Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie

Transkript

1 Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Del II: Tekniske krav til informasjonsinnhold v. 1.1 KITH Rapport R 13/03 ISBN KITH 2003

2 KITH-rapport Tittel Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, teknisk dokumentasjon Forfatter: Grete Bach Oppdragsgiver: Helse Sør RHF, v/sørlandet sykehus HF, Arendal Postadresse Sukkerhuset 7005 Trondheim Telefon: Telefaks: e-post: Foretaksnummer: Rapportnummer URL Prosjektnummer R 13/03 AASSH ISBN Dato Antall sider Kvalitetssikret av Gradering mars Torbjørn Nystadnes Ingen revidert 30.nov.2003 Godkjent av Jacob Hygen, adm.direktør Sammendrag: Denne, del II inneholder tekniske spesifikasjoner av hvilken informasjon som skal inngå ved elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Del II er rettet spesielt mot leverandører eller andre med interesse for hvordan den tekniske oppbygningen er planlagt. Det er tatt utgangspunkt i kravspesifikasjonens del 1 som spesifiserer den helsehjelp eller sykepleie, tjenesteyteren har et selvstendig faglig ansvar for. Det har vært et absolutt krav at elektronisk dokumentasjon av sykepleie skal være en integrert del av pasientens elektroniske journal. Det er derfor spesifisert løsninger slik at både dokumentasjon av sykepleie og ekstern journalinformasjon registrert av andre helsefaggrupper, er tilgjengelige for de som har autoriserte behov for slik informasjon. Det er tatt utgangspunkt i sykepleieprosessen som gjelder uansett hvilken type sykepleie som ytes. Kravspesifikasjon er utarbeidet for alle typer sykepleie, både den som ytes på alle områder innenfor spesialisthelsetjenesten og på alle områder innenfor kommunehelsetjenesten. På grunnlag av kommentarer fra høringsprosessen er dokumentet revidert 30.nov Sakstypen Sykepleie enkelttiltak benevnes nå Oppfølging av behov og problem, i tillegg er det kommet til noen nye dataelement, som start-,slutt- og utført tidspunkt i Intervensjontiltaksdokumentet, mer spesifisering av dataelement under fragmentet statusinformasjon i Sykepleienotatet. Det er også innført et eget fragment angående avvik i Evalueringsdokumentet. En manglende relasjon mellom tiltaksdokument og vurdering i figuren for datamodellen er i tillegg kommet på plass.

3 Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie Side 3 av 104 INNHOLD Forord... 5 Innledning Del II... 6 Teknisk beskrivelse av journalinnholdet... 7 Kort om beskrivelsesformen... 7 Datamodell:... 8 Datamodell, Oppfølging av behov og problemsakstyper... 9 Sakstyper Dokumenttyper Fragmenttyper Sakstype: Sykepleiedokumentasjon EPJ sakstype: Pasientens ressurser/behov/problem EPJ sakstype: Underinndeling vurdering av behov mv EPJ dokumenttype: Sakshode Underinndeling vurdering EPJ dokumenttype: Vurderingsdokument EPJ sakstype: Mål/forventet resultat EPJ dokumenttype: Dokumentasjon av mål/forventet resultat EPJ sakstype: Intervensjon/tiltak EPJ dokumenttype: Tiltaksdokument EPJ sakstype: Evalueringer EPJ dokumenttype: Evalueringsdokument EPJ sakstype: Problembasert oversikt EPJ sakstype: Oppfølging av behov og problem EPJ dokumenttype: Sakshode Oppfølging av behov og problem Sakstype: Sykepleienotater Eksternt spesifisert journalinnhold. Sakstype: Cave EPJ sakstype: Cave EPJ dokumenttype: Sakshode Cave EPJ sakstype: Underinndeling Cave EPJ sakstype: NB! EPJ sakstype: Underinndeling NB! EPJ dokumenttype: NB-notat EPJ sakstype: Reservasjoner og ønsker EPJ dokumenttype: Reservasjon/ønske fra pasient KITH 2001 Statens helsetilsyn

