Hendelsesrapporter 2011

Transkript

1 Hendelsesrapporter 2011 Mikroflyseksjonen Norges Luftsportforbund Rapportdato: Flytryggingsrådet 2011 Funksjon Navn epost Fagsjef Tom Bjerke Leder Flytryggingsrådet Bjørn Aspestrand Medlem Flytryggingsrådet Mariann Flasnes Redigering Roger Holm Rapporter fra FR foreligger vanligvis først 1-4 uker etter at hendelse/ havari har funnet sted, og er basert på rapport fra fartøysjef, eller annen ansvarlig person. Det understrekes at det som kommer her av rapporter kan være foreløpige inntil endelig rapport er utgitt av Mikroflyseksjonens Havarikomité eller Flytryggingsråd (FR) foreligger. Her følger en kort oversikt over hendelser og uhell med mikrofly som er rapportert til Mikroflyseksjonen i Innholdet i rapportene blir gjengitt i kortversjon sammen med en kort kommentar fra Flytryggingsrådet. Innholdet er ikke ment som grunnlag for straff, men kun for at andre skal lære av evt. feil som er begått. Alvorlighetsgrad (A i overskriften) 1. En mindre hendelse som ikke forårsaket noen skade men som er verd å rapportere inn i systemet slik at vi kan bli advart eller tipset om hva som kunne forårsake det. 2. En hendelse som operativt sett gikk bra, en som forårsaket mindre alvorlig skade på flyet eller tredjeparts eiendom. Regnes ikke som ulykke. 3. En hendelse som gikk bra med personer, men hadde høyt risikopotensiale, og som ga større skader på flyet eller andres eiendommer. Også operative feil i forhold til lufttrafikken kommer inn her. Regnes ikke som ulykke. 4. Ulykke der manøvreringsfeil eller menneskelige feil ga alvorlige skader på fly og/eller personer. Gjelder også alvorlige operative feil i forhold til lufttrafikken, og med et høyt risikopotensiale. 5. Fatal ulykke der menneskeliv går tapt. Type (T i overskriften) G = Gyroplan, H = Hybrid, R = Rorkontroll (3-akse) og V = Vektskift.

2 Tabell 1. Liste over innrapporterte hendelser. De nyeste øverst. Nr A T Beskrivelse 33 2 V Bløtt gress under landing, førte til at flyet tippet rundt R Vanskelige vindforhold under landing. Flyet skjærer ut til venstre R Uklarheter med rutevalg og feil prosedyre ved landing på kontrollert flyplass (Rogaland) 30 3 R Motorstopp med påfølgende utelanding og havari (Nordland) 29 3 R Havarerte under landing med lav fart under ustabile vindforhold (Sverige) 28 3 R Hard landing etter mye gjennomsynk på finalen (Hedmark) 27 3 R Canopy blåste av mens flyet var i luften (Vestfold) 26 3 V Havarerte under avgang (Oppland) 25 3 R Nærpassering av motorfly som ikke fulgte prosedyre i restriksjonsområde i CTR (Akershus) 24 2 R Hjullegg brukket pga hard landing etter utsteiling i for stor høyde (Østfold) 23 1 R Hjullegg delaminert pga sterk varme fra bremseskive. Fabrikkfeil (Trøndelag) 22 1 R Motorvibrasjoner med landing på tomgang grunnet tidligere prop.strike (Trøndelag) 21 3 V Nærpassering av militært transportfly ved mikroflyplass i G-luftrom (Hordaland) 20 2 R Motor ble kuttet grunnet kraftige vibrasjoner i luften, nødlanding ble foretatt (Østfold) 19 2 R Mangelfull rekognosering førte til skader på flyet under landing på privat grunn (Hedm.) 18 2 R Skadet vingetupper etter vingedropp under landing med for høy utflating. (Hedmark) 17 3 R Små operative marginer på landingsstripe medførte farlig situasjon (Oppland) 16 2 R Nødlanding på dyrket mark etter motorstopp (Østfold) 15 2 R Squawk'et 7700 i stedenfor (Trøndelag) 14 1 R Buklandet på asfalt med understellet innfelt (Nordland) 13 3 R Havarerte etter avgang på gressbane etter at flyet flikket over til høyre (Rogaland) 12 3 R Havarerte under nødlanding i skogkratt etter motorstopp (Buskerud) 11 2 R Utforkjøring under landing etter at venstre hjullegg kollapset (Vestfold) 10 2 R Nesehjul kollapset under landing på asfaltbane (Akershus) 9 1 R Nødlanding etter feilavlesning av gjenværende bensinmengde (Buskerud) 8 2 R Landet hardt på baneterskel pga kontakt med terrenget like før banen (Nordland) 7 1 R Førevarslanding etter motorfusk (Hedmark) 6 1 R Tap av kontroll med gasspådrag under innflyging. Landet med motor stoppet (Buskerud) 5 3 R Tok av med dårlig motoreffekt, sannsynligvis forgasserising (Nordland) 4 3 R Steiling og flikk i sving før landing (Rogaland) 3 1 V Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Østfold) 2 1 R Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Hordaland) 1 1 R Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Hordaland)

3 1 1 R Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Hordaland) Data om hendelsen Hendelsesdato: Jora Motor HKS 700E Pilotens totale mikroflyerfaring: 53 Pilotens erfaring på flytypen: 53 Soloflyging Vindstille, Skydekke 2000ft, -2 C Planen var å ta noen landingsrunder på den snødekte stripa. Motor ble varmet godt opp, og avgang forløp som normalt. Men når eg nådde ca. 200ft AGL mistet flyet motorkraft. Var da nesten nådd enden på flystripa som er 1000m lang. Senket nesen på flyet for å sikre flyfart, skrudde på de elektriske forgasser-varmerne, og la flyet inn i en høyre-sving. Valgte å svinge til høyre da det er noen jorder på nordsida av flyplassen som er alternative landingsområder, og fra denne høyden hadde eg lite håp om å kunne returnere til flystripa. Da eg kom rundt 180 grader, innsåg eg at eg hadde grei høyde til å komme tilbake til flystripa. Fortsatte høyresvingen, kom inn over klubb-huset, og tok en kontrollert landing omtrent midt på flystripa, med gode marginer. Etter landingen fungerte motor som normalt. Mine første tanker var at dette sannsynligvis var forgasser-ising. Før flyging reflekterte eg over at det kunne være ugunstige forhold med tanke på ising, og at dette måtte eg tenke på under flygingen, bl.a. med bruk av forgasser-varme. Flyet er utstyrt med elektriske varmere, av den kjeramiske typen som skrus opp i forkant av forgasser-venturi. Flyet har også en MGL Enigma, som logger alle motordata, flydata og GPS data. Analyse av relevante motorsensorer viser at EGT til høyre sylinder falt dramatisk da tap av motorkraft oppstod, samtidig falt fuel-flow, og motor-turtall. Etter 15-20sec etter at de-ice vart aktivert begynte fuel-flow og EGT å stige igjen, dette registrerte eg ikkje under flygingen, da eg på dette tidspunktet hadde throttlet ned motor for å forberede landing. Finner ingen annen forklaring enn at dette må ha vært ising. Sensor-analyse følger med denne rapporten. Eg har hatt en generell forståelse av at forgasser de-ice er unødvendig under TO, der motor går med full throttle. Etter denne hendelsen er det blitt klart at denne type de-ice kan brukes uansett, da den varmer opp forgasser-huset, og ikke innsugingslufta. I ettertid vil eg bruke de-ice under taxing, TO og når i lav høyde når det er forhold med isings-fare. Flyet har også et hull i overkant av cowling som styrer kald luft ned mot luftfilterne, dette vil eg tette nå om vinteren, da det uansett ikkje vil bli problemer med for høy temperatur på innsugingslufta. KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER TILTAK

4 2 1 R Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Hordaland) Data om hendelsen Hendelsesdato: Ikarus C42B Motor Rotax 912UL Pilotens totale mikroflyerfaring: 40 Pilotens erfaring på flytypen: 40 Soloflyging kts, høyt skydekke, oppholdsvær Etter normal preflight inspection, oppvarming og run-up, startet avgang fra en intersection. Full gass, klatret med 60 Kt. I ca 30 fot høyde kom der en kraftig vibrasjon i motor og redusert effekt. Dro øyeblikkelig av til tomgang og landet rett fram, motor gikk fint på tomgang og taxet inn på en avkjøring uten tegn til motorfusk. Før parkering ble motor testet på full gass uten fusk. Da motoren fusket kjentes det ut som om en eller to sylindre falt ut. Da gasspådrag ble satt til tomgang gikk motor normalt med en gang, fikk derfor mistanke om at årsaken var å finne på drivstoff siden. Bensintank ble inspisert og drenert, bensinfilter inspisert, uten å finne noe. Innsug og luftfilter ble også inspisert uten funn. Flotørkammer demontert og inspisert, funnet en dråpe med missfarget og geleaktig væske i bunn av flotør på begge forgassere. Konkludert med at vann i forgasser er årsak til motorfusk. Etterpå var flyet i luften i 50 min. uten anmerkinger. Dette viser hvor viktig det er å drenere bensintank på hver pre-flight og etter bensinfylling. Dette flyet har ingen vannutskiller. Kommer det en dråpe vann ut av tanken, går den videre til forgasser og igjennom motor, eller den blir værende i flotørkammer til 100t ettersyn / årlig inspeksjon. -Montering av vannutskiller vil redusere risikoen for vann i forgasser. -Konsekvent bruk av skinn-trakt vil redusere faren for vann tilført ved bensinpåfylling. KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Flyet hadde stått noen uker før hendelsen, men flyet ble drenert før avgang uten at det ble funnet vann. Vi vil sjekke opp om vi kan få montert en vannutskiller med drenering fremme på torpedoveggen, og minne flygerne på hvor viktig det er å drenere flyet før hver flytur. FLYTRYGGINGSRÅDETS KOMMENTARER En funksjonell vannutskiller (gascolator) bør være en dal av utstyret i norske mikrofly. Det er viktig å drenere tanken før hver flytur når det ikke er kuldegrader. Dette er en del av daglig inspeksjon. Siden sammensetningen i bilbensinen endrer seg for tiden er dette mer viktig enn noensinne. Tømming av flotørkammeret bør også gjøres jevnlig for å sjekke om det er vann der. TILTAK Sørg for å ha en funksjonell vannutskiller (gascolator).

