SYKEHUSET INNLANDET HF 1. STYRINGSBUDSKAP GITT I OPPDRAG OG BESTILLING 2010

Transkript

1 SYKEHUSET INNLANDET HF 1. STYRINGSBUDSKAP GITT I OPPDRAG OG BESTILLING INNLEDNING Virksomheten til Helse Sør-Øst er basert på lover og forskrifter, med særlig vekt på helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til det regionale helseforetaket konkretiseres og utdypes i Nasjonal helseplan , oppdragsdokument og foretaksmøter. Dette dokumentet sammenstiller Helse Sør-Øst RHFs bestilling og oppdrag til Sykehuset Innlandet HF for 20 med utgangspunkt i overordnede rammer samt økonomiske og faglige prioriteringer slik de fremkommer i RHF-styresak nr Budsjett og mål Helse Sør-Øst RHF ber Sykehuset Innlandet HF foreta en gjennomgang av de overordnede strategiske dokumenter og føringer i Sykehuset Innlandet i lys av overordnede planer og strategier i Helse Sør-Øst, jf. omstillingsprogrammet i plan for strategisk utvikling for Helse Sør-Øst Dette ivaretas ved at det er nedsatt et større strategi og utviklingsprosjekt i Sykehuset Innlandet Strategisk fokus INNSYN OG KONSERNREVISJON 2- Helse Sør-Øst RHF kan ved behov, og i samarbeid med styreleder og direktør ved Sykehuset Innlandet HF, foreta en gjennomgang av alt grunnlagsmateriale som er levert i forbindelse med rapportering i forhold til helseforetakets virksomhet. Sykehuset Innlandet HF vil i tillegg bistå med å fremskaffe tilleggsinformasjon og analyser som er nødvendig i forhold til saker som skal fremmes for styret i Helse Sør-Øst RHF eller i forbindelse med internrevisjon i foretaksgruppen. Sykehuset Innlandet framskaffer etterspurt dokumentasjon Konsernrevisjonen skal bistå styret og ledelsen med å utøve god virksomhetsstyring gjennom vurdering av risikohåndtering og intern kontroll. Konsernrevisjonen skal også bidra til kontinuerlig kvalitetsforbedring av foretakenes interne styrings- og kontrollsystemer. Konsernrevisjonens ansvar, oppgaver, samhandling og kommunikasjon i forhold til helseforetakene, skal ivaretas som nedfelt i gjeldende instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst, fastsatt av revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF. 3. OVERORDNEDE STYRINGSBUDSKAP FOR 20 Styret vedtok i 2008 et omstillingsprogram for Helse Sør-Øst. Omstillingsprogrammet består av 6 målområder og strategiske hovedvalg som er beskrevet i Plan for strategisk utvikling Helse Sør-Øst har satt de overordnede målene i den nasjonale kvalitetsstrategien som overordnede mål for sitt omstillingsprogram for å sikre at omstillingsprogrammet også er regionens kvalitetsstrategi. Plan for strategisk utvikling, strategisk fokus og mål 2009 for Helse Sør-Øst ble vedtatt i desember 2008 (sak 130). Strategidokumentet skal være Helse Sør-Østs strategiske fundament for utvikling av gode og fremtidsrettede helsetjenester for befolkningen i tråd med sørge for -ansvaret frem mot 20. Strategiene angir den langsiktige utviklingen av helseforetaksgruppen i Helse Sør-Øst iht. helseforetakslovens bestemmelser, lov om spesialisthelsetjenester, nasjonal helseplan mv. Perspektivet skal fange opp ønsket utvikling innenfor pasientbehandling, eiendomsutvikling, investering mv. slik at dette utgjør et målbilde for og har også tatt hensyn til formål beskrevet i Samhandlingsreformen. 1

2 Helse Sør-Østs visjon er å skape: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi Fremtidig utvikling og omstilling i Helse Sør-Øst handler først og fremst om å styrke tjenestenes kvalitet og sikre riktig prioriteringer. Målbildet på kvalitet er knyttet opp mot Nasjonal kvalitetsstrategi. Fordi god kvalitet etter denne modellen forutsetter riktig balansering av de seks dimensjonene, er riktige prioriteringer en side ved god kvalitet. Kvalitet skal være et overbyggende prinsipp for hele strategiutviklingen i Helse Sør-Øst. Dette overordnede målet går på tvers av de seks innsatsområdene. Helsetjenesten har ansvar for å ivareta velferdsstatens grunnleggende etikk og moral i tillegg til å forvalte samfunnets ressurser. Helse Sør-Øst vil drive sin virksomhet verdibasert. De tre nasjonale verdiene kvalitet, trygghet og respekt er i Helse Sør-Øst omsatt til følgende normer for virksomheten: Åpenhet og involvering - i måten vi arbeider på og i våre prosesser Respekt og forutsigbarhet - i måten vi møter hverandre på Kvalitet og kunnskap - er vår virksomhet basert på og skal våre beslutninger være bygget på Skal pasientenes behov dekkes både nå og inn mot 20 må det skje en kontinuerlig kvalitetsforbedring både for å gi et kunnskapsbasert godt og et likeverdig faglig tilbud. Dette er nødvendig for å kunne utvikle helsetjenesten videre og sikre at de økonomiske rammene utnyttes til beste for pasientene. Hensikten med Strategisk fokus (vedlagt) er å sikre at foretaksgruppen som helhet tar de riktige valg og fokuserer arbeidet i tråd med Helse Sør-Østs visjon og verdigrunnlag og plan for strategisk utvikling. Overordnet mål er at daglig virksomhet i det enkelte helseforetak i sum oppnår den ønskede bærekraftige utvikling av Helse Sør-Øst og realiserer de mål som følger av omstillingsprogrammet. Målene for 20 utrykker en særlig prioritering innenfor de seks innsatsområdene. Disse målene kommer verken i stedet for eller i tillegg til overordnede vedtak og krav fra eier og styret for Helse Sør-Øst RHF, men er en hjelp til å fokusere og gjennom enkelte presise mål oppnå kvalitetsutvikling og måloppnåelse innen alle vedtatte strategier. Det har vært en betydelig positiv utvikling på flere målområder som for eksempel korridorpasienter og epikrisetid. På disse områdene har en likevel valgt å videreføre tidligere målformuleringer Det forutsettes at ledere på alle nivåer aktivt slutter seg til og anvender mål og fokusområder, og at alle øvrige ansatte skal kjenne målene for 20 og føle at det har betydning for deres daglige virksomhet. Mål og fokusområder kommuniseres på flere nivå i organisasjonen, som f.eks. ledermøter, avd.sjefsamlinger og på ledermøte på divisjons-, avdelings - og seksjonsnivå. Plan for strategisk utvikling Omstillingsprogrammet - beskriver de strategiske valg regionen har besluttet innen 6 målområdene: Pasientbehandling Forskning Kunnskapsutvikling og god praksis Organisering og utvikling av fellestjenester Mobilisering av medarbeidere og ledere Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring 2

