringer (Duane-, Brown syndrom etc.) Dersom strabisme debuteres i barndommen (oftest), skjelden diplopi pga. suppresjon. Ved strabismedebut i voksenalder i de fleste tilfellene utvikling av diplopi. 22

23 Konvergens JAR-FLC 3.220(e) Vergenser er koblete øyebevegelser: Konvergens - begge øyne beveger seg innover Divergens - begge øyne beveger seg utover Har en viktig rolle i det binokulare synet og ved fusjon. Er en del av nærreflex: Konvergens Akkomodasjon Miose Måles med RAF Near-Point-Rule) Covertest Alternerende covertest 23

24 Motilitetstest 12-1, , , ,5 Måles i PD ( prismedioptrier, bas inn/bas ut) med prismestaver. 18 FARGESANS TRAFIKKFLYGER KLASSE 1 JAR-FLC 3.225(a, b, c,) a) Normal fargesans defineres som evnen til å lese Ishiharas fargetavler eller bestå Nagels anomaloskop som normal trichromat. (pkt 1, vedlegg 14 til kapittel B) b) En søker skal oppfatte farger normalt eller være fargesikker. Ved førstegangs udersøkelse skal søkere består Ishiharas fargeltavler. Søker som ikke består Ishiharas fargeprøve skal vurderes fargesikker når vedkommende består utvidet undersøkelse ved bruk av metoder godkjent av Flymedisinsk seksjon. (anomaloskop eller fargelanterne) (pkt 2, vedlegg 14 til kapittel B) Ved forlengeles- eller gjenutstedelse trenges en ny fargesynsundersøkelse kun ved klinisk indikasjon. c) En søker som ikke består fargesansundersøkelsene skal anses som fargeusikker og kjennes uskikket. 19 FARGESANS PRIVATFLYGER KLASSE 2 JAR-FLC 3.345(a, b, c, d) a) Normal fargesans defineres som evnen til å lese Ishiharas fargetavler eller bestå Nagels anomaloskop som normal trichromat. (pkt 1, vedlegg 14 til kapittel B) 24

25 b) En søker skal oppfatte farger normalt eller være fargesikker. Ved førstegangs undersøkelse skal søkere består Ishiharas fargetavler. Søker som ikke består Ishiharas fargeprøve skal vurderes fargesikker når vedkommende består utvidet undersøkelse ved bruk av metoder godkjent av Flymedisinsk seksjon. (anomaloskop eller fargelanterne) (pkt 2, vedlegg 14 til kapittel B) Ved forlengeles- eller gjenutstedelse trenges en ny fargesynsundersøkelse kun ved klinisk indikasjon. c) En søker som ikke består fargesansundersøkelsene skal anses som fargeusikker og kjennes uskikket. d) En fargeusikker søker kan av Flymedisinsk seksjon bedømmes skikket til fly kun om dagen ) 19.1 Kommentar: Nærmest samtlige traffikfly er nå utstyrt med et såkalt EFIS- eller såkalt glasscockpit hvor de fleste informasjonene blir presentert på fargeskjermer og endel av informasjonene er kodert i farger. Fargede informasjoner på både VFR og IFR kartene. Fargesyn hjelper med identifisering av objekter i synsfeltet. Farge kann beskrives med 3 egenskaper som oppfattes Individuellt: Fargetone Mettning Lyshet Fysiologi: Normalt fargesyn hos et menneske betegnes som trichromat. Bølgelengde mellom 400nm (violet) til 700nm (rød). Maximale sensivitet ved 555nm (gull-grønn). 3 tappetyper med forskjellig absorbsjonsmaximum for lys. Fargesyndefekter Kongenitale, hereditere fargesynsdefekter har en forskjellig grad av kvalitet og utpregningsgrad. Achromatopsia: Ingen fargesyn. Ofte kombinert med dårlig visus, nystagmus og fotofobi. Dichomatopsi: Fargeblind, noen farger er ikke å skille fra grå: Protanopia - Røddefekt Deuteranopia - Grønndefekt Tritanopia - Gull-blådefekt Anormal trichomatopsi: Fargedefektene er mindre utpreget og vedkommende kan ofte se fargen, men i mindre mettet grad og lyssvakere: 25

26 Protanomali - Rødsvakhet Deuteranomali - Grønsvakhet Forekomst av fargesynsdefekter: Deuteranomali er mest vanlig med 5%. x-bunded resesiv:8-10% av Kaukasiske men 0,5% kvinner Testing av fargesyn Ishihara pseudo-isochromatiske tavler (Standard) Lanternetest (Holmes-Wright) Anomaloskop (Nagel) Farnsworth Panel D-15 test Det er ikke tillatt feil ved Ishiharatest, svarene må komme relativ fort. Ved ikke bestått Ishihara prøve: testing med Holmes-Wright lanterne for privatflygere og trafikkflygere, godkjent ved lesing uten feil. 20 Patologiske tilstander som kan influere visus 20.1 Øyelokk Ptose Lagoftalmus Arr, symblepharon Tumores Trichiasis Entropium Ektropium 20.2 Tåreapparat Nedsatt tåreproduksjon Dry eye syndrom Tåreveistenoser Kroniske betennelser 20.3 Konjunktiva Symblefaron Kronisk konjunktivitt Hordeolum ( på utsiden ac øyelokk) Chalazion (på innsiden av øyelokk) 20.4 Cornea Anamnestisk verifisert residiverende keratitter Stromale arr i optisk sone Keratoconus Corneadystrofi 26

27 20.5 Uvea Kronisk fremre uveitt (iridocyclitt) og sekveler Bakre uveitt Congeninale malformasjoner (Peters anomali etc.) 20.6 Retina Hereditere netthinnesykdommer Macula degenerasjon Amotio retinae Vaskulopatier - Sentral- eller grenvenetrombose - Sentral- eller grenaterieemboli - Hypertone forandringer 20.7 Nervus opticus Optikus nevritt Atrofisk papille 20.8 Linse Katarakt Aphaki Linsedislokasjon 20.9 Forskjellig Glaucom Tumor oculi eller orbitae Betennelse Endokrin oftalmopati Tidl. traume med sekvele Nystagmus Patologisk pupillarreflex Nattblindhet 27