Lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner

Transkript

1 IS-1828 Lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner Helsedirektoratets vurdering og anbefalinger

2 Heftets tittel: Utgitt: 02/2012 Lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner - Helsedirektoratets vurdering og anbefalinger Bestillingsnummer: Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: IS-1828 Helsedirektoratet Avdeling for grupperettet folkehelsearbeid Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/ Trykksakekspedisjonen e-post: [email protected] Tlf.: Faks: Ved bestilling: Oppgi bestillingsnummer 2

3 Innhold Innledning Oppdrag fra HOD Kort oppsummering av forsøksprosjektet med gratis prevensjon til kvinner år Bakgrunn for Helsedirektoratets vurdering og anbefalinger Begrensninger i vurderingen 7 Sammendrag 9 2 Forebyggingspotensialer - sentrale indikatorer, forskning og erfaringer fra andre land Internasjonal forskning Abortforekomst i land som har innført ordninger med subsidiert prevensjon for kvinner Erfaringer fra enkelte land med subsidiert/gratis prevensjon Oppsummering 18 3 Svangerskapsavbrudd og prevensjonsbruk blant unge kvinner. Trender Abort og prevensjonsbruk blant kvinner under 20 år Abort og prevensjonsbruk blant kvinner år Diskusjon og oppsummering 21 4 Problemstillinger knyttet til utvidelse av ordningen med lett tilgjengelig hormonell prevensjon Økt helserisiko ved mer bruk av hormonell prevensjon Økt risiko for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) - klamydia Hvorfor prioritere unge friske kvinner Tiltak for å forebygge trenden med økende fødealder 26 5 En robust subsidieringsordning for prevensjon til unge kvinner Utvidelse av subsidieringsordningen til kvinner tom 24 år Utvidelse av subsidieringsordningen til alle prevensjonsmetoder for kvinner Gratis prevensjon eller tilskuddsordning - 3 ulike alternativer 33 6 Økonomiske og administrative konsekvenser Kvinner år. Kostnader og besparelser ved ulike subsidieringsløsninger Kvinner år. Kostnader og besparelser ved ulike subsidieringsløsninger Kvinner under 16 år. Kostnader og besparelser ved ulike subsidieringsløsninger 47 3

4 6.4 Samlet oversikt og konklusjon - økonomiske konsekvenser Administrative konsekvenser 51 7 Samlet konklusjon og tilråding 52 8 Oversiktstabeller 57 9 Litteratur referanser 67 4

5 Innledning 1.1 Oppdrag fra HOD Helsedirektoratet iverksatte i 2007 et forsøk med gratis prevensjon for kvinner i alder år, som et ledd i en løpende vurdering av tilbud om lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner. På bakgrunn av rapporten fra forsøket har HOD bedt direktoratet vurdere resultatene og gi tilråding om oppfølging. I brev fra HOD heter det: Med utgangspunkt i SINTEFs rapport av februar 2010 Endres prevensjonsvaner og abortrate hos kvinner år ved tilbud om gratis hormonell prevensjon, samt annen relevant forskning, ber departementet om Helsedirektoratet sin vurdering og tilråding med hensyn til oppfølging. Tilrådingen må inkludere en vurdering av eksisterende bidragsordning for dekning av utgifter til hormonell prevensjon til jenter i alderen år. Økonomiske og administrative konsekvenser av tilrådingen må beskrives. 1.2 Kort oppsummering av forsøksprosjektet med gratis prevensjon til kvinner år Forsøket ble gjennomført av SINTEF i to forsøkskommuner; Tromsø og Hamar med kontrollkommunene Bodø og Porsgrunn. 1 Forsøks og kontrollkommunene ble valgt ut på bakgrunn av antall kvinner i målgruppen, abortrate, samt studietilbud og tilbud om studenthelsetjeneste. Kvinner i forsøkskommunene fikk tilbud om gratis prevensjon i ett år. Kvinnene deltok i to spørreundersøkelser. Totalt deltok 1472 kvinner fra forsøks- og kontrollkommunene i undersøkelsen i 2008 og 3538 i Majoriteten av kvinnene var samboende eller i faste forhold. 51% var studenter med eller uten arbeid ved sidene av studiene. Totalt var 55% av kvinnene i jobb. Noen hovedresultater i forsøket er: Henholdsvis 92% og 93% av kvinnene som deltok i forsøket hadde brukt hormonell prevensjon nå eller tidligere, mens 3% - 4% bare hadde brukt ikkehormonell prevensjon fortrinnsvis kondom. Totalt hadde 91% av kvinnene brukt kondom i løpet av sin seksuelle karriere. Ca 70% hadde benyttet ordningen med gratis eller subsidiert prevensjon når de var år. Andelen brukere av hormonell prevensjon på undersøkelsestidspunktet var 67%. Av disse brukte majoriteten p-piller. Ca 10% brukte ikke-hormonell prevensjon. Ca en fjerdedel brukte ikke prevensjon - enten fordi de ikke var seksuelt aktive, var gravide eller ønsket å bli gravid, eller fordi de nettopp hadde født. 5

6 Data fra reseptregisteret viste en signifikant økning (113%) i antall utleveringer av spiral og implantat (p-stav) i forsøkskommunene. Videre brukte kvinner i forsøkskommunene hormonell prevensjon mer kontinuerlig i forsøksperioden. Det var ingen endringer i uttak av noen type hormonell prevensjon og heller ingen signifikante endringer i brukermønster blant kvinner i kontrollkommunene. Økonomi ble oppgitt som viktigste faktor for å bruke hormonell prevensjon mer kontinuerlig både av nåværende brukere og de som ikke brukte hormonell prevensjon. Videre var det flere tidligere brukere enn nåværende som ønsket lettere tilgjengelighet til hormonell prevensjon. 1% av kvinnene oppga at de hadde hatt blodpropp. Majoriteten av brukerne av hormonell prevensjon (65%) var blitt spurt om blodpropphistorikk i familien i prevensjonskonsultasjonen. Mer enn halvparten av kvinnene sa at de kjente seg trygg på at de visste nok om hormonell prevensjon. Likevel ønsket de i stor grad mer informasjon om bivirkninger og hva som finnes av tilgjengelige prevensjonsmidler. I 2008 oppga 12% og 11% i henholdsvis kontroll- og forsøkskommunene at de hadde vært gravide siste året. I 2009 gikk andelen gravide opp (15%) i kontrollkommunene, mens den gikk ned i forsøkskommunene (9%). Både i kontroll- og forsøkskommunene var andelen som hadde gjennomført et svangerskapsavbrudd siste året 27 pr 1000 kvinner i I 2009 ble det observert en signifikant nedgang i abortraten blant kvinner i forsøkskommunene til 14 pr 1000 kvinner. En slik endring ble ikke observert i kontrollkommunene, der abortraten var 23 pr 1000 kvinner i Noen hovedkonklusjoner i rapporten er: det er oppgang i bruk og signifikant oppgang i kontinuitet i bruk av hormonell prevensjon blant kvinnene som fikk tilbud om gratis hormonell prevensjon det er signifikant endring i bruk av de langtidsvirkende prevensjonsmetodene spiral, hormonspiral og implantat, der bruken økte med mer enn 100% det er signifikant nedgang i abortforekomst i forsøkskommunene - antall aborter ble halvert i forsøksperioden - men ikke i kontrollkommunene kvinnene i forsøket vurderte at gratis prevensjon var en viktig faktor for bruk og kontinuitet i bruk av hormonell prevensjon 1 På landsbasis var abortraten 30.4 pr 1000 kvinner i aldersgruppen år i

7 1.3 Bakgrunn for Helsedirektoratets vurdering og anbefalinger Direktoratets uttalelse bygger på tidligere vurderinger og konklusjoner, relevant ny forskning og faglige anbefalinger. 2 3 I direktoratets oppsummering fra 2004 av erfaringer fra ordningene med lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner år var de viktigste anbefalingene, at ordningen med subsidiert hormonell prevensjon utvides til å gjelde kvinner i fertil alder tom 24 år, samt at alle tilgjengelige prevensjonsmetoder for kvinner inkluderes i ordningen. 4 5 Kombinasjonen av lett tilgjengelig prevensjon og lett tilgjengelige tjenester med tilbud om helhetlig prevensjonskonsultasjon er et viktig virkemiddel i å forebygge uønsket svangerskap og abort. Vurderingen og tilrådingen må derfor sees i nær sammenheng med Helsedirektoratets vurdering og anbefaling om utvidelse av rekvireringsretten på prevensjon for helsesøstre og jordmødre. Videre må den ses i sammenheng med tiltak for å øke tilgjengeligheten til prevensjon og lavterskeltilbud om prevensjonskonsultasjon for unge kvinner i regi av Handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort strategier for bedre seksuell helse. 3 6 Internasjonale undersøkelser og kunnskapsoppsummeringer fra midten av 1990 tallet og frem til i dag viser tydelige helse- og samfunnsøkonomiske gevinster ved lett tilgjengelig, subsidiert prevensjon til kvinner Forsøksprosjektet til SINTEF er begrenset i tid og bygger på et lite utvalg. Undersøkelsen har også metodiske svakheter. Resultatene støtter imidlertid opp om det man er kommet frem til i de internasjonale studiene. Vurderingen av en ny ordning med subsidiert prevensjon til unge kvinner bygger på dette. 1.4 Begrensninger i vurderingen Vurderingen inneholder estimater på helsegevinst i form av i svangerskapsavbrudd og endringer i prevensjonsbruk ved ulike modeller for subsidiering. I beregningene er det tatt utgangpunkt i abortstatistikken for 2008 og tall fra reseptregisteret for Det er mange usikkerhetsmomenter knyttet til slike beregninger. Vi gjør derfor oppmerksom at beregningene bare kan gi et tilnærmet anslag på utviklingen fremover og må tas med nødvendig forbehold. Alvorlige senskader og ettervirkninger av abortinngrep utført i Norge opptrer svært sjeldent. Vi har derfor ikke beregnet mulige kostnader knyttet til trygderefusjoner, etterfølgende behandling mv. Internasjonale helseøkonomiske studier har ikke tatt med kostnader og økonomiske gevinst forbundet med henholdsvis negative helseeffekter og positive sideeffekter ved økt bruk av hormonell prevensjon. Det er derfor ikke foretatt helseøkonomiske beregninger på dette i den foreliggende analysen. I større amerikanske studier er det beregnet innsparing av kostnader i forbindelse med sykefravær, sosiale støtteordninger og eventuell 7

8 omsorgsovertagelse for kvinner som føder et barn som et resultat av et uønsket svangerskap. Amerikanske studier viser også helseproblemer både hos kvinnene under et uønsket svangerskap og hos barn som er resultat av en uønsket graviditet. 10 Dette er problemstillinger vi er lite kjent med i Norge og derfor ikke kan gi beregninger for. HOD har ikke bedt direktoratet om å vurdere de samfunnsmessige gevinstene og kostnadene til gratis prevensjon til kvinner opp mot gevinster og kostnader av andre nasjonale helsefremmende tiltak. Vurderingen inneholder derfor ikke en nærmere drøfting av dette tiltaket i forhold til andre prioriteringer innen helsesektoren. 8

9 Sammendrag HOD har bedt Helsedirektoratet vurdere og gi sin tilråding mht oppfølging av et forsøksprosjekt med gratis prevensjon til kvinner i alderen år gjennomført av SINTEF. Tilrådingen skal inkludere en vurdering av den eksisterende bidragsordning for dekning av utgifter til hormonell prevensjon til unge kvinner i alderen år, samt en beskrivelse av økonomiske og administrative konsekvenser. Rapporten belyser og dokumenterer Helsedirektoratets vurderinger og faglige anbefalinger når det gjelder en eventuell fremtidig subsidieringsordning for prevensjon til unge kvinner. Vurderingen bygger på anbefalinger fra WHO, internasjonale studier og kunnskapsoppsummeringer, samt erfaringer fra land som har gjennomført subsidieringsordninger med prevensjon for kvinner. De ulike internasjonale studiene viser en nedgang på % i forekomsten av uønskede svangerskap ved tilbud om subsidiert prevensjon og lavterskeltilbud med prevensjonskonsultasjon for kvinner. Reduksjon i abortforekomsten er beregnet til å være fra 8 60% blant kvinner i fertil alder avhengig av subsidieringsbeløp. Forebyggingspotensialet ligger i at økte valgmuligheter mht prevensjon bidrar til å sikre høy grad av compliance (korrekt bruk) - og kontinuitet i bruk av prevensjon. Studiene viser også at lett tilgjengelig, gratis eller billig prevensjon kan bidra til å utjevne sosiale forskjeller i reproduktiv helse blant kvinner. Videre viser økonomiske analyser betydelige innsparinger i samfunnsmessige utgifter knyttet til uønsket svangerskap ved ordninger med gratis eller subsidiert prevensjon. Vurderingen tar utgangspunkt i direktoratets oppsummering fra 2004 av erfaringer fra ordningene med lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner år, samt i direktoratets vurdering i 2008 av en utvidelse av rekvireringsretten på prevensjon til kvinner for helsesøstre og jordmødre. I den foreliggende vurderingen konkluderer og anbefaler Helsedirektoratet: at gratis eller subsidiert prevensjon til kvinner under 25 år er et effektivt tiltak dersom man ønsker å redusere forekomsten av uønsket svangerskap og abort blant unge kvinner at en eventuell fremtidig ordning med subsidiert prevensjon utvides til alle fertile kvinner tom 24 år. For å kunne fange opp de yngste seksuelt aktive jentene anbefaler direktoratet som i tidligere vurderinger, at det ikke settes noen nedre aldersgrense for ordningen at ordningen utvides til alle godkjente prevensjonsmidler og -metoder for kvinner. Direktoratet legger særlig vekt på at en eventuell ny ordning må kunne fange opp nye og gode prevensjonsmetoder og 9

10 inkludere de langtidsvirkende prevensjonsmetodene implantat (pstav), kobberspiral og hormonspiral (LARC), som pr i dag er de mest sikre og kosteffektive prevensjonsmetodene for kvinner Helsedirektoratet har vurdert tre subsidieringsalternativer som bakgrunn for sin anbefaling. Et alternativ der all prevensjon gjøres gratis, samt to alternativer basert på en tilskuddsordning med henholdsvis 400 kroner i året (100 kroner for 3 måneders forbruk av prevensjon) og 960 kroner i året (240 kroner for 3 måneders forbruk av prevensjon), der de langtidsvirkende prevensjonsmetodene implantat, kopperspiral og hormonspiral gjøres gratis. Direktoratet har vurdert styrken til de tre subsidieringsalternativene ut fra følgende kriterier: økt tilgjengelighet og valgmuligheter mht prevensjon deres potensial for å endre prevensjonsmønstre blant unge kvinner spesielt i hvilken grad de kan sikre compliance ( korrekt bruk) og kontinuitet i prevensjonsbruk økt prevensjonsbruk i de aktuelle aldersgruppene forventet i abortraten deres potensial for å jevne ut sosiale forskjeller i reproduktiv helse kostnader og potensielle besparelser ved gjennomføring av de tre alternativene Besparelsene er beregnet ut fra forventet nedgang i utgifter til svangerskapsavbrudd og en 10% økning i bruk av LARC metodene. Helsedirektoratet vurderer at alternativet der alle godkjente prevensjonsmidler og metoder gjøres gratis for kvinner under 25 år vil være det mest effektive når det gjelder å forebygge uønsket svangerskap og abort, samt redusere sosial ulikhet i reproduktiv helse blant kvinner. Dette alternativet vil gi rom for stor variasjon i valg og bruk av prevensjonsmetoder i alle de aktuelle aldersgruppene og dermed optimale muligheter for økt og kontinuerlig bruk av prevensjon. Direktoratet har beregnet at ordningen vil koste mellom 92 og 87 millioner kroner årlig når forventede besparelser regnes med. Kostnader uten besparelser vil være ca millioner kroner. Direktoratet vurderer at de to øvrige alternativene med en bidragsordning på henholdsvis 100 kroner og 240 kroner for 3 måneders forbruk vil være mindre i stand til å møte kriteriene over. 10

11 En bidragsordning med 100 kroner for 3 måneders forbruk (som er lik dagens ordning) inkluderer svært få prevensjonsmetoder og gir kvinnene få valgmuligheter. Erfaringer fra dagens ordning viser at kvinnene velger de billigste p-pillene som faller økonomisk innenfor tilskuddsrammen. Den vil derfor være lite i stand til å oppfylle kriteriene for økt og kontinuerlig prevensjonsbruk. Ordningen er beregnet til å koste mellom 66.5 og 64.5 millioner kroner årlig dersom forventede besparelser regnes med. Totalkostnadene uten besparelser vil være ca 72 millioner kroner årlig. Et subsidieringsalternativ med et tilskudd på 240 kroner pr 3 måneders forbruk, vil gi noen flere valgmuligheter mht prevensjon som faller innenfor tilskuddsrammen og gjøre øvrige metoder rimelige i bruk. Dette alternativet vil imidlertid medføre tilnærmet samme kostnader og mindre besparelser enn ved å gjøre prevensjonen helt gratis. På lengere sikt vil en slik ordning dermed falle dyrere ut. Direktoratet har beregnet at en slik ordning vil koste mellom 94.5 og 91.5 millioner kroner årlig dersom forventede besparelser regnes med. Totalkostnadene uten besparelser vil være ca 102 millioner kroner. Risikoen for økt forekomst av sjeldne alvorlige bivirkninger, brystkreft og klamydia ved økt bruk av hormonell prevensjon er vurdert som et ledd i anbefalingen. Positive helsemessige sideeffekter (utover de svangerskapsforebyggende) er også tatt i betraktning. I tråd med internasjonale studier og anbefalinger vurderer direktoratet, at risikoen for negative helseeffekter er lav og akseptabel sammenlignet med kost nytten ved å forebygge uønsket svangerskap og abort blant unge kvinner. Direktoratet anbefaler at en ny utvidet ordning med gratis eller subsidiert prevensjon ledsages av en følgeevaluering og at det gjøres en grundig vurdering av resultatene etter en femårs periode. Direktoratet vurderer at det ikke vil være behov for større omlegginger av rutiner for å administrere ordningen. En fremtidig ordning med subsidiert prevensjon for kvinner under 25 år kan administreres på samme måten som den tidligere og nåværende nasjonale ordningen med subsidiert prevensjon til kvinner i alderen 16 tom 19 år. HOD har ikke bedt direktoratet om å vurdere samfunnsmessige gevinster og kostnader ved subsidiert prevensjon til kvinner mot gevinster og kostnader ved andre nasjonale helsefremmende tiltak. Direktoratet har derfor ikke foretatt en prioritetsvurdering av dette tiltaket opp mot andre forebyggingssatsinger innen helsesektoren. 11