3 Gjennom Strategisk fokus settes mål for 20 innen de samme 6 målområdene. De mål som prioriteres vil bli innarbeidet i budsjettprosessene og den samlede økonomiske prioritering for 20. Videre oppfølging og forankring av alle vedtatte strategier, mål og eierkrav implementeres og beskrives nærmere i dette dokumentet. Formell forankring for helseforetakene skjer i foretaksmøte i februar 20, og for de private ideelle sykehusene ved at dokumentet signeres. Det kreves at vedtatte strategier og mål følges opp og gjenspeiles i helseforetakenes oppfølgingsplaner og rapporteres i måned, tertialrapporter, særskilt og til slutt samlet i foretakenes årlige melding. De 6 målområdene for foretaksgruppen følges opp og er integrert i virksomhetsrapportene. Vedtatte mål for 20 skal inngå i risikovurderingene på alle nivå. For kritiske områder forutsettes iverksatt spesielle tiltak, handlingsplaner og lignende som følges opp av foretakenes styrer. Eventuelle tiltak på regionalt nivå utarbeides i et samarbeid mellom det regionale helseforetaket, Sykehuset Innlandet HF, brukere og tillitsvalgte. Oppfølging av strategier og mål vil også reflekteres gjennom kartlegging av pasienttilfredshet og i medarbeiderundersøkelser. Vedtatte mål for 20 har inngått i tertialvise risikovurderinger som er utarbeidet i forbindelse med årlig melding. Sykehuset Innlandet HF skal legge felles kommunikasjonsmål 20 for Helse Sør-Øst til grunn for sitt kommunikasjonsarbeid. Helseforetaket skal bidra med ressurser, kunnskap og erfaring på en slik måte at målene oppnås, herunder bidra i kartleggingen av tilgjengelig pasientrettet informasjonsmateriell for fremmedspråklige. Kommunikasjonsenheten bidrar aktivt med å oppfylle målene til HSØ både gjennom ordinære driftsoppgaver og ved deltakelse i ulike prosjekter. Sykehuset Innlandet HF skal bidra til publisering av felles informasjon for spesialisthelsetjenesten, i tråd med rammeverket for nettbasert kommunikasjon i spesialisthelsetjenesten, gjennom å tilrettelegge for etablering av felles ny nettløsning innen utgangen av 20. Dette gjøres systematisk/fortløpende. Ny portal oppe fra 3/1-11. Det arbeides med å ferdigstille oppdatering av det nasjonale profilprogrammet. Det justerte profilprogrammet skal tas i bruk så snart det foreligger. Vi avventer det nasjonale profilprogrammet. I foretaksmøtet for Helse Sør-Øst RHF 26. januar 20 er følgende overordnede styringsbudskap og krav ytterlige konkretisert: Samfunnsansvar Økonomi Spesialisthelsetjenesten forvalter betydelige verdier på vegne av samfunnet. Det er viktig at samfunnsansvaret ivaretas for å sikre bærekraftig utvikling og omdømme. Ivaretatt i sykehusets planverk. Kontroll på økonomien er viktig for å frigjøre ressurser til investeringer, forskning, og mer og kvalitativt bedre pasientbehandling. Det kan ikke forventes den samme veksten i spesialisthelsetjenesten i årene som kommer og det vil fortsatt være viktig med sterk økonomisk styring. Sykehuset Innlandet HF har gjennom de to siste år vist en positiv utvikling i økonomien. Foreløpig årsresultat viser 178 mill kr i positivt avvik fra resultatkravet. Midler som blir frigjort gjennom driften er planlagt brukt til investeringer og kompetansehevende tiltak - dette vil på sikt øke kvaliteten i behandlingen. Foretaket er bevisst på å benytte midlene på en slik måte at de ikke medfører et varig økt 3

4 Sykehusstruktur kostnadsnivå. Dagens sykehusstruktur er ikke optimal i forhold til de krav og utfordringer spesialisthelsetjenesten står overfor. Arbeidet med strategiske prosesser for å utvikle tjenesten må videreføres. Dette ivaretas ved at det er nedsatt et større strategi og utviklingsprosjekt i Sykehuset Innlandet Strategisk fokus Samhandlingsreformen Forslagene som er lagt fram i samhandlingsmeldingen vil få stor innvirkning for helseforetakene. Styret i Sykehuset Innlandet HF må allerede nå starte arbeidet med å forberede helseforetaket på de forslagene som ligger i St.meld. nr. 47 ( ). Administrativt Samarbeidsutvalg har foretatt evaluering av de gjeldene samarbeidsavtalene og revidert avtale vedtas i 21. Det er ansatt samhandlingsdirektør. Utvikling på IKT-området Sykefravær Informasjons- og kommunikasjonsteknologi er et viktig virkemiddel for å realisere mål om helhet og samhandling i helse- og omsorgstjenesten. Tiltakene som er iverksatt for å redusere saksbehandlingstiden av enkeltoppgjør for pasientreiser må følges opp og eventuelt korrigeres slik at saksbehandlingstiden blir kortere. Saksbehandlingstiden av enkeltoppgjør for pasientreiser var for lang i starten, men er nå på et akseptabelt nivå. Sykefraværet i helseforetakene er høyt og høyere enn i samfunnet for øvrig. Det er en prioritert oppgave å redusere sykefraværet og hindre helserelatert utstøting fra arbeidslivet. SI arbeider med dette gjennom ulike prosjekter knyttet bl annet til Bedriftshelsetjenesten eller egne prosjekter i divisjon eller på foretaksnivå. SI jobber aktivit med IA-arbeidet. Det ble inngått ny IA-avtale mellom NAV, arbeidstaker org og SI i desember 20. Videreutvikling av helseforetaksmodellen Det er åtte år siden helseforetaksmodellen ble gjennomført og det vil i 20 bli arbeidet med mulige forbedringer i modellen og vurdert endringer i lovverket. OK Rett behandling til rett tid Økonomi, bygninger, personalressurser, forskning, kompetanse, samhandling og IKT er rammebetingelser for å sikre at pasientene får rett behandling til rett tid. OK Håndteringen av saken omkring enkeltpasienter i journalsystemet ved Sykehuset Asker og Bærum (januar 20) er avgjørende for befolkningens tillit til helsevesenet. Med bakgrunn i dette skal Sykehuset Innlandet HF gjennomgå sine systemer og rutiner for å forhindre svikt i disse. På anmodning fra Helse Sør-Øst RHF er dette gjennomgått og kvittert ut at dette ikke er noe problem i SI. Det var besluttet intern revisjon på dette området, men SI avventer dette til tilsvarende revisjon om pasientforløp er gjennomført i regi av Konsernrevisjonen. Oppfølging av juridisk rammeverk - Intern kontroll og risikostyring 4

5 Styret i Sykehuset Innlandet HF har ansvar for at helseforetaket har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Ved omstilling av virksomheten må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Styrets gjennomgang av intern kontroll og risikostyring skal inngå i tertialrapporteringen i 20. SI har innarbeidet overordnet risikovurdering i ledelsens gjennomgåelse som en del av tertialrapporteringen. Det skal redegjøres for arbeidet med intern kontroll og risikostyring i årlig melding. Det redegjøres for sykehusets arbeid med internkontroll, risikostyring og kvalitetsforbedringer i Årlig Melding. Det er fortsatt behov for større systematikk i oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter, for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Sykehuset Innlandet HF skal delta aktivt i dette arbeidet. Fra 21 vil vi innarbeide status for tilsyn i tertialrapporteringen til Styret. I tillegg refereres tilsynssaker i sentralt kvalitetsutvalg (SIKU) eller divisjonsvise kvalitetsutvalg (DKU). Tilsynssaker er rapportert fortløpende til Styret. 3.1 MÅLOMRÅDE 1 PASIENTBEHANDLING Mål for Helse Sør-Øst 20 Gjennomføre styrets vedtak i omstillingsprogrammet (jfr. sak 108/2008): Organisere pasienttilbudet innen hvert sykehusområde slik at befolkningen får dekket % av behovet for spesialisthelsetjenester innen sitt sykehusområde. Dette ivaretas ved at det er nedsatt et større strategi og utviklingsprosjekt i Sykehuset Innlandet Strategisk fokus Det utvikles helhetlige pasientforløp, herunder innen akuttjenester for tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Rehabilitering inngår som en integrert del av pasientforløpene. Arbeidet med områdeplan innen TSB er i gang i tråd med føringene fra HSØ. Samhandlingen med kommunene videreutvikles i tråd med vedtakene i omstillingsprogrammet og overordnede rammeavtaler. Lokale divisjonsdirektører har et hovedansvar for samarbeid med kommunene i opptaksområdet for lokalsykehusfunksjon. Samhandlingsdirektør og rådgiver i stab til viseadministrerende direktør har spesielt ansvar for å støtte opp under samhandlingen og bidra til å videreutvikle gode prosessere i forbindelse med samhandling. Kvaliteten skal bedres: Mer enn 80 % av epikrisene utsendes innen 7 dager og andelen sammedagsepikriser skal økes. Det er arbeidet målrettet for å bedre epikrisetiden og SI nærmer seg målet om 80 %. Pr. 2. tertial 20 var andelen for hele foretaket 78,4 %. Elektive operasjoner skal normalt gjennomføres innleggelsesdagen. Sykehuset har DIPS som viser innleggelsestidspunkt og DIPS operasjonsplan som viser når en pasient har gjennomført et inngrep. Det finnes imidlertid ingen rapport som gir styringsdata på variabelen. SI sin analyseseksjon vi i løpet av 1. kvartal 21 teste om en kan utvikle egne rapporter. Hvis det ikke lar seg løse på en tilfredsstillende måte må DIPS utvikle rapporter. Slik utvikling må bestilles fra Helse Sør-Øst gjennom etablerte kanaler. SI vil da eventuelt fremme dette som forslag i etablerte samarbeidsfora i HSØ for videre prioritering Det skal normalt ikke være korridorpasienter. 5

