Dødsulykke Generelt. FU = Forulykkede MD = Meddykker

Transkript

1 Generelt Det vil aldri bare være én årsak til en uønsket hendelse/ulykke. Selv om årsakene henger sammen, er det hensiktsmessig å kategorisere dem i tre: - Menneske - Teknologi - Organisasjon MTO Dødsulykke 2007 FU = Forulykkede MD = Meddykker MENNESKET FU: Kvinne, 43 år Erfaring FU: Dykket i 3 år. Erfaring MD: Dykket i 12 år dykk TEKNOLOGI Pustegass: Luft. 8 l/300 bar. Octopus. Ikke reserveluftmekanisme. Funn ved teknisk undersøkelse Flaskesett Flaskens utvendige og innvendige tilstand tilfredsstillende. Flasketrykk før dykk: Ukjent Flasketrykk etter dykk: 1,5 bar. (Ved mottak til teknisk undersøkelse). Måleverdiene for O2, CO2, CO og oljedamp innenfor grenseverdiene. Vanndamp: Indikerer for høye verdier, men usikker måling da det kun var 1,5 bar igjen på flaska. Luft på reserveflaske fylt samme sted viser imidlertid at vanndamp er innenfor grenseverdien. Det kan ikke påvises at pusteluften kan ha vært en medvirkende årsak til ulykken. Flaskekranen ikke utstyrt med reserveluftmekanisme. Utvendige og innvendige tilstand tilfredsstillende. Ved mottak var flaskekranen fullt åpen og en halv tørn tilbake. Pusteventil(er) Slangetilkoblinger 1-trinn: LT Primærventil LT Octopusventil / Sekundærventil LT Draktinflator LT Vestinflator HT Manometer HT Manometer (+ kompass i konsoll) Pusteventilens utvendige/innvendige tilstand på 1-trinnet tilfredsstillende. Pusteventilens innvendige og utvendige tilstand på 2 trinnet - Primærventil tilfredsstillende. Pusteventilens innvendige og utvendige tilstand på 2 trinnet - Sekundærventil tilfredsstillende, med unntak av at teflonring på utåndingsmembran var montert på undersiden, og ikke på oversiden. Slik feilmontering kan resultere i lekkasje og vridd membran, noe som ikke var tilfellet med denne ventilen. Manometer tilfredsstillende. Slanger tilfredsstillende. Page 1 of 6

2 Det er ikke påvist at materielle feil eller mangler ved ventilene kan ha vært årsak til ulykken. Jakkevest Integrert bly. Til sammen ca. 12 kg. (Anslått av redningsdykker). 6 D-ringer. Ved de nederste D-ringene var det festet 2 stk. karabinkroker (uoriginalt). Vesten har hurtigutløsning av blyvekter. Vektene var ikke tilstede ved mottak. Løftekapasitet 11,5 liter. Jakkevesten er av tilfredsstillende kvalitet. Det er ikke påvist at materielle feil eller mangler ved vesten kan ha vært årsak til ulykken. Dykkecomputer FUs siste dykk viser: Maks dybde 21,3 meter, bunntid 82 minutter, temperatur 7 grader, snittdybde 14,9 meter. MDs siste dykk (når han hadde skiftet flaske og lette etter den forulykkede) viser: Maks dybde 18,6 meter, dykketid 7 minutter. Nest siste dykk (sammen med forulykkede) viser: Maks dybde 21,3 meter, dykketid 31 minutter. Pil i display viser for hurtig oppstigning. Det er ikke påvist feil eller mangler med dykkecomputerene som kan ha vært medvirkende årsak til ulykken. Tørrdrakt Komprimert neopren. Overtrykksventilen fungerer tilfredsstillende. (Var stengt ved mottak). Inflatorventilen fungerer tilfredsstillende. Det kan ikke påvises at feil eller mangler ved drakten kan ha vært en medvirkende årsak til ulykken. Våthette tilfredsstillende. Bemerk Halstetningen kan ha vært stram. FU klaget på det før dykket, samt tuklet med hetta i overflaten. ORGANISASJON (Da det var lenge siden (ca. ½ år) de hadde dykket ble det gjennomført et prøvedykk dagen før). 2 dykkere + 1 person i båt i overflateberedskap. 15 (13) fots båt med 5 hk. Kosedykk. Dykking etter kamskjell. Avtalte dykk til maks 18m i maks 35 min. Oppstigning langs bunnen og sikkerhetsstopp på 5 meter. Forhold på stedet Værforhold: Sol. Pent vær. NØ lett laber bris. Sikt og temperatur: Sikt på bunnen 4 m (Iflg. redningsdykker). Sikt fra 12 m og opp: 2 m (Iflg. redningsdykker). Temperatur i luft: 8 C. Temperatur i vannet: 8 C. Lett skrånende sandslette med ca cm tareskog. HENDELSESREKKE Dykkerne skifter på land og kjøres ut til en holme, ikke langt fra land. -> FU skyller masken noen ganger pga. dugg, virker litt stresset. Båten driver noe vekk fra holmen mens dette pågår. -> MD svømmer inn til holmen mens FU lot seg taue inn til holmen av båten. -> FU spør om hun må ha mer bly, men MD sier at det trenger hun ikke da kamskjellene etterhvert vil gi tyngde nok. Page 2 of 6