5 3 1 V Nødlanding på avgangsbanen etter redusert motoreffekt etter avgang (Østfold) Data om hendelsen Hendelsesdato: ChaserTrike Motor Rotax 377 Pilotens totale mikroflyerfaring: 115 Pilotens erfaring på flytypen: 95 Soloflyging Vindstille, sol Etter avgang fra måket stripe i snøen fikk piloten motorproblem i luften, og plutselig ble turtallet halvert og motoren hørtes helt merkelig. Full gass ga kun 3000rpm hvilket er for lite til å kunne fly den lille vingen, og det bar sakte og sikkert nedover. Piloten bestemte seg umiddelbart for å snu tilbake og prøve å rekke flystripa. Et alternativt sted ville gitt noen skader på maskinen, derfor holdt piloten stø kurs mot målet og klarte å lande helt i begynnelsen på stripen. Manglende gnist på den ene pluggen mistenkeliggjorde stiftene. Det var kjøpt nye stifter året før, en ikke originale Bosch/Rotax. Disse var Kinaproduserte og skulle visstnok være helt like og aldri vært noe problem. Det viste seg at de Kinaproduserte stiftene mangler en liten skive som skal være mellom gods og naglen som holder bakkelittpluggen på plass. Etter 90 timer flyging, har bakkelittpluggen klart å vibrere løs og den ble funnet i magneten. Stiften kunne ikke lenger åpne seg og derfor ble det ikke gnist i plugg nr 1. De Kinaproduserte stiftene kjennetegnes av følgende: - Det står ikke Germany på dem, og er helt umerket. - De mangler en skive som holder naglen og bakkelittpluggen på plass. - De har en skrue med mutter som holder ledningen på plass. Kjøp originaldeler KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE (avventes) TILTAK Kjøp originaldeler

6 4 3 R Steiling og flikk i sving før landing (Rogaland) Data om hendelsen Hendelsesdato: Ikarus C42 Motor Rotax 912 ULS Pilotens totale mikroflyerfaring: 657 Pilotens erfaring på flytypen: 224 Trening En del skader på flyet Klart vær, med en del vind Fartøysjefen var på vanlig trening og skulle foreta en utelanding med en forholdsvis krapp 180 venstresving da det kom et vindkast som tok så mye av flyfarten at venstre vinge flikket med et dropp til følge. Flyet traff bakken i et buskas, som tok mye av for støtet. Redningsskjermen ble utløst, men dette hadde ingen effekt da høyden var altfor lavt til at den kunne rekke å folde seg ut. Fartøy sjefens mening er at under finale så i ettertid den mening at flyfarten har ikke vært den gjenstand for oppmerksomhet som trengtes med for mye fokus på landingspunkt og dermed har ikke farten blitt gitt nok oppmerksomhet med følger. Forslag til tiltak er at en må fokusere mer på at en opprettholde farten hele tiden slik at en er godt over stallspeed og dermed unngår slike scenarier. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Ut i fra de opplysningene og bilder som er mottatt om hendelsen, kan årsaken være for lav fart kombinert med lav høyde. Dette er den klassiske hendelsen, som også kan ses i sammenheng med de fatale hendelsene som vi hadde i Utelanding på en fremmed landingsplass krever mye av oppmerksomheten til en pilot. Det er derfor viktig at en på forhånd har innhentet så mye informasjon om landingsjordet som mulig. Jeg tenker da på banens beskaffenhet, hull, steiner og grøfter som det er vanskelig å se fra luften. Hindringer i inn og utflygning samt topografien rundt plassen som kan medføre uventede luftstrømmer/vind. Det er således påkrevet med en befaring av landingsplassen. Dersom dette ikke har blitt gjort tilstrekkelig, vil et slik landingsforsøk kreve mye av piloten. Pilotens oppmerksomhet vil lett bli opphengt i disse nevnte faktorene, og en kan "glemme å fly flyet." TILTAK Klubben må sette enda mer fokus på viktigheten av godt planlagt flygning, slik at vi kan unngå flere slike hendelser.

7 5 3 R Tok av med dårlig motoreffekt, sannsynligvis forgasserising (Nordland) Data om hendelsen Hendelsesdato: ICP Savannah Motor Jabiru 2200 Pilotens totale mikroflyerfaring: 69 Pilotens erfaring på flytypen: 61 Treningsflygng med passasjer +6 vindstille Ved takeoff kom ikke turtallet opp på motoren. På grunn av kort bane og ingen mulighet til å få bremset opp raskt nok, måtte takeoff foretas med alt for lav fart ca. 55 MPH. Etter takeoff måtte flygingen fortsettes utover havet i en høyde av ca 200 Ft i 3 til 4 min. Hastighet var da ca 40 MPH. Etter 3 til 4 min kom turtallet gradvis tilbake. Det har tidligere vært tilsvarende problemer med å få turtallet opp ved takeoff, derfor regnet jeg med at motoren ville komme raskt som den tidligere hadde pleid å gjøre. Dette skjedde ikke denne gangen. Det er mistanke om at årsaken kan være falskluft i pakning mellom forgasser og sylinder. Denne delen var bestilt ny og ble skiftet dagen etter hendelsen. Det er også en mulighet at det kunne ha vært forgasserising. Forgasservarme ble ikke benyttet under landing, da det under tilsvarende forhold ikke har vært nødvendig. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Med bakgrunn fra tekniske undersøkelser og informasjon fra motorprodusent Jabiru, så er det stor sannsynlighet for at årsaken var forgasserising. Forgasserising kan forekomme fra - 15 C til + 25 C, og forgasservarme burde vært brukt. TILTAK I KLUBBEN Klubben blir å legge ekstra stor vekt på rett bruk av sjekklister og prosedyrer i framtida. KOMMENTARER FRA FLYTRYGGINGSRÅDET Faren for forgasserising varierer sterkt fra motor til motor, og er avhengig plassering og utforming av forgasser og innsug. Bruk av MOGAS kan øke risikoen for forgasserising. Luftfuktigheten er en vesentlig faktor. Risikoen for forgasserising øker ved flyging over åpent vann, og i nærheten av skyer og i nedbør. Forgasserising kan med andre ord oppstå plutselig, etter en lang flyging, hvis forholdene endrer seg. Vær klar over at brennstoff forbruket øker ved bruk av forgasser varmer. I henhold til enkelte motorfabrikanter, kan den øke med så mye som 20 %. Forgasserising kan også oppstå ved taxing, så en ekstra motortesting med forgasser varmer på kan være lurt før avgang, for å være sikker på at motoren vil gi full kraft. Vær obs på at luften ikke er filtrert ved bruk av forgasser varme. TILTAK FOR ALLE Vi råder alle til å klikke på linken og etterleve det som står her:

8 6 1 R Tap av kontroll med gasspådrag under innflyging. Landet med motor stoppet (Buskerud) Data om hendelsen Hendelsesdato: Rans S-6 Motor Jabiru 2200 Pilotens totale mikroflyerfaring: 264 Pilotens erfaring på flytypen: 106 Tur Pent vær Under innflyging røk gasswiren på finalen (motoren skal da gå på full gass). Tok en ny landingsrunde og kuttet motoren i god høyde for å sidegli inn. Landet uten problemer. Enden på gasswire hadde separert fra wiren. Ikke stol på ferdig pressede vaiere men heller fest den med skrubare vaierstoppere. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Fartøysjefen handlet korrekt i en uvanlig situasjon. Igjen ser vi nødvendigheten av at involverte personer som bygger og/eller vedlikeholder flyene forstår og vurderer kvaliteten på "after market" deler som blir nbemyttet innen kategorien mikro. I og med enklere bestemmelser og ikke alltiod krav til "flykvalitet" på deler, setter dette enda større krav til ovennevnte sin vurdering i tillegg til tekniske besiktningsmenn. TILTAK foreslåtte

9 7 1 R Førevarslanding etter motorfusk (Hedmark) Data om hendelsen Hendelsesdato: Rans S-6 Motor Jabiru 2200 Pilotens totale mikroflyerfaring: 265 Pilotens erfaring på flytypen: 107 Tur Pent vær Motoren begynte å fuske i 4000FT over Hamar. Etter vedvarende fusking valgte fartøysjefen å lande på Hamar flyplass Stafsberg. Etter landing ble det oppdaget at drivstofftilflørselen var tett. Det var sannsynlig at tank "sealeren" hadde løsnet og tettet uttaket fra tanken. Ved årlig besiktning sjekke tanken med speil eller kamera for å avdekke tankens tilstand. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Flyet hadde kun fløyet 4 timer etter heloverhaling og kun på 98 oktan bensin. Antar derfor at denne hendelsen ikke skyldtes ethanol, som kan løse opp fuel-sealer, men en kombinasjon av for mye fuelsealer i tanken og mangelfull sjekk etter herding. Fartøysjefen utviste forøvrig godt skjønn i og med at han valgte å ha med følgefly pluss at de fløy i god høyde (4000FT). Merk: Fartøysjefen er ikke samme person som eier, som utførte restaureringen. TILTAK -

10 8 2 R Landet hardt på baneterskel pga kontakt med terrenget like før banen (Nordland) Data om hendelsen Hendelsesdato: Twin Stratus Motor Rotax 447 x 2 Pilotens totale mikroflyerfaring: 205 Pilotens erfaring på flytypen: 205 Tur Understell, vingestag Klarvær, vindstille Under landing på en privat mikroflystripe tar halen nedi bakken 10m før banen, noe som minsker flyets angrepsvinkel og følgelig tap av løft. Flyet lander hardt på terskelen, og nesehjulsgaffel og venstre hovedhjul gir etter hvoretter flyet sklir 15m og stanser på senterlinja. Feilbedømming av høyden over hinder på hort finale. Det ligger jordmasser fra grøft som krysser banen, tilgrodd av gress og lyng. Planere jordmassene. Piloter bør inspisere stripa fra bakken og ikke bare ved overflyging. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Under samtalen med piloten kommer det fram at han har full forståelse for hva som har skjedd, og at han har lært av hendelsen. Klubben blir å bruke denne og andre hendelser under videre forebygging og sikkerhetsarbeid for å unngå lignende hendelser.

