BRUKEREVALUERING. av FASTLEGEORDNING. i LEVANGER OG VERDAL KOMMUNE

Transkript

1 Levanger kommune Verdal kommune BRUKEREVALUERING av FASTLEGEORDNING i LEVANGER OG VERDAL KOMMUNE Analyser basert på HUNT 3 Karin De Ridder, Roar Johnsen, Jostein Holmen

2 2 INNHOLD 1. SAMMENDRAG 3 2. INNLEDNING 6 3. RESULTATER Deltakerne Total bruk av helsetjenester Generelt Forskjell mellom kommunene Bytting og kontinuitet innenfor kommunens fastlegeordning Generelt Forskjell mellom kommunene Legens tilgjengelighet over telefon. Fastlegens portvaktfunksjon Generelt Forskjell mellom kommunene Siste kontakt med fastlege, erfaring med fastlege og fastlege-pasient relasjon DISKUSJON Generelle funn Forskjeller mellom kommunene? TOLKNINGER VEDLEGG Spørreskjema HUNT 3 vedrørende helsetjenester LITTERATUROVERSIKT 46 2

3 3 1. SAMMENDRAG Denne studien av HUNT 3-data om bruk av og erfaringer med helsetjenester i Levanger og Verdal kommune kom i stand etter forespørsel fra kommunestyre i Verdal som ønsket en brukerundersøkelse om fastlegeordningen. Metode Spørreskjemaet om bruk av helsetjenester ble utdelt til alle som møtte til HUNT 3 i Levanger og Verdal (i 2007) og hadde vært innlagt i sykehus siste året. I tillegg ble hver fjerde av de som ikke hadde vært innlagt siste året tilfeldig valgt ut og bedt om å besvare spørreskjemaet. Samlet ble det delt ut 2249 skjema. Svarprosentene for Levanger og Verdal var henholdsvis 80,1 % og 73,4 %. Alder- og kjønnsfordelingen var lik i begge kommunene, mens det var signifikant flere i Verdal som rapporterte å ha en kronisk sykdom som påvirket i stor grad arbeidsevne eller daglige aktiviteter. Resultater Forbruk av helsetjenester Det var små og ubetydelige forskjeller i selvrapport bruk av helsetjenester mellom kommunene for dette utvalget (fastlege, annen lege, spesialisthelsetjeneste, sykehusinnleggelse og kiropraktor). Unntaket var fysioterapi, hvor Verdal hadde et høyere forbruk enn Levanger. 85 % hadde besøkt fastlege i de siste 12 måneder og de hadde gjennomsnittlig 3,9 kontakter i denne perioden. En større andel av kvinner, eldre og de som hadde en kronisk sykdom som påvirker i stor grad arbeidsevne eller daglige aktiviteter, hadde hatt kontakt med fastlegen siste år, og de hadde også flere kontakter i året. 97,2 % brukte vanligvis fastlegen, mens det var flere levangsbyggere som brukte vanligvis en annen lege (27,5 % vs 20,5 % i Verdal). Bytte av lege Gruppen som hadde byttet eller ønsket å bytte fastlege var like stor i begge kommunene (21,1 %), men verdalingene opplevde det som vanskeligere å bytte fastlege (39,7 % vs 24,7 % i Levanger). Samtidig var det signifikant flere i Levanger som hadde hatt sin fastlege mindre enn to år (65,2 % vs 73,3 % i Verdal). Det var få (1,4 %) og ingen forskjell mellom kommunene i opplevd språkproblemer. Tilgjengelighet Det var en tendens at flere i Verdal opplevde at legen (egentlig) ikke var lett tilgjengelig over telefon (Verdal 44,2 % og Levanger 39,6 %). Innbyggere i Levanger opplevde det noe lettere å bli henvist til spesialisthelsetjeneste (Levanger 87,7 % og Verdal 83,9 %). Det er en kjent fenomen at det er en hyppigere henvisningsfrekvens i kommuner som er vertskommune for et sykehus. Brukerfornøydhet Begge kommunene hadde høy skåre på vurdering av erfaring med fastlegene (Levanger 8,4, Verdal 8,1 på en skala fra 0 (meget dårlig) til 10 (meget god)), siste behandling eller rådgiving (Levanger 8,5, Verdal 8,4), personlig relasjon til legen (Levanger 14,1, Verdal 13,7 (4= meget dårlig, 16=meget god) og sykehusleger (Levanger 8,7, Verdal 8,6). 3

4 4 Gjennomgående var fornøydheten med legetjenesten større i Levanger og det var større fornøydhet med sykehuslegene enn med fastlegene. Tolkning Forbruk av helsetjenester Det er viktig å være klar over at gruppen som har svart her er et utvalg med større sykelighet enn gjennomsnittet i kommunene. Dette skyldes måten utvalget er trukket på og gjenspeiles blant annet i at mer enn 50 % har vært innlagt sykehus siste året (mot vanligvis rundt 15%) og at over en tredel rapporterte å ha en kronisk sykdom som påvirker i stor grad arbeidsevnen deres eller daglige aktiviteter. Hovedsaken her er derfor å sammenlike kommunenes forbruksmønster. Det var små forskjeller mellom kommunene og det er kanskje noe overraskende at vertskommunen for sykehuset ikke har større forbruk av spesialist- og sykehustjenester. Igjen er den mest nærliggende forklaringen utvalgets sammensetning med stort forbruk av helsetjeneseter. Samtidig poengterer også denne undersøkelsen at kjønns- og alderssammensetningen og omfanget av kronisk sykdom har effekt på behovet for helsetjenester. Det er derfor viktig at også disse forholdene er belyst når man planlegger helsetjenestetilbudet i kommunen. Dette byr ikke bare på utfordringer for kommunens organisering, men også for holdninger blant alle tjenesteytere på alle nivåer Bytte av lege Kommunens organisering av fastlegeordningen hadde betydning for brukerens mulighet til fritt legevalg. Levanger kommune hadde i 2007 opprettet en ny hjemmel, delt opp en større liste og hadde flere åpne lister, mens Verdal hadde de siste tre år maksimalt to åpne lister og dermed mindre mulighet til fritt legevalg. Dette bekreftes med større vansker med å bytte fastlege i Verdal, samtidig er kontinuiteten i Levanger mindre. Basert på spørsmålene kan vi ikke si om det har vært legebetinget eller pasientønsket bytteprosess. Verdal hadde brukt flere vikarer i denne perioden, men det rapportertes ikke mer språkproblemer. Legene i Verdal hadde større lister (både ønsket og uønsket), mens tjenesteproduksjonen var like stor i begge kommuner. Tilgjengelighet Tilgjengelighet er en av største utfordringer i primærhelsetjenesten, og siden fastlegeordningen begrenser bruken av alternative leger er spørsmålet enda viktigere. I 1998 ble tilgjengeligheten også kartlagt med samme spørsmålet, og da rapportert 46 % av nordmenn at det var vanskelig å komme i kontakt med fastlege. Innføring av fastlegeordningen ser derfor ikke ut til å ha bidratt noe vesentlig til å forbedre tilgjengeligheten til fastlege. Andre studier har vist til en del faktorer som kan påvirke tilgjengeligheten negativ, som f. eks. store legesentre (flere enn to leger), mellomstore kommuner (> innbyggere), og mer enn 0,5 stilling helsepersonell per fastlege. Opplevd tilgjengelighet hos denne brukergruppen er viktig, da det er en del av befolkningen som har stort behov for helsetjenester. Det er derfor all grunn til å vektlegge funnene. Brukerfornøydhet Brukernes vurderinger av legetjenester er gjennomgående høye i alle norske undersøkelser. Det er vanlig at fornøydheten er større når pasienter spørres i en brukersituasjon enn når man spør en befolkning uavhengig av aktuelle konsultasjonssituasjon. Siden dette er en stor og viktig brukergruppe er informasjonen om fornøydhet viktig. Også i denne undersøkelsen i Levanger og Verdal er fornøydheten med både fastlegene og sykehuslegene høy, etter som ca 60% vurderer erfaringene med begge grupper leger som meget god. Samtidig er det en 4

5 5 betydelig andel som ikke er helt fornøyd, og det er en systematisk forskjell mellom kommunene. Undersøkelsen gir ikke svar på hvorfor, men en hypotese kan være at større arbeidsbelastning (jfr. ovenfor: mindre leger, større liste, samme tjenesteproduksjon for pasientgrunnlaget) kan ha gått på bekostning av opplevd kvalitet. En annen mulighet er at verdalingene ikke har hatt mulighet å velge fritt sin fastlege i de senere årene. Uansett synes det å være grunn til å vurdere en utvidet undersøkelse av brukererfaringene som grunnlag for å forbedre helsetjenestetilbudet. Levanger og Verdal, august