3 -> Det avtales med overflatemannskap en dykketid på 30 til 35 min. Dykkerne svømmer ca. 5 m ut fra land, utveksler OK-signal, slipper luft ut av draktene og går ned. - > Overflatemannen kjører inn til land (etter avtale med dykkerne) og pga. støm fortøyes båten på motsatt side av holmen. Overflatemannen går opp på toppen av holmen for å holde øye med luftboblene. - Dykkerne kommer ned på 7 m og følger tarekanten ned til skjellsand på 9 meter. Sikt 2-3m. På ca. 16 m finner de kamskjell og begynner straks å plukke. -> Etter ca. 20 min. viser FU at hun har 100 bar igjen. De begynner å svømme mot grunnere vann. -> FU viser at hun nå har 70 bar igjen. På ca. 15 m viser FU tommelen opp - tegn. Det utveksles OK-tegn. MD oppfatter situasjonen som rolig og under kontroll. -> MD plukker et par kamskjell til og ser ikke FU når han kikker opp, men antar at FU har startet oppstigningen. Siden de har mistet kontakten går MD raskt til overflaten. -> På overflaten er båten på vei ut. Det blir ropt at FU var på overflaten, men har forsvunnet igjen. (Etter 29 min. observerer overflatemannen at FU kommer til overflaten og roper om hjelp. Det er tydelig at hun har problemer. Masken i panna). -> MD dykker ned til bunnen m, men går raskt tom for luft. (1-2 min.) -> MD svømmer inn til holmen mens overflatemannen søker litt i overflata før han drar til land og henter reserveflaske. På veien inn varsles AMK (som rekvirerer ambulansebåt og ambulansehelikopter m/redningsdykker). Det tar ca. 6-7 min. å hente flaska. En ekstra hjelpemann blir med. -> MD går på nytt ned, men føler at han ikke har kontroll og avslutter dykket etter 7 min. -> Helikopter ankommer, men må lande på en annen holme litt lengre bort. Redningsdykkeren hentes med dykkebåten. -> Redningsdykkeren finner raskt FU på bunnen, uten ventil i munnen. Godt fylt fangstnett festet til D-ring på vesten på høyre side med en karabinkrok. (Fangstnettet fjernes av redningsdykker før oppstigning). -> Problemer med å få FU opp i båten, men klarer det etter at MD har hjulpet til i vannet. - > FU blir tatt om bord i ambulansebåten. Bemerk Dersom FU hadde lite eller ingen luft igjen, og kommer til overflaten og hever armene over hodet, i kombinasjon med at luft forsvinner via utventil (evt. halstetning/mansjetter), vil armenes vekt være med på å skyve FU under vann dersom FU ikke hadde positiv oppdrift. FU hadde tydeligvis svært negativ oppdrift med tanke på vekt av 12 kg bly og fangstnett med kamskjell. I slike tilfeller ville det være naturlig å droppe bly og kamskjell for å sikre positiv oppdrift. Men fangstnett var klipset fast til vesten og ikke lett å hurtigdroppe. Det er nærliggende å anta at en kombinasjon av bemerkningene kan ha vært medvirkende til ulykken. Page 3 of 6