4 EPJ fragmenttype: Reservasjon/ønske EPJ dokumenttype: Krav om reservasjon mot vaksinasjon Sakstype: Informasjon om pasientrettigheter Spesielle kodeverk for sykepleie Refererte kodeverk fra EPJ-standarden VEDLEGG 1: REFERANSER VEDLEGG 2: Dokumentasjon av pleie ved bruk av NANDA Sakstype: Pasientens ressurser/behov/problem Sakstype: Helseadferd Sakstype: Ernæring Sakstype: Eliminasjon Sakstype: Aktivitet og hvile Sakstype: Persepsjon/kognisjon Sakstype: Selvoppfattelse Sakstype: Roller/relasjoner Sakstype: Seksualitet Sakstype: Mestring/stresstoleranse Sakstype: Livsverdier Sakstype: Sikkerhet/beskyttelse Sakstype: Velvære Sakstype: Vekst/utvikling

5 Dokumentasjon av sykepleie 5 Forord Kravspesifikasjonen for elektronisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ behandler i første omgang den dokumentasjonen som sykepleierne har et selvstendig, faglig ansvar for. På grunn av omfanget av de tekniske spesifikasjonene er denne kravspesifikasjonen delt inn i 2 rapporter: Del I (kapitlene 1-10) omfatter funksjonsrettet beskrivelse og kravspesifikasjon samt oversikt over hvilke krav fra EPJ-standarden [1] som er relevante for dokumentasjon av sykepleie. Denne, del II er utformet som den tekniske delen og rettet spesielt mot leverandører eller andre med interesse for hvordan den tekniske oppbygningen er planlagt.

6 Side 6 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Innledning Del II Del II (kapitlene 11-14) inneholder tekniske spesifikasjoner av hvilken informasjon som skal inngå ved elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Det viktigste anvendelsesområdet for denne tekniske beskrivelsen er ved overføring av journaler innenfor helsevesenet. Beskrivelsen viser hvordan journalinformasjonen skal overføres til (og fra) den generelle standard for utveksling av journalinformasjon som er under utvikling. Den primære målgruppen for denne Del II av standarden er systemleverandører som ønsker å utvikle elektroniske journalsystemer inneholdende dokumentasjon av sykepleie. Denne delen inneholder imidlertid ikke all informasjon som er nødvendig for å utvikle slike journalsystem. Systemutviklere må derfor også gjøre seg kjent med den beskrivende fremstillingen i Del I for å forstå meningen med kravene og de sammenhenger de inngår i. Sammen vil de formaliserte funksjonskravene i Del I og de tekniske spesifikasjonene i Del II utgjøre den konkrete referanseramme for utviklingen av elektronisk dokumentasjon av sykepleie.

7 Dokumentasjon av sykepleie 7 Teknisk beskrivelse av journalinnholdet Dette kapitlet inneholder en beskrivelse av hvordan det sentrale innhold i journaler som inneholder dokumentasjon av sykepleie skal bygges av de elementer som er spesifisert i Elektronisk pasientjournal standard, Arkitektur, arkivering og tilgangsstyring versjon 1.0. Dette kapitlet må ses i sammenheng med kravspesifikasjonens kapittel 4, som inneholder en beskrivelser av de dokumenttyper mv. som skal være tilgjengelige i journalsystem beregnet til bruk for dokumentasjon av sykepleie. Rekkefølgen på beskrivelsene i dette vedlegget og i kapittel 4 i kravspesifikasjonen er den samme. Kort om beskrivelsesformen Nedenfor gis en kort beskrivelse av hvordan sakstyper, dokumenttyper, fragmenttyper og dataelementtyper er dokumentert i dette vedlegget. Det meste av dokumentasjonen finnes i form av tabeller hvor rubrikkene hovedsakelig er direkte knyttet opp mot en attributt i den datamodell som er beskrevet i EPJ-standarden. I beskrivelsen nedenfor er det i parentes angitt referanse til den aktuelle attributten på formen (Attributt: klassebetegnelse.attributtbetegnelse).

