Pasienters tilfredshet med fastlegen

Transkript

1 Pasienters tilfredshet med fastlegen - En sammenheng med helsetilstand og sosioøkonomisk status? Salman Khalil Masteroppgave Veileder: Tor Iversen Health Economics, Policy and Management Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO Mai 2017

2 II

3 Pasienters tilfredshet med fastlegen En sammenheng med helsetilstand og sosioøkonomisk status? III

4 Salman Khalil 2017 Pasienters tilfredshet med fastlegen En sammenheng med helsetilstand og sosioøkonomisk status? Salman Khalil Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo IV

5 Sammendrag Bakgrunn: En viktig målsetting for det offentlige helsevesenet er å tilby tjenester av høy kvalitet. Kvalitet kan måles på flere måter; én måte er ved å undersøke hvor tilfreds pasientene er med helsetjenestene. Det er viktig å studere hvordan tilfredshet varierer med sosioøkonomiske faktorer for å danne et bilde av hvordan ulike befolkningsgrupper oppfatter det offentlige helsetilbudet. Formål: Denne studien undersøker hvorvidt tilfredsheten pasienter uttrykker med fastlegen påvirkes av helsetilstand og sosioøkonomisk status. Metode: Multivariat logistisk regresjon benyttes for å undersøke om det foreligger en sammenheng mellom pasienters helsetilstand eller sosioøkonomiske status og deres vurdering av fastlegen. Studien anvender data fra Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse om helse fra Pasienters tilfredshet ble undersøkt ved deres vurdering av fem påstander om fastlegen. Resultater: Analysene viste en statistisk signifikant sammenheng mellom pasientenes egenvurderte helse og deres vurdering av fastlegen. Individer med dårlig helse hadde lavere sannsynlighet for å uttrykke tilfredshet med påstandene om fastlegen. For de sosioøkonomiske faktorene var resultatene tvetydige; studien fant ingen klar sammenheng. Konklusjon: Pasienttilfredshet er et komplekst begrep som påvirkes av flere faktorer; også faktorer utenfor helsetjenesten. Denne studien har avdekket at det foreligger en sammenheng mellom pasientenes egenvurderte helse og deres vurdering av fastlegen. Effekten av helse var robust i alle modellene. V

6 VI

7 Forord Denne oppgaven avslutter min mastergrad i Health Economics, Policy and Management ved Universitetet i Oslo. Arbeidet med oppgaven har vært en krevende, men svært lærerik prosess. Jeg vil rette en stor takk til min veileder, professor Tor Iversen, for hjelp og god oppfølgning underveis. I tillegg vil jeg takke familien min, som har oppmuntret og støttet meg i årene som student. De data som er benyttet her er hentet fra «Samordnet levekårsundersøkelse om helse, omsorg og sosial kontakt 2012». Data er innsamlet av Statistisk sentralbyrå. Data er tilrettelagt og stilt til disposisjon i anonymisert form av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS (NSD). Verken Statistisk sentralbyrå, eller NSD er ansvarlig for analysen av dataene eller de tolkninger som er gjort her. Salman Khalil Oslo, mai 2017 VII

8 VIII

9 Innholdsfortegnelse 1 Introduksjon Problemstilling Hypoteser Oppgavens struktur Bakgrunn Om helsevesenet Fastlegen En styrket pasient- og brukerrolle Pasienttilfredshet som et mål på kvalitet «Pasienttilfredshet» Hva innebærer det? Sosioøkonomisk status Tidligere forskning Tilfredshet og sosioøkonomisk status Tilfredshet og egenvurdert helse Tilfredshet og samhandling Faktorer som påvirker pasienttilfredsheten Oppsummering Data Beskrivelse av datamaterialet Utvalg Bearbeidet utvalg Variabler Avhengige variabler Uavhengige variabler Variabler til bianalyse: Opplysninger om helsetjenestebruk og forholdet til fastlegen Deskriptiv statistikk for utvalget Metode Logistisk regresjon Hvordan tolkes oddsratioen? Forutsetninger for den logistiske regresjonen IX

10 4.2 Goodness-of-fit test Resultater Påstand 1: «Legen tar meg og mine problemer på alvor» Påstand 2: «Jeg har full tillitt til den behandlingen gir» Påstand 3: «Legen gir meg ikke nok tid» Påstand 4: «Det tar altfor lang tid å få time hos legen» Påstand 5: «Jeg blir henvist videre hvis jeg har behov for det» Analyse med flere variable Robusthetstest Diskusjon Hovedfunn Egenvurdert helse Sosioøkonomiske faktorer Begrensninger ved datamaterialet Utfordringer for studier av tilfredshet Metodiske begrensninger Konklusjon Litteraturliste Vedlegg Liste over figurer Figur 2A: Faktorer som påvirker pasienttilfredsheten Liste over tabeller Tabell 3.1: Omkoding av de avhengige variablene Tabell 3.2: Fornøydhet med fastlegens tjenester i 2012, opprinnelig koding Tabell 3.3: Fornøydhet med fastlegens tjenester i 2012, etter omkoding Tabell 3.4: Deskriptiv statistikk for utvalget Tabell 5.1: Regresjonsresultater hovedanalyse, modell 1: «Legen tar meg og mine problemer på alvor» Tabell 5.1.2: «Goofness-of-fit»-test: «Legen tar meg og mine problemer på alvor» Tabell 5.1.3: «Likelihood ratio»-test: «Legen tar meg og mine problemer på alvor» X

