Kvalitet i våre egne tjenester hva er det? Eva Male Davidsen, Avd.sjef, Avdeling voksenhabilitering

Transkript

1 Kvalitet i våre egne tjenester hva er det? Eva Male Davidsen, Avd.sjef, Avdeling voksenhabilitering

2 Hva er kvalitet? Kompetanse? (jo flere yrkesgrupper, jo større kvalitet?) Administrative rutiner og pasientsikkerhet? Kvalitet = kvantitet? Fagutvikling/ forskning? 2

3 Å måle kvalitet i forhold til hva? Spesialisthelsetjenestens oppdrag? Vi fikk et uklart mandat, kom skjeft ut fra hoppkanten! Utviklet tjenester som ikke tok inn over seg spesialisthelsetjeneste-rollen! Lovverk? I våre tjenester er dette komplisert, forholder oss til mer enn helselovene! Forskrifter og veiledere? En katastrofe frem til 2009! Evidensbasert praksis og benchmarking? Nærmest fraværende! Brukertilfredshet? Er det klart hvem som er våre brukere, hvem skal evaluere? New public managment: Konkurranse, de beste blir foretrukket = fritt sykehusvalg = best omsetning? Passer for hofteoperasjoner, men hva med tverrfaglig, ambulant virksomhet? Økonomistyring? Ingen har regnet på behov for ressurser for å levere god kvalitet! Hva betyr dette for habiliteringsfeltet??? 3

4 . Var det så lang vi kom??? Er våre tjenester så kompliserte at kvalitet ikke kan måles? 4

5 Litt fra Ahus-hverdagen og kvalitetsoppfølging (LGG) Dør til dør ved akutt hjerneslag < 45 min Trygg kirurgi, sjekkliste ved elektiv kirurgi 100 % Prevalens sykehusinfeksjoner < 3 % Antall doktorgrader Andel korridorpasienter < 2 % Redusere gjennomsnittlig liggetid > 5 % Ventetid utredning av kreft < 20 dager Gjennomsn. ventetid alle pas. < 75 dager Andel fristbrudd < 5 % Gjennomført medarbeidersamtaler 100 % Økonomisk resultat, budsjettavvik 0 Økt poliklinisk aktivitet pr behandler > 10 % 5

6 Litt mer fra Ahus-hverdagen HSØ s pasientsikkrehetskampanje: Ikke glemt av sykehuset Time tildelt ved rettighetsvurdering Antall åpne henvisninger uten avtale Kvalitetssystem : EQS Avviksmeldinger Interne prosedyrer og rutiner Pasientforløp Tidligere fokus: Epikrisetid Sykefravær Pasientadministrative system/dips: Informasjonssikkerhet Pasientflyt/henvisninger Puls-måler: Medarbeiderundersøkelse 6

7 Konklusjon Ahus: Vi måles på noen få parametre gjennom ledelsens gjennomgang (LGG), fragmentert og tatt ut av sammenhengen Vi måles på økonomi, administrasjon og personal, men lite på faglige parametre. Sitat fra kollega i ledergruppen: Seksjonen XX i min avdeling skårer best på medarbeiderundersøkelsen, de holder budsjettet, har høy aktivitet og jeg får ikke frem noe gjennom LGG. Likevel, jeg mener denne seksjonen ikke leverer god nok faglig kvalitet og det er her jeg må følge opp mest! Hva forteller dette oss? 7

8 .. 8

9 Noen påstander. Kvalitetsoppfølgingen i norske sykehus er fragmentert Oppfølging, rapportering og tiltaksrapporter baserer seg på kun indikatorer som er løsrevet fra helhetlig internkontroll! Kvalitetsindikatorer blir meningsløse og farlige! Meningsløse fordi de blir sekundering på vei mot målet, uten at vi vet hva målet (les kvaliteten ) er! Det enkle skaper presedens for det komplekse! Farlige fordi man retter virksomheten inn for å oppfylle indikatorene, uten at vi vet at de representerer en vei mot målet! Det legges ikke opp til tilpasning av kvalitetsindikatorer for ulike fagområder, oppleves meningsløst og undergraver respekten! Når apatien får overhånd, gir alle opp og man måles ikke på noe som helst! Det er også farlig.. 9