6 6 2. INNLEDNING 2.1. Fastlegeordningen Den 1. juni 2001 ble fastlegeordningen introdusert i hele Norge. Basisprinsippet er at det er et kommunalt ansvar å organisere en fastlegeordning, jfr. kommunehelsetjenesteloven 1-3 og avtaler om fastlegeordning. Det er et system basert på avtalehjemler mellom kommune og allmennlege, pasientlister og per capita-tilskudd Bestillingen fra kommunene. Mulige datakilder Driftskomiteen i Verdal ba den 13. juni 2007 om at det i løpet av høsten ble igangsatt en brukerundersøkelse i kommunen om fastlegeordningen (sak PS 35/07 andre saker). Den 10. desember 2007 vedtok kommunestyret i Verdal at en brukerundersøkelse skulle gjennomføres innen mars 2008 (sak PS 118/07 Plan for legetjeneste). Høsten 2007 ble det derfor utredet hvordan en slik brukerundersøkelse kunne utføres, og det var kontakt med Steinkjer kommune, Høgskolen i Nord-Trøndelag (HiNT) og HUNT forskningssenter, NTNU. Saken ble også drøftet i Levanger kommune på administrativt nivå, og også der var det interesse for en slik brukerundersøkelse. Alle innbyggere 13 år og eldre både i Levanger og Verdal 13 år hadde kort tid før, dvs. sommeren og høsten 2007, vært invitert til Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, HUNT 3, der et stort utvalg også hadde fått utdelt et spørreskjema om bruk av helsetjenester (se vedlegg 1). Disse opplysningene som allerede var innsamlet ble ansett som relevante i en slik brukerundersøkelse. Dessuten kunne det være risiko for at svarprosenten ble lav dersom en sendte ut en ny spørreundersøkelse så kort tid etter HUNT 3. Konklusjonen var at en i første omgang burde prøve å utnytte det datamaterialet som allerede var innsamlet i HUNT 3. HUNT forskningssenter, NTNU, stilte dataene fra dette spørreskjemaet for Levanger og Verdal kommune til disposisjon for denne rapporten Nærmere om HUNT 3 HUNT 3 ble i Levanger utført før og etter sommeren 2007 og i Verdal om høsten Av de som var 20 år og eldre og møtte opp til HUNT 3 ble to grupper spurt om å fylle ut skjemaet om helsetjenestebruk (vedlegg 1), dvs. - Alle som hadde vært innlagt i sykehus i de siste 12 måneder - 25 % tilfeldig trukket ut av de som ikke har vært innlagt Resultatet er dermed at ca. halvparten av de som fylte ut skjemaet hadde vært innlagt i sykehus siste 12 måneder. I Levanger og Verdal var det totale frammøtet ved HUNT 3 for aldersgruppen 20 år og eldre ca 50 %, men det var betydelig variasjon i ulike aldersgrupper. I aldersgruppen fra 35 og eldre var frammøtet høyere, mens det var lavest i aldersgruppen Skjemaet bygger i hovedsak på standardiserte spørsmål, dvs. spørsmål som er brukt i andre undersøkelser tidligere Problemstillinger Flere faktorer kan ha innvirkning på brukerens erfaring med legetjenesten, f.eks.: - kommunens organisering (legedekning) - legekontorets organisering - legene selv - brukerne selv Fordi forespørselen om brukerundersøkelsen kom fra kommunens politiske ledelse, antok vi at hovedvekten i brukerundersøkelse burde dreie seg om spørsmålet: Hvilke erfaringer har brukerne med dagens organisering av fastlegeordningen?. Mellom april 2004 og oktober 2006 lå det administrative ansvaret for fastlegeordningen i de to kommunene i Helse og 6

7 7 rehabilitering, Innherred Samkommune. I 2006 ble ansvaret tilbakeført til morkommunene, dvs. til Helse og Rehabilitering i Levanger og Ressurssenter helse, omsorg og velferd i Verdal. I 2007 ble det foretatt en vesentlig endring i Levanger i og med at en større liste ble delt på flere leger. Legekorpset er dessuten blitt noe yngre de siste tre årene. I Levanger har det vært lite bruk av utenlandske vikarer, og ingen hjemmel har vært ubesatt over lengre tid. I Verdal er det de siste 2-3 årene praktisk talt ikke vært åpne pasientlister, legene har hatt store lister, og en hjemmel har vært ubesatt over lengre tid. Dette har gjort det nødvendig å bruke utenlandske vikarer. Også i Verdal er legekorpset blitt noe yngre. I 2008 forventes det oppstart av en ny hjemmel, men på tidspunktet for brukerundersøkelsen (HUNT 3) var dette ikke ennå effektuert. I lyset av dette reiser seg følgende problemstillinger: 1) Var det ulikt forbruk av helsetjenester i de to kommunene? Brukte innbyggerne i Levanger oftere en annen lege enn fastlegen? 2) Rapporterte brukerne i Verdal større vansker med legebytte? Rapporterte brukerne i Levanger mindre kontinuitet i bruken av fastlegen? Har brukerne i Verdal opplevd større språkproblemer? 3) Har den ulike organiseringen av legetjenesten blitt gjenspeilt i brukernes vurdering av - tilgjengelighet? - legens rolle med hensyn på portvaktfunksjonen (henvisninger)? - den personlige relasjonen mellom pasient og fastlege? 2.5. Statistisk metode Følgende analyser ble gjennomført: 1. Beskrivelse av deltagere 2. Analyse av ikke kontinuerlige data: Uten å ta hensyn til evt. kommunale forskjeller i brukergruppene blir det beskrevet prosentvis hvor mange som har svart f. eks. ja/nei, lett/vanskelig, >2 år/< 2 år. Deretter blir disse dataene justert, dvs. at en med statistisk teknikk kontrollerer for de forskjellene mellom kommunene som man vet kan ha en effekt på resultatet (f. eks. kjønn, alder, kronisk sykdom). Man prøver med andre ord å gi begge kommuner en korrigert brukergruppe som er mest mulig lik for å se om det fremdeles er kommunale forskjeller og hvilke faktorer som har en effekt på resultatet. 3. Analyse av kontinuerlige variabler (f. eks spørsmål med skåre mellom 0-10, antall ganger): Her ble det beregnet gjennomsnitt, direkte justert for alder, kjønn og kronisk sykdom Analysene er gjort ved hjelp av statistikkverktøyet SPSS, og det er brukt vanlige statistiske metoder som f.eks. Chi kvadrat test og lineær og logistisk regresjon. Noen begreper: - Gjennomsnitt: Sum delt på antall deltagere. - Statistisk signifikans (p<0,05): En statistisk forskjell (eller effekt) der det er mindre enn 5% sannsynlighet for at den aktuelle forskjellen eller større er oppstått ved en tilfeldighet. Det betyr at det er 95 % sannsynlighet for at forskjellen er reell og ikke en tilfeldighet. - Konfidensintervall 95 % (CI 95%), f. eks. 1,38 (1,30-1,47) betyr at de er 95% sannsynlighet for at resultatet (1,38) ligger mellom 1,30-1,47. Eller sagt annerledes: Det er bare 5 % sannsynlighet for at resultatet ligger utenfor intervallet 1,30-1,47. - Odds: utrykker en form for sannsynlighet der utfallet er en være eller ikke være egenskap (f.eks har vært til fastlege eller har ikke vært til fastlege ) 7

8 8 - Odds ratio: Forholdet (ratio) mellom to odds. Mer info om odds ratio finnes underveis, men det er tilføyd for de spesielt interesserte. I teksten er det beskrevet hvordan man kan tolke disse resultater. 8

9 9 3. RESULTATER 3.1 Deltakerne Det ble utdelt 2249 spørreskjemaer om helsetjenester i Levanger og Verdal. Den totale svarprosent var 76,9 % (Levanger 80,1 %, Verdal 73,4 %). Karakteristikker av deltagerne er beskrevet i tabell 1. De som svarte ja på spørsmål 5 (Har du en kronisk sykdom eller tilstand som i stor grad påvirker din arbeidsevne eller dine daglige aktiviteter?) blir i teksten omskrevet som har kronisk sykdom. Tabell 1. Karakteristikker av deltagere i HUNT3 i Levanger og Verdal, spørreskjema om helsetjeneste. inviterte Besvarte antall Antall % Total ,9 Levanger total ,1 Aldersgrupper: år , år ,0 67 år ,1 Kjønn: Kvinner ,7 menn ,4 Kronisk sykdom: Ja Nei Verdal total ,4 Aldersgrupper: år , år ,9 67 år ,5 Kjønn: Kvinner ,0 menn ,5 Kronisk sykdom: Ja Nei

