SMARTsam Samhandling/koordinering med og uten bruker tilstede Verktøy og retningslinjer som kan brukes og tilpasses

Transkript

1 SMARTsam Samhandling/koordinering med og uten bruker tilstede Verktøy og retningslinjer som kan brukes og tilpasses Videokonferanseutstyr og manualer Pasientforløp (PsykiØsterdal 2013) Prosedyrer for bruk av videokonferanse (møteinnkalling, ansvarlige, registreringer osv) Bruk av videokonferanse (forberedelser, praktisk bruk, råd, oppkoblingsprosedyrer, drift og support) Jus, risiko og sikkerhet (oppsummert regelverk for bruk av videokonferanse i klinisk praksis) Kontaktpersoner (IKT, drift, kontakt hos mottaker) Loggskjema (skal utfylles etter alle møter på standard utstyr, CMA og Skype for business) Utfordringer/spørsmål? : Prosjektleder; Sykehuset Innlandet HF: Marit Dammen; Epost: marit.dammen@sykehuset-innlandet.no Tlf: Kommuner: Prosjektkoordinator; BBach; Bodil Helene Bach; Epost: Bodil@bbach.no Tlf: Informasjoner Nettside (med all informasjon)

2 Bruksområder Dagens praksis Ny praksis Involverte 1. Fengselsinnsatte i konsultasjoner med DPS/kommuner 2. Ambulant akuttenhets kontakt med psykiatriske brukere Fysisk møte Innsatt reiser med to følgere til DPS Reiser ut til brukere og har bred kontaktflate. Ambulant team Har ikke brukt videokonferanse i dette samhandlingsfeltet til nå. VK med Fengsel. Et eksempel der de hadde videokonferansemøt e med innsatt og sparte reiser for innsatt og to personell og hvor møtet ikke hadde vært mulig før om 2 uker, hvis ikke videokonferanse var benyttet. Kontakt med kommunene via VK. Kontakt med bruker via VK. To pleiere å stille hos bruker, men trengs konsultasjon med psykiater, kan denne sitte inne. DPS Hamar Elverum - TSB poliklinikk AAE - DPS Hamar Elverum, Sannerud, BUP Involverte kommuner Hamar Kongsvinger Fengsler Fastleger, psykiatritjeneste, barnevern, NAV, Politi, Fengsel mm. Kommuner i nedslagsfelt fra for eksempel Trysil, Engerdal, Ringsaker, Stange, Løten, Våler. Alle relevante. Ansvarlig Trine Lundeby Heidi Rismoen, DPS Kongsvinger Mats Christian Nygaard- Eriksen Grue: Mona Bekkebraten Karlstad Silje Lystgard Eidskog: Sidsel Trovåg Sør-Odal: Ann Kristin Kristiansen Nord-Odal: Kaja Irene Skogheim Tilrettelegging Møte 1. juni, avklare samarbeid og rutiner Alle må ha VK tilgang. Sykehusansatte må ha NHN ID og Acanotilgang. Fengsel i Nederland behov for konsultasjon om innsatt med DPS Kongsvinger. Helsenett tilgang OK. Alle må ha VK tilgang. Sykehusansatte må ha NHN ID og Acanotilgang.

