Yr k e s m e d i s i n s k a v d e l i n g, H a u k e l a n d u n i v e r s i t e t s s y k e h u s

Transkript

1 YRKESRELATERTE HUDSYKDOMMER: UTREDNING, AKTUELLE EKSPONERINGER OG FOREBYGGING K a j a I r g e n s - H a n s e n, B j ø r g E l i H o l l u n d Yr k e s m e d i s i n s k a v d e l i n g, H a u k e l a n d u n i v e r s i t e t s s y k e h u s

2 Arbeidsrelaterte hudsykdommer Pasientforløp ved Yrkesmedisinsk avdeling Standardserier/egne emner To utvalgte temaer Konserveringsmidler Gummi Kasuistikker Yrkesveiledning Gode henvisninger hva må med? Samarbeid med BHTer og fastleger

3 Hvor er vi? Yrkesmedisinsk avdeling, Arbeidsmedisinsk poliklinikk Konrad Birkhaugs hus 2. etasje Foto: Helse Bergen

4 Hvem er vi? Hilde Kristin Vindenes Overlege, spesialist i hud og veneriske sykdommer, PhD-kandidat Bjørg Eli Hollund Yrkeshygieniker, PhD Inna Jespersen Sykepleier Christine Tewa Toffa Komano Bioingeniør Kaja Irgens-Hansen LIS arbeidsmedisin, PhD

5 Hva gjør vi? Utredning av yrkesrelaterte hudsykdommer: Kontakteksem (70 95 %) Irritativ (60 80 %) Allergisk (20 40 %) Kontakturticaria (1-8 %) Andre (akne, infeksjoner, kjemiske skader, neoplasi etc.) Ref: Caroe et al. 2013

6 160 Sykdommer i hud og underhud rapportert til Arbeidstilsynet

7 Utredning ved arbeidsmedisinske avdelinger

8 Hudutredninger Yrkesmedisinsk avdeling Juni 2017 mai 2018: 210 (110 kvinner, 100 menn) Kontakteksem er hyppigste enkeltdiagnosen ved Yrkesmedisinsk avdeling

9 Yrkesrelaterte hudsykdommer: Utredning ved arbeidsmedisinske avdelinger

10 Kontakteksem og yrke

11 Pasientforløp yrkesrelaterte hudsykdommer Vurdere henvising Møte 10 dager før utredning Forsamtale Komplisert eksponering/ Mangelfull henvisning Utredning

12 Merking av kjemikalier

13 Merking

14 Konsentrasjonsgrenser Merknad 1 Beskytte allerede sensibiliserte personer. Et sikkerhetsdatablad kreves dersom stoffblandingen inneholder en bestanddel som overstiger denne konsentrasjonen Merknad 2 Denne konsentrasjonsgrensen fører til klassifisering av en stoffblanding som et hudallergen Merknad 3 Denne konsentrasjonsgrensen fører til klassifisering av en stoffblanding som et åndedrettsallergen.

15 EUH208 «Inneholder (navn på sensibiliserende stoff). Kan gi en allergisk reaksjon» Sement og sementblandinger Mer enn 0,0002 % løselig seksverdig krom av sementens totale tørrvekt EUH203 «Inneholder krom (VI). Kan gi en allergisk reaksjon» Lagringstid EUH204 «Inneholder isocyanater. Kan gi en allergisk reaksjon» Stoffblandinger som inneholder epoksyforbindelser med en gjennomsnittlig molekylvekt på 700 EUH205 «Inneholder epoksyforbindelser. Kan gi en allergisk reaksjon»

16 Standardtester Europeisk- baseline Frisørserie Gummiserie Tekstilserie Olje-kjøl-serie Epoxyserie Vi har ca 20 std-serier Søke på cas nr

17 5,1 % 2,3 % 1,7 % 5,8 % 19,6 % European Baseline Series (S-1000) 3,0 % Nickel(II)sulfate hexahydrate Cobalt(II)chloride hexahydrate 1,1 % Fragrance mix I Potassium dichromate 2,7 % 5,6 % Colophonium Formaldehyde Fragrance mix II 2,1 % P-phenylenediamine (PPD) CMIT/MIT Thiuram mix 2,3 % Epoxy resin Ref: 151. Arbeta och helsa. Occupational skin exposure to chemicals

18 Hairdressing series (H-1000)

19 Utredning: Epikutantest (lappetest) kommersielt tilgjengelige enkelttester - > 4000 kontaktallergener - Stadig nye allergener - Eget materiale - Testforberedelser (kort) - Testforberedelser (lang) Foto: Chemotechnique/Kaja Irgens-Hansen

20 Epikutantesting - Dag 1: Legge test - Dag 2: Fjerne test (48 h) - Dag 3: Første avlesning - Dag 7: Andre avlesning Fotos: Chemotechnique