4 Generelt Det vil aldri bare være én årsak til en uønsket hendelse/ulykke. Selv om årsakene henger sammen, er det hensiktsmessig å kategorisere dem i tre: - Mennesket - Teknologi - Organisasjon MTO Dødsulykke 2007 FU = Forulykkede MD = Meddykker MENNESKET FU: Mann, 31 år Erfaring FU: Tatt grunnkurs for litt under ett år siden. Ulykkesdykket var det første etter kurset. Erfaring MD: Ca. 50 dykk. Dette dykket det første for sesongen. Dykket på stedet flere ganger tidligere. TEKNOLOGI Pustegass: Luft. 10 l/300 bar. Utstyret leiet. Funn ved teknisk undersøkelse Flaskesett Flaskens utvendige og innvendige materielle tilstand tilfredsstillende. Flasketrykk før dykk: Ca. 310 bar. Flasketrykk etter dykk: Ca. 50 bar (da utstyret ble funnet i fjæra 6 dager etter dykket). Måleverdiene for O2, CO og oljedamp innenfor grenseverdiene. Måleverdien for CO2 tangerer grenseverdien. Det er ikke påvist at pusteluften kan ha vært medvirkende årsak til ulykken. Flaskekranen ikke utstyrt med reserveluftmekanisme. Flaskekranens utvendige og innvendige tilstand tilfredsstillende. Det kan ikke påvises at flasken eller flaskekranens generelle tilstand har vært medvirkende årsak til ulykken. Pusteventil(er) Slangetilkoblinger 1-trinn: LT Primærventil LT Octopus / sekundærventil LT Draktinflator LT Vestinflator HT Manometer Pusteventilens utvendige tilstand på 1-trinnet tilfredsstillende, med unntak av at O-ring utvendig var litt tørr. Pusteventilens utvendige og innvendige tilstand på 2-trinnet - primærventil tilfredsstillende. Pusteventilens utvendige og innvendige tilstand på 2-trinnet - sekundærærventil/octopus tilfredsstillende. Slangenes tilstand tilfredsstillende. Page 4 of 6

5 Det er ikke påvist at materielle feil eller mangler ved ventilene har vært medvirkende årsak til ulykken. Jakkevest Det er ikke påvist at materielle feil eller mangler ved vesten kan ha vært medvirkende årsak til ulykken. Tørrdrakt Neopren. Prøvedykking I vann med 2x5 kg bly: - Ved tom vest blir dykker negativ. - Ved full vest er flytestillingen tilfredsstillende. Det blir vanskelig å holde seg positiv i overflaten uten luft i vesten. Uten bly og luft i vesten, minimalt i drakt, forblir dykker negativ. Uten bly og full vest er flytestillingen tilfredsstillende. Med helt full vest og med bly lå jakkevesten vannrett. Med helt full vest og uten bly blir flaskesett med flaskekran og ventiler liggende nedover. Det sies at blyet ble tatt av FU ved redning. Vest med flaske ble seks dager etter ulykken funnet i strandkanten ca. 300m fra ulykkesstedet. Det var mye bly i vesten. ORGANISASJON To dykkere. Det avtales å gjøre sikkerhetsstopp under oppstigningen. Det avtales at FU skal navigere og han peiler kursen før de hopper i vannet. De hadde på forhånd planlagt å gå i land ved en betongslipp ca. 200 m fra utgangspunktet. Ingen overflateberedskap. Dykket skjedde like ved et dykkesenter, men senteret hadde ikke noe med dykket å gjøre. Forhold på stedet Sol. Mye vind og høy sjø. FU og MD vurderer sammen værforholdene til å være dykkbare. HENDELSESREKKE Skifter ved en liten brygge på land. Hjelper hverandre med å ta på utstyret og gjennomfører kameratsjekk. -> Dykkerne hopper uti samtidig og ligger i overflaten. FU holder seg fast i en bøye mens MD klargjør (nyinnkjøpt) maske. MD stresses litt av maskeklargjøringen grunnet den høye sjøen og det tar litt tid. -> MD kommer først ned til bunnen på 12,5 m. FU lander på bunnen 4-5 m bak og til høyre. Dykkerne møtes og utveksler OK-signal. -> FU er opptatt av å kikke inn gjennom en luke på et lektervrak. Dykkerne svømmer rundt i området ved vraket. -> MD svømmer bort til FU for å sjekke luftforråd. Det oppstår noen misforståelser ved utveksling av tegn. MD gir tegn til FU at han har 130 bar igjen. FUs manometer viser 100 bar. OK-tegn utveksles og de fortsetter dykket. -> MD registrerer at FU bruker mer luft enn han selv og gir tegn om at de skal starte en slak oppstigning mot overflaten. Oppstigningen startet fra ca. 15 m. (Største dybde har vært ca. 22 m). -> FU ber MD lede oppstigningen. MD peker på kompasset til FU og ber han ta ut kompasskurs. -> MD starter en slak oppstigning og FU er rett ved siden. Page 5 of 6