10 Rykk tilbake til start: Hva er kvalitet i våre tjenester? Hva er våre tjenester? Har vi en felles forståelse for målet og oppdraget? Med andre ord, er vi enige om hva habilitering er? Målgruppe? Hva vi utreder og diagnostiserer? Hva vi legger i behandling? 10

11 Fra forskrift om rehabilitering og habilitering: Habilitering i spesialisthelsetjenesten handler om å fremme livskvalitet, mestring og fysisk- og psykisk helse hos mennesker med funksjonshemming gjennom utredning, diagnostikk, behandling og tiltak. Habiliteringsprosessen retter seg mot pasienten og nettverket rundt og de livsområder og arenaer der pasienten trenger bistand, opplæring eller tilrettelegging. Habiliteringsprosessen skal bidra til å skape en felles forståelse for pasientens behov og muligheter. Habiliteringsprosessen er målrettet, tidsavgrenset og planlagt, og skal være gjenstand for evaluering. 11

12 PASIENTER VED HABILITERINGSTJENESTEN FOR VOKSNE Pasienter med medfødte og/eller tidlig ervervede tilstander av kompleks og sammensatt karakter som har behov for spesialisthelsetjenester Medfødt/tidlig ervervede nevrologiske tilstander CP Muskeldystrofier Ryggmarg s- brokk Etc. Psykisk utviklings hemming/autisme og sammensatte problemstillinger innenfor Nevrologiske tilstander Psykiske tilleggsvansker Nevropsykiatriske tilstander Atferdsvansker Det samlede funksjonsnivået og ikke diagnosene alene styrer om pasienten skal ha helsehjelp fra HAVO Medfødt/tidlig ervervet psykiatri/nevropsykiatri ADHD Asperger Tourette Schizofreni m/tidlig debut og sek. funksjonshemming Etc. 12

13 Utprøving av kognitive og tekniske hjelpemidler Årsaksutredning (syndromer etc.) Funksjonsutredning (dagliglivets ferdigheter) Ernæring, språk/alternativ kommunikasjon, motorikk UTREDNING OG DIAGNOSTISERING I VOKSEN- HABILITERINGEN Generell utredning (evnenivå, autisme) Farlighetsvurdering (vold, aggresjon, seksualitet) Kartlegging av omsorgsog miljøfaktorer Utredning av tilleggsdiagnoser (nevrologiske tilstander psykiske tilleggsvansker, nevropsykiatriske tilstander, atferdsvansker)

14 Samarbeid med andre instanser (NAV, barnevern, skole etc.) Miljøterapeutiske tiltak/ veiledning Medisinsk behandling av tilleggsproblematikk Tiltak etter Lov om sosiale tjenester kap. 4A BEHANDLING I VOKSEN- HABILITERINGEN Psykoedukasjon og psykoterapeutisk behandling Veiledning ved f.eks. seksualitet, demens, livsfaseoverganger Trening, opplæring, vedlikeholdsbehandling Samarbeid med pårørende

15 ..mer om målgruppe og oppgaver Utredninger Tidlig ervervet kognitiv funksjonshemming Årsaksdiagnoser Tilleggsdiagnoser Psykiatri/nevrologi nevropsykiatri Multihandikappede, somatiske helseplager Atferdsproblemer/ utagering 15

16 Nasjonal veileder og prioriteringsveileder gir føringer Kartlegging og utredning: Hva anvender vi? Hva oppsummerer vi i journal? Diagnostisering: Hvor systematiske er vi? Årsaksdiagnose? Funksjonsdiagnose/utviklingsforstyrrelser? Tilleggsdiagnoser? Behandling = Tverrfaglige, målrettede, tidsavgrensede prosesser som skal kunne evalueres? Følger vi dette ved oppstart i en pasientsak? Hva med tverrfaglige epikriser der vi konkluderer og oppsummerer utredning og diagnostikk samt at behandling/tiltak evalueres? Ved henvisning fra BUP: Alltid! Ved henvisning fra HABU og andre HAVO: Sjelden eller aldri! Kan epikrise (og epikrisetid) være et indirekte mål (les indikator) på kvalitet, også for oss? I så fall, kan vi enes om epikrisemaler: Diagnosevurderinger som over (Årsak, funksjon, tilleggsdiagnoser ) Øvrig tverrfaglig kartlegging metoder og verktøy beskrives Tverrfaglig behandling oppsummeres: Medisinsk, Individuell behandling (psykologisk/pedagogisk), Miljøterapeutisk behandling/veiledning, fysioterapi osv Evaluering av behandling og tiltak tydelig fremgår Råd om videre oppfølging 16

