Magne Aarset. Utfordringer i Risikostyring. HMS-dagen 2007 SAS Radisson Hotel Norge

Transkript

1 Magne Aarset Utfordringer i styring HMS-dagen 2007 SAS Radisson Hotel Norge 1

2 Vi mennesker er forskjellige. Vi har ikke et konsistent forhold til risiko. Hva er i virkeligheten risiko? Analyser skal åpne øynene våre Identifisere risikoer Evaluere risikoer Foreslå tiltak Men vi vurderer forskjellig. 2

3 Gjennom alle tider har vi mennesker forholdt oss til den risiko vi har vært utsatt for på svært så forskjellige måter. Noen av oss er redd for det meste, mens noen ikke ser farer overhodet. 3

4 4

5 5

6 6

7 Folk flest har i tillegg hatt et lite konsistent og et lite bevisst forhold til risiko. Vi frykter de store katastrofene, men det er de små ulykkene som tar livet av oss. 7

8 8

9 9

10 Fortune and the boy A boy was sleeping very close to the edge of a well. He was a quiet and innocent lad, who was not doing anybody any harm. But Fortune saw him there and she woke him up. Please, child, go and sleep somewhere else. If nothing should happen to you, nobody would say that I had taken good care of you. But if you were to fall into the well, everybody would say it was my fault. And I, poor Fortune, have so much blamed on me already. The point: When things go badly, we blame it on luck. But when things go well, we take the credit. 10

11 Æsops fabler Når noe går galt, skylder vi på uflaks. Men når noe går bra, så tar vi æren selv. 11

12 Roald Amundsen Seier venter den som på forhånd har alle sakerne i orden - folk kaller det hell. Nederlag er sikret den som ikke i tide har truffet de nødvendige forholdsregler - det kalles for uhell. 12

13 Uflaks, sa sa Severin Suveren! Åsleik Engmark Slogen 13

14 14

15 Enhver som er ansvarlig for eller deltar i en virksomhet bør ha et bevisst forhold både ovenfor den risiko denne virksomheten er utsatt for og den risiko virksomheten skaper ovenfor seg selv og ovenfor sine omgivelser. Men dette er ubehagelig!!! 15

16 16

17 Reinhold Messner The fool is not the man who goes up there in full knowledge that this kind of climbing is hazardous, but the one who does not want to know about death, who shuts his eyes to the fact that even he could be killed. 17

18 18

19 19

20 evaluering Hva i all verden mener vi med risiko? B. Fischhoff Folk er ofte enige i hvor alvorlig en risiko er, men uenige i hvordan denne risikoen skal måles. 20

21 Sannsynligheten for for en en uønsket hendelse Hva i all verden mener vi med risiko? en for å få denne sykdommen er liten, men den er minst tre ganger så stor dersom man røyker. en for å miste veigrepet er mye større dersom man kjører med gamle og slitte dekk istedenfor nye. 21

22 Konsekvensen av av en en uønsket hendelse I spill A taper vi kr dersom vi får en sekser etter et kast med en rettferdig terning. Ellers vinner vi en bedre middag på en av byens beste restauranter. I spill B taper vi kr dersom vi får en sekser etter et kast med en rettferdig terning. Ellers vinner vi en bedre middag på en av byens beste restauranter. 22

23 Frekvensen av av en en uønsket hendelse Tenk om vi var nødt til å spille spill B ti ganger? 23

24 er et begrep knyttet til en uønsket hendelse der risikoen vokser jo høyere frekvens den uønskede hendelsen kan inntreffe med og jo større konsekvensen blir dersom denne uønskede hendelsen inntreffer. 24

25 Risk Management prosessen Målsetningen er å hjelpe analytikeren til å forbedre sin analyse å hjelpe beslutningstakeren med å utnytte resultatene fra analysen og kombinere disse med sine egne preferanser. 25

26 U tf ø ri Definisjon analyse Spesifikasjonsnivå Operasjon Analyse identifikasjon evaluering Målsetning Begrensninger Strategier Mennesker Miljø Verdier Frekvens Konsekvens Hardware Software Prosedyrer Finansielle Behandling av risiko Faktiske tap Eksistens av risiko n g behandling Ledelse styring finansiering Beslutninger Styring Eliminering Reduksjon Unngå Beholde Overføre Kost - nytte Strategier Prosedyrer Overvåking Skadeforebygging Skaderedusering Bedre risikoprofil Prioriterte tiltak 26

27 Spesifikasjonsnivå Definisjon U tf ø ri n g analyse behandling identifikasjon evaluering styring finansiering Ledelse 27