10 Figur Fordeling av aldersgrupper i kommunene (%) blant deltagere som har besvart skjemaet ,0% Kommune Levanger Verdal 40,0% Percent 30,0% 20,0% 45,94% 43,44% 27,35% 30,72% 10,0% 16,98% 16,10% 4,18% 4,77% 5,55% 4,97% 0,0% < Alder- og kjønnsfordelingen var omtrent lik i Levanger og Verdal (figur 3.1.1), men det var flere kronisk syke i Verdal enn i Levanger (p=0,01) (figur 3.1.2). 10

11 11 Figur Andel i kommunene (%) med selvrapportert kronisk sykdom som påvirker i stor grad arbeidsevne eller daglige aktiviteter. (Levanger n = 980, Verdal n = 727). Det var den samme alders- og kjønnsfordeling i begge kommuner for de som hadde en kronisk sykdom som påvirker i stor grad arbeidsevne/daglige aktiviteter. 11

12 Total bruk av helsetjenester Generelt 85,0 % av deltagerne hadde besøkt fastlegen de siste 12 månedene. De som hadde besøkt fastlegen hadde gjennomsnittlig 3,9 kontakter i denne perioden. 41,1 % hadde brukt en annen lege og hadde gjort det gjennomsnittlig 2,5 ganger (tabell 2). Bruk av andre tjenester kan avleses i tabell 2. Kronisk sykdom hadde en signifikant sammenheng (p<0,05) med sykehusinnleggelser, fastlegebruk, bruk av en annen lege, spesialisthelsetjeneste og fysioterapi. Alder hadde en effekt på bruk av spesialisthelsetjeneste (p=0,06). Ingen av faktorene alder, kjønn, kronisk sykdom eller kommune hadde effekt på bruken av kiropraktor. Tabell 2. Selvrapportert bruk av helsetjenester (2.1. Fastlege, 2.2. Annen lege, 2.3. Sykehusinnleggelse, 2.4. Spesialisthelsetjeneste, 2.5. Fysioterapeut og 2.6. Kiropraktor) i løpet av siste 12 måneder. ( (1) gjennomsnitt for de som har brukt denne tjeneste i de siste 12 måneder og (2) gjennomsnitt justert for alder, kjønn og kronisk sykdom) Svart på spørreskjemaet Brukt tjenesten i løpet av siste 12 måneder Gjennomsnitt (1) Justert gjennomsnitt (2) Antall Antall % Antall Antall 95 % CI 2.1. Fastlege Kjønn mann ,6 3,98 kvinne ,4 3,87 Alder år ,7 3, år ,8 3,90 67 år < ,1 4,47 Kronisk sykdom ja ,4 5,13 nei ,3 3,10 Kommune Levanger ,7 3,84 3,83 3,52-4,15 Verdal ,6 4,01 3,97 3,61-4,34 12

13 13 Svart på spørreskjemaet Brukt tjenesten i løpet av siste 12 måneder Gjennomsnitt (1) Justert gjennomsnitt (2) Antall Antall % Antall Antall 95 % CI 2.2. Annen lege Kjønn mann ,1 2,22 kvinne ,6 2,73 Alder år ,0 2, år ,7 2,86 67 år < ,9 1,99 Kronisk sykdom ja ,3 3,39 nei ,5 1,87 Kommune Levanger ,9 2,47 2,50 1,78-3,23 Verdal ,5 2,59 2,57 1,71-3,42 Svart på spørreskjemaet Brukt tjenesten i løpet av siste 12 måneder Gjennomsnitt (1) Justert gjennomsnitt (2) Antall Antall % Antall Antall 95 % CI 2.3. Sykehusinnleggelse Kjønn mann ,0 1,42 kvinne ,4 1,33 Alder år ,0 1, år ,0 1,36 67 år < ,5 1,49 Kronisk sykdom ja ,3 1,52 nei ,5 1,26 Kommune Levanger ,9 1,37 1,38 1,30-1,47 Verdal ,0 1,36 1,35 1,26-1,45 13

14 14 Svart på spørreskjemaet Brukt tjenesten i løpet av siste 12 måneder Gjennomsnitt (1) Justert gjennomsnitt (2) Antall Antall % Antall Antall 95 % CI 2.4. Spesialisthelsetj. Kjønn mann ,7 3,1 kvinne ,8 2,9 Alder år ,2 3, år ,6 2,9 67 år < ,0 2,7 Kronisk sykdom ja ,4 3,6 nei ,2 2,6 Kommune Levanger ,9 3,08 3,13 2,69-3,56 Verdal ,9 2,90 2,88 2,36-3,39 Svart på spørreskjemaet Brukt tjenesten i løpet av siste 12 måneder Gjennomsnitt (1) Justert gjennomsnitt (2) Antall Antall % Antall Antall 95 % CI 2.5. Fysioterapeut Kjønn mann ,9 21,13 kvinne ,3 21,27 Alder år ,0 19, år ,6 20,87 67 år < ,4 23,51 Kronisk sykdom ja ,4 24,47 nei ,4 17,69 Kommune Levanger ,9 17,44 17,61 13,83-21,38 Verdal ,8 26,18 25,71 21,39-30,03 14

15 15 Svart på spørreskjemaet Brukt tjenesten i løpet av siste 12 måneder Gjennomsnitt (1) Justert gjennomsnitt (2) Antall Antall % Antall Antall 95 % CI 2.6. Kiropraktor Kjønn mann ,4 7,62 kvinne ,1 8,95 Alder år ,5 3, år ,9 10,14 67 år < ,6 13,35 Kronisk sykdom ja ,3 13,54 nei ,5 5,18 Kommune Levanger ,1 9,30 8,42 6,96-9,87 Verdal ,3 9,02 8,92 6,84-11,00 Bruk av fastlegen, annen lege og språkproblemer 97,2 % brukte vanligvis fastleger, mens 24,7 % også rapporterte vanligvis bruk av en annen lege. 1,4 % hadde opplevd språkproblemer. Kvinner brukte fastlegene 3,6 ganger oftere enn menn. Også alder hadde sammenheng med bruk av fastlege (p=0,03), slik at de eldste (80+) brukte fastlegen 9 ganger oftere enn de yngste (20-24) (tabell 3, figur ). Figur Andel (%) som brukte/ikke brukte fastlegen vanligvis. Fordelt på kjønn (til venstre) og på aldersgrupper (til høyre). 100,0% 80,0% Kjønn Kvinne Mann 100,0% 80,0% aldersgruppe < 60,0% 60,0% Percent Percent 40,0% 40,0% 20,0% 20,0% 0,0% Ja Nei Den legen du vanligvis bruker, er det fastlegen din? 0,0% Ja Nei Den legen du vanligvis bruker, er det fastlegen din? 15

16 16 Kronisk syke brukte annen lege (enn fastlegen) 2,4 ganger oftere enn ikke-kronisk syke (p=0,001). Det var også en kjønnsforskjell, i det kvinner brukte annen lege 45 % mindre enn menn (p=0,02) (tabell 3, figur ). Figur Andel (%) som brukte/ikke brukte annen lege (enn fastlegen) vanligvis. Fordelt på kjønn (til venstre) og fordelt på kronisk syke og ikkekronisk syke (til høyre). 80,0% Kjønn Kvinne Mann 100,0% V17 kronisk sykdom som påvirker arbeidsevne/daglige aktiviteter ingen kronisk sykdom som påvirker 80,0% arbeidsevne/daglige aktiviteter 60,0% Percent 40,0% Percent 60,0% 40,0% 20,0% 20,0% 0,0% 0,0% Ja Nei Ja Nei Den legen du vanligvis bruker, er det en annen lege? Den legen du vanligvis bruker, er det en annen lege? Gruppen med kronisk sykdom som brukte vanligvis en annen lege besto av flere kvinner, litt flere fra Verdal og hadde en aldersgradient (flere eldre) (figurer og 3.2.4). Figur Andel (%) med kronisk sykdom/ingen kronisk sykdom som vanligvis bruker en annen lege. Fordelt på kjønn (til venstre) og aldersgruppen (til høyre). 16

17 17 Figur Andel (%) med kronisk sykdom/ingen kronisk sykdom som vanligvis bruker en annen lege. Fordelt på kommunene Forskjell mellom kommunene Det var ingen forskjell i selvrapportert bruk av helsetjeneste (fastlege, annen lege, spesialisthelsetjeneste, sykehusinnleggelse og kiroprakter) mellom kommunene i de siste 12 måneder, når vi justerte for alder, kjønn og kronisk sykdom. I Levanger kommune var det mindre bruk av fysioterapi enn i Verdal (p=0,006) (tabell 2). Kommunetilhørighet hadde effekt på bruk av fysioterapi (p=0,001), men ikke på bruk av fastlege, annen lege, spesialisthelsetjeneste eller sykehusinnleggelse. Bruk av fastlegen, annen lege og språkproblemer 97,1 % i Levanger og 97,4 % i Verdal brukte vanligvis fastlegen. Det var ingen forskjell mellom kommunene i bruk av fastlege mht kjønn og kronisk sykdom. Bruk av fastlegen syntes å være større i Verdal (p=0,08) blant de yngste (20-24 år). Men etter justering for alder, kjønn, kronisk sykdom og kommune, var det ingen kommunal forskjell i bruk av fastlegen (tabell 3). 27,5 % i Levanger og 20,5 % i Verdal brukte vanligvis en annen lege (enn fastlegen) (figur 3.2.5). Personer med kronisk sykdom brukte oftere en annen lege i Levanger enn i Verdal (p=0,05). Bruk av en annen lege, spesielt blant de yngste (20-24 år), syntes å være større i Levanger (p=0,12). Det var ingen forskjell i bruken av annen lege mellom kommunene mht kjønn. 17

