Møteinnkalling til styremøte mandag 4. mars 2013

Transkript

1 Styret i Sykehuset Telemark HF Vår dato: 25. februar 2013 Observatør fra brukerutvalget Birgit Lia Observatør fra brukerutvalget Knut Bjaaland Kopi til: Varamedlemmer Direktørens stab og klinikksjefer Revisor Tom Henry Olsen, PWC Helse Sør-Øst RHF Innkalling og saksdokumenter sendes elektronisk og per post til styret, med unntak av til de medlemmer som kun ønsker elektronisk forsendelse. Mottakere som skal ha kopi av saksdokumenter får dette kun elektronisk. Møteinnkalling til styremøte mandag 4. mars 2013 Møtested: Direktørens møterom Sykehuset Telemark i Skien Tidsplan: Kl Ordinært styremøte Saksliste: Ad s orientering Beslutningssaker Sak Godkjenning av innkalling og saksliste Sak Godkjenning av protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 29. januar 2013 Sak Årlig melding 2012 Sak Oppdrag og bestilling 2013 for Sykehuset Telemark HF Sak Erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Orienteringssaker Sak Status og kritiske faktorer i DIPS prosjektet v/prosjektleder Benedicte B-A Madsen Sak Ledelsesrapport per januar 2013 Sak Budsjett 2013, status innsparingstiltak og klinikkvise budsjetter Sak Pasientsikkerhetskampanjen Sak Eksterne tilsyn og revisjoner per 31. desember 2012 Sak Risikovurdering 3. tertial 2012 Sak AML-brudd 2012 Sak Årsplan styresaker 2013 Sak Eventuelt Side 1 av 2

2 Andre orienteringer Foreløpig protokoll fra styremøte i Helse Sør-Øst 7. februar 2013 Protokoll foretaksmøte i STHF 11. februar 2013 Vedtekter STHF sist endret i foretaksmøte 11. februar 2013 Årsmelding fra Brukerutvalget ved Sykehuset Telemark HF Årsmelding fra Pasient- og brukerombud Restanse styresaker Tema Presentasjon av Barne- og ungdomsklinikken ved klinikksjef Gunnar Gausel Presentasjon av FOU ved forskningssjef Tomm Bernklev Vararepresentanter møter kun etter særskilt innkalling. Dersom du er forhindret fra å møte, vennligst gi beskjed til: Tone Pedersen telefon , mobil eller e-post tone.pedersen@sthf.no Med vennlig hilsen Tom Jørgensen (sign.) Styreleder Vedlegg: Sakspapirer Side 2 av 2

3 PROTOKOLL FRA STYREMØTE I SYKEHUSET TELEMARK HF Tid: Tirsdag 29. januar 2013 Sted: Direktørens møterom, STHF Tilstede: Tom Jørgensen Elisabeth A. Nilsen Thor Helge Gundersen Berit Stormoen Marie Landsnes Thorleif Fluer Vikre Ellen Årøen Åse Himle Barthold Vonen Ann Iserid Vik-Johansen Styreleder Nestleder Forfall: Mari-Anne Sannes Observatører fra Brukerutvalget: Birgit Lia, leder Knut H. Bjaaland, nestleder Fra administrasjonen: Adm. dir. Bess M. Frøyshov Tone Pedersen, spesialkonsulent (referent) Dessuten møtte: Benedikte B-A. Madsen, Dana Tønnesen, økonomidirektør STHF, Halfrid Waage, fagdirektør STHF, Samhandlingskoordinatorene Hege Holmern, Marianne Holthe Hellestad og Johannes Haukaas Side 1 av 6

4 Sak nr Godkjenning av innkalling og saksliste Styrets enstemmige vedtak: Innkalling og saksliste ble godkjent. Sak nr Godkjenning av protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 14. desember 2012 Styrets enstemmige vedtak: Styret godkjente protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 14. desember Sak nr Mandat for utviklingsplan Administrerende direktør orienterte styret om mandat for utviklingsplan. Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret vedtar mandat for utviklingsplan. 2. Styret gir administrasjonen fullmakt til å gjøre mindre redaksjonelle endringer i mandatet for utviklingsplanen. Protokolltilførsel fra styrets ansatte representanter ved sykehuset Telemark: 1. Det er viktig at det fremkommer i bakgrunnen for prosjektet at hovedføringen for arbeidet er at pasienten er i fokus. 2. Ansatte representantene støttet at sykehuset Telemark jobber etter hovedprinsippet etter Helse Sør-Øst sitt utsagn om å sentralisere det sykehuset må og desentralisere det sykehuset kan. 3. Ansatte representantene forventes å få med representanter i hver av arbeidsgruppene for utviklingen av de 5 delplanene. Sak nr Status og kritiske faktorer i DIPS prosjektet v/prosjektleder Benedicte B-A Madsen Benedicte B-A Madsen presenterte status og kritiske faktorer i DIPS prosjektet. Samarbeidet med Sykehuspartner har vært tidkrevende og vanskelig og er en av årsakene til forsinkelse i prosjektet. Prosjektet arbeider kontinuerlig med risikopunkter og avklarer disse underveis. Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar presentasjonen om status og kritiske faktorer i DIPS prosjektet til orientering. 2. Styret ber om en beslutningssak til styremøtet den med status og risikovurdering for DIPS implementering den Side 2 av 6

5 Sak nr Aktivitets- og økonomirapport per desember 2012 Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar aktivitets og økonomirapport per desember 2012 til etterretning. 2. Styret ser seg svært fornøyd med produktiviteten pr. terapeut pr. dag for konsultasjoner innen voksenpsykiatrien. 3. Styret ber om at administrasjonen utarbeider et forslag til ledelsesrapport, som inkluderer trendutvikling. Denne presenteres på neste styremøte Sak nr Årsoppgjør 2012 fremdriftsplan Økonomidirektøren informerte om årsoppgjøret 2012 og fremdriftsplan. Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar årsoppgjør 2012 fremdriftsplan til etterretning. Sak nr Status på tiltak og plan budsjett 2013 Det ble orientert om at arbeidet med status på tiltak og plan budsjett 2013 i henhold til styret sin bestilling i styremøte den 14. desember 2013, var forsinket på grunn av sykdom i administrasjonen. Styrets enstemmige vedtak: Styret ber administrasjonen om å følge opp styrets vedtak fra ; Innen utgangen av januar 2013 å identifisere innsparingstiltak for realisering av 32 millioner kroner, som er innarbeidet i budsjettet, fordelt, men så langt ikke identifisert. Fristen endres til innen utgangen av februar Før ansettelser finner sted å utarbeide en plan for hvordan reduksjon i variabel lønn skal realiseres. Sak nr Virksomhetsstyring og intern kontroll-rapport etter interimrevisjonen Administrerende direktør orienterte om en forestående helhetlig gjennomgang av virksomhetsstyringen og oppfølging av denne. Økonomidirektøren orienterte styret om prosessen med rekruttering av medarbeidere, hvor STHF har engasjert rekrutteringsbyrået Habberstad, som HSØ har avtale med. Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret presiserer behovet for god presisjon på estimater og regnskap. 2. Styret ber administrasjonen sørge for oppfølging etter interimrevisjonen. Sak nr Oppfølging av 30-dagers overlevelse etter hjerteinfarkt og hjerneslag ved STHF Fagdirektøren orienterte om Nasjonal analyse av 30-dagers overlevelse for perioden STHF fikk resultatene samme dag som styremøte og fagdirektør orienterte om at STHF hadde en økning i overlevelse fra 2010 til 2011 på alle parametre. Det ble gjort spesifikk oppmerksom på at Side 3 av 6

6 tiltakene først ble iverksatt i slutten av 2011 og at effekten av tiltakene ikke gir særlig utslag i de presenterte tallene. Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret uttrykker stor tilfredshet med det flotte arbeidet som er gjennomført. 2. Styret ber om at det gode forbedringsarbeidet fortsetter for hjerneslag- og hjerteinfarktpasienter. Sak nr Avtale om etablering av øyeblikkelig hjelp døgnplasser med Sykehuset Telemark HF og kommunene Bø og Sauherad, Nome, Bamble og Siljan Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar avtalene til orientering. Sak nr Avtale om jordmor beredskap for kommunene Nissedal og Fyresdal Styrets enstemmige vedtak: Styret tar avtale om jordmor beredskap for kommunene Nissedal og Fyresdal til etterretning. Sak nr Årsplan for styret 2013 Styrets enstemmige vedtak: Årsplan styresaker tas til orientering. Sak nr Eventuelt Det forelå ingen saker til eventuelt. ANDRE ORIENTERINGSSAKER 1. Muntlig orientering fra administrerende direktør Kjøp av SAMBA bygget og inngåelse av leieavtale med Skien kommune utsettes inntil svar fra Helse Sør-Øst sin forespørsel til HOD foreligger. Avvikling av rehabiliteringen i Kragerø ved Sykehuset skjer i henhold til plan. Uformelt møte med styreleder i Helse Sør-Øst, Per Anders Oksum Mange ledere ved Sykehuset Telemark deltok på pasientsikkerhetskonferansen på Gardemoen i januar Direktørens ledergruppe har deltatt på første samling i ledergruppeutvikling. Styreleder i Helse Sør-Øst var til stede på sykehuset i forbindelse med oppslag i media av pasientskader ved Norske sykehus. Tilsynsrapport psykiatrisk spesialist konkluderer med at arbeidet som er utført ikke er uforsvarlig. Tilsynssaken mot Sykehuset Telemark vedrørende samme sak er ikke ferdig. Administrerende direktør svarte på spørsmål fra styret om mediesak vedrørende fordeling av forskningsmidler. Side 4 av 6

7 Administrerende direktør kommer tilbake til Brukerutvalget med svar på spørsmål om deltagelse med 2 brukerrepresentanter i hver av delprosjektgruppene i arbeidet med utviklingsplanen. 2. Referat fra møte i Brukerutvalget 17. januar Referat fra styremøte i Helse Sør-Øst 20. desember Strategidokument Helse Sør-Øst Restanse styresaker Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret aksepterer at saken om SAMBA skyves i tid i påvente av en tilbakemelding fra Helse Sør-Øst, og at administrerende direktør informerer Skien kommune om årsaken til forsinkelse i sakens behandling. 2. Styret ber administrasjonen om en temasak, som belyser Sykehuset Telemark sitt arbeide med forskning. 3. Styret tar øvrige punkter i administrerende direktør sin orientering og øvrige orienteringssaker til etterretning. TEMASAK Samhandling med kommunene v/samhandlingskoordinatorene Hege Holmern, Marianne Holthe Hellestad og Johannes Haukaas. Møtet hevet kl Neste ordinære styremøte: Mandag 4. mars 2013 i Direktørens møterom på Sykehuset Telemark. Side 5 av 6

8 Sykehuset Telemark, 29. januar 2013 Tom Jørgensen Elisabeth A. Nilsen Barthold Vonen Styreleder Nestleder Thor Helge Gundersen Åse Himle Berit Stormoen Mari-Anne Sannes Ann Iserid Vik Johansen Thorleif Fluer Vikre Sett Ellen Årøen Marie Landsnes Tone Pedersen (referent) Side 6 av 6

9 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Årlig melding 2012 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Bess M. Frøyshov, adm.dir Beslutningssak Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Årlig melding 2012 Sykehuset Telemark HF Handlingsplan FOU (vedlegg til årlig melding) Risikovurdering per 3. tertial 2012 (vedlegg til årlig melding) Sammendrag: Sykehuset Telemark (ST) skal i henhold til vedtektene 14 sende en melding (årlig melding) til Helse Sør-Øst RHF (HSØ), som omfatter styrets plandokument for virksomheten og styrets rapport for foregående år hvert år. Årlig melding er helseforetakets rapportering på det regionale helseforetakets oppdragdokument for samme år samt beslutninger i foretaksmøter, der Sykehuset Telemark HF rapporterer på og kvitterer ut alle deloppdragene. Utkast til årlig melding for 2012 for Sykehuset Telemark ligger vedlagt. Forslag til vedtak: Styret gir sin tilslutning til årlig melding 2012 for Sykehuset Telemark HF. Skien, 25. februar 2013 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

10 Bakgrunn: Det vises til vedlagte dokument: Årlig melding for 2012 fra ST til HSØ. Felles maler utarbeidet av HSØ er benyttet. I henhold til Lov om helseforetak skal styret for det regionale helseforetaket hvert år sende melding til departementet om foretaket og foretakets virksomhet. Meldingen skal også omfatte de helseforetakene, som det regionale helseforetaket eier. Tilsvarende bestemmelse er tatt inn i vedtektene for ST, hvor det i 14 heter at styret hvert år skal sende en melding til Helse Sør-Øst RHF som omfatter styrets plandokument for virksomheten og styrets rapport fra foregående år. Årlig melding skal vise hvordan pålegg og bestemmelser som er gitt i foretaksmøte, eller satt som vilkår for økonomisk kompensasjon, er fulgt opp. Rapporteringen i årlig melding 2012 viser hvordan ST har fulgt opp oppdrag og bestilling for 2012 og vedtak fattet i foretaksmøter Frist for oversending av styrebehandlet årlig melding fra helseforetak er satt til 1. mars HSØ har gitt aksept for at styrebehandling av Årlig melding av ST styret skjer på styremøte den 4. mars Som tidligere år er det satt en egen frist for de opplysninger, som må foreligge for at årlig melding for Helse Sør-Øst også skal omfatte de helseforetakene som det regionale helseforetaket eier. Frist for innsending av denne rapporten var 21. januar 2013, og rapporten for ST er sendt inn til HSØ. Rapporten tilsvarer Del II: rapporteringer i Årlig melding. I Årlig melding skal den samlede virksomheten dokumenteres. Dette er viktig som informasjon utad og internt i sykehuset, men først og fremst til eier. Meldingen vil legges på sykehusets internettside. Det ligger et omfattende arbeid bak årlig melding, hvor de fleste klinikker og mange staber i ST har bidratt for å gi en sammenstilling av virksomheten i ST. Årlig melding skal behandles i foretaksmøte innen utgangen av juni 2013, jamfør vedtektene for ST 6. Årlig melding er behandlet av hovedtillitsvalgte og hovedverneombudet i ST den 12. februar og i drøftingsmøte den 25. februar Forslag til vedtak: Styret gir sin tilslutning til årlig melding 2012 for Sykehuset Telemark HF. 2

11 SYKEHUSET TELEMARK HF Årlig melding 2012 til Helse Sør-Øst RHF Skien, den 25. februar 2013

12 Innhold DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG Om Sykehuset Telemark HF oppgaver og organisering Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Sykehuset Telemark HFs mål for Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Arbeidet med god virksomhetsstyring Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde Sentrale saker behandlet i styret Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Sammendrag Positive resultater og uløste utfordringer Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst Evaluering av egen virksomhet og organisering DEL II: RAPPORTERINGER Rapportering på oppdrag gitt i Overordnede mål og mål 2012 i oppdrag og bestilling Innsyn og konsernrevisjon Visjon og mål for Helse Sør-Øst Overordnede styringsbudskap Samhandlingsreformen Kvalitetsforbedring Pasientsikkerhet Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning Opplæring av pasienter og pårørende Kreftbehandling Hjerneslag Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Psykisk helsevern Habilitering og rehabilitering Behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling Barne- og ungdomsmedisinske avdelinger Kjeveleddsdysfunksjon Beredskap og smittevern Forebygging Behandling av sykelig overvekt Rekonstruksjon av bryst etter brystkreft E-helse Forskning Innovasjon Innkjøp og logistikk Bygg og eiendom Ledelse og lederutvikling Medvirkning til omstilling Nasjonale rammeavtaler for leie av helsepersonell Redusert bruk av deltid Utdanning av helsepersonell Årlig medarbeiderundersøkelse Resultatkrav Avtalt aktivitetsnivå Styringsparametre fra oppdrag og bestilling Øvrige oppdrag gitt i løpet av Rapportering på andre områder DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT Utviklingstrender og rammebetingelser... 67

13 5.1. Faglig og demografisk utvikling Forventet økonomisk utvikling Personell- og kompetansebehov Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer Planer for innsatsområdene Pasientbehandling Forskning og innovasjon Kunnskapsutvikling og god praksis Organisering og utvikling av fellestjenester Mobilisering av medarbeidere og ledere Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring DEL IV: VEDLEGG... 75

14 DEL I: INNLEDNING OG SAMMENDRAG 1. Om Sykehuset Telemark HF oppgaver og organisering Om Sykehuset Telemark HF oppgaver og organisering Sykehuset Telemark arbeider etter følgende kjerneverdier Åpenhet og involvering i måten vi arbeider på og i våre prosesser. Respekt og forutsigbarhet i måten vi møter pasientene og hverandre. Kvalitet og kunnskap er vår virksomhet og beslutninger basert på. Sykehuset Telemark (ST) er et helseforetak innen sykehusområdet Telemark - Vestfold. ST er eid av Helse Sør-Øst RHF (HSØ) opptaksområde er Telemark fylke med innbyggere. ST har i tillegg til sitt allsidige akuttsykehus i Skien også to lokalsykehus med akuttfunksjoner; Rjukan og Notodden, og leverer spesialisthelsetjenester innen somatikk og psykisk helsevern. Virksomheten skal drives med sikte på å nå nasjonale helsepolitiske-, forskningspolitiske- og utdanningspolitiske mål og helseforetaksgruppens samlede målsettinger innenfor de mål, resultatkrav og rammer som fastsettes gjennom vedtekter, instrukser, avtaler, beslutninger truffet i foretaksmøtet, tildelte bevilgninger og vilkår knyttet til bevilgningsvedtakene. Hensynet til brukerne skal legges til grunn for foretakets samlede virksomhet. Sykehuset Telemark er det eneste helseforetaket i Helse Sør Øst, utenom Oslo Universitetssykehus, som har plastikkirurgisk spesialkompetanse. Sykehuset utfører operasjoner innen områdene fjerning av overskuddshud etter fedmeoperasjoner og brystrekonstruksjoner med eget vev etter brystkreft. Sykehuset har også delregionfunksjon og spesialkompetanse innen genetikk, fertilitetsbehandling og arbeidsmedisin. Samhandling innen sykehusområdet Telemark og Vestfold Det er allerede etablert en rekke samarbeidstiltak mellom de tre helseforetakene. Det er etablert felles prehospital klinikk innen sykehusområdet. Karkirurgien er samlet i Sykehuset i Vestfold (SiV) og ST leverer bedriftshelstjenester. I 2008 etablerte Psykiatrien i Vestfold (PiV) og ST samhandlingsutvalg. Felles tjenesterklæringer, fellestiltak på faglig utvikling, spesialistutdanning og felles kurskatalog er utviklet for psykiatrien. Felles områdeplan for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og Områdeplan for psykisk helsevern (PHV) er utviklet. I flere år er det arbeidet systematisk for samarbeidstiltak mellom de ulike fagmiljøene. 1

15 Opptaksområde Sykehuset Telemark Opptaksområdet for sykehuset dekker Telemark fylke med om lag innbyggere og 18 kommuner. Telemark fylke har et areal på til sammen kvadratkilometer, og en befolkningstetthet på 10,9 %. Virksomheten drives med lokaliteter i 8 kommuner, Rjukan, Seljord, S Nordagutu, Notodden, Skien, Nome, Porsgrunn og Kragerø. Hovedadministrasjonen ligger i Skien. I tillegg fører fritt sykehusvalg og fleree spesialfunksjoner, som arbeidsmedisin, fertilitetsbehandling og plastikkirurgi, til at det kommer pasienter til sykehuset utover opptaksområdet. Organisering Sykehuset Telemark har åtte klinikker inkludert Sykehusservice og o stabsavdelinger. Under hver klinikk og stabsavdeling er det seksjoner og enheter. Budsjettet err på ca. 3,6 milliarder kroner og sykehuset har rundt medarbeidere. Nedenstående organisasjonskart viser organiseringen i klinikker ogg i stabsavdelinger for STHF: 1.1. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlagg 1.2 Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Visjonenn til Sykehuset Telemark er at sykehuset skal tilby gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. 2

16 Verdigrunnlaget ved Sykehuset Telemark HF er forankret i nasjonale helseplaner og Helse Sør Øst sine verdier. Tre verdier skal være bærende for virksomheten. Åpenhet og involvering Respekt og forutsigbarhet Kvalitet og kunnskap Pasientene skal få trygg og god diagnostikk, behandling og pleie ut fra beste tilgjengelige kunnskap og nasjonale standarder. Pasientene skal komme til undersøkelse og behandling når de trenger det uten lang ventetid. Når pasientene kommer til behandling skal de oppleve et sammenhengende forløp uten unødvendig venting. Utskrivningen fra sykehuset skal være godt planlagt og koordinert med kommunehelsetjenesten. Det innebærer kontinuerlig fokus og vedvarende forbedringsarbeid. Lovpålagte oppgaver, Oppdrag og bestilling samt strategiplan for , er førende for Sykehuset Telemark HFs videre arbeid med mål og strategiutforming. 1.3 Sykehuset Telemark HFs mål for 2012 Sykehuset har fem strategiske innsatsområder i perioden Pasientbehandling og kvalitet. Redusere køer og ventetider. Medisinske satsingsområder. o Kreft o Rus o Genetikk o Plastikkirurgi med vekt på behandling av sykelig overvekt og brystrekonstruktiv kirurgi Samhandling innen sykehusområdet og mellom STHF og kommunene i Telemark. Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø. De fem strategiske innsatsområdene skal blant annet baseres på: Krav, føringer og prioriteringer i styrende dokumenter Samhandlingsreformen (Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester) Nasjonal helse- og omsorgsplan, Helse Sør-Øst (HSØ). Plan for strategisk utvikling HSØ styrevedtak 108:2008 om pasientbehandling (Omstillingsprogrammet- Innsatsområde 1- Hovedstadsprosessen) Oppdrag og bestilling fra Helse Sør-Øst Utviklingsplan og investeringsplaner i Telemark og Vestfold sykehusområde Faglige forutsetninger Kvalitet og pasientsikkerhet Faglige krav og anbefalinger Kompetanse og robuste fagmiljø Fremtidsrettet bruk av bygninger/areal, medisinsk teknisk utstyr (MTU) og IKT Økonomiske rammebetingelser 3

17 Satsningsområdene er i godt samsvar med de strategiske mål Helse Sør-Øst har satt for perioden. I tillegg vil ST arbeide med å videreutvikle sykehuset som et eget helseforetak med: Allsidige akuttfunksjoner Gode pasientnære lokalsykehustilbud Spesialiserte elektive tilbud som pasientene foretrekker 1.2. Virksomhetsstyring - styrets arbeid med intern styring og kontroll Arbeidet med god virksomhetsstyring Rammeverket for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst legges til grunn for arbeidet med styringssystemet ved Sykehuset Telemark. Prinsippene for god virksomhetsstyring gjøres gjeldende for helseforetaket. I 2012 har Sykehuset Telemark arbeidet med å implementere styringssystemet, for å sikre best mulig pasientbehandling, effektivt ressursutnyttelse og god intern kontroll for å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Målsettingen er å identifisere forbedrings- og risikoområder samt utarbeide planer og tiltak for videre utvikling. Gjennomgangen vil ha, som utgangspunkt, prinsippene for etablering av god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst, samt funn og anbefalinger fra revisjonsrapporter. Virksomhetsstyringen og internkontrollen består av foretakets prosesser knyttet til: Kvalitetssystemets prosedyrer og rutiner for driften Strategier og prioriterte mål med handlingsplaner Registrering og dokumentasjon av driften i grunnsystemer Periodisk rapportering og oppfølging av mål og styringsindikatorer Risikovurderinger knyttet til foretakets måloppnåelse og tiltak for å sikre måloppnåelse Virksomhetsstyring Følgende elementer med kort beskrivelse - inngår i virksomhetsstyringen: Lover, retningslinjer og eierkrav Kvalitetssystemet Pasientsystem, Personalsystem, Økonomi- og innkjøpssystem, Andre systemer Ledelsesinformasjonssystem Intern og ekstern rapportering Ledelsens gjennomgåelse (LGG) Mål, strategier og handlingsplaner med korrigerende tiltak Kvalitetssystemet inneholder foretakets prosedyrer og rutiner for driften. Disse bygger på relevante lover og retningslinjer, som regulerer virksomheten og beskriver hvordan prosesser og arbeidsoppgaver skal gjennomføres. Som en del av den løpende driften registreres data og dokumentering av prosesser og oppgaver i ulike systemer som, pasientsystemer, personalsystem og innkjøps- og økonomisystem. Registrering og dokumentasjon i grunnsystemer danner grunnlaget for intern rapportering i Ledelsesinformasjonssystemet (eli) og øvrige rapporteringsverktøy. Systemet 4

18 gir ledere informasjon knyttet til ventetider, kvalitet, aktivitet, bemanning og økonomi for ledernes ansvarsområder. Månedlig og tertialvis rapportering utgjør grunnlaget for ledelsens gjennomgåelse og den tertialvis risikovurderingen. I Årlig melding oppsummerer og rapporterer Sykehuset Telemark måloppnåelsen til eier. Ledelsens gjennomgåelse er administrerende direktørs gjennomgang av den totale virksomheten. Mål og strategier for virksomheten beskriver hvilke oppgaver som skal prioriteres og gjennomføres, hvilke ressurser som forventes å benyttes til å gjennomføre disse oppgavene og hvem som har ansvaret for å gjennomføre oppgavene. Årlig budsjett utgjør et av de sentrale dokumentene. Risikovurdering vil utføres og handlingsplaner vil utarbeides og implementeres som et fast element i styringssystemet. Intern styring og kontroll Intern kontroll innebærer at de ansvarlige for virksomheten skal: Beskrive hovedoppgaver og mål og hvordan virksomheten er organisert Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter Sørge for arbeidstakeres medvirkning og bra utnyttelse av kunnskap og erfaring Bruke erfaringer til forbedring Skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt eller mangel i forhold til myndighets krav, regler og lover Lage, kontrollere og forbedre prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av gjeldende lovgivning Foreta overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer bra og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten Direktøren arbeider med å legge opp til etablering av et godt fungerende system for intern kontroll, som vil omfatte hele virksomheten. Sykehuset har arbeidet med å etablere regelmessige, tertialvise risikovurderinger samt enkeltvise situasjonsbetingede risikovurderinger. Analyse av risiko skal utarbeides på klinikkog sykehusnivå, der dette er hensiktsmessig og det skal lages egne handlingsplaner for risikoreduserende tiltak Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde Risikovurderinger benyttes som grunnlag for prioriteringer og endringer og vurderes i forhold til effekten av iverksatte tiltak og endring i risikobilde. Risikovurderingen legges frem for styret og gir styret mulighet til å etterspørre ytterligere informasjon om tiltaksarbeidet. Tertialvise gjennomganger skal gi en samlet oversikt over alle områder, som påvirker måloppnåelse for Sykehuset Telemark. I 2012 er det utarbeidet risikovurdering per tertial, som også er sendt til Helse Sør-Øst. Risikovurdering fra 3. tertial 2012 vedlegges årlig melding (vedlegg 1). Det har vært gjennomført månedlige dialogmøter mellom administrerende direktør og klinikksjefene. Tilsvarende møter skal avholdes på alle ledernivå i Sykehuset Telemark. 5

19 Dialogmøtene skal sikre at alle nivå i sykehuset har et kontinuerlig fokus på måloppnåelse og resultatforbedring innen viktige definerte områder. Fokus skal være på tiltak og gjennomføring Sentrale saker behandlet i styret Styret ved STHF har gjennom 2012 tatt ansvar for forvaltningen av foretaket og påsett en tilfredsstillende organisering av foretakets samlede virksomhet. Styret har hatt 8 møter i De viktigste saksområdene som styret har behandlet er: Følge opp Oppdrag og bestilling 2012 Følge opp eiers styring gjennom foretaksmøtene/foretaksprotokoller Årsregnskap og årlig melding for 2011 Plan- og budsjettprosess for 2013 Interne og eksterne tilsyn og revisjoner 2012 Samhandlingsreformen Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet samt styret som pilot for pasientsikkerhet DIPS-prosjekt. Utskifting av pasientadministrativt IT-system og elektronisk journal Mandat for utviklingsplan Instruks for administrerende direktør vedtatt i styret 17. september Instruks for styret vedtatt i samme møte 1.3. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Tillitsvalgte Sykehuset Telemark har reforhandlet frikjøpsavtalene med organisasjonene i Frikjøp er redusert med 0,51 årsverk til 6,93 årsverk frikjøp av foretaks- og hovedtillitsvalgte. I tillegg er hovedverneombud frikjøpt i full stilling. De største arbeidstakerorganisasjonene har også klinikktillitsvalgte. I Sykehuset Telemark er det etablert en fast møtestruktur mellom sykehusets ledelse og foretakstillitsvalgte. Administrerende direktør har fast møte med de foretakstillitsvalgte en gang per måned, der også HR-direktør deltar. HR-direktør har i tillegg egne kvartalsvise møter, samt møter etter behov. Tilsvarende gjelder også i klinikkene. Tillitsvalgte tas med i styringsgrupper og prosjektgrupper i prosjekter som gjelder utviklingsarbeid, omlegginger og organisasjonsendringer m.m. Det har også vært tett samarbeid med tillitsvalgte i omstillingsarbeid, som har pågått gjennom året. Samarbeid med tillitsvalgte gjennomføres i overensstemmelse med de 12 prinsippene for medvirkning, og sykehusets egne retningslinjer for organisasjonsendringer og omstillingsprosesser. Samarbeidet med tillitsvalgte kan fortsatt utvikles og forbedres. Gjennom hele året har det vært medvirkning i møter med administrerende direktør og HRdirektør vedrørende oppfølging av oppdragsdokumentet. Mal for årlig melding er sendt til alle hovedtillitsvalgte (HTV) for innspill underveis, og endelig versjon er behandlet av HTV-gruppen i møte den 12. februar Tillitsvalgte har også medvirket til årlig melding gjennom sin representasjon i styret. 6

20 Brukerutvalget ved Sykehuset Telemark HF Brukerutvalget ved STHF skal være rådgivere og samarbeidspartnere for styret i utviklingen av tjenestetilbudet ved sykehuset og bidra aktivt med brukerkompetanse i planarbeidet og i aktuelle utbyggingsprosjekter. Brukerutvalget skal også koordinere og behandle høringer i forhold til helsetilbud og planarbeid, foreslå representanter fra brukere i råd og utvalg, samt bidra med innspill til brukerundersøkelser og kvalitetsarbeid. Brukerutvalget skal ta initiativ i saker som har betydning for pasienter og pårørende og være et forum for tilbakemelding fra brukerorganisasjonene, pasienter og pårørende. Brukerutvalget rapporterer til styret. Brukerutvalget legger 13 prinsipper for brukermedvirkning på systemnivå til grunn for sitt arbeid. Prinsippene er vedtatt av Helse Sør-Øst og styret i Sykehuset Telemark HF. Brukerutvalgets medlemmer er valgt fra ulike brukerorganisasjoner i Telemark. Brukerutvalget ved STHF har gjennomført åtte møter og behandlet 82 saker i Møtene har vært lagt til ulike lokasjoner ved Sykehuset Telemark HF, hvor medlemmene har fått informasjon om driften på de ulike stedene. Det har også vært lagt til rette for omvisning. Medlemmer av brukerutvalget har deltatt på aktuelle moduler i brukeropplæring i regi av FFO/SAFO og HSØ i Deltakelse og medvirkning: Leder og nestleder i brukerutvalget har møte- og talerett i styret ved STHF. Brukerutvalget har således vært representert i styremøtene i hele Brukerutvalgets leder møter fast i kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget ved STHF. Brukerutvalgets medlemmer har gjennom 2012 engasjert seg i prosjekter og arbeider der brukermedvirkning har vært etterspurt, blant annet i samarbeidsgruppa i Øst-Telemark, ombygging på barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, prosjektet transport av liggende pasienter i Prehospital, nytt brystdiagnostisk senter og i miljøprosjektet Brukerutvalget har vært representert på 1 regional konferanse om brukermedvirkning i regi av HSØ høsten Brukerutvalgets medlemmer har vært deltagende på konferanse i forbindelse med samhandling ved STHF høsten Det er i dag et eget brukerråd ved sykehusets avdeling på Notodden og det er etablert et brukerforum i Psykiatrisk klinikk. Noen saker som har opptatt Brukerutvalget i 2012: Kvalitet, ventetider og pasientsikkerhet Strategiplan medisinske satsingsområder Pasientsikkerhetskampanjen Regnskap og budsjett Samhandling med kommunene Innholdet som angår Brukerutvalget tilsvarer årsmelding fra Brukerutvalget for Denne er vedtatt i Brukerutvalgsmøte den 17. januar Brukermedvirkningen er ivaretatt ved at Brukerutvalget har fått tilsendt mal for årlig melding med mulighet til å gi input til rapporteringen på et tidlig tidspunkt i prosessen. Årlig melding er behandlet på møte i Brukerutvalget 28. februar Brukerutvalget har også medvirket til årlig melding gjennom sin observatør rolle i styret. 7

21 2. Sammendrag 2.1. Positive resultater og uløste utfordringer Generelt: I 2012 har Sykehuset Telemark hatt stort fokus på IT systemer og har blant annet gjennomført databasesammenslåing, etablert felles IT plattform (Sikt-plattform), innført Imatis og startet arbeidet med DIPS, som er ny elektronisk pasientjournal og administrativ IT-løsning. DIPSprosjektet gjennomføres i samarbeid med Betanien hospital og er det største og mest kostnadskrevende IT-prosjektet i sykehusets historie. Triage som metode i akuttmottak er tatt i bruk og det arbeides for å optimalisere Triage som et hastegradsprioriteringsverktøy. Sykehuset Telemark har hatt et utstrakt samarbeide på tvers av lokasjoner med blant annet; Postbariatriske operasjoner utføres både i Skien og på Notodden Desentralisering av cellegiftkurbehandling til Notodden og Kragerø, i tillegg til tilbudet i Skien. Desentralisering av dialysebehandling til lokal sykehusene Kragerø, Notodden og Rjukan, slik at pasienter slipper lang reisevei til Skien. Samarbeide Skien, Notodden og Kragerø for å gi pasientene et best mulig tilbud for koloskopi- og gastroskopiundersøkelser Organisasjonsmessige er medisinsk biokjemi, blodbank og radiologi samlet under Medisinsk Serviceklinikk. I Psykiatrisk klinikk er DPS Skien og DPS Porsgrunn-Vestmar slått sammen til DPS Nedre Telemark. Høsten 2012 ble det startet opp tverrfaglig rehabiliteringspoliklinikk (ARR) ved sykehuset i Porsgrunn. Dette er et av samhandlingsprosjektene mellom sykehuset og kommunene. Sykehuset Telemark etablerte kvinneklinikk i 2012, i henhold til faglige anbefalinger. Kvinneklinikksatsningen handler om beredskap på høyt kvalitativt nivå og god samhandling på tvers av profesjoner og fag. Ikke minst handler det om en velfungerende akutt-kjede innen fødselshjelp, som involverer jordmødre, gynekologer, anestesileger, operasjons-, anestesi- og intensivpersonell, samt barneleger og personell på nyfødt intensivavdeling. Dette er svært viktig for ST som akuttsykehus. Sykehuset Telemark var ett av helseforetakene i Helse Sør-Øst, som i 2012 fikk ansvaret for oppfølging av gravide i LAR. Sykehuset er godt i gang med arbeidet og det er etablert et godt tverrfaglig samarbeide for behandling og oppfølging. Sykehuset Telemark har økt sin kapasitet for behandling av brystkreftrammede kvinner, som trenger nytt bryst i Det ble i 2012 igangsatt et forprosjekt for etablering av Brystsenter ved STHF. Ved kreftpoliklinikken i Skien har sykehuset økt sin polikliniske virksomhet med seks nye behandlingsplasser og tre konsultasjonsrom, som følge av sterk pasientøking. 8

22 I 2012 har Seksjon for laboratoriemedisin utvidet sin akkreditering i henhold til den medisinske standarden ISO Radiologisk seksjon startet i september 2012 arbeidet forut for søknad om ISO-sertifisering i Aktivitet Aktivitet somatikk Det rapporteres lavere behandlingsvolum på sengepostene og vekst i dag/poliklinisk behandling. Det er oppnådd ca. 500 DRG-poeng over det førende aktivitetsnivået for året, som tilsvarer +1,3 %. Antall sykehusopphold har vært 1 % over årets forventet nivå og har sammenheng med et høyt forbruk av helsetjenester i opptaksområdet samt noe økning i antall nyhenvisninger. Sammenlignet med fjorårets resultater, har aktiviteten gått ned med 1,3 % målt i DRG-poeng. Lavere DRG-vekter (som indikerer pasienttyngden) gjenspeiler større andel av pasienter med mindre kompliserte diagnoser og stor andel av pasienter som faller under ordningen med kommunal medfinansiering. Aktivitet psykiatri - voksen / tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) / barne- og ungdomspsykiatri Samlet behandlingsvolumet målt i antall polikliniske konsultasjoner har gått noe ned innen voksenpsykiatri som følge av nedgang i produktivitet per terapeut per dag. Behandlingsvolumet innen TSB har økt i Barne- og ungdomspsykiatrien har oppnådd omtrent samme aktivitetsvolum som året før, som ligger noe under forventet nivå, grunnet vakanser i terapeut stillinger. Produktiviteten per terapeut per dag har vært 2,5 konsultasjoner for voksenpsykiatrien og 2,4 konsultasjonen for barne- og ungdomspsykiatrien i Antall liggedøgn har gått ned med 12 % i forhold til fjoråret og liggetiden er redusert med 2 dager. Sykehusinfeksjoner Målet om å redusere sykehusinfeksjoner til under 3 %, er ikke oppnådd, men det arbeides systematisk med å nå dette målet. Sykehuset har igangsatt elektronisk opplæring om håndhygiene. Innføring av sjekklister Trygg kirurgi i henhold til pasientsikkerhetskampanjen er gjennomført, både ved Rjukan og Notodden, og i Skien, og redusert bruk av håndsmykker. Epikriser Ved sykehuset er det 82 % av pasientene som har fått epikrisene sendt ut innen sju dager innen somatikk, 64 % som har fått epikrisene sendt ut innen sju dager innen psykiatri. og 80 % innen TSB. Målet om at 100 % av epikrisene skal være sendt ut innen sju dager etter utskrivning er ikke oppnådd og det arbeides med å kartlegge områder hvor målet ikke er oppnådd, slik at tiltak kan gjennomføres. Ventetider og fristbrudd 9

23 Samlet gjennomsnitt ventetid for behandlede pasienter har ligget på forventet nivå i Somatikken har hatt noe økende ventetider for pasienter på ventelister (tall i eli) og flere pasienter på ventelistene, i hovedsak i 2. halvår Antall fristbrudd har gått ned på slutten av året. Dett er resultat av økt behandlingskapasitet på poliklinikken for aktuelle pasientgrupper. Psykiatrien har hatt stabile ventetider og i praksis ingen fristbrudd. Bemanning Sykefraværet er gradvis redusert gjennom 2012, og totalt for sykehuset ble sykefraværet på 6,9 % (pr november). Nivået er tilsvarende som i Sykehuset har i 2012 forbrukt årsverk, fordelt på 268 variable og fastlønnede årsverk. Det er en økning i bemanning fra 2011 på 1,6 %. Endringen i antall årsverk har skjedd innen følgende stillingsgrupper: Økning på 17 legeårsverk, 22 sykepleierårsverk, 8 psykologårsverk og 10 årsverk på drifts/teknisk personell. Nedgangen i forbruk av årsverk har i hovedsak vært på helsefagarbeider-/hjelpepleiersiden, som er redusert med 13 årsverk. De andre stillingsgruppene har kun mindre endringer. Sykehuset har i 2012 brukt totalt 383 legeårsverk, 78 psykologårsverk og sykepleierårsverk. I 2012 har man ny inndeling av stillingsgrupper, og tallene er derfor ikke sammenlignbare med fjorårets årlige melding. Endringen, som nevnt over, er gjort på sammenlignbare data. Sykehuset har jobbet videre med fokus på bedre styring av bemanningsressursene, slik at det blir større samsvar mellom aktivitet og bemanning. Videreutvikling av egen bemanningsenhet og vikarpool, sammen med fokus på fleksibel bruk av personell på tvers av tradisjonelle enhetsgrenser har prioritet. Det arbeides med bedre styring av vikarer og innleid personell, samt profesjonalisering av bemanningsplanleggingen. Dette skal sikre at sykehuset har en riktig og god bemanning i forhold til oppgaver og arbeidsmengde. Arbeidet videreføres og forsterkes i 2013 ved hjelp av det regionale prosjektet BRASSE, der bemanningsanalyser og økt kompetanse i arbeidstidsplanlegging, skal gi lederne forutsetninger for å planlegge med rett kompetanse i forhold til behovene. Deltid er en utfordring i alle sykehus. Årsakene til deltid er sammensatt, men både frivillig og ufrivillig deltid er med på å gi en stillingsstruktur, som ikke er bærekraftig i framtida. Sykehuset arbeidet videre med å øke andelen 100 % stillinger for å kunne tilby flest mulig full stilling. Det har i 2012 vært arbeidet med å prøve ut nye arbeidsordninger. For å gi mulighet til flere 100 % stillinger, vil en måtte fordele mer av den ubekvemme arbeidstiden (helg, kveld og natt) på flere arbeidstakere. Det er satt i verk tiltak for at flere dagarbeidsstillinger for pleiepersonell skal endres slik at personellet kan inngå i turnusordninger, og bidra til at flere kan få hele stillinger. Økonomi Driftsresultatet er positivt og øker likviditetsreserven, men må sees i sammenheng med investeringsetterslep og vedlikeholdsbehov samt budsjettutfordringer, og som en nødvendig buffer for resultatutviklingen fremover. Utfordringene på lengre sikt er å etablere et bærekraftig driftsresultat og sikre finansiering til medisinsk utvikling, nødvendige investeringer i bygg, medisinteknisk utstyr, og informasjonsteknologi. Foreløpig driftsresultat er 108 millioner kroner, som følge av: 10

24 36 millioner kroner budsjettert driftsresultat ØLP 30 millioner kroner høyere aktivitetsrelaterte inntekter og finansinntekter 15 millioner kroner fordelte midler fra Helse Sør Øst RHF mottatt i desember millioner kroner lavere driftskostnader, blant annet endring av klassifisering IKT og bygg kostnader. Ombygningskostnader for utvalgte tiltak er omdefinert fra vedlikehold til påkostning og ompostert fra driftsregnskap til balansen. Endringene av klassifisering IKT må sees i sammenheng med fremtidige følgekostnader av regional finansierte IKT-investeringer. De aktivitetsbaserte inntektene øker i forhold til 2011 i hovedsak de polikliniske inntektene radiologi og lab, grunnet flere MR-undersøkelser i 2012, dreining mot mer komplekse undersøkelser, nye analyser genetikk og innføring av nytt kodeverk med positiv innvirkning for radiologi. Finanspostene bidrar positivt til driftsresultatet, som følge av forsinkelser i utbetalinger for investeringer. Effektuerte og aktiverte investeringer i 2012 var på 61 millioner kroner, som er betydelig lavere enn budsjettert. Dette gjenspeiles i likviditetsbeholdningen, som bedres i forhold til forventet nivå for året. De største avvikspostene gjelder forbedret driftsresultat i forhold til budsjett, etterslep på investeringer, ikke mottatt lån til byggeprosjekt som er stoppet, forskjell mellom utbetalt og inntektsført ISF, endret ISF-oppgjør 2011 og endringer i omløpsmidler og kortsiktig gjeld. Endringene i omløpsmidler og kortsiktig gjeld fra til gjelder mange forhold. De største postene er økt skyldig arbeidsgiveravgift, økt skyldig feriepenger, økning i balanseførte tilskudd og gaver og økt konsernintern leverandørgjeld. Samhandling Det har i flere år vært arbeidet med å utvikle et godt samarbeid mellom Sykehuset Telemark og Telemarks 18 kommuner. Kommunene er delt inn i fire samarbeidende regioner, med hver sin styringsgruppe bestående av sykehusets direktør og kommunenes rådmenn samt tillitsvalgte og brukerrepresentanter. Det er ansatt samhandlingskoordinatorer i hver region, som ivaretar det praktiske arbeidet med å etablere kostnadseffektive samarbeidsprosjekter, utarbeidelse av avtaler i henhold til lovpålagt avtaleverk i samarbeid med kommunerepresentanter og representanter fra Sykehuset Telemark og sikre at avtalene følges opp. En felles overordnet samarbeidsavtale, samt 12 delavtaler hvorav 9 er lovpålagt, er etablert og godkjent av sykehusstyret så vel som kommunene. Det er også laget felles avtale, som regulerer innsyn til datagrunnlag av overføringer av pasienter til kommunene. Det arbeides aktivt med å tilrettelegge for- og å informere og involvere kommunene ved nye investeringer og driftsendringer for å ivareta et godt samarbeide. Kvalitet og pasientsikkerhet Sykehuset Telemark arbeider systematisk for at våre tjenester skal være av god kvalitet, sikre og tilgjengelige og innrettet etter brukeres behov. Vi har tatt i bruk verktøyet Global Trigger Tool, for å overvåke forekomst av pasientskader. Helseforetaket har hatt spesielt fokus på infeksjoner ved keisersnitt og ved hofteproteser og iverksatte tiltak har hatt god effekt på insidenstall. Målet om under 3 % infeksjoner målt ved prevalens er derimot ikke nådd. Sykehuset Telemark deltar i 11

25 Pasientsikkerhetskampanjen "I trygge hender" og gjennomfører pasient- sikkerhetsvisitter. Sykehuset i Skien har vært pilot for tiltakspakkene i Pasientsikkerhets-kampanjen, som omhandler hjerneslag og forebygging av fall. Helseforetaket har to ulike avvikssystem og tre ulike dokumentstyringssystem, som etter planen skulle erstattes av en felles løsning i Arbeidet ble startet våren 2011, men da TQM Partner AS like etter varslet at hele TQM Helse skulle legges ned fra nyttår 2012, ble planene endret. TQM helse omfatter både moduler for dokumentstyring og avvik som begge er i ved en rekke HF, heriblant deler av Sykehuset Telemark. Nyanskaffelse skjer i regi av HSØ. God meldekultur og bruk av avvikssystemene er en del av sykehusets introduksjonsprogram. I tillegg gjennomføres løpende opplæring lokalt i klinikkene. For å sikre oppfølging og fokus på en lærende kultur, er avviksbehandling et obligatorisk tema på alle interne revisjoner. Samarbeidende enheter deltar i hverandres revisjoner som observatører. Kreftbehandling Da vi ønsker å bedre kvaliteten i tjenestene innen kreft, ble dette fagområdet valgt ut som et av de kliniske satsningsområdene for sykehuset for perioden Det er gjennomført et forprosjekt med kartlegging av alle aktører innen kreftområdet, både kliniske avdelinger og serviceavdelinger med tanke på videre satsning i Sykehuset Telemark har i 2012 utarbeidet pasientforløp for de to store kreftområdene, mage/tarm kreft og lungekreft, som skal implementeres i Utvikling av ytterliggere pasientforløp fortsetter i Det er etablert tverrfaglige team innen aktuelle fagområder. Dette arbeidet videreføres og utvikles. Det er etablert system for kreftkoordinatorer og 2,5 årsverk kreftkoordinator er på plass fra 1. januar Avdeling for patologi er styrket. Kompetanse/rekrutering/utdanning: Sykehuset Telemark har i dag en onkolog, og 1 indremedisiner med kompetanse innen onkologi. Dette er svært sårbart og rekruttering utenfra oppleves som vanskelig. Vi ser det derfor som sentralt og nødvendig og Sykehuset Telemark selv rekrutterer, utdanner og lager utdanningsløp, som raskt gir god og rett kompetanse. Utgangspunktet er å øke kvalitet og kompetanse innen kreftdiagnostisering og behandling. Onkologisk enhet har fått midler til 1 onkolog og 1 LIS onkologi via prosjekt kreftsatsing. Det er fremdeles en ubesatt onkologstilling, men begge LIS onkologi er besatt og et utdanningsløp har startet. En hematolog sluttet dessverre 31. desember 2012, men det er ansatt en indremedisiner, som er ferdig med gruppe 2 tjeneste i hematologi. Vedkommende må ha 1,5 år gruppe 1 tjeneste. Sykehuset Telemark har 1 LIS Hematologi. Sykehuset Telemark satser på spesialkompetanse hos sykepleierne og har kontinuerlig en sykepleier i videreutdanning innen kreft eller palliasjon. Alle sykepleierne ved blod/kreftavdelingene blir sertifisert i cytostatika administrering etter 1 års tjeneste. Det er etablert et system for cytostatika-administrering ved STHF, basert på veileder fra kreftrådet. Skien er forordnende enhet og Kragerø og Notodden er administrerende enheter. Ansvaret for behandling og opplæring ligger i Skien. Palliasjon er en godt fungerende enhet, som har et velorganisert samarbeide med kommunehelsetjenesten. Enheten driver kontinuerlig og systematisk kompetanseheving og erfaringsutveksling med kommunehelsetjenesten. Det er etablert kontaktsykepleiernettverk i 12

26 fylket. Sykehuset har ambulerende team med lege og sykepleier som samarbeider om enkeltpasienter og gir generell opplæring/rådgiving. Tidlig diagnostisering er sentralt for å kunne gi pasienter kurativ behandling. Ved poliklinikk for mage og tarm sykdommer har man hatt fokus på å gi potensielle kreftpasienter time til utredning innen anbefalte forløpstider. Poliklinikken jobber også tett med praksiskoordinator, for å bedre henvisningskvaliteten og dermed kunne prioritere rett pasient inn. IT system ved Sykehuset Telemark gjør det vanskelig å se om sykehuset fullt ut ivaretar ventetider på utredning og behandling. I 2013 skal blant annet kreftkoordinatorene følge opp dette. Henvisninger blir fortløpende vurdert og raskt behandlet. Alle pasienter ved kreftpoliklinikken får direkte time. Sykehuset Telemark vedtok i 2012 å samle operativ behandling for kreft i tykk- og endetarm til Skien. Denne endringen sammenfaller med at avdelingen i 2012 etablerte prosjektet Prospektiv gastrokirurgi ved STHF. Prosjektet har som mål å være i forkant av utviklingen innen gastrokirurgi og da spesielt det operative tilbudet og utdanning av spesialister innen fagområdet. Avdelingen tok i bruk ny moderne metode for behandling av endetarmskreft høsten Sykehuset Telemark har startet med primær rekonstruksjoner i forbindelse med brystkreftoperasjoner, der dette anbefales. Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) Angående etablering av behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter innen TSB, er det inngått samarbeid mellom fastleger og sykehuset. Det er ikke fristbrudd innen dette fagområdet, og ventetiden i prioriteringsveilederen ivaretas. Pasienter innen TSB med behov for behandling raskt, får dette. Sykehuset svarer kun i forhold til det som er STHF s behandlingstilbud. For å øke andelen pasienter som fullfører iverksatte tiltak innen TSB, er det et nært samarbeid med NAV og kommuner om bolig/arbeid mv. DPS ene har et nært samarbeid med disse instansene. Psykisk helsevern Sykehuset har i august 2011 etablert en DPS akutt med tilhørende akutteam som vurderer alle øyeblikkelig-hjelp-innleggelser. DPS akutt er i dag veien inn og ut av spesialisthelsetjenesten i Telemark. Pasienter som er i behov av lukket dør, går til sentralsykehusnivå. Sykehuset Telemark er uenige i at alle pasienter skal skrives ut via DPS ene, og ønsker en mer helhetlig utskrivning fra både DPS og sykehusfunksjoner. DPS har god kompetanse på psykiske lidelser hos eldre, og samarbeidet mellom alderspsykiatrien og DPS ene er meget godt. Forskning og utdanning Forskning Utviklingen innen forskning fra forrige og inneværende planperioder har vært tilfredsstillende i forhold til målsettingene ved sykehuset. Som tidligere er det noen fagmiljøer som bidrar mer enn andre, og slik har det vært gjennom flere år. Miljøene er relativt små og sårbare og veldig avhengige av enkeltpersoner. Vi har arbeidet hardt med å skape allianser med større miljøer utenfor ST, både for å være mindre sårbare og for å bli mer konkurransedyktige ved søknad om eksterne forskningsmidler. Vi er også i ferd med å få på plass et stort felles forskningsprosjekt med Senter for Sykelig Overvekt (SSO) ved SIV, som innbefatter både klinisk og basal forskning. Vi forventer at dette prosjektet vil gi oss mye på lang sikt. FoU arbeider aktivt i forhold til de 13

27 nasjonale kvalitetsregistrene, gjennom å skape forståelse av viktigheten ved disse registrene samt å belyse hvordan de skal implementeres i en travel klinisk hverdag. ST har i tillegg fått tillagt ansvar for et nasjonalt kvalitetsregister, GASTRONET. FoU forsøker hele tiden å stimulere til mer forskning ved ST gjennom målrettede tiltak. Dette inkluderer ukentlige idélunsjer, halvårlige prosjektseminarer, finansiell premiering til fagmiljøene som produserer vitenskapelige artikler, intern forskningspott, felles forskningspott for samarbeidsprosjekter med Sykehuset i Vestfold og post-doc åremålsstillinger for å holde på forskere etter avlagt disputas. I 2012 har sykehuset hatt 36 godkjente og publiserte vitenskapelige artikler, 2 sluttførte mastergrader og en PhD kandidat som har disputert. Utdanning Sykehuset sørger for utdanning av helsepersonell ved å tilby praksisopplæring, og samarbeider tett med Høgskolen i Telemark for å ha et godt tilbud. Utdanning er vesentlig for kvaliteten på helsepersonell, for omdømmet vårt og for evnen til å rekruttere. Totalt har 25 lærlinger vært ansatt i Sykehuset Telemark i Sykehuset har lærlingplasser for 15 helsefagarbeidere, 1 kokkelærling og til sammen 18 plasser for ambulansearbeider, hvorav 7 ved Sykehuset Telemark og 11 ved Sykehuset Vestfold. Det er Sykehuset Telemark som har ansvaret for lærlingene i ambulanse for begge helseforetak. Av ulike årsaker har flere helsefagarbeider- lærlinger trukket seg i år. Det vil bli sett nærmere på årsakene til frafallet og eventuelt iverksatt aktuelle tiltak ved neste års inntak. Sykehuset Telemark tilrettelegger for at egne ansatte tar fagbrev innen renhold, for å øke kompetansen. Dette skjer i nær dialog med den videregående skolen. Medarbeiderundersøkelsen Medarbeidertilfredsheten ved Sykehuset Telemark HF er undersøkt i en årlig medarbeiderundersøkelse fra og med Fra 2010 ble det innført en ny måleskala fra 0 til 100, der 100 er høyeste skår. Svarene fra medarbeiderundersøkelsen gir et bilde av hvordan ansatte ved Sykehuset Telemark HF har opplevd arbeidsmiljøet dette året. Totalscore ved STHF var i MU-2012 på 73. Dette er på sykehusnivå omtrent samme resultat som i 2011, og ingen signifikant endring og målet har de tre siste årene vært satt til en skår på 75. Indikatoren Jobbtilfredshet viser et gjennomsnitt ved sykehuset på 77. Dette er også omtrent det samme som i 2011 (76) ved STHF. Svarprosenten ved den elektroniske MU en var på 79 %, som er høyere enn i fjor. På spørsmålet som går på andel ansatte som har vært involvert i oppfølging av MU viser resultatet 67 %, mot 61 % i 2011, og har passert målet ved for STHF om at 65 % skal ha vært involvert. Et langsiktig mål er at alle skal føle seg involvert. Årets resultat er det høyeste samlede resultatet STHF har hatt så lenge vi har hatt spørsmål om dette i MU, og langt bedre enn sammenlignbare foretak. Resultatene fra tidligere undersøkelser har vist at det i de fleste tilfeller har vært høyere tilfredshet med arbeidsmiljøet i organisatoriske enheter, der en stor andel av medarbeiderne har vært involvert i oppfølging av resultatene. Ledelsesinformasjon Sykehuset har siden februar 2011 hatt et elektronisk ledelsesverktøy (eli), som viser nasjonale, regionale og lokale indikatorer. Målet er at eli skal støtte ledelse og styring i klinikker, seksjoner og enheter. Det har vært noen sentrale forhold som har vært førende for løsningsutviklingen. Utgangspunktet er sykehusets kultur og tro på hvordan resultater best oppnås. Lederavtalene som 14

28 er inngått på alle ledernivå er basis. Løsningen dekker et informasjonsbehov, og resultatutviklingen skal vises enkelt, effektivt og oversiktlig. Fil- og datautveksling gjøres via nasjonale standarder. STHF har i 2012 lagt løsningen på intranett for å øke tilgjengeligheten. Løsningen gir ledere på alle nivå i organisasjonen styringsinformasjon. STHF vil fortsette med eli inntil SAS (HSØ sitt ledelsens informasjonssystem) kan levere, også på laveste nivå i organisasjonen. I dag leverer eli informasjon på alle nasjonale, regionale og lokale indikatorer (målekort), inkludert regnskap og forbruk bemanning fast og variabel 2.2. Oppfølging av mål for Helse Sør-Øst Følgende mål for helseforetaksgruppen er i oppdrag og bestilling 2012 videreført frem til 2014: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Det er et kontinuerlig fokus på ventelister og det arbeides aktivt for å redusere disse. Sykehuset Telemark har oppfylt målsettingen om 65 dagers snittventetid. Like fullt har STHF en utfordring innenfor enkelte fagområder. Spesielt nevnes plastikkirurgi hvor det er i underkant av 100 pasienter som har ventet over 1 år. De aller fleste av disse pasientene har ikke rett til prioritert helsehjelp. Eget oppfølgingsopplegg er iverksatt for denne pasientgruppen. Ventetidene har variert noe gjennom året og har de siste månedene vist en svak nedgang. Per desember var snitt ventetid 60 dager innen somatikk, for ordinært avviklede pasienter. Voksenpsykiatrien rapporterer 44 dager, barne og ungdomspsykiatrien 25 dager og TSB 30 dager. Det har vært utfordringer med fristbrudd i somatikken, i all hovedsak i forhold til gastro- og coloskopier. Andel fristbrudd var på en topp (6 %) i august. Det ble iverksatt tiltak med innleie av skopører, aktivisering av kirurgiske skopører, ekstraarbeid og overflytting av pasienter fra Skien til Notodden. Tiltakene ga umiddelbar effekt slik at fristbrudd har blitt gradvis redusert gjennom høsten. Fra november har det ikke vært fristbrudd innen gastromedisin. Enkelte fristbrudd innen andre fagområder skyldes i noen grad at ventelister ikke er tilstrekkelig ryddet. Andel fristbrudd viser en rett utvikling og Sykehuset har kontinuerlig fokus og det arbeides aktivt med å redusere fristbrudd i somatikken. Psykiatrien har hatt stabile ventetider og i praksis ingen fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. Målet om å redusere sykehusinfeksjoner til under 3 %, er ikke oppnådd, men det arbeides systematisk med å nå dette målet. STHF har implementert de fire tiltakene i innsatsområdet Trygg kirurgi ved alle kirurgiske lokasjoner. Retningslinjen for preoperativ antibiotisk profylakse er revidert og gjort gjeldende for hele foretaket. Spritdispensere for hånddesinfeksjon er i løpet av året blitt planmessig plassert ut i fellesområder, sengeposter og poliklinikker. Sykehuset har igangsatt elektronisk opplæring om håndhygiene. Det har vært arbeidet godt med redusert bruk av håndsmykker. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. 15

29 Manuell rapportering av indikatoren viser en andel direkte time for sykehuset på 78 % per desember. Elektronisk målesystem vil implementeres i forbindelse med nytt pasientsystem. DIPS, som er planlagt innført 13. mai Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. I 2012 er det gjennomført ny opplæring av alle ledere i oppfølging av Medarbeiderundersøkelsen (MU). Over flere år har STHF ligget i øverste sjikt blant foretakene hva gjelder ansattes involvering i oppfølging av MU. Resultatene fra årets MU viser en ytterligere stor framgang i andel ansatte som har følt seg involvert i oppfølgingen. STHF har gjennom mange år hatt som mål i lederavtalene med hver leder at 65 % av ansatte skulle føle seg involvert i oppfølgingen. I 2012 er målet passert med et resultat på 67 %. Sykehuset vil ha fortsatt stort fokus på involvering i oppfølgingsarbeidet, slik at alle medarbeidere skal føle at de er involvert i arbeidsmiljøforbedringer i egen enhet. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Inntektsmodellen endres i takt med forventet befolkningsutvikling og sosioøkonomiske og demografiske faktorer. Som følge av redusert befolkning relativt til andre sykehusområder, egenskaper ved befolkningen som tilsier mindre behov for helsetjenester og økt bruk av spesialiserte tjenester i Oslo sykehusområde, vil basisinntektene korrigeres tilsvarende. Samtidig antas det at det vil gis økte bevilgninger til økt aktivitet for å ta høyde for befolkningsvekst og samt at det fordeles midler til sparing til helseforetakene som i tidligere år. Etablering av øyeblikkelig hjelp plasser i kommunene frem til 2016 vil redusere pasientvolumet på sykehusene, med tilsvarende effekt på kostnadsnivået. Sykehuset Telemark må skape betydelige innsparinger hvert år, for å kunne etablere et driftsresultat, som gir muligheter til å håndtere medisinsk utvikling av tjenestetilbudet, IKTinvesteringer, nødvendig vedlikehold og reanskaffelser av medisinsk teknisk utstyr. Sykehuset Telemark har store investeringsbehov. Det er derfor en direkte sammenheng mellom sykehusets evne til omstilling og driftseffektivisering, samt muligheten til å realisere målene i strategiplanen. Arbeid med å realisere driftseffektiviseringer som kreves for å oppnå et bærekraftig driftsresultat og god økonomi igangsettes i løpet av Som hovedregel skal ingen pasienter vente mer enn et år. STHF en utfordring innenfor enkelte fagområder. Spesielt nevnes plastikkirurgi hvor det er i underkant av 100 pasienter, som har ventet over 1 år. De aller fleste av disse pasientene har ikke rett til prioritert helsehjelp. Eget oppfølgingsopplegg er iverksatt for denne pasientgruppen Evaluering av egen virksomhet og organisering Det arbeides med et helhetlig STHF og samarbeid på tvers av geografi. Sykehuset Telemark arbeider med å sentralisere det man må, (for eksempel flytting av behandling av tykktarmskreft fra Notodden til Skien) og desentralisere det man kan (for eksempel postbariatriske operasjoner). 16

30 Organisasjonsmessig har Sykehuset Telemark blant annet arbeidet med følgende endringer i 2012; Medisinsk biokjemi, blodbank og radiologi ble i 2012 samlet under Medisinsk Serviceklinikk. Organisatorisk sammenslåing av DPS-tilbudene, DPS Skien og DPS Porsgrunn-Vestmar i Psykiatrisk klinikk til DPS Nedre Telemark. Oppstart av arbeidsrettet rehabiliteringspoliklinikk (ARR) ved sykehuset i Porsgrunn i samarbeid med kommunene. Liten sengerokade, som blant annet gir økt kapasitet for behandling av kreftpasienter. Etablering av vikarsenter. Opprettelse av nye stillinger; direktør for systemutvikling, kommunikasjonssjef, spesialrådgiver innen virksomhetsstyring og eieroppfølging og juridisk kompetanse i fagavdelingen. DEL II: RAPPORTERINGER 3. Rapportering på oppdrag gitt i Overordnede mål og mål 2012 i oppdrag og bestilling Innsyn og konsernrevisjon Mål 2012 Sykehuset Telemark HF skal styrebehandle alle rapporter som mottas fra konsernrevisjonen som beslutningssaker og etablere handlingsplaner som angir tiltak, ansvar og frister. Handlingsplanene skal også behandles som beslutningssaker og fremdrift og virkning av tiltakene skal følges opp av styret. Virksomheten til Sykehuset Telemark HF er basert på lover og forskrifter. Sentrale regelverk i denne forbindelse er helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til helseforetaket er konkretisert og utdypet i Nasjonal helseplan, oppdragsdokument for 2012 og foretaksmøter. Slik styret ser det, er sykehusets strategiplan og handlingsplaner og budsjett i samsvar med intensjonene i de prioriterte målene som er satt av eier. Styrets vurdering er at det på pasientens vegne var satt gode og ambisiøse mål for 2012, og at de har vært førende for sykehusets arbeid med kontinuerlig forbedring av tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet. Styret ønsker at det legges vekt på betydningen av intern kontroll og risikostyring. Direktøren legger opp til etablering av et godt fungerende system for intern kontroll, som omfatter hele virksomheten. 17

31 Konsernrevisjon I desember 2012 gjennomførte konsernrevisjonen revisjon ved Prehospital klinikk, som en del av revisjon med tverrgående prosesser mellom helseforetak som har pasientreisekontor og Pasientreiser ANS. Formålet med revisjonen er å undersøke i hvilken grad det er god styring og kontroll i de sentrale, tverrgående arbeidsprosesser mellom Pasientreiser ANS og helseforetakene som har pasientreisekontorer. I tillegg ser konsernrevisjonen på styringslinjene fra RHF HF aktuell klinikk/divisjon og ut til det enkelte Pasientreisekontor. Resultater vil foreligge i Tilsyn og revisjoner - åpenhet Tilsyn og revisjoner er en viktig bærebjelke i sykehusets systematiske forbedringsarbeid og det nedlegges et betydelig arbeid i forberedelser, gjennomføring og oppfølging av disse. For å skape åpenhet og tillit dette forbedringsarbeid, publiseres alle rapporter fra eksterne tilsyn og revisjoner og interne revisjoner samt tilhørende styresaker og styrende dokumenter på internett: Eksterne tilsyn og revisjoner I 2012 har Seksjon for laboratoriemedisin utvidet sin akkreditering iht. den medisinske standarden ISO og Det norske Veritas har gjennomført periodisk revisjon ved Fertilitetsklinikken Sør etter kvalitetsstandarden ISO Begge med gode resultater. Flere tilsynsmyndigheter har gjennomført tilsyn i Helsetilsynet har ført tilsyn med: Beinbankvirksomheten ved Kirurgisk klinikk, medisinskfaglig seksjon, Ortopedi Blodbankvirksomheten ved Seksjon for laboratoriemedisin, Kragerø, Porsgrunn, Skien, Notodden og Rjukan. Håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykktarm- og endetarmskreft ved Medisinsk klinikk, Seksjon C, Gastropoliklinikken / Kirurgisk klinikk, medisinskfaglig seksjon, Gastro / Medisinsk serviceklinikk, Seksjonene radiologi, patologi og arkiv Statens strålevern har gjennomført tilsyn som spørreundersøkelse om risikoreduserende arbeid innen nukleærmedisin. Direktoratet for sikkerhet og beredskap har gjennomført tilsyn om HMS/kvalitet, opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr, el-installasjoner og elektrisk utstyr ved Serviceklinikken/kirurgisk klinikk/barne- og ungdomsklinikken, Klinikk Notodden Rjukan/Fag og utviklingsavdelingen/bedriftshelsetjenesten. Arbeidstilsynet gjennomførte tilsyn om forebygging av arbeidsrelaterte muskel- og skjelettplager ved Prehospital klinikk. Kommunale brannvesen har også gjennomført tilsyn ved klinikk Notodden Rjukan - Seljord og Medisinsk klinikk - Nordagutu. Resultatene fra eksterne tilsyn og revisjoner i 2012, viser at graden av styring og kontroll varierer. Arbeidet med å lukke avvik og sikre at de resulterer i forbedring og læring, er gitt høy prioritet. Interne revisjoner. Det er i henhold til rullerende revisjonsplan gjennomført 21 interne revisjoner i Gjennomgående tema for revisjonene var oppfølging av funn fra tidligere tilsyn og revisjoner, 3-3 meldeplikt til kunnskapssenteret/avviksbehandling, legemiddelhåndtering/oppfølging av funn fra tidligere revisjoner, smittevern/arbeidsantrekk, bestilling og transfusjon av blodprodukter, pasientadministrativt arbeid/oppfølging av nøkkeltall på informasjonssikkerhet/sensitive opplysninger e-post og SMS, HMS/risikovurderinger, HMS/Ytre miljø/ produktdatablad og organisasjonskart. I tillegg ble det revidert på lokale tema 18

32 etter avtale med den enkelte klinikk. Antall avvik sammen med omfang og alvorlighetsgrad, gir grunnlag for vurdering av status på styring og kontroll og potensial for læring og forbedring innen det reviderte området. Læring på tvers vektlegges ved at revisjonene gjennomføres i grupper der de som ikke har revisjonen selv, deltar som observatører. Også i det oppfølgende forbedringsarbeidet vektlegges læring på tvers både i revisjonsgruppa og organisasjonen som helhet. Revisjonene evalueres systematisk både av de reviderte enhetene og av revisjonsteamene. Resultatene er svært gode Visjon og mål for Helse Sør-Øst Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Mål 2012 Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten skal være ned mot 65 dager. Det er et kontinuerlig fokus på køer og ventetider i helseforetaket, og vi har oppfylt målsettingen om 65 dagers snittventetid. Like fullt har STHF en utfordring innenfor enkelte fagområder. Spesielt nevnes plastikkirurgi hvor det er i underkant av 200 pasienter som har ventet over 1 år. De aller fleste av disse pasientene har ikke rett til prioritert helsehjelp. Eget oppfølgingsopplegg er iverksatt for denne pasientgruppen. Helseforetaket har selv satt 60 dager som sitt mål for gjennomsnittlig ventetid for 2012 for alle avviklede pasienter alle tjenesteområder, uavhengig av rett/ikke rett. Ventetidene har variert noe gjennom året og har de siste månedene vist en svak nedgang. Per desember var snitt ventetid 60 dager innen somatikk, for ordinært avviklede pasienter. Voksenpsykiatrien rapporterer 44 dager, barne og ungdomspsykiatrien 25 dager og TSB 30 dager. Sykehuset har et sterkt fokus på ventelister og det arbeides aktivt for å redusere disse. Ingen fristbrudd Det har vært utfordringer med fristbrudd i somatikken, i all hovedsak i forhold til gastro- og koloskopier. Andel fristbrudd var på en topp (6 %) i august. Det ble iverksatt tiltak med innleie av skopører, aktivisering av kirurgiske skopører, ekstraarbeid og overflytting av pasienter fra Skien til Notodden. Tiltakene ga umiddelbar effekt slik at fristbrudd har blitt gradvis redusert gjennom høsten. Fra november har det ikke vært fristbrudd innen gastromedisin. Enkelte fristbrudd innen andre fagområder skyldes i noen grad at ventelister ikke er tilstrekkelig ryddet. Andel fristbrudd viser en rett utvikling. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Overordnede mål Helseforetaket skal medvirke til at Helse Sør-Øst når foretaksgruppens prioriterte mål for perioden STHF har implementert de fire tiltakene i innsatsområdet Trygg kirurgi ved alle kirurgiske lokasjoner. Retningslinjen for preoperativ antibiotisk profylakse er revidert og gjort gjeldende for 19

33 hele foretaket. Spritdispensere for hånddesinfeksjon er i løpet av året blitt planmessig plassert ut i fellesområder, sengeposter og poliklinikker. Mål 2012 Helseforetaket blir fulgt opp i fht eget delmål om å redusere sykehusinfeksjoner til under 3 % Det er gjennomført 4 prevalensmålinger i Målingene ble gjort på sykehusene i Skien, Kragerø, Notodden og Rjukan, samt på Telemark Rehabiliteringssenter. Resultatet fra prevalensmåling av sykehusinfeksjoner gjennomført 23. februar viste 4,3 %. Resultatet fra mai viste 6,1 %, september 4,3 % og desember 9,4 %. Resultater fra NOIS-2012 foreligger ikke enda, men egen registrering av månedlig insidens viser en god utvikling. Insidensen av postoperative sårinfeksjoner for 11 måneder i 2012 er: 5,0 % Keisersnitt Skien 1,5 % Hofteproteser Skien 1,1 % Hofteproteser Rjukan 2,9 % Hofteproteser Notodden 3,8 % Kneproteser Skien 18,4 % Tarminngrep Skien (Nasjonal NOIS 2011 var 17,7 %) 4,0 % Tarminngrep Notodden 5,7 % Galleinngrep Skien 0,0 % Galleinngrep Notodden Det har vært arbeidet godt med håndhygiene, redusert bruk av håndsmykker og utplassering av spritdispensere. Det er utarbeidet nye retningslinjer for infeksjonsprofylakse med antibiotika. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Overordnede mål Helseforetaket skal medvirke til at Helse Sør-Øst når foretaksgruppens prioriterte mål for perioden Manuell rapportering av indikatoren viser en andel direkte time for sykehuset på 78 % per desember. Elektronisk målesystem vil implementeres i forbindelse med nytt pasientsystem. Mål 2012 Helseforetaket skal prioritere implementering og opplæring i bruk av ny PAS-modul for å sikre at måloppnåelse blir registrert og rapportert. STHF har ImX/Infomedix, som ikke har funksjonalitet for slik registrering. Overgang til DIPS skjer medio mai

34 Overordnede styringsbudskap Intern kontroll og risikostyring Mål 2012 Uavhengig av tilsynsområder og tilsynsobjekter skal helseforetaket påse at kravene til styring og ledelse følges opp på en måte som sikrer at tjenestene blir utført til beste for pasientene og i tråd med regelverket. Rammeverket for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst legges til grunn for arbeidet med styringssystemet ved Sykehuset Telemark. Prinsippene for god virksomhetsstyring gjøres gjeldende for helseforetaket. I 2012 har Sykehuset Telemark arbeidet med å implementere styringssystemet, for å sikre best mulig pasientbehandling, effektivt ressursutnyttelse og god intern kontroll for å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Målsettingen er å identifisere forbedrings- og risikoområder samt utarbeide planer og tiltak for videre utvikling. Gjennomgangen vil ha som utgangspunkt prinsippene for etablering av god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst, samt funn og anbefalinger fra revisjonsrapporter. Direktøren arbeider med å legge opp til etablering av et godt fungerende system for intern kontroll, som vil omfatte hele virksomheten. Sykehuset har startet arbeidet med å iverksette retningslinjer for risikovurderinger, og kommer til å arbeide med å etablere regelmessige, tertialvise risikovurderinger samt enkeltvise situasjonsbetingede risikovurderinger. Analyse av risiko skal utarbeides på klinikk- og sykehusnivå, der dette er hensiktsmessig og det skal lages egne handlingsplaner for risikoreduserende tiltak. Journalføring og annen skriftlig dokumentasjon som skal bidra til trygg pasientbehandling skal gjennomføres på en forsvarlig måte. Etablert journalutvalg. Systemoversikt og utvikling av gode rutiner for dokument- og informasjonsflyt. Minimum én gang per år skal styret har en samlet gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn til risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik. Dette er ikke utført i 2012, men planlegges for Ved omstilling av virksomheten, herunder innføring av ny teknologi og organisasjonsendringer, må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha, også andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Der det foreligger risiko for uønskede hendelser skal det etableres særlige overvåkingsrutiner og forebyggende for tiltak for å redusere risiko. Det er gjennomført fortløpende risikovurderinger i DIPS-prosjektet i

35 Feil som begås skal ses i sammenheng og inngå i et systematisk forbedringsarbeid. Rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter skal systematisk følges opp for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Tilsyn og revisjoner er en viktig bærebjelke i sykehusets systematiske forbedringsarbeid og det nedlegges et betydelig arbeid i forberedelser, gjennomføring og oppfølging av disse. For å skape åpenhet og tillit dette forbedringsarbeid, publiseres alle rapporter fra eksterne tilsyn og revisjoner og interne revisjoner samt tilhørende styresaker og styrende dokumenter på internett: Resultatene fra eksterne tilsyn og revisjoner i 2012, viser at graden av styring og kontroll varierer. Arbeidet med å lukke avvik og sikre at de resulterer i forbedring og læring, er gitt høy prioritet. Resultater av og tiltak etter eksterne tilsyn og revisjoner følges opp halvårlig i direktørens ledergruppe og styret. Interne revisjoner følges opp tilsvarende. Sykehuset Telemark arbeider for å være en lærende organisasjon og det fokuseres sterkt på læring i forbindelse med interne og eksterne tilsyn og revisjoner, læring via andre foretaks revisjonsrapporter, 3-3 meldinger og tilbakemeldinger fra Kunnskapssenteret, systematisk oppfølging i Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) både sentralt på sykehuset og i KPU i den enkelte klinikk, samt i ledermøter. Forespørsler fra Statens helsetilsyn og andre tilsynsmyndigheter skal følges opp og besvares innenfor de fristene som er satt. Det legges vekt på at henvendelser fra tilsynsmyndigheter svares opp innen angitt frist. Regjeringens eierskapspolitikk Mål 2012 Helseforetaket skal gjøre seg kjent med kravene som følger av regjeringens eierskapspolitikk. Sykehuset Telemark skal forholde seg til regjeringens eierpolitikk slik den uttrykkes i dokumentet Regjeringens eierpolitikk, utgitt sist våren Videre gjelder stortingsmelding 13( ) Aktivt eierskap. Kravene gjelder for en rekke områder, blant annet god virksomhetsstyring og lederlønnsutvikling. Helseforetaket skal gjøre seg kjent med kravene til samfunnsansvar, særlig på områdene menneskerettigheter, arbeidstakerrettigheter, miljø/klima og arbeidet mot korrupsjon. Helseforetaket skal ha retningslinjer og rutiner for å operasjonalisere og ivareta samfunnsansvaret både i strategisk og operasjonell virksomhetsstyring Alle pasienter skal mottas og behandles på en likeverdig måte uavhengig av alder, kjønn, bosted, kulturell- eller religiøs tilknytning. Vi har medarbeidere fra mange nasjoner og setter pris på det kulturelle mangfoldet og den positive utviklingen av arbeidsmiljøet det bidrar til. Samtidig presiserer vi at i arbeidssituasjonen er det viktig at norsk er vårt felles arbeidsspråk for at 22

36 pasientsikkerhet skal ivaretas på en best mulig måte. STHF tilstreber å ha en inkluderende arbeidslivspolitikk og er en IA bedrift. Vi arbeider etter HSØ etiske retningslinjer og følger de innkjøpspolitiske føringer som er gitt av vår eier. Arbeidet med å miljøsertifisere hele STHF etter ISO standard er et prioritert arbeid, og vi har et tett samarbeid med SiV som er pilot på dette arbeidet, for å lære av de erfaringer som gjøres her Helseforetaket skal bidra til moderasjon i lederlønningene og være kjent med og følge retningslinjene for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper fastsatt 31. mars 2011 STHF melder inn årlig til sin eier HSØ, lederlønninger og de styreverv eller eierforhold ledere i foretaket har. Lederlønninger skal være konkurransedyktige, men ikke ledende. Helseforetaket skal gjøre seg kjent med Riksrevisjonens lederlønnsundersøkelse i Dokument 3:2 ( ). Foretaket er kjent med Riksrevisjonens lederlønnsundersøkelse og funnene som omhandlet sterkere lønnsvekst blant ledere i helseforetakene enn øvrige ansatte i helseforetakene. Sykehuset Telemark er klar over de sterke føringene som legges på moderasjon i lederlønnsutviklingen. Sykehuset Telemark er ikke lønnsledende innen HSØ på lederlønninger. STHF melder inn årlig til sin eier HSØ, lederlønninger og de styreverv eller eierforhold ledere i foretaket har. Lederlønninger skal være konkurransedyktige, men ikke ledende. Det er et mål at lederlønningene i sykehuset ikke hindrer i å rekruttere de beste lederne Samhandlingsreformen Overordnede mål Det skal etableres og videreutvikles effektive og lokale behandlingstilbud i samarbeid med kommunene, herunder lokalmedisinske sentre. Det er foreløpig ikke etablert noen lokalmedisinske sentre i Telemark. Det er satt i gang flere samhandlingstiltak mellom kommunene i Telemark og STHF. STHF har en svært desentral struktur med sterkt fokus på ambulante og desentrale tjenester, for eksempel ambulant sårteam, ambulant radiograf, ambulant røntgen, ambulant slagteam og ambulant rehabiliteringsteam. Med bakgrunn i de lovpålagte avtalene mellom kommuner og helseforetak skal det etableres helhetlige pasientforløp og avklares arbeidsdeling mellom helseforetak og kommuner. Det er et pågående arbeid for å utvikle gode pasientforløp og sikre god arbeidsdeling spesielt innenfor rehabilitering, oppfølging av kronikergruppene, samt innen rus- og psykiatrifeltet. Det er utarbeidet flere pasientforløp i samarbeid med kommunene. 23

37 Mål 2012 I 2012 skal Sykehuset Telemark HF i dialog med kommunene i sitt opptaksområde bidra til implementering av samhandlingsreformen. I Telemark er det etablert en egen modell for organisering av samhandlingsfeltet. Telemarksmodellen innebærer at fylket er delt inn i 4 regioner, Øst-, Vest- og Midt-Telemark, samt Grenland. Kommuner og foretak har gått sammen om å finansiere 5 stillinger som samhandlingskoordinatorer. Disse har ansvar for hver sin region (2 i Grenland). Hver region har en styringsgruppe hvor rådmennene fra de aktuelle kommunene, administrerende direktør ved STHF, brukere og samhandlingskoordinator deltar. Innen hver region er det også etablert en arbeidsgruppe med kommunalsjefer og klinikksjefer, som har det operative ansvaret for samhandlingen. Videre etableres arbeidsgrupper for enkel-tiltak. Det er stor tilfredshet med modellen, som skal evalueres innen utgangen av Det skal inngås samarbeidsavtaler på de lovpålagte elementene med frist og Det er inngått lovpålagte fellesavtaler med alle kommuner(18) i Telemark disse er likelydende. Det er også vedtatt 4 avtaler utover dette med alle kommunene: - Analyse av sykehusforbruk - Delavtale om håndtering av avvik og etablering av tilbakemeldingssløyfer - Delavtale som beskriver prinsipper for medvirkning fra pasient og brukerorganisasjoner - Delavtale som beskriver samarbeidsform mellom fastleger og avtalespesialister. Det foregår for tiden et stort arbeid med hensyn til oppfølging av avtalene. Dette foregår i arbeidsgrupper ledet av samhandlingskoordinatorene og med representasjon fra kommuner og sykehus. Det skal legges inn et eget punkt i avtalene som beskriver øyeblikkelig hjelp-tilbudene i kommunene i tråd med rammene for tilskuddsordningen, slik at partene ser øyeblikkelig hjelp-tilbudene sine i sammenheng og kan bli enige om løsninger som er hensiktsmessige for pasienter, kommuner og helseforetak og hindrer etablering av dobbeltkapasitet eller nedtrapping av tilbudet i helseforetakene uten at tilbud er etablert i kommunene. Det er utarbeidet en mal for etablering av øyeblikkelig hjelp tilbud i kommunene. Denne er felles for alle kommunene for å sikre et helhetlig tilbud av god kvalitet. Det er kun Tinn kommune som foreløpig har etablert et slikt tilbud. Skien kommune vil etablere dette primo Flere kommuner har signalisert at de ønsker å samarbeide interkommunalt om etablering av slike tilbud. Avtaler om jordmortjenester, herunder følgetjenesten for gravide, skal inngås innen