11 9 1 R Nødlanding etter feilavlesning av gjenværende bensinmengde (Buskerud) Data om hendelsen Hendelsesdato: Flight Design CT2K Motor Rotax 912 ULS Pilotens totale mikroflyerfaring: 93 Pilotens erfaring på flytypen: 33 Tur 15-29kts, pent vær, god sikt, 19 En 2.5 timers non stop tur ble forberedt, og bensinmengden ble anslått til 80 liter, mens planlagt forbruk var anslått til 55 liter. Etterfylling ble da ikke gjort. Etter 2:10 blir fatøysjefen oppmerksom på at bensinmengden er under minimumsmerkene, og det ville da ikke være mulig å nå planlagt landingsplass. Flyet var i 2500FT og langt fra nærmeste kjente landingsplass. ATC (Air Traffic Control) ble varslet og den beste plassen for nødlanding ble utsett. Landingen foregikk på et jorde uten skader. Feilavlesning av bensinmengden og ikke tilstrekkelig kontroll av bensinmemgde under flygingen er opphavet til problemstillingen. Fokus var på vind og omgivelser og ikke på avlesninger. Flytypen har kapasitet til 130 ltr, men visuell kontroll via gjennomsiktige slanger i cokcpit er ikke godt nok. En "dipstick" er nå laget til dette formålet. Visuell kontroll av bensinmengde under flyging hvert 30 minutt må gjennomføres som en viktig rutine det er viktig å gjennomføre. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Det som antydes som minimumsmerke er 20 minutters gjenstående flytid, og aldri skal underskrides på en normal flytur. Det skal være med et verktøy (Dipstick) for å måle bensinmengde før avgang. Fartøysjefens forklaring og konklusjon er bra forklart. TILTAK Måle bensinmengde før avgang med dipstick på en CT og ikke stole på indikajonen fra cockpit.

12 10 2 R Nesehjul kollapset under landing på asfaltbane (Akershus) Data om hendelsen Hendelsesdato: Kitfox Classic IV (nesehjul) Motor Rotac 912 ULS Pilotens totale mikroflyerfaring: 70 Pilotens erfaring på flytypen: 39 Tur fra Møre til Østlandet m passasjer Knekt nesehjul, prop-strike, strukturskader Lettskyet pent vær, litt sidevind Etter en fin tur fra Vigra til Kjeller foretok fatøysjefen en helt normal landing under greie forhold på lang asfaltbane. Rett etter touchdown kjente vi et rykk i maskinen. Dette ble etterfulgt av at nesehjulleggen ga etter/knakk. Det hele opplevdes udramatisk. Også passasjeren var mikroflyger, og da flyet stanset fikk vi raskt stengt av bensinkraner og slått av tenning. Det var ingen personskader. Fartøysjefen (FS) er selv eier av flyet, og importerte det fra USA i Flyet fikk norsk flygetillatelse i januar Flyet har et nesehjul som ikke kan styres, men som kun henger og kan svinges fritt. Hjulet var opprinnelig svært løst, og dette førte til en del vibrasjon og ulyder (shimming), spesielt under takeoff. For å unngå dette ble nesehjulfestet strammet litt til, slik at det ikke lengre lot seg svinge uten litt kraft. Dette fjernet problemet med shimming/vibrasjoner i take-off. Imidlertid oppstod det et shimmingproblem i enkelte landinger. Ikke ofte, men av og opplevdes kraftig shimming under landing. Dette ble løst ved å gi ekstra høyderor under landing, og spesielt når shimming oppstod. Dessverre koblet FS ikke disse shimming episodene (3-4 episoder) til strammingen av nesehjulsfestet. I retrospekt ser det ut til å være en sammenheng. FS teori er at shimming har oppstått når nesehjulet har hengt skjevt etter takeoff, og har tatt rullebanen i tverr-stilling. Ved den aktuelle hendelsen har sansynligvis nesehjulet stått skjevt i forhold til rullebanen. De tidligere shimming-episodene kan også ha svekket nesehjul-leggen, slik at den ved akkurat denne landingen ga etter nok til at metallet på nesehjulet/leggen tok ned i asfalten og hektet. Nesehjulet er brettet bakover og flyet har sklidd noen meter på nesehjulsleggens overside før den knakk helt. Rykket i flyet ved tuchdown oppfattet FS som en begynnende shimming, men før han rakk å reagere hadde nesehjulleggen gitt etter. Den antatte årsaken er primært fremkommet med bakgrunn i studie av nesehjulet. Striper/skrapemerker i nesehjullegg/konstruksjonen kan enklest forklares med at hjulet var tverret da det huket i asfalten. Det viktigste er at et løst nesehjul ikke må være fastere enn at det retter seg ved flyvning. Noe motstand kan/bør der være, men ikke mer enn at luftmotstand retter hjulet i flyveretningen under flyvning. Den akutelle nesehjulleggen har en AD på nyere modeller (Kitfox 5 +), som skal forsterke det punktet som gav etter/knakk under denne landingen. Eiere av Kitfox 4 med tunge motorer som for eksempel en Rotax 912 kan vurdere å gjøre forsterkningen i nevnte AD, selv om denne ikke gjelder Kitfox 4. KLUBBENS OPERATIVE LEDERS UTTALELSE Ut fra intervju med fartøysjef og undersøkelser gjort på flyet og skadede deler, foreligger det ikke opplysninger eller tegn på at uhellet kan lastes FS. Produsenten Skystar / Kitfox har på senere modeller som Vixen / Serie 5 kommet med rapporter om svakhet i konstuksjon etter lignende uhell. Det må

13 samtidig understrekes at disse rapportene kun har sammenheng med Vixen-modellen og FS kan ikke finne tilsvarende på Classic IV. Classic IV er opprinnelig en halehjulsversjon der Skystar har kommet med kit for modifikasjon til nesehjul. Senere versjoner av bl.a. Vixen har en noe forsterket utforming av nesehjulsleggen og kan derfor tyde på en opprinnelig svakhet i utforming / kontruksjon. Flyet er kjøpt brukt og har en del timer/landinger i loggboken. Nosewheel shimmy av varierende grad, kan over tid ha svekket metallet/ kostruksjonen i nesehulslegg og ført til uhellet på Kjeller Flyplass. TILTAK Angitt over

14 11 2 R Utforkjøring under landing etter at venstre hjullegg kollapset (Vestfold) Data om hendelsen Hendelsesdato: Sonex Aircraft, Sonex Motor Aero Conversion, AeroVee 2180 Pilotens totale mikroflyerfaring: 329 Pilotens erfaring på flytypen: 36 Passasjerflyging Bøyd understell, bulk i høyre vingetupp og ødelagt trepropell Vind 4kts, 22 C god sikt Under en normal myk landing på asfaltbane kollapset venstre hjullegg, og flyet svingte samme vei og ut av banen til tross for at piloten forsøkte å holde det på banen. Ute på gressmatten tippet flyet rolig fremover og ble stående på spinner og høyre vingetupp. De ombordværende kunne klatre uskadd ut av flyet. Man kunne umiddelbart konstatere at venstre hjullegg hadde vridd seg 90 grader slik at hjulet med hjulkåpe lå flatt på bakken. Det var SS AN4 bolten som holder hjulleggen fast i motorbukken som hadde brukket rett av. Boltene hadde vært skiftet for 15 flytimer siden. Dette er en kjent svakhet ved flytypen. Flyprodusenten ble informert om hendelsen med bilder og vil komme med en bulletin for korrektive tiltak som forsterker innfestningen. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Det er for dårlig styrke i boltmaterialet, og produsenten er varslet. TILTAK Produsenten har per 30/6 utarbeidet en service bulletin for oppgradering av boltene.

15 12 3 R Havarerte under nødlanding i skogkratt etter motorstopp (Buskerud) Data om hendelsen Hendelsesdato: Sonex Aircraft, Sonex Motor Jabiru 2200A Pilotens totale mikroflyerfaring: 1150 Pilotens erfaring på flytypen: 350 Egentrening Omfattende skader på vinger, haleparti og noe på skrog. Alt elektrisk anlegg utbrent. 20 kts, 20 C, god sikt Etter 20 minutters flyging begynte det å lukte brent olje, og kurs ble satt mot hjemplassen, som var innen rekkevidde. Deretter forsvant oljetrykket og det begynte å ryke under cowlingen, og røk kom inn i cockpiten gjennom varmluftinntaket. Motor ble stanset og tenning/bensinkran avslått, men den kraftige røyutviklingen forsatte. Motvinden var sterkere enn antatt og flyet kunne ikke nå fram til den valgte landingsplassen, og flyet måtte settes ned i et lite skogholt. Sannsynligvis startet den massive elektriske brannen i stator/ladekrets pga overbelastning eller kortslutning. Pga ødeleggelsene er det usikkert om den eksakte årsaken noensinne kan finnes. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Fartøysjefen handlet riktig i en vanskelig situasjon som fort kunne ha fått verre følger. Brann i motor, uansett årsak med påfølgende røykutvikling i cockpit kan være svært ubehagelig. Landing på ett av mange jorder i nærheten kunne, alternativt ha vært en vært en bedre løsning men, med rimelig overhøyde er det forståelig at fartøysjef valgte forsøke returnere til hjemplassen. En vesentlig sterkere østavind en vanlig i området førte imidlertid til at finalen (mot øst) ble for lang. Varsling ble foretatt rutinemessig. Plassen ligger tett inntil en riksvei, og følgelig dukket havariet m/bilde opp på VG nett få minutter etter hendelsen! TILTAK

16 13 3 R Havarerte etter avgang på gressbane etter at flyet flikket over til høyre (Rogaland) Data om hendelsen Hendelsesdato: Urbanair Samba XXL (lavvinget) Motor Jabiru 2200 Pilotens totale mikroflyerfaring: 205 Pilotens erfaring på flytypen: 26 Testtur etter service Hele fronten på flyet ødelagt og vingene. Vind 10-15kts, 15 C og god sikt Under avgang på våt gressbane flikket høyre vingen ned mot bakken i det flyet lettet. Fartøysjefen turde ikke senke nesen av frykt for at vingen ville ta nedi bakken. Fartsmåleren indikerte normal avgangsfart, men det virket som om rorene ikke virket, og flyet rollet mer og mer mot høyre mens nesen pekte ned mot bakken. Fartøysjefen dro av gassen for å redusere sammenstøtet med bakken, som ble meget kraftig. Under avgang følte fartøysjefen det som et vindkast tok flyet fra siden slik at resultatet kan ha blitt en steiling. Det kunne virke som det hadde skjedd noe med balanserorene etter servicen. KLUBBENS LEDERS UTTALELSE Mitt inntrykk er at flyet ble kastet til side av et vindkast og forstyrret avgangen på en slik måte at flyet ble sendt i en steiling etter at det kom over bakkeeffekten, noe som førte til at piloten mistet kontrollen. VITNERS UTTALELSE Kommer FLYTRYGGINGSRÅDETS UTTALELSE Kommer TILTAK Kommer