18 18 Figur Andel (%) som bruker annen lege. Fordelt på kommunene. Etter justering for alder, kjønn, kronisk sykdom og kommune, kom det fram at innbyggere i Levanger brukte annen lege 60 % oftere enn innbyggere i Verdal (p=0,04) (tabell 3). I Levanger hadde 1,3 % opplevd språkproblemer og i Verdal 1,5 %. Gruppen som hadde opplevd språkproblemer var så liten, at det ble ikke videre analysert i forhold til kjønn, alder eller kronisk sykdom. 18

19 19 Tabell 3. Odds ratio med binær logistikk regresjon, justert for alder, kjønn, kronisk sykdom og kommune. Bruker vanligvis fastlege Bruker vanligvis annen lege Byttet/ ønsker bytting Bytting vanskelig Kontinuitet (<2 år) Vanskelig tilgjengelighet av lege over telefon Henvisning til spesialist vanskelig 1 p<0,05 Kjønn Alder (år) Kronisk Kommune sykdom Kvinne Menn Ja Nei Levanger Verdal 1 0,28 1 0,11 0,27 0,39 0,96 1 0,85 1 0, ,79 1 2,27 1,64 1,95 1,39 1 2, , ,77 1 2,40 2,73 1 1,65 1,69 1 1, , ,73 1,67 2,02 1,23 0,85 1 1, , ,04 2,71 1 1,49 1,15 1,06 1 1,14 1 1, ,24 2,16 1 2,58 1 1,74 1 1,17 1 1, , ,28 4,50 1 4,09 1 2,01 0,70 1 1, ,76 1 Fra tungt til lett... Odds = uttrykker en form for sannsynlighet der utfallet er en være eller ikke være egenskap. f. eks. i en populasjon (100 personer) med 40 som er ikke fornøyd med tilgjengelighet og 60 som er fornøyd blir odds for å være ikke fornøyd = (40/100) / (60/100) = 0,67 (mens sannsynligheten for å være ikke-fornøyd er 40/100 = 0,4 eller 40 %) Odds ratio = forholdet (ratio) mellom 2 odds f. eks. i en gruppe med åringer er 50 ikke fornøyde og i en gruppe med 100 over 80 år er 29 ikke fornøyd. Siste gruppe er referanse gruppe (i tabellen står det en 1): odds for å være ikke fornøyd blant år: 50/50=1 odds for å være ikke fornøyd blant 80 + : 29/71=0,4 odds ratio = OR = 1/0,4 = 2,5 OR på 1 betyr at sannsynligheten for en være egenskap er like stor i begge grupper, mens en OR mer enn 1 betyr at sannligheten er større i den første gruppe og en OR under 1 betyr at sannligheten er større i referanse gruppe 19

20 Bytting og kontinuitet innenfor kommunens fastlegeordning Generelt 21,1 % hadde byttet eller ønsket å bytte fastlege. Av denne gruppa opplevde 30,9 % det som meget/noe vanskelig å bytte fastlege. 68,6 % hadde hatt sin fastlege mer enn to år. Etter justering for kjønn, kommune og kronisk sykdom kom det fram at de i aldersgruppen år hadde byttet/ønsket bytting 2,7 ganger oftere enn de eldste (80 +) (p=0,005). Kronisk syke hadde byttet/ønsket bytting 30 % oftere enn ikke kronisk syke (p=0,03) og menn byttet/ønsket bytting 23 % mindre ofte enn kvinner (p=0,04) (tabell 3, figur og 3.3.2). Figur Andel (%) som hadde/hadde ikke byttet eller ønsket å bytte fastlege. Fordelt på kjønn (til venstre) og på aldersgruppe (til høyre). 100,0% Kjønn Kvinne Mann 80,0% Percent 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% ja Har du byttet eller ønsket å bytte fastlege? nei Figur Andel (%) som hadde/hadde ikke byttet eller ønsket å bytte fastlege. Fordelt på de som hadde/hadde ikke kronisk sykdom. 80,0% 60,0% V17 kronisk sykdom som påvirker arbeidsevne/daglige aktiviteter ingen kronisk sykdom som påvirker arbeidsevne/daglige aktiviteter Percent 40,0% 20,0% 0,0% ja nei Har du byttet eller ønsket å bytte fastlege? 20

21 21 Figur Andel (%) med kronisk sykdom/ingen kronisk sykdom for de som hadde byttet eller ønsket å bytte fastlege. Fordelt på aldersgrupper. Etter justering kom det også fram at det var vanskeligere å bytte fastlege for kronisk syke enn for ikke- kronisk syke (Figur 3.3.4). Det var ingen sammenheng med alder (tabell 3). Figur Andel (%) som syntes det var enkelt/vanskelig å bytte fastlege. Fordelt på de med kronisk sykdom/ingen kronisk sykdom. 80,0% 60,0% V17 kronisk sykdom som påvirker arbeidsevne/daglige aktiviteter ingen kronisk sykdom som påvirker arbeidsevne/daglige aktiviteter Percent 40,0% 20,0% 0,0% rimelig/meget enkelt meget/noe vanskelig Var det vanskelig å bytte fastlege? Når det gjaldt kontinuiteten kom det fram at det var en signifikant forskjell mellom de yngste (20-24 år) sammenliknet med de eldste, i og med at de yngste langt oftere hadde hatt sin fastlege mindre enn to år (p=0,005). Det var samtidig en tendens at mangelen på kontinuitet blant de i aldersgruppen år var vanligere enn blant de eldste (tabell 3, figur 3.3.5). 21

22 22 Figur Andel (%) som har hatt sin fastlege mindre/mer enn 2 år. Fordelt i aldersgrupper Forskjell mellom kommunene Bytting av fastlege/ønske om å bytte fastlegen I Levanger hadde 21,7 % byttet/ønsket bytting og i Verdal 20,3 %. I Levanger var det flere kvinner som hadde byttet/ønsket å bytte fastlege (p=0,02), mens det i Verdal var en tendens at flere menn hadde byttet/ønsket bytting (p=0,07). Det var ingen kommunale forskjeller etter justering for alder, kjønn og kronisk sykdom (tabell 3). Vanskelighet å bytte fastlege I Levanger syntes 24,7 % at det var vanskelig å bytte fastlege mot 39,7 % i Verdal (figur 3.3.6). Denne forskjellen var statistisk signifikant (p=0,002). Både menn og kvinner opplevde det som vanskeligere i Verdal (p=0,02), og det var også signifikant forskjell blant de yngste (P år =0,02) og blant aldersgruppen år (p=0,002). Det var ingen forskjell blant kronisk syke, men det var flere ikke-kronisk syke i Verdal som opplevde det som vanskelig å bytte (p=0,009). Etter justering for alder, kjønn og kronisk sykdom kom det fra at en verdaling opplevde det 2,1 ganger oftere som vanskelig å bytte fastlege enn en levangsbygg (p=0,002) (tabell 3). 22

23 23 Figur Andel (%) som syntes det var enkelt/vanskelig å bytte fastlege. Fordelt på kommunene. Kontinuitet Det var signifikant flere i Levanger som hadde hatt sin fastlege mindre enn to år. (Levanger 65,2 % og Verdal 73,3 %) (Figur 3.3.7). Figur Andel (%) som har hatt sin nåværende fastlege mindre/mer enn to år. Fordelt på kommunene. 23

24 24 Figur Andel (%) i hver kommune som har hatt sin fastlege mindre enn to år. Fordelt på kjønn. Figur Andel (%) i hver kommune som har hatt sin fastlege mindre enn to år. Fordelt på aldersgrupper (til venstre) og på de med kronisk sykdom/ingen kronisk sykdom (til høyre). Det var flere kvinner i Levanger som hadde hatt sin fastlege mindre enn to år (p<0,0005) (figur 3.3.8). Det var en signifikant forskjell for aldersgruppen år (p<0,005) med at flere i Levanger hadde sin fastlege mindre enn 2 år. Det var en samme tendens for aldersgruppe år i Levanger (p=0,13) (figur 3.3.9). I Levanger hadde en større andel både av kronisk syke (p=0,001) og ikke-kronisk syke (p=0,04) sin fastlege mindre enn to år (figur 3.3.9). Etter justering for alder, kjønn og kronisk sykdom var det fremdeles 50 % flere i Levanger som hadde hatt sin fastlege mindre enn to år (p<0,0005) (tabell 3). 24