6 06 På bakgrunn av systematisk arbeid med handlingsplaner for å redusere andelen med korridorpasienter, ble andelen korridorpasienter kraftig redusert. Andelen korridorpasienter har nå stabilisert seg på ca. 1 % og det vurderes som svært krevende med en ytterligere reduksjon Det skal ikke være fristbrudd. Det er utarbeidet styrebehandlet handlingsplan for å redusere andelen fristbrudd. Det har vært en markert reduksjon fra 23,9 % til 13,3 % i november, og en forventer betydelig forbedring her etter hvert som tiltakene i handlingsplanen iverksettes. Pasientsikkerheten skal bedres: Det skal dokumenteres reduksjon i sykehusinfeksjoner, feilmedisinering og andre alvorlige uønskede hendelser i alle helseforetak. Det er utarbeidet en plan for å styrke pasientsikkerheten i SI, som inkluderer tiltak innenfor områdene sykehusinfeksjoner og legemidler. Antallet NPE-saker reduseres ytterligere. Det arbeides med dette. Økt fokus på pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring skal bidra til at antallet NPE-saker skal gå ned Krav fra Helse- og omsorgsdepartement som gjøres gjeldende Krav fra oppdragsdokument 20 Innledning Kvalitetsforbedring 05 Lover, forskrifter og andre myndighetsvedtak utgjør rammene for helsetjenesten. For å sikre at avvik fra tilsyn og andre uønskede hendelser blir fanget opp i hele organisasjonen, må Sykehuset Innlandet HF være en organisasjon som lærer kollektivt av feil og systemsvikt. Målet med at avvik fra eksterne tilsyn og interne revisjoner refereres i kvalitetsutvalg er å få til læring på tvers i forhold til avvik og uheldige hendelser. Gjennom de aktivitetsbaserte finansieringssystemene gjøres deler av budsjettet avhengig av antall pasientbehandlinger og kompleksiteten i behandlingen. Prioriteringene som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som skal behandles og hva slags behandling den enkelte pasient skal gis, skal være uavhengige av de aktivitetsbaserte tilskuddene. Det er ikke ment at finansieringen gjennom de aktivitetsbaserte finansieringssystemene dekker hele kostnaden ved undersøkelse eller behandling. Derimot skal de aktivitetsbaserte tilskuddene sammen med basisbevilgningen legge grunnlag for gjennomføring av kravet til aktivitet. Ivaretatt i sykehusets økonomiplaner. Helseforetaket må innenfor sine økonomiske rammer sørge for at virksomheten innrettes slik at ventetidene til utredning/diagnostikk og behandling reduseres. Dette forutsetter at det rettes særskilt oppmerksomhet på den polikliniske virksomheten. Ivaretatt i sykehusets planverk. Det vises til St. meld. nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid, som er planlagt behandlet i Stortinget Det er viktig at samhandlings- og koordineringsfunksjonen får en like tydelig ledelsemessig og organisatorisk forankring som de spesialiserte funksjonene har i dag. Ivaretatt både ved et direkte linjeansvar, samt ved at det er ansatt samhandlingsdirektør og rådgiver som er underlagt VAD Helse. Pasienter med behov for oppfølging må sikres at informasjon fra sykehusoppholdet (epikrise) sendes tidsnok til å sikre kontinuitet i behandlingen. 6

7 Prioritering 09 Det har i hele 20 vært arbeidet målrettet med å bedre epikrisetiden som nærmer seg målet om at 80 % av epikrisene skal være sendt i løpet av 7 dager. Barn som pårørende skal sikres god oppfølging når foreldrene er innlagt i sykehus. Sykehuset Innlandet har deltatt i pilot prosjekt i regi av Barns Beste (Sørlandet sykehus HF) for implementering av nytt lovverk. Det er etablert barneansvarlig personell ved alle aktuelle avdelinger i Sykehuset Innlandet. Innen akuttpsykiatri er det ikke faglig forsvarlig å ha korridorpasienter. I divisjon Psykisk helsevern har det pr vært 7 korridorpasienter ved akuttavdelingene(sanderud, Reinsvoll og DPS Gjøvik) Arbeidet til kliniske etikkomiteer skal videreføres. Sykehuset Innlandet har klinisk etikk komité ved alle divisjoner, 7 i tallet og en sentral klinisk etikk komité. Komiteene er derfor nær praksis og kan tre sammen på kort varsel. Komiteene er tverrfaglig sammensatt etter de råd som er gitt. Komiteene driver oppsøkende virksomhet overfor avdelingene, avholder årlige lokale seminarer og deltar ved det nasjonale høstmøtet i regi av SME. Medlemmer av både lokal og sentral komte deltar ved Helse Sør Øst sitt erfaringsseminar. Hver divisjon er anmodet om å frigi tid og ressurser til arbeidet og det er avsatt midler sentralt til seminardeltagelse, å arrangere egne seminarer og til innkjøp av bøker. Det tilstrebes å imøtekomme dette arbeidet med mer midler. Beløpet til den enkelte komité fra sentralt hold økes med 25% fra 21. Pasienter skal sikres et likeverdig tilbud av god kvalitet uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi, diagnose og etnisk bakgrunn. Prioriteringsveilederne skal legges til grunn for å sikre enhetlig vurdering av rett til nødvendig helsehjelp. Det har vært arbeidet systematisk for å implementere prioriteringsveilederne. Pasientsikkerhet trygge og sikre tjenester Det forutsettes at Sykehuset Innlandet HF er kjent med og følger opp Helsetilsynets rapport Sikker som banken - sikrer helseforetakene trygge blodoverføringer? Oppsummering av 14 tilsyn i 2008 i henhold til blodforskriften (6/2009). Dette er fulgt opp i en forpliktende handlingsplan. Det forutsettes at Sykehuset Innlandet HF følger opp resultatene etter tilsyn utført av Statens strålevern. Handlingsplan for lukking av avvik er oversendt Statens Strålevern. Det inngås samarbeidsavtale med OUS om kjøp av fysikerkompetanse tilsvarende 1 stilling. Tilgjengelighet og brukermedvirkning Tjenestene må være tilgjengelige og innrettet etter brukernes behov. Det innebærer både fysisk tilgjengelighet, og tilgjengelighet knyttet til kulturell og språklig forståelse. De geografiske divisjonene arbeider med dette i samarbeid med divisjon Eiendom og intern service. SI Sanderud Avgiftingsenhet jobbes med å få til universell tilgjengelighet. Ligger til grunn for alle nye bygg at det skal være universell tilgjengelighet Brukere skal sikres medvirkning i egen helsehjelp, og medvirke i utviklingen av helsetjenester på systemnivå. Brukerne er representert i Brukerråd og det arbeides med å utarbeide en plan for brukermedvirkning i SI. Videre er brukerne representert i kvalitetsutvalg og i en rekke ulike utvalg på ulike nivå i SI. Ved systematisk å benytte det internasjonale AGREE- 7

8 14 15 verktøyet har SI videre sikret brukermedvirkning i utviklingen av behandlingslinjer, fagprosedyrer og veiledende behandlingsplaner. Sykehuset Innlandet HF skal informere pasienter og pårørende om klageadgang. Dette er innarbeidet i sykehusets maler for pasientbrev. Sykehuset Innlandet HF skal iverksette tiltak for å bedre informasjonen til publikum om sykehusenes mest vanlige behandlingstilbud. Planlagt fulldistribusjon av publikasjon i 20 i samarbeid med HSØ. 16 Pasientbehandling Siden Fritt sykehusvalg Nye nettsider fra 21. Delta på møter i brukerorganisasjonene. Sykehuset Innlandet HF skal utrede/gjennomgå/vurdere ventetiden for pasientgrupper med lang ventetid. Det skal iverksettes tiltak for å redusere ventetiden for pasienter med hjerteflimmer. Dette inngår i foretakets handlingsplan for å redusere fristbrudd. Ikke noen spesielle utfordringer på dette området. Det er viktig at det finnes gode tilbud når det gjelder palliativ pleie og hospice. Tilbudene skal inngå som en integrert og naturlig del av spesialisthelsetjenesten og kommunens samlede helse- og omsorgstilbud. Det er et bra palliativt tilbud i SI. Fagområdet ernæring inngår som en del av både forebygging, behandling, habilitering og rehabilitering av en rekke sykdommer. Sykehuset Innlandet HF skal sikre at fokus på ernæring inngår i det samlede tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten. Divisjonene er bedt om å igangsette et arbeid for å kartlegge hvordan det jobbes med ernæring i SI. Dette vil danne grunnlaget for å se på området ernæring på et mer overordnet nivå. Dette arbeidet skal videreføres i 21. Arbeidet med oppfølging av strategier skal fortsette i 20. For 20 gjelder blant annet følgende strategier for spesialisthelsetjenesten: - Nasjonal strategi for spesialisthelsetjenester for eldre ( ) - Nasjonal strategi for kreftområdet ( ) - Nasjonal strategi for diabetesområdet ( ) - Nasjonal strategi for KOLS-området ( ) - Strategiplan for kvinners helse ( ) - Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering ( ) - Nasjonal strategi for forebygging og behandling av astma og allergisykdommer ( ) - Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens ( ) - Nasjonal strategi for forebygging av ulykker som medfører personskade Nasjonale strategier behandles fortløpende og forutsettes implementert av de ulike fagmiljøene. Helhetlige pasientforløp og samhandling 20 Sykehuset Innlandet HF skal i utgangspunktet sørge for at fødeinstitusjoner holdes åpne hele året. Sommer- og feriestengninger skal ikke skje pga. økonomiske årsaker alene. Det kan 8

