Heidi Gautun. Planlagt og faktisk bemanning i sykehjem og hjemmesykepleien

Transkript

1 Heidi Gautun Planlagt og faktisk bemanning i sykehjem og hjemmesykepleien

2

3 Heidi Gautun Planlagt og faktisk bemanning i sykehjem og hjemmesykepleien Fafo-rapport 2012:05

4 Fafo 2012 ISBN (papirutgave) ISBN (nettutgave) ISSN Omslag: Fafos Informasjonsavdeling Trykk: Allkopi AS

5 Innhold Forord... 5 Sammendrag... 6 Summary... 9 Kapittel 1 Innledning Problemstillinger Hvorfor intervjue både toppledere i administrasjonen og tjenesteledere? Kapittel 2 Data og metode Hvorfor en kvalitativ studie? Forskningsetiske vurderinger Kapittel 3 Presentasjon av data Hva ligger bak avvik? Plan og budsjettprosessene og involverte Hvilke kriterier legges til grunn for endelig plan og budsjett? Kan samhandlingsreformen påvirke avvik? Vil demografiske endringer kunne påvirke avvik? Hva kan gjøres for å redusere avvik mellom planlagt og faktisk bemanning?...41 Kapittel 4 Avslutning Hva ligger bak avvik? Prosesser med å utarbeide planer og budsjetter Litteratur Intervjuguide

6 4

7 Forord Fafo fikk høsten 2011 i oppdrag fra Norsk Sykepleierforbund (NSF) å gjennomføre en studie av hva som ligger bak avvik mellom planlagt og faktisk bemanning for sykepleiere og helsefagarbeidere i kommunenes sykehjem og hjemmesykepleie. Bakgrunn for oppdraget var to kartlegginger i 2009 og 2010 som konkluderte med at det er store og systematiske avvik mellom planlagt og faktisk bemanning i til sammen 18 kommuner. I studien som Fafo har fått i oppdrag å gjennomføre, belyses hva som kan ligge bak avvik, og hva som kan gjøres for å redusere disse. Spørsmålene er belyst gjennom en kvalitativ intervjuundersøkelse blant toppledere i administrasjonen og ledere av sykehjem og hjemmesykepleien i fem kommuner. Alle informantene som ble kontaktet, svarte ja til å bli intervjuet. De skal ha en stor takk for at de tok seg tid til å delta i studien. Arvid Libak, avdelingssjef i Helsepolitisk avdeling (NSF), seniorrådgiver Jo Cranner (NSF) og spesialrådgiver Anne Marie Flovik (NSF) har kommet med nyttige innspill og kommentarer underveis i prosjektet. Leif Moland (Fafo) har kvalitetssikret rapporten. De skal alle ha en stor takk for å ha bidratt i gjennomføringen av prosjektet. Oslo, januar 2012 Heidi Gautun 5

8 Sammendrag På bakgrunn av to tidligere kartlegginger i 2009 og 2010, som påviste store avvik mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleiere- og helsefagarbeidere i sykehjem og hjemmesykepleien i 18 kommuner, er det i 2011 gjennomført en studie av hva som ligger bak disse avvikene. Fra i alt fem kommuner ble 20 informanter som er ansatt i toppledelsen i administrasjonen eller som tjenesteledere, intervjuet i tidsrommet oktober til desember. Til sammen seks hovedspørsmål er besvart på følgende måte: Hva ligger bak avvik? Hovedgrunnen til avvik sies å være at det er problemer med å få satt inn utdannede vikarer når det oppstår sykefravær. Stramme økonomiske rammer sies også å ha betydning for at det oppstår avvik. En tredje viktig grunn som oppgis, er at det er vanskelig å rekruttere sykepleiere og helsefagarbeidere. Noen av informantene svarer at manglende fleksibilitet, spesielt med tanke på arbeidstid, påvirker avvik. En femte viktig grunn er for dårlig utviklede rapporteringssystemer. Hvordan beskrives prosessene med å utarbeide planer og budsjetter for helse- og omsorgstjenestene, og hvem er involvert i disse? Spørsmålet er belyst fordi det er i disse prosessene de økonomiske rammene for bemannings planer og kompetansesammensetningen utarbeides, som igjen har betydning for avvik mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleiere- og helsefagarbeidere. I alle de fem undersøkte kommunene rapporterer tjenestelederne til administrasjonen om brukere som har fått tjenester, og bemanningen rundt disse. Hvor godt utviklet disse rapporteringssystemene er, varierer. Rapporteringen fra tjenestelederne skal være et grunnlag for planleggingen av neste års budsjett. Tjenestelederne inviteres også med på å påvirke budsjett i møter og samlinger, men det varierer når i prosessen, og hvor mye de involveres i prosessen. Det er også forskjeller i om alle eller kun enkelte tjenesteledere deltar. Både informantene fra toppledelsen i administrasjonen og tjenestelederne sier at en stram kommuneøkonomi begrenser handlingsrommet i helse- og omsorgssektoren. 6

9 Tjenestelederne gir uttrykk for at de blir møtt med forståelse, og at de blir hørt av toppledelsen når de forteller om behov. Samtidig opplever tjenestelederne at deres deltakelse ikke har noen innflytelse på hvor mye midler de blir tilført. Topplederne mener imidlertid at tjenestelederne har en viss innflytelse. Halvparten av tjenestelederne ønsker å bli mer involvert i plan- og budsjettarbeid enn det de er i dag. Hvilke kriterier oppfattes som å bli lagt til grunn for endelig plan og budsjett? Økonomi sies å være det viktigste kriteriet for endelig plan og budsjett, men det viktigste kriteriet for om dette følges, eller endres i løpet av året, er pasientbehov. De økonomiske rammene sies ikke å gjenspeile de faktiske behovene for bemanning. Tjenestelederne forteller at de likevel ikke bryter myndighetskrav i lover og forskrifter. Både topplederne i administrasjonen og tjenestelederne sier at de klarer å gi en «god nok tjeneste». Noen av tjenestelederne forteller imidlertid at stramme økonomiske rammer har konsekvenser for de ansatte. Dette funnet støtter opp om kvantitative kartlegginger som viser at sykefravær, uførepensjonering og tidlig pensjonering er høyt i helse og omsorgssektoren sammenlignet med andre sektorer. Det er flere grunner til dette, men den viktigste grunnen, som de som jobber innen helse og omsorgssektoren oppgir, er egen helse-tilstand og en belastende arbeidssituasjon. Både fysiske og psykiske belastninger oppgis. Kan samhandlingsreformen påvirke avviket? Samhandlingsreformen kan tenkes å føre til at avvik mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleiere- og helsefagarbeider, vil komme til å øke. En mer presset økonomi og et større problem med å rekruttere fagpersonell kan føre til et større avvik. Et sentralt tema i intervjuene var samhandlingsreformen, som på grunn av de nye oppgavene for kommunene, ble oppfattet som å forsterke problemet med avvik. Det ble uttrykt bekymring for at de økonomiske rammene for helse og omsorgssektoren kan komme til å bli enda strammere som følge av reformen. Informantene var også opptatt av at rekruttering av faglært personell kan bli vanskeligere. Informantene både i sentraladministrasjonen, og i tjenestene, sa at de opplevde at mye er uklart med reformen, og at det derfor er vanskelig å planlegge i forhold til den. Kommunene har brukt mye administrative ressurser på å prøve å forstå, forberede og planlegge for reformen. Kommunen har også drevet et kompetansehevende arbeid blant ansatte i tjenestene, rustet opp avdelinger og plasser i sykehjem, og etablert lokalmedisinske sentra for å klare å ta imot pasienter som skrives raskere ut fra sykehus. De økte kravene til flere fagfolk og spesialkompetanse kan komme til å påvirke både ressurssituasjonen 7