12 2 Forebyggingspotensialer - sentrale indikatorer, forskning og erfaringer fra andre land Flere europeiske land og land i OECD har ordninger med lett tilgjengelig prevensjon til kvinner gjennom subsidieringsordninger, ved at hormonell prevensjon kan kjøpes reseptfritt på apotek og ved at sykepleiere og jordmødre med relevant utdanning kan rekvirere hormonell prevensjon og gi helhetlige prevensjonskonsultasjoner Dette kapittel belyser hovedresultater av den internasjonale forskningen på området, sentrale indikatorer og erfaringer fra enkelte land med subsidiert prevensjon til kvinner. 2.1 Internasjonal forskning Den internasjonale forskningen på området konsentrerer seg i hovedsak om tre problemstillinger: i hvilken grad er ulike prevensjonsmetoder effektive og kostnadseffektive i å forebygge uønsket svangerskap i hvilken grad bidrar kvinners økte valgmuligheter gjennom gratis eller subsidiert prevensjon til å øke prevensjonsbruk og compliance - dvs korrekt og kontinuerlig bruk av prevensjon i hvilken grad bidrar gratis eller subsidiert prevensjon til å redusere abortforekomst og til å utjevne sosial ulikhet i reproduktiv helse hos kvinner Internasjonale undersøkelser og kunnskapsoppsummeringer fra midten av 1990 tallet og frem til i dag viser tydelige helseøkonomiske gevinster ved lett tilgjengelig, subsidiert prevensjon til kvinner. Estimater fra engelske analyser viser at for hvert pund som investeres vil innsparingen på samfunnsøkonomiske kostnader være ca Tilsvarende er estimater på besparelser i amerikanske analyser mellom $ Analysene tar utgangspunkt i kost- effektivitet ved bruk av ulike prevensjonsmetoder og estimater av hvor mange uønskede svangerskap hver prevensjonsmetode kan forebygge i løpet av et år. 20 Den nasjonale anbefalingen for gratis reproduktive tjenester og prevensjon til kvinner i USA gir for eksempel følgende oversikt over de ulike prevensjonsmetodenes styrke i å hindre en uønsket graviditet. 12

13 Prosentandel kvinner som vil oppleve en uønsket graviditet første år ved bruk av ulike prevensjonsmetoder % med uønsket svangerskap første år ved Metode Typisk bruk Perfekt bruk Ingen prevensjon Usikre metoder: Spermicider, hoppe av, fertilitetscommputere Kondom 21 5 Pessar 16 6 P-piller inkl minipiller P-plaster og P-ring P-sprøyte Kopperspiral Hormonspiral Implantat Kilde. Committee on Preventive Services for Women (2011): Clinical Preventive Services for Women: Closing the Gaps Hovedkonklusjonen er at samtlige prevensjonsmetoder vil være kost-effektive i forhold til å hindre uønsket graviditet, men at de langtidsvirkende metodene (LARC) er de mest nyttige. Amerikanske og europeiske studier viser at kvinner som har tilbud om gratis prevensjon velger den prevensjonen de til enhver tid føler seg mest vel med. Studiene viser også at denne valgmuligheten er en av de viktigste faktorer for økt bruk av prevensjon, for at prevensjonsmetoden brukes riktig (høy grad av compliance), for mer tilfredshet med prevensjonen og for kontinuitet i bruk Undersøkelsene viser en økning på mellom ca 10 20% i bruk av hormonell prevensjon og ca % økning i bruk av LARC metodene. 24 Forskningen viser at dette er betingelser for å oppnå helsegevinst i form av redusert forekomst av uønskede svangerskap. Konklusjonen er at enhver form for effektiv prevensjon gir helseutbytte. De ulike studiene som er knyttet til tilbud om subsidiert eller gratis prevensjon viser en nedgang fra 18% - 70% i forekomsten av uønsket svangerskap. I oppsummeringen av resultater av Calfornias familieplanleggsprogram Pact som omfatter nærmere 1 million kvinner er det for eksempel beregnet at ordningen med gratis prevensjon bidro til å forebygge uønskede svangerskap i løpet av en to års periode. Samtidig viser undersøkelsene at kvinner i langt høyere grad velger de sikreste prevensjonsmetodene for eksempel de langtidsvirkende reversible metodene - dersom disse er lett tilgjengelige og tilstrekkelig billige i anskaffelse. 13

14 Amerikanske og europeiske studier viser at det er sosioøkonomiske og utdanningsmessige forskjeller mellom kvinnegrupper som henholdsvis velger prevensjon eller abort Undersøkelsene viser også at kvinner i alder år, kvinner med lav utdanning og inntekt samt spesielt etniske minoritetskvinner har høyest risiko for å bli uønsket gravide. 32 Slike forskjeller også beskrevet i en norsk longitudinell undersøkelse. 33 Det er viktig å være oppmerksom på at det er langt mindre sosioøkonomiske forskjeller mellom ulike befolkningsgrupper i Norge enn i landene de store studiene er hentet fra. Studier som er mer relevante for norske forhold viser imidlertid at høye priser eller prisøkninger på prevensjon fører til svikt i prevensjonsbruk - spesielt blant kvinner med dårlig råd. Eksempelvis viser en undersøkelse at svikt i prevensjonsbruk blant unge amerikanske kvinner under utdanning med dårlig råd eller manglende helseforsikring er 2 3 ganger høyere enn blant studenter med helseforsikring eller god råd. 34 Generelt viser de ulike undersøkelsene en i abortforekomsten fra 8% - 60% Høyest er funnet i studier der prevensjonen er gratis. I en prospektiv kinesisk undersøkelse blant ett-barns mødre som tradisjonelt har benyttet usikre metoder og abort for å unngå barn nummer to, viste resultatene i løpet av en femårsperiode: en økning i bruk av LARC metodene fra 20% til 75% en nedgang i abortraten fra 16 pr 1000 kvinner til nærmere 0 pr 1000 Resultater fra flere av studiene er gjengitt i WHOs oppsummering The effects of contraception on obstetric outcomes i 2004, som ligger til grunn for WHOs anbefalinger om etablering av tilbud om lett tilgjengelig prevensjon for kvinner. 2.2 Abortforekomst i land som har innført ordninger med subsidiert prevensjon for kvinner Tabellen under gir oversikt over abortforekomsten i aktuelle aldersgrupper og totalt for kvinner i fertil alder i de nordiske landene og enkelte land i Europa, som har innført ordninger med gratis eller høy grad av subsidiert prevensjon til kvinner. Abortrater i de nordiske land og europeiske land med lavterskeltilbud om prevensjon til kvinner. Svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner i aldersgruppene år, år og år i år år år Danmark Finland Island Norge Sverige

15 Nederland Belgia Tyskland Storbritatannia Slovenia Frankrike Kilde. Gissler M, Stakes Data er generert fra Reprostat, juni 2011 Europarådet har gitt anbefaling til sine medlemstater om å utvikle en nasjonal politikk for seksuell og reproduktiv helse, som blant annet skal sikre alle lik tilgjengelighet til rådgivningstjenester og prevensjonsmetoder av høy kvalitet. Mange av de europeiske landene har innført gratis eller subsidiert prevensjon som et ledd i folkehelsearbeidet og for å sikre kvinners seksuelle rettigheter. I flere land er prevensjon helt gratis for kvinner i alle aldersgrupper for eksempel Storbritannia, Nederland og Slovenia - mens andre land subsidierer prevensjonen med % (Frankrike, Hellas). I noen land er prevensjon gratis for tenåringer (Luxemburg) eller gratis for tenåringer og subsidiert for kvinner over 20 år (Belgia og Spania). Enkelte land har subsidiert prevensjon med ulike beløp for kvinner opp til 24 år (Sverige) eller med ulike prosentandeler for eksempel Tyskland der unge kvinner betaler 10% av kostnadene for prevensjonsmiddelet de velger. 38 Oversikten viser flere forskjeller mellom de ulike landene. Landene med de laveste abortratene tilsvarer land med høyest grad av subsidiert prevensjon for kvinner. Dette gjelder bortsett fra Finland som bare subsidierer kondomer til unge under 18 år og Storbritannia som fortsatt har høye abortrater blant de yngste til tross for at prevensjon lenge har vært gratis. (Se 2.3) Landene med de laveste abortratene tilsvarer stort sett også land som har hatt gratis eller sterkt subsidierte ordninger for prevensjon til kvinner gjennom et langt tidsrom ofte fra deres lovgivning om selvbestemt abort ble vedtatt. Poenget her er å vise at det er tydelige potensialer for å redusere abort ved å innføre subsidiert eller gratis prevensjon til kvinner under 25 år i Norge. Abortratene blant tenåringer og fertile kvinner totalt i Norge er gått ned i Likevel må Norge fortsatt halvere sine abortrater for å nå gullstandarden i Nederland, der abortraten er 7.3 pr 1000 blant kvinner i fertil alder. Nederland har hatt stabile lave abortrater siden 1980 tallet, når landet innførte sin lovgivning om selvbestemt abort. Videre viser andre tall fra Eurostat at enkelte av de østeuropeiske landene har halvert sine abortrater sine abortrater i aldersgruppen år i løpet av en 10 års periode ved innføring av gratis eller subsidiert prevensjon til unge kvinner. Det gjelder for eksempel Romania, Estland, Latvia og Litauen. 15

16 2.3 Erfaringer fra enkelte land med subsidiert/gratis prevensjon Under gis kort beskrivelse av praktisering av ordningene med gratis eller subsidiert prevensjon i enkelte av de landene det er nærliggende å sammenligne oss med. Storbritannia Storbritannia har høy forekomst av tenåringssvangerskap og abort knyttet til store sosiale forskjeller i levekår. Tenåringsforeldreskap vurderes som et av de største sosiale problemene blant unge. Som ledd i forebyggingen av tenåringssvangerskap og abort har Storbritannia har hatt en nasjonal ordning med lett tilgjengelig prevensjon for kvinner siden midten av 1970 årene. pr i dag innebærer ordningen gratis lavterskeltilbud om konsultasjon og gratis prevensjon, inklusive nødprevensjon. Det er ingen nedre aldersgrense for tilbudene. Som ledd i en nasjonal strategisk innsats for å bedre seksuell helse fikk jordmødre og sykepleiere med godkjente kvalifikasjoner (independent nurse prescribers) i 2002 rett til å rekvirere en lang rekke legemidler - inkludert hormonell prevensjon. 42 Analyser foretatt i 2009 viser at det er skjedd en nedgang på 24% i forekomsten av tenåringssvangerskap og spesielt tenåringsfødsler. 43 Fra 2007 har Storbritannia satset særlig på tiltak som kan bidra til å øke bruken av de mest sikre prevensjonsmetodene for kvinner spiral og p-stav. 44 Sverige Sverige har hatt ulike ordninger med subsidiering av hormonell prevensjon til unge kvinner. Frem til 1984 fantes en nasjonal ordning som omfattet alle kvinner i fertil alder. 75% av kvinnenes årlige kostnader til p-piller ble dekket. Når ordningen ble nedlagt resulterte det i en tydelig økning i aborttallene og stor nedgang i forbruket av p-piller. Siden 1990 er det etablert regionale ordninger med subsidiering av prevensjon til unge kvinner. Ordningene bestemmes og administreres av de ulike landstingene. Det er imidlertid variasjon i hvordan ordningen praktiseres både når det gjelder øvre aldersgrenser og subsidieringsbeløp. I de fleste regionene er den øvre aldersgrense for bruk av ordningen år. Det er ingen nedre aldersgrenser. I snitt lå gjennomsnittsbeløpet på subsidiert prevensjon til unge kvinner i 2009 på ca SEK pr 3 måneders forbruk eller 800 SEK kroner årlig. 45 Sverige har også siden midten av 1980 årene hatt gratis lavterskeltilbud med prevensjonskonsultasjon til ungdom. Fra 2000 har jordmødre rekvireringsrett på hormonell prevensjon til alle kvinner i fertil alder og kan praktisere helhetlig prevensjonskonsultasjon med innsetting av spiral og p-stav. Konsekvenser av subsidiert hormonell prevensjon til unge kvinner i Sverige er analysert i en undersøkelse i Noen hovedkonklusjoner er at subsidieringen samlet har ført til en nedgang på ca 8% i tenåringsabortene 16

17 og til en nedgang i tenåringsfødsler. Ordningen ser ut til å ha hatt spesiell effekt når det gjelder av tenåringsfødsler blant sårbare kvinnegrupper. Enkelte kommuner med helt gratis prevensjon til unge kvinner viser en tilsvarende i aborttallene som den man fant i forsøksprosjektet til SINTEF - dvs en nedgang på nærmere 50% - og en oppgang i forbruk av p-piller på nærmere 20%. I 2009 la en arbeidsgruppe nedsatt av den svenske regjeringen frem forslag til tiltak for å redusere aborttallene og bedre seksuell helse blant ungdom og unge voksne. Arbeidsgruppen foreslår blant annet at alle hormonelle prevensjonsmidler inklusive nødprevensjon subsidieres for kvinner under 25 år med en maksimal egenandel for kvinnene på 200 kroner i året. 45 Nederland Nederland har siden 1980 tallet hatt et landsdekkende lavterskeltilbud med lett tilgjengelig prevensjon og prevensjonsveiledning til unge. Som nevnt har Nederland en av de laveste abortrater i Europa pr 1000 kvinner i fertil alder og spesielt blant kvinner opp til 25 år Praksis har vært at unge kvinner det året de fyller 15 år får resept på hormonell prevensjon gjennom sitt lokale helsetilbud Frem til 2004 var hormonell prevensjon gratis til fylte 25 år. Etter noen år der gratisordningen av økonomiske grunner ble kuttet ut for aldersgruppen år ble imidlertid gratis prevensjon til alle kvinner i fertil alder inkludert i den nye nasjonale helseforsikringsordningen fra Ordningen gjelder samtlige prevensjonsmetoder for kvinner inklusive nødprevensjon. USA USA har en rekke private og offentlige helseforsikringsprogrammer som inkluderer subsidiert eller gratis prevensjon. Medicaid er et av de største program for lavlønnsgrupper som dekker flere lavterskeltilbud om reproduktiv helse for kvinner. Ca 66 millioner amerikanere var forsikret gjennom dette programmet i Tilbud om familieplanlegging er påkrevd for alle stater som deltar i Medicaid og statene dekker utgifter til hormonell prevensjon gjennom forsikringsordningen. En ny oppsummering og anbefaling fra den nasjonalt oppnevnte komiteen Committee on Preventive Services for Women i 2011 konkluderer imidlertid med at dekningen av forebyggende reproduktive heletjenestene til kvinner i USA som helhet er svært ujevn og anbefaler derfor et nasjonalt program med blant annet følgende gratis tilbud: 12 Well-woman visits. Årlig forebyggende helsekonsultasjon for kvinner Konsultasjon og dekning av utgifter til alle prevensjonsmetoder for alle kvinner i fertil alder Ordningen er vedtatt og vil i følge det amerikanske helsedepartementet tre i kraft 1. august

18 2.4 Oppsummering Erfaringene fra USA og europeiske land som har innført ordninger med lett tilgjengelig prevensjon, viser at slike ordninger gir gode resultater når det gjelder å redusere uønsket svangerskap og abort. Erfaringene støttes av internasjonale undersøkelser og kunnskapsoppsummeringer fra WHO. Økt tilgjengelighet til prevensjon for kvinner gir flere brukere, høyere grad av compliance og tilfredshet med prevensjonen, og dermed bedre kontinuitet i prevensjonsbruk. Dette ser ut til å være særlig utslagsgivende for kvinner i lavlønnsgrupper. Videre viser internasjonale studier at det kan oppnås en nedgang opp til 70% i forekomsten av uønskede svangerskap ved tilbud om gratis prevensjon og lavterskeltilbud med prevensjonskonsultasjon for kvinner. Reduksjon i forekomst av abort er i de store internasjonale studiene beregnet til mellom %. 18

19 3 Svangerskapsavbrudd og prevensjonsbruk blant unge kvinner. Trender I perioden 2000 til 2009 er det skjedd flere endringer i abortforekomst og prevensjonsbruk blant kvinner. Frem til 2006 var det en generell nedgang i abortraten blant alle kvinner i fertil alder, fra 13.7 svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner i alderen år i 2000 til 12.9 pr 1000 kvinner i Fra 2006 til 2009 har abortraten imidlertid vært økende. Motsatt gjelder for bruk av hormonell prevensjon. Mens det fra var en årlig økning i brukertall og omsetning av hormonelle prevensjonsmidler, har utviklingen stagnert eller gått noe tilbake. Under beskrives og drøftes disse utviklingstrendene blant tenåringene og kvinner i aldersgruppen år. 3.1 Abort og prevensjonsbruk blant kvinner under 20 år I aldersgruppen år sank abortraten fra 20.1 pr 1000 kvinner i 2000 til 15.4 i Det er den laveste abortraten blant tenåringer noensinne - og en på nærmere 39%. Fra 2006 til 2008 økte abortforekomsten med noe i overkant av 19% blant tenåringene. I 2008 ble det utført 18 svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner i aldersgruppen år, dvs en abortrate blant tenåringer på samme nivå som på midten av 1990 tallet. I 2009 og 2010 er abortraten gått tilbake. I 2010 er den 14.1 pr 1000 kvinner. Systematiske endringer i abortraten måles over femårs perioder. Det er derfor for tidlig å vurdere om dette er en midlertidig svingning eller begynnelsen på en mer varig trend. Figur 5.1 Svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner år i perioden abort pr Kilde: NFI, Abortregisteret

20 I perioden økte forbruket av hormonell prevensjon. Tall fra Reseptregisteret viste en generell økning i bruk av hormonell prevensjon på ca 7% årlig fra døgndoser i 2000 til ca i Antall kvinner i aldersgruppen år som benyttet seg av tilbudet om lett tilgjengelig hormonell prevensjon økte fra til i samme periode. 66 Både antall brukere og forbruket av hormonell prevensjon økte i aldersgruppen under 20 år henholdsvis med 15% og 21%. Fra 2006 har tallet på kvinner i aldersgruppen år som benytter seg av tilbudet om lett tilgjengelig hormonell prevensjon holdt seg stabilt på ca årlig. 67 Antall brukere av p-piller pr 1000 kvinner under 20 år har gått tilbake med ca 1%, mens totalforbruket av hormonell prevensjon har vist en svak økning frem mot Abort og prevensjonsbruk blant kvinner år Kvinner i aldersgruppen år er flinke prevensjonsbrukere. 69 Likevel har de den høyeste aborthyppigheten av alle kvinner i fertil alder sett over en 20 års periode. Dette henger sammen med flere forhold. Kvinner i aldersgruppen år er i sin mest fertile livsperiode. De har mye seksuell aktivitet og dermed også størst forekomst av svangerskap uansett utfall. Mange er under utdanning, har mindre god økonomi og ønsker derfor å vente med å få barn. Generelt velger kvinner å få barn på et langt senere tidspunkt i livet nå enn for bare 10 år siden. Høy abortforekomst og sene førstegangsfødsler blant unge voksne kvinner er en gjennomgående trend i hele Europa. 70 I perioden 2000 til 2002 var det en tydelig nedgang i antall svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner i alderen år. Fra 2002 til 2005 holdt abortraten seg relativt stabilt på ca 27 svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner i denne aldersgruppen. Fra 2006 har abortraten vært økende og i 2009 ble det utført 30.4 svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner unge voksne kvinner dvs en økning på ca 12%. Figur 5.2 Svangerskapsavbrudd pr 1000 kvinner år i perioden Abort pr Kilde: NFI, Abortregisteret