8 Side 8 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Datamodell: Problembasert oversikt Pasientens ressurser/behov/problem Mål/forventet resultat Intervensjon/tiltak 1 Sykepleiedokum t j Evalueringer Vurderingsdokument * 1 Innhold vurdering vurderingen gjelder : ST(255) stikkord : S ET<ST(70)> fra dato : T S til dato : TS kategori helsepersonell : CS 0..* 1 Kode t vurdering funksjonsområde : CV vurdering : CV merknad : ST(255) Underinndeling ressurser/behov/problem 0..* Sakshode Underinndeling vurdering 1 0..* 1 0..* 0..* 0..* 1 Dokumentasjon av mål/forventet resultat 1 Funksjonsområde vurdering funksjonsområde : CV beskrivelse : ST(255) overskrift : ST(120) stikkord : S ET< ST(70)> 0..* Innhold måldokument kode for mål/forventet resultat : CV grad av måloppnåelse : CV beskrivelse : ST(255) kategori helsepersonell : CS forventes oppnådd : TS fra dato : TS til dato : TS stikkord : S ET<ST(70)> 0..* * 0..* * 0..* Generelt journalnotat * Journaltekst 0..* 0..* 0..1 Tiltaksbeskrivelse kode intervensjon/tiltak : CV beskrivelse : ST(2 55) kategori helsepersonell : CS stikkord : S ET<ST(70)> merknad : ST(255) 1 0..* 0..* 0..* * Tiltaksdokument Planlagt gjennomføring av tiltak planlagt start tidspunkt : TS planlagt slutt tidspunkt : TS 0..* faste ukedager : SET<CS> gjentagelsesintervall : INT tidsenhet : CS etter behov : BL 0..* Evalueringsdokument 1 Innhold evaluering/rapport tidspunkt for evaluering : TS kategori helsepersonell : CS stikkord : S ET<ST(70)> Gjennomføring av tiltak utført tidspunkt : TS tiltaket kan termineres : BL * Kodet evaluering evaluert område : CV evaluering : CV merknad : ST(255)

9 Dokumentasjon av sykepleie 9 Datamodell, Oppfølging av behov og problem Sykepleienotat Oppfølging av behov og problem 0..* 0..* 0..* 0..* Vurderingsdokument Dokumentasjon av mål/forventet resultat 0..* 0..* 0..* 0..* 0..* Tiltaksdokument Problembasert oversikt 0..* Evalueringsdokument Sakshode Oppfølging av behov og problem 1 Overskrift behov/problem Tittel : ST(120) Kode for problem, behov, diagnose mv : CV merknad : ST(255) 0..*

