Fastlegeordningens rammebetingelser hva betyr dette for fastlegen? Grunnkurs A, EU kurs Soria Moria 17. februar 2017

Transkript

1 Fastlegeordningens rammebetingelser hva betyr dette for fastlegen? Grunnkurs A, EU kurs Soria Moria 17. februar 2017 Tom Ole Øren Fastlege/Leder AF Stine K. Tønsaker spesialrådgiver/advokat

2 Vi skal snakke om: Litt historikk Hvorfor fastlegeordning? Rammebetingelser Lov Forskrift Rammeavtaler Individuelle avtaler Overdragelse av praksis Fastlegeordningen i endring? Dagens og fremtidens utfordringer Diskusjon/spørsmål Side 2

3 Utgangspunkt Rettighetsreform rett til fast lege Fastlege - allmennlege som har ansvar for et gitt antall innbyggere «sin pasientliste» Pasientliste hjemmel «offentlig gode» Rett til refusjon Drift av privat praksis/selvstendig næringsdrivende/fastlønnede Inntekter: 1. basistilskudd fra kommunen, per capita 2. refusjon fra folketrygden og 3. egenandeler fra pasientene. Side 3

4 Heterogene lokalsamfunn homogen allmennmedisin Side 4

5 Hovedutfordringer før fastlegeordningen Svakt «personlig bånd» mellom lege og pasient Mindre personlig ansvar, ingen forpliktelse for legen Dårlig tilgjengelighet Stadig utskiftning av leger lite forutsigbarhet Dårlig tverrfaglig tilbud til pasienter med sammensatte lidelser «Doktorshopping» Dårlig oversikt/koordinering over helsetjenestenes tilbud Side 5

6 Litt historie «Allmennpraktiker/distriktslegen vs. stadig fremvekst av «spesialister» 1970 legene begynte å se behov for et «listepasientsystem» 1980 politisk ønske om ordning med fast lege Fastlegeforsøket : hvordan fungerer det med en fast lege med ansvar for en definert pasientliste? Fastlegeordningen innført 1. juni 2001 En vellykket helsereform 15 år i 2016 Side 6

7 Målet med innføringen - «Trygghet og ansvarlighet» Fast allmennlege til alle som ønsker det Større trygghet gjennom bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten Bedre kontinuitet i lege- pasientforholdet En «koordinerende instans» Forbedre kvaliteten i allmennlegetjenesten LEON- prinsippet (Lavest Effektive Omsorgsnivå) Skape bedre oversikt og gi større muligheter for evaluering, kostnadskontroll og utvikling av legetjenesten Skape eierskap Tom Ole og Stine Side 7

8 Nasjonalt system-lokalt ansvar Hjemmelen/pasientene - kommunens ansvar Praksis/listeansvar legens ansvar Fastlegens kjerneoppgaver diagnostikk, behandling og koordinering Ansvaret er og føles personlig Organiseringen gir kontinuitet Side 8

9 Vi er ca fastleger Vi arbeider i 1600 legekontorer Med i gjennomsnitt 1130 pasienter på listen Hver fastlege har ca. 0,8 helsesekretær ansatt Side 9

10 Førte til; Eventyrlig bedret rekruttering Merkbart bedre pasienttilfredshet Bedre tilgjengelighet Side 10

11 Rammebetingelser regelverket Side 11

12 Hvordan ble det slik en suksess? Tydeliggjøring av rettigheter, plikter og ansvar for pasientene, kommunen og legene Avtalebasert - avtalesamarbeid gir eierskap og løsninger basert på partenes behov Ordning basert på næringsdrift forhold mellom forpliktelser og rettigheter Forutsigbarhet og langsiktighet - forutsetninger for investeringer og kvalitet regulert etablering Side 12

13 Lov, forskrift og avtaleverk Her er det mye å sette seg inn i! Ingen kan huske alt. Slå opp ved behov. Les alle avtaler grundig. Søk råd ved tvil. Kompetanse på formalia er svært variabel i kommunene. Sørg for å ha eller være en god tillitsvalgt! Side 13

14 Side 14

15 Fastlegeordningen reguleres på fem nivåer Fastlegeforskriften Forskrift om pasient og brukerrettigheter i fastlegeordningen Forskrift om stønad til behandling og undersøkelse hos lege normaltariffen ++++ Helse- og omsorgstjenesteloven Pasient og brukerrettighetsloven Folketrygdloven Helsepersonelloven Side 15