9 Psykisk helsevern 26 stenges dersom det ikke lar seg gjøre å avvikle lovpålagt ferie forsvarlig, men stengningsperioden skal gjøres kortest mulig, og det skal iverksettes nødvendige tiltak for å sikre forsvarlighet i samarbeid med kommunene Det utarbeides faste planer for dette slik at tilbudet kan reduseres i sommermånedene uten at dette går ut over pasientene. Det har ikke vært stegninger av økonomiske årsaker. Helse Sør-Øst RHF vil videreføre arbeidet med å utarbeide/revidere regionale planer for store pasientgrupper som pasienter med de hyppigste kreftformer, pasienter med hjerneslag og pasienter i tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Sykehuset Innlandet HF skal delta i dette arbeidet og i sitt videre arbeid se til at planene utvikles i et forløpsperspektiv og omfatter kommunehelsetjenesten og ulike nivåer av sykehusbehandling der dette er relevant. Planene skal identifisere betydningsfulle flaskehalser f.eks. kapasitet innen radiologi og laboratorietjenester, rehabiliteringskapasitet, tilgang på spesialister og evt. annet helsepersonell, og kapasitet og kompetanse i kommunehelsetjenesten. Relevante faglige retningslinjer (hjerneslag), handlingsprogrammer (ulike krefttyper) og rapporter fra forløpsgruppene som ble etablert i forbindelse med samhandlingsprosjektet legges til grunn for arbeidet. Bruk av individuell plan er et viktig element. Sykehuset Innlandet har deltatt i arbeidet med å utarbeide områdeplaner. Det er etablert ny samarbeidsrutine for individuell plan (IP) mellom SI og kommunene. Sykehuset Innlandet HF gis fullt ansvar for følgetjeneste for gravide til fødeinstitusjon i sitt sykehusområde fra Dette er ivaretatt. Sykehuset Innlandet HF skal gi samhandlings- og koordineringsfunksjonen en tydelig ledelsesmessig og organisatorisk forankring. Dette er ivaretatt. Det er ansatt samhandlingsdirektør og rådgiver. Sykehuset Innlandet HF skal arbeide for å øke andelen polikliniske konsultasjoner for nyhenviste pasienter og redusere andelen kontroller. Det skal samarbeides med primærhelsetjenesten om dette. Ivaretatt, jfr. arbeidet med handlingsplan for å redusere fristbrudd og arbeidet med behandlingslinjer. Sykehuset Innlandet HF skal ha rutiner og kompetanse som sikrer at ernæring er en integrert del av behandlingstilbudet og at veiledningsoppgaven ovenfor kommunene ivaretas på ernæringsområdet. Divisjonene er bedt om å igangsette et arbeid for å kartlegge hvordan det jobbes med ernæring i SI. Dette vil danne grunnlaget for å se på området ernæring på et mer overordnet nivå. Det overordnede målet i psykisk helsearbeid er å fremme uavhengighet, selvstendighet og evnen til å mestre eget liv. Det er fremdeles behov for omstilling av psykisk helsevern fra hovedtyngde på døgn/institusjonsbehandling til mer utadrettet og ambulant tjeneste og oppfølging, og de regionale helseforetak skal derfor videreføre arbeidet med omstilling slik at sykehusfunksjonene blir spisset og de distriktspsykiatriske sentrene (DPS) blir i stand til å utføre de oppgaver som forventes. Tilbudet til barn og unge skal prioriteres. Brukermedvirkning skal være det bærende prinsippet i organisering av det psykiske helsevernet, noe som innebærer at individuell plan må bli mer utbredt. I voksenpsykiatrien skal ressursfordelingen mellom sentralsykehus og DPS være på 50 / 50 % innen 25. Ressursfordelingen mellom voksenpsykiatrien og barne- og ungdomspsykiatrien skal være 80 % / 20 % innen 20. Administrativt samarbeidsutvalg har nedsatt en egen arbeidsgruppe som har levert sin rapport om en 9

10 forenklet rutine knyttet til å sette fokus på og ta i bruk IP. Den nye rutinen er utarbeidet med tanke på Samhandlingsreformen og på eventuelle endringer i nytt lovverk. DPS Hamar etablerte i april 20 et kriseteam med åpningstid 07:30 til 17:00. Kriseteamet samarbeider blant annet tett med Hamar legevakt. Det forutsettes at Sykehuset Innlandet HF er kjent med og følger opp Helsetilsynets rapport om DPS: Landsdekkende tjenester, men varierende kvalitet? (4/2009). Rapporten følges opp og det er etablert en håndbok i EK for å styrke internkontrollen. Sykehuset Innlandet HF skal i samarbeid med kommunehelsetjenesten redusere bruk av tvang og sørge for at praksis samsvarer med gjeldene helselovgivning. Det arbeides for at bruk av tvang holdes på et lavt og riktig nivå. Helse Sør-Øst RHF skal som ledd i etableringen av ny Nasjonal strategi for redusert og riktig bruk av tvang i de psykiske helsetjenester iverksette en regional, forpliktende handlingsplan for å begrense og kvalitetssikre bruk av tvang i psykisk helsevern. Det forutsettes at Sykehuset Innlandet HF deltar i dette arbeidet. Det arbeides for at bruk av tvang holdes på et lavt og riktig nivå. Rusmiddelproblemer hos pasienter som henvises til psykisk helsevern skal undersøkes, og det skal iverksettes tiltak for å sikre at disse pasientene får et helhetlig behandlingstilbud for sin rusmiddelavhengighet. I divisjon Psykisk helsevern: Regionalt kompetansesenter for dobbeltdiagnose rus og psykiatri har et eget prosjekt knyttet til implementering av den nye retningslinjen fra Helsedirektoratet Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. Retningslinjen er nå ute til høring med høringsfrist Sykehuset Innlandet HF skal se til at gode erfaringer fra brukerbaserte tiltak kommer til anvendelse ved alle DPS, jf. relevante erfaringer fra prosjektene Brukerorienterte alternativer til tvang (SINTEF 2008) og Brukerstyrte plasser (Jæren DPS) mv. OK Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB) I tråd med Opptrappingsplan for rusfeltet ( ) skal kvaliteten og kapasiteten innen TSB, inkludert legemiddelassistert rehabilitering (LAR) styrkes for å redusere ventetider og sørge for et sammenhengende behandlingsforløp, slik at det ikke oppstår ventetid mellom ulike deler av TSB (f. eks. avrusning og videre behandling). Regionale helseforetak skal sørge for at LAR inngår som en integrert del av øvrig TSB. I 2008 ble LAR Innlandet omorganisert fra en sentralisert funksjon til at LAR tilbudet i SI divisjon Psykisk helsevern nå er implementert som en del av rusteamene ved DPSene. Den helsefaglige kompetansen i TSB skal styrkes. OK, ivaretatt. Mange rusmiddelavhengige har også til dels omfattende psykiske lidelser. Arbeidet med å styrke samhandlingen mellom psykisk helsevern og TSB skal fortsette. Forskning og kompetanse på rusfeltet skal styrkes. I SI divisjon Psykisk helsevern er TSB en del av divisjonen, og lokalbasert ved at alle de fem DPS ene har egne rusteam/ruspoliklinikk. Forskning og kompetansehevning innen TSB er forankret i kompetansesentrene KoRus Øst og ved RKDD, hvor det er forskerkompetanse. Sykehuset Innlandet HF skal i samarbeid med kommunene legge til rette for behandlingsforberedende tiltak overfor rusmiddelavhengige som er gitt rett til nødvendig 10