10 og rekrutteringssituasjonen i kommunene, noe som også kan føre til et større avvik mellom planlagt og faktisk bemanning i sykehjem og hjemmesykepleien. Vil demografiske endringer kunne påvirke avvik? Det er ikke bare en økning i antallet eldre om noen år som vil føre til store utfordringer med å rekruttere nok personell til helse- og omsorgstjenestene. Den voksende gruppen yngre brukere (under 67 år) samt sykdomsutviklingen i befolkningen påvirker også behovet for personell. Allerede i dag har kommunene problemer med å rekruttere nok fagpersonell. Dersom dette problemet blir større, vil det bli enda vanskeligere å rekruttere fagutdannede vikarer når det oppstår fravær. Det kan også bli vanskeligere å rekruttere fagutdannede som fast personell i tjenestene og institusjonene. Hva kan gjøres for å redusere avvik mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleiere og helsefagarbeiderstillinger i sykehjem og hjemmesykepleie? Følgende ble sagt å kunne redusere avvik: redusere sykefraværet, få til bedre kår for vikarer, øke bruken av faglærte i tjenestene, få til en bedre rekruttering av sykepleiere, helsefagarbeidere og andre fagutdannede, få til en mer effektiv og fleksibel drift av tjenestene og utvikle bedre rapporteringssystemer som gir toppledelsen i administrasjonen og politikerne et bedre beslutningsgrunnlag når midler tildeles helse- og omsorgssektoren. 8

11 Summary Two previous studies undertaken in 2009 and 2010 detected large discrepancies between planned and actual staffing of positions for nurses and other health professionals in nursing homes and the home-care services. In view of this, an investigation was undertaken to clarify the reasons for this divergence. From a total of five municipalities we interviewed 20 informants employed as top-level administrators or as service directors. The interviews took place in the period October December A total of six main questions were elucidated as follows: What are the reasons for the divergence? The main reason for the discrepancies is reported to be due to problems associated with mobilisation of trained substitutes for those who are absent due to illness. Financial constraints are also reported to be a contributory cause of discrepancies. A third reason quoted by the informants refers to the problems involved in recruitment of nurses and health professionals. Furthermore, some informants claim that insufficient flexibility, especially with regard to working hours, has an effect on the discrepancies. A fifth key reason is ascribed to insufficiently developed reporting systems. How can the planning and budgeting processes for the health and care services be described, and who are involved in them? This issue is highlighted because these processes establish the financial frameworks for the staffing plans and the skills base, which in turn will have an impact on the divergence between the planned and the actual staffing of positions for nurses and health professionals in nursing homes and home-care services. In all the five municipalities studied, the service directors report the number of users and the staffing involved to the administration. The level of development of these reporting systems varies considerably. The reporting by the service directors will serve as a basis for the planning of next year s budget. The service directors are also invited to have a say in the budget through meetings and seminars, but the timing and degree of their involvement in the process tend to vary. The municipalities also vary with regard to whether they involve all or only some of the service directors. 9

12 The informants from the top-level administration as well as the service directors agree that the tight financial frameworks in the municipalities restrict the room for manoeuvre in the health and care sector. The service directors assert that they are met with understanding and that they are being listened to by the top-level administration when they communicate their requirements. At the same time, the service directors claim that their participation fails to have an impact on the amount of resources allocated to them. The top-level administration, on the other hand, claim that the service directors have a certain amount of influence. Half of the service directors wish to be more involved in the planning and budgeting processes than they are at the moment. Which criteria are perceived as decisive for the final plans and budgets? Finances are reported to be the key criterion for the final plans and budgets, although the patients needs are a major determinant for whether these will be adhered to or amended during the year. The service directors are concerned that the financial frameworks defined for their particular service for the coming year are based on historical figures, i.e. the previous year is used as a basis. Could the The Coordination Reform have an impact on the divergence? It is conceivable that the The Coordination Reform may entail an increase in the discrepancies between planned and actual staffing of positions for nurses and health professionals. Tighter financial frameworks in the municipalities and greater problems in recruitment of skilled personnel could also have the same effect. Could demographic changes have an impact on the divergence? The increase in the proportion of elderly people over the next few years will not be the only challenge to the recruitment of a sufficient number of professionals to the health and care services. The growing proportion of younger users (under 67 years), as well as the development of morbidity in the population, could also have an impact on the requirement for skilled personnel. If this problem increases in scope, the problems involved in recruiting skilled substitutes in case of sickness absence will be exacerbated. This factor could also complicate the recruitment of skilled personnel for permanent positions in the services and institutions. 10

13 What can be done to reduce the discrepancies between planned and actual staffing of positions for nurses and health professionals in nursing homes and home-care services? The following were reported to be able to reduce the discrepancies: reduce sickness absence, establish better conditions for substitutes, increase the use of skilled personnel in the services, achieve better recruitment of nurses, health professionals and other groups of skilled personnel, increase the efficiency and flexibility of service operations and develop better reporting systems that can provide the top-level municipal administrations with a better basis for decision-making with regard to allocation of funds to the health and care sector. 11