21 Foto: Chemotechnique Avlesning IR Irritant Reaction - Discrete patchy erythema without infiltration +++ Extreme positive reaction - Coalescing vesicles - Bullous or ulcerative reaction ++ Strong positive reaction - Erythema - Infiltration - Papules - Discrete vesicles + Weak positive reaction - Erythema - Infiltration - Papules?+ Doubtful reaction - Faint macular - No infiltration - Homogenous erythema

22 Egne preparater- Hva kan testes Ulike kjemikalier på jobb Rengjøring Kosmetikk AS IS: desinfeksjonsmidler Ekstrakter Sikkerhetsdatablad ph Syre Alkali Ekstremt allergener/giftige

23 Tillaging av preparater

24 Hvorfor teste egne preparater Allergener dukker opp i nye produkter

25 Konserveringsmidler Benyttes i kosmetikk og industri for å hindre oppvekst av bakterier/sopp Parabener Isothiazolinoner Formaldehyd etc.

26 Kasuistikk konserveringsmidler Helsearbeider på sykehjem i Hordaland Hadde med desinfeksjonsmidlet som de MÅTTE bruke Europeisk baseline Egen protokoll for hansker og desinfeksjoner Ingen informasjon

27 Resultat Bronopol CAS Konserveringsmiddel i kjølevæsker, hånd og ansiktskremer, shampo, hårstiling, maskara, rensekremer, maling farmasøytiske produkt, vaskeprodukter 2-BROMO-2- NITROPROPANE-1,3-DIOL

28 Videre arbeid Testet desinfeksjonsmidlet Samme respons som Bronopol Kontakta leverandør Ja, de hadde hatt Bronopol i produktet i lave konsentrasjoner, men fjerna fordi mange reagerte

29 Foto: Mie Tetler/NRK 2015 Isothiazolinoner Methylisothiazolinone (MI) Methylchloroisothiazolinone (MCI) Benzisothiazolinone (BIT) Octylisothiazolinone (OIT)

30 Konserveringsmidler: Isothiazolinoner i produkter på arbeidsplasser Søk i dansk produktregister-database: 7 ulike isothiazolinoner identifisert De 3 vanligste Benzisothiazolinon (BIT): Funnet i 985 produkt Methylisothiazolinon (MI): Funnet i 884 produkt Methylchloroisothiazolinon/Methylisothiazolinon (3 MCI/1 MI): Funnet 611 produkt Vanligste produkttyper: Maling og lakk Rengjørings- og vaskemidler Poleringsmidler Friis, U. F., Menné, T., Flyvholm, M.-A., Bonde, J. P. E., Lepoittevin, J.-P., Le Coz, C. J. and Johansen, J. D. (2014), Isothiazolinones in commercial products at Danish workplaces. Contact Dermatitis, 71: doi: /cod.

31 Eksponering Fliselegger: Produkt Leverandør Innhold Cas nr PCI Gisogrund 303 BASF 2-METYL-2H-ISOTIAZOL-3-ON, 1,2- BENZISOTIAZOL-3(2H)-ON, 5-KLOR-2-METYL-2H-ISOTIAZOL-3- ONE AND 2-METYL-2HISOTIAZOL-3- ONE (3:1) PCI Gisogrund 404 BASF 1,2-BENZISOTIAZOL-3(2H)-ON, 2- METYL-2HISOTIAZOL-3-ON, 5-KLOR-2-METYL-2H-ISOTIAZOL-3- ONE AND 2-METYL-2H-ISOTIAZOL-3- ONE (3:1) PCI Lastogum Grau BASF 1,2-BENZISOTIAZOL-3(2H)-ON, 2- METYL-2HISOTIAZOL-3-ON, 5-KLOR- 2-METYL-2H-ISOTIAZOL-3-ONE AND 2-METYL-2H-ISOTIAZOL-3- ONE (3:1) PCI Gisogrund BASF 2-OCTYL-2H-ISOTIAZOL-3-ON, 1,2- BENZISOTIAZOL-3(2H)-ON, 5-KLOR- 2-METYL-2H-ISOTIAZOL-3-ONE AND 2-METYL-2HISOTIAZOL-3-ONE (3:1) PCI Bicollit Classic BASF 1,2-BENZISOTIAZOL-3(2H)-ON, 5- KLOR-2- METYL-2H-ISOTIAZOL-3- ONE AND 2-METYL-2H-ISOTIAZOL-3- ONE (3:1) PCI Gisogrund Rapid BASF 5-KLOR-2-METYL-2H-ISOTIAZOL-3- ONE AND 2-METYL-2H-ISOTIAZOL-3- ONE (3:1)

32 Isothiazolinoner Risiko for sensibilisering: Methylchloroisothiazolinone (MCI) > Methylisothiazolinone (MI) > Benzisothiazolinone (BIT) > Octylisothiazolinone (OIT) Ref: Aerts et al. 2017