11 Tabell 5.2: Regresjonsresultater hovedanalyse, modell 2: «Jeg har full tillitt til den behandlingen legen gir» Tabell 5.2.1: «Goofness-of-fit»-test: «Jeg har full tillitt til den behandlingen legen gir» Tabell 5.2.2: «Likelihood ratio»-test: «Jeg har full tillitt til den behandlingen legen gir» Tabell 5.3: Regresjonsresultater hovedanalyse, modell 3: «Legen gir meg ikke nok tid» Tabell 5.3.1: «Goodness-of-fit»-test: «Legen gir meg ikke nok tid» Tabell 5.3.2: «Likelihood ratio»-test: «Legen gir meg ikke nok tid» Tabell 5.4: Regresjonsresultater hovedanalyse, modell 4: «Det tar altfor lang tid å få time hos legen» Tabell 5.4.1: «Goodness-of-fit»-test: «Det tar altfor lang tid å få time hos fastlegen» Tabell 5.4.2: «Likelihood ratio»-test: «Det tar altfor lang tid å få time hos fastlegen» Tabell 5.5: Regresjonsresultater hovedanalyse, modell 5: «Jeg blir henvist videre hvis jeg har behov for det» Tabell 5.5.1: «Goodness-of-fit»- test: «Jeg blir henvist videre hvis jeg har behov for det» Tabell 5.5.2: «Likelihood ratio»-test: «Jeg blir henvist videre hvis jeg har behov for det» Tabell 5.6.1: Bianalyse, «goodness-of-fit»- test: «Legen tar meg og mine problemer på alvor» Tabell 5.6.2: Bianalyse, «goodness-of-fit»- test: «Jeg har full tillitt til den behandlingen legen gir» Tabell 5.6.3: Bianalyse, «goodness-of-fit»- test: «Legen gir meg ikke nok tid» Tabell 5.6.4: Bianalyse, «goodness-of-fit»- test: «Det tar altfor lang tid å få time hos legen» 53 Tabell 5.6.5: Bianalyse, «goodness-of-fit»- test: «Jeg blir henvist videre hvis jeg har behov for det» Tabell 5.6.6: Bianalyse regresjonsresultater for påstandene Tabell 5.6.7: Bianalyse regresjonsresultater for påstand 4 og Vedleggstabell 1: Bostedsstrøk og Fylke som indikator på tilbudssiden. Antall åpne lister som avhengig variabel Vedleggstabell 2: Alternativ inndeling for påstanden «Legen gir meg ikke nok tid» Vedleggstabell 3: Alternativ inndeling for påstanden «Det tar altfor lang tid å få time hos legen» Vedleggstabell 4: Alternativ grense for definisjon av fornøyd/mindre fornøyd Vedleggstabell 5: Fordeling av svarene, med alternativ grense XI

12 XII

13 1 Introduksjon En viktig målsetting for det offentlige helsevesenet er å tilby tjenester av høy kvalitet. Kvalitet kan måles på flere måter; én måte er ved å undersøke hvor tilfreds pasientene er med helsetjenestene. Det er viktig å studere hvordan tilfredshet varierer med sosioøkonomiske faktorer for å danne et bilde av hvordan ulike befolkningsgrupper oppfatter det offentlige helsetilbudet. Denne oppgaven vil undersøke pasienters tilfredshet med fastlegen. Temaet er interessant, med tanke på organiseringen av allmennlegetjenesten i Norge. Etter innføringen av fastlegeordningen i 2001, fikk alle innbyggerne en lovfestet rett til å være tilknyttet en fast lege. Kun en liten andel av befolkningen som står utenfor ordningen. Pasientenes rett til å velge fastlege, og den medfølgende retten til legebytte, har styrket brukernes rettigheter. Et av målene med fastlegeordningen, var å heve kvaliteten på tjenestene, eksempelvis ved å sørge for kontinuitet i lege/pasient-forholdet. Hvorvidt brukerne er fornøyd med sin fastlege kan ha betydning for samhandlingen mellom dem. En velfungerende relasjon mellom legen og pasienten kan også påvirke behandlingens resultat. I spesialisthelsetjenesten finnes det etablerte rutiner for å innhente tilbakemeldinger fra brukerne. Årlige brukererfaringsundersøkelser gjennomføres og offentliggjøres, og slike vurderinger kan være viktige bidrag for arbeidet med å forbedre kvaliteten på helsetjenesten. Det finnes ikke tilsvarende ordninger i primærhelsetjenesten. Pasienttilfredshet er imidlertid et vidt begrep, som kan påvirkes av en rekke faktorer både i og utenfor helsetjenesten. Det kan følgelig være utfordrende å måle. Denne oppgaven vil, med data fra Levekårsundersøkelsen om helse 2012, undersøke pasienters tilfredshet med fastlegen. Levekårsundersøkelsen inneholder påstander om fastlegen, som respondentene ble bedt om å ta stilling til. Hovedfokuset i denne studien vil være rettet mot kjennetegn ved pasienten hvordan påvirkes deres vurdering av fastlegen av egen helsetilstand og sosioøkonomisk status? 1.1 Problemstilling Formålet med denne oppgaven er å undersøke om pasienters tilfredshet med fastlegen er påvirket av egenvurdert helse og sosioøkonomisk status. For å kunne besvare denne 1

14 problemstillingen er det først nødvendig å gjøre rede for hva pasienttilfredshet er, og for forståelse av begrepet i tidligere studier. Tidligere forskning har funnet tendenser til at lavere sosioøkonomiske grupper er mer intensive brukere av fastlegetjenestene enn personer med høy inntekt og høy utdanning. Individer med høyere utdanning og inntekt har større sannsynlighet for å benytte seg av legespesialister, sammenlignet med de med lav utdanning (Dahl, Bergli og Wel 2014; Hansen et al. 2012). Kan sosioøkonomisk status ha en sammenheng med tilfredshet med fastlegen? Egenvurdering av helse, som også er et spørsmål i Levekårsundersøkelsen, er et subjektivt mål på helse som beskriver respondentens fysiske og psykiske helsetilstand. Har pasientenes helse en påvirkning på hvor fornøyd de er med fastlegen? Hypoteser Studien vil undersøke følgende hypoteser: Hypotese 1: Individer med høy utdanning har større sannsynlighet for å uttrykke tilfredshet med fastlegen. En tentativ forklaring kan være at de med høyere utdanning lettere kommuniserer med fastlegen. Høy utdanning er forbundet med større helsekunnskap, og det kan dermed tenkes at personer med utdanning på høyere nivå bedre evner å ta til seg informasjon og råd fra legen, for eksempel om forebyggende tiltak som kan forbedre helsen deres. Hypotese 2: Individer med dårlig egenvurdert helse har lavere sannsynlighet for å uttrykke tilfredshet med fastlegen. Dette kan være fordi de assosierer behandlingen med sin helsetilstand. 1.2 Oppgavens struktur I neste kapittel presenteres først bakgrunnsinformasjon om det norske helsevesenet og hvordan allmennlegetjenesten er organisert. Deretter presenteres tidligere forskning rundt temaet. Mot slutten av kapittelet blir det redegjort for begrepet pasienttilfredshet og faktorer som kan påvirke tilfredsheten. Kapittel 3 inneholder en beskrivelse av levekårsundersøkelsen om helse fra 2012, etterfulgt av beskrivelse og operasjonalisering av variablene som skal inngå i analysen. I tillegg vil deskriptiv statistikk for utvalget bli presentert. I kapittel 4 vil den 2

15 logistiske regresjonen og dens forutsetninger bli beskrevet. Kapittel 5 vil resultatene fra analysene presenteres. Først presenteres funnene fra hovedanalysene, deretter bianalysens. I kapittel 6 vil disse funnene diskuteres i lys av tidligere forskning. Avslutningsvis oppsummeres studiens funn i en konklusjon. 3