3 Bruksområder Dagens praksis Ny praksis Involverte 3. Hjemme hos bruker Konsultasjoner med spesialisthelsetjeneste n foregår utelukkende ansikt til ansikt. Det kan medføre utfordringer i fht forflytning, en del dropout da det er vanskelig å møte, samt store utgifter til taxi. Ofte er også kontakt fra psykisk helse også med på disse timene. 4. Samarbeidsmøte med og uten bruker 5. Behandlingsmøter Koordinering rundt pasient, uten pasient tilstede a. Koordinering rundt pasient med pasient tilstede VK benyttes der det er lang reisevei, også idag Avtaler ansvarsgruppemøte, behandlingsmøte ved utskrivning av pasient og samler alle på et sted, eller foretar telefonrunde for å samkjøre og planlegge oppfølgingen VK (Ipad) Psyk.helse kjører til bruker med Ipad. Kan brukes der psykisk helse i utgangspunktet er med på møtene. VK når det er kort reisevei også Innkalling jfr prosedyre SMART samhandling Videokonferansem øte der rapport gis og videre behandling og oppfølging planlegges. Videre møter på VK ved behov DPS Gjøvik/ Aurdal, Reinsvoll. BUP (pol og døgn), Hab,TIPS DPS, BUP, enheter, Sannerud, Reinsvoll Involverte kommuner Psykisk helsearbeid i kommunen Barnevern, PPT, skole, (kommunale barnetjenester) Psykiatritjenesten, fastlege, NAV, Kommunepsykolog, andre helse- og omsorgstjenester Nina Elisabeth Hagen Sand Ansvarlig DPS Gjøvik: Ingunn Thomassen, Sør-Aurdal: Jorun Eid Haug Bodil BUP, Gjøvik: Ane Nord-Aurdal: Bente, Mette Sør-Aurdal: Jorunn Bodil DPS Tynset: Morten Tynset: Ingeborg Tolga: Elin Engerdal: Hege Rendalen: Connie Tilrettelegging Konsultasjon med pasient hjemme starter opp mellom DPS Gjøvik og Sør-Aurdal kommune. Personell på DPS Gjøvik bestilt CMA Sør-Aurdal får bistand fra IKT Valdres for teknisk oppkobling med CMA til konsultasjon Alle møtene blir datofestet tidlig i forløpet. Hvem skal være med og hvordan skal man være med. Minimum et møte fysisk. Tjenesteytere involveres og får tilgang til VK.

4 Bruksområder Dagens praksis Ny praksis Involverte 6. FACT-Nord-Østerdal Connie beskriver) Fysiske oppmøte for alle parter i oppstarten Møtes i virtuelle rom. Samarbeid med SMARTsam ift utprøving av bruksområder? Korus Øst,, NAPHA, DPs Tynsetdøgn/pol, Fylkesmann en i Hedmark, Kommunele ge, SI,div.psykis k helseven,rop- Tjenesten Involverte kommuner Tynset-vert Tolga, Folldal, Rendalen, Alvdal, Os, Engerdal, Stor-Elvdal, Ansvarlig Tynset, Tolga, Rendalen, Engerdalen, DPS Tynset Forprosjektle der for Factteam Nord- Østerdal: Siv S.Sjøvold. Tilrettelegging Marit D inviteres til møte og informerer om SMARTsam FACT Nord-østerdal, Gjøvik og Nord- Gudbrandsdal skal kobles. Møte over sommerferie. 7. FACT - NG Sel kommune? Innhenter informasjon om aktuelt prosjekt 8. FACT Gjøvikregionen Så langt møttes fysisk for samarbeid. Vi har ikke ACT. FACT er derfor en nyetablering. DPS Gjøvik: Ingunn Thomassen Både administrative, -fag, - samarbeidsmøter og kliniske samtaler kan tilrettelegges med Ipad eller VK, der dette er hensiktsmessig. Vi bruker en god del VK og planlegger det også inn i FACT, men tar gjerne også i mot innspill. Gjøvik kommet lengst Vurderes kobling mellom de tre prosjekter, så de kan lære av hverandre SMARTsam samarbeider med alle tre prosjekt og bistår med igangsetting VK

5 Bruksområder Dagens praksis Ny praksis Involverte 9. Second opinion Telefon, tradisjonelle møter 10. Sykefraværsoppfølging? Alle møter på NAV. Alle sitter på sine respektive kontorer. 11. Pasientoppfølging (Anita beskriver) DPS Elverum Hamar og andre DPS 12. Kontakt med sentrale samarbeidspartnere ved utskriving og forberedelse til utskriving fra sengeposter. Samarbeidsmøter. Kan være vanskelig å få kontakt med behandler ved mer akutte behov. I dag benyttes telefon og fysiske møter. VK Kontakt direkte med behandler i spes. helsetjenesten når man er ute hos brukere i kommunen. Kan være behov for å se hvordan pas. fungerer mm, samt direkte veiledning fra spesialist når man er på hjemmebesøk. Spesialister imellom Sykepleiere, andre Leder. Ansatt. Kommuner, fastleger, DPS, sykehus, andre i kommunen, Involverte kommuner Fastlege, andre ansatte Fastlege. NAV. Ansvarlig Tilrettelegging Alle må ha VK tilgang. Sykehusansatte må ha NHN ID og Acanotilgang. VK?? Sengepost Alle må ha VK tilgang. Sykehusansatte må ha NHN ID og Acanotilgang. 13. Arbeid med koordinering av langvarige og sammensatte tjenester som krever individuell plan. 14. Inneliggende pasienter på døgnenheten 15. Pasienter som går til poliklinisk behandling f.eks. mer enn en gang per uke Kontakt med psyk team ift. medisinjusteringer, utskrivningsmøter etc., via telefon Fysisk møte VK VK Kan ta noe behandling via VK Involverte i HF Avdelinger i Alle avdelinger Involverte i kommune og bruker Fastlege, psykiatrisk team, bruker Bruker Koordinator utnevnes. Alle må ha VK tilgang. Sykehusansatte må ha NHN ID og Acanotilgang.