17 Påstand: Kvalitet i vår tjenester handler om internkontroll, dvs at vi kan DOKUMENTERE systemer for: Vurdering av henvisninger Ventelisteoppfølging Tverrfaglig utredning og behandling samt evaluering av behandling/tiltak Journalføring i tråd med lovverk Kompetansesammensetning i tråd med gjeldende veileder og de arbeidsoppgavene enheten har ansvar for Opplæring/veiledning, fagutvikling og forskning Strategi- og områdeplaner, årlige handlingsplaner Ledelse- og personaloppfølging, koblet mot faglig veiledning Og hvordan kontrollere internkontroll? Internrevisjon og tilsyn! Først når dette er på plass kan vi snakke om kvalitetsindikatorer Sekundering på vei mot målet 17

18 Kvalitetsindikatorer = Sekundering på vei mot målet Mulig kvalitetsindikatorer for: Adminstrativ kontroll Tid fra henvisning sendt til vurdering Ventetid/ventelisteoppfølging Aktivitetsmåling Faglig kvalitet Epikrisetid Diagnoseregistering Prosedyrekoder Brukertilfredshetsundersøkelser Personaloppfølging Sykefravær Medarbeiderundersøkelser 18

19 Det hele henger sammen: Administrative rutiner Faglig kvalitet Personaloppfølging 19

20 Hva har skjedd hos oss på Ahus? Alle pasienter skal vurderes for diagnose, evt skal det begrunnes hvorfor vi ikke setter/revurderer en diagnose Årsaksdiagnose Funksjonsdiagnose Tilleggsdiagnose Alle pasienter skal ha en tverrfaglig epikrise der utredning, kartlegging, diagnostikk, behandling og tiltak oppsummeres og evalueres Kontrasigneres av lege eller psykologspesialist Alle saker skal ha en plan (følge rutiner for saksgang, fastsette målsetning og tidsbruk) Inkluderer dokumentert tverrfaglig samarbeid gjennom organisering, møtestruktur, journalmaler og saksgang Alle saker skal begrunnes ifht hvorfor vi setter inn ulik kompetanse, evt utvider kompetanse (inntaksteam = koordinerende team) Journaler gjennomgås regelmessig etter sjekkliste, tydelig krav med personalmessig oppfølging dersom avvik 20

21 Hvilken konsekvens og effekt har disse tiltakene hatt i vår avdeling? Ventetider/fristbrudd: Ikke endret, men bedre kontroll på hvem vi faktisk prioriterer og bevissthet på hvilke pasienter som tildeles ressurser Gjennomført medarbeidersamtaler 100 %: Ja, og innhold/oppfølging styres ut i fra handlingsplaner og avdelingens behov for kompetanse Kobles mot teamledernes kjennskap til den ansattes faglige yrkesutøvelse Økonomisk resultat, budsjettavvik 0: Som før Økt poliklinisk aktivitet pr behandler > 10 %: Begynner å få oversikt, kan forklare tall og dermed påvirke. Erfaring: Høy aktivitet ikke alltid lik høy kvalitet Selvpålagte indikatorer: Diagnosevurdering i alle saker, JA Epikrise i alle saker, JA Gjennomført journalgjennomgang, JA Kontrollerer at vi anvender bestemte kartleggings- og utredningsverktøy og at disse anvendes på korrekt måte, JA Alle ansatte har en funksjonsbeskrivelse, JA 21

22 Er vi i mål? Nei! Fortsatt masse vi må ta tak i, mye ligger i personaloppfølging og etablering av lik praksis Gjenstår mye på kvalitetssikring av faglig metodikk og yrkesutøvelse og oppfølging av aktivitet Turnover/hvordan rekruttere og holde på fagfolk: En trussel mot kvalitet og pasientsikkerhet Et ansvar ikke avdelingen alene kan bære, HF og divisjon har også et ansvar 22