10 Side 10 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Sakstyper Innledende beskrivelse Innledende beskrivelsen av sakstyper består av følgende deler: Standard sakstype Standard sakstyper som skal kunne benyttes på tvers av virksomheter i helsevesenet, defineres i et eget, felles kodeverk med kodeverk ID = Denne rubrikken inneholder kodenode ID til sakstypen. (Attributt: EPJ sakstype.standard sakstype) Hver standard sakstype som er benyttet i dette dokumentet har en unik ID > Sorteringsprinsipp Angir hvordan innholdet i saken skal sorteres ved normal framvisning og utskrift. Sorteringsprinsipp for saker defineres i et eget, felles kodeverk med kodeverk ID = Denne rubrikken inneholder kodenode ID til det sorteringsprinsipp som skal benyttes. Dersom sortering ikke er angitt, benyttes kronologisk sortering. (Attributt: EPJ sakstype.sorteringsprinsipp) Sletting Verdi 1 dersom det skal være mulig å ta ut dokumenter og (del-)saker fra en sak, verdi 0 dersom det som er registrert i saken aldri skal kunne tas ut. Tas noe ut av en sak, skal informasjon om hva som er tatt ut være tilgjengelig ved bruk av revisjonsfunksjoner. Løpende journal er et eksempel på en sakstype hvor det ikke skal være mulig å ta noe ut. (Attributt: EPJ sakstype.sletting tillatt) Sakstype kan endres Verdi 1 dersom det tillates at sakstypen kan endres også etter at saken har fått innhold, verdi 0 ellers. Verdi 0 skal f.eks. benyttes for løpende journaler. (Attributt: EPJ sakstype.sakstype kan endres) I denne rubrikken kan det angis opp til tre forskjellige koder avskilt med. Betydningen av disse er: S Saken kan inneholde alle typer (del-)saker. (Verdi 1 i attributtet EPJ sakstype.kan inneholde alle typer delsaker) D Saken kan inneholde alle typer dokumenter. (Verdi 1 i attributtet EPJ sakstype.kan inneholde alle typer dokumenter) I Saken kan inneholde importerte komponenter. (Verdi 1 i attributtet EPJ sakstype.kan inneholde importerte komponenter) Dersom rubrikken er tom, skal kun de saks- og dokumenttyper som er eksplisitt angitt kunne inngå. Sakshode Dersom sakshodet utgjøres av et dokument tilhørende en standard dokumenttype, angis denne her. Standard dokumenttyper som skal kunne benyttes på tvers av virksomheter i helsevesenet, defineres i et eget, felles kodeverk med kodeverk ID = (Attributt: EPJ sakstype.dokumenttype sakshode)

11 Dokumentasjon av sykepleie 11 Beskrivelse av saker og dokument som inngår i sakstypen Beskrivelsen av sakens innhold består av følgende deler: S/D Angir om innholdet som beskrives er en sakstype (S) eller en dokumenttype (D). Betegnelse Betegnelse på saks- eller dokumenttypen. ID Unik ID som identifiserer en sakstype eller dokumenttype som skal kunne inngå i saker av den sakstype som denne registreringen i EPJ saksstruktur er knyttet til. (Attributt: EPJ sakstype.standard sakstype / EPJ dokumenttype.standard dokumenttype. Disse identifiserer indirekte attributtene EPJ saksstruktur.epj sakstype / EPJ saksstruktur.epj dokumenttype) Ant. Benyttes for å angi hvor mange saker eller dokumenter av angitt type som skal, eller kan, inngå i en sak av denne typen. Angis som kardinalitet i henhold til UML syntaks: 1 en og bare en slik komponent (sak eller dokument) skal inngå. 1..* en eller flere slike komponenter skal inngå maksimalt en slik komponent kan inngå. 0..* et fritt antall slike komponenter kan inngå. I enkelte tilfelle angis et heltall i stedet for *. Dette angir da det maksimale antallet komponenter av angitt type som kan inngå. (Attributter: EPJ saksstruktur.minimum antall og EPJ saksstruktur.maksimum antall) Sortering Dersom komponenter (saker eller dokumenter) ved standard presentasjon (for bruker eller på utskrift) skal grupperes og sorteres etter sakstype/dokumenttype, angis her en numerisk verdi som angir den innbyrdes rekkefølgen mellom gruppene. Dersom samme sorteringsverdi er benyttet flere ganger, betyr dette at alle komponenter av de angitte typene skal samsorteres. Innenfor hver slik gruppe sorteres det etter det sorteringsprinsipp som er angitt for saken. (Attributt: EPJ saksstruktur.sortering) Tilleggsopplysninger: Tekstfelt til fri benyttelse