17 14 1 R Buklandet på asfalt med understellet innfelt (Nordland) Data om hendelsen Hendelsesdato: Edra Petrel (Amfibium) Motor Rotax 912 UL Pilotens totale mikroflyerfaring: 30 (pluss 250 PPL) Pilotens erfaring på flytypen: 25 Testflyging for sjekk av motortemperatur Skraper i buken Vind kts, sol Under landing på lang asfaltbane var oppmerksomheten konsentrert om motortemperaturen og 60 krossvind med øket vindstyrke etter avgang. Sjekkliste ble ikke brukt, og fartøysjefen glemte å sette ut understellet før landing. Flyet buklandet og ble stående på senterlinjen. Flyet ble løftet opp av lufthavnbetjentene og hjulene satt ut. Taksingen inn til hangar gikk som normalt. Dårlig bruk av sjekkliste og det faktum at fartøysjefen var mekaniker denne dagen, var en dårlig kombinasjon som fikk fokus bort fra selve flygingen. Eier og bruker av luftfartøyet har laget en ny sjekkliste med de viktigste punktene uthevet. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Fartøysjefen tar nok tak i dette, og var nok ikke den første som har glemt dette. Det blir nok lenge til neste gang tipper jeg. TILTAK Bruk alltid en enkel sjekkliste som er lett å bruke.

18 15 2 R Squawk'et 7700 i stedenfor (Trøndelag) Data om hendelsen Hendelsesdato: Tecnam P 92 Motor Jabiru 2200 Pilotens totale mikroflyerfaring: 227 t Pilotens erfaring på flytypen: 80 t Passasjerflyging VFR Klubbens skolesjef ble oppringt av HRS Sola et fly i vårt distrikt squaket 7700 (nød). Skolesjefen tok en ringerunde, fikk kontakt med den aktuelle piloten, og trasponderkode ble endret til Piloten erkjente at han hadde stilt inn feil transponderkode før takeoff, sjekklista i flyet sier Flyturen foregikk i områder/høyder der han var litt inn og ut av dekningsområdet for både radar og radio. Det ble lyttet til Bodø ctr, men denne var så og si uleselig. Dette kan bekreftes, i høyder under fot er det vanskelig å kommunisere med Bodø i aktuelt område. Radioutstyret i flyet fungerer godt, det fikk bekreftet lesbarhet 4/5 hos Bodø ctr ved test nå sist vår. Jeg ble utsatt for en såkalt selvoppfyllende profeti: var så opptatt av å ikke gjøre det feil, at jeg gjorde nettopp det, preget av stress for å gjøre ting feil og dermed havne i samme situasjon som den (Et vel kjent fenomen fra psykologien) -Bruk sjekklista- dvs LES den, punkt for punkt, flytt tommelen nedover. SE PÅ og BERØR brytere/innstillinger som skal sjekkes. Det setter ned farten på arbeidet, og øker fokuset når man fysisk flytter oppmerksomheten mellom sjekklista og det som sjekkes. -Sjekk transponderkode nøye ved innstilling, vri fra 1 til 0 i stedet for fra 7 til 0 for å unngå evt mekanisk snag. (Lite sannsynlig årsak, men eliminerer muligheten) -Kommuniser på radio, som et minimum: lytt på aktuell frekvens. I tillegg til verdien av å få trafikkinfo, vil ATC ha en mulighet til å kalle opp piloten i en slik situasjon. -Klubben har jobbet mye med å øke kunnskapen om luftrom, inndeling og kommunikasjon. Nesten alle aktive piloter som ikke har hatt flytelefonisertifikat har i vinter/vår studert teorien til dette, de har kun igjen den praktiske prøven med kontrollant. Dette arbeidet fortsetter kontinuerlig, nye piloter støttes opp på veien til å bli dyktige på radiokommunikasjon i tillegg til den praktiske utøvelsen av flyging. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Vi har til tider relativt mye trafikk på/over plassen vår, den ligger i G-luftrom, både G.A., mikrofly og helikopter. I tillegg er dette lavflygingsområde for luftforsvarets F 16. Derfor er transponderen et viktig hjelpemiddel for å bli sett, vi stiller den konsekvent til ALT på de fly som har transponder installert. Så er vi litt i utakt: vi har radio for kommunikasjon, men ikke alle har den formelle kompetansen på plass for å bruke denne. Derfor er regelen at vi som minimum skal lytte til nærmeste ATC. Etter hvert som pilotene får det formelle på plass og blir trygge på radiobruk vil det være naturlig å kontakte ATC, dermed vil slike hendelser kunne lukes vekk raskt. TILTAK. Fortsette informasjon om flytrygging og flysikkerhet. Arbeide med å få piloter til å levere flightplan. Arbeide med opplæring i radiobruk, og få alle piloter til å ta flytelefonistsertifikatet. Kontroll av sjekklister i flyene så sjekkpunket om transponderkode kommer utrykkelig frem.

19 16 2 R Nødlanding på dyrket mark etter motorstopp (Østfold) Data om hendelsen Hendelsesdato: Asso V Champion Motor Rotax 912 ULS Pilotens totale mikroflyerfaring: 55 Pilotens erfaring på flytypen: 14 Trening Understell og duk 3 kts CAVOK 24 C Etter normale forberedelser og en kort flytur kutter motoren uten forvarsel. Propellen stanser ikke umiddelbart men motoren gir ingen trekkraft. Med 100 kts og 2000ft høyde og noen mislykkede omstarter innså fartøysjefen at en måtte se seg om etter et sted å lande. Alternativene var Rudskogen motorbane, riksveien og dyrket mark. Med mye trafikk på de to første, ble det siste alternativet valgt, det flateste jordet innen rekkevidde. Beste hastighet for lengst rekevidde ble holdt (60kts), og nødmelding ble sendt på MHz. Høyde, posisjon og flyets REG ble oppgitt. Fartøysjefen fikk en realistisk øvelse i "mulititasking", men forsto hele tiden av hastigheten var det viktigste å holde øye med. Under innflygnigen kom det ti syne en del hindre som en ikke hadde sett da nødlandingsplassen ble valgt, så landingsstedet ble endret underveis. Utelandingen ødela understellet og noe av duken. Etter en tide studier av koblingsskjema for Rotax og lett på Internett etter andres erfaringer kom den sannsynlige årsaken for dagen. Coiler og DCU bokse er festet med vibrasjonsdempere. Ledningene mellom magnetet bak svinghjulet og DCU/Coilene (8 fordelt på to strømper) var forseglet med krympestrømper, men klamret stramt til motorblokka med en 90 graders knekk. Etter å ha splittet krympestrømpene var det klart at to av ledningene hadde vært skjøtet. Dette sto det ingen ting om i loggboka. Vibrasjonene hadde brutt alle metallkordellene mens isolasjonen var hel, altså umulig å oppdage ved en inspeksjon. Motoren ble etterpå forsøkt startet, men tross dobbelt tenningssystem ville den ikke. Ved å vri litt på de nevnte kabler kunne den startes. En meget uheldig mekanisk festemåte for ledninger. Å feste kabler feilaktig helt likt i to separate systemer forårsaket at feilene dukket opp på samme flytur. Å notere slik feilfinning og reparasjon i loggboken vil være til hjelp i fremtiden. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Fartøysjefen har god teknisk bakgrunn, og har beskrevet dette i detalj. Han legger vekt på å føre inn saker av betydning i teknisk loggbok. Det er bedre med for mye enn for lite. Loggboka har liten verdi for neste eier om den ikke skader og forbedringer er ført inn. Det er utrolig at begge tenningskretser skal svikte samtidig.

20 17 3 R Små operative marginer på landingsstripe medførte farlig situasjon (Oppland) Data om hendelsen Hendelsesdato: Jabiru Calypso Motor Jabiru 2200 Pilotens totale mikroflyerfaring: 20 Pilotens erfaring på flytypen: 6 Landingsrunder Ødelagt propell Pent vær, vindstille Fartøysjefen skulle ta av fra bane 18, og ventet ved oppstillingsplass på at motoren skulle bli varm da et annet fly takset ut og tok av fra bane 36. Fartøysjefen valgte da å endre planene for å ta av fra bane 36. Etter at det andre flyet hadde tatt av ble det takset nedover høyre siden av rullebanen. Flyet snudde nær enden og det ble gitt full gass med flyet plassert midt på senterlinjen. Flyet får opp god fart og like før det skal ta av treffer flyet et veldig fuktig område og vann sprutes over hele flyet slik at fartøysjefen ikke ser noe. Før en rekker å gjøre noe kommer sikten tilbake og fartøysjefen ser nå at vannet har vridd retningen på flyet mot venstre (en hindring på høyre side gjør at man styrer flyet litt i den retningen) og at flyet er på vei mot et tredje fly som står halvveis ute på rullebanen. Fartøysjefen ser videre at det ikke går å svinge klar av flyet slik det står plassert og velger å ta av på tross av at flyet mistet noe fart i vannet. Flyet tar av, går klar av det tredje flyet, stiger og fortsetter runden til downwind 36, base finale og landing. Fartøysjefen velger bevisst å lande flyet kontant langt inne på banen for å unngå det våte området. Etter touchdown bremser fartøysjefen flyet opp og stopper nær enden av rullebanen etter å ha sklidd litt mot venstre mot slutten. Like før flyet stopper helt høres et smell og motoren blir stoppet straks flyet står stille. Fartøysjefen går ut for å undersøke og ser at propellen er ødelagt ytterst. Flyet takses deretter tilbake til oppstilling men Fartøysjefen ser ikke at det kjøres over en gresshaug som er etterlatt av gressklipperen. Dette ødelegger propellen ytterligere. Senere følger instruktøren og fartøysjefen sporene fra flyet tilbake til der det landet uten å finne noen forklaring på hvorfor propellen hadde blitt ødelagt i første omgang. Fartøysjefen ser på dette som to ulike hendelser hvor den første er den som er mest kritisk. Her ble det gjort flere feil; 1. Fartøysjefen endret planene, noe som gjorde at en var uforberedt på de forholdene i den banedelen. 2. Hele banen burde vært undersøkt før avgang. 3. Et fly sto parkert delvis inne på rullebanen. Dette flyet blokkerte den delen av rullebanen som trengtes her etter at vannet skiftet retning på flyet. Uten dette flyet hadde fartøysjefen kunnet velge å enten bremse opp eller å fortsette å hente fart for å ta av. Fartøysjefen burde sørget for at rullebanen var helt klar før avgang selv om flere andre fly tok av før. Videre burde de som opererte det andre flyet ikke parkere det slik at det står delvis ute på rullebanen. Spesielt ikke der hvor rullebanen har en stor hindring til høyre slik at en må legge flyet til venstre for å ta av. 4. Propellen ble sannsynligvis ødelagt av noe som ble sugd inn mot propellen. Jeg anser det som et hendelig uhell. Gresshauger derimot bør det ikke være på en rullebane. Det å undersøke banens beskaffenhet er viktig. Videre å ikke parkere fly slik at det kan oppstå fare. Spesielt utsatte områder på rullebanen må merkes f.eks med spraymaling.