16 2 Bakgrunn En viktig målsetting i det offentlige, skattefinansierte helsevesenet er å tilby tjenester av høy kvalitet. Kvalitet kan imidlertid måles på flere måter. Donabedian (1988) nevner tre aspekter ved medisinsk behandling som bør inkluderes når kvaliteten skal måles. De tre aspektene er: struktur, prosess og utfall. Strukturen sier noe om hvordan behandlingsfasilitetene og alt utenom det medisinske er organisert. Prosessen er den pasienten må gjennom fra de tar kontakt med helsevesenet til legen får stilt en eventuell diagnose. Utfallet kan vurderes ut ifra hvorvidt det har blitt en forbedring i pasientens helse (Donabedian 1988). Den norske befolkningen har høye forventninger til helsetjenesten; det forventes rask tilgang, nærhet, høy kvalitet og stor valgfrihet (NOU 2015:11). Kvalitet kan imidlertid være utfordrende å definere. En av grunnene til det kan være at helsetjenester på en rekke områder avviker fra andre goder og tjenester. Det er vanskelig å si noe om kvaliteten selv etter å ha konsumert godet, helsetjenester kan dermed klassifiseres som «credence goods» (Sloan og Hsieh 2012). En måte å måle kvalitet på er ved å undersøke hvor tilfreds pasientene er med helsetjenestene. Det er pasienten som opplever tjenesten, ved å måle tilfredshet kan det tenkes at de tre aspektene nevnt over blir fanget opp. Det er viktig å studere hvordan tilfredshet varierer med sosioøkonomiske faktorer for å danne et bilde av hvordan ulike befolkningsgrupper oppfatter det offentlige helsetilbudet. 2.1 Om helsevesenet I Norge er det Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) som har det overordnede ansvaret for å sikre gode og likeverdige helsetjenester til befolkningen. Helsevesenet er organisert på to nivåer: primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Sistnevnte omfatter blant annet de offentlige sykehusene, som eies og driftes av regionale helseforetak (RHF) og helseforetak (HF). Primærhelsetjenesten består av helsetjenester i lokalsamfunnet herunder fastlegene, legevakt, helsestasjon, rustilbud, sykehjem og hjemmebaserte tjenester. Kommunene har siden 1984 vært ansvarlige for organisering og drift av primærhelsetjenesten, mens staten medfinansierer tjenestene. Primærhelsetjenesten er som navnet tilsier, oftest det første leddet pasienter møter ved behov for helsehjelp. Innbyggerne har ikke direkte tilgang til spesialisthelsetjenesten med unntak av behov for øyeblikkelig hjelp, gis vanligvis tilgang til 4

17 spesialisthelsetjenester som en henvisning fra fastlegen (Regjeringen.no ; Braut ) Fastlegen Retten til å være tilknyttet en fastlege er lovfestet (Pasient- og brukerrettighetsloven 2001, 2-1 c), og gjelder alle folkeregistrerte innbyggere i Norge. Slik har det vært siden innføringen av fastlegeordningen (FLO) i Kommunene har ansvar for å organisere fastlegeordningen og sørge for å inngå avtaler med leger for å dekke etterspørselen etter allmennlegetjenester (helsenorge.no). Hensikten med fastlegereformen var å sikre at alle har en bestemt allmennlege å forholde seg til (Forskrift om fastlegeordning i kommunene 2012). Dette skal sikre bedre kontinuitet i forholdet mellom pasient og lege, og dermed heve kvaliteten på allmennlegetjenestene (Sandvik 2006). Det argumenteres for at et stabilt forhold til fastlegen er en viktig forutsetning for helse og mestring, samtidig som fremtidig behov for sykehusinnleggelser kan forebygges. Fastlegens oppgaver består blant annet av å behandle og veilede pasienter. Legen skal handle på vegne av pasienten, og gi henvisning videre til spesialisthelsetjenesten ved behov. Samtidig fungerer også fastlegen som portvakt for spesialisthelsetjenesten, og skal bidra til å begrense unødvendig bruk av helsevesenets ressurser. Legen har derfor en aktiv rolle i rasjoneringen, det vil si tildelingen, av helsetjenester. Å inneha denne doble rollen å skulle fungere både som pasientens «advokat» og som «portvakt» for annenlinjetjenesten kan være utfordrende. På den ene siden har legen plikt til å hjelpe pasienten, og det er naturlig å tro at legen også har et ønske om å gjøre pasienten fornøyd. Samtidig kan heller ikke alle som ønsker, det henvises videre (Carlsen og Norheim 2005). Det har vist seg at leger oppfatter sin rolle som portvakt som svekket etter innføringen av FLO. Det har blitt viktigere for legene å yte god service og ha tilfredse pasienter. Innføringen av liste-systemet har medført en tydeligere konkurranse mellom fastlegene. Legenes lønn er delvis avhengig av det antallet pasienter de har på sine lister, og det kan dermed ha en negativ effekt på inntekten dersom flere pasienter bytter lege (Carlsen og Norheim 2003). 5

18 2.1.2 En styrket pasient- og brukerrolle Både ny lovgivning og omfattende reformer i helse- og omsorgssektoren har i større grad satt pasienten i sentrum (Helsedirektoratet 2015). I den rødgrønne regjeringens helse- og omsorgsplan for perioden ble økt brukermedvirkning vektlagt. Ved å inkluderes i utformingen av helsetjenester skal pasientene bli hørt og tatt hensyn til. De samme tankene er også videreført av den nåværende regjeringen (Helse- og omsorgsdepartementet 05/2015) Vi har sett en endring i pasient- og brukerrollen de siste tiårene. Innføringen av pasientrettighetsloven i 1999 var en viktig pådriver for denne utviklingen. Loven gir pasienter og brukere tydeligere rettigheter i helsevesenet, og skal samtidig sikre alle lik tilgang til helsetjenester av god kvalitet (Helsedirektoratet.no 2017). Fastlegereformen og brukernes medfølgende rett til å bytte fastlege har også tydeliggjort rollen som forbruker. Med tiden har befolkningens forventninger til helsevesenet endret seg. Etter innføringen av FLO har pasientenes krav og forventninger til fastlegen blitt større. Det forventes blant annet at legen har god oversikt over pasientens helsetilstand, ettersom han har ansvaret for sine listepasienter (Den norske legeforening 2011). Selv om pasientrollen har blitt styrket de siste årene, er det fremdeles et asymmetrisk forhold mellom legen og pasienten, hvor legen sitter på kunnskapen (Dahl, Bergli og Wel 2014). 2.2 Pasienttilfredshet som et mål på kvalitet I helsevesenet er kvalitet et multidimensjonalt konsept, og kan måles fra både helsepersonells perspektiv og fra pasientenes perspektiv. For helsepersonell vil det være naturlig å måle kvalitet fra et medisinsk perspektiv og fokuset vil være på kliniske og målbare utfall. Pasientene vil kunne si noe om kvaliteten ut ifra sine forventinger, opplevelse og erfaring fra behandlingen de mottar. Innhenting av systematiske brukererfaringer kan bli brukt til å forbedre tjenesten. Det er brukerne som opplever tjenesten. Deres innspill og forslag kan dermed være gode verktøy til forbedringer (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Pasienttilfredshet gir dermed et helhetlig bilde av behandlingen fra pasientens perspektiv. Brukererfaringer og tilfredshet blir målt jevnlig i helsevesenet. Det er hovedsakelig i spesialisthelsetjenesten det blir foretatt nasjonale undersøkelser av brukernes erfaringer. I tillegg til nasjonale undersøkelser, har Norge deltatt i internasjonale 6