23 Vår erfaring: Kvalitetsoppfølging og bruk av indikatorer funger ikke uten strategiplaner og rutiner for internkontroll Vi må etablere eget fokus på kvalitetsindikatorer, tilpasset vårt fagfelt Bruk av kvalitetsindikatorer løsrevet fra annen kvalitetsoppfølging er meningsløst og en trussel mot pasientsikkerheten! (inkluderer også telling av konsultasjoner som kvalitetsmål!!) 23

24 Veien videre.? Kontinuerlig forbedringsprosess 24

25 Neste steg: Fokus: Faglige kvalitetskriterier 1. Virkningsfulle tiltak 2. Trygge og sikre tjenester 3. Involvere brukerne og gi dem innflytelse 4. God samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet 5. God ressursutnyttelse 6. Tilgjengelige tjenester og rettferdig fordeling 25

26 Faglige kvalitetskriterier Divisjon Psykisk helsevern har vedtatt disse som sine faglige kvalitetsprinsipper Strategisk plan bygger på disse 6 faglige prinsippene 26

27 1. Virkningsfulle tiltak Nasjonale veiledere/faglige retningslinjer skal følges Systematisk skåring av funksjon ved oppstart og avslutning av behandlingen (HoNOS-LD? Health of the Nation Outcome Scales ) Standardiserte pasientforløp (med mulighet for individuell tilpasning) Systematisk evaluering av alle pasientsaker Rødt = Tilpasning HAVO 27

28 2. Trygge og sikre tjenester Internrevisjon regelmessig Systematisk bruk av klager og avvik til å forbedre tjenestene Kompetanseplaner (på avdelings- og individnivå) Kontinuerlig opplæring/vedlikehold i journalskriving/dokumentasjon 28

29 3. Involvere brukerne og gi dem innflytelse Alle pasienter/evt foresatte skal være delaktige i og godkjenne sin egen behandlingsplan (habiliteringsplan?) Systematisk brukertilbakemelding (må utvikles?) Informasjonsmateriale som gjør pasienten i stand til å ta kunnskapsbaserte beslutninger uavhengig av terapeutens preferanser (??) Rødt = Tilpasning HAVO 29

30 4. God samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet Ambulante tjenester Gode samhandlingsmodeller med alle kommuner/bydeler, både forebyggende og i behandling Gode samhandlingsmodeller og oppgaveavgrensning mot andre avdelinger og fagområder 30

31 5. God ressursutnyttelse Riktig dimensjonering av ambulant virksomhet og poliklinikk (??) Teamorganisering der dette gir kvalitet og effektivitet Inntaksprosedyrer som utnytter den samlede kapasiteten maksimalt Rødt = Tilpasning HAVO 31

32 6. Tilgjengelige tjenester og rettferdig fordeling Kort ventetiden Tid for første time gis sammen med svarbrev (krevende, lar det seg alltid gjøre?) Ja, du har henvendt deg til riktig sted -holdning Riktig kompetanse tilgjengelig Rødt = Tilpasning HAVO 32

33 Lederens oppgave Å skape best mulig faglig kvalitet for pasientene ut fra de ressursene man har fått til rådighet, og de rammebetingelsene som er gitt Men det er også et ansvar og varsle når pasientsikkerhet og kvalitet er uforsvarlig Kvalitetskrav gjelder ledelse på alle nivåer, vi må synliggjøre våre pasienters behov for ledernivåene over oss Ikke bli svarteper!!! 33

34 .Og hvis det blir for vanskelig 34

35 Ahus: Planlegger intern-revisjonen 2014 Mål: Skape endring og å forbedre kvaliteten ikke å knipe syndere. Er en del av vår faglige forbedringsprosess. Vil bli annonsert i svært god tid (8-10 måneder før selve tilsynet) Hovedpunktene vil bli gjort godt kjent på forhånd Sette et fokus på kvalitet Tilsynsgruppe, samarbeid med Avd BUP/DPS/HABU? Filosofien: Det er supert hvis vi finner avvik, feil og mangler! Da kan vi gjøre noe med det, da kan vi utvikle et enda bedre faglig tilbud i avdelingen 35