16 Egne avtaler F.eks.: Internavtaler Driftsavtaler Vikaravtaler Husleieavtaler Dataavtaler Avtaler om pasientjournal Strømavtaler Innkjøpsavtaler OBS: lese godt, skjønne hva du avtaler, be om råd FØR du signerer Side 16

17 Lov forpliktelse for kommunen Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1. Kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester For å oppfylle ansvaret etter 3-1 skal kommunen blant annet tilby følgende:. 4. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning Side 17

18 Lov rettigheter for pasientene 2-1c. Pasientrettigheter i fastlegeordningen Enhver som er bosatt i en norsk kommune, har rett til å stå på liste hos lege med fastlegeavtale. Det samme gjelder asylsøkere og deres familie når de er medlem av folketrygden. Personer som står på fastleges liste har rett til å skifte fastlege inntil to ganger i året, og rett til å få en ny vurdering av sin helsetilstand hos en annen lege med fastlegeavtale. ( ) Departementet kan gi forskrifter med nærmere bestemmelser om gjennomføring og utfylling av pasientrettighetene i fastlegeordningen, herunder om barns plassering på liste og om rett til å bytte fastlege. Side 18

19 Forskrift om fastlegeordning i kommunene «Fastlegeforskriften» Kommunens ansvar og legens plikter Forskrift av 14. april 2000 Forslag om revidering 21. desember 2011 Forskrift av 29. august 2012, i kraft 1. januar 2013 Side 19

20 Side 20

21 Fastlegepunktum Statsråd Anne-Grete Strøm Erichsen er en dreven politiker. Derfor klarte hun også greit å snakke seg ut av problemene departementet har hatt med å komme i land med en forskrift som er akseptabel for landets fastleger, uten å måtte vedgå at hennes embetsverk har gjort en dårlig jobb FASTLEGEFORSKRIFTEN ble etter hvert en nøtt for Strøm-Erichsen. Lærdommen er ganske enkel: Enhver norsk helseminister er nødt til å ha fastlegene med på laget for å endre primærhelsetjenesten. Derfor måtte HOD opprette dialog med Legeforeningen. Dette skjønte departementet, men først etter at fastleger hadde protestert. GJENNOM fastlegeforskriften har legene vist at man har stor innflytelse på utviklingen av primærhelsetjenesten. Det er interessant, fordi den står i betydelig kontrast til den avmakten som legene føler innen utvikling av spesialisthelsetjenesten. Dagens medisin 13/9/12 Side 21

22 Fastlegeforskriften Formål: sikre at alle får nødvendige allmennlegetjenester av god kvalitet, til rett tid og at personer bosatt i Norge får en fast allmennlege å forholde seg til Kommunens ansvar og legens plikter Side 22

23 Kommunen skal: sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige allmennlegetjenester, jf. 3 organisere fastlegeordningen og sørge for at personer som ønsker det, får tilbud om plass på fastleges liste og sørge for at et tilstrekkelig antall fastleger deltar i ordningen, jf. 4 Side 23

24 Kommunen skal sørge for at innbyggerne gis nødvendig informasjon om fastlegeordningen, jf. 6 at legen er informert om «forhold som kan ha betydning for legens virksomhet», jf. 6 et forsvarlig tilbud av allmennlegetjenester, jf. 7 at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientog brukersikkerhet, jf. 7 Ansvaret gjelder uavhengig av om tjenestene ytes av ansatte eller om det inngås avtaler med selvstendig næringsdrivende om å yte tjenestene Side 24

25 Kommunen skal legge til rette for: Samarbeid mellom kommunen og fastlegene Samarbeid mellom fastlegene og andre tjenesteytere og Sikre god integrering av fastlegeordningen i kommunens øvrige helse- og omsorgstilbud Samarbeid mellom fastlegen og spesialisthelsetjenesten, jf. 8 Side 25

26 Fastlegens samarbeidspartnere HELSEFORETAK Sykehus, poliklinikk Psykiatri, BUP Rehabiliteringsinstitusjoner Rusomsorg Laboratorier Pasienttransport SOSIALTJENESTER Bolig Barnevern REHABILITERING Fysioterapi Ergoterapi Vernepleie BEREDSKAP Legevakt, Legevaktsentral AMK, ambulanse KIROPRAKTOR APOTEK HABILITERING NAV Lokalt Sentralt FOREBYGGENDE TJENESTER Helsestasjon/skolehelsetjeneste Miljørettet helsevern Jordmor Bedriftshelsetjeneste FASTLEGEN PLEIE/OMSORG Hjemmesykepleie Syke- og aldershjem Psykiatri ADMINISTRASJON Rådmann Kommuneoverlege FRIVILLIGE ORGANISASJONER FORSIKRINGSSELSKAP PRAKTISERENDE SPESIALISTER PRIVATE HELSETJENESTER HELSETILSYNET POLITI Sykehus Fylkeslege Laboratorier ANDRE STATLIGE INSTITUSJONER HELFO OG REGISTRE Folkehelsa Registre Statistisk sentralbyrå Legemiddelverket/RELIS Arbeidstilsynet Tom Ole og Stine Side 26 Kommunale instanser Spesialisthelsetjeneste Statlige instanser