21 På samme måte som for tenåringene økte forbruket av hormonell prevensjon frem til Tall fra reseptregisteret viste en økning i forbruk av hormonell prevensjon blant kvinner i alder år på 10% mens antall brukere pr 1000 kvinner steg med 3%. I 2007 sank salget av p-piller og brukertallet pr 1000 har siden vist en nedgang i bruk av sekvenspreparater. 71 I 2009 hentet noe over kvinner i aldersgruppen år ut resept på hormonell prevensjon. Tilsvarende har totalforbruket av hormonell prevensjon blant kvinner i alder år bare vist en svak økning frem til Diskusjon og oppsummering Nedgang i abortraten og økt forbruk av prevensjon faller sammen med innføring av ordninger for å øke tilgjengeligheten til prevensjon for unge kvinner. I 2000 innførte Norge reseptfritak på nødprevensjon og fra 2002 kunne unge kvinner i alderen 16 tom 19 år få gratis p-piller rekvirert hos lege eller hos helsesøster og jordmor i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 74 Ordningene ble supplert med tiltak i handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort - blant annet tiltak for å øke tilgjengeligheten til lokale lavterskeltibud med prevensjonskonsultasjon for ungdom og formidling av gratis kondomer på sentrale ungdomsarenaer. 75 Det kan være flere mulige årsaker til trenden med økende aborttall og endringene i unge kvinners prevensjonsbruk fra For tenåringene ser vi et sammenfall med omlegging av ordningene med lett tilgjengelig prevensjon (p-piller). Fra 2006 var prevensjonen ikke lenger helt gratis, men subsidiert med 100 kroner for 3 måneders forbruk, dvs 400 kroner i året. På den annen side omfattet den nye subsidieringsordningen alle typer hormonelle prevensjonsmidler med unntak av spiral og p-stav. 2 Folkehelseinstituttet peker imidlertid på to andre mulige prevensjonsbarrierer for unge kvinner: I januar 2007 ble en av de mest vanlig brukte p-pillene trukket fra det norske markedet. Avregistreringen medførte at mange kvinner sto uten sitt foretrukne prevensjonsmiddel og at det tok tid før de fant seg et nytt. Svenske, tyske og amerikanske undersøkelser konkluderer blant annet med at en av grunnene til at kvinner blir uønsket gravide, er at de ikke har funnet et prevensjonsmiddel som fungerer tilfredsstillende for dem. Tallene for 2008 og 2009 indikerer at det er en forskyvning i hvilke merker p-piller som velges - fra sekvenspreparater til faste kombinasjonspreparater. Folkehelseinstituttet konkluderer med at dette både kan ha sammenheng med begrensningene i 2 Helsesøstre og jordmødre fikk tilsvarende utvidet sin rekvireringsrett på hormonell prevensjon til kvinner i alderen år. 2 21

22 tilskuddsordningen og medieoppslag i 2008 om blodpropptilfeller blant unge kvinner som bruker enkelte typer p-piller. Vi har tidligere erfaringer for at stort mediefokus på forekomst av blodpropp i relasjon til hormonell prevensjon fører til nedgang i bruk av p-piller og endringer i kvinners brukermønster av prevensjon. 79 En hensikt med omleggingen av de to ordningene for jenter i alderen år var å gi dem valgmuligheter tilpasset deres individuelle behov. Gode valgmuligheter er en forutsetning for høy compliance, dvs korrekt og systematisk bruk av valgt prevensjonsmetode, tilfredshet med prevensjonen og kontinuitet i prevensjonsbruk. 127 Mens de opprinnelige ordningene begrenset seg til et lite utvalg av hormonell prevensjon i pilleform, åpnet omleggingen både for flere typer p-piller, og for prevensjonsmetoder som p- sprøyte, p-plaster og p-ring. Det er imidlertid et spørsmål om intensjonene om større valgfrihet, tilfredshet og kontinuitet i prevensjonsbruk er oppfylt. Tallet på kvinner i aldersgruppen under 20 år som benytter seg av tilbudet om lett tilgjengelig hormonell prevensjon har holdt seg relativt stabilt siden Til tross for at det er kommet flere nye gode prevensjonsmetoder til blant annet p-stav, hormonspiral, p-ring og p-plaster - ser det heller ikke ut til å ha skjedd større omlegginger i brukermønsteret for prevensjon blant tenåringsjentene. Fortsatt er det de få billigste p-pillene som faller prismessig innen for tilskuddsordningen som brukes mest. Det samme gjelder for kvinner i aldersgruppen år

23 4 Problemstillinger knyttet til utvidelse av ordningen med lett tilgjengelig hormonell prevensjon En eventuell utvidelse av ordningen med lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner reiser noen problemstillinger, som direktoratet har lagt vekt på å vurdere i sin uttalelse: Vil mer bruk av hormonell prevensjon føre til økt risiko for alvorlige bivirkninger og større utbredelse av brystkreft? Vil mer bruk av hormonell prevensjon føre til økt forekomst av seksuelt overførbare infeksjoner - klamydia? Er det helseøkonomisk riktig å prioritere unge friske kvinner fremfor andre pasientgrupper? Kan økt bruk av hormonell prevensjon bidra til å forsterke trenden med økende fødealder? 4.1 Økt helserisiko ved mer bruk av hormonell prevensjon En oppsummering av Legemiddelverkets bivirkningsrapporter i 2008 viste at det siden 2003 var registrert 350 meldinger om bivirkninger ved bruk av hormonell prevensjon, hvorav om lag 2/3 var alvorlige. De fleste meldinger gjaldt kvinner i aldersgruppen år. Siden 2003 har det vært 13 dødsfall forbundet med blodpropp relatert til bruk av hormonell prevensjon. På bakgrunn av eksisterende data beregner Legemiddelverket at frekvensen av blodpropp i forbindelse med bruk av p-piller er 5 10 tilfeller pr kvinneår og at dødeligheten i hvert tilfelle er ca 2 %. En internasjonal kunnskapsoppsummering i 2009 beregner den relative risiko for blodpropp til å være mellom avhengig av mengden av østrogen og type progesteron i p-pillene. 83 Særlige risikofaktorer for alvorlige bivirkninger er: oppstart på kombinasjons p-piller overvekt og røyking arvelige blodpropptendenser og andre sykdommer 23

24 Legemiddelverket understreker imidlertid at det er små sjanser for alvorlige bivirkninger ved bruk av hormonell prevensjon, og at p-piller er en trygg prevensjonsmetode for friske kvinner. Risiko for blodpropp er for eksempel langt lavere enn ved en graviditet. Legemiddelverket peker også på at bivirkninger generelt er vanskelig å forhindre, både fordi syke- og familiehistorier sjelden gir de nødvendige opplysningene og fordi diagnostikk kan være vanskelig. Legemiddelverket legger særlig vekt på tre forhold for å hindre de alvorligste bivirkninger og tilstander: god anamnese ved oppstart av hormonell prevensjon at kvinnene selv blir gjort grundig oppmerksom på ulike symptomer på tromboemboliske tilstander at all helsepersonell er trenet i rask vurdering av mulighet for blodpropp hos p-pillebrukere selv ved vage symptomer Ved et utvidet tilbud om hormonell prevensjon til unge kvinner er det viktig at kvinner selv er oppmerksom på symptomer på alvorlige bivirkninger. Dette støttes av resultater i forsøksprosjektet, der mange av kvinnene ønsket mer informasjon om bivirkninger av hormonell prevensjon. Siden mai 2009 har Legemiddelverket i samarbeid med direktoratet derfor kjørt en kampanje i sosiale medier, som skal bevisstgjøre kvinner på dette. 3 Forskningen er ikke konsistent når det gjelder vurderingen av risiko for brystkreft ved bruk av hormonell prevensjon. Noen studier viser økt risiko med økende alder og lang tids bruk av hormonell prevensjon. Andre indikerer at risikoen kan være høy for unge kvinner. Generelt viser forskningen en økt relativ risiko for brystkreft blant kvinner som bruker kombinasjonsp-piller på 1.24 pr 1000 kvinner. Dette legges også til grunn for risikovurderingen for brystkreft ved bruk av de øvrige hormonelle metodene. På samme måte som ved å forebygge risiko for blodpropp legger Legemiddelverket og Direktoratet vekt på å forebygge brystkreft gjennom god anamnese ved oppstart av hormonell prevensjon og gjennom at kvinnene selv blir gjort oppmerksom på risikoen og på begynnende symptomer på brystkreft. På den annen side kan bruk av p-piller ha beskyttende effekt. Dette fremgår blant annet av en omfattende britisk langtidsstudie 2010, der kvinner er fulgt i 39 år. 87 Brukere av p-piller hadde signifikant lavere dødsrate enn ikke-brukere. De hadde også lavere dødsrate av alle kreftformer sett under ett og av hjerte- og karsykdom. En gruppe p-pillebrukere med økt relativ risiko for død uansett årsak var kvinner under 45 år som ikke hadde tatt pillen de siste 5 9 år. Det var ingen sammenheng mellom totaldødelighet og varighet av p pillebruk. 4 3 Se oversikt over informasjon til kvinner og helsepersonell på Legemiddelverkets temaside om p-piller: aspx 4 The Royal College of General Practitioners (RCGP) Oral Contraception Study er en av verdens største pågående studier av helseeffekter av p-pillebruk. Se: 24

25 Andre positive helseeffekter knyttet til bruk hormonell prevensjon som er dokumentert i større internasjonale studiene er: Nedsatt risiko for alle kreftformer hos kvinner i alder år Reduksjon i forekomst av kreft i tykktarm/endetarm til 70% Reduksjon i forekomst av kreft i eggstokk- og livmor til 40% 60% Mulig i forekomst av hjerte-/karsyksom Mulig nedsatt risiko for ufrivillig barnløshet 4.2 Økt risiko for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) - klamydia Forekomsten av klamydia blant ungdom og unge voksne (aldersgruppen 15 år 24 år) er mellom 4% og 12% i de ulike europeiske land. 91 Tallene er basert på positive prøver blant de som tester seg. Observert forekomst henger derfor også sammen med testaktivitet, slik at tallene er høyere i land der mange tester seg for klamydia. I Norge er den observerte forekomsten 9.2% i % blant menn og 8.1% blant kvinner. Det er en nedgang på 4% fra Forekomst av klamydia er høyest i aldersgruppen år som er aldersgruppen med mest seksuell aktivitet og seksuell mobilitet. I forsøket som ble lagt til grunn for etablering av ordningen med subsidiert prevensjon til kvinner år ble det ikke registrert noen økning i SOI/klamydia. 106 Økt risiko for SOI/klamydia ved lettere tilgjengelighet til hormonell prevensjon for kvinner er heller ikke registrert i de større amerikanske og europeiske kostnytte studiene referert i kapittel 2. WHO har foretatt en systematisk gjennomgang av studier for å kartlegge sammenhenger mellom bruk av hormonell prevensjon og forekomsten av SOI. Her har man funnet en svak positiv sammenheng mellom bruk av kombinasjons p-piller og forekomst av klamydia, men ingen sammenheng med andre seksuelt overførbare infeksjoner. 93 WHO har ikke endret sine anbefalinger og kriterier for bruk av hormonell prevensjon på bakgrunn av disse funnene. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at økt bruk av hormonell prevensjon kan medføre en viss risiko for mer utbredelse av klamydia. For å forebygge infeksjoner er det avgjørende med god veiledning i forbindelse med anamnese ved oppstart på hormonell prevensjon. For å forebygge komplikasjoner og smittespredning er det viktig med lett tilgjengelighet til testing, tidlig diagnostikk og behandling. Dette er sentrale satsingsområder i handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort strategier for bedre seksuell helse og direktoratet har siden 2006 gjennomført en egen klamydiastrategi som ledd i planen. Tiltak for å sikre god veiledning, økt testing og lett tilgjengelighet til behandling trappes opp i

26 4.3 Hvorfor prioritere unge friske kvinner Kriteriene for prioritering i den norske helsesektorens prioriteringsmodell er: tilstandens alvorlighet forventet nytte av behandlingen kostnadene sett i forhold til nytten Kvinners tilgang på prevensjon vurderes som lavt prioritert sett i forhold til kriteriet om tilstandens alvorlighet. Forventet nytte i form av lavere aborttall og økt prevensjonsbruk er derimot høy og kostnadene lave sammenlignet med nytten. Internasjonalt er det en økende trend at lettere tilgjengelighet til nyttige legemidler blir vurdert både som faglig fordelaktig og samfunnsøkonomisk besparende - for eksempel gjennom reseptfritak, subsidiering og/eller gjennom oppgaveforskyvning innen helsetjenesten til profesjonsgrupper med kortere utdanninger. Det har særlig vært reist spørsmål til om det er riktig å prioritere unge voksne kvinner dvs kvinner i aldersgruppen år. Kvinner i denne aldersgruppen er imidlertid i en sårbar livsperiode. Undersøkelser viser at kvinner i alder år har høyest geografisk mobilitet av alle voksne i Norge. En svært høy andel tar høyere utdanning ofte langt fra sin hjemkommune, mens de er i en periode med stor overgang fra ungdoms- til voksenlivet De faller ut av ordningen med subsidiert prevensjon og lett tilgjengelig prevensjonskonsultasjon hos helsesøster/jordmor som de hadde tilgang til før de fylte 20 år. Mange må bytte fastlege, men evaluering av fastlegeordningen har vist at studenter til dels faller utenfor Dette er barrierer som gjør det spesielt viktig å øke unge voksne kvinners tilgjengelighet til prevensjon. 4.4 Tiltak for å forebygge trenden med økende fødealder Kvinner velger å få barn på et langt senere tidspunkt i livet nå enn for bare 10 år siden. Dette fertilitetsmønsteret er en gjennomgående trend i Europa og de fleste land i OECD. Gjennomsnittsalderen på førstegangsfødende i europeiske land har steget mellom år siden De fleste undersøkelser viser at kvinner ønsker å utsette sine fødsler for gjøre ferdig studier og oppnå karriere i yrkeslivet før de får barn. 100 Menn ønsker blant annet et stabilt forhold, økt modenhet og økonomisk trygghet før de vil ha barn. 101 Gjennomsnittsalderen for førstegangsmødre var så vidt over 28 år i 2009, slik den har vært de siste seks årene. De høyeste fruktbarhetsrater er i aldersgruppen år og år med henholdsvis 123 og 122 fødte barn pr 1000 kvinner. Blant kvinner i alderen år har fruktbarheten steget hvert år de siste 10 årene. 26

27 Generelt peker forskerne på flere typer utfordringer ved den stadig stigende fødealder blant kvinner. Høy fødealder kan blant annet medføre problemer med infertilitet og økt helserisiko for kvinnen og for barnet. Høy fødealder kan eventuelt også bidra til at fødselsraten synker. For den foreliggende vurderingen vil det føre for langt å gå grundig inn i disse utfordringene. Foreløpig er det ikke problemer knyttet til lave fødselstall i Norge. I 2009 ble det født barn i Norge. Ikke siden 1972 er det født flere barn her i landet. Det samlede fruktbarhetstall for kvinner har økt de siste syv årene. For årene var snittet på I 2009 var det samlede fruktbarhetstallet for kvinner i Norge på 1.98, noe som er blant de høyeste i Europa. 102 En økende mengde forskning peker imidlertid på, at utdannelse og arbeidsliv kan kombineres med å få barn på et tidligere tidspunkt dersom relevante sosialpolitiske tiltak og velferdsordninger er på plass. Retten til å planlegge sitt fertile liv har sentrale velferdspolitiske begrunnelser. Så lenge samfunnet oppfordrer kvinner til å ta lang utdannelse, men har et trygdesystem som gir økonomiske svangerskapspermisjonsrettigheter etter deltakelse i arbeidslivet, ligger det en samfunnsforpliktelse i å støtte kvinner i å kunne planlegge langsiktig. Derfor er det viktig at samfunnet legger opp til sjenerøse ordninger knyttet til forebygging av uønsket graviditet. Det gjelder ikke minst for sårbare kvinnepopulasjoner og kvinner med særlig risiko for uønsket svangerskap og abort. Direktoratet ser imidlertid ingen motsetning mellom ordninger som skal forebygge uønskede svangerskap og ordninger som kan bidra til at flere kvinner og menn ønsker å få barn på et tidligere tidspunkt i livet. 27

28 5 En robust subsidieringsordning for prevensjon til unge kvinner Helsedirektoratet legger følgende prinsipper til grunn for sin vurdering: En ordning med lett tilgjengelighet til prevensjon for kvinner må være innrettet på å kunne utjevne sosial ulikhet i seksuell helse den må inkludere de yngste jentene så vel som kvinnepopulasjoner med høye aborttall. Ordningen bør ta hensyn til prinsippet om selvbestemt prevensjon og omfatte alle typer prevensjonsmetoder for kvinner. I tillegg må ordningen være enkel og forutsigbar for brukerne, samt for de helsepersonellgruppene som skal administrere den. I dette kapittelet drøftes disse prinsippene i forhold til tre ulike alternativer med subsidiert prevensjon til kvinner. 5.1 Utvidelse av subsidieringsordningen til kvinner tom 24 år Når det gjelder en eventuell utvidelse av ordningen med subsidiert hormonell prevensjon til å gjelde kvinner tom 24 år legger direktoratet særlig vekt på: gode erfaringer med subsidiert hormonell prevensjon til kvinner i alderen 16 tom19 år forventet helsegevinst knyttet til subsidiering av hormonell til kvinner i aldersgruppen år at de yngste og mest sårbare jentene ikke bør utelates fra tilbudet om subsidiert hormonell prevensjon Erfaringer med subsidiert hormonell prevensjon til kvinner i alderen år I perioden var det stadig flere unge kvinner i alderen år som benyttet seg av ordningen med gratis p-piller og resept på p-piller fra helsesøster og jordmor. 103 Brukerundersøkelser foretatt i 2003 viste at de unge kvinnene fort ble kjent med og benyttet seg av de to ordningene med lett tilgjengelig prevensjon. 104 Resultater fra SINTEF undersøkelsen viser at ca 72% av kvinnene hadde benyttet seg av tilbudet om gratis/subsidiert prevensjon når de var i alderen år. Bare 6% av kvinnene i undersøkelsen kjente ikke til tilbudet