25 Legenes tilgjengelighet over telefon. Fastlegenes portvaktfunksjon Generelt 41, 5 % opplevde at fastlegene ikke var lett tilgjengelig på telefon, mens 86,1 % opplevde det som enkelt å bli henvist til spesialisthelsetjeneste (figur og 3.4.2). Figur Andel (%) av de som syntes fastlegen var lett tilgjengelig/ikke lett tilgjengelig over telefon. Figur Andel (%) av de som syntes det var enkelt/vanskelig å bli henvist til spesialisthelsetjeneste. Etter justering for kjønn, alder, kommune og kronisk sykdom var det 50 % flere menn enn kvinner som opplevde legens tilgjengelighet over telefon som vanskelig (p=0,045). Også kronisk syke opplevde det vanskeligere å få tak i legen over telefon i sammenlikning med ikke kronisk syke (p=0,001)(figur 3.4.3). Det var en klar sammenheng med alder: I aldersgruppene 20-24, og var det henholdsvis 116 %, 158 % og 73 % som opplevde det vanskeligere sammenlignet med aldersgruppen 80 + (tabell 3, figur 3.4.4). 25

26 26 Figur Andel (%) av de som syntes fastlegen var lett/ikke lett tilgjengelig over telefon. Fordelt på kjønn (til venstre) og på de som hadde kronisk sykdom/ingen kronisk sykdom (til høyre). 60,0% Kjønn Kvinne Mann V17 kronisk sykdom som påvirker arbeidsevne/daglige aktiviteter 50,0% 60,0% ingen kronisk sykdom som påvirker arbeidsevne/daglige aktiviteter 40,0% Percent 30,0% Percent 40,0% 20,0% 20,0% 10,0% 0,0% 0,0% ja/ja, stort sett nei/egentlig ikke ja/ja, stort sett nei/egentlig ikke Fastlegen min er alltid lett tilgjengelig over telefon Fastlegen min er alltid lett tilgjengelig over telefon Figur Andel (%) av de som syntes fastlegen var lett/ikke lett tilgjengelig over telefon. Fordelt på aldersgrupper. Etter justering for kjønn, alder, kommune og kronisk sykdom var det en alderseffekt (p<0,0005) for opplevd vanskelighet med henvisninger: Spesielt og åringer opplevde det mer vanskelig å bli henvist til spesialisthelsetjeneste i sammenlikning med Også hos kronisk syke var det flere som opplevde det som vanskelig sammenliknet med ikke kronisk syke (tabell 3, figur 3.4.5). 26

27 27 Figur Andel (%) av de som syntes det var lett/ikke lett å bli henvist til spesialisthelsetjeneste. Fordelt på aldersgrupper (til venstre) og på de som hadde kronisk sykdom/ingen kronisk sykdom (til høyre) Forskjell mellom kommunene Legens tilgjengelighet på telefon I Levanger opplevde 39,6 % at legen (egentlig) ikke var lett tilgjengelig over telefon, mens i Verdal var det 44,2 % (figur 3.4.6). Det syntes å være flere i Verdal som opplevde at fastlegen (egentlig) ikke var lett tilgjengelig på telefon (p=0,06). Figur Andel (%) av de som syntes fastlegen var/ikke var lett tilgjengelig over telefon. Fordelt på kommuner. Kommune Levanger Verdal 60,0% Percent 40,0% 20,0% 0,0% ja/ja, stort sett nei/egentlig ikke Fastlegen min er alltid lett tilgjengelig over telefon 27

28 28 Figur Andel (%) i hver kommune som syntes at fastlegen ikke var lett tilgjengelig. Fordelt på kjønn. Figur Andel (%) i hver kommune som syntes fastlegen var ikke lett tilgjengelig over telefon. Fordelt på aldersgrupper (til venstre) og på de som hadde kronisk sykdom/ingen kronisk sykdom (til høyre). Det var signifikant flere menn i Verdal som opplevde legen som (egentlig) ikke lett tilgjengelig (p=0,002) (figur 3.4.7). Det var flere i aldersgruppen år i Verdal som opplevde legen som ikke lett tilgjengelig (p=0,04) og det var samme tendens for aldersgruppen år i Verdal (p=0,07). Det var signifikant flere ikke-kronisk syke i Verdal som opplevde at fastlegen ikke var lett tilgjengelig (p=0,05) (figur 3.4.8). Også etter justering for alder, kjønn, kronisk sykdom og kommune var det en tendens (men ikke statistikk signifikant, p=0,11) at verdalingene opplevde det vanskeligere enn levangsbyggene å komme i kontakt med fastlegen. (tabell 3). 28

29 29 Portvaktfunksjon I Levanger opplevde 87,7 % det som lett å bli henvist til spesialisthelsetjeneste mens det tilsvarende tallet i Verdal var 83,9 % (figur 3.4.9). Forskjellen var nær-signifkant (p=0,07). Figur Andel (%) av de som syntes det var enkelt/vanskelig å bli henvist til spesialisthelsetjenesten. Fordelt på kommunene. 100,0% Kommune Levanger Verdal 80,0% Percent 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% rimelig/meget enkelt meget/noe vanskelig Har du opplevd at det er vanskelig eller lett å bli henvist til spesialisthelsetjeneste? Det var flere kvinner i Levanger som opplevde det som enkelt (p=0,04). Signifikant flere blant de yngste i Verdal opplevdes det som vanskelig å bli henvist (p=0,01). Det var ingen signifikant forskjell i opplevelse mht kronisk sykdom. Etter justering for alder, kjønn, kronisk sykdom og kommune var det en (ikke signifikant) tendens (p=0,11) til at innbyggere i Levanger opplevde det mindre vanskelig å bli henvist (tabell 3). 29

30 Siste kontakt med lege, erfaring med fastlege og fastlege-pasient relasjon Erfaringen med fastlegen sin På en skala 0 til 10 skårte Levanger 8,39 (95 % CI 8,23-8,51) og Verdal 8,12 (95 % CI 7,97-8,28), justert for alder, kjønn og kronisk sykdom. Kjønn og alder hadde en signifikant effekt på denne vurderingen (p<0,005). Også kommunetilhørighet hadde en effekt (p=0,012). Figur Evaluering av erfaring med fastlegen sin: Andel (%) i kommunene (0 = meget dårlig og 10 = meget god) Tabell 4. Vurdering av erfaringer med fastlegene og sykehuslegene (gjennomsnitt med general linear modell, justert for alder, kjønn og kronisk sykdom) Levanger Verdal Gjennomsnitt (95 % CI) Gjennomsnitt (95 % CI) Erfaring med 8,39 (8,23-8,51) 8,12 (7,97-8,28) fastlegen sin 1 Siste behandling/ 8,52 (8,39-8,65) 8,41 (8,27-8,57) rådgivning hos lege 1 Vurdering fastlegepasient 14,1 (13,94-14,29) 13,72 (13,56-13,89) relasjon 2 Erfaring med 8,66 (8,51-8,82) 8,55 (8,37-8,73) sykehusleger 1 1 skåre mellom 0 = meget dårlig og 10 = meget god 2 skåre mellom 4 = meget dårlig og 16 = meget god 30

31 31 Behandling eller rådgivning i forbindelse med siste gang de var hos lege Ved bruk av skåre mellom 0-10, justert for alder, kjønn og kronisk sykdom var det ingen signifikant forskjell mellom kommunene: Levanger 8,52 (95 % CI 8,39-8,65) og Verdal 8,41 (95 % CI 8,27-8,57). Kjønn og alder hadde en signifikant effekt på denne vurderinga (p<0,0005), mens kommunetilhørighet og kronisk sykdom hadde det ikke. Figur Evaluering av siste behandling eller rådgivning hos lege: andel (%) i kommunene (0 = meget dårlig og 10 = meget god) 31

32 32 Vurdering av relasjonen mellom fastlege og pasient For å vurdere den personlige relasjonen mellom pasient og fastlege ble spørsmål 9 til og med 12 summert. Her spørres det om fastlegen har forståelse for pasientens problemer og om fastlegen lar dem delta i beslutninger om behandling eller valg av helsehjelp. Det spørres også om fastlegen tar pasienten på alvor og om at fastlegen gir en forståelig forklaring på medisinene de får. Det var en signifikant forskjell i skåre mellom kommunene, justert for alder, kjønn og kronisk sykdom. På skala mellom 4-16 skåret Levanger 14,1 (95 % CI 13,94-14,29) og Verdal 13,72 (95 % CI 13,56-13,89). Kjønn (p<0,0005), alder (p=0,0005) og kommunetilhørighet (p=0,001) hadde en signifikant effekt på denne vurderinga. Kronisk sykdom hadde det ikke. Figur Evaluering av fastlege-pasient relasjon: Andel (%) i kommunene (4 = meget dårlig og 16 = meget god) 32