14 12

15 Kapittel 1 Innledning I to kartlegginger i 2009 og 2010 konkluderes det med at det er store og systematiske avvik mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleiere og helsefagarbeidere i syke hjem og hjemmesykepleien i 18 undersøkte kommuner (Econ 2009; Holmeide & Eimot 2010). Avviket mellom planlagt og faktisk bemanning var større på sykehjem enn i hjemmesykepleien. Faktisk antall sykepleiere på vakt var 24 prosent lavere enn planlagt. Tilsvarende var det en underdekning for helsefagarbeidere på 18 prosent. Disse vaktene ble erstattet med ufaglærte. I de to kartleggingene ble det innhentet data fra 6444 planlagte vakter, hvorav 3407 var på sykehjem, på to hverdager, en helg og to påskedager (Holmeide & Eimot 2010:4). Et registreringsskjema ble fylt ut av avdelingssykepleieren med antallet personer (planlagte og faktiske vakter) fordelt per profesjon på dag, kveld og natt. I tillegg ble det gjennomført to fokusgruppe intervjuer blant lederne av institusjonene og tjenestene sammen med representanter fra sentraladministrasjonen. Lederne ga uttrykk for at den planlagte grunnbemanningen 1 på mange vakter, spesielt for sykepleiere, i utgangspunktet var på et minimumsnivå. Minimumsnivået som den planlagte grunnbemanningen var lagt på, ble sagt å gi stor sårbarhet når det oppstår sykdom, og annet ikke-planlagt fravær. Når det ble færre sykepleiere og helsefag arbeidere enn det som opprinnelig var planlagt i oppsatt turnus, og bruk av flere ufaglærte, fortalte lederne av institusjonene og tjenestene at dette medførte daglig bekymring for om de klarte å ivareta lovmessige krav om individuelt tilrettelagt helsehjelp og omsorg. Videre fortalte lederne av institusjonene og tjenestene at de anså det som et problem at både den i utgangspunktet for lave grunnbemanningen, som heller ikke følges når det oppstår fravær, ikke kommer tilstrekkelig fram i kommunenes plan- og budsjettprosesser. I rapporten fra 2010 står følgende: «Mens intensjonen i mange kommuner er en involverende mål- og rammestyring, opplever lederne rammene ofte som diktat, og ikke i tilstrekkelig grad er gjenstand for påvirkning fra de som har for tjenestene og har den direkte pasientkontakt» (Holmeide & Eimot 2010:11). 1 Grunnbemanning består både av antall personer som settes opp på vakter, og sammensetning av kompetanse. 13

16 1.1 Problemstillinger Årsaken til at avvik mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleiere og helsefagarbeidere i sykehjem og hjemmesykepleien ses på som et problem og undersøkes i denne studien, er at tidligere undersøkelser har vist at bemanning og kompetansesammensetting har betydning både for kvaliteten på tjenestene og for arbeidsmiljøet til ansatte (Lien & Gjernes 2009). Antallet personer som går vakter i sykehjem og hjemmesykepleien, samt hvor mange av disse som er ufaglærte, påvirker altså både kvaliteten på tjenestetilbudet til brukerne og arbeidsmiljøet til de ansatte. På bakgrunn av de store avvikene som ble påvist i de to kartleggingene i 2009 og 2010 (Econ 2009; Holmeide & Eimot 2010) 2, har Norsk Sykepleierforbund bedt Fafo om å gjennomføre en studie av hva ledere av sykehjem og hjemmesykepleien samt toppledere administrasjonen i fem kommuner mener ligger bak avvik mellom planlagt og faktisk bemanning for sykepleiere og helsefagarbeidere i sykehjem og hjemmesykepleien. Fafo fikk i oppdrag å belyse følgende spørsmål gjennom intervjuundersøkelsen: Hva oppfattes som å ligge bak avviket? Hvordan beskrives prosessene med å utarbeide planer og budsjetter for helse- og omsorgstjenestene, og hvem er involvert i disse prosessene? Viktige delspørsmål er: Er det et ønske at tjenestelederne skal delta i prosessen? Deltar de nok? Opplever tjenestelederne at toppledelsen i administrasjonen underkommuniserer behovet for bemanning og kompetanse? Hvilke kriterier oppfattes som å bli lagt til grunn for endelig plan og budsjett? Delspørsmål som følger av dette, er: Hva oppfattes som å ha størst betydning av pasientbehov og økonomiske hensyn? Gjenspeiler rammene de faktiske behovene for bemanning? Hvis ikke, hvilke konsekvenser får dette for brukerne? Oppfattes samhandlingsreformen å kunne påvirke avviket? Vil demografiske endringer kunne påvirke dette avviket? Hva kan gjøres for å redusere avvik mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleier- og helsefagarbeiderstillinger i sykehjem og hjemmesykepleien? 2 I rapportene sies det at «Planlagt bemanning» ikke ble enhetlig definert. I noen sykehjem og i deler av hjemmesykepleien ble bemanningen planlagt med utgangspunkt i en norm for bemanning, mens andre planla ut fra hva som var realistisk i forhold til rekrutteringssituasjonen. 14

17 Prosessene med å utarbeide planer og budsjetter og kriterier som legges til grunn for endelig plan og budsjett Informantene er bedt om å beskrive prosessene med å utarbeide planer og budsjetter for helse- og omsorgstjenestene og for det enkelte sykehjem og hjemmesykepleien. 3 I beskrivelsen av disse prosessene undersøkes også hvilke kriterier topplederne i administrasjonen og lederne av institusjonene og hjemmesykepleien oppfatter blir lagt til grunn for endelig plan og budsjett. Hva som legges til grunn for kriteriene og om rammene gjenspeiler de faktiske behovene for bemanning, antas å ha betydning for avviket som vi retter oppmerksomheten mot i denne studien. Kan samhandlingsreformen påvirke avviket? Fra 1. januar 2012 trådte samhandlingsreformen for helsetjenesten i kraft (St.meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid). Et sentralt mål med reformen er å redusere etterspørselen etter spesialisthelsetjenesten, både ved at kommunene skal settes i stand til å utføre noen av de oppgavene som i dag utføres i spesialisthelsetjenesten, og ved at det skjer en større satsing på forebyggende helsearbeid i kommunene slik at færre får alvorlige helseproblemer og bruk for spesialisthelsetjenesten. Samhandlingsreformen medfører en rekke utfordringer for kommunenes helse- og omsorgstjeneste. I denne studien er søkelyset først og fremst rettet mot utfordringen det er for kommunene at de skal ta imot pasienter raskere fra sykehus, for slik å slippe å måtte betale dagbøter på 4000 kroner per døgn for pasienter som er utskrivningsklare (gjeldende fra 1. januar 2012). 4 Hvilke konsekvenser mener informantene at de økte oppgavene som følger av reformen vil ha for helse- og omsorgstjenestene? Et sentralt spørsmål i studien er hvilken betydning de økte oppgavene kan ha for de avvik som belyses. Konsekvenser av reformen antas å ha sammenheng med hvor godt og hvordan kommunene har forberedt seg på reformen. Et viktig spørsmål er derfor hvordan kommunene planlegger å håndtere endringer i hjelpebehov og behov for tilstrekkelig kompetent bemanning. Spørsmålet om ansatte i tjenestene har vært involvert i forberedelsene til reformen, anses også som viktig å få belyst. Involvering av ansatte kan ha innvirkning på hvordan kommunene møter de nye oppgavene, på om de økonomiske rammene som settes, gjenspeiler de faktiske behovene for bemanning, og dermed på de avvikene vi undersøker i denne studien. Vil demografiske endringer kunne påvirke avvik? På litt lengre sikt står kommunene overfor utfordringer når det gjelder bemanningssituasjonen, knyttet til demografiske endringer. Fra 2020-tallet kommer en sterk økning 3 I mandatet for denne studien inngår ikke en gjennomgang av dokumenter som beskriver strukturer, prosesser og rapporteringssystemer/rutiner, o. a. i kommunene. 4 Jf. Statsbudsjettet 2012 og Kommuneproposisjonen 2012, om fordelingen av midler til kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter. 15