29 Fra 2002 når gratisordningen ble innført og frem til endringen i 2006 var det et tydelig fall i abortraten og en økning i bruk av p-piller i aldersgruppen år. Tilsvarende resultater finner man i de svenske studiene av kommuner som har innført helt gratis prevensjon for unge kvinner, samt i det norske forsøksprosjektet gjennomført i perioden som lå til grunn for at ordningen ble innført her i landet. 106 Helsegevinst ved subsidiert hormonell prevensjon til kvinner i aldersgruppen år Evaluering av handlingsplanen for forebygging av uønsket svangerskap og abort peker på at Norge har et tydelig forebyggingspotensial når det gjelder økt prevensjonsbruk og forebygging av uønskede svangerskap og abort blant unge voksne kvinner. 107 Helsedirektoratet har derfor ved flere anledninger påpekt at det er lite hensiktsmessig at aldersgruppen år er utelukket fra ordningene med lett tilgjengelig prevensjon. Brukerundersøkelsene i 2003 viser at majoriteten av de unge kvinnene (85%) mente at både tilbudet om gratis p-piller og resept på p-piller hos helsesøster og jordmor burde utvides til kvinner i aldersgruppen år. Dette støttes opp av resultatene i SINTEF undersøkelsen, der majoriteten av kvinnene i forsøket mente at subsidiert (gratis) prevensjon var en viktig faktor for bruk og kontinuitet i bruk av hormonell prevensjon, og der kontinuiteten i prevensjonsbruk økte signifikant blant kvinnene som fikk gratis hormonell prevensjon i forsøksperioden. SINTEF undersøkelsen viser signifikant nedgang i aborttallene og økt bruk og kontinuitet i bruk av hormonell prevensjon blant kvinner som benyttet seg av tilbudet om gratis prevensjon. Undersøkelsesresultatene viser både et økende antall brukere og en signifikant økning i antall døgndoser hentet ut på resept. Undersøkelsen bygger på et begrenset utvalg, men resultatene samstemmer med internasjonale erfaringer og kunnskapsoppsummeringer og bør derfor vektlegges. Lett tilgjengelig prevensjon til de yngste jentene Ordninger med lett tilgjengelighet til prevensjon vil være særlig viktig for de yngste jentene. Tilbakemeldinger fra fagmiljøer, fastleger og helsestasjonsog skolehelsetjenesten legger vekt på at den nedre aldersgrense i dagens ordninger slår særlig uheldig ut for jenter under 16 år som er seksuelt aktive. Undersøkelser om ungdoms seksualvaner og prevensjonsbruk viser generelt at det er et mindretall av unge under 16 år som samleiedebuterer De yngste ungdommene er ofte i en sårbar livssituasjon. 112 Forskning viser også at sårbare jentegrupper utspiller sine problemer gjennom seksuell risikoatferd, som gjør dem ekstra utsatt for uønsket graviditet, abort og seksuelt overførbare infeksjoner. Et annet forhold er at unge jenter i enkelte landsdeler har sin samleiedebut langt tidligere enn det som er vanlig for jenter ellers i landet. Det gjelder 29

30 særlig i Finnmark, der UNG PROFIL-undersøkelsene fra 2002 og 2003 viser at nærmere 50 % av jentene i alder år har hatt sitt første samleie. Tilsvarende tall for Oslo er 23 %. Trenden med lavere samleiedebutalder gjelder alle de nordligste fylkene. 117 Videre er det viktig å være oppmerksom på at medianalderen for unges samleiedebut har gått ned med nærmere et år, mens prevensjonsbruken har økt. I 2007 var medianalderen for samleiedebut 16.5 år for jenter. 118 I Folkehelseinstituttets nye ungdomsundersøkelse blant 10 klasseelever i Hedmark var det flere ungdommer som oppga at de har hatt samleie. Andelen som har hatt samleie økte fra 28% i 2001 til 39% i Samtidig har bruk av prevensjon økt. 74% oppga å ha brukt prevensjon ved siste samleie i 2001, mens tilsvarende tall i 2009 var 82%. 119 På samme måten som for kvinner i alder år underbygges forslaget om å inkludere jenter under 16 år i ordninger med lett tilgjengelig prevensjon av internasjonale studier og erfaringer fra land som har innført slike ordninger Kun i tre av de europeiske land, som har tilbud om lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner, er det satt en nedre aldersgrense for bruk av tilbudene Estland, Portugal og Polen. 38 Sårbare minoritetsgrupper Forskning viser at etniske minoritetskvinner har høyere abortforekomst enn norske kvinner for øvrig. Det gjelder særlig nyankomne kvinner og kvinner fra land der det er lite utbredt kunnskap om kropp, seksualitet og prevensjon. 120 For kvinner fra enkelte land gjelder det så vel unge som eldre kvinner Dette stemmer overens med erfaringer fra flere land i Europa. Det samme gjelder andre sårbare kvinnegrupper, som for eksempel psykisk utviklingshemmede, stoffmisbrukere eller kvinner med psykiske lidelser og seksuelle minoritetskvinner. Dette kan tilsi at en ny ordning med gratis prevensjon for kvinner bør omfatte særlig sårbare kvinneminoriteter uavhengig av alder. En allmenn ordning med subsidiert prevensjon for alle kvinner opp til 25 år, vil imidlertid favne majoriteten av de sårbare minoritetskvinnene i livsperioder med særlig risiko for uønsket graviditet og abort. Særordninger for spesielle kvinnegrupper vil være vanskelig å håndtere og bør eventuelt først vurderes etter nøye evaluering av hvordan en ny allmenn ordning fungerer. Konklusjon: En utvidelse av subsidieringsordningen for hormonell prevensjon til kvinner i alle aldersgrupper under 25 år vil kunne gi helsegevinst i form av økt egenkontroll med seksuell helse, bedre prevensjonsbruk og bidra til av aborttallene også blant sårbare kvinnegrupper. 30

31 En utvidelse av subsidieringsordningen vil kunne ha god synergieffekt i kombinasjon med utvidet rekvireringsrett på hormonell prevensjon for helsesøstre og jordmødre slik direktoratet tidligere har anbefalt, samt med andre målrettede tiltak for å øke prevensjonsbruk fremsatt i Handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort strategier for bedre seksuell helse. 5.2 Utvidelse av subsidieringsordningen til alle prevensjonsmetoder for kvinner Selvbestemt prevensjon er et viktig prinsipp i arbeidet for å styrke seksuell helse blant kvinner. Det handler om muligheter til å velge den type prevensjon man til enhver tid føler seg mest vel med. Internasjonale studier viser at denne valgmuligheten er en av de viktigste faktorer for bruk av prevensjon, for at prevensjonsmetoden brukes riktig, for mer tilfredshet med prevensjonen og for kontinuitet i bruk. Undersøkelsen fra SINTEF støtter resultatene fra de internasjonale undersøkelser og anbefalinger belyst i kapittel 2, som viser betydningen av at kvinner har et bredt utvalg av prevensjonsmetoder å velge i. Derfor er det viktig at en fremtidig subsidieringsordning utvides til alle aktuelle prevensjonsmidler og metoder for kvinner. Langtidsvirkende reversible prevensjonsmetoder (LARC) Internasjonale kunnskapsoppsummeringer anbefaler spesielt økt anvendelse av LARC metodene, p-stav, hormonspiral og kobberspiral, både fordi de tilhører de mest sikre og kostnadseffektive former for prevensjon, og fordi de kan brukes av mange kvinner Derfor bør en fremtidig subsidieringsordning inkludere disse metodene. National institute for health and clinical excellence og Royal college of gynecologists and obstetricians har oppsummert de viktigste anbefalingene fra WHO når det gjelder LARC metodene. kopperspiral og hormonspiral er enkle og gode prevensjonsalternativ, som kan benyttes av mange kvinner - uavhengig av deres alder og om de har født. 135 Hormonspiral ser også ut til å ha andre helsefordeler, blant annet ved å bidra til redusert risiko for ektopisk svangerskap. 136 Kopperspiral er særlig nyttig for kvinner som av medisinske eller andre grunner ikke kan, eller ikke ønsker å bruke hormonell prevensjon 127 kvinner bør i langt større grad enn i dag få informasjon og valgmuligheter mht prevensjon som inkluderer de langtidsvirkende reversible prevensjonsmetodene - spesielt fordi de gir bedre compliance og høyere grad av sikkerhet mot graviditet enn de fleste andre metodene 31

32 helsepersonell bør få bedre opplæring i hvem som kan anvende LARC metodene. Mangel på kunnskap blant helsepersonell gjør at disse metodene i dag bare anbefales enkelte kvinnegrupper noe som begrenser bruken av prevensjonsalternativer som er mer kostnadseffektive enn andre metoder 137 helsepersonell som kan rekvirere prevensjon bør få god kompetanse i veiledning om LARC metodene, og at helsepersonell som kan rekvirere spiral og implantat får trening i å lære og vedlikeholde praktiske ferdigheter for å kunne tilby disse metodene til alle kvinner som ønsker det I implementeringen av Storbritannias strategiske plan for seksuell helse legges det særlig vekt på å promotere de langtidsvirkende reversible prevensjonsmetodene i helsetjenesten og blant kvinner. 138 Engelske undersøkelser viser at LARC metodene i dag brukes av 10% kvinner, mens 45% ønsket å bruke dem hvis de hadde fått tilbud om det I Norge er den samlede brukerandel ca 8 %. Fortsatt er det få som bruker p-stav, og spiral er mest brukt blant kvinner over 25 år. Resultatene fra SINTEFs undersøkelse er derfor svært interessante, fordi de viser en dobling i bruk når kvinner får et gunstig tilbud om de langtidsvirkende og mest sikre prevensjonsmetodene. En engelsk samfunnsøkonomisk beregning tilsier at maksimal tilgjengelighet og implementering av LARC metodene vil kunne forebygge uplanlagte svangerskap i Storbritannia i løpet av en 15 års periode, med en nettobesparelse på 650 millioner pund. 141 Tilsvarende konklusjoner fremkommer i analyser fra USA Med bedre tilgjengelighet og markedsføring i Norge vil LARC med andre ord kunne gi økonomisk uttelling, nedgang i aborttallene - og ikke minst uttelling for kvinners mulighet til kontroll over sin fertilitet og seksuelle helse. En fremtidig ordning med lett tilgjengelighet til prevensjon til unge kvinner, må selvsagt også inkludere et tilbud om kondomer. Unge kvinner i alder år er høyrisikogrupper for smitte med for eksempel klamydia. Det er derfor viktig å øke bruk av kondom i disse aldersgruppene. Prinsippet om lett tilgjengelige kondomer er allerede godt ivaretatt gjennom Helsedirektoratets gratiskondom ordning. Ca 3 millioner kondomer deles årlig ut til ungdom og unge voksne. Fra mai 2010 er gratiskondomene blitt ennå mer tilgjengelige. På nettstedet gratiskondomer.no, kan unge menn og kvinner nå bestille gratis kondomer og få dem tilsendt i posten. Konklusjon Samtlige hormonelle prevensjonsmetoder samt kobberspiral bør inkluderes i en fremtidig ordning med lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner. 32

33 Det vil være særlig hensiktsmessig at de langtidsvirkende reversible prevensjonsmetodene, LARC, som omfatter kopperspiral, hormonspiral og p- stav, kan bli mer anvendt i Norge, fordi de er kostnadseffektive, gir bedre kontinuitet i prevensjonsbruk og bedre sikkerhet mot graviditet enn andre prevensjonsmetoder. 5.3 Gratis prevensjon eller tilskuddsordning - 3 ulike alternativer Helsedirektoratet har vurdert tre alternative subsidieringsløsninger som bakgrunn for sin anbefaling om en ny ordning med lett tilgjengelig prevensjon til kvinner opp til 25 år. I vurderingen er det lagt vekt på følgende faktorer: i hvilken grad ordningene kan oppfylle kriteriene for økt og kontinuerlig prevensjonsbruk og gi optimale valgmuligheter mht prevensjonsmetode for kvinner i de aktuelle aldersgruppene i hvilken grad de kan ta høyde for nye prevensjonsalternativer for kvinner som vil komme til årene fremover i hvilken grad de kan sikre at pris ikke blir en avgjørende faktor for manglende bruk av prevensjon blant unge kvinner forventet helsegevinst i form av bedre prevensjonsbruk og nedgang i aborttallene i de aktuelle aldersgruppene totale kostnader for subsidiering av prevensjon og økonomiske besparelser ved potensiell nedgang i abortforekomsten samt endrede prevensjonsmønstre De tre alternativene er: 1. en tilskuddsordning med 400 kroner pr år, dvs 100 kroner for 3 måneders forbruk 2. en tilskuddsordning med 960 kroner pr år, dvs 240 kroner for 3 måneders forbruk 3. samtlige prevensjonsmetoder for kvinner gjøres helt gratis Statlige kostnader og besparelser ved de ulike løsningene er presentert i Kap 6 og drøftet i Kap 7. Følgende oversikt over prevensjonsmidler for kvinner er benyttet som et grunnlag for vurderingen av de ulike subsidieringsalternativene. Oversikten viser pris og varighet på prevensjonsmidler som er vanlig i bruk blant kvinner i Norge pr i dag. 33

34 Oversikt over pris og varighet av tilgjengelige prevensjonsmidler for kvinner. Prisen er basert på apotekenes utsalgspris (AUP) I 2009 Pris pr enhet Varighet Pris pr år Pris pr 6 år P-piller Microgynon mnd Synfase- 21/ mnd Mercilon mnd Marvelon- 21/ mnd Yasmin 21/ mnd Loette mnd Yasminelle mnd Qlaira mnd Mini-piller Conludag mnd Cerazette mnd P-sprøyte 75 3 mnd P-ring (NuvaRing) mnd P-plaster (Evra) mnd Larc P-stav (Implanon) år Hormonspiral år Kobberspiral år Pr i dag er det i alt 8 p-piller og 2 minipiller som er i vanlig bruk. I tillegg kommer p-sprøyte, p-plaster og p-ring. Av de langtidsvirkende prevensjonsmetodene finnes det to typer p-stav, samt en type hormonspiral og en type kobberspiral. På bakgrunn av vurderingen av LARC metodene i Kap 5.2 bør disse metodene uansett være gratis i en fremtidig ordning. De er dyre i anskaffelse men har lang brukertid - 3 år for p-stav og 6 år for kobber- og hormonspiral. Det betyr at de i realiteten koster mellom 10 kroner og 100 kroner for 3 måneders forbruk. Med et økt antall brukere av spiral og p-stav vil dette gi tydelige innsparingsmuligheter i løpet av få år. Alternativ 1 tilskuddsordning 400 kroner pr år Tilskuddsordning: 100 kroner pr 3 måneders forbruk (400 kroner i året) på hormonelle prevensjonsmidler for samtlige aldersgrupper under 25 år og der de langtidsvirkende prevensjonsmetodene, p-stav, kobber- og hormonspiral er gratis 34

35 Valgmuligheter innenfor tilskuddsrammen 3 typer p-piller, p-sprøyte og den minipillen som gir lavest beskyttelse mot graviditet dersom den ikke brukes korrekt, er tilgjengelig innen prisrammen på dagens refusjonsbeløp på 100 kroner for 3 måneders forbruk eller 400 kroner i året. Dette gir en begrenset prevensjonsmeny og begrensede valgmuligheter. Pris og valgmuligheter Som nevnt indikerer tallene fra reseptregisteret I 2010 at unge kvinner - også i aldersgrupper som ikke har tilbud om refusjon - velger de billigste p-pillene og i mindre grad de nye og bedre prevensjonsmidlene som er kommet til de senere årene. 80 Det er grunn til å anta, at unge kvinner med begrensede økonomiske ressurser vil ta mer hensyn til pris enn en kvalitetsvurdering i sitt valg av prevensjon. Potensial for endring i prevensjonsbruk og prevensjonsmønstre Det er usikkert om man kan vente noen merkbar økning i bruk av de hormonelle metodene totalt (p-piller, p-plaster, p-sprøyte og p-ring) ved en subsidieringsordning lik dagens (for tenåringene). Med utgangspunkt i beregningene fra reseptregisteret i perioden , kan vi forvente en økning på maksimalt 5%. Reseptregisteret har imidlertid registrert en svak økning i omsetting og bruk av p-ring blant kvinner de siste to årene spesielt i aldersgruppen år. I og med at det er få jenter under 16 år som er seksuelt aktive, forventes brukertallet blant de yngste tenåringsjentene å holde seg stabilt, uavhengig av hvilket subsidieringsalternativ som legges til grunn i en eventuell ny ordning. I og med at dagens ordning ikke prismessig har kunnet favne de nye og bedre p-pillene, p-plaster og p-ring, er det lite trolig at nye prevensjonsmetoder for kvinner som vil komme til i årene fremover vil kunne fanges opp innen subsidieringsalternativ 1. Økt bruk av LARC metodene Inkludering av et gratis tilbud om hormonspiral, kobberspiral og p-stav vil supplere ordningen med optimal tilgjengelighet til de sikreste prevensjonsmetodene. På bakgrunn av resultatene fra SINTEFs undersøkelse og andre utenlandske studier, der det er observert en fordobling av antall brukere når disse metodene er gratis, kan vi med god informasjon til potensielle brukere og forskrivere anta en økning i bruk av disse metodene på inntil ca 100%. 35

36 Potensial for av aborttallene Pr i dag har vi ikke tilstrekkelige erfaringer som kan belyse forventet nedgang i aborttallene i de aktuelle aldersgruppene med utgangspunkt i Alternativ 1. Den nåværende bidragsordning for åringene med 100 kroner pr 3 måneders forbruk har foreløpig vist liten effekt i perioden fra den ble innført i En mulig medvirkende årsak til dette kan imidlertid være de to prevensjonsbarrierene drøftet i Kap 1 - avregistrering av den mest brukte p- pillen og stort mediefokus på blodpropp forbundet med hormonell prevensjon. For å kunne gi mer holdbare estimater trenges det antakelig lenger observasjonstid. Som nevnt benytter de fleste andre land med subsidieringsordninger for prevensjon til unge kvinner ikke graderte løsninger og Sverige har operert med langt høyere tilskuddsbeløp. Vi har derfor lite erfaringer å støtte oss på. Økt bruk av LARC kan imidlertid bidra til å senke abortratene i alle aldersgruppene. Basert på de svenske beregningene kan vi forvente en potensiell nedgang i abortforekomsten fra 0 10%. Alternativ 2 tilskuddsordning 960 kroner pr år Tilskuddsordning: 240 kroner pr 3 måneders forbruk (960 kroner i året) på hormonelle prevensjonsmidler for samtlige aldersgrupper under 25 år og der de langtidsvirkende prevensjonsmetodene - p-stav, kobber- og hormonspiral er gratis Dette alternativet ligger nær opp til den nye subsidieringsordningen for hormonell prevensjon til unge kvinner som er vurdert hensiktsmessig å innføre i Sverige. 45 Valgmuligheter innenfor tilskuddsrammen Alternativ 2 innebærer at 6 tilgjengelige typer p-piller, 2 minipiller, p-sprøyte, samt de langtidsvirkende prevensjonsmetodene vil falle innenfor tilskuddsrammen og dermed være helt gratis for brukeren. 4 p-piller samt p- plaster og p-ring vil falle utenfor tilskuddsrammen men være rimelige i bruk. Egenandelen vil være mellom 150 kroner 400 kroner i året. Ordningen vil favne om de nye og bedre preparatene dvs. p-piller samt minipillen med tilnærmet samme sikkerhet mot graviditet som de nye kombinasjonspreparatene. Pris og valgmuligheter Subsidieringsalternativ 2 vil gi en tydelig utvidelse av kvinners valgmuligheter. I og med at de øvrige prevensjonsmetodene vil bli rimelige i bruk, vil en 36