21 KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Avventes TILTAK -

22 18 2 R Skadet vingetupper etter vingedropp under landing med for høy utflating. (Hedmark) Hendelsesdato: Atec Faeta 321 Motor Rotax 912 ULS Pilotens totale mikroflyerfaring: 220 Pilotens erfaring på flytypen: 72 Skoling Vinglets løsnet, oppskrapede vingetupper på undersiden Pent vær, lite vind Eleven trener på landinger. Ved en landing flater eleven ut for tidlig og fortsetter å holde høyden ved å dra ytterligere i stikka. Flyet får et vingedropp og berører bakken samtidig som instruktøren griper inn og gir gass, deretter dropper den andre vingen og berører bakken før instruktøren får flyet under kontroll. Instruktøren flyr en landingsrunde, lander og inspiserer skaden. I samråd med en seilflytekniker blir det bestemt å fly flyet tilbake til hjemplassen for reparasjon. Eleven var kommet opp på et nivå hvor han begynte å beherske landingene uten hjelp. Innflygingen var normal, men så feilberegner eleven og flater ut litt brått og for høyt. Instruktøren griper inn, men for sent. Instruktøren må gripe inn tidligere. KLUBBENS OPERATIVE- ELLER FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Dette er en klassisk situasjon hvor instruktøren begynner å slappe av for tidlig, når eleven tilsynelatende ser ut til å ha kontroll. Det er viktig å gripe inn tidlig, når ting ikke går som de skal. Eleven lærer lite av at tingene kommer ut av kontroll. Tvert om, han kan få en så ubehagelig/skremmende opplevelse at han mister lysten til å fortsette. Det er et gammelt ordtaket som sier at man lærer av sine feil. Denne læringsmetoden er dyr i lengden, og min erfaring er at man lærer mer av å få hjelp til å gjøre ting riktig. Da blir det lettere å danne seg et bildet av hvordan tingene skal gjøres. Det er bedre å gripe inn for tidlig enn for sent! TILTAK -

23 19 2 R Mangelfull rekognosering førte til skader på flyet under landing på privat grunn Hedmark Hendelsesdato Flytype Dynamic WT9 Motor Rotax 912 S Pilotens totale mikroflyerfaring 130 Pilotens erfaring på flytypen 130 Flygingens art Privat Personskade Materielle skader Skader på høyre og venstre vinge, venstre hovedlandingshjul, nesehjul, kropp, roroverføringer, propell og muligens motor. Aktuelt vær CAVOK, variabel vind ca 3kts med hovedretning sydsydvest og ca 15 grader. : I forbindelse med utrulling etter landing på privat grunn traff høyre vinge en stolpe i det som bruktes som landingsområde. Dette skjedde i en hastighet på ca 15 knop. Flyet fikk en 90graders dreining og venstre hovedhjul og nesehjulet kollapset som følge av sideveisbelastning. : Vingen traff en stolpe i utrullingen som fartøysjefen ikke hadde sett. En pilot på stedet som hadde gjort en vurdering hadde tatt flere bilder og sendt disse til fartøysjefen, som også hadde en pilot som passasjer. Fartøysjefen gjorde flere overflygninger for å undersøke landingsområdet før landingen uten at noen av de ombord la merke til hindringen. EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER Det burde vært gjort en bedre undersøkelse på stedet før landingen ble utført. KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Det er forbundet med mer risiko å bruke en landingsplass, som er improvisert kontra en plass som er i stadig bruk. Når en skal lande på slike plasser er det viktig å rekognosere grundig. FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER En landingsbane burde vært merket opp, så hadde man eliminert undersøkelsesområdet vesentlig. TILTAK Støtter flytryggingsleders uttalelser.

24 20 2 R Motor ble kuttet grunnet kraftige vibrasjoner i luften, nødlanding ble foretatt. Hendelsesdato Flytype Zut-Wraclow ( CH701 kopi) Motor Rotax 912 Pilotens totale mikroflyerfaring 450 Pilotens erfaring på flytypen 4 Flygingens art Skoling Utsjekk Personskade Materielle skader Aktuelt vær Cavoc 5 kts fra 180, 17 C, 1013 : Det oppstod brått risting og kraftige vibrasjoner i flyet ca. 12 minutter etter avgang. Motor ble trukket til tomgang men vibrasjonen ble da ekstreme. Motor ble umiddelbart kuttet. Vibrasjonene forsvant. Flyet lå i ca fot og hadde flyplassen innen glidedistanse. Da vinden kom markant fra sør ble det umiddelbart etablert en lang finale mot bane 18. Flyet nådde akkurat frem og landet silkemykt ca. 100m inne på stripa. : Når det gjelder årsaken til motorproblemet og derved nødlandingen skyldes det at det var benyttet pianotråd som wire frem til høyre forgasser. Denne var brukket tvers av som følge av tretthetsbrudd og høyre forgasser gikk på full gass. Denne tråden hadde også en innfestning som var montert litt feil, slik at denne tråden fikk makrell i tomat effekten hver gang det ble gitt full gass. På de fleste installasjoner som fartøysjefen hadde sett er det benyttet vanlig wire, som er både betydelig mer fleksibel og mindre utsatt for tretthetsbrudd enn en enkelt pianotråd. EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER Viktig at arbeide på fly er utført fagmessig og etter beste praksis. Vanlig tvunnet wire hadde i dette tilfellet antagelig ikke resultert i brudd som på pianotråd, men fliset opp wiren slik at det hadde blitt avdekket på daglig inspeksjon. Eier av fly og besiktningsmann, burde ikke være samme person, når et fly skal godkjennes som flygedyktig. KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Der er ikke så mye å tillegge hvordan pilotene reagerte på denne hendelsen, da de landet silkemykt på en flystripe. Når det blir brudd på en gassoverføring, er det mulig å gi full gass da vil begge forgassere gå fint, og så må man kutte motor når landingsmuligheten er tilstede. Det er viktig ha fokus på slike situasjoner og trene på dette. Viktig er det også at gassoverføringer fra gasshåndtak til forgrening og videre til forgasserne, er lagt på en tilfredsstillende måte. FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER Støtter flytryggingsleders synspunkter, forøvrig se kommentaren under fra Teknisk komité: Motorprodusenten utstyrer forgasserene med Bowden kabler (wire i strømpe) pga geometrien/vinkler som oppstår ved manøvrering av spjeld armene. Vinkelavvikene er for store til at det kan benyttes (rustfri, vel og merke) pianotråd på motortypen: det vil oppstå tretthetsbrudd i denne. Bowden kabler er vesentlig mere fleksibele i så måte. Det ovenstående må sees på bakgrunn av at det ikke foreligger noe generelt forbud om å benytte rustfri pianotråd til betjening av pådraget på en Bing forgasser: Det finnes utallige installasjoner med egnet geometri der dette gjøres med stort hell.

25 TILTAK Vi anbefaler å sjekke dette punktet ved neste inspeksjon. Der gass wire/pianotråd er utsatt for bøyninger ved normalt bruk, bør denne byttes til wire i strømpe. Vær også klar over hva som skjer hvis den ene gasswire ryker på en bing forgasser. Denne vil da umiddelbart gå på full gass. Å dra gassen til tomgang vil forverre situasjonen betraktelig. Det beste er å fly på full gass til man er innenfor landingsplass, og så kutte motor.