27 Fastlegens ansvar Listeansvar: dekker alle allmennlegeoppgaver innen somatikk, psykisk helse og rus Prioritere personene på sin liste Kan pålegges 7,5 time per uke i andre allmennlegeoppgaver i kommunen Plikt til å delta i legevakt/kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste Drive i tråd med oppdatert kunnskap og nasjonale faglige retningslinjer Side 27

28 Fastlegen skal Søke å ha oversikt over innbyggere på listen der medisinskfaglig oppfølgning og koordinering er nødvendig Tilby konsultasjon eller hjemmebesøk Ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere Informere om, og medvirke til utarbeidelse av individuelle plan og koordinator i kommunen Tilby forebyggende tiltak Side 28

29 Fastlegen skal Kunne motta og vurdere alle typer henvendelser i sin åpningstid Prioritere listeinnbyggerne ut fra en konkret medisinsk vurdering Telefon; 80 % innen 2 min Kunne motta timebestillinger elektronisk Sørge for fraværsdekning Innrette slik at ø-hjelp kan mottas Henvise Koordinere legemiddelbehandlingen Delta i sykefraværsoppfølging Føre journal Benytte tolk ved behov Side 29

30 Trepartssamarbeid - Ordningen er basert på at detaljene skal utarbeides i avtalesamarbeid mellom kommunene som har «sørgefor-ansvaret» for allmennlegetjenester (KS/Oslo kommune) og de som skal utføre tjenestene; Legeforeningen. Staten v/ Helse og omsorgsdepartementet er involvert i finansieringen gjennom avtale med Legeforeningen. Det er derfor et trepartssamarbeid som ligger til grunn for fastlegeordningen. Side 30

31 Hvorfor bruk av avtaler? Unngå for sterk statlig styring? Mindre tungvint å gjøre endringer? Tar hensyn til ulike parters interesser? Økonomisk forutsigbarhet for selvstendig næringsdrivende leger? Avtaler er mer forpliktende enn lovverk? Side 31

32 Avtaler gir; Samarbeidsløsninger Det har vært en forutsetning fra innføringen av fastlegeordningen i 2001 at de sentrale elementene skulle fremforhandles av partene, og at det skal være en uttalt tilbakeholdenhet med nye myndighetspålegg gjennom lov og forskrift. Dynamikk Det har vært en forutsetning fra innføringen av fastlegeordningen i 2001 at de sentrale elementene skulle fremforhandles av partene, og at det skal være en uttalt tilbakeholdenhet med nye myndighetspålegg gjennom lov og forskrift. Økonomisk forutsigbarhet Fastlegeordningen er basert på at selvstendig næringsdrivende leger inngår avtale med kommunen om å være fastlege i kommunen. Fastlegen må som hovedregel selv stå for investeringer i privat praksis, med ansatte, lokaler og utstyr. Det gjør det nødvendig med forutsigbarhet. Side 32

33 Rammeavtale(ne) Avtale mellom Legeforeningen og KS/Oslo kommune kollektiv forpliktelse Overordnede vilkår Ramme for hva som kan kreves ensidig Grunnlag for individuelle avtaler lokale tilpasninger Side 33

34 I rammeavtalen(e) Samarbeidsrelasjoner med kommunen - ALU/LSU Kommunens oppgaver Administrasjon av avtalehjemler Tilrettelegging Informasjon Økonomiske forpliktelser ovenfor legene Legens oppgaver og ansvar. Øk/adm. vedr turnusleger Offentlig legearbeid Tilgjengelighet og fravær Side 34

35 Individuelle avtaler Tilslutning til øvrige rammebetingelser (lov, forskrift og sentrale avtaler) Listelengde og åpningstid Muligheten for å avtale utover/ i strid med rammeavtalen. Egen avtale for økonomisk samarbeid Særlig om økonomiske samarbeidsavtaler Side 35

36 Særavtale SFS 2305 Parter: Dnlf og KS For ansettelsesforhold i kommunehelsetjenesten turnusleger, bistillinger, legevakt Regler om praksiskompensasjon Side 36