12 Side 12 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Dokumenttyper Innledende beskrivelse Den generelle beskrivelsen av dokumenttyper består av følgende deler: Standard dokumenttype Standard dokumenttyper som skal kunne benyttes på tvers av virksomheter i helsevesenet, defineres i et eget, felles kodeverk med kodeverk ID = Denne rubrikken inneholder kodenode ID til dokumenttypen. (Attributt: EPJ dokumenttype.standard dokumenttype) Hver standard dokumenttype som er benyttet i dette dokumentet har en unik ID > Godkjenningsfrist dager Maksimalt antall dager som skal kunne gå fra et dokument av denne typen er registrert til det er godkjent. (Attributt: EPJ dokumenttype.godkjenningsfrist dager) Godkjenningsfrist timer Maksimalt antall timer som skal kunne gå fra et dokument av denne typen er registrert til det er godkjent. (Attributt: EPJ dokumenttype.godkjenningsfrist timer) Beskrivelse av fragmentene som inngår i dokumenttypen Beskrivelsen av dokumentets innhold består av følgende deler: Fragmenttype Betegnelse på fragmenttypen. ID Unik ID som identifiserer en fragmenttype som skal kunne inngå i dokumenter av den type som denne registreringen i EPJ dokumentstruktur er knyttet til. (Attributt: EPJ fragmenttype.epj standard fragmenttype. Identifiserer indirekte attributtet EPJ dokumentstruktur.fragmenttype) Standard fragmenttyper defineres i et eget, felles kodeverk med kodeverk ID = Ant. Benyttes for å angi hvor mange fragmenter av angitt type som skal, eller kan, inngå i et dokument av denne typen. Angis som kardinalitet i henhold til UML syntaks: 1 et og bare et slikt fragment skal inngå. 1..* et eller flere slike fragmenter skal inngå maksimalt et slikt fragment kan inngå. 0..* et fritt antall slike fragmenter kan inngå. I enkelte tilfelle angis et heltall i stedet for *. Dette angir da det maksimale antallet fragmenter av angitt type som kan inngå. (Attributter: EPJ dokumentstruktur.minimum antall og EPJ dokumentstruktur.maksimum antall)

13 Dokumentasjon av sykepleie 13 Sortering Dersom fragmenter ved standard presentasjon (for bruker eller på utskrift) skal grupperes og sorteres etter fragmenttype, angis her en numerisk verdi som angir den innbyrdes rekkefølgen mellom gruppene. Dersom samme sorteringsverdi er benyttet flere ganger, betyr dette at alle fragmenter av de angitte typene skal samsorteres. (Attributt: EPJ dokumentstruktur.sortering) Merknad Tekstfelt til fri benyttelse

14 Side 14 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Fragmenttyper Den generelle beskrivelsen av fragmenttyper består av følgende deler: Standard fragmenttype Standard fragmenttyper som skal kunne benyttes på tvers av virksomheter i helsevesenet, defineres i et eget, felles kodeverk med kodeverk ID = Denne rubrikken inneholder kodenode ID til dokumenttypen. (Attributt: EPJ dokumenttype.standard fragmenttype) Hver standard fragmenttype som er benyttet i dette dokumentet har en unik ID > 5000 Kan inneholde andre fragment Verdi 1 dersom det tillates at fragmentet kan inneholde andre fragmenter, verdi 0 ellers. (Attributt: EPJ fragmenttype. kan inneholde andre fragment) Kan inneholde datatype ED Verdi 1 dersom denne fragmenttypen, direkte eller gjennom fragmenter som inngår i den, kan inneholde dataelement av typen ED. Dette er dataelementer hvor den indre oppbygging ( filformatet ) ikke kan forutsettes kjent av EPJ-systemet, slik at det kan være nødvendig med spesiell programvare for å vise innholdet. (Dokumenter som inneholder slike fragmenter skal, dersom formatet ikke er et av de godkjente arkivformatene, konverteres til arkivformat og registreres som Arkivdokument.) Verdi 0 dersom fragmentet kun kan inneholde dataelement med enkelt, standardisert innhold. (Attributt: EPJ fragmenttype.kan inneholde dataansamlinger) Beskrivelse av dataelementene som inngår i fragmenttypen Beskrivelsen av fragmentets innhold består av følgende deler: Dataelementtype Angir en dataelementtype som skal inngå i fragmenter av angitt type ID Unik ID som identifiserer en dataelementtype som skal kunne inngå i fragmenter av den type som denne registreringen i EPJ fragmentstruktur er knyttet til. (Attributt: EPJ dataelementtype.standard dataelementtype. Identifiserer indirekte attributtet EPJ fragmentstruktur.dataelementtype ID) Standard dataelementtyper defineres i et eget, felles kodeverk med kodeverk ID =???. Hver standard dataelementtype har en unik ID > 1000 Type Denne rubrikken inneholder en kode som angir hvilken datatype som skal benyttes for dataelementet. Standard datatyper (benyttes både i meldinger og i EPJ): ST INT Alfanumerisk. Tilleggsinformasjon i rubrikken Info. Heltall. Tilleggsinformasjon i rubrikken Info.