11 helsehjelp innen tverrfaglig spesialisert behandling i påvente av oppstart av behandling. OK, ivaretatt. Habilitering og rehabilitering Oppfølging av Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering ( ) skal bidra til at dette feltet får den posisjon som de overordnede helse- og velferdspolitiske mål tilsier. Det betyr at habilitering og rehabilitering må bli riktig og bedre prioritert innad i de ulike tjenesteområdene. Retningsgivende for arbeidet er helhetlige behandlings- og rehabiliteringsløp, samhandling og brukermedvirkning, tilgjengelighet og likeverdighet i tilbudet. Områdeplan for habilitering og rehabilitering vil ha dette i fokus. Helsedirektoratet har utgitt en veileder for Habiliteringstjenesten for voksne og en handlingsplan for habilitering av barn og unge. Det forutsettes at Sykehuset Innlandet HF er kjent med disse. Disse er kjent i fagmiljøene og divisjonen vil ha spesielt fokus på veilederne i 21. Områder med særskilt fokus: Tilbudet til pasienter med kronisk smerte skal styrkes kapasitets- og kompetansemessig. Tverrfaglig poliklinikk er under planlegging, igangsettes i 21. Sykehuset Innlandet HF skal sikre adekvat tilbud om diagnostikk, behandling og rehabilitering, herunder tilbud om lærings- og mestringskurs, til pasienter med kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME). Tilbudet skal utvikles i samarbeid med kommunene og Nasjonalt kompetansenettverk for CFS/ME. Det er utviklet lærings- og mestringskurs for denne pasientgruppen og for pårørende. Sykehuset Innlandet HF skal iverksette tiltak for øke antall tilgjengelige organer og samarbeide med nasjonal koordinator for organdonasjon i Helsedirektoratet. Det arbeides kontinuerlig med dette på våre 4 donorsykehus. Sykehuset Innlandet HF skal sikre at CI-opererte får habilitering og rehabilitering etter operasjon. Disse pasientene er knyttet opp mot Rikshospitalet og har fått all sin service der. ØNH-avdelingene i SI er ikke kjent med at brukermiljøet har ytret et ønske om desentralisering av dette tilbudet. I Oppland og Hedmark er det pr dato ikke pedagogisk oppfølging i regi av SI Sykehuset Innlandet HF skal sikre befolkningen i sin region nærhet til prehospitale tjenester med god kompetanse og kvalitet. Vedtatt Ambulanseplan følges opp og styrevedtak om overtakelse av den kontraktsbaserte ambulansetjenesten over perioden 1. januar er foreberedt og realiseres i tråd med plan (prosjektorganisert). AMK-Innlandet forbereder innføring av Nytt nødnett i tråd med den framdrift som vedtas. Sykehuset Innlandet HF skal innen oppfylle kompetansekravene i forskrift om akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus Gjennom stor innsats på opplæringsiden høsten 2009 og første halvår 20, har SI lykkes i oppfylle kompetansekravene i forskriften. Av totalt over 400 ansatte i ambulansetjenesten tilfredsstiller >98% forskriften (faste og vikarer). Detter verifisert ved en prevalens-kartlegging i nov 20, hvor kun én av 50 ambulanser hadde en mindre mangel i h.t. forskriftskravet (=98% dekning). 11

12 Pasientopplæring Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens ( ) legger føringene for arbeidet med smittevern. Forskning på og overvåkning av sykehusinfeksjoner og antibiotikabruk er et spesielt innsatsområde i oppfølgingen av strategien i 20. Sykehuset Innlandet HF må ha god oversikt over hva som rapporteres til regionale/nasjonale registre, prevalensundersøkelser, antall inngrep som overvåkes prospektivt (insidens), og om data leveres databehandler innen fristen og hvordan data tilbakeføres til å kvalitetssikre tjenesten i helseforetaket. I denne sammenhengen har Sykehuset Innlandet HF ansvaret for å levere kvalitetssikret materiale og kvalitetssikring i egen virksomhet. Sykehuset Innlandet har oversikt over prevalens sykehusinfeksjoner og oversikt over antibiotikabruk. Det er utarbeidet en handlingsplan for å forebygge sykehusinfeksjoner. Sykehuset Innlandet HF skal håndtere og følge opp erfaringer fra ny influensa A (H1N1). Alle divisjoner har gjennomført evaluering av pandemien. Dette blir oppsummert i en evalueringsrapport på foretaksnivå. Sykehuset Innlandet HFs beredskapsplaner skal til en hver tid være oppdaterte, øvede og koordinerte med rutiner for å oppdage og varsle hendelse og for effektiv ressursdisponering og samhandling ved kriser. SI har startet arbeidet med å tilpasse eget beredskapsplanverk til revidert utgave av Regional beredskapsplan. SI deltar årlig på planlegging og gjennomføring av samvirkeøvelser i samarbeid med øvrige nødetater, kommuner, Sivilforsvar, FORF og Fylkesmenn /DSB / NVE mv, samt tilsvarende i regi av Grenseredningsrådet mellom Hedmark, Värmland og Dalarna (Nordred-avtale). For personer med kronisk sykdom er god opplæring og mestring av sykdommen like viktig som medisinsk behandling. Sykehuset Innlandet HF skal påse at pasienter og pårørende som har behov for opplæring får et kvalitativt godt tilbud om dette. Slik opplæring kan ivaretas i et lærings- og mestringssenter eller i andre deler av spesialisthelsetjenesten. Pasientopplæringen skal bidra til å fremme uavhengighet, selvstendighet og evnen til å mestre eget liv. Lærings- og mestringstiltak forutsettes å være et likeverdig samarbeid mellom brukere og fagfolk i kunnskapsformidling og kunnskapsdialog. I tett samarbeid med de kliniske avdelinger bistår Lærings- og mestringssenteret med å påse at pasienter og pårørende som har behov for opplæring får dette. Kursene blir utviklet i ett likeverdig samarbeid mellom "erfaren bruker" og fagfolk. Sykehuset Innlandet HF skal påse at tilbud om lærings- og mestringsaktiviteter er tilpasset pasienter med annen språklig og kulturell bakgrunn og pasienter med ulike funksjonshemninger, f. eks. pasienter med syns- og hørselshemning. Sykehuset Innlandet tilbyr mestringskurs for mennesker med syns- og hørselshemning i tett samarbeid med brukerorganisasjonene. Oppfølging og rapportering 49 Sykehuset Innlandet HF har ansvar for at avvik fra gitte oppgaver og styringsparametre meldes til Helse Sør-Øst RHF når slikt avvik blir kjent. OK Krav fra foretaksmøte Helse Sør-Øst RHF Styring og oppfølging Ny inntektsfordeling av basisbevilgningen, beskrevet i oppdragsdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet, har tatt hensyn til hvilke utslag en økning i gjestepasientoppgjøret inkl. kapitalkostnader vil gi. Det skal derfor ikke bygges opp egne tilbud i konkurranse med eksisterende funksjoner. Justeringen Helse Sør-Øst RHF får for gjestepasienter vil bli holdt på 12