26 21 3 V Nærpassering av militært transportfly ved mikroflyplass i G-luftrom (Hordaland) Hendelsesdato: 22/07/11 Sted: Gulen kommune, Dalsøyra / Eidsfjorden. Allianz C 160 Transall, mørke malt i kamuflasje. Motor n/a Pilotens totale mikroflyerfaring: n/a Pilotens erfaring på flytypen: n/a Skoling n/a Pent vær, lite vind Observert tildragelse og tanker: 2 stk C 160 Transall kommer i ca ft høyde gjennom dalen / fjorden hvor vi flyr mikrofly. Dette er rett igjennom / 90 på finale bane 09 til en mikroflystripe. De kommer fra nord og er mest sannsynlig på vei mot Flesland. Luftrom på stedet er 3500 ft (5500 ft noen få km lengre nord). Ett mikrofly er på finale 09. Mikroflyets sine frekvenser i bruk 121,0 Flesland og 123,5 MHz. En person som står på flystripa ser de 2 transportflyene kommer bak og ca 90 av mikroflyet som nettopp har svinget inn på final glide. Mikroflyet kunne vel ha vært ca der hvor transportflyene kommer ca 5-10 sekunder tidligere. Transportflyene holder høy fart, sannsynligvis ca så fort som disse kan fly, og de kommer etter hverandre. Muligens at de samme flyene var å se på Dagsrevyen et par dager senere hvor de lastet inn nødhjelp på Gardermoen. Transportflypilotene har nok kost seg noe aldeles, vakkert vær og natur. De har nok ikke ant faren, og at noen sekunder annen timing kunne tatt ned begge flyene pluss et mikrofly, + evt. hus og folk på bakken, eller evt. båter på fjorden. Imidlertid, den 22/7 ble denne hendelsen så aldeles uvesentlig, men det skulle vel sett mer enn underlig ut med et slikt ulykkes scenario i tillegg denne dagen. En kan ikke være trygg noen steder. LT har høyt fokus på luftromkrenkelser. Dette må vel være en av de grove sett fra vårt ståsted? Det finnes ingen hjelp i hvor korrekt og sikkert vi opptrer når vi får slike tildragelser som dette. Kanskje vi, for å fly sikrest mulig, aldri må overstige høyder på ft.? Tilfellet her danner på en måte presedens på hvordan og hvor lavt det vil være naturlig og akseptabelt å fly, - og det gjort av profesjonelle piloter. Å se og bli sett må fortsatt være vår leveregel nr. 1. Radio kommunikasjon helt klart. Mikroflyet i luften var en trike. Bedre utsikt kan en knapt ha. 2 stk strobes. Radio 123,5 121,0. Intet var å høre, intet var å se. I den høyden får vi ikke inn noe særlig radiokomm fra Flesland. Mikroflyet må nødvendigvis ha hatt de to transportflyene ca rett på kollisjonskurs før det svingte ca 90 til høyre (mot øst) mot finale 09. Å se kamuflasjemalte fly, slik som her, komme rett mot deg med en mørk fjellbakgrunn er ikke lett, "null bevegelse liksom. Og hvis du fikk øye på noe så ville du vel enkelt avskrive det hele som hallusinasjoner, synsbedrag, ikke mulig! Dvele litt med det, - kanskje litt for lenge? Vet sannelig om FLARM, Traffic alert, TCAS eller hva alt heter ville ha hatt noen nytte her. En får så få sekunder på seg når slike fly kommer over og rundt fjellknauser, gjennom trange daler, rundt et nes. De ligger gjerne i "radioskygge" til en har de rett i fleisen. Og hvis en skulle motta noe; hvor kommer signalene fra? En ville sannsynligvis få reflekser fra ulike fjell og terreng før en hadde noe direktesignal?

27 Med ref til ovenstående: De to flyene har sannsynligvis hatt flere sekunder, kanskje ett minutt eller så, hvor de ikke har hatt komm-muligheter mot for eksempel Flesland / Sola, dvs radioskygge. Hvem har ansvaret? Lytter, eller har de ansvarlige flygeledere for kontrollsonene noen lyttplikt på for eksempel 123,5 Mhz? Burde de hatt det? Der foregår mye som burde vært formidlet når de gir tillatelse til slike hasardoperasjoner med store fly. Jeg går ut fra som sikkert at C 160 Transall pilotene har forespurt Flesland eller Sola om å få tillatelse før de gikk ned til ft høyde? Angående mikroflypiloten og hans delaktighet i tildragelsen: Vedkommende er egentlig den som vet minst, og som intet har sett eller hørt, - en vanlig dag på jobben. En vanlig innflyging i vanlig høyde mot finale mot en klarert grasstripe. Vedkommende trodde først det var en spøk, - dette er ikke mulig! Etter denne tildragelsen her gikk det ikke lenge før vi fikk høre om bomben i Oslo. Rimelig oppskremt fra før, gjorde vi oss faktisk noen tanker om her kunne være en sammenheng. Det måtte liksom være noe så aldeles sykt og ekstraordinært som kunne gjøre at 2 slike svære transportfly kunne finne på å operere på denne måten. Siste nye opplysninger: Ca 6 km lenger sør, lengst inne i fjorden, dvs etter at mikroflyet og transportflyene ble observert sammen: 2 øyenvitner kunne se ansikter i cockpit rett forfra. Da kan en vel anta at en nok rimelig lavt med slike fly. De hadde vist fingern til pilotene og mente at dette burde de kunne se fra cockpit. Nordover hele denne fjorden, Eidsfjorden, hadde nettopp mikroflyet flydd med stadig lavere høyde for å posisjonere seg mot finale og landing.

28 22 0 R Motorvibrasjoner med landing på tomgang grunnet tidligere prop.strike (Trøndelag) Hendelsesdato: Best Off Skyranger Motor: Jabiru 2200 Pilotens totale mikroflyerfaring: 59 Pilotens erfaring på flytypen: 52 Rekreasjonstur med passasjer Brukket veivaksel Sol, vind 1-2 m/s Kommer tilbake til flyplassen fra en halvtimes tur med passasjer. Svinger fra downwind til base, øker gasspådraget litt for høydergulering og merker en vibrasjon. Vibrasjonen avtar med reduksjon av turtallet. Sjekker forgasservarme, oljetrykk og alle temperaturer. Alt er godt innenfor grenseverdiene. Foretar en normal glidelanding med motoren på tomgang. Valgte å ikke sende nødmelding da vi hadde høyde nok til å foreta en sikker landing uten motorkraft. Dessuten ville jeg ikke stresse passasjeren unødig da dette var hennes andre tur med mikrofly. Demonterer og sjekker motoren. Årsaken til vibrasjonen er en brukket veivaksel. Ved nærmere undersøkelser viser det seg at forrige eier har hatt en prop strike. Ved en prop strike skal motoren sjekkes og de nødvendige deler skal byttes. Og det er viktig at alle hendelser loggføres. KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE

29 23 1 R Hjullegg delaminert pga sterk varme fra bremseskive. Fabrikkfeil (Trøndelag) Hendelsesdato: Motor: Pilotens totale mikroflyerfaring: Pilotens erfaring på flytypen: TL 3000 Sirius Rotax 912 uls 108 timer 12 timer Passasjer Brudd i hjullegg. Vindstille og sol. Etter henting av flyet på fabrikken i Tsjekkia hadde man på hjemtur til Norge problemer med å styre flyet under taksing. Dette forverret seg underveis. Flyet styres ved bruk av bremsene og nesehjulet løper fritt. Etter landing på en større flyplass ble problemet så stort at det ikke var mulig å styre flyet under taksing. Bremser ble luftet da man så luftbobler i bremseslangene som ligger langs hjulleggene. Etter dette ble det gjort et nytt forsøk på å takse fra fuelanlegg i østre enden av plassen til bravo helt i vest, ca 1700 meter. Ved svingen inn på bravo la flyet seg over til venstre, og man så da et brudd i venstre hjullegg. Etter demontering av hjulkåpen på den siden hvor det var brudd i hjulleggen, kunne man se at det hadde vært svært varmt der. Hjulleggen var delaminert. Sannsynligvis hadde bremsen hengt seg opp på venstre side under taksing, og en måtte bruke bremser mye for å holde flyet på kurs på bakken fordi flyet trakk til venstre. Det viste seg også at trustlagrene på nesehjulet var helt tørre og gjorde at en måtte bruke ekstra stor kraft på bremser under manøvrering av flyet på bakken. Varmen fra bremsene har sannsynligvis svekket hjullegg som er av komposittmaterialer. Bremseskiver var helt utslitt og blå i fargen. Hjulleggen har blitt undersøkt av leverandøren, som bekrefter at denne er delaminert som følge av høy temperatur på bruddstedet. Fabrikken har innrømmet feil med lagrene på nesehjulet, samt at det var feil med bremsene. Flyet er nå tilbake på fabrikken og får byttet til styrbart nesehjul, samt at bremser og hjullegg blir utbedret. KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Fartøysjef har redegjort for hendelsen godt nok, så jeg har ingen videre kommentar.

30 24 2 R Hjullegg brukket pga hard landing etter utsteiling i for stor høyde (Østfold) Data om hendelsen Hendelsesdato: 16/09/11 X-air Motor HKS-700E Pilotens totale mikroflyerfaring: 490 Pilotens erfaring på flytypen: 10 Utsjekk Venstre hjullegg + stag som holder dette Pent vær, rolige vindforhold Under landingstrening i forbindelse med utsjekk på flytypen X-air ble hastigheten for lav på kort finale og flyet falt igjennom rett før touch down. Høyden anslås til å være ca 2 meter over landingspunktet. Venstre hjullegg knakk grunnet hard landing. Eleven fløy landingsrunder, og trente på å etablere rett hastighet på finaleglid. For å få til en akseptabel flare under landing med X-air bør hastigheten være ca 50 kts på finaleglid. Hvis farten blir lavere er det ikke nok energi i flyet og det vil meget raskt stoppe opp pga luftmotstanden og steile. På slutten av finaleglid sank hastigheten, og fartøysjefen kommenterte dette ved å gi beskjed om nese ned for å øke hastighet. Eleven var uenig i dette og nølte. Dette medførte at hastigheten sank ytterligere. Høyden over banen var da ca 2 meter. Flyet begynte å mushe og traff banen såpass hardt at venstre hjullegg knakk. Flyet rullet noen meter før det stoppet på venstre side. Det er meget viktig at instruktør er fullt fokusert i denne viktige fasen av flygingen, og flyr «hands on» sammen med eleven. Det er også viktig at man på forhånd er enig i kommandoer som blir gitt og hvordan de utføres. Misforståelser, som i dette tilfellet, må ikke forekomme. KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Det er ikke så mye å tilføye her, fartøysjefen skulle ha grepet inn og her er det snakk om sekunder. Det kan også nevnes at dette flyet er i den andre enden av skalaen av det flyet fartøysjefen flyr til daglig, når det gjelder luftmotstand.