38 Det er inngått avtaler om jordmortjeneste herunder følgetjeneste for gravide. Det har vært en avtale om beredskap med Tinn kommune og en avtale om felles jordmorberedskap mellom flere kommuner i Vest-Telemark, lokalisert til Seljord. Det er også arbeidet med å få avtale for kommunene Nissedal og Fyresdal med Sykehuset Sørlandet, da disse sokner til Sykehuset i Arendal. Allerede inngåtte avtaler går over i etablerte samarbeid fra Det er behov for mer kunnskap om samhandlingen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. NPR har forbedret kodeverkene for rapportering av henvisende enhet/enhet det henvises til. Nye koder skal tas i bruk og rapporteres i tråd med spesifikasjon. Det skal sikres at det er mulig å identifisere behandlingssted i rapporterte data. Dette må sikres gjennom mer nitid registrering ved mottak, og arbeidet har kontinuerlig fokus. Dette lar seg gjøre både i dagens EPJ samt i DIPS. Det skal registreres og rapporteres på utskrivningsklare pasienter innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Sykehuset Telemark har ikke døgnplasser knyttet til tverrfaglig spesialisert behandling og har følgelig heller ikke utskrivningsklare pasienter. Samhandlingsavtalene med kommunene skal dimensjoneres slik at befolkningens behov for gode og helhetlige helse- og omsorgstjenester ivaretas og at avtalene i tilstrekkelig grad omfatter samarbeid om forebyggende tiltak og gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling. Det pågår et arbeid men hensyn til oppfølging av delavtalen. Det er laget en oversikt over kompetansetilbud i fylket, e-lærings-tilbud, samt et pågående arbeid med hensyn til behovet for kompetanse i kommuner og foretak. Det er spesielt satt fokus på behov for kompetanse ved etablering av ø-hjelpstilbud i kommunene og hvordan foretaket kan understøtte dette. Videre er det et pågående arbeid med hensyn til lærings- og mestringstilbud for ansvars- og oppgavefordeling på dette området. Sykehuset Telemark HF skal bidra til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade iht. ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven 2-1 a og følger opp den lovpålagte veiledningsplikten overfor kommunene, jf. 6-3 i spesialisthelsetjenesteloven. Se besvarelse på forrige punkt. Det er videre etablert faglige nettverk, blant annet innen kreftomsorg. Det foregår en utstrakt kompetansedeling og veiledning i de mange ambulante tiltak som er etablert. Ivaretas enten via LMS, ambulante tjenester eller i fagnettverk. Samhandlingen skal styrkes og det skal stimuleres til etablering av tilbud i kommunene, herunder døgntilbud for øyeblikkelig hjelp, i tråd med føringene i oppdragsdokumentet til Helse Sør-Øst RHF og i henhold til regelverket for tilskuddsordningen. 25

39 Det er etablert avtale (overordnet) med alle kommuner, samt delavtale med enkeltkommuner (Skien og Tinn), samt utarbeidet en felles mal for etablering av tilbudet. Tilbudet i Sykehuset Telemark HF skal tilpasses i forhold til etableringen av nye tilbud i kommunene. Det er et pågående arbeid, blant annet med hensyn til dimensjonering av rehabiliteringstilbudet på bakgrunn av rapport om ansvarsavklaring mellom sykehus og kommuner på feltet. Det jobbes kontinuerlig for å sikre at spesialisert rehabilitering gis til de rette pasientene og at behandlingsansvarlig lege sikrer dette der det trengs. Øvrig rehabilitering ivaretas kommunalt. Samhandling og tilrettelegging av tjenester innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i kommunene skal videreutvikles slik at disse områdene ikke nedprioriteres. Sykehuset Telemark har hatt et samarbeid med Kragerø kommune om en felles døgnpost for pasienter med psykiske lidelser, som ikke behøver innleggelse i psykisk helsevern, men som er i behov med døgnkontinuerlig omsorg i samarbeid med kommunen. Denne posten ble avviklet i desember 2012, da Kragerø kommune ikke ønsket en videreføring av tilbudet. Det er inngått et samarbeid med Skien kommune om et ACT-team, med Sykehuset Telemark som arbeidsgiver. Etablering av DPS-akutt i september 2011 har bidratt til en lettere tilgang til akutte tjenester for pasienter med psykiske lidelser og/eller ruslidelser. Det er opprettet 3 plasser som er øremerket øyeblikkelig hjelp rus. Dette vurderes som ikke tilstrekkelig for å møte behovet, som er økende. Psykiatrisk klinikk har et løpende samarbeid med Borgestadklinikken for å videreutvikle de spesialiserte tjenestene til rusmiddelmisbrukere. I dette arbeidet er det også løpende kontakt med kommunene Det er utarbeidet en rapport innen rusområdet som har fokus på dette. Det pågår et arbeid med å operasjonalisere denne i samarbeid med kommunene. Forskning og innovasjon for å understøtte helhetlige og koordinerte tjenester i tråd med samhandlingsreformens målsettinger skal styrkes, jf. Helse- og omsorgsdepartementets Strategi Forskning og innovasjon for bedre samhandling. Foreløpig ikke konkrete prosjekter, men det er diskutert om følgeforskning på en del av avtaleområdene Kvalitetsforbedring Overordnede mål Tjenestene som tilbys skal være av god kvalitet, trygge og sikre. 26

40 Behandlingen skal gi bedre behandlingsresultat, økt overlevelse og mindre variasjon mellom sykehus. Tjenestene skal preges av god lærings- og forbedringskultur. Ledelsen på alle nivå skal legge til rette for systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. Ledelsen på alle nivå skal ha oversikt over kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten. Nasjonale faglige retningslinjer skal tas i bruk. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal være etablert og tatt i bruk innen viktige fagområder. Datakvaliteten for nasjonale kvalitetsindikatorer skal være tilfredsstillende. Det redegjøres samlet for de ovenstående punktene. Sykehuset jobber systematisk for å implementere ny medisinsk kunnskap slik at vi arbeider kunnskapsbasert. Pasientsikkerhet og kvalitet skal være førende for de vurderinger og prioriteringer som danner grunnlaget for utvikling av helsetjenestetilbudet i helseforetaket. Helseforetaket har i 2012 gjennomført en strukturell omlegging av kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. I tillegg til ett felles kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg for hele foretaket, er det etablert utvalg i alle klinikkene. Målet er å sikre forankringen av det systematiske kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet og samtidig støtte opp om en god lærings- og forbedringskultur på alle nivå i organisasjonen. Registrering i relevante nasjonale medisinske kvalitetsregistre har vært tatt inn i den enkelte lederavtale for Det arbeides med å øke systemkvalitet både i bruk av verktøy som IKT og MTU, samt forankring i ledelse. Standardiserte arbeidsprosesser og fokus på opplæring er nøkkelelementer ved innføring av DIPS. Mål 2012 Godkjente nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal ha felles infrastruktur og nasjonal dekning. Årlig rapportering for nasjonale medisinske kvalitetsregistre skal skje på felles elektronisk mal. Rapporteringen skal synliggjøre i hvilken grad registrene oppfyller sitt formål. STHF har ingen mulighet til å påvirke de to ovenstående punktene. Tiltakene i Nasjonalt helseregisterprosjekts handlingsplan for 2012 skal være iverksatt innenfor eget ansvarsområde. (Tiltakene legges ut på etter at handlingsplanen er behandlet i styringsgruppen for prosjektet i begynnelsen av februar 2012.) Hovedtiltakene er innenfor områdene: Personvern og juridiske tiltak 27

41 E-helse Finansiering Utviklingsprosjekter Resultater og kommunikasjon STHF arbeider med disse områdene i ulike sammenhenger. Det synes ikke å være enkelttiltak, som peker seg spesielt ut for konkret iverksetting innen helseforetaket. Nytt nasjonalt system for innføring og vurdering av nye, kostnadskrevende metoder skal tas i bruk. Nytt nasjonalt system er foreløpig ikke innført, men dette har vært tematisert i siste halvdel av 2012 og besluttet innført så snart som mulig. STHF har fra tidligere prosedyre for vurdering og innføring av nye, kostnadskrevende metoder og utstyr. Denne vil bli revidert som ledd i innføringen av mini-hta. Nasjonalt mandat for kliniske etikkomiteer skal legges til grunn for den lokale komiteenes virksomhet (jf. brev av 18. november 2011 fra Helse- og omsorgsdepartementet). Mandatet for klinisk etisk komite ved STHF er revidert slik at det er i tråd med de nasjonale føringene. Det skal være god kvalitet i rapporteringen fra psykisk helsevern til Norsk pasientregister. Som resultat av manglende funksjonalitet i dagens PAS/EPJ er rapporteringen av data for psykisk helsevern voksne preget av manuelle rutiner, som er sårbare. Det er utviklet en elektronisk rapporteringsmodul, som var klar senhøstes. Etter nødvendig opplæring ville tiden fram til DIPS implementeringen kun være ca. tre måneder. Det ble derfor, i samråd med kontrollkommisjonen, besluttet ikke å gi opplæring og ta i bruk denne modulen. Kvalitet i rapporteringen vil kunne ivaretas i DIPS. 100 % av epikriser skal være sendt ut innen sju dager. Målet er ikke nådd. Det er 82 % som har fått epikrisene sendt ut innen 7 dager innen somatikk inneliggende, 64 % som har fått epikrisene sendt ut innen 7 dager innen psykiatri og 80 % innen TSB. Det skal ikke være korridorpasienter. STHF har en utfordring med korridorpasienter, spesielt knyttet til medisinske sengeposter. I desember var andel korridorpasienter redusert til 3,85 %. Det er kontinuerlig fokus på utskrivninger og bruk av satelittsenger. Det har blitt opprettet et vikarsenter for pleiere, som blant annet bidrar til at flere pleiere får en bredere kompetanse og praksis. Dette kan igjen bidra til at ledige senger på andre poster utnyttes i enda større grad. Det har også blitt forberedt en 28

42 omfordeling i sengefordeling, som vil bli gjennomført i 2013, og som forhåpentligvis vil bidra til en bedring. Sykehuset Telemark HF skal bidra til at den nye pålagte elektroniske meldeordningen for 3-3 meldinger som overføres fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret gjennomføres på forsvarlig måte. Fra 1. juli 2012 ble 3-3 meldinger sendt til Kunnskapssenteret. Omleggingen har vært utfordrende siden basismeldinger i avvikssystemet TQM ikke lot seg utvikle og overføringen til web-skjemaet og måtte gjøres manuelt de første månedene. Kvalitetsseksjonen har bistått klinikkene med opplæring og har kvalitetssikret overføringen og kanalisering av tilbakemeldinger fra Kunnskapssenteret. Representant fra STHF sitter i styringsgruppen for RADS (regionalt avviks- og dokumentstyringssystem) Minst 90 % av elektivt opererte pasienter ved innleggelse skal legges inn samme dag som inngrepet finner sted. Preoperativ utredning og klargjøring av elektive døgnpasienter skjer som hovedregel i forbindelse med poliklinisk besøk. De fleste kommer til innleggelse på operasjonsdagen eller overnatter på pasienthotellet preoperativt. Det er ikke iverksatt måling av sammedagsoperasjon Pasientsikkerhet Overordnede mål Færre uønskede hendelser. Færre infeksjoner påført i forbindelse med sykehusopphold. Tryggere legemiddelbruk. Økt antall uønskede hendelser som meldes. Uønskede hendelser brukes aktivt til læring og forbedring. Ledelsen på alle nivå sikrer velfungerende systemer for melding og håndtering av uønskede hendelser. Ansatte opplever det trygt å melde, og meldingene skal følges opp fra et system- og læringsperspektiv. Brukere/pasienter og pårørende skal oppleve det enkelt og trygt å melde, og at meldingene følges opp fra et system- og læringsperspektiv. Det rapporteres samlet for punktene over. Sykehuset arbeider systematisk for å sikre trygge, tilgjengelige og brukerrettede tjenester av god kvalitet. Arbeidet med en god meldekultur har i en årrekke vært et satsningsområde ved sykehuset. Ansatte skal oppleve at det er trygt å melde fra om uønskede hendelser som har ført til eller kunne ha ført til pasientskade, og meldingene skal brukes aktivt til læring og forbedring. Sykehusets meldekultur var en viktig forutsetning for en vellykket innføring av den nye meldeordningen til Kunnskapssenteret som ble iverksatt 1. juli Det har gjennomgående vært en god oppslutning om den nye ordningen og terskelen for å melde fra er lav. Dette gjør at forbedringsarbeidet for å redusere antall uønskede hendelser, i stor grad kan bygge på potensielle hendelser som kunne ført til pasientskade og ikke bare reelle hendelser som har ført til pasientskade. Det rapporteres på statistikk og resultater til sykehusets kvalitets- og 29

43 pasientsikkerhetsutvalg. For å holde høyt fokus på den nye ordningen, er den videre innarbeidet i sykehusets introduksjonsprogram for nyansatte og enhetslederopplæringen og den har vært et gjennomgående tema ved høstens interne revisjoner. Sykehusets melde/avvikssystem (TQM) er lite brukervennlig og støtter i liten grad opp om nye og endrede meldebehov, statistikk og analyse. Systemet var planlagt avviklet av leverandør i 2011, men vil på bakgrunn av en midlertidig driftsavtale, være tilgjengelig fram til avtale om anskaffelse av nytt felles melde/avvikssystem/dokumentstyringssystem i regi av RADS-prosjektet etter planen er på plass i I påvente av nytt system må administrasjon av meldinger til/fra kunnskapssenteret og utarbeidelse av statistikk og analyser må skje manuelt. Det er både tungvint og ressurskrevende. TQM er også leverandør av sykehusets dokumentstyringssystem. som danner grunnlaget for sykehusets kvalitetssystem. Dette systemet er i likhet med melde/avvikssystemet planlagt nedlagt og i midlertidig drift fram til Systemet tilfredsstiller ikke dagens krav til dokumentstyring og dette må kompenseres manuelt. Systemets lange responstid ved åpning av styrende kvalitetsdokumenter utgjør en reell fare for informasjonssikkerheten og er en potensiell fare for pasientsikkerheten. Det har over tid vært arbeidet med å løse denne problemstillingen. Mål 2012 Alle sykehus og helseforetak skal delta i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen i tråd med styringsgruppens beslutninger, og rapportere data til kampanjens sekretariat i henhold til fastsatte tidsfrister. Siden oppstarten har sykehuset deltatt aktivt i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, der målet er å redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten. Arbeidet er organisert som et gjennomgående prosjekt i hele helseforetaket med brukerrepresentasjon og klinikk- kontakter som lokale ressurser. Det er organisert forbedringsteam innen alle områder hvor det er utarbeidet tiltakspakker. Det nevnes spesielt at STHF har vært kampanjepilot for slagbehandling og fallforebygging. Trygg kirurgi er gjennomført ved alle kirurgiske lokasjoner. Notodden sykehus har ca. ett års erfaring med samstemming av legemiddellister, og dette innsatsområdet blir nå breddet videre i helseforetaket. Det er gjennomført tre pasientsikkerhetsvisitter i 2012, og det er arbeidet med et opplegg for pasientsikkerhet som tema i styrearbeid. Det rapporteres til kampanjesekretariatet på resultatene fra systematiske journalgjennomganger. Journalgjennomgangene gjennomføres med verktøyet Global Trigger Tool (GTT) for å overvåke forekomsten av pasientskader. Ledelsen i helseforetaket skal følge aktivt opp egne resultater i kampanjen. Resultatene fra kampanjen formidles ut i organisasjonen og følges jevnlig opp i ledergrupper, kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg, styre og brukerutvalg. Helse Sør-Øst RHF har, i samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, utarbeidet informasjonspakke om håndtering av endringer i meldeordningen. Helseforetaket skal delta i arbeidet med å sikre at denne informasjonen når ut til alle ansatte. 30

44 Informasjonsmateriell om meldeordningen fra Helse Sør-Øst dannet grunnlaget for informasjon og opplæring. Det var i all hovedsak en vellykket overgang. STHF er ett av de helseforetakene som, størrelsen tatt i betraktning, har meldt flest uønskete hendelser til Kunnskapssenteret. Det skal sikres nødvendig kompetanse og rutiner ved bruk av pasientadministrative systemer. Det har vært gjennomført opplæring/undervisning av kontorpersonell og leger i pasientadministrativt arbeid i dagens system. Dette vil også få stort fokus ved overgang til DIPS i mai Ingen ansatte får tilgang til DIPS uten å ha deltatt på obligatorisk kurs. Sykehuset Telemark HF skal i samarbeid med Sykehusapotekene HF følge opp felles etablerte mål og tiltak for å redusere feilmedisinering under sykehusopphold og ved utskrivning. Det forutsettes at veilederen om legemiddelhåndtering, utarbeidet av Helse Sør-Øst, legges til grunn for endringer og implementering av prosedyrer samt tiltak som sikrer den nødvendige kompetanse hos helsepersonell som håndterer legemidler. Det er gjort en gjennomgående revisjon av legemiddelprosedyrene slik at de er i tråd med forskriften og legemiddelveilederen fra Helse Sør-Øst. Sykehusapoteket Skien har gitt et betydelig bidrag til dette arbeidet. Forbedringspunktene som er avdekket gjennom revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet, skal ivaretas. Dette vil inngå i oppfølgingsmøtene med Helse Sør-Øst RHF. Det skal sikres at helseforetaket har metoder for å teste og overvåke eventuelle svikt i det pasientadministrative arbeidet slik at tiltak iverksettes raskt. Arbeidet med kvalitetssikring av pasientadministrative rutiner med hensyn til organisasjons- og kompetanseutvikling følges opp. Det rapporteres samlet for punktene over. Det er arbeidet med oppfølging av konsernrevisjoner fra 2011 innen områdene styrearbeid, medisinsk koding og pasientadministrativt arbeid. Implementering av tiltakene fra prosjektet Glemt av sykehuset har hatt høy prioritet, både med hensyn til å sikre det pasientadministrative arbeidet i dagens systemer og overgangen til nytt system, DIPS Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning Overordnede mål Pasienter, brukere og pårørende skal møtes med respekt og omsorg. Sykehuset Telemark har som uttalt kjerneverdi at våre møter med pasientene skal preges av faglig dyktighet, respekt og tilgjengelighet. Strategiplanen for perioden omfatter fem strategiske satsningsområder, der pasientbehandling og kvalitet er første område. Sykehuset Telemark legger til grunn de 13 prinsippene for medvirkning fra brukere. Dette gjenspeiles blant annet i foretakets Brukerutvalg og representantenes deltagelse i etablerte fora og prosjekter innen sykehuset, både i Skien og ved sykehusets øvrige lokasjoner. Brukerutvalget har en sentral rolle i sykehusets plan for god virksomhetsstyring. Brukerutvalget er fast representert 31

45 med talerett i styret ved sykehuset, i det sentrale Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg samt i utvalget ved enkelte klinikker. Pasienter, brukere og pårørende skal ha innflytelse over utformingen av eget behandlingstilbud og virksomhetenes tjenestetilbud. Pasientene, brukernes og pårørendes rettigheter og muligheter blir beskrevet i informasjonsbrosjyre, som sendes pasientene sammen med bekreftelse på mottatt henvisning/timeavtale. Brosjyren presiserer blant annet Du har rett til å medvirke, blant annet ved valg av undersøkelses- og behandlingsmetoder. Du kan be om at en person er med og støtter deg under undersøkelse eller behandling. Pasientene gjøres kjent med retten til nødvendig informasjon for å forstå sin helsetilstand og hva helsehjelpen går ut på, også mulige risikoer og bivirkninger. Pasientene gjøres kjent med retten til innsyn i egen journal og informasjon dersom han/hun påføres pasientskade. Likedan gjøres pasienten kjent med at helsehjelp som hovedregel bare skal gis med pasientens samtykke. Dette forutsetter at pasienten har fått nødvendig informasjon og innehar samtykkekompetanse. Tjenestene skal være innrettet etter brukernes behov, både når det gjelder fysisk, kulturell og språklig tilgjengelighet. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, har rett til individuell plan. Planen er et verktøy og en metode for samarbeid mellom pasient og de ulike tjenesteyterne. Medarbeidere gjennomgår obligatorisk e-læringskurs i individuell plan. Barn som er pasienter og pårørende har utvidede rettigheter. Dette informeres det om fra Barneog ungdomsklinikken. Barn som pårørende er anerkjent av sykehuset som en utsatt gruppe. Sykehuset har barneansvarlig personell som kan bidra til en god oppfølging av mindreårige barn som har alvorlig syk eller skadet forelder/foresatt/søsken. For å utvikle likeverdige helsetjenester for innvandrergrupper, har sykehuset ivaretatt dette ved blant annet å tilby tilgjengelige tolketjenester og har utarbeidet eget informasjonsmateriell til ulike innvandrergrupper for fødende. AMK-sentralen innførte i 2012 tolketjeneste 24/7 også ved akutte henvendelser. I tillegg er det etablert en religion nøytralt kapell. Sykehuset legger til grunn krav om universell utforming ved utvikling, rehabilitering og endringer i bygninger og arealer. Pasienter og pårørendes erfaringer og klager skal brukes systematisk i kvalitetsforbedringsarbeid, forskning og innovasjon. Sykehuset Telemark har etablert et Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU) på foretaksnivå, samt klinikkvise utvalg. KPU erstatter tidligere kvalitetsutvalg. KPU gjennomgår aktuelle klagesaker, tilbakemeldinger fra pasienttilfredshetskartlegginger, aktuelle kvalitetsindikatorer mv for stimulering til og tilrettelegging for gode læringssløyfer i forbedringsarbeidet. 32

46 Klinikkene ved Sykehuset Telemark oppfordres kontinuerlig til å bruke tid på gjennomgåelse av uønskede hendelser, tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende, tilsynssaker og avgjørelser i disse, samt klagesaker fra Pasient- og brukerombudet. Kvalitetsavdelingen er styrket ressursmessig for blant annet å systematisere pasienter og pårørendes erfaringer og klager systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet, forskning og innovasjon. Bedre informasjon om fritt sykehusvalg. Sykehuset Telemark sender brosjyre med beskrivelse av pasientenes rettigheter, inkludert rettigheter om fritt sykehusvalg, til pasienter sammen med bekreftelse på mottatt henvisning/ timeavtale. Brosjyren ble revidert i Sykehuset Telemark har inngang til tema fritt sykehusvalg fra forsiden på nettsiden. Fra temasiden er det lenke til fritt sykehusvalgs nettside, sykehusvalg.no. Mål 2012 Det skal iverksettes tiltak for å bedre informasjonen til pasienter og pårørende om fritt sykehusvalg. Informasjonen om fritt sykehusvalg bør gis sammen med at pasienten får opplyst når de har timeavtale, slik at pasienten gis et grunnlag for å vurdere om det kan være hensiktsmessig å benytte fritt sykehusvalg. Sykehuset Telemark sender brosjyre med beskrivelse av pasientenes rettigheter, inkludert rettigheter om fritt sykehusvalg, til pasienter sammen med bekreftelse på mottatt henvisning/ timeavtale. Brosjyren ble revidert i Det skal leveres oppdaterte ventetider til nettsiden fritt sykehusvalg. Sykehuset Telemark leverer jevnlig oppdaterte ventetider til nettsiden fritt sykehusvalg på alle relevante behandlingsområder. Alle helseforetak skal ha styrebehandlet mål og strategier for brukermedvirkning. Mål og strategier for brukermedvirkning ved Sykehuset Telemark ivaretas gjennom vedtak om plan for god virksomhetsstyring i helseforetaket, strategiplan for sykehuset, årlig OBD samt styrevedtak knyttet til utvikling av kvalitetsmål for foretaket. Resultater fra pasienterfaringsundersøkelser, registrering og rapportering av uønskede hendelser og andre kvalitetsmålinger skal være offentliggjort på helseforetakenes nettsider. Resultater fra PASOPP-undersøkelsen, GTT-undersøkelsen og andre mål på kvalitet presenteres dels i nyhetsform og dels på fast område under kvalitetsvignetten på nettet. Vi har et ønske om høy grad av åpenhet og tilgjengelighet til resultatene for omverdenen. Av flere årsaker, blant annet ustabilitet på nettløsning og kapasitet på tilrettelegging og publisering, har vi et potensial for forbedring på dette området. 33

47 Det er gjort et stort arbeid for bevisstgjøring rundt, opplæring og gjennomføring av meldinger av uønskede hendelser. Tallet på meldte hendelser er økende, noe vi tolker som en lavere terskel for melding av hendelser. Forarbeidet til publisering av rapporterte uønskede hendelser på nett, er i gang. Vi ser stor verdi i å hente inn andre foretaks erfaringer i oppstartsfasen av publisering av hendelser på nett, og ser for oss at vi vil være i gang i løpet av første tertial Kvalitetsseksjonen er fra og med 2013 styrket med juridisk kompetanse, noe vi finner verdifullt i sammenheng med publisering av 3.3- hendelser. Sykehuset Telemark HF vektlegger informasjon og åpenhet i vårt systematiske forbedringsarbeid. Tilsyn og revisjoner utgjør en sentral del av dette forbedringsarbeidet. På nettsiden publiserer Sykehuset Telemark aktuelle prosedyrer, styresaker, brukerutvalgssaker og rapporter fra våre tilsyn og revisjoner Opplæring av pasienter og pårørende Overordnede mål Pasient- og pårørendeopplæring skal være kunnskapsbasert og ha god faglig kvalitet Pasient- og pårørendeopplæring skal være integrert i behandling på alle nivå i pasientforløpet Det rapporteres samlet for punktene over. Innen barne- og ungdomspsykiatrien (BUPS) er informasjon om og forståelse av vansker og diagnoser en del av pasientbehandling og samarbeidet med foresatte/pårørende. BUPS og konsultasjons- og utredningsenheten gir regelmessig og systematisk opplæring i diagnoseforståelse til pasienter, pårørende og samarbeidspartnere. BUPS og poliklinikkene i Skien, Porsgrunn og Vestmar samarbeider om en kursrekke på 4 kvelder for foresatte til barn/unge med diagnosen ADHD. I tillegg til pasient- og pårørendeopplæring på de enkelte avdelingene har STHF lærings- og mestringssenter (LMS) i Skien og på Notodden. Det er fortløpende kontakt mellom de to LMSene. I tråd med føringene om at aktiviteten ved LMS skal være en integrert del av fagpersonellets virksomhet har erfarne leger, sykepleiere, fysio- ergoterapeuter osv. fra avdelingene det faglige ansvaret for innholdet i LMS-kursene. I 2012 er det gjennomført i overkant av 80 kurs og diverse grupper i Skien og på Notodden. Mål 2012 Lærings- og mestringssentrene (LMS) skal videreutvikles som arena for samhandling og brukermedvirkning Enhetsleder ved LMS i Skien har deltatt i arbeidsgruppa rundt samhandling og lærings- og mestringstilbud. LMS har eget brukerkontor og har et bredt nettverk i brukerorganisasjonene, i kommunene og frivillige organisasjoner. Kommunene, brukerorganisasjoner og selvhjelpsgrupper har tilbud om å bruke LMS sine lokaler i både Skien og på Notodden. Erfarne brukere er med i planlegging, gjennomføring og evaluering av kurs. LMS skal styrkes som helsepedagogisk ressursmiljø i helseforetakene 34

48 LMS har en målsetting om minst en fagdag pr. halvår for helsepersonell fra sykehus og kommuner om aktuelle temaer. I 2012 ble det arrangert to slike fagdager i Skien med temaene minoritetshelse og livsstilsendring. Samarbeidet med brukerorganisasjoner og kommuner om pasient- og pårørendeopplæringen skal styrkes LMS i Skien har fra oppstarten hatt et nært samarbeid med brukerorganisasjonene, både som samarbeidspartner i kurssammenheng, og ved å legge til rette for selvhjelpsaktivitet. Kommunene har vært invitert til å bidra i kurs, men hittil har det lyktes å gjennomføre slikt samarbeid kun i enkelte av kursene. Delavtalen som er inngått mellom STHF og kommunene, på området habilitering, rehabilitering, læring og mestring og forebyggende arbeid, legger et godt grunnlag for mer forpliktende samarbeid Kreftbehandling Overordnede mål Høy kvalitet og kompetanse i utredning, behandling og rehabilitering av pasienter med kreft i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreftsykdommer. Kreft er klinisk satsningsområde for sykehuset Telemark i perioden Hensiktsmessig organisering av tilbudet til kreftpasienter med vekt på samling av funksjoner som av kvalitetsmessige årsaker bør skje på færre enheter (eks spesialisert kreftkirurgi) og desentralisering av tilbud som kan gis nær pasienten med god kvalitet. Operativ behandling av kolorektalkreft ved STHF Notodden er avviklet i løpet av All kolorektalkirurgi for Telemark forgår nå ved STHF Skien. Satellitter for cytostartikabehandling er reorganisert ved avdelingene på Notodden og i Kragerø og er knyttet tettere opp mot hovedavdelingen i SKIEN blant annet via felles CYTODOSEdatabase. Gode og effektive pasientforløp for kreftpasienter. Det er i 2012 utarbeidet standardiserte pasientforløp for kolorektalkreft og lungekreft. Mål 2012 Det skal gjennomføres tiltak for å redusere flaskehalser i forløpene for kreftpasienter. Gjennom kreftprosjektet på STHF ble det fra høsten 2011 til våren 2012 gjort en kartlegging av alle avdelinger ved sykehuset, som er involvert i kreftbehandling. Påviste flaskehalser i 2012 er forsøkt rettet opp ved: Opprettelse av en ny patologstilling Opprettelse av en ny bioingeniørtilling ved seksjon for patologi 35

49 Anskaffelse av teknisk utstyr ved avdeling for patologi, som forkorter arbeidsprosessene Opprettelse av en ny onkologstilling Opprettelse av en LIS-stilling onkologi Oppstart av sengerokadeprosjekt for i større grad å kunne samle kreftpasientene i en avdeling. 80 % av kreftpasienter skal ha forløp innenfor anbefalte forløpstider: o 5 virkedager fra mottatt henvisning til henvisningen er vurdert. o 10 virkedager fra mottatt henvisning til utredning er påbegynt. o 20 virkedager fra mottatt henvisning til start av behandling. Det utarbeides fortløpende standardiserte pasientforløp for kreftpasienter. To forløp er utarbeidet i 2012, flere følger i Det er ansatt 2,5 kreftkoordinatorer (2,0 i Skien og 0,5 på Notodden). Disse vil, som del av sine oppgaver, ha ansvaret for å følge opp at pasienter med mistenkt kreft er innenfor forløpstidene, samt å sjekke forløpene til pasienter som får startet sin behandling senere enn 20 virkedager fra mottatt henvisning med tanke på å finne gjenværende flaskehalser elle svakheter i logistikken. Pasienter som henvises med mistanke om kreft skal få utnevnt en egen kontaktperson. Kontaktpersonen skal bidra til at pasienten får nødvendig informasjon om hva som skjer når, rettigheter og ventetider. Det vil ofte være hensiktsmessig at denne kontaktpersonen også har en aktiv rolle i å koordinere forløpet for pasienten. Det ble i 2012 opprettet 2,5 stillinger for kreftkoordinatorer for STHF. Koordinatorer er ansatt og er i funksjon fra februar Utdanningskapasiteten for onkologer og patologer skal gjennomgås og vurderes. Det er for tiden ansatt 2 leger i utdanningsstillinger for onkologi. Etter revisjon av spesialitetsreglene for onkolog vil LIS-legene forhåpentligvis kunne gjennomføre en større del av utdanningen utenfor universitetssykehus. Tiltak for å redusere ventetiden for rekonstruksjon av bryst etter brystkreft skal iverksettes. Se besvarelse under pkt Det skal legges til rette for gjennomføring av videreutdanning i henhold til kriteriene for den nasjonale piloten i kompetanseområde palliativ medisin. Palliativ enhet ved STHF er godkjent utdanningsinstitusjon for kompetanseområde palliativ medisin. Vi har kontinuerlig lege i utdanning i dette kompetansefeltet. En lege gjennomførte utdanningen i Det skal, i samarbeid med brukere og kommuner, tilrettelegges for helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem for pasienter med kreft og utvikles minimum to nye behandlingslinjer i

50 Det er i 2012 utarbeidet pasientforløp for kolorektalkreft og lungekreft i samsvar med det ovenstående Hjerneslag Overordnede mål Høy kvalitet og kompetanse i utredning, behandling og rehabilitering av pasienter med hjerneslag i tråd med nasjonale faglige retningslinjer. Godt og effektivt forløp for slagpasienter. Alle pasienter med akutt hjerneslag skal behandles i slagenhet. Flere pasienter med akutt hjerneinfarkt skal få trombolyse. Økt kunnskap blant helsepersonell, pasienter og pårørende om symptomene ved akutt hjerneslag. Det rapporteres samlet for punktene over. STHF har vært pilot i innsatsområdet hjerneslag i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Tiltakspakken, som bygger på den nasjonale retningslinjen for behandling og rehabilitering ved hjerneslag, er innført i Skien og under implementering på Notodden og Rjukan. Det er implementert en ny retningslinje for mottak av pasienter med FAST symptomer, og utarbeidelse av standardisert helhetlig pasientforløp fra symptomdebut til utskrivelse hjem/kommunehelsetjenesten er mål i enhetens strategi for Andel pasienter med akutt hjerneslag som legges på slagenhet etter ankomst i akuttmottak i sykehus per halvmåned registreres i Ekstranet. Vurderinger og nødvendige tiltak gjøres når pasienter blir lagt på andre avdelinger. Det er inngått avtale med Kunnskapssenteret om måling av 30-dagers overlevelse etter hjerneslag (og hjerteinfarkt) for 2. og 3. tertial 2012 og 1. tertial Mål % av pasienter med hjerneinfarkt under 80 år skal ha fått trombolyse. I 1. tertial 2012 lå STHF, Skien på en trombolyserate på 19,4 % Alle helseforetak som behandler pasienter med hjerneslag skal rapportere data til Norsk hjerneslagregister. STHF har i 2012 rapportert til NORSTROKE og begynner å rapportere til Norsk hjerneslagregister fra Det skal være iverksatt tiltak for å gjøre helse- og omsorgstjenesten og befolkningen oppmerksom på symptomene ved akutt hjerneslag. Folkeopplysning er gjennomført ved at sykepleiere og leger har oppsøkt kjøpesenter i Grenland 4 enkeltdager i løpet av året og informert befolkningen/delt ut informasjon og materiell om symptomer på hjerneslag (FAST) og viktigheten av å raskt ta kontakt med spesialisthelsetjenesten 37

51 To sykepleiere begynner på videreutdanning i januar 2013 ved Høgskolen i Buskerud: Tverrfaglig akutt slagbehandling og rehabilitering av hjerneslagrammede To hjelpepleiere har påstartet fagskoleutdanning i omsorg for mennesker med nevrologiske lidelse og hvor hjerneslag er viet en del av pensumet Ambulant slagteam bidrar til kompetanseutveksling med kommunehelsetjenesten Pasienter og pårørende får tilbud via LMS Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Overordnede mål Høy kompetanse og kvalitet i tilbudet til pasienter/brukere med rusmiddel- og annen avhengighet. Sykehuset har, med støtte fra HSØ, lagt ned en betydelig innsats for å styrke den samlede kompetansen innen tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) i Psykiatrisk klinikk. Tjenestene innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) skal være samordnet med tjenester innen psykisk helsevern og andre spesialisthelsetjenester slik at tilbudet er tilpasset pasienter med sammensatte lidelser. HSØ har ikke utpekt noen avdeling med ansvar for Ø-hjelp rus i Telemark. Dette ivaretas i dag av akuttavdelingen i psykisk helsevern i tett samarbeid med Borgestadklinikken (BK), som historisk sett har hatt ansvar for rusbehandlingen i Telemark. STHF viser videre til områdeplan TSB for sykehusområde Telemark/Vestfold Tjenestene innen TSB skal i størst mulig grad tilbys nær pasientenes bosted og i samarbeid med kommunale tjenester. TSB er en integrert del av DPS enes oppgaver og samarbeider nært med kommune. STHF har desentralisert behandlingen av LAR - pasienter til DPS ene, og integrert pasientgruppen i behandlingen ved det enkelte DPS. Pasientene skal oppleve gode og sammenhengende behandlingsforløp, også ved øyeblikkelig hjelp og der behandling startes av ambulansetjenesten ved overdoser. Transport av psykisk syke er lagt til ambulansetjenesten (med evt. støtte fra politiet). Prehospital klinikk Sykehuset i Vestfold og Sykehuset Telemark, har i 2012 respondert på melding om "Overdose misbruker" i 148 tilfeller. To pasienter døde, 85 pasienter ble bragt til sykehus (Tønsberg 52, Skien 29, Notodden 2), 19 pasienter ble bragt til legevakt eller legekontor, mens 40 pasienter ble ferdig behandlet på stedet. 38

52 Det skal være gode rutiner for samarbeid med kommunen under behandling, ved endt behandling og ved behandlingsavbrudd, samt rutiner for hurtig reinntak i TSB ved behandlingsavbrudd dersom pasienten ønsker dette. Det arbeides kontinuerlig for å etablere gode rutiner om samarbeid med kommunene vedrørende bolig/arbeid med videre, for at flest mulig av TSB-pasientene skal fullføre en vellykket behandling. DPS ene har et nært samarbeid med disse instansene. Mål 2012 Det samlede tilbudet innen TSB skal styrkes. STHF har etablert poliklinikker på DPS-nivå, som har integrert LAR i sitt behandlingstilbud. De tre plassene som er etablert for øyeblikkelig hjelp er opprettholdt. Det er etablert et samarbeid med Borgestadklinikken om overføring av pasienter ved behov for videre døgnbehandling i TSB i forbindelse med øyeblikkelig hjelp innleggelser. Det skal etableres behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter i samarbeid med kommunene i påvente av oppstart av behandling. Pasienter i behov av behandling i TSB tas i mot poliklinisk, i påvente av døgnbehandling. Ved behov for døgnplass, og før denne har blitt tilgjengelig i TSB, har enkeltpasienter også fått tilbud i psykiatrisk døgnenhet. Samarbeid rundt behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter, vurderes som jevnt over godt. Sykehuset har for p.t. ikke fristbrudd innen dette fagområdet. Andel pasienter som fullfører TSB skal økes. For å øke andelen pasienter som fullfører iverksatte tiltak innen TSB, er det et nært samarbeid med NAV og kommuner om bolig/arbeid med videre. DPS ene har et nært samarbeid med disse instansene. Økt oppmerksomhet på og kompetanse i behandling av pasienter med skader og avhengighet av anabole androgene steroider. Kun på generelt grunnlag. Ingen konkrete tiltak iverksatt. Helseforetaket skal vurdere samarbeidsavtalen med Kriminalomsorgen med henblikk på å tydeliggjøre at avtalen også omfatter TSB og kommunen, jf. utsendt mal for avtale. STHF har inngått avtale med Skien fengsel om TSB i samarbeid med kommunal fengselshelsetjeneste. Innsatte i Skien fengsel får vurdert behovet for TSB og ved rett til nødvendig helsehjelp ytes dette på lik linje med befolkningen for øvrig. Sykehuset har bidratt i arbeidet med å etablere en rusmestringsenhet i Skien fengsel. Det skal legges særlig vekt på etablering av behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter i samarbeid med kommunene. 39

53 Det inngås samarbeid mellom fastleger og sykehuset som skal sikre behandlingsforberedende tiltak for rettighetspasienter. Sykehuset har p.t. kort ventetid, og pasienter innen TSB med behov for behandling raskt, får dette. Pasienter som ønsker å stå på venteliste til et bestemt tilbud, skal gis informasjon om rettigheter og behandlingssteder med kortere ventetid samt om konsekvenser av å eventuelt frasi seg rett til behandling innen frist. Informasjon om pasientrettigheter med henvisning til gis til alle pasienter. Det skal sikres at informasjon om forskjellige behandlingstilbud er lett tilgjengelig for pasienter, pårørende og behandlingsapparatet. Våre ventetider holdes oppdatert på Internettsidene (STHF.no) er oppdatert. Sykehuset Telemark sender brosjyre med beskrivelse av pasientenes rettigheter, inkludert rettigheter om fritt sykehusvalg, til pasienter sammen med bekreftelse på mottatt henvisning/ timeavtale. Brosjyren ble revidert i Psykisk helsevern Overordnede mål Omstillingen innen psykisk helsevern skal videreføres slik at DPS blir prioritert og satt i stand til å ivareta allmennpsykiatriske funksjoner, herunder akuttfunksjoner gjennom døgnet. Sykehuset etablerte august 2011 en DPS akutt med tilhørende akutteam, som vurderer alle øyeblikkelig hjelp innleggelser. DPS akutt er i dag veien inn og ut av spesialisthelsetjenesten i Telemark. Pasienter som er i behov av lukket dør, går til sentralsykehusnivå. Erfaringene etter et års drift viser at ca. 50 % av alle ø-hjelpinnleggelser går til den åpne DPS - akutten. STHF er uenige i at alle pasienter skal skrives ut via DPS ene, og ønsker en mer helhetlig utskrivning fra både DPS og sykehusfunksjoner. DPS har god kompetanse om psykiske lidelser hos eldre, og samarbeidet mellom alderspsykiatrien og DPS ene er meget godt. Pasienter/brukere skal ha et helhetlig tilbud på et nivå som best mulig kan tilrettelegge for mestring og et normalt liv, dvs at tilbudet som hovedregel skal gis på kommune- og DPS-nivå. Sykehuset har jobbet systematisk med å styrke tilbudet i DPSene. Andelen pasienter innlagt i Psykiatrisk klinikk på DPS-nivå har økt fra 29 % i 2010 til 52 % i Dette skyldes i hovedsak endringene i akuttkjeden. DPS Skien og DPS Porsgrunn/Vestmar er organisatorisk slått sammen for å ivareta et helhetlig og mer robust DPS-tilbud for en samlet befolkning på ca i

54 Ved hjelp av samhandlingsmidler ble det opprettet en såkalt samhandlingspost i et samarbeid mellom STHF og Kragerø kommune. Denne vil ikke videreføres i DPS har kompetanse om psykiske lidelser hos eldre, og samarbeidet mellom alderspsykiatrien og DPS ene er meget godt. Sykehusene skal ivareta oppgaver som bare kan utføres på sykehusnivå, dvs sikkerhetsavdelinger, lukkede akuttavdelinger og enkelte avgrensede spesialfunksjoner. Sykehuset har i dag følgende spissede funksjoner i PHV: Akuttseksjon, med 2 sengeposter samt 3 senger øyeblikkelig hjelp rus Alderspsykiatrisk avdeling og poliklinikk Sikkerhetsenhet Rehabiliteringsenhet, lukket Utredningspost/tidligintervensjonspoliklinikk psykoser Postene samarbeider godt med DPS Notodden/Seljord og DPS Nedre Telemark. Der hvor det er naturlig og hensiktsmessig samarbeider de spissede funksjonene også direkte med førstelinjen. Psykisk helsevern skal i størst mulig grad være basert på frivillighet. Andelen pasienter som er innlagt etter psykisk helsevernloven 3-2 og 3-3 har ligget stabilt på ca. 30 % før kontrollundersøkelse og ca. 20 % etter kontrollundersøkelse de siste 3 årene. Handlingsplan for mer frivillighet og riktigere bruk av tvang ved STHF er under gjennomføring. Mål 2012 Regionale og lokale planer for redusert og riktig bruk av tvang skal gjennomføres som ledd i den nasjonale strategien på området. Lokal plan er basert på nasjonal og regional plan og vedtatt. Planen er utarbeidet i tett og godt samarbeid med fastlegene. Sykehuset deltar i et nasjonalt prosjekt om etikk og tvang i regi av Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo. Det skal legges til rette for at BUP og DPS kan ha samkonsultasjoner med fastlege, i skolehelsetjenesten, på helsestasjon, med barnevernet mv også for pasienter som ikke er henvist til spesialisthelsetjenesten. Dette er ulikt gjennomført på DPS-nivå. I DPS Porsgrunn er følgende iverksatt: Planlagt og sporadisk kontakt med Familieklinikken (Bufetat) Systematisk kontakt med helsesøstertjenesten ved videregående skole Fast psykologrepresentasjon i Henvisningsteamet; organisatorisk knyttet til NAV; med medlemmer fra barnevern, oppfølgingstjenesten og prosjektet talenter for fremtiden. Møte hver 3. uke. Faste og sporadiske møter med helsesøstertjenesten ved alle helsestasjoner i opptaksområdet Egen barne- og pårørendekoordinator for opptaksområdet 41

55 Dialoger og møter med henvisende instanser relatert til oppstart, evaluering og avslutning av behandling BUP- Skien har etablert konsultasjonsteam i samarbeid med henholdsvis kommunene Skien og Nome, der flere av hjelpetjenestene i den enkelte kommune, deriblant representant fra fastlegene, deltar i drøfting av saker for veiledning og avklaringer rundt videre oppfølging av pasienten. Alle helseforetak/sykehus skal bidra til å innfri nye anbefalinger fra Nasjonal strategigruppe II psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk Anbefalingene fra Strategigruppe II, arbeidsgruppe 1 til 5 har ligget til grunn for vårt utviklingsarbeid også i 2012, herunder: Arbeid med brukermedvirkning har hatt høyt fokus og er godt i gang, det er etablert et brukerkompetanseforum som møter klinikkledelsen regelmessig. Brukere er representert i klinikkens fagråd og i klinikkens kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg DPS - akutten er etablert; En veg inn i Telemark. Ordningen er under evaluering Ressursfordeling DPS/spissede funksjoner er ved inngangen til 2012 fordelt med 60 % til DPS og 40 % til spissede funksjoner Handlingsplan for mer frivillighet og riktigere bruk av tvang ved STHF er under gjennomføring TSB med desentralisering LAR, etablering av ACT-team pluss arbeid med samarbeidsplaner med de største kommunene. Samarbeidet mellom STHF og Skien kommune om ACT-team går ut våren 2013 og det er fra kommunens side signalisert et opphør av samarbeidet. Barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon (BUPS) vil ha en gjennomgang på hvilke av de anbefalte områdene Sykehuset Telemark i dag tilfredsstiller i forhold til virksomhet og rutiner. Ut fra dette vil sykehuset vurdere å legge opp til endringer i tråd med anbefalte arbeidsmåter. I dag benyttes anbefalte verktøy for tilbakemeldinger om endringer ved behandling. Vi har i samarbeid med R-BUP planlagt en kursrekke høsten 2013 for opplæring i aktuelt verktøy til bruk ved systematisk brukertilbakemelding underveis i behandlingsforløpet. Det legges til grunn en større vekst i behandlingsaktivitet innen tverrfaglig spesialisert rus og psykisk helsevern enn i somatikk. I tråd med intensjonene i opptrappingsplanen videreføres satsingen med en styrking og modernisering av tjenestene innenfor psykisk helsevern og TSB. Omstilling innenfor disse tjenestene skal komme pasientene innenfor disse fagområdene til gode. Psykiatrisk klinikk har over år foretatt omstillinger, effektiviseringer og videreutvikling av tjenestetilbud. Aktiviteten innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige har økt mer enn somatikken. Dette gjelder både innen poliklinisk virksomhet og døgnbehandling. Økningen kommer av nye tiltak innført i 2012, med fokus på økt 42

56 behandlingsvolum for pasientgruppen TSB. Økningen er likt fordelt mellom fagområdene legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og ordinær TSB poliklinikk Sykehuset Telemark HF skal følge opp innsatsen med de delfinansierte stillingene innen selvmordsforebyggende arbeid i samarbeid med regionalt ressurssenter om vold og traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS). Sykehuset har ansatt spesialrådgiver på klinikknivå, som gjennomfører opplæring i selvmordsforebyggende arbeid og deltar aktivt i oppfølgingen av selvmordsforsøk og gjennomførte selvmord blant pasienter i behandling ved klinikken Habilitering og rehabilitering Overordnede mål Tilbudene innenfor habilitering og rehabilitering skal være relevante og tilstrekkelige, dette gjelder også institusjonsbaserte tilbud. Sykehuset Telemark har organisert sine tilbud innen habilitering og rehabilitering i tråd med behovet i befolkningen og som en konsekvens av gjeldende rammebetingelser som blant annet samhandlingsreformen. Innenfor rehabilitering har sykehuset 6 døgnplasser knyttet til slagenhet/nevrologisk sengepost i Skien. Her drives akutt- og tidlig rehabilitering. Det er etablert tverrfaglig ambulant slagteam samt en rehabiliteringspoliklinikk som også driver utstrakt ambulant virksomhet. Helseforetaket har en felles områdeplan innen habilitering og rehabilitering med Sykehuset i Vestfold. Denne skal nå gjennomgås med tanke på mer samordning og samarbeid. Seksjon for habilitering av barn og unge (HABU) har et relevant og tilstrekkelig tilbud for pasientene i sin målgruppe. Det jobbes også systematisk med overgangen mellom barn og voksen. Når det gjelder habiliteringstjenesten for voksne (HAVO) er samarbeidet med og arbeidet overfor kommunene utviklet i tråd med strategisk plan. Blant annet har mer enn 300 kommunalt ansatte vært på ulike kurs gjennomført av HAVO. Videre er det startet opp arbeid med å etablere et fagnettverk for kommunalt ansatt høgskoleutdannet personell, som arbeider med mennesker med utviklingshemming i Telemark. Nettverket vil bli faglig driftet fra HAVO. Seksuelle overgrep overfor personer med utviklingshemming har blitt satt på dagsorden via HAVOs konferanse i september 2012, med over 100 deltagere fra Telemark, Vestfold, Aust og Vest Agder. Tilbudene innenfor habilitering og rehabilitering skal være helhetlige og koordinerte. Utfordringen ligger i overgangene mellom ulike deler av spesialisthelsetjenesten, ulike omsorgsnivåer og overgang mellom barn og voksen. Innen barnehabiliteringen har det vært jobbet mye med samarbeid og overganger både internt i klinikken, barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, den fylkesdekkende tjenesten for autismespekterforstyrrelser, mot kommunale aktører og mellom barne- og voksenhabiliteringen. Et samhandlingsprosjekt med tre utvalgte kommuner, hvor målet er å få en riktigere arbeidsfordeling og et mer helhetlig og sømløst tilbud til pasientene, er startet opp. Det jobbes kontinuerlig med å få gode, koordinerte løp med kommunene. 43

57 Mål 2012 Den medisinskfaglige kompetansen i habiliteringstjenestene skal styrkes. Det skal sikres tilstrekkelig kapasitet innen spesialiserte habiliterings- og rehabiliteringstjenester til ulike grupper, og etableres tilbud til pasienter med sansetap. Økt oppmerksomhet på pasienter med narkolepsi, spesielt ved de regionale fagmiljøene for ADHD, Tourettes syndrom, narkolepsi og autisme. Helseforetak skal i samarbeid med Sunnaas sykehus HF ved Regional koordinerende enhet utvikle og etablere informasjons og veiviserfunksjon for habilitering og rehabilitering ved koordinerende enhet på helseforetaksnivå, slik at tjenestene som tilbys er synlig og lett tilgjengelig. Det rapporteres samlet for punktene over. Både på døgnrehabilitering og på rehabiliteringspoliklinikken er det tilbud for pasienter med synsproblemer etter slag. Det samarbeides med voksenopplæringen i kommunene rundt dette. Narkolepsi utgjør en liten del av pasientmassen. Disse utredes og behandles i tråd med nasjonale retningslinjer. Nevrologisk fagmiljø deltar i utredning/behandling. Barnehabiliteringstjenesten ivaretar pasienter med sansetap innenfor målgruppen, men gir p.t ikke et tilbud til barn med sansetap som eneste funksjonsnedsettelse, for eksempel døve eller blinde barn uten tilleggsvansker. Det er etablert en felles koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering sammen med Sykehuset i Vestfold. Den koordinerende enheten er lokalisert til Kysthospitalet i Stavern Behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati Overordnede mål Tilbudet til pasienter med CFS/ME skal være adekvat med hensyn til diagnostikk, behandling og rehabilitering. Mål 2012 Tilbudet til pasienter med CFS/ME skal gjennomgås med hensyn til om det bør gis ved ett eller flere sykehus i regionen for å sikre adekvat kompetanse og hensiktsmessig ressursbruk. Helse Sør-Øst RHF vil komme tilbake til hvordan oppdraget skal løses i Oslo universitetssykehus HF har ansvar for ambulant(e) team og regional poliklinikk. Det skal tilbys lærings- og mestringskurs til pasienter med CFS/ME. Det skal etableres tiltak for å sikre kunnskapsoverføring til kommunehelsetjenesten. Det rapporteres samlet for alle punktene over. CFS/ME hos barn og unge utredes ved sykehusets barnepoliklinikk. Utredningen gjennomføres ved at barnet/ungdommen har tre dagers opphold på barneavdelingen med en ukes mellomrom. ME-teamet bestående av barnelege, psykolog, fysioterapeut og spesialpedagog gjør en tverrfaglig utredning av pasienten. Ved konklusjon om ME/CFS diagnose opprettes kontakt og dialog med pasientens skole og aktuelle aktører i førstelinjetjenesten, som fastlege, PPT og fysioterapeut, for å sikre at nødvendige tiltak blir iverksatt. Pasienten henvises til barne- og ungdomspsykiatri for videre oppfølging. 44

58 Tilbud for utredning av voksne pasienter med CFS/ME er etablert på Notodden sykehus ved at de bistår fastlegene i avklaring av annen sykdom og komprimering av utredning og vurdering. For voksne pasienter er det etablert lærings- og mestringskurs med 10 ukentlige samlinger. Kurset består av en kombinasjon av undervisning, gruppesamtaler, avspenning og bevegelse tilpasset deltakergruppa og den enkelte. Kurset gir informasjon om diagnosen og innspill til bedre mestring i hverdagen. Aktuelle tema er medisinske forhold, stressmestring, energiøkonomisering, kosthold og egenomsorg. Fokus er rettet mot ressurser og egne muligheter. Sentralt er erfaringsutveksling i et støttende fellesskap. Kurset bygger på tilsvarende kurs på ME/CFSsenteret på OUS Ullevål sykehus. Det er også egen samling for pårørende/nærpersoner. Det er per dags dato ikke etablert denne type kurs for barn/ungdom med CFS/ME og deres pårørende, men arbeidet er startet med å få på plass slikt kurs i Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling Overordnede mål Barn og nyfødte som trenger intensivbehandling skal få et tilbud av god kvalitet på riktig behandlingsnivå. Sykehuset Telemark har en egen nyfødt intensivavdeling med 12 plasser. Ved sykehuset forløses barn fra og med svangerskapsuke 28. Premature < 28 uker og nyfødte der alvorlige komplikasjoner forventes, blir forløst ved OUS-Rikshospitalet og tilbakeføres til vårt sykehus når de er stabile. Barn med behov for høyspesialisert intensivbehandling (for eksempel høy-frekvens oscillering eller kjølebehandling) blir også overført til høyere omsorgsnivå. Samarbeidet med og arbeidsfordelingen mellom STHF og Rikshospitalet fungerer svært godt. STHF har gjennom flere år utviklet et tett samarbeid med Borgestadklinikken omkring mødre med rusproblematikk og deres nyfødte og har fått status som kompetansesykehus for mødre i LAR (Legemiddelassistert Rehabilitering), deres barn og familier. Avdelingen har god og relativt stabil bemanning både på lege- og sykepleiersiden. Det drives systematisk ferdighetstrening for alle faggrupper, men p.t hyppigere i legegruppen enn i sykepleiergruppen. Alt personale deltar en til to ganger i året i en systematisk gjennomgang av alt medisinsk-teknisk utstyr som benyttes i avdelingen. Barn med behov for intensivbehandling utover nyfødtperioden, legges inn i sykehusets felles intensivavdeling. Behandlingsansvaret for større intensivbarn deles mellom barneleger og anestesileger. Det er et tett og godt samarbeid avdelingene i mellom. Flere av anestesilegene har sideutdannelse innenfor pediatri. Mål 2012 Tilbudet til barn og nyfødte som trenger intensivbehandling skal gjennomgås for å sikre adekvat kompetanse og hensiktsmessig ressursbruk. Sykehuset Telemark har startet arbeidet med en intern evaluering av samarbeidet i føde-barselnyfødt intensiv-aksen. I dette arbeidet vil en evaluering av hvordan intensivbehandling av nyfødte er organisert inngå, sammen med en systematisk gjennomgang av kompetanse og behov for kompetanseutvikling i kommende 5-års periode. 45

59 Tilbudet til barn som trenger intensivbehandling evalueres løpende gjennom årlige dialogmøter mellom Barne- og ungdomsmedisins seksjon og sykehusets felles intensivavdeling Barne- og ungdomsmedisinske avdelinger Overordnede mål: Tjenesteansvaret til dagens barneavdelinger utvides til å gjelde barn og unge opp til 18 år. Disse avdelingene blir barne- og ungdomsmedisinske avdelinger. I Telemark er spesialisthelsetjenesten til barn samlet i en egen Barne- og ungdomsklinikk som omfatter pediatri, habilitering og barn og unges psykiske helse. Organisering i en felles klinikk er et viktig verktøy for en helhetlig utrednings- og behandlingsakse for barn og ungdommer med behov for bistand fra spesialisthelsetjenesten. I denne sammenhengen ser vi det som en ønsket utvikling at tjenesteansvaret til dagens Barneavdeling utvides til også å gjelde ungdommer mellom 16 og 18 år, siden både Seksjon for habilitering av barn og unge og Barne- og ungdomspsykiatrisk seksjon allerede ivaretar ungdommer i denne aldersgruppen. Mål 2012 Helseforetaket skal starte arbeidet med å planlegge hvordan eksisterende barneavdeling kan tilrettelegges for en generell heving av aldersgrensen fra dagens 16 til 18 år. Barne- og ungdomsmedisinsk seksjon jobber faglig og administrativt for at alle barn/ungdom opp til 18 år skal få behandling i seksjonen. Per i dag er aldersgrensen for barn med kroniske sykdommer/tilstander 18 år. I tillegg har seksjonen tett samarbeid med ambulant team i barneog ungdomspsykiatrisk seksjon, som behandler anorektikere. Ved behov for somatisk utredning blir de innlagt ved barne- og ungdomsmedisinsk seksjon opp til 18 år. I 2012 har seksjonen startet utredning av CFS/ME pasienter opp til 18 år. Sporadisk har vi også tatt inn barn med andre sykdomstilstander eldre enn 16 år Kjeveleddsdysfunksjon Overordnede mål Det skal gis et tilstrekkelig tilbud av god kvalitet til pasienter med invalidiserende kjeveleddsdysfunksjon (TMD). STHF har ikke eget tilbud innen dette fagområdet. Mål 2012 Det skal iverksettes tiltak for å styrke tilbudet om utredning og behandling av personer med invalidiserende kjeveleddsdysfunksjon. Helse Sør-Øst RHF vil komme tilbake til hvordan oppdraget skal løses i Ikke relevant. 46

60 Beredskap og smittevern Overordnede mål Tilstrekkelig beredskap for å kunne håndtere ulykker og katastrofer. Beredskapsplaner er blitt revidert på alle felt i løpet av året og nye delplaner lagt til. STHF har deltatt i to øvelser hvor utrykningsteam er sendt ut, hvorav en var en stor samvirkeøvelse ved petrokjemianleggene i Bamble. Evaluering av øvelsene har ført til endringer i sykehuset for å forbedre måten å håndtere eksterne hendelser på. Det viser viktigheten av å øve, men også å evaluere. Det er dessuten foretatt noen table top øvelser ved forskjellige avdelinger innen foretaket. Redusert risiko for helsetjenesteassosierte infeksjoner. Det ble gjennomført 4 prevalensundersøkelser. Undersøkelsene ble gjort på sykehusene i Skien, Kragerø, Notodden og Rjukan, samt på Telemark Rehabiliteringssenter. Resultatene fra prevalensundersøkelsene sendes til de respektive avdelinger (ledere)med kopi til fagdirektør og kvalitetssjef og brukes i undervisning. Prevalenstallene for 2012 var henholdsvis 4,3 %, 6,1 %, 4,3 % og 9,4 %. Det har for øvrig vært arbeidet godt med håndhygiene, redusert bruk av håndsmykker og utplassering av spritdispensere. Det er utarbeidet nye retningslinjer for infeksjonsprofylakse med antibiotika. Redusert risiko for utvikling av antibiotikaresistens. STHF har tilgang til egne forbruksdata. Det er gjennomført en undervisningsdag med fokus på ny antibiotika veileder for sykehus og avdelinger med avvikende forbruksprofil har fått egen undervisning. I medisinsk klinikk utføres det prevalens på begrunnet antibiotika valg. Innsamlede infeksjonsdata skal brukes aktivt i forbedringsarbeid, og dette arbeidet er forankret i ledelsen ved det enkelte sykehus/helseforetak. Resultat av insidensregistreringer sendes månedlig til klinikkledelse og kontaktleger ved aktuelle klinikker, med kopi til fagdirektør og kvalitetssjef. Innsamlede infeksjonsdata presenteres og brukes i aktivt forbedringsarbeid i sentralt kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg på sykehuset og i de tilsvarende utvalgene i klinikkene. Mål 2012 Beredskapsplanene i regionen og i helseforetakene skal være oppdatert og tilpasset med utgangspunkt i erfaringene fra håndteringene av terrorangrepet 22. juli 2011 og andre tidligere hendelser. Beredskapsplaner er blitt revidert på alle felt i løpet av året og nye delplaner lagt til. Det skal fra og med 1. september 2012 være iverksatt kontinuerlig registrering av alle de kirurgiske prosedyrene som inngår i NOIS og som utføres på det enkelte sykehus. 47

61 Vi registrerte i 2012 kontinuerlig insidensandel av infeksjoner etter keisersnitt, innsetting av hofte- og kneproteser, tarm- og rektuminngrep og galleinngrep i Skien, etter innsetting av hofteproteser, kolon- og galleinngrep på Notodden og etter hofteproteser på Rjukan. På dagkirurgisk avdeling i Porsgrunn er det gjort registering av infeksjoner etter utvalgte ortopediske, plastikkirurgiske, urologiske, gynekologiske og gastrokirurgiske inngrep i perioden 1. september til 30. november i Vi deltok på et pilotprosjekt med Folkehelseinstituttet (FHI) og leverte helårs NOIS-data på alle aktuelle inngrep: keisersnitt, hofteproteser, galle- og koloninngrep i Skien, hofteproteser, galle- og koloninngrep på Notodden og hofteproteser på Rjukan. Sykehuset Telemark HF skal i samarbeid med Sykehusapotekene HF sørge for implementering og oppfølging av Bilag R2 om regional beredskap til den inngåtte rammeavtalen mellom Helse Sør-Øst RHF og Sykehusapotekene HF. STHF har hatt en gjennomgående revisjon av beredskapsplanverket. Delplan for svikt i legemiddelforsyning er utarbeidet i tråd med veilederen for legemiddelberedskap for Helse Sør- Øst og er på det nærmeste ferdigstilt. Foretaksgruppen innfører felles krisestøttesystem i Dette som en del av et samordnet avtaleopplegg for de fire regionale helseforetakene i regi av Helsedirektoratet og anbefalt av Helse- og omsorgsdepartementet. Det vises til brev av fra Helse Sør-Øst RHF. Helseforetaket skal samarbeide med Helse Sør-Øst RHF, de øvrige helseforetakene og Helsedirektoratet om innføringen. Beredskapsleder er satt inn som systemadministrator for innføringen av CIM i sykehuset Telemark og har deltatt på fortløpende opplæring. Planen i RHFet er å implementere CIM i alle HF i løpet av våren 2013 og maler er laget på RHF nivå. RHFet definerer kommunikasjonsavdelingene som de av brukerne som er tenkt å benytte dette som daglig verktøy. Ved STHF er det kommunikasjonssjef som har vært på opplæring. Videre opplæring på HF nivå vil bli besluttet i Regionalt beredskapsutvalg i første kvartal Forebygging Overordnede mål Bedre ernæringsstatus hos pasienter i ernæringsmessig risiko. Medisinsk klinikk har som målsetting at ernæringsstatus skal kartlegges hos kreftpasienter og geriatriske pasienter og at dette skal inngå som en del av epikrisen ved utskrivning. Oppdatert kunnskap om ulykker som medfører personskader. STHF bidrar med data. Redusert bruk av tobakk hos pasienter. 48

62 Medisinsk klinikk har som målsetting at alle pasienter med lungebetennelse og hjerteinfarkt skal tilbys røykeavvenning ved utskrivning. Mål 2012 Dokumentasjon på ernæringsstatus og oppfølgingsbehov skal følge med pasienten når han/hun flytter til et annet tjenestenivå eller mellom behandlingsenheter. Det gjennomføres kartlegging av ernæringsstatus hos utvalgte pasientgrupper, men målemetode er ikke etablert enda. Helseforetaket skal rapportere komplette og kvalitetssikrede data om skader og ulykker til NPR. Data registreres kontinuerlig i akuttmottak og kvalitetssikres. Det er problemer med dataoverføring til NPR, men 2012-tall vil bli overført så raskt som mulig. Sykehusene skal etablere tilbud om tobakksavvenning i tråd med faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet. LMS gjennomfører jevnlig røykeavvennningskurs Behandling av sykelig overvekt Mål 2012 Helseforetaket skal i sine planer beskrive hvordan man skal møte og følge opp den økende utfordringen med sykelig overvekt i samarbeid kommunene. Overvekts pasienter fra eget opptaksområde skal sikres utredning og vurdering ved en tverrfaglig poliklinisk virksomhet med tilstrekkelig kompetanse og kapasitet. Det rapporteres samlet på ovenstående punkter. Medisinsk klinikk ved STHF har ansvar for utredning og behandling av overvektige i vårt helseforetak. Noen pasienter får behandlingstilbud på Nordagutu, og en del blir henvist videre til Senter for sykelig overvekt (SSO) i Tønsberg. Kroppsformende kirurgi etter store vekttap er en regionsfunksjon, hvor Kirurgisk klinikk ved Plastikkirurgisk enhet har et ansvar, som starter to år etter bariatrisk kirurgi. Pasienter med store hudoverskudd henvises fra SSO eller fastleger. Vi har et nært samarbeid med SSO i Tønsberg og har som felles målsetning å få opprettet landsfunksjon for kroppsformende kirurgi på barn. I 2012 skal det utføres minst 225 postbariatriske operasjoner ved Sykehuset Telemark HF. I 2012 ble det til sammen utført 221 postbariatriske inngrep ved STHF, hvorav 102 på Notodden. For 2013 har STHF besluttet å øke innsatsen ytterligere, slik at egen fagansvarlig overlege er ansatt fra desember 2012, antall inngrep på Notodden fordobles og en gradvis økende poliklinisk virksomhet for denne pasientgruppen på Notodden. Antall operative inngrep i Skien vil forholde seg konstant (ca. 120), og pasienter med økt kompleksitet, komorbiditet og/eller ASA 3 vil bli prioritert dit. 49

63 Rekonstruksjon av bryst etter brystkreft Mål 2012 I samarbeid med Helse Sør-Øst RHF skal helseforetaket i løpet av 2012 iverksette tiltak for å redusere ventetiden for rekonstruksjon av bryst etter brystkreft. STHF tilbyr i dag både onkoplastiske, primære og sekundære rekonstruksjoner. De to førstnevnte grupper innbefatter samarbeid mellom brystkirurg og plastikkirurg. For å øke andelen sammedagsoperasjoner, vil STHF fra 2013 øke samlet operasjonsstuekapasitet også med parallelle stuer i Porsgrunn. I tillegg er antall DIEP (sekundær rekonstruksjon med fritt transplantat) forventet doblet i 2013, fra 31 i 2012, hvilket innbefatter anskaffelse av nytt mikroskop med flowmåling. I henhold til anbefaling fra HSØ legges det også opp til en økning i 2013, fra 72 i 2012, for rekonstruksjoner med andre metoder for eksempel proteser av forskjellig art E-helse Mål 2012 Det skal legges til rette for utbredelse/bruk av elektronisk resept. E-resept har fram til nå ikke vært tilgjengelig funksjonalitet i spesialisthelsetjenesten. De nasjonale tiltakene for elektronisk meldingsutveksling skal følges opp. Alle helseforetak skal i løpet av 2012 ha forberedt for mottak av elektroniske henvisninger fra primærhelsetjenesten. STHF mottar i dag elektroniske henvisninger fra 18 legekontor i fylket. Sykehuset har måttet sette alt arbeid med elektronisk meldingsutveksling på vent på grunn av høy risiko knyttet til mangelfulle løsninger i dagens PAS/EPJ system. STHF vil gjenoppta arbeidet med videre utbredelse av elektroniske meldinger, inkludert henvisninger, etter implementering av DIPS medio mai 2013, og forbereder dette arbeidet i samarbeid med det regionale miljøet for elektronisk meldingsutveksling Forskning Overordnede mål: Økt omfang av klinisk pasientrettet forskning og helsetjenesteforskning av høy relevans og kvalitet. Alle helseforetak og private institusjoner som har avtale med og mottar hovedtyngden av sin finansiering fra det regionale helseforetaket skal ha egen forskningsaktivitet. Økt synliggjøring og bruk av resultater oppnådd gjennom forskning og innovasjon. God forskningsinfrastruktur for kliniske multisenterstudier translasjonsforskning og biobanker. Økt nasjonalt og internasjonalt forsknings- og innovasjonssamarbeid. Økt norsk deltakelse i det europeiske forskningsområdet, herunder EUs 7. rammeprogram, felles europeiske forskningsprogrammer og europeiske forskningsinfrastrukturtiltak. 50

64 Mål 2012 Sykehuset Telemark HF skal implementere felles forskningsadministrativt system for alle typer forskningsprosjekter når dette foreligger, jf. tilleggsdokument til Oppdragsdokument Sykehuset Telemark HF skal styrke og videreutvikle egen infrastruktur for kliniske multisenterstudier, evt. gjennom NorCRIN. Sykehuset Telemark HF skal styrke egen infrastruktur for biobanker og forskning på humant biologisk biobank materiale, evt. gjennom deltakelse i Biobank Norge. Sykehuset Telemark HF skal medvirke til å etablere mer effektive systemer for kvalitetssikring av grunnlagsdata for måling av ressursbruk til forskning i helseforetakene og rapportere i tråd med nye tidsfrister, jf. kapittel 7 Oppfølging og rapportering. Sykehuset Telemark HF skal utarbeide rutiner som sikrer at pasienter får informasjon om at humant biologisk materiale i visse tilfeller kan benyttes til forskning og informasjon om retten til å reservere seg. Sykehuset Telemark HF skal bidra til at målet om minst 40 % av publikasjonene fra 2012 i Helse Sør-Øst RHF har internasjonalt forskningssamarbeid (en eller flere utenlandske medforfattere) kan nås. Sykehuset Telemark HF skal bidra til at målet om at minst 20 % av artiklene fra 2012 i Helse Sør-Øst RHF skal være på nivå 2/2a (publisert i tidsskrifter vurdert å ha høy kvalitet og relevans) kan nås Sykehuset Telemark HF skal bidra til at Helse Sør-Øst når langsiktige mål og mål for 2012 satt av Helse- og omsorgsdepartementet Sykehuset Telemark HF skal bidra til å oppnå målene i regional forskningsstrategi for Sykehuset Telemark HF skal bidra med aktiv synliggjøring av forskningsnyheter fra egen virksomhet. Sykehuset Telemark HF skal legge til rette for samhandlingsforskning i tråd med Helseog omsorgsdepartementets føringer, også innenfor egne budsjettrammer. Helse Sør-Øst RHF har vedtatt et langsiktig mål om opptrapping av ressursbruk til forskning i helseforetaksgruppen samlet til 5 % av totalkostnader. Ressursbruk til forskning inkluderer både interne og eksterne midler. Sykehuset Telemark HF skal bidra til realiseringen av dette målet ved at helseforetakets ressursbruk til forskning for 2012 øker i forhold til nivået for Sykehuset Telemark HF skal i løpet av 2012 legge fram en langsiktig plan for opptrapping av helseforetakets ressursbruk til forskning, inkludert eksternt finansierte midler. Sykehuset Telemark HF skal gjøre bruk av regionale forskningsstøttefunksjoner, teknologiske infrastrukturtiltak og forskningsnettverk for å sikre god ressursutnyttelse og økt internasjonal konkurranseevne for sin egen forskning. Det rapporteres samlet for alle punktene over. STHF utarbeidet og vedtok ny forskningsstrategi og handlingsplan i 2011, gjeldende for perioden I tillegg til å videreføre de sentrale elementer i HSØ sin strategi legges det også vekt på lokale tilpasninger og føringer. 51

65 STHF styrker kontinuerlig den lokale, kliniske forskningen gjennom flere virkemidler. Forskning, herunder både kvalitet og kvantitet, er nå blitt en del av lederavtalene på sykehuset. I tillegg vektlegges forskningserfaring ved nyansettelser. FoU-utvalget tildeler interne forskningsmidler som et av flere virkemidler for å hjelpe lokale forskere i gang. STHF har konsentrert ressursene om de 5 mest forskningssterke miljøene. Dette ser sykehuset målbare effekter av ved en merkbar økning i publikasjoner i 2011 og Antallet avlagte og påbegynte doktorgrader følger planlagt progresjon. Innen fagutvikling og kvalitetssikring har det vært fokus på at man skal delta i alle relevante nasjonale kvalitetsregistre. Dette har vært forankret i lederavtalene for FoU-seksjonen har vært en viktig pådriver for dette, gjennom å belyse de forskningsmuligheter som ligger i slike registre. I tillegg har FoU-seksjonen et sterkt fokus på å få til mer smidige elektroniske løsninger for dataregistrering, blant annet gjennom en pilot med DIPS. STHF deltar i flere kliniske multisenterstudier. Infrastruktur er på plass, men dersom dette skal utvides må det på plass ytterligere ressurser og kompetanse. Det er etablert et formelt samarbeid med Oslo Universitetssykehus (OUS) om sporingssystem for biobanker, sammen med Sørlandet sykehus (SS) og Akershus universitetssykehus (AHUS). Forskningsbiobanker er etablert lokalt, og det forskes på disse, særlig innenfor det genetiske miljøet Innovasjon Overordnede mål: Økt forskningsbasert og behovsdrevet innovasjon. Økt implementering av nye produkter, tjenester, diagnostikk- og behandlingsmetoder, organisatoriske prosesser og løsninger som bidrar til økt kvalitet, effektivitet, kostnadseffektivitet, samhandling og mer helhetlige pasientforløp. Økt innovasjonsaktivitet gjennom bruk av offentlige innkjøp, før-kommersielle avtaler og prosjekter med leverandørindustrien. Mål 2012 De regionale helseforetakene skal ha videreført satsingen på innovasjon i helseforetakene i tråd med nye føringer som vil bli formidlet når de foreligger fra Helse- og omsorgsdepartementet. Sykehuset Telemark HF skal bidra til at Helse Sør-Øst når langsiktige mål og mål for 2012 satt av Helse- og omsorgsdepartementet. Sykehuset Telemark HF skal iverksette tiltak for å videreutvikle innovasjonsaktiviteten i eget helseforetak, evt. i samarbeid med de øvrige helseforetak og Inven2. Sykehuset Telemark HF skal bistå med videreutvikling av innovasjonsnettverket Helse Sør-Øst. Det rapporteres samlet for punktene over. Helseforetaket søker kontinuerlig å stimulere fagmiljøene til å se innovasjonsmuligheter i tillegg til at sykehuset deltar i det regionale innovasjonsnettverket. Sykehuset søker å legge til rette for samhandlingsforskning gjennom etablerte nettverk mot kommunehelsetjenesten. 52

66 Innkjøp og logistikk Overordnede mål Sykehuset Telemark HF skal bidra aktivt for å oppfylle handlingsplanen for innkjøp og logistikk i tråd med føringer gitt fra helse Sør-Øst RHF. Sykehuset har kontinuerlig fokus på oppfyllelse av KPI indikatorene, som ligger i oppdrag og bestillerdokumentet, samt forbedringsarbeid i alle ledd av innkjøpsprosessen. Et element i dette er vedlikehold av databasen (grunndata). Dette er et viktig område som krever kontinuerlig oppfølging, da det løpende kommer nye avtaleprodukter, prisendringer, endring i forpakningsstørrelse osv. Det viser seg at økt fokus på databasevedlikehold også gir økonomiske gevinster. Videre arbeides det aktivt med å sertifisere sykehuset i forhold til det ytre miljø. Dette er et stort arbeid som ble påbegynt i 2012 og arbeidet fortsetter de neste to årene. Opplæring av personell med bestillerfullmakt pågår fortsatt og videre i Status viser at ca. 450 personer har vært igjennom opplæringsprogrammet, som består av et 3-timers kurs og to e-læringsmoduler. I forbindelse med anskaffelsesprosjekter, som kjøres i regi av HSØ, er sykehuset positivt til å stille med helsepersonell både i regionalt produktråd og som prosjektdeltakere. Sykehuset støtter oppunder tanken om at det er fagpersonene, som sitter med den faglige kompetansen, og som har de største forutsetningene for å foreta evaluering av produkters kvalitet og funksjonalitet. Mål 2012 Helseforetaket skal oppnå 80 % bruk av avtaler. Helseforetaket skal oppnå 70 % bruk av innkjøpssystem. Helseforetaket skal oppnå 90 % bruk av elektronisk produktkatalog. Helseforetaket skal bruke Forsyningssenteret for innkjøp med 22 MNOK. Det redegjøres samlet for ovenstående punkter. Faktiske kjøp på avtale: Sykehuset oppnådde 85 % avtalekjøp for 2012 og innfridde målet på 80 %. Det er imidlertid knyttet en viss usikkerhet til dette tallet, da systemet slik det er bygget opp i dag ikke klarer å gjøre et korrekt uttrekk. Denne indikatoren er derfor jobbet frem med forutsetninger, som inneholder svakheter. Sommeren 2012 implementerte sykehuset nytt innkjøp og logistikksystem. Som nevnt over gir ikke systemet mulighet for å rapportere KPI ene på en korrekt måte. For å få til et konkret uttrekk er vi avhengig av at Visma utvikler spesialmoduler. Disse blir ferdige i løpet at januar/februar 2013 og vil gi oss et mer riktig bilde av måleindikatoren. Utnyttelse av elektronisk bestillingssystem: Sykehuset oppnådde 68 % bruk av elektronisk bestillingssystem og er 2 % under fastsatt mål. Implementering av nytt system ble foretatt i 2. tertial I denne fasen var det stor aktivitet i forhold til å få det nye systemet på plass. Dette medførte at fokuset var rettet inn mot vellykket implementering. I 1. og 3. tertial, som var mindre berørt av implementeringen, var bruken av elektronisk bestillingssystem henholdsvis. 73 % og 70 %, mens det i 2. tertial var helt nede i 56 %. Det jobbes kontinuerlig med å få inn flere produktområder hvor avrop gjøres gjennom innkjøpssystemet. 53

67 Bruk av elektronisk produktkatalog: Definisjonen på denne indikatoren er antall fritekstbestillinger dividert på totalt antall bestillinger i innkjøpssystemet. Sykehuset oppnådde at 12 % av alle bestillinger var på fritekst mens, målet var på 10 %. Hovedgrunnen til at indikatoren ikke ble oppnådd skyldes fokuset på implementering av nytt system. Ser vi på 3. tertial isolert er vi nede på 6 %. Med et fortsatt sterkt fokus på denne indikatoren vil sykehuset i de kommende perioder holde KPI en under 10 %. Bruk av felles forsyningssenter for innkjøp med 22 millioner kroner: Sykehuset har til sammen kjøpt for 23,5 millioner kroner fra forsyningssenteret i 2012 i følge regnskapet og oppsatt mål er innfridd.. Sykehuset kunne kjøpt vesentlig mer dersom produktsortimentet hadde vært større. Sykehuspartner jobber aktivt med å øke antall artikler på lager. Konsekvensen vil være økt kjøp fra felles forsyningssenter i 2013, forutsatt tilsvarende eller høyere aktivitet enn i Bygg og eiendom Vedlikehold av bygningsmassen Mål 2012 Sykehuset Telemark HF skal vedlikeholde sin bygningsmasse i tråd med vedtatt strategi for eiendomsområdet (sak ) og i tråd med krav om planmessig vedlikehold gitt i foretaksmøter. Vedlikeholdsplanene skal føre til en forpliktende oppgradering av bygningsmassen til en tilstand som er tilstrekkelig god for gjeldende og planlagt bruk. Sykehuset Telemark har gjennomført en rekartlegging av hele bygningsmassen og har identifisert hvilke tiltak som må til for å reparere bygningsdeler med tilstandsgrad 3, totalt 190 tiltak. Dette er totalt kostnadsberegnet til 146 millioner kroner, hvorav de fleste tiltakene krever utskifting av bygningsdeler der den økonomiske levetiden er passert og utskiftingene må aktiveres. Det er i gang arbeid med å identifisere tiltak for bygningsdeler med tilstandsgrad 2. Dette arbeidet forventes fullført sommeren Sykehuset Telemark HF må utarbeide vedlikeholdsplaner, og sikre at budsjettet i tilstrekkelig grad er avstemt med disse og vedtatt eiendomsstrategi for foretaksgruppen. Vedlikeholdsplaner og budsjettet må ivareta nødvendig oppfølging av avvik i henhold til lover og forskrifter. Sykehuset avventer ferdigstillelse av en utviklingsplan høsten 2013 før en vedlikeholdsplan ferdigstilles, da fremtidig arealutnyttelse vil være del av en slik utviklingsplan. En vedlikeholdsplan som skal ivareta den vedtatte eiendomsstrategien for foretaksgruppen, betinger en øking av investeringsvolumet til sykehuset utover dagens avskrivningsvolum, gitt uendret arealforbruk. Sykehuset Telemark HF må gi tilbakemelding med status per om arbeidet med de vesentligste avvikene påpekt i Riksrevisjonenes rapport, sett i sammenheng med oppfølgingen av eiendomsstrategien i Helse Sør-Øst (jf. styresak ). 54