19 helsesystemundersøkelser. Et av dem er «The Commonwealth Fund survey» som blir beskrevet nærmere senere i kapittel 2.3 (Ringard et al. 2013). Pasientenes erfaringer med spesialisthelsetjenesten blir systematisk innhentet gjennom de årlige «PasOpp»-undersøkelsene. Kunnskapssenteret for helsetjenesten i Folkehelseinstituttet har ansvaret for gjennomføringen. Hovedfokuset er på generell tilfredshet, men også temaer som tilfredshet med kommunikasjon og kvalitet på behandlingen blir målt. Informasjon om pasienttilfredshet er først og fremst ment som tilbakemelding til sykehusene, men blir også publisert offentlig som kvalitetsindikatorer på (Ringard et al. 2013). Disse kvalitetsindikatorene kan være nyttige for individer som skal benytte seg eksempelvis av fritt sykehusvalg. I primærhelsetjenesten er det blant annet manglende kvalitetsarbeid hos fastlegene (OECD 2014). Det er kun en liten andel av fastlegene som har systemer til å innhente brukererfaringer (Ringard et al. 2013). Manglende brukererfaringer kan gjøre det utfordrende for pasienter å velge eller bytte mellom fastleger sammenlignet med sykehus. Hittil har tilfredshet med fastlegens tjenester blitt målt ved bruk av SSBs levekårsundersøkelser koblet sammen med fastlegedatabasen (Godager og Iversen 2016). I tillegg kan noe informasjon om fastleger finnes på legelisten.no. På denne nettsiden har brukerne rapportert inn anonyme brukervurderinger av fastlegen (Sivertsen 2014). Lanseringen av legelisten.no i 2012 vekket stor interesse blant brukerne. Innen ett år var det en million brukere som hadde besøkt siden. Dette tyder på at det er stor interesse for kvalitetsinformasjon om fastlegetjenester i Norge, spesielt når muligheten for legebytte er til stede (OECD 2014) «Pasienttilfredshet» Hva innebærer det? Som nevnt tidligere er rådgivning og behandling av pasienter blant legens viktigste oppgaver. Det kan også tenkes at et naturlig mål for legen er å sørge for at pasientene er fornøyde med den behandlingen de får (Carr-Hill 1992). Å definere begrepet «pasienttilfredshet» kan være utfordrende. Det er et komplekst begrep, og mange faktorer kan påvirke ens fornøydhet. Alt fra trekk ved pasienten selv, til legens opptreden, kan påvirke hvorvidt pasienten er tilfreds med tjenesten. Det kan tenkes at selve 7

20 legekonsultasjonen bare er én av flere faktorer pasienten tar i betraktning når pasienttilfredshet måles: andre indirekte faktorer kan være brukerens livsstil, tidligere erfaringer med legen samt hvilke forventinger man har til konsultasjonen (Carr-Hill 1992). Det kan diskuteres hvorvidt «pasienttilfredshet» i det hele tatt er et gyldig begrep (Williams 1994). For at målinger av fornøydhet skal være verdifulle og kunne benyttes til kvalitetsforbedrende arbeid, må visse kriterier være oppfylt. Det er blant annet viktig å vite hvorfor brukeren er fornøyd med tjenesten, og hvilke aspekter han har vektlagt i vurderingen. Når tilfredshet skal måles, er det derfor viktig å inkludere spørsmål om alle sider ved konsultasjonen. Det vil være naturlig for legen å legge vekt på de medisinske aspektene ved behandlingen. Pasientene kan på sin side fokusere på alt fra ventetid til hvordan legen kommuniserer med dem eller hvorvidt de blir henvist videre når de ber om det. En lege kan dermed behandle pasientene sine på en riktig og forsvarlig måte, men likevel ha pasienter som rapporterer om misnøye. Dette kan være tilfelle dersom andre sider ved konsultasjonen enn nettopp den medisinske tillegges stor vekt. Williams (1994) forklarer hvorfor pasienttilfredshetsundersøkelser har fått økt betydning. Han peker blant annet på samhandlingen mellom pasienten og legen. En relasjon der legen og pasienten samhandler godt, vil kunne føre til at pasienten følger de rådene legen gir. Dette vil videre føre til økt kvalitet på behandlingen. En forutsetning for at samhandlingen er god, er at pasienten er tilfreds noe som også bekreftes av flere studier av lege/pasient-forholdet (Saultz og Albedaiwi 2004; Chen et al. 2008; Guthrie et al. 2008). Kontinuitet og høy kvalitet på behandlingen er også i tråd med hensikten bak fastlegeordningen i Norge. Fornøydhet bør av den grunn anses som en viktig målsetting for helsevesenet, og bør vektlegges sammen med andre kvalitetsmål. Det finnes imidlertid også svakheter ved å bruke pasientenes subjektive erfaringer til å vurdere kvaliteten på tjenestene. Dersom pasientene foretar en passiv bedømmelse, fremfor å vurdere tjenestene kritisk, kan resultatene være misvisende (Williams 1994). Tidligere undersøkelser har vist at en høy andel av de som vurderer tilfredsheten, vurderer den som meget god (ca. 90 %). En mulig forklaring er som nevnt over, manglende kritikk ved evalueringen. I tillegg skal det mye til, tilfeller hvor behandlingen er av ekstremt dårlig kvalitet, før individer uttrykker lav tilfredshet. 8