13 samme nivå i inntektsfordelingen fra Helse- og omsorgsdepartementet i de kommende årene. OK Investeringer og kapitalforvaltning - Landingsplasser for helikoptre I rapport utarbeidet i juni 2008 av Luftambulansetjenesten ANS vises det til at det ikke er tilfredsstillende landingsmuligheter for ambulansehelikoptre ved flere av landets akuttsykehus. Det må også ses hen til at det skal anskaffes nye redningshelikoptre. De regionale helseforetakene skal iverksette et felles prosjekt for å ivareta krav om forsvarlige landingsmuligheter for ambulanse- og redningshelikoptre ved akuttsykehusene. Sykehuset Innlandet HF skal ta del i dette arbeidet etter nærmere henvendelse fra Helse Sør-Øst RHF. OK Organisatoriske krav og rammebetingelser Datakvalitet og rapportering - Nasjonalt helseregisterprosjekt Et sentralt mål i Nasjonalt helseregisterprosjekt er å styrke datakvaliteten i Norsk pasientregister (NPR). Dataene skal være komplette, av god kvalitet og i henhold til retningslinjer gitt av NPR. Dette for å sikre et godt grunnlag for styring, administrasjon og forbedring av spesialisthelsetjenesten. Regjeringen har i 2009 vedtatt ny nasjonal strategi for forebygging av ulykker som medfører personskade; Ulykker i Norge ( ), der en sentral utfordring er at mangel på gode data har vært til hinder for effektiv skadeforebygging. Sykehuset Innlandet HF skal oppnevne kontaktperson som skal ha særskilt ansvar for å sikre god kvalitet på dataene til NPR, spesielt innen psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og skader og ulykker. SI har oppnevnt kontaktperson. Sykehuset Innlandet HF skal ha nødvendig ledelsesmessig oppmerksomhet knyttet til god kvalitet på den medisinske kodingen, og påse at nasjonale retningslinjer for medisinsk koding følges opp. Det er gjennomført en rekke tiltak for å bedre den medisinske kodingen. Det er utarbeidet ny overordnet prosedyre, det er under oppretting en faglig ressursgruppe i samarbeid mellom Stabsområde Helse og Økonomiavdelingen (Analyseenheten) som skal arbeide med å kvalitetssikre den medisinske kodingen. Det oppnevnes kodeansvarlig lege i hver avdeling som inngår i et faglig nettverk. Datakvalitet og rapportering - Prosedyrekoder knyttet til psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbruk De regionale helseforetakene skal sørge for at alle enheter innen psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbruk registrerer og rapporterer prosedyrekoder fra 1. september 20. Helsedirektoratet vil sammen med Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS (KITH) bidra til at det kan gis opplæring for de som skal kode. Selve opplæringen vil skje i samarbeid med de regionale helseforetakene og helseforetakene. Alle enheter innen psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbruk skal registrere og rapportere prosedyrekoder fra 1. september 20. Det jobbes aktivt med å ta i bruk prosedyrekoding i alle avdelinger i divisjon Psykisk helsevern. Øvrige styringskrav - Røykfrie inngangspartier ved helseinstitusjoner Helse- og omsorgsdepartementet har gjennom flere år arbeidet med å begrense skadene ved tobakksrøyking, jf. Nasjonal strategi for det tobakksforebyggende arbeidet Ved revisjon av tobakkskadeloven vil det bli lagt til grunn at inngangspartier til helseinstitusjoner blir røykfrie områder. Innen utgangen av 20 skal inngangspartiene ved helseinstitusjoner være røykfrie. Alle inngangspartier ved våre sykehus er vedtatt røykfrie og flere steder er det etablert 13

14 egne tilrettelagte røykesoner (røykeskur). På mindre institusjoner røykes det fortsatt noe ved inngangspartier. Mesteparten av personalet flytter seg fra inngangspartiene, men fortsatt er det en god del pasienter som røyker ved inngangspartiene. Øvrige styringskrav - Legemiddelassistert rehabilitering på rusområdet Det er regionale forskjeller i fremstilling og kjøp av legemidler (metadon) til legemiddelassistert rehabilitering på rusområdet. Det benyttes både industrielt fremstilte legemidler med markedsføringstillatelse og apotekerfremstilte legemidler uten markedsføringstillatelse. Legemidler med markedsføringstillatelse skal benyttes i legemiddelassistert rehabilitering, dersom det ikke foreligger individuelle medisinske grunner til å benytte apotekfremstilte legemidler. OK, ivaretatt Krav fra Helse Sør-Øst RHF for 20 Kvalitetsforbedring Prioritering 05 Sykehuset Innlandet HF skal i samarbeid med Sykehusapotekene HF legge til rette for at farmasøytkompetanse er tilgjengelig for de kliniske avdelingene. Det er inngått samarbeidsavtale om farmasøytiske tjenester for 20, både på sentralt nivå og divisjonsnivå innen legemiddelrevisjoner, undervisning og rådgivning. Apotekstyrt legemiddellager er innført ved de fleste sengepostene. Sykehuset Innlandet HF skal i samarbeid med Sykehusapotekene HF etablere felles mål og tiltak for å redusere feilmedisinering under sykehusopphold og ved utskrivning SI har bestilt revisjoner på foretaksnivå fra Sykehusapotekene med tema Legemiddelinformasjon ved utskrivning, som underlag for videre arbeid. Sykehusapotekene har gjennomført kurverevisjoner på divisjonsnivå, og gjennomført rådgivning knyttet til prosedyrer for legemiddelhåndtering. Det skal inngås avtale mellom Sykehuset Innlandet HF og Sykehusapotekene HF i henhold til utarbeidet standardisert avtalesett for Helse Sør-Øst. Det er inngått tjenesteleveranseavtale mellom SI og Sykehusapoteket ANS. Avtalen ble signert Sykehuset Innlandet HF skal ta i bruk eller tilpasse egne maler til de nye brevmalene som er utarbeidet av Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene gjennom prosjektet Riktigere prioritering. Brevmalene og informasjonsvedlegget til pasienter skal benyttes som svar på vurdering av henvisning til spesialisthelsetjenesten. Jf. brev fra Helse Sør-Øst RHF av 10.juli 2009 og 29.januar 20. Brevmalene er implementert i pasientbrevene. Det skal sikres god forankring av, opplæring i og rask implementering av prioriteringsveilederne. Alle avdelinger skal ha tatt i bruk prioriteringsveilederne innen Det har vært arbeidet målrettet med implementering av prioriteringsveilederne. Tilgjengelighet og brukermedvirkning 06 Sykehuset Innlandet HF skal videreutvikle brukermedvirkningen gjennom implementering av 13 prinsipper for brukermedvirkning, og skal legge til rette for at brukerutvalget gjennomfører modulbasert opplæringsprogram for brukerutvalg utviklet av FFO og SAFO i region Sør-Øst. 14

15 07 Det arbeides med utarbeidelse av egen plan for Brukermedvirkning i SI. Det skal fremgå av oversendelsen av årlig melding at brukerutvalget har vært med i utformingen og har behandlet den. Brukerrådet er involvert i forbindelse med utarbeidelse av Årlig Melding og dette vil framgå av oversendelsen av Årlig Melding. Helhetlige pasientforløp og samhandling Psykisk helsevern Samhandlingsavtalene med kommunene skal videreutvikles i lys av styresak , stortingsmelding 47 ( ), regional rammeavtale med KS, regional smittevernplan mv. (og i forpliktende samarbeid mellom foretakene/sykehusene i sykehusområdet). Evaluering av eksisterende avtaler er gjennomført i 20 og forslag til ny avtale har vært på høring og vil sannsynligvis vedtas i februar 21. Seks samarbeidsrutiner godkjent av administrativt samarbeidsutvalg under implementering. Sykehuset Innlandet HF skal videreutvikle samarbeidet og samhandling med avtalespesialistene i sykehusområdet, jfr. rammeavtalen, strategisk plan/handlingsplan for avtalespesialister og samhandlingsmodell for økt tilgjengelighet til avtalespesialister innen psykisk helsevern. Divisjon Psykisk helsevern har i tråd med oppdraget fra HSØ hatt møter med avtalespesialistene. For videre samarbeid er det DPSene som vil være kontaktansvarlige for avtalespesialistene i sitt opptaksfelt. Det forutsettes kvalitetsforbedring, omstilling og mer effektiv drift innen psykisk helsevern i alle foretak, herunder tiltak for styrket ledelse innenfor disse tjenesteområdene. OK Det skal rapporteres på kapasitet og ventetid innen sikkerhetspsykiatri i den løpende rapporteringen. OK Regionalt samarbeid mellom alle foretak/sykehus og RSA skal skje etter gjeldende regionale retningslinjer. OK Ressursrammene innen psykisk helsevern skal videreføres minst på samme nivå som i OK Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB) Det forutsettes kvalitetsforbedring, omstilling og mer effektiv drift innen TSB i alle foretak, herunder tiltak for styrket ledelse innenfor disse tjenesteområdene. I SI divisjon Psykisk helsevern er TSB en del av divisjonen, og lokalbasert ved at alle de fem DPS ene har egne rusteam/ruspoliklinikk. Forskning og kompetansehevning innen TSB er forankret i kompetansesentrene KoRus Øst og ved RKDD, hvor det er forskerkompetanse. Innen TSB skal det i 20 være et særskilt fokus på: o forebygging av overdosedødsfall i tett tverretatlig og tverrfaglig samhandling o forebygging av ikke planlagt brudd i behandling, gjennom utarbeidelse av prosedyrer og tiltak på alle nivå i tjenesten o å sikre akutt- og avgiftingskapasitet i henhold til innskjerpet lovkrav Avgiftingskapasiteten styrkes i 21 med 2 døgnplasser i Avdeling for rusrelatert 15