15 Dokumentasjon av sykepleie 15 REAL Desimaltall. Tilleggsinformasjon i rubrikken Info. TS CS CV BL ED Tidsangivelse (Dato obligatorisk, klokkeslett kan angis). Kodet verdi, kodeverk er angitt i rubrikken Info. Kodet verdi, kodeverk må angis i dataelementet sammen med koden. Boolsk verdi. Dataansamling. Datatyper som er spesifikke for EPJ: R-E R-P R-A R-F R-T I-EE Referanse til Enhet (Virksomhet). Referanse til Person. Referanse til Adresse. Referanse til Fragment. Referanse til Tjenesteyter. Ikke-elektronisk element. Dersom rubrikken inneholder ***, er dette et generelt dataelement som benyttes i flere fragmenttyper. Info Denne rubrikken benyttes for å angi tilleggsinformasjon til datatypen angitt i rubrikken Type. Ant. For datatype ST inneholder rubrikken maksimal tillatt lengde (* betyr fri lengde). For datatype INT inneholder rubrikken maksimal antall siffer (* betyr fri lengde). Det skal angis et ledende minus-tegn dersom negative verdier tillates. For datatype REAL angis maksimal lengde på formen m,n der m er maksimalt antall siffer før desimalskilletegnet og n maksimalt antall desimaler. Det skal angis et ledende minustegn dersom negative verdier tillates. For datatype CS inneholder rubrikken en unik identifikator for det kodeverket som skal benyttes. Oversikt over kodeverkene som er benyttet, finnes i kapittel For datatype FR inneholder rubrikken en unik referanse til den aktuelle typen fragment. Antall dataelementer av angitt type som kan inngå i fragmentet. Angis som kardinalitet i henhold til UML syntaks: 1 et og bare et slikt dataelement skal inngå. 1..* et eller flere slike dataelement skal inngå maksimalt et slikt dataelement kan inngå. 0..* et fritt antall slike dataelement kan inngå. I enkelte tilfelle angis et heltall i stedet for *. Dette angir da det maksimale antallet dataelementer av angitt type som kan inngå.

16 Side 16 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Sort. Dersom dataelementer ved standard presentasjon (for bruker eller på utskrift) skal sorteres på en bestemt måte, angis her en numerisk verdi som angir rekkefølgen. (Attributt: EPJ fragmentstruktur.sortering) Merknad Tekstfelt til fri benyttelse

17 Kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie Sakstype: Sykepleiedokumentasjon Kan inneholde følgende typer EPJ saker: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger Pasientens ressurser/behov/pr oblem Mål/forventet resultat Sak En sak av denne typen skal inneholde all informasjon som er registrert vedrørende vurdering av tjenestemottakerens ressurser, behov eller problem Sak Denne sakstypen benyttes for å samle registreringer vedrørende de mål som settes eller de resultat som kan forventes på bakgrunn av de undersøkelser/vurderinger som er gjort. Intervensjon/tiltak Sak Denne sakstypen benyttes for å samle registreringer vedrørende de intervensjoner eller andre tiltak som er iverksatt. Evalueringer Sak Denne sakstypen benyttes for å samle registreringer evaluering av resultatet av de tiltak som er iverksatt. Oppfølging av behov og problem Sak En sak av denne typen skal inneholde all informasjon registrert i forbindelse med et enkelt tiltak, for eksempel et sårskift.