37 Overdragelse av praksis Regulert av rammeavtalen To-sporet system Hjemmel og praksis Oppsigelse Utlysning Utvelgelse/tildeling Forhandling Kjøp/salg Side 37

38 Fastlegeordningen «Gjennomregulert» Avtalebasert Dynamisk Stor grad av partsautonomi «Fri» organisering Finansiering Næringsdrift, med sikkerhet og binding Side 38

39 Utvikling Økt rettsliggjøring - styring Rettighetsfokus Økt administrasjon Mindre tid til pasientbehandling Knappe ressurser Rekruttering? Side 39

40 «Det haster med å gjøre noe drastisk med kapasitet, organisering og prioriteringer. Aller mest trengs det å få gjort noe med forventningene som politikerne skaper hos befolkningen om at alle skal få alt» Side 40

41 Fastlege/ordningen under press? Stadig nye arbeidsoppgaver uten nye ressurser Dimensjonering/Kapasitet Et årsverk defineres som 1500 pasienter Ikke nok økning i antall fastleger i Norge Rekruttering? Samhandling Infrastruktur Ledelse Koordinator-/portnerrollen Legeutdannelsen i Norge og utland Forskning/fagutvikling Side 41

42 Fastlegeordningen under press? Fastlegens kjerneoppgaver: 1.Medisinsk behandling, utredning og oppfølging 2.Koordinering av pasientens helsetjenester 3.Tverrfaglig møtevirksomhet, samhandling med andrelinjetjenesten/sykehusene Side 42

43 Fastlegen får nye oppgaver Flere pasienter med sammensatte og alvorlige sykdommer Utvidet ansvar for pasienter med psykiske lidelser Flere behandlingsmuligheter og utvidet ansvar for rusavhengige Viktig deltaker i arbeidet med individuell plan Deltager i dialogmøter ved 7 og 26 ukers sykmelding Sykehjem (Volum, finansiering) Helsestasjon, skolehelsetjeneste, fengsel - Samtidig skal fastlegen være tilgjengelig ved akutt sykdom for alle på listen Side 43

44 Samhandlingsreform-meldingen (2008) «Regjeringen vil framover legge til rette for at veksten i legetjenester i hovedsak skal komme kommunene til del. Gjennom dette vil det gis rom for økt innsats til prioriterte grupper på fastlegens liste i tillegg til en styrking av allmennmedisinske offentlige oppgaver.» Side 44

45 Helseutgifter i spesialisthelsetjenesten, kommunal helse- og omsorgstjeneste og fastlegeordningen Side 45

46 Primærhelsemeldingen Advarer mot silo-oppbygging av kommunehelsetjenesten Men foreslår en del tiltak som vil kunne øke fragmenteringen Foreslår etablering av primærhelseteam og oppfølgingsteam Foreslår en ny sykepleierrolle i kommunehelsetjenesten Side 46

47 Hvordan skal fastlegene forholde seg? Fastlegene må involveres i kommunenes systemarbeid med samhandlingsreformen og primærhelsemeldingen. Fastlegene må bli målt på kvalitet, men systemene for dette må utvikles i et samarbeid mellom myndighetene og fastlegene selv. Side 47

48 Vi trenger ledelse! Kommunal helsesektor er ledelsessvakt. Kommunene har verktøy for å lede de benyttes ikke Team kan ikke fungere alene Vi trenger medisinskfaglig ledelse. I kommunen I PLO sektoren og i teamene På legekontorene Side 48

49 Vi trenger «infrastruktur» God kommunal organisering finnes? Fastleger vil delta i det kommunale systemet. Fastlegene / primærhelseteamene må integreres i kommunen. Stort behov for IKT utvikling. PLO meldinger er ikke nok. Side 49

50 Fastlegeordningen positiv evaluering Befolkningen er fornøyd med ordningen Fastlegen er den offentlige tjenesteleverandør med høyest brukertilfredshet Legene er fornøyd med ordningen Høy stabilitet blant fastlegene Faglig tilfredsstillende å ha en avgrenset pasientpopulasjon Side 50

51 Hva mener pasientene? Side 51

52 Hva mener fastlegene selv? Allmennlegene er mer fornøyd etter fastlegereformen Fastlegene er Norges mest fornøyde leger 25% av nye leger vil begynne i allmennmedisin - men hva med fremtidens fastleger? Side 52

53 Hva mener dere? Hvilke justeringer av ordningen bør gjøres for å møte morgendagens utfordringer? Side 53