16 16 psykiatri og avhengighet. Ressursrammene innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk skal videreføres minst på samme nivå som i OK Habilitering og rehabilitering Habiliteringstilbudet skal styrkes i samsvar med styrets vedtak i sak Særlig vekt skal legges på å styrke intensiv habilitering av barn med medfødt eller ervervet hjerneskade og livsfaseovergangene fra ungdom til voksen med habiliteringsbehov. Divisjon habilitering og rehabilitering har et etablert tilbud om intensiv habilitering. Det fokuseres på livsfaseovergang ungdom-voksen. Sykehusområdet skal etablere/videreutvikle koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering i samsvar med forskriftskrav, eventuelt som del av en samhandlingsenhet. Koordinerende enhet er fokusområde i divisjon habilitering og rehabiliterings sitt arbeid med Strategisk Fokus. Koordinerende enhet er i dag etablert, men fungerer ikke etter intensjonen. Områder med særskilt fokus: Kronisk smerte 24 CFS/ME 25 Det skal etableres tverrfaglige smerteklinikker innen alle sykehusområder i 20. Tverrfaglig smertepoliklinikk er under planlegging, iverksettes i 21. Det skal bygges opp et poliklinisk tilbud til ME-pasienter i alle sykehusområder. Pasientene ivaretas ved nevrologisk avdeling og medisinske avdelinger. Det er startet en prosess mht å se hvordan tilbudet skal videreutvikles. Lærings-og Mestringssenteret har fått penger fra Helsedirektoratet til å drifte en ME-telefon som et nasjonalt tilbud. En arbeidsgruppe har startet arbeidet med å utarbeide en behandlingslinje for mennesker med ME/CFS. Pr i dag er det kun mestringskurs som er tilbudet for denne pasientgruppa i regi av LMS og i samarbeid med fysikalsk medisinsk avdeling på Ottestad. Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus 26 Beredskapsplaner 27 Sykelig overvekt 28 Sykehuset Innlandet HF skal følge opp og rapportere kvalitetsparametre og aktivitetstall for prehospitale tjenester etter nærmere oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF. Settet med kvalitetsparamtre og aktivitetstall for prehospitale tjenester er ikke utviklet pga manglende oppdrag fra HSØ. Regional smittevernplan og regional beredskapsplan er gjeldende for Sykehuset Innlandet HF. Tiltak og oppgaver i planene følges opp. Helseforetaket skal bidra til å følge opp den regionale beredskapsplanen og sikre at regionens samlede ressurser utnyttes mest mulig effektivt ved kriser og katastrofer. Tiltak og oppgaver beskrevet i Regional smittevernsplan og Regional beredskapsplan følges opp fortløpende og gjennom revidering av eget planverk. Sykehuset Innlandet HF skal i sin områdeplan beskrive hvordan man skal møte den stadig økende utfordringen med sykelig overvekt, også i samhandling med primærhelsetjenesten. 16

17 Annet: Etikk-komiteer 29 Pr. i dag har LMS ansvar for et 40 timers kurs for mennesker med Sykelig overvekt. Disse er henvist fra sin fastlege til Klinikk for sykelig overvekt på Aker - og Læringsog mestringssenteret får lister med pasienter fra Oppland og Hedmark og holder kurs fortsløpende - dvs 2-3 kurs pr. år med 20 pasienter på hvert kurs. Det er tatt opp med HSØ RHF mulighet for kirurgisk behandling til personer med sykelig overvekt. Sykehuset Innlandet HF skal sikre drift av de kliniske etikkomiteene. Sykehuset Innlandet har organisert Kliniske etikk komiteene i sju lokale komiteer og en sentral som består av de lokale lederne. Divisjonene frigir ressurser til arbeidet og helseforetaket sentralt har fram til inneværende år bevilget kr til hver komité og ca 2500 til hver leder for seminardeltagelse, seminararrangementer og innkjøp av litteratur. Summen øker med 25 % fra og med 21. Spesialisthelsetjeneste til eldre 30 Sykehuset Innlandet HF skal i sin områdeplan omtale og ivareta de særskilte utfordringene knyttet til spesialisthelsetjeneste for eldre slik de er beskrevet i vedlegg til styresak Orienteringssak: Spesialisthelsetjeneste for eldre Handlingsplan Spesialisthelsetjenester for eldre vil inngå i sykehusets strategiske plan Strategisk fokus Høreapparat og høretekniske hjelpemidler 31 Likeverd Sykehuset Innlandet HF skal følge opp "Avtale om samarbeid mellom de regionale helseforetakene og Arbeids- og velferdsdirektoratet om formidling av høreapparat og høretekniske hjelpemidler". Følges opp av våre ØNH-avdelinger og hørselssentraler. Sykehuset Innlandet HF skal sikre at tjenestetilbudet er tilrettelagt for fremmedspråklige og for pasienter og pårørende, herunder etablere tolketjenester til pasienter som har behov for dette. Sykehuset Innlandet har inngått rammeavtale med tre tolkefirmaer som skal benyttes i prioritert rekkefølge. Det har vært bedrevet aktiv oppsøkende virksomhet ved alle lokalisasjoner med informasjon og anmodning om aktiv bruk av tolk slik at likeverdige helsetjenester oppnås. Informasjon på nettet og i kvalitetssystemet. Sykehuset Innlandet HF skal rapportere på antall tolkesamtaler og ressursbruk til tolketjenester. Pr. dato har Sykehuset Innlandet benyttet totalt kr til bruk av tolk. Det fordeler seg divisjonsvis slik: SI Elverum-Hamar kr , SI Gjøvik kr , Div. Hab Rehab kr , Kongsvinger kr , SI Lillehammer kr , SI Medisinsk Service (lab) kr , SI Psykisk helse kr og SI Tynset kr Hver time med tolk har en kostnad på kr Plan for svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg 34 Helse Sør-Øst RHF har gjennom styrevedtak i sak 108/2008 vedtatt at sykehusområdene skal utarbeide områdeplaner for behandlingstilbudet i eget område sammen med kommunene. I utdyping/presisering av oppdragsdokument for 2009 til Helse Sør-Øst RHF i brev av ba Helse- og omsorgsdepartementet om at det ble utarbeide en flerårig, helhetlig og lokalt tilpasset plan for svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg i samarbeid med kommunene. På bakgrunn av dette skal helseforetaket i samarbeid med Akershus universitetssykehus HF og Vestre Viken HF og kommunene, herunder Oslo kommune, levere en slik plan for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg i hele hovedstadsområdet. Oppdraget, herunder frist, 17

18 Regionale fagråd 35 vil bli presisert i eget brev. En arbeidsgruppe har laget utkast til områdeplan for svangerskaps-, fødsels- og barselsomsorg i SI. Sykehuset Innlandet HF skal stå for drift av de regionale fagråd som ledes fra foretaket, herunder sikre nødvendig sekretariatsbistand. Fagrådets medlemmer får dekket utgifter i forbindelse med deltagelse i fagrådsarbeid fra eget foretak/organisasjon. Brukere og avtalespesialister får dekket utgifter etter avtale med Helse Sør-Øst RHF. Sykehuset Innlandet deltar i videreutvikling av de regionale fagrådene. 3.2 MÅLOMRÅDE 2 - FORSKNING Mål for Helse Sør-Øst Forskningsaktiviteten, målt i publikasjoner og antall dr.grader (NIFU-poeng), er økt fra nivå, i samsvar med økt ressurstilførsel. Det har ikke vært økt ressurstilførsel til forskningsaktiviteten fra 2009-nivå. Det er innført insentivmidler som system for honorering av egen forskning. Dette gjelder honorering både ved publisering i tidsskrifter som gir tidsskriftspoeng og ved avlagt doktorgrad, - både til doktoranden og til hovedveileder/biveileder ansatt i Sykehuset Innlandet HF. Det er ansatt forskningsrådgivere innen flere fagområder. Arbeidet med å ansette professorer/ førsteamanuenser med mål å høyne kvalitet og kvantitet er påbegynt. Forskningsaktiviteten svinger litt fra år til år, men viser en stigende tendens. Antall artikkelpoeng (NIFU-poeng) i perioden var hhv 16.2, 8.9 og I tillegg kommer doktorgradspoengene (NIFU-poeng) som de samme årene var hhv 0, 20 og 0. Det er avlagt en doktorgrad i 20, og artikkelpoengene for 20 er ikke klare før våren 21. Innovasjonsaktiviteten, målt i antall prosjekter (inkl. OFU-kontrakter og patenter) er økt fra 2009-nivå. Det er pr. i dag ikke inngått noen kontrakter om denne type prosjekter i Sykehuset Innlandet HF. Regional forskningsstøttefunksjon er etablert ved Oslo universitetssykehus HF for å understøtte forskning av høy kvalitet i hele regionen. Forskere ved Sykehuset Innlandet HF informeres om alle støttefunksjoner og tilbud om kurs m.v. og oppfordres til å benytte tilbudene. Det blir gitt veiledning i klinisk forskningsmetodikk en gang pr. måned ved at to ansatte ved Enhet for epidemiologi og biostatistikk v. OUS HF kommer til foretaket. Regionale teknologiske infrastrukturtiltak og nettverk for faglig styrking, god ressursutnyttelse og økt internasjonal konkurranseevne etableres. Søknader om forskningsmidler som benytter regionale teknologiske infrastrukturtiltak og nettverk gis fortrinn i henhold til foretakets handlingsplan for forskning. Regionalt informasjonsnettsted for forskning (forskningsportal) er etablert, med synliggjøring av forskningsnyheter, -prosjekter og -ressurser. Forskningsavdelingen vil prioritere arbeidet for å synliggjøre forskningen i foretaket via forskningsportalen Krav fra Helse- og omsorgsdepartement som gjøres gjeldende Krav fra oppdragsdokument Forskning, forskerutdanning, formidling og implementering av forskningsresultater og innovative løsninger i tjenesten er viktig for å sikre ny kunnskap som kan føre til at 18