68 Halvparten av avviket (dvs bygningsdeler med tilstandsgrad 3) er knyttet opp mot lokasjon Porsgrunn og sengebygget i Skien. Det er fremmet hhv konseptstudie og idestudie for disse bygningene overfor HSØ, uten at tillatelse for videre prosjektering er gitt. Sykehuset Telemark HF skal, som en del av økonomisk langtidsplan, inkluderer plan for forbedring av minimumstilstand for bygg. Det skal rapporteres om status for arbeidet pr. 2. tertial Dagens økonomiske langtidsplan gir ikke rom for å ta igjen vedlikeholdsetterslepet. Oppdatert vedlikeholdsplan vil etterfølge utviklingsplanen høsten 2013 Kostnader til forvaltning, drift og vedlikehold samt utvikling og service skal registreres i tråd med NS3454, og rapporteres periodisk til RHF. De bygningsrelaterte kostnadene, eksklusiv renhold, har siden 2006 blitt registrert i tråd med NS3454. Effektiv arealbruk Mål 2012 Arbeidet med klassifisering av sykehus areal i henhold til Helsedirektoratets standard fullføres. Sykehuset Telemark HF skal bidra til at dataene gjøres tilgjengelige i felles database, etablert på nasjonalt nivå. På grunn av uklarheter i klassifikasjonssystemet er ikke arealene reklassifisert. Sykehuset Telemark HF skal ta i størst mulig grad anvende bygningsinformasjonsmodellering ved planlegging av nye bygg og større ombygginger. Dokumentet BIM-strategi i Helse Sør-Øst tas bruk. Sykehuset har ikke hatt nybygg eller større ombygginger i Felles kompetansesenter for avhending av eiendommer Mål 2012 Sykehuset Telemark HF må bistå i fremskaffe en oversikt over de større aktuelle salgsobjekter, med beskrivelse av konsekvenser, risiko og mulig fremdrift for avhending som Sykehuset Telemark HF har. Oversikten skal bygge på Sykehuset Telemark HFs utviklingsplaner og øvrig planverk. Sykehuset har bistått med å fremskaffe oversikt over solgte objekt og er i dialog med HSØ sin ressursperson på dette området. Det er ingen umiddelbare planer for videre avhending. Dette må sees i sammenheng med utviklingsplanen, som vedtas høsten

69 Sykehuset Telemark HF må ta i bruk den utarbeidede rapporten som gir føringer og prosedyrebeskrivelse for salg av eiendommer i Helse Sør-Øst i sine avhendingsprosesser. Disse prosedyrene blir tatt i bruk i saker der det er aktuelt. Planprosesser Mål 2012 Sykehuset Telemark HF skal legge prinsipper og føringer i Helsedirektoratets Veileder for tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter til grunn i sine planprosesser. Revidert veileder legger bl.a. til grunn at investeringsprosjekter skal forankres i de regionale helseforetakenes overordnede strategiplaner og i helseforetakenes utviklingsplaner. Veileder for tidligfaseplanlegging er implementert i sykehuset sine prosedyrer og legges til grunn i planprosesser Ledelse og lederutvikling Mål 2012 Det skal etableres gode systemer for å velge kandidater og legge til rette for deres deltakelse i Nasjonalt topplederprogram. Sykehuset Telemark har videreført sin deltakelse i Nasjonalt topplederprogram med 4 ledere i Klinikksjefene får hvert år i oppdrag å melde aktuelle kandidater for topplederprogrammet. Etter behandling i ledergruppa tar direktøren endelig beslutning. Kandidatene får nødvendig permisjon for å følge programmet. Gode systemer for utvikling av fremtidige ledere på ulike nivå skal sikres. Sykehuset Telemark gjennomfører kontinuerlig egne lederutviklingsprogrammer. I 2012 har sykehuset hatt størst fokus på utvikling av enhetsledere. Nasjonal lederplattform skal tas i bruk som verktøy for ledelse og for å rekruttere, følge opp og utvikle ledere. All vår interne lederopplæring bygger på Nasjonal lederplattform. Det er kjørt egne prosesser i tre av sykehusets klinikker; Barne- og ungdomsklinikken, Kirurgisk klinikk og Medisinsk serviceklinikk for å implementere nasjonal lederplattform (NP) Medvirkning til omstilling Mål 2012 Helseforetakets arbeid med effektivisering og omstilling skal videreføres i Det er en forutsetning for å lykkes i dette at ledelsen og tillitsvalgte samarbeider godt og etterlever 56

70 regionens 12 prinsipper for medvirkning i omstilling. Sykehuset Telemark HF bes redegjøre for hvordan disse prinsippene er ivaretatt i de lokale prosessene som er gjennomført. Regionens prinsipper for medvirkning er innarbeidet i foretakets interne prosedyrer og praksis. I tråd med dette er det derfor utstrakt kontakt og samarbeid mellom ledelse, tillitsvalgte og berørte ansatte i omstillingsprosesser. Foretaket legger stor vekst på å unngå oppsigelser som følge av omstilling. I 2012 har det for utvalgte stillingskategorier vært innført stillingsstopp/ stillingsvurdering for å skape løsningsrom for de som er berørt av omstilling Nasjonale rammeavtaler for leie av helsepersonell Mål 2012 De forhold som Riksrevisjonen har påpekt i sin undersøkelse av nasjonale rammeavtaler for leie av helsepersonell skal følges opp. Bruk av innleid helsepersonell er i STHF organisert som et linjeansvar. I 2012 har foretaket ytterligere innskjerpet overfor ledere at etablerte rutiner og rammer, som gjelder for bruk av innleie og vikarbyrå i særdeleshet, skal overholdes Redusert bruk av deltid Mål 2012 Helseforetaket skal videreføre det systematiske arbeidet for å redusere andelen deltidsansatte i tråd med foretakets vedtatte handlingsplan. Dette forutsetter at foretaket har hensiktsmessige prosedyrer i forhold til fortrinnsrett samt at permisjonsreglement og permisjonspraksis ikke medfører unødige deltidsstillinger. For øvrig må det arbeides aktivt med planlagte tiltak tilpasset de lokale årsaks bilder og forutsetninger. I februar mars 2012 ble det gjennomført kartlegging blant deltidsansatte for å identifisere alle med uønsket og ønsket deltid. Oversikter over personell med uønsket deltid er overført til de respektive linjeledere for videre oppfølging. I tillegg har vårt eget Vikarsenter fått disse oversiktene, slik at ansatte med uønsket deltid kan få tilbud om vikaroppdrag for å øke stillingsbrøken. Det er fremdeles store utfordringer for å nå dette målet. Foretaket har egne prosedyrer som ivaretar håndtering av fortrinnsrett og permisjon. Linjeledere har ansvar for å påse at permisjoner ikke forsterker deltidsutfordringen. Foretaket skal dokumentere det løpende arbeidet ved månedlig rapportering basert på den felles nasjonale rapporteringsmatrise og de nye regionale rapporteringsrutiner som ble etablert i HSØ har ikke etablert rutiner for å følge opp felles nasjonale rapporteringsmatrise og de nye regionale rapporteringsrutiner, som ble etablert i Det er ikke forespurt månedlig rapportering på redusert bruk av deltid i

71 Alle ansatte som har registrert ønske om heltid og som fortsatt står i deltidsstilling pr , skal få en vurdering av sine muligheter for økt beskjeftigelse ved foretaket. Det skal fortrinnsvis gis tilbud om 100 % fast ansettelse. Ved årsskiftet 2012/2013 ble det gjennomført en rapportering fra linjeorganisasjonen til HR avdelingen på sykehuset for status i oppfølgingen av alle med uønsket deltid fra kartleggingen foretatt i mars i Statusrapport vil foreligge februar I samarbeid med arbeidstakerorganisasjonene, jf. blant annet avtalen mellom Fagforbundet og Spekter om å arbeide sammen for flere heltidsstillinger, skal det arbeides for å finne prosjekter eller gode tiltak som kan bidra til å øke stillingsandelen for medarbeidere i deltidsstillinger og gi flere heltidsstillinger. I 2011 ble det etablert arbeidsgruppe med representanter fra HR avdelingen, organisasjonene, verneombud og linjeledere, som arena for å diskutere videre utvikling og tiltak. Gruppen har fortsatt arbeidet i 2012, og må jobbe videre for å finne gode konkrete løsninger Utdanning av helsepersonell Overordnede mål Riktig kompetanse, tilstrekkelig helsepersonell, god utvikling og utnyttelse av personellressursene. Sykehuset Telemark har fokus på å rekruttere, beholde og utvikle nøkkelpersonell innen ledelse, fag, forskning og utvikling. Sykehuset har en god rekrutteringssituasjon innen de fleste fagområder, og har satt fokus på suksesjonsplanlegging. Unntak er fortsatt for enkelte legespesialiteter og spesialsykepleiere. Utdanning, kompetanseutvikling og kompetanseoverføring som støtter opp under samhandlingsreformen. Som følge av samhandlingsreformen er det etablert avtaler mellom foretaket og kommunene som ivaretar nødvendig kompetanseoverføring mellom personellgrupper, eks. hospiteringsordninger. Det er etablert en rekke ambulante team innen somatikk og psykiatri som jobber ute der pasientene er, sammen med kommunene. Nødvendig etter- og videreutdanning av helsepersonell i helseforetakene skal ivareta kvalitet og pasientsikkerhet i tjenestene. Sykehuset Telemark har inngått avtale med høgskolesystemet om etter- og videreutdanning av helsepersonell. Det vurderes kontinuerlig hvilken kompetanse som er nødvendig til pasientenes behandling og pleie i klinikkene. Etter- og videre utdanning som det satses på er i tråd med overordnede føringer, virksomhetsplaner og gjeldende strategi for å ivareta kvalitet og pasientsikkerhet. Praksis- og turnusordninger skal bidra til at helseforetakene framstår som gode og attraktive læringsarenaer og arbeidsplasser. 58

72 Sykehuset Telemark er godkjent utdanningsinstitusjon for en rekke legespesialiteter innen medisin, kirurgi og psykiatri, og gjennomfører utdanningsløp for psykologer fram til godkjenning som spesialist. Det har vært utfordringer i utdanning av radiologer og ortopeder på grunn av stort arbeidspress. Sykehuset har turnusplasser for leger, fysioterapeuter og jordmødre. I tillegg har sykehuset et stort antall praksisplasser for studenter i ulike helsefag. Alle studenter har en egen turnus/arbeidsplan i tillegg til en fast veileder, som er med på å sikre at målsettingen for praksisperioden nås. Etablerte samarbeidsorganer med utdanningsinstitusjoner skal være utnyttet på en god og kraftfull måte og i samsvar med utviklingen av tjenestetilbudet. Konkrete oppgaver knyttet til praksisplasser og fordeling av studenter ivaretas i et godt samarbeid med utdanningsinstitusjoner. Endringer i praksisfeltet på grunn av omorganiseringer eller omlegging av tjenestetilbudet ved STHF gjør at praksisperiodene må avvikles på nye måter innen gjeldende rammeplaner for de aktuelle studier. Det foreligger planer for etablering av mer formelle samarbeidsfora i Best mulig kvalitet i tilbudet og bærekraftig utvikling mht personell og arbeidskraftbehov i sektoren. Sykehuset Telemark påtar seg et stort utdanningsansvar for å sikre kvalitet og bærekraftig utvikling av framtidig personell- og arbeidskraftbehov. Dette gjøres ved å ha et utdanningsløp til spesialister og et høyt antall praksisplasser rettet mot ulike fag- og kompetansegrupper. Helseforetaket skal fremstå som en attraktiv arbeidsgiver. Høy faglig kompetanse blant ansatte bidrar til å sikre tilførsel av gode fagfolk. STHF har gjennomgående mange kompetente søkere til ledige stillinger. Medarbeiderundersøkelsen bekrefter at foretaket har et godt arbeidsmiljø og der de fleste har høy jobbtilfredshet og gleder seg til å gå på jobben. Mål 2012 Praksisopplæring i samarbeid med UH-sektor og aktuelle kommuner skal ivaretas og utvikles. Praksisopplæring i samarbeid med UH- sektor og aktuelle kommuner ivaretas gjennom hospiteringsordninger i klinikkene, faglige nettverk og felles undervisningsdager. Praksisopplæringen er under stadig utvikling. Det skal utvikles planer for etter- og videreutdanning av helsepersonell i helseforetakene som bidrar til å løse sektorens utfordringer. 59

73 Foretaket har system for at hver klinikk og underliggende seksjoner skal utarbeide årlige kompetanseutviklingsplaner for sine områder. HR-avdelingen følger opp at slike planer foreligger. Helse Sør-Øst RHF skal medvirke i arbeid med mulig omlegging av turnustjeneste for leger inkludert iverksetting av tiltak høsten 2012 som kan avhjelpe kapasitetsutfordringer i dagens ordning. Helseforetaket skal ta del i dette arbeidet. STHF har bidratt med sine innspill overfor HSØ til arbeidet med omleggingen av turnustjenesten for leger. Det skal gjennomføres analyser og fremlegges planer for fremtidig kompetanse- og personellbehov i 2020-perspektiv, jf. tilleggsdokument til oppdragsdokument Det er satt i gang et innledende arbeid med analyse og planlegging for framtidig kompetanse- og personellbehov i et lengre tidsperspektiv. Alle klinikkene har, i samarbeid med HR-avdelingen, hatt en første gjennomgang av framtidig kompetanse- og personellbehov. Dobbelkompetanseutdanning i psykologi skal videreføres ved at kliniske stillinger er tilgjengelig i helseforetakene i samarbeid med universitetene. Det har ikke vært etterspørsel etter dobbelkompetanseutdanning i psykologi i 2012, men STHF er åpen for slike løsninger dersom behovet melder seg. Helseforetaket skal sørge for at ansatte til enhver tid får tilstrekkelig opplæring til å sikre et kvalitativt godt og faglig forsvarlig tjenestetilbud. Alle utgifter til reise og opphold i forbindelse med etter- og videreutdanning dekkes av arbeidsgiver eller de nasjonale utdanningsfond, jf. Helse Sør-Østs etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt, pkt Unntak skal ikke lenger forekomme. Foretaket følger HSØs etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt. Alle utgifter til reise og opphold i forbindelse med etter- og videreutdanning dekkes av arbeidsgiver eller de nasjonale utdanningsfond, og ikke av legemiddelindustrien. Ordinære spesialiseringsløp for leger og psykologer er ikke etter- og videreutdanning, og dekning av slike kostnader følger av reguleringer i overenskomster. Helseforetaket skal understøtte bedre ressursstyring gjennom å heve kompetansen på bemannings- og arbeidstidsplanlegging hos 1.linjeledere. Dette skal inngå i planen for strategisk kompetansestyring. I 2012 har STHF økt kapasiteten på støttefunksjonen innenfor ressursstyring og arbeidstidsplanlegging. Det er gjennomført analyser av organisasjonsenheters disponering av bemanningsressurser. Dette arbeidet videreføres i Det er fortløpende intern kursing av 1. linjeledere i bruk av GAT. Foretaket har som mål at 1. linjeledere skal bli dyktige og selvgående i planlegging og disponering av personalressursene. 60

74 Helseforetaket skal sikre at personalet får opplæring til å håndtere de spesielle utfordringer som ligger i å gi minoritetsgrupper et likeverdig tilbud. Undervisning på foretaksnivå av helsepersonell for å håndtere spesielle utfordringer som ligger i å gi minoritetsgrupper et likeverdig tilbud, er ikke gjennomført inneværende år. Det er stadig fokus på dette blant helsepersonell, som jobber direkte med pasienter. Temaet tas opp i internundervisning i klinikkene. Høgskolene har fra 2009 fått økt antall studieplasser for helse- og sosialfaglig personell. Behovet for praksisplasser har økt tilsvarende og Sykehuset Telemark HF får videreført økonomiske insentiv til å øke praksisinntaket også i Ressurstilførselen skal synliggjøres i forhold til praksiskoordinatorene i Sykehuset Telemark HF. Incentivmidler knyttet til økning i inntak av praksisstudenter har siden starten ligget fast (kun prisjustert), mens studentmassen har økt vesentlig. Det er i 2012 forsøksvis fra STHF tilført ekstra midler til utvalgte enheter i klinikkene for å styrke veiledningsressursen, slik at studentene kan ivaretas best mulig. STHF mottar studenter også fra andre fagretninger som ikke inngår i tildelingsgrunnlaget i databasen (PRAKSYS). Det skal legges til rette for å øke antall læreplasser for elever i videregående opplæring Totalt har 25 lærlinger vært ansatt i STHF i STHF har p.t.15 lærlingplasser for helsefagarbeider, 1 kokkelærling og til sammen 18 for ambulansearbeider, hvorav 7 i STHF og 11 i Sykehuset Vestfold (SiV). STHF har ansvaret for lærlingene i ambulanse for begge helseforetak. Av ulike årsaker har flere helsefagarbeiderlærlinger trukket seg i år. Det vil bli sett nærmere på årsakene til frafallet og eventuelt iverksatt aktuelle tiltak ved neste års inntak. I tillegg tilrettelegges det jevnlig for at egne ansatte tar fagbrev innen renhold, slik at kompetansen økes. Dette i nær dialog med den videregående skolen Årlig medarbeiderundersøkelse Mål 2012 Sykehuset Telemark HF skal gjennomføre medarbeiderundersøkelse for 2012 i tråd med gjeldende regional standard og innenfor fastsatte frister. Resultatene fra fjorårets undersøkelse skal følges opp ved bruk av elektronisk handlingsplan. Foretaket innførte elektronisk HMS- handlingsplan i 2011 og har i 2012 fortsatt å benytte verktøyet. Alle elektroniske HMS- handlingsplaner er tilgjengelige med status for alle ansatte på intranettet. Kompetanseplanlegging skal være en del av oppfølgingen av medarbeiderundersøkelsen. Det forutsetter at foretakene arbeider med utvikling av helhetlige kompetanseutviklingsplaner for virksomheten. Resultatmålene bekreftes i oppdrag og 61

75 bestilling for 2012 til det enkelte helseforetak. Det må sikres at foretaksgruppen når sine samlede regionale mål for perioden. Resultatene av medarbeiderundersøkelsen (MU) i 2012 viste en stor økning i andelen ansatte som svarte at de hadde egen kompetanseplan. Ansvaret for overordnet kompetanseplanlegging ligger i hver klinikk, og legges på intranett slik at disse er synlig for alle ansatte. Foretaket har lagt vekt på å sørge for kompetansepåfyll i henhold til kompetanseplanene og at planene følges opp av nærmeste leder. Minst 70 % av medarbeiderne har besvart årets undersøkelse Svarprosenten for MU 2012 er 79 % og oppsatt mål er innfridd. Minst 85 % av enhetene har utarbeidet handlingsplan Det er ca. 200 områder som skal ha egen handlingsplan. Ved utgangen av november 2012 hadde 171 av disse utarbeidet handlingsplan. Dette utgjør ca. 85 %. Minst 80 % av medarbeiderne har vært involvert i oppfølgingen av forrige års medarbeiderundersøkelse Resultatet i MU viser at 67 % av medarbeiderne har svart at de har vært involvert i oppfølgingen av MU Rapporteringen gjennom HMS planene fra lederne viser at ca % av medarbeiderne har vært involvert i oppfølgingen av forrige MU. I mange enheter har både medarbeidere og ledere rapportert at alle (100 %) har vært involvert Resultatkrav Mål 2012 Det forutsettes at Sykehuset Telemark HF fremviser et positivt resultat i 2012 på 36 mill. kroner. Foreløpig driftsresultat er 108 millioner kroner, som følger av: 36 millioner kroner budsjettert driftsresultat ØLP 30 millioner kroner høyere aktivitetsrelaterte inntekter og finansinntekter 15 millioner kroner fordelte midler fra Helse Sør Øst RHF mottatt i desember millioner kroner lavere driftskostnader, blant annet endring av klassifisering IKT og bygg kostnader. Endringene av klassifisering må sees i sammenheng med aktiverte investeringer og fremtidige følgekostnader av regional finansierte IKT-investeringer. Underliggende drift viser kostnadsøkninger på lønn (delvis økte årsverk og økning variabellønn, som følge av økt behandlingskapasitet for prioriterte pasientgrupper) og varer (gjestepasienter og pasientrelaterte medisinkostnader for ressurskrevende pasienter). De aktivitetsbaserte inntektene øker, i hovedsak de polikliniske inntektene lab/røntgen. 62

76 Finanspostene bidrar positiv til driftsresultatet, som følge av forsinkelser i utbetalinger investeringer Avtalt aktivitetsnivå Mål 2012 Det øremerkede tilskuddet til Raskere tilbake skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. STHF har benyttet midler vedrørende Raskere tilbake i henhold til avtalt aktivitetsnivå med HSØ. Aktiviteten og pasienttilbudet innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB) skal ha en større vekst enn somatisk virksomhet. Det forutsettes også at ressurser som frigjøres som følge av kvalitetsforbedring, omstilling og mer effektiv drift innen psykisk helsevern og TSB skal benyttes innen fagområdene til å bedre pasienttilbudet innen disse tjenesteområdene. Aktiviteten innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige har økt mer enn somatikken. Dette gjelder både innen poliklinisk virksomhet og døgnbehandling. Økningen kommer av nye tiltak innført i 2012, med fokus på økt behandlingsvolum for pasientgruppen TSB. Økningen er likt fordelt mellom fagområdene legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og ordinær TSB poliklinikk Styringsparametre fra oppdrag og bestilling 2012 AKTIVITET Somatikk DØGNBEHANDLING Antall utskrevne pasienter døgnbehandling Antall liggedøgn døgnbehandling Fordeling av antall DRG-poeng - tradisjonelle DRG-poeng - Pas. bosatt i egen region beh. i eget HF Pas. bosatt utenom egen region beh. i eget HF Pas. bosatt i eget opptaksområde beh. i andre regioner Pas. bosatt i egen region beh. ved private inst. iht avtale 0 0 Sum DRG-poeng innlagte

77 Somatikk DAGBEHANDLING Antall dagbehandlinger Fordeling av antall DRG-poeng - tradisjonelle DRG-poeng - Pas. bosatt i egen region beh. i eget HF Pas. bosatt utenom egen region beh. i eget HF Pas. bosatt i eget opptaksområde beh. i andre regioner Pas. bosatt i egen region beh. ved private inst. iht avtale 0 0 Sum DRG-poeng dagpasienter Somatikk - POLIKLINISK VIRKSOMHET Ant. inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Fordeling av antall DRG-poeng - poliklinisk virksomhet - Pas bosatt i egen region beh. i eget HF Pas. bosatt utenom egen region beh. i eget HF Pas. bosatt i eget opptaksområde beh. i andre regioner Pas. bosatt i egen region beh. ved private inst. iht avtale 0 0 Sum DRG-poeng poliklinikk Somatikk - TOTALT ANTALL DRG-POENG Totalt ant. DRG-poeng (døgn, dag og polikl.) iht. "Sørge for ansvaret" (pas. fra egen region) Totalt ant DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) (fra egen og andre regioner) Voksenpsykiatri - HELSEFORETAK (SUM SYKEHUS OG DPS-ER) Ant. utskrevne pasienter døgnbehandling Antall liggedøgn døgnbehandling Ant. oppholdsdager dagbehandling 0 0 Ant. polikliniske konsultasjoner Antall utskrevne pasienter døgnbehandling private Antall liggedøgn døgnbehandling private Antall oppholdsdager dagbehandling private Ant. polikliniske konsultasjoner private 64

78 Barne- og ungdomspsykiatri Antall utskrevne pasienter døgnbehandling Antall liggedøgn døgnbehandling Ant. oppholdsdager dagbehandling 0 0 Ant. polikliniske konsultasjoner Antall utskrevne pasienter døgnbehandling private Antall liggedøgn døgnbehandling private Antall oppholdsdager dagbehandling private Ant. polikliniske konsultasjoner private Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbrukere Antall utskrevne pasienter døgnbehandling Antall liggedøgn døgnbehandling Antall oppholdsdager dagbehandling 0 0 Ant. polikliniske konsultasjoner Antall utskrevne pasienter døgnbehandling private Antall liggedøgn døgnbehandling private Antall oppholdsdager dagbehandling private Ant. polikliniske konsultasjoner private Pasientopplæring Antall kurs ved LMS Antall kursdeltagere ved LMS STYRINGSPARAMETRE: Beskrivelse av mål h Andel med timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning 71,6 % 77,7 % 3 Andel oppdaterte ventetider på nettstedet, * 80,5 % 80,5 % 4a. Andel epikriser sendt innen 7 dager somatikk 83,6 % 82,1 % 4b. Andel epikriser sendt innen 7 dager psykisk helsevern 75,6 % 63,9 % 4c. Andel epikriser sendt innen 7 dager tverrfaglig spesialisert behandling for 75,5 % 79,9 % rusmiddelavhengige 5a. Andel korridorpasienter somatikk 2,6 % 3,9 % 5b. Andel korridorpasienter - akuttavd psykisk helsevern 0 % 7a/b/c Andel liggedøgn utskrivningsklare somatikk 1,2 % 0,5 % 7d/e/f Andel liggedøgn utskrivningsklare - psykisk helsevern voksne 2,2 % 1,5 % 8a Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning (ved eget sykehus) til vurdering av 2,33 d henvisningen er fullført 8b Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gammel 8c Antall pasienter med åpen henvisning uten avtale om ny kontakt 9a Andel fristbrudd - somatikk 2,3 % 3,9 % 9b Andel fristbrudd - psykisk helsevern 1,6 % 0,1 % 9c Andel fristbrudd - tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige 2,0 % 0,3 % 65

79 11 c Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern voksne 1,7 % 11 d Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern (BUP) 2,3 % 16 Prevalens av sykehusinfeksjoner * * * 18 Tvungen innskriving i psykisk helsevern, andel totalt (sum TO og TPH) 17,3 % 21,0 % 19 Andel ikke planlagte reinnleggelser i psykisk helsevern (voksne) 14,5 % 20,7 % 20 Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft* * * 21 Tid fra henvisning til første behandling brystkreft* * * 22 Tid fra henvisning til første behandling lungekreft * * * 24 Registrering av hovedtilstand Psykisk helsevern voksne * * * 25 Registrering av hovedtilstand Psykisk helsevern BUP * * * 26 Fødselsrifter 3. og 4. grad * * * 27 Trombolysebehandling ved hjerteinfarkt * * * 28 Registrering av lovgrunnlag Psykisk helsevern voksne * * * * Indikatorene blir bearbeidet og publisert av Helsedirektoratet. Tall for 2011 finnes på Helsedirektoratets statistikkside: For 2012 rapporterer helseforetaket egne tall hvis mulig. ANDRE STYRINGSPARAMETRE: Beskrivelse av mål Har helseforetaket behandling av slagpasienter ved slagenhet? Rapporterer helseforetaket komplette og kvalitetssikrede data om ulykker og skader til NPR? Har foretaket etablert tilbud om røykeavvenning? Ja x x x Nei BEMANNING: Beskrivelse av mål Brutto månedsverk (gjennomsnitt) Antall ansatte (ved årets slutt) Sykefravær i % 6,96 6,90 Brutto månedsverk, leger (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, sykepleiepersonell (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, laboratoriepersonell (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, annet fagpersonell i pasientbehandling (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, forsknings- og fagutviklingspersonell (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, ledere (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, adm-/kontorpersonell (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, teknisk-/forsyningspersonell (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, ukjent (gjennomsnitt)

80 RESULTAT Beskrivelse av mål Sum driftsinntekter Sum driftskostnader Driftsresultat Netto finans Resultat Herav økte pensjonskostnader som følge av endrede økonomiske forutsetninger 3.3. Øvrige oppdrag gitt i løpet av 2012 Det er ikke aktuelt å rapportere på dette punktet. 4. Rapportering på andre områder Det er ikke aktuelt å rapportere på dette punktet. DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT Utviklingstrender og rammebetingelser 5.1. Faglig og demografisk utvikling Sykehuset Telemark skal arbeide med å tilby pasientene en trygg og god diagnostikk, behandling og pleie ut fra beste tilgjengelige kunnskap og nasjonale standarder, likhet i tilgang, kvalitet og resultat. For å få dette til må sykehuset tilpasse sin virksomhet til de fremtidige demografiske og sosioøkonomiske utfordringene i Telemark. Utviklingen av sykdomsbildet og etterspørsel etter sykehustjenester for Sykehuset Telemark framover, vil påvirkes av følgende forhold: Telemark vil bli preget av en stagnerende befolkningsutvikling i planperioden. Alderssammensetningen vil være stabil de første årene, men fra 2015 til 2020 vil vi få en 25 % økning av aldersgruppa over 70 år. Vi vil få et økende antall pasienter med livsstilsykdommer, rusproblemer og pasienter med behov for tverrfagligrehabilitering. Den medisinske og teknologiske utviklingen vil stille ST overfor mange prioriteringsutfordringer vedrørende medisinsk teknisk utstyr og medikamenter. 67

81 Behandlingsforløpene i somatikken vil bli kortere, mer behandlingsintensive og foregå i henhold til standardiserte behandlingsforløp. Avansert behandling særlig i kirurgi vil bli sentralisert. Mange medisinske tilbud til kronikere og eldre med sammensatte diagnoser vil bli desentralisert. Vi vil få sterkere krav om vedlikehold, utvikling og dokumentasjon av eiendomsmasse og medisinskteknisk utstyr. Pasientene vil bli mer bevisste på rettigheter, kvalitet og behandlingsalternativer. De vil i økende grad opptre som kunder og velge det sykehus som best tilfredsstiller deres forventninger. Strukturen innad i Sykehuset Telemark med 8 ulike steder med behandlingsaktivitet, gjør det utfordrende å sikre både god kvalitet og kostnadseffektivitet Forventet økonomisk utvikling Inntektsmodellen endres i takt med forventet befolkningsutvikling og sosioøkonomiske og demografiske faktorer. Som følge av redusert befolkning relativt til andre sykehusområder, egenskaper ved befolkningen som tilsier mindre behov for helsetjenester og økt bruk av spesialiserte tjenester i Oslo sykehusområde, vil basisinntektene korrigeres tilsvarende. Samtidig antas det at det vil gis økte bevilgninger til økt aktivitet for å ta høyde for befolkningsvekst, samt at det fordeles midler til sparing til helseforetakene som i tidligere år. Etablering av øyeblikkelig hjelp plasser i kommunene frem til 2016 vil redusere pasientvolumet på sykehusene, med tilsvarende effekt på kostnadsnivået. Sykehuset Telemark må skape betydelige innsparinger hvert år, for å kunne etablere et driftsresultat som gir muligheter til å håndtere medisinsk utvikling av tjenestetilbudet, IKTinvesteringer, nødvendig vedlikehold og reanskaffelser av medisinsk teknisk utstyr. Sykehuset Telemark har store investeringsbehov. Det er derfor en direkte sammenheng mellom sykehusets evne til omstilling og driftseffektivisering, samt muligheten til å realisere målene i strategiplanen. Arbeid med å realisere driftseffektiviseringer, som kreves for å oppnå et bærekraftig driftsresultat og god økonomi, igangsettes i løpet av Personell- og kompetansebehov Punkt 5.3 må ses i sammenheng med punkt 6.5 Mobilisering av medarbeidere og ledere. I Strategiplanen for Sykehuset Telemark for er rekruttering og kompetanse løftet fram som sentrale momenter under innsatsområde 5 Utvikling av organisasjon, ledelse og arbeidsmiljø. Rekruttering og framtidig kompetansebehov Regionalt og nasjonalt er det fortsatt noe mangel på leger innen enkelte spesialiteter. Rekrutteringssituasjonen for psykologspesialister er i bedring. Foretaket vil ha fortsatt fokus på å rekruttere og beholde nøkkelpersonell innen ledelse, fag, forskning og utvikling. For å være mer i forkant og forbedre planleggingen legges det opp til en årlig gjennomgang av status og tiltak for å 68

82 skaffe viktig kompetanse. Årlig gjennomgang, vurdering og implementering av tiltak vil foregå i klinikkene. Den tradisjonelle arbeidsfordelingen mellom de ulike helsepersonell gruppene er i ferd med å endres, som følge av økt utdanning, ny teknologi, mangel på bestemte grupper og kostnadene på høyt kvalifisert arbeidskraft. Dette gjelder alle helsepersonellgrupper. Vi må i økende grad på alle nivå i organisasjonen spørre oss om Sykehuset Telemark har riktig kompetanse til å utføre oppgavene. Utdanning av helsepersonell Utdanning av helsepersonell er en av sykehusets hovedoppgaver. STHF ivaretar praksisopplæring av mange helsepersonellgrupper. Foretaket fokuserer på god planlegging, organisering og dedikasjon av kompetanseressurser til utdanningsoppgavene. STHF har et særskilt ansvar for å lære opp alle ansatte og særlig nyansatte i hvordan tingene skal gjøres ved sykehuset og sikre at ansatte kjenner til og behersker prosedyrer og verktøy sykehuset benytter. Det skal benyttes e-læringsprogrammer og sertifiseringer av personell som har gjennomført opplæring. Samarbeidsprosjektet Godt samarbeid gode praksisstudier kompetente sykepleiere mellom STHF og Høgskolen i Telemark fortsetter i Prosjektet har fokus på grunnutdanningen i sykepleie og på kvalitetssikringen av studentenes praksisstudier Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer Sykehuset Telemark har en kostnadseffektiv eiendomsforvaltning. Imidlertid har sykehuset større kostnader til oppvarming enn det som er normen. Dette skyldes i hovedsak at Sykehuset Telemark har damp som energibærer. Det er utarbeidet planer for endring av dette, men endringen krever betydelige investeringsmidler. Arealeffektivisering betinger en konsentrasjon av aktiviteten på færre lokasjoner. Dette blir et av temaene i sykehusets utviklingsplan. Imidlertid vil en konsentrasjon også kreve investeringer av betydelig omfang. Det er ventet at utviklingsplanen vil resultere i flere utviklingsprosjekt innen eiendomsområdet. Sykehuset bruker langt mindre midler til reinvestering i eksisterende eiendomsmasse, enn det som er anbefalt. Dette fører til et økende vedlikeholdsetterslep. Det er knyttet et stort vedlikeholdsetterslep på sengepostene i Skien (Nordfløyen), samtidig som sengepostene er umoderne. Det er fremmet idestudie for denne bygningen for HSØ, uten at tillatelse for videre prosjektering er gitt. 69

83 6. Planer for innsatsområdene 6.1. Pasientbehandling Grunnlaget for arbeidet i strategiperioden er Nasjonal kvalitetsstrategi Nasjonal kvalitetsstrategi Og bedre skal det bli! definerer helsetjenester av god kvalitet som: Virkningsfulle (fører til helsegevinst) Samordnet og preget av kontinuitet Trygge og sikre (pasientsikkerhet) Utnytter ressursene på en god måte Involverer brukerne og gir dem Tilgjengelig og rettferdig fordelt innflytelse Strukturerte journalundersøkelser, avvikshåndtering, interne revisjoner, sjekklister for trygg behandling, akkreditering, sertifisering, benchmarking og oppfølging av eksterne tilsyn blir sentrale virkemidler. Brukermedvirkning skal innarbeides på alle nivå i organisasjonen. Klar rollefordeling/differensiering mellom sykehus etablering av sykehusområder Det er allerede etablert en rekke samarbeidstiltak mellom de 3 helseforetakene. Det er etablert felles prehospital klinikk. Karkirurgien er samlet i Sykehuset i Vestfold (SiV). STHF leverer bedriftshelstjenester og distribuerer oksygen til alle hjemmeboende pasienter i Vestfold-Telemark (avtale sagt opp av SiV per 1. april 2013). I 2008 etablerte Psykiatrien i Vestfold (PiV) og ST samhandlingsutvalg. Felles tjenesterklæringer, fellestiltak på faglig utvikling, spesialistutdanning og felles kurskatalog er utviklet for psykiatrien. Felles områdeplan for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og Områdeplan for psykisk helsevern (PHV) er utviklet. I flere år er det arbeidet systematisk for samarbeidstiltak mellom de ulike fagmiljøene. STHF har, sammen med SiV i 2010, utarbeidet områdeplan innen svangerskap og barseltid. Planen er lagd i samarbeid med representanter fra kommunene, brukerrepresentanter og ansatterepresentanter, og er en del av den regionale områdeplanen innen svangerskap, fødsel og barseltid. I september 2009 tok Helse Sør Øst initiativet til en omfattende utredning av organisering og dimensjonering av framtidas tjenestetilbud i sykehusområdet samt en felles plan for større investeringer i sykehusbygg. Samarbeidet, som er etablert mellom PiV og ST, skal videreføres og videreutvikles i planperioden. Det skal arbeides mot en samordning av fagutvikling, og en skal i perioden opprette et felles fagråd. En slik samordning vil ellers innebære en felles kurs- og kompetanseenhet, felles forskningsstrategi, felles utforming av behandlingsforløp, prosedyrer og tjenesteerklæringer samt felles organisering av veiledning innen spesielle områder. Sykehuset Telemark skal samarbeide nært med Sykehuset i Vestfold slik at pasientene får gode behandlingstilbud i sykehusområdet. Kvalitet og pasientsikkerhet er gjennomgående Oversikter viser at det meldes svært få avvik i samhandlingen mellom ST og kommuner/ fastleger. Det fokuseres i for liten grad i kvalitetsarbeidet på pasientforløpet som helhet. Det vil bli tatt initiativ til et mer systematisk kvalitetsarbeid på tvers av nivåer, organisasjoner og faggrupper. Sykehuset Telemark har i dag 2 ulike kvalitetssystemer, og ingen av dem understøtter kliniske prosesser på en god måte. Sykehusets melde/avvikssystem (TQM) er lite brukervennlig og støtter i liten grad opp om nye og endrede meldebehov, statistikk og analyse. Systemet var planlagt avviklet av leverandør i 2011, men vil på bakgrunn av en midlertidig driftsavtale, være tilgjengelig fram til avtale om anskaffelse av nytt felles melde/avvikssystem/ dokumentstyringssystem, i regi av RADS-prosjektet, etter planen er på plass i I påvente av 70

84 nytt system må administrasjon av meldinger til/fra kunnskapssenteret og utarbeidelse av statistikk og analyser må skje manuelt. Det er både tungvint og ressurskrevende. TQM er også leverandør av sykehusets dokumentstyringssystem som danner grunnlaget for sykehusets kvalitetssystem. Dette systemet er i likhet med melde/avvikssystemet planlagt nedlagt og i midlertidig drift fram til Systemet tilfredsstiller ikke dagens krav til dokumentstyring og dette må kompenseres manuelt. Systemets lange responstid ved åpning av styrende kvalitetsdokumenter, utgjør en reell fare for informasjonssikkerheten og er en potensiell fare for pasientsikkerheten. Det har over tid vært arbeidet med å løse denne problemstillingen. For å øke kvalitet og sikkerhet i pasientbehandlingen vil STHF prioritere anskaffelse og implementering av moderne IKT systemer. I 2012 er pasientdataene samlet i en felles database og ny felles IKT plattform er installert. Det ble vedtatt i 2012 å implementere DIPS, som elektronisk pasientjournal og nytt pasientadministrativt system. Arbeidet er i gang og implementering er planlagt 13. mai Tjenesteutvikling og kommunikasjon skal skje etter brukernes behov Utvikling av elektroniske verktøy er trolig en forutsetning for at mye av den praktiske samhandlingen rundt enkeltpasienter kan fungere. Det vil bli lagt opp til innsats på mange områder: organisering, prosessforbedring, systemutvikling, tilpasning av tekniske løsninger, kompetanseutvikling mv. Forpliktende samhandling med kommunene styrkes og videreutvikles Regjeringen har lagt til grunn at samhandlingsreformen vil være et av de store grepene for å løse velferdsstatens utfordringer i de neste tiårene. De praktiske og konkrete løsningene må uansett utformes på det lokale planet mellom sykehusforetakene og kommunene. Sykehuset har inngått avtaler med kommunene, som ivaretar bærekraftig, helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud med vekt på kvalitet, pasientsikkerhet og individuelt tilpasset den enkelte pasient, herunder samarbeide om følgeberedskap for gravide. Det forventes at utviklingen av kommunale tjenester over tid kan redusere presset på sykehusets lokalsykehusfunksjoner. Desentraliserte sykehustilbud skal opprettholdes og desentraliserte spesialisthelsetjeneste tilbud skal videreutvikles. Samtidig skal spesialisthelsetjenesten rendyrke sine spissfunksjoner. Spesialisthelsetjenestens rolle innen forebygging skal tydeliggjøres Sykehuset har en betydelig oppgave i å forebygge sykdom hos befolkningen. Det bør utvikles modeller for lærings- og mestringsarbeid/helseforebyggende arbeid som viser sammenhengen mellom de ulike tiltakene, og som bidrar til å sikre at tiltakene henger sammen/støtter opp under hverandre. Lokalbaserte tilbud til flertallet av pasientene Sykehuset Telemark arbeider med å desentralisere det man kan og sentralisere det man må og har blant annet følgende lokalbaserte tilbud til pasientene; Ambulante team. Cellegiftkurbehandling både i Skien, på Notodden og i Kragerø. Desentralisering av dialysebehandling til lokal sykehusene Kragerø, Notodden og Rjukan, slik at pasienter slipper lang reisevei til Skien. Samarbeide Skien, Notodden og Kragerø for å gi pasientene et best mulig tilbud for koloskopi- og gastroskopiundersøkelser. 71

85 Akuttfunksjoner og akuttmedisinske behandlingskjeder styrkes og videreutvikles på grunnlag av nasjonale standarder Akuttfunksjonen i Skien er styrket på grunnlag av nasjonale standarder, med etablering av tilstedevakt for gyn- og anestesioverlege i 2012 i forbindelse med Kvinneklinikk. Spesialiserte funksjoner lokaliseres ut fra nødvendig pasientvolum og faglige avhengigheter. Sykehuset Telemark vedtok i 2012 å samle operativ behandling for kreft i tykk- og endetarm i Skien blant annet ut fra nødvendig pasientvolum og faglige avhengigheter. Habiliterings- og rehabiliteringstilbudet styrkes lokalt og regionalt Hovedtyngden av habiliteringsarbeidet skjer i kommunen, mens STHF har en veiledningsrolle. Sykehuset arbeider tett med kommunene gjennom ambulant virksomhet og ofte skjer både utredning av pasienter i et samarbeid med STHF og kommunalt ansatte. Det arbeides tett med kommunene med mål om økt samhandling. Rekruttering og sikring av stabil legekompetanse er av stor betydning for å sikre den totale kvaliteten og den forsvarlige faglige bredden på habiliteringstilbudet. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling styrkes og integreres i lokalsykehustilbudet. Bruk av rusmidler, inkludert alkohol, er blant de største risikofaktorene for sykdom og død. Det forskrives mer vanedannende medikamenter per innbygger i Telemark enn i andre fylker. Et stort antall, både akutte og planlagte, somatiske pasienter har samtidig rusproblematikk. Reduksjon av rusinntak, særlig alkohol, i forkant av inngrep kan redusere komplikasjoner. Redusert bruk av rusmidler vil redusere sannsynlighet for reinnleggelse. Tidlig identifikasjon og tidlig intervensjon innebærer at pasienter kan få hjelp før pasienten utvikler avhengighet og de negative konsekvensene blir tilsvarende store. STHF har satt seg følgende mål; Utvikle bedre rutiner for kartlegging av rusproblemer Iverksette raske tiltak og videre oppfølging når rusproblemer avdekkes. Ved sykehusinnleggelse vil rusrelaterte problemer kunne fremstå som tydelige for pasienter slik at de er særlig tilgjengelige for intervensjoner rettet mot endring av rusbruk. Utvikle helhetlige behandlingsløp hvor både rusfeltet og somatikk er integrert og ivaretagelse av samhandlingsperspektivet med kommunene. Å etablere Sykehuset Telemark HF i front nasjonalt på integrert behandling av rus og somatiske lidelser. Tilbudet innen psykisk helsevern videreutvikles Sykehustilbudet innen psykisk helsevern i Skien skal utvikles som akuttilbud og for pasienter med behov for spesialiserte tjenester. DPS ene skal utvikles som sentre innen desentralisert psykisk helsevern med døgntjeneste, allsidige polikliniske og ambulante tjenester Forskning og innovasjon Sykehuset Telemark har en overordnet strategiplan for perioden med årlig rullering. Strategiplanen og FoU s handlingsplan tilstreber en forankring av forskning som et ansvar for ledelsen ved hver enkelt av sykehusets klinikker. Det er viktig for profilering og rekruttering til 72

86 sykehuset. Videre er erfaring fra forskning en forutsetning for gode, kunnskapsbaserte vurderinger og prioriteringer av behandlingstilbud, dvs. en forutsetning for høy kvalitet og effektivitet i tjenestetilbudet. Sykehuset Telemark HF har noen få, men sårbare, forskningsgrupper som har hevdet seg (f.eks. innen arbeidsmedisin, mage-/tarmsykdommer, genetikk og psykiatri). Samlet sett har sykehuset ikke hevdet seg godt nok i konkurransen om eksterne forskningsmidler. Handlingsplanen for forskning ved STHF fokuserer på økt samarbeid med andre aktører i og utenfor regionen og konkrete tiltak for styrking av forskerkompetansen lokalt. Det vedlegges handlingsplan for forskning ved Sykehuset Telemark HF for perioden (vedlegg 2) 6.3. Kunnskapsutvikling og god praksis STHF arbeider systematisk med behandlingslinjer og pasientforløp. Dette er et av verktøyene som benyttes for kontinuerlig kompetanseutvikling for å sikre god pasientbehandling av høy kvalitet. Behandlingslinjene bygger på kunnskapsbasert medisin og beste praksis. Helseforetaket har systematisk leder- og medarbeideroppfølging. Årlig medarbeidersamtaler er obligatorisk der individuelle kompetanseplaner er en viktig del. Kompetanseutviklingsplaner i de organisatoriske enhetene inngår blant aktivitetene i Årshjulet. Felles malverk er lagt til grunn. Årshjul for personal/hms og kvalitet utarbeides hvert år, og aktivitetene knyttet til dette utdypes i eget skriv og dialog med klinikkene. En viktig del av Årshjulet er oppfølging av resultatene etter Medarbeiderundersøkelsen Organisering og utvikling av fellestjenester Gevinstrealisering i Adm.HR- prosjektet (GAT- arbeidsplansystem) videreføres i et samarbeid mellom økonomi- og HR-avdelingen. Vi vil fokusere på bedre styring av bemanningsressursene slik at det blir større samsvar mellom aktivitet og bemanning. Fleksibel bruk av personell på tvers av tradisjonelle enhetsgrenser, bedre styring av vikarer og innleid personell, samt profesjonalisering av bemanningsplanleggingen, blir vesentlige fremover. I tillegg vil sykehuset innføre nytt pasientadministrativt system våren 2013 og felles plattform som kan bidra til å frigi ressurser til pasientbehandling. Systemene vil også gi lettere tilgang til systematiserte data. På innkjøpsområder jobbes det aktivt med å ta ut mulige gevinster innen felles rammeavtaler, som er inngått Mobilisering av medarbeidere og ledere Punkt 6.5 må ses i sammenheng med punkt 5.3. Personell og kompetansebehov. I Strategiplanen for Sykehuset Telemark for er arbeidsmiljø, ledelse og bemanning blant områdene som er løftet fram som sentrale under innsatsområde 5 Utvikling av organisasjon, ledelse og arbeidsmiljø. Arbeidsmiljø De største arbeidsmiljøutfordringene er å legge til rette for at ansatte mestrer oppgavene, utvikler seg og unngår helsefarlige arbeidsbelastninger. Etablerte aktiviteter i Årshjulet, herunder vernerundene, medarbeiderundersøkelsen, medarbeidersamtaler, kompetanseplaner og oppfølging av HMS- planer, videreføres. Elektronisk HMS- plan er implementert i hele foretaket. 73

87 Dette gir ledere et bedre verktøy for oppfølging og evaluering av planlagte og gjennomførte HMS- tiltak. Ledelse Foretaket vil videreføre ledelsesmodellen med balansert målstyring og resultatansvarlig ledelse på alle nivå med klare ansvarsområder, fullmakter og resultatkrav nedfelt i årlige lederavtaler. For å utvikle lederskapet skal det drives kontinuerlig lederutvikling og kollegabasert veiledning organisert på tvers av organisasjonsgrenser. Nye ledere skal gjennomgå et organisert opplæringsløp for raskt å bli satt inn i ledelsestenkningen og lederverktøyene ved sykehuset. Det er gjennomført et nytt introduksjonsprogram for nye ledere fra Utvalgte ledere deltar i nasjonalt lederutviklingsprogram. Deltidsutfordringen Foretaket vil opprettholde et høyt fokus på deltidsutfordringen. Målet i strategiplanen er å øke andelen 100 % stillinger og foretaket vil tilstrebe økning av stillingsbrøk for de som ønsker det. Vurdering av ulike tiltak vil skje i samarbeid med ansatte og deres organisasjoner. Blant tiltak nevnt i foretakets strategidokument er endring i dagarbeidsstillinger for pleiepersonell slik at personellet kan inngå i turnusordninger, og bidra til at flere kan få hele stillinger eller økt stillingsbrøk. Sykefravær Arbeidet med sykefraværet vil fortsatt bli fulgt opp og vektlagt. Arbeidet med å nå målene i IAarbeidet, slik det går fram av overordnet HMS- handlingsplan for STHF, vil bli videreført. Medvirkning Samarbeid med tillitsvalgte videreføres i tråd med de 12 prinsippene for medvirkning, og i henhold til sykehusets egne retningslinjer for organisasjonsendringer og omstillingsprosesser Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Sykehuset Telemark har utarbeidet en overordnet økonomisk langtidsplan for perioden og ut 2027, som viser hvordan behovet for spesialisthelsetjenester, utfordringer og økonomiske rammer påvirker virksomheten. Prioritering av ressursinnsats skal skje innenfor etablerte økonomiske rammer, og på en slik måte at det sikres helsetjenester tilpasset befolkningens behov og handlingsrom for fremtidige investeringer. Budsjettarbeidet fremover vil legge vekt på kontinuerlig tilpasning til omgivelsene, definere et klart målbilde, medarbeiderinvolvering og god styring av arbeidsprosesser. Effektiviseringskravet for perioden er 200 millioner kroner. Gitt resultat i balanse i 2013, vurderes at det gjenstår driftseffektiviseringer på ca. 175 millioner kroner i perioden Driftsresultatet vil da øke til 10 millioner kroner i 2014, 40 millioner kroner i 2015 og 85 millioner kroner i Investeringsnivået forutsatt i ØLP vil videreføres og ligger noe under historisk nivå, grunnet krevende driftsutfordringer og begrenset likviditetsbidrag fra driften. Utviklingen i driftsresultat, som forventet for perioden , vil øke likviditetsstrømmen og likviditetsreserven som sykehuset kan disponere. 74

88 DEL IV: VEDLEGG 1. Risikovurdering fra 3. tertial Handlingsplan for forskning ved Sykehuset Telemark for perioden

89 Tilrådning fra STHFs Forskningsutvalg Vedtatt i direktørens ledergruppe HANDLINGSPLAN FOR FORSKNING VED SYKEHUSET TELEMARK HF FOR PERIODEN Resymé Sykehuset har en overordnet strategiplan for perioden med årlig rullering. Strategiplanen og FoU s handlingsplan tilstreber en forankring av forskning som et ansvar for ledelsen ved hver enkelt av sykehusets klinikker. Det er viktig for profilering og rekruttering til sykehuset. Videre er erfaring fra forskning en forutsetning for gode, kunnskapsbaserte vurderinger og prioriteringer av behandlingstilbud, dvs.en forutsetning for høy kvalitet og effektivitet i tjenestetilbudet. Sykehuset Telemark HF (STHF) har noen få, men sårbare, forskningsgrupper som har hevdet seg (f.eks. innen arbeidsmedisin, mage-/tarmsykdommer, genetikk og psykiatri), men samlet har sykehuset ikke hevdet seg godt nok i konkurransen om eksterne forskningsmidler. Handlingsplanen for forskning ved STHF fokuserer på økt samarbeid med andre aktører i og utenfor regionen, konkrete tiltak for styrking av forskerkompetansen lokalt og styrking av evnen til å konkurrere om eksterne forskningsmidler. 1

90 INNHOLD RESYMÉ INNLEDNING OVERORDNET FORANKRING AV HANDLINGSPLAN FOR FORSKNING HVA OMFATTES AV HANDLINGSPLAN FOR FORSKNING ? SITUASJONSBESKRIVELSE SWOT-ANALYSE Sterke sider (Swot Strengths) Svake sider (swot Weaknesses) Muligheter (swot Opportunities) Trusler (swot Threats) MÅL MED FORSKNINGSARBEIDET VED STHF HVORFOR ER FORSKNING VIKTIG FOR STHF? KONKRETE RESULTATMÅL FOR FORSKNING I PLANPERIODEN TILTAK FOR Å NÅ MÅLENE

91 1. INNLEDNING 1.1. Overordnet forankring av Handlingsplan for Forskning Det framgår av spesialisthelsetjenesteloven at sykehus i tillegg til pasientbehandling, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende også skal drive med forskning. STHFs plan for forskning er forankret i STs strategiplan og Helse Sør-Østs Forskningsstrategi Hva omfattes av Handlingsplan for Forskning ? Det er en grensesone mellom tradisjonell forskning (basal-, klinisk- og translasjonsforskning) på den ene siden og rent utviklingsarbeid (kvalitetsutvikling) på den annen side. Deler av begrepet utviklingsarbeid er evaluerbare og publiserbare i peer-review vitenskapelige tidskrifter. Denne type utviklingsarbeid betraktes derfor som forskning og omfattes av Handlingsplan for Forskning Dette er nærmere presisert nedenfor: Forskning defineres som virksomhet av original karakter som utføres med vitenskapelig metodikk for å skaffe til veie ny kunnskap. Forskning brukes altså om aktiviteter hvor det finnes klart uttalte forskningsspørsmål/hypoteser, og hvor det benyttes kjent forskningsdesign og metode for å samle og analysere data for å gi svar på spørsmålet/hypotesen. Den nye viten som forskningen gir, skal resultere i en vitenskapelig publikasjon (peer reviewed) eller et patent. Utviklingsarbeid. Den delen av Forsknings- og Utviklingsarbeidet (FoU-arbeidet) som har vært omfattet av STHFs og Helse Sør-Østs FoU satsing så langt, har inneholdt et nyhetselement som kvalifiserer for publikasjon i peer-review -tidsskrifter. Det kan dreie seg om utvikling av nye/vesentlig forbedrede materialer, produkter eller innretninger, prosesser, systemer eller tjenester. Dette kan være knyttet til diagnostikk, behandling, pasientoppfølging o.s.v., men skilles fra blant annet løpende kvalitetskontroll. Det kan ofte være vanskelig å skille mellom forskning og utviklingsarbeid inkludert kvalitessikring. Rent kvalitetssikringsarbeid blir også publisert som originalartikler i topp-profilerte vitenskapelige tidsskrifter. Skillet mellom disse begrepene fremstår ofte som kunstig, det skaper også problemer for de Regionale Etiske Kommiteene som skal forholde seg kun til forskning og ikke til utviklings- eller kvalitetssikringsarbeid. Det arbeides med å fjerne skillet mellom disse begrepene. 2. SITUASJONSBESKRIVELSE Siden 2003 har STHF satset på å bruke ressurser direkte på forskningsinitiativer ved sykehuset under klinikkledelsen og forholdsvis lite på forskningsadministrasjon. Vi har hatt en god, internt søkbar forskningspott på NOK 3 mill. Denne strategien syntes å være en suksessoppskrift i og med at NIFU i 2005 rangerte STHF som beste ikke-universitetssykehus på forskningsproduksjon. Forskningsproduksjonen har også økt siden da, men andre HF med større satsing på forskningsadministrasjon har oppnådd bedre resultater. I 2010 har vi derfor gjort noen strategiske justeringer vel vitende om at små, sårbare miljøer som vi har ved STHF må være forberedt på til dels sterke, årlige svingninger. Forskningsseksjonen ved sykehuset ble i 2010 lagt inn under den nyopprettede utviklingsavdelingen sammen med kvalitetssikrings- og IKT-seksjonene Forskningsseksjonen har stillingshjemler for forskningssjef (100%), assisterende forskningssjef (100% - nyopprettet i 2010), statistiker (50%), sekretær (50% - økt fra 20% i 2010) 3

92 Forskningsutvalget ved forskningssjefen er rådgivende overfor direktøren i forskningssaker Den lokale, årlige søknadspotten for finansiering av prosjekter internt ved STHF reduseres fra NOK 3 mill. til NOK 2 mill. fra 2011 på grunn av sterkere satsing på forskningsadministrasjon Vi opprettholder belønningsordninger for kliniske miljøer ved STHF som produserer forskningsresultater med opp til NOK 2 mill. per år Utviklingen i publikasjonsvolum : Antall artikler *29 Antall PhD Mastergrader *Forutsatt NIFU-godkjenning (forventes å foreligge juni 2011) De miljøene som har markert seg mest er innenfor fagområdene mage-/tarmsykdommer, genetikk, arbeidsmedisin og psykiatri. Målsettingene som ble satt i Strategiplan er innfridd. Hvert år skulle det publiseres minimum 20 NIFU-godkjente publikasjoner ga lite uttelling, men snittet for siste 3-års periode i tabellen ovenfor var 22 artikler. Tre PhDarbeider skulle ha vært sluttført - det ble sluttført seks. Fire PhD-arbeider skulle ha vært igangsatt fem ble startet. Det skulle ha vært sluttført 5 mastergradsstudier; 7 er gjennomført og bestått. STHFs prosjektansvarlige har ikke nådd fram i tilstrekkelig grad i konkurransen om eksterne søkbare midler, bl.a. fra Helse Sør-Østs forskningspott og Forskningsrådet. 2.2 SWOT-analyse Sterke sider (Swot Strengths) Sykehuset har en god forskningstradisjon ved arbeidsmedisinsk seksjon, seksjon for mage- /tarmsykdommer, enhet for medisinsk genetikk ved seksjon for laboratoriemedisin og i siste strategiperiode er det blitt et godt miljø for forskning også i psykiatrien. Disse miljøene har over tid gjennomført store prosjekter, med mange aktører og til dels også i form av programmer som har gått over lengre tid. Mange av prosjektene/programmene har vært bygd på viktige allianser og nettverk med eksterne miljøer: Arbeidsmedisin: Som eneste arbeidsmiljømedisinske miljø utenfor universitetssykehusene har Seksjon for Arbeidsmedisin gjennom mange år markert seg som en sterk bidragsyter til forskning. Gastroenterologi: Seksjon for mage-/tarmsykdommer har helt siden 1980-tallet profilert seg med forskning innen screening og forebygging av tarmkreft, epidemiologi og kvalitetsutvikling. Det nasjonale kvalitetsutviklingsregisteret for gastroenterologisk endoskopi, Gastronet, har sitt sekretariat ved STHF. Et nært samarbeid med Kreftregisteret og deltakelse i utvikling av KloK-konseptet i medisinerstudiet ved Univ i Oslo (Kunnskapshåndtering, Ledelse og Kvalitetsutvikling) er verdifulle nettverk for videre forskningssamarbeid. Gastronet har sterkt fokus på pasienttilfredshet og brukererfaring. Genetikk med in vitro fertilisering (IVF): Dette er en sjelden virksomhet ved et sykehus av STHFs format. Nærheten til arbeidsmedisinsk seksjon, enheten for in vitro fertilisering, seksjon for patologi og den gastroenterologiske forskningsvirksomheten gir spesielle fortrinn for forskning innen genetikk ved STHF. 4

93 Psykiatri: Det er etablert samarbeid med partnere utenfor STs psykiatrimiljø i NORMOOD-nettverket, innen alderspsykiatri og mot nevrologi. Psykiatrien har synliggjorte resultater av disse samarbeidsprosessene. Regelmessige idélunsjer ved psykiatrisk klinikk er godt besøkt Nyremedisin: Forskningen innen nyremedisin er foreløpig avhengig av én person, men med et godt potensiale for å kunne bli et lokalt forskningsmiljø med sterk tilknytning til nyreregistermiljøet i Oslo Forskningsadministrasjonen har etablert gode registrerings- og oppfølgingsrutiner på forskningsaktiviteten og en strategi for evaluering ved innføring av nytt utstyr/nye behandlingsmetoder. I tillegg er prosjektene godt sikret i tett samarbeid med Norsk Samfunnsfaglig Datatjeneste (NSD). STs bibliotektilbud er svært godt og tilgjengeligheten er blitt gjort vesentlig bedre med sentral plassering i nye lokaler. Opprettelse av en egen utviklingsavdeling ved sykehuset er lovende for den overordnede satsingen på forskning, kvalitetssikring og IKT-utvikling for bl.a. å gjøre kliniske data lettere tilgjengelig for forsknings- og utviklingsformål. Ordningen med intern finansiering av 50% post-doc stillinger forventes i større grad å kunne beholde kompetente forskere i ST-miljøet etter disputas Svake sider (swot Weaknesses) Fortsatt er ansvarliggjøringen og forpliktelsen fra den samlede ledelsens side for svak. Som strategisk satsingsområde er forskning relativt nytt ved Sykehuset Telemark. Det har vært stor vilje de siste årene til å løfte feltet fram - både organisatorisk og med hensyn til bevilgninger. Men fortsatt mangler det en god del forståelse for hva som kreves for å skape gode forskningsresultater. Oppslutning om konkrete lokale tiltak som forsknings-, prosjektleder-, veileder-, søknadsseminarer og felles idélunsjer er for dårlig fra klinikkledelsens og forskernes side. Forskning er lite i fokus i styrings- og prioriteringsdebatten ved sykehuset selv om nylig opprettelse av egen utviklingsavdeling er lovende Det er gjort visse forsøk på å få bakt inn forskningsresultater i lederkontraktene, men forpliktelsene rundt disse målene er langt fra like sterke som for andre resultatmål. De ansatte i kliniske stillinger mangler kultur for den grad av nøyaktighet som trengs i registreringer for å få den datakvalitet som er nødvendig for god forskning. I flere prosjekter har vi ikke vært flinke nok til å selge inn/forankre prosjektene blant fotfolket som skal stå for den praktiske gjennomføringen. Det er få ansatte som stiller spørsmål ved det de/vi gjør. Svært få synes å tenke kritisk gjennom den daglige kliniske virksomheten. Større grad av nysgjerrighet for andre måter å gjøre ting på vil forhåpentligvis også gi større endringskompetanse blant ansatte. Det er for mye kortsiktighet i finansieringen av forskningsprosjekter, både lokalt og regionalt Vi mangler kompetanse i vitenskapelig veiledning ved STHF Forskningsaktiviteten ved ST er for spredt. En større grad av samlokalisering er ønskelig. Med vår perifere plassering i forhold til universitetssykehusene er det behov for flere lokale professor-ii stillinger som er knyttet opp mot akademiske miljøer. Vi mangler kompetanse innen produktutvikling, patentering og kommersialisering Manglende tilgang til dyrestall begrenser en del forskningsmuligheter 5

94 2.2.3 Muligheter (swot Opportunities) Mulighetene ligger først og fremst i videreutvikling av sykehusets sterke sider som er nevnt ovenfor. Dette gjentas ikke her. I tillegg har STHF vært trukket fram som et mønstersykehus mht drift og ressursforvaltning, samtidig som sykehuset har hatt en enestående utvikling innen forskningsaktivitet. Dette er et relativt uutnyttet fortrinn som bør kunne gi grunnlag for bidrag innen helsetjenesteforskning: Sykehusledelse i videste forstand. Sykehuset bør kunne bli en arena for videreutvikling av sykehusdrift. STHF har et velutviklet IKT-system som bør kunne styrke en slik strategi i tillegg til mulighetene for å videreutvikle Medarbeiderundersøkelsene i Helse Sør til et ledelsesverktøy. Et samarbeid mot HELED (helseøkonomi og ledelse) er meget aktuelt. Helselogistikk. Dette er en del av punktet ovenfor (sykehusledelse), men favner også helsetilbudet utenfor sykehuset. STHF er i oppstartsfasen for prosjekter som søker å optimalisere pasientflyt ut og inn av sykehuset og innad i sykehuset. Målet er både en sikring av kvaliteten på utrednings- og behandlings- og oppfølgingstilbud, men også innsparing av transportutgifter og reduksjon av dobbeltundersøkelser. Mye av problemstillingen med logistikk er gyldig også utenfor helsevesenet. I Grenland er det kompetanse på dette bl.a. i Hydro og BI som gir samarbeidsmuligheter i regionen. Behandlingsregistre. Det nasjonale kvalitetsregisteret Gastronet er forankret ved STHF. Erfaringene fra dette bør kunne stimulere andre kliniske miljøer til å ta tilsvarende initiativ innen sine fag i tråd med Shdirs ønske om satsing på denne type registre. Det er bl.a. en mangel på behandlingskvalitetsregistre innen psykiatri. Behandlingslinjer. Det er planlagt opprettet prosjekter ved STHF på behandlingslinjer for definerte sykdomskategorier i tråd med Helse- og Omsorgsdepartementets satsing på innovasjon innen helsevesenet Samarbeidsavtaler med Høyskolen i Telemark og Oslo Universitetssykehus gir også muligheter utover etablert felles virksomhet/prosjekter Trusler (swot Threats) Truslene ligger i å ikke forsøke å gjøre noe med våre svake sider (se ovenfor). Ved kortsiktig satsing (f.eks. ved ikke å nå opp i konkurransen om 3-årige tildelinger til PhD-prosjekter) øker bl.a. faren for å miste ressurspersoner. Når vi nå har oppnådd et visst nivå på volum av forskning, men allikevel kommer til kort ved søknad om eksterne midler, må vi sette sterkere fokus på kvalitet av prosjektprotokollene og -søknadene. Konkrete trusler mot forskningen ved et sykehus som STHF: Med svak forskningstradisjon og begrensede muligheter for å styre pasientstrømmen, vil ressurser lett bli styrt bort fra forskning til drift av klinisk virksomhet Det lokale forskningsnettverket er svakere og mer sårbart enn ved universitetssykehusene. Dette kan gå ut over kvaliteten på forskning, spesielt ved vurderingen i tildelingskomiteer for forskningsmidler hvor forskergruppens meritter og nettverk (og dermed sannsynligheten for suksess) er en framtredende del av kvalitetesbegrepet Det er en klar tendens til at lokalt utviklede/utdannede forskere søker seg sentralt etter en tid Lederansvar dyttes nedover i organisasjonen hvor forskerkompetanse ikke kreves. 3. MÅL MED FORSKNINGSARBEIDET VED STHF 6

95 3.1. Hvorfor er forskning viktig for STHF? Det er sannsynliggjort at det er nær sammenheng mellom god kvalitet på forskningsarbeidet og kompetanse og kvalitet i sykehusets kliniske og biomedisinske virksomhet. Det er derfor viktig ikke å vurdere forskningsarbeidet isolert, men se det som et viktig virkemiddel til også å utvikle den kliniske og biomedisinske kompetanse og praksis ved sykehuset. I forlengelsen av dette bidrar forskningsaktivitet også til å utvikle den kritiske bevisstheten i diagnostikk og behandling, og til å etablere en kultur for systematisk arbeid med kvalitetssikring. Det vil bli stadig viktigere i tiden framover å kunne dokumentere at diagnostikk og behandling er godt kunnskapsmessig basert. Forskning kan spille en viktig rolle for å understøtte dette arbeidet. Høy kvalitet på forskningsarbeidet vil gjøre at sykehuset blir "lagt merke til"; noe som også vil gjøre at vi kan være en sentral premissleverandør for utvikling av de ulike fagene. I tiden framover blir antakelig kampen om å få og beholde funksjoner stadig hardere. Mange kriterier vil telle med når slike valg skal foretas. De sykehusene som er gode på forskning og som har integrert forskningarbeidet tett i det kliniske arbeidet, vil stå bedre rustet i denne kampen. Siden forskningsarbeid i stadig større grad skjer i et samarbeid mellom sykehus og mellom sykehus og andre virksomheter - eksempelvis universiteter og høyskoler - vil høy standard på denne aktiviteten også gi et bedre kontaktnett og tilgang til strategiske samarbeidspartnere. Vi ser at dette er en dimensjon som forskningsmiljøene ved sykehusene legger større og større vekt på. Forskning er viktig av hensyn til framtidig rekruttering til sykehuset. I kampen om å beholde og rekruttere nøkkelpersonell vil stor aktivitet og høy kvalitet på forskningsarbeidet kunne være et vesentlig fortrinn. Personer som ønsker å drive med forskning vil ofte være svært attraktive, og de vil trekkes mot sykehus som kan tilby gode arbeidsvilkår på dette området Konkrete resultatmål for forskning i planperioden På samme måte som innen andre områder av sykehusets virksomhet må vi også ha klare og forpliktende mål innen forskning dersom vi skal oppnå resultater. Sykehuset som helhet har følgende konkrete mål for forskningsvirksomheten i planperioden: I løpet av perioden skal det sluttføres 4 PhD (doktorgrads) arbeider I løpet av perioden skal det igangsettes 6 PhD (doktorgrads) arbeider Hvert år i planperioden skal det publiseres minimum 20 NIFU-godkjente artikler i vitenskapelige publikasjoner Opprette 3 universitetstilknyttede forskerstillinger på amanuensis- eller professornivå i tillegg til det professoratet vi allerede har I løpet av perioden skal det sluttføres 5 mastergrader 4. TILTAK FOR Å NÅ MÅLENE 1. Etablere et kontinuerlig opplæringstilbud for å øke forskerkompetansen blant de ansatte ved sykehuset. Utvide det eksisterende (og i stor grad ubenyttede) repertoar av prosjektleder-, søknads- og veiledningsseminarer med ukentlige, uformelle lunsjmøter for dem som er nysgjerrige på forskning 2. Bedre kvaliteten og omfanget av søknader til eksterne finansieringskilder gjennom opplæringstilbudet nevnt ovenfor 7

96 3. Få en større legitimitet for forskning og krav til forskning gjennom bevisstgjøring i sykehusets ledergruppe 4. Forskningsseksjonen og sykehusets ledelse må arbeide for å få flere STHF ansatte inn i deltids akademikerstillinger ved andre institusjoner, f.eks. UiO og HiT 5. Inngå avtaler med akademiske institusjoner (særlig HiT og Universitetet i Oslo) om veiledning generelt og i konkrete prosjekter 6. Utvikle incentiver som gjør det mer attraktivt å være veileder (eksempelvis reisestipend for den som har veiledet fram en doktorgrad) 7. Videreutvikle biblioteket som et levende kunnskapssenter 8. Sikre opprettholdelse av premiering til de klinikker/seksjoner som skaper forskningsresultater 9. Forskningsinteresse og -kompetanse skal vektlegges ved rekruttering til lederstillinger på alle nivåer 10. Ordningen med inntil 3 stk. lokale 50% post-doc engasjement i 2 år bør dobles (inntil 6 post-doc) 11. Ansvaret for å skape forskningsresultater ligger hos linjeledelsen, og målene på dette området skal avtales i forbindelse med de årlige lederkontraktene 12. Tilstrebe større grad av samlokalisering av forskningsvirksomheten 8

97 Sykehuset Telemark HF - risikovurderinger for 3. tertial 2012 HSØ-mål og strategiske satsingsområder Den første matrisen inneholder de målene som Helse Sør-Øst RHF har vedtatt, den andre matrisen inneholder de strategiske satsingsomområdene STHF har vedtatt. Mål i oppdragsdokumentet 1. Pasienter opplever ikke fristbrudd. 2. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3%. 3. Pasientene får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. 4. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. 5. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. 6. Snitt ventetid skal reduseres til 60 dager. 7. Det skal normalt ikke være korridorpasienter. Satsingsområder i STHF strategiplan Sykehuset har fem strategiske innsatsområder i perioden Pasientbehandling og kvalitet. 9. Redusere køer og ventetider. 10. Medisinske satsingsområder. o Kreft o Rus o Genetikk o Plastkirurgi 11. Samhandling innen sykehusområdet og mellom STHF og kommunene i Telemark. 12. Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø. Sann syn l ighet K on se kv ens Røde områder: Gule områder: Grønt område: Det er identifisert svakheter som gjør at tiltak utarbeides og iverksettes Det er identifisert visse svakheter som gjør at nærmere tiltaksbehov vurderes Ingen tiltak er nødvendig G:\Somatikk\ADMIN\BUDPLAN\Risikovurdering 1

98 De områdene som vurderes å innebære mer enn akseptabel risiko, og som dermed krever spesielt ledelsesmessig fokus i oppfølgingen i perioden fremover, er synliggjort i følgende oversikt: Sannsynlighet: 1: Meget liten 2: Liten 3: Moderat 4: Stor 5: Svært stor Konsekvens: 1: Ubetydelig 2: Lav 3: Moderat 4: Alvorlig 5: Svært alvorlig Samlet risikovurdering 1. tertial 2012 Mål i oppdragsdokumentet Sannsynlighet Konsekvens Kvalitet, pasientsikkerhet og tilgjengelighet 1 pasienten opplever ikke fristbrudd X X 2 Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % X X 3 Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning X X 4 Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet X X 5 Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer X X 6 - Snitt ventetid skal reduseres til 65 dager X X 7 - Det skal normalt ikke være korridorpasienter. X X Satsingsområder i STHF strategiplan Sykehuset har fem strategiske innsatsområder i perioden Pasientbehandling og kvalitet. 9 Redusere køer og ventetider. 10 Medisinske satsingsområder. Kreft Rus Genetikk Plastkirurgi 11 Samhandling innen sykehusområdet og mellom STHF og kommunene i Telemark. 12 Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø. G:\Somatikk\ADMIN\BUDPLAN\Risikovurdering 2

99 Matrise 2 Sannsynlighet Konsekvens Samlet risikovurdering 1. tertial 2012 Satsingsområder i STHF strategiplan Sannsynlighet Konsekvens Pasientbehandling og kvalitet. X X 9 Redusere køer og ventetider. X X 10 Medisinske satsingsområder. X X 11 Samhandling innen sykehusområdet og mellom STHF og kommunene i Telemark. X X 12 Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø. X X G:\Somatikk\ADMIN\BUDPLAN\Risikovurdering 3

100 IVERKSATTE OG PLANLAGTE TILTAK I FORHOLD TIL RISIKOOMRÅDER MED MER ENN AKSEPTABEL RISIKO 2. TERTIAL 2012 Risikoområde Tiltak 1 Pasienter opplever ikke fristbrudd. Sykehuset har gjennom året arbeidet målrettet for å fjerne fristbrudd. Det har vært gjennomført opplæring av ledere, leger og sekretærer i regelverk og rettigheter knyttet til rettighetspasienter, samt de tilhørende merkantile oppgavene. I somatikk er antall fristbrudd redusert fra 62 per desember 2012 til 60 per desember Hovedtyngden av fristbruddene (31) er pasienter i medisinsk klinikk. Det er stor pågang av nyhenvisninger og ØH-pasienter som øker utfordringen med håndtering av ventelister og oppnåelse av målsetting om 0 fristbrudd. 2 Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3%. Målet om å redusere sykehusinfeksjoner til under 3 %, er ikke oppnådd, men det arbeides systematisk med å nå målet. Den 4. mai hadde Sykehuset Telemark en egen markering WHO s håndhygienedag, i tillegg er spritdispensere under utrulling på hele foretaket. I forbindelse med smykkevedtaket er prosedyre for arbeidsantrekk (inkl smykker) revidert. Det er også utarbeidet nye retningslinjer for preoperativinfeksjonsprofylakse med antibiotika. To team fra sykehuset har deltatt på læringsnettverk i Trygg kirurg, og tiltakspakken er innført på alle kirurgiske lokasjoner. Det er innført ukentlige rapporteringer på gjennomføring av tiltakspakken i sykehuset. Det er gjennomført 4 prevalensmålinger i Målingene ble gjort på sykehusene i Skien, Kragerø, Notodden og Rjukan, samt på Telemark Rehabiliteringssenter. Resultatet fra prevalensmåling av sykehusinfeksjoner gjennomført 23. februar viste 4,3 %. Resultatet fra mai viste 6,1 %, september 4,3 % og desember 9,4 %. Per 1/ var insidensandel av postoperative sårinfeksjoner for keisersnitt 5,0 %, for hofteproteser 1,5 % i Skien, 2,9 % på Notodden og 1,1% på Rjukan, for kneproteser 3,8%, for tarminngrep 18,4% i Skien og 4% på Notodden, for galleinngrep 5,7% i Skien og 0% på Notodden. Insidensandelene er lavere enn landsgjennomsnittet for NOIS-2011, bortsett fra for tarminngrep hvor nasjonal NOIS-2011 var 17,7 %. NOIS-2012 foreligger ikke enda. 3 Pasientene får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. 4 Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. Arbeidet med at alle pasienter på Sykehuset Telemark skal få direkte time videreføres. Det vil jobbes med etablering av standardiserte registrerings- og rapporteringsrutiner i forbindelse med implementeringen av nytt elektronisk pasientsystem. Sykehuset arbeider aktivt med å etablere 3-4 måneders arbeidsplanlegging for legene. Dette vil styrke muligheten for å gi direkte time. I løpet av høsten vil enkelte klinikker arbeide med reorganisering av arbeidet innen stab og støttefunksjoner, med henblikk på mer robuste rutiner og klare pasientflytprosesser. Totalscore ved sykehuset var i MU-2012 på 73. Dette er litt høyere resultat enn i fjor. Målet har de to siste åra vært satt til en skår på 75. Indikatoren Jobbtilfredshet viser et gjennomsnitt ved sykehuset på 77 i Dette er også litt høyere enn 2011-resultatet. Svarprosenten ved den elektroniske MU en var på 79 %, som er noe lavere enn i fjor da det var 82 %. Svarprosenten vurderes likevel som høy. Spørsmålet som går på G:\Somatikk\ADMIN\BUDPLAN\Risikovurdering 4

101 Risikoområde Tiltak andel ansatte som svarer at de har vært involvert i oppfølging av MU har økt fra 61 % i 2011 til 67 % i 2012, og har dermed passert STHFs eget mål om at 65 % skal ha vært involvert. For hvert år som har gått har ansattes opplevde involvering i oppfølgingsarbeidet økt. 5 Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Oppnådde driftsresultater hittil i år er bedre enn budsjettet, men må sees i sammenheng med utsatte og vedtatte men ikke effektuerte investeringer. Likviditetsreserven ved utgangen av året sikrer nødvendig finansiering av investeringer og forpliktelser som forskyves til Foreløpig driftsresultat er 105 millioner kr., en endring på 35 millioner i forhold til tidligere estimat på 65 millioner kr., som følger av: 14 millioner kr. fordelte midler fra Helse Sør Øst RHF 10 millioner kr. endring av klassifisering aktiviteter oppgradering bygg, fra vedlikeholdskostnader til påkostning 17 millioner kr. øvrige endringer, i hovedsak endring av klassifisering følgekostnader IKT-investeringer, fra mottakskostnader til leveransekostnader, økte inntekter radiologi, utsatte mindre byggrelaterte tilpasninger / vedlikeholdsaktiviteter Endringene av klassifisering må sees i sammenheng med aktiverte investeringer og fremtidige følgekostnader av regional finansierte IKTinvesteringer. Underliggende drift viser kostnadsøkninger i hovedsak på lønn (delvis økte årsverk og økning variabellønn som følge av økt behandlingskapasitet for prioriterte pasientgrupper og økt andel ekstrahjelp/vikarbruk) og varer (gjestepasienter og pasientrelaterte medisinkostnader for ressurskrevende pasienter). De aktivitetsbaserte inntektene øker, i hovedsak de polikliniske inntektene lab/røntgen som viser vesentlig vekst, 20 % høyere inntektsvekst relatert til nivå 2011, med markant økning etter 1.tertial 2012, i hovedsak innen radiologi. Utviklingen vil analyseres i forbindelse med årsoppgjøret. Det er foretatt tekniske tilpasninger i dataoverføringer (BKM-uttrekk) i 2012 og innført nytt kodeverk for radiologi. Finanspostene bidrar positiv til driftsresultatet som følge av forsinkelser i utbetalinger investeringer. Driftsresultatet sees i sammenheng med etterslep på investeringer. Årets resultat og likviditetsdisponeringen fremover sikrer handlingsrom for nødvendige investeringer. Utfordringene på lengre sikt er å sikre finansiering til nødvendige investeringer i bygg, medisinteknisk utstyr, informasjonsteknologi og utvikling. Underliggende drift viser økende kostnadstrend og driftsbudsjettet for 2013 legger opp til vesentlig omfang av innsparingstiltak, med en andel uavklarte forhold. DIPS-prosjektet med følgekostnader øker den driftsmessige risiko i G:\Somatikk\ADMIN\BUDPLAN\Risikovurdering 5