21 En gjennomgang av litteraturen som omhandler pasienttilfredshet, gjennomført av Gill og White (2009), viste at det ikke eksisterer et entydig eller standardisert begrep for «tilfredshet». Resultater fra slike undersøkelser må derfor tolkes med forsiktighet, og sammenligninger må gjøres med et kritisk blikk, som følge av de store usikkerhetene knyttet til validiteten. 2.3 Sosioøkonomisk status Sosioøkonomisk status er en av faktorene som kan påvirke pasientens tilfredshet. Det er vanlig å måle sosioøkonomisk status ved utdanning, yrke og inntekt. Etnisk bakgrunn kan også ha en effekt på sosioøkonomisk posisjon, men er lite brukt i Norge (Folkehelseinstituttet 2015a). Helsetilstanden varierer med sosioøkonomisk status. Fra Norge vet vi at individer med høy inntekt og høy utdanning har bedre helsetilstand enn personer med lavere sosioøkonomisk posisjon (Steingrimsdottir, Strand og Grøholt 2016). Ideelt sett skal ikke sosioøkonomiske faktorer påvirke bruk av helsetjenester. Studier har likevel vist at sosial ulikhet eksisterer for visse typer helsetjenester, særlig private spesialister og poliklinikker (Dahl, Bergli og Wel 2014). Som følge av fastlegens rolle som portvakt for spesialisthelsetjenesten, er det vesentlig å undersøke hvorvidt han bidrar til denne ulikheten. En gjennomgang av norske studier av sosial ulikhet i bruk av helsetjenester utført av Godager og Iversen (2013) viser at det eksisterer ulikhet i bruk av private spesialister og bruk av allmennlegetjenester. Når det gjelder førstnevnte, er det individer med høy utdanning og høy inntekt som bruker spesialister i større grad. For allmennlegetjenester er bruksmønsteret omvendt, individer med høy inntekt har færre besøk enn de med lav inntekt. Forfatterne lister opp en del faktorer som kan påvirke denne ulikheten. Det blir blant annet nevnt at ulikheten kan være som følge av ulik økonomi, forskjellig kunnskap om helse og ulik verdsetting av helsetjenester. En liknende studie ble gjennomført av Hansen et al. (2012) som undersøkte om det eksisterer sosioøkonomiske ulikheter i helsetjenestebruk. Forfatterne benyttet datamaterialet fra tverrsnittstudien fra Tromsø. Blant funnene deres kom det frem at menn og kvinner med høy inntekt hadde lavere sannsynlighet for å bruke fastlegetjenester. 9

22 Hvorvidt denne ulikheten skyldes tilfredshet med fastlegen er et interessant spørsmål. Denne sammenhengen kan være synlig i den forstand at personer med høy utdanning har mer kunnskap om helse og forventer mer av fastlegen. Som følge av at deres forventninger ikke blir møtt, velger de bort fastlegetjenester og heller konsulterer en spesialist. 2.4 Tidligere forskning Det finnes foreløpig begrenset norsk forskning omkring temaet pasienttilfredshet. Mye av forskningen på pasienters fornøydhet med helsetjenester er av beskrivende art. Det er forsket mer på tilgang til og bruk av helsetjenester, som kan anses som nærliggende temaer. Godager og Iversen (2016) har gjennomført en beskrivende analyse av brukernes erfaringer med fastlegeordningen i perioden Hovedfokus i studien er trender i bruk, tilgjengelighet og fornøydhet. Datamaterialet analysen bygger på er, Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelser i perioden ( ), samt fastlegedatabasen til Helsedirektoratet og NAV. Det har skjedd en endring i fornøydhet; når det gjelder utsagnet «Legen tar meg og mine problemer på alvor» er befolkningen mindre tilfreds. Befolkningen er derimot mer fornøyd med fastlegens henvisningspraksis og konsultasjonslengde. Forfatterne påpeker også at det ikke eksisterer noe nasjonalt system for innsamling av informasjon om kvalitetsindikatorer i den norske allmennlegetjenesten. Internasjonalt har The Commonwealth Fund (CMWF), en amerikansk stiftelse, gjennomført flere helsesystemundersøkelser på tvers av land. Formålet med disse undersøkelsene er å fremme helsetjenester med god tilgjengelighet, kvalitet og effektivitet. Norge var med for første gang i 2009 og har siden deltatt årlig. I Norge er Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet ansvarlig for gjennomføringen. Undersøkelsen gjennomføres i ulike deler av befolkningen, blant henholdsvis allmennleger; eldre/sykere voksne; og den generelle befolkningen (Kurdal et al. 2016). Rapportene stiftelsen selv publiserer, presenterer i hovedsak oppsummerende funn, og legger lite vekt på resultater fra de enkelte land. Kunnskapssenteret publiserer derfor egne rapporter for å belyse de norske resultatene. I undersøkelsen fra 2016 var det den generelle befolkningen som vurderte sine erfaringer med helsetjenestene. Resultatene viser at den norske befolkningen på flere områder ga en dårligere vurdering av fastlegen, sammenlignet med de andre deltakerlandene i undersøkelsen (Australia, Canada, Frankrike, Tyskland, Nederland, New Zealand, Sverige, Sveits, 10

23 Storbritannia og USA). Det er hovedsakelig på tre områder Norge skiller seg ut; kommunikasjon, brukermedvirkning og konsultasjonstid blir vurdert som dårligere av norske respondenter. Norge skårer imidlertid høyere enn de andre landene på den sammenlagte vurderingen av fastlegen (Kurdal et al. 2016) Datakvaliteten og måleinstrumentene har lite dokumentasjon, i tillegg til at spørreskjemaene kan tolkes ulikt i deltakerlandene. Dette kan føre til at sammenlikning og videre analyser kan være krevende og vise store forskjeller i resultatene. Når det gjelder svarprosenten varierer den for deltakerlandene og er bare 11 % i Norge. (Kurdal et al. 2016). Tidligere CMWF-undersøkelser har også vist at svært få fastleger i Norge under 10 % foretar systematiske brukerundersøkelser. Da kan det tenkes at de går glipp av verdifulle tilbakemeldinger fra brukerne, som kunne ha vært brukt til forbedringsarbeid. Kurdal et al. (2016) påpeker avslutningsvis at resultatene fra 2016 indikerer på at det bør gjennomføres konkrete undersøkelser som inkluderer brukererfaringer ved norske fastlegekontorer Tilfredshet og sosioøkonomisk status Vikum, Johnsen og Krokstad (2013) gjennomførte en studie på bakgrunn av data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT3, ). Helseundersøkelsen inneholdt blant annet spørsmål om respondentenes erfaringer med primærhelsetjenesten og fastlegen. Målet med studien var å undersøke om det eksisterte sosiale ulikheter i pasientenes erfaringer med fastlegen, og om det hadde en sammenheng med tilgangen til legespesialister. Generelt sett ble det rapportert gode erfaringer med allmennlegetjenestene. Det var imidlertid én gruppe som skilte seg ut med negative erfaringer. Individene i denne gruppen bestod av personer med lav utdanning og lav husholdningsinntekt. Studien fant også at menn hadde større sannsynlighet for å tilhøre denne gruppen. Forfatterne konkluderte på bakgrunn av funnene at det eksisterer sosioøkonomiske forskjeller i pasientenes erfaringer med fastlegen. Pasienter med lav sosioøkonomisk status har som regel kortere konsultasjoner, med mindre informasjon sammenlignet med individer med høyere sosioøkonomisk status (Scott, Shiell og King 1996). Forfatterne nevner tre årsaker som kan påvirke utfallet av legekonsultasjoner som følge av ulikhet i sosioøkonomisk status for likt behov. For det første kan den sosiale avstanden mellom pasient og lege påvirke måten legen kommuniserer på. Videre kan kunnskap om helse variere mellom sosioøkonomiske grupper, noe som igjen fører til at de 11