33 Lovgivning Methylisothiazolinone Februar November Februar April Innføring av MI i industriprod. 1 % advarselmerking 0,1 % innholdsdeklarasjon Merking av industriprod. 0,0015 % (15 ppm) advarselmerking 0,00015 % (1,5 ppm) innholdsdeklarasjon Maks kons. kosmetikk 0,01 % (100 ppm) EU forbyr MI i «leave on» prod. EU forbyr MI i leketøy til barn < 3 år Maks. kons. i «rinse off» prod. 0,0015 % (15 ppm)

34

35 Et annet eksempel: Kasuistikk MI merket på emballasje- ikke på datablad Arbeidsgiver kjøpte nytt håndrensemiddel Han gjenfinner MI i produkter i hjemmemiljø Kontakt med MCI/ MI eller MI i produkt på arbeidsplassen?? Inneholder MI- ikke merket på emballasje eller datablad MI:0,0091%=91 ppm

36 Kasuistikk Mekaniker CNCoperatør 27 år Sykmeldt i nesten et år Eksponert for kjølevæske Positiv reaksjon på metylisothiazolinone (cas ) Metylisothiazolinone (cas ) sammen med methylchloroisothazolin one fantes i operatørens kjølevæske Omplassert Ble ikke bedre Kom til oss etter ½ år

37 Kasuistikk Metylisothiazolinone (cas ) Tiltak: Nytt vaskemiddel Resultat: Tilbake på jobb

38 Forebygging av eksemsamfunnsnyttig

39 Yrkesveiledning og eksem - Hva finnes i Norge? Forebygging skal rettes mot yrkesgrupper generelt - ikke bare mot personer med individuell høy risiko

40 Håndeksem- Risikoreduserende strategier for unge Undervisning Program tilrettelagt for nye arbeidstakere med høy-risiko oppgaver Undervisning ved yrkesfaglig linjer Begrensninger i eksponering gjennom produktvalg Substituere eller redusere allergener og /eller irritative komponenter Ref: Rustemeyer T et al. Kanerva s Occupational Dermatology (vol.1-2). Andre utgave. Springer.

41 Håndeksem og yrke Økt risiko for håndeksem i yrker som medfører : Mye våt arbeide¹: Våt arbeid: Hender i vann > 2timer pr arbeidsdag Hanskebruk > 2 timer pr arbeidsdag Håndvask > 20 ganger pr arbeidsdag Frisør, matvarehåndtering (kokk, baker ect), plantehåndtering, helsearbeider, renhold Personer med atopisk eksem: Økt følsomhet for irritant påvirkning Økt risiko for håndeksem Irritanter/allergener 1.Textbook of Hand eczema: Alikan. et. al Springer.DOI /

42 Yrkesveiledning Hjelp til bevisste valg Diskutere ønsker - hvor viktig er det for den enkelte å velge et bestemt yrke? Motivasjon og kunnskap om risiko og forebygging Mer bevisst bruk av verneutstyr og hjelpemidler Diskutere ulike retninger innen yrket Velge retning der eksponering er lav / lavere Diskutere om en vil å prøve ut et yrke være åpen for omskolering dersom nødvendig Oppgaver /eksponering i ulike yrker endres med tiden-> risiko kan endres

43 Gummiallergi Gummiproduksjon Verneutstyr Vanligste årsak til gummiallergi i yrkessammenheng er reaksjon på hanskemateriale Helsepersonell, laboratoriepersonell, bygningsindustri, matvarehåndtering

44 Årsaksfaktorer og utsatte yrkesgrupper allergisk kontakteksem PLAST, GUMMIPRODUKTER Akselleratorer i gummi Difenylguanidin Thiuram Fenylendiamin Diethyltiourea YRKE/BRUKSOMRÅDE Helsepersonell Andre brukere av produktet Tilsetningsstoffer til syntetisk polymer Mykgjørere Brannhemmende stoffer Stabilisatorer Fyllstoffer Biocider (eks. isotiazolinoner) Farge- og pigmentstoffer Plastproduksjon Brukere av produktet Referanse: Rustemeyer T et al. Kanerva s Occupational Dermatology (vol.1-2). Andre utgave. Springer.