6 Bruksområder Dagens praksis Ny praksis Involverte 16. Drøfting av pasientsaker mellom ulike instanser 17. Akuttpasient Utreise for å sjekke pasient i hjemmet, vurderer, pasient tas med til lege eller innlegges 18. Samhandling med institusjoner Gjøres ved å reise til hverandre på møte for å planlegge videre oppfølging av pasient 19. Ansvarsgruppe oppfølging av bruker Telefon VK Alle avdelinger En ansvarsgruppe er en gruppe formelt nedsatt av, eller på vegne av den kommune eller bydel som har ansvar for tjenestetilbud til en enkelt bruker, med representanter for de ulike tjenestene som ytes og brukeren selv og/eller pårørende, med en av fagpersonene som koordinator. En ansvarsgruppe opprettes når det er behov for å samordne tjenester rundt bruker der det er sammensatte og langvarig behov for hjelpetiltak. SE Utreise for å sjekke status, VK med lege mm mens man er ute hos pasient for å vurdere videre behandling. Planleggingsmøter over videokonferanse Bruke VK for koordineringsmøter Involverte kommuner Kommuner, samarbeidsinstitusjoner, andre instanser Ansatt i ROPteam, fastlege, bruker I Hamar kommune har vi Koordinerende enhet som mottar behov for Individuell Plan og ansvarsgruppe rundt en bruker, og de oppretter da koordinator for bruker. Det vil variere fra bruker til bruker hvem som sitter i en ansvarsgruppe, men det vanligste er: 1. Bruker 2. Ruskonsulent som koordinerer saken 3. Fastlege 4. Spesialisthelsetjeneste n 5. NAV Vi har i tillegg hatt ansvarsgrupper med deltaker fra: 1. Fengsel Ansvarlig Tilrettelegging

7 prosedyre for IP, vedlegg 1. Bruksområder Dagens praksis Ny praksis Involverte 2. Apotek 3. Kirkens sosialtjeneste, Arbeidsgiver 4. Arbeidsmarkedsbedrift er 5. Tannlege Dette varierer altså fra brukersak til brukersak siden ingen sak er lik. Involverte kommuner BUP 1. Inntaksmøter internt Fysisk møte VK Spesialister, spl, andre 2. Inntaksmøter i kommuner Fysisk møte? Telefon? VK DPS Gjøvik, DPS Aurdal Nord-Aurdal, Sør-Aurdal, andre kommuner i Valdres? 3. Samarbeid mellom BUP og Fysisk møte VK BUP Skole, helsestasjon, skole, helsestasjon barnehage? 4. Samtaler med BUP og bruker Fysisk møte VK BUP Bruker, Asylmottak, på asylmottak 5. Møter med barn på skoler Barn reiser inn til BUP VK BUP poliklinikk BUP døgn psykiatritjeneste? Barn, skole, lærer, pårørende Ansvarlig Tilrettelegging Skjermer/acano ute på Skjermer/acano ut på skoler, helsestasjon Skjermer/acano ute på Skjermer/acano ut på skoler, helsestasjon