37 egenandel på mellom 150 kr og 400 kroner i året være lite til hinder for bruk av disse metodene blant majoriteten av kvinnene i aldersgruppen år. Når det gjelder de yngste kvinnene og sårbare kvinnegrupper med høye aborttall i de aktuelle aldersgruppene, er det usikkert om denne løsningen er tilstrekkelig. Her kan pris fortsatt bli til hinder for god prevensjonsbruk. Potensial for endring i prevensjonsbruk og prevensjonsmønstre Det kan forventes at alternativ 2 vil føre til større variasjon i kvinners bruk av de ulike tilgjengelige prevensjonsmetodene enn ved subsidieringsalternativ 1. Direktoratet vil estimere en generell økning på ca 5-8 % i bruk av hormonelle prevensjonsmidler, med størst økning i bruk av p-ring og de nyere kombinasjonspreparatene (p-piller), samt de langtidsvirkende metodene. Når det gjelder aldersgruppen år kan det antakelig ventes en større økning. På samme måten som for alternativ 1 har vi imidlertid ingen nordiske eller internasjonale erfaringer å støtte oss på i vurderingen av dette. 5 På samme måten som for subsidieringsalternativ 1 vil en tilskuddsordning på 960 kroner i året neppe kunne inkludere nye prevensjonsmetoder for kvinner fullt ut men de vil nødvendigvis bli rimeligere i bruk. Økt bruk av Larc-metodene Inkludering av et gratis tilbud om hormonspiral, kobberspiral og p-stav vil på samme måte som ved subsidieringsalternativ 1 supplere ordningen med optimal tilgjengelighet til de mest sikre prevensjonsmetodene. Potensial for av aborttallene Analysen fra Sverige viser en nedgang i abortforekomsten på ca 8% blant unge kvinner som har fått subsidiert prevensjon med gjennomsnittlig ca 200 kroner pr 3 måneders forbruk. 46 I forslaget til det svenske Sosialdepartementet om økt subsidiering av prevensjon til unge kvinner, er det dessverre ikke gjort beregninger av hva dette konkret vil innebære mht i abortforekomsten. Med økt bruk av LARC metodene kan det anslagsvis estimeres en nedgang i abortraten på 10% - 25% ved en eventuell gjennomføring av Alternativ 2. Alternativ 3 gratis prevensjon Samtlige hormonelle prevensjonsmidler gjøres gratis for alle kvinner under 25 år, inkludert de langtidsvirkende prevensjonsmetodene. Nye prevensjonsmetoder inkluderes i ordningen etter godkjenning fra Legemiddelverket 5 Beregningen er basert på en halvering av utviklingstallene fra Reseptregisteret i perioden og utviklingen i brukertall for de ulike prevensjonsmidlene i SINTEFs undersøkelse 37

38 Valgmuligheter innenfor tilskuddsrammen Alternativ 3 innebærer at samtlige 16 prevensjonsmidler som er allment benyttet av norske kvinner i dag vil være gratis for brukeren. Ordningen vil favne om nye prevensjonsmetoder som godkjennes i Norge. Pris og valgmuligheter Subsidieringsalternativ 3 vil gi unge kvinner optimale valgmuligheter mht prevensjon uavhengig av pris. Potensial for endring i prevensjonsbruk og prevensjonsmønstre På bakgrunn av undersøkelser og erfaringer fra andre land kan vi ved en ordning med gratis prevensjon forvente en økning i antall brukere av hormonell prevensjon på min 10 % - 20%, med størst oppgang i aldersgruppen år. Tallene fra SINTEF-undersøkelsen tilsier en økning på min 5 % p- pillebrukere, 13% - 15% brukere av p-sprøyte, p-ring og p-plaster og en økning i brukere av spiral på 100%. Dette er i tråd med en ny svensk studie, større amerikanske undersøkelser og WHOs oppsummering The effects of contraception on obestetrics outcomes omtalt i Kap 2. Resultatene fra SINTEF-undersøkelsen og andre internasjonale undersøkelser viser også økt kontinuitet i prevensjonsbruk blant annet gjennom en signifikant økning på 15% - 17% i antall døgndoser på hormonell prevensjon hentet ut på resept. Potensial for av aborttallene Som nevnt viser internasjonale studier en nedgang på mellom 50% 60% i abortforekomsten blant kvinner som har tilbud om gratis prevensjon dvs det samme som kommer frem i undersøkelsen til SINTEF I perioden med tilbud om gratis p-piller til unge kvinner i alderen år sank abortraten blant kvinner under 20 år med ca 39%. 65 Vi kan derfor estimere en i abortforekomsten blant kvinner under 25 år på mellom 25% - 50% ved innføring av en ordning med gratis prevensjon. Konklusjon Helsedirektoratet vurderer at alternativet der alle godkjente prevensjonsmidler og metoder gjøres gratis for kvinner under 25 år vil være det mest effektive. Dette vil gi rom for stor variasjon i valg og bruk av prevensjonsmetoder i alle de aktuelle aldersgruppene og dermed optimale muligheter for økt og kontinuerlig bruk av prevensjon. Det vil derfor være det alternativet som kan gi mest gevinst ved nedgang av aborttallene. 38

39 6 Økonomiske og administrative konsekvenser Enkle beregninger på hva ordninger med gratis eller ulike subsidieringsbeløp til prevensjon til unge kvinner medfører av årlige samfunnskostnader er det gjort lite av i land vi kan sammenligne oss med. Her inngår gratis prevensjon i omfattende nasjonale helseforsikringsordninger, der det ikke umiddelbart framgår hva som er kostnader til prevensjon. Videre dekkes utgiftene til prevensjon enten til samtlige kvinner i fertil alder eller til enkelte spesifikke kvinnegrupper for eksempel kvinner som har tatt en abort, kvinner med lav inntekt, kvinner under utdanning og/eller kvinner i sosialt sårbare livssituasjoner. Det samme gjelder enkle beregninger av samfunnsøkonomiske besparelser ved i abortforekomst. Den svenske regjeringsutredningen kalkulerer med at Landstingenes ekstrakostnader ved en ny subsidieringsordning av prevensjon til kvinner under 25 år vil være mellom millioner SEK. De utenlandske analysene er mer tydelige på hva man kan forvente mht til i abortforekomst og endringer i prevensjonsbruk ved tilbud om lett tilgjengelig, subsidiert prevensjon til kvinner. I beregningene av de økonomiske konsekvenser av å innføre en slik ordning har vi derfor tatt hensyn til disse estimatene. Beregningsgrunnlag I beregningene av forventede besparelser på utgifter til svangerskapsavbrudd har vi kalkulert besparelser ved en potensiell i aborttallet på henholdsvis 10%, 25% og 50% i de ulike aldersgruppene. Tallene er basert på abortstatistikken for I beregningene har vi benyttet tall fra Norsk pasientregister i Her er det lagt til grunn kostnader ved selve svangerskapsavbruddet, egenandel og statlig refusjon for konsultasjon hos fastlege, nødvendige undersøkelser og etterkontroll. I estimatene på forventede kostnader til prevensjon til unge kvinner i aldersgrupper under 25 år er beregningene basert på subsidieringsalternativene beskrevet i Kap 4. Estimatene bygger på tall fra Reseptregisteret i 2009, som omfatter brukertall, omsettingsbeløp og gjennomsnittspris for hormonell prevensjon i de ulike aldersgruppene. Prisgrunnlaget er apotekenes utsalgspris (AUP). 39

40 Samtlige estimater er basert på en økning i antall brukere og endringer i prevensjonsvalg tilsvarende det som kom frem i SINTEFs undersøkelse. Dvs en økning på totalt 10%, med oppgang i antall brukere av p-piller (inklusive minipiller) på 5%, oppgang i antall brukere av p-sprøyte, p-plaster og p-ring på 13% og en økning i antall brukere av p-stav og spiral på 113%. Beregningene innebærer en mulig overestimering (maksimumsbeløp) og må tas med nødvendige forbehold. De er ment å vise hovedtrender i antatte utviklings- og kostnadsforløp. Når det gjelder beregningsgrunnlaget gjør Reseptregisteret oppmerksom på at: et mindre antall resepter er registrert uten eller med feil fødselsnummer er utelatt i materialet apotekenes utsalgspris (AUP) er beregnet for alle utleveringer til aldersgruppen uavhengig av om fødselsnummer er korrekt registrert eller ikke. Total utsalgspris omfatter derfor flere brukere enn angitt en del kvinner har byttet prevensjonsmiddel i løpet av året. Det totale antall brukere er derfor lavere enn summen av brukere innen hver gruppe 6.1 Kvinner år. Kostnader og besparelser ved ulike subsidieringsløsninger I 2008 gjennomførte kvinner i aldersgruppen år en abort. 60% av svangerskapsavbruddene var medikamentelle og 40% kirurgiske. Tabellen under viser det forventede antall aborter i aldersgruppen ved en i antall svangerskapsavbrudd på henholdsvis 10%, 25% og 50%. Tabell 6.1 Antall aborter år ved i aborttallet på 10%, 25% og 50%. Basert på aborttallene fra N = Aborter i aldersgruppen 10% 25% 50% år (2008) Medikamentell abort Kirurgisk abort Aborter år total Kilde: FHI, Abortregisteret

41 I 2009 var de samlede statlige kostnadene til svangerskapsavbrudd blant kvinner mellom år nærmere 9.2 millioner kroner henholdsvis 4.3 millioner kroner for medikamentell abort og 4.8 millioner kroner for kirurgisk abort. Tilsvarende var de samlede egenandelene for kvinnene nær 3.3 millioner kroner. Tabell 6.2 viser kostnader og besparelser for svangerskapsavbrudd for kvinnene og for staten ved ulik i aborttallet. Tabell 6.2 Besparelser i kroner ved ulik i aborttallet pr år for kvinner i aldersgruppen år. Kostnader Statens kostnad medikamentell abort Statens kostnad kirurgisk abort Kvinnenes kostnad medikamentell abort Kvinnenes kostnad kirurgisk abort Totale besparelser for kvinnene Totale besparelser for staten 10% 25% 50% Kilde: Norsk pasientregister 2009 Ved en I aborttallet på 10 % blant kvinner i aldersgruppen år vil de samlede besparelser for staten være nær 1 million kroner og for kvinnene ca kroner årlig. Ved en på 50 % vil besparelsene bli 4.6 millioner kroner for staten og 1.7 millioner kroner for kvinnene. Det betyr at de totale årlige besparelsene vil variere mellom ca 1.3 millioner kroner og 6.3 millioner kroner. Ca 61% av alle kvinner i aldersgruppen år hentet ut resept på hormonell prevensjon i Majoriteten (ca 90%) brukte p-piller, 8,4% brukte p-plaster, p-sprøyte eller p-ring, mens 2.4% brukte p-stav eller hormonspiral. En liten andel kvinner brukte flere ulike prevensjonsmetoder. Tabellen under viser forventet økning i antall brukere av de ulike prevensjonsmetodene basert på endringene som kom frem i undersøkelsen til SINTEF. Tabell 6.3 Oversikt antall kvinnelige prevensjonsbrukere år i 2009 og forventet antall ved innføring av en nasjonal subsidieringsordning Prevensjon kvinner år Nåværende antall brukere Forventet antall brukere P-piller P-sprøyte/p-plaster/p-ring

42 Implantat Hormonspiral Totalt Kilde FHI Reseptregisteret 2010 I 2009 var den samlede omsetning av prevensjon til kvinner i aldersgruppen år ca 55 millioner kroner. Det betyr at en ordning med gratis prevensjon til kvinner i denne aldersgruppen ville være 55 millioner kroner årlig dersom det ikke skjer noen endringer i antall brukere og deres brukermønster for prevensjon. Gjennomsnittskostnaden pr år for kvinner som brukte prevensjon i 2009 var 644 kroner. Deres utgifter varierte mellom 608 kroner for kvinner som brukte p-piller til kroner for kvinner som brukte p-stav. Tabell 6.4 viser estimerte utgifter til prevensjon for kvinner i alderen år ved et årlig tilskudd på henholdsvis 400 kroner, 960 kroner og der all kvinnelig prevensjon er gratis. For samtlige alternativer er det beregnet at LARC metodene er gratis for brukerne. Tabell 6.4 Estimerte kostnader i kroner til prevensjon ved ulike subsidieringsordninger for kvinner år 400 kr pr år 960 kr pr år Alt gratis p-piller p-sprøyte p-plaster p-ring implantat hormonspiral Totalt Oversikten viser at det vil koste noe i overkant av millioner kroner årlig å gjennomføre en tilskuddsordning for kvinner i aldersgruppen år lik dagens ordning for åringer, mens en ordning med gratis prevensjon vil koste ca 62.5 millioner kroner. Oversikten viser også at det er relativt lite å spare på en ordning som baserer seg på tilskudd i størrelsesordenen 960 kroner årlig. 42

43 Hvis Helsedirektoratets planlagte tiltak for å øke bruken av LARC metodene lykkes, vil det imidlertid være mye å spare uansett hvilken subsidieringsalternativ som velges. Med 10% flere brukere av p-stav og spiral betyr det en innsparing på ca 5.5 millioner kroner pr år på utgiftene til prevensjon til kvinner i aldersgruppen år. I løpet av en 6 års periode vil det innsparte beløpet være nærmere 33 millioner kroner. Tabellen under viser estimerte årlige besparelser ved økt bruk av LARC metodene og besparelser på utgifter til abort ved den forventede nedgang i aborttallene, som direktoratet har estimert for de tre subsidieringsalternativene. Tabell 6.5 Estimerte samlede årlige besparelser i kroner ved reduserte utgifter til abort og 10% økt bruk av p-stav og spiral. Kvinner år Besparelser pr år 10% abort 25% abort 50% abort Besparelser abort kr kr kr Besparelser 10% flere brukere av LARC kr kr kr Totale besparelser kr kr kr Dersom man sammenholder de forventede besparelser ved reduserte utgifter til abort og økt bruk av LARC metodene, vil de samlede årlige besparelser ved en fremtidig ordning med gratis prevensjon til kvinner i aldersgruppen år vil være mellom 7.7 millioner kroner og ca 10 millioner kroner i året i løpet av en femårsperiode. Dvs at ordningen vil koste mellom 52.4 millioner kroner og 54.3 millioner kroner årlig alt etter hvor vellykket den slår ut. Subsidieres prevensjonen med 960 kroner pr år, estimerer direktoratet en samlet årlig besparelse på mellom 6.4 millioner kroner og 7.7 millioner kroner på utgiftene til prevensjon til kvinner i alderen år i løpet av en femårsperiode. Om 5 år vil subsidieringsordningen dermed kunne koste mellom ca 54,2 millioner kroner og 55.6 millioner kroner årlig. Ved en subsidieringsordning med 400 kroner pr år, kan det beregnes en samlet årlig besparelse på ca 5.4 millioner kroner. Om 5 år vil denne ordningen dermed kunne koste ca 35.6 millioner kroner. 6.2 Kvinner år. Kostnader og besparelser ved ulike subsidieringsløsninger I aldersgruppen år var det 2585 som gjennomførte et svangerskapsavbrudd i Tabellen under viser antall medikamentelle og kirurgiske aborter og totalt i denne aldersgruppen ved en i aborttallet på henholdsvis 10%, 25% og 50% 43

44 Tabell 6.6 Antall aborter år ved i aborttallet på 10%, 25% og 50%. Basert på aborttallene fra N = Aborter i aldersgruppen 10% 25% 50% år (2008) Medikamentell abort Kirurgisk abort Aborter år total Kilde: FHI, Abortregisteret 2009 I 2009 var de samlede statlige kostnadene til svangerskapsavbrudd blant kvinner i aldersgruppen år nærmere 5.5 millioner kroner henholdsvis 2.9 millioner kroner for medikamentell abort og 2.6 millioner kroner for kirurgisk abort. Tilsvarende var de samlede kostnadene for kvinnene nær 2 millioner kroner. Tabell 6.7 viser kostnader og besparelser for svangerskapsavbrudd for kvinnene og for staten ved ulik I aborttallet. Tabell 6.7 Besparelser i kroner ved ulik i aborttallet pr år for kvinner i aldersgruppen år. Kostnader Statens kostnad medikamentell abort Statens kostnad kirurgisk abort Kvinnenes kostnad medikamentell abort Kvinnenes kostnad kirurgisk abort 10% % % Totale besparelser for kvinnene Totale besparelser for staten Kilde: Norsk pasientregister 2009 Ved en i aborttallet på 10 % blant kvinner i aldersgruppen år vil de samlede besparelser for staten være nær kroner og for kvinnene ca kroner årlig. Ved en på 50 % vil besparelsene bli 2.7 millioner kroner for staten og kroner for kvinnene. Det betyr at de totale årlige besparelsene vil variere mellom ca kroner og 3.7 millioner kroner. 44

45 Ca kvinner i alderen år hentet ut resept på hormonell prevensjon i Det tilsvarer ca 56 % av alle kvinner i aldersgruppen. 95% av kvinnene brukte p-piller. 7.5% brukte p-plaster, p-sprøyte eller p-ring, mens bare 1.2% brukte p-stav eller hormonspiral. Også i denne aldersgruppen var det en liten andel kvinner som brukte flere ulike prevensjonsmetoder. Tabellen under viser forventet økning i antall brukere av de ulike prevensjonsmetodene basert på endringene som kom frem i undersøkelsen til SINTEF. Tabell 6.8 Antall kvinnelige prevensjonsbrukere år i 2009 og forventet antall ved innføring av en nasjonal subsidieringsordning Prevensjon kvinner år Nåværende antall brukere Forventet antall brukere P-piller P-sprøyte/p-plaster/p-ring Implantat Hormonspiral Totalt Kilde FHI Reseptregisteret 2010 I 2009 var den samlede omsetning av prevensjon til kvinner i aldersgruppen år ca 37 millioner kroner. Det betyr at en ordning med helt gratis prevensjon til kvinner i denne aldersgruppen ville være 37 millioner kroner årlig dersom det ikke skjer noen endringer i antall brukere og alle brukerne tar ut full refusjon. De statlige utgiftene til dagens tilskuddsordning på 400 for prevensjon til åringene imidlertid ligget stabilt på ca 23 millioner kroner i året. Gjennomsnittskostnaden for kvinnene som brukte prevensjon i 2009 var 567 kroner. Deres utgifter varierte mellom 540 kroner for kvinner som brukte p- piller og kroner for kvinner som brukte p-stav. Tabell 6.9 viser estimerte utgifter til prevensjon for kvinner i alderen år ved et årlig tilskudd på 400 kroner, 960 kroner og der all kvinnelig prevensjon er gratis. For samtlige alternativ er det beregnet at LARC metodene er gratis for brukerne. Tabell 6.9 Estimerte kostnader i kroner for prevensjon ved ulike subsidieringsordninger for kvinner år 400 kr pr år 960 kr pr år Alt gratis p-piller