31 25 3 R Nærpassering av motorfly som ikke fulgte prosedyre i restriksjonsområde i CTR (Akershus) Dato: 20/ BESKRIVELSE: Før take-off fra en mindre mikroflyplass innenfor Gardermoen kontrollsone, oppdager fartøysjefen et fly som passerte over plassen fløy mot vest, men regnet med at flyet lå over over restriksjonssonens tak på 1500ft. Etter avgang mot sør fikk fartøysjefen i 1200ft se dette Cessna flyet mellom 1000ft og 1500ft innenfor restriksjonsområdet. Ved et tidspunkt så la det seg helt opp på siden (veldig nærme høyre ving). Fartøysjefen prøvde å kalle opp flyet på mikroflyfrekvensen som brukes innenfor området (122.50), pluss (119.10) og NLF (123.50) men flyet hadde sannsynligvis kontakt med Gardermoen Øst. Den frekvensen gikk ikke fartøysjefen inn på. Etter en stund ved siden av, så svingte Cessnaen og passerte VELDIG nærme over mikroflyet (fartøysjefen dyttet stikka frem for å få litt mer avstand, men noe ubehagelig var det siden det ikke hadde vært kontakt med vedkommende. På det nærmeste så anslår fartøysjefen at flyene var mindre en 300ft fra hverandre. Men vanskelig å bedømme i ettertid. Personen som var på posisjonen i tårnet hadde gått av vakt når de ble kontaktet for å stenge restriksjonsområdet.. EVENTUELL TILTAK SOM ER GJORT EVENTUELLE TILTAK EN ØNSKER AT SEKSJONEN SKAL GJØRE På Østlandet så har jeg flere ganger vært i nærheten av fly som man ikke får opprettet radio kontakt med, dette fordi de ligger på frekvensen til nærmeste kontroll-område (Gardermoen, eller Oslo Approach,) Personlig så synes jeg vi mister oversikten når fly skal fly i samme luftrom på forskjellige frekvenser (som faktisk Avinor anbefaler). Her bør mikroflyseksjonen og NLF få til noen føringer sammen med Avinor.

32 26 3 V Havarerte under avgang (Oppland) Data om hendelsen Hendelsesdato: 30/07/11 Mainair Sports Motor Rotax 503 m Kiev propell Pilotens totale mikroflyerfaring: 96 Pilotens erfaring på flytypen: 37 Tur Fsj: Lite kutt venstre Skinnlegg. Skrubbsår høyre skinnlegg. Pax: Kragebensbrudd venstre side Store skader på front. Nesehjul bøyd under og bakover. Deksler og dashboard ødelagt. Bøyle til vingen er skadet Sol, vindstille, god sikt +16 egen sending. Jeg tror vi på en eller annen måte har beveget oss frem i setet under taksing og under take off, tross i at jeg påså at passasjer var godt spent fast. Setet på min Gemini flash 2 er ganske grunt og beltet strammer heller ned enn bakover. Bøylen hadde god vandring under prøvesitting før turens start og under taksing til start. En annen faktor kan være vingens stilling. Den har tre forskjellige posisjoner/innstillinger. Bakre, midtre og fremre stilling. Vingen var satt i midtre stilling. Vingen og flyet har vært til lakkering og helrenovering. Etter dette fikk jeg beskjed fra min instruktør at det var den midtre stillingen vingen skulle stå i. Jeg vet at bøylen er lengre bak under flyging på denne stillingen enn hva den var før jeg valgte å pusse opp. Men jeg hadde under mine kontroller og daglige ettersyn bøyle med god vandring. Det er meget viktig at instruktør er fullt fokusert i denne viktige fasen av flygingen, og flyr «hands on» sammen med eleven. Det er også viktig at man på forhånd er enig i kommandoer som blir gitt og hvordan de utføres. Misforståelser, som i dette tilfellet, må ikke forekomme. KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE FL og Skolesjefens uttalelse bygger på den videoen som ble gjort av denne hendelsens take off/ flyging. Alt ser normalt ut før og under taxing, men i det flyet tar av drar triken over til høyre noe som fartøysjefen prøver å korrigere imot med å skyve bøylen helt over til høyre. Triken retter seg da opp men vingen ser ut til å ikke fly lenger. Fartøysjefen holder forholdsvis høy angrepsvinkel på vingen for å prøve og vinne høyde i det de krysser over elva i dalen. Han velger tidlig å avbryte flygingen og slår så av gassen tross i at motoren tilsynelatende går som den skal. Dette resulterer I at venstre vingespiss treffer toppen av et tre, og at de ikke når helt frem til landingsplass( jorde) på andre siden av elven. Denne vingetype har en funksjon som heter aerodynamisk-vingevridning, der vingetippene vrir seg etter angrepsvinkelen. Det kan være at denne funksjonene på høyre vingehalvdel ikke fungerte som den skulle under flygingen, noe som resulterte i at vingehalvdelen stallet ut. Dette i tillegg til at startvekten var relativt høy ( 2 personer og ¾ bensin) kan ha vært resultatet av hendelsen. Det har pr. i dag ikke vært gjort noe undersøkelse på om den funksjonene virker som den skulle.

33 27 3 R Canopy blåste av mens flyet var i luften (Vestfold) Hendelsesdato: 30 september 2011 Motor: Zodiac Zenair 601 UL Rotax 912 UL Pilotens totale mikroflyerfaring: 294:30 Pilotens erfaring på flytypen: 135 timer Skoling, utsjekkstur Canopy og høyderor stabilisator CAVOK, vind 210/10, QNH 1023 Under en utsjekkstur med landingsrunder befant flyet seg på kort finale i ca 150 fot, hastighet ca 60 kts (normal innflygingshastighet). Eleven som sitter i venstre setet skulle foreta en throttle justering, og idet throttle justeringen er foretatt og hånden beveges så huker klokkereima seg inn i utløserhåndtaket for den sidehengslede canopyen. I det hånden flyttes følger utløserhåndtaket med og canopyen løsner, suges rett opp, svinger om høyre hengsel og blåser av flyet ut på høyre side. Under ferden bakover langs flykroppen treffer den framkanten på høyre side av høyderors stabilisator slik at det blir et par større bulker i denne. I hht vitneutsagn på bakken går på dette tidspunktet canopyen i oppløsning. Flyet får umiddelbart mye større motstand, og nesa synker ned mot bakken. Man gjenvinner kontroll med flyet ganske raskt og foretar en tilnærmet normal landing. Årsaken var kort og godt at klokkereima huket seg fast i åpningshendelen for canopyen, og da eleven var fullt konsentrert om landingen merket han ikke dette slik at når hånden ble flyttet så fulgte håndtaket med og canopyen løsnet. Det er ingen tvil om at canopyen var korrekt lukket forut for hendelsen, da dette ble ekstra sjekket under avgangskontrollen. Eleven var helt nyutdannet, og det var hans andre tur i dette flyet i fbm typeutsjekk. Lite erfaring med flytypen kan ha vært en medvirkende årsak. Modifisere håndtaket slik at man ikke kan hekte ting fast og utilsiktet åpne canopyen. KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Operativ leder har ingen kommentar til denne hendelsen,den taler for seg selv,hvis det er noe,så må det være at vi må bli flinkere med å informere brukere om faren med denne type låsing av canopy.

34 28 3 R Hard landing etter mye gjennomsynk på filalen (Hedmark) Hendelsesdato: 23/08/11 Ikarus c42 Motor: Rotax 912 UL Pilotens totale mikroflyerfaring: 120 Pilotens erfaring på flytypen: 8 Lokal flyging Bøyd nesehjul, et lite hakk i propellen Skyfritt med varierende vindforhold Hadde før hendelsen, hatt 4 landinger uten problemer. På 5 landingen fikk fartøysjefen en kraftig fallvind i landingen. Flyet spratt opp og da skjøv fartøysjefen gasshåndtaket til maks pådrag. Dro av gass, men da hadde flyet forandret retning og spratt ut på kanten av banen Fartøysjefen hadde klart å mestre den harde landingen om ikke gasspådraget hadde gitt full gass ufrivillig. Under flyging hviler fartøysjefen håndtaket på låret. Med den harde landingen spratt hånden fremover og gasspådraget økte. For fartøysjefen oppleves det at gasshåndtaket, som sitter mellom bena er ugunstig plassert. Vil drøfte med Mikroflyseksjonen om flytting av håndtaket. Være mer på vakt ovenfor fallvind under landing. KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE En ting er hvordan man håndterer en hard landing. Det viktigste er å unngå harde landinger, ved god fartskontroll i landingen og å reagere korrekt når en får unormal gjennonsynk. Har en lite erfaring med å fly i vanskelige vindforhold, er det viktig å trene med instruktør og særlig når en begynner å fly en ny flytype.

35 29 3 R Havarerte under landing med lav fart under ustabile vindforhold (Sverige) Hendelsesdato: 15/10/11 Flight Design CT2K Motor: Rotax 912 ULS Pilotens totale mikroflyerfaring: 105 Pilotens erfaring på flytypen: 70 Klubbtur H-hovedhjul brukket av, propell brukket, nesehjul bøyd God sikt, ca. 13 gr., vind kts fra 240 gr På finale med 30 gr. flaps opplevdes innflygingen noe turbulent grunnet vind fra 240 gr. og høyt terreng rundt. Banen er en gressbane hvor det var meldt bløte forhold på siste halvdel av stripen. Grunnet urolige vindforhold var korrekt innflygingshastighet vanskelig å fastholde og det ble noe jobbing med gass av og på på de siste meterne inn mot rullebanen. Oppmerksomheten måtte også rettes mot å ikke lande for langt inne på banen, for å unngå de bløte partiene. Et resultat av den delte oppmerksomhet ble at hastigheten på et tidspunkt ble for lav, og flyet steilet ut en halv meter over banen. Høyre hovedhjul sank i bakken og knakk av. Som et resultat av dette ble nesehjulet overbelastet og ble bøyd inn under flyet og flyet bråstoppet. Propellen traff bakken, mens masseenergien fortsatt sendte flykroppen fremover og flyet tippet rundt på rygg. Hastigheten inn mot rullebanen skulle vært holdt høyere i lengre tid og risikoen for å komme ut i bløte partier av banen må nedprioriteres i forhold til å holde sikker hastighet på siste del av landingen og etablere flare før bakkekontakt. Operativ leder vil foreslå og gjennomføre en to timers flytrening med instruktør i vind med piloten for og trene på uforutsette forhold under landing. KLUBBENS OPERATIVE- eller FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Her har det blitt for mye fokus på bløt bane, dette skulle ha vært klargjort på forhand med vedkommende flyplass sjef eller kontakt person slik at piloten kunne konsentrere seg mer om landingen. Det kunne med fordel ha blitt brukt fulle flaps altså 40 grader som gjør at flyet får en større gjennomsynk og en bedre stabilitet i turbulente forhold. Under slike forhold med mye vind (turbulens) må vi fly med en hastighet godt over normal innflygningshastighet og være på vakt under flaring og setting. FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER tilleggs-kommentarer. TILTAK ytterligere