33 33 Erfaringen med sykehuslegene Det var ingen forskjell mellom kommunene i skåre for erfaringen med sykehuslegene justert for alder, kjønn og kronisk sykdom: Levanger 8,66 (95 % CI 8,51-8,82) og Verdal 8,55 (95 % CI 8,37-8,73). Kronisk sykdom og alder hadde en signifikant effekt på vurderinga av sykehuslegene. Kjønn og kommunetilhørighet hadde det ikke. Figur Erfaring med sykehuslegene: Andel (%) i kommunene (0 = meget dårlig og 10 = meget god) 33

34 34 4. DISKUSJON Før resultatene diskuteres, er det nødvendig å ta med noen merknader. Det er viktig å være klar over at i denne rapporten sammenliknes resultatene for Levanger og Verdal. Vi har ennå ikke resultater fra HUNT 3 for resten av Nord-Trøndelag, så vi vet ikke hvordan resultatene for disse to kommunene er sammenliknet med fylket som helhet eller sammenliknet med andre kommuner. Utvalget som fikk skjema om helsetjenestebruk ved HUNT 3 var sammensatt slik at ca 50 % hadde vært innlagt i sykehuset i de siste 12 månedene. Dette betyr ikke at 50 % av befolkningen har vært innlagt. Den reelle innleggelsesprosenten ligger trolig rundt 15 % slik at utvalget representerer en del av befolkningen med stort forbruk av helsetjenester. Utvalgene som fylte ut skjemaet om helsetjenestebruk i Levanger og Verdal hadde lik aldersog kjønnsfordeling, mens det var flere kronisk syke i Verdal enn i Levanger. I resultatene er det justert for disse faktorene, slik at når kommunene blir sammenliknet, forklares ikke forskjellene ut i fra ulik alders- og kjønnsfordeling eller ulik forekomst av kronisk sykdom. Det foreligger ennå ikke informasjon om hele befolkningen når det gjelder sykdomsfordeling, sosioøkonomiske faktorer m.m. fra HUNT 3. Likevel kan det diskuteres om det burde ha vært justert for kronisk sykdom 1. Hvis det faktisk er flere kronisk syke i Verdal er det viktig tilleggsinformasjon for kommunen og legene, slik at man kan ha mer fokus på at tilbudet er tilrettelagt også for denne brukergruppen. Når alle HUNT 3 data blir tilgjengelig i 2009, er det aktuelt å studere disse mer i detalj. 4.1 Generelle funn Forbruk Kvinner brukte fastlegen mer enn menn og eldre mer enn yngre. Å ha kronisk sykdom som i stor grad påvirker arbeidsevne eller daglige aktiviteter medfører økt bruk av helsetjenester. Dette samsvarer med funnene i en rapport fra SSB 2 : 49 % har hatt kontakt med allmennlege, og befolkningen generelt hadde 2,5 kontakter i de siste 12 månedene. Kronisk syke hadde ca 3,5 kontakter per år, ikke kronikere i underkant av 2,5 kontakter. De som skåret lavt på egenvurdert helse hadde ca 4,5 kontakter per år. I vårt utvalg i HUNT 3 rapporterte 85,0 % av deltagerne at de har besøkt fastlegen i de siste 12 månedene, og de hadde gjennomsnittlig 3,9 kontakter i denne perioden. 41,1 % hadde brukt en annen lege siste året og gjort dette gjennomsnittlig 2,5 ganger. Forbruket var altså noe høyere enn SSB s tall, men det har sammenheng med vårt utvalg, der 50 % hadde vært innlagt i sykehus siste 12 måneder. De fleste brukte fastlegen (97,2 %), men den yngste brukergruppe (20-24 år) hadde noe lavere bruk av fastlegen. Det kan ha sammenheng med at mange var studenter og bodde et annet sted enn deres formelle fastlege. Menn brukte oftere en annen lege enn fastlegen, og det samme gjaldt kronisk syke. SSB s brukervurdering av fastlegeordningen i 2003 rapporterte at 34 % hadde brukt flere enn en lege. I 2001 viste det seg å være mer vanlig blant menn og den yngste aldersgruppen, som oftere ønsket å kunne bruke flere allmennleger. I 2003 var det den samme tendensen når det gjaldt alder og kjønn. Samme undersøkelse viste at de fleste hadde kontakt med flere ulike leger fordi den faste legen hadde vært fraværende eller at de hadde fått en annen lege på legesenteret. Rapporten fra SSB beskriver også at det var en gruppe på ca 10 % av befolkningen som ikke ønsket den stabiliteten som fastlegeordning gir 2. Blant de som ønsket å bruke flere allmennleger var det i 2003 en større andel med dårlig helse sammenlignet med i

35 35 Bytting av fastlege I vårt utvalg hadde 21,1 % byttet fastlege eller ønsket å bytte fastlege, og av denne gruppen opplevde 30,9 % det som meget/noe vanskelig å bytte fastlege. 68,6 % hadde hatt sin fastlege i mer enn to år. Rapporten fra SSB viste at 18 % hadde byttet fastlege etter at fastlegeordningen ble innført. I alt 63 % av byttene hadde skjedd på grunn av at pasienten selv eller legen hadde flyttet, mens 31 % begrunnet byttet med at de ikke var tilfreds med legen 3. Spørsmålet i HUNT 3 om bytting skiller ikke mellom faktisk bytte eller ønske om bytting, og det er heller ikke angitt når byttet har skjedd. Det kommer heller ikke fram om byttet har vært frivillig eller ikke (som f. eks. ved avsluttet praksis eller reduksjon av liste). Det er likevel verdt å merke seg at i vårt utvalg har en av fem brutt kontakten eller ønsket å avbryte kontakten med sin fastlege. Aldersgruppen under 45 år rapporterte at de hadde byttet eller ønsket å bytte fastlege 2,4 til 2,7 ganger oftere enn aldersgruppen Samme gruppen rapporterte også mindre kontinuitet (<2 år) i fastlegeforholdet enn de eldste. Spesielt de kronisk syke opplevde det vanskelig å bytte fastlege. Tilgjengelighet og henvisning 41, 5 % opplevde at fastlegen ikke var lett tilgjengelig på telefon. I en internasjonal studie i 1998 meldte 46 % av nordmennene at det var vanskelig å komme i kontakt med fastlegen 4. Det er ikke store endringer siden 1998 for akkurat denne type tilgjengelighet. Rapporten fra SSB beskriver at 84 % brukte telefon for å oppnå kontakt på tross av at mange legesentre har etablert alternativer i form av f. eks. nettbaserte løsninger 2. 86,1 % opplevde det som enkelt å bli henvist til spesialisthelsetjeneste. Det er en positiv sammenheng mellom alder og vurdering av legens tilgjengelighet over telefon: Dess eldre man blir, dess mer positiv blir man. Samtidig er det også de yngre som rapporterte størst vanskeligheter å bli henvist til spesialisthelsetjeneste. Flere menn enn kvinner syntes tilgjengelighet til legen over telefon var vanskelig. SSB rapporterte det omvendte 2. Kronisk syke opplevde det oftere som vanskelig å få tak i fastlegen over telefonen, mens de også opplevde det som vanskeligere å få henvisning til spesialisthelsetjeneste. SSB beskriver at det i 2003 i hovedsak var egenvurdert helsetilstand som hadde betydning for å ha blitt henvist, men betydningen av denne faktoren var redusert siden Samtidig har det oppstått en skjevhet i geografisk fordelingsmønster, med noe mer hyppig henvisningsfrekvens i de mest sentrale kommuner (mtp avstand til sykehus). Vurdering av fastlegen og lege-pasientrelasjonen Skårer på spørsmålene om vurdering av erfaring av fastlege eller siste behandling og relasjon mellom pasient-fastlege var høye, dvs. fra 8,12 til 8,55 på en skala fra null til 10. Det er et internasjonalt fenomen at slike vurderinger av primærhelsetjenesten er høye 5; 6. Edwards fant at pasientens relative avhengighet på og behov for å beholde et positiv syn på fastlegen kan forklare de høye rapporterte skårer om tilfredshet 7. Også her ga eldre og kvinner høyere skårer for erfaringen med fastlegen, siste behandling og lege-pasientrelasjonen. Også i internasjonal litteratur er det vist sammenheng mellom alder og vurderingene av helsetjenesten 8; 9, mens det er mindre konsistens for sammenhengen mellom kjønn og vurderingene av helsetjenesten. Disse er avhengig av hvilken aspekt som blir undersøkt, og pasientens og legens alder og kjønn 2; 10. Vurderingen av fastlegen, siste behandling og lege-pasient relasjonen var den samme for kronisk syke sammenlignet med ikke kronisk syke. Kronisk syke skåret derimot erfaringene med spesialistleger lavere enn ikke kronisk syke. I litteraturen er det ingen konsistent 35