24 kan ta ulike beslutninger. Måten legen utøver sin profesjonelle makt på, kan variere med pasientens sosioøkonomiske status. Pasienttilfredshet er også belyst i studier om sosial ulikhet i bruk av helsetjenester. Jensen (2009) beskriver mønstre i bruk med utgangspunkt i data fra Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse i Her nevnes også ulikheter i tilfredshet. Fastlegen blir vurdert på disse punktene: «oppfatningen av å bli tatt på alvor», «full tillit til behandlingen fastlegen gir» og «å bli forklart ting forståelig av fastlegen». Siden levekårsundersøkelsen ikke inneholder informasjon om helsepersonells vurderinger for behov, ble egenvurdert helse og forekomst av langvarig sykdom brukt til å undersøke dem med tilnærmet likt behov. Det ble definert ulike behovsgrupper, blant annet personer med dårlig helsetilstand, og personer med varig sykdom. Gruppen bestående av personer med dårlig helsetilstand, inneholder de individene som har vurdert sin helse som dårlig eller meget dårlig. Resultatene tyder på at pasientens vurdering av fastlegen kan avhenge av deres sosiale bakgrunn. Kjønn, alder, utdanning og inntekt ser ut til å spille en rolle for svarene respondentene gir når de blir presentert utsagn om fastlegen. Eksempelvis øker andelen personer som er fornøyd med måten fastlegen kommuniserer på, med utdanningslengde. Personer som har oppgitt at de har en sykdom som har vart eller kommer til å vare i minst seks måneder, havner i den andre behovsgruppen. Ulikhetene her er tydelige for kvinner i den eldste aldersgruppen (67 år og eldre). Det største skillet er mellom kvinner med videregående utdanning eller kortere og kvinner med universitetsutdanning. Andelen som er mest fornøyd, er økende med høyere utdanningsnivå. Under oppsummering av resultatene nevner Jensen (2009) at vurderingen av forholdet til fastlegen varierer med sosioøkonomisk status (som målt ved inntekt og utdanning). I tillegg varierer tilfredshet med fastlegen med kjønn og alder Tilfredshet og egenvurdert helse Det er flere studier som har utforsket om egenvurdert helse har en innvirkning på pasienttilfredsheten. Xiao og Barber (2008) gjennomførte en studie i USA hvor det ble målt tilfredshet ved tilgang til behandlingen, medisinsk personell, og kvalitet på behandlingen. Resultatene viste variasjon i fornøydhet med disse tre aspektene. Det ble funnet en signifikant sammenheng mellom selvvurdert helse og pasientens vurdering av tilgang til behandlingen. Individene som vurderte helsen sin som «utmerket» eller «meget god» var dobbelt så fornøyde sammenlignet 12

25 med personer med dårligere helse. Egenvurdert helse viste seg å ha en positiv effekt på tilfredshet med medisinsk personell. Sannsynligheten for at individene var fornøyde var høyere dersom helsen deres var god. I tillegg til selvvurdert helse, var det kun én annen variabel som bidro positivt til tilfredsheten; alder. Eldre pasienter hadde høyere sannsynlighet for å være fornøyd med medisinsk personell. For den tredje dimensjonen, som var kvalitet på behandlingen, fant man også en positiv innvirkning av egenvurdert helse på tilfredsheten. Videre diskuterer forfatterne noen mulige årsaker som kan relateres til funnene. Det blir blant annet nevnt at friske personer ikke besøker legen så ofte, og sannsynligheten for å være misfornøyd vil derfor være lavere. På den andre siden kom det frem i en studie av Rosendal, Carlsen og Rask (2016) hvor de undersøkte om tilfredsheten hadde en sammenheng med om det ble stilt en diagnose eller ikke. Andelen hvor pasientene kun hadde symptomer, men ikke nok til at legen kunne stille en diagnose, uttrykte misnøye og at deres forventinger ikke ble møtt. Det kan være flere grunner til hvorfor pasienter med dårlig helse er mindre tilfredse med helsetjenester. Hall et al. (1998) undersøkte to hypoteser, hvor den første var at dårlig helse har en direkte sammenheng med tilfredshet. Hvis behandlingen ikke fører til en forbedring i helsen, kan syke pasienter mene at det er på grunn av manglende innsats fra legen. Den andre hypotesen forsøker å forklare en mer indirekte sammenheng. Leger kan ha en annerledes holdning overfor pasienter med dårlig helse, dette kan for eksempel være røykere eller overvektige pasienter. Videre kan de mene at pasientene selv har skyld i at de er i den helsetilstanden. Det ble funnet konsistente bevis for den direkte hypotesen. Pasientenes helse viser en direkte påvirkning på tilfredsheten uavhengig av legens opptreden (Hall et al. 1998) Tilfredshet og samhandling Kommunikasjon er en kilde som kan føre til misfornøyde pasienter, det er dermed viktig at instrumenter som måler tilfredsheten, inkluderer slike aspekter (Carr-Hill 1992). Effektiv kommunikasjon kan derfor ses på som en nøkkelfaktor til å forbedre kliniske resultater samt heve tilfredsheten blant pasienter. Chen et al. (2008) undersøkte hvorvidt diskusjoner mellom legen og pasienten påvirket tilfredsheten. Resultatene viste at god kommunikasjon mellom legen og pasienten indikerte høyere sannsynlighet for å uttrykke tilfredshet med tjenesten. 13