36 Nr A T 30 3 R Motorstopp med påfølgende utelanding og havari. (Nordland) Hendelsesdato 9/ Flytype ICP Savannah Motor Jabiru 2200A Pilotens totale mikroflyerfaring 140 timer Pilotens erfaring på flytypen 60 timer Flygingens art Personskade Materielle skader Vinger fikk skade i forkant. Skader på venstre side. Venstre høyderor fremkant skadet. Aktuelt vær Svak vind, god sikt, godt lys. : Fløy i 6500 fot nord for Røssvoll flyplass. Hadde fløyet 1:30. Under hele turen hadde forgasser varme vært brukt hvert 10 min. Hadde en gjennomsynkning på ca 400 fot i fem min før hendelsen. I det motor fusket ble forgasser varme satt på, uten resultat og etter et minutt stanset motoren. Flere startforsøk var mislykket. Fikk kontakt med tårn Røssvoll. Bestemte meg for et jorde som lå i 1500 fot og kom direkte inn dit. Traff toppen på noen trær i innflygningen og måtte holde nesen høyt pga flere trær foran. Satte flyet ned i motbakke på jordet. Hadde to hopp før flyet satte seg 25 meter fra enden av jordet. Isete underlag og høy fart gjorde at flyet gikk ut av jordet og inn i trær i stor hastighet. Først høyre ving. Dette medførte at flyet roterte kraftig og fortsatte sidelengs inn i småskogen. Venstre ving traff et tre og ble skadet. Gikk uskadet fra flyet etter å ha sikret det. : Hvorfor motoren stopper er vanskelig å si. DI var gjort noen timer før, og alt var i orden med fly og motor. Forholdene i lufta indikerte muligheter for forgasserising. På Røssvold flyplass var det i aktuelt tidsrom temperatur på 1 grad C. Duggpunkt 0 grader C. RH93%. Flyplassen ligger ca 20 km fra stedet der motor stoppet. Forholdene i Bodø ved avgang var 6 grader C, DP 3 grader C, RH81%. I 5000 fot var temperaturen 10 grader. Dette medførte aktsomhet rundt muligheter for forgasserising. Ved inspeksjon etter landing kunne ikke propell dreies, noe som tyder på at motor har havarert. EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Fartøysjef har reagert på rett måte. Han har prøvd å starte motor, men etter gjentatte forsøk, så har han vært fokusert på å fly flyet og finne et passende jorde. Eier av LN YVV har fulgt alle periodiske vedlikeholdsrutiner på flyet. Etter at fartøysjef skrev rapporten, så har teknisk besiktningsmann funnet skader på motoren som tyder på motorhavari. Forgasserising som årsak kan utelukkes. Under undersøkelsen av motoren ble det observert at det var olje på peilepinnen og i overløpsflasken. Oljen i bunnpannen rakk imidlertid ikke opp til peilepinnen, slik at når peilepinnen ble tørket ren og ny peiling foretatt viste det ikke olje på pinnen. Det var synlig oljesøl under motoren. Ved drenering ble det avdekket at det var olje i motoren. Alle sylindrene ble avmontert, og det ble avdekket skade i fremre venstre sylinder. Det ble foretatt grundig inspeksjon av motor og det ble ikke funnet skader på andre deler av motoren.

37 I framre venstre sylinder ble det avdekket følgende skader: Begge ventiler var brukket og tallerken, samt halve stammen manglet. Inntaksventilens stamme sto i åpen posisjon. Tennpluggene hadde slagskader Det var slagskader i toppen Ca 50% av stemplet manglet. Råden var bøyd, og hadde beskadiget blokka. Stempelpinnen sto i råden. Sylinderveggen var uskadet. Det var ingen tegn til unormal varme eller skjæring i motoren. Sannsynlig hendelsesforløp er at en ventiltallerken har løsnet. Denne har så romstert i brennkammeret, mens stemplet har beveget seg. Den andre ventilen har løsnet. Råden har bøyd seg og stempel har separert. En del olje er kastet overbord gjennom sylinderen som er åpen gjennom eksosrøret. Motoren har stoppet da råde har kilt seg i blokka. Motoren anses som totalskadet. FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER tilleggs-kommentarer. TILTAK ytterligere

38 Nr A T 31 2? Uklarheter med rutevalg og prosedyre ved landing på kontrollert flyplass (Rogaland) Hendelsesdato Flytype Motor Pilotens totale mikroflyerfaring 1671 Pilotens erfaring på flytypen Flygingens art Personskade Materielle skader. Aktuelt vær Svak vind, god sikt, godt lys. : Instruktøren ville se hvordan eleven håndterte radioen og innflyging til Sola CTR og kalte opp ved Sola RADAR Tau 3000 ft. Fortsetter til Rennesøy øst foretar en nedstigning til 1500 ft. og rapporterer Rennesøy 1500 ft. Skifter til Sola TWR og fortsetter nedstigning til 1000 ft. og får ruteklarering STAVANGER FORUS. Av forklaringen til piloten fremkommer at valgte ruter valgt for langt vest (omkring Tjensvoll), og mottar instruks fra TWR om å rute øst og deretter følge Gandsfjorden til Forus. Dette besvares med at han straks er på Vaulen (lokalt stedsnavn i Gandsfjord). Instruktøren hevder at han hele tiden fulgt med på klareringens som B737, og var innforståttmed trafikkbildet. Etter landing blir han klarert ALPHA og klarert over til GND. Her stoppes det før RWY ahead linje for å skifte frekvens på radio til GND. Eleven skal skifte frekvens og roter med knappene. De står også i en posisjon hvor solen blender både elev og instruktør og er ikke oppmerksomme på at de har stoppet øst for RWY ahead på ALPHA (blokkerer da banen for bruk), og har videre vansker med å lese radiopanelet. EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER Saken er nøye gjennomgått med impliserte parter i klubben. Hendelsen vil bli kunngjort til alle klubbens flygende medlemmer med klare presiseringer av: Betydningene av VFR-ruter, holdepunkter og kunngjorte høyder mellom disse. Presisere betydningen av RWY-ahead linjene. Viktigheten av å kommunisere (få klarering) dersom avvik fra standard prosedyrer ønskes. Betydningen av å klargjøre neste naturlige trekk i flygemønsteret (preselect av aktuelle radiofrekvenser). KONKLUSJON Flygingen utført til STAVANGER avviker fra mottatt klarering da traseen ble lagt for langt vest. Flyet stopper på feil side (rullebanesiden) av RWY ahead linje og radiofrekvens burde vært plassert som stand by under før landing sjekken. Fartøysjef/instruktøren har beklaget hendelsene og er innforstått med hvor og hva som gikk galt. FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER ytterligere kommentar TILTAK ytterligere

39 Nr A T 32 3 R Vanskelige vindforhold under landing. Flyet skjærer ut til venstre. Hendelsesdato Flytype ATEC Faeta Motor Rotax 912 UL Pilotens totale mikroflyerfaring 87 Pilotens erfaring på flytypen 66 Flygingens art Privat Personskade Materielle skader Skade på venstre og høyre vinge, samt understell Aktuelt vær Ujevn, vestlig krossvind 5-6m/s.Lettskyet. Bane 33 ibruk. : På finale asfalt. Vingedropp i landing etter utflating med påfølgende utskjæring av banen. Om bord 2 personer, kun materielle skader. : Etter utflating og forsøk på å sette flyet ned «spratt» flyet opp igjen, hvor fartøysjefen igjen forsøkte å sette flyet ned igjen på nytt. Fartøysjefen oppfattet situasjonen til å utvikle seg til en PIO som man måtte unngå og ville da forsøke å ta en go-around. Flyet fikk da vingedropp til venstre med påfølgende utskjæring av banen. EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER Skulle vurdert alternativt å benytte motsatt bane i stedet. Eller å gå til annen flyplass i nærheten. Det var lenge siden fartøysjefen hadde operert i slike forhold med mye vind, og dette bør trenes oftere eller mer med instruktør i tilsvarende forhold. KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Vestlig vind, med en liten nordlig komponent, er ofte krevende på denne banen. Landet selv ca 1 min før, måtte gå rundt en gang og valgte å lande på motsatt bane etterpå. Forholdene var krevende, men ikke uforsvarlig. Er enig med piloten at man må trene på å fly i vind. Det er ikke lurt og bare fly i vindstille. Vinden kan øke betraktelig mellom avgang og landing, slik som i dette tilfellet. Det er viktig å fly med instruktør i forhold som man kvier seg for å fly alene i, for å bli en sikrere pilot. FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER Dette er en typisk risikofaktor som alle som benytter lokale plasser bør vite om. Dette ansvaret ligger på klubbens flytryggingsleder. TILTAK Informere medlemmene om risikofaktorer ved klubbens flyplass, og hvilke tiltak man har for å unngå slike hendelser.

40 Nr A T 33 3 T Bløtt gress under landing, førte til at flyet tippet rundt. Hendelsesdato Flytype P&M QuickR Motor Rotax 912 UL Pilotens totale mikroflyerfaring 52 Pilotens erfaring på flytypen 13 Flygingens art Privat Personskade Materielle skader Omfattende skade på vinge (wirer, duk, profilspiler, rør), forårsaket av kontakt med propeller. Propeller meget kraftig, massiv, helkompositt, treblads m/ metall forkant, ingen skader på denne. Aktuelt vær Flau vind, CAVOK, 10/13 grc : Grasunderlaget var for bløtt og mjukt. Etter landing skar forhjulet nedi og det resulterte i at flyet tippet rundt (forlengs salto). : EVENTUELLE FORSLAG TIL TILTAK FOR Å UNNGÅ SLIKE HENDELSER KLUBBENS FLYTRYGGINGSLEDERS UTTALELSE Det var fartøysjefens første landing på stedet. Umiddelbart før hadde to andre fly landet på jordet tilsynelatende uten problem. En trike under landing og oppbremsing kan ha høyt flatetrykk på nesehjulet. En ny landingsplass bør inspiseres fysisk av piloten, særlig etter lang tids regnvær, som i dette tilfelle. FLYTRYGINGSRÅDETS KOMMENTARER Støtter synspunktene til klubbens uttalelse TILTAK Vær alltid varsom og årvåken når man skal lande på nye plasser. Fly gjerne over noen ganger for å sikre seg at det er ok. Man bør også sjekke stedet fysisk før man skal lande.