8 Bruksområder Dagens praksis Ny praksis Involverte 6. Oppfølging av barn og foreldre, mellom eller etter innleggelse 7. Prosjekt mellom barnevern og psykiatri a. Sikre at ungdommen får psykisk helsehjelp b. «Hjelp til barn i barnevernsinstitusjo ner» c. Private og offentlige (BUF-etat) Prosjektet går ut på å styrke eller sikre psykisk helsehjelp-tilbudet til barn i barnevernet. 8. Samhandling før, under og etter innleggelse BUP reiser ut til barn/foreldre/skoler Tradisjonelle reiser for oppfølging, koordinere mellom aktører som er ansvarlig for oppfølgingen. BUP reiser ut til barnevernsinstitusjo nen. Tone Torgersen Konst. Fag- og kvalitetskoordinator Ungdomspsykiatrisk Seksjon Tlf.: Oppfølging av barnevern. Hovedansvarlig for samhandlingen er kommunalt eller statlig barnevern(bufetat). Samtaler VK før innleggelse, som forberedelse Samtaler og koordinering under innleggelse Samtaler etter innleggelse i oppfølgingsfase Delt praksis mellom oppmøte og VK VK Involverte kommuner Ansvarlig BUP Gjøvik Bruker, pårørende Ingrid Hoff, Døgnavdelin g, Gjøvik BUP poliklinikk Avdelinger i Statlig eller privat barnevernsinstitusjon Samarbeid med tildelingskontor, fastlege, pårørende, sykepleiere, psykiatritjenester mm. Foreldre, Bufetat og institusjonen. Evt: NAV, arbeidsgivere, barnehager, skoler, helsestasjon, andre barneverntjenester, Politi m.fl. Institusjonene er enten private eller statlige. Ofte er Jo Feiring Tilrettelegging Igangsatt juli 2017 Starter august med aktuelle pasienter høst 2017 Skjermer/acano hjemme Marit D /Bodil Bfølger opp fra SMARTsam Alle involverte er informert om SMARTsam og tilbudt samarbeid Det du peker på her, forskjellig nettverk, at noen bruker IKT-avdelingen til å sette opp samtaler mellom ulike parter (mye bedre å ha kontroll på dette selv!) Fjernkontroller/touchskjerm er mangler batteri/strøm, problemer med inngangene (No signal), at man må ut av kontoret er en terskel,

9 det også det statlige bv som disponerer private plasser. noen er innstilt på at det ikke går bra med det tekniske osv.. Bufetat sine rutiner er at IKT ordner for dem.

10 Vedlegg Vedlegg 1 Ansvarsgrupper og prosedyre ROPteam Ansvarsgrupper, fra et ROP-perspektiv En ansvarsgruppe er en gruppe formelt nedsatt av, eller på vegne av den kommune eller bydel som har ansvar for tjenestetilbud til en enkelt bruker, med representanter for de ulike tjenestene som ytes og brukeren selv og/eller pårørende, med en av fagpersonene som koordinator. En ansvarsgruppe opprettes når det er behov for å samordne tjenester rundt bruker der det er sammensatte og langvarig behov for hjelpetiltak. Det vil variere fra bruker til bruker hvem som sitter i en ansvarsgruppe, men det vanligste er: 1. Bruker 2. Ruskonsulent som koordinerer saken 3. Fastlege 4. Spesialisthelsetjenesten 5. NAV Vi har i tillegg hatt ansvarsgrupper med deltaker fra fengsel, apotek, Kirkens sosialtjeneste, arbeidsgiver, arbeidsmarkedsbedrifter og tannlegen. Dette varierer altså fra brukersak til brukersak siden ingen sak er lik. I Hamar kommune har vi Koordinerende enhet som mottar behov for Individuell Plan og ansvarsgruppe rundt en bruker, og de oppretter da koordinator for bruker. Lovparagrafer: Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven): 2-5.Rett til individuell plan Pasient og bruker som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan i samsvar med bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven): 7-1.Individuell plan

11 Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. Dersom en pasient eller bruker har behov for tilbud både etter loven her og spesialisthelsetjenesteloven eller psykisk helsevernloven, skal kommunen sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke pasient- og brukergrupper plikten omfatter, og stille krav til planens innhold. 7-2.Koordinator For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Kongen i statsråd kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilken kompetanse og hvilke oppgaver koordinatoren skal ha. 7-3.Koordinerende enhet Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Denne enheten skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan, og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator etter 7-1 og 7-2. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilket ansvar den koordinerende enheten skal ha.