26 De ulike aspektene som kan lede til misfornøyde pasienter varierer i stor grad og tilfredshet oppfattes ganske forskjellig på tvers av individer. For eksempel så kom det frem i en studie utført av Tièche, da Costa og Streit (2016) at pasienttilfredsheten er påvirket av de ytre faktorene som kontorlokaler. Det er en kilde som ikke har direkte sammenheng med kunnskapen eller behandlingen legen utfører. I studien ble tilfredsheten målt både før og etter renovering av lokalene. Resultatene viste at pasientene var mer tilfredse med behandlingen etter oppussingen av lokalene. Pasienttilfredsheten kan derfor anses som et sammensatt og avledet begrep, hvor både behandlingen og andre forhold utenfor helsetjenesten påvirker pasientens oppfatninger (Carr- Hill 1992). 2.5 Faktorer som påvirker pasienttilfredsheten Pasientens helsetilstand kan ha stor betydning for tilfredsheten vedkommende uttrykker med helsetjenestene. Helsestatusen til pasienten kan sies å være en kombinasjon av både symptomer og pasientens egen opplevelse av helsetilstanden som en helhet. Det kan dermed tenkes at helsestatusen kan påvirke livskvaliteten og tilfredsheten med behandlingen. Som nevnt tidligere er pasienttilfredshet et komplekst begrep og består av faktorer som livsstil, tidligere erfaringer og forventinger (Chow et al. 2009). Pasienttilfredshet består av tilfredshets- komponenter og determinanter. Førstnevnte avhenger av den faktiske behandlingen som mottas, mens sistnevnte er pasientavhengige variabler (Chow et al. 2009). Tilfredshets determinanter består av forventninger og kjennetegn ved pasienten. En pasients forventninger vil ha en betydelig innvirkning på hvor tilfreds han eller hun er med behandlingen. Hvor fornøyde brukerne er, kan måles ved å sammenligne pasientenes erfaringer med deres forventinger. I de tilfellene behandlingen samsvarer med forventningene, kan det tenkes at det vil føre til fornøyde brukere (Fox og Storms 1981). Pasientenes forventninger til helsetjenesten kan sies å bestå av de forventningene som ligger til grunn fra tidligere konsultasjoner, forventninger til kommunikasjonen med legen, samt forventninger til legens tiltak og beslutninger. Alle som besøker legen har et underliggende mål med konsultasjonen, det kan være for eksempel være at pasienten ønsker å få utskrevet 14

27 medisiner, bli henvist videre eller bare redusere usikkerheten. Med ulike ønsker og forventninger til konsultasjonen vil tilfredsheten variere stort mellom individene. I tillegg kan det tenkes at forventningene vil endres over tid, med nye erfaringer og kunnskap til behandlingen (Chow et al. 2009). Tilfredshets komponenter består av trekk ved den faktiske behandlingen. Disse komponentene fokuserer på kjennetegn ved helsepersonell og praksisen deres. Chow et al. (2009) oppsummerer disse i tre punkter: «affability», «availability» og «ability». Den første kan ses på som det grunnleggende i en konsultasjon, hvordan legen kommuniserer med pasienten og hans væremåte kan til en viss grad påvirke tilfredsheten. Et annet aspekt er tilgang til behandlingen, ventetider og for eksempel avstand til legen. Det siste punktet som er kompetansen har også en sammenheng med hvor fornøyd individet er. Figur 2A: Faktorer som påvirker pasienttilfredsheten Figuren er hentet og oversatt fra Chow et al. (2009). Det er mange faktorer som påvirker tilfredsheten som kan gjøre det utfordrende å fange opp alle. Samtidig er det et nyttig mål som kan gi tilbakemelding til tilbyderne slik at kvaliteten på tjenesten kan forbedres. Fornøyde pasienter vil i en større grad følge helsepersonells råd som igjen vil forbedre helsetilstanden deres. Dermed kan tilfredshetsundersøkelser være et godt verktøy for å utforme tjenester av høy kvalitet tilpasset brukerne. I tillegg kan bedre samhandling føre til at sykdommer som kan forebygges og behandles ved egeninnsats, reduseres som igjen vil minske de totale utgiftene i helsevesenet (Chow et al. 2009). Williams og Calnan (1991) nevner fire aspekter ved behandlingen som bør inkluderes når pasienttilfredshet skal undersøkes. Først og fremst er det nødvendig å inkludere spørsmål om 15

28 tilgang og tilgjengelighet, relasjonen mellom legen og pasienten, legens medisinske kunnskap, kvalitet og organiseringen av praksisen (Williams og Calnan 1991). 2.6 Oppsummering Det er særlig tre forhold som viser seg å påvirke pasienttilfredshet; kjennetegn ved pasienten, kjennetegn ved legen, samt eksogene faktorer som tilgjengelighet og fasiliteter. Studiene nevnt i dette kapittel har vist at eldre pasienter er mer fornøyd sammenlignet med de yngre. Det er også funnet at tilfredshet øker med inntekt og utdanning. Pasienter med dårlig egenvurdert helse er som regel mindre fornøyd med tjenestene. Når det gjelder trekk ved legen, bidrar hans evne til å kommunisere og knytte bånd med pasienten til økt pasienttilfredshet. Med utgangspunkt i de aspektene som har blitt redegjort hittil i kapittelet, vil variabler som skal inngå i analysen, bli bestemt. De blir beskrevet nærmere i kapittel 3. 16

29 3 Data Dette kapittelet inneholder en beskrivelse av datamaterialet samt utvelgelsen av variablene som vil inngå i analysene. Avslutningsvis presenteres deskriptiv statistikk for utvalget. 3.1 Beskrivelse av datamaterialet Denne studien anvender data fra Statistisk sentralbyrås (SSB) levekårsundersøkelse, gjennomført i Levekårsundersøkelsene er tverrsnittstudier. Slike studier innebærer å undersøke et gitt antall observasjonsenheter på ett bestemt tidspunkt. Det er vanlig å registrere en rekke egenskaper ved individene, hvor hensikten er å gjøre sammenligninger og studere variasjoner på tvers av utvalget (Skog 2004). SSBs levekårsundersøkelser gjennomføres årlig, og temaet er roterende. Undersøkelsen om helse, omsorg og sosial kontakt har frem til og med 2015 vært gjennomført hvert tredje år. Fra og med 2015-årgangen er undersøkelsen slått sammen med den europeiske helseintervjuundersøkelsen (EHIS). Formålet med helseundersøkelsen er å observere og følge utviklingen i helsetilstanden til den norske befolkningen (Amdam og Vrålstad 2014). Respondentene blir bedt om å svare på spørsmål som omhandler sykdommer, virkninger av sykdom, symptomer på helseproblemer, funksjonsevne, levevaner, samt bruk av og holdninger til helsetjenester. For 2012-årgangen skjedde datainnsamlingen på to måter. Først foretok man et personlig intervju med respondentene enten på telefon eller ved personlig kontakt. I tillegg ble visse opplysninger innhentet via et selvutfyllingsskjema. Sistnevnte ble fylt ut via internett eller i papirform. Skjemaet bestod av sensitive spørsmål og omfattet livssituasjon, psykiske plager, helseproblemer i familien, alkohol og rusmidler, bruk av medisiner, samt humør og generell tilfredshet med livet. Slike spørsmål kan det tenkes at respondentene er mer tilbøyelige til å svare på når de er alene, og dette var blant begrunnelsene for å ekskludere dem fra intervjuet (Amdam og Vrålstad 2014). Det ble lagt til opplysninger fra offisielle registre både før og etter det personlige intervjuet. Før intervjuet ble det innhentet informasjon om bostedskommune samt husholdningsopplysninger for å kartlegge hvem som er registrert bosatt sammen med 17