102 Risikoområde 6 Snitt ventetid skal reduseres til 60 dager. 7 Det skal normalt ikke være korridorpasienter. Tiltak Sykehuset Telemark opprettholder ventetidene på et forholdsvis lavt nivå. Snitt ventetid i desember var 60 dager innen somatikk, for ordinært avviklete pasienter. Voksenpsykiatrien rapporterer 44 dager for ordinært avviklete pasienter, barne og ungdomspsykiatrien 25 dager og TSB 30 dager STHF har en utfordring med korridorpasienter, spesielt knyttet til medisinske sengeposter. I november var andel korridorpasienter redusert til 3,83 %. Det er kontinuerlig fokus på utskrivninger og bruk av satelittsenger. Det har blitt opprettet et vikarsenter for pleiere, som blant annet bidrar til at flere pleiere får en bredere kompetanse og praksis, noe som igjen kan bidra til at ledige senger på andre poster utnyttes i enda større grad. Det har også blitt forberedt en omfordeling i sengefordeling, som vil bli gjennomført i 2013, og som forhåpentligvis vil bidra til en bedring. 8 Pasientbehandling og kvalitet. Oversikter viser en stor økning i meldte avvik fra kommunene til STHF som gjelder samhandlingen mellom STHF og kommuner/ fastleger. Sykehuset Telemark har i dag 3 ulike kvalitetssystemer, og ingen av dem understøtter kliniske prosesser. Anskaffelse av et felles kvalitetssystem, inklusive nytt avvikssystem, avventer videre framdrift i regi av HSØ, sannsynligvis i Våren 2012 er pasientdataene samlet i en felles database, og felles IKT plattform er innført. Meldingsløftet skal innføres sammen med ny elektronisk pasientjournal og nytt pasientadministrativt system (2013). Dokumentstyringssystemet er i likhet med melde/avvikssystemet planlagt nedlagt og i midlertidig drift fram til Systemet tilfredsstiller ikke dagens krav til dokumentstyring og dette må kompenseres manuelt. Systemets lange responstid ved åpning av styrende kvalitetsdokumenter som utgjør en reell fare for informasjonssikkerheten og en potensiell fare for pasientsikkerheten. Det har over tid vært arbeidet med å løse denne problemstillingen. For 2012 inngår krav om tilknytning til relevante nasjonale kvalitetsregistre i lederavtalene for klinikkene. Hensikten er å bruke dette arbeidet med kontinuerlig forbedring av kvalitet, pasientsikkerhet og kunnskapsbasert medisinsk praksis. Sykehuset har gjennomført en strukturell omlegging av kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. I tillegg til ett felles kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg for hele sykehuset, er det etablert utvalg i alle klinikkene. Målet er å sikre forankringen av det systematiske kvalitetsog pasientsikkerhetsarbeidet og samtidig støtte opp om en god læringsog forbedringskultur på alle nivå i organisasjonen. Ventetid akuttmottak.. Ca. 80 % av kirurgiske pasienter og ca. 61 % av medisinske pasienter er vurdert innen 1 time etter ankomst. Dette ligger under måltall (95 %). Andel keisersnitt og andel fødselsrifter (kvalitetsindikator fødselsomsorg) viser synkende tendens. Dette kan ha sammenheng med innføring av tilstedevakt for overlege gynekologi.. Nye elektroniske oversiktstavler er innført medio april 2012 for å forbedre pasientlogistikken i akuttmottaket. G:\Somatikk\ADMIN\BUDPLAN\Risikovurdering 6

103 Risikoområde Tiltak Målet for epikriser sendt innen 7 dager er ikke oppnådd 3. tertial; for somatikk 83 %, og for psykiatri og TSB 72 %. 9 Redusere køer og ventetider. Det er et kontinuerlig fokus på køer og ventetider i helseforetaket, og vi har oppfylt målsettingen om 65 dagers snittventetid. Like fullt har STHF en utfordring innenfor enkelte fagområder. Spesielt nevnes plastikkirurgi hvor det er i underkant av 200 pasienter som har ventet over 1 år. De aller fleste av disse pasientene har ikke rett til prioritert helsehjelp. Eget oppfølgingsopplegg er iverksatt for denne pasientgruppen. Ventetidene har variert noe gjennom året og har de siste månedene vist en svak nedgang. Per november var snitt ventetid 62 dager innen somatikk for ordinært avviklede pasienter. Voksenpsykiatrien rapporterer 45 dager, barne og ungdomspsykiatrien 34 dager og TSB 27 dager. Det har vært utfordringer med fristbrudd i somatikken, i all hovedsak ift gastro- og coloskopier. Andel fristbrudd var på en topp (6%) i august. Det ble iverksatt tiltak med innleie av skopører, aktivisering av kirurgiske skopører, ekstraarbeid og overflytting av pasienter fra Skien til Notodden. Tiltakene ga umiddelbar effekt slik at fristbrudd har blitt gradvis redusert gjennom høsten. Fra november har det ikke vært fristbrudd innen gastromedisin. Enkelte fristsbrudd innen andre fagområder skyldes i noen grad at ventelister ikke er tilstrekkelig ryddet. 10 Medisinske satsingsområder. For 80 % av kreftpasienter skal henvisning være vurdert innen 5 virkedager, utredningen skal være påbegynt innen 10 dager, og første behandling startet innen 20 virkedager. Sykehuset har gjennomført en kartlegging av alle aktuelle fagområder og støttefunksjoner med tanke på status, flaskehalser og nødvendige fokusområder ut fra et målbilde om korte forløpstider og god kvalitet på behandlingen. Kreftbehandlingen blir organisert i et eget prosjekt med 50 % prosjektlederstilling. Hittil er behandlingslinjer utviklet for mage- og tarmkreft og for lungekreft. Tverrfaglige behandlingskonferanser inngår i behandlingslinjene. Som et resultat av kreftprosjektet, er det opprettet 2,5 stillinger som kreftkoordinator. Det er videre opprettet et eget delprosjekt for brystcenter som omfatter utredning og behandling for mammacanser samt rekonstruksjon. Plastikkirurg med vekt på behandling av sykelig overvekt og brystrekonstruksjoner Utvikling av gode behandlingsforløp for brystrekonstruksjoner med vurdering av tilpasset operasjonsmetode og onkoplastisk operasjon der det er mulig, vil sannsynligvis muliggjøre en økning av antall slike operasjoner. Det er innvilget kr. 2 millioner kroner høsten 2012, som medfører en økning i antall inngrep. Det er gjennomført 52 brystrekonstruksjoner med eget vev i 2012 hvilket er en betydelig økning fra Plastikkirurgi med vekt på behandling av sykelig overvekt, forventes en vekst innen etterbehandling av sykelig overvekt (postbariatrisk kirurgi). Sykehuset gjennomførte 130 slike operasjoner i 2011 og har utvidet aktiviteten, i hovedsak på Notodden, slik at det vil bli operert 225 pasienter i Det planlegges en ytterligere økning til G:\Somatikk\ADMIN\BUDPLAN\Risikovurdering 7

104 Risikoområde Tiltak 325 i Rus Sykehuset Telemark ønsker å etablere seg i front nasjonalt på integrert behandling av rus og somatiske lidelser. Det er søkt om regionale midler til pilotprosjekt på kartlegging av rusproblematikk hos somatiske pasienter.. Genetikk: Genetikk er vurdert som strategisk viktig og vil etter hvert få stor betydning for andre fagfelt innenfor både somatikk og psykiatri. Genetikk har direkte betydning for syndromutredning, fertilitetsutredning, nevrogenetikk, legemiddeldosering og legemiddelbruk. I 2012 fokuseres det spesielt på å etablere analysemetodikk og volum innen nevrogenetikk, ny og forbedret diagnostikk for utvalgte sykdommer samt diagnostikk rettet mot individuell medikamentell behandling og prognose, for eksempel kreftbehandling. 11 Samhandling innen sykehusområdet og mellom Sykehuset Telemark og kommunene. Det er allerede etablert en rekke samarbeidstiltak mellom de tre helseforetakene (fom er det samarbeid mellom to helseforetak da PIV har blitt integrert med SIV). Det er etablert felles prehospital klinikk innen sykehusområdet, og det etableres en koordinerende enhet for rehabilitering i tillegg til at karkirurgien er samlet i Sykehuset i Vestfold (SiV). Bedriftshelstjenester leveres av Sykehuset Telemark, i tillegg distribueres oksygen til alle hjemmeboende pasienter i Vestfold- Telemark fra ST. I 2008 etablerte Psykiatrien i Vestfold (PiV) og ST samhandlingsutvalg. Felles tjenesterklæringer, fellestiltak på faglig utvikling, spesialistutdanning og felles kurskatalog er utviklet for psykiatrien. Felles områdeplan for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og Områdeplan for psykisk helsevern (PHV) er utviklet. I flere år er det arbeidet systematisk for samarbeidstiltak mellom de ulike fagmiljøene. sammen med SiV. Det har i flere år vært arbeidet med å utvikle et godt samarbeid mellom Sykehuset Telemark og Telemarks 18 kommuner. Kommunene er delt inn i fire samarbeidende regioner, med hver sin styringsgruppe bestående av sykehusets direktør og kommunenes rådmenn samt tillitsvalgte og brukerrepresentanter. Det er ansatt samhandlingskoordinatorer i hver region som ivaretar det praktiske arbeidet med å etablere kostnadseffektive samarbeidsprosjekter og ulike samhandlingstiltak. Samhandlingskoordinatorene følger opp lovpålagte avtaleverket. En felles overordnet samarbeidsavtale, samt 12 (hvorav 9 er lovpålagte) delavtaler er etablert. Disse er alle godkjent av sykehusstyret så vel som politisk og administrativt vedtatt i kommunene. Det er også laget felles avtaler som regulerer innsyn til datagrunnlag av overføringer av pasienter til kommunene. Elektronisk kommunikasjon fra STHF til kommuner og fastleger utgjør i dag en utfordring ved utveksling av diverse meldingstyper, denne G:\Somatikk\ADMIN\BUDPLAN\Risikovurdering 8

105 Risikoområde Tiltak kommunikasjonen er en vesentlig forutsetning for å realisere intensjonene i reformen, og anses løst når nytt PAS er på plass. Det pågår et arbeid for utvikling av både avtaler og pasientforløp for ø- hjelp pasienter og akuttpasienter. Egen mal for samarbeidsavtale vedr etablering av kommunale ø-hjelp senger er utarbeidet og i aktiv bruk. Samhandling med kommunene i forbindelse med følgetjenester for gravide og prosjekt jordmor der mor bor er iverksatt gjennom egen delavtale. Utfordringene fremover vil være å få til gode samarbeidsarenaer hvor kompetanseoverføring kan foregå mellom HF og kommunene. 12 Utvikling av organisasjonen ledelse og arbeidsmiljø. De største arbeidsmiljøutfordringene er å legge til rette for at ansatte mestrer oppgavene, utvikler seg og unngår helsefarlige arbeidsbelastninger. Etablerte aktiviteter i Årshjulet, herunder vernerundene, medarbeiderundersøkelsen, medarbeidersamtaler, kompetanseplaner og oppfølging av HMS- planer, videreføres. Elektronisk HMS- plan er implementert i hele foretaket i Dette gir ledere et bedre verktøy for oppfølging og evaluering av planlagte og gjennomførte HMS- tiltak. Ca. 85 % av enhetene i klinikkene hadde ved utgangen av 2012 registrert tiltak i sin elektroniske HMShandlingsplan. Møter og videre oppfølging etter MU 2012 er under gjennomføring i enkeltenhetene utover i Aktivitetene i STHFs Årshjul for HMS- og personalaktivitet gjennomføres ved alle enheter. Det er gjennomført opplæring av alle ledere i oppfølging av MU i Fokuset på viktigheten av å følge opp MU og arbeidsmiljøet vil fortsette. Foretaket har videreført ledelsesmodellen med balansert målstyring og resultatansvarlig ledelse på alle nivå med klare ansvarsområder, fullmakter og resultatkrav nedfelt i årlige lederavtaler. For å utvikle lederskapet skal det drives kontinuerlig lederutvikling og kollegabasert veiledning organisert på tvers av organisasjonsgrenser. Det har i 2012 vært gjennomført et organisert opplæringsløp for nye enhetsledere for raskt å bli satt inn i ledelsestenkningen og lederverktøyene ved sykehuset. Utvalgte ledere har deltatt i nasjonalt lederutviklingsprogram. I tillegg blir det et lederutviklingsprogram for alle toppledere i HFet i G:\Somatikk\ADMIN\BUDPLAN\Risikovurdering 9

106 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF God virksomhetsstyring Oppdrag- og bestillingsdokument 2013 for Sykehuset Telemark HF Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Dana Tønnessen/spesialrådgiver Tone Pedersen Beslutningssak Sammendrag: Oppdrag og bestilling 2013 ble gitt til Sykehuset Telemark HF (ST) i foretaksmøte 11. februar Dokumentet sammenstiller Helse Sør-Øst RHFs oppdrag og bestilling til ST med utgangspunkt i overordnede rammer, samt økonomiske og faglige prioriteringer i Helse Sør-Øst RHF (HSØ). Forslag til vedtak: Styret tar god virksomhetsstyring Oppdrag- og bestillingsdokument 2013 for Sykehuset Telemark HF til etterretning. Skien, 25. februar 2013 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Vedlegg: 1. Oppdrag og bestilling 2013 for Sykehuset Telemark HF 2. Definisjonskatalog for oppdrag og bestilling 2013 for Sykehuset Telemark HF Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

107 Bakgrunn Oppdrags- og bestillingsdokumentet for 2013 inneholder styringsbudskap gitt i oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet og Helse Sør-Øst. Sammen med foretaksprotokollen fra foretaksmøtet utgjør disse dokumentene de formelle oppdragene fra Helse Sør-Øst RHF for Oppfølgingen av oppdragene skjer gjennom virksomhetsstyring, intern kontroll og risikostyring. Virksomhetsstyringen består av prosessene og aktivitetene som helseforetaket gjennomfører for å sette mål, definere oppgaver, måle resultater samt bruke informasjonen til å sikre styring, kontroll og læring for å forbedre virksomheten. I løpet av 2011 er det gjennomført følgende revisjoner knyttet til virksomhetsstyringen ved Sykehuset Telemark, i regi av konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst: Revisjon av helseforetakets styringssystem for eierkrav Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis ved Sykehuset Telemark. Revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Telemark Funnene som vises, kunnskapen og anbefalingene fra revisjoner vil benyttes i arbeidet med forbedring, standardisering og kvalitetssikring av arbeidsprosesser og rutiner. Øvrige styringsdokumenter fra Helse Sør-Øst og tiltakene i Glemt av sykehuset vil være førende for forbedringsarbeidet fremover. Vurdering Rammeverket for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst legges til grunn for arbeidet med styringssystemet ved Sykehuset Telemark. Prinsippene for god virksomhetsstyring gjøres gjeldende for helseforetaket. Implementering av et godt styringssystem bidrar til å sikre best mulig pasientbehandling, effektivt ressursutnyttelse og god intern kontroll, for å forhindre styringssvikt, feil og mangler. Målsettingen er å identifisere forbedrings- og risikoområder samt utarbeide planer og tiltak for videre utvikling. Virksomhetsstyringen og intern kontrollen består av foretakets prosesser knyttet til: Kvalitetssystemets prosedyrer og rutiner for driften Strategier og prioriterte mål med handlingsplaner Registrering og dokumentasjon av driften i grunnsystemer Periodisk rapportering og oppfølging av mål og styringsindikatorer Risikovurderinger knyttet til foretakets måloppnåelse og tiltak for å sikre måloppnåelse 2

108 Virksomhetsstyring Følgende elementer med kort beskrivelse - inngår i virksomhetsstyringen: Lover, retningslinjer og eierkrav Kvalitetssystemet Pasientsystem, Personalsystem, Økonomi- og innkjøpssystem, Andre systemer Ledelsesinformasjonssystem Intern og ekstern rapportering Ledelsens gjennomgåelse (LGG) Mål, strategier og handlingsplaner med korrigerende tiltak Kvalitetssystemet inneholder foretakets prosedyrer og rutiner for driften. Disse bygger på relevante lover og retningslinjer som regulerer virksomheten og beskriver hvordan prosesser og arbeidsoppgaver skal gjennomføres. Som en del av den løpende driften registreres data og dokumenteres prosesser og oppgaver i ulike systemer, pasientsystemer, personalsystem, innkjøps- og økonomisystem, øvrige systemer. Registrering og dokumentasjon i grunnsystemer danner grunnlaget for intern rapportering i Ledelsesinformasjonssystemet og øvrige rapporteringsverktøy. Systemet gir ledere informasjon knyttet til ventetider, kvalitet, aktivitet, bemanning og økonomi for deres ansvarsområder. Månedlig og tertialvis rapportering utgjør grunnlaget for ledelsens gjennomgåelse og den tertialvis risikovurderingen. Årlig melding oppsummerer og rapporterer måloppnåelsen til eier. Ledelsens gjennomgåelse er en periodevis gjennomgang av den totale virksomheten. Mål og strategier for virksomheten beskriver hvilke oppgaver som skal prioriteres og gjennomføres, hvilke ressurser som forventes å benyttes til å gjennomføre disse oppgavene og hvem som har ansvaret for å gjennomføre oppgavene. Årlig budsjett utgjør et av de sentrale dokumentene. Utføring av risikovurdering og dertil handlingsplaner som utarbeides og implementeres er et fast element i styringssystemet. Intern styring og kontroll Intern kontroll innebærer at de ansvarlige for virksomheten skal: Beskrive hovedoppgaver og mål og hvordan virksomheten er organisert Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter Sørge for arbeidstakeres medvirkning og bra utnyttelse av kunnskap og erfaring Bruke erfaringer til forbedring Skaffe oversikt over områder hvor der er fare for svikt eller mangel i forhold til myndighets krav, regler og lover Lage, kontrollere og forbedre prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av gjeldende lovgivning Foreta overvåkning og gjennomgang av intern kontrollen for å sikre at den fungerer bra og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten Det må legges opp til etablering av et godt fungerende system for intern kontroll som omfatter hele virksomheten. 3

109 I samarbeid med revisor i PricewaterhouseCoopers gjennomgås interne rutiner og utføres dybderevisjoner som omfatter avtalehåndtering og innkjøp. Funn og anbefalinger fra revisjoner vil brukes aktivt i forbedringsarbeidet. Styringssignaler fra foretaksmøtet og internt arbeid fremover Oppdrag og bestilling 2013 ble gitt til ST i foretaksmøte 11. februar Oppdrag og bestilling fra HSØ 2013 er utarbeidet med bakgrunn i styringskrav fra oppdragsdokumentet til Helse Sør-Øst RHF og protokoll fra det regionale helseforetakets foretaksmøte 30. januar 2013 med Helse- og omsorgsdepartementet. Tilsvarende legges til grunn samlet risikovurdering for helseforetaksgruppen og overordnede rammer, samt økonomiske og faglige prioriteringer gitt i det regionale helseforetakets styre i sakene Økonomisk langtidsplan (2026) og Budsjett Videre er Plan for strategisk utvikling i Helse Sør-Øst, jf. sak i det regionale helseforetakets styre Plan for strategisk utvikling Helse Sør-Øst- rullering, er også lagt til grunn. Denne strategiplanen gjøres også gjeldende for helseforetakets virksomhet. I Plan for strategisk utvikling Helse Sør-Øst oppsummeres syntesen av ambisjoner i to hovedområder for fremtidig fokus og ressursallokering: Et løft for kvalitet og pasientsikkerhet. Fornyingsprogram for standardisering og teknologiske løsninger. En viktig forutsetning for å realisere dette er kultur for samarbeid, medvirkning, ansvar og endring. Gjennom godt og involverende lederskap, aktive og ansvarliggjorte medarbeidere, økt kompetanse og god ressursstyring arbeides det aktivt for en virksomhetskultur som er resultatorientert og praktiserer verdiene. Sentralt i virksomhetsutviklingen er kontinuerlige læringssløyfer der oppnådde resultater vurderes opp mot avtalte mål med tanke på forbedring og videreutvikling av virksomheten. God virksomhetsutvikling innebærer at medarbeidere og brukere på systematisk vis engasjeres i forbedrings- og utviklingsarbeid i tråd med prinsipper for medvirkning i Helse Sør-Øst. Foretaksmøtet forutsetter at fokus for Sykehuset Telemark s arbeid skal være rettet mot gode behandlingsresultater, god pasientsikkerhet og god kvalitet i behandlingen. Arbeidet med å få ned ventetidene skal prioriteres og det skal ikke forekomme fristbrudd. Det er en forutsetning for å sikre pasientsikkerhet og god kvalitet at det foreligger et godt arbeidsmiljø med åpenhet om feil og mangler og et kontinuerlig forbedringsarbeid og god økonomistyring. De fem målene styret har vedtatt å videreføre frem til 2014 skal bidra til at disse kravene nås: 1. Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. 2. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. 3. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. 4. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. 5. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Som hovedregel skal ingen pasienter vente mer enn et år. 4

110 Foretaksgruppen Helse Sør-Øst forvalter viktige samfunnsoppgaver og store ressurser på vegne av fellesskapet og er sentrale virksomheter i det norske samfunn. Styret i Helse Sør-Øst RHF og styret i Sykehuset Telemark HF har begge ansvar for å sikre kvalitativt gode spesialisthelsetjenester, bærekraftig utvikling, godt omdømme og oppslutning om offentlige helsetjenester. I dette ligger også ansvar for at en bredt anlagt forståelse av samfunnsansvar blir ivaretatt og for at tiltak for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet følges opp. Helseforetakets styre må være bevisst sitt ansvar for å sikre kvalitativt gode spesialisthelsetjenester, bærekraftig utvikling, godt omdømme og oppslutning om offentlige helsetjenester. For å utvikle pasienttilbudet videre ut fra pasientenes behov vil kvalitet, trygghet, kompetanse og ledelse være avgjørende. På grunnlag av overordnede strategiske valg og konkretiserte planer for det videre arbeid skal helseforetakene være en drivkraft for kvalitet, pasientsikkerhet og samhandling. Foretaksmøtet gjør spesielt oppmerksom på at relevante mål og krav gitt i tidligere oppdragsdokument fortsatt vil være gjeldende uten at disse gis særskilt omtale eller inngår i rapporteringskrav for Vedtatte strategier og mål følges opp og gjenspeiles i helseforetakenes oppfølgingsplaner og rapporteres i måneds- og tertialrapporter, særskilt og til slutt samlet i foretakenes årlige melding. Administrerende direktør vil med utgangspunkt i oppdrag- og bestillingsdokumentet fra HSØ, utarbeide bestillinger til klinikkene som vil følges opp i dialogmøter mellom administrerende direktør og klinikkene. Oppdraget fra HSØ vil være sentralt tema ved ledelsens gjennomgåelse med risikovurdering og tiltak for måloppnåelse. Oppfølging av de områdene som ikke fullt ut oppfyller eier-/myndighetskrav og nasjonale kvalitetsindikatorer ivaretas blant annet gjennom Ledelsens gjennomgåelse, som gjennomføres tertialvis, legges frem for styret og oversendes HSØ. 5

111 OPPDRAG OG BESTILLING 2013 FOR SYKEHUSET TELEMARK HF Foretaksmøte 11. februar 2013

112 Innhold 1. INNLEDNING TILDELING AV MIDLER AKTIVITET OPPDRAG VISJON OG MÅL FOR HELSE SØR-ØST SATSINGSOMRÅDER Tilgjengelighet og brukerorientering Kvalitetsforbedring Pasientsikkerhet System for innføring av nye metoder og ny teknologi Samhandlingsreformen Kreftbehandling Brystrekonstruksjon Behandling av hjerneslag Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Psykisk helsevern Habilitering og rehabilitering Behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati Fødselsomsorg Nyfødte som trenger intensivbehandling Barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep og annen mishandling Kjeveleddsdysfunksjon Livsstilsrelaterte tilstander Helseberedskap Prehospitale tjenester Spesialisthelsetjenesten for eldre Legemiddelforsyning UTDANNING AV HELSEPERSONELL FORSKNING OG INNOVASJON Forskning Innovasjon ORGANISATORISKE KRAV OG RAMMEBETINGELSER EIERS OVERORDNEDE STYRINGSBUDSKAP FOR RESULTATKRAV OG OPPFØLGING FOR Resultatkrav for Styring og oppfølging i Likviditet og kapitalforvaltning ORGANISATORISKE KRAV OG RAMMER FOR Videreutvikling av nasjonalt samarbeid Informasjonsteknologi og digitale tjenester (ehelse) Tiltak på personalområdet Kartlegging av rapportering i spesialisthelsetjenesten Vurdering av utvidet åpningstid for planlagt virksomhet Intern kontroll, risikostyring og krav til forbedring av det pasientadministrative arbeidet Regjeringens eierskapspolitikk Forenklet oppgjørsordning for pasientreiser Utvikling av nødmeldetjenesten Barn som tolk Landsverneplan Helse oppfølging av verneklasse ØVRIGE STYRINGSKRAV FOR Rapportering til Norsk pasientregister System for innføring av ny teknologi og nye metoder i spesialisthelsetjenesten INNKJØP OG LOGISTIKK 2

113 6. OPPFØLGING OG RAPPORTERING STYRINGSPARAMETRE 6.2 RAPPORTERING PÅ SÆRSKILTE OMRÅDER 6.3 RAPPORTERING I ÅRLIG MELDING VEDLEGG

114 1. Innledning Virksomheten til Helse Sør-Øst er basert på lover og forskrifter, med særlig vekt på helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Sykehuset Telemark skal ha dokumenterte systemer som sikrer at aktiviteten planlegges, organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til det regionale helseforetaket konkretiseres og utdypes i Nasjonal helse- og omsorgsplan, oppdragsdokument og foretaksmøter. Overordnede føringer og styringsbudskap gitt Helse Sør-Øst RHF i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller gjelder også for Sykehuset Telemark. Spesifikke oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet som gjelder tjenestetilbudet ved Sykehuset Telemark er innarbeidet i dette dokumentet. Helse Sør-Øst RHF har ansvaret for at forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende ivaretas på en god måte, og at disse oppgavene underbygger god og forsvarlig pasientbehandling. Sykehuset Telemark skal medvirke til at disse målene nås for Plan for strategisk utvikling i Helse Sør-Øst legges til grunn for helseforetakets virksomhet. Plandokumentet er rullert i 2012, jf. sak i det regionale helseforetakets styre Plan for strategisk utvikling Helse Sør-Øst rullering og er gjeldende fra 1. januar Tilsvarende legges til grunn samlet risikovurdering for helseforetaksgruppen og overordnede rammer samt økonomiske og faglige prioriteringer gitt i det regionale helseforetakets styre i sakene Økonomisk langtidsplan (2026) og Budsjett Oppdrag og bestilling 2013 sammenstiller således Helse Sør-Øst RHFs oppdrag og bestilling til Sykehuset Telemark for Det kreves at nasjonale og regionale strategier, mål og styringskrav følges opp og gjenspeiles i helseforetakets oppfølgingsplaner og rapporteres i måneds- og tertialrapporter, særskilt og til slutt samlet i foretakets årlige melding. Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Helsedirektoratet om å bidra til å håndtere sentrale innsatsområder i spesialisthelsetjenesten. I Helsedirektoratets fellesrundskriv IS-1/ omtales en del sentrale oppgaver. Sykehuset Telemark må sette seg inn i innholdet i dette dokumentet og følge opp der det er relevant. Det skal legges vekt på likeverdige helsetjenester og arbeid for å redusere sosiale helseforskjeller i aktuelle befolkningsgrupper, herunder innvandrergrupper. Pasienter og brukere må ha trygghet for at tjenestene er tilgjengelige, og at de blir møtt med omsorg og respekt. Samiske pasienters rett og behov for tilrettelagte tjenester må etterspørres og synliggjøres fra planleggingsfasen, gjennom utredningsfasen, og når beslutninger tas. For å sikre at uønskede hendelser og funn fra tilsyn blir fanget opp i hele organisasjonen, må helseforetaket legge til rette for kollektivt læring av feil og systemsvikt, også i forhold til andre helseforetak og private ideelle sykehus. Helseforetaket skal medvirke til å sikre tilstrekkelig kompetanse i alle deler av spesialisthelsetjenesten. Tiltak for å begrense bruk av ufrivillig deltid og midlertidige ansettelser i 1

115 helseforetakene skal videreføres i Hovedregelen i Helse Sør-Øst skal være hele stillinger, for å sikre kontinuitet i tjenesten, kvalitet i pasientbehandlingen og pasientsikkerhet. En desentralisert sykehusstruktur skal fortsatt ligge til grunn, og lokalsykehusene skal videreutvikles for å ha en viktig funksjon i den helhetlige helsetjenesten. Ingen lokalsykehus skal legges ned. Samtidig må en fremtidig sykehusstruktur bygge på bedre samarbeid og arbeidsdeling mellom sykehus. Samarbeidet mellom helseforetak og kommuner skal ivareta gode og helhetlige pasientforløp. Lokalt utviklings- og omstillingsarbeid skal ivareta kravet om gode og bredt involverende prosesser. Samarbeid mellom helseforetak og kommuner, og mellom ledelse, tillitsvalgte, ansatte og brukere skal legges til grunn i slike prosesser. Omstilling av tjenestetilbud som berører kommuner skal ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Dette er særlig viktig innenfor psykisk helsevern og rus der økonomiske virkemidler ikke er etablert. Ved omstillinger skal det rettes spesiell oppmerksomhet mot kvaliteten i det samlede helsetilbudet til eldre. De 12 prinsippene for medvirkning i omstillinger skal legges til grunn. Likeledes skal de 13 prinsippene for brukermedvirkning legges til grunn. Omstillingsarbeidet skal gjennomføres samtidig som kravene til et godt arbeidsmiljø for de ansatte og forsvarlige tjenester for pasientene blir ivaretatt. Virksomheten skal baseres på og avstemmes i henhold til fortløpende risikovurderinger, for å sikre god kvalitet i pasientbehandlingen og målene for særskilte satsningsområder i Styring og kontroll med kvalitet og pasientsikkerhet må ikke stå i motsetning til styring og kontroll med ressursbruken. Telemark og Vestfold sykehusområde omfatter Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF. Dette innebærer at det må utvikles gode systemer for samarbeid mellom disse helseforetakene for å sikre et godt og likeverdig tilbud til befolkningen i sykehusområdet. Helse Sør-Øst RHF har gjennom avtaler inngått et tett og forpliktende samarbeid med fem private ideelle sykehus i sitt område. Som en følge av dette vil behandlingstilbudet ved Betanien Hospital også være en del av det totale tjenestetilbudet til befolkningen i Telemark og Vestfold sykehusområde. Det er derfor viktig at planlegging og utvikling av tilbudene i sykehusområdet inkluderer disse tjenestene der det er relevant for å sikre god tilgjengelighet og utnyttelse av de tilgjengelige ressursene. Relevante mål og krav gitt i tidligere års oppdrag og bestilling vil fortsatt være gjeldende. Det må påregnes at det i løpet av 2013 vil komme supplerende eller nye styringsbudskap. Disse vil bli gitt helseforetakene i foretaksmøter eller i form av egne brev, men vil ikke medføre at dette dokumentet blir revidert. Det er likevel helseforetakets ansvar å påse at disse integreres i styringsog rapporteringssystemene. 5

116 2. Tildeling av midler Helse Sør-Øst RHF stiller følgende økonomiske midler til disposisjon for Sykehuset Telemark HF i 2013, beløp i 1000 kroner: Sykehuset Telemark HF 2013 Basisramme Forskning Nasjonale kompetansetjenester 0 Andre statlige tilskudd ISF- refusjoner I alt I tillegg til disse inntekter kommer gjestepasientinntekter, polikliniske refusjonsinntekter, samt øvrige foretaksspesifikke inntekter, herunder pasientbetaling og eventuelle tilskudd til definerte formål fra Helse Sør-Øst RHF, statlige etater og andre. Basisrammen omfatter 20,0 millioner kroner i engangstildeling i 2013 for å redusere negativ omfordelingseffekt av inntektsmodellen. Det er viktig at finansieringen ikke er til hinder for god organisering av tilbudet på den enkelte avdeling eller mellom avdelinger. Den medisinske kodingen dokumenterer helsehjelpen pasienten mottar. Kodingen må være faglig korrekt og skal ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis og hensiktsmessig organisering. Innsatsstyrt finansiering er en forenkling av en kompleks klinisk virkelighet og er ikke egnet til finansiering av de enkelte avdelingene i sykehusene. Det vises til sak Budsjett 2013 hvor administrerende direktør for Helse Sør-Øst RHF er gitt fullmakt til å foreta justeringer i inntektsrammene gjennom året bla som følge av tilleggsbevilgninger fra eier, tekniske justeringer som følge av feilbudsjetteringer mv. Det øremerkede tilskuddet til Raskere tilbake er ikke omfattet av vederlagstabellen over. Dette tilskuddet skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. Tilskuddet størrelse vil bli avklart senere. Aktivitet som genereres i medhold av denne ordningen er ikke omfattet av aktivitetsbestillingen, men kommer i tillegg. I basisrammen er det innarbeidet 4,19 millioner kroner til brystrekonstruksjoner. Dette utgjør 50 % av den bevilgningen som er lagt til grunn. Det forventes at aktiviteten knyttet til brystrekonstruksjoner på årsbasis skal tilsvare 243 DRG- poeng, og foretaket skal planlegge ut i fra dette. Den resterende del av bevilgningen er inntil videre holdt tilbake på det regionale helseforetaket. Det vil i løpet av året bli foretatt en samlet vurdering av denne virksomheten. Det gjøres oppmerksom på at tidligere tilskudd over statsbudsjettets kap. 732 post 78 til autismenettverk fra 2013 er innarbeidet i basisrammen. Drift og investering For 2013 tildeles foretaket en samlet basisramme til drift og investeringer. Det forutsettes at helseforetaket legger til rette for at investeringer kan gis den nødvendige prioritering innenfor basisrammen. 6

117 Basisrammen tilfører likviditet slik at Sykehuset Telemark kan gjennomføre ordinære investeringer for i alt 39 millioner kroner forutsatt et økonomisk resultat i balanse. Helse Sør-Øst RHF presiserer at positive resultater som oppstår i løpet av året ikke kan benyttes til investeringer i 2013 før foretaket har tilstrekkelig grad av sikkerhet for positiv resultatoppnåelse på årsbasis. Det regionale helseforetaket holder tilbake likviditet til regionalt prioriterte investeringer, herunder til IKT, til større byggeprosjekter og til omstillingsbehov. Helseforetakets egen likviditet skal foruten betalbare kostnader, dekke investeringer i bygg, utskiftning av medisinsk teknisk utstyr, samt andre investeringer som er nødvendig for å opprettholde kvaliteten i pasienttilbudet. Andre statlige tilskudd Dette omfatter for 2013 følgende tilskudd, bevilget over ulike poster på statsbudsjettet, tall i 1000 kroner: Andre statlige tilskudd Tilskudd rusmestringssenter 982 Tilskudd turnustjeneste Komp. for bortfall diff. arbeidsgiveravgift Tilskudd arbeidsmedisin I alt

118 3. Aktivitet Mål 2013: Budsjettert aktivitet er i tråd med bestillingen. Det øremerkede tilskuddet til Raskere tilbake skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. Aktivitetsveksten innen alle tjenesteområder skal være større innen poliklinisk virksomhet og dagbehandling enn for døgnbasert virksomhet. Styringsparametre: Antall produserte DRG-poeng. Refunderte polikliniske inntekter. Budsjett 2012 Estimat per okt 2012 Budsjett 2013 % vis utvikling Estimat 2012 til Budsjett 2013 SOMATIKK ANTALL PASIENTBEHANDLINGER - TOTAL AKTIVITET Antall utskrevne pasienter døgnbehandling (Total) ,7 % Antall liggedøgn døgnbehandling (Total) ,4 % Antall oppholdsdager dagbehandling (Total) ,9 % Antall inntektsgivende polikliniske konsultasjoner (Total) ,2 % Fordeling av antall DRG-poeng Fordeling av antall DRG-poeng DØGNBEHANDLING Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Døgnbehandling) ,3 % Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Døgnbehandling) ,0 % Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Døgnbehandling) ,6 % Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Døgnbehandling) ,0 % Sum DRG-poeng (Døgnbehandling) ,0 % Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region (Døgnbehandling) ,8 % Fordeling av antall DRG-poeng DAGBEHANDLING Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Dagbehandling) ,4 % Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Dagbehandling) ,0 % Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Dagbehandling) ,0 % Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Dagbehandling) ,0 % Sum DRG-poeng (Dagbehandling) ,4 % Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region (Dagbehandling) ,2 % Fordeling av antall DRG-poeng POLIKLINISK VIRKSOMHET Pasienter bosatt i egen region behandlet i eget HF (Poliklinisk virksomhet) ,9 % Pasienter bosatt i egen region behandlet ved private institusjoner iht. avtale (Kun RHF) (Poliklinisk virksomhet) ,0 % Pasienter bosatt i eget opptaksområde behandlet i andre regioner (Poliklinisk virksomhet) ,4 % Pasienter bosatt utenom egen region behandlet i eget HF (Poliklinisk virksomhet) ,5 % Sum DRG-poeng (Poliklinisk virksomhet) ,8 % Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region (Poliklinisk virksomhet) ,3 % Fordeling av antall DRG-poeng DYRE BIOLOGISKE LEGEMIDLER UTENFOR SYKEHUS Antall DRG-poeng for pasienter bosatt i eget opptaksområde - resept utstedt av eget HF ,6 % Antall DRG-poeng for pasienter bosatt i eget opptaksområde - resept utstedt av andre enn eget HF ,9 % Antall DRG-poeng for pasienter bosatt utenom eget opptaksområde - resept utstedt av eget HF ,0 % Sum DRG-poeng dyre biologiske legemidler for pasienter bosatt i eget opptaksområde, uavhengig av hvem som har utstedt resept (iht. "sørge for"-ansvaret) ,3 % Sum DRG-poeng dyre biologiske legemidler for alle pasienter - resept utstedt fra eget HF (eieransvaret) ,9 % TOTALT ANTALL DRG-POENG Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) iht. "Sørge for"-ansvaret (Pasienter bosatt i egen region) ,7 % Herav DRG-poeng kommunal medfinansiering - pasienter bosatt i egen region ,8 % Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) iht. "Sørge for"-ansvaret for aktivitet utført i eget helseforetak ,8 % Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) (pasienter bosatt i egen og andre regioner) ,7 % Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag og poliklinikk) for aktivitet utført i eget helseforetak ,8 % Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk og dyre biologiske legemidler) iht. "Sørge for"-ansvaret (pasienter bosatt i egen region/opptaksområde) ,9 % Totalt antall DRG-poeng (døgn, dag, poliklinikk for pasienter bosatt i egen og andre regioner og biologiske legemidler for pasienter bosatt i eget opptaksområde) ,8 % Totalt antall DRG-poeng for aktivitet utført i eget helseforetak (døgn, dag, poliklinikk og biologiske legemidler - resept utstedt av eget HF) ,8 % 8

119 Budsjett 2012 Estimat per okt 2012 Budsjett 2013 % vis utvikling Estimat 2012 til Budsjett 2013 PSYKISK HELSEVERN FOR VOKSNE Sum DPS og sykehus Antall utskrevne pasienter døgnbehandling (VOP) ,5 % Antall liggedøgn døgnbehandling (VOP) ,5 % Antall oppholdsdager dagbehandling (VOP) ,0 % Antall polikliniske konsultasjoner (VOP) ,3 % Kjøp fra private institusjoner Antall utskrevne pasienter døgnbehandling (VOP Private) ,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling (VOP Private) ,0 % Antall oppholdsdager dagbehandling (VOP Private) ,0 % Antall polikliniske konsultasjoner private (VOP Private) ,0 % PSYKISK HELSEVERN FOR BARN OG UNGE Budsjett 2012 Estimat per okt 2012 Budsjett 2013 % vis utvikling Estimat 2012 til Budsjett 2013 Antall utskrevne pasienter døgnbehandling (BUP) ,3 % Antall liggedøgn døgnbehandling (BUP) ,2 % Antall oppholdsdager dagbehandling (BUP) ,0 % Antall polikliniske konsultasjoner (BUP) ,5 % Kjøp fra private institusjoner Antall utskrevne pasienter døgnbehandling (BUP Private) ,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling (BUP Private) ,0 % Antall oppholdsdager dagbehandling (BUP Private) ,0 % Antall polikliniske konsultasjoner (BUP Private) ,0 % TVERRFAGLIG SPESIALISERT BEHANDLING AV RUSMIDDELAVHENGIGE Budsjett 2012 Estimat per okt 2012 Budsjett 2013 % vis utvikling Estimat 2012 til Budsjett 2013 Antall utskrevne pasienter døgnbehandling (TSB) ,9 % Antall liggedøgn døgnbehandling (TSB) ,0 % Antall oppholdsdager dagbehandling (TSB) ,0 % Antall polikliniske konsultasjoner (TSB) ,9 % Kjøp fra private institusjoner Antall utskrevne pasienter døgnbehandling (TSB Private) ,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling (TSB Private) ,0 % Antall oppholdsdager dagbehandling (TSB Private) ,0 % Antall polikliniske konsultasjoner (TSB Private) ,0 % Ressursrammen som blir stilt til rådighet til det regionale helseforetaket i 2013 legger til rette for en generell vekst i pasientbehandlingen på regionalt nivå med vel 2 % fra 2012 til Den generelle veksten omfatter også behandling som i all hovedsak finansieres av basisbevilgningen (f.eks. prehospitale tjenester, rehabilitering, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling). Gjennom de aktivitetsbaserte finansieringssystemene gjøres deler av inntekten avhengig av antall pasientbehandlinger og hvor ressurskrevende behandlingene er. Prioriteringene som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som skal behandles og hva slags behandling den enkelte pasient skal gis, skal være basert på faglige kriterier og være uavhengige av de aktivitetsbaserte refusjonene. Kapasiteten, tilgjengeligheten og kvaliteten på tjenestene skal styrkes innen alle tjenesteområder. For å redusere ventetider og fristbrudd, skal aktivitetsveksten innen somatikken i første rekke skje innenfor dagbehandling og poliklinisk behandling. Innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal det gis særlig prioritet til aktivitetsvekst innen poliklinisk behandling. Innenfor alle tjenesteområder skal helseforetaket følge utviklingen i ventetider og fristbrudd nøye, og spesielt vurdere egne prioriteringer ut fra hvor pasienter venter i behandlingsskjeden. 9

120 4. Oppdrag Visjon og mål for Helse Sør-Øst Helse Sør-Østs visjon er å skape: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi For å spisse og tydeliggjøre utfordringer og prioritere innsatsen i helseforetaksgruppen er det vedtatt målformuleringer for planperioden fram til Målene uttrykker organisasjonens ambisjoner om tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Mål 2013: Graden av måloppnåelse for Helse Sør-Østs mål er omtalt i helseforetakets årlige melding sammen med en beskrivelse av hvilke tiltak som er iverksatt og planlegges dersom målet ikke er oppnådd i Satsingsområder Tilgjengelighet og brukerorientering Overordnede mål: Pasienter, brukere og pårørende opplever seg ivaretatt, sett og hørt. Pasienter og brukere opplever god kvalitet og service. Pasienter, brukere og pårørende kan delta aktivt i utformingen av eget behandlingstilbud og virksomhetenes tjenestetilbud. Tjenestene er innrettet etter brukernes behov, både når det gjelder fysisk, kulturell og språklig tilgjengelighet. Større oppmerksomhet på pasient- og brukeropplæring, blant annet ved likemannsarbeid og bruk av elektroniske verktøy. Pasienter og pårørendes erfaringer brukes systematisk i kvalitetsforbedringsarbeid, forskning og innovasjon. Helsepersonell har god kompetanse på kommunikasjon. Reduserte ventetider. Ingen fristbrudd. God og forståelig informasjon om fritt sykehusvalg. Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten er under 65 dager. Mål 2013: Resultater fra pasienterfaringsundersøkelser er offentliggjort på helseforetakets nettsider og aktivt fulgt opp. 10

121 Pasienter som skal gjennom omfattende utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten har fått utarbeidet en behandlingsplan som dokumenteres i journal. Planen skal beskrive planlagt pasientforløp med tentative tidspunkter for de ulike delene av forløpet. Planen skal være et arbeidsdokument for pasient og behandler som revideres ved behov. Det er iverksatt tiltak for å bedre informasjonen til pasienter og pårørende om fritt sykehusvalg. Informasjonen om fritt sykehusvalg gis sammen med at pasienten får opplyst når de har timeavtale, slik at pasienten gis et grunnlag for å vurdere om det kan være hensiktsmessig å benytte fritt sykehusvalg. For å redusere ventetider og øke tilgjengelighet, er det iverksatt tiltak for bedre samarbeid med private leverandører og avtalespesialister innenfor de avtalene Helse Sør-Øst RHF inngår. Styringsparametre: Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i spesialisthelsetjenesten. Andel ventetider på nettsiden fritt sykehusvalg som er oppdatert siste 4 uker. Andel fristbrudd for rettighetspasienter. Brukererfaringer for inneliggende pasienter som får behandling i somatiske sykehus. Brukererfaringer svangerskap/føde/barsel Kvalitetsforbedring Overordnede mål: Bedre behandlingsresultat og økt overlevelse. Mindre variasjon i praksis mellom sykehus. Ledelsen på alle nivå har oversikt over kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten innen sitt ansvarsområde. Ledelsen på alle nivå følger opp egne resultater på nasjonale kvalitetsindikatorer og arbeider aktivt for å forbedre disse. Sterke anbefalinger 2 i nasjonale faglige retningslinjer er implementert. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre er etablert og tatt i bruk innen viktige fagområder. Data fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre benyttes til regelmessig evaluering av klinisk praksis og til systematisk forbedringsarbeid, inkludert utarbeidelse av nasjonale kvalitetsindikatorer og oppfølging av sentrale anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer. Nasjonale kvalitetsindikatorer har tilfredsstillende datakvalitet. Helseforetaket rapporterer data til relevante nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Mål 2013: Helseforetaket har utarbeidet planer for implementering av sentrale anbefalinger i relevante nasjonale faglige retningslinjer. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre leverer offentlig tilgjengelige årsrapporter basert på en felles mal. Bedre kvalitet i rapporteringen fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling til Norsk pasientregister. 2 Anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer er gradert etter styrken på kunnskapsgrunnlaget. Når anbefalingene er svake vil pasientpreferanser i større grad være bestemmende for valg av tiltak. 11

122 100 % av epikriser er sendt ut innen sju dager. Ingen korridorpasienter. Ved overføring til kommunale pleie- og omsorgstjenester er epikrisen ferdigstilt når pasienten utskrives fra sykehuset. Helseforetaket har sikret at to representanter fra henholdsvis somatikk og psykisk helsevern/tsb gjennomfører train the trainer -kurs i regi av Oslo universitetssykehus som skal bidra med å etablere simuleringsnettverk i Helse Sør-Øst. Sykehuset Telemark har tilrettelagt for at styret engasjeres i arbeidet med å sikre kvalitet og pasientsikkerhet ved å implementere IHIs program get the boards on board støttet av Helse Sør-Øst RHF. Helseforetaket skal delta i læringsnettverket i regi av Vestre Viken med fokus på hvordan kvalitetsavdelingene kan understøtte pasientnær virksomhet med kunnskap om forbedringsmetodikk for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet. Helseforetaket skal delta i helsefaglig læringsnettverk i regi av Vestre Viken som skal bidra til å formidle kunnskap om hvordan effektivitet, kvalitet og pasientsikkerhet sikres i den pasientnære virksomhet i Helse Sør-Øst. Styringsparametre: 30-dagers overlevelse etter innleggelse for lårhalsbrudd. 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerteinfarkt. 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag. 30-dagers risikojustert totaloverlevelse. Andel epikriser sendt ut innen sju dager. Andel korridorpasienter ved somatiske sykehus. Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern voksne. 30 dagers reinnleggelse KOLS. 30 dagers reinnleggelse pneumoni. 30 dagers reinnleggelse hjertesvikt. 30 dagers reinnleggelse samlet Pasientsikkerhet Overordnede mål: Færre infeksjoner påført i forbindelse med sykehusopphold. Tryggere legemiddelbruk. Færre fall og trykksår. Åpenhet om uønskede hendelser. Økt andel uønskede hendelser som meldes. Uønskede hendelser brukes aktivt til læring og forbedring. Ledelsen på alle nivå sikrer velfungerende systemer for melding og håndtering av uønskede hendelser. Ansatte opplever det trygt å melde, og meldingene følges opp med årsaksanalyser og tiltak ut fra et system- og læringsperspektiv. Pasienter og pårørende involveres i pasientsikkerhetsarbeid, og det er etablert gode rutiner for oppfølging av pasienter og pårørende som opplever skade. Mål 2013: 12

123 Helseforetaket implementerer alle tiltakspakkene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender og rapporterer egne resultater. Ledelsen i helseforetaket iverksetter tiltak for å følge opp egne resultater i kampanjen, kartleggingen av pasientsikkerhetskultur, meldinger til Kunnskapssenteret og tilsynsrapporter. Helseforetaket har utarbeidet planer for opplæring i bruk av pasientadministrative systemer. Helseforetaket legger på egnet måte ut informasjon om meldte 3-3 hendelser, samt egne resultater fra journalundersøkelsen. Riktig forståelse av regelverket i forholdet til ventelister, fristbrudd og pasientrettigheter, jf. brev fra Helse- og omsorgsdepartementet datert 14. mars 2012, videresendt fra Helse Sør-Øst RHF til helseforetaket 15. mars 2012, er innarbeidet i all opplæring i forhold til pasientadministrative systemer. Sykehuset Telemark har i samarbeid med Sykehusapotekene innført tverrfaglige arbeidsmetoder som øker kvaliteten på legemiddelbehandlingen og etablere rutiner som sikrer korrekt informasjon om pasientenes legemiddelbruk ved inn- og utskrivning fra sykehus. Styringsparametre: Andel sykehus som har gjennomført journalundersøkelse etter GTT-metoden, i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer. Prevalens av sykehusinfeksjoner. Dokumentere forbedringer i pasientadministrativt arbeid, med følgende indikatorer: o gjennomsnittstid fra mottak av henvising (ansiennitetsdato) til vurdering av henvisningen er fullført o antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle o antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny kontakt System for innføring av nye metoder og ny teknologi Overordnede mål: Etablere en enhetlig og kunnskapsbasert praksis for innføring av nye metoder og ny teknologi, i tråd med nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Mål 2013: Det er etablert nødvendig kompetanse og metodestøtte for utførelse av minimetodevurderinger. Styringsparametre: Antall gjennomførte mini-metodevurderinger som er sendt til Kunnskapssenterets database Samhandlingsreformen 13

124 Overordnede mål: Det er etablert og videreutviklet effektive og lokale behandlingstilbud i samarbeid med kommunene, herunder lokalmedisinske sentre. Med bakgrunn i de lovpålagte avtalene mellom kommuner og helseforetak er det etablert helhetlige pasientforløp og avklart arbeidsdeling mellom helseforetak og kommuner. Det er etablert funksjoner og tjenester som understøtter kommunenes behov for støtte og veiledning slik at de kan yte primærhelsetjenester i henhold til lov, forskrifter og inngåtte avtaler. Mål 2013: Det er utarbeidet planer for desentralisering av spesialisthelsetjenester i dialog med kommunene. Helseforetaket samarbeider med kommunene om etableringen av øyeblikkelig hjelp - døgntilbud i kommunene som et alternativ til sykehusinnleggelse. Helseforetaket har bidratt til at nye øyeblikkelig hjelp -døgntilbud i kommunene har en kvalitet som reelt sett avlaster sykehus. Det vises til Helsedirektoratets veileder om kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp -døgnopphold. Det er vurdert om desentraliserte spesialisthelsetjenester bør samlokaliseres med det nye kommunale tilbudet. Det er sikret at ordningen med betaling for utskrivningsklare pasienter ikke har endret vurderingen av når en pasient er utskrivningsklar. Det er utviklet system for brukermedvirkning i planlegging og etablering av samhandlingstiltak. Det er etablert gode vilkår for videre utvikling av Praksiskonsulentordningen (PKO) i den hensikt å bedre samhandlingen mellom helseforetakene og fastlegene Kreftbehandling Overordnede mål: Nasjonal kreftstrategi ( ) er lagt til grunn for utvikling av tjenestetilbudet til kreftpasienter. Hensiktsmessig organisering av tilbudet til kreftpasienter med vekt på samling av funksjoner som av kvalitetsmessige årsaker bør skje på færre enheter (eks spesialisert kreftkirurgi) og desentralisering av tilbud som kan gis nær pasienten med god kvalitet. Gode og effektive pasientforløp for kreftpasienter. Mål 2013: Det er gjennomført tiltak for å effektivisere utredning og redusere flaskehalser i forløpene for kreftpasienter. 80 % av kreftpasienter har forløp innenfor anbefalte forløpstider: o 5 virkedager fra mottatt henvisning til henvisningen er vurdert. o 10 virkedager fra mottatt henvisning til utredning er påbegynt. o 20 virkedager fra mottatt henvisning til start av behandling. Det er iverksatt tiltak for å bedre informasjon til kreftpasienter og koordinere pasientforløpene, for eksempel ved bruk av kreftkoordinatorer. Høy kvalitet og kompetanse i utredning, behandling og rehabilitering av pasienter med kreft i tråd med nasjonale handlingsprogrammer for kreftsykdommer. 14

125 Det er etablert flere tilbud for pasientopplæring, likemannsarbeid og mestring, herunder pusterom og vardesentre. Kreftkirurgi finner sted i henhold til vedtatt funksjonsfordeling. For kreftkirurgiske inngrep som etter 1. juli 2013 utføres i strid med vedtatt funksjonsfordeling, gis ikke ISFrefusjon. Styringsparametre: Andel pasienter med tykktarmskreft som får behandling innen 20 virkedager. Andel pasienter med brystkreft som får behandling innen 20 virkedager Brystrekonstruksjon Overordnede mål: Økt kapasitet, færre pasienter på venteliste og reduserte ventetider for pasienter med behov for brystrekonstruksjon. Mål 2013: Sykehuset Telemark skal bygge opp kapasitet og tilbud for pasienter med behov for brystrekonstruksjon med protese og eget vev. Helseforetaket skal behandle pasienter fra egen venteliste og egne pasienter som i dag står på venteliste på Oslo universitetssykehus. Styringsparameter: Antall pasienter behandlet for brystrekonstruksjon med henholdsvis protese og med eget vev. Antall planlagte behandlinger for kommende periode. Antall pasienter som fortsatt står på venteliste Behandling av hjerneslag Overordnede mål: Høy kvalitet og kompetanse i utredning, behandling og rehabilitering av pasienter med hjerneslag i tråd med nasjonale faglige retningslinjer. Alle pasienter med akutt hjerneslag behandles i slagenhet. Flere pasienter med akutt hjerneinfarkt får trombolyse. Økt kunnskap blant helsepersonell, pasienter og pårørende om symptomene ved akutt hjerneslag. Mål 2013: 20 % av pasienter med hjerneinfarkt under 80 år har fått trombolyse. Styringsparametre: Andel pasienter under 80 år med akutt hjerneinfarkt som får intravenøs trombolysebehandling. 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag. Andel sykehus og helseforetak som har slagenhet (av sykehus og helseforetak som behandler slagpasienter). 15

126 4.2.9 Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige og annen avhengighetsbehandling Overordnede mål: Høy kvalitet og kompetanse i utredning, behandling og rehabilitering til pasienter/brukere med rus og andre avhengighetslidelser. Det vises til Helsedirektoratets oppdrag om å sammenligne kvalitet og kostnader for offentlig og private rusinstitusjoner. Distriktspsykiatriske sentre er lagt til grunn som nøkkelstruktur for videre utvikling av spesialisthelsetjenester ved rus og avhengighetslidelser der lokale forhold tilsier det. Flere pasienter fullfører tverrfaglig spesialisert rusbehandling. De private institusjonene som har avtale med regionale helseforetak er inkludert i fagutviklingsarbeid og planprosesser. Det er etablert gode rutiner for samarbeid med kommunen for pasienter i tverrfaglig spesialisert rusbehandling, ved behandlingsavbrudd og etter utskrivning, samt rutiner for hurtig reinntak i tverrfaglig spesialisert rusbehandling ved behandlingsavbrudd dersom pasienten ønsker dette. Økt oppmerksomhet på og kompetanse i behandling av pasienter med skader og avhengighet av anabole androgene steroider. Det sosialfaglige aspektet innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling er ivaretatt. Det er sikret godt tilbud på institusjoner til rusavhengige som har rusfrihet som mål. Mål 2013: Det er etablert tilbud om brukerstyrte plasser innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er etablert systemer ved somatiske avdelinger for å fange opp pasienter med underliggende rusproblemer og eventuelt viderehenvise disse til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er etablert tilbud om lavterskel-lar for den mest hjelpetrengende gruppen opiatavhengige med sammensatte sykdommer i samarbeid med kommunen. Det er gjennomført brukerundersøkelser innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling i alle helseforetak Psykisk helsevern Overordnede mål: Omstillingen innen psykisk helsevern fullføres, slik at DPS blir satt i stand til å ivareta alle allmennpsykiatriske funksjoner, herunder akuttfunksjoner gjennom døgnet. Akuttavdelinger og spesialfunksjoner som for eksempel alderspsykiatri og spiseforstyrrelser er vurdert samlokalisert med somatiske sykehus. Pasienter/brukere får et helhetlig tilbud på et nivå som best mulig kan tilrettelegge for mestring og et normalt liv, dvs. at tilbudet som hovedregel skal gis på kommune- og DPS-nivå. Sykehusene ivaretar oppgaver som bare kan utføres på sykehusnivå, dvs sikkerhetsavdelinger, lukkede akuttavdelinger og enkelte avgrensede spesialfunksjoner. Psykisk helsevern er i størst mulig grad basert på frivillighet. Det legges til rette for frivillige og brukerstyrte tilbud, herunder legemiddelfrie behandlingstilbud for pasienter som ønsker det. 16

127 Mål 2013: Det er utarbeidet en regional plan for omstillingen av psykisk helsevern i tråd med de gitte signalene. Planen skal vise fremdrift for utviklingen av DPS, utviklingen og spissing av sykehusfunksjonene og overføring av ressurser fra sykehus til DPS. Sykehuset skal delta i dette arbeidet. Akuttberedskap ved DPS er etablert på døgnbasis, eventuelt i samarbeid med andre institusjoner der lokale forhold gjør det nødvendig. Alle DPS har etablert ambulante funksjoner der leger og psykologer deltar. Andel tvangsinnleggelser er redusert med 5 % i samarbeid med de kommunale tjenestene. Andel tvangsbehandlingstiltak (tvangsmedisinering) er redusert med 5 %. Styringsparametre: Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne fordelt på henholdsvis DPS og sykehus. Andel DPS som dekker akuttberedskap utover normal arbeidstid. Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern voksne. Andel tvangsinnleggelser (antall per 1000 innbyggere i opptaksområdet.) Andel tvangsbehandlingstiltak (antall per innbygger > 18 år). Andel reinnleggelser innen 30 dager for pasienter med schizofreni Habilitering og rehabilitering Overordnede mål: Tilbudene til barn, unge og voksne som har behov for habiliterings- /rehabiliteringsrettede tiltak er tilstrekkelige og relevante. Det er sikret nødvendig kompetanse i tjenestene, inkludert legetjenester Habiliterings/rehabiliteringstilbudene til den enkelte bruker/pasient er helhetlige og koordinerte. Det er etablert godt samarbeid og veiledning mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten på habiliterings/rehabiliteringsområdet. Habilitering og rehabilitering er styrket som regionalt satsningsområde med større fokus på kapasitet, kvalitet, organisering av habiliterings- og rehabiliteringstjenester og en tydelig funksjons- og oppgavefordeling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten. Mål 2013: Helseforetaket har lagt Helsedirektoratets modell, jf. Rapport IS-1947, til grunn i det videre arbeidet på rehabiliteringsfeltet. Sykehuset Telemark har i samarbeid med kommunene i sitt opptaksområde utarbeidet beskrivelser for standardiserte rehabiliteringsforløp for store pasientgrupper med konkretisering av ansvar og oppgavefordeling nedfelt i forpliktende samarbeidsavtaler. Hofte-/kneleddsatrose, fedme, myalgi og hjerneslag er prioritert. Sykehuset Telemark har videreutviklet koordinerende enhet for sitt opptaksområde. Dette i samsvar med Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator og i tett samarbeid med kommunene. Samarbeidet mellom respektive koordinerende enheter i helseforetak og kommune er beskrevet i samarbeidsavtalene. 17

128 Behandling av kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati Overordnede mål: Tilbudet til pasienter med kronisk utmattelsessyndrom/myalgisk encefalopati (CFS/ME) er adekvat med hensyn til diagnostikk, behandling og rehabilitering. Mål 2013: Det er iverksatt tiltak for å styrke kunnskapsgrunnlaget om CFS/ME Fødselsomsorg Overordnede mål: Fødselsomsorg av høy kvalitet. Tilbudet til fødende kvinner er av god kvalitet og kvalitetskrav for fødeinstitusjoner er oppfyllet i forhold til svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Mål 2013: Redusert andel fødselsrifter. Kvalitetskrav for fødeinstitusjoner er gjennomgått og implementert. Styringsparametre: Andel pasienter med fødselsrifter (sfinkterruptur) grad 3 og 4. Andel forløsninger foretatt ved keisersnitt totalt, og andel keisersnitt utført hhv. som øyeblikkelig hjelp og planlagt (elektivt) Nyfødte som trenger intensivbehandling Overordnede mål: Nyfødte som er i behov av intensivbehandling skal ha et tilbud av god kvalitet. Rapport fra Fagråd for nyfødtmedisin, svangerskaps- og barselomsorg forelegges det regionale helseforetakets styre i Krav til avdelinger som gir intensivbehandling til nyfødte, vil være en del av denne saken. Mål 2013: Helseforetaket har lagt til rette for utdanning og etterutdanning av leger i neonatologi/ nyfødtintensivmedisinsk spesialkompetanse. Helseforetaket har anskaffet utstyr og opprettet kompetanse i initial stabilisering og oppstart av hypotermibehandling av barn med asfyksi Barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep og annen mishandling Mål 2013: Det er tilstrekkelig kompetanse i helseforetaket og gode rutiner for å ivareta barn som kan ha vært utsatt for seksuelle overgrep og annen mishandling. 18

129 Kjeveleddsdysfunksjon Overordnede mål Det skal gis et tilstrekkelig tilbud av god kvalitet til pasienter med alvorlig kjeveleddsdysfunksjon (TMD). Mål 2013 Det er gitt behandlingstilbud til pasienter med alvorlig kjeveleddsdysfunksjon som er vurdert og utredet ved det tverrfaglige tilbudet etablert i Helse Bergen HF Livsstilsrelaterte tilstander Overordnede mål: Bedre ernæringsstatus hos pasienter i ernæringsmessig risiko. Mer kunnskap om skader og ulykker som kan forebygges. Mål 2013: Helseforetaket rapporterer data om skader og ulykker til NPR. Helseforetaket har etablert en overordnet ernæringsstrategi i tråd med anbefalinger i faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet og Kosthåndboken - veileder i ernæringsarbeid i helseog omsorgstjenesten (Helsedirektoratet 2012). Helseforetaket rapporterer person- og ulykkesskader senest fra og med 1. mai De helseforetakene som ikke har rapporteringen på plass innen fristen skal sende en redegjørelse til Helse Sør-Øst med årsak og forventet dato for når rapporteringen kan igangsettes. Rapporteringen gjelder både inneliggende pasienter og poliklinikk. Styringsparametre: Andel helseforetak som rapporterer data om skader og ulykker til NPR. Andel helseforetak som har utarbeidet ernæringsstrategi. Antall nye skadetilfeller i aktivitetsdata. Antall rapporterte felles minimum datasett (FMDS) for personskadetilfeller Helseberedskap Overordnede mål: Helseforetaket har oppdaterte og øvede beredskapsplaner med system for å forebygge hendelser, oppdage og varsle hendelser, og system for effektiv, koordinert ressursdisponering ved kriser. Systemene skal være koordinert mellom berørte parter. Innsamlede infeksjonsdata er brukt aktivt i forbedringsarbeid, og dette arbeidet er forankret i ledelsen ved det enkelte sykehus/helseforetak. Mål 2013: Med utgangspunkt i evalueringsrapportene etter terrorangrepet 22. juli 2011 og erfaringer fra øvelser og hendelser, har helseforetaket oppdatert og foretatt nødvendige tilpasninger i sine beredskapsplaner. 19

130 Det er tatt initiativ til felles trening og øvelser med andre nødetater og frivillige organisasjoner Prehospitale tjenester Overordnede mål: Gode prehospitale tjenester. Robust nødmeldetjeneste og koordinerte luftambulansetjenester. Mål 2013: Prehospitale tjenester videreutvikles i samarbeid med Helse Sør-Øst RHF, blant annet med bakgrunn i erfaringer og omforente anbefalinger i evalueringen av hendelsene 22. juli Spesialisthelsetjenesten for eldre Overordnede mål: Handlingsplan for spesialisthelsetjenesten for eldre skal fortsatt legges til grunn i foretakenes videre arbeid med spesialisthelsetjeneste til eldre innen sykehusområdene. (Handlingsplanen vil bli revidert i 2013.) Det er viktig å bl.a. sikre tilstrekkelig og riktig kompetanse med tanke på utredning og behandling av eldre i spesialisthelsetjenesten og for kompetanseutveksling med førstelinjetjenesten, slik at utredning og behandling kan skje nær der pasienten bor, når det ikke er behov for tilbud i spesialisthelsetjenesten. Dimensjonering av geriatriens og alderspsykiatriens virksomhet i spesialisthelsetjenesten må framover vies særskilt oppmerksomhet. Dette må skje i nært samarbeid og samforståelse med kommunene og deres behov for og utvikling av tjenester til den eldre befolkningen Legemiddelforsyning Overordnede mål: Effektiv og sikker legemiddeldistribusjon og -bruk. Mål 2013: For å redusere omfang av og konsekvenser av forsyningssvikt og leveringsvansker av legemidler forutsettes det å finne sted overvåking ved og informasjonsutveksling mellom helseforetaket og Sykehusapotekene. Helseforetaket har etablert et fast ansvarspunkt for kontinuerlig kontakt med det lokale sykehusapoteket om forsyningssituasjonen. Dette omfatter også ansvar for å formidle oppdatert informasjon om forsyningssituasjonen, risikoer for mangel og forslag for aktuelle tiltak til relevante kliniske miljøer i eget foretak og lokal legemiddelkomité. Helseforetaket har rutiner som sikrer at relevant informasjon fra de kliniske miljøene formidles til den sentrale arbeidsgruppen i Oslo universitetssykehus/sykehusapoteket Oslo om lokale situasjoner og driftsforhold som kan ha betydning for legemiddelforsyningssituasjonen. 20

131 Ved reforhandling av avtaler mellom Sykehusapotekene og øvrige helseforetak er maler for respektive avtaler lagt til grunn slik disse er oppdatert og formidlet til helseforetakene i desember Helseforetaket deltar i sentral vaktordning for regionen slik denne er utformet og formidlet i brev til helseforetakene i desember Utdanning av helsepersonell Overordnede mål: Riktig kompetanse på rett plass, tilstrekkelig helsepersonell og god utnyttelse av personellressursene. Utdanning, kompetanseutvikling og kompetanseoverføring støtter opp under samhandlingsreformen. Etter- og videreutdanning av helsepersonell i helseforetakene ivaretar kvalitet og pasientsikkerhet i tjenestene. Praksis- og turnusordninger bidrar til at helseforetakene framstår som gode og attraktive læringsarenaer og arbeidsplasser. Etablerte samarbeidsorganer med utdanningsinstitusjoner er utnyttet på en god og kraftfull måte og i samsvar med utviklingen av tjenestetilbudet. Mål 2013: Rask og effektiv tilsettingsprosess for turnusleger i samarbeid med aktuelle kommuner. Antall turnusplasser for fysioterapeuter er økt, jf. kap. 732, post 70 Særskilte tilskudd (Turnustjeneste i sykehus for leger og fysioterapeuter). Helseforetaket har bidratt til kompetanseutveksling og kompetanseoppbygging i en forsterket kommunehelse- og omsorgstjeneste, spesielt innen geriatri, nevrologi, habilitering/rehabilitering, psykisk helse og rusmiddelavhengighet. 4.4 Forskning og innovasjon Forskning Overordnede mål: Økt omfang av klinisk pasientrettet forskning og helsetjenesteforskning av høy relevans og kvalitet, herunder kartlegging og oppfølging av kunnskapssvake områder. Alle helseforetak og private institusjoner som inngår i det nasjonale systemet for måling av forskningsresultater i helseforetakene har egen forskningsaktivitet. Økt synliggjøring og bruk av resultater oppnådd gjennom forskning og innovasjon. God forskningsinfrastruktur for kliniske multisenterstudier, translasjonsforskning og biobanker, herunder IKT-løsninger. Økt bruk av kvalitetsregistre i forskning. Utprøvende behandling er som hovedregel gitt gjennom kliniske forskningsstudier og i henhold til nasjonale prinsipper for dette, jf. kap. 8 i St. meld. om kvalitet og pasientsikkerhet. Økt nasjonalt og internasjonalt forsknings- og innovasjonssamarbeid. Økt deltakelse i det europeiske forskningsområdet, herunder EUs 7. rammeprogram, felles europeiske forskningsprogrammer og europeiske forskningsinfrastrukturtiltak. 21

132 Tilrettelegge for gode karriereveier i helseforskning. Det er et langsiktig mål for Helse Sør-Øst RHF å øke ressursbruk til forskning i helseforetaksgruppen samlet til 5 % av totalkostnader. Mål 2013: Sykehuset Telemark har iverksatt tiltak for større grad av brukermedvirkning i forskning. Sykehuset Telemark har gjort bruk av regionale forskningsstøttefunksjoner, teknologiske infrastrukturtiltak og forskningsnettverk for å sikre god ressursutnyttelse og økt internasjonal konkurranseevne for sin egen forskning. Sykehuset Telemark har lagt til rette for deltakelse i - og gjennomføring av kliniske intervensjonsstudier, inkludert multisenterstudier. Sykehuset Telemark har lagt til rette for samhandlingsforskning i tråd med Helse- og omsorgsdepartementets føringer, også innenfor egne budsjettrammer. Sykehuset Telemark har styrket egen infrastruktur for biobanker og forskning på humant biologisk biobankmateriale, og ved behov for langtidslagring fortrinnsvis gjort bruk av den regionale lagringsfasiliteten for biobankmateriale ved Folkehelseinstituttetbiobankmateriale ved Folkehelseinstituttet når det er behov for langtidslagring. Sykehuset Telemark har styrket og videreutviklet egen infrastruktur for forskning, herunder IKT-løsninger for forskning Innovasjon Overordnede mål: Økt forskningsbasert og behovsdrevet innovasjon i helseforetakene. Økt omfang av innovasjoner som understøtter helhetlige pasientforløp og bedre samhandling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Økt implementering av nye produkter, tjenester, diagnostikk- og behandlingsmetoder, organisatoriske prosesser og løsninger som bidrar til økt kvalitet, effektivitet, kostnadseffektivitet, samhandling og mer helhetlige pasientforløp. Økt innovasjonseffekt gjennom bruk av offentlige innkjøp, før-kommersielle avtaler og prosjekter med leverandørindustrien. Mål 2013: Sykehuset Telemark har initiert eller deltar i forskningsbaserte eller brukerdrevne innovasjonsprosjekter og det er et konkret mål at aktiviteten økes på dette området. Sykehuset Telemark bidrar med data til nyetablert database for innovasjonsindikatorer i helseforetakene. De regionale helseforetakene har under ledelse av Helse Sør-Øst RHF iverksatt foreslåtte tiltak i rapporten Fremme innovasjon og innovative løsninger i spesialisthelsetjenesten gjennom offentlige anskaffelser fra Sykehuset Telemark deltar ved behov i piloter på dette området. Sykehuset Telemark deltar ved behov i større innovasjonsprosjekter som bidrar til bedre pasientforbehandling og samhandling. 22

133 5. Organisatoriske krav og rammebetingelser 5.1 Eiers overordnede styringsbudskap for 2013 Helseforetakene forvalter viktige samfunnsoppgaver og store ressurser på vegne av fellesskapet og er sentrale virksomheter i det norske samfunn. Helseforetakets styre har overordnet ansvar for å sikre kvalitativt gode spesialisthelsetjenester, bærekraftig utvikling, godt omdømme og oppslutning om offentlige helsetjenester. Styret har også ansvar for at en bredt anlagt forståelse av samfunnsansvar blir ivaretatt og for at tiltak for å bedre kvalitet og pasientsikkerhet følges opp. Styret skal ivareta helseforetakets interesser og også bidra til utvikling av spesialisthelsetjenesten i hele Helse Sør-Øst. Styret skal forsikre seg om at helseforetaket har en ledelse med rett kompetanse og at det utvikles gode rutiner for å holde ledelsen i helseforetaket ansvarlig for god drift og god personalledelse. Det er stor oppmerksomhet om spesialisthelsetjenestetilbudet i hele landet. Saker bør følges opp av styreleder og lokal ledelse som har best kjennskap til sakene. Saker av større betydning skal forelegges Helse Sør-Øst RHF. Det vises til endringene i 30 i helseforetaksloven og helseforetakets vedtekter der det blir presisert hvilke saker som skal forelegges Helse Sør-Øst RHF. 5.2 Resultatkrav og oppfølging for Resultatkrav for 2013 Styring og kontroll med ressursbruken er avgjørende for å kunne gjøre de riktige faglige prioriteringene og sikre høy kvalitet på pasientbehandlingen. Helseforetaket skal ha konkrete og gjennomførbare planer for å redusere ventetiden og unngå fristbrudd. God ledelse er en viktig forutsetning for å nå resultatkrav. Det er videre viktig at helseforetaket har en ledelse som kan representere foretaket i møte med offentlighetens interesse. Helseforetaket må iverksette nødvendige tiltak for å innfri resultatkravene innenfor rammer og oppgaver som gjelder. Gjennomføringen av tiltak skal skje i samarbeid med de ansatte og deres organisasjoner, og i god dialog med pasienter, pårørende og deres organisasjoner. Det legges til grunn at det er etablert prosesser for medvirkning på alle nivåer. Omstillinger i helseforetakene kan, selv etter gode interne prosesser, medføre offentlig kritikk fra egne ansatte. Utgangspunktet er at det skal mye til før slike ytringer er i konflikt med lojaliteten til arbeidsgiver. De ansatte og ledelsen har et felles ansvar for å bidra til å sikre tillit til tjenesten og et godt omdømme. Helseforetaket skal ha etablert melde- og varslingsrutiner som ivaretar de ansattes rettigheter på en god måte. Det minnes om at føringene gitt som oppdrag 2013 innebærer at helseforetaket må påse at: lovverket for rettighetspasienter er overholdt gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten er under 65 dager fristbrudd ikke forekommer Mål 2013: Helseforetakene i Helse Sør-Øst skal skape økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Det er et krav at det enkelte helseforetak minst har et resultat i balanse det enkelte år. I økonomisk langtidsplan har helseforetaket estimert behov for årlige resultater, blant annet med utgangspunkt i nødvendig nivå på ny- og reinvesteringer 23

134 i bygg og medisinskteknisk utstyr. Helseforetakets budsjetterte resultat for 2013 legges til grunn i den løpende oppfølgning av status og avvik i Styring og oppfølging i 2013 Ved planlegging og gjennomføring av større endringsprosesser skal erfaringer fra allerede gjennomførte omstillingsarbeider legges til grunn. Bedre kunnskap om sammenhengen mellom aktivitet og kostnader vil kunne bidra til at rammene til de enkelte avdelingene på sykehusene fordeles i samsvar med reelle kostnader. Helsedirektoratet publiserte høsten 2012 en nasjonal spesifikasjon for kostnader per pasient (KPP). Med dette etablerer myndighetene et verktøy for beregning av kostnader på pasientnivå i spesialisthelsetjenesten. Sammen med den medisinske kodingen gir dette bedre grunnlag for økonomisk og medisinsk oppfølging til beste for pasientene. Helse Sør-Øst RHF skal gradvis implementere KPP som grunnlag for god virksomhetsstyring. Foretaksmøtet for Helse Sør-Øst RHF 30. januar 2013 presiserte at det ikke skal være korridorpasienter, men at andel korridorpasienter fortsatt er betydelig ved enkelte helseforetak. Det tas sikte på etablering av resultatbasert finansiering i 2014, der korridorpasienter kan være en mulig kvalitetsindikator. Det skal settes i verk organisatoriske og/eller økonomiske tiltak for å sikre at målsettingen om at det ikke skal være korridorpasienter oppfylles. Mål 2013: Helseforetaket har sikret at den medisinske kodingen er faglig korrekt og ikke benyttes for å øke inntjeningen i strid med god faglig praksis og hensiktsmessig organisering Likviditet og kapitalforvaltning Likviditetsstyring Foretaksgruppens etablerte prinsipper for likviditetsstyring ligger til grunn for løpende tilpasning av investeringsnivå til resultat og tilgjengelig likviditet. Finansstrategi Det er etablert en revidert finansstrategi for foretaksgruppen Helse Sør-Øst som gjøres førende for helseforetakets virksomhet innenfor finansområdet. Utbetaling Utbetalingene til helseforetaket skjer innen den 7. arbeidsdag i hver måned. Månedlig overføring utgjør normalt 1/12 av samlet likviditetsoverføring. Enkelte tilskudd mv vil bli utbetalt i sin helhet når disse er utbetalt til Helse Sør-Øst RHF. Kortsiktig driftskreditt Helse Sør-Øst RHF kan gi kortsiktig, rentebærende driftskreditt i henhold til fastsatt rutine og lånerammer, dersom likviditetssituasjonen for helseforetaksgruppen tilsier dette. Helseforetaket skal forespørre Helse Sør-Øst RHF i god tid dersom det er behov for driftskreditt ut over avtalt ramme, og det skal fremlegges tilstrekkelig underbyggende dokumentasjon. 24

135 Eventuelt forskudd vil i 2013 bli gitt gjennom at driftskredittrammen innenfor konsernkontoordningen vil bli økt for en begrenset periode. Driftskredittrammen vil bli satt tilbake til opprinnelig nivå etter utløpet av forskuddsperioden. Langsiktige lån Helse Sør-Øst RHF kan gi langsiktige lån til helseforetakene basert på en forutgående søknadsprosess og behandling i de respektive styrene. Helse Sør-Øst RHF fastsetter rentevilkårene på langsiktige lån til helseforetakene basert på de rentebetingelser Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter for Helse Sør-Øst RHF. ISF-refusjoner For spesialisthelsetjenester som gir rett til ISF-refusjon vil behandling utover avtalt aktivitetsnivå kompenseres med ISF-refusjon eller etter egen inngått avtale. Dersom helseforetaket ikke klarer å innfri aktivitetsforutsetningene, vil kompensasjonsbortfallet være likt tapet av ISF-refusjonene. ISF-oppgjør for 2013 vil bli foretatt når Helse Sør-Øst RHF har fått ISF-avregning fra Helse- og omsorgsdepartementet. Finansiering av fellesprosjekter Gjennomføring av felles regionale vedtak og strategier vil kunne kreve deltakelse og finansiering fra det enkelte helseforetak. 5.3 Organisatoriske krav og rammer for Videreutvikling av nasjonalt samarbeid I Prop. 1 S ( ) er det omtalt at Helse- og omsorgsdepartementet vil vurdere nye krav til felles nasjonale løsninger innenfor IKT, innkjøp og bygg. De regionale helseforetakene skal bidra til å identifisere felles utfordringer i spesialisthelsetjenesten, og vurdere etablering og videreutvikling av felles tiltak eller organisasjoner for å løse disse. Helseforetaket skal understøtte dette arbeidet. De regionale helseforetakene skal utrede etablering av et nasjonalt helseforetak for planlegging, utvikling og drift av sykehusbygg. Kunnskap om forvaltning og drift er en forutsetning for å kunne planlegge gode nye sykehusbygg. Et nytt nasjonalt foretak skal bistå i kunnskapsoverføring mellom helseforetak, i utvikling og forvaltning av eiendomsmassen og planlegging av byggeprosjekter. Foretaket skal videre ha ansvar for å utarbeide og vedlikeholde metoder og verktøy for strategisk analyse på området. Utredningen skal bygge på eksisterende samarbeid innen eiendomsområdet. Etablering av foretaket skal ikke endre etablerte eier- og ansvarsforhold for forvaltning og utvikling av eiendommene. Helse Sør-Øst RHF vil lede arbeidet Informasjonsteknologi og digitale tjenester (ehelse) Oppfølging av stortingsmeldingen om digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren Helseforetaket skal delta i oppfølgingen av Meld. St. 9 ( ) Én innbygger - én journal. Digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren. Det er viktig å utnytte mulighetene som ligger i informasjonsteknologi for å oppnå bedre kvalitet, pasientsikkerhet, effektivitet og ressursbruk i tjenesten. Stortingsmeldingen peker på behovet for økt nasjonal styring og koordinering av IKTutviklingen, og styrket samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Det forutsettes at 25