36 Hva pålegger vi oss selv? Det må jobbes aktivt i månedene før tilsynet Utarbeidelse og forbedring av prosedyrer, rutiner og standarder Mange ansatte vil bli involvert Mye av intensjonen med tilsynet vil forhåpentligvis være oppfylt allerede før det faktiske tilsynet finner sted: Økt samhandling i avdelingen Kvalitetsforbedring i avdelingen 36

37 Hvordan organisere og gjennomføre? Tilsynsgruppe: 6-8 stk: 2-3 eksterne (BUP, DPS, HABU?) 1-2 fra avdelingsledelsen (Avdelingssjef/teamleder) 2-4 ansatte Gjennomføres i løpet av 2 dager Anvender skjema til bruk i intervjuer og gjennomgang av journaler og prosedyrer Intervju av 12 (?) tilfeldige personer (loddtrekning: sikre ulike yrkesgrupper samt teamledere) Gjennomgang av 12 utvalgte journaler, hvorav seks avsluttede pasientforløp og seks pågående Skape seremoni rundt tilsynet, markere at dette har høy prioritert 37

38 Revisjonen vil bygge på: Internrevisjon gjennomført ved Avd BUP 2011 Tidligere tilsyn i BUP (bl.a. Vestfold, Innlandet) Tidligere tilsyn i DPS (bl.a. DPS Lillestrøm og DPS Grorud) Krav fra Helsetilsynet (bl.a. klagebehandling) Krav fra Departement og Direktorat Oppdragsdokumentet fra Helse Sør-Øst Gjeldende nasjonale veiledere og retningslinjer Samtaler med ledere ved voksenhabiliteringsenheter ved andre helseforetak 38

39 Følgende områder planlegges vurdert Vurdering og prioritering av nye pasienter Ventetid Utredning Diagnosesetting Farlighetsvurdering Behandling Utskrivning/avslutning Behandlingseffekt/evaluering Journalføring Brukermedvirkning Samarbeid med og veiledning til førstelinjen Generell kvalitetssikring, opplæring og ansvarsforhold Avviksbehandling 39

40 Utarbeide egen sjekkliste i forkant av tilsynet Utgangspunkt i forskrift/veiledere Samarbeid med andre habiliteringstjenester Ta utgangspunkt i sjekklister anvendt ved internrevisjon Avdeling BUP: 40

41

42 . 42

43 . 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 Kvalitet i våre egne tjenester hva er det? 48

49 Kvalitet i våre egne tjenester hva er det? Handler om internkontroll, dvs at vi kan DOKUMENTERE systemer for: Vurdering av henvisninger Ventelisteoppfølging Tverrfaglig utredning og behandling samt evaluering av behandling/tiltak Journalføring i tråd med lovverk Kompetansesammensetning i tråd med gjeldende veileder og de arbeidsoppgavene enheten har ansvar for Opplæring/veiledning, fagutvikling og forskning Strategi- og områdeplaner, årlige handlingsplaner Ledelse- og personaloppfølging, koblet mot faglig veiledning Det fagadministrative kan ikke sees uavhengig av det fagspesifikke: Felles forståelse på hva habilitering i spesialisthelsetjenesten er! Kvalitetsoppfølging tilpasset fagfeltet! Først når dette er på plass kan vi snakke om kvalitetsindikatorer Sekundering på vei mot målet 49

50 Kvalitetsindikatorer = Sekundering på vei mot målet Internkontroll må på plass, manuell kontroll gjennom internrevisjon, lederoppfølging og tilsyn! Mulig kvalitetsindikatorer: Adminstrativ kontroll Tid fra henvisning sendt til vurdering Ventetid/ventelisteoppfølging Aktivitetsmåling Faglig kvalitet Epikrise og epikrisetid Diagnoseregistering Prosedyrekoder Brukertilfredshetsundersøkelser Personaloppfølging Sykefravær Medarbeiderundersøkelser Faglig puls-måler, intervju av ansatte om kvalitetsarbeid 50

51 Men jeg er bekymret.. Stor fare for at innføring av måleparametre Dette kommer før vi har gjort den vanskelige jobben Vi vet ikke hva måleparametrene sier om vår kvalitet, fordi vi ikke er enige eller klar over hvor nivå skal være Hva betyr aktivitetstall? Hva betyr antall prosedyrekoder? 51

52 Kvalitet i våre tjenester = ledelse og oppfølging 52