18 i antallet eldre over 80 år. Vi er også inne i en utvikling med stadig flere kompliserte og sammensatte diagnoser som følge av økt alder, og som vil kreve større kompetanse for å håndteres. Over 40 prosent av 95-åringer har for eksempel i dag demens (OECD, 2010). I tillegg til at befolkningen blir eldre, vokser antallet brukere under 67 år. Statistikk over rekruttering viser et stort avvik mellom behov for og tilgang på fagutdannet arbeidskraft i Avviket er framskrevet til å være helsefagarbeiderårsverk og sykepleierårsverk (SSB, 2009). Det kan tenkes at andre forhold enn demografi kan påvirke disse framskrivningene, for eksempel endringer i pasientenes forventninger til helse- og omsorgstjenestene. Forhold som kan påvirke behovet for bemanning i reduserende retning, kan være økt kompetansenivå, mer teknologi og nye mer effektive arbeidsformer. I denne studien er informantene spurt om kommunene har lagt planer framover som vurderer befolkningssammensetningen med tanke på hjelpebehov og behovet for tilstrekkelig kompetent bemanning for å imøtekomme demografiske endringer. Hvordan skal kommunene møte utfordringene med at det kan bli vanskelig å skaffe nok folk til å bemanne tjenestene i framtiden? Dette er spørsmål som er viktig å få belyst, fordi avvik mellom planlagt og faktisk bemanning for sykepleiere og helsefagarbeidere påvirkes av tilgangen på personell. Hva kan gjøres for å redusere avvik? Det siste spørsmålet som vil bli belyst, er hva informantene mener kan gjøres for å redusere avvik. 1.2 Hvorfor intervjue både toppledere i administrasjonen og tjenesteledere? Tidligere undersøkelser, også på andre velferdsområder i kommunene, har vist at toppledere i administrasjonen, tjenesteutøvere og også saksbehandlere kan ha ulike oppfatninger om hvordan administrasjonen og tjenestene fungerer, og om hvilke virkemidler som skal til for å bedre tjenestene når det gjelder kvalitet og effektivitet (Gautun 2010; Gautun & Hermansen 2011; Moland 2011). I denne studien er vi opptatt av å få fram hvordan toppledere i administrasjonen (på rådmannsnivå og leder for helse- og omsorgssektoren) og ledere av sykehjem og hjemmesykepleien 5 svarer på spørsmålene som stilles over. 5 I kommunene brukes ulike betegnelser på ledere av sykehjem og i hjemmesykepleien, for eksempel enhetsledere, virksomhetsledere, soneledere osv. I rapporten brukes to fellesbetegnelser: 1) ledere av institusjoner/sykehjem, hjemmesykepleien og 2) avdelingsledere, for å sikre anonymitet. 16

19 Kapittel 2 Data og metode For å belyse spørsmålene som er stilt innledningsvis, ble det i oktober, november og desember 2011 gjennomført 20 kvalitative intervjuer i fem kommuner. Informantene var sju toppledere i administrasjonen (toppledelsen er rådmannen og leder for helse- og omsorgssektoren), tre ansatte (ledere) som jobber på nivået under opp mot topplederne, fem ledere av sykehjem og hjemmesykepleien og fem avdelingsledere i sykehjem og i hjemmesykepleien. De fleste av informantene er kvinner. Alle informantene i tjenestene er utdannet sykepleiere. Mange har tilleggsutdanning. Det er også flere av informantene i toppledelsen i administrasjonen som har sykepleierutdanning og også utdanning fra andre fag. Informanter som har deltatt i studien, er anonymisert. Ni av intervjuene er gjennomført ansikt til ansikt, og de resterende elleve som telefonintervjuer. Å rekruttere 20 informanter fra de fem kommunene tok noe tid. Lederne i administrasjonen ble funnet fram til på kommunenes internettsider. Noen av institusjons- og hjemmesykepleielederne er også funnet fram til og rekruttert på samme måte, mens andre har blitt kontaktet gjennom NSF og ansatte i administrasjonen i kommunen. At alle informantene som ble kontaktet, sa ja til å delta i studien, er imponerende. Særlig fordi det høsten 2011 var kommunevalg, og fordi kommunene har hatt ekstra mye arbeid med å forberede seg til samhandlingsreformen som trådte i kraft i januar Intervjuene tok fra 45 minutter til 1,5 time. De fleste varte i overkant av en time. De fem kommunene som inngår i studien, er anonymisert. Kriteriene for å velge ut kommuner har vært størrelse (antall innbyggere), geografisk spredning, ulik økonomi, om kommunen er en fraflyttingskommune, samt hvor stor andel av kommunebudsjettet som brukes til helse og omsorg, og hvor mye kommunene bruker til helse og omsorg per innbygger. Statistisk sentralbyrå deler inn kommuner etter størrelse (antall innbyggere), og de skiller mellom små, mellomstore og store kommuner. Små kommuner er definert som å ha færre enn 5000 innbyggere, mellomstore som å ha fra 5000 til innbyggere, mens store kommuner er definert som å ha eller flere innbyggere (Langørgen, Galloway & Aaberge 2006). I studien inngår to store kommuner (over innbyggere), en liten kommune (under 2000 innbyggere), en mellomstor kommune med cirka innbyggere og en kommune som vipper mellom å være en mellomstor eller stor kommune (cirka innbyggere). 17