136 helseforetaket gjennomfører pågående tiltak som innføring av e-resept, elektronisk meldingsutveksling og nasjonal kjernejournal. Stortingsmeldingen varsler at det skal igangsettes et arbeid med én journal på landsbasis. De regionale helseforetakene skal ta ansvar for økt samarbeid med primærhelsetjenesten på IKTområdet, og bistå Helsedirektoratet i det nasjonale arbeidet med utredning av én journal. Helseforetaket skal ta del i dette arbeidet. Det er lagt til grunn at de regionale helseforetakene gir innspill til og bidrar til å videreutvikle tjenesten helsenorge.no, herunder tjenester for informasjon om sykdom, behandling og kvalitet. Videre skal de regionale helseforetakene bidra i Norsk Helsenett SFs prosjekt for meldingsutveksling og bruk av adresseregister (prosjekt OSEAN). Helseforetaket skal ta del i dette arbeidet. Mål 2013: IKT Strategi og Langtidsplan er gjeldende for Sykehuset Telemark. Helseforetaket bidrar til utvikling og innføring av IKT-tjenester herunder standardisering og samhandling i tråd med nasjonale og regionale føringer. Foretakene vil i denne sammenheng være ansvarlig for mottak og ibrukstakelse i henhold til regionale planer og føringer. Helseforetaket skal styrebehandle egen områdeplan for IKT. Helseforetaket har sikret videre utvikling av sin IKT-virksomhet i henhold til vedtatt rolle/ansvarsfordeling og til enhver tid gjeldende rammeverk for IKT (drift, forvaltning, utvikling) i Helse Sør-Øst. Helseforetaket har styrket og videreutviklet samarbeidsarenaer og relasjon med Sykehuspartner. Helseforetakene har innført/videreutviklet lokal prosjekt- og porteføljestyring iht fellesregionalt rammeverk og metodikk, herunder tatt i bruk system for prosjekt og porteføljestyring i samsvar med felles regional prosjektplan. Informasjonssikkerhet Norsk Helsenett SF har ansvar for å sørge for en sikker IKT-infrastruktur. Norsk Helsenett SF har etablert HelseCSIRT (Computer Security Response Team) som skal være helse- og omsorgssektorens felles kompetansesenter for informasjonssikkerhet. Senteret skal spre kompetanse om IKT-trusler og beskyttelsesmekanismer, og kontinuerlig overvåke trafikken på helsenettet. Målet er å forebygge og avhjelpe IKT-sikkerhetshendelser og inntrengningsforsøk. Mål 2013: Helseforetaket har deltatt i arbeidet i Helse Sør-Øst RHF for å bistå Norsk Helsenett SF med å utvikle HelseCSIRT som helse- og omsorgssektorens felles kompetansesenter for informasjonssikkerhet. Regjeringens digitaliseringsprogram Det vises til regjeringens digitaliseringsprogram På nett med innbyggerne og føringene i digitaliseringsrundskrivet, herunder krav til digitaliseringsarbeidet (P-10/2012, Fornyings-, administrasjons- og kirkedepartementet). Mål 2013: Helseforetaket bidrar i gjennomføringen av regjeringens digitaliseringsprogram. 26

137 5.3.3 Tiltak på personalområdet Ledelse I Nasjonal plattform for ledelse i helseforetakene er det gitt retning for videre arbeid med ledelse nær pasienter og brukere, rammeverk for ledere, livsløpsperspektiv på ledelse og ledelse i profesjonsutdanningene. Det pågår et arbeid for å samordne krav for ledere i primær- og spesialisthelsetjenesten. Sykehus skal, i henhold spesialisthelsetjenesteloven 3-9, organiseres slik at det er én ansvarlig leder på alle nivåer. Ledelsen i sykehuset har et totalansvar for virksomheten, både administrativt og faglig. Øverste leder og aktuelle linjeledere har ansvar for å sørge for at pasienter får kvalitativt gode og forsvarlige helsetjenester og for å følge opp avvik med egnede tiltak som kan være å skjerpe rutiner, avklare ansvarsforholdene ved samhandling på tvers av enheter eller mot eksterne aktører. Det er viktig å styrke ledere i førstelinjen gjennom opplæring, videreutvikling, evaluering og oppfølging. Ledere i førstelinjen må skape et trygt arbeidsmiljø for sine ansatte og sikre gode rutiner slik at medarbeiderne vet hva som er god faglig praksis. De skal støtte kompetanse- og fagutvikling og bidra til god organisering, effektiv ressursbruk og god oppgaveløsning. Mål 2013: Helseforetaket legger til rette for at ledere i førstelinjen har nødvendig kompetanse og støtte for å ivareta sitt ansvar som leder. Ledelse på alle nivå har lagt til rette for systematisk kvalitets-, pasientsikkerhets- og HMSarbeid. Krav til tilsettingsforhold Arbeidet med å øke andelen faste stillinger og redusere bruken av deltid videreføres. Helseforetaket skal delta i utvikling av kunnskapsgrunnlaget og samarbeide om tiltak for å øke andelen faste stillinger og redusere bruken av deltid i samarbeid med tillitsvalgte og arbeidstakerorganisasjoner. Mål 2013: Helseforetaket har videreført arbeidet med å øke andelen faste stillinger, øke stillingsandelen for medarbeidere i deltidsstillinger og tilby flere heltidsstillinger, samt utvikle kunnskapsgrunnlaget på området. Flere lærlingplasser Partene i arbeidslivet har inngått en samfunnskontrakt for å sikre flere lærlingplasser på flere fagområder. Helseforetakene er store arbeidsgivere i det norske samfunnet og det er viktig at disse bidrar til å sikre samfunnets behov for fagarbeidere med høye kvalifikasjoner gjennom å tilrettelegge for lærlingplasser, både i egen virksomhet og gjennom å stille krav til leverandører. Mål 2013: Helseforetaket bidrar til å sikre flere lærlingplasser i tråd med målene i Samfunnskontrakt for flere læreplasser. Helsepersonells bierverv og avtaler med private 27

138 Helse Sør-Øst RHF har innført retningslinjer og systemer for rapportering og kontroll av ansattes bierverv. Helsepersonell har etter helsepersonelloven 19 plikt til på eget tiltak, varsle arbeidsgiver om bierverv, engasjement, eierinteresser m.v. Forvaltningsloven gjelder for helseforetakenes virksomhet, jf. helseforetaksloven 5, og det pekes spesielt på lovens kapittel 2 om habilitet. Det forutsettes at eventuelle brudd på retningslinjer, orienteringsplikt, habilitetsregler m.v., blir fulgt opp av helseforetaket som arbeidsgiver. Mål 2013: Helseforetaket følger rutiner for bierverv og rapporterer om status for antall bierverv pr i årlig melding. Oppfølging av arbeidsmiljøloven Helseforetaket skal etablere gode rutiner for å unngå mulige brudd på arbeidsmiljøloven generelt og arbeidstidsbestemmelsene spesielt. Helseforetaket må samarbeide med Helse Sør-Øst RHF og øvrige helseforetak i Helse Sør-Øst om å øke kunnskapsgrunnlaget på området. Mål 2013: Helseforetaket har gode rutiner for å unngå mulige brudd på arbeidsmiljøloven generelt og arbeidstidsbestemmelsene spesielt. Kompetansebehov og -planlegging Helseforetaket har utviklet planer som viser behov for arbeidskraft og kompetanse på lang sikt. For å kunne følge opp disse planer, skal det iverksettes tiltak på kort og mellomlang sikt. Mål 2013: Det er gjennomført en overordnet risiko- og sårbarhetsanalyse som avdekker kompetansebehov og nødvendige rekrutterings- og utviklingstiltak på fire års sikt. Helseforetaket har sørget for at det arbeides systematisk med gjennomgående bemanningsplaner som viser foretakets samlede behov for kapasitet og kompetanse. For å sikre dette må det dokumenteres rutiner for regelmessig gjennomgang og kvalitetssikring Kartlegging av rapportering i spesialisthelsetjenesten Det vises til arbeidet med å kartlegge omfanget av tidsbruk på dokumentasjon, registrering og rapportering i spesialisthelsetjenesten og vurdering av i hvilken grad det er mulig å gjøre effektiviseringer. De regionale helseforetakene og helseforetakene skal i samarbeid med Helsedirektoratet bidra til kartleggingen. Mål 2013: Helseforetaket bidrar til kartlegging av omfanget av rapportering i spesialisthelsetjenesten. 28

139 5.3.5 Vurdering av utvidet åpningstid for planlagt virksomhet Helse- og omsorgsdepartementet skal igangsette et arbeid for å kartlegge og utrede om det er hensiktsmessig å utvide sykehusenes åpningstid for planlagt virksomhet. Målet er å ivareta pasientens behov på en bedre måte. Utvidet åpningstid kan gi bedre utnyttelse av arealer, utstyr og personell i sykehusene, og på sikt gi bedre tilbud til pasienter og brukere. Mål 2013: Helseforetaket bidrar i arbeidet med kartlegging og utredning for å vurdere å utvide sykehusenes åpningstid for planlagt virksomhet Intern kontroll, risikostyring og krav til forbedring av det pasientadministrative arbeidet Det vises til tidligere føringer om intern kontroll, risikostyring og krav til forbedring av det pasientadministrative arbeidet. Mål 2013: Helseforetaket arbeider systematisk for å forebygge, forhindre og avdekke svikt/avvik i de pasientadministrative systemene, og det er etablert rutiner for varsling innad i helseforetaket og rutiner for erfaringsutveksling på tvers av helseforetakene i Helse Sør- Øst. Første mottaksdato av henvisning for én og samme lidelse til spesialisthelsetjenesten, skal følge pasienten gjennom hele pasientforløpet. Dette vil være pasientens ansiennitetsdato ved hevnisning videre i samme pasientforløp til andre avdelinger, sykehus eller foretak. En intern henvisning innad i spesialisthelsetjenesten skal følgelig ikke rettighetsvurderes på nytt. Mål 2013: Helseforetaket sikrer at rutiner ved intern henvisning i spesialisthelsetjenesten er i tråd med gjeldende rett innen 1. mai juli 2012 overtok Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten forvaltningen av meldeordningen for spesialisthelsetjenesten jf. spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Flere helseforetak har fortsatt ikke et tilfredsstillende elektronisk system på plass for å kunne sende meldinger til og motta tilbakemeldinger fra Kunnskapssenteret. Mål 2013: Det elektroniske systemet for melding om uønskede hendelser er på plass innen 15. april Systemet er integrert i foretakenes avvikssystem. Kunnskapssenteret skal både kunne motta meldinger og gi tilbakemeldinger i systemet Regjeringens eierskapspolitikk Mangfold og likestilling I Meld. St. 13 ( ) Aktivt eierskap - norsk statlig eierskap i en global økonomi omtales mangfold og likestilling som en del av samfunnsansvaret. 29

140 Mål 2013: Helseforetak er kjent med kravene til samfunnsansvar, også på områdene mangfold og likestilling, og fremmer samfunnsansvarlig adferd i hele organisasjonen. Lønnsutviklingen i helseforetakene Det vises til tidligere føringer om at de regionale helseforetakene og helseforetakene skal bidra til moderasjon i lederlønningene og skal være kjent med og følge retningslinjene for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper av 31. mars Det understrekes at endringene i retningslinjene ikke åpner for større fleksibilitet når det gjelder ansettelsesvilkår for ledere i helseforetak. Riksrevisjonens lederlønnsundersøkelse (Dok. 3:2 ( )) viser blant annet at lederne i de regionale helseforetakene og helseforetakene har hatt sterkere lønnsvekst enn øvrige ansatte i foretakene. Mål 2013: Helseforetaket har oppmerksomhet på forholdet mellom lønnsutviklingen for ledere og øvrige ansatte. Etikk og miljø Mål 2013: Helseforetak har årlig utført klimaregnskap for å vise sine CO2-utslipp. Skjemaet som brukes er utvikles av direktoratet for IKT og forvaltning (DIFI). Helseforetaket har en plan for oppfølging og implementering av de overordnede etiske retningslinjene gjeldende for Helse Sør-Øst, jf. styrevedtak Etiske retningslinjer for Helse Sør-Øst Forenklet oppgjørsordning for pasientreiser Det skal i 2013 igangsettes et arbeid for å forenkle oppgjørsordningen for pasientreiser uten rekvisisjon. Reell forenkling av gjeldende ordning og videreutvikling til elektronisk løsning forutsetter at pasienters og ledsageres reiseutgifter dekkes etter standardsats. Arbeidet vil omfatte vurdering av behov for endringer i lov og forskrift, forenkling av dokumentasjonskrav, ulike alternative elektroniske løsninger samt økonomiske og administrative konsekvenser. Helse Sør- Øst RHF skal lede de regionale helseforetakenes arbeid med å forenkle oppgjørsordningen for pasientreiser uten rekvisisjon. Helseforetaket vil bli nærmere orientert om arbeidet Utvikling av nødmeldetjenesten Nødmeldetjenesten må utvikles på en god måte, i samsvar med krav i lov og regelverk. Evalueringsrapportene om 22. juli 2011 har pekt på svakheter i IKT-systemer i den akuttmedisinske kjede, og Stortinget har fattet vedtak om landsdekkende utbygging av det nye digitale nødsambandet. Det legges til grunn at de regionale helseforetakene iverksetter nytt styringsdokument for Nødnett der blant annet helseforetak og kommuner får et selvstendig ansvar for gjennomføring av plan for landsdekkende utbygging. Styringsdokumentet gir også føringer om å følge opp fastsatt gevinstrealiseringsplan, bidra i utredningen om sentralisering av driftstjenester og etablering av Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett (HDO) som egen organisasjon. De regionale helseforetakene skal bidra i den videre utbyggingen av Nødnett, 30

141 tilrettelegge for Telenors overgang til IP-telefoni og bidra i etableringen av et felles nasjonalt legevaktnummer. Helseforetaket vil bli nærmere orientert om arbeidet Barn som tolk Det vises til føringer i Meld. St. 30 ( )Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk om at barn av foreldre med rusproblemer ikke skal brukes som tolk. Mål 2013: Helseforetaket har iverksatt nødvendige tiltak som medvirker til at ingen barn under 18 år brukes som tolk i spesialisthelsetjenesten, uavhengig av foreldres eller andre slektningers diagnose. Barn under 18 år kan kun unntaksvis brukes som tolk ved akutte situasjoner hvor det er fare for liv og helse Landsverneplan Helse oppfølging av verneklasse 2 Sektoren har et selvstendig ansvar for å utarbeide forvaltningsplaner for verneklasse 2 og at forvaltningen av eiendommene skjer på forsvarlig måte. Dette ansvaret har hvert enkelt helseforetak som har bygg i verneklasse 2. Sykehuset Telemark må tinglyse heftelser i grunnboken for eiendommer i verneklasse 2, med henvisning til landsverneplanen og tilhørende forvaltningsplan. For alle vernede eiendommer skal det påmonteres synlig merking som opplyser om vernet. Merket utformes av de regionale helseforetakene i fellesskap. Dersom det er aktuelt å selge vernede eiendommer, skal det før salg gjennomføres, foreligge utarbeidet forvaltningsplan og sikres at denne er anmerket som heftelse i grunnboken. Dette omfatter både fredede eiendommer og eiendommer i verneklasse Øvrige styringskrav for Rapportering til Norsk pasientregister Rapporteringen til Norsk pasientregister er fortsatt utilstrekkelig på flere områder. Dette gjelder blant annet rapportering fra avtalespesialister, rapportering om ventetider til radiologiske undersøkelser både på offentlige poliklinikker og private røntgeninstitutt og rapportering innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Det er uheldig at datakvaliteten så langt ikke har vært god nok. Helseforetaket må har rutiner for kvalitetssikring av data før rapportering til Norsk pasientregister, rapporteringen må skje elektronisk og rapporteringsfrister må overholdes. Helse- og omsorgsdepartementet vil sende ut nærmere informasjon om manglene ved rapporteringen. Mål 2013: Helseforetaket sørger for økt kvalitet i rapporteringen til Norsk pasientregister, i tråd med informasjon som vil bli gitt i eget brev System for innføring av ny teknologi og nye metoder i spesialisthelsetjenesten 31

142 Det er under etablering et nasjonalt system for innføring av ny teknologi og nye metoder i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene har fått i oppdrag å implementere systemet i samarbeid med Statens legemiddelverk, Helsedirektoratet og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Innføring av ny teknologi eller metode omfatter også nye legemidler. Legemiddelinnkjøpssamarbeidet vil ha en viktig rolle i denne sammenhengen, blant annet ved gjennomføring av prisforhandlinger. Forankring av systemet i foretaksstrukturen er en forutsetning for at systemet skal bli et viktig hjelpemiddel for beslutningstakerne. De regionale helseforetakene vil vurdere Legemiddelinnkjøpssamarbeidets (LIS) rolle i system for innføring av ny teknologi og nye metoder i spesialisthelsetjenesten. 5.5 Innkjøp og logistikk Helseforetaket har oppnådd 80 % bruk av avtaler. Mål 2013: Helseforetaket har oppnådd 70 % bruk av innkjøpssystem. Helseforetaket har oppnådd 90 % bruk av elektronisk produktkatalog. Sykehuset Telemark har brukt Forsyningssenteret for innkjøp med 29,09 MNOK. Det er i alle store anskaffelser satt krav til en etisk leverandørkjede ved produkter som sannsynligvis er produsert i lavkostland. Anskaffelsen er rapportert til Sykehuspartner Innkjøp for en risikobasert oppfølging av kravet. Helseforetaket har etablert egne anskaffelsesplaner, som igjen kan legges til grunn for budsjettering og samordning av anskaffelser. Dette gjelder også for investeringsbehov innenfor medisinsk teknisk utstyr. Helseforetaket har gjort seg kjent med regionale og nasjonale anskaffelsesplaner og sørget for å prioritere tilstrekkelig ressurser til implementering av avtaler som inngås. Helseforetaket har sørget for at ressurser spilt inn fra helseforetaket til deltakelse i anskaffelsesarbeid regionalt eller nasjonalt, får nødvendig tid og mulighet til deltakelse. Helseforetaket har prioritert implementering av regionale/nasjonale avtaler i samarbeid med tjenesteleverandør. Helseforetaket har sørget for å etablere gevinstrealiseringsplaner på bakgrunn av leveranser på anskaffelser fra regionalt og nasjonalt innkjøpssamarbeid. 32

143 6. Oppfølging og rapportering Helse Sør-Øst RHF utarbeider hvert år en egen rapporteringspakke til helseforetak og sykehus. Definisjonskatalogen for denne som også omfatter styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer innen medisin og helsefag, er tatt inn som vedlegg til oppdrag og bestillingsdokumentet. 6.1 Styringsparametre Nedenstående tabell inneholder oversikt over krav til rapportering på styringskrav og styringsparametre som inngår i oppdrag og bestilling Disse er basert på mål og krav fra Helse- og omsorgsdepartementet og egne indikatorer i Helse Sør-Øst RHF. For å gi et helhetlig bilde av hva som legges til grunn for rapporteringene er listen over styringsparametre, i likhet med definisjonskatalogen, en fullstendig oversikt. Dette innebærer at den ikke bare inneholder styringsparametre som er tilpasset tjenestetilbudet i Sykehuset Telemark. Oversikt krav til rapportering 2013 Mål Datakilde Rapporteringsfrekvens Bestiller Aktivitet, DRG og refunderte polikliniske inntekter 3 Antall produserte DRG-poeng, sørge for ansvar og totalt. HF/priv. sykehus Månedlig HSØ/ HOD Refunderte polikliniske inntekter HF/priv. sykehus Månedlig HSØ/ HOD Aktivitet antall utskrevne døgnpasienter, liggedøgn, oppholdsdager dagbehandling og polikliniske konsultasjoner - Somatikk HF/priv. sykehus Månedlig HSØ/ HOD Aktivitet antall utskrevne døgnpasienter, liggedøgn, oppholdsdager dagbehandling og polikliniske konsultasjoner Psykisk helsevern voksne Aktivitet antall utskrevne døgnpasienter, liggedøgn, oppholdsdager dagbehandling og polikliniske konsultasjoner Psykisk helsevern barn og unge Aktivitet antall utskrevne døgnpasienter, liggedøgn, oppholdsdager dagbehandling og polikliniske konsultasjoner - TSB Ventetider og fristbrudd 4 Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i spesialisthelsetjenesten Andel ventetider på nettsiden fritt sykehusvalg som er oppdatert siste 4 uker Gjennomsnittlig og median ventetid for pasienter innen somatikk HF/priv. sykehus Månedlig HSØ/ HOD HF/priv. sykehus Månedlig HSØ/ HOD HF/priv. sykehus Månedlig HSØ/ HOD Under 65 dager NPR Månedlig HOD 100 % Helsedir./Kontoret Tertialvis HOD for fritt sh.valg NPR Månedlig HSØ 3 ISF-finansiert aktivitet er basert på tertialsvis rapportering fra regionale helseforetak til NPR 4 Ventetider og fristbrudd skal være basert på NPR-data. Helse Sør-Øst RHF innhenter og sammenstiller venteliste- og fristbrudd-data basert på månedlige data samt offisielle rapporter fra NPR. 33

144 Gjennomsnittlig og median ventetid for NPR Månedlig HSØ pasienter innen psykisk helsevern for barn og unge (BUP) Gjennomsnittlig og median ventetid for NPR Månedlig HSØ pasienter innen psykisk helsevern for voksne (VOP) Gjennomsnittlig og median ventetid for NPR Månedlig HSØ pasienter innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB) Antall ventet over et år NPR Tertialvis HSØ (Som hovedregel skal ingen vente over ett år) Pasienten får timeavtale sammen med 100 % HF/priv. sykehus Månedlig HSØ bekreftelse på mottatt henvisning Andel fristbrudd for rettighetspasienter 0 % NPR Tertialvis (HOD) Månedlig (HSØ) HOD HSØ Kvalitetsforbedring diverse indikatorer Andel epikriser sendt ut innen en uke 100 % NPR Tertialvis HOD Andel korridorpasienter i somatiske sykehus 0 % NPR Tertialvis (HOD) Månedlig (HSØ) HOD HSØ Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare HF/priv. sykehus Måned HSØ pasienter somatikk Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare HF/priv. sykehus Måned HSØ pasienter psykisk helsevern voksne Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare HF/priv. sykehus Måned HSØ pasienter TSB Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning (ved HF/priv. sykehus Måned HSØ eget sykehus) til vurdering av henvisningen er fullført. Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn HF/priv. sykehus Måned HSØ 14 dager gamle Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, HF/priv. sykehus Måned HSØ uten ny kontakt Prevalens av sykehusinfeksjoner < 3 % FHI/Helsedirektor atet 2 ggr årlig (HOD) 4 ggr. årlig (HSØ) HOD HSØ Andel pasienter under 80 år med hjerneinfarkt 20 % NPR Tertialvis HOD som får trombolyse Fødselsrifter (Sfinkterruptur) grad 3 og 4 Medisinsk. Årlig HOD Andel helseforetak som har gjennomført journalgjennomgangs-undersøkelser etter GTT metoden, i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer Andel helseforetak som rapporterer komplette og kvalitetssikrede data om ulykker og skader til NPR Ny Andel helseforetak som har utarbeidet ernæringsstrategi 30- dagers overlevelse 30-dagers overlevelse etter innleggelse for lårhalsbrudd 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerteinfarkt 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag fødselsregister 100 % Nasjonalt kunnskapssenter Tertialvis HOD 100 % NPR Årlig HOD HF/priv. sykehus HOD Helsedir. tertialvis HOD Helsedir. tertialvis HOD Helsedir. tertialvis HOD 34

145 30-dagers risikojustert totaloverlevelse Helsedir. tertialvis HOD Psykisk helsevern Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne Helsedir. (SSB) Årlig HOD fordelt på henholdsvis DPS og sykehus Andel ambulante konsultasjoner psykisk HF/priv. sykehus Tertialvis HSØ helsevern voksne (VOP) og (BUP) Andel ambulante konsultasjoner TSB HF/priv. sykehus Tertialvis HSØ Reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger HF/priv. sykehus Tertialvis HSØ psykisk helsevern voksen. (Andel og ratejustert antall) Registrering hovedtilstand psykisk helsevern 100 % NPR Tertialvis HOD barn og unge Registrering lovgrunnlag psykisk helsevern 100 % NPR Tertialvis HOD voksne Registrering hovedtilstand psykisk helsevern 100 % NPR Tertialvis HOD voksne Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon NPR/egne data Årlig (HOD) HSØ (Andel tvangsinnleggelser og rate per 1000 innbyggere) Tertialvis (HSØ) Ny Andel DPS som dekker akuttberedskap ut HF/priv. sykehus Årlig HOD over normal arbeidstid Ny Andel tvangsbehandlingstiltak per innbyggere over 18 år Kreftbehandling Andel pasienter med tykktarmkreft som får behandling innen 20 virkedager. Andel pasienter med lungekreft som får behandling innen 20 virkedager. Andel pasienter med brystkreft som får behandling innen 20 virkedager Brystrekonstruksjon Antall planlagte, faktisk aktivitet og pasienter fortsatt på venteliste for brystrekonstruksjon Brukererfaringer Brukererfaringer svangerskap/føde/barsel (Nasjonale brukererfarings-undersøkelser) Brukererfaringer for inneliggende pasienter som får behandling i somatiske sykehus (Nasjonale brukererfaringsundersøkelser) NPR/Helsedirektor atet HOD 80 % NPR Tertialvis HOD 80 % NPR Tertialvis HOD 80 % NPR Tertialvis HOD HF Månedlig (eget rapp.skjema) HSØ Kunnskapssenteret Årlig HOD Kunnskapssenteret Årlig HOD Der hvor datakilde er oppgitt som HF/priv. sykehus, legges det til grunn at rapportering skjer i de ordinære rapporteringspakkene. Data fra øvrige datakilder vil bli innhentet og sammenstilt av Helse Sør-Øst RHF. Øvrig rapportering Øvrige rapportering i forhold til aktivitet og økonomi fremgår av rapporteringspakken som sendes ut fra Helse Sør-Øst RHF, avdeling for regnskap og rapportering. For rapportering av brystrekonstruksjon følger det eget rapporteringsskjema fra Helse Sør-Øst. Uansett rapporteringsmetode har helseforetaket ansvar for å vurdere resultatet i forhold til målet og kommentere avvik og tiltak i kommentardelen av rapporteringspakken. 35

146 Nasjonale kvalitetsindikatorer rapporteres i tillegg til NPR tertialvis i henhold til deres innkallingsbrev. 6.2 Rapportering på særskilte områder Nedenstående tabell inneholder oversikt over rapporteringer på særskilte områder bestilt fra Helse- og omsorgsdepartementet. Rapportering Datakilde Kommentar Forskning innovasjon Årlig forskningspoeng beregnet fra artikkelproduksjon og avlagte doktorgrader totalt for det regionale helseforetaket. Helseforetakene skal ha rapportert på forskningsaktivitet for 2012 til CRIStin (alle vitenskapelige publikasjoner) og NIFU (avlagte doktorgrader) innen 1. april Det er ønskelig at også vitenskapelige monografier og vitenskapelige artikler i antologier registreres og at HRCS benyttes. CRIStin Ekstern tilbyder Beregnes av ekstern tilbyder med frist 1. juni Årlig ressursbruk til forskning og utvikling totalt i det regionale helseforetaket, herunder andel til psykisk helse og rus. Rapporteringsfrist til NIFU 15. mars Andel prosjekter og andel tildelte midler til forskningsprosjekter mv. i det regionale helseforetaket på medisinske fagområder og etter forskningsart i 2012 ved bruk av Health Research Classification System. Samhandlingsforskning og forskning som en følge av terrorhandlingene i Norge den skal synliggjøres. Antall søknader, innvilgede prosjekter og tildelte midler (pr år ) fra Norges forskningsråd og EUs 7. ramme-program for forskning og teknologiutvikling i Resultater (koordineringsfunksjon, nettverk, flerregionale forskningsprosjekter) for fagområder det er etablert forskningssamarbeid mellom de fire regionale helseforetakene (forankret i Nasjonal Samarbeidsgruppe for Helseforskning). NIFU gsprosjekter.ihe lse.net Norges forskningsråd RHF Beregnes og kvalitetssikres av NIFU, med frist 15. mars Skriftlig tilbakemelding Skriftlig tilbakemelding Skriftlig tilbakemelding Forskningens resultater og implikasjoner for tjenesten (rapport) RHF Skriftlig tilbakemelding Antall nye oppfinnelser (DOFI), utlisensieringer og bedriftsetableringer rapportert fra teknologioverførings- og kommersialiseringsenhetene i RHF Skriftlig tilbakemelding Antall og andel innkomne elektroniske forskningssøknader med innovasjonspotensial i gsprosjekter.ihe lse.net Skriftlig tilbakemelding Antall og verdi av innrapporterte forsknings- og innovasjonsprosjekter finansiert av Norges Forskningsråd, Regionale fond for forskning og innovasjon, Innovasjon Norge og InnoMed i 2013 Innovasjon Innovasjonsindikatorene fra helseforetakene i 2013 o Antall aktive innovasjonsprosjekter med prosjektfase, samarbeidsrelasjoner og ressursbruk o Antall nye patentsøknader o Innovasjonskultur-tiltak (tekstlig omtale) Norges forskningsråd Innovasjon Norge InnoMed HF Skriftlig tilbakemelding Skriftlig tilbakemelding 36

147 Nasjonale kompetansetjenester i spesialisthelsetjenesten Andel nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten som har etablert RHF faglig referansegruppe med brukerrepresentasjon. System for innføring av nye metoder og ny teknologi Antall søknader om metodevurderinger for alle metodeområder RHF som er ferdigbehandlet Antall bestillinger for hurtig metodevurdering og fullstendig RHF metodevurdering som er sendt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Antall bestillinger for hurtig metodevurderinger for legemidler som RHF er sendt til Statens Legemiddelverk Skriftlig tilbakemelding Skriftlig tilbakemelding Skriftlig tilbakemelding Skriftlig tilbakemelding 6.3 Rapportering i årlig melding I henhold til helseforetakslovens 34 skal styret for det regionale helseforetaket hvert år sende melding til departementet om foretaket og foretakets virksomhet. I helseforetakenes vedtekter er det lagt til grunn at helseforetakene i Helse Sør-Øst skal levere årlig melding til Helse Sør-Øst RHF. I årlig melding skal det blant annet rapporteres på oppfølging av mål og styringsparametre i oppdrag og bestilling for Meldingen til Helse Sør- Øst RHF skal være godkjent av styret for helseforetaket. Frist for innsendelse av styrets årlige melding for 2013 er 1. mars Helse Sør-Øst RHF vil utarbeide egen mal for årlig melding. Det er et krav at årlig melding fra Helse Sør-Øst RHF også skal omfatte de underliggende helseforetak. For å få til dette uten å gi kortere frist for innsending av årlig melding fra helseforetakene, er det innført en praksis med å avgi egen rapport for oppfølging av oppgavene helseforetaket er pålagt. Oppsettet for denne rapporteringen sendes ut sammen med oppdrag og bestilling. Dette oppsettet har utgangspunkt i det dokumentet som utarbeides i februar, og må suppleres med styringsbudskap gitt i foretaksmøter og egne brev i løpet av året. For ordens skyld gjøres oppmerksom på at oppsettet for denne rapporteringen vil tilsvare oppsettet for den årlige meldingens rapporteringskapittel slik at det i etterkant kan settes direkte inn i den årlige meldingen som skal godkjennes av styret. Frist for tilbakemelding på alle relevante opplysninger som skal inngå i årlig melding for Helse Sør-Øst RHF settes til 20. januar Det forutsettes brukermedvirkning i utarbeidelsen av årlig melding. Dette skal komme tydelig frem i meldingen gjennom en beskrivelse av hvordan brukermedvirkningen er ivaretatt og at eventuelle synspunkter brukerrepresentantene ønsker å gi tas inn i meldingen på hensiktsmessig måte. 37

148 7. Vedlegg Vedlegg 1: Definisjonskatalog - Styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer medisin og helsefag 38

149 DEFINISJONSKATALOG Styringsparametre og nasjonale kvalitetsindikatorer medisin og helsefag HELSE SØR ØST RHF 2013 Versjon Revidert desember 2012 Helse Sør-Øst RHF, Avdeling for Medisin og helsefag Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 1 av 79

150 INNHOLDSFORTEGNELSE Styringsparametre/indikatorer som skal rapporteres til Helse Sør-Øst RHF og/eller Helse- og omsorgsdepartementet Side Om definisjonskatalogen Ventetider og ventelister h - Timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning ( direkte time ) Oppdaterte ventetider på nettstedet, 8 4a - Epikrisetid ved utskrivning - Somatikk b - Epikrisetid - Psykisk helsevern barn/unge og voksne c - Epikrisetid Tverrfaglig spesialisert behandling (Rus) a - Korridorpasienter - Somatikk a, b og c - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - somatikk d, e og f - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - psykisk helsevern voksne g, h og i - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter TSB (Rus) a - Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt a, b og c - Andel fristbrudd somatikk, psykisk helsevern (VOP og BUP) og TSB c, d og e - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern VOP,BUP og TSB Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd Hyppighet av keisersnitt Strykninger av planlagte operasjoner Varighet av ubehandlet psykose (VUP) - ved første episode ikke-affektiv psykose Prevalens av sykehusinfeksjoner a Individuell plan (barnehabilitering) b og c Individuell plan ADHD (BUP) og Schizofreni (VOP) Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon Andel og ratejustert antall reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger, psykisk helsevern voksne Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft Tid fra henvisning til første behandling brystkreft Tid fra henvisning til første behandling lungekreft Registrering av hovedtilstand - psykisk helsevern voksne Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge Fødselsrifter grad 3 og Andel pasienter under 80 år med hjerneinfarkt som får trombolysebehandling Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern voksne Andre indikatorer som også rapporteres i 2013 (foreløpig uten beskrivelse og definisjon av indikatoren) Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 2 av 79

151 Om definisjonskatalogen Definisjonskatalogen inneholder de fleste gjeldende definisjoner på indikatorer som skal innrapporteres til Helse Sør-Øst, Helsedirektoratet og Helse- og Omsorgsdepartementet. Noen av indikatorene er derfor regionale, mens andre inngår i det samlede nasjonale kvalitetsindikatorsettet som behandles og publiseres av Helsedirektoratet. Det er Helsedirektoratet som har ansvaret for å oppdatere de nasjonale kvalitetsindikatorene, mens Helse Sør-Øst oppdaterer indikatorene som gjelder spesielt for regionen. Datagrunnlaget til indikatorene har ulike kilder og leverandører. De fleste indikatorer beregnes fra NPR-melding, mens andre tas fra leverandører som Folkehelseinstituttet, Medisinsk fødselsregister m.m. Tabellen nedenfor gir en oversikt over alle indikatorene i definisjonskatalogen. Indikator Rapp. av foretak til HSØ Skaffes av HSØ Helsedirektoratet/ HOD Datakilde Frekvens 1 Ventetider og ventelister X X NPR melding Månedlig 2h Timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning ( direkte time ) X Eget system Månedlig 3 Oppdaterte ventetider på nettstedet, X X Fritt sykehusvalg 4a Epikrisetid ved utskrivning Somatikk X X NPR melding Tertial 4b Epikrisetid Psykisk helsevern barn/unge og voksne X X NPR melding Tertial 4c Epikrisetid Tverrfaglig spesialisert behandling (Rus) X X NPR melding Tertial 5a Korridorpasienter Somatikk X X Eget system Månedlig 7 a, b og c Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter somatikk X Eget system Månedlig 7 d, e og f Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter psykisk helsevern voksne X Eget system Månedlig 7 g, h og i Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter TSB (Rus) X Eget system Månedlig 8a Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført X Eget system Månedlig 8b Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle X Eget system Månedlig 8c Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt X Eget system Månedlig 9a, b og c Andel fristbrudd somatikk, psykisk helsevern (VOP og BUP) og TSB X NPR melding Månedlig 11 c, d og e Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern VOP,BUP og TSB X Eget system Månedlig 12 Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd X NPR melding Tertial 13 Hyppighet av keisersnitt X NPR melding Tertial 14 Strykninger av planlagte operasjoner X NPR melding Tertial 15 Varighet av ubehandlet psykose (VUP) ved første episode ikke affektiv psykose X Eget system Årlig 16 Prevalens av sykehusinfeksjoner X X FHI Kvartalsvis 17 a Individuell plan (barnehabilitering) X NPR melding Tertial Tertial 17 b og c Individuell plan ADHD (BUP) og Schizofreni (VOP) Indikator foreløpig ikke i bruk 18 Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon X NPR melding / Eget system Tertial 19 Andel og ratejustert antall reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger, psykisk helsevern voksne X NPR melding / Eget system 20 Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft X NPR melding Tertial Tertial Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 3 av 79

152 21 Tid fra henvisning til første behandling brystkreft X NPR melding Tertial 22 Tid fra henvisning til første behandling lungekreft X NPR melding Tertial 24 Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern voksne X NPR melding Årlig 25 Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge X NPR melding Årlig 26 Fødselsrifter grad 3 og 4 X MFR Årlig 27 Andel pasienter under 80 år med hjerneinfarkt som får trombolysebehandling X NPR melding Tertial 28 Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern voksne X NPR melding Årlig Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 4 av 79

153 Indikator Nr 1 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD 1 - Ventetider og ventelister Versjon nr: 2.1 Godkjent av: Folke Sundelin Godkjent: Desember BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren og rapportering Ventetider skal være basert på NPR-data og NPR-definisjoner og gitte krav om rapportering fra HOD. Følgende måltall beregnes på grunnlag av tall fra NPR: - Antall, gjennomsnittlig og median ventetid for avviklede pasienter (med/uten rett) i spesialisthelsetjenesten - Gjennomsnittlig og median ventetid for ventende pasienter i spesialisthelsetjenesten - Antall nyhenviste i forrige periode, etter helseforetak og fagområder - Langtidsventende (ventet over ett år) - Andel gitt rett til nødvendig helsehjelp - Andel barn og unge under 23 år med psykiske- og/eller rusproblemer vurdert innen 10 dager og gitt tilbud om behandling innen 60 virkedager. (Vurderings- og behandlingsgarantien) Måltallene gjelder for alle fagsektorene somatikk, psykiske helsevern voksne, psykisk helsevern barn/unge og tverrfaglig spesialisert behandling (TSB). Målkravet for gjennomsnittlig ventetid er under 65 dager for alle avviklede i spesialisthelsetjenesten med og uten rett. Definisjoner skal være basert på definisjoner og kriterier benyttet av NPR og omfatter alle omsorgsnivåer (innleggelse, dagbehandling og poliklinikk). Begrepsavklaring Rapportering foregår til NPR etter fastsatt prosedyre. Begrunnelse, referanse, evidens Rapportering av ventetider er obligatorisk i hht. nasjonale krav. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Datakilde NPR utarbeider månedlige rapporter på oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF, (NPR-kuben). Kuben er tilgjengelig ca. 14 dager etter periodeslutt og er tilgjengelig via denne nettsiden: Helseforetakene skal sørge for at rapporterte data er kvalitetssikret før rapportering til NPR. Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Helse Sør-Øst RHF sammenstiller og berbeider data fra NPR. Data presenteres på helseforetaksnivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp ventelistesituasjonen i RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 5 av 79

154 Indikator nr: HSØ: 2h Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 2h - Timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning ( direkte time ) Versjon nr: 1.1 Godkjent av: Folke Sundelin Godkjent: November BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel pasienter som får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning (direkte time). Begrepsavklaringer Hvilke mottatte henvisninger omfattes? Indikatoren omfatter mottatte henvisninger som er vurdert, og hvor det er besluttet at pasienten skal tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset. Indikatoren gjelder alle pasienter, både de med rett og de uten rett til nødvendig helsehjelp. Bekreftelse på mottatt henvisning: Med bekreftelse menes tilbakemelding (skriftlig) til pasienten om at søknaden er mottatt, vurdert og at pasienten tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset, herunder opplysning om rettighetsstatus (rett til nødvendig helsehjelp eller ikke). Timeavtale: Med timeavtale menes tidspunkt, dato evt. med klokkeslett, for undersøkelse/behandling. Begrunnelse, referanse, evidens Det er et betydelig fokus på tilgjengelig og ventetid for undersøkelse/behandling ved sykehus. Det er helt sentral for pasienter/pårørende at det gis opplysning om tidspunkt for undersøkelse/behandling, både for å vite hva man må forholde seg, vurdering av alternativ behandlingssted (Fritt sykehusvalg) samt egen planlegging mht. private forhold, jobb mv. i forbindelse med sykehusoppholdet. Det forventes at sykehusene har god planlegging av egen virksomhet og drift, samt god utnyttelse av tilgjengelige ressurser til enhver tid. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator. Indikatoren uttrykker Sykehuset evne til god pasientinformasjon og god planlegging av drift. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Teller Nevner Inkludert populasjon Elektive pasienter. Alle mottatte henvisninger som er vurdert og hvor pasienten tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset og hvor pasienten settes på venteliste. Antall mottatte og vurderte henvisninger hvor det er gitt tilbakemeling om tidspunkt (dato og klokkeslett), for undersøkelse/behandling. Alle mottatte og vurderte henvisninger hvor det er gitt tilbud om undersøkelse/behandling ved sykehuset. Ekskludert populasjon. Øyeblikkelig hjelp henvisning. Mottatte henvisninger som er avvist, evt. videresendt til annen institusjon, av ulike grunner og hvor det ikke tilbys undersøkelse/behandling ved sykehuset og pasienten ikke er satt på venteliste. Datakilde: De pasientadministrative systemene (PAS). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 6 av 79

155 Data presenteres på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon Kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende instanser Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjon av uttrekk i DIPS 2 H Timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning ( direkte time ) Beskrivelse av uttak av data Bestill rapport 9778, tidsrom 1 måned tilbake. Velg alle avdelinger Fyll in 7 dager i feltet Antall dager fra vurdert henvisning til dag gitt time. Sorter på primærhenvisninger (skal ikke rapporteres på sekundærhenvisninger). Utelat Kontroll i kolonne Henvisningstype. (Skal ikke rapporteres på kontroll henvisninger). Les av antall med verdi 1 i kolonne Direktebooket Les av antall med verdi 0 i kolonne Direktebooket Arbeidsflyt i DIPS: Henvisning blir vurdert og det blir generert oppgave Henvisning til oppfølging. Enten blir det skrevet ut brev til henvisende lege og pasient hvor det opplyses om rettigheter/frist og pasienten havner på venteliste eller så tildeles pasienten direkte time. Rapporten definerer en primærhenvisning som direktebooket når det innenfor 7 dager etter vurderingstidspunkt er gitt time for oppmøte (tidspunkt for klikket Gi tid i kontakten). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 7 av 79

156 Indikator HSØ: Nr. 3 Hdir: N-025 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD 3 - Oppdaterte ventetider på nettstedet, Versjon nr 1.3 Godkjent av: Helsedirektoratet 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent dato: Definisjon av indikatoren Andel oppdaterte forventede ventetider på nettstedet, siste 4 uker. Begrepsavklaringer: Regionale helseforetak er gjennom oppdragsdokumentene pålagt å bidra til at informasjonsgrunnlaget og informasjonstjenesten for fritt sykehusvalg fungerer på en god måte. Ansvaret oppfylles bl.a. ved at helseinstitusjonene rapporterer data om forventet ventetid til Fritt sykehusvalg Norge. Nettsiden har informasjon om forventet ventetid for ca 140 behandlingstjenester. Helsedirektoratet har det overordnede ansvaret for den nasjonale informasjonstjenesten Fritt sykehusvalg Norge. De regionale helseforetakene har ansvar for å fremskaffe og kvalitetssikre datagrunnlaget som informasjonstjenesten baseres på. Det skal rapporteres forventete ventetider månedlig eller oftere ved forandringer i ventetiden. Sektor Indikatoren er delt i fire sektorer og publiseres separat for sektorene somatikk (SOM), psykisk helsevern for voksne (VOP), psykisk helsevern for barn og unge (BUP) og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB). Tjenester Med tjenester forstås de sykdommer/tilstander hvor det gis tilbud om utredning, dagbehandling/poliklinisk behandling og innleggelse ved de enkelte behandlingssteder og der det er aktuelt å oppgi ventetider. Ventetider skal oppgis for alle tjenester som presenteres på nettsiden Hvis tjenesten utføres ved flere behandlingssteder/avdelinger i samme helseforetak, skal det rapporteres ventetider for hvert behandlingssted. Forventet ventetid Forventet ventetid er definert som maksimal ventetid for de lavest prioriterte rettighetspasientene, eller ikke rettighetspasienter, som skal ha et tilbud. Ventetiden skal fastsettes til et bestemt antall uker. Tidsangivelsen må være realistisk. At enkeltpasienter unntaksvis venter lenger regnes det ikke som nødvendig å ta høyde for. Målet er å få en realistisk prognose, som ikke skaper forventninger om kortere ventetid enn det som er aktuelt for de lavest prioriterte pasientene. For ytterligere beskrivelse, se Helsedirektoratets veileder Skjønnsmessig fastsettelse av forventet ventetid for rapportering til Fritt sykehusvalg Norge (IS-1200). Begrunnelse, referanse, evidens Pasient- og brukerrettighetslovens 3-2 gir pasienter og brukere rett til den informasjon som er nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter. Helseinstitusjoner har etter spesialisthelsetjenesteloven 3-11 plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 b, 2-2, 2-3, 2-4 og 2-5, samt 3-2 siste ledd. En vesentlig 2 forutsetning for reell valgmulighet er at pasienten har tilgang på nødvendig informasjon. Informasjonen må være oppdatert, lett tilgjengelig og ha en slik form at det ikke kreves spesielle forutsetninger for å kunne nyttiggjøre seg den. Målet er at data på skal være korrekte til enhver tid. Det er helsetjenestens ansvar å sørge for at de forventete ventetidene på nettsiden er oppdatert. Type indikator Prosessindikator Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 8 av 79

157 Målsetting for indikatoren At forventede ventetider holdes 100 % oppdatert på 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall tjenester som har oppdatert ventetider på siste 4 uker ihht automatisk uttrekk Nevner Totalt antall tjenester på som skal rapporteres/oppdateres med ventetid ihht automatisk uttrekk Datakilde: Kontoret for fritt sykehusvalg rapporterer til Helse Sør-Øst RHF på det enkelte helseforetak. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som: Informasjonen på skal være pålitelig, oppdatert og relevant som grunnlag for å gjøre informerte valg av behandlingssted, jf Pasient- og brukerrettighetsloven. Indikatoren brukes som et mål på hvor oppdatert informasjonen på nettstedet er. Indikatoren er også et mål på hvor vidt helseinstitusjonene oppfyller plikten om å gi pasienter og brukere nødvendig informasjon. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner: Helseinstitusjonene har ansvar for å rapportere inn data. Variasjoner i deres rutiner kan påvirke tallene. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 9 av 79

158 Indikator nr: Hdir: N-002 HSØ: Nr 4a Versjon nr: 1.4 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 4a - Epikrisetid ved utskrivning - Somatikk Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Indikatoren uttrykkes som: Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager 1 etter utskrivningsdato Begrepsavklaringer Epikrise En sammenfatning av journalopplysninger som sendes det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging 1. Epikrisen er knyttet til én innleggelse ved et behandlingssted og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Foreløpig epikrise, sykepleiedokumentasjon og fysioterapi- sammenfatninger etc. inngår ikke i definisjonen eller i omfanget av indikatoren. Epikrisetid Tid (i kalender dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato) til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post til primærhelsetjenesten eller evt. andre mottakere. Rapport på et avsluttet sykehusopphold med endelige prøveresultater og beskrivelser ettersendes. Tid fra epikrise er sendt ut til endelige prøveresultater sendt ut regnes ikke som del av epkrisetid. Begrunnelse, referanse, evidens Epikrisetid er et uttrykk for samhandling/kommunikasjon mellom behandlingssted og øvrig helsetjeneste. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid, og vil på den måten bidra til helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet. Type indikator Denne indikatoren er en prosessindikator og betegner de aktiviteter og ressurser som vedrører produksjonen av en epikrise fra pasienten er utskrevet til epikrise er sendt. Indikatoren uttrykker Hvor stor andel av epikrisene som er sendt ut innen 7 dager. Mål fra 2011 (HOD): 100 % av epikrisene skal være utsendt innen 7 dager. 1 FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 10 av 79

159 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Indikatoren gjelder innlagte pasienter (døgnopphold) Teller Nevner Inkludert populasjon Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning Antall utskrivninger fra behandlingsstedet i samme periode Ekskludert populasjon Dagopphold Poliklinikk Fødsler Datakilde Data hentes fra pasientadministrativt datasystem og rapporteres manuelt til Norsk pasientregister og Helse Sør-Øst RHF i hht. interne retningslinjer (Rapportpakken). Epikrisetid beregnes som Dato Utskrivning Dato Epikrise sendt Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister ved hvert tertial. Innkalling sendes i forkant av rapportering. Behandlingsstedene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager / antall utskrivninger) x 100. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Venting på prøvesvar, undersøkelser mv. som er av betydning for diagnose og behandling kan være avgjørende for hvor lang epikrisetid som er nødvendig. Det kan forekomme utskrivninger hvor det er besluttet at epikrise ikke skal sendes ut. Disse utskrivningene vil likevel inngå i nevneren, og medfører lavere andelen epikriser for enheter som har mange utskrivninger hvor det er besluttet å ikke sende epikrise. Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet publiseres nasjonalt som andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager etter utskrivningsdato. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted samt på Helsedirektorates nettsider( og Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 11 av 79

160 Ny indikatorbeskrivelse under utarbeidelse i Helsedirektoratet. Inntil videre brukes gammel definisjon Indikator nr: Hdir: N-010 HSØ: Nr 4b Versjon nr: 1.3 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 4b - Epikrisetid - Psykisk helsevern barn/unge og voksne Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager 1 (etter utskrivningsdato/avslutningsdato) etter avsluttet behandling ved innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjonsserie (episode i NPR-record). Begrepsavklaringer Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 1, og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Epikrisen er vanligvis knyttet til én innleggelse i en sengeavdeling, men er også gjeldende for poliklinisk behandling og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Foreløpig epikrise, sykepleiedokumentasjon og fysioterapi- sammenfatninger etc. inngår ikke i definisjonen eller i omfanget av indikatoren. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato), eller (avslutningsdato) etter poliklinisk behandling, til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post. Dersom epikrisen sendes før avslutningsdato, vil epikrisetid bli beregnet fra epikrise sendt dato til nærmeste dato for en relevant kontakt (behandling). Avslutningsdato Den dato hvor pasient eller pårørende har siste planlagte kontakt med poliklinikken i gjeldende polikliniske konsultasjonsserie (episode). Hvis det utover denne dato er avtalt en definert periode hvor pasient eller familie skal kunne ta kontakt ved behov, skal avslutningsdato være siste dag i denne perioden hvis det ikke gjøres andre avtaler i mellomtiden. For ikke-planlagte avslutninger (for eksempel pasienten eller behandler blir forhindret eller uteblir) defineres avslutningsdato som den dato poliklinikken bestemmer at den polikliniske konsultasjonsserien skal avsluttes. Begrunnelse, referanse, evidens Epikrisetid er et uttrykk for samhandling/kommunikasjon mellom sykehus/poliklinikk og øvrig helsetjeneste. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse/avsluttet behandling. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomheten mot å redusere uønsket lang epikrisetid, og vil på den måten bidra til helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator og betegner de aktiviteter og ressurser som vedrører produksjonen av en epikrise fra pasienten er utskrevet/polikliniske konsultasjonsserie er avsluttet (episode) til epikrise er sendt. Indikatoren uttrykker hvor stor andel av epikrisene som er sendt ut innen 7 dager. Mål fra 2011 (HOD): 100 % av epikrisene skal være utsendt innen 7 dager. 1 FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 12 av 79

161 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Innlagte pasienter (døgnopphold), dagpasienter og polikliniske pasienter (avsluttet poliklinisk behandlingsserie BUP). Teller Nevner Inkludert populasjon Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning eller avsluttet dagbehandling/ poliklinisk behandlingsserie (avsluttet henvisningsperiode). Sum utskrivninger, dagbehandlinger og avsluttede polikliniske behandlinger i samme periode. Ekskludert populasjon Avsluttede henvisninger med manglende epikrise eller direkte tiltak registrert Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager / sum antall utskrivninger og polikliniske episoder) x 100 Datakilde Data hentes fra pasientadministrativt datasystem (NPR-meldingen). Epikrisetid beregnes deretter som Dato Utskrivning Dato Epikrise sendt Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister (NPR) ved hvert tertial og til Helse Sør-Øst RHF i hht. interne retningslinjer (Rapportpakken). Innkallingsbrev fra NPR sendes i forkant av rapportering. Institusjonene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Epikriser som sendes inntil 14 dager før utskrivning telles også med. Begrunnelsen er at det er i blant behov for en institusjon å sende journal og dokumentasjon i forkant til mottakende instans for å forberede videre behandling av pasienten. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Venting på prøvesvar, undersøkelser, rapporter mv. som er av betydning for diagnose og behandling kan være avgjørende for hvor lang epikrisetid som er nødvendig. Det kan forekomme utskrivninger hvor det er besluttet at epikrise ikke skal sendes ut. Blant annet kan pasienten eller foresatte motsette seg utsending av epikrise, jf. helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal. Disse utskrivningene vil likevel inngå i nevneren og kan medføre lavere andelen utsendte epikriser. Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet publiseres nasjonalt som andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager etter avsluttet behandling v/innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjonsserie. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted samt på Helsedirektorates nettsider: Klikk her Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 13 av 79

162 Ny indikatorbeskrivelse under utarbeidelse i Helsedirektoratet. Inntil videre brukes gammel definisjon Indikator nr: HSØ: Nr. 4c Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 4c - Epikrisetid Tverrfaglig spesialisert behandling (Rus) Versjon nr 1.2 Godkjent av: Mari Trommald 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent dato: Desember 2008 Definisjon av indikatoren Andel epikriser som er skrevet og utsendt innen 7 dager 1 (etter utskrivningsdato/avslutningsdato) etter avsluttet behandling ved innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk konsultasjonsserie (episode i NPR-record). Begrepsavklaringer Begrepsavklaringer Epikrise Er beskrevet i Forskrift om pasientjournal 9 1, og er en sammenfatning av journalopplysninger som sendes det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging. Epikrisen er vanligvis knyttet til én innleggelse i en sengeavdeling, men er også gjeldende for poliklinisk behandling og tjener som dokumentasjon på pasientbehandlingen. Foreløpig epikrise, sykepleiedokumentasjon og fysioterapi- sammenfatninger etc. inngår ikke i definisjonen eller i omfanget av indikatoren. Epikrisetid Tid (i dager) som går med fra pasienten skrives ut fra behandlingsstedet (utskrivningsdato), eller (avslutningsdato) etter poliklinisk behandling, til epikrisen er sendt ut elektronisk eller pr post. Dersom epikrisen sendes før avslutningsdato, vil epikrisetid bli beregnet fra epikrise sendt dato til nærmeste dato for en relevant kontakt (behandling). Avslutningsdato Den dato hvor pasient eller pårørende har siste planlagte kontakt med poliklinikken i gjeldende polikliniske konsultasjonsserie (episode). Hvis det utover denne dato er avtalt en definert periode hvor pasient eller familie skal kunne ta kontakt ved behov, skal avslutningsdato være siste dag i denne perioden hvis det ikke gjøres andre avtaler i mellomtiden. For ikke-planlagte avslutninger (for eksempel pasienten eller behandler blir forhindret eller uteblir) defineres avslutningsdato som den dato poliklinikken bestemmer at den polikliniske konsultasjonsserien skal avsluttes. Begrunnelse, referanse, evidens Epikrisetid er et uttrykk for samhandling/kommunikasjon mellom institusjon og øvrig sosial- og helsetjeneste. Lang epikrisetid svekker muligheten til kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse. Gjennom måling av epikrisetid rettes oppmerksomhet mot uønsket lang epikrisetid, og vil på den måten bidra til helhet og kontinuitet i tjenestetilbudet. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator og betegner de aktiviteter og ressurser som vedrører produksjonen av en epikrise fra pasienten er utskrevet/polikliniske konsultasjonsserie er avsluttet (episode) til epikrise er sendt. Indikatoren uttrykker hvor stor andel av epikrisene som er sendt ut innen 7 dager. Mål fra 2011 (HOD): 100 % av epikrisene skal være utsendt innen 7 dager. 1 FOR nr 1385: Forskrift om pasientjournal 9 med kommentarer. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 14 av 79

163 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Innlagte pasienter (døgnopphold), dagpasienter og polikliniske pasienter (avsluttet poliklinisk behandlingsserie) Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall sendte epikriser innen 7 dager etter utskrivning (døgnbehandling), avsluttet dagbehandling/poliklinisk behandlingsserie (avsluttet henvisningsperiode, også kalt avsluttede episoder i ny NPR-record). Nevner Sum utskrivninger, døgn, dagbehandlinger og avsluttede polikliniske behandlinger i rapportperioden. Datakilde Data hentes fra pasientadministrativt datasystem og rapporteres til Helse Sør-Øst RHF i hht. interne retningsloinjer (Rapportpakken). Epikrisetid beregnes deretter som Dato Utskrivning Dato Epikrise sendt Bearbeiding / aggregering av data Indikator uttrykkes i prosent: Andel = (Antall sendte epikriser innen 7 dager/antall utskrivninger) X 100 Data foreslås beregnet (avhengig av lokale behov) for: - hver institusjon/avdeling - hvert helseforetak Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Venting på prøvesvar, undersøkelser, rapporter mv. som er av betydning for diagnose og behandling kan være avgjørende for hvor lang epikrisetid som er nødvendig. Det kan forekomme utskrivninger hvor det er besluttet at epikrise ikke skal sendes ut. Blant annet kan pasienten eller foresatte motsette seg utsending av epikrise, jf. helsepersonelloven og forskrift om pasientjournal. Disse utskrivningene vil likevel inngå i nevneren og kan medføre lavere andelen utsendte epikriser. Analyse og presentasjon av data Data aggregert på institusjons - og foretaksnivå brukes som styringsdata. Data på avdelingsnivå og postnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 15 av 79

164 Indikator nr: Hdir: N-001 HSØ: Nr 5a Versjon nr: 1.3 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 5a - Korridorpasienter - Somatikk Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Antall og andel pasienter som kl er plassert i seng på korridor, bad, skyllerom, dagligstue m.m. 1 Begrepsavklaring Korridorpasient Pasient som er plassert i seng på korridor, bad, skyllerom, dagligstue m.m. Det regnes også som korridorpasienter når plassering på korridor velges som løsning på observasjons- eller kontaktbehov. Dersom mor og barn etter fødsel plasseres på korridor eller lignende, skal de regnes som 2 korridorpasienter. Gjelder ikke ekstra pasienter på ordinære sengeplasser eller sengeplasser som er tatt ut av drift. Det betyr at antall korridorpasienter ikke beregnes ut fra totalt overbelegg, eller som antall flere pasienter enn antall ordinære sengeplasser. Antall liggedøgn Med antall sengedøgn forstås antall registrerte liggedøgn (for døgnpasienter) ved aktuelle poster/avdelinger i perioden. Antall liggedøgn beregnes på grunnlag av ordinært rapporterte aktivitetsdata for hver enkelt registrerings-/rapporteringsperiode. Begrunnelse Dette er en relevant kvalitetsindikator fordi behandlingsplass i korridor er et hinder for ivaretakelse av pasientenes integritet og alminnelig verdighet. behandlingsplass i korridor er til hinder for ivaretakelse av lovpålagt taushetsplikt, jf. Lov om helsepersonell 2 behandlingsplass i korridor er til hinder for god behandling og pleie pasientseng i evakueringsområde er et alvorlig sikkerhetsmessig avvik, jf. brannforskriften 3 og internkontrollforskriften 4 Indikatoren er en videreføring av Statens Helsetilsyns punkttellinger av antall korridorpasienter i sykehusene med endring av tidspunktet for telling fra kl. 08 til kl. 07. Tidspunkt for telling er satt til kl. 07 for å få med de pasienter som faktisk har ligget på korridorplass om natten, og før flytting av sengen skjer som følge av undersøkelser med mer. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator (styring av pasientstrøm).. Indikatoren uttrykker 1 Jf. Helsetilsynets rapport i forbindelse med kartlegging av korridorpasienter i 1998 og Lov om helsepersonell m. v 3 Forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn 2-1 og 2-3 iht. Lov om vern mot brann, eksplosjon og ulykker med farlig stoff og om brannvesenets redningsoppgaver 4 Jf Internkontrollforskriften 5.6. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 16 av 79

165 Antall og omfang av uønskede hendelser. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall korridorpasienter kl Psykiatriske akuttpasienter hver dag for alle sengeposter Nevner Totalt antall liggedøgn ved de samme sengepostene i perioden Tidligere ble det benyttet antall effektive senger (basert på definisjoner benyttet i SAMDATArapporter) i nevneren. I praksis viser det seg vanskelig å fremskaffe sikre data for antall effektive senger. Det er derfor valgt å relatere antall korridorpasienter til totalt antall sengedøgn i perioden. Datakilde Sykehusenes manuelle registrering av korridorpasienter (korridorpasienter) og virksomhetsdata (liggedøgn). Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Indikatoren antall korridorpasienter rapporteres til avtalt datamottak i institusjonen uten pasientnavn eller begrunnelse for hendelsen. Datamottak i institusjonen rapporterer videre til Norsk pasientregister (NPR) på oppgitt rapporteringstidspunkt mht. antall korridorpasienter. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer i hht. interne retningslinjer (Rapportpakken). NPR bearbeider og aggregerer datamaterialet etter gitte retningslinjer. Bearbeiding av data ved NPR Antall og andel korridorpasienter (senger) oppgis i prosent. Gjennomsnittlig antall korridorpasienter per dag i perioden = totalt antall korridorpasienter i perioden / antall dager i perioden Gjennomsnittlig andel korridorpasienter i perioden = (gjennomsnittlig antall korridorpasienter i perioden / gjennomsnittlig antall sengedøgn) x 100 Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til pasienter og henvisende leger Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet rapporteres og publiseres nasjonalt som gjennomsnittlig antall korridorpasienter pr. dag og som gjennomsnittlig andel korridorpasienter i perioden. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted samt på Helsedirektorates nettsider: og Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 17 av 79

166 Indikator nr: HSØ: 7 a/b/c Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 7 a, b og c - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - somatikk Versjon nr 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent dato: 19. desember 2012 Definisjon av indikatoren: Indikator 1(7a): Antall registrerte utskrivningsklare pasienter somatikk i perioden (aktuell måned). Indikator 2 (7b/7c): Andel liggedøgn for utskrivningsklare pasienter somatikk i perioden (aktuell måned) i forhold til totalt antall liggedøgn. Med liggedøgn for utskrivningsklare pasienter menes liggedøgn fra pasienten er meldt utskrivningsklar til pasienten er overført til kommunen Begrepsavklaringer: Hva er utskrivningsklare pasienter, jfr. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 1 : Forenklet fra forskriften skal følgende prosesser skje når sykehuset mottar en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter sykehusoppholdet: 1. Ved innleggelse skal kommunen varsles om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt, jfr 8 2. Forskriften beskriver når en pasient kan erklæres utskrivningsklar fra sykehuset, jfr 9 3. Når pasienten er erklært utskrivningsklar skal kommunen varsles. Dette gjelder kun pasienter som har behov for kommunale tilbud, jfr Kommunen skal etter å ha mottatt varsel, straks gi beskjed om pasienten kan tas imot eller når dette er mulig, jfr Ved bekreftet plass har sykehuset ansvar for å overføre pasienten til kommunen, jfr Betalingsplikten, 13, inntreffer når alle disse tre kravene er oppfylt: Pasienten er erklært utskrivningsklar, jfr 9 De formelle prosessene i 8 og 10 er gjort Kommunen melder at de ikke kan ta imot eller ikke har svart på varsel, 11 NB! Ifølge forskriften blir kommunen ikke belastet betaling for utskrivningsklare pasienter, som overføres til kommunen samme dag. I 2012 er kun tidspunkt i 9 (pkt 2) tilgjengelig i NPR-meldingen (v. 48). Fra og med 2013 (v. 49) vil alle tidspunktene som beskrevet over være tilgjengelig i meldingen. I rapporteringen om utskrivningsklare til Helse Sør-Øst RHF skal helseforetakene bruke tidspunktet i 9 som utgangspunkt for sine tall. Rapporteringen skal ekskludere pasienter som ikke har liggedøgn etter at de er meldt utskrivningsklar. Begrunnelse, referanse, evidens Å få god oversikt og dokumentasjon på omfang av ferdigbehandlende pasienter ved sykehusene, og for å stimulere helseforetakene til god planlegging og godt samarbeid med kommunene ved utskrivelser. 1 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 18 av 79

167 Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Somatikk: (alle sengeposter for innlagte pasienter) Ekskludert populasjon Dagpasienter og sengeposter brukt til dagpasienter, Nyfødt- og føde/barsel avd., postoperativ- og intensivavdelinger. Indikator 1 (7a) Sum antall utskrivningsklare pasienter (7a) i perioden (aktuell måned) Pasienter som meldes utskrivningsklar, men som overføres til kommunen samme dag. Indikator 2 (7 b/c) Teller Totalt antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter (7b) i perioden (aktuell måned) Nevner Totalt antall liggedøgn (7c) alle pasienter i den samme perioden Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). Bearbeiding/aggregering av data Data oppgis som antall liggedøgn og andel (prosent) liggedøgn for utskrivningsklare i perioden Gj.snitt andel utskrivningsklare = (Sum antall liggedøgn for utskrivningsklare i perioden / totalt antall liggedøgn i perioden) x 100 Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 19 av 79

168 Indikator nr: HSØ: 7 d/e/f Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 7 d, e og f - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter - psykisk helsevern voksne Versjon nr 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent dato: Desember 2011 Definisjon av indikatoren: Indikator 1(7d): Antall registrerte utskrivningsklare pasienter psykisk helsevern for voksne i perioden (aktuell måned). Indikator 2 (7e/f): Andel liggedøgn for utskrivningsklare pasienter psykisk helsevern for voksne i perioden (aktuell måned) i forhold til totalt antall liggedøgn. Med liggedøgn for utskrivningsklare pasienter menes liggedøgn fra pasienten er meldt utskrivningsklar til pasienten er overført til kommunen Begrepsavklaringer: Vi bruker samme definisjon av en utskrivningsklar pasient, som i tilsvarende indikator for somatikk (jfr. indikator 7 a, b og c), selv om den nye forskriften om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter foreløpig kun gjelder innen somatikk: Hva er utskrivningsklare pasienter, jfr. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 1 : Forenklet fra forskriften skal følgende prosesser skje når sykehuset mottar en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter sykehusoppholdet: 1. Ved innleggelse skal kommunen varsles om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt, jfr 8 2. Forskriften beskriver når en pasient kan erklæres utskrivningsklar fra sykehuset, jfr 9 3. Når pasienten er erklært utskrivningsklar skal kommunen varsles. Dette gjelder kun pasienter som har behov for kommunale tilbud, jfr Kommunen skal etter å ha mottatt varsel, straks gi beskjed om pasienten kan tas imot eller når dette er mulig, jfr Ved bekreftet plass har sykehuset ansvar for å overføre pasienten til kommunen, jfr Betalingsplikten, 13, inntreffer når alle disse tre kravene er oppfylt: Pasienten er erklært utskrivningsklar, jfr 9 De formelle prosessene i 8 og 10 er gjort Kommunen melder at de ikke kan ta imot eller ikke har svart på varsel, 11 NB! Ifølge forskriften blir kommunen ikke belastet betaling for utskrivningsklare pasienter, som overføres til kommunen samme dag. I 2012 er kun tidspunkt i 9 (pkt 2) tilgjengelig i NPR-meldingen (v. 48). Fra og med 2013 (v. 49) vil alle tidspunktene som beskrevet over være tilgjengelig i meldingen. I rapporteringen om utskrivningsklare til Helse Sør-Øst RHF skal helseforetakene bruke tidspunktet i 9 som utgangspunkt for sine tall. Rapporteringen skal ekskludere pasienter som ikke har liggedøgn etter at de er meldt utskrivningsklar. Begrunnelse, referanse, evidens Å få god oversikt og dokumentasjon på omfang av ferdigbehandlende pasienter ved sykehusene, og 1 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 20 av 79

169 for å stimulere helseforetakene til god planlegging og godt samarbeid med kommunene ved utskrivelser. Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Psykisk helsevern voksne (alle sengeposter for innlagte pasienter) Ekskludert populasjon Dagpasienter og sengeposter brukt til dagpasienter. Indikator 1 (7d) Sum antall utskrivningsklare pasienter (7d) i perioden (aktuell måned) Pasienter som meldes utskrivningsklar, men som overføres til kommunen samme dag. Indikator 2 (7e/f) Teller Nevner Totalt antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter (7e) i perioden (aktuell måned) Totalt antall liggedøgn (7f) alle pasienter i den samme perioden Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). Bearbeiding/aggregering av data Data oppgis som antall registrerte liggedøgn i perioden og gj. snitt andel (prosent) liggedøgn for utskrivningsklare i perioden, Gj.snitt andel utskrivningsklare = (Sum antall liggedøgn for utskrivningsklare i perioden / totalt antall liggedøgn i perioden) x 100 Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 21 av 79

170 Indikator nr: HSØ: 7 g/h/i Indikator relatert til: Helse Sør-Øst 7 g, h og i - Antall og andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter TSB (Rus) Versjon nr 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Godkjent dato: Desember 2011 Definisjon av indikatoren: Indikator 1(7g): Antall registrerte utskrivningsklare pasienter TSB i perioden (aktuell måned). Indikator 2 (7h/7i): Andel liggedøgn for utskrivningsklare pasienter TSB i perioden (aktuell måned) i forhold til totalt antall liggedøgn. Med liggedøgn for utskrivningsklare pasienter menes liggedøgn fra pasienten er meldt utskrivningsklar til pasienten er overført til kommunen Begrepsavklaringer: Vi bruker samme definisjon av en utskrivningsklar pasient, som i tilsvarende indikator for somatikk (jfr. indikator 7 a, b og c), selv om den nye forskriften om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter foreløpig kun gjelder innen somatikk: Hva er utskrivningsklare pasienter, jfr. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 1 : Forenklet fra forskriften skal følgende prosesser skje når sykehuset mottar en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter sykehusoppholdet: 1. Ved innleggelse skal kommunen varsles om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt, jfr 8 2. Forskriften beskriver når en pasient kan erklæres utskrivningsklar fra sykehuset, jfr 9 3. Når pasienten er erklært utskrivningsklar skal kommunen varsles. Dette gjelder kun pasienter som har behov for kommunale tilbud, jfr Kommunen skal etter å ha mottatt varsel, straks gi beskjed om pasienten kan tas imot eller når dette er mulig, jfr Ved bekreftet plass har sykehuset ansvar for å overføre pasienten til kommunen, jfr Betalingsplikten, 13, inntreffer når alle disse tre kravene er oppfylt: Pasienten er erklært utskrivningsklar, jfr 9 De formelle prosessene i 8 og 10 er gjort Kommunen melder at de ikke kan ta imot eller ikke har svart på varsel, 11 NB! Ifølge forskriften blir kommunen ikke belastet betaling for utskrivningsklare pasienter, som overføres til kommunen samme dag. I 2012 er kun tidspunkt i 9 (pkt 2) tilgjengelig i NPR-meldingen (v. 48). Fra og med 2013 (v. 49) vil alle tidspunktene som beskrevet over være tilgjengelig i meldingen. I rapporteringen om utskrivningsklare til Helse Sør-Øst RHF skal helseforetakene bruke tidspunktet i 9 som utgangspunkt for sine tall. Rapporteringen skal ekskludere pasienter som ikke har liggedøgn etter at de er meldt utskrivningsklar. Begrunnelse, referanse, evidens Å få god oversikt og dokumentasjon på omfang av ferdigbehandlende pasienter ved sykehusene, og for å stimulere helseforetakene til god planlegging og godt samarbeid med kommunene ved utskrivelser. Type indikator 1 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 22 av 79

171 Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: TSB (alle sengeposter for innlagte pasienter) Ekskludert populasjon Dagpasienter og sengeposter brukt til dagpasienter. Indikator 1 (7g) Sum antall utskrivningsklare pasienter (7g) i perioden (aktuell måned) Pasienter som meldes utskrivningsklar, men som overføres til kommunen samme dag. Indikator 2 (7 h/i) Teller Nevner Totalt antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter (7h) i perioden (aktuell måned) Totalt antall liggedøgn (7i) alle pasienter i den samme perioden Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). Bearbeiding/aggregering av data Data oppgis som antall registrerte liggedøgn i perioden og gj. snitt andel (prosent) liggedøgn for utskrivningsklare i perioden, Gj.snitt andel utskrivningsklare = (Sum antall liggedøgn for utskrivningsklare i perioden / totalt antall liggedøgn i perioden) x 100 Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 23 av 79

172 Indikator nr: HSØ: 8a Versjon nr 1.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Folke Sundelin 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN 8a - Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført Godkjent dato: Februar 2012 Definisjon av indikatoren: Gjennomsnittlig tid i dager fra mottak av pasienthenvisning ved eget sykehus til henvisningen er ferdig vurdert. Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-6813). Helseforetak som fremdeles ikke bruker DIPS skal avvente til rapporteringsmulighetene er på plass med nytt pasientadministrativt system. Gjelder alle med vurderingskompetanse. Innen PHV og TSB gjelder dette også psykologer med vurderingskompetanse. Begrunnelse, referanse, evidens Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Ekskludert populasjon Indikator 1 Gjennomsnittstid for leges ferdigstilling og registrering av Radiologiske avdelinger prioriteringsvurdering for hele måneden. Indikator 2 Antall henvisninger vurdert (totaltall) samme måned Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er den aktuelle rapporten D-6813 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons-, divisjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Dette er rapporter som kan være tidkrevende å generere og det bør derfor vurderes å hente ut lokale tall divisjonsvis som grunnlag for samletallet pr. helseforetak Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 24 av 79

173 Definisjon av uttrekk i DIPS 8 a Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning (mottaksdato ved eget sykehus) til vurdering av henvisningen er fullført Beskrivelse av uttak av data Bestill rapport Tidsrom 2 år tilbake. Bakgrunnen for at det må hentes data langt tilbake er for å fange opp eventuelle gamle henvisninger som nylig er vurdert. Velg alle avdelinger, unntatt radiologiske avdelinger. Indikator 1: Filtrer på Vurderingsdato ved å sette Større enn eller lik første dato og Mindre enn eller lik siste dato i perioden du ønsker å se på. Velg primærhenvisning= verdi 1 Vurderingsdager er differansen mellom mottaksdato og vurderingsdato (ikke ansiennitetsdato) Høyreklikk på kolonnen Antall vurderingsdager og velg gjennomsnitt. Indikator 2: Les av antall henvisninger vurdert i perioden (1 måned tilbake). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 25 av 79

174 Indikator nr: HSØ: 8b Versjon nr 1.1 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Godkjent dato: 5. Desember 2012 Definisjon av indikatoren: Antall åpne sykepleie- eller legedokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gammel Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-6813). Helseforetak som fremdeles ikke bruker DIPS skal avvente til rapporteringsmulighetene er på plass med nytt pasientadministrativt system. Skal omfatte alle dokumenter som er mer enn 14 dager gamle uavhengig av når de er opprettet. Det skal differensieres på dokumenter generert av henholdsvis leger, sykepleiere, og andre. Sykehus som benytter autogodkjenning av dokumenter, må oppgi antall autogodkjente dokumenter siste måned, med samme differensiering. Begrunnelse, referanse, evidens Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Ekskludert populasjon Antall laboratoriesvar Indikator 1 Indikator 2 Totalt antall åpne dokumenter som er mer enn 14 dager gamle, uansett tidspunkt for opprettelse Indikator 2 inkludert i dette antallet Antall dokumenter som det normalt tar mer enn 14 dager å få ferdigbehandlet, se punkt 3 tolkning Indikator 3 Antall legedokumenter som er åpne og mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Indikator 4 Antall sykepleiedokumenter som er åpne og mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er den aktuelle rapporten D-9582 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. Det må settes korrekt periode omfatte perioden fra oppstart av EPJbruk og til for 14 dager siden (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.). 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 26 av 79

175 Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjon av uttrekk i DIPS 8 b Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Beskrivelse av uttak av data Bestill rapport Tidsrom dato fra (tilsvarende oppstart av DIPS ved foretaket) og tildato, 14 dager tilbake i tid (dvs.den 16. ved rapporter som tas ut den 30.) Velg alle avdelinger. Indikator 1: I kolonnen Oppgavetype: utelat Diktat til ferdigstilling og Diktat til skriving Les av totalantall av dokumenter som ikke er godkjent/ferdigstilt Indikator 2: Sett hake for dokumenter som skal trekkes ut/markeres i rapporteringen (personskadeskjema, BDSskjema, infeksjonsregistrering, kreftmeldinger) i kolonne Dokumenttypebetegnelse. Les av antall dokumenter som ikke er mulig å godkjenne/ferdigstille innen 14 dager. Indikator 3 og 4: Sorter på kolonnen Forfatters tittel for å finne antall legedokumenter og antall sykepleierdokumenter Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 27 av 79

176 Indikator nr: HSØ: 8c Versjon nr 1.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst indikatorsett Godkjent av: Folke Sundelin 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN 8c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Godkjent dato: Februar 2012 Definisjon av indikatoren: Antall pasienter der henvisningsperioden fortsatt holdes åpen uten at avtale om ny kontakt er registrert Begrepsavklaringer: Denne indikatoren bygger på ferdig rapport i DIPS pasientsystem (D-6813). Helseforetak som fremdeles ikke bruker DIPS skal avvente til rapporteringsmulighetene er på plass med nytt pasientadministrativt system. Begrunnelse, referanse, evidens Type indikator Prosess og resultatindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon: Ekskludert populasjon Indikator Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny Radiologiske avdelinger kontakt Datakilde Det pasientadministrative system (PAS). For alle foretak med DIPS er aktuell rapport D-7221 Bearbeiding/aggregering av data Data rapporteres på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Styringsinformasjon Dokumentasjon i samhandling med kommunene Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Det må settes korrekt periode fra dato må omfatte perioden fra oppstart av EPJ-bruk. Definisjon av uttrekk i DIPS 8 c Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Beskrivelse av uttak av data Bestill rapport 7221, tidsrom dato fra (tilsvarende oppstart av DIPS ved foretaket) til 7 dager tilbake i tid. Sett hake for Ta med ø-hjelpshenvisninger Velg alle avdelinger, unntatt radiologiske avdelinger. Les av antall henvisningsperioder øhjelp Les av antall henvisningsperioder elektiv Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 28 av 79

177 Indikator nr: HSØ: 9a/b/c Indikator relatert til: HSØ HOD Versjons nr 3.0 Godkjent av: 9a, b og c - Andel fristbrudd somatikk, psykisk helsevern (VOP og BUP) og TSB Godkjent dato: 1 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel avviklede pasienter som opplever fristbrudd i aktuell periode. Pasienten er ordinært avviklet og er rettighetspasient. Et fristbrudd oppstår når frist for nødvendig helsehjelp er passert og ventetid sluttdato ikke er satt. For ordinært avviklede telles fristbrudd for henvisninger med ventetid sluttdato etter fristdato. Pasient- og medisinsk bestemte utsettelser samt henvisninger uten gyldig frist er holdt utenfor. Omfatter områdene: Somatikk, psykisk helsevern voksne, psykisk helsevern barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Begrepsavklaringer Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp jf. Prioriteringsforskriften 4. Begrunnelse, referanse, evidens RHF-et og HF-ene skal følge opp at pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften etterleves. Målet er null fristbrudd. Til og med 2011 besto rapportering av andel fristbrudd av både ventende pasienter og de som var avviklet. Ved å skille fristbruddpasienter mellom de som er avviklet og de som fortsatt venter på behandling får man et bedre mål på problemet samtidig som man ikke får dobbeltregistreringer av fristbruddpasienter. Type indikator: Prosessindikator 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle pasienter som er tildelt rett til nødvendig helsehjelp, jf. prioriteringsforskriften. Teller Antall fristbruddpasienter med registrert med rett til nødvendig helsehjelp og som ble ordinært avviklet i aktuell periode Nevner Alle rettighetspasienter tatt til behandling i samme periode Datakilde Det pasientadministrative systemet. Ekskludert populasjon Ikke-ordinært avviklede pasienter, pasienter uten gyldig frist og pasienter med pasienteller medisinskbestemte utsettelser Helse Sør-Øst vil fra 2012 benytte fristbrudd-data som er sammenstilt av NPR og som oppdateres månedlig i eget excel-ark på NPRs nettsted for ventelistedata: Bearbeiding/aggregering av data Data sammenstilles på HF-nivå og tjenesteområde. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 29 av 79

178 Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF-et. Data på institusjonsog avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 30 av 79

179 Indikator nr: 11 c/d/e Helse Sør-Øst Versjon nr: 2.0 Indikator relatert til: Helse Sør-Øst Godkjent av: Folke Sundelin 11 c, d og e - Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern VOP,BUP og TSB Godkjent dato: Desember BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren 1) Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner psykisk helsevern for voksne. 2) Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner psykisk helsevern for barn og unge. 3) Andel polikliniske konsultasjoner utført ambulant i forhold til totalt antall polikliniske konsultasjoner TSB. Begrepsavklaring Ambulant behandling er når behandler oppsøker pasienten utenfor behandlingsstedet. Behandling kan skje hjemme hos pasienten eller annet sted. Ambulant behandling er poliklinisk behandling og følger reglene i takstforskriften. 1 Begrunnelse Det skjer nå en helsepolitisk satsning på ambulant behandling i psykisk helsevern og rus. Det er et mål at alle DPS skal ha tilbud om ambulant behandling i (St. prp. nr. 1 ( )). Det er nå videre også et krav fra HOD om rapportering av ambulante konsultasjoner for psykisk helsevern for barn og unge. Ambulant behandling er tid- og resursskrevende sett i forhold til poliklinisk virksomhet foretatt i egne lokaler og har dermed betydning for totalt antall konsultasjoner som HF-et kan yte med gitte ressurser. Omfang av ambulant virksomhet i forhold til øvrig poliklinisk virksomhet er derfor av interesse å kartlegge. Type indikator Indikatoren er prosess og resultatindikator. Indikatoren uttrykker Omfang av ambulant virksomhet ved helseforetaket. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Psykisk helsevern voksne, barn/unge og TSB Teller Nevner Totalt ant. ambulante konsultasjoner (VOP, BUP, TSB) som gir NAV-refusjon Totalt antall polikliniske konsultasjoner (VOP, BUP, TSB) som gir NAV-refusjon 1 Veileder for registrering av aktivitetsdata i psykisk helsevern. Innrapportering til NPR. IS-1541, Shdir, St. prp. nr. 1 ( ). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 31 av 79