12 Hjelp Legger ved ROP-team sin rutine: Individuell plan, Oppfølgingsplan og Ansvarsgrupper Forfatter: Vigdis Jensen Gyldig fra: Revisjon: 1.0 Godkjent av: Lene Andreassen Bårdseng Revisjonsfrist: ID: 6947 Prosedyre for - Individuell plan, oppfølgingsplan og ansvarsgruppe Hensikt Sikre at alle brukere få en koordinert plan for oppfølging Omfang Gjelder alle i ROP-team Ansvar for prosedyren Leder ROP-team og Booppfølgingsteam har ansvar for utforming, revisjon og godkjenning av prosedyre, samt gjøre den kjent for ansatte Definisjoner Individuell Plan Retten til individuell plan (IP) er hjemlet i flere lover. Både Spesialisthelsetjenesteloven ( 2-5), Lov om psykisk helsevern ( 4-1), Sosialtjenesteloven ( 28), NAV-loven 15 og Barnevernsloven ( 3-2a) inneholder bestemmelser om IP. For oss er det Pasientrettighetslovens 2-5 og Helse- og omsorgstjenestelovens (HOT) kapittel 7 som er bestemmende. HOT 7-1 sier at det er kommunen som skal sørge for at det blir utarbeidet en individuell plan til brukere som har langvarige og koordinerte tjenester, og at planarbeidet skal koordineres når brukeren har krav på IP etter flere lover. Det er utarbeidet egen forskrift for Individuell Plan med tilhørende veileder. Det er verdt å merke seg at det står at «kommunen skal sørge for» i HOT 7-1 uten at brukerens ønske er omtalt i det hele tatt, mens forskriftenes 5 sier at IP ikke skal utarbeides uten brukers samtykke

13 Forskriften fastslår at retten til IP ikke betyr at det følger rettskrav til bestemte tjenester omtalt i selve planen. Det er ikke nødvendig å fatte enkeltvedtak om individuell plan. I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven 2-7 gjelder forvaltningsloven kapittel IV og V ikke for IP og andre rettigheter etter kapittel 2 i Pasientrettighetsloven, med noen få unntak. Avgjørelser om individuell plan kan imidlertid påklages til Fylkesmannen etter Pasientrettighetslovens 7-2 og må derfor gjøres skriftlig. Pasientens rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan følger av forskriftenes 4. Koordinator HOT 7-2 sier at kommunen skal tilby koordinator for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, uavhengig av om pasienten ønsker individuell plan. Avgjørelse om å oppnevne eller ikke oppnevne koordinator regnes ikke som enkeltvedtak. Det skal derfor ikke være nødvendig med en søknad. Ved oppnevnelse av koordinator, både med og uten individuell plan, må pasienten samtykke. Eventuelt må pårørende samtykke hvis pasienten ikke har samtykkekompetanse. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker, samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Koordinerende enhet i kommunen har overordnet ansvar både for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator.

14 Arbeidsbeskrivelse Individuell plan Ansvar Alle brukere som har langvarige og sammensatte tjenester skal tilbys Individuell plan Hamar kommune bruker nettbasert IP; ACOS IP Hvis bruker takker nei skal dette journalføres og det utarbeides oppfølgingsplan i stedet Takker bruker ja, fylles henvendelsesskjemaet, vedlegg 1 ut og sendes koordinerende enhet Bruker bestemmer selv hvem som skal være medlem av IP. Medlemmer fyller ut registreringsskjemaet, vedlegg 2 med opplysninger for tilgang til planen Bruker formulerer mål og delmål. Sammen formuleres tiltak knyttet til hvert enkelt delmål. Det fastsettes dato for evaluering av de enkelte tiltakene. Alle endringer vil bli varslet med SMS til deltakerne i planen. Tiltakene kan danne utgangspunkt for agenda for ansvarsgruppemøtene og referat kan om ønskelig skrives direkte i planen Ruskonsulent Oppfølgingsplan Ansvar Brukere som ikke ønsker IP skal ha en oppfølgingsplan som journalføres i Gerica Planen skal inneholde status pr dags dato, behov eller mål og tiltak for å dekke behov eller nå mål Oppfølgingsplanen skal evalueres ved fornyelse av vedtak Ruskonsulent

15 Koordinators oppgaver Koordinators rolle i forbindelse med individuellplan er beskrevet i vedlegg 3 Ruskonsulent I tillegg har koordinator ansvar for ansvarsgrupper der hvor bruker har tjenester fra flere enn en instans. Ansvaret gjelder innkalling til møte, gjennomgang av agenda sammen med bruker i forkant av møtet, møteledelse hvis bruker ikke vil lede møtet selv, samt skriving av referat Referanser 1. Pasient og brukerrettighetsloven 2. Helse og omsorgstjenesteloven 3. Spesialisthelsetjenesteloven 4. Lov om psykisk helsevern 5. Sosialtjenesteloven 6. NAV-loven 7. Barnevernloven Vedlegg 1: 1. Henvendelse skjema koordinator og/eller individuell plan 2. Vedlegg 2: 3. Opplysninger til registrering, nettbasert IP 4. Vedlegg 3: 5. Koordinators rolle