20 Når det gjelder geografisk spredning, er både Sør-, Øst-, Vest-, Midt, og Nord-Norge representert i studien. Det er også valgt kommuner med ulik økonomi. Ved hjelp av KOSTRA-data har det vært mulig å velge kommuner med høye, middels og lave inntekter. Ingen av kommunene som er undersøkt, er oppført i Register om betinget godkjenning og kontroll (ROBEK) 6, som er et register over kommuner som er i økonomisk ubalanse. Det er altså ikke valgt ut kommuner som er i stor økonomisk «nød». Vi har imidlertid sett det som viktig å skille kommuner med ulik økonomi fra hverandre i studien, fordi analyser av registerdata i tidligere studier viser at kommuneøkonomi har stor betydning for det helse- og omsorgstilbudet som tilbys befolkningen i ulike kommuner (Gautun & Hermansen 2011). Variabelen i KOSTRA som er valgt for å identifisere kommuner med ulik økonomi, er frie inntekter per innbygger. Fraflytting oppfattes som å være et tegn på at en kommune er i «utforbakke» (Vareide 2009). Fraflytting påvirker kommuneøkonomien og befolkningssammensetningen. I en fraflyttingskommune flytter de unge som gir kommunen skatteinntekter, og de gamle og hjelpetrengende blir boende. I denne studien er det valgt å inkludere både en fraflyttingskommune, en tilflyttingskommune (med høy nettoinnflytting), som oppfattes å være en kommune på vei oppover, samt kommuner som ikke skiller seg ut verken i den ene eller andre retningen. De fem kommunene varierer også etter hvor stor andel av kommunebudsjettet som brukes til helse og omsorg, og også etter nettoutgifter per innbygger over 67 år og eldre i De fem kommunene som er valgt i studien, representerer altså en god spredning med hensyn til flere kriterier når det gjelder hva slags kommuner som er representert i studien. 2.1 Hvorfor en kvalitativ studie? Det er valgt å gjennomføre en kvalitativ intervjuundersøkelse for å studere hva som ligger bak avviket mellom planlagt og faktisk bemanning som allerede er påvist i kvantitative kartlegginger. Bruken av kvalitative metoder i anvendt helse- og sosialpolitisk 6 ROBEK er et register over kommuner og fylkeskommuner som må ha godkjenning fra Kommunal- og regionaldepartementet for å kunne foreta gyldige vedtak om låneopptak eller langsiktige leieavtaler. Før de nye reglene i kommuneloven trådte i kraft i 2001, måtte alle kommuner og fylkeskommuner ha slik godkjenning fra departementet. Med de nye reglene ble godkjenningsordningen begrenset til å omfatte kommuner og fylkeskommuner med økonomisk ubalanse. Kommuneloven 60 ( 59a) nr. 1 definerer hva økonomisk ubalanse innebærer. (Kommunal- og regionaldepartementet) 18

21 forskning har økt de siste par tiårene. Den økte bruken knyttes blant annet til å prøve å forstå kompleksiteten i adferd, behov, systemer og kulturer i utviklingen av gode helse- og sosialpolitiske tiltak (Ritchie & Spencer 2002). Kvalitative intervjuer er en hyppig brukt tilnærming, som følger en annen logikk enn surveystudier. I stedet for statistisk representativitet og statistisk generaliserbarhet forsøker man blant annet å få en større innsikt i hva som ligger bak funnene i kvantitative undersøkelser, som har en begrensning både i hvor mange spørsmål som kan stilles, og i muligheten for å stille oppfølgingsspørsmål. Intervjuene som er gjennomført i denne studien, gir nyttig informasjon for å tolke og utdype funn som har kommet fram i de to kartleggingene som ble gjennomført i 2009 og 2010 (Econ 2009; Holmeide & Eimot 2010). En kvalitativ studie egner seg bedre enn en kvantitativ studie til å undersøke hva som ligger bak de store og systematiske avvikene mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleiere- og helsefagarbeidere og de andre spørsmålene som skal belyses i denne studien. Intervjuene er gjennomført som samtaler der intervjuer har forsøkt å la informantene i størst mulig grad få snakke fritt om hva de mener er årsak til avvik, beskrive prosesser, utfordringer og hva som skal til for å løse disse. Det ble imidlertid utarbeidet en intervjuguide i forkant av samtalene. De fleste av spørsmålene i guiden begynte informantene selv å snakke om etter at intervjuer hadde informert om tema for undersøkelsen. Rekkefølgen på når enkelte spørsmål ble snakket om i intervjuet, varierer på grunn av ønsket om å la informantene i størst mulig grad å få snakke fritt om det de opplevde som viktigst. Intervjuguiden har blitt brukt som en sjekkliste for å sikre at informantene har omtalt de spørsmål som skulle belyses (intervjuguiden er vedlagt). 2.2 Forskningsetiske vurderinger Alle forskningsprosjekter må gjøre etiske vurderinger av hvordan spørsmålsformuleringer, metodiske tilnærminger og presentasjon av funn bør utformes med respekt for undersøkelsens informanter. Det har ikke vært noen spesielle utfordringer i dette prosjektet, utover hensynet om å sikre anonymitet. Både kommunene og informantene er anonymisert i prosjektet, og det er heller ikke samlet inn data om brukere av tjenestene. Studien har derfor ikke hatt meldeplikt til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) som på vegne av Datatilsynet vurderer og godkjenner undersøkelsesdesigner. Det har heller ikke vært nødvendig å gå veien om Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK), siden det ikke er samlet inn data eller stilt spørsmål om pasienters helsetilstand. 19