18 Side 18 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie 11.1 EPJ sakstype: Pasientens ressurser/behov/problem ID: En sak av denne typen skal inneholde all informasjon som er registrert vedrørende vurdering av tjenestemottakerens ressurser, behov eller problem Kan inneholde følgende typer EPJ saker og EPJ dokumenter: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger Underinndeling vurdering av behov mv Vurderingsdokument Sykepleienotatdok ument * Sak Saker av denne typen benyttes til å gruppere vurderingene i henhold til de aktuelle funksjonsområder eller domener * Dok Denne dokumenttypen brukes for å registrere en vurdering av tjenestemottakerens ressurser, behov og eller problem * Dok Se beskrivelse i

19 Kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie EPJ sakstype: Underinndeling vurdering av behov mv ID: Sakshode: Sakshode Underinndeling vurdering, ID: Saker av denne typen benyttes til å gruppere vurderingene i henhold til de aktuelle funksjonsområder eller domener. Kan inneholde følgende typer EPJ dokumenter: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger Vurderingsdokument Sykepleienotatdok ument * Dok Denne dokumenttypen brukes for å registrere en vurdering av tjenestemottakerens ressurser, behov og eller problem * Dok Se beskrivelse i

20 Side 20 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie EPJ dokumenttype: Sakshode Underinndeling vurdering ID: Denne type dokument benyttes som sakshode til saker av typen Underinndeling vurdering av behov mv. Innholdet benyttes til å beskrive det funksjonsområdet som underinndelingen omfatter. Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter: Betegnelse ID Ant Tilleggsopplysninger Funksjonsområde vurdering Beskriver det funksjonsområdet som en delsak av typen Underinndeling vurdering av behov mv. omfatter EPJ fragmenttype: Funksjonsområde vurdering ID: Beskriver det funksjonsområdet som en delsak av typen Underinndeling vurdering av behov mv. omfatter. Kan inneholde følgende typer EPJ dataelementer: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger funksjonsområde CV Benyttes kun dersom virksomheten har tatt i bruk koder for registrering av vurdering av ressurser/behov/problem. Attributtet skal inneholde en kode i det aktuelle kodeverk. beskrivelse ST(255) En beskrivelse av det funksjonsområdet som denne delsaken omhandler. overskrift ST(120) En overskrift som beskrivelse av det funksjonsområdet som denne delsaken omhandler. Denne overskriften er ment for visning på skjerm og eventuelt også i utskrifter.

21 Kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie 21 Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger stikkord * ST(70) Mulighet for å registrere eventuelle stikkord til bruk ved søking, gruppering mv.

22 Side 22 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie EPJ dokumenttype: Vurderingsdokument ID: 4001 Denne dokumenttypen brukes for å registrere en vurdering av tjenestemottakerens ressurser, behov og eller problem. Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter: Betegnelse ID Ant Tilleggsopplysninger Innhold vurdering Inneholder en konkret vurdering av tjenestemottakerens ressurser, behov og eller problem foretatt ved et enkelt tilfelle. Journaltekst * Se beskrivelse i EPJ fragmenttype: Innhold vurdering ID: Inneholder en konkret vurdering av tjenestemottakerens ressurser, behov og eller problem foretatt ved et enkelt tilfelle. Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter og EPJ dataelementer: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger Kodet vurdering * Fragment Benyttes kun dersom virksomheten har tatt i bruk koder for registrering av vurdering av ressurser/behov/problem. vurderingen gjelder ST(255) Beskrivelse av hva vurderingen gjelder. stikkord * ST(70) Mulighet for å registrere eventuelle stikkord til bruk ved søking, gruppering mv.