46 p-sprøyte p-plaster p-ring implantat hormonspiral Totalt Oversikten viser at med økte brukertall vil det koste ca 29 millioner kroner årlig å gjennomføre en tilskuddsordning for kvinner i aldersgruppen år lik dagens ordning, mens en ordning med gratis prevensjon vil koste ca 40 millioner kroner. Oversikten viser at det også her er lite å spare på en mellomløsning med et tilskudd på 960 kroner i året. Økt bruk av LARC metodene gir gode innsparingsmuligheter uansett subsidieringsalternativ. Hvor mye avhenger blant annet av effekten av Helsedirektoratets tiltak for å øke bruken av disse metodene. Med 10% flere brukere av p-stav og spiral i aldersgruppen år vil det kunne spares ca 1.7 millioner kroner pr år på utgiftene til prevensjon, mens det i løpet av en 6 års periode vil kunne spares ca 10 millioner kroner. Se Kap 7, tabell Tabellen under viser estimerte årlige besparelser ved økt bruk av LARC metodene og besparelser på utgifter til abort ved forventet nedgang i aborttallene ved de tre subsidieringsalternativene som Helsedirektoratet har vurdert. Tabell 6.10 Estimerte samlede årlige besparelser ved reduserte utgifter til abort og 10% økt bruk av p-stav og spiral. Kvinner år Besparelser pr år 10% abort 25% abort 50% abort Besparelser abort kr kr kr Besparelser 10% flere brukere av kr kr kr LARC Totale besparelser kr kr kr Ved å sammenholde de forventede besparelser ved reduserte utgifter til abort og økt bruk av LARC metodene, beregner Helsedirektoratet at de samlede årlige besparelser ved en fremtidig ordning med gratis prevensjon til kvinner i aldersgruppen år vil være på mellom 3 millioner kroner og ca 4.4 millioner kroner i året i løpet av en femårsperiode. Ordningen vil koste mellom 38 millioner kroner og ca 36 millioner kroner årlig alt etter hvor stor økning av LARC brukere som oppnås. 46

47 Ved en subsidieringsordning med 960 kroner pr år, estimerer direktoratet en samlet årlig besparelse på mellom 2.2 millioner kroner og 3 millioner kroner. Det betyr at subsidieringsordningen i løpet av en femårs periode vil kunne koste mellom ca 37 og 37.5 millioner kroner årlig. Subsidieres prevensjonen med 400 kroner pr år, beregner direktoratet en samlet årlig besparelse på ca 2.2 millioner kroner. Om 5 år vil denne ordningen derfor kunne koste ca 26 millioner kroner. 6.3 Kvinner under 16 år. Kostnader og besparelser ved ulike subsidieringsløsninger De yngste tenåringsjentene har få svangerskapsavbrudd. I 2008 var det 196 jenter under 16 år som tok abort. Tabell 5.5 viser andel medikamentelle og kirurgiske aborter og det totale antall svangerskapsavbrudd i aldersgruppen ved en i aborttallet på henholdsvis 10%, 25% og 50% Tabell 6.11 Antall aborter blant kvinner under 16 år ved i aborttallet på 10%, 25% og 50%. Basert på aborttallene fra N = 196 Aborter i aldersgruppen 10% 25% 50% Under 16 år (2008) Medikamentell abort Kirurgisk abort Aborter under 16 år total Kilde: FHI, Abortregisteret 2009 De samlede statlige kostnadene i 2009 til svangerskapsavbrudd blant kvinner under 16 år var ca kroner kroner for medikamentell abort og kroner for kirurgisk abort. Tilsvarende var de samlede kostnadene for kvinnene ca kroner. Tabellen under viser kostnader og besparelser for kvinnene og for staten ved av svangerskapsavbrudd blant jenter under 16 år. Tabell 6.12 Besparelser i kroner ved ulik i aborttallet pr år for kvinner under 16 år 1 Kostnader Statens kostnad medikamentell abort Statens kostnad kirurgisk abort 10% 25% 50%

48 Totale besparelser for staten 1. Unge under 16 år betaler ikke egenandel Kilde: Norsk pasientregister De årlige statlige besparelsene ved en i aborttallet på henholdsvis 10%, 25% og 50% vil variere mellom ca kroner og kroner. Som nevnt er det bare et mindre antall jenter under 16 år som er seksuelt aktive. Det reflekteres i antallet prevensjonsbrukene i denne aldersgruppen. I 2009 var det 4850 jenter under 16 år som benyttet resept på prevensjon. Det er noe under 4% av alle kvinner i aldersgruppen år. Brukermønsteret er likt det som er vanlig for kvinnene i de øvrige aldersgruppene. 95% brukte p-piller, 4.7% brukte p-plaster, p-sprøyte eller p-ring. Under 1% brukte p-stav eller hormonspiral. Tabellen under viser antatt økning i antall brukere av de ulike prevensjonsmetodene basert på endringene som kom frem i undersøkelsen til SINTEF. Tabell 6.13 Oversikt over antall kvinnelige prevensjonsbrukere under 16 år i 2009 og forventet antall ved innføring av en nasjonal subsidieringsordning Prevensjon kvinner under 16 år Nåværende antall brukere Forventet antall brukere P-piller P-sprøyte/p-plaster/p-ring Implantat Hormonspiral 2 4 Totalt Kilde FHI Reseptregisteret 2010 I 2009 var den samlede omsetning av prevensjon til kvinner under 16 år ca 1.9 millioner kroner. Det betyr at en ordning med helt gratis prevensjon til kvinner i denne aldersgruppen ville koste mindre enn 2 millioner kroner årlig dersom det ikke skjer endringer i antall brukere og deres brukermønster for prevensjon. Gjennomsnittskostnaden for kvinner under 16 år som brukte prevensjon i 2009 var 386 kroner. Deres utgifter varierte mellom 370 kroner for kvinner som brukte p-piller og kroner for kvinner som brukte p-stav. Tabell 6.14 viser estimerte utgifter til prevensjon for kvinner under 16 år ved et årlig tilskudd på 400 kroner, 960 kroner og der all kvinnelig prevensjon er gratis. Subsidieringsmodellen med et tilskudd på 800 kroner årlig (200 kroner for 3 måneders forbruk) er tatt med som sammenligningsgrunnlag. For alle modellene er det beregnet at LARC metodene er gratis for brukerne. 48

49 Tabell 6.14 Estimerte kostnader i kroner til prevensjon ved ulike subsidieringsordninger for kvinner under 16 år 400 kr pr år 960 kr pr år Alt gratis p-piller p-sprøyte p-plaster p-ring implantat hormonspiral Totalt Oversikten viser at med økte brukertall vil det koste i overkant av 1.9 millioner kroner årlig å gjennomføre en tilskuddsordning for kvinner under 16 år lik dagens ordning for åringene mens en ordning med gratis prevensjon vil koste ca 2 millioner kroner. Pr i dag er det få brukere av LARC metodene i denne aldersgruppe. Disse vil neppe øke og en eventuell høyere brukerandel vil bare representere små besparelser i en fremtidig subsidieringsordning. Direktoratet har derfor ikke tatt dem med i sitt beregningsgrunnlag over totale kostnader for gjennomføring av de ulike subsidieringsalternativene for de yngste kvinnene. Når de forventede besparelser ved reduserte utgifter til abort legges til grunn, estimerer Helsedirektoratet at de samlede årlige besparelser ved en fremtidig ordning med gratis prevensjon til kvinner under 16 år vil være på mellom kroner og ca kroner i året. Dvs at ordningen vil koste mellom 1.9 millioner kroner og ca 1.8 millioner kroner årlig alt etter hvor vellykket den er. Ved en subsidieringsordning med 960 kroner pr år, estimerer direktoratet en samlet årlig besparelse på mellom kroner og kroner. Det betyr at ordningen vil kunne koste mellom ca 2 millioner kroner og 1.9 millioner kroner årlig. Subsidieres prevensjonen med 400 kroner pr år, beregner direktoratet en samlet årlig besparelse på kroner på utgiftene. En subsidieringsordning med 100 kr pr 3 måneders forbruk vil dermed koste ca 1.9 millioner kroner. 49

50 6.4 Samlet oversikt og konklusjon - økonomiske konsekvenser Med utgangspunkt i estimatene for subsidiert prevensjon til de ulike aldersgruppene, beregner Helsedirektoratet følgende årlige maksimumskostnader (eksklusive statlige besparelser) for de ulike subsidieringsalternativene for prevensjon til kvinner under 25 år: Alternativ 1: En ordning der prevensjonen subsidieres med 400 kroner i året (100 kroner for 3 måneders forbruk) og LARC metodene er gratis vil koste ca 73 millioner kroner pr år Alternativ 2: En ordning der prevensjonen subsidieres med 960 kroner i året (240 kroner for 3 måneders forbruk) og LARC metodene er gratis vil koste ca 102 millioner kroner pr år Alternativ 3: En ordning der all prevensjon er gratis vil totalt koste ca millioner kroner pr år Helsedirektoratets beregning av totalkostnadene for en ordning med gratis prevensjon kalkulerer med en forventet økning på 10% prevensjonsbrukere blant kvinner under 25 år. Estimering er gjort med utgangspunkt i resultatene i SINTEF undersøkelsen. For enkelthets skyld er tilsvarende økning også lagt til grunn for estimatene på kostnadene for gjennomføring av alternativ 1 og 2. Siden ordninger med tilskuddsbeløp kan forventes å rekruttere færre brukere, er disse estimatene derfor maksimumsbeløp. Samtlige ordninger vil falle billigere ut i løpet av en femårsperiode. I dette regnestykket må det tas hensyn til forventede besparelser på statlige utgifter til abort og besparelser ved økt bruk av de langtidsvirkende prevensjonsmetodene. Med vellykkete tiltak for å øke tilgjengeligheten til LARC metodene antar Helsedirektoratet at bruken av disse kan øke med 10% i løpet av en femårsperiode. Dette vil medføre en årlig besparelse på kroner for samtlige tre alternativ. Under gis en samlet oversikt over forventede totalkostnader til prevensjon til alle kvinner under 25 år, der besparelsene ved minimums- og maksimumsnedgang i aborttallene, samt besparelser ved økt bruk av LARC metodene er tatt med. Tabell 6.15 Estimerte kostnader til prevensjon pr år ved ulike subsidieringsordninger for kvinner under 25 år med innregnede besparelser. I millioner kroner 400 kr pr år 960 kr pr år Alt gratis Maksimumskostnad 72 mill 102 mill mill 50

51 Besparelser i abort Besparelser ved økt bruk av LARC Årlige totalkostnad i et femårsperspektiv 0 2.1mill mill mill 5.3 mill 5.3 mill 5.3 mill mill mill mill Medregnet reduserte utgifter til abort og reduserte utgifter ved økt bruk av de LARC metodene, antar Helsedirektoratet dermed at de årlige totalkostnadene for subsidiert prevensjon til alle kvinner under 25 år i løpet av en femårsperiode vil beløpe seg til: Alternativ 1: mellom 64.6 og 66.7 millioner ved gjennomføring av en ordning der prevensjonen subsidieres med 400 kroner årlig (100 kroner for 3 måneders forbruk) og LARC metodene er gratis Alternativ 2: mellom 94.6 og 91.6 millioner kroner ved en ordning der prevensjonen subsidieres med 960 kroner årlig (240 kroner for 3 måneders forbruk) og LARC metodene er gratis Alternativ 3: mellom 92.2 og 87 millioner kroner ved gjennomføring av en ordning der all prevensjon er gratis for kvinner under 25 år 6.5 Administrative konsekvenser Direktoratet vurderer at det ikke vil være behov for større omlegginger av rutiner for å administrere ordningen. En fremtidig ordning med gratis prevensjon for kvinner under 25 år kan administreres på samme måten som den nåværende nasjonale ordningen med subsidiert prevensjon til kvinner i alderen 16 tom 19 år. Det betyr at kvinner inntil måneden før de fyller 25 år kan hente ut alle godkjente prevensjonsmidler gratis på apoteket ved fremvisning av resept.. 51

52 7 Samlet konklusjon og tilråding Helsedirektoratet vurderer at en utvidelse av subsidieringsordningen for hormonell prevensjon til kvinner i alle aldersgrupper under 25 år vil kunne gi helsegevinst i form av: økt kontroll over egen seksuell helse blant unge kvinner økt og bedre prevensjonsbruk utjevning av sosiale forskjeller i prevensjonsvaner og reproduktiv helse blant unge kvinner færre uønskede svangerskap og aborter For å kunne fange opp de yngste seksuelt aktive jentene anbefaler direktoratet at det ikke bør være noen nedre aldersgrense for ordningen Direktoratet mener at en utvidelse av subsidieringsordningen vil ha særlig synergieffekt i kombinasjon med utvidet rekvireringsrett på hormonell prevensjon for helsesøstre og jordmødre slik direktoratet tidligere har anbefalt, samt med andre målrettede tiltak for å øke prevensjonsbruk fremsatt i handlingsplan for forebygging av uønskede svangerskap og abort strategier for bedre seksuell helse. Helsedirektoratet anbefaler at samtlige hormonelle prevensjonsmidler og kobberspiral inkluderes i en fremtidig ordning med lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner. Direktoratet vurderer at det vil være særlig hensiktsmessig at de langtidsvirkende reversible prevensjonsmetodene, LARC, som omfatter kopperspiral, hormonspiral og p-stav, blir mer anvendt i Norge, fordi de er kostnadseffektive, gir bedre kontinuitet i prevensjonsbruk og bedre sikkerhet mot graviditet enn andre prevensjonsmetoder. Helsedirektoratet har vurdert tre subsidieringsalternativer som bakgrunn for sin anbefaling om en ny ordning med lett tilgjengelig prevensjon til kvinner opp til 25 år. Et alternativ der all prevensjon gjøres gratis samt to alternativer basert på en tilskuddsordning med henholdsvis 400 kroner i året (100 kroner for 3 måneders forbruk av hormonell prevensjon) og 960 kroner i året (240 kroner for 3 måneders forbruk av hormonell prevensjon), der de langtidsvirkende prevensjonsmetodene gjøres gratis. I vurderingen er det lagt vekt på: i hvilken grad ordningene kan oppfylle kriteriene for økt og kontinuerlig prevensjonsbruk og gi optimale valgmuligheter mht prevensjon for kvinner i de aktuelle aldersgruppene i hvilken grad de kan ta høyde for nye prevensjonsalternativer for kvinner som vil komme til årene fremover 52

53 i hvilken grad de kan sikre at pris ikke blir en avgjørende faktor for bruk av prevensjon blant unge kvinner forventet helsegevinst i form av bedre prevensjonsbruk og nedgang i forekomst av uønsket svangerskap og abort i de aktuelle aldersgruppene totale kostnader for subsidiering av prevensjonen og økonomiske besparelser ved potensiell nedgang i abortforekomsten samt endrede prevensjonsmønstre blant kvinnene Under gis en samlet oversikt over styrke og svakheter ved de tre alternativene Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Subsidiering m Subsidiering m Alle 400 kr pr år og 960 kr pr år og prevensjonsmidler langtidsvirkende langtidsvirkende og metoder gratis prevensjon gratis prevensjon gratis Antall og type 3 p-piller, 1 minipille 6 p-piller, 2 minipiller, prevensjonsog p-sprøyte, alle p- sprøyte, alle Larc Alle metoder innenfor prisrammen Larc metoder metoder Valgmuligheter mht til prevensjon Begrenset Optimal LARC Middels til optimale ekskluderer enkelte metoder Optimal LARC Optimale Antatt potensial til å fange opp nye Ingen Begrenset Optimalt metoder Tilfredsstiller kriteriene for valg av prevensjon og I liten grad Middels Optimalt kontinuitet i prevensjonsbruk 53

54 Antatt mulig Usikkert nedgang i 10% - 25% 25% - 50% abortforekomst 0% - 10% Antatt flere Usikkert 1% - 5% Usikkert - 5% - 7% Min 10% - 20% prevensjons % flere % LARC % flere brukere LARC brukere brukere LARC brukere Antakelig fortsatt Antakelig mer Antakelig stor mest bruk av de variasjon i bruk av p- variasjon i bruk billigste produkter piller og mer bruk av prevensjonsmetoder Antatt mulige p-ring endringer i Foreløpig ikke Optimal forutsetning prevensjonsbruk evidens for Middels til optimal for kontinuitet i kontinuitet i forutsetning for prevensjonsbruk prevensjonsbruk kontinuitet i prevensjonsbruk Maksimums totalkostnader 72 mill kr 102 mill kr 102,6 mill kr Totalkostnader inkl besparelser ved av abort og bedre mill kr mill kr mill kr prevensjonsbruk Vurdering Alternativ 1 - en subsidieringsordning med et tilskudd på 400 kroner i året, eller 100 kroner for 3 måneders forbruk, til kvinner under 25 år er det minst kostnadskrevende alternativet. Blant åringene har denne ordningen foreløpig vist liten effekt verken når det gjelder å endre prevensjonsmønstre, eller øke prevensjonsbruk. Sammenlignet med perioden når p- piller var helt gratis for åringene, har den frem til 2009 vist liten effekt når det gjelder å redusere abortraten. Det er usikkert om den vil ha tilstrekkelig effekt blant kvinner i aldersgruppen år. En slik ordning vil gi kvinnene få valgmuligheter i og med at bare et begrenset antall prevensjonsmetoder faller økonomisk innenfor tilskuddsrammen. Det er derfor usikkert om den vil være i stand til å oppfylle kriteriene for økt og kontinuerlig prevensjonsbruk. På bakgrunn av erfaringene fra større internasjonale studier vurderer direktoratet at dette alternativet vil ha lite potensial til å jevne ut sosiale forskjeller i prevensjonsvaner og reproduktiv helse blant unge kvinner. 54