22 20

23 Kapittel 3 Presentasjon av data Hovedproblemstillingen som er belyst gjennom intervjuene med topplederne i kommune administrasjonen og lederne fra sykehjem og hjemmesykepleien, er: Hva ligger bak avvik mellom planlagt og faktisk bemanning for sykepleiere og helsefagarbeidere i sykehjem og hjemmesykepleien? Forhold som antas å påvirke dette avviket, er undersøkt gjennom følgende spørsmål: Hvordan beskriver informantene prosessene med å utarbeide planer og budsjetter for helse- og omsorgstjenestene, og hvem er involvert i disse? Hvilke kriterier legges til grunn for endelig plan og budsjett? Et sentralt tema som ble belyst i intervjuene, var også hvilken betydning samhandlingsreformen kan ha for avvik mellom planlagt og faktisk bemanning, samt utfordringer knyttet til demografiske endringer. Til slutt er spørsmålet om hva som kan gjøres for å redusere avvik, undersøkt. 3.1 Hva ligger bak avvik? Hva sies om avvik? Avvik er ikke kartlagt i denne studien, men det kommer fram i intervjuene at avvik mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleiere og helsefagarbeidere er en stor utfordring for helse- og omsorgstjenesten i fire av de fem kommunene. Avvik sies først og fremst å oppstå i helger, kvelder, ferier og høytider, når det i utgangspunktet er satt opp en lavere bemanning med sykepleiere og helsefagarbeidere enn i hverdager i uka. Da er tjenestene og institusjonene mer sårbare når det oppstår fravær blant utdannet personell. Funnene støtter altså opp om de to tidligere kartleggingene i 2009 og 2010, som det refereres til innledningsvis i denne rapporten (Econ 2009; Holmeide & Eimot 2010). Hovedkonklusjonen i de to studiene er at det er store og systematiske avvik i alle kommuner. Den kvalitative studien som nå er gjennomført, nyanserer hoved konklusjonen noe. Ifølge informantene som er intervjuet i de fem kommunene, framgår det at det både kan være variasjoner mellom kommuner i hvor stort eller lite dette avviket er, og også mellom tjenester og institusjoner innad i en kommune. I en kommune forteller informantene at de sjelden har avvik, og at de også opplever å ha avvik som går andre veien. At avvik går andre veien, vil si at det enkelte ganger settes inn personell med høyere kompetanse enn det som var planlagt, når det oppstår fravær. 21

24 For eksempel kan det settes inn en sykepleier framfor en hjelpepleier. Enkelte av avvikene som går ut på at det ikke settes inn fagutdannede når det oppstår fravær, er ikke et problem. Det er ikke nødvendig å sette inn vikar når hjelpebehov i brukergruppen i en turnusperiode reduseres. Slike situasjoner kan oppstå på grunn av dødsfall eller fordi behovene i brukergruppen endres av andre grunner. Det er kun i en kommune at informanter forteller om positive avvik, det vil si at de enkelte ganger setter inn en sykepleier når det oppstår fravær blant hjelpepleiere. Denne kommunen kjennetegnes av at det er lett å rekruttere sykepleiere. En områdeleder innen hjemmesykepleien i en annen kommune sier hun opplever spørsmålet som ledende når intervjuer begynner intervjuet med å spørre om forklaringer på avvik. Hun forteller at avvik ikke er et problem. Det er svært sjelden at de ikke klarer å sette inn kompetent personell når det oppstår fravær. En avdelingsleder i et sykehjem i samme kommune forteller at heller ikke hennes avdeling er plaget med et stort avvik. Hjemmesykepleien, og avdelingen det refereres til over, kjennetegnes ved å være attraktive arbeidsplasser innenfor sektoren i kommunen på grunn av spennende arbeidsoppgaver, en bemanning bestående av en høy andel sykepleiere og et godt arbeidsmiljø. Informanter i toppledelsen i administrasjonen i denne kommunen forteller imidlertid at andre institusjoner og områder i hjemmesykepleien har problemer med store avvik. Til tross for at det i intervjuene framkommer at det er variasjoner mellom kommuner og mellom tjenester og institusjoner innad i en kommune, er hovedbildet i de fem kommunene, akkurat som i de to kartleggingene i 2009 og 2010, at det er store avvik mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleiere helsefagarbeidere i tjenestene. Vi skal se nærmere på hva topplederne i kommuneadministrasjonen og tjenestelederne mener ligger bak disse avvikene. Hva ligger bak avvik? Hovedgrunnen, som ansatte både i administrasjonen og tjenestene oppgir, er at tjenestene får problemer med å sette inn fagutdannet personell på grunn av sykefravær. Informantene forteller at det er vanskelig å planlegge og rekruttere personell når det oppstår sykefravær, men også når ansatte går ut i fødselspermisjon, andre permisjoner, ferie og tar kurs. Sykefraværet er høyt innen helse- og omsorgssektoren. Ifølge Midtsundstad og Bogen (2011) lå sykefraværet i helse- og sosialsektoren i 2009 om lag 30 prosent høyere enn det samlede sykefraværet i landet, og det er spesielt høyt innen omsorgstjenestene. Midtsundstad og Bogen skriver: Fraværet er også høyere enn i andre europeiske land innen tilsvarende personellgrupper. Det høye fraværet forklares gjerne med det store antallet kvinner i sektoren; kvinner har 60 prosent høyere sykefravær enn menn, men også mennene i sektoren har et høyere sykefravær enn menn generelt. Det er det lange fraværet som utgjør hovedtyngden av fraværet. Fraværet i sektoren har også økt betydelig i perioden (Midtsundstad & Bogen 2011:8). 22

25 Enkelte av informantene forteller at fravær der ansatte går ut i fødselspermisjon, andre permisjoner, tar ferie eller kurs, er fravær som det er lettere å planlegge for enn sykefravær. De fleste av informantene sier at utfordringene med å få satt inn utdannede vikarer er størst i helger, høytider, ferier og også på kvelds- og nattetid. Dette funnet stemmer med resultatene fra de to kartleggingene som ble foretatt i 2009 og 2010 (Econ 2009; Holmeide & Eimot 2010). Funnet samsvarer også med en undersøkelse som ble gjennomført i 2011 blant over 4000 sykepleiere som jobbet innen eldreomsorgen i kommunene. Undersøkelsen viser at det er en stor bruk av ufaglærte i helger, ferier og høytider (Gautun & Hermansen 2011). Enkelte ganger går imidlertid avviket ut på at det settes inn en helsefagarbeider framfor en sykepleier når det oppstår fravær, men som oftest er det ufaglært personell som settes inn. Flere av informantene forteller at de har problemer med å rekruttere vikarer som er sykepleiere og helsefagarbeidere. Rekrutterings problemet sies å henge sammen med dårlige betingelser for vikarer. De med utdanning er ikke interessert i jobber der de ikke får fast ansettelse. De som har opprettet faste stillinger for vikarer som kan settes inn i tjenester og sykehjem når det oppstår behov, sies imidlertid også å ha problemer med å rekruttere. Ulike grunner som oppgis er at det er for lite personell å spille på i geografisk nærhet. Videre at sykepleiere foretrekker å jobbe i sykehus, og at enkelte opplever å bli utkonkurrert av andre kommuner som tilbyr høyere lønn. Enkelte av informantene forteller at avvik oppstår på grunn av manglende fleksibilitet, spesielt med hensyn til arbeidstid, at tjenestene ikke drives effektivt nok, at rapporteringssystemer er for dårlige, og at de økonomiske rammene er for stramme, noe som fører til at grunnbemanningen flere steder er for lav, og at det også settes av for lite penger på vikarbudsjettet. Tre av informantene, en i toppledelsen i administrasjonen og to ledere i sykehjem, som alle er sykepleiere, sier at en av grunnene til at det oppstår avvik, er manglende fleksibilitet når det gjelder arbeidstid, på grunn av motstand fra fagforeninger. En informant fra administrasjonen sier følgende: Vi henger òg fast i hvordan turnusen settes opp i dag, som er for lite fleksibelt, på grunn av fagforeninger, både når det gjelder bruk av andre faglærte enn sykepleiere, og på grunn av arbeidstid. Det er en utfordring at sentrale tillitsvalgte er så virkelighetsfjerne. To operative ledere, en leder av et sykehjem og en avdelingsleder i et sykehjem gir uttrykk for det samme. Institusjonslederen sier: Det er for lite fleksibelt til at folk kan jobbe når de vil. Det gjør det vanskelig for sykepleierne å jobbe fleksibelt. For eksempel kan ei som er hjemme med barn, ønske å jobbe fire søndager etter hverandre fordi det passer med familiesituasjonen. 23