23 Kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie 23 Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger fra dato TS Den dato vurderingen ble foretatt. Dersom vurderingen har gyldighet for et begrenset tidsrom, registreres start dato for dette tidsrommet her. til dato TS Dersom vurderingen har gyldighet for et begrenset tidsrom, registreres slutt dato for dette tidsrommet her. kategori helsepersonell CS Attributtet inneholde en kode som angir hvilken kategori helsepersonell, i henhold til helsepersonellregisterets inndeling, som foretok vurderingen EPJ fragmenttype: Kodet vurdering ID: Koder for kategori helsepersonell finnes i administrativt kodeverk nr Benyttes kun dersom virksomheten har tatt i bruk koder for registrering av vurdering av ressurser/behov/problem. Kan inneholde følgende typer EPJ dataelementer: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger funksjonsområde vurdering CV Attributtet skal inneholde en kode i det kodeverk virksomheten bruker for å angi funksjonsområde CV Attributtet skal inneholde en kode i det kodeverk virksomheten bruker for vurdering innenfor det funksjonsområdet som er angitt. merknad ST(255) Til fri bruk

24 Side 24 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie 11.3 EPJ sakstype: Mål/forventet resultat ID: Denne sakstypen benyttes for å samle registreringer vedrørende de mål som settes eller de resultat som kan forventes på bakgrunn av de undersøkelser/vurderinger som er gjort. Kan inneholde følgende typer EPJ dokumenter: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger Dokumentasjon av mål/forventet resultat Sykepleienotatdok ument * Dok Benyttes for å beskrive et mål som er satt og/eller de resultat som kan forventes på bakgrunn av de undersøkelser/vurderinger som er gjort * Dok Se beskrivelse i

25 Kravspesifikasjon for dokumentasjon av sykepleie EPJ dokumenttype: Dokumentasjon av mål/forventet resultat ID: 4002 Benyttes for å beskrive et mål som er satt og/eller de resultat som kan forventes på bakgrunn av de undersøkelser/vurderinger som er gjort. (Det kan være aktuelt å ha flere mål eller alternative forventede resultat for tjenestemottakeren for samme forhold/problem. Disse registreres i så fall som separate dokumenter.) Kan inneholde følgende typer EPJ fragmenter: Betegnelse ID Ant Tilleggsopplysninger Innhold måldokument Skal inneholde beskrivelse av et mål som er satt eventuelt hvilket resultat som kan forventes på bakgrunn av de undersøkelser/vurderinger som er gjort. Journaltekst * Se beskrivelse i EPJ fragmenttype: Innhold måldokument ID: Skal inneholde beskrivelse av et mål som er satt eventuelt hvilket resultat som kan forventes på bakgrunn av de undersøkelser/vurderinger som er gjort. Kan inneholde følgende typer EPJ dataelementer: Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger kode for mål/forventet resultat CV Benyttes kun dersom virksomheten har tatt i bruk koder for registrering av mål/forventet resultat. Attributtet skal inneholde en kode i det kodeverk virksomheten bruker for å angi mål/forventet resultat.

26 Side 26 av 104 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie Betegnelse ID Ant Type Tilleggsopplysninger grad av måloppnåelse CV Attributtet skal inneholde en kode i det kodeverk virksomheten bruker for å angi grad av måloppnåelse i forhold til det mål som er angitt. beskrivelse ST(255) Kortfattet beskrivelse av hva hensikten eller målet med helsehjelpen er, med utgangspunkt i tjenestemottakerens ressurser/behov/problemer. kategori helsepersonell CS Attributtet inneholde en kode som angir hvilken kategori helsepersonell, i henhold til helsepersonellregisterets inndeling, som har utformet mål/forventet resultat. Koder for kategori helsepersonell finnes i administrativt kodeverk nr forventes oppnådd TS Den dato, eventuelt også tidspunkt, hvor målet/resultatet forvents nådd. fra dato TS Dersom målet har gyldighet for et begrenset tidsrom, registreres start dato for dette tidsrommet her. til dato TS Dersom målet har gyldighet for et begrenset tidsrom, registreres slutt dato for dette tidsrommet her. stikkord * ST(70) Mulighet for å registrere eventuelle stikkord til bruk ved søking, gruppering mv.