55 Det kan beregnes lite besparelser i utgiftene til abort. Gevinst ved dette alternativet kan være besparelser ved økt bruk av de langtidsvirkende metodene, dersom disse gjøres gratis for brukerne. Helsedirektoratets vurdering tilsier at man må opp i et relativt høyt tilskuddsbeløp pr år for at en fremtidig ordning skal kunne gi rom for positive endringer i unge kvinners prevensjonsbruk og dermed bidra til å redusere abort. Direktoratet vurderer at Alternativ 2, et subsidieringsalternativ med et tilskudd på 960 kroner, eller 240 kroner pr 3 måneders forbruk, vil være bedre egnet til å oppfylle disse kriteriene spesielt for aldersgruppen over 20 år. Det vil både gi flere valgmuligheter mht prevensjon som faller innenfor tilskuddsrammen og gjøre øvrige metoder rimelige i bruk. Det er imidlertid usikkert om et dette alternativ er tilstrekkelig for å endre prevensjonsmønstre og aborttall blant de yngste kvinnene og sårbare kvinnegrupper. Samtidig tilsier Helsedirektoratets beregninger at Alternativ 2 vil være omtrent like kostnadskrevende som å gjøre prevensjonen helt gratis. Det skiller her på ca ½ til 1 million kroner årlig. Når forventede besparelser på utgifter til abort og økt bruk av LARC-metodene er tatt med, kan dette alternativet dessuten dersom det ikke fungerer optimalt, medføre høyere årlige kostnader enn en gratisordning i løpet av en femårsperiode. Tilråding Helsedirektoratet vurderer at et subsidieringsalternativ der alle godkjente prevensjonsmidler og metoder gjøres gratis for kvinner under 25 år vil være det mest effektive. Dette alternativet vil gi rom for stor variasjon i valg og bruk av prevensjonsmetoder i alle de aktuelle aldersgruppene og dermed optimale muligheter for økt og kontinuerlig bruk av prevensjon. Det vil dermed være det alternativ som kan gi mest gevinst, dersom man ønsker å forebygge uønsket svangerskap og redusere aborttallene blant unge kvinner. Dette alternativet vil være kostnadskrevende, men samtidig representerer det en løsning med potensial for relativt store innsparinger på utgifter til abort og gjennom økt bruk av de mest sikre prevensjonsmetodene. Uavhengig av hvilket alternativ som legges til grunn i en eventuell fremtidig ordning med subsidiert prevensjon til kvinner under 25 år anbefaler direktoratet at de langtidsvirkende reversible prevensjonsmetodene, p-stav, hormonspiral og kobberspiral gjøres gratis for brukerne. Videre anbefaler direktoratet at en ny utvidet ordning med subsidiert prevensjon ledsages av en følgeevaluering og at det gjøres en grundig vurdering av resultatene etter en femårs periode. Helsedirektoratet vil gjøre særlig oppmerksom på at: risikoen for økt forekomst av sjeldne alvorlige bivirkninger, brystkreft og klamydia ved økt bruk av hormonell prevensjon er vurdert som et ledd i direktoratets anbefaling. Positive helsemessige sideeffekter (utover de svangerskapsforebyggende) er også tatt i betraktning. I tråd med 55

56 internasjonale studier og anbefalinger, vurderer direktoratet at risikoen for negative helseeffekter er lav og akseptabel sammenlignet med kost nytten ved å forebygge uønsket svangerskap og abort blant unge kvinner. Tiltak for å hindre negative helseeffekter gjennomføres i regi av handlingsplan for forebygging av uønskede svangerskap og abort strategier for bedre seksuell helse og vil satses ytterligere på fremover subsidiert prevensjon til den yngste aldersgruppen jenter under 16 år er lite kostnadskrevende og vil utgjøre en svært begrenset andel av de samlede utgiftene i en fremtidig subsidieringsordning. Mellom 2% og 2.5% i hver av de tre subsidieringsalternativene. Det er derfor ingen økonomiske grunner til å utelate de yngste jentene i en fremtidig ordning med lett tilgjengelig prevensjon til unge kvinner. Samtidig er de yngste jentene de mest sårbare ved en uønsket graviditet og bare ytterst få land med gratis eller subsidiert prevensjon til kvinner opererer med en nedre aldersgrense for ordningen subsidiert prevensjon til kvinner i alderen år er mest kostnadskrevende og vil utgjøre hovedandelen av de samlede utgiftene uavhengig av hvilket subsidieringsalternativ som velges. Dette kunne eventuelt ha talt for en løsning gradert for alder, der for eksempel prevensjon gjøres gratis for kvinner under 20 år, mens åringene får subsidiert prevensjonen med et fast tilskuddsbeløp pr 3 måneders forbruk. Helsedirektoratet mener imidlertid det vil være lite heldig med en gradert løsning i en fremtidig robust ordning, som bør være enkel og forutsigbar for brukere og helsepersonell. HOD har ikke bedt direktoratet om å vurdere samfunnsmessige gevinster og kostnader ved subsidiert prevensjon til kvinner opp mot gevinster og kostnader ved andre nasjonale helsefremmende tiltak. Direktoratet har derfor ikke foretatt en prioritetsvurdering av dette tiltaket opp mot andre forebyggingssatsinger innen helsesektoren. 56

57 8 Oversiktstabeller Tabell 7.1 Utgifter til svangerspasavbrudd i kr Kostnader 2010 i kr medikamentell og kirurgisk abort Refusjon fra staten egenandel Kons. hos fastlege Medikamentell abort + tillegg for spesialist tillegg for materiell GU 40 Totalt fastlege Medikamentell abort totalt Poliklinisk us Medikamentell abort Blodprøve kontroll, lab Totalt sykehus Kirurgisk abort Kons. hos fastlege Kirurgisk abort Reisekostnad Etterkontroll hos fastlegen Kirurgisk abort totalt * Det anslås at 60 % av fastleger er spesialister Tabell 7.2 Antall aborter ved i abortforekomst år Effekt av subsidiert prevensjon: Reduksjon i antall aborter 0% 10% 25% 50% Antall aborter på landsbasis år (2008) Andel medikamentell abort 0, Andel kirurgisk abort 0,

58 Tabell 7.3 Besparelser ved av aborter år Effekt av subsidiert prevensjon: Besparelser i kr 0% 10% 25% 50% Statens kostnad medikamentell abort Pasientenes kostnad medikamentell abort Statens kostnad kirurgisk abort Pasientenes kostnad kirurgisk abort Totale besparelser for staten Totale besparelser for pasientene Besparelser for pasienter og staten samlet Tabell 7.4 Antall aborter ved i abortforekomst år Effekt av subsidiert prevensjon: Reduksjon i antall aborter 0% 10% 25% 50% Antall aborter på landsbasis år* Andel medikamentell abort , Andel kirurgisk abort 0, * Basert på aborttallene i 2008 Tabell 7.5 Besparelser ved av aborter år Statens kostnad medikamentell abort Pasientenes kostnad medikamentell abort Statens kostnad kirurgisk abort Pasientenes kostnad kirurgisk abort 0% 10% 25% 50%

59 Totale besparelser for staten Totale besparelser for pasientene Besparelser for pasienter og staten samlet Tabell 7.6 Antall aborter ved i abortforekomst under 16 år Effekt av subsidiert prevensjon: Reduksjon i antall aborter 0% 10% 25% 50% Antall aborter på landsbasis under 16 år* Andel medikamentell abort , Andel kirurgisk abort 0, * Basert på aborttallene i 2008 Tabell 7.7 Besparelser ved av aborter under 16 år Statens kostnad medikamentell abort Statens kostnad kirurgisk abort Totale besparelser for staten 0% 10% 25% 50% Tabell 7.8 Antall aborter ved i abortforekomst alle under 25 år Effekt av subsidiert prevensjon: Reduksjon i antall aborter 0% 10% 25% 50% år

60 16 19 år Under 16 år Total * Basert på aborttallene i 2008 Tabell 7.9 Besparelser ved av aborter kvinner under 25 år Totale besparelser for staten Totale besparelser for pasientene Besparelser for pasienter og staten samlet 0% 10% 25% 50% Tabell 7.10 Hormonell prevensjon kvinner under 25 år Antall brukere og pris - ulike preparatgrupper under 16 år år år Preparat gruppe * Antall brukere AUP totalt alle utlev. *Antall brukere AUP totalt alle utlev. *Antall brukere AUP totalt alle utlev. p-piller Inj/plaster/ ring Implantat/ hormonspiral Implantat Hormonspiral Totalt * Brukere registrert med fødselsnummer Et lite antall resepter registreres på apotek uten eller med feil fødselsnummer. Brukeren kan ikke følges for disse reseptene, og de er utelatt i materialet. Antall brukere må derfor anses som minimumstall. AUP er beregnet for alle utleveringer til aldersgruppene uavhengig av om fødselsnummer er korrekt registrert eller ikke, dvs at utsalgsprisen omfatter noen flere brukere enn angitt. Det er altså ikke nøyaktig det samme datamaterialet som ligger til grunn for antall brukere og 60

61 utsalgspris. Totalt antall brukere er lavere enn summen av brukere for hver gruppe, fordi en del kvinner har byttet mellom ulike typer prevensjonsmiddel i løpet av året. Kilde Nasjonalt folkehelseinstitutt, reseptregisteret mai 2010 Tabell 7.11 Antall brukere og kostnader til hormonell prevensjon i 2009 for kvinner under 25 år Antall brukere Samlede kostnader år år Under 16 år Totalt Tabell 7.12 Antall brukere og forventet antall brukere ved innføring av en nasjonal ordning med prevensjon for kvinner under 25 år Antall brukere Forventet antall brukere år år Under 16 år Totalt Tabell 7.13 Antall brukere, forventet antall brukere og gjennomsnittlig AUP for hormonell prevensjon. Kvinner år * Antall brukere Forventet antall Gjennomsnitts 2009 brukere AUP i kr P-piller P-sprøyte p-plaster p-ring

62 Implantat Hormonspiral Totalt * Forventet antall brukere er estimert på bakgrunn av brukertallene i SINTEFs undersøkelse, der p-pillebrukerne økte med 5%, brukere av sprøyte, plaster og ring med 13% og spiral og implantatbrukere økte med 113% Tabell 7.14 Kostnader til hormonell prevensjon ved ulike subsidieringsbeløp. Kvinner år * 400 kr pr år kr pr år kr pr år 3 Alt gratis 1 p-piller p-sprøyte p-plaster p-ring implantat hormonspiral Totalt * Totalkostnadene inkluderer subsidieringsbeløp pr år og gratis spiral og implantat 1 Overestimering - beregningen er basert på at alle brukere tar ut full refusjon 2 Med dette bidragsnivået er alle anbefalte p-piller gratis, unntatt Loette-28 og minipillen Cerazette. Det er tatt utgangspunkt i gjennomsnittlig AUP i beregningen for ikke å overestimere. Gj. Sn AUP pr bruker kan forventes å øke 3 Med dette bidragsnivået er også Loette-28 og Cerazette gratis for brukerne. Det er tatt utgangspunkt i gjennomsnittlig AUP i beregningen for ikke å overestimere. Gjennomsnittlig AUP pr bruker kan forventes å øke 4 Usikkert anslag. AUP pr bruker kan evt øke dersom alt blir gratis Tabell 7.15 Antall brukere, forventet antall brukere og gjennomsnittlig AUP for hormonell prevensjon. Kvinner år * Antall brukere Forventet antall Gjennomsnitts 2009 brukere AUP i kr P-piller P-sprøyte p-plaster p-ring

63 Implantat Hormonspiral Totalt * Forventet antall brukere er estimert på bakgrunn av brukertallene i SINTEFs undersøkelse, der p-pillebrukerne økte med 5%, brukere av sprøyte, plaster og ring med 13% og spiral og implantatbrukere økte med 113% Tabell 7.16 Kostnader til hormonell prevensjon ved ulike subsidieringsbeløp. Kvinner år * 400 kr pr år kr pr år kr pr år 3 Alt gratis 1 p-piller p-sprøyte p-plaster p-ring implantat hormonspiral Totalt * Totalkostnadene inkluderer subsidieringsbeløp pr år og gratis spiral og implantat 1 Overestimering - beregningen er basert på at alle brukere tar ut full refusjon 2 Med dette bidragsnivået er alle anbefalte p-piller gratis, unntatt Loette-28 og minipillen Cerazette. Det er tatt utgangspunkt i gjennomsnittlig AUP i beregningen for ikke å overestimere. Gj. Sn AUP pr bruker kan forventes å øke 3 Med dette bidragsnivået er også Loette-28 og Cerazette gratis for brukerne. Det er tatt utgangspunkt i gjennomsnittlig AUP i beregningen for ikke å overestimere. Gjennomsnittlig AUP pr bruker kan forventes å øke 4 Usikkert anslag. AUP pr bruker kan evt øke dersom alt blir gratis Tabell 7.17 Antall brukere, forventet antall brukere og gjennomsnittlig AUP for hormonell prevensjon. Kvinner under 16 år * Antall brukere Forventet antall Gjennomsnitts 2009 brukere AUP i kr P-piller P-sprøyte p-plaster p-ring

64 Implantat Hormonspiral Totalt * Forventet antall brukere er estimert på bakgrunn av brukertallene i SINTEFs undersøkelse, der p-pillebrukerne økte med 5%, brukere av sprøyte, plaster og ring med 13% og spiral og implantatbrukere økte med 113% Tabell 7.18 Kostnader til hormonell prevensjon ved ulike subsidieringsbeløp. Kvinner under 16 år * 400 kr pr år kr pr år kr pr år 3 Alt gratis 1 p-piller p-sprøyte p-plaster p-ring implantat hormonspiral Totalt * Totalkostnadene inkluderer subsidieringsbeløp pr år og gratis spiral og implantat 1 Overestimering - beregningen er basert på at alle brukere tar ut full refusjon 2 Med dette bidragsnivået er alle anbefalte p-piller gratis, unntatt Loette-28 og minipillen Cerazette. Det er tatt utgangspunkt i gjennomsnittlig AUP i beregningen for ikke å overestimere. Gj. Sn AUP pr bruker kan forventes å øke 3 Med dette bidragsnivået er også Loette-28 og Cerazette gratis for brukerne. Det er tatt utgangspunkt i gjennomsnittlig AUP i beregningen for ikke å overestimere. Gjennomsnittlig AUP pr bruker kan forventes å øke 4 Usikkert anslag. AUP pr bruker kan evt øke dersom alt blir gratis Tabell 7.19 Samlede kostnader til hormonell prevensjon ved ulike subsidieringsbeløp. Kvinner under 25 år * 400 kr pr år kr pr år kr pr år 3 Alt gratis år år

65 Under 16 år Totalt * Totalkostnadene inkluderer subsidieringsbeløp pr år og gratis spiral og implantat 1 Overestimering - beregningen er basert på at alle brukere tar ut full refusjon 2 Med dette bidragsnivå er alle anbefalte p-piller gratis, unntatt Loette-28 og minipillen Cerazette. Det er tatt utgangspunkt i gjennomsnittlig AUP. Gj. Sn AUP pr bruker kan forventes å øke 3 Med dette bidragsnivået er Loette-28 og Cerazette gratis for brukerne. Det er tatt utgangspunkt i gjennomsnittlig AUP. Gjennomsnittlig AUP pr bruker kan forventes å øke 4 AUP pr bruker kan evt øke dersom alt blir gratis Tabell 7.20 Sparte utgifter pr år og pr 6 år i kroner ved 10% økning i bruk av p-stav og spiral. Kvinner i aldersgruppen år * Antall brukere Totalt pr år Totalt 6 år p-piller p-sprøyte/plaster/ring Implantat Hormonspiral Totale utgifter pr i dag Nye brukertall Totalt pr år Totalt 6 år p-piller p-sprøyte/plaster/ring Implantat Hormonspiral Totale utgifter ved 10% flere implantat og spiralbrukere Sparte refusjonsutgifter pr år og pr 6 år * Beregningen er basert på samlet omsetning av prevensjon til kvinner i aldersgruppen år i Besparelser ved økt bruk av kobberspiral er ikke inkludert Tabell 7.21 Sparte utgifter pr år og pr 6 år i kroner ved 10% økning i bruk av p-stav og spiral. Kvinner i aldersgruppen år * Antall brukere Totalt pr år Totalt 6 år p-piller p-sprøyte/plaster/ring

66 Implantat Hormonspiral Totale utgifter pr i dag Nye brukertall Totalt pr år Totalt 6 år p-piller p-sprøyte/plaster/ring Implantat Hormonspiral Totale utgifter ved 10% flere implantat og spiralbrukere Sparte refusjonsutgifter pr år og pr 6 år * Beregningen er basert på samlet omsetning av prevensjon til kvinner i aldersgruppen år i Besparelser ved økt bruk av kobberspiral er ikke inkludert 66

67 9 Litteratur referanser 1 Øren A, leistad L, Haugan T (2010): Endres prevensjonsvaner og abortrate hos kvinner år ved tilbud om gratis hormonell prevensjon? SINTEF rapport A Helsedirektoratet (2004): Oppsummering av erfaringer fra ordningene med lett tilgjengelig prevensjon til unge jenter. Brev til Helsedepartementet Helsedirektoratet (2008) utvidet rett til rekvirering av hormonelle prevensjonsmidler for helsesøstre og jordmødre Helsedirektoratets vurdering. Rapport 4 Ordningene inkluderte innføring av et lavterskeltilbud om gratis p-piller til unge kvinner i alder 16 tom 19 år i januar 2002 og innføring av rekvireringsrett på p- piller til unge kvinner i samme alder for helsesøstre og jordmødre i juni Se Rundskriv I-3/2002 Retningslinjer for helsesøstre og jordmødres rett til å rekvirere prevensjonsmidler til unge kvinner i alderen 16 til og med 19 år 5 Fra 2006 kan helsesøstre og jordmødre rekvirere alle typer hormonell prevensjon med unntak av implantat og spiral og det ble det innført fast bidragssats på 100 kroner for 3 måneders forbruk. Begge ordningene gjelder kvinner i alderen 16 tom 19 år. Se Helse- og omsorgsdepartementet (2006): Rundskriv I - 1/2006. Forebygging av uønsket svangerskap og abort blant tenåringer - Innføring av fast bidragssats for dekning av utgifter til hormonell prevensjon til unge kvinner i alderen 16 til og med 19 år 6 Helsedirektoratet (2010): Handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort strategier for bedre seksuell helse 7 Mavranezouli I (2009): The Economics of contraception. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Apr;23 (2): Epub 2009 Jan 14 8 Armstrong N, Davey C and Donaldson C (2005) The economics of sexual health. fpa 9 McGuire A, Hughes D (1997) The economics of family planning services-a report prepared for the Contraceptive Alliance," Family Planning Association/Contraceptive Alliance (UK) 10 Gjengitt i Clinical Preventive Services for Women: Closing the Gaps. Committee on Preventive Services for Women; institute of medicine. National Academy on Sciences 11 IPPF EN (2007): Reimbursement and prescription of hormonal contraception in Europe. Information compiled following a request from Duarte Vilar, Portugal to some EN Member Associations 12 Committee on Preventive Services for Women; institute of medicine(2011): Clinical Preventive Services for Women: Closing the Gaps. National Academy on Sciences. http.// 13 Mavranezouli I (2008): The cost-effectiveness of long-acting reversible contraceptive methods in the UK: analysis based on a decision-analytic model 67