36 36 sammenheng mellom slike vurderinger og kronisk sykdom 6; 11; 12. Det er kanskje fordi to begreper brukes om hverandre: Kronisk sykdom og selvrapportert helse. Det er en tendens til at kronisk syke evaluerer mer positivt, mens personer med lav selvrapportert helse er assosiert med mindre positive skårer Forskjeller mellom kommunene? Forbruk Når det gjaldt bruken av fastlege, annen lege, spesialisthelsetjeneste, sykehusinnleggelse og kiropraktor var det ingen forskjell mellom kommunene (justert for alder, kjønn og kronisk sykdom), men det ble rapportert mindre bruk av fysioterapi i Levanger enn i Verdal. Den såkalte geografiske skjevfordelingen i bruk av spesialisthelsetjenester som har kommet fram i SSBs rapporter tidligere (Levanger er vertskommune for sykehus) framkommer ikke i disse dataene. Det var ingen forskjell i rapportering av bruk av fastlegen, men innbyggerne i Levanger rapporterte 60 % oftere bruk av en annen lege (justert for alder, kjønn og kronisk sykdom). Når fastlegeordningen fungerer etter hensikten, dvs. slik at fritt legevalg er en realitet, gir det muligheter for å kontakte en annen lege enn fastlegen. Bare 1,4 % hadde opplevd språkproblemer i kontakten med legen, og andelen var ikke større i Verdal til tross for mer bruk av vikarer siste årene. Bytting av fastlege Etter justering for alder, kjønn og kronisk sykdom, var det ingen kommunale forskjeller når det gjaldt bytting eller ønske om bytting av fastlege, men verdalingene rapporterte at det var 2,4 ganger så vanskelig å bytte fastlege sammenlignet med levangsbyggene. Det samme forholdet ble reflektert gjennom at færre i Levanger hadde hatt sin fastlege i mer enn to år. Som nevnt innledningsvis kan dette forklares med at fastlegeordningen i Verdal har vært stramt organisert over flere år, slik at det i praksis ikke har vært mulig med fritt legevalg. Samtidig har Levanger endret organiseringen fra 2006, slik at det er blitt mindre kontinuitet fordi man velger selv en ny fastlege eller man blir overflyttet til en annen liste når legen reduserer sin liste. Tilgjengelighet og henvisning Verdalingene opplevde oftere at fastlegen var vanskelig tilgjengelig. Legene i Verdal hadde forholdsvis store lister (både ønsket og uønsket) og dette betyr større belastning av både kontorpersonalet og legene. Samtidig opplevde levangsbyggene det lettere å bli henvist til spesialisthelsetjeneste enn innbyggerne i Verdal. Dette kan muligens forklares med at Levanger er vertskommune for sykehuset. Vurdering av fastlegen og lege-pasientrelasjonen Begge kommunene hadde høye skårer når erfaring med fastlege, siste behandling, personlig relasjon med lege og erfaring med spesialistleger ble vurdert (mellom 8,12 og 8,55 på i en skala fra null til 10, og 13,72 til 14,1 på en skala 4 fra en til 16). Innbyggerne i Verdal skåret lavere både på erfaringen med fastlegen og på personlig relasjon med legen enn innbyggerne i Levanger gjorde. Det kan muligens forklares med at legene i Verdal gjennomsnittlig hadde større pasientlister og tilsvarende stor arbeidsbelastning sammenlignet med legene i Levanger. 36

37 37 En annen forklaring kan være at det var flere i Verdal som ønsket å bytte fastlegen men at de ikke får det til pga for lite valgmuligheter. 37

38 38 5. TOLKNINGER Som nevnt i innledningen er det flere faktorer som kan ha en innvirkning på brukerens erfaringer, som for eksempel - kommunens organisering (legedekning) - legekontorets organisering - legen selv - brukeren selv Når en gjennomfører en brukerundersøkelse er det mange momenter som kan påvirke brukeren når hun/han evaluerer helsetjenesten. Brukerne har bl.a. egenskaper som har sammenheng med den typen hjelp de får, med hvordan de erfarer hjelpen, med hva de forventer av hjelp og noen brukere har også en generell tendens til å svare positiv eller negativ 1. En modell for slike interaksjoner gjengis i figur 5.1. Figur 5.1. Modell for skåring av helsetjeneste og variabler som kan påvirke skåring Forhold med pasienten Lege/legekontor/ kommune Mottatt helsetjeneste Tendens til å gi positiv/negativ vurdering Forventinger om helsetjeneste Erfaring av helsetjeneste Følelse av tilfredshet Skåring av helsetjeneste Når kommunene ble sammenlignet, ble det justert for både alder, kjønn og kronisk sykdom.. For det første kan man diskutere om at det er nødvendig. Dersom det er flere med kronisk sykdom, slik at de i stor grad er påvirket i sin arbeidsevne eller sine daglige aktiviteter i Verdal kommune, da er dette et viktig aspekt som bør taes med i videre helsetjenestepolitikk. For det andre ser vi at Verdal også etter justering skårer lavere på de fleste variabler enn Levanger: Utredningen gir ikke svar på om at det finnes en skjult faktor blant brukerne som kan forklare dette, fordi vi i denne analysen ikke har hatt tilgang på andre data om sykdom, sosioøkonomiske forhold, selvrapportert helse m.m. Det kan også tenkes at det f. eks. er kommunens organisering av primærhelsetjeneste eller ulikheter mellom legegruppene i de to 38

39 39 kommunene som kan forklare dette. Det er heller ikke utenkelig at en kombinasjon av slike faktorer kan være en forklaring. Forbruk og bytting av fastlege Bruken av helsetjenesten i Verdal og Levanger var på samme nivå, og var omtrent som forventet ut i fra andre studier. Det var bare en tjeneste, fysioterapi, som skilte seg ut. Utredningen kan ikke gi svar på hvorfor, og det var heller ikke formålet med utredningen. I begge kommunene ble fastlegene like mye brukt, men i Levanger ble også annen lege brukt oftere. Bytting eller ønske om bytting forekom like hyppig i begge kommunene, men verdalingene opplevde byttingen vesentlig vanskeligere enn levangsbyggene gjorde. I Levanger hadde flere mistet kontinuiteten med sin fastlege siste to år enn i Verdal. Det var like mange som hadde opplevd språkproblemer i begge kommuner (ca 1,4 %). Disse resultatene var ikke uventete, da de er direkte relatert til kommunens organisering av fastlegeordningen. Som nevnt i innledningen gjennomførte Levanger kommune en snuoperasjon i 2007: Ny legehjemmel, oppdeling av en større liste og flere åpne lister, slik at bytting/fri legevalg ble mer reelt. Men samtidig har en del mennesker mistet (u)frivillig sin fastlege i samme periode. Verdal derimot har de siste tre årene hatt fra ingen til maksimalt to åpne lister, slik at det frie legevalget egentlig var en utopi innenfor kommunens grenser. Det var dermed også små muligheter for å miste kontinuiteten med fastlegen. At Verdal har brukt mer vikarer og kanskje hadde mer språkproblemer kom ikke fram i undersøkelsen. Det bemerkes også at, på tross av større press på legene i Verdal, har innbyggere brukt primærhelsetjenesten like mye, eller man kan si det også omvendt: Flere leger har ikke ført til større bruk av fastleger i Levanger. Vurdering av fastlege og lege-pasientrelasjoner Utover spørsmål relatert til organisering av fastlegeordningen er det også tatt med spørsmål som berører to andre dimensjoner i kontakt med fastlegen: Legekontorets organisering (legens tilgjengelighet over telefon) og brukerens forhold til legen (erfaring med fastlegen, siste behandling, personlig relasjon til legen, portvaktfunksjon mhp henvisninger til spesialisthelsetjeneste). Levanger skåret noe bedre på tilgjengelighet, noe bedre på pasientstilfredshet mhp å få henvisning, og levangsbyggene rapporterte også bedre erfaring med fastlegene og bedre personlige relasjoner. Det kan tenkes at en stram organisering av fastlegeordningen, dvs. flere pasienter per lege, fører til en dårligere opplevelse innenfor disse områdene fordi færre leger er presset til å gjøre de samme oppgavene. I en landsomfattende undersøkelse som ble gjennomført etter innføringen av fastlegeordningen, kom fram at listelengden ikke påvirket tjenesteproduksjonen, dvs. antallet konsultasjoner: Leger med større lister hadde tilsvarende flere konsultasjoner 14. Legens subjektive oppfatning av arbeidsbelastningen hadde liten eller ingen effekt på deres tjenesteproduksjon. Dette blir også indirekte bekreftet i Levanger og Verdal ved at det var like mange selvrapporterte konsultasjoner hos fastlegene i de to kommunene. Men det spørs om selve tjenesteproduksjonen, dvs. antallet konsultasjoner, kan gå på bekostning av andre sider innenfor tjenesteytingen, spesielt dersom legen ikke ønsker så stor arbeidsbelastning. Det er rimelig at dette særlig kan komme til uttrykk dersom legene heller ikke har utsikter til å få redusert arbeidsbelastning innen rimelig framtid pga for stram organisering av fastlegeordningen. De ulike erfaringene med fastlegene i de to kommuner blir særlig interessant etter som den samme brukergruppen skårer spesialistlegene likt i begge kommuner. Det er også mulig at ulik organisering av legekontorene i de to kommunene, og personellmessige forhold kan spille inn, men dette har vi ikke data på. 39