180 Datakilder Pasientadministrative system (PAS). Data er i dag tilgjengelige i PAS-systemet kodet som behandlingssted. Det er derfor viktig at behandlingssted kodes komplett og riktig ved alle polikliniske konsultasjoner Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakken) Resultatet oppgis som andel i prosent. Rapportering av indikatoren skal skje på HF-nivå. 3 TOLKNING OG PRESENTASJON AV RESULTATER Indikatoren brukes som Grunnlag for kvalitetsforbedring Informasjon til sykehusledelsen Styringsinformasjon Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjonsog avdelingsnivå forslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 32 av 79

181 Indikator nr: Hdir: N-004 HSØ: Nr 12 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Somatikk 12 Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd Versjon nr : 1.3 Godkjent av: Helsedirektoratet Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andelen pasienter over 65 år med lårhalsbrudd, som blir operert i løpet av 48 timer etter innleggelse tiltrengende øyeblikkelig hjelp. Begrepsavklaringer Lårhalsbrudd Brudd i den proximale delen av lårbenet. Brudd i selve lårhalsen, brudd per-/intertrokantært og subtrokantære brudd regnes med. Preoperativ liggetid Tiden fra innleggelse til operasjonstart (knivstart). Begrunnelse, referanse, evidens Lårhalsbrudd forekommer hyppig, særlig hos eldre. Aldersspesifikk forekomst synes å øke, og denne økningen er ikke bare knyttet til det faktum at befolkningen blir eldre [1]. Lårhalsbrudd har alvorlige konsekvenser i form av smerter og ubehag, men også tapt funksjon, redusert livslengde, øket hjelpebehov og øket behov for institusjonsomsorg. I tillegg kommer samfunnsmessige konsekvenser av økonomisk art knyttet til behandling og omsorg. Behandlingen er operativ, enten i form av nagling eller proteseoperasjon. Ventetid over 1,5-2 døgn før operasjon er i noen [2, 3], men ikke alle [4] studier vist å ha sammenheng med dårligere resultat. Det er valgt å sette grensen til 2 døgn (48 timer). Dette er i samsvar blant annet med anbefalingene i indikatorprosjektet til OECD for denne indikatoren. Ventetiden før operativ behandling kan også sees som et uttrykk for prioritering av eldre behandlingstrengende pasienter innenfor kirurgiske-/ortopediske avdelinger. Indikatoren er derfor et uttrykk for på hvilken måte kravet om et likeverdig helsetilbud for eldre ivaretas. Type indikator Denne indikatoren er en prosessindikator som uttrykker hvordan eldre pasienter med lårhalsbrudd prioriteres i operasjonskøen. Mål Pasienter med lårhalsbrudd bør opereres raskt og fortrinnsvis innen 48 timer Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 33 av 79

182 2. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle pasienter over 65 år innlagt som øyeblikkelig hjelp med lårhalsbrudd. Teller Inkludert populasjon Antall pasienter med diagnosekoder S som får utført prosedyrer i form av naglinger eller proteseoperasjoner innen 48 timer fra innleggelsestidspunkt. Aktuelle inngrepskoder finnes innenfor NOMESKOs klassifikasjon for kirurgiske prosedyrer (se vedlegg). Ekskludert populasjon Pasienter som får gjort en elektiv operasjon for lårhalsbrudd. Nevner Alle innlagte pasienter med diagnosen S som får utført aktuelle prosedyrer. Indikatoren uttrykkes i prosent: (Antall opererte innen 48 timer / totalt antall opererte) x 100. Datakilde Pasientdata hentes fra pasientadministrative system og rapporteres manuelt til Norsk pasientregister. Pasienter som har lårhalsbrudd som hoveddiagnose registreres. Lårhalsbrudd har diagnosekoder : S72.0 Brudd i lårhals (Hoftebrudd INA). S72.1 Pertrokantært brudd S72.2 Subtrokantære brudd Bruddene kan være med eller uten forskyvning. Alle typer registreres. Sidelokalisasjon anføres; ZXA00 for høyre side og ZXA05 for venstre side. Rapporteringen omfatter pasienter med alder >= 65 år og med innleggelsesmåte øyeblikkelig hjelp Innleggelsestidspunkt og tidspunkt for kirurgisk prosedyre registreres i pasientadministrativt system. Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister ved hvert tertial. Innkalling sendes i forkant av rapportering. Behandlingsstedene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Nasjonal rapportering skal skje på sykehusnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsparameter ved prioritering av operasjoner og organisering av operativ virksomhet. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Pasientkarakteristika, blant annet kan annen underliggende sykdom eller andre samtidige skader medføre utsettelse av operasjon. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 34 av 79

183 Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet publiseres nasjonalt i form av prosentandel som venter mindre enn 48 timer fra innleggelse til operasjonsstart. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Referanser: 1. Gillespie, W., Hip fracture. BMJ Clinical evidence, 2002(7): p Zuckerman, J.D., et al., Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am, (10): p Laberge, A., Bernard, P.M. and Lamarche, P.A., Relationship between preoperative delay in hip fractures, postoperative complications and risk of death. Rev Epidemiol Sante Publique, (1): p Tonetti, J., et al., Proximal femoral fractures in patients over 75 years. Vital and functional prognosis of a cohort of 78 patients followed during 2.5 years. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, (7): p Tabellarisk oversikt over mulige diagnose-, prosedyre og reposisjonskoder. Diagnoser Prosedyrer Reposisjonskode S72.0 NFJ60 NFJ00 S72.0 NFJ70 NFJ00 S72.0 NFJ 80 NFJ00 S72.0 NFB12 UAKTUELT S72.1 NFJ81 NFJ01 S72.1 NFJ61 NFJ01 S72.1 NFJ51 NFJ01 S72.2 NFJ82 NFJ02 S72.2 NFJ62 NFJ02 S72.2 NFJ52 NFJ02 I tillegg kodes side med: høyre side ZXA00 eller venstre side ZXA05. Man kan kode bilateralt ZXA10 i de meget sjeldne tilfelle det opereres bilateralt. Man koder også operasjonstid (knivtid) med ZXE00 for mindre enn en time, ZXE10 for mellom en og tre timer. Utarbeidet av Kvalitetsutvalget i Norsk Ortopedisk forening, desember Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 35 av 79

184 Indikator nr: Hdir: N-009 HSØ: Nr 13 Versjon nr: 1.2 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Somatikk Godkjent av: Helsedirektoratet 13 Hyppighet av keisersnitt Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel forløsninger foretatt ved keisersnitt total, og andel keisersnitt utført hhv. som øyeblikkelig hjelp og planlagt (elektivt). Begrepsavklaringer Operativ forløsning ved keisersnitt. Begrunnelse, referanse, evidens Indikatoren er en oppfølging av Gjennombruddprosjektet i gynekologi i Dette prosjektet, samt flere andre undersøkelser, har vist betydelig variasjoner i hyppighet av keisersnitt ved ellers sammenlignbare fødeavdelinger i Norge. Variasjonene kan ikke bare forklares ut fra forhold hos de fødende (pasientsammensetning) og andelen kvinner som selv velger forløsning ved keisersnitt (selvbestemt). Operativ forløsning med keisersnitt innebærer risiko for komplikasjoner for moren samt en økt sannsynlighet for forløsning ved keisersnitt ved senere fødsler mv. Optimalt nivå for andel keisersnitt er ikke kjent, men andelen har økt de senere årene og var i 2002 på 15,8% på landsbasis. 2 Variasjon i hyppighet av keisersnitt behøver ikke være uttrykk for variasjoner i kvalitet i seg selv, men store variasjoner (ytterpunktene) kan indikere kvalitetsforskjeller. Nærmere analyse av data kan gi grunnlag for fagmiljøene for hva som bør være optimal og god praksis. Type indikator Denne type indikator vil i hovedsak være en prosessindikator. Indikatoren uttrykker Andel keisersnitt kan være uttrykk for pasientsammensetningen. Særlig gjelder dette andel øyeblikkelig hjelp keisersnitt. Andre forhold kan være policy ved avdelingen og andel selvbestemte keisersnitt. Indikatoren kan også være et uttrykk for om den svangerskapsomsorgen, fødselsovervåkning og den fødselshjelp som drives, er kvalitetsmessing god. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA 1 Gjennombruddsprosjektet Dnlf og Statens helsetilsyn Folkehelseinstituttet, 2004 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 36 av 79

185 Indikatorpopulasjon Antall fødsler og keisersnittsandeler beregnes ut fra hoveddiagnoser (ICD-10) og prosedyrekoder i NCSP (The NOMESCO Classification of Surgical Procedures 1 ). Teller Inkludert populasjon 1. Akutt keisersnitt Alle fødsler med prosedyrekode MCA* og tilleggsprosedyre for hastegrad ZXD00 (akutt) 2. Elektiv keisersnitt Alle fødsler med prosedyrekode MCA* og tilleggsprosedyre for hastegrad ZXD10 (elektiv) Ekskludert populasjon Ved keisersnitt uten registrerte tilleggsprosedyrer avgjøres hastegrad av innmåten Nevner Alle fødsler ved samme institusjon i den angitte periode. Fødsler har hoveddiagnose Z370/Z372 og samtidig DRG Datakilde Data hentes fra pasientadministrative systemer (PAS) Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister (NPR) ved hvert tertial. Innkallingsbrev sendes i forkant av rapportering. Institusjonene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Nærmere analyse av data kan være grunnlag lokalt for vurdering av egne resultater og for fagmiljøene for retningslinjer for hva som bør være optimal og god praksis. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Seleksjon av fødende, andel risikosvangerskap, kompliserende sykdommer, variasjoner i medisinsk praksis (policy) samt andel selvbestemte keisersnitt mv. Analyse og presentasjon av data Data presenteres på sykehusnivå som andel fødende som har fått utført keisersnitt totalt, samt andel keisersnitt utført hhv. som øyeblikkelig hjelp og elektivt. Tall på sykehus-/institusjonsnivå presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted aspx Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 37 av 79

186 Indikator nr: N-006 Nr 14 Helse Sør- Øst Versjon nr 1.2 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett + Helse Sør-Øst indikatorsett Somatikk Godkjent av: Helsedirektoratet 14 Strykninger av planlagte operasjoner Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel pasienter (innlagte og dagkirurgi) som blir strøket fra det planlagte operasjonsprogrammet. Begrepsavklaringer Strykning fra operasjonsprogrammet Registreres når den skjer etter at godkjent operasjonsprogram for neste dag foreligger. Med operasjonsprogram menes plan for bruk av operasjonsstuer med personell. Strykning defineres som at en planlagt operasjon ikke blir gjennomført den dagen pasienten er satt opp på programmet. Alle strykninger skal telles med uansett årsak. Begrunnelse, referanse, evidens Strykninger fra oppsatt program er ikke akseptabel praksis. Planlegging av operasjonsaktiviteten bør ha en slik forutsigbarhet at strykninger unngås. Pasienter som settes opp på operasjonsprogrammet bør være utredet slik at strykninger unngås. 1. For pasienten er det en negativ opplevelse å bli strøket fra operasjonsprogrammet. 2. Operasjonsvirksomhet legger beslag på store ressurser i helseforetakene. Det er viktig at aktiviteten planlegges og gjennomføres slik at ressursene blir optimalt utnyttet. 3. For helseforetakene medfører strykninger kostnad i form av ekstra liggedøgn preoperativt. 4. Det er viktig å få løpende tall som gir et utgangspunkt for forbedringsarbeid. Type indikator Prosessindikator innenfor området planlegging og gjennomføring av operativ virksomhet. Indikatoren uttrykker Indikatorene er uttrykk for sykehusets planlegging av elektiv operativ virksomhet og evne til å gjennomføre planlagt operasjonsprogram. Målsetting: Under 5% strykninger Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 38 av 79

187 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Omfatter både innlagte pasienter og dagkirurgiske pasienter Teller Nevner Inkludert populasjon Antall strykinger (planlagte operasjoner) i en angitt tidsperiode (innlagte og dagkirurgiske pasienter ved alle operasjonsstuer til behandlingsstedet) Antall planlagte operasjoner i samme tidsperiode (innlagte og dagkirurgiske pasienter ved alle operasjonsstuer til behandlingsstedet) Ekskludert populasjon Etteranmeldte pasienter som strykes og øyeblikkelig hjelp pasienter. Prosedyrer utenom operasjoner som trenger anestesiassistanse og utføres på operasjonsavdelinger (eks. endoskopier, undersøkelser i narkose mv.) Indikatoren uttrykkes i prosent: Andel strykninger = (Antall strykninger/antall planlagte operasjoner i perioden x 100). Datakilde: Operasjonsplanleggingsverktøy (elektroniske eller manuelle). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister ved hvert tertial. Innkalling sendes i forkant av rapportering. Behandlingsstedene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå i hht. retningslinjer (Rapportpakken) Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehusnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som grunnlag for forbedring ved planlegging av pasientbehandlingsforløp. Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Det kan være forskjellige årsaker til at en pasient strykes av programmet, for eksempel mange øyeblikkelig hjelp operasjoner, personellmangel, ufullstendig undersøkelse av pasienten før operasjon, akutt oppstått annen lidelse hos pasienten som medfører utsettelse av operasjon mv. Registrering av indikatoren bør suppleres med en årsaksregistrering i den enkelte avdeling som grunnlag for interne tiltak. Analyse og presentasjon av data Data aggregert på sykehusnivå publiseres nasjonalt som andel strykninger fra operasjonsprogrammet i angitte periode. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 39 av 79

188 Indikator nr: N-015 Nr 15 Helse Sør-Øst Versjons nr. 1.3 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett Psykisk helsevern (Voksne og BUP) Godkjent av: Helsedirektoratet 15 Varighet av ubehandlet psykose (VUP) - ved første episode ikke-affektiv psykose Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Varighet av ubehandlet psykose (VUP) i antall uker ved første episode ikke-affektiv psykose (F ICD-10). Indikatoren uttrykker den gjennomsnittlige (mean) og median varigheten av ubehandlet psykose hos alle pasienter med diagnosene F som har fått startet adekvat behandling i rapporteringsperioden. Begrepsavklaringer VUP (Varighet av ubehandlet psykose) Tiden mellom første psykotiske symptomer (basert på alle tilgjengelige informasjonskilder) og den første adekvate behandling av disse. (Dersom adekvat behandling er startet utenfor egen institusjon, for eksempel i samarbeide med primærlege eller privat spesialist, skal det tas hensyn til ved beregningen av tiden.) Psykose Pasienten er (eller i tilfelle av kortvarige psykoser, har nylig vært) aktivt psykotisk med symptomer som vrangforestillinger, hallusinasjoner, tankeforstyrrelser eller upassende/bisarr atferd som ikke åpenbart kan forklares med organiske årsaker. Symptomene må ha vart hele dagen i flere dager eller flere ganger i uken i flere uker, ikke begrenset til noen korte øyeblikk. Det tilsvarer at pasienten skårer minst 4 på en eller flere av de følgende PANSS- symptomene: P1 (vrangforestillinger), P3 (hallusinatorisk atferd), P5 (storhetsideer), P6 (mistenksomhet) og A9 (uvanlig tankeinnhold). Første episode ikke-affektiv psykose Pasienten fyller kriteriene i ICD-10 (F 20-29) for schizofreni, schizofreniform lidelse, schizoaffektiv lidelse, vrangforestillingsforstyrrelse, kortvarig psykotisk forstyrrelse, eller psykotiske lidelser NOS. Første episode/første behandlingr Første episode (direkte kontakt med pasienten) der det ble gitt adekvat behandling for psykosesymptom. Adekvat behandling Hospitalisering eller poliklinisk behandling for psykosesymptom. Vanligvis vil adekvat behandling være behandling med medikamenter, men også andre behandlingsformer inngår i det som defineres som adekvat behandling. Ofte gis behandling i form av medikamenter i anbefalt antipsykotisk dosering, dvs. nevroleptisk behandling tilsvarende 133 mg chlorpromazinekvivalenter, (10 mg perfenazin /dag, evt. 5 mg zuclepenthixol eller tilsvarende, risperidon 2mg/dag, olanzapine 8 mg/dag eller tilsvarende i ekvivalente doser, i mer enn 12 uker (eller kortere hvis pasienten går i remisjon). Adekvat behandling uten medikamenter skal rapporteres særskilt. Pasienter med en tidligere ubehandlet episode, eller ufullstendig behandlet episode, etterfulgt av residualsymptomer, betraktes som første episode med en VUP fra starten av episode 1. Når pasienten har hatt en tidligere ubehandlet psykoseepisode med full remisjon, defineres VUP lik første episodes varighet pluss varighet ved aktuell episode. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 40 av 79

189 Ofte kan det ta noe tid før adekvat behandling iverksettes, pga. vurdering, utredning mv. Ved inkludering i populasjonen som skal registreres kan det tas hensyn til dette. Det betyr at man registrerer de pasientene som er avklart og hvor det et påbegynt adekvat behandling i registreringsperioden. Begrunnelse, referanse, evidens Varighet av ubehandlet psykose reflekterer tidsrommet fra sykdom oppstår til adekvat behandling gis. Lang VUP innebærer økt lidelse for pasienten, dennes familie og økt belastning for samfunnet. VUP måler tilgjengeligheten av helsetjenestene for befolkningen. Forsinkelser i oppstart av behandlingen vil oftest føre til dårligere langtidsforløp. En slik forsinkelse kan oppstå på flere nivåer: hos pasienten selv, familien, primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten 1. Denne forsinkelsen vil oftest være korrelert med langtidsforløpet. Indikatoren er også et mål på samspillet mellom helsetjenesteleverandørene, samt et mål i forhold til det forebyggende arbeidet helseforetakene er pålagt i avtalen. Forventet årlig insidens vil være ca. 17 per Type indikator Denne indikatoren vil være både en prosessindikator, som beskriver uønsket forsinkelse i oppstart av adekvat behandling av alvorlige psykiske lidelser, og en resultatindikator. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle pasienter med første adekvate behandling for psykose i den angitte rapporteringsperiode Rapportering Rapportering av dato for første episode ikke-affektiv psykose og dato for adekvat behandling. Data oppgis separat for gruppe 1: voksne 18 år og over gruppe 2: (gjelder fra ) barn- og ungdom < 18 år Datakilde Institusjonene registrerer alle nye pasienter med psykose på eget skjema (se vedlegg). Skjemaet arkiveres av institusjonen. Bearbeiding / aggregering av data Rapportering skjer tertialsvis til Norsk pasientregister. Etter utgangen av hvert tertial skal institusjonene rapportere dato for første episode ikke affektiv psykose, dato for første episode med adekvat behandling. Medikamentell og ikke-medikamentell behandling skilles ved at dato for behandlingsstart registreres i to ulike kolonner. Skjema for denne rapporteringen følger med i innkallingsbrev fra Norsk pasientregister. Data presenteres som median og gjennomsnittlig varighet av ubehandlet psykose. Datagrunnlaget er samletallet for de tre siste tertialene (eks. tall for 1. tertial 2008 inneholder også datagrunnlaget for 2. og 3. tertial 2007). Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 1 Bazire S. Psychothropic Drug Directory 2001/2002. Quay Books 2001, Edwards J.,McGorry P.D. Implementing Early Intervention in Psychosis. A Guide to Establishing Early Psychosis Services Martin Dunetz Ltd, London NW1 0AE. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 41 av 79

190 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon og til kvalitetsforbedring. Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Som prosessmål sier indikatoren mer om kvaliteten på helsetjenestetilbudet samlet, enn om spesialisthelsetjenestetilbudet alene. Foretakene er pålagt et ansvar for forebyggende tiltak, og det kanskje viktigste tiltak i så måte vil være å redusere VUP. Analyse og presentasjon av data Data presenteres på helseforetaksnivå som gjennomsnittlig og median varighet av ubehandlet psykose (VUP) i antall uker ved første episode ikke-affektiv psykose. Data på behandlingssted og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for helseforetaket presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Vedlegg: Skjema for veiledning og registrering av VUP se nedenfor Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 42 av 79

191 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 43 av 79

192 Orientering om VUP som kvalitetsindikator Helsedirektoratet har vedtatt varighet av ubehandlet psykose (VUP) som en nasjonal kvalitetsindikator. Indikatoren er nærmere beskrevet av direktoratet i indikatorbeskrivelsen N-015. Denne vil bli publisert sammen med de øvrige indikatorbeskrivelsene for psykisk helsevern på Helsedirektoratets nettsted: Definisjonen nedenfor er hentet fra indikatorbeskrivelsen, og skal først og fremst være til hjelp for helsepersonell som skal fylle ut skjemaet for registrering av VUP. Varighet av ubehandlet psykose (VUP) i antall uker ved første episode ikke-affektiv psykose (F ICD-10). Indikatoren uttrykker den gjennomsnittlige varigheten av ubehandlet psykose hos alle pasienter med diagnose F20-F29 og som har startet adekvat behandling for en førstegangspsykose innenfor i rapporteringsperioden. VUP: Tiden mellom første psykotiske symptomer (basert på alle tilgjengelige informasjonskilder) og start på den første adekvate behandling av disse. Psykose: Pasienten er (eller i tilfelle av kortvarige psykoser, har nylig vært) aktivt psykotisk med symptomer som vrangforestillinger, hallusinasjoner, tankeforstyrrelser eller upassende/bisarr atferd som ikke åpenbart kan forklares med organiske årsaker. Symptomene må ha vart hele dagen i flere dager eller flere ganger i uken i flere uker, ikke begrenset til noen korte øyeblikk. Det tilsvarer at pasienten skårer minst 4 på en eller flere av de følgende PANSS- symptomene: P1 (vrangforestillinger), P3 (hallusinatorisk atferd), P5 (storhetsideer), P6 (mistenksomhet) og A9 (uvanlig tankeinnhold). Første episode ikke-affektiv psykose: Pasienten fyller kriteriene i ICD-10 (F 20-29) for schizofreni, schizofreniform lidelse, schizoaffektiv lidelse, vrangforestillingsforstyrrelse, kortvarig psykotisk forstyrrelse, eller psykotiske lidelser NOS. Første episode/første behandling og adekvat medikamentell behandling: Nåværende episode er første episode med tilstanden som blir adekvat behandlet med medikamenter, eller med adekvat psykoterapeutisk behandling. Tidligere adekvat behandling er: Hospitalisering eller poliklinisk behandling for psykosesymptom. Enten med adekvat psykoterapeutisk behandling, eller behandling i form av medikamenter i anbefalt antipsykotisk dosering. Dvs. nevroleptisk behandling tilsvarende 133 mg chlorpromazinekvivalenter, (10 mg perfenazin /dag, evtl. 5 mg zuclepenthixol eller tilsvarende, risperidon 2mg/dag, olanzapine 8 mg/dag eller tilsvarende i ekvivalente doser, i mer enn 12 uker (eller kortere hvis pasienten gikk i remisjon). Pasienter med en tidligere ubehandlet episode, eller ufullstendig behandlet episode, etterfulgt av residualsymptomer, betraktes som første episode med en VUP fra starten av episode 1. Når pasienten har hatt en tidligere ubehandlet psykoseepisode med full remisjon, defineres VUP lik første episodes varighet pluss varighet ved aktuell episode. Nærmere om rapportering av indikatoren: Norsk pasientregister samler inn data om kvalitetsindikatoren "Varighet av ubehandlet psykose" på oppdrag av Helsedirektoratet. Norsk pasientregister vil samle inn data fra skjemaene tertialsvis, tre ganger per år. Vi vil sende ut nærmere informasjon om rapportering mot slutten av hvert tertial. Selve registreringskjemaene skal ikke sendes til NPR, men rapportering skjer på eget rapporteringsskjema som sendes ut ifm med innkallingene. Rapportering inneholder kun dato for psykose start og dato for start adekvat behandling (skilt mellom adekvat medikamentell og adekvat terapeutisk behandling). Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 44 av 79

193 Indikator nr: Hdir: N-003 HSØ: Nr 16 Versjon nr 1.2 Indikator relatert til: HSØ HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 16 - Prevalens av sykehusinfeksjoner Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Antall påviste sykehusinfeksjoner av de fire vanligste sykehusinfeksjonene; urinveisinfeksjon, nedre luftveisinfeksjon, postoperative sårinfeksjoner og septikemi på et gitt tidspunkt i forhold til totalt antall innlagte pasienter på samme tidspunkt. Jf. mal for måling av punktprevalens av sykehusinfeksjoner fra Nasjonalt institutt for Folkehelse 1. Se også Obligatoriske nasjonale prevalensundersøkelser gjennomføres 2 ganger årlig i hht. retningslinjer fra Folkehelseinstituttet. To tilleggsundersøkelse årlig er frivillig. Helse Sør-Øst har vedtatt at foretakene/sykehusene skal delta i alle de 4 årlige undersøkelsen i hht. opplegg fra Folkehelseinstituttet. OBS! Helse Sør-Øst RHF legger til grunn data som er rapportert til Folkehelseinstituttet som ledd i de nasjonale prevalensmålingene, og innhenter data fra Folkehelseinstituttet.(nettstedet for prevalensmålinger) Begrepsavklaringer Sykehusinfeksjon: Infeksjon som oppstår under institusjonsoppholdet hvor infeksjonen ikke var tilstede eller var i inkubasjonstiden da pasienten ble innlagt sykehuset. Merk at alle sykehusinfeksjoner som oppstår etter en innleggelse ved en annen post eller ved et annet sykehus skal telles med. Dersom pasienten er reinnlagt på grunn av en infeksjon som oppsto under forrige opphold, skal også denne infeksjonen telles med. Infeksjon hos nyfødte som oppstår som følge av passasje gjennom fødselskanalen regnes også som sykehusinfeksjon. Følgende infeksjoner regnes ikke som sykehusinfeksjoner: Komplikasjoner eller spredning av infeksjoner som allerede var til stede ved innleggelsen, så sant det ikke er klare holdepunkter for at pasienten har fått ny infeksjon. Infeksjoner som har smittet over placenta og som manifesterer seg innen 48 timer etter fødselen. Følgende tilstander regnes ikke som infeksjon: Kolonisering av mikroorganismer på hud, slimhinner, i åpne sår, i ekskreter eller sekreter, men uten at dette gir kliniske symptomer eller funn. Betennelse som skyldes vevsreaksjoner på skader eller ikke-infektiøse agens f.eks. kjemikalier. Punktprevalens: Måling/registrering foretatt på et gitt tidspunkt. Begrunnelse, referanse, evidens Sykehusinfeksjoner er fryktede komplikasjoner for alle typer sykehusinnleggelser. Slike infeksjoner påfører pasienter lidelser og har stor økonomisk og ressursmessig betydning for sykehusdrift. Ved hjelp av indikatoren vil en overvåke den generelle utviklingen av sykehusinfeksjoner, og dermed sette fokus på forebygging. 1 Prevalens- registreringsmal for sykehus, Folkehelseinstituttet 2002 Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 45 av 79

194 Tilsvarende målinger av punktprevalens av sykehusinfeksjoner er gjort av Folkehelseinstituttet første gang i Fra 2002 er denne målingen gjort 2 ganger årlig. 1. Punktrevalens vil bli vurdert koblet sammen med eller erstattet av insidens av sykehusinfeksjoner når metode og maler for dette er utviklet og evaluert av Folkehelseinstituttet. Type indikator Dette er i hovedsak en resultatindikator. Målsetting for indikatoren Følge trender og rette fokus mot forebygging av sykehusinfeksjoner. Mål Helse Sør-Øst fra 2011 og fremover: < 3 %. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Somatiske avdelinger Teller Antall påvist sykehusinfeksjoner Jf. definisjonen på målingstidspunktet, jf. definisjon Nevner Totalt antall pasienter innlagt på Ingen målingstidspunkt Datakilde På gitt tidspunkt, bestemt av Folkehelseinstituttet, gjøres manuell eller elektronisk registrering av pasienter med sykehusinfeksjoner. Totalt antall inneliggende pasienter hentes fra PAS. Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Data meldes inn og bearbeides av Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet gir tilbakemelding på institusjonsnivå for kvalitethevende tiltak. Nasjonal sammenligning skal skje på sykehus- /institusjonsnivå. Det registreres og rapporteres i henhold til Folkehelseinstituttets gjennomføringer, pt. 2 ganger årlig. En 3. årlig undersøkelse gjennomføres for de sykehusene som ønsker det (pt. frivillig deltagelse).). En 3. årlig undersøkelse gjennomføres for de sykehusene som ønsker det (pt. frivillig deltagelse). 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon, til kvalitetsforbedring, til brukerinformasjon (pasient/primærlege). Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Punktprevalens er en relativt upresis registreringsmåte, og gir kun et øyeblikksbilde av situasjonen. Tallene er små, og resultatene blir sårbare for variasjon i registreringsmåte. For sammenlikning mellom institusjoner/helseforetak må det foretas justeringer for ulikheter i virksomhet og pasientrisikofaktorer. Uten slike justeringer gir indikatoren likevel et overordnet bilde av infeksjonsraten på hver enkelt institusjon/helseforetak og kan brukes til å følge infeksjonsraten over tid for hver institusjon. Analyse og presentasjon av data Som nasjonal kvalitetsindikator: Publisering av data på sykehus-/institusjonsnivå med påpekning av behov for justeringer for ulikheter i pasientrisikofaktorer m.m. for reell sammenlikning mellom sykehus/institusjoner. Presentasjon i Helse Sør-Øst på RHF- og HF-nivå. Til lokalt forbedringsarbeid: Folkehelseinstituttet presenterer data på institusjonsnivå, men kan få sammenlikninger på avdelingstype ut fra koder på registreringsskjema. 1 Tidsskrift for Norsk Lægeforening 2002; 122: Eriksen, Iversen og Aavitsland Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 46 av 79

195 Indikator nr: N-008 Nr 17a Helse Sør-Øst Versjon nr: 1.2 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett + Helse Sør-Øst indikatorsett Somatikk Godkjent av: Helsedirektoratet 17 a Individuell plan (barnehabilitering) Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan i henhold til pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven. Begrepsavklaringer Individuell plan Plan som fyller kravene i forskrift 1 om individuell plan. Individuell plan innebærer at tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester har rett til IP. Den individuelle planen skal konkretisere behovet for tjenester den enkelte har og hvordan behovene skal dekkes. Hvem har rett til individuell plan Pasient med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester som samtykker. Planprosessen er i gang når: Informasjon om retten til individuell plan er gitt og samtykke er innhentet og det er etablert skriftlig forpliktende samarbeid ved at en tjenesteyter har hovedansvaret for oppfølging av tjenestemottaker jfr. 2a Hvem som skal utforme plan i spesialisthelsetjenesten Helseforetaket skal utarbeide eller igangsette en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Kommunehelse- og sosialtjenestens ansvar for individuelle planer omtales ikke nærmere her. Samtykke Samtykkebestemmelsene i pasientrettighetslovens kapittel 4 om samtykke til helsehjelp gjelder individuell plan. Begrunnelse, referanse, evidens Formålet med utarbeidelse av individuell plan er sikre kvaliteten i tjenestetilbud ved å a. bidra til at pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har ansvaret for oppfølgingen av pasienten. b. kartlegge pasientens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke pasientens bistandsbehov. c. styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Indikatoren vil dessuten indikere om lovkrav er oppfylt. Type indikator Indikatoren er en prosessindikator Indikatoren uttrykker I hvilket omfang institusjonen/helseforetaket har utarbeidet individuelle planer for pasienter. 1 Forskrift om individuelle planer etter helse- sosiallovgivningen. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 47 av 79

196 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle aktive pasienter i perioden. Det vil si alle pasienter som har vært til behandling i løpet av rapporteringsperioden, eller pasienter som fortsatt har en konkret avtale om oppfølging i habiltreingstjenesten på et senere tidspunkt. Dersom individuell plan tidligere er utarbeidet av førstelinjetjenesten og planen innbefatter tiltak fra habiliteringstjenesten, og habiliteringstjenesten har samhandlet i utarbeiding av planen, regnes også dette som individuell plan i registreringen. Indikatoren skal vise situasjonen i rapporteringsperioden, og alle aktive pasienter skal telles en gang i løpet av hver rapporteringsperiode. Teller Nevner Inkludert populasjon Antall pasienter med individuelle planer Totalt antall pasienter behandlet ved samme enhet i perioden Ekskludert populasjon Datakilde Data registreres i pasientadministrativt system og rapporteres manuelt til Norsk pasientregister samt til Helse Sør-Øst RHF i hht. retningslinjer (Rapportpakken). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister (NPR) ved hvert tertial. Innkallingsbrev sendes i forkant av rapportering. Institusjonene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon og kvalitetsforbedring ved den enkelte avdeling/det enkelte helseforetak. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner I hvilken grad de enkelte avdelinger/helseforetak utarbeider individuelle planer. Pasientsammensetningen og dermed andel som har krav på/rett til individuell plan. Antall tilfelle der pasienter eller foresatte motsetter seg at det utarbeides individuell plan. (Dette antas i praksis å være et lite antall). Analyse og presentasjon av data Data presenteres på sykehusnivå som andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan. Tall på sykehus-/institusjonsnivå presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Data på avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid i barnehabiliteringstjenesten. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 48 av 79

197 Vedlegg 7. Innholdet i individuell plan Den individuelle planens innhold skal tilpasses behovene til den enkelte tjenestemottaker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til tjenestemottakerens etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal innholde følgende hovedpunkter: a. oversikt over pasientens mål, ressurser og behov for tjenester, b. oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen, c. angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen, d. oversikt over hva pasienten, tjeneste- og bidragsyterne og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet, e. oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse, f. beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres, g. angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen, h. pasientens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger i. oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 49 av 79

198 Indikator nr: N-014 Nr 17b-c Helse Sør-Øst Versjon nr: 1.2 Indikator relatert til: Nasjonalt indikatorsett + Helse Sør-Øst indkatorsett Psykisk helsevern (Voksne og BUP) Godkjent av: Helsedirektoratet 17 b og c Individuell plan ADHD (BUP) og Schizofreni (VOP) Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren 1. Andel barn og unge med diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse ADHD som har fått individuell plan (F90x i ICD10). 2. Andel voksne med diagnosen schizofreni som har fått individuell plan (F20x i ICD10). Begrepsavklaringer Individuell plan (IP) Plan som fyller kravene i forskrift 1 om individuell plan. Individuell plan innebærer at tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte helse- og sosialtjenester har rett til IP. Den individuelle planen skal konkretisere behovet for tjenester den enkelte har og hvordan behovene skal dekkes. Planprosessen er i gang når: Informasjon om retten til individuell plan er gitt og samtykke er innhentet og det er etablert skriftlig forpliktende samarbeid ved at en tjenesteyter har hovedansvaret for oppfølging av tjenestemottaker jfr. 2a Hvem har rett til å utforme IP i spesialisthelsetjenesten Helseforetaket skal utarbeide eller igangsette IP for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud eller videreføre IP utarbeidet av kommunene ved utskrivning eller overføring. Kommunehelsetjenestens og sosialtjenestens ansvar for individuelle planer omtales ikke nærmere her. Samtykke Samtykkebestemmelsene i pasientrettighetslovens kapittel 4 om samtykke til helsehjelp gjelder individuell plan. Begrunnelse, referanse, evidens IP er et av de viktigste virkemidlene til å sikre pasienter som trenger det, koordinerte og forutsigbare tjenester. Helsetilsynets tilsyn i 2003 i psykisk helsevern for voksne og i 2002 i psykisk helsevern for barn og unge viste at svært få tjenestesteder hadde gode rutiner for utarbeiding av IP, og at en liten andel av pasientene hadde IP. Det var også mangel på samarbeid med kommunehelsetjenesten om IP, og få hadde oppnevnt navngitt kommunal koordinator. Vi ønsker med dette å sette fokus på pasientgrupper som erfaringsmessig trenger langvarige og sammensatte tjenester. Formålet med utarbeidelse av individuell plan er sikre kvaliteten i tjenestetilbud ved å d. bidra til at pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til enhver tid er en tjenesteyter som har ansvaret for oppfølgingen av pasienten. e. kartlegge pasientens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke pasientens bistandsbehov. f. styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Indikatoren vil dessuten indikere om lovkrav er oppfylt. 1 Forskrift om individuelle planer etter helse- og sosiallovgivningen. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 50 av 79

199 Type indikator Prosessindikator. Indikatoren uttrykker I hvilket omfang institusjonen/helseforetaket sikrer at det blir utarbeidet individuelle planer for pasienter. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle pasienter som har vært til behandling ved den psykiatriske institusjonen i løpet av rapporteringsperioden. Varigheten av behandlingen må ha vært i minst 6 mnd. Dersom individuell plan tidligere er utarbeidet av førstelinjetjenesten og planen innbefatter tiltak fra psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten, og spesialisthelsetjenesten har samhandlet i utarbeiding av planen, regnes også dette som individuell plan i registreringen. Indikatoren skal vise situasjonen i rapporteringsperioden, og alle aktive pasienter skal telles en gang i løpet av hver rapporteringsperiode. Inkludert populasjon Psykisk helsevern barn og unge Teller Antall barn og unge med diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse (F90x) som har IP ved avslutning av behandlingsepisode (poliklinisk, dag eller døgn) Nevner Totalt antall barn og unge med diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse (F90x) ved avslutning av behandlingsepisode (poliklinisk, dag eller døgn) Ekskludert populasjon Pasienter med behandlingsvarighet i BUP under 6 mnd Psykisk helsevern voksne Teller Antall voksne med diagnose schizofreni (F20x) som har IP ved utskrivelse fra døgnstatus til ikke-døgnstatus i det psykiske helsevern for voksne. Nevner Totalt antall voksne med diagnose schizofreni (F20x) ved utskrivelse fra døgnstatus til ikke-døgnstatus i det psykiske helsevern for voksne. Beregnes foreløpig ikke pga manglende datarapportering i godkjent meldingsformat Det presiseres at alle diagnostiske undergrupper under F20 og F90 skal inkluderes og både hoved- og bidiagnoser i den grad det er spesifisert. Datakilde Data fra pasientadministrative systemer (BUP og VOP). Rapportering til Norsk pasientregister i godkjent meldingsformat (NPR-meldingen). Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer i hht. retningslinjer (Rapportpakken). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister (NPR) ved hvert tertial. Innkallingsbrev sendes i forkant av rapportering. Institusjonene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 51 av 79

200 NB! Indikatoren beregnes foreløpig ikke for psykisk helsevern voksne pga manglende data. I BUP kan det registreres følgende verdier for IP: 1. Oppfyller ikke kriteriene 2. Ønsker ikke individuell plan, eller har ikke gitt samtykke 3. Arbeid med individuell plan ikke startet 4. Individuell planprosess er igangsett 5. Individuell plan foreligger 9. Ukjent med status for individuell plan Kun registrering av verdien 5 aksepteres som godkjent IP. Indikatoren uttrykkes som en prosentandel av alle pasienter med diagnosen ADHD. Pasienter som er registrert i kategorien 3-5 og 9 inngår i nevnergrunnlaget. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon og kvalitetsforbedring ved den enkelte avdeling/det enkelte helseforetak. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner I hvilken grad de enkelte avdelinger/helseforetak utarbeider IP for målgruppen Manglende kompetanse i virksomheten til å utarbeide IP Ulik grad av samtykke/ønske fra pasientene om å ha IP Analyse og presentasjon av data Data aggregert på behandlingsstedet publiseres nasjonalt som andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan. Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 52 av 79

201 Vedlegg 7. Innholdet i individuell plan Den individuelle planens innhold skal tilpasses behovene til den enkelte tjenestemottaker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til tjenestemottakerens etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal innholde følgende hovedpunkter: a. oversikt over pasientens mål, ressurser og behov for tjenester, b. oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen, c. angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen, d. oversikt over hva pasienten, tjeneste- og bidragsyterne og ev. pårørende vil bidra med i planarbeidet, e. oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse, f. beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres, g. angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen, h. pasientens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger i. oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 53 av 79

202 Indikator nr: Hdir: N-005 HSØ: Nr 18 Versjon nr: 1.5 Indikator relatert til: HOD HSØ Godkjent av: Helsedirektoratet 18 - Tvungen innskrivning i psykiatrisk institusjon Godkjent dato: BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Andel tvangsinnleggelser ved psykiatrisk institusjon Andel tvangsinnleggelser til psykiatrisk institusjon i forhold til det samlede antall innleggelser for institusjoner innen psykisk helsevern som er godkjent for tvang. Begrepsavklaringer Inntaksparagraf Den paragraf i psykisk helsevernloven som pasienten tas imot i institusjonen etter, basert på den faglige ansvarliges vedtak ( 3-2 eller 3-3). Også omtalt som spesialistvedtaket. Vedtak om tvangsinnleggelse i døgninstitusjon Innleggelse av pasient fra eget bosted til døgninstitusjon som er godkjent for bruk av tvungent psykisk helsevern. Vedtak om tvangsinnleggelse har to hovedformer: tvungent psykisk helsevern og tvungen observasjon inntil ti dager (fristen kan forlenges i ytterligere 10 dager etter samtykke fra kontrollkommisjonens leder), Tvungen observasjon med døgnopphold (TO) Innskrivning i inntil 10 (pluss 10) dager, hjemlet i psykisk helsevernlovens 3-2. Forutsetning er at det er tvil om vilkårene for tvungent psykisk helsevern er til stede, og undersøkelse i institusjon vurderes nødvendig for å avklare dette. Tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (TPH) Innskrivning hjemlet i psykisk helsevernlovens 3-3. Forutsetning er at pasienten vurderes å ha en alvorlig sinnslidelse, og minst ett av to tilleggskriterier anses oppfylt: - TPH er nødvendig for å hindre at utsikt til helbredelse/vesentlig bedring reduseres, eller for å forhindre rask og vesentlig forverring - Det foreligger nærliggende og alvorlig fare for pasientens eller andres liv/helse uten TPH. Døgninstitusjon Forstås her som alle behandlingssteder i det psykiske helsevernet som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold, jf. Forskrift om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern. Innleggelse fra eget bosted Med dette menes pasienter som legges inn til behandling i spesialisttjenesten. Overføringer mellom avdelinger og institusjoner holdes utenfor i denne sammenhengen. Begrunnelse, referanse, evidens Indikatoren er begrunnet ut fra at tvangsinnleggelser er et alvorlig inngrep i personlig frihet. Det er derfor etisk, faglig og samfunnsmessig viktig å overvåke bruk av tvang for å begrense dette til situasjoner der det er helt nødvendig. En uforholdsmessig høy andel av tvangsinnleggelser kan indikere at pasientenes rettsikkerhet ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. Det er et overordnet helsepolitisk Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 54 av 79

203 mål å redusere og kvalitetssikre bruken av tvang. Undersøkelser har vist at Norge har en relativt høy andel av tvangsinnleggelser i psykisk helsevern, (omlag 34 % av sykehusinnleggelsene i 2002), sammenlignet med andre land. Det har vist seg at det er store geografiske forskjeller i bruk av tvangsparagrafer mellom fylker og mellom sykehus 1. Type indikator Inntak til TO og TPH vurderes både som en strukturindikator og en prosessindikator. Målet med indikatoren Hovedmålet er å få dokumentert omfanget av tvangsinnleggelser, både i forhold til innleggelser totalt og i forhold til befolkningsstørrelsen i helseforetakets opptaksområde, samt å vise utviklingen av tvangsbruk, og å gi et utgangspunkt for å drøfte årsaker til ulikheter i tvangsbruk. Indikatoren brukes som Styringsinformasjon 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Alle innleggelser (voksne) ved institusjoner som er godkjent for tvang Andel tvangsinnleggelser fra eget bosted i forhold til det samlede antall innleggelser Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Antall inntak til TO og TPH med døgnopphold. Separat registrering av innleggelser etter 3-2 (TO-døgn), 3-3 (TPH døgn) Nevner Totalt antall inntak til døgnopphold uavhengig av paragraf - Pas. som innlegges med hjemmel i dom, jf. straffeloven - Avdelings-/institusjonsoverføringer - Pasienter hvor det ikke er registrert vedtak - Pasienter hvor det etableres tvungen observasjon/ tvungent Datakilde Data fra pasientadministrativt system. Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Registrerte data innhentes og bearbeides av Norsk pasientregister ved hvert tertial. Innkalling sendes i forkant av rapportering. Behandlingsstedene får tilbakemeldt resultatene for korreksjoner/kommentarer før publisering av resultatene. Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer i hht. til interne retningslinjer. 1 SAMDATA psykisk helsevern 3/03 og rapporten: Tvangsinnleggelser i psykisk helsevern , SINTEF Unimed 2003 og Gjennombruddsprosjekt Psykiatri. Bruk av tvang (Den norske lægeforening 2002). Prosjektet viste at økt fokus på tvang medførte reduksjon av tvangsbruken og større grad av kvalitetsikring rundt bruk av tvang. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 55 av 79

204 Andel tvangsinnleggelser fra eget bosted i forhold til det samlede antall innleggelser TPH beregnes som verdi 5 og 6 (tvungent psykisk helsevern med/uten døgnopphold) i feltet spesialistvedtak. TO beregnes som verdi 3 og 4 (tvungen observasjon med/uten døgnopphold) i feltet spesialistvedtak Rapportering til Helse Sør-Øst RHF skjer på HF-nivå. Nasjonal rapportering av indikatoren skal skje på sykehus-/institusjonsnivå. 3. TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Forskjeller i andel tvangsinnleggelser mellom avdelinger, foretak og regioner, og endringer i tallene ved samme avdeling over tid kan avspeile ulikheter i, og endringer av flere faktorer bl.a. følgende: Behandlingskultur og holdninger til bruk av tvang hos henvisende leger og i den enkelte institusjon. Organisatoriske forhold, kompetanse, samarbeidsrutiner, personalressurser m.m. Knappe ressurser kan føre til økt behov for kontroll og tvang både hos henvisende leger og ved den enkelte institusjon. Variasjon i spesialisttilbudet totalt i det geografiske området. For eksempel vil liten tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester med øket press på akuttavdelinger kunne medføre at tvangsinnleggelse lettere sikrer plass. Områder med regionale sikkerhetsavdelinger vil ofte ha relativt høyere forekomst av tvang enn andre. Geografiske forskjeller basert på ulik sykelighet i befolkningen for eksempel forskjellen mellom storby og distrikt Analyse og presentasjon av data Data på avdelingsnivå og lavere nivåer foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid. Tall for behandlingsstedet presenteres på nettsiden for Fritt Sykehusvalg som grunnlag for pasientens valg av behandlingssted. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 56 av 79

205 Indikator nr.: HSØ: 19 Indikator relatert til: HSØ 19 - Andel og ratejustert antall reinnleggelser innen 30 dager i akuttavdelinger, psykisk helsevern voksne Versjon nr: 3.0 Godkjent av: Alice Beathe Andersgaard Godkjent dato: Desember BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren Indikator 1: Andel ikke planlagte reinnleggelser (som øyeblikkelig hjelp) i akutt avdelinger som skjer innen 30 dager etter tidligere utskrivning. Indikator 2: Antall ikke-planlagte reinnleggelser (som øyeblikkelig hjelp) i akutt avdelinger som skjer innen 30 dager etter tidligere utskrivning, ratejustert for befolkning i opptaksområde. Rate pr innbyggere > 18 år. Begrepsavklaringer En reinnleggelse defineres som en ny innleggelse for øyeblikkelig hjelp innen 30 dager etter tidligere utskrivning ved samme sykehus. Beregnes bare for døgnopphold. NB! Omfatter kun ikke-planlagt (ikke beregnet) reinnleggelse. Reinnleggelse som er følge av avtale med pasienten, for eksempel åpen retur, regnes ikke med. Akuttavdeling: Med akuttavdeling menes avdeling/enhet innen psykisk helsevern som tar i mot pasienter til øyeblikkelig hjelp innleggelse og som helseforetaket har utpekt til å ivareta denne funksjonen i sitt opptaksområde. Omfatter også subakuttavdelinger. Pasientkategorier: Pasienter med hoveddiagnose i Kapittel 5 i ICD-10, kategoriblokkene F00-F99. Begrunnelse, referanse, evidens Tidlige og hyppige reinnleggeelser kan være uttrykk for at pasienten ikke er ferdigbehandlet ved utskrivelse, eller på grunn av utilstrekkelig oppfølging etter utskrivelse. Type indikator Prosessindikator Målet med indikatoren Få en oversikt over omfanget av ikke planlagte innleggelser og holde antallet på et lavt nivå. Indikatoren brukes som Styringsinformasjon 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Indikator 1: Pasienter over 18 år med hoveddiagnose i Kapittel 5 i ICD-10, kategoriblokkene F00-F99. Innleggelser på døgnopphold. Kun avdeling som mottar pasienter for øyeblikkelig hjelp skal inkluderes (akutt/subakutt avdelinger). Pasientene må være utskrevet fra samme sykehuset akuttavdelingen tilhører. Teller Nevner Inkludert populasjon Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden Totalt antall utskrivninger i den forrige (forutgående) 30 dagers perioden Ekskludert populasjon Poliklinikk, Dagbehandling Elektive pasienter Pasienter ved avdeling som ikke er akuttavdelinger Pasienter med avtale om åpen retur Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 57 av 79

206 Tallgrunnlag for nevner og teller for den enkelte periode (tertial) fremgår av oversikten nedenfor. 1. tertial 2. tertial 3, tertial Teller Januar-april Mai-august September-desember Nevner Desember-mars April-juli August-november Indikator 2: Antall i rate (pr.1000 innbyggere i opptaksområdet). Teller 2 Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden Nevner 2 Antall personer over 18 år i helseforetakets opptaksområde. Poliklinikk, Dagbehandling Elektive pasienter Pasienter ved avdeling som ikke er akuttavdelinger Pasienter med avtale om åpen retur Befolkningsgrunnlag: Befolkningstall pr. kommune fra SSB fordelt etter helseforetakets opptaksområde. Helseforetak i Osloregionen blir inndelt etter befolkningstall på bydelsnivå, pr i angjeldende år. Datakilde Det pasientadministrative systemet (PAS) og SSB.. Rapportering, bearbeiding og aggregering og av data Data (teller og nevner) rapporteres på vanlig måte i rapporteringsmal (Rapportpakke). Andel reinnleggelser oppgis som andel i prosent. Utregning av rate per innbyggere skjer i regi av Helse Sør-Øst RHF. Rate per 1000 innbyggere = Antall ø-hjelp reinnleggelser innen 30 dager i perioden / Antall personer over 18 år i helseforetakets opptaksområde x Rapportering av indikatoren skal skje på HF-nivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner Analyse og presentasjon av data Data aggregert på helseforetaksnivå rapporteres og brukes til å følge opp indikatoren fra RHF. Data på institusjons- og avdelingsnivå foreslås brukt i lokalt styrings- og forbedringsarbeid Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 58 av 79

207 Indikator nr. Hdir: nr. 19 HSØ: nr. 20 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til: HOD HSØ Godkjent av: Helsedirektoratet 20 - Tid fra henvisning til første behandling tykktarmskreft Godkjent dato: Mars BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Tid fra henvisning til første behandling for tykktarmskreft. Begrepsavklaringer Tid: Antall dager fra mottaksdato for henvisning med tykktarmskreft eller mistanke om tykktarmskreft til dato for første behandlingsmodalitet ved sykehuset. Behandlingsmodalitet kan være kirurgi, stråleterapi eller cytostatika. Tiden måles som median, dvs. den midterste verdien i en tallrekke. Begrunnelse, referanse, evidens Forekomsten av tykktarmskreft har økt gradvis fra 1984 til Hvert år blir om lag pasienter diagnostisert med tykktarmskreft i Norge. I tillegg er det ca pasienter som får diagnosen endetarmskreft. Fra 1984 og fram til 2008 har andelen som fortsatt lever 5 år etter stilt tykktarmsdiagnose, økt fra ca. 47 prosent til ca. 59 prosent. Overlevelsen er sterkt avhengig av utbredelse på diagnosetidspunkt. Ved lokalisert tumor er 5 års relativ overlevelse rundt 90%, 70% ved lokalavansert sykdom og 10% ved fjernspredning.1 i Type indikator Prosessindikator Indikatoren uttrykker Indikatoren viser tilgjengelighet til diagnostikk og behandling ved alvorlig kreftsykdom. Følgende indikatormål blir beregnet og publisert: - Antall pasienter som har en behandling for tykktarmskreft - Median tid i løpedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til førstebehandlingsmodalitet. Med løpedager menes faktisk tid i dager. - Median tid i virkedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til første behandlingsmodalitet. Med virkedager menes faktiske dager med fratrekk for helg og bevegelige helligdager. - Antall og andel (prosent) pasienter som får behandling innen 20 virkedager som er den normerte tiden for behandling av kreftpasienter i denne kategorien. 1 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm 04/2010 IS METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatoren uttrykker prosentandelen av kreftpasientene som har fått første behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning. Tiden måles i antall arbeidsdager fra sykehuset har mottatt henvisningen til pasienten har fått første behandling i form av enten kirurgisk inngrep, cellegiftbehandling eller strålebehandling. Behandlingsstedet som presenteres er det behandlingsstedet som har registrert første behandling for pasienten. Har pasienten blitt overført fra ett sykehus til ett annet vil mottaksdatoen være ved det første sykehuset. I utvalget er alle henvisninger hvor minst en av behandlingene er registrert med kreft som hoved- eller Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 59 av 79

208 bidiagnose inkludert. I målingen brukes median, som betyr den midterste målingen. Det vil si at dersom verdier sorteres i stigende rekkefølge så er median den midterste verdien. Fordelen med å bruke median i stedet for gjennomsnitt er at median er stabil overfor ekstreme observasjoner. Indikatorpopulasjon Kirurgiske prosedyrekoder: JFB30, JFB31, JFB46, JFB43, JGB00, JFB47, JAH00, JAH01, JFB00, JFB33,JFB50, JFB60, JFB40, JFB44, JGB10, JGB01, JFB20, JFH10, JJB00, JFB96, JFB41, JFB34, JFH01, JFB63, JFH96, JGB30, JAH20, JFA83, JFB51, JFB61, JFB01, JFL10, JGB96, JJA40, JAL01, JFB21, JJB50, JJB71, JAH21, JAL31, JFB64, JFL96, JFW96, JGB60. Medisinske prosedyrekoder: WBOC39, WBOC08, WBOC20, WBOC05, WBGM00. Cytostatika: Z51.10, Z51.11, Z51.12, Z (ICD10-koder) Stråleterapi: Z51.0. (ICD10-koder) WEOA00 (medisinsk prosedyrekode). Indikatorpopulasjonen omfatter pasienter som har tykktarmskreft som hoved- eller bidiagnose. Datakilde Norsk pasientregister (NPR). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon for å bidra til at det organiseres effektive behandlingskjede for personer som får tykktarmskreft. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner 1. En god del pasienter er henvist med mistanke om kreftsykdom. Dvs at den tiden som er oppgitt for en god del pasienter inkluderer tiden det tar for å få satt diagnosen kreft. Avhengig av kompleksiteten, kan utredningstiden være til dels betydelig. Det er nok store variasjoner i hvordan utredning på mistanke om kreft er organisert. Motsatt vil andre pasienter ha fått kreftdiagnosen og henvises for spesifikk behandling. 2. Ventetiden kan avhenge av kompleksiteten av den utredning og behandling pasienten henvises til. Man kan tenke seg at ventetid til enkel, palliativ behandling er kortere enn til kompliserte, høyspesialiserte prosedyrer. 3. Rent medisinsk sett vil det ikke alltid være viktig å komme i gang med behandling fortest mulig. For noen pasienter vil det være riktig å avvente til symptomgivende progresjon. 4. Det kan forekomme regionale forskjeller i behandlingspolitikk ved enkelte 3 kreftsykdommer som medisinsk sett er likeverdige, men som kan påvirke ventetiden. 5. En potensiell svakhet ved tallene er forskjeller i sykehusenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). For detaljer forklaring av dette, se fotnote 2. Målet om 20 arbeidsdager fra mottatt henvisning til igangsatt behandling ble innført sommeren Tallene gir grunnlag til å følge utviklingen over tid. Helsetjenesten i Norge er opptatt av god kvalitet og har fokus på pasientsikkerhet. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 60 av 79

209 Datagrunnlaget kan brukes til å si noe om kvalitet. Det enkelte foretak kan se på tallene som et av flere utgangspunkt for videre utvikling og forbedringstiltak i tjenesten. Tallene dekker ikke hele utrednings- og behandlingsforløpet. For eksempel er ikke tiden fra røntgenundersøkelse til pasienten blir henvist til sykehuset alltid medregnet. Å måle kvalitet er utfordrende og slike tall og målinger må derfor tolkes med varsomhet. Det er viktig å være oppmerksom på at flere faktorer enn kvalitet kan gi variasjon i tallene. Sykehusene har ulike oppgaver, funksjonsfordeling og ulikt pasientgrunnlag og dette kan også være med på å gi variasjon i tallene. Analyse og presentasjon av data Data viser medgått tid fra mottatt henvisning til første behandling. Data publiseres på nivåene behandlingssted, HF og RHF hvert tertial. Publiseres på Helsedirektoratets nettside for kvalitetsindikatorer ( tjenesten Fritt Sykehusvalg ( og helseportalen Helsenorge ( 2 NPR: En potensiell svakhet er enhetenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). Iht rundskriv for ventelisteregistrering skal all behandling for ett syketilfelle registreres i samme henvisningsperiode. Dvs at både episoder knyttet til utredning og behandling skal knyttes til samme henvisning. Det er imidlertid ikke sjeldent at sykehusene splitter opp behandling for ett syketilfelle i flere henvisningsperioder. Dersom f.eks utredning og behandling registreres i to ulike henvisningsperioder er det en risiko for at tiden fra henvisning til første behandling blir kortere enn dersom alle episoder/kontakter hadde blitt registrert i samme henvisningsperiode. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 61 av 79

210 Indikator nr. Hdir: nr. 21 HSØ:nr. 21 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til: HOD HSØ Godkjent av: Helsedirektoratet 21 - Tid fra henvisning til første behandling brystkreft Godkjent dato: November BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Tid fra henvisning til første behandling for brystkreft. Begrepsavklaringer Tid: Antall dager fra mottaksdato for henvisning med brystkreft eller mistanke om brystkreft til dato for første behandlingsmodalitet. Behandlingsmodalitet kan være kirurgi, stråleterapi eller cellegift. Tiden måles som median, dvs. den midterste verdien i en tallrekke. Begrunnelse, referanse, evidens Brystkreft er den hyppigste kreftformen blant kvinner i Norge og den vestlige verden. Hvert år er det om lag nye tilfeller av brystkreft blant kvinner i Norge. I 2009 er 5-års overlevelse etter brystkreft 88 prosent. Denne forbedringen kan skyldes nye behandlingsmetoder og tidlig diagnostisering. Prognosen ved brystkreft er sterkt avhengig av stadium. I Norge ble det i 2004 innført mammografiscreening for kvinner mellom 50 og 69 år. Effekten av screeningen er omdiskutert. Derfor ble det i 2007 startet en evaluering av programmet for å se på hvilke effekter programmet har hatt for bl.a. dødelighet, overdiagnostikk, og andre helseperspektiver. Type indikator Prosessindikator Indikatoren uttrykker Indikatoren viser tilgjengelighet til diagnostikk og behandling ved alvorlig kreftsykdom. Følgende indikatormål blir beregnet og publisert: - Antall pasienter som har en behandling for tykktarmskreft - Median tid i løpedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til førstebehandlingsmodalitet. Med løpedager menes faktisk tid i dager. - Median tid i virkedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til første behandlingsmodalitet. Med virkedager menes faktiske dager med fratrekk for helg og bevegelige helligdager. - Antall og andel (prosent) pasienter som får behandling innen 20 virkedager som er den normerte tiden for behandling av kreftpasienter i denne kategorien. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatoren uttrykker prosentandelen av kreftpasientene som har fått første behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning. Tiden måles i antall arbeidsdager fra sykehuset har mottatt henvisningen til pasienten har fått første behandling i form av enten kirurgisk inngrep, cellegiftbehandling eller strålebehandling. Behandlingsstedet som presenteres er det behandlingsstedet som har registrert første behandling for pasienten. Har pasienten blitt overført fra ett sykehus til ett annet vil mottaksdatoen være ved det første sykehuset. I utvalget er alle henvisninger hvor minst en av behandlingene er registrert med kreft som hoved- eller bidiagnose inkludert. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 62 av 79

211 I målingen brukes median, som betyr den midterste målingen. Det vil si at dersom verdier sorteres i stigende rekkefølge så er median den midterste verdien. Fordelen med å bruke median i stedet for gjennomsnitt er at median er stabil overfor ekstreme observasjoner. Indikatorpopulasjon Kirurgiske prosedyrekoder: GAE16, HAB00, HAB30, HAB40, HAB99, HAC20, HAC25, PJD42, PJD52, THW99. Medisinske prosedyrekoder: WBGC10, WBGM00, WBGM15, WBGM60, WBOC05, WBOC08, WBOC10, WBOC20, WBOC39, WBGM05, WBGM10. Cytostatika: Z51.10, Z51.11, Z51.12, Z (ICD10-koder). Stråleterapi: Z51.0. (ICD10-kode). WEOA00 (medisinsk prosedyrekode). Indikatorpopulasjonen omfatter pasienter som har brystkreft som hoved- eller bidiagnose. Datakilde Norsk pasientregister (NPR). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon for å bidra til at det organiseres effektive behandlingskjede for personer som får tykktarmskreft. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner 1. En god del pasienter er henvist med mistanke om kreftsykdom. Dvs at den tiden som er oppgitt for en god del pasienter inkluderer tiden det tar for å få satt diagnosen kreft. Avhengig av kompleksiteten, kan utredningstiden være til dels betydelig. Det er nok store variasjoner i hvordan utredning på mistanke om kreft er organisert. Motsatt vil andre pasienter ha fått kreftdiagnosen og henvises for spesifikk behandling. 2. Ventetiden kan avhenge av kompleksiteten av den utredning og behandling pasienten henvises til. Man kan tenke seg at ventetid til enkel, palliativ behandling er kortere enn til kompliserte, høyspesialiserte prosedyrer. 3. Rent medisinsk sett vil det ikke alltid være viktig å komme i gang med behandling fortest mulig. For noen pasienter vil det være riktig å avvente til symptomgivende progresjon. 4. Det kan forekomme regionale forskjeller i behandlingspolitikk ved enkelte 3 kreftsykdommer som medisinsk sett er likeverdige, men som kan påvirke ventetiden. 5. En potensiell svakhet ved tallene er forskjeller i sykehusenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). For detaljer forklaring av dette, se fotnote 2. Målet om 20 arbeidsdager fra mottatt henvisning til igangsatt behandling ble innført sommeren Tallene gir grunnlag til å følge utviklingen over tid. Helsetjenesten i Norge er opptatt av god kvalitet og har fokus på pasientsikkerhet. Datagrunnlaget kan brukes til å si noe om kvalitet. Det enkelte foretak kan se på tallene som et av flere utgangspunkt for videre utvikling og forbedringstiltak i tjenesten. Tallene dekker ikke hele utrednings- og behandlingsforløpet. For eksempel er ikke tiden fra røntgenundersøkelse til pasienten blir henvist til sykehuset alltid medregnet. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 63 av 79

212 Å måle kvalitet er utfordrende og slike tall og målinger må derfor tolkes med varsomhet. Det er viktig å være oppmerksom på at flere faktorer enn kvalitet kan gi variasjon i tallene. Sykehusene har ulike oppgaver, funksjonsfordeling og ulikt pasientgrunnlag og dette kan også være med på å gi variasjon i tallene. Analyse og presentasjon av data Data viser medgått tid fra mottatt henvisning til første behandling. Data publiseres på nivåene behandlingssted, HF og RHF hvert tertial. Publiseres på Helsedirektoratets nettside for kvalitetsindikatorer ( tjenesten Fritt Sykehusvalg ( og helseportalen Helsenorge (www://helsenorge.no/helsetjenester/sider/kvalitet-i-helsetjenesten.aspx) NPR: En potensiell svakhet er enhetenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). Iht rundskriv for ventelisteregistrering skal all behandling for ett syketilfelle registreres i samme henvisningsperiode. Dvs at både episoder knyttet til utredning og behandling skal knyttes til samme henvisning. Det er imidlertid ikke sjeldent at sykehusene splitter opp behandling for ett syketilfelle i flere henvisningsperioder. Dersom f.eks utredning og behandling registreres i to ulike henvisningsperioder er det en risiko for at tiden fra henvisning til første behandling blir kortere enn dersom alle episoder/kontakter hadde blitt registrert i samme henvisningsperiode. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 64 av 79

213 Indikator nr. Hdir: nr. 20 HSØ: nr. 22 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til nasjonal indikatorsett og Helse Sør-Øst indikatorsett Godkjent av: Helsedirektoratet 22 - Tid fra henvisning til første behandling lungekreft Godkjent dato: November BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Tid fra henvisning til første behandling for lungekreft. Begrepsavklaringer Tid: Antall dager fra mottaksdato for henvisning med brystkreft eller mistanke om lungekreft til dato for første behandlingsmodalitet. Behandlingsmodalitet kan være kirurgi, stråleterapi eller cellegift. Tiden måles som median, dvs. den midterste verdien i en tallrekke. Begrunnelse, referanse, evidens Lungekreft er den tredje hyppigste kreftformen blant både menn og kvinner. Hvert år får om lag nye pasienter diagnosen lungekreft i Norge, og tallet er økende. Økningen er størst blant kvinner. Forekomsten blant kvinner mellom ble neste tredoblet fra 1984 til 2008, men det har vært en nedgang blant menn i samme aldersgruppe. For begge kjønn har det bare vært en liten økning av overlevelsesraten fra 1984 til I samme periode var fem års relativ overlevelse av lungekreft 11 % for menn og 14 % for kvinner. Det er en økning på ca 3 % for menn og 4 % for kvinner sammenlignet med perioden Overlevelse er i hovedsak relatert til stadium og behandling. Kirurgisk behandling gjøres i hovedsak i kurativ hensikt. Kjemoterapi og strålebehandling er oftest palliativ behandling. Type indikator Prosessindikator Indikatoren uttrykker Indikatoren viser tilgjengelighet til diagnostikk og behandling ved alvorlig kreftsykdom. Følgende indikatormål blir beregnet og publisert: - Antall pasienter som har en behandling for lungekreft - Median tid i løpedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til førstebehandlingsmodalitet. Med løpedager menes faktisk tid i dager. - Median tid i virkedager fra henvisning mottatt i spesialisthelsetjenesten til første behandlingsmodalitet. Med virkedager menes faktiske dager med fratrekk for helg og bevegelige helligdager. - Antall og andel (prosent) pasienter som får behandling innen 20 virkedager som er den normerte tiden for behandling av kreftpasienter i denne kategorien. 2 METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatoren uttrykker prosentandelen av kreftpasientene som har fått første behandling innen 20 dager fra mottatt henvisning. Tiden måles i antall arbeidsdager fra sykehuset har mottatt henvisningen til pasienten har fått første behandling i form av enten kirurgisk inngrep, cellegiftbehandling eller strålebehandling. Behandlingsstedet som presenteres er det behandlingsstedet som har registrert første behandling for Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 65 av 79

214 pasienten. Har pasienten blitt overført fra ett sykehus til ett annet vil mottaksdatoen være ved det første sykehuset. I utvalget er alle henvisninger hvor minst en av behandlingene er registrert med kreft som hoved- eller bidiagnose inkludert. I målingen brukes median, som betyr den midterste målingen. Det vil si at dersom verdier sorteres i stigende rekkefølge så er median den midterste verdien. Fordelen med å bruke median i stedet for gjennomsnitt er at median er stabil overfor ekstreme observasjoner. Indikatorpopulasjon Kirurgiske prosedyrekoder: GAC20, GAC36, GBC00, GCA05, GCA50, GDD00, GDD20, GDD26, GDA20, GDB10, GDB11, GDB20, GDC01, GDC00, GDC10, GDC13, GDC20, GDC26 Medisinske prosedyrekoder: WBOC05, WBOC20, WBOC39. Cytostatika: Z51.10, Z51.11, Z51.12, Z (ICD10-koder). Stråleterapi: Z51.0. (ICD10-kode). WEOA00 (medisinsk prosedyrekode). Indikatorpopulasjonen omfatter pasienter som har lungekreft som hoved- eller bidiagnose. Datakilde Norsk pasientregister (NPR). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsinformasjon for å bidra til at det organiseres effektive behandlingskjede for personer som får tykktarmskreft. Underliggende faktorer som kan forklare variasjoner 1. En god del pasienter er henvist med mistanke om kreftsykdom. Dvs at den tiden som er oppgitt for en god del pasienter inkluderer tiden det tar for å få satt diagnosen kreft. Avhengig av kompleksiteten, kan utredningstiden være til dels betydelig. Det er nok store variasjoner i hvordan utredning på mistanke om kreft er organisert. Motsatt vil andre pasienter ha fått kreftdiagnosen og henvises for spesifikk behandling. 2. Ventetiden kan avhenge av kompleksiteten av den utredning og behandling pasienten henvises til. Man kan tenke seg at ventetid til enkel, palliativ behandling er kortere enn til kompliserte, høyspesialiserte prosedyrer. 3. Rent medisinsk sett vil det ikke alltid være viktig å komme i gang med behandling fortest mulig. For noen pasienter vil det være riktig å avvente til symptomgivende progresjon. 4. Det kan forekomme regionale forskjeller i behandlingspolitikk ved enkelte 3 kreftsykdommer som medisinsk sett er likeverdige, men som kan påvirke ventetiden. 5. En potensiell svakhet ved tallene er forskjeller i sykehusenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). For detaljer forklaring av dette, se fotnote 2. Målet om 20 arbeidsdager fra mottatt henvisning til igangsatt behandling ble innført sommeren Tallene gir grunnlag til å følge utviklingen over tid. Helsetjenesten i Norge er opptatt av god kvalitet og har fokus på pasientsikkerhet. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 66 av 79

215 Datagrunnlaget kan brukes til å si noe om kvalitet. Det enkelte foretak kan se på tallene som et av flere utgangspunkt for videre utvikling og forbedringstiltak i tjenesten. Tallene dekker ikke hele utrednings- og behandlingsforløpet. For eksempel er ikke tiden fra røntgenundersøkelse til pasienten blir henvist til sykehuset alltid medregnet. Å måle kvalitet er utfordrende og slike tall og målinger må derfor tolkes med varsomhet. Det er viktig å være oppmerksom på at flere faktorer enn kvalitet kan gi variasjon i tallene. Sykehusene har ulike oppgaver, funksjonsfordeling og ulikt pasientgrunnlag og dette kan også være med på å gi variasjon i tallene. Analyse og presentasjon av data Data viser medgått tid fra mottatt henvisning til første behandling. Data publiseres på nivåene behandlingssted, HF og RHF hvert tertial. Publiseres på Helsedirektoratets nettside for kvalitetsindikatorer ( tjenesten Fritt Sykehusvalg ( og helseportalen Helsenorge (www://helsenorge.no/helsetjenester/sider/kvalitet-i-helsetjenesten.aspx) NPR: En potensiell svakhet er enhetenes registrering av henvisningsperioder (henvisninger). Iht rundskriv for ventelisteregistrering skal all behandling for ett syketilfelle registreres i samme henvisningsperiode. Dvs at både episoder knyttet til utredning og behandling skal knyttes til samme henvisning. Det er imidlertid ikke sjeldent at sykehusene splitter opp behandling for ett syketilfelle i flere henvisningsperioder. Dersom f.eks utredning og behandling registreres i to ulike henvisningsperioder er det en risiko for at tiden fra henvisning til første behandling blir kortere enn dersom alle episoder/kontakter hadde blitt registrert i samme henvisningsperiode. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 67 av 79

216 Indikator nr. Hdir: nr. 23 HSØ: nr. 24 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 24 - Registrering av hovedtilstand - psykisk helsevern voksne Godkjent dato: Mars 2011 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern voksne. Begrepsavklaringer Hovedtilstand : Primærdiagnose (ICD-10) som registreres i pasientadministrativt system for episoden (innleggelse eller poliklinisk kontakt). Ved avslutning av behandling (avsluttet henvisningsperiode) skal primærdiagnosen være utfylt. Primærdiagnosen skal ikke være en uspesifisert kode. Uspesifiserte ICD-10 koder (Z-koder, F99): Diagnosekoder ICD-10 som beskriver kontakttype og ikke psykiatrisk diagnose. Blir ofte brukt som en temporær kode inntil psykiatrisk diagnose er diagnostisert. Begrunnelse, referanse, evidens Formålet med indikatoren er å få økt klinisk kvalitet på registreringen av hovedtilstand til Norsk pasientregister (NPR). Tabellen under viser antall avsluttede henvisninger med enten manglende registrering av hovedtilstand eller registrering med uspesifiserte diagnosekoder1 i Registrering av uspesifiserte koder er vanlig og brukes ofte som en temporær kode inntil pasienten er ferdig diagnostisert. Manglende koding av diagnoser eller bruk av uspesifiserte koder fører til at den kliniske kvaliteten på dataene til sentrale helseregistre blir dårligere. Type indikator Prosessindikator METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Nevner Avsluttede henvisninger med registrert kode på hoveddiagnose (tilstand_1_1) Alle avsluttede henvisninger (pasienten er ferdigbehandlet) Gjelder alle omsorgsnivåer. Datakilde Norsk pasientregister Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres og presenteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsindikator for de regionale helseforetakene til å følge opp registreringspraksis for diagnosesetting. Gode data om hva slags diagnoser pasientene er behandlet for er sentralt for å kunne kvalitetssikre utviklingen av feltet. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 68 av 79

217 Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Åpning og lukking av henvisningsperioder praktiseres ulikt av behandlingsstedene. Dette medfører at enkelte behandlingssteder kan ha ulike registreringsrutiner for diagnosesetting som igjen kan gi utslag i statistikken. Analyse og presentasjon av data Data publiseres på behandlingsstedsnivå årlig. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 69 av 79

218 Indikator nr. Hdir: nr. 24 HSØ: nr. 25 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 25 - Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge Godkjent dato: Mars 2011 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Registrering av hovedtilstand psykisk helsevern barn og unge. Begrepsavklaringer Hovedtilstand: Pasienten forutsettes å være diagnostisk vurdert når spesifiserte diagnoser er registrert i journalsystemet. Diagnostikk, eller klassifikasjon, er et hjelpemiddel for å ordne informasjon, gruppere fenomener og skape et språk for kommunikasjon med andre. Kategoriseringen danner grunnlag for vitenskapelig innhenting av informasjon som igjen kan appliseres i klinisk arbeid. 1 Spesifisert koder: Diagnosekoder ICD-10 som etter vurdering viser at pasienten ikke har fått påvist noen psykiatrisk diagnose: - (X)000 : Ingen påvist tilstand på aksen Uspesifiserte koder: Diagnosekoder ICD-10 eller andre koder som ikke inneholder informasjon om psykiatrisk diagnose. Følgende koderegistrering i pasientsystemet betraktes som uspesifisert koding: - (X)999 : Mangelfull informasjon til å kode på aksen 2 - Z004: Generell psykiatrisk undersøkelse, ikke klassifisert noe sted - Z032: Observasjon ved mistanke om psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser - F99: Uspesifisert psykisk forstyrrelse eller lidelse INA Multiaksialt klassifikasjonssystem: Akse 1-6 i Multiaksial klassifikasjon av barne- og ungdomspsykiatriske forstyrrelser (World Health Organization, 1996) 3. Dette er et klassifikasjonssystem som dels er basert på ICD-10 og dels på etablert praksis i det pasientadministrative datasystemet som brukes av fagfeltet. Akse 1 Klinisk psykiatrisk syndrom Akse 2 Spesifikke utviklingsforstyrrelser Akse 3 Intelligensnivå Akse 4 Somatiske tilstander Akse 5 Aktuelle vanskelige psykososiale forhold Akse 6 Global vurdering av psykososialt funksjonsnivå (CGAS) Begrunnelse, referanse, evidens Formålet med indikatoren er å få økt klinisk kvalitet på registreringen av hovedtilstander til Norsk pasientregister (NPR). Behandlingsmulighetene for pasienter med psykiske lidelse er forbedret. For å velge en effektiv og god behandling er utredning og diagnostisering av pasientens problemer en av flere viktige forutsetninger. Manglende koding av diagnoser eller bruk av uspesifiserte koder fører til at den kliniske kvaliteten på dataene til sentrale helseregistre blir dårligere.kliniske kvaliteten på dataene til sentrale helseregistre blir dårligere. Type indikator Prosessindikator 1 Zeiner P., Stene Nøvik T., Diagnostikk i barne-og ungdompsykiatri, Veileder i barne-og ungdompsykiatri, Den norske lægeforeningen, Oslo (X) betyr hvilken akse koden tilhører, dvs 1999 for akse 1, 2999 for akse 2 osv 3 Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders, WHO, Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 70 av 79

219 Målsetning Målsetningen er at behandlingsstedet skal ha gyldig diagnosekode ved alle 6 akser ved avsluttet og uavsluttet behandling. Ved uavsluttet behandling skal diagnosekodene settes senest ved 6. direkte kontakt behandlingsstedet har med pasienten. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Nevner Avsluttede henvisninger med registrert kode på hoveddiagnose (tilstand_1_1) Alle avsluttede henvisninger (pasienten er ferdigbehandlet) Gjelder alle omsorgsnivåer. Datakilde Norsk pasientregister Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres og presenteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsindikator for de regionale helseforetakene til å følge opp registreringspraksis for diagnosesetting. Gode data om hva slags diagnoser pasientene er behandlet for er sentralt for å kunne kvalitetssikre utviklingen av feltet. Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Åpning og lukking av henvisningsperioder praktiseres ulikt av behandlingsstedene. Dette medfører at enkelte behandlingssteder kan ha ulike registreringsrutiner for diagnosesetting som igjen kan gi utslag i statistikken. Analyse og presentasjon av data Data publiseres på behandlingsstedsnivå årlig. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 71 av 79

220 Indikator nr. Hdir: nr. 17 HSØ: nr. 26 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til HOD HSØ Godkjent av: Helsedirektoratet 26 - Fødselsrifter grad 3 og 4 Godkjent dato: Mars 2011 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel fødsler med perinealruptur eller fødselsrifter grad 3 og grad 4 blant alle vaginale fødsler _22 uker Begrepsavklaringer Perinealruptur grad : Grad 3: Skade av perineum som involverer analsfinkter 3a: Ruptur av <50 % av [m. sphincter ani externus] EAS 3b: Ruptur av >50 % av EAS 3c: Ruptur av EAS og m. sphincter ani internus (IAS) Grad 4: Skade av perineum som involverer analsfinkter og anal/rektumslimhinne. Begrunnelse, referanse, evidens Skade av analsfinkter (endetarmens lukkemuskel) er en vel kjent og alvorlig komplikasjon knyttet til vaginale fødsler. Klinisk erkjente sfinkterskader opereres umiddelbart, men anal inkontinens etter slike operasjoner forekommer likevel hos mellom 25 og 60 % av pasientene. Symptomer i form av inkontinens for luft er det vanligste, men opptil 26 % rapporterer fekal urgency (plutselig sterk avføringstrang). 2 I 2004 gjennomførte Helsetilsynet landsomfattende tilsyn med 26 fødselsinstitusjoner i Norge 3. En hovedkonklusjon i rapporten var at det skjer for mange sfinkterskader i Norge, at registreringen av denne alvorlige fødselskomplikasjonen ikke er god nok, og at behandlingen ikke alltid er i samsvar med forsvarlig praksis. Forekomst av 3. og 4. grads perinealruptur var 0,5-6 % hos de kvinner som fødte vaginalt på de 26 fødselsinstitusjonene som var med i undersøkelsen. På bakgrunn av disse forhold utarbeidet Nasjonalt råd for fødselsomsorg og Helsedirektoratet i 2006 en nasjonal handlingsplan. Planen omfattet tiltak for å redusere antall skader, bedre primærbehandlingen og oppfølgingen av pasienter med sfinkterskader, samt å gi forslag til klare mål som skal nås. Som en del av handlingsplan ble det gjennomført en intervensjonsstudie. Studien viste at forekomsten av sfinkterskader ved fem norske fødeavdelinger ble redusert fra 4 % til 1,2 %. Data fra Medisinsk fødselsregisters institusjonsstatistikk (2010) viser nedgang i antall skader, men det finnes fortsatt tildels store variasjoner mellom fødeinstitusjoner. Type indikator Resultatindikator Målsetning Redusere forekomsten av 3. og 4. grads perinealruptur. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA 1 Veileder i fødselshjelp 2008 (Norsk gynekologisk forening) Kapittel 38 (Anny Spydslaug, Barthold Vonen, Ingrid Petrikke Olsen, Elham Baghestan) ( 2 Nasjonal handlingsplan. Sfinkterskader ved fødsel bør reduseres i Norge Laine K, Pirhonen T, Rolland R, Pirhonen J: Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Obstet Gynecol. May Rapport fra Helsetilsynet 11/2004. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 72 av 79