68 developed for the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) clinical practical guideline. Human reproduction, vol 23, no 6 pp Armstrong N, Davey C and Donaldson C (2005) The economics of sexual health. FPA rapport 15 McGuire A, Hughes D (1997) The economics of family planning services-a report prepared for the Contraceptive Alliance," Family Planning Association/Contraceptive Alliance (UK) 16 Amaral G et al (2009): Public savings from the prevention of unintended pregnancy: A cost analysis of Family planning services in California 17 Trussell J (1995): The economic value of contraception. A comparison of 15 merthods. Am j Public health. Apr 85(4) Mavranezouli I (2008): The economics of contraception. Free report Economy Foster DG et al (2009): Cost savings from the provision of specific methods of contraception in a publicly funded program, American Journal of Public Health, (2009) Vol. 99, No. 3,446-51pp. 20 For en nærmere oversikt se Committee on Preventive Services for Women (2011): Clinical Preventive Services for Women: Closing the Gaps.; institute of medicine. National Academy on Sciences 21 Rademakers J. (2000): Determinants of effective contraceptive behaviour. R.H.W. van Lunsen, V. Unzeitig en G. Creatsas (red). Contraceptive choices and realities: the proceedings of the 5th Congress of the European Society of Contraception, New York/London, Parthenon Publishing, C. Moreau; J. Bouyer; N. Bajos; G. Rodríguez; J. Trussell (2009): Frequency of Discontinuation of Contraceptive Use: Results from a French Population-based Cohort Human Reproduction. 2009;24(6): Kirby D (2007). Emerging answers: Reseach findings on programs to reduce teen pregnancy and sexually transmitted diseases 24 Marston C, Cleland J (2004) The effect on contraception on obstetric outcomes. Who, department of reproductive health research, Geneva 25 Astbury-Ward E M (2009): Provision of contraception and its influence on abortion. Center for Health and Community studies Forrest J D, Samara R (1996): Impact of publicly funded contraceptive services on unintended pregnancies and implications for Medicdaid expeditures. Family planning perspectives 28: Frost J, Darroch J E, Remez L (2008): Improving contraceptive use in the United States. In brief, no 1, New York, Guttmacher Institute 28 Kerney M S, Levine P B (2009): Subsidized contraception, Fertility and Sexual behaviour. Review of Economics and Statistics 91, no 1: En grundig oversikt er gitt i Mavranezouli I (2008): The cost-effectiveness of longacting reversible contraceptive methods in the UK: analysis based on a decisionanalytic model developed for the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) clinical practical guideline. Human reproduction, vol 23, no 6 pp

69 30 Frost et al (2008): The Impact of Publicly Funded Family Planning Clinic Services on Unintended Pregnancies and Government Cost Savings. Journal of Health Care for the Poor and Underserved 19 (2008): Gjengitt I Sawhill I, Thomas A, Monea (2010): An ounce of prevention: Policy prescriptions to reduce the prevalence of fragile families. Fragile families vol 20 no 2 32 Finer L B, Henshaw S K (2006): Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States 1994 and Perspectives on Sexual and Reproductive health 38829: Pedersen, Willy; Eskild, Anne & Samuelsen, Sven Ove (2006): Abort hos unge kvinner - betydningen av oppvekst og sosial klasse. Tidsskrift for Den norske legeforening. 126(13-14), s Collins a G, Hershbein B (2011): Impact of subsidized birth control for college women: Evidence from the deficit reduction act. Research report population studies Center, university of Michigan 35 Gjengitt i Amaral G et al (2009): Public savings from the prevention of unintended pregnancy: A cost analysis of Family planning services in California 36 Gjengitt I Sawhill I, Thomas A, Monea (2010): An ounce of prevention: Policy prescriptions to reduce the prevalence of fragile families. Fragile families vol 20 no 2 37 For en helhetlig oversikt se Committee on Preventive Services for Women (2011): Clinical Preventive Services for Women: Closing the Gaps.; institute of medicine. National Academy on Sciences 38 De ulike landenes subsidieringsordninger er kort beskrevet i Factsheet (2009) European standards on subsidizing contraceptives. Center for reproductive rights NY 39 Gåsemyr K, Totlandsdal J K, Mjaatvedt A G, Seliussen I (2011) Rapport om svangerskapsavbrudd for FPA EN (2002): Factsheet, Family planning services in UK. Tilgjengelig på www. fpa.org.uk 41 The National Health Service, Choices (2010): Your guide to contraception 42 The National Health Service (Pharmaceutical Services) and (General Medical Services) (No. 2) Amendment Regulations Department of Health (2009): Statement on Contraception and Teenage Pregnancy 44 The Medical Foundation for AIDS & Sexual Health (MedFASH) (2008): Progress and priorities working together for high quality sexual health. Review of the National Strategy for Sexual Health and HIV 45 Socialdepartementet (2009): Bättre förutsättningar för det förebyggande arbetet idépromemoria från Socialdepartementets arbetsgrupp för förebyggande av oönskade graviditeter. Rapport 46 Grönquist H (2009): Effekter av att subventionera p-piller för tonåringar på barnafödande, utbildning och arbetsmarknad, IFAU Rapport 2009:6. 47 Rahm V (1991): Subventionerade p-piller till tonåringar 1 års försöksverksamhet i Gävle, Läkartidningen, nr 25,

70 48 Socialstyrelsen (1994) Minskar tonårsaborter vid subventionering av p-piller?, EpC-rapport 49 Csillag C (1993): Sweden: Abortion among Teenagers Halved. Lancet, apr 24;341 (8852) p Ketting E. (2001): Teenage pregnancies and abortion. Latest developments. Paper presented at the meeting of the Nordic Network of Abortion Epidemiology. Copenhagen, march Hans Kruijer, Laura van Lee, Ciel Wijsen (2009): Landelijke Abortus registrate English summary. Report, Rutgers Nisso Groep 52 Hardon A. Reproductive health care in the Netherlands: would integration improve it? Reprod Health Matters. 2003;11: Braeken D, Rademakers J, Reinders J. Welcome to the Netherlands: A Journey through the Dutch Approach to Young People and Sexual Health. Utrecht, the Netherlands: Youth Incentives; Berne L and Huberman B (1999) European Approaches to Adolescent Sexual Behavior & Responsibility: Executive Summary & Call to Action. Washington, DC: Advocates for Youth, Stolk P, Schneeweiss S, Leufkens HG, Heerdink ER (2008): Impact analysis of the discontinuation of reimbursement: the case of oral contraceptives. Contraception Nov;78(5): Epub 2008 Aug Women`s Preventive Services: Required Health Plan Coverage Guidelines. Health Resourses and Services administration. Tilgjengelig: http.// 57 WHO (2002): Selected practice recommendations for contraceptive use. Evidence-based guidelines for family planning 58 WHO (2002): Making decisions about contraceptive introduction. A guide for conducting assessments to broaden contraceptive choice and improve quality of care 59 Thonke I (2008): Costs for and access to contraception in Europe. IPPF Paper presented at the Fiapac-Congress, 24./25.Oct. 2008, Berlin 60 Disease Control Priorities Project (2007): Why contraception is considered a best buy: family planning saves lives and spurs development, fact sheet, Washington, DC: Disease Control Priorities Project 61 Frost J, Finer L B (2008): The Impact of Publicly Funded Family Planning Clinic Services on Unintended Pregnancies and Government Cost Savings. Journal of health. Vol Cohen S (2004): "The Broad Benefits of Investing in Sexual and Reproductive Health," The Guttmacher Report on Public Policy, March Trussell J (2007): The cost of unintended pregnancy in the United States, Contraception, (2007) Vol. 75, pp 64 McGuire A, Hughes D (1997) The economics of family planning services-a report prepared for the Contraceptive Alliance," Family Planning Association/Contraceptive Alliance (UK) 65 Gåsemyr K et al (2010): Rapport om svangerskapsavbrudd Norsk folkehelseinstitutt, Abortregisteret 70

71 66 Folkehelseinstituttet (2007): Legemiddelstatistikk Legemiddelforbruket i Norge Folkehelseinstituttet (2010): Tall fra Reseptregisteret innhentet i forbindelse med vurderingen, mai Folkehelseinstituttet (2010): Legemiddelstatistikk. Legemiddelforbruket i Norge Skjeldestad F E (2006): Prevensjonsbruken i Norge i Tidsskr Nor Lægeforen nr. 21, 2007; 127: Freijka T, Sardon J-P (2006) First birth trends in developed countries:persisting parenthood postponement. Demographic research, vol 16 art 6, p Folkehelseinstituttet (2007): Legemiddelstatistikk Legemiddelforbruket i Norge St.meld nr 16 ( ): Erfaringer med lov om svangerskapsavbrudd 73 Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek Rundskriv 1-3/2002. Forebygging av uønsket svangerskap og abort. Retningslinjer for helsesøstres og jordmødres rett til å rekvirere prevensjonsmidler til kvinner i alderen 16 til og med 19 år 75 Helsedirektoratet (2007): Utviklingstrekk rapport 76 Kero, A. Paradoxes in Legal Abortion, Umeå universitet, Du Y, Melchert H U, Schäfer-Korting M (2007): Use of oral contraceptives in Germany: Prevalence, determinants and use-associated health correlates : Results of National Health Surveys from 1984 to 1999 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Volume 134, Issue 1, September 2007, Pages Foster DG et al (2004): Contraceptive use and risk of unintended pregnancy in California. Contraception, Volume 70, Issue 1, July 2004, Pages Se blant Skjeldestad FE ( 2000): P-pillesal, fødslar og svangerskapsavbrot før og etter Marvelon-saken Tidsskr Nor Lægeforen 2000 nr 3; 120: Folkehelseinstituttet (2010): Legemiddelstatistikk. Legemiddelforbruket i Norge Madsen S: Bivirkninger ved hormonell prevensjon. Innlegg på arbeidsseminar Statens legemiddelverk (2008): Bivirkningsrapport Seksjon for legemiddelovervåking 83 Amy J-J, Tripathi V(2009): Contraception for women: an evidence based overview. BMJ 2009;339:b Althuis MD, Brogan DD, Coates RJ, et al. Breast cancers among very young premenopausal women (United States). Cancer Causes and Control 2003; 14(2): Kumle et al (2002): Use of Oral Contraceptives and Breast Cancer Risk: The Norwegian-Swedish Women s Lifestyle and Health Cohort Study. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention Vol. 11, , November

72 86 Hannaford PC et al (2007): Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioner's oral contraception study. BMJ 2007;335: Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV et al. (2010): Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners Oral Contraception Study. BMJ 2010; 340: c The ESHRE Capri Workshop Group(2005): Noncontraceptive health benefits of combined oral contraception Hum. Reprod. Update (September/October 2005) 11(5): first published online July 8, 2005 doi: /humupd/dmi Wilken-Jensen (2010): Abortsökande kvinnor och preventivmedel De abortsøgende kvinder - hvem er de, og hvad kan gøres for at de undgår at ende i den situation. Presentasjon på Nordisk konferanse När alla barn är välkomna, Stockholm Tilgjengelig fra: 90 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2010): Noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. ACOG practice bulletin; no Tilgjengelig fra: 91 ECDC (2008) : Techinal report. Review of Chlamydia control activities in EU countries 92 Folkehelseinstituttet (2011): Klamydiainfeksjoner i Norge Tilgjengelig fra Mohllajee A P et al (2006): Hormonal contraceptive use and risk of sexually transmitted infections: a systematic review. Contraception 73 (2006) Tilgjengelig fra: e_hcsti_06.pdf 94 SSB Statistikkbanken 2006 befolkningsstatistikk 95 SSB (2004): Utdanningsstatistikk. Studenter ved universiteter og høgskoler NRF (2006) Evaluering av fastlegereformen Sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter. Norges forskningsråd 97 Helse- og omsorgsdepartementet ( 2004): Statusrapport om fastlegeordningen i Norge etter to og et halvt år 98 Se for eksempel Vienna Institute of Demography. European demographic data sheet Tilgjengelig fra: 99 Europarådet, Eurostat(2009) Youth in Europe. Tilgjengelig fra Mills m et al (2011): Why do people postpone parenthood? Reasons and social policy incentives. Journal of Human reproduction no 2011 p 101 Thompson R, Lee C (2011): Sooner or later? Young Australian men s perspectives on timing of parenthood. J Health Psychol July 2011 vol. 16 no SSB (2010): Befolkningsstatistikk, fødte Høy fruktbarhet. Artikkel tilgjengelig fra 72

73 103 Folkehelseinstituttet (2005): Nytt fra reseptregisteret Sosial-og helsedirektoratet (2003): Sosial-og Helsedirektoratet (2003): Unge kvinners bruk av ordningene med lett tilgjengelig prevensjon. Abstract og innlegg på European Contraception Society konferanse, Budapest, okt Leistad L, Øren A, Buan B (2008): Prevensjonsvaner blant kvinner år. Presentasjon NOFE oktober Skjeldestad FE (2001): Forsøk med samlivs- og prevensjonsveiledning i kommuner Hovedrapport. SINTEF Unimed, Trondheim 107 Econ (2009): Evaluering av to nasjonale planer for seksuell helse. Rapport Armstrong N, Davey C, Donaldson C (2005): The Economics of Sexual Health. FPA report. University of Newcastle upon Tyne 109 Kearney M S, Levine P B (2009): Subsidized Contraception, Fertility, and Sexual Behavior. NIH public access Træen B, Stigum H, Magnus P (2003): Rapport fra seksualvaneundersøkelsene i 1987, 1992, 1997 og Folkeheleinstituttet Folkehelsa, Reseptregisteret (2008): Oversikt fra reseptregisteret på bruk av hormonell prevensjon blant kvinner under 16 år 112 Valle K et al (2005) Social class, gender and psychosocial predictors for early sexual debut among 16 year olds in Oslo. Eur J Public Health (April 2005) 15 (2): Pedersen, W. (2007): Childbirth, abortion and subsequent substance use in young women. Addiction 2007: 102; Millstein SG, Moscicki AB. (1995): Sexually-transmitted disease in female adolescents: effects of psychoso. J Adolesc Health. 17: Edgardh K (2002): Sexual behaviour in a low-income high school setting in Stockholmcial factors and high risk behaviours. Int J STD AIDS 2002;13: WHO, IPPF (2007): Sexual awarenes for Europe. A guide for developing policies on sexual and reproductive health and rights of young people 117 Folkehelseinstituttet (2003): UNG PROFIL 2002, 2003: Tallgrunnlag og resultattabeller Pedersen W, Samuelsen SO. Nye mønstre i seksualatferd blant ungdom Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: Folkehelseinstituttet (2010): Ungdomsundersøkelsen i Hedmark: Sunnere ungdom I Hedmark Vangen S, Eskild a, Forsen L(2008): Termination of pregnancy according to immigration status: a population-based registry linkage study. British Journal of Obstetrics and Gynecology Sep;115(10): Eskild A, Nesheim BI, Busund B, Vatten L, Vangen S. (2007): Childbearing or induced abortion: the impact of education and ethnic background. Population study of Norwegian and Pakistani women in Oslo, Norway. Acta obstet gynecol Scand 86 (3) 70 Goosen S, Uitenbroek D, Wijsen C, Stronks K (2008): Induced abortions and 73

74 teenage births among asylum seekers in The Netherlands: analysis of national surveillance data. J Epidemiol Community Health 2009;63: Mogensen G V &. Matthiessen P C (2000): Integration i Danmark omkring årtusindskiftet: Indvandrernes møde med arbejdsmarkedet og velfærdssamfundet. Aarhus Universitetsforlag, Rademakers J (2001): Abortus i Nederland Report, Summary, STISAN 125 Wijsen C, Lee L van (2006): Child of two worlds; a qualitative study into the backgrounds of teenage pregnancies in ethnic and cultural groups (Kind van twee werelden). Utrecht: Rutgers Nisso Groep, the Dutch Expert Centre on Sexuality. 126 World Health Organization Regional Office for Europe.(2001): WHO regional Strategy on sexual and reproductive health. Copenhagen: WHO, Rademakers J. (2000): Determinants of effective contraceptive behaviour. R.H.W. van Lunsen, V. Unzeitig en G. Creatsas (red). Contraceptive choices and realities: the proceedings of the 5th Congress of the European Society of Contraception, New York/London, Parthenon Publishing, C. Moreau; J. Bouyer; N. Bajos; G. Rodríguez; J. Trussell (2009): Frequency of Discontinuation of Contraceptive Use: Results from a French Population-based Cohort Human Reproduction. 2009;24(6): WHO (2005): Pharmaceuticals Newsletter 2005, No. 02. Tilgjengelig på National institute for health and clinical excellence (2005). Long acting reversible contraception. Clinical guideline Royal college of gynaecologists and obstetricians. Clinical effectiveness unit (2007): Interuterine contraception 132 Sonnenberg FA, Burkman RT, Hagerty CG, Speroff L, Speroff T (2004): Costs and net health effects of contraceptive methods. Contraception Jun;69(6): National institute for health and clinical excellence (2005). Long acting reversible contraception. Clinical guideline Royal college of gynaecologists and obstetricians. Clinical effectiveness unit (2007): Interuterine contraception 135 I en ny svensk doktoravhandling (Lindh 2010) viser resultatene at hormonspiral er et gunstig prevensjonsmiddel også blant helt unge kvinner 136 Nye undersøkelser viser at svangerskap utenfor livmoren er sjelden blant kvinner som bruker spiral. Forekomsten av ektopisk svangerskap blant kvinner som bruker spiral er 12. pr kvinner pr år, mens tilsvarende tall for kvinner som ikke bruker prevensjon er 65 pr kvinner pr år. Gjenngitt fra WHO I samarbeid med John Hopkins, Bloomberg school of public health : Family planning. A global handbook for providers. Tilgjengelig på: Harper CC, Blum M, de Bocanegra HT, Darney PD, Speidel JJ, Policar M, et al.challenges in translating evidence to practice: the provision of intrauterine contraception. Obstet Gynecol. 2008;111: The Medical Foundation for AIDS & Sexual Health (MedFASH) (2008): Progress and priorities working together for high quality sexual health. Review of the National Strategy for Sexual Health and HIV 74

75 139 National Statistics (2008): Omnibus Survey Report No. 33. Contraception and Sexual Health 2006/ National Institute for Health and Clinical Excellence (2007): Implementation uptakereport: long-acting reversible contraception 141 Armstrong N, Davey C and Donaldson C (2005) The economics of sexual health. fpa 142 Trussell J (2007): The cost of unintended pregnancy in the United States, Contraception, (2007) Vol. 75, pp 143 Foster DG et al (2009): Cost savings from the provision of specific methods of contraception in a publicly funded program, American Journal of Public Health, (2009) Vol. 99, No. 3,446-51pp. 75