6 -> FU viser manometeret som viser 80 bar og gir signal om at han vil gå opp. (Det var ingenting som tydet på at han hadde problemer da). -> MD følger med på computeren. FU følger etter litt under MD. -> MD stopper på ca. 8 m da computeren varsler om for hurtig oppstigning. -> FU kommer opp på siden av MD og MD forsøker å gi signal om at FU må stoppe opp, men FU fortsetter en rask oppstigning mot overflaten. -> MD venter i sek. til computeren gir signal om OK for videre oppstigning. -> Da MD kommer til overflaten befinner han seg et stykke syd for åpningen til bryggeanlegget hvor de hadde planlagt å svømme for å komme seg til land. MD ser ikke noe til FU før han er utenfor åpningen. Det er høy sjø og MD er sliten. MD ser at FU henger i en kjetting på bryggekanten. FU roper til MD at han ikke har mer luft igjen. MD roper til FU at han må droppe vekter. -> Det er så mye sjø at MD må puste gjennom ventilen hele tiden og han har problemer med å prate til FU. MD forsøker å blåse opp FUs vest med munnen. Situasjonen er kaotisk. -> MD får bølger over seg og mye sjøvann i munnen og holder selv på å drukne. MD forstår at han ikke klarer å redde FU og ber FU om å holde seg fast til MD får hentet hjelp. -> MD forsøker å rope om hjelp til båtpussere på brygga. Ingen hører ropene. Samtidig svømmer han så raskt han kan mot land for å hente hjelp. -> En person på land oppfatter etter hvert ropene og han løper til dykkesenteret i nærheten etter hjelp. Dykkesenteret varsler AMK. ->MD kommer seg på land og får tatt av seg utstyret. -> MD løper tilbake til bryggekanten rett over der FU befinner seg, ca. 10 m syd for åpningen i brygga. FU ligger på ryggen med overkroppen delvis under brygga og hodet bakover. -> En dykker fra dykkesenteret kommer raskt til, hopper uti og svømmer bort til FU, som ikke har munnstykket i munnen men har maske og utstyr på. Redningsdykker fyller luft i vest og drakt og forsøker å dra han mot land. Det er tungt i den høye sjøen og FU frigjøres for utstyr. -> FU trekkes inn i åpningen i brygga hvor flere andre hjelper til med å få han på land. -> Dykkere fra dykkersenteret starter HLR og O2-behandling. -> Ambulansepersonell og helikopter ankommer raskt, og overtar. -> Dør etter 8 dager på sykehus. 300 bars flaske er en del tyngre enn 200 bars. Dette i kombinasjon med 10 kg bly, høy sjø og liten erfaring kan ha vært medvirkende til ulykken. Page 6 of 6