221 Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller a. Perinealruptur grad 3-4 b. Perinealruptur grad 3-4 Nevner a. Alle vaginale fødsler. b. Alle vaginale fødsler med unntak av instrumentelle (bruk av tang eller vakum) vaginale fødsler. Det utarbeides to indikatorer. I indikator b ekskluderes instrumentelle vaginale fødsler. Datakilde Medisinsk fødselsregister (MFR). Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av data som rapporteres til Medisinsk fødselsregister. Indikatoren rapporteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Underliggende faktorer som kan forklare variasjon 1 Førstegangsfødende Fødselsvekt >4000g Operativ Forløsning (vakuum/tang) Langvarig 2. stadium Median episiotomi (klipp som legges fra vaginalåpningen for å bedre plassforhold) Fødselsinduksjon Epidural anestesi Mors alder Tidligere perinealruptur grad 3 og 4 Ødem i perineum Fundustrykk Analyse og presentasjon av data Data publisert første gang i Medisinsk fødselsregisters statistikkbank. Indikatoren presenteres halvårlig på behandlingsstedsnivå. Antall instrumentelle forløsninger og andel rupturer ved instrumentelle forløsninger bør sees i sammenheng med andel keisersnitt. Noen institusjoner har svært få fødsler og vil ikke få fødende med mange risikofaktorer for en komplisert fødsel. Det kan være store svingninger i prosent- eller promilleberegninger basert på små tall. 1 Anny Spydslaug, Barthold Vonen, Ingrid Petrikke Olsen, Elham Baghestan. Kapittel 38: Perinealruptur. Veileder i fødselshjelp Norsk gynekologisk forening. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 73 av 79

222 Indikator nr Hdir: nr 16 HSØ: 27 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til nasjonal indikatorsett og Helse Sør-Øst indikatorsett Godkjent av: Helsedirektoratet 27 - Andel pasienter under 80 år med hjerneinfarkt som får trombolysebehandling Godkjent dato: Mars 2011 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Andel pasienter med akutt hjerneinfarkt som får intravenøs trombolysebehandling. Begrepsavklaringer Hjerneinfarkt: Hjerneinfarkt er den hyppigste av de tre årsaker til hjerneslag. Hjerneslag defineres av Verdens helseorganisasjon som en plutselig oppstått fokal eller global forstyrrelse i hjernens funksjoner av vaskulær årsak som vedvarer i mer enn 24 t eller fører til død. Trombolyse: Trombolyse er en medisinsk betegnelse for nedbrytning (lysis) av blodpropper ved hjelp av medisiner. Trombolytisk behandling kan gis intravenøst og intra-arterielt. Begrunnelse, referanse, evidens Hjerneslag er en av våre største og alvorligste folkesykdommer, den tredje hyppigste dødsårsak og en dominerende årsak til alvorlig funksjonshemming for denne pasientgruppen. Hjerneslag omfatter hjerneinfarkt (85-90 %), hjerneblødninger (intracerebrale blødninger) (10-12 %) og hjernehinne blødninger (subarachnoidale blødninger) (3-5 %). 1 Av de ca som rammes av hjerneslag i Norge hvert år, er 3/4 over 70 år. De fleste som rammes av hjerneslag trenger langvarig pleie og opptrening. Hjerneslag er derfor en sykdomsgruppe som krever store ressurser. Riktig behandling kan redusere noen av de alvorligste konsekvensene av hjerneslag. Hjerneslag er en akuttmedisinsk tilstand, og pasienter med symptomer på hjerneslag skal innlegges i sykehus som ø-hjelp for rask utredning og behandling. Behandlingstilbudet bør organiseres som en behandlingskjede der målet er et pasientforløp som sikrer at pasienten får veldokumentert, effektiv, koordinert og riktig behandling til riktig tid i alle faser i sykdomsforløpet. Nasjonale retningslinjer gir anbefalinger om rask innleggelse i sykehus slik at bruk av trombolyse er mulig når det er indisert. Intravenøs trombolytisk behandling med vevsplasminogen aktivator (tpa) har vist effekt ved behandling gitt inntil 4,5 timer etter symptomdebut. Effekten er størst ved tidlig innsettende behandling. Medikamentet er inntil videre kun godkjent for bruk innen 3 timer etter symptomdebut. Det er et mål om å øke andel pasienter som får trombolysebehandling. En forutsetning for å nå målet er at pasienten raskt transporteres til sykehus, samt får en rask avklaring ved ankomst mht om pasienten er aktuell for trombolytisk behandling. Type indikator Prosessindikator METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA 1 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 04/2010 (IS-1688) Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 74 av 79

223 Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Nevner Antall pasienter behandlet med intravenøs trombolyse til og med 80 år. Antall pasienter innlagt med hjerneinfarkt til og med 80 år. Pasienter 81 år og over Teller: ICD-10 koden for hjerneinfarkt er I63.0-I NCMP-NCSP koder 1XX01: Intravenøs trombolysebehandling ved akutt hjerneinfarkt og ZPA00 Bruk av trombolytisk injeksjon i kar. Nevner: ICD-10 koden for hjerneinfarkt er I63.0-I63.9 Alle sykehusopphold (kun heldøgnsinnleggelser) med diagnosen hjerneinfarkt (ICD-10: I63x) som hoveddiagnose. Prosedyrekode for trombolysebehandling er 1XX01 (ny kode fra 2011). I en overgangfase vil også den gamle koden (ZPA00) telles som trombolytisk behandling. Utvalget gjelder alle sykehusopphold uavhengig av hastegrad (dvs ø-hjelp eller planlagt behandling). Pasienter som blir overført mellom ulike sykehus og der hoveddiagnosen hele tiden er hjerneinfarkt telles kun en gang. Pasienten blir telt med i det første sykehuset som utfører trombolysen, uavhengig om det var første sykehus eller senere sykehus. For hjerneinfarktpasienter hvor det ikke utføres trombolyse i løpet av noen av sykehusoppholdene telles pasienten med i det første sykehuset. Datakilde Norsk pasientregister (NPR) Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres på behandlingsstedsnivå. 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsvariabel for å bidra til at det etableres effektive behandlingskjede for personer som rammes av hjerneinfarkt. Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Det ble innført en kode for intravenøs trombolysebehandling Erfaringsmessig tar det noe tid før nye kode implementeres og registreres optimalt. Ikke alle sykehus tilbyr trombolysebehandling. Pasienter som sendes til sykehus som ikke tilbyr trombolysebehandling kan være pasienter som av ulike årsaker, ikke skal ha trombolysebehandling. Det kan forekomme store svingninger i prosentandelen som fikk trombolysebehandling ved enkelte behandlingsenheter fra et tertial til neste, samt store forskjeller mellom behandlingsenhetene. Slike svingningene og/eller forskjeller kan i enkelte tilfeller relateres til at tallmaterialet er lite, slik at et par pasienter mer/mindre som får behandling kan gi relativt store utslag i prosentandelen. Trombolytisk behandling av hjerneslagspasienter skal i utgangspunktet gis innen 3 timer etter infarktet har oppstått, men har dokumentert effekt også innen 4,5 timer. Noen sykehus i Norge er imidlertid med i en internasjonal studie der tidsrammen for behandling er utvidet til inntil 6 timer. Ved disse sykehusene vil andel trombolytisk behandling muligens være noe høyere enn ved de andre sykehusene. Analyse og presentasjon av data Data publiseres på behandlingsstedsnivå hvert tertial. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 75 av 79

224 Indikator nr. Hdir: nr. 22 HSØ: nr. 28 Versjon nr: 1.0 Indikator relatert til HOD Godkjent av: Helsedirektoratet 28 - Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern voksne Godkjent dato: Mars 2011 BESKRIVELSE AV INDIKATOREN Definisjon av indikatoren: Registrering av lovgrunnlag psykisk helsevern voksne. Begrepsavklaringer Med lovgrunnlag menes hvilket lovverk og hvilken paragraf som er anvendt ved innleggelse, bortsett fra ved anvendelse av tvang etter psykisk helsevernloven, der spesialistvedtaket skal anvendes. Spesialistvedtak: Er det første vedtaket som skal gjøres av spesialist ved behandlingsenheten innen 24 timer etter at pasienten er mottatt for behandling. Spesialistvedtak skal alltid fylles ut, selv ved frivillig behandling 1. Merk at spesialistvedtaket ikke nødvendigvis er det samme som henvisningsformaliteten. Henvisningsformalitet er den formaliteten i loven som pasienten er henvist etter. Nytt vedtak må fattes av behandlingsstedet når pasienten kommer til behandling og er blitt vurdert av spesialist der. Begrunnelse, referanse, evidens Behandlingsstedenes innrapportering av tvangsdata til Norsk pasientregister (NPR) er mangelfull. Strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling har i en rapport 2 sterkt understreket behovet for å bedre datakvaliteten på dette området. Helse- og omsorgsdepartementet har pålagt de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet å utarbeide forpliktende handlingsplaner for redusert og riktig bruk av tvang i de psykiske helsetjenestene. Type indikator Prosessindikator Målsetning Målsetningen er at behandlingsstedet skal ha registrert og rapportert lovgrunnlag på alle nyhenviste pasienter ved alle omsorgsnivåer, innleggelse, dagbehandling og poliklinikk. METODE FOR INNSAMLING OG BEARBEIDING AV DATA Indikatorpopulasjon Inkludert populasjon Ekskludert populasjon Teller Nevner Registrert eller manglende lovgrunnlag (typeformalitet_1) Alle omsorgsnivåer (dag, døgn og poliklinikk) Gjelder nye henvisninger i perioden (dvs mottaksdato for henvisning er i aktuell periode) Første episode (kontakt) i henvisningsperioden blir telt Datakilde Norsk pasientregister Bearbeiding, aggregering og rapportering av data Indikatoren utarbeides på grunnlag av aktivitetsdata fra behandlingsstedene som innrapporteres til Norsk pasientregister. Indikatoren skal rapporteres og presenteres på behandlingsstedsnivå. 1 Jfr registreringsveileder for psykisk helsevern (NPR): Midt/Dokumenter/2010/Nasjonal%20Strategigr%20II,%20psykiatri/Psykiatrirapport%201.pdf Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 76 av 79

225 3 TOLKNING, PRESENTASJON OG BRUK AV RESULTATER Indikatoren brukes som Styringsindikator for de regionale helseforetakene til å følge opp registreringspraksis for diagnosesetting. Gode data om hva slags diagnoser pasientene er behandlet for er sentralt for å kunne kvalitetssikre utviklingen av feltet. Underliggende faktorer som kan forklare variasjon Åpning og lukking av henvisningsperioder praktiseres ulikt av behandlingsstedene. Dette medfører at enkelte behandlingssteder kan ha ulike registreringsrutiner for diagnosesetting som igjen kan gi utslag i statistikken. Analyse og presentasjon av data Data publiseres på behandlingsstedsnivå årlig. Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 77 av 79

226 Andre indikatorer som også rapporteres i 2013 (foreløpig uten beskrivelse og definisjon av indikatoren) Det foreligger per dags dato ingen beskrivelse av disse indikatorene. Det foreventes at de instanser som skal innhente og bearbeide data (dataklider) utarbeider beskrivelse av indikatorene, herunder definisjoner. Helse Sør-Øst RHF vil sammenstille og bearbeide data for Helse Sør-Øst RHF når de er levert fra aktuell kilde. Indikator Mål Datakilde Rapporteringsfrekvens Bestiller Andel helseforetak som har gjennomført 100 % Nasjonalt Tertialvis HOD journalgjennomgangs-undersøkelser etter GTT metoden, i tråd med pasientsikkerhetskampanjens føringer kunnskapssenter Andel helseforetak som rapporterer komplette og kvalitetssikrede data om ulykker og skader til NPR 100 % NPR Årlig HOD Andel årsverk i psykisk helsevern for voksne fordelt på henholdsvis DPS og sykehus 30-dagers overlevelse etter innleggelse for lårhalsbrudd 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerteinfarkt 30-dagers overlevelse etter innleggelse for hjerneslag Helsedir. (SSB) Årlig HOD Helsedir. Årlig HOD Helsedir. Årlig HOD Helsedir. Årlig HOD 30-dagers risikojustert totaloverlevelse Helsedir. Årlig HOD Brukererfaringer svangerskap/føde/barsel (Nasjonale brukererfarings-undersøkelser) Brukererfaringer for inneliggende pasienter som får behandling i somatiske sykehus (Nasjonale brukererfarings-undersøkelser) Kunnskapssenteret Kunnskapssenteret Årlig Årlig HOD HOD NY Brystrekonstruksjon Antall planlagte, faktisk aktivitet og pasienter fortsatt på venteliste for brystrekonstrukson Egne tall Månedlig (egen rapp.skjema) HSØ NY Andel tvangsbehandlingstiltak per innbyggere over 18 år (ikke besluttet innført) Helsedir. Årlig HOD NY Andel DPS som dekker akuttberedskap ut over normal arbeidstid Egne tall Årlig HOD Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 78 av 79

227 NY - Andel helseforetak som har utarbeidet ernæringsstrategi Egne tall Årlig HOD Definisjonskatalog styringsparametre/kvalitetsindikatorer i hht. driftsavtalen Side 79 av 79

228 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Sak nr Saksbehandler Mai Torill Hoel, HR-direktør Sakstype Beslutningssak Møtedato Trykte vedlegg: Vedlegg 1: Retningslinjer for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak Vedlegg 2: Utdrag fra Allmennaksjeloven Utrykte vedlegg: ingen INGRESS; Formålet med denne saken er å vedta erklæring om ledernes ansettelsesvilkår,, jfr. 8a i foretakets f vedtekter. Forslag til vedtak: Styret vedtar erklæring om ledernes ansettelsesvilkår og at lønn ogg godtgjørelse til ledende ansatte er i overensstemmelsee med denne. Skien, 20. februar 2013 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

229 Bakgrunn: Erklæring om ledernes ansettelsesvilkår Sykehuset Telemark Sykehuset Telemark definerer personer i stillingene administrerende direktør, fagdirektør, HRdirektør, økonomidirektør, direktør for systemledelse, kommunikasjonssjef og klinikksjefer som ledende ansatte. Sykehuset Telemark følger retningslinjer for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper (fastsatt av Regjeringen Stoltenberg II ) hvor hovedprinsippet er at Lederlønningene i selskaper med helt eller delvis statlig eierskap skal være konkurransedyktige, men ikke lønnsledende sammenlignet med tilsvarende selskaper. Selskapene skal bidra til moderasjon i lederlønningene. Redegjørelse for lederlønnspolitikken i 2012 Det vises til vedtektenes 8a for Sykehuset Telemark HF. Lønn og godtgjørelse til adm. direktør er behandlet og fastsatt av styret i møte 17. september Lønn og godtgjørelse for øvrige ledende ansatte er fastsatt i henhold til ovennevnte retningslinjer. Lønn for ledende ansatte er i hovedsak fast lønn, men det er også rom for at adm. direktør inngår avtaler om opptjening av permisjon, bistillinger ved universitet eller helseforetak og kostnader til pendling. Styret for Sykehuset Telemark er kjent med Veileder for styrearbeid i helseforetak som inneholder retningslinjer for fastsettelse av lønn for ledende ansatte. Sykehuset Telemark har i 2012 hatt som målsetting å tilby ledende ansatte konkurransedyktige arbeidsvilkår. Lederlønnspolitikken i det foregående regnskapsår har i hovedsak bygget på de samme prinsipper som beskrevet i punktene ovenfor, og i henhold til foretakets gjeldende lønnspolitikk. 2

230 Vedlegg 1 Retningslinjer for ansettelsesvilkår for ledere i statlige foretak og selskaper (fastsatt av Regjeringen Stoltenberg II ) Innledningskapittel Retningslinjene erstatter Retningslinjer for statlig eierskap: Holdning til lederlønn, fastsatt 8. desember Retningslinjene har til hensikt å formidle hvilke forhold staten vil legge vekt på i sin stemmegivning når lederlønnsfastsettelsen behandles på selskapets generalforsamling, foretaksmøte el.l. De reflekterer også statens holdning til disse spørsmålene i selskaper der lederlønnsfastsettelse ikke er egen sak på generalforsamlingen. Retningslinjene gjelder for statsforetak, regionale helseforetak, særlovselskaper, statsaksjeselskaper, samt allmennaksjeselskaper og aksjeselskaper hvor staten har en direkte eierandel. Selskaper hvor staten har indirekte eierskap eller porteføljeinvesteringer, gjennom for eksempel Argentum Fondsinvesteringer AS og Statens Pensjonsfond, omfattes ikke av retningslinjene. Retningslinjene gjelder ledende ansatte, jf. definisjoner nedenfor. Eierdepartementene vil legge til grunn et «følg eller forklar»-prinsipp ved håndhevelsen av retningslinjene. Retningslinjene endrer ikke styrets ansvar eller rollefordelingen mellom generalforsamling og styre. Der hvor næringsspesifikt regelverk stiller strengere eller mer detaljerte krav til selskapene, har slikt regelverk forrang i forhold til disse retningslinjene. Med virkning fra 1. april 2011 er fastsatt følgende veiledende retningslinjer: Definisjoner Ledende ansatte omfatter daglig leder og andre ledende ansatte, jf. Ot.prp. nr. 55 ( ), som viser til regnskapsloven og allmennaksjelovens regler om «ledende ansatte». Med godtgjørelsesordning menes i disse retningslinjene en lønnspakke bestående av ett eller flere av følgende elementer: Fast lønn, variabel lønn (bonus, aksjeprogram, opsjoner og tilsvarende) og andre goder (pensjonsytelser, etterlønnsordninger, frynsegoder og tilsvarende). Med opsjoner som avlønningsform menes her rett til å kjøpe aksjer til på forhånd avtalt pris. Retningslinjene sidestiller opsjonsavtaler hvor eventuell gevinst utbetales direkte uten foregående fysiske transaksjoner (syntetiske opsjoner) med alminnelige opsjoner, jf. regnskapslovens krav til rapportering. Med aksjeprogram menes ordninger med direkte aksjeeierskap uten foregående opsjon. Dette kan innebære at den ansatte får aksjen som betaling, rabatt ved aksjekjøp eller bonusutbetaling med betingelse om å kjøpe aksjer. Retningslinjene omfatter ikke aksjespareprogram for alle ansatte. Sluttvederlag omfatter her kompensasjoner i tilknytning til fratredelse og kan inneholde etterlønn, arbeidsfrie perioder, andre finansielle ytelser og naturalytelser. Hovedprinsipper for fastsettelse av godtgjørelsesordninger Lederlønningene i selskaper med helt eller delvis statlig eierskap skal være konkurransedyktige, men ikke lønnsledende sammenlignet med tilsvarende selskaper. Selskapene skal bidra til moderasjon i lederlønningene. Hovedelementet i en godtgjørelsesordning bør være den faste grunnlønnen.

231 Ordningene må utformes slik at det ikke oppstår urimelig godtgjørelse på grunn av eksterne forhold som ledelsen ikke kan påvirke. De enkelte elementer i en lønnspakke må vurderes samlet, med fast lønn, eventuell variabel lønn og andre goder som pensjoner og sluttvederlag som en helhet. Styret skal ha en oversikt over den samlede verdi av den enkelte leders avtalte godtgjørelse, og redegjøre for dette på en lett tilgjengelig måte i selskapets regnskaper. Det er hele styrets ansvar å fastsette retningslinjer for godtgjørelse til ledende ansatte. Daglig leders godtgjørelse fastsettes av styret. I børsnoterte selskaper og selskaper som ikke defineres som små foretak 1, bør styret etablere et eget godtgjørelsesutvalg, som forbereder styrets behandling av lederlønnssaker. Styret må påse at lederlønnsordningene ikke gir uheldige virkninger for bedriften eller svekker selskapets omdømme. Godtgjørelse for styrearbeid skal ikke være prestasjonsbasert eller variabel. Personer i ledelsen skal ikke ha særskilt godtgjørelse for styreverv i andre selskaper i samme konsern. Avtaler inngått før ikrafttreden av disse retningslinjene kan opprettholdes. Opsjoner Opsjoner og andre opsjonslignende ordninger skal ikke benyttes i selskaper der staten har eierandel. Aksjeprogrammer Aksjeprogrammer kan benyttes dersom de er særlig egnet til å nå langsiktige mål for selskapets utvikling, og der de bransjemessige forhold ligger til rette for bruk av slike ordninger. Aksjebasert avlønning må utformes slik at den bidrar til langsiktig innsats for selskapet og bør innebære bindingstid på aksjene på minst tre år. Variabel lønn Eventuell variabel lønn skal bygge på følgende prinsipper: Det må være klare sammenhenger mellom de mål som ligger til grunn for den variable lønnen, og virksomhetens mål. Variabel lønn må være basert på objektive, definerbare og målbare kriterier. Kriteriene skal være basert på forhold lederen kan påvirke. Flere relevante målekriterier bør legges til grunn. En ordning med variabel lønn må være transparent og klart forståelig. Ved redegjørelse for ordningen er det vesentlig å få belyst den forventede og den maksimale utbetalingen for hver enkelt deltaker i programmet. Ordningen skal være tidsbegrenset. Samlet variabel lønn det enkelte år bør ikke overstige seks måneders fastlønn, med mindre særskilte hensyn tilsier det. Pensjonsytelser Pensjonsvilkår skal være på linje med andre ansattes vilkår i selskapet. Pensjonsytelser basert på et pensjonsgrunnlag over 12 G skal, for den delen som går ut over 12 G, organiseres som innskuddspensjon, med innskuddet begrenset til maksimalt 30 pst. av fastlønn ut over 12 G. Innbetaling av innskuddspensjon skjer til en separat juridisk enhet atskilt fra foretaket med bindende virkning. Der virksomheten er helt eller delvis finansiert over statsbudsjettet, bør samlet pensjonsgrunnlag ikke overstige 12 G, med mindre konkurransemessige hensyn tilsier det.

232 Ved avtale om pensjon skal det tas utgangspunkt i opptjeningstid som gjelder for tilsvarende andre ansatte i virksomheten. Det skal tas hensyn til pensjon som er opptjent fra andre stillinger. Samlet godtgjørelsesgrad bør ikke overstige 66 pst. av lønn. Ut over en eventuell ytelsesordning begrenset til et pensjonsgrunnlag på 12 G, skal det for virksomheter ikke lenger påløpe noen utbetalinger av pensjonsytelser når lederen ikke lenger er ansatt i virksomheten. Styret må ha oversikt over de totale kostnadene av pensjonsavtalen før den inngås. Sluttvederlag I forhåndsavtale hvor toppleder fraskriver seg bestemmelsene om oppsigelsesvern i arbeidsmiljøloven kan det avtales sluttvederlag. Sluttvederlag bør ikke benyttes ved frivillig avgang. Samlet godtgjørelse for sluttvederlag som inkluderer godtgjørelse for oppsigelsestid og sluttvederlag bør ikke overstige 12 månedslønner. Ved ansettelse i ny stilling eller ved inntekt fra næringsvirksomhet som vedkommende er aktiv eier av, bør sluttvederlaget reduseres med et forholdsmessig beløp beregnet på grunnlag av den nye årsinntekten. Reduksjon kan først skje etter at vanlig oppsigelsestid for stillingen er ute. Sluttvederlag kan holdes tilbake hvis vilkårene for avskjed foreligger, eller hvis det i perioden hvor det ytes sluttvederlag, oppdages uregelmessigheter eller forsømmelser som kan lede til erstatningsansvar eller at vedkommende blir tiltalt for lovbrudd.

233 Vedlegg 2 Utdrag fra Allmennaksjeloven 5-6. Ordinær generalforsamling (1) Innen seks måneder etter utgangen av hvert regnskapsår skal selskapet holde ordinær generalforsamling. (2) På den ordinære generalforsamlingen skal følgende saker behandles og avgjøres: 1. godkjennelse av årsregnskapet og årsberetningen, herunder utdeling av utbytte; 2. andre saker som etter loven eller vedtektene hører under generalforsamlingen. (3) Den ordinære generalforsamlingen skal også behandle styrets erklæring om fastsettelse av lønn og annen godtgjørelse til ledende ansatte etter 6-16 a. Det skal holdes en rådgivende avstemning over styrets retningslinjer for lederlønnsfastsettelsen. Retningslinjer om ytelser som nevnt i 6-16 a første ledd tredje punktum nr 3 skal godkjennes av generalforsamlingen. 6-16a. Erklæring om fastsettelse av lønn og annen godtgjørelse til ledende ansatte (1) Styret skal utarbeide en erklæring om fastsettelse av lønn og annen godtgjørelse til daglig leder og andre ledende ansatte. I vedtektene kan det fastsettes at erklæringen skal utarbeides av et annet organ. Erklæringen skal omfatte lønn og i tillegg godtgjørelse i form av: 1. naturalytelser, 2. bonuser, 3. tildeling av aksjer, tegningsretter, opsjoner og andre former for godtgjørelse som er knyttet til aksjer eller utviklingen av aksjekursen i selskapet eller i andre selskaper innenfor det samme konsernet, 4. pensjonsordninger, 5. etterlønnsordninger, 6. alle former for variable elementer i godtgjørelsen, eller særskilte ytelser som kommer i tillegg til basislønnen. (2) Erklæringen skal inneholde retningslinjer for fastsettelse av lønn og annen godtgjørelse som nevnt i første ledd for det kommende regnskapsåret. Retningslinjene bør angi hovedprinsippene for selskapets lederlønnspolitikk. Retningslinjene skal angi om det skal kunne gis godtgjørelse i tillegg til basislønn, om det skal settes vilkår eller rammer for slik godtgjørelse, og hva disse i så fall går ut på, samt eventuelle ytelseskriterier eller andre tildelingskriterier. Retningslinjene for ordninger som nevnt i første ledd tredje punktum nr 3 er bindende for styret, hvis ikke noe annet er fastsatt i vedtektene. For øvrig er retningslinjene veiledende, men det kan fastsettes i vedtektene at de skal være bindende. Dersom styret i en avtale fraviker retningslinjene, skal begrunnelsen for dette angis i styreprotokollen. (3) Erklæringen skal også inneholde en redegjørelse for den lederlønnspolitikken som har vært ført det foregående regnskapsåret, herunder hvordan retningslinjene for lederlønnsfastsettelsen er blitt gjennomført. (4) Erklæringen skal dessuten gi en redegjørelse for virkningene for selskapet og aksjeeierne av avtaler om godtgjørelse som nevnt i første ledd tredje punktum nr 1 til 6 som er inngått eller endret det foregående regnskapsåret.

234 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Rapportering på status og kritiske faktorer i DIPS prosjektet Sak nr Saksbehandler Benedicte Børge-Ask Sakstype Orienteringssak Møtedato Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Statusrapportering DIPS per PP presentasjon INGRESS: Statusrapport for DIPS Hovedprosjekt vedlegges saken. Deler av prosjektet p har vært noe forsinket, men forsinkelsen er i stor grad hentet inn og man vurderer at oppstart 13. mai 2013 er realistisk. Prosjektet holder seg innenfor budsjettrammene som er lagt, men ytterligere y forsinkelser vil kunne føre til økt aktivitet med påfølgende kostnader. Prosjektet rapporterer gul status på risiko, i hovedsak knyttet til integrasjonerr av andre fagsystemer mot DIPS. Se ellers statusrapportt for flere detaljer rundt fremdrift, risiko og tiltak. Konklusjon: Styret tar saken om rapportering på status ogg kritiske faktorer i DIPS prosjektet til etterretning. Skien, den 20. februarr 2013 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

235 Statusrapportering DIPS Hovedprosjekt Program Regional klinisk dokumentasjon Dato 20/2-13 B Fullført G Tilfredsst. Y Krever tiltak R Kritisk IP Ikke påbegynt Samlet status Y Fremdrift Y Kostnader G Ressurser G Risiko Y Gevinster G Omdømme Viktigste positive hendelser DP Forvaltning/systemansvar er godt i gang og vil levere anbefaling om organisering av Funksjonell forvaltning 8/3, denne anbefalingen vil gå til direktørens ledergruppe for beslutning. Planlegging i samarbeid med Plattformprogram ift regional meldingstjener er godt i gang, og risiko er redusert. Mapping er ferdigstilt og prøvekonvertering gjennomført. Grovtesting er i ferd med å gjennomføres, og kun en svært liten datamengde er ikke konvertert sammenliknet med innføring ved andre sykehus. Prøvekonverteringstest starter ultimo februar. Teknisk løsningsdesign er utarbeidet, medfører enklere brannmursåpninger. Testcase til systemtest og prøvekonverteringstest er ferdig utarbeidet, testcase til øvrige tester lages fortløpende. Viktigste utfordringer Arbeidet med å lande design og avtaler med 3 part for integrasjoner fortsetter å være et fokusområde. En oversikt over status per fagsystem vil bli vist i styremøtet. DP Opplæring oppdaget en feil i kursoppsett, i forbindelse med tildeling av kursplasser. Denne innebar en replanlegging og at en del arbeid måtte gjøres på nytt, allikevel ble forsinkelsen på under en uke. Man forsøker å forsere omlegging til SIKT ved Betanien slik at denne er ferdig før påske, samtidig er det fremdeles utestående omlegging av enkeltmaskiner og miljøer ved STHF. Prosjektet er avhengig av at alle maskiner er lagt om og presser derfor på for å få dette gjort. Aktiviteter januar 2013 Opprettelse av Delprosjekt Forvaltning, i samarbeid med ny direktør for Teknologi og systemledelse Avklaringer og oppstart av omlegging til SIKT plattform på Betanien Hospital. Integrasjonsdesign og bestilling av bistand fra 3. parts leverandører. Endelig opplæringsplan + tildeling av kursplasser ROS analyse ift informasjonssikkerhet ved systembytte Sentrale aktiviteter februar 2013 Utarbeide oppstartsplan Prøvekonvertering/test Ferdigstillelse av testplaner og oppstart test Forankring av nye arbeidsprosesser i klinikkene Utarbeide plan for funksjonell forvaltning Viktige beslutninger for prosjektet februar 2013 samt fremover Beslutning om ytelsestesting (SG 12/2-13) Godkjenning av oppstartsplan (SG 12/3-13) Beslutning om funksjonell forvaltning (Ledergruppen medio mars) Plan for Fase 2 (SG 10/4-13, deretter Ledergruppen og styret STHF?) Godkjenning av oppstartskriterier (SG 10/4-13)

236 Risikovurderinger og tiltak - Prosjektrisiko Program Regional klinisk dokumentasjon Risiko/Tiltak Sannsynlighet Svært stor Stor Moderat Liten Meget liten Risikovurdering Risikomatrise - prosjekt Ubetydlig Lav Moderat Alvorlig Konsekvens Markerer retning fra forrige rapportering Svært Alvorlig Risiko Tiltak 7 Kompleksitet ved integrasjoner DP test skal gi bistand til DP mot fagsystemer kan føre til mye integrasjon i form av testledelse og feil i enhet- og integrasjonstest håndtering av feil i enhetstest og integrasjonstestperiode 63 Manglende leveranse/ressurser av integrasjonspunkt fra 3. partslev. 70 Driftsoppgaver og manglende prioritering av prosjekter fra STHF tar ressurser fra DIPSprosjektet Tidlig "commitment" og design av fall back-løsning basert på nåværende int. mekanismer DPL integrasjon fokus på å utarbeide integrasjonsdesign Sikre tilstrekkelige int ressurser fra SP Omfordele ressurser og omprioritere oppgaver i situasjoner med store driftsutfordringer 75 Mangel på sentrale ressurser Må eskaleres hos den enkelte med riktig kompetanse ressurseier. 80 Forsinkelser i integrasjon mellom talegjenkjenning og DIPS kan føre til at dette ikke er klart til mai At beslutning om felles database for STHF og Betanien blir reversert 92 Agfa integrasjon er ikke klar til oppstart Teamleder for integrasjon på plass Utarbeide aktivitetsplan og følge opp leverandør tett Oppgradering av dagens løsning ferdig, ressurser tilgjengelig for prosjekt Avtale om felles database signert av begge direktører. Ressursallokering og egen teamleder Detaljere fremdrift Workshop for å ferdigstille løsning 18-20/3

237 Program Regional klinisk dokumentasjon Overordnet statuskommentering Overordnet kommentar Samlet status Utfordringene for prosjektet ligger fremdeles hovedsakelig i arbeidet med integrasjoner, både internt i prosjektet ift design og ressurser til dette arbeidet, og eksternt ift å få avklart scope og få til avtaler med 3. parts leverandører på deres del av arbeidet. Det oppsto også en vanskelig situasjon for opplæring, som forsinket både deres arbeid og påvirket linjeledernes mulighet for å planlegge så tidlig som ønsket. Situasjonen er løst og vil ikke påvirke oppstart av instruktør- eller sluttbrukeropplæring. Fremdrift DP Konvertering som har vært forsinket tidligere gjennomførte prøvekonvertering til planlagt tid. DP Integrasjoner ligger ca 2 uker etter skjema, men har replanlagt og følger ny fremdriftplan. Andre delprosjekter følger oppsatt milepælsplan. Kostnader Se eget ark om økonomi. Ressurser Prosjektet har gjennomgående hatt utfordringer med å få på plass SP ressurser i tråd med behov og budsjett. Selv om dette er lettere nå, ser vi allikevel at det i noen tilfeller er vanskelig å få frigjort ressurser i den grad vi har behov for. Risiko Den største risikoen per i dag er knyttet til forsinkelsene i DP Integrasjon, som kommentert over. Kvalitet Kvaliteten på arbeidet som gjøres i prosjektet vurderes som god, men tidspress gjør at vi kan komme til å måtte gjøre vurderinger også ift kvalitet. Prøvekonverteringstesten vil gi en god indikasjon på dette. 3

238 Program Regional klinisk dokumentasjon Fremdrift Kommentar til fremdrift 4

239 Program Regional klinisk dokumentasjon Økonomi Status per 1/2-13 Bokførte kostnader i prosjektet ligger ved inngangen av 2013 rundt 5 millioner lavere enn budsjettert. Dette skyldes i hovedsak lavere interne utgifter enn beregnet, forsinkelser i fakturering fra leverandører og forskyvning av arbeid til 2013 i større grad enn forventet. Bokførte kostnader i januar 2013 ligger på 4 mill, mot 13 mill budsjettert, dette skyldes en feil i føringen av prosjektregnskapet hos SP. Dette er justert for i prognosen for februar, og faktisk forbruk i januar er beregnet til ca 10 millioner. Prognosen for perioden mars til mai er ikke justert ned, da vi forventer et pådrag i kostnader som følge av forskjøvet arbeid som kommentert ovenfor. Totalt ligger prognosen per i dag i underkant av fire millioner under budsjett. Prøvekonverteringstest vil gi oss god indikasjon på om vi må øke aktivitet/ressurser for å komme i mål til 13/5, prognosen kan dermed bli oppjustert. 5

240 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Ledelsesrapport per januar 2013 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Dana Orienteringssak Tønnessen Trykte vedlegg: Vedlegg 1 - Presentasjon av detaljerte resultater januar 2013 Ingress: Saken presenterer resultater per januar Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering. Skien, den Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 10

241 Vurdering Resultater pr. januar 2013 Hovedmål Mål 100 Utvikling siste Status Resultat 12 mnd 2012 jan.13 Gjennomsnitt ventetid som. red. til 60 dager Pasienten opplever ikke fristbrudd (4%) 76 (2%) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer 100% 80 % 78 % Årsresultat Budsjettavvik % 60 % 100,00 - (100,00) 106 mill. 69 mill mill. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% november ,5% 5,9 % ingen ny måling Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Sist målt høsten % ingen ny måling Rapportering per januar 2013 I likhet med tidligere år, vil rapporteringen for januar være noe forenklet og det er inneforstått at bl.a. arbeidet med årsoppgjøret 2012 kan medføre at resultatet for januar ikke har det samme presisjonsnivået som ved øvrige månedsavslutninger. Det vil ikke være avstemming av internhandel for januar. Årsestimat settes lik årsbudsjett. Det skal avgis reelle årsestimater på alle aktuelle forhold fra og med februar. Hovedmål Sykehuset Telemark rapporterer noen få endringer av ventelisteindikatorene, en mindre økning i gjennomsnitt ventetid for avviklede pasienter (64 dager somatikk og 54 dager psykiatri). Ventetidene ligger fortsatt i nedre sikt sammenlignet med øvrige foretak. Andel fristbrudd har vært stabilt de siste periodene og er ca. 2 %. Regnskapsresultatet i januar er et overskudd på 2,7 millioner kr., som er 10,4 millioner kr. lavere enn periodisert budsjett. Finanspostene bidrar positivt til resultatet. Driftsresultatet i januar er lavere enn periodisert styringsmål for året og oppnådd driftsresultat samme periode i fjor, som gjenspeiler kostnader over forventet nivå og endringer i inntektsnivå. Arbeidet med realisering av innsparingstiltak viser forsinket effekt i januar regnskapet. 2

242 Det foreligger noen forsinkelser i både opptrappingen av nye tiltak 2012/2013, som følge av rekrutteringsprosesser og øvrige driftstilpasninger som tar tid, og også i realiseringen av planlagte innsparinger som kan være krevende omstillingsprosesser. Stor pågang av ØH-pasienter, krav om reduserte ventetider, nye behandlingsforløp for kreftpasienter og endringer i henvisningsstrømmen vil kunne gi ytterligere utfordringer, som kan påvirke fremdriften i arbeidet med effektiviseringstiltak og målet om redusert bemanning. Driftsposter Regnskapsresultatet i januar preges av høyere driftskostnader enn budsjettert. Regnskap Budsjett Avvik Driftsresultat januar 2013 januar januar januar Årsbudsjett Basisramme ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidle Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Sum driftsinntekter Kjøp av andre offentlige helsetjenester Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten Innleid arbeidskraft Gjestepasientkostnader konserninterne Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl. arbeidsgiveravg Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraf Annen lønn Nedskrivninger 0 Andre driftskostnader Sum driftsutgifter Driftsresultat Finansinntekter , Finanskostnader , Netto finansposter Årsresultat SUM LØNN inkl. innleid arbeidskraft Det er lønnskostnadene og spesielt personalkostnader kontert som ekstrahjelp/engasjement/overtid som viser negativt budsjettavvik. Lønnsavviket bør sees på og analyseres samlet, da ekstra kostnader overtid/ekstrahjelp også kan skyldes turn-over / vakante stillinger som gir innsparinger under lønn fast ansatte. 3

243 Ulik bruk av konteringsreglene i klinikkene kan også forekomme. ISF-inntektene viser positivt avvik, men det knyttes noe usikkerhet til budsjettperiodiseringen. Det negativet avviket på andre driftskostnader gjenspeiler både høyere driftskostnader enn budsjettert og en forventet innsparingseffekt av klinikkvise tiltak som er under konkretisering, samt en felles uløst budsjettutfordring. Øvrige poster viser mindre avvik, vurdert som ordinære variasjoner. Perioderesultater Regnskap Regnskap endring endring Driftsresultat jan.2013 jan.2012 nominell prisjustert Basisramme % 4 % ISF egne pasienter % 7 % ISF poliklinisk aktivitet % 48 % ISF kommunal medfinansiering % -12 % ISF kostnadskrevende legemidle % 8 % Utskrivningsklare pasienter % -78 % Gjestepasienter andre regioner % 43 % Gjestepasienter konserninterne % -7 % Polikliniske inntekter % 5 % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" % -17 % Andre øremerkede tilskudd % 14 % Andre driftsinntekter % 7 % Sum driftsinntekter ,9 % 3,8 % Kjøp av andre offentlige helsetjenester % % Kjøp av andre private helsetjenester % 19 % Varekostnader knyttet til aktiviteten % 1 % Innleid arbeidskraft % 115 % Gjestepasientkostnader konserninterne % 8 % Lønn til fast ansatte % 2 % Overtid og ekstrahjelp % 15 % Pensjon inkl. arbeidsgiveravg Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft % 3 % Annen lønn % 6 % Avskrivninger % -6 % Andre driftskostnader % 0 % Sum driftsutgifter ,4 % 5,3 % Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat Økte pensjonskostnader Korrigert resultat LØNN inkl. innleid arbeidskraft - ekskl. pensjon % 4 % Sammenlignet med perioderesultater i 2012, viser regnskapet en høyere økning på kostnadssiden enn inntektssiden. Driftskostnadene får en reell vekst på 5,3 % og inntektene nøytralisert for vekst basisramme viser en økning på 1 % (nøytralisering i denne sammenheng begrunnes med årsbasisrammen for 2013 som ikke viser reell vekst i forhold årsbasisrammen 2012). Kostnadsøkningen vises på varekostnader og lønn, og har sammenheng med økning gjestepasientkostnader (det antas en generell vekst og innføring av gjestepasientoppgjør for stråleterapi), samt flere årsverk og høyere andel ekstrahjelp / engasjement / overtid / øvrig variabellønn. 4

244 Unøyaktighet i periodiseringene utelukkes ikke. På inntektssiden dominerer veksten i polikliniske inntekter og har sammenheng med aktivitetsvekst innen lab/genetikk, radiologi og psykiatri. Behandlingsvekst i poliklinisk virksomhet psykiatri har også generert økt bemanning / terapeutstillinger. Øvrige poster på inntekts- og kostnadssiden kan ha variasjoner knyttet til periodiseringer som ikke kan relateres til utviklingstrender. Dette gjelder også sum ISF-inntekter, som var beregnet etter ufullstendig grunnlag i januar 2012, grunnet databasesammenslåing og sen oppdatering av DRGvekter. Periodisering av basisrammen har ingen relevans for årsresultatet, da tildelt basisramme inntektsføres etter budsjettert nivå på årsbasis. Nedgang i andel ISF kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter er resultat av virkninger etter Samhandlingsreformen. Resultater pr. klinikk og felles poster januar 2013 Regnskap Per.bud. Avvik DRIFTSRESULTAT - januar KIRURGISK KLINIKK KLINIKK FOR MEDISIN BARNE- OG UNDGDOMSKLINIKKEN KLINIKK RJUKAN/NOTODDEN MEDISINSK SERVICEKLINIKK PSYKIATRISK KLINIKK PREHOSPITAL KLINIKK SERVICEKLINIKKEN SUM klinikker SUM administrasjon GJESTEPASIENTER INVESTERINGSPROSJEKTER FINANSPOSTER ST FELLES AVSKRIVNING PERIODISERING T O T A L T Det negative avviket på ST Felles har sammenheng med påløpte kostnader avsatt på sykehusnivå (fakturaer registret i fakturaweb) og budsjettkorrigeringer etter kvalitetssikringen av det interne budsjettet (fremstår som en felles budsjettutfordring). Det gjelder konkrete endringer i inntekter og kostnader, som ble sent avklart og innarbeidet i budsjettmodulen eller identifisert i forbindelse med gjennomgang av januar-resultatene (bl.a. pålagt finansieringsansvar for beredskap og følgekostnader gravide, endringer i oppgjør STHF/SIV for Prehospitale tjenester, ikke budsjettert leie SAMBA), men også tekniske interne korrigeringer som gir økt budsjettutfordring. Bemanning 5

245 Antall Hele Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des månedsverk året Faktisk Faktisk Faktisk Faktisk Budsjett Endring Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk 2011 Faktisk 2012 Faktisk 2013 Faktisk 2010 Periodiseringen av forbrukte årsverk i løpet av året, med økninger i 2. halvår, skyldes i hovedsak ferieavviklingen, med sesongtopp på sommeren og i desember, samt høsten der de fleste ansatte avvikler resterende ferie. Denne periodiseringen gjenspeiles også i belastningen av lønnskostnadene i klinikkregnskapene og skal være førende for budsjettets periodiseringsnøkler. Det er registret en gjennomsnittlig vekst på 50 årsverk i 2012 sammenlignet med 2010 og 2011 og bemanningstall for januar og februar 2013 viser at trenden ikke er endret. Grafen viser også en noe høyere vekst i 2.halvår og spesielt siste tertial 2012, som videreføres i Det er tegn på opptrapping av igangsatte tiltak innen pasientbehandling og/eller forsinkelser med effektiviseringsarbeidet. Det forekommer en ulogisk sammenheng mellom budsjettavvik lønnskostnader (negativt avvik) og antall årsverk (budsjettbalanse), som vil sees på frem til neste rapportering. 6

246 Aktivitet somatikk Antall DRG-poeng oppnådd i januar (døgn, dag, poliklinikk og dyre biologiske legemidler) ligger 4 % over periodisert budsjett og -4,4 % under nivået oppnådd i januar Antall behandlede pasienter på sengepostene går opp, mens antall liggedøgn viser en minimal økning i forhold til samme periode i fjor, grunnet økt gjennomsnitt liggetid fra 3,8 dager til 4,3 dager. Det er spesialitetene urologi og ortopedi som har hatt størst økning målt i antall DRG-poeng i forhold til januar i fjor. Antall utskrivningsklare pasienter (liggedøgn) innen somatikk ligger på et lavt nivå, da kommunene tar imot pasientene raskt. Etablering av ØH-plasser i kommuner forventes å påvirke pasientstrømmene og noe av belastningen på sengepostene. Aktivitet psykiatri / Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Antall polikliniske konsultasjoner (samlet psykiatri / TSB) oppnådd i januar ligger 3,2 % under periodisert budsjett og 1,3 % over, sammenlignet med januar Økning i forhold til i fjor er registret ved allmennpoliklinikker og skyldes nytilsettinger. Aktiviteten på sengepostene viser - 3 % liggedøgn under fjorårets nivå, som følge av nedgang i antall senger. Aktivitet barne- og ungdomspsykiatri Antall polikliniske konsultasjoner oppnådd i januar ligger 8,5 % over periodisert budsjett og 4,4 % høyere sammenlignet med januar Størst økning i forhold til i fjor er registrert ved BUP Porsgrunn og Familieklinikken og skyldes generelt høyere henvisningsantall til poliklinikk og høyere bemanning som følge av flere besatte vakante stillinger. Overordnet vurdering av likviditetsutviklingen for 2013 Likviditetsbeholdningen per var på 139,4 millioner kroner noe som er 8,7 millioner kroner bedre enn budsjettet. Forbedringen skyldes bl.a. at gjestepasientfakturaen fra GOPP for desember først forfalt i februar. Negativt driftsresultat trekker i motsatt retning. Estimatet for året er som budsjettert med en likviditetsbeholdning per på 50,9 millioner kroner. Vurdering av likviditetssituasjonen og investeringer Likviditetssituasjonen vurdert i forbindelse med årsoppgjøret (arbeidet er ikke avsluttet) viser følgende status: 7

247 LIKVIDITET vurdering med utgangspunkt i balanse 3112 Likviditetsbeholdning Bevilget kassekreditt Likviditet til investeringene 2013 gitt resultat i balanse SUM Disponering: Endringer arbeidskapital 2012/2013 (max. beløp konserv.anslag) Avsatt fondsmidler, øremerkede tilskudd Investeringer til utbetalinger i Investeringer til utbetaling i Lån til SP egne lokale IKT prosjekter Havarier Korrigert likviditetsreserve Kjøp av SAMBA usikker Helse Sør-Øst RHF vil gjøre en avstemming av oppspart likviditet med alle foretakene innen utgangen av første kvartal Det fremstår en foreløpig differanse mellom egne beregninger og oversiktene i finansavdelingen i HSØ, som kunne kanskje forklares med endringene i arbeidskapital. Investeringsporteføljen 2013 på 90 millioner kr. består av både vedtatte, men ikke effektuerte investeringer fra 2012 (forskyvninger / forsinkelser) og nye vedtatte investeringer for I tillegg til ovennevnte investeringer, jobbes det med en vedlikeholdsportefølje på 39 millioner kr. (inkludert avsatt beløp til eventuelle havarier på 3 millioner kr.). Det er i hovedsak oppgraderinger av bygningsmassen vurdert som verdibevarende tiltak (klassifisert som vedlikehold) og som kostnadsføres i driftsregnskapet, inkludert ikke fullførte aktiviteter fra Fremdriften og likviditetsbehovet vil tilpasses årsbudsjettet på 34 millioner kr. og resterende arbeid forventes fullført og kostnadsført i Det foreligger ytterligere meldte investeringsbehov for ca. 30 millioner kr. som venter avklaring av finansiering og eventuell beslutning. Det legges opp til balanse- og kontantstrøm rapportering f.o.m. februar. Presentasjon av detaljerte resultater Detaljerte resultater pr. januar vises i vedlagt presentasjon vedlegg 1. Grunnet arbeid med årsoppgjør og øvrig arbeidsbelastning i økonomiavdelingen, kan det forekomme mangler eller ufullkomme resultater i rapporteringsopplegget pr. januar. 8

248 Det vil igangsettes arbeid med gjennomgang av mal og innhold i det ordinære rapporteringsopplegget til styret og ledergruppen. En oppdatert versjon vil utarbeides senest i forbindelse med april rapporteringen. Kommentarer klinikkresultater Kirurgisk klinikk Klinikken har et negativt avvik på 3,1 millioner kr. grunnet høyere lønns- og varekostnader enn periodisert budsjett. Lønnsavvik kommer av høy aktivitet (intensiv og ø-hjelp ortopedi) og innarbeidet innsparingskrav i sparepakke 2 (sparepakke 2 på 11 millioner, som viser forsinket effekt i januar-regnskapet). Det er behov for gjennomgang av periodiseringsnøklene i budsjettet for å utarbeide estimat for året. Høyere varekostnader skyldes medikamenter og engangsutstyr Intensiv (veksten på 11 % fra 2012 fortsetter) og anskaffelser i sammenheng med fertilitetsbehandling og robotkirurgi. Det er igangsatt analysearbeid av resultatene. Det er startet arbeid med konkrete tiltak for sparepakke 2. Medisinsk klinikk Resultatet viser et negativt budsjettavvik på 0,6 millioner kr., med balanse ved varekostnader, men overskridelser ved lønnskostnader. Samlede lønnskostnadene har overskredet budsjettet med 0,6 millioner kroner (-2 %). Avviket oppstår hovedsakelig ved Seksjon B (sengepost Med 2) og Seksjon A (sengepost Med3). Andelen av ikke innfridd merverdikrav i januar utgjør 0,3 millioner kroner. Medisinsk klinikk rapporterer færre døgnopphold (-3,6 %) enn i fjor. Antall dagopphold var 5 % flere i forhold til i fjor. Antall ISF-berettigede polikliniske konsultasjoner 7 % lavere enn i januar i fjor. Totalt antall DRG-poeng i januar var 77 høyere enn budsjettert og 38 poeng høyere enn fjoråret. Barne- og ungdomsklinikken Klinikken viser et negativt avvik på 0,6 millioner kroner etter januar. Avviket skyldes i hovedsak merforbruk på lønn ved de somatiske seksjonene. Det har vært en økning i brutto årsverk for klinikken på ca. åtte stillinger fra desember. Trenden viste en økning i de siste månedene i fjor og denne fortsetter inn i Hovedårsaken innen somatikk er høy aktivitet og en til en -utfordring som genererer raskt årsverk. Til tross for høy aktivitet er aktiviteten målt i DRG-poeng likevel under budsjett denne perioden, Det er mange pasienter på sengepostene, men disse pasientene er ikke utskrevet per 31.januar Konsekvensen er at seksjonen viser en lavere aktivitet målt i DRG-poeng enn faktisk på grunn av cut of ved månedslutt. Inntekt for poliklinisk aktivitet er i balanse for barne- og ungdomsmedisin og habilitering denne perioden. Den polikliniske aktiviteten innen barne- og ungdomspsykiatri ligger høyere enn periodisert budsjett og over fjoråret ved samme periode. Vi ser størst endring fra i fjor i enhetene BUP 9

249 Porsgrunn og Familieklinikken. Dette skyldes generelt høyere henvisningsantall til poliklinikkene og høyere bemanning som følge av flere besatte vakante stillinger. Det er ett fristbrudd i klinikken denne perioden. Det er i barne- og ungdomspsykiatri. Andel epikriser sendt innen 7 dager er stabil på 100 % innen psykiatri, og andelen innen somatikk er økt fra 67 % til 78 % i januar. Medisinsk Serviceklinikk Klinikken rapporterer et negativt budsjettavvik på 0,6 millioner kroner. Det er i hovedsak høyt forbruk i klinikkene av blodprodukter, samt merforbruk lønn ved radiologisk seksjon som forklarer avviket. Aktivitetsbasert inntekt var i balanse i januar for hele klinikken med unntak av laboratoriemedisin. Her manglet inntekt for genetiske analyser. Dette er det forsiktig avsatt for. Klinikk Rjukan/Notodden Klinikken har et negativt avvik på 0,6 millioner kroner. Hovedårsaken til det negative resultatet er store merkostnader overtid / variabel lønn. Nivå innleie og honorarlønn er som forventet. Det jobbes med rekruttering av fast personell, og reduksjon av dyre vikarløsninger og overtid. Det er store forventninger til effekt av Brasse-prosjektet i klinikken. Kostnader til medikamenter, forbruksvarer og kjøp av helsetjenester (lab.prøver) viser også et overforbruk. Deltagelse i DIPSprosjektet utgjør 0,1 millioner kr. Psykiatrien rapporterer aktiviteten over budsjett for TSB og for voksenpsykiatri. Barne- og ungdomspsykiatrien har et negativt aktivitetsavvik hittil i år. Psykiatrisk Klinikk Klinikken har et positivt budsjettavvik på 0,4 millioner kroner som skyldes lavere lønnskostnader grunnet vakante stillinger. Korrigert for andel sparepakke 2 hadde resultatet i januar vært positivt med ca. 1,1 millioner kroner. Det er inngått ansettelsesavtaler for flere leger og psykologer som blir tilsatt i løpet av første halvdel av våren 2013 innen Distriktspsykiatri senteret. De polikliniske inntektene ligger under budsjettert nivå og blir kompensert av vakanser i refusjonsberettigede stillinger, som genererer lønnsinnsparinger. Klinikken har ingen fristbrudd og ventetidene for klinikken er på samme nivå som i fjor, spesielt innen DPS området. Klinikken arbeider med mandat for å oppnå effekt av innsparingstiltakene i 2013, hvor det skal foretas endringer i tråd med regionale føringer (fra døgn til dag), som vil redusere bemanningen og driftskostnadene. 10

250 Sykehuset Telemark Resultater pr. januar 2013 STHF og klinikker 1

251 Hovedmål Hovedmål Mål 100 Utvikling siste Status Resultat 12 mnd 2012 jan.13 Gjennomsnitt ventetid som. red. til 60 dager Pasienten opplever ikke fristbrudd (4%) 76 (2%) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer 100% 80 % 78 % Årsresultat Budsjettavvik % 60 % 100,00 - (100,00) 106 mill. 69 mill mill. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% november ,5% 5,9 % ingen ny måling Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Sist målt høsten % ingen ny måling 2

252 Ventetid pr. tjenesteområde (alle pasienter med og uten rett. avviklet) Dager apr.12 mai.12 jun.12 jul.12 aug.12 sep.12 okt.12 nov.12 des.12 jan.13 Somatikk Psykiatri - voksen Psykiatri - barn- og ungdom TSB

253 Antall ventende pr. tjenesteområde (alle pasienter med og uten rett., fortsatt ventende) Aksetittel jan.12 feb.12 mar.12 apr.12 mai.12 jun.12 jul.12 aug.12 sep.12 okt.12 nov.12 des.12 jan.13 Somatikk Psykiatri voksen Psykiatri barn og ungdom TSB

254 Gjennomsnitt ventetid pr. klinikk med/uten rett. avviklet Gjennomsnittlig ventetid for pasienter med og uten rett jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Snitt HiÅ 2013 Snitt 2012 Anestesi Endo Fertilitetsklinikk Sør Gastro Gyn Ort Plast Urologi ØNH Kirurgisk klinikk Lunge/geriatri/nevrologi/slag Blod/kreft/infeksjon/mage-tarm Hjerte/nyre/hormon Somatikk Kragerø Rehabilitering Telemark rehabiliteringsenter Medisinsk klinikk Radiologi Arbeidsmedisin MSK Barne og ungdomsmedisin Barne og ungdomspsykiatri Barnehabilitering BUK Medisin Rjukan Kirurgi Rjukan Medisin Notodden Notodden kirurgi/gyn og akutt Voksenpsykiatri Barnepsykiatri Klinikk R/N Alderspsykiatri Rehabilitering DPS Skien DPS Porsgrunn Psyk.klinikk

255 Antall som venter pr. klinikk Antall ventende pasienter med og uten rett jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Snitt HiÅ 2013 Snitt 2012 Anestesi Endo Fertilitetsklinikk Sør Gastro Gyn Ort Plast Urologi ØNH Kirurgisk klinikk Lunge/geriatri/nevrologi/slag Blod/kreft/infeksjon/mage-tarm Hjerte/nyre/hormon Somatikk Kragerø Rehabilitering Telemark rehabiliteringsenter Medisinsk klinikk Radiologi Arbeidsmedisin MSK Barne og ungdomsmedisin Barne og ungdomspsykiatri Barnehabilitering BUK Medisin Rjukan Kirurgi Rjukan Medisin Notodden Notodden kirurgi/gyn og akutt Voksenpsykiatri Barnepsykiatri Klinikk R/N Alderspsykiatri Rehabilitering DPS Skien DPS Porsgrunn Psyk.klinikk STHF

256 Ventende over 1 år pr. klinikk Ventede over 1 år jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des HiÅ HiÅ 2012 Anestesi Dagsykehuset Porsgrunn Endo Fertilitetsklinikk Sør Gastro Gyn Ort Plast Urologi ØNH Kirurgisk klinikk Medisin felles Lunge/geriatri/nevrologi/slag Blod/kreft/infeksjon/mage-tarm Hjerte/nyre/hormon Somatikk Kragerø Rehabilitering Telemark rehabiliteringsenter Medisinsk klinikk Medisin Rjukan Kirurgi Rjukan Medisin Notodden Notodden kirurgi/gyn og akutt Voksenpsykiatri Barnepsykiatri Klinikk R/N Alderspsykiatri Akuttpsykiatri Rehabilitering DPS Skien DPS Porsgrunn Psyk.klinikk STHF

257 Andel fristbrudd pr. tjenesteområde 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% jan.12 feb.12 mar.12 apr.12 mai.12 jun.12 jul.12 aug.12 sep.12 okt.12 nov.12 des.12 jan.13 Somatikk 3,1 % 2,2 % 1,0 % 4,7 % 5,5 % 4,0 % 5,9 % 6,1 % 5,9 % 4,4 % 2,3 % 2,2 % 2,4 % Psykiatri - voksen 0,0 % 0,3 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,4 % 0,0 % 0,0 % 0,3 % 0,0 % 0,0 % Psykiatri - barn- og ungdom 2,4 % 1,4 % 0,0 % 1,2 % 0,0 % 1,4 % 0,0 % 0,0 % 1,1 % 0,0 % 0,0 % 1,7 % 1,0 % TSB 0,0 % 1,7 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 2,9 % 1,4 % 8

258 Andel og antall fristbrudd pr.klinikk jan.13 HiÅ HiÅ FRISTBRUDD Antall % Anestesi 0 0,0 % 0,0 % 7,8 % Dagsykehuset Porsgrunn 0 0,0 % 0,0 % 0,0 % Endo 0 0,0 % 0,0 % 1,8 % Fertilitet 0 0,0 % 0,0 % 0,0 % Føde 0 0,0 % 0,0 % 0,2 % Gastro 4 5,3 % 5,3 % 3,3 % Gyn 0 0,0 % 0,0 % 6,8 % Ort 2 2,2 % 2,2 % 1,5 % Plast 1 3,3 % 3,3 % 3,4 % Urologi 10 6,6 % 6,6 % 2,4 % ØNH 2 0,4 % 0,4 % 0,5 % Kirurgisk klinikk 19 1,7 % 1,7 % 1,4 % Medisin felles 1 2,6 % 2,6 % 2,3 % Lunge/geriatri/nevrologi/slag 1 2,2 % 2,2 % 10,7 % Blod/kreft/infeksjon/mage-tarm 34 20,4 % 20,4 % 33,0 % Hjerte/nyre/hormon 8 2,9 % 2,9 % 2,2 % Somatikk Kragerø 3 1,0 % 1,0 % 1,6 % Rehabilitering 0 0,0 % 0,0 % 1,2 % Telemark rehabiliteringsenter 0 0,0 % 0,0 % 4,3 % Medisinsk klinikk 47 4,5 % 4,5 % 8,1 % Laboratoriemedisin 0 0,0 % 0,0 % 0,0 % Arbeidsmedisin 0 0,0 % 0,0 % 1,1 % MSK 0 0,0 % 0,0 % 0,2 % jan.13 HiÅ HiÅ FRISTBRUDD Antall % Barne og ungdomsmedisin 0 0,0 % 0,0 % 0,5 % Barne og ungdomspsykiatri 1 1,2 % 1,2 % 0,4 % Barnehabilitering 0 0,0 % 0,0 % 2,1 % BUK 1 0,4 % 0,4 % 0,5 % Medisin Rjukan 0 0,0 % 0,0 % 0,3 % Kirurgi Rjukan 0 0,0 % 0,0 % 0,7 % Medisin Notodden 7 2,7 % 2,7 % 4,1 % Notodden kirurgi/gyn og akutt 1 0,4 % 0,4 % 0,8 % Voksenpsykiatri 0 0,0 % 0,0 % 0,3 % Barnepsykiatri 0 0,0 % 0,0 % 2,8 % Klinikk R/N 8 0,9 % 0,9 % 1,7 % Alderspsykiatri 0 0,0 % 0,0 % 0,0 % Akuttpsykiatri 0 0,0 % 0,0 % 0,0 % Rehabilitering 0 0,0 % 0,0 % 0,0 % DPS Skien 1 0,4 % 0,4 % 0,0 % DPS Porsgrunn 0 0,0 % 0,0 % 0,0 % Psyk.klinikk 1 0,2 % 0,2 % 0,0 % 9

259 Antall nyhenvisninger pr.klinikk Sykehuset Telemark jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Snitt HiÅ 2013 Snitt HiÅ 2012 antall nyhenviste antall ventende Snitt HiÅ 2013 Snitt HiÅ 2012 Ventelister jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Anestesi antall nyhenviste antall ventende Endo antall nyhenviste antall ventende Fertilitetsklinikk Sør antall nyhenviste antall ventede Gastro antall nyhenviste antall ventende Gyn antall nyhenviste antall ventende Ort antall nyhenviste antall ventende Plast antall nyhenviste antall ventende Urologi antall nyhenviste antall ventende ØNH antall nyhenviste antall ventende Kirurgisk klinikk antall nyhenviste antall ventende

260 Antall nyhenvisninger pr.klinikk Snitt HiÅ 2013 Snitt HiÅ 2012 Ventelister jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Lunge/geriatri/nevrologi/slag antall nyhenviste antall ventende Blod/kreft/infeksjon/mage-tarm antall nyhenviste antall ventende Hjerte/nyre/hormon antall nyhenviste antall ventende Somatikk Kragerø antall nyhenviste antall ventende Rehabilitering antall nyhenviste antall ventende Telemark rehabiliteringsenter antall nyhenviste antall ventende Medisinsk klinikk antall nyhenviste antall ventende Radiologi antall nyhenviste 10 antall ventende 0 Arbeidsmedisin antall nyhenviste antall ventende MSK antall nyhenviste antall ventende

261 Antall nyhenvisninger pr.klinikk Snitt HiÅ 2013 Snitt HiÅ 2012 Ventelister jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Barne og ungdomsmedisin antall nyhenviste antall ventende Barne og ungdomspsykiatri antall nyhenviste - - antall ventende Barnehabilitering antall nyhenviste antall ventende BUK antall nyhenviste antall ventende Medisin Rjukan antall nyhenviste antall ventende Kirurgi Rjukan antall nyhenviste antall ventende Medisin Notodden antall nyhenviste antall ventende Notodden kirurgi/gyn og akutt antall nyhenviste antall ventende Voksenpsykiatri antall nyhenviste antall ventende Barnepsykiatri antall nyhenviste antall ventende Klinikk R/N antall nyhenviste antall ventende Alderspsykiatri antall nyhenviste antall ventende Rehabilitering antall nyhenviste antall ventende DPS Skien antall nyhenviste antall ventende DPS Porsgrunn antall nyhenviste antall ventende Psyk.klinikk antall nyhenviste antall ventende

262 Andel korridorpasienter 10 % Andel korridorpasienter 9 % 8 % 7 % 6 % % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Somatikk % 4 % 4 % 1 % 1 % 2 % 3 % 5 % 3 % 1 % 2 % 3 % Somatikk % 5 % 4 % 4 % 5 % 4 % 4 % 4 % 3 % 3 % 3 % 4 % Somatikk 2011 Somatikk

263 Styringsindikatorer Styringsindikatorer jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des HiÅ 2013 Snitt a Andel korridorpasienter - somatikk % h Andel med timeavtale ved bekreftelse på mottatt henvisning % Andel epikriser sendt innen 7 dg - inneliggende som. % Andel epikriser sendt innen 7 dg - inneliggende psyk. % Andel epikriser sendt innen 7 dg - poliklinikk psyk. % Andel epikriser sendt innen 7 dg - poliklinikk rusbeh. % Prevalens av sykehusinfeksjoner - % % a Antall utskrivningsklare pasienter totalt somatikk Antall b Antall liggedøgn utskrivningsklare pasienter totalt somatikk Antall c Gjennomsnittlig andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter somatikk % #### 1,7 % 1 7d Antall utskrivningsklare pasienter totalt psykisk helsevern voksne Antall e Antall liggedøgn utskrivningsklare pasienter totalt psykisk helsevern voksne Antall f Gjennomsnittlig andel liggedøgn utskrivningsklare pasienter psykisk helsevern voksne % #### 2,3 % 1,5 % 8a Gjennomsnittstid fra mottak av henvising (ansiennitetsdato) til vurdering av henvisnin Dager 2, b Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Antall c Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Antall

264 Aktivitet Hittil i år Endring Estimat for året Antall behandlinger Faktisk Budsjett Avvik Avvik % Faktisk 2012 Avvik % E2013 B2013 Avvik % Somatikk Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,7 % ,5 % ,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling ,9 % ,7 % ,0 % Antall dagbehandling ,9 % ,4 % ,0 % Antall polikliniske konsultasjoner ,9 % ,5 % ,0 % Psykiatri - voksen Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,9 % ,0 % ,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling ,0 % ,9 % ,0 % Antall dagbehandling Antall polikliniske konsultasjoner ,0 % ,1 % ,0 % Psykiatri - barn og ungdom Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,3 % 3 33,3 % ,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling ,9 % 307 1,6 % ,0 % Antall dagbehandling Antall polikliniske konsultasjoner ,2 % ,3 % ,0 % Tverrfaglig spes.behandling for rusmiddelavh. Antall utskrevne pasienter døgnbehandling ,0 % 2 0,0 % ,0 % Antall liggedøgn døgnbehandling ,3 % 88 1,1 % ,0 % Antall dagbehandling Antall polikliniske konsultasjoner ,1 % ,4 % ,0 % Hittil i år Endring Estimat for året DRG-poeng utført i eget HF Faktisk Budsjett Avvik Avvik % Faktisk 2012 Avvik % E2013 B2013 Avvik % Døgnbehandling ,7 % ,3 % ,0 % Dagbehandling (16) -4,5 % ,0 % ,0 % Poliklinisk behandling ,0 % 510-0,8 % ,0 % SUM aktivitet utført i eget HF ,0 % ,4 % ,0 % 15

265 Aktivitet somatikk DRG-poeng DRG poeng jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des DRG poeng, budsjett 2013 DRG poeng, faktisk 2013 DRG poeng, faktisk 2011 DRG poeng, faktisk

266 Aktivitet pr. klinikk DRG og poliklinikk som. Somatikk Hittil i år DRG-poeng Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2012 Gyn. enhet % 106 Anestesi enhet % 3 Endokrinologi % 42 Gastroenterologi % 225 Ortopedi % 390 Plastikkirurgi % 175 Urologi % 145 ØNH % 130 Føde/barsel % 111 Dagsykehuset Porsgrunn % 1 Fertilitetsklinikken Sør % 51 Kirurgisk klinikk % Felles % 48 A (hjerte, nyre, hormon) % 421 B (lunge og geriatri) % 330 C (blod,infeksjon,kreft,mage,tarm) % 394 Kragerø sykehus % 200 Rehabilitering, nevrologi,slag % 222 Telemark rehabilitering, Nordagutu % 1 Medisinsk klinikk % BUK % 271 Medisin, Rjukan % 105 Kirurgi, Rjukan % 77 Medisin, Notodden % 395 Kirurgi, Notodden % 34 Klinikk R/N % 612 MSK % 1 Felles STHF % Hittil i år DRG-poeng utført i eget HF Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2012 Døgn % Dag % 381 Poliklinikk % 510 STHF %

267 Resultatutvikling Regnskap Budsjett Avvik avvik Prognose Avvik år Driftsresultat januar 2013 januar januar januar % Årsbudsjett % Basisramme % % ISF egne pasienter % % ISF poliklinisk aktivitet % % ISF kommunal medfinansiering % % ISF kostnadskrevende legemidle % % Utskrivningsklare pasienter % % Gjestepasienter andre regioner % % Gjestepasienter konserninterne % % Polikliniske inntekter % % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" % % Andre øremerkede tilskudd % % Andre driftsinntekter % % Sum driftsinntekter % % Kjøp av andre offentlige helsetjeneste % % Kjøp av andre private helsetjenester % % Varekostnader knyttet til aktiviteten % % Innleid arbeidskraft % % Gjestepasientkostnader konsernintern % % Lønn til fast ansatte % % Overtid og ekstrahjelp % % Pensjon inkl. arbeidsgiveravg % % Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeid % % Annen lønn % % Nedskrivninger 0 0 Andre driftskostnader % % Sum driftsutgifter % % Driftsresultat % % Finansinntekter , % % Finanskostnader , % % Netto finansposter % % Årsresultat % 0 0 LØNN % Antall årsverk % Antall DRG somatikk % Antall pol.konsultasjoner psykiatri % 18

268 Resultatutvikling klinikker Regnskap Per.bud. Avvik DRIFTSRESULTAT - januar KIRURGISK KLINIKK KLINIKK FOR MEDISIN BARNE- OG UNDGDOMSKLINIKKEN KLINIKK RJUKAN/NOTODDEN MEDISINSK SERVICEKLINIKK PSYKIATRISK KLINIKK PREHOSPITAL KLINIKK SERVICEKLINIKKEN SUM klinikker SUM administrasjon GJESTEPASIENTER INVESTERINGSPROSJEKTER FINANSPOSTER ST FELLES AVSKRIVNING PERIODISERING T O T A L T

269 Resultatutvikling Kirurgisk Klinikk Regnskap Budsjett Avvik avvik Prognose Avvik år Driftsresultat januar 2013 januar januar januar % Årsbudsjett % Basisramme % % ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidle Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter % % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter % % Sum driftsinntekter % % Kjøp av andre offentlige helsetjenester % % Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten % % Innleid arbeidskraft % % Gjestepasientkostnader konserninterne % % Lønn til fast ansatte % % Overtid og ekstrahjelp % % Pensjon inkl. arbeidsgiveravg % % Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft % % Annen lønn % % Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader % % Sum driftsutgifter % % Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat LØNN % % Antall årsverk % % Antall DRG somatikk % % 20

270 Resultatutvikling Medisinsk Klinikk Regnskap Budsjett Avvik avvik Prognose Avvik år Driftsresultat januar 2013 januar januar januar % Årsbudsjett % Basisramme % % ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidle Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter % % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter % % Sum driftsinntekter % % Kjøp av andre offentlige helsetjenester % % Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten % % Innleid arbeidskraft % % Gjestepasientkostnader konserninterne % % Lønn til fast ansatte % % Overtid og ekstrahjelp % % Pensjon inkl. arbeidsgiveravg % % Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft % % Annen lønn % % Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader % % Sum driftsutgifter % % Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat LØNN % % Antall årsverk % % Antall DRG somatikk % % 21

271 Resultatutvikling Barne- og ungdomsklinikken m Regnskap Budsjett Avvik avvik Prognose Avvik år Driftsresultat januar 2013 januar januar januar % Årsbudsjett % Basisramme % % ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidle Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter % % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter % % Sum driftsinntekter % % Kjøp av andre offentlige helsetjenester % % Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten % % Innleid arbeidskraft Gjestepasientkostnader konserninterne % % Lønn til fast ansatte % % Overtid og ekstrahjelp % % Pensjon inkl. arbeidsgiveravg % % Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft % % Annen lønn % % Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader % % Sum driftsutgifter % % Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat LØNN % % Antall årsverk % % Antall DRG somatikk % % Antall pol.konsultasjoner psykiatri % % 22

272 Resultatutvikling klinikk Rjukan/Notodden Driftsresultat januar 2013 januar januar januar % Årsbudsjett % Basisramme % % ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidle Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter % % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter % % Sum driftsinntekter % % Kjøp av andre offentlige helsetjenester % % Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten % % Innleid arbeidskraft % % Gjestepasientkostnader konserninterne % % Lønn til fast ansatte % % Overtid og ekstrahjelp % % Pensjon inkl. arbeidsgiveravg % % Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft % % Annen lønn % % Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader % % Sum driftsutgifter % % Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat LØNN % % Antall årsverk % % Antall DRG somatikk % % Antall pol.konsultasjoner psykiatri % 23

273 Resultatutvikling Medisinsk Serviceklinikk Regnskap Budsjett Avvik avvik Prognose Avvik år Driftsresultat januar 2013 januar januar januar % Årsbudsjett % Basisramme % % ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidle Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter % % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter % % Sum driftsinntekter % % Kjøp av andre offentlige helsetjenester Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten % % Innleid arbeidskraft Gjestepasientkostnader konserninterne % % Lønn til fast ansatte % % Overtid og ekstrahjelp % % Pensjon inkl. arbeidsgiveravg % % Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft % % Annen lønn % % Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader % % Sum driftsutgifter % % Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat LØNN % % Antall årsverk % % Antall DRG somatikk % % 24

274 Resultatutvikling Psykiatrisk Klinikk Regnskap Budsjett Avvik avvik Prognose Avvik år Driftsresultat januar 2013 januar januar januar % Årsbudsjett % Basisramme % % ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidle Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter % % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter % % Sum driftsinntekter % % Kjøp av andre offentlige helsetjenester % % Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten % % Innleid arbeidskraft % % Gjestepasientkostnader konserninterne Lønn til fast ansatte % % Overtid og ekstrahjelp % % Pensjon inkl. arbeidsgiveravg % % Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft % % Annen lønn % % Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader % % Sum driftsutgifter % % Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat LØNN % % Antall årsverk % % Antall pol.konsultasjoner psykiatri % % 25

275 Resultatutvikling Prehospital Klinikk Regnskap Budsjett Avvik avvik Prognose Avvik år Driftsresultat januar 2013 januar januar januar % Årsbudsjett % Basisramme % % ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidle Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter % % Sum driftsinntekter % % Kjøp av andre offentlige helsetjenester % % Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten % % Innleid arbeidskraft Gjestepasientkostnader konserninterne Lønn til fast ansatte % % Overtid og ekstrahjelp % % Pensjon inkl. arbeidsgiveravg % % Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft % % Annen lønn % % Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader % % Sum driftsutgifter % % Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat LØNN % % 26

276 Resultatutvikling Serviceklinikken Regnskap Budsjett Avvik avvik Prognose Avvik år Driftsresultat januar 2013 januar januar januar % Årsbudsjett % Basisramme % % ISF egne pasienter ISF poliklinisk aktivitet ISF kommunal medfinansiering ISF kostnadskrevende legemidle Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter andre regioner Gjestepasienter konserninterne Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter % % Sum driftsinntekter % % Kjøp av andre offentlige helsetjenester Kjøp av andre private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten % % Innleid arbeidskraft Gjestepasientkostnader konserninterne Lønn til fast ansatte % % Overtid og ekstrahjelp % % Pensjon inkl. arbeidsgiveravg % % Off. tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft % % Annen lønn % % Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader % % Sum driftsutgifter % % Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Netto finansposter Årsresultat LØNN % % Antall årsverk % % 27

277 Resultatutvikling 28 i 000 NOK jan. 11 feb. 11 mar. 11 apr. 11 mai. 11 jun. 11 jul. 11 aug. 11 sep. 11 okt. 11 nov. 11 des. 11 jan. 12 feb. 12 mar. 12 apr. 12 mai. 12 jun. 12 jul. 12 aug. 12 sep. 12 okt. 12 nov. 12 des. 12 jan. 13 Avvik i forhold til styringsmål - akkumulert Resultat korrigert for ekstraordinære pensjonskostnader - akkumulert

278 Likviditet og investeringer jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Tall i Budsjett Faktisk/estimert likviditet Nedre likviditetsgrense Investeringer Regn.HiÅ E 2013 B 2013 Bygg & anlegg MTU Andre SUM

279 Likviditetsreserve og disponering LIKVIDITET vurdering med utgangspunkt i balanse 3112 Likviditetsbeholdning Bevilget kassekreditt Likviditet til investeringene 2013 gitt resultat i balanse SUM Disponering: Endringer arbeidskapital 2012/2013 (max. beløp konserv.anslag) Avsatt fondsmidler, øremerkede tilskudd Investeringer til utbetalinger i Investeringer til utbetaling i Lån til SP egne lokale IKT prosjekter Havarier Korrigert likviditetsreserve Kjøp av SAMBA usikker

280 Bemanning antall månedsverk Brutto månedsverk Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Budsjett 2013 Faktisk 2011 Faktisk 2012 Faktisk

281 Lønnskostnader og bemanning Lønnskostnader Lønnskostnad hittil i år eksk. pensjonskostnad Innleie hittil i år Sum lønns- og innleie-avvik Faktisk Budsjett Avvik Faktisk Budsjett Avvik Kirurgisk klinikk Klinikk for medisin Barne og ungdomsklinikken Klinikk Rjukan/Notodden Medisinsk Serviceklinikk Psykiatrisk klinikk Prehospital klinikk Serviceklinikken Administrasjon Felles - øvrig STHF totalt Brutto månedsverk Faktisk hittil Budsjett hittil Avvik hittil Faktisk Faktisk Budsjett i år i år i år Kirurgisk klinikk Klinikk for medisin Barne og ungdomsklinikken Klinikk Rjukan/Notodden Medisinsk Serviceklinikk Psykiatrisk klinikk Prehospital klinikk Serviceklinikken Adm/DIPS/felles prosjekter STHF totalt

282 Deltid Klinikk Totalt antall Deltid - Fast ansatte Gj.snittlig juridisk Korrigert Gj.snittlig korr.stillings fast ansatte Herav deltid Andel stillings- andel deltid prosent KIR % 85 % 40 % 89 % MED % 82 % 49 % 86 % BUK % 86 % 32 % 89 % N/R % 93 % 34 % 94 % MSK % 95 % 16 % 98 % PK % 86 % 33 % 88 % PREHOSP % 93 % 14 % 94 % SK % 94 % 29 % 95 % ADM % 94 % 11 % 96 % STHF ,7 % 88,7 % 34,0 % 91,4 % 33

283 Sykefravær 34

284 Korttids- og langtidssykefravær pr klinikk Sykefravær jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Korttid 2,7 2,7 2,4 1,6 1,5 1,5 1,8 1,6 2,1 2,1 2,2 2,7 2,1 2,0 Langtid 5,0 5,2 5,2 5,0 5,0 4,9 5,3 4,6 4,3 4,5 4,9 4,9 4,9 5,0 Kirurgisk klinikk Korttid 2,4 3,0 2,2 1,5 1,5 1,5 1,3 1,5 2,0 2,6 2,0 2,6 2,0 1,8 Langtid 4,2 4,7 4,4 4,4 3,8 4,2 4,7 3,2 3,2 3,9 3,6 3,5 4,0 3,9 Medisinsk klinikk Korttid 2,1 2,5 2,2 1,8 1,6 1,5 1,8 1,4 2,0 1,8 2,1 2,7 2,0 1,8 Langtid 3,9 3,6 4,0 3,9 5,2 4,2 5,0 4,9 4,1 4,5 5,1 4,9 4,4 4,4 Barne og ungdomsklinikken Korttid 2,6 2,9 2,4 1,7 1,9 1,4 2,0 1,2 2,0 2,3 2,3 3,1 2,2 2,0 Langtid 2,9 4,3 3,8 3,4 3,1 4,1 7,3 5,3 4,4 4,0 3,4 4,1 4,0 3,9 Klinikk Rjukan/Notodden Korttid 2,3 1,9 2,8 1,5 1,2 1,3 2,1 1,3 1,3 1,5 1,8 2,5 1,8 1,9 Langtid 6,6 6,9 6,6 5,6 5,4 5,7 6,0 4,5 4,0 4,1 4,8 4,7 5,4 5,0 Medisinsk serviceklinikk Korttid 3,1 2,3 2,0 1,9 1,5 1,7 2,1 1,9 2,4 2,2 2,7 2,5 2,2 2,1 Langtid 4,7 5,1 3,6 3,1 3,1 3,7 4,4 3,6 3,0 2,7 3,6 4,6 3,7 4,8 Psykiatrisk klinikk Korttid 3,0 3,1 2,9 1,7 1,8 1,8 2,5 1,8 2,4 2,2 2,9 3,2 2,4 2,5 Langtid 4,9 5,4 5,9 6,1 6,3 5,7 5,3 5,9 6,1 6,4 6,5 5,9 5,9 6,5 Prehospital Korttid 4,0 4,7 2,4 3,1 2,8 2,1 1,4 2,5 3,3 2,2 3,2 2,9 2,9 2,0 Langtid 1,3 0,9 0,1 2,4 1,5 2,2 1,8 1,4 2,5 3,5 4,2 4,4 2,2 4,5 Serviceklinikken Korttid 3,2 3,3 2,1 1,6 1,3 1,3 1,4 1,9 2,8 2,2 1,9 2,4 2,1 2,1 Langtid 9,2 8,3 8,0 7,5 7,7 7,8 6,4 6,8 7,1 5,6 7,5 8,9 7,6 6,5 Administrasjonen Korttid 2,4 0,9 1,3 0,7 0,4 1,0 1,6 0,9 1,7 1,7 0,7 2,1 1,3 1,1 Langtid 6,6 5,7 7,7 7,7 6,8 4,5 5,5 2,2 2,8 3,5 3,3 2,7 4,9 5,3 35

285 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Status arbeid med innsparingstiltak og klinikkvise budsjett Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Dana Orienteringssak Tønnessen Trykte vedlegg: Vedlegg - klinikkvise budsjett og risikovurdering Ingress: Saken presenterer status budsjettarbeid og klinikkvise forhold og risikovurdering. Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering. Skien, den 25. februar 2013 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