30 intervjuobjektet. Også informasjon om respondentenes arbeidssted ble innhentet på forhånd. Disse opplysningene ble kontrollert av den intervjuede personen. I etterkant av intervjuet ble det så påkoplet ytterligere opplysninger. Fra utdanningsregisteret ble det hentet informasjon om respondentens utdanning, og fra befolkningsregisteret ble det påkoplet informasjon om hvorvidt individet bor i et tettbygd eller spredtbygd strøk, og opplysninger om respondentens fødeland og eventuell innvandringskategori. Videre ble opplysninger om individets inntekt hentet fra SSBs inntektsregister. Avslutningsvis ble det også koblet på opplysninger fra fastlegeregisteret, eksempelvis variabler som beskriver tilgjengelighet, kjennetegn og avlønning, samt listelengde og listesammensetningen hos fastlegen Utvalg Levekårsundersøkelsen om helse ble i 2012 gjennomført med et representativt utvalg av befolkningen med hensyn til kjønn, aldersgrupper og landsdel. Det ble trukket et nettoutvalg på personer, bestående av personer over 16 år som ikke bor på institusjon. Etter frafall som følge av død eller utvandring, bestod bruttoutvalget av personer. Undersøkelsen oppnådde en svarprosent på 58, med et nettoutvalg på individer. Selvutfyllingsskjemaet ble kun sendt til de personene det ble oppnådd telefonintervju med. Det var så individer som også besvarte på skjemaet. Utvalgsskjevhet kan oppstå som følge av det utvalget som er trukket, ikke er lik fordelingen i populasjonen. Dette kan skje på grunn av tilfeldighet og denne utvalgsskjevheten har blitt kontrollert i trekkeprosessen (Amdam og Vrålstad 2014). På den andre siden kan det på grunn av frafall oppstå utvalgsskjevhet. Denne skjevheten er differansen mellom netto og bruttoutvalget. Dette kan igjen føre til at utvalget ikke er representativt for den norske befolkningen. For å korrigere slik utvalgsskjevhet ble det opprettet ulike vekter slik at utvalget gjenspeiler populasjonene på best mulig måte Bearbeidet utvalg Formålet med denne studien er å analysere hvordan pasienters tilfredshet med fastlegen varierer med sosioøkonomisk status og egenvurdert helse. Tilfredshet måles ved å undersøke respondentenes vurderinger av påstander om fastlegen som presenteres i intervjuet. Det er imidlertid ikke alle som er i kontakt med fastlegen like ofte, og enkelte er heller ikke tilknyttet en fast lege. Av den grunn har jeg valgt å se bort ifra en liten del av utvalget. Jeg har valgt 18

31 kun å inkludere personer som har en fast lege og besvart spørsmål om de fem påstandene om fastlegen. Det bearbeidede utvalget består derfor av personer etter at 315 observasjoner har blitt droppet. 3.2 Variabler Avhengige variabler Levekårsundersøkelsen inneholder fem påstander om fastlegen som de intervjuede personene blir bedt om å ta stilling til: «Legen tar meg og mine problemer på alvor» «Jeg har full tillitt til den behandlingen legen gir» «Legen gir meg ikke nok tid» «Det tar altfor lang tid å få time hos legen» «Jeg blir henvist videre hvis jeg har behov for det» Disse påstandene er ment å fange opp ulike sider ved fastlegekonsultasjonen. Dette vil være analysens avhengige variabler, og lar oss dermed undersøke hvordan pasienttilfredshet varierer med egenvurdert helse, sosioøkonomisk status og andre kjennetegn ved pasienten. Hver påstand har fem svaralternativer; «helt enig», «litt enig», «verken enig eller uenig», «litt uenig», og «helt uenig». Disse verdiene er ordinale, hvilket betyr at de kan rangeres i en meningsfull rekkefølge men rekkefølgen forteller ikke noe om avstanden mellom verdiene. Vi vet eksempelvis at en som sier seg helt enig i påstanden om at legen tar vedkommendes problemer på alvor, i større grad opplever at dette er tilfelle sammenlignet med en person som hevder å være litt enig. Vi vet imidlertid ikke hvor stor differansen mellom de to er. Av den grunn er alle de avhengige variablene omgjort til binære variabler. De forskjellige svaralternativene er gruppert på to ulike måter, avhengig av påstandens formulering: 19

32 Tabell 3.1: Omkoding av de avhengige variablene Verdi 1 Verdi 0 «Legen tar meg og mine problemer på alvor» «Helt enig» «Litt enig»; «Verken enig eller uenig»; «Litt uenig»; «Helt uenig» «Jeg har full tillitt til den behandlingen legen gir» «Helt enig» «Litt enig»; «Verken enig eller uenig»; «Litt uenig»; «Helt uenig» «Legen gir meg ikke nok tid» «Helt uenig» «Litt uenig»; «verken enig eller uenig»; «litt enig»; «helt enig» «Det tar altfor lang tid å få time hos legen» «Helt uenig» «Litt uenig»; «verken enig eller uenig»; «litt enig»; «helt enig» «Jeg blir henvist videre hvis jeg har behov for det» «Helt enig» «Litt enig»; «Verken enig eller uenig»; «Litt uenig»; «Helt uenig» Ved å omkode variablene til dikotome variabler, operasjonalisert som beskrevet i tabellen over, kan logistisk regresjon benyttes. Metoden blir beskrevet nærmere i neste kapittel (Tufte 2000). Det vil bli gjennomført robusthetstest for å sammenlikne resultatene ved omkodingen mot den opprinnelige inndelingen av variablene Uavhengige variabler Hensikten med de uavhengige variablene er å forklare variasjoner i fornøydhet. Levekårsundersøkelsen inneholder i hovedsak selvrapporterte data, hvor individene svarer på det de blir spurt om. Det kan derfor tenkes at mye av variasjonen i utvalget ikke fanges opp. Trekk ved individene Alder Fra tidligere studier, nevnt i foregående kapittel, vet vi at det kan være en sammenheng mellom fornøydhet og økende alder eldre pasienter har vist seg å være mer fornøyde med fastlegens tjenester. For å beskrive alder har jeg i analysen inkludert aldersgrupper. Disse er kodet som binære variabler. Opprinnelig er respondentene delt inn i gruppene år, år, år, år og 80 år og eldre. Jeg har imidlertid valgt å slå sammen de to sistnevnte da den eldste aldersgruppen inneholder få individer. Dermed har jeg fire aldersvariabler, hvor aldersgruppen år er referansegruppen. Kjønn Med hensyn til kjønn kan det være forskjeller i både sykelighet, diagnosefordeling, bruk av helsetjenester og atferd (Foss 2000). Når det gjelder bruk av allmennlegetjenester, eksisterer det store forskjeller mellom menn og kvinner. Kvinner har hyppigere bruk av 20