40 40 Tilgjengelighet Ved siden av en god organisering av fastlegeordningen, kommer det fram et område som muligens er største utfordringen: Tilgjengelighet. Hele 41,5 % har opplevd at fastlegen (egentlig) ikke har vært lett tilgjengelig over telefon. Det er ingen særlig forbedring innenfor dette området etter innføringen av fastlegeordningen. I en internasjonal studie i 1998 meldte 46 % av nordmenn at det var vanskelig å komme i kontakt med fastlege 4. Størrelsen av problematikken kommer fram i tabell 5 hvor Norge sammenlignes med andre europeiske land. Dette området er ikke bare en norsk, men heller en skandinavisk utfordring. I land hvor pasienter har fri tilgang til både allmennlege og sykehuslege (Tyskland, Sveits, Belgia) er det en oppgave i seg selv å holde pasienter tilfreds slik at de selv velger først allmennlege i stedet for en sykehuslege 15. God tilgjengelighet er dermed en viktig oppgave i denne konkurransen. Tabell 5. Pasientens evaluering av legens tilgjengelighet over telefon: prosent av pasienter med de 2 mest positive svarkategorier (EUROPEP) 4. Prosentandel som ga skåre 4 eller 5 på 5, hvor 5 tilsvarte utmerket. Hva er din mening om fastlege og/eller legekontor i de siste 12 måneder om Å kunne snakke med din fastlege over telefon? % Danmark 69 Tyskland 87 Nederland 72 Norge 54 Storbritannia 51 Belgia Flandern 90 Belgia Wallonia 86 Sveits 91 Slovenia 93 Spania 71 For å kunne snakke med fastlegen over telefon er det flere faser som må fungere godt: - en må komme gjennom på telefonen - en må komme forbi hjelpepersonellet (avhenger av rutinene på legekontoret, hjelpepersonellets instrukser ved slike henvendelser, m.m.) - legen må ha tid og system for å kunne besvare telefonen direkte eller å ringe tilbake senere - og brukeren bør selv ha ressurser til å kunne kreve en slik telefonsamtale med legen. I 1998 var bare 56 % av brukerne fornøyd med selve telefontilgjengeligheten (å komme gjennom telefonen), mens dette tallet hadde økt til 72,7 % i følge rapporten fra SSB 2; 4. I samme rapporten kom det fram at ulike brukergrupper rapporterte ulik tilgjengelighet. I legetjenesten kan det være flere faktorer som påvirker telefontilgjengelighet negativt, bl.a. store legesentre (flere enn to leger) og legesentrer i mellomstore kommuner (> innbyggere). Både Levanger og Verdal er mellomstore kommuner og ca halvparten av sentra har flere enn to leger. Med innføring av fastlegeordningen er god telefontilgjengelighet mye viktigere enn før. Tidligere kunne man lettere henvende seg til en annen lege, mens fastlegeordningen har redusert denne muligheten vesentlig. Eller som SSB s rapport spissformulerer: Den som pga dårlig telefontilgjengelighet ikke får kontakt med sin faste lege 40

41 41 er langt på vei utestengt fra helsetjenesten, siden fastlegeordning begrenser bruk av alternative leger. I nyere studier om fastlegeordningen er legesekretæren ofte utelatt. I en kvalitativ rapport fra NOVA har imidlertid mange informanter nevnt at legesekretæren har en nøkkelrolle i forhold til fastlegen 16. Er legesekretæren pasientens advokat eller legens portvakt? Er legen selv tilgjengelig over telefonen eller går all kontakt før konsultasjonen mellom pasient og legesekretær? Hvordan er legesekretæren instruert til å prioritere blant de mange henvendelsene og/eller å konferere med legen? Blir legesekretæren strategisk brukt for å unngå konflikter med pasienter? Det finnes en interessant dansk studie som viser at mer enn 0,5 stilling hjelpepersonell per fastlege er assosiert med dårligere tilgjengelighet 17. Legens organisering av tilgjengelighet er heller ikke ofte tatt med i analysene. En norsk studie om telefontilgjengelighet hos fastlegen fant at det ved 14 % av kontorene var vanlig praksis at pasienten ble satt over direkte til legen, selv om legen satt i konsultasjon 18. Ved 10 % av kontorene hadde legene egne telefontider, og ved 52 % pleide legen å ringe tilbake på et høvelig tidspunkt. Resten av kontorene hadde varierende praksis fra lege til lege. Til syvende og siste starter egentlig alt hos brukeren selv og hvor godt hun/han klarer å være advokat for seg selv. Men sjansen for å få rask kontakt/time er større for den 45 år gamle mannen med trykk i brystkassen (pga hyperventilering forårsaket av stress på arbeid) enn for den 45 år gamle kvinnen med vondt i skulder og nakken (pga fibromyalgi forverret av stress på arbeid) eller for den 45 år gamle kvinnen i en vanskelig livssituasjon (som ikke ønsker å forklare i detalj helsesekretæren at hun har møtt veggen etter at samboeren har banket henne opp siste natt). Ulike sykdommer har ulik prestisje: Sykdommer som leder til rask død, som krever rask behandling eller hvor behandling fører til klare resultater har høy prestisje, som f. eks. hjerte- og hjerne-relaterte sykdommer 19. SSB viser til at det er færre personer med hjerte- og karsykdommer som er misfornøyd med ventetiden etter innføring av fastlegeordningen, mens det er flere blant personer med lettere psykiske plager som uttrykker misnøye etter reformen 20. Det er heller ikke alltid at brukerne forventer avklaring/kontakt/time raskt, men det er minst to grupper som ønsker raskere behandling: Når det gjelder et barn eller når det gjelder et nytt helseproblem 21. Hovedkonklusjoner: 1. Organisering - Kommunens organisering av fastlegeordning har innvirkning på brukerens mulighet til fri legevalg. Vi fant ingen holdepunkter for at redusert mulighet til fritt legevalg hadde en direkte effekt på selve tjenesten (antall selvrapporterte konsultasjoner). - I Levanger der det var flere åpne lister, brukte flere andre leger enn fastlegene. - Opplevd kvalitet av tjenesten kan bli redusert ved en for stram organisering. 2. Tilgjengelighet - Når det gjelder tilgjengelighet, er det en diskrepans mellom hvordan tjenesten blir gitt/mottatt/erfart og hva brukere forventer. - Utredningen gir ikke svar på hvilket nivå systemet svikter, men andre studier antyder at det kan være en kulturbetinget fenomen (skandinavisk). Da dette er en komplisert problemstilling trenges det mer utredning for å kartlegge og definere gode tiltak for å forbedre tilgjengeligheten. F. eks vil en internettbasert timebestilling trolig avhjelpe noe. 3. Ulike brukergrupper - Kommunens og legenes kunnskap om brukergruppene er viktig, da det er tydelige forskjeller i bruk og opplevd kvalitet mellom forskjellige brukergrupper. 41

42 42 - I denne analysen var det flere kronisk syke i Verdal enn i Levanger. Det er interessant å vite om dette er tilfelle blant alle HUNT 3-deltakerne i de to kommunene.. - Kronisk syke rapporterer at de bruker helsetjenester mer, de bruker oftere en annen lege enn fastlegen, de synes at bytting er vanskeligere og det er flere som mener at legen ikke er lett å få tak i. Kronisk sykdom hadde ikke effekt på vurdering av erfaring med fastlegen eller relasjonen med fastlegen. - For å kunne forbedre kvaliteten i tjeneste bør det bli sterkere fokus på hvem er brukeren?, både på kommunal nivå, innenfor legekontorets organisering og i møte med brukere. 42

43 43 6. VEDLEGG 43

44 Spørreskjema HUNT 3 vedrørende helsetjenester 44

45 45 45