286 Bakgrunn Saken beskriver budsjettets profil med fokus på klinikkvise forhold, bemanning- og aktivitetsbudsjett samt status innsparingstiltak. Det førende budsjettet for Sykehuset Telemark i 2013 har følgende profil: Faktisk Budsjett Sykehuset Telemark endring Driftsbudsjett Driftskostnader ,6 % Driftsinntekter ,6 % Resultat f. finans Finansresultat Resultat e. finans Bemanning antall årsverk ,1 % Aktivitet somatikk DRG poengn utført eget HF ,9 % Antall pol. konsultasjoner ,8 % Antall liggedøgn ,7 % Antall senger somatikk ,9 % Aktivitet psykiatri Antall konsultasjoner ,6 % herav barne og ungdomspsykiatri ,8 % herav voksenpsykiatri ,9 % herav TSB (rus) ,3 % Antall liggedøgn ,2 % Antall senger psykiatri ,1 % Reduksjon av DRG-poeng, liggedøgn og senger i somatikken skyldes i hovedsak avvikling av rehabiliteringen i Kragerø. Reduksjon av liggedøgn og senger i psykiatrien har sammenheng med nedlegging av samhandlingsposten i Kragerø. 2

287 Bemanning Det er lagt opp til en flat utvikling i antall årsverk fra 2012 til 2013, som består av bemanningsøkninger som konsekvens av økt behandlingsvolum for prioriterte pasientgrupper og forventede bemanningsreduksjoner som følge av innsparingstiltak i klinikkene. Antall årsverk har gått opp med 50 stillinger i 2012, med størst økning i 2.halvår Det budsjetteres med ytterligere bemanningsøkninger i 2013 som følge av tiltak som øker behandlingsvolumet og kvaliteten for utvalgte pasientgrupper. Videre jobber klinikkene med innsparingstiltak som vil redusere bemanningen i omtrent samme takt, slikt at i sum opprettholdes bemanningsbudsjettet på samme nivå som i Faktisk Faktisk Endringer Innsparing Budsjett endring Bemanning Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne og ungdomsklinikken % Klinikk Rjukan / Notodden % Medisinsk serviceklinikk % Psykiatrisk klinikk % Prehospital % Serviceklinikken % Administrasjon, øvrig, DIPS % SUM % Forventet bemanningsøkning i administrasjonen og øvrig i 2013 gjelder DIPS-prosjektstillinger og vakanser i stillinger under rekruttering. Aktivitet somatikk Somatikk Endringer Innsparing Vekt Budsjett endring antall DRG-poeng endringer Kirurgisk klinikk % Gyn % Anestesi enhet % Endo % Gastro % Ortopedi % Plastikkirurgi % Urologi % ØNH % Fødende % Dagsykehuset Porsgrunn % Fertilitetspoliklinikken Sør % Medisinsk klinikk % Felles % Lunge/geriatri - seksjon B % Blod/infeksjon/kreft/palliasjon/mage/tarm % Hjerte/nyre/hormon - seksjon A % Kragerø % Rehabilitering, nevrologi/slag (ny i 2012) % Nordagutu % Barne- og ungdomsklinikken % Klinikk Rjukan / Notodden % Medisin Rjukan % Kirurgi, Rjukan % Medisin Notodden % Kirurgi Notodden % Medisinsk serviceklinikk % SUM % 3

288 Det er lagt opp til økning i behandlingsvolum innen pl.kirurgi (avtalt aktivitetsvekst brystrekonstruksjoner), kreftbehandling (cytostatika) og dialyse. Aktiviteten vil trolig gå noe ned ved Rjukan/Notodden (bl.a. som følge av etablering ØH-plasser i kommunene) og vil reduseres som følge av innsparingstiltak i Kragerø (avvikling rehabilitering). Aktivitet psykiatri Det er planlagt økning i behandlingsvolum målt i antall konsultasjoner i psykiatrien, i tråd med regionale føringer. Aktivitetsøkningen vil oppnås ved økt antall terapeuter innen barne- og ungdomspsykiatri og ved både økt antall terapeuter og økt produktivitet innen voksenpsykiatri. Polikl. konsultasjoner Faktisk 2011 Faktisk 2012 Budsjett 2013 endring Psykiatrisk klinikk ,8 % Alderspsykiatri ,5 % Psyk. Rehabilitering ,3 % DPS nedre Telemark ,0 % Klinikk Rjukan / Notodden ,7 % R/N voksenpsykiatri ,9 % R/N barne og ungdomspsykiatri ,1 % Barne og ungdomsklinikk ,5 % Barne og ungdomspykiatri ,5 % SUM ,6 % Driftsresultat 2013 I den ordinære regnskapsrapporteringen, presenteres driftsbudsjettet etter en felles mal som også brukes i rapporteringen til Helse og omsorgsdepartementet. 4

289 . DRIFTSRESULTAT (HOD rapport) - tusen Regnskap 2011 Regnskap 2012 Budsjett 2013 endring Basisramme % ISF-refusjon dag- og døgnbehandling % ISF somatisk poliklinisk aktivitet % ISF-refusjon kommunal medfinansiering % ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus % Utskrivningsklare pasienter % Gjestepasienter % Konserninterne gjestepasientinntekter % Polikliniske inntekter % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake % Andre øremerkede tilskudd % Andre driftsinntekter % SUM DRIFTSINNTEKTER ,6 % Kjøp av offentlige helsetjenester % Kjøp av private helsetjenester % Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen % Innleid arbeidskraft - del av kto % Konserninterne gjestepasientkostnader % Lønn til fast ansatte % Overtid og ekstrahjelp % Pensjon inkl arbeidsgiveravgift % Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft % Annen lønn (inkl. aga) % Avskrivninger % Andre driftskostnader % SUM DRIFTSKOSTNADER ,6 % DRIFTSRESULTAT % Finansinntekter % Finanskostnader % FINANSRESULTAT % ORDINÆRT RESULTAT % Driftsbudsjettet for 2013 viser en nominell inntektsvekst på 0,6 % og en nominell kostnadsvekst på 3,5 %, med ordinært resultat i balanse. Driftsinntektene korrigert for prisjustering viser en nedgang som skyldes i hovedsak lavere pasientrelaterte og øvrige inntekter, men også nedgang i basisbevilgninger. BASISBEVILGNINGER Inntektsmodell - oppdatering pasientdata Regionale prioriteringer Bevilgninger Statsbudsjettet - fordelte midler til sparing Sammenslåing databaser - ett institusjonsnr Tilskudd lokal sykehus Tilskudd postariatrisk kir./mikrobiologi avtale Samhandlingsreform - ØH-plasser kommuner SUM Kostnadene øker i 2013 som konsekvens av tiltak som øker volum og kvalitet av behandlingstilbudet, følgekostnader av IKT-investeringer og noe økning i vedlikeholdsaktiviteter sammenlignet med fjoråret, inkl. utsatt vedlikehold fra Driftskostnadene øker som følge av tiltak igangsatt i 2012, som får helårsvirkning, og nye planlagte tiltak for 2013: 5

290 - Økt bemanning i akuttmottak/intensiv for å ivareta økt kapasitet og ressurskrevende pasienter - Økt bemanning og flere operasjonsteam som gir økt operasjonskapasitet innen pl.kir., ØNH, ortopedi og gastro - Økte beredskap og anestesiressurser etter faglig standard for Kvinneklinikk - Økte legeressurser pl.kirugi og produktivitetsavtaler i sammenheng med økt operasjonsvolum for postbariatrisk kirurgi ved Notodden - Økte legeressurser endokrin og pl.kirurgi, i tråd med strategisk fagutvikling - Beredskap og følgetjeneste for gravide overført finansieringsansvar fra 1.jan Kreftsatsning - økt bemanning kreftprosjekt, patologi og noen økninger i medikamentkostnader - Økt behandlingskapasitet og økt bemanning cyto poliklinikken - Økning skopivirksomhet for å redusere ventelistene - Økning cytostatikabehandling, dialysebehandlingen og arbeidsmedisin, økt behandlingskapasitet pk.kirurgi Notodden - Økt behandlingskapasitet innen akuttfunksjoner på sengepostene i DPS, samt økt bemanning poliklinikker psykiatri - Økte kostnader for enkeltoppgjør/ pasientreiser, nye arbeidstidsordninger ambulanse og taxiprisøkningen - Øvrige tiltak beskrevet i vedlegg klinikkvise budsjett -. Det legges samtidig opp til nedgang i antall årsverk og variable lønnskostnadene, som effekt av innsparingstiltak i klinikkene og planlagte driftseffektiviseringer på 60 millioner kr.: - Nedgang stillinger, innsparing variabellønn, bortfall assistentstillinger og endringer turnusplaner - Avvikling rehabiliteringsenheten i Kragerø - Sommerstengning sengeenhet Kragerø - Økte egenandeler og pol.inntekter som følge av økt aktivitet psykiatri - Øvrige tiltak for å redusere lønnskostnadene i klinikkene - Økte inntekter lab. og røntgen - Avvikling samhandlingsenheten i Kragerø - Øvrig effektivisering i klinikkene - Sengerokade kir i 1 etg og Med i 3. etg Risikovurdering Risiko i driftsbudsjettet har sammenheng med omfanget av nye tiltak som øker behandlingsvolumet og kvaliteten for utvalgte pasientgrupper i kombinasjon med innsparingstiltak som det jobbes med parallelt. Det foreligger forsinkelser i både opptrappingen av nye tiltak, som følge av rekrutteringsprosesser og øvrige driftstilpasninger som tar tid, og i realiseringen av planlagte innsparinger som er krevende omstillingsprosesser og som er kommet sent i gang. Fremdriften i DIPS-prosjektet vil presse organisasjonen ytterligere våren Det vil kunne påvirke driftsresultatet i form av økte kostnader eller tap av inntekter i opplærings- og implementeringsperioden. 6

291 En stor utfordring er reduksjon av variable lønnskostnader som har økt de siste årene. Stor turnover og vanskelig rekruttering i ledige faste stillinger vil kunne forsinke ønsket utvikling. Stor pågang av ØH-pasienter, krav om reduserte ventetider, nye behandlingsforløp for kreftpasienter og endringer i henvisningsstrømmen vil kunne gi ytterligere utfordringer, som kan påvirke fremdriften i arbeidet med effektiviseringstiltak og målet om redusert bemanning. Status arbeid med innsparingstiltak Klinikkene jobber med driftseffektiviseringer, som består både av konkrete tiltak som er igangsatt, tiltak under planlegging og arbeid med formål konkretisering av innsparingstiltak. Ut fra beskrivelsen av klinikkvise budsjettforhold, vurderes det at det gjenstår arbeid med valg av konkrete løsninger på ca. 25 millioner kr. ved Kirurgisk klinikk, Klinikk Rjukan/Notodden, Psykiatrisk klinikk og Medisinsk klinikk. Øvrige tiltak for resterende innsparingskrav er konkretisert, men effekten i januar er lavere enn budsjettert og dette kan delvis skyldes forsinkelser eller lavere effekt enn forventet ved enkelte tiltak. Unøyaktige periodiseringer utelukkes ikke, men det vurderes av mindre omfang. Felles uløst budsjettutfordring vil kunne sees i sammenheng med uforutsette positive hendelser med virkning på driftsresultatet i 2013, eller revurdering av registrerte fondsmidler, i påvente effekt av ytterligere driftseffektiviseringer. Sykehuset har registrert gaver, fondsmidler og øremerkede tilskudd på 50 millioner kr. og det vurderes at formålet med noen av disse midlene kunne være allerede innfridd eller kunne innfris uten tilsvarende ressursøkninger. Disse er midler akkumulert i løpet av en periode på over 10 år og det er behov for gjennomgang og en regnskapsmessig revurdering. En eventuell regnskapsmessig transaksjon vil dekke en budsjettutfordring midlertidig, i påvente arbeid med effektiviseringstiltak. 7

292 BUDSJETT 2012 Kolonnen Endringer inkluderer prisjusteringen , helårsvirkning av tiltak igangsatt i 2012 og nye tiltak planlagt for Kirurgisk klinikk Faktisk Endringer Innsparing Budsjett endring Kirurgisk Klinikk Driftsbudsjett Lønnskostnader % Andre driftskostnader % SUM kostnader % Basisramme % Andre inntekter % SUM inntekter % Resultat Bemanning antall årsverk % DRG poeng % Antall pol. konsultasjoner % Kirurgisk klinikk har en stor del av kostnadene bundet i akutt- og beredskapsfunksjonen i Skien, som dekker viktige medisinske spesialiteter som tilbys ved Sykehuset Telemark. Endringene i klinikkens budsjett gjenspeiler helårsvirkning på kostnadssiden av tiltak igangsatt i 2012 og nye tiltak planlagt for 2013 som gir økt behandlingskapasitet og kvalitet for prioriterte pasientgrupper: - Økt bemanning i akuttmottak/intensiv for å ivareta økt kapasitet og ressurskrevende pasienter (11 % vekst i intensiv behandlingsdøgn fra ) - Økt bemanning og 4 nye operasjonsteam som gir økt operasjonskapasitet innen pl.kirurgi, ØNH, ortopedi og gastro - Økt bemanning akuttmottaket - traumekoordinator - Økte beredskap og anestesiressurser etter faglig standard for Kvinneklinikk tilstedevakt gynekologi/anestesi 24*7 - Økte legeressurser pl.kirugi i sammenheng med økt operasjonsvolum for postbariatrisk kirurgi ved Notodden - Økte ressurser merkantil økt behov for koordinering av administrative arbeidsprosesser og forberedelser til DIPS-implementering - Beredskap og følgetjeneste for gravide overført finansieringsansvar fra 1.jan Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

293 Klinikken jobber med innsparingstiltak på 22 millioner kr.: Innsparingstiltak 2013 årsverk Nedgang stillinger (pensionister, ikke besatt på nytt) ,0 Endring turnusplaner leger ,0 Innsparing varibel lønn ,5 Bortfall assistentstillinger ,0 1% på kto 4/6/ Optimalisering turnusplaner etter flytting (halvårseffekt Optimalisering variabel lønn ,0 Klinikkledelsen jobbes med løsninger SUM ,5 Risikovurdering: Det knyttes stor risiko til realiseringer av betydelig innsparingskrav og oppnådd effekt i 2013 på grunn av sent pålagte krav og igangsatte tiltak. Det er foreløpig vurdert at tiltak som kreves for å realisere innsparinger på 11 millioner kr. ikke er konkretisert. Det jobbes med å avklare ytterligere budsjettutfordringer og fastsette et estimert resultat for året. Det forventes stor nedgang i variabellønnskostnader ved akutt og intensiv enhetene gjennom streng styring av bemanning. Utfordringen er samtidig å skape en situasjon der behovet for behandling av pasienter på akuttmedisinsk og på intensivavdelingen stabiliseres/reduseres. Medisinsk klinikk Faktisk Endringer Innsparing Budsjett endring Medisinsk klinikk Driftsbudsjett Lønnskostnader ,9 % Andre driftskostnader ,9 % SUM kostnader ,3 % Basisramme ,6 % Øvrige inntekter ,4 % SUM inntekter ,8 % Resultat ,6 % Bemanning antall årsverk ,4 % DRG poeng utført i eget HF ,0 % Antall pol. konsultasjoner ,6 % Kostnadsøkningene i 2012 har sammenheng med økt kreftbehandling og cytostatikakurer, samt høyere lønnskostnader grunnet satsning innen kreftbehandlingen (kreftkoordinatorer), økt bemanning på sengepostene med høyt belegg og etablering av vikarpool. 2

294 Endringene i 2013 gjelder: - helårsvirkning og ytterligere opptrapping av tiltak igangsatt i 2012, vikarpool, økt bemanning kreftprosjekt og noen økninger i medikamentkostnader - økt behandlingskapasitet og økt bemanning cyto poliklinikken Klinikken jobber med innsparingstiltak i 2013: Effekt kr. Effekt Innsparingstiltak 2013 årsverk Avvikling rehab. enhet Kragerø ,0 Tap DRG inntekter Kragerø 700 DRG Bemanning kvalitetsregistrering + IP 500 0,8 Sommerstengning Med. sengeenhet Kragerø 300 0,2 Fysioterapeut AFP 30% stilling halvårsvirkning 100 0,2 EEG tekniker/hjelpepleier 50% stilling 250 0,5 Idrettspedagog 80% stilling halvårsvirkning 250 0,4 uløst SUM ,1 Risikovurdering: Det knyttes risiko til realisering av deler av innsparingskravet. Det jobbes med tiltak og det gjenstår løsning for ca. 1,5 millioner kr. I tillegg foreligger tiltak for 0,5 millioner kr. som ikke er endelig avklart. Øvrig risiko er knyttet til reduksjon av variabellønnskostnadene som lagt opp i budsjettet, i hovedsak ved sengepostene med tradisjonelt høyt belegg og stor andel av ØHpasienter. Barne- og ungdomsklinikken Faktisk Endringer Innsparing Budsjett KLINIKK endring Driftsbudsjett Lønnskostnader % Andre driftskostnader SUM kostnader % Basisramme % Øvrige inntekter % SUM inntekter % Resultat Bemanning antall årsverk 194, ,40 3 % Aktivitet og kapasitet somatikk DRG poeng % Antall pol. konsultasjoner % Aktivitet og kapasitet psykiatri 0 Antall konsultasjoner % Kostnadsinnsparingene i 2012 skyldes i hovedsak ingen gjestepasientkostnader og vakanser i psykiatrien, som trolig ikke vil videreføres på samme nivå i

295 Endringene i 2013 gjelder økt bemanning på poliklinikkene i psykiatrien som vil øke behandlingskapasiteten. Klinikken jobber med innsparingstiltak: Effekt kr. Effekt Innsparingstiltak 2013 årsverk Øke lege, sykepleie og psykologkonsultasjoner Økt egenandeler pga økt aktivitet Økt aktivitet og økt refusjonsberettigede stillinger Redusert stilling BUPS og HABU ,0 SUM Risikovurdering: Det foreligger en risiko knyttet til lønnskostnader på sengepostene i somatikken i perioder med stor aktivitet. Klinikk Rjukan / Notodden Faktisk Endringer Innsparing Budsjett KLINIKK endring Driftsbudsjett Lønnskostnader % Andre driftskostnader % SUM kostnader % Basisramme % Øvrige inntekter % SUM inntekter % Resultat Bemanning antall årsverk % DRG poeng % Antall pol. konsultasjoner somatikk % Antall pol. konsultasjoner psykiatri % Det negativet driftsresultatet i 2012 innebærer et stor negativt resultat i somatikken og positivt resultat i psykiatrien, grunnet vakanser, og som ikke forventes videreført på samme nivå i Klinikken har hatt en økende kostnadsutvikling, som gjenspeiler både et urealistisk budsjettkrav i 2012, men også satsingene innen pasientbehandling og økt kapasitet for utvalgte pasientgrupper foretatt i 2012: - økning skopivirksomhet for å redusere ventelistene - økning cytostatikabehandling - etablering kreftkoordinatorer - økning dialysebehandlingen - økt behandlingskapasitet pk.kirurgi i samarbeid med Kirurgisk klinikk 4

296 Det er også foretatt endringer i bruk av ortopedivikar og omdisponering av ortopediressurser i klinikken. Det er etablert 2 ØH-plasser for kommunen ved medisinsk sengeenhet på Rjukan, som reduserer DRG-aktiviteten. I psykiatrien er det lagt opp til sammenslåing av poster i Seljord og etablering av eget psykoseteam i voksenpsykiatri DPS. Driftsbudsjettet for 2013 forutsetter stabil bemanning og pasienttilgang i tråd med aktivitetsbudsjettet. Klinikken jobber med innsparingstiltak på 7 millioner kr.: Effekt kr. Effekt Innsparingstiltak 2013 årsverk Økt aktivitet gjelder ISF aktivitet ikke tatt inn i bud Andre tiltak lønn Reduksjon i kostnader ved endring ortopedivikar Andel av sparepakke 2 lønn Andel av sparepakke 2 ADK SUM Risikovurdering: Forventet innsparing på 5,2 millioner kr. siste fordeling av innsparingskravet for 2013 er ikke konkretisert ennå. Innsparingstiltakene må ha helårsvirkning for å kunne oppnå budsjettbalanse. Det foreligger en risiko knyttet til overtidsbruk og innleie fra byrå på sengeenhetene, som er planlagt redusert, og som forutsetter at faste stillinger er besatt i størst mulig grad. Medisinsk serviceklinikk Faktisk Endringer Innsparing Budsjett KLINIKK endring Driftsbudsjett Lønnskostnader % Andre driftskostnader % SUM kostnader % Basisramme % Øvrige inntekter % SUM inntekter % Resultat Bemanning antall årsverk % Aktivitet og kapasitet somatikk DRG poeng % Antall lab/røntgen prøver % Kostnadsinnsparinger i 2012 skyldes bl.a. vakanser på lab. og arkivseksjonen, som ikke videreføres i Øvrig positivt driftsresultat i 2012 er konsekvens av høyere inntekter radiologi. 5

297 Endringene i 2013 er konsekvens økt bemanning som gir økt kvalitet og behandlingskapasitet innen patologi (i forbindelse med kreftprosjektet) og arbeidsmedisin. Klinikken jobber med innsparingstiltak på 3 millioner kr: Effekt kr. Effekt Innsparingstiltak 2013 årsverk Økte inntekter lab Økte inntekter radiologi Diverse innsparinger Inntekter med. genetikk Redusert overtid Reduserte kursmidler MVS HSØ oppdrag, inntekter Uløst plan foreligger SUM Risikovurdering: Det ligger en risiko knyttet til oppnådd effekt av forventet økning i polikliniske inntekter, som forutsetter en vridning fra inneliggende aktivitet til poliklinisk aktivitet. Færre rekvisisjoner fra sengepostene vil kunne frigjøre kapasitet, som kan benyttes poliklinisk med konsekvenser for inntektene. Klinikken har få styringsmuligheter for å påvirke henvisningsog rekvisisjonspraksisen og volumet. Det bemerkes at inneliggende aktiviteten for spesielt radiologi har økt med mellom 15 og 30 % for CT og MR og det skaper et stort press på radiologi, en aktivitetsøkning som ikke genererer høyere inntekter. Etterspørselen etter klinikkens tjenester øker betydelig, f.eks. i forbindelse med nye krav til kreftbehandling, og er derfor svært krevende å måtte redusere aktiviteten som konsekvens av innsparingstiltak. Psykiatrisk klinikk Faktisk Endringer Innsparing Budsjett KLINIKK endring Driftsbudsjett Lønnskostnader % Andre driftskostnader % SUM kostnader % Basisramme % Øvrige inntekter % SUM inntekter % Resultat Bemanning antall årsverk ,00 0 % Antall pol. konsultasjoner psykiatri % 6

298 Endringene i 2013 gjenspeiler nye tiltak som øker behandlingskapasiteten innen akuttfunksjoner på sengepostene i DPS, samt økt bemanning poliklinikker. Klinikken jobber med innsparingstiltak på 15,5 millioner kroner. Det er allerede gjennomført tiltak med helårsvirkning i 2013 på 6,7 millioner kr. og det jobbes videre med konkrete planer for øvrige tiltak. Effekt kr. Effekt Innsparingstiltak 2013 årsverk Nedleggelse av samhandlingsenhet Vestmar Lavere GP (STHF) 500 Lavere variabel lønn Endringer vakt leger 1000 Redusert innleie vikarer Redusert bemanning det jobbes med løsninger Andre driftskostnader følgekostnader øvrige tiltak 2400 SUM Risikovurdering: Risiko er knyttet til noen forsinkelser i oppnådd effekt av innsparingstiltakene i Klinikken arbeider med mandat for å foreta endringer i tråd med regionale føringer (fra døgn til dag) som vil redusere bemanningen og driftskostnadene. Det arbeides med reduksjon av variabellønnskostnader ved akutt enhetene, men kan bli en utfordring med tanke på forsvarlig beredskapsnivå ved stor pågang av ØH-pasienter. Klinikkens budsjettrammer for 2013 ble først avklart sent på året Dette medfører at klinikken p.t. har en uløst utfordring på 8,4 millioner kr. Tiltak er forskuttert i tabellen over bl.a. ved at klinikkens årsverksforbruk er tatt ned med 10. Ved inngangen til året er ikke dette realisert. Prehospital klinikk Faktisk Endringer Innsparing Budsjett KLINIKK endring Driftsbudsjett Lønnskostnader % Andre driftskostnader % SUM kostnader % Basisramme % Øvrige inntekter % SUM inntekter % Resultat % Bemanning antall årsverk STHF % Bemanning antall årsverk SIV % 7

299 Kostnadsøkningen i 2013 har sammenheng med lønnsoppgjør privat ambulanse, økte kostnader for enkeltoppgjør/ pasientreiser, nye arbeidstidsordninger ambulanse (økning antall årsverk i Vestfold) og taxiprisøkningen. Endringene på inntektssiden skyldes oppjustering av forventet inntekt fra Helfo (egenandelsinntektene) og interne konteringsendringer (delfinansieringen fra SIV er flyttet på et annet kostnadssted). Innsparingskravet for 2013 forventes oppnådd ved effektivisering pasienttransport (3,8 millioner kr.). Resterende innsparingskrav på 1,8 millioner kr. er uløst og det jobbes med løsninger. Serviceklinikken Serviceklinikken Faktisk 2012 Endringer 2013 Innsparinge r 2013 Budsjett Driftsbudsjett Lønnskostnader % Andre driftskostnader % SUM kostnader % Basisramme % Øvrige inntekter % SUM inntekter % Resultat Bemanning antall årsverk % Kostnadsøkninger og negativt driftsresultat i 2012 er konsekvens av økt aktivitet innen bygg/eiendom (vedlikeholdsbehovet øker som følge av stadig eldre anlegg/utstyr) og driftsutfordringer lager/forsyning som følge av systemoppgraderinger, som krevde økte ressurser. Endringene i 2013 skyldes økt bemanning innen bygg/eiendom, lager/logistikk og konferansesenteret. Nedleggelse av kjøkken Seljord og avvikling avtale med SIV for oksygenleveranse til pasienter bosatt i Vestfold, reduserer både inntekts- og utgiftssiden. 8

300 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr Saksbehandler Fagdirektør Halfrid Waage Sakstype Orienteringssak Møtedato Ingress: Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender gjennomføres i spesialist- og primærhelsetjenesten i perioden etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet og under ledelse av et sekretariat i Enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret for helsetjenesten. Fra 2014 vil kampanjen gå over i et 5-årig nasjonalt program. Kampanjenn er godt i gang på STHF med aktiviteter innenfor innsatsområdenee samstemming av legemiddellister, trygg kirurgi, slagbehandling forebygging av fall, forebygging av UVI, forebygging av infeksjoner relatert til SVK, forebygging av selvmord og håndhygiene. Pasientsikkerhetsvisitter blir gjennomført avv adm. direktør, fagdirektør og kommunikasjonssjef. De resterende innsatsområdene: forebyggingf g av overdosedødsfall og o trykksår skal innføres og samtlige områder skal breddes till alle aktuelle deler av helseforetak ket i løpet av 2013 i tråd med Oppdrag og bestilling fra Helsee Sør-Øst Prosessmål og utfallsmål følges tett. t Forslag til vedtak: Styret tar presentasjonen til orientering. Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

301 I TRYGGE HENDER Nasjonal pasientsikkerhetskampanje Bakgrunn Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender gjennomføres i spesialist- og primærhelsetjenesten i perioden etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Sekretariatet for kampanjen ligger under Enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret for helsetjenesten. Sekretariatet samarbeider med regionalee kampanjeledere i RHFene. Fra 2014 vil kampanjenn gå over i et 5-årig nasjonalt program. Hovedmål med kampanjen er: Færre pasientskader Bygge varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen Innsatsområder i kampanjen Kampanjens innsatsområder har blitt valgt på bakgrunnn av antatt stort potensial for forbedring i Norge, at det er dokumentert effektive tiltak og gode data for evaluering, samtt støtte i norske fagmiljøer. Målene skal nås ved å innføre forbedringstiltak innenfor følgende utvalgte områder: Den nasjonale kampanjen anbefaler også pasientsikkerhetsvisitter som ett avv flere virkemidler for å bygge en samstemt, varig og åpen kultur der pasientenes sikkerhet er i fokus. Videree er det gjennomført en pasientsikkerhetskulturundersøkelse i alle HF i løpet av I tillegg til de områdene som er definert sentralt i kampanjen, har STHF S valgt å ha et økt fokus på håndhygiene siden dette er basiss for all infeksjonsforebygging. Organisering av pasientsikkerhetskampanjen på STHF Kampanjenn på STHF er organisert i tråd medd anbefalingene fra Kunnskapssenteret: 2

302 Kampanjeleder: Informasjon, pådriver, koordinere kampanjen internt. Kampanjegruppe Kampanjeleder, hygienesykepleier, representant fra hotellseksjonen, kommunikasjonssjef, kvalitetsrådgiver, brukerrepre sentant. Oppgaver Kontaktpunkt mot RHF Legger føringer for ogg organiserer det samlete arbeidet med pasientsikkerhetskampanjen internt på ST Overordnet informasjon på ST Pådriver opplæring ogg tiltak Klinikkvise kampanjekontakter Må være leder eller ha en tettt dialog med leder(e) i klinikken k Oppgaver Ansvar forr å holde segg oppdatert om pasientsikkerhetskampanjen Ansvar forr å organisere aktuelle kampanjeak ktiviteter internt i klinikken i samråd med klinikkledelse Pådriveransvar i egen n klinikk Bindeledd mellom sykehusets kampanjegruppe og egenn klinikk Forbedringsgrupper i den enkelte klinikk innenfor de innsatsområdenee som er aktuelle Eksempel på sammensetning: lege, sykepleier, brukerrepresentant, måleansvarlig Oppgaver Implementere innsatsområdene i egen klinikk Registre og følge opp egne målinger og resultater Delta på regionale samlinger Håndhygienekampanjen organiseres av smittevernenheten. Linja involveres etter behov. Måling av effekt Det er lagt opp til et målehierarkii med måling på ulike nivåer. Reduksjon av pasientskaderr på HF-nivåå måles ved hjelp av strukturert journalgjennomgang med Global Trigger Tool (GTT). For eksempel 30- dagers overlevelse, antall fall eller infeksjonsrate, målt ved v alleredee etablerte insidens- eller prevalensmålinger. For eksempel andel av planlagte operasjoner hvor det brukes WHOs sjekkliste for Trygg kirurgi eller andel pasienter i målgruppen som mottar aktuell tiltakspakke. 3

303 Aktiviteter og resultater på STHF Tabellen under gir en oversikt over status for de aktuelle aktiviteter og innsatsområder per klinikk. kampanjekontakter GTT team samstemming lm.lister trygg kirurgi slagbehandling svk psykisk helse fall trykksår uvi pas.sikkerhetsvisitt pas.sikkerhetskultur med kir buk knr msk psyk serv preh Forklaring: Iverksatt i klinikken, prosessmål rapporteres jevnlig I startfase i klinikken Ikke aktuelt for denne klinikken Ikke iverksatt Nærmere om det enkelte innsatsområdet: Samstemming av legemiddellister En samstemt legemiddelliste skal inkludere informasjon fra flest mulig av de aktuelle og tilgjengelige kildene, for eksempel fra pasient/pårørende, fastlege, annen behandlende lege, sykehus, hjemmesykepleie og sykehjem. Fastlege evt. sykehjem har et ansvar for å gi pasienten en oppdatert legemiddelliste ved endringer. Likeledes har spesialisthelsetjenesten ansvar for at legemiddellisten blir oppdatert og samstemt ved utskrivning fra sykehus og etter poliklinisk konsultasjon hvis legemiddelbehandlingen har blitt endret. Informasjonsplakater er distribuert til primærhelsetjenesten og apotek i hele fylket samt til alle aktuelle enheter i STHF. Klinikk Notodden-Rjukan har deltatt i læringsnettverk og har etablert samstemming som en del av daglig praksis. Medisinsk klinikk har etablert forbedringsgruppe og er i oppstartsfasen. Øvrige aktuelle klinikker er i planleggingsfase. Legemiddellister var tema på internrevisjoner i 2012 og vurderes for Trygg kirurgi med vekt på postoperative sårinfeksjoner Begge klinikker har deltatt i læringsnettverk. WHO s sjekkliste for trygg kirurgi er innført både i Klinikk Notodden-Rjukan og i Kirurgisk klinikk. Eksempelvis er gjennomføringsgraden av sjekklisten i uke % i Skien og 90 % i Porsgrunn på planlagt kirurgi. Andre elementer i trygg kirurgi som følges opp, er riktig infeksjonsprofylakse med antibiotika, riktig hårfjerning og kroppstemperatur. Det er utarbeidet ny retningslinje for preoperativ infeksjonsprofylakse med antibiotika. 4

304 Kirurgisk klinikk har tiltaksplan for å redusere postoperative infeksjoner. Dette ser ut til å gjenspeiles i resultatene for insidens av postoperative sårinfeksjoner hvor vi ser en nedgang, spesielt etter keisersnitt og hofteproteser. Infeksjoner etter tarminngrep ligger fremdeles for høyt. Foreløpig kan vi ikke se tilsvarende effekt på prevalensmålene, hvor siste måling fra desember 2012 var på 9,4 %. Det må tas med i betraktning at prevalensmålinger også omfatter andre infeksjoner enn de postoperative og at selve målemetoden regnes som sårbar for svingninger i tid. Slagbehandling På bakgrunn av resultatene for 30-dagers overlevelse for slag, som ble offentliggjort i juni 2011, ble slagenheten i Skien kampanjepilot for tiltakspakken som gjelder slagbehandling. Norstroke og Norsk hjerneslagregister er tatt i bruk som kvalitetsregistre. Behandlingslinje for hjerneslag er implementert. Det er jobbet med logistikk for å få rask transport til sykehus og tidlig igangsetting av behandling. Folkeopplysningskampanje er gjennomført med fokus på FAST (symptomer ved hjerneslag) er viktigheten av å komme raskt til lege. 30-d overlevelse etter hjerneslag er økende. Resultater for 2011: Landet: 86,5 %, Helse Sør-Øst RHF: 86,3 %, Sykehuset Telemark HF: 85.0 % Det er inngått avtale med Kunnskapssenteret om analyse av 30-dagers overlevelse for 3. tertial 2012, samt 1. og 2. tertial 2013 for å vurdere effekten av forbedringsarbeidet. Fall STHF har vært kampanjepilot for tiltakspakken som gjelder forebygging av fall, hvor slag/geriatrisk enhet og medisin 2 har deltatt. Nasjonal fagprosedyre for forebygging av fall, som er utarbeidet av ressursperson i STHF, ligger til grunn for arbeidet. Screeningverktøy for fallrisiko er innført, og alle fall registreres. Plan for spredning for resten av foretaket foreligger, der alderspsykiatrisk enhet og Rjukan sykehus starter allerede i mars. Sentralt venekateter (SVK) Formålet er å redusere forekomsten av blodbaneinfeksjoner i forbindelse med sentrale venekateter. Deltar i læringsnettverk, og gruppen er godt i gang med forbedringsarbeidet. Målinger utføres og registreres i Spiss og Extranet. Plan for implementering og spredning foreligger. Urinveisinfeksjoner (UVI) Urinveisinfeksjoner rammer i underkant av to prosent av alle pasienter ved norske sykehus, og utgjør om lag 30 prosent av alle sykehusinfeksjoner. Formålet er å redusere infeksjoner ved permanent urinveiskateter. Forbedringsgruppe med deltakelse fra det kirurgiske miljøet i Notodden, Porsgrunn og Skien er etablert. Deltar i læringsnettverk. Innsatsområdet er i oppstartsfasen. 5

305 Trykksår Undersøkelser ved OUS Ullevål i 2010 viste at over 17 prosent av alle innleggelser medførte trykksår. Tiltakspakken er foreløpig ikke kommunisert fra den nasjonale kampanjen. Vi ønsker å etablere en eller flere forbedringsgrupper og delta i læringsnettverk i april Selvmordsforebygging Tiltakspakken er ikke klar, men det har vært stort lokalt fokus og arbeid utført i forhold til selvmordsforebygging. Psykiatrisk klinikk vurderer deltakelse læringsnettverk som starter i april Arbeidet lokalt følger nasjonal veileder. STHF har i likhet med andre HF i Helse Sør-Øst, ansatt fagperson som arbeider spesifikt med selvmordsforebygging og deltar i fagnettverket. Overdosedødsfall Tiltakspakke fra den nasjonale kampanjen er ikke klar. Psykiatrisk klinikk vurderer deltakelse læringsnettverk. Håndhygiene Spritdispensere for økt tilgang på hånddesinfeksjon er rullet ut i alle matsoner, inngangspartier og i tilknytning til pasientbehandling på enkelte sengeposter. E-læringskurs i håndhygiene og i basale smittevernrutiner er obligatorisk for alle ansatte. Overordnet retningslinje for bruk av hånd- og armsmykker er implementert. Observasjon av håndhygiene og telling av hånd- og armsmykker gjøres årlig for å vurdere effekt av tiltakene. Håndhygiene har vært tema på internrevisjoner i Pasientsikkerhetsvisitter Gjennom visittene opprettes en formell prosess hvor ledelsen snakker med behandlerne om sikkerhetsspørsmål i den aktuelle avdelingen. Det er viktig at visitten ikke oppfattes som inspeksjon og kontroll, men en mulighet for lederne til å identifisere og prioritere tiltak for å forbedre pasientsikkerheten. Hver visitt består av et oppstartsmøte, et oppfølgingsmøte og et sluttmøte. I løpet av 2012 er det gjennomført tre slike seanser i ulike deler av organisasjonen, hvor adm. direktør, fagdirektør og kommunikasjonssjef har hatt samtaler med 3-5 personer fra enheten og gjerne hatt en runde i miljøet etterpå. I 2013 er det påbegynt to seanser med pasientsikkerhetsvisitter og planlagt ytterligere fire. Eksempler på områder som har blitt prioritert for videre fokus i visittene er legemiddelhåndtering, glatte uteområder vinterstid, språkutfordringer, rask avklaring og beslutning om behandling og utskrivning, korridorpasienter og fallforebygging. Erfaringen så langt er at visittene er svært lærerike for ledelsen og tilbakemeldinger tyder på at de har blitt godt mottatt i de aktuelle enhetene. Skadetall for STHF Skadetall utarbeides ved hjelp av metodikken Global Trigger Tool (GTT). På klinikknivå er det etablert GTT-team på Kirurgisk klinikk og Klinikk Notodden-Rjukan. Medisinsk klinikk har etablert GTT-team helt ned på seksjonsnivå. Skadetallene for STHF på foretaksnivå indikerer 8 % pasientskader for 2010 og 8,5 % for Til sammenligning var landsgjennomsnitt 16 %. Skadetall for 2012 for STHF vil foreligge innen 1. april. Det er stor sannsynlighet for at tallene for STHF vil øke etter innføring av elektronisk sykepleiedokumentasjon i DIPS (høst 2013) da dette vil bidra til bedre dokumentasjon av uønskede hendelser. 6

306 Utfordringer og videre arbeid på STHF Det er under ett år igjen av kampanjen. Selv om STHF er godt i gang med arbeidet i nasjonal målestokk, vil det kreve betydelig arbeid og engasjement å innføre de resterende innsatsområdene og ikke minst å bredde områdene til de aktuelle enhetene i organisasjonen. Styringsgruppen for den nasjonale kampanjen har gitt en klar føring med sitt vedtak om at alle foretak bør lage spredningsplaner for de relevante innsatsområdene i kampanjen innen 1. mars Videre jobbes det med at arbeidet innen det enkelte innsatsområdet standardiseres. For eksempel vil sjekklisten for trygg kirurgi nå bli standardisert internt og mot den nasjonale listen. De resterende innsatsområdene skal innføres og samtlige områder skal breddes til alle aktuelle deler av helseforetaket. Dette må skje samtidig som vi er inne i en stor og ressurskrevende endringsprosess med omlegging til DIPS. Denne samtidighetskonflikten og kampen om ressursene blir sannsynligvis en av de største utfordringene i kampanjen i Målinger og registreringer må etableres som en del av den daglige driften. Videre må resultatene inngå som en del av de systematiske forbedringsarbeidet i enheter, seksjoner og klinikker. For å få til dette er ledelsesforankring på alle plan viktig. Ledelsens engasjement og vilje til forpliktelse for å forbedre kvalitet og pasientsikkerhet er en kritisk suksessfaktor for å få resultater. I så måte er også styrets fokus på kvalitet og pasientsikkerhet av stor betydning. Konklusjon Pasientsikkerhetskampanjen er godt i gang på STHF. Det er stort engasjement og god klangbunn i organisasjonen for arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet. Arbeidet videreføres med fokus på innføring av alle innsatsområdene i alle relevante deler av organisasjonen i løpet av 2013 i tråd med Oppdrag og bestilling fra Helse Sør-Øst. Ledelsesforankring på alle plan blir viktig for å klare å prioritere dette arbeidet videre framover samtidig med andre viktige og ressurskrevende oppgaver og for å få full oppslutning og gode resultater. Prosessmål og utfallsmål følges tett. Bedring i effektmål (GTT/skadetall) kan ikke forventes ennå. Tvert i mot er det grunn til å anta at skadetallene vil øke som følge av at elektronisk sykepleiedokumentasjon innføres. På den annen side vil en slik faktabasert kilde være en suksessfaktor for et mer målrettet og systematisk forbedringsarbeid. 7

307 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Eksterne tilsyn og revisjoner - status pr Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Halfrid Waage, fagdirektør/elisabeth Hessen, kvalitetssjef Orienteringssak Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: : Ingen : Saksgang: AMU: Ledergruppen: Brukerutvalget: Styret: INGRESS: I saken rapporteres det på resultater og status på oppfølging etter eksterne tilsyn og revisjoner pr Forslag til vedtak Styret ber adm. direktør om å følge opp eksterne tilsyn og revisjoner, slik at styring, kontroll, varig forbedring og læring sikres på tvers i organisasjonen. Skien, den 20. februar 2013 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 11

308 Bakgrunn Offentlige myndigheter gjennomfører hvert år en rekke tilsyn og revisjoner i helseforetakene. Formålet er å kontrollere om det er etablert et internkontrollsystem som sørger for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med lovverket. Internkontroll kan også beskrives som et ledelsesverktøy for intern styring og kontroll for å forebygge, forhindre og avdekke svikt. Sykehusets internkontroll består av systemer, prosesser og prosedyrer som skal sikre effektiv drift og resultatoppnåelse, pålitelig styringsinformasjon og overholdelse av lovverk, styringskrav og selvpålagte krav. Offentlige myndigheter utfører i hovedsak tilsynsoppgaven selv, men autoriserte virksomheter kan utføre oppgaven på deres vegne. Akkreditering og ISO-sertifisering er selvpålagte krav som ved Sykehuset Telemark utføres av Norsk Akkreditering (Seksjon for laboratoriemedisin) og Det norske Veritas (Fertilitetsklinikken Sør). For å gi en helhetlig oversikt, presenterer saken også resultater fra revisjoner utført av konsernrevisjonen i Helse Sør- Øst i saken. Valg av tema/revisjonsområde/lokasjon baseres som hovedregel på risiko- og sårbarhetsvurderinger. Tilsyn gjennomføres lokalt, regionalt eller landsomfattende (LOT). De fleste tilsyn er varslet i god tid, men kan også skje uanmeldt. De fleste tilsyn gjennomføres som planlagte systemrevisjoner, der metoden er dokumentgranskninger, intervjuer og observasjon av praksis/befaringer. Alle tilsynsmyndigheter kan også iverksette hendelsesbaserte tilsyn. Spesielt fremheves at fylkesmannen / helsetilsynet kan iverksette tilsyn på bakgrunn av klager fra pasient/pårørende, melding fra helsepersonell om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet (helsepersonelloven 17) samt opplysninger fra pasient- og brukerombud, helse- og omsorgstjenesten, politi, andre tilsynsmyndigheter, media og andre. I saker med betydelig pasientskade eller dødsfall som er uventet i forhold til påregnelig risiko, kan helsetilsynets utrykningsgruppe gjennomføre tilsyn på kort varsel (spesialisthelsetjenesteloven 3-3a). Funn fra tilsyn og revisjoner oppsummeres i en revisjonsrapport som: Avvik/pålegg: Mangel på oppfyllelse av krav som må rettes opp innen fastsatt frist. Merknader/anmerkninger: Forhold som ikke er i strid med krav, men der det er grunn til å påpeke mulighet for forbedring. Positive tiltak: Anerkjennelse av beste praksis. Disse henger høyt og angis gjerne som tilsynsmyndigheten har merket seg i revisjonsrapporten. Avvikenes omfang og alvorlighetsgrad gir grunnlag for vurdering av status på styring og kontroll innen det reviderte området. Det er et mål at hvert tilsyn ikke bare skal følges opp i revidert enhet, men bidra til læring på tvers og forbedret kvalitet og pasientsikkerhet for hele foretaket som helhet. Side 2 av 11

309 Rapportene fra tilsyn og revisjoner ved Sykehuset Telemark HF kan leses i sin helhet på Side 3 av 11

310 Fakta/status Tabellen under viser resultater fra tilsyn og eksterne revisjoner og status på oppfølging pr Vurdering av status: Grønt: Høy grad av styring og kontroll. Tilsynet avsluttet. Gult: Middels grad av styring og kontroll. Oppfølging pågår. Rødt: Lav grad av styring og kontroll. Vesentlige mangler. STATENS HELSETILSYN / FYLKESMANNEN I TELEMARK, HELSE OG SOSIALAVDELINGEN Kirurgisk klinikk /psykiatrisk klinikk Juli 2011: I statsbudsjettet 2011 fikk statens helsetilsyn i oppgave å kartlegge HFenes etterlevelse av pas.rettighetsloven kap. 2, herunder bruk av EPJ og pasientadministrative systemer. Kartleggingen er avgrenset til å gjelde retten til nødvendig helsehjelp og vurdering. STHF - pilot i et dokumenttilsyn, der helsetilsynet skal vinne erfaringer med tanke på en bredere kartlegging av landets helseforetak. Tilsyn hos rus og psyk., gynekologi og urologi. Oppsummering av kartleggingen: Prosessene ikke fullt ut sporbare i ettertid da informasjonsbrev som er sendt ut, ikke registreres med kopi Det er ulik praksis ved de forskjellige poliklinikkene med elektroniske og manuelle henvisningsrutiner. Rutinene fremstår som komplekse. Urologisk poliklinikk benytter seg av registrering av to ulike datoer for pasienter med rett til prioritert helsehjelp; den administrative datoen "Inn innen" og den juridiske datoen "Frist". Gynekologisk avdeling setter disse datoene likt for rettighetspasienter. Ved enhet for rus og psykiatri er det ikke oversendt tilstrekkelig informasjon til å kunne vurdere praksis rundt dette. Ventelistene følges med jevnlige rapporteringer på systemnivå som sikrer oversikt over kommende eller allerede påviste fristbrudd, men kartleggingen viser ikke hvordan rapportene brukes fortløpende for å hindre fristbrudd Helseforetaket har fokus på internrevisjoner Prehospital klinikk / AMK April 2012: Hendelsesbasert tilsyn på bakgrunn av klagesak om vurdering av behandling av Oppfølgingen av tilsynet sees i sammenheng med oppfølgingen av konsernrevisjonens pas.adm. revisjon Glemt av sykehuset, og innføringen av DIPS. Saken er under behandling. Side 4 av 11

311 pasient. Redegjørelse for retningslinjer for håndtering av henvendelser til AMK, herunder føringer på å begrense ambulansebruken for å sikre kapasitet ved mer alvorlige oppdrag. Kirurgisk klinikk/ Klinikk Notodden Rjukan og Medisinsk serviceklinikk Januar 2012: Hendelsesbasert tilsyn på bakgrunn av 3-3 melding (IK 2448). Gjelder komplikasjon oppstått ved undersøkelse/ utredning av kreftmistanke og sykehusets rutiner/etterlevelse for å selektere pasienter med mistenkt kreft til ulike utredninger som innebærer risiko for komplikasjon mv Saken er under behandling. Medisinsk klinikk/ Kirurgisk klinikk/psykiatrisk klinikk/medisinsk serviceklinikk Mars 2012: Tilsynssak med utrykning/stedlig tilsyn fra Statens helsetilsyn. På bakgrunn av varsel om dødsfall til Helsetilsynets utrykningsgruppe 3-3a/ 3-3 melding (IK 2448)/politiet. Kartlegging av de faktiske forhold rundt pasientens behandling. Psykiatrisk klinikk Mai 2012: Tilsynssak vedrørende diagnosesetting og kriterier for diagnosesetting. Medisinsk klinikk Oktober 2012: Tilsynssak på bakgrunn av 3-3 melding (IK 2448/2009). Gjelder vurdering av medisinering og forsvarlighet. Medisinsk klinikk / Kirurgisk klinikk/ Medisinsk serviceklinikk LOT Oktober 2010: Landsomfattende tilsyn. Tema: Håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykktarm- og endetarmskreft (pasientadministrativt tilsyn). Det ble gitt 2 avvik: 1. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at alle pasienter med mistanke om tykktarm - og endetarmskreft og henvisende instans får informasjon om den frist som sykehuset har satt for rett til nødvendig helsehjelp 2. Sykehuset Telemark HF sikrer ikke at pasienter med spørsmål om kreft i tykk- og endetarm blir utredet med koloskopi innen den frist sykehuset har satt for rett til nødvendig helsehjelp etter vurdering av henvisning Tiltaksplan oversendt Fylkesmannen. Behandling av saken pågår. Det arbeides med korrigerende tiltak på systemnivå. Disse er spesielt rettet inn mot poliklinisk virksomhet. Aktuelle pasienter gis tilbud om ny vurdering. Forventes fullført primo Avventer tilbakemelding på svar til Fylkesmannen. Frist for oversendelse av tiltaksplan for oppfølging av avvikene: Arbeidet med å rette avvikene er godt i gang. Side 5 av 11

312 STATENS LEGEMIDDELVERK Klinikk Notodden og Rjukan November 2012: Tilsyn ved blodbanken STHF, Klinikk Notodden og Rjukan Tema: Tilvirkning av blod og blodkomponenter. Inspektørens generelle inntrykk er at virksomheten drives i overensstemmelse med gjeldende regelverk og at blodbanken har løftet seg betydelig siden forrige tilsyn. Samarbeid, erfarings- og kunnskapsoverføring mellom blodbankene i STHF synes å ha økt betydelig. Det ble gitt 4 mindre avvik og en anmerkning innen følgende områder: Mangelfull implementering av kvalitetssystemet vedr. bl.a. utarbeidelse av valideringsplaner, dokumentasjon av storvask, samt bruk av avvikssystemet ved håndtering av situasjoner som avviker fra faste rutiner. Opplæringssystemet dekker ikke opplæring i forbindelse med nye oppgaver og ansvar. Det er ikke entydig definert i kvalitetsstyringssystemet hvem som er leder for blodbanken iht. Blodforskriftens 2-2. Merknaden gjaldt manglende system for kvalitetssikring ved korrigering av data. Tiltaksplan under utarbeidelse. Rapporten beskriver høy grad av styring og kontroll, men oppfølging pågår fortsatt Medisinsk Serviceklinikk, Seksjon for laboratoriemedisin Desember 2012: Tilsyn ved blodbanken i Skien og tappestasjonene i Porsgrunn og Kragerø. Tema: Tilvirkning av blod og blodkomponenter. Inspektørens generelle inntrykk er at virksomheten drives i overensstemmelse med gjeldende regelverk. Blodbanken synes å ha god kvalitetsforståelse. Blodbanken bør vurdere om dagens ledelsesmodell fortsatt vil være egnet etter forestående omorganisering.det ble gitt 4 mindre avvik og en anmerkning innen følgende områder: Avtalen mellom SLM og Seksjon Kragerø somatikk er ikke oppdatert mhp ansvarsforhold. Bruk av avvikssystemet ved håndtering av situasjoner som avviker fra faste rutiner må forbedres. Rutinene vedr. kalibrering/kontroll av termometer i Kragerø er mangelfulle. Systemene for validering sikrer ikke tilstrekkelig sporbarhet til tilvirkningsprosedyrer som benyttes under validering. Tiltaksplan under utarbeidelse. Rapporten beskriver høy grad av styring og kontroll, men oppfølging pågår fortsatt Side 6 av 11

313 STATENS STRÅLEVERN Medisinsk Serviceklinikk November 2012; Tilsyn som elektronisk spørreundersøkelse. Fokus på betydningen av å arbeide systematisk med å kartlegge og vurdere risiko og iverksette risikoreduserende tiltak. Statens strålevern ønsker å avklare om virksomheten gjennomfører systematiske tiltak innen nukleærmedisin i samsvar med krav fastsatt i strålevernloven, strålevernforskriften og internkontrollforskriften. Avventer tilbakemelding/rapport? DIREKTORATET FOR SIKKERHET OG BEREDSKAP (DSB) Serviceklinikken/Kirurgisk klinikk/ Barne og ungdomsklinikken/ Klinikk Notodden Rjukan/ Fag og utviklingsavdelingen/ Bedriftshelsetjenesten Oktober 2010: Tema: HMS/ kvalitet, opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr, el- installasjoner og elektrisk utstyr. Det ble gitt 3 avvik: 1. Prosedyren om opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr ved Kir. Klinikk avgrenser i for stor grad når en opplæring skal gjentas 2. Feil i elanleggene registreres ikke på en systematisk måte. 3. Det mangler en prosedyre for test av nødstrømssystemer ved sykehuset i Notodden og på Rjukan. Prosedyren ved sykehuset i Skien omtaler ikke hvordan testen skal utføres og hva som skal dokumenteres. Anmerkningene gjaldt intervall for risikovurdering av behovet - vedlikehold av elektromedisinsk utstyr og systematisk kontroll av elektrisk utstyr under vernerunder. Inntrykk fra DSB: STHF har et internkontrollsystem innen elsikkerhet som er implementert i hele organisasjonen og hvor aktiviteter blir dokumentert. DSB ser, etter flere års tilsyn at det har vært en kvalitetsheving år for år. De avvik som har vært gitt er blitt rettet med virkning også utenfor de enheter som har deltatt under tilsynene. Det mest alvorlige funnet er at test av nødsstrømsystemer ikke er satt i system i hele foretaket. Det er mangelfulle prosedyrer på hvordan testene skal utføres og hvilke parametre det er viktig å følge med på og som skal loggføres. Arbeidet med å lukke avvikene er i gang. Frist for tilbakemelding til DSB er Side 7 av 11

314 KOMMUNALE BRANNVESEN Skien Mai 2011: 2 avvik: Gjelder manglende orienteringsplan for vesentlige branntekniske forhold og ettersyn (egenkontroll). 3 Merknader: Gjelder forhold ved avvikshåndtering/ sprinkelkontroller, rutine for kontroll av ledesystem og drift av allmennventilasjon ved utløsning av brannalarm. Porsgrunn Desember 2011 Rjukan September 2011: 6 avvik som gjelder branntekniske tegninger, risikoanalyse, rømningsvei, slagretning dører og skumapparat. 3 anmerkninger vedrørende tetning mot røyk branndører, kartlegging utplassering av håndslokkere og kontroll med at brannprosedyrer er lest og forstått. Seljord Februar 12: 4 avvik som gjelder: 1. Risikoanalyse og opplæring 2. Tegninger 3. Låst dør 4. Service nødlys Telemark rehabiliteringssenter April 2012: Syv avvik som gjelder: Målsetting, risikoanalyse, brannvernopplæring, ettersyn, dokumentasjon, lagring i teknisk rom/trapperom, dører, merking, rot i rømningsvei KONSERNREVISJONEN HSØ Brannvesenet har godkjent tilbakemelding på risikovurdering og dokumentasjon av brannsikkerhet, Risikovurderinger er i gang etter planen. Rapport bygg 55 er utarbeidet, samt oppfølging av rømningssikkerhet knyttet til korridorpasienter. Prosjekt om sengebruk/-fordeling er i gang. Koordinatorfunksjon for å fordele et eventuelt overbelegg i henhold til brannforskriftene som strakstiltak, er etablert. Rapportering på status til Brannvesenet i februar -13 på kortsiklige tiltak for utbedring av brannsikkerheten i bygg 55, i påvente av evt mer omfattende tiltak. Brannisolering av ventilasjonsanlegg er forsinket..? Avventer tilsynsrapport fra brannvesenet. Brannvesenet har akseptert framdriftsplan for korrigerende tiltak. Branncelleinndeling for felles vaktrom medisin og kirurgi pågår. Avvik er enten lukket eller under behandling. 1. Risikoanalyse ferdigstilles innen 2 mnd. Opplæring lukket 2. Arbeidet med en løsning pågår. 3. Lukket 4. Lukket Samtlige avvik er lukket unntatt risikoanalyse som etter planen skal ferdigstilles innen 2 mnd. Side 8 av 11

315 Revisjonstema: Rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier April 2011: Revisjon av foretakets system for å motta og operasjonalisere styringskrav fra eier og egne styrevedtak, slik at styret får de riktige sakene til behandling, grunnlag for å sette seg inn i saksinnholdet før styremøte, informasjonsflyt til medarbeider og leder som saken berører og medvirkning fra tillitsvalgte og brukere. Hovedrapport til Helse Sør-Øst RHF. STHF: Deler av foretakets system for å sikre leveranser i forhold til Oppdrag og bestilling veldig bra. Oppfølging og rapportering av eierkravene er ikke tilstrekkelig satt i system. Se styresak 40/2011En rekke tiltak som sikrer oppfølging og rapportering av eierkrav er satt i system og implementert. Under oppfølging. Side 9 av 11

316 Revisjonstema: Medisinsk kodepraksis 2011: Helsedirektoratet. To faser: Nasjonal spørreundersøkelse og revisjon i utvalgte HF. Tema: Kartlegging og vurdering av medisinsk kodepraksis samt holdninger til og kunnskap om kodearbeidet. Revisjonen avdekket varierende kvalitet på det medisinske kodearbeidet bl.a. knyttet til opplæring og vedlikehold av kompetanse, manglende rutiner for koding og kontroll samt uklare roller og ansvar. Revisjonstema: Sykehusets pasientadministrative arbeid November januar2012: Allmennpsykiatrisk poliklinikk og Kirurgisk poliklinikk, ortopedi. Tema: Intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet, derved om det er rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. Revisjonen avdekket manglende styring og kontroll på en rekke områder; timeinnkalling/ ventelistehåndtering, utredning/behandling og kontroll, data- og dokumentflyt, organisering, rolle, ansvars- og oppgavefordeling, kompetanse og opplæring, tilgangsstyring og oppdagende tiltak. Se styresak 90/2011. Det er etablert kodeansvarlige på de store klinikkene. Systemstøtte vurderes. Tiltak for å sikre kvaliteten på det medisinske kodearbeidet er forsinket iht. framdriftsplan. Se styresak 5/2012 Intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i STHF. Revisjonen er gjennomført i hele HSØ. Det er påvist gjennomgående alvorlig svikt i det pas.adm.arbeidet, og HSØs styre opprettet derfor det regionale oppfølgingsprosjekt Glemt av sykehuset, se sak 058/11. Det rapporteres særskilt på oppfølging av tiltak til prosjektet. Sluttrapport: 10/2012 Oppsummeringsrapport Revisjon intern styring og kontroll av pasientadministrativt arbeid Oppfølging av revisjonen pågår, bla med nye/reviderte felles prosedyrer som skal sikre kritiske områder, pasientinformasjon og obligatoriske e-læringskurs. Arbeidet må sees i sammenheng med innføring av DIPS. Revisjonstema: Grad av styring og kontroll i tverrgående arbeidsprosesser mellom pasientreisekontork og Pasientreiser ANS? Desember 2012; prehospital klinikk. Internrevisjonen i de regionale helseforetakene og Pasientreiser ANS skal gjennomføre en landsomfattende samarbeidsrevisjon av sentrale tverrgående arbeidsprosesser mellom pasientreisekontorene i HFene og pasientreiser ANS. Avventer tilbakemelding Sykehuset har ved årsskiftet mottatt informasjon om følgende planlagte revisjoner i 2013: DNV: Fertilitetsklinikken Sør, april 2013 Fylkesmannens helse- og sosialavdeling: Barne og ungdomsklinikken, Klinikk Notodden Rjukan, april juni 2013 Side 10 av 11

317 Vurderinger Det vurderes som en positiv trend at det systematiske forbedringsarbeidet i stadig større grad starter i forkant av de eksterne revisjonene. På denne måten tar sykehuset selvv ansvar forr å sette inn forebyggende forbedringstiltak, framfor å avvente at tilsynene avdekker avvik som må korrigeres i etterkant av revisjonene. Dette er blitt lettere å gjennomføre på grunn av en ny praksis, der tilsynene fortløpende publiserer tilsynsrapporter på internettsidene sine. Denne åpenheten gjør at høyaktuelle rapporter fra landsomfattendee tilsyn, raskt blir tilgjengelige og kan brukes til læring på tvers mellom helseforetakene. Dette er et viktig bidrag til i det systematiskes e forbedringsarbeid som skal fremme kvalitet og pasientsikkerhet. Pasientadministrasjonn er et område der sviktt kan medføre stor fare for pasientsikkerheten. Oppfølgingen av de ulike pasientadministrative revisjonene må sees i sammenheng. Det er gjennomført risikovurderinger, etablert felles prosedyrer og standarder og gjennomført opplæring på kritiske områder. Den videre oppfølginge en vil rette fokus mot systemsiden med innføringen av DIPS. I henhold til HSØ prosjektet Glemt av sykehuset må program for systematisk DIPS- opplæring og bruken av styringsinformasjonn fra systemets rapporter, trekkes fram som kritiske områder som krever spesiell oppmerksomhet. De pasientadministrative revisjonene er et godt eksempel på hvordan revisjoner i deler av sykehuset kan bidra til økt ø kvalitet og pasientsikkerhet i hele foretaket. Tilsynsrapportene fra Legemiddelverkets tilsyn med blodbankene beskriver b høy grad av styring s og kontroll. Dette er en flott anerkjennelse av ett omfattende forbedringsarbeid i regi av Seksjon for laboratoriemedisin. Gjennom sin akkreditering har seksjonen bygdd en betydelig kompetanse innen systematisk kvalitetsforbedringsarbeid. De hendelsesbaserte tilsynene som også omfatter tilsyn fra helsetilsynets utrykningsgruppe, er kompleksee saker som har lang saksbehandlingstid. I tillegg til å bidra til at allee sider ved hendelsenee belyses, må sykehuset møte pasienter og pårørende med åpenhet og informasjon og sørge for at de får god oppfølging. Sykehuset har også ansvar for å ta t vare på helsepersonell som har vært v involvert i alvorlige hendelser. Mange kan ta det svært tungt og oppfølging fra ledere og kolleger er viktig. Alle utryknings saker har et stort læringspotensial og de gjennomgås spesielt i sykehusetss kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU).. Forhold som må rettes på etter tilsyn innen brann og elsikkerhet krever ofte større investeringer og tar tid. Det legges ned en betydelig innsats både i forberedelser, gjennomføring og oppfølging av eksterne tilsyn og revisjoner. Målet må være at arbeidet skal resultere i varige forbedringer og læring på tvers i virksomheten. Dette krever at linjeledelsen på alle nivå gjør seg kjent resultatene fra f relevante revisjoner og iverksette aktuelle tiltak på sin hjemmebane. Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

318 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Risikovurdering 3.tertial 2012 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Dana Orienteringssak Tønnessen Trykte vedlegg: Det vises til vedlegget Risikovurdering 3.tertial 2012 til sak Ingress: Utarbeidet risikovurdering av resultater og hovedmål 3. tertial Risikovurderingen er lagt ved sak Oppdrag og bestilling, og det vises til dette vedlegget. Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering. Skien, den 25. februar 2013 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

319 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark k HF AML-brudd Sak nr Saksbehandler Mai-Torill Hoel HR- direktør/richard Stokkedal, konsulent Sakstype Orienteringssak Møtedato Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: INGRESS: Rapport for AML brudd per klinikk og summert opp i felles oversikt for Fokus på reduksjon r av brudd på AML fortsetter i Alle ledere skal ha fokus på forsvarlighet, reduksjon av brudd og gjøre tiltak når brudd kommer. God kvalitet i registrering av årsaken til brudd er en forutsetning for å kunne følge opp, og dokumentere arbeidet. HR-avdelingen vil sende ut klinikkvise rapporter i 2013, på samme måtee som i Konklusjon: Styret tar saken om AML-brudd til t orientering. Skien, den 20. februarr 2013 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

320 AML-brudd Rapportenee tas ut per klinikk og summers s opp i en felles oversikt. Det D er denne oversikten som ligger ved her som tabell og graf. I disse rapportene er det mulig å få oversikt ned på den enkeltee enhet og den enkelte årsak til brudd. Dette er noe den enkelte e leder må gjøre selv. Grafene og tabellene som ligger ved gjelder Utviklingen for hele året viser en økning i de første månedene med en topp i sommer. Etter sommeren har totalmengden for brudd vært ganske stabil, det har vært noe variasjon i typen brudd. Statistikkenn viser at det er brudd på dag-regelen det er flest av. I slutten av 2012 ble det også påkrevd å registrere årsaken til AML-brudd når dette varselet kommer opp. Dette gjør det mulig i 2013 å kunne ta ut og sjekke brudd opp mot registrerte årsakskoder. Det jobbes også sentralt med å sette ned noen prinsipper for hvordan bruddenee skal rapporteres likt for alle foretak. Dette arbeidet følges opp av HR-direktør møtee i Helse Sør- Øst. Oversikt over data for hele 2012 Tabellen for 2012 på overordnet nivå 2

321 Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Desember Dag-regel Uke-regel ukers-regel Års-regel Helger på rad Maks planlagte timer per uke Ukefri

322 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Årsplan for styret 2013 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Bess Margrethe Frøyshov Orientering Trykte vedlegg: Årsplan for styret 2013 Utrykte vedlegg: Ingen Bakgrunn for saken Årsplan for styret for 2013 legges frem til orientering. Oversikten rommer de viktigste kjente sakene i løpet av året. Det vil bli lagt frem oppdatert årsplan i hvert styremøte. Forslag til vedtak Styret tar årsplan for styret 2013 til orientering. Skien, den 25. februar 2013 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 1

323 ÅRSPLAN STYRESAKER 2013 Styremøte Beslutningssaker Orienteringssaker Andre orienteringer Tema 29. januar Innkalling og saksliste Driftsorienteringer fra AD Referat brukerutvalgsmøte Samhandling med Kl Protokoll fra styremøte Status og kritiske faktorer Styreprotokoll HSØ kommunene v/samh.k. ST DIPS prosjektet Strategidokument HSØ Hege Holmern Skien Mandat for utviklingsplan Aktivitets og økonomirapport Restanse styresaker per desember 2012 Årsoppgjør 2012 fremdriftsplan Status på tiltak og plan budsjett 2013 Virksomhetsstyring og intern kontroll rapport etter interimrevisjonen Oppfølging av 30 dagers overlevelse etter hjerteinfarkt og hjerneslag ved STHF Avtale for jordmorberedskap i kommunene Nissedal og Fyresdal Etablering av ø hjelps plasser i kommunene Årsplan styresaker mars Innkalling og saksliste Driftsorienteringer fra AD Styreprotokoll HSØ Presentasjon av BUPS Kl Protokoll fra styremøte Status og kritiske faktorer Protokoll foretaksmøte v/klinikksjef G. Gausel ST DIPS prosjektet 11. februar 2013 Skien Årlig melding 2012 Budsjett 2013, status innsparings Vedtekter STHF sist endret Presentasjon av FOU v/ Oppdrag og bestilling tiltak og klinikkvise budsjetter i foretaksmøte forskningssjef Tomm 2013 Ledelsesrapport per jan Årsmelding brukerutvalget Bernklev Erklæring om ledernes Risikovurdering 3. tertial 2012 Årsmelding pasient og ansettelsesvilkår Pasientsikkerhetskampanjen brukerombud Eksterne tilsyn og revisjoner Restanse styresaker AML brudd 2012 Årsplan styresaker april Innkalling og saksliste Driftsorienteringer fra AD Referat brukerutvalgsmøte Tema klinikksjef Kl Protokoll fra styremøte Ledelsesrapport februar og ST Budsjett 2014, prosess, Styreprotokoll HSØ Pasientsikkerhet STHF v/ Skien Styrets årsberetning og utfordringer, regionale føringer Restanse styresaker styremedlem Barthold årsregnskap 2012 og fremdriftsplan Vonen og fagdirektør STHF Igangsetting av DIPS Oppfølging sykkelaksjon ved 13 mai 2013 STHF Årsplan for styret Styreseminar med Status utviklingsplan HSØ ledelsen Interne tilsyn og revisjoner (kl ) 22. mai Innkalling og saksliste Driftsorienteringer fra AD Referat brukerutvalgsmøte Tema klinikksjef kl Protokoll fra styremøte Ledelsesrapport april 2013 Styreprotokoll HSØ Skien ST Status oppstart DIPS Restanse styresaker 1. tertialrapport 2013 Budsjettforutstninger for 2014 og ØLP, målsetninger Årsplan for styret Side 1 av 2

324 Styremøte Beslutningssaker Orienteringssaker Andre orienteringer Tema 19. juni Innkalling og saksliste Driftsorienteringer fra AD Referat brukerutvalgsmøte Tema klinikksjef Kl Protokoll fra styremøte Ledelsesrapport mai 2013 Styreprotokoll HSØ ST Samhandling m/kommunene Restanse styresaker Skien LGG 1. tertial 2013 Årsplan for styret Inkl. Utvikingsplan/alternative styreseminar scenarier og budsjett ( ) forutsetninger 25. september Innkalling og saksliste Driftsorienteringer fra AD Referat brukerutvalgsmøte Tema klinikksjef Kl Protokoll fra styremøte Ledelsesrapport 2. tertial 2013 Styreprotokoll HSØ Årlig gjennomgang ST Pasientsikkerhetskampanjen Restanse styresaker instrukser for styret og LGG 2. tertial 2013 Eksterne tilsyn og revisjoner AD Skien Møteplan styret 2014 Samhandling kommuner Budsjett 2014 ST, målsetninger Årsplan for styret 20. november Innkalling og saksliste Driftsorienteringer fra AD Referat brukerutvalgsmøte Tema klinikksjef Kl Protokoll fra styremøte Ledelsesrapport oktober 2013 Styreprotokoll HSØ ST Samdata 2012 Restanse styresaker Skien Medarbeiderundersøkelsen Inkl. styreseminar Årsplan for styret Utviklingsplan og budsjett ( ) 17. desember Innkalling og saksliste Driftsorienteringer fra AD Referat brukerutvalgsmøte Tema klinikksjef Kl Protokoll fra styremøte Ledelsesrapport november 2013 Styreprotokoll HSØ ST Restanse styresaker Skien Budsjett 2014 ST Årsplan for styret Utviklingsplan Side 2 av 2

325 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Eventuelt Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Tone Pedersen, spesialrådgiver Orientering Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: ingen ingen INGRESS: Det foreligger ved utsendelse ingen saker til eventuelt. Forslag til vedtak: Det foreligger ingen saker til vedtak. Skien, 25. februar 2013 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

326 Vedtekter for Sykehuset Telemark HF (Vedtatt i foretaksmøte 3. juni 2009, sist endret i foretaksmøte 11. februar 2013.) 1 Navn Helseforetakets navn er Sykehuset Telemark HF. 2 Eier Sykehuset Telemark HF eies fullt ut av Helse Sør-Øst RHF. 3 Hovedkontor Sykehuset Telemark HF har sitt hovedkontor i Skien kommune. 4 Formål Sykehuset Telemark HF skal drives med sikte på å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette. Gjennom utøvelse av oppgaver tildelt av Helse Sør-Øst RHF vil Sykehuset Telemark HF bidra til at spesialhelsetjenestens målsetting blir oppfylt innenfor Helse Sør-Østs geografiske område. 5 Helseforetakets virksomhet Ansvarsområde for Sykehuset Telemark HF omfatter område- og lokalsykehusfunksjoner, jf. spesialisthelsetjenesteloven. Dette innebærer også at Sykehuset Telemark HF skal drive forskning, undervisning og rådgivning. Sykehuset Telemark HF skal sikre at samarbeid om utdanning av medisinstudenter og helsefagstudenter reguleres i egne avtaler. Virksomheten skal drives med sikte på å nå nasjonale helse-, forsknings- og utdanningspolitiske mål og helseforetaksgruppens samlede målsetninger innenfor de mål, resultatkrav og rammer som fastsettes gjennom vedtekter, instrukser, avtaler, beslutninger truffet i foretaksmøtet, tildelte bevilgninger og vilkår knyttet til bevilgningsvedtakene. Hensynet til brukerne skal legges til grunn for foretakets samlede virksomhet. Sykehuset Telemark HF skal drive: helsefremmende og forebyggende arbeid helsemessig og sosial beredskap rehabilitering og habilitering somatisk helsetjeneste psykisk helsevern tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbrukere laboratorie- og radiologiske tjenester syketransport, ambulansetjeneste og nødmeldetjeneste andre virksomheter når det er egnet til å fremme foretakets formål Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 1 av 4

327 Hovedoppgavene som Sykehuset Telemark HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: pasientbehandling utdanning av helsepersonell forskning opplæring av pasienter og pårørende utvikling av medisinsk metode, praksis, pleie og kompetanseutvikling Sykehuset Telemark HF skal bidra til samarbeid i regionen, slik at det totalt sett oppnås hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse. Sykehuset Telemark HF skal også bidra til samarbeid med andre helseforetak, universiteter og høgskoler. Sykehuset Telemark HF skal, innenfor sitt ansvarsområde, søke nødvendig samarbeid med og veiledning overfor kommunene, både administrativt og klinisk, slik at pasientene sikres et helhetlig helse- og sosialtjenestetilbud. Det samme gjelder i forhold til samarbeidspartnere som blant annet det statlige barne- og familievern, samt i forhold til øvrige aktuelle statlige ansvarsområder. 6 Foretaksmøtet Det skal avholdes foretaksmøte innen utgangen av juni måned hvert år for behandling av årsregnskap, årsberetning og årlig melding som omtalt i 14, jf. helseforetaksloven 34 og 43 annet ledd. Ytterligere foretaksmøter besluttes av styret i Helse Sør-Øst RHF. 7 Styre Sykehuset Telemark HF ledes av et styre. Styret skal ha fra syv til 11 medlemmer. Inntil syv eieroppnevnte styremedlemmer, herunder styreleder og nestleder, velges av foretaksmøtet. Inntil fire styremedlemmer velges av og blant de ansatte. De ansatte velger også varamedlemmer i henhold til helseforetaksloven. Styremedlemmer som er valgt av og blant de ansatte deltar ikke i behandling av saker som gjelder arbeidsgivers forberedelse til forhandlinger med arbeidstakere, arbeidskonflikter, rettstvister med arbeidstakerorganisasjoner eller oppsigelse av tariffavtaler. Det enkelte styremedlem skal som styremedlem ikke representere geografiske områder, politiske organisasjoner eller andre interessegrupper. Styremedlemmer tjenestegjør i to år med mindre annet er spesielt besluttet av foretaksmøtet, likevel ikke lenger enn fire år. 8 Daglig leder Sykehuset Telemark HF skal ha daglig leder. Daglig leder ansettes av styret. 8a Ledernes ansettelsesvilkår Sykehuset Telemark HF skal utarbeide en årlig erklæring om ledernes ansettelsesvilkår. Denne skal tas inn som en note i årsregnskapet. Erklæringen skal ha et innhold som angitt i allmennaksjelovens 6-16 a, og skal behandles på tilsvarende vis i foretaksmøtet som Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 2 av 4

328 avholdes i Sykehuset Telemark HF innen utgangen av juni hvert år. Det vises til allmennaksjelovens 5-6 tredje ledd." 9 Saker som skal vedtas av foretaksmøtet i Sykehuset Telemark HF og saker som skal vedtas av foretaksmøtet i Helse Sør-Øst RHF Sykehuset Telemark HF skal oversende til foretaksmøtet for beslutning alle saker som antas å være av vesentlig eller prinsipiell betydning helsepolitisk, forskningspolitisk, utdanningspolitisk eller samfunnsmessig, jf. helseforetaksloven 30. Det gjelder blant annet saker som: vedtak om nedleggelse av sykehus utskilling av større deler av virksomheten vedtak som kan endre virksomhetens karakter omfattende endringer i tjenestetilbudet deltakelse i omfattende samarbeid eller vesentlige endringer i dette Det samme gjelder salg av sykehusvirksomhet, jf. helseforetaksloven 32. Vedtak om pantsettelse eller avhending av faste eiendommer skal treffes av foretaksmøtet i Sykehuset Telemark HF, etter forslag fra styret, jf. helseforetaksloven 31. Styret skal oversende alle saker som i henhold til lov eller vedtekter, jf. ovenfor, skal forelegges foretaksmøtet til Helse Sør-Øst RHF før vedtak treffes. 10 Salg av foretakets faste eiendommer Vedtak om å pantsette eller avhende fast eiendom treffes av foretaksmøtet i Sykehuset Telemark HF etter forslag fra styret i henhold til reglene i helseforetaksloven 31, jf. 10. Styret kan likevel beslutte avhending av fast eiendom når eiendommen er verdsatt til under 10 millioner kroner. 11 Låneopptak Sykehuset Telemark HF kan ikke oppta lån fra andre enn Helse Sør-Øst RHF. Eventuelle låneopptak skal godkjennes av styret i Helse Sør-Øst RHF. 12 Universitetenes og høyskolenes rettigheter Styret skal, innenfor sitt ansvarsområde, påse at universiteters og høyskolers rettigheter og interesser i tilknytning til undervisning og forskning blir ivaretatt og at sakene belyses tilstrekkelig ut fra forsknings- og undervisningsperspektivene. Dette omfatter også alle rettigheter som universiteter og høyskoler har til å bruke foretakets faste eiendom, utstyr og andre formuesgjenstander, herunder rettigheter som fremgår av avtaler samt vilkår for bevilgninger og lignende. 13 Medvirkning fra pasienter og pårørende Styret skal påse at pasienters og pårørendes rettigheter og interesser blir ivaretatt, blant annet gjennom et fast samarbeid med deres organisasjoner. Styret skal også påse at erfaringer, behovsvurderinger, prioriteringer og synspunkter som innhentes fra pasienter og pårørende og deres organisasjoner, gis en sentral plass i arbeidet med planleggingen og i driften av virksomhetene. Melding fra pasientombudene skal legges Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 3 av 4

329 ved meldingen til Helse Sør-Øst RHF, jf. vedtektenes 14. Styret må også påse at samiske organisasjoner, nasjonale minoritetsorganisasjoner og innvandrerorganisasjoner i helseregionen blir hørt. 14 Melding til Helse Sør-Øst RHF Styret skal hvert år sende en melding til Helse Sør-Øst RHF som omfatter styrets plandokument for virksomheten og styrets rapport for foregående år. Plandokumentet skal være av strategisk og overordnet karakter og vise hovedtrekkene i virksomhetens fremtidige drift innenfor de rammebetingelser som er gitt av Helse Sør-Øst RHF som eier. Denne delen av plandokumentet vil inngå i Helse Sør-Øst RHFs plandokument som igjen vil inngå i vurderingsgrunnlaget for behandlingen av de enkelte års statsbudsjett. Plandokumentet skal videre, med utgangspunkt i vurderinger av eksisterende drift, gi beskrivelse av forventede endringer i befolkningens behov for helsetjenester og i den helsefaglige utviklingen på fagområdene, vise behovet for utvikling og endring av tjenestene og driften av virksomheten og styrets vurdering av ressursbruken for de nærmeste årene, med forslag til finansiering. Rapporten om virksomheten fra foregående kalenderår skal vise hvordan pålegg og bestemmelser som er gitt i foretaksmøtet eller satt som vilkår for økonomisk kompensasjon, er fulgt opp. Rapporten skal også vise virksomhetens utvikling i forhold til Sykehuset Telemark HFs plandokument. 15 Arbeidsgivertilknytning Sykehuset Telemark HF skal være medlem av arbeidsgiverforeningen Spekter. 16 Kontaktmøter med kommuner o.a. Sykehuset Telemark HF skal som et minimum ha faste kontaktmøter med kommunene i sitt område to ganger per år. Tilsvarende møter bør også holdes med øvrige relevante interessenter i foretakets område. 17 Endring av vedtektene Endring av disse vedtektene foretas av foretaksmøtet i Sykehuset Telemark HF, jf. helseforetaksloven 12. Styret vurderer og tar eventuelt opp endringer i vedtektene dersom dette er nødvendig for å ivareta helseforetakets formål og hovedoppgaver. Vedtekter for Sykehuset Telemark HF, vedtatt i foretaksmøte 3. juni side 4 av 4

330 Møteprotokoll Styre: Møtested: Dato: Tidspunkt: Helse Sør-Øst RHFF Hamar Styremøte 7. februar 2013 Kl Følgende medlemmer møtte: Per Anders Oksum Ansgar Gabrielsen Turid Birkeland Kirsten Brubakk Trine Dønhaug Terje Bjørn Keyn Andreas Kjær Irene Kronkvist Bernadette Kumar Anita Ihle Steen Dag Stenersenn Lizzie Irene Ruud Thorkildsen Svein Øverland Signe Øye Fra brukerutvalget møtte: Torkel Bache Ellen Strande styreleder nestleder forfall vara Anna Elisabeth Uran forfall til kl 11:45 vara Mette Vilhelmshaugen Følgende fra administrasjonen deltok: Administrerende direktør Peder Olsen Direktør styre- og eieroppfølging Toree Robertsen Viseadministrerende direktør Steinar Marthinsen, fagdirektør Alice Beathe Andersgaard, økonomidirektør Hannee Gaaserød og kommunikasjonsdirektør Gunn Kristin Sande, konsernrevisor Liv Todnem Konstituering: Innkalling og saksliste ble godkjent. 1

331 Saker som ble behandlet: GODKJENNING AV PROTOKOLL FRA STYREMØTEE 20. DESEMBER 2012 Styrets enstemmige V E D T A K Protokoll fra styremøtet 20. desember 2012 ble godkjent KVALITETS-, AKTIVITETS- OG ØKONOMIRAPPORTRT PER DESEMBER 2