28 Risk Management Noa sies å være den første Risk Manager. Aldri før har en så liten flue kunnet velte et så stort lass. Som vitenskap er Risk Management ny. 28

29 Store konsekvenser 29

30 Store konsekvenser 30

31 Nye konsekvenser 31

32 Risk Manager 32

33 33

34 Spesifikasjonsnivå Definisjon U tf ø ri n g analyse behandling identifikasjon evaluering styring finansiering Ledelse 34

35 Definisjonsfase Det første steg i en Risk Management prosess er å skaffe seg en riktig forståelse av hvorfor den virksomhet som skal analyseres skal utføres. Deretter identifiseres hvordan og innenfor hvilke rammer virksomheten skal operere. 35

36 36

37 Objektorientert flytskjema Bestillingskontor B1. Mottak av bestilling Beskjed VAREMOTTAK V1. Forberedelse for mottak av varer V2. Mottak av varer Beskjed Bestillingskontor B6. Informer underleverandør om aksept Lager L4. Sett av Beskjed V3. Inspeksjon av mottatte varer Beskjed Lager L1. Bestilling av lagerplass V4. Transport til lagringsplass lagerplass QA avdeling Q5. Kvalitets- Resultat V5. Verifikasjon av kvalitet Stikkprøve QA avdeling Q5. Kvalitets- kontroll V6. Aksept av leveranse kontroll 37

38 Redundans Kaptein Fly Styrmann 38

39 Spesifikasjonsnivå Definisjon U tf ø ri n g analyse behandling identifikasjon evaluering styring finansiering Ledelse 39

40 Et selskap ønsket å etablere seg på markedet for hodepinetabletter i Nord Afrika. De glemte en viktig detalj; Arabisk tekst leses fra høyre mot venstre. (Dette gjelder også tegneserier.) 40

41 Spesifikasjonsnivå Definisjon U tf ø ri n g analyse behandling identifikasjon evaluering styring finansiering Ledelse 41

42 profil-diagram FREKVENS X KONSEKVENS 42

43 profil diagram X FREKVENS KONSEKVENS 43

44 profil diagram FREKVENS X KONSEKVENS 44

45 profil diagram X FREKVENS KONSEKVENS 45

46 Ekspertvurderinger f(x) = a + bx 46

47 Spesifikasjonsnivå Definisjon U tf ø ri n g analyse behandling identifikasjon evaluering styring finansiering Ledelse 47

48 styring I denne fasen av Risk Management prosessen tar man gjerne utgangspunkt i risiko-profil diagrammet og identifiserer de største risikoene virksomheten er utsatt for. Det foreslås skadeforebyggende og skadereduserende tiltak for de risikoene som er av betydning. 48

49 reduserende tiltak FREKVENS Skadereduserende X Skadeforebyggende KONSEKVENS 49

50 Skadeforebyggende tiltak 50

51 Skadeforebyggende tiltak 51

52 Skadereduserende tiltak 52

53 Skadereduserende tiltak 53

54 profil diagram Sekundær effekt F r e k v e n s X X Primær effekt X X Konsekvens 1 54

55 Spesifikasjonsnivå Definisjon U tf ø ri n g analyse behandling identifikasjon evaluering styring finansiering Ledelse 55

56 Ledelse I denne fasen av Risk Management prosessen, når alle risikoer med tilhørende risikoreduserende tiltak er belyst, foretas det kost-nytte vurderinger av de beslutninger som skal tas. 56

57 Beslutningsteori Vi må alle til stadighet ta beslutninger, men hvor gode er vi til å ta de riktige beslutningene? Og hva er den riktige beslutningen? Noen eksempler på hvor vanskelig det er for oss å velge den riktige beslutning. Noen eksempler på hvordan noen teknikker innen beslutningsteori kan være til hjelp. 57

58 58

59 59

60 En beslutningstaker Vi var utsatt for risiko. Jeg tok en beslutning. Alt gikk bra. Det beviser at jeg tok riktig beslutning! 60

61 Hva er riktig beslutning? En flyger er alene i flyet sitt. Flyet har to motorer. Den ene motoren stopper. Han greier ikke å starte motoren igjen. d 1 = Forsøk å lande flyet med én motor. d 2 = Hopp (uten fallskjerm) og håp på det beste. 61

62 62

63 Hva er riktig beslutning? Monty Hall i Let s make a deal : I én av boksene ligger en flott premie. Vær så god! Velg! A B C 63

64 Hva er riktig beslutning? Monty Hall i Let s make a deal : I én av boksene ligger en flott premie. Vær så god! Velg! A B C 64