26 En annen institusjonsleder er opptatt av at avviket oppstår på grunn av for lite av en annen form for fleksibilitet i sentraladministrasjonen i kommunen. Informanten forteller at sentraladministrasjonen ikke går med på nytenkning, som også handler om effektivitet. Informanten sier: Det går på holdninger. Det er motstand i sentraladministrasjonen når det gjelder å gjøre nye ting, selv om ansatte i tjenestene vil. De vil ikke være med på forsøk på en annen bruk av virkemidler. Det handler ikke om å få flere penger, men om lov til å bruke de på en annen måte. Vi bør få lov til å bruke vikarmidler til faste stillinger. Det vil gi buffer i uka, som også betyr noe for om vi har mer å gå på i helgene. To av informantene i to forskjellige kommuner sier at avvik har å gjøre med at tjenestene ikke drives effektivt nok. Dette sies igjen å ha sammenheng med at det ikke er akseptert å snakke om effektivitet i helse- og omsorgssektoren i kommunene. Informantene forteller at det er vanskelig å få gjennomslag for å bruke et effektiviseringsspråk, et språk som økonomene bruker, innenfor en sektor med så myke verdier, og at dette også kan være med på å påvirke avviket. Flere av informantene kommer inn på at avvik kan forklares med at det ikke er gode nok rapporteringssystemer i kommunen. Informantene etterspør bedre systemer for å registrere antallet timer som brukes på brukerne, avvik som oppstår på grunn av fravær av utdannet personell, samt rapporter på avvik i form av feil som gjøres knyttet til brukere. For lite utviklede rapporteringssystemer sies å gjøre det vanskelig å beregne hva tjenestene koster, og å beregne treffsikre økonomiske rammer. Flere av informantene, både i toppledelsen i administrasjonen og tjenestene, forteller at en av grunnene til at det oppstår avvik mellom planlagt og faktisk bemanning av sykepleiere og helsefagarbeidere, er at de økonomiske rammene for tjenestene er for stramme. Grunnbemanningen sies å være lav i utgangspunktet. Det tas ikke høyde for at behov i brukergruppen endrer seg, og det setets av for lite penger på vikarbudsjettet. En informant i administrasjonen sier: De økonomiske rammene som er satt, er urealistiske. En toppleder i administrasjonen og enkelte av tjenestelederne og avdelingslederne sier at avvik oppstår fordi det gis for lite tid til ledelse. 3.2 Plan og budsjettprosessene og involverte Prosessene der det utarbeides planer og budsjetter, har betydning for om det fastsettes treffende økonomiske rammer for helse- og omsorgssektoren, og for om det skjer en fordeling av midler til hver enkelt tjeneste og institusjon på en måte som gjenspeiler 24

27 de faktiske behovene. Informantene ble bedt om å beskrive disse prosessene. Ansatte i toppledelsen i kommuneadministrasjonen og tjenestelederne svarte også på spørsmål om i hvilken grad det er et ønske at tjenesteledere skal delta i disse prosessene, og om de mener tjenestelederne deltar nok i dag. Tjenestelederne ble i tillegg spurt om de opplever at toppledelsen i kommunen underkommuniserer behov for bemanning og kompetanse i sykehjem og hjemmesykepleie. I presentasjonen av prosessene med å utarbeide planer og budsjetter er hensynet til anonymitet både når det gjelder kommunene som inngår i studien, og informantene som er intervjuet, vektlagt. Dette setter noen begrensninger for hvor konkret prosessene kan beskrives. Men hovedtrekk og likheter og forskjeller mellom kommunene lar seg beskrive uten at anonymitets prinsippet brytes. Det øverste nivået i kommuneadministrasjonen har det overordnede ansvaret for å gi rammene for helse- og omsorgstjenestene etter at den politiske ledelsen i kommunen har behandlet forslag fra toppledelsen i administrasjonen og fattet vedtak. I de fleste kommuner er det rådmannen som har dette ansvaret. Rådmannen jobber tett sammen med en ledergruppe, som består av ledere for de ulike sektorene i kommunen. I noen av kommunene forteller topplederne at det er en «kamp» mellom de ulike sektorene om midler. I andre kommuner forteller informantene om et godt samarbeid mellom de ulike sektorlederne og en gi-og-ta-praksis, der de alle tilpasser seg behovssvingningene i de ulike sektorene. Ut fra denne studien er det ikke mulig å si om det er en sammenheng mellom kommunestørrelse og hvor godt eller dårlig dette samarbeidet er. Også for andre spørsmål som blir belyst i denne studien, er det vanskelig å si noe om betydningen av kommunestørrelse, fordi antallet kommuner som er undersøkt, er lite. Informantene fra toppledelsen i administrasjonen både i kommunen med lavt innbyggertall og i én av kommunene med høyest innbyggertall forteller om et godt samarbeidsklima mellom ledere av ulike sektorer. Prosessene der planer og budsjetter utarbeides I alle kommunene rapporterer tjenesteledere om brukere som har fått tjenester, og bemanningen rundt disse. Disse rapportene utgjør et viktig grunnlag når neste års budsjett planlegges. Ledere av sykehjem og hjemmesykepleien involveres også i møter og samlinger der de melder behov for sin tjeneste og diskuterer utfordringer, planer og budsjetter. Tjenestelederne har gjerne hatt en prosess i forkant med ansatte i tjenestene og tillitsvalgte. Hvor tidlig prosessen starter, når i prosessen tjenestelederne inkluderes, og i hvor stor grad de inkluderes, varierer. I noen kommuner starter prosessen i tjenestene. Tilbakemeldinger fra tjenestene brukes i administrasjonens videre arbeid. Andre forteller at administrasjonen planlegger og utarbeider forslag som så blir presentert for tjenesteledere og også for de tillitsvalgte. Tjenestelederne inviteres altså med på å påvirke budsjettet, men det varierer mellom kommunene i hvor stor grad de inviteres 25

28 med. Det varierer også om alle eller kun enkelte tjenesteledere deltar. I noen tilfeller velger toppledelsen i administrasjonen ut noen tjenesteledere de ønsker skal delta. I andre tilfeller tar ikke alle tjenesteledere seg tid til å delta, enten fordi de prioriterer arbeid i tjenestene, eller fordi de mener at det ikke egentlig har noen betydning å delta. Har tjenestelederne reell innflytelse? Det er ulike oppfatninger mellom informantene i toppledelsen i administrasjonen og tjenestelederne om tjenestelederne har reell innflytelse på budsjettene for sin tjeneste. De fleste av tjenestelederne sier at de i praksis ikke har noen innflytelse. De økonomiske rammene oppfattes som at de allerede er gitt. De fleste gir ikke uttrykk for at det er en konflikt med sentraladministrasjonen, eller at de ikke blir hørt. En tjenesteleder sier: Jeg får være med og er med i prosessene med budsjett og plan. Vi ledere er med. Jeg blir hørt, men får ikke noe mer ressurser for det. En annen tjenesteleder sier: Rådmannen har ønsket å involvere oss tjenesteledere, men vi er ikke med å bestemmer økonomi, mer ordlyden i tekster. Til syvende og siste bestemmer vi ikke ramma. Flere av informantene i toppledelsen i administrasjonen sier imidlertid at tjenestelederne er med på å påvirke budsjettene, selv om de økonomiske rammene er stramme. Samtidig som beskrivelsene fra informantene i sentraladministrasjonen er noe forskjellig fra det de fleste av tjenestelederne sier, mener informantene i begge kategorier at det er et lite økonomisk handlingsrom for å påvirke budsjettene, og de opplever at de økonomiske rammene for helse- og omsorgssektoren har blitt stadig strammere i de senere år. Topplederne i administrasjonen forteller at de i budsjettplanleggingen for neste år tar utgangspunkt i planer som er utarbeidet for noen år framover. Enkelte av informantene fra administrasjonen sier at det pågår reelle forhandlinger i sentraladministrasjonen, mellom sektorledere, og at de i disse forhandlingene er med på å påvirke budsjettene. Handlingsrommet for helse- og omsorgssektoren sies også å variere fordi kommunens inntekter går opp og ned fra år til år. Informantene forteller at det varierer mellom kommunene hvor politisk styrt budsjettprosessen er. I enkelte kommuner utarbeider toppledelsen i kommuneadministrasjonen budsjetter som den politiske ledelsen stort sett vedtar. I andre kommuner blir budsjettforslag fra administrasjonen i større grad diskutert og også endret av politikerne. Er det rom for endringer i løpet av budsjettåret? Hvis det viser seg for å være for lite midler til en tjeneste eller institusjon i løpet av året, rapporterer tjenesteledere dette til administrasjonen. I en kommune fortelles det 26

29 at det ut fra løpende registreringer foretas nye fordelinger av midler ut til tjenestene, innenfor de eksisterende rammene for helse- og omsorgssektoren, en gang i måneden. I en annen kommune sier en informant som jobber tett med toppleder for helse- og omsorgssektoren, følgende: Jeg og tjenesteledere har jevnlige faste møter. Jeg treffer tjenestelederne en gang i måneden. Jeg har også møter med grupper av tjenesteledere innenfor ulike områder en gang i måneden. I forhold til bemanning melder tjenestelederne inn behov, pleiefaktor og bemanning, som vi har løpende dialog om. Jeg jobber tett med lederen av hele helse- og omsorgssektoren, som igjen jobber tett med rådmann. Plan- og budsjett-prosessen starter om våren. Da samles tjenestelederne, der vi ser på hva vi har av utfordringer sett fra tjenestelederne. Vi ser og på hva som er signaler fra sentralt hold, både politisk og i sentraladministrasjonen. Tjenestelederne får altså meldt inn sine behov, og sentraladministrasjonen får informert tjenestene. I en annen kommune forteller en tjenesteleder: Jeg jobber tett med en økonomikonsulent i administrasjonen. Jeg rapporterer til økonomiavdelingen. Hvis jeg ikke har nok penger, og det blir underskudd, får jeg overført penger. Når det gjelder budsjett, er jeg ikke med, utover økonomirapportering. En tjenesteleder i en annen kommune igjen sier: Lederen mellom oss tjenesteledere og toppledelsen i administrasjonen sitter inne i sentraladministrasjonen og er med på plan og budsjettprosesser. Vi ledere av tjenestene har sammen faste møter med denne mellomlederen hver 14. dag. Vi blir informert om plan- og budsjettarbeid. Jeg opplever vi har tett kontakt. Vi har meninger vi melder inn i systemet. Vi er en liten kommune. Vi har ikke løpende vurderinger av flere midler til tjenesten etter endringer i behov. Vi får noen faste økonomiske rammer vi må holde oss innenfor. I kommunikasjonen mellom sentraladministrasjonen og tjenestene er aktørene hele tiden opptatt av at brukerne skal bli gitt en forsvarlig tjeneste. En informant i toppledelsen i administrasjonen i en kommune sier: Vi har og et avvikssystem i forhold til lover og forskrifter slik at vi forsikrer oss om at lov og forskrifter i forhold til bruker og pasientrettigheter følges. Alle kommunalt ansatte skal rapportere avvik. Informasjonen skal brukes som bakgrunn for å se hva som kan jobbes videre med. Hvor vi har størst utfordringer. Avvikssystemet kom for ett år siden. Vi holder fortsatt på med å implementere det. Vi kan fortsatt gjøre det bedre. Det tar litt tid før det fungerer tilfredsstillende, men vi har kommet et godt stykke på vei. 27