19 Forskning Innovasjon tjenestetilbudet som gis er trygt, kostnadseffektivt og gir en helsegevinst. Anvendt pasientnær klinisk forskning på vanlige lidelser utgjør hovedtyngden av forskningen. Resultatene fra denne type forskning blir umiddelbart implementert i klinisk praksis hvis de viser at et endret tjenestetilbud er trygt, kostnadseffektivt og gir en helsegevinst. Resultatene presenteres på samlinger lokalt i sykehuset, nasjonalt og internasjonalt slik at andre kan nyttiggjøre seg kunnskapen. Det er et mål å styrke pasientrettet klinisk forskning, herunder forskerinitierte kliniske intervensjonsstudier av høy kvalitet og relevans i helseforetakene. Det er et mål å sikre oppbygning av forskningskompetanse innen forskningssvake fagområder, samtidig som det er viktig å stimulere forskningsmiljøer av høy kvalitet slik at disse miljøene kommer i posisjon til å få eksterne midler nasjonalt og internasjonalt, f. eks gjennom EUs 7. rammeprogram. Det er nødvendig å sikre god infrastruktur for gjennomføring av kliniske studier og for forskningsbasert utvikling og utprøving av ny teknologi i Norge, herunder å etablere en nasjonal oversikt over pågående og sluttførte kliniske studier i helseforetakene. Til tross for reduserte midler til forskning i 2009 ble det tildelt midler til oppretting av to kjernekompetansemiljøer i klinisk forskning, ett for alderspsykiatri og ett for mage- / tarmlidelser. Før nyttår skal det vurderes om det også for 21 skal utlyses midler til slike kompetansemiljøer. I tillegg til kjernekompetansemiljøene har enheter som har vist evne til god forskning fått ekstra støtte til deltidsstillinger. Prosjekter som kan vise til samarbeid mellom sterke faglige miljøer, internt i sykehuset og/eller nasjonalt/internasjonalt, blir prioritert ved søknad om midler dersom kvaliteten er god. Et mål er at all forskning minimum skal tilfredsstille kravet til publisering i et referee-basert meritterende tidsskrift., slik det er definert av NIFU STEP. Det er innført insentivmidler som system for honorering av egen forskning, se Det er ansatt forskningsrådgivere innen feltene psykisk helsevern, indremedisin, habilitering og rehabilitering, barnesykdommer og laboratoriemedisin. Forskningsrådgivere med universitetstilknytning blir foretrukket for å sikre nettverksbygging mot universitetene og formell veilederkompetanse. Utvikling og implementering av nye produkter, diagnostikk- og behandlingsmetoder, tjenester og organisatoriske løsninger i helsetjenesten (innovasjon) er viktig for å øke offentlig verdiskapning gjennom økt kvalitet og kostnadseffektivitet i tjenestene. Det er utarbeidet følgende mål for innovasjon i SI: Sykehuset Innlandet skal gjennom tilrettelagt (behovsdrevet) innovasjon stimulere ansatte til å skape nyutvikling, vekst og innovasjonskultur. Sykehuset Innlandet skal videreutvikle kunnskap og oppfinnelser eller ideer til noe som har en praktisk verdi for brukerne. Sykehuset Innlandet skal ivareta rettighetshåndtering og videreutvikle samarbeid med næringsliv og kommersialiseringspartnere. Næringslivet skal være en økonomisk bidragsyter i denne utviklingen Krav fra Helse Sør-Øst RHF for Sykehuset Innlandet HF skal bidra til å oppnå målene i regional forskningsstrategi for Forskningsstrategi og handlingsplan for forskning er utarbeidet med utgangspunkt i vedtatt forskningsstrategi for Helse Sør-Øst RHF I 20 skal Sykehuset Innlandet HF styrke arbeidet med kvalitetssikring og implementere 19

20 systemer for internkontroll og veiledning av forskning i egen institusjon, i tråd med Helseforskningslovens krav. Vedtatt forskningsstrategi og handlingsplan for forskning understreker viktigheten av etikk og internkontroll i forskning. Internkontrollen tilstrebes ivaretatt med registrering og intern godkjenning av alle forskningsprosjekter i foretaket. Forskningsdata lagres på egen forskningsserver. Avtale om regler for forskningssamarbeid med høgskolene er inngått for å trygge personsikkerhet, datasikkerhet m.v. i forskningssamarbeidet. I 20 skal Sykehuset Innlandet HF iverksette tiltak for å styrke innovasjonsaktiviteten i eget helseforetak i tråd med handlingsplan for innovasjon for Helse Sør-Øst. Sykehuset Innlandet vil inngå samarbeidsavtale med Innvent2 som arbeider med innovasjon og produktutvikling i vid forstand innenfor det medisinske området Avtalen vil innebære at Invent2 vil ta hovedansvaret for kommersiell utnyttelse av ideer og resultat fra forskning og utviklingsarbeid. Målsettingen med virksomheten er å utnytte sykehusets resultat i et kommersielt marked til nytte for pasienter og samfunn. Det er utarbeidet prosedyre i den elektroniske kvalitetshåndboka (EK) Rettigheter til innovasjoner i Sykehuset Innlandet samt skjema Meddelelse om oppfinnelse gjort av personer ansatt i Sykehuset Innlandet. Prosedyren er et supplement til Lov om retten til oppfinnelser gjort av arbeidstaker av 17. april 1970 nr 21 (arbeidstakeroppfinnelsesloven). Avtalen med Invent2 vil innebære at Sykehuset Innlandet har et system for å ivareta kommersialiserbare ideer fra egne ansatte. Det etableres et elektronisk idémottak for gode ideer og innovasjoner. I 20 skal Sykehuset Innlandet HF innenfor egne rammer legge til rette for samhandlingsforskning i tråd med Helse- og omsorgsdepartementets føringer. Sykehuset Innlandet HF har mange forskningsprosjekter i samarbeid med primærhelsetjenesten med innhenting av data fra primærhelsetjenesten inkludert sykehjem. Dette er ikke egentlig forskning på samhandling, men samhandling om forskning. Men prosjektene vil kunne avdekke behov for samhandlingsforskning. I tillegg har foretaket mange pågående samhandlingsprosjekter /utviklingsprosjekter, der målsettingen er at kompetansen skal være der pasienten er. Alle disse aktivitetene kan være utgangspunkt for gode forskningsprosjekter. Det er gjennomført forskersamling med fokus på samhandlingsforskning, og det vil bli arbeidet videre for å styrke denne type forskning. 3.3 MÅLOMRÅDE 3 - KUNNSKAPSUTVIKLING OG GOD PRAKSIS Mål for Helse Sør-Øst Et strategisk program for kunnskapsutvikling, forbedringsarbeid og god praksis videreutvikles. Et utkast til handlingsplan for Kunnskapsutvikling og god praksis i SI for perioden er utarbeidet. Planen skal ferdigstilles våren 21 Helseforetakene skal ta del i etablering og drift av de nasjonale kvalitetsregistrene. Sykehuset Innlandet deltar i drifting og etablering av nasjonale kvalitetsregistre. Helhetlige pasientforløp og bedre samhandling internt i virksomheten, innen sykehusområdet og med kommunehelsetjenesten utvikles. Sykehuset Innlandet har innført EDS elektronisk dokumentasjon i sykepleien, og har utviklet 130 veiledende behandlingsplaner, som sikrer felles praksis i hele foretaket. Prosjektet er i dag foretakets største kvalitetsprosjekt. Sykehuset Innlandet har arbeidet med samhandling og helhetlige pasientforløp innen satsningen på 20