65 Hva er riktig beslutning? Monty Hall i Let s make a deal : I én av boksene ligger en flott premie. Vær så god! Velg! A C 65

66 Riktig beslutning? Deltakeren velger A A A B B B C C C Premien ligger i A B C A B C A B C Program-lederen åpner B, C Deltakeren bytter til C, B Resultat Taper C B Vinner B C Vinner C A Vinner A, C C, A Taper A C Vinner B A Vinner A B Vinner A, B B, A Taper 66

67 Riktig og optimal beslutning Vi må avgjøre om en beslutning er optimal før vi vet konsekvensen av beslutningen. Om en beslutning er riktig kan først avgjøres etter at konsekvensen av beslutningen er kjent. 67

68 Æsops fabler Det vi ønsker er ikke alltid det som er best for oss. 68

69 69

70 Målsetning Å strukturere den aktuelle problemstilling og gi beslutningstakeren en systematisk prosedyre som hjelp til å skaffe seg bedre oversikt over og innsikt i situasjonen å identifisere sine egne preferanser og oppfatninger å finne den optimale beslutningen utfra disse preferansene. 70

71 71

72 Bruk av informasjon Vi kan bruke tilgjengelig informasjon feil, og vi kan la være å bruke tilgjengelig informasjon. Vi lager oss kun et lite antall mulige diagnoser, gjerne basert på kun en begrenset del av den tilgjengelige informasjon. Vi avviser/ignorerer informasjon som peker i en annen retning. Vi velger ut informasjon som bekrefter de antagelser vi har. Vi har en selektiv og forsterkende oppfatning. 72

73 Presentasjon av konsekvenser Tversky & Kahneman (1986) En dødelig epedemi har rammet Norge. 600 personer forventes å dø. Du skal avgjøre om strategi A eller strategi B skal gjennomføres. 73

74 Presentasjon av konsekvenser A: 200 personer blir reddet. B: 600 personer blir reddet med sannsynlighet 1/3. Ingen personer blir reddet med sannsynlighet 2/3. (72%) (28%) A :400 personer dør. B : Ingen personer dør med 1/ personer dør med sannsynlighet 2/3. (22%) (78%) 74

75 Sunk costs Vi tar ikke bare hensyn til de marginale kostnader, men også de kostnader som allerede er brukt. Nye momenter viser at Gardermoen blir en dårlig hovedflyplass. Det besluttes at utbyggingen skal gjennomføres likevel pga. de store kostnadene som allerede er brukt på dette prosjektet. 75

76 Stress Keinan (1987) Velg én av seks mulige beslutninger på 15 problemer. En gruppe som ble utsatt for kontrollérbar stress En gruppe som ble utsatt for ikke kontrollérbar stress En kontrollgruppe Beslutning ble valgt uten at alle alternativene ble studert (4 ganger så ofte). Mer usystematisk gjennomgang. Dobbelt så ofte gale svar. 76

77 Sinnstilstand Johnson & Tversky (1983) Etter at studenter hadde lest en historie om en student på deres egen alder som var blitt drept anslo de sannsynligheten for alle mulige farer høyere enn en kontrollgruppe. Motsatt for de i godt humør. 77

78 Sinnstilstand New York Times, 7. august Truman was aboard the USS Augusta steaming across the Atlantic on his way home from the Potsdam Conference when he received the word that the atomic bomb had been successfully detonated over Hiroshima. Excitedly, Truman rushed to the officer s wardroom and told them the news. The navy men burst into cheers. 78

79 Nagasaki 79

80 Mennesket er en underlig skapning Når vi skal ta beslutninger bruker vi gjerne tilgjengelig informasjon galt, eller ikke i det hele tatt påvirkes vi av den måten informasjonen presenteres på, problemets innpakning tar vi hensyn til sunk costs velger vi beslutning påvirket av sinnstilstand. 80

81 Kost-nytte vurderinger Netto risikoreduksjon Tiltak 1 Tiltak 2 Tiltak 3 Forventet kostnad før tiltak Forventet kostnad etter tiltak Forventet kostnad etter tiltak + tiltakskostnader 81

82 Spesifikasjonsnivå Definisjon U tf ø ri n g analyse behandling identifikasjon evaluering styring finansiering Ledelse 82

83 Vi mennesker er forskjellige. Vi har ikke et konsistent forhold til risiko. Hva er i virkeligheten risiko? Analyser skal åpne øynene våre Identifisere risikoer Evaluere risikoer Foreslå tiltak Men vi vurderer forskjellig. 83

84 84