45 Produkter i fast form Legges som de er Lager ekstrakter Ultralyd bad Løses i etanol eller aceton

46 Hanskemateriale Ulike hanskematerialer, nye produkter, deklarasjon av innholdsstoffer ikke påbudt Flere gummikjemikalier benyttet som akseleratorer Rubber-serien, 2017 : 26 allergen Nye allergen introduseres Dahlin, J., Bergendorff, O., Vindenes, H. K., Hindsén, M. and Svedman, C. (2014), Triphenylguanidine, a new (old?) rubber accelerator detected in surgical gloves that may cause allergic contact dermatitis. Contact Dermatitis, 71: doi: /cod Crépy, M.-N., Langlois, E., Mélin, S., Descatha, A., Bensefa-Colas, L., Jonathan, A.-M. and Ameille, J. (2014), Tricresyl phosphate in polyvinylchloride gloves: a new allergen. Contact Dermatitis, 70: doi: /cod.12213

47 Tilsetninger til hanskemateriell Akseleratorer Thiuramer mest vanlig Carbamater Mercaptobenzothiazoles Thiourea Antioxidanter N-isopropyl-N-phenyl-pphenylenediamine IPPD

48 Lappetester European Baseline Thiurammix N-isopropyl-N-phenyl-4-phenylenediamine (IPPD) Mercaptomix 2-Mercaptobenzothiazole Tillegg Black rubber mix Carbamix Mixed dialkylthioureas Diphenylguanidine Rubber-serie Hansker as is Hanske ekstrakter

49 Akselerator-frie hansker Ansell Micro Touch Nitra-free Granberg Soft Nitrile, pudderfri. Engangshansker Magic Touch Akseleratorfri. Indigo farge HandPROFreeStyle1100Nitrile Exam SHOWA N-Dex7705PFT Acceleratorfree Disposable Nitrile Glove Tronex-Nitrile Chemo-Rated Exam Glove, Accelerator-Free Premier Nitrile Accelerator Free Nitrile Exam Best GLV2005XL Nighthawk Nitrile Gloves Hourglass HandPROFreeStyle1100 Nitrile Glove

50 Svakheter Konsentrasjonen av komponenten i produktet er lav Falsk negativ Irritanter i produktet medfører kraftig fortynning Falsk negativ For lite fortynning, irritanten skjuler for allergenet Falsk positiv For høy konsentrasjon kan føre til sensibilisering Ulike fortynninger skille mellom allergisk og irritant reaksjon

51 Henvisninger «Pasienten har hatt kløe i huden siste tiden. Hun lurer på om det kan skyldes noe i arbeidet. Henviser til Arbeidsmedisinsk avdeling for vurdering av mulig yrkesrelasjon». Diagnose? Kontakteksem? Kontakturticaria? Yrke/bransje?

52 Henvisning til Yrkesmedisinsk avdeling Bakgrunn: Familie/sosialt/bolig: Disposisjon (allergi/atopi hos foreldre/søsken), andre familiære sykdommer: Tidligere sykdommer: Atopisk eksem? Psoriasis? Medikamenter: Allergier (hud, slimhinner, GI allergi): Stimulantia: Generell arbeidsanamnese: Spesiell arbeidsanamnese: Verneutstyr, eksponeringer, sikkerhetsdatablad, evt. yrkeshygieniske målinger Sist i arbeid (evt. tidspunkt for sykmelding) Miljøanamnese: Beskrive annen eksponering som kan forklare eller forsterke plager, Husholdningsarbeid, fritidssysler/hobbyer, kosmetikk, legemidler til lokalbehandling Aktuelt: Sykdommens forløp: Debut Eksemets arbeidsrelasjon. Endres i friperioder (ferier eller helger eller avhengig av arbeidets art?) Årstidsvariasjon Pasientens subjektive plager: Rødme, kløe, tørrhet, fissurer, stivhet, skjelling, hevelse, vesikler, sår Er det flere på arbeidsplassen som har tilsvarende plager? Tidligere epikutantesting (hvor og når) Hvilken behandling er gitt og hvordan har effekten vært? Konstateringstidspunkt (første konsultasjon hos lege for eksemet) Luftveissymptomer i arbeid? (tungpust, hoste, piping) Funn: Lokalisasjon og utseende: Hender : Husk å spørre om føtter Andre hudforandringer: atopisk eksem/psoriasis Atopisk diatese: Tørr hud, Anamnese på lav kløeterskel for uspesifikke irritanter: Svette, støv, grovt materiale: ull syntetiske stoff Hvit dermografisme, facial blekhet/infraorbital blekhet Epicutantesting: Andre tester: Prikktest Blodprøver Supplerende undersøkelser: Evt. medbrakte prøver Evt. egne tester Vurdering: Pasientens forventninger til utredning/konsultasjon Diagnose:

53 Samarbeid med BHTer og fastleger Gode henvisninger Yrkeshygieniker/arbeidsmedisiner i BHT bør vurdere sikkerhetsdatablader før henvisning OBS: Det kan være relevante eksponeringer i miljøanamnesen (f.eks. shampoo, tøymykner etc.) Ønskelig med bedriftsbesøk hvor også BHT er representert De fleste henvises fra fastleger/hudleger. Sende epikrise til bedriftslege om pasient samtykker Viktig at henvisende leger gis råd vedrørende fremtidig arbeid/tilrettelegging/omplassering

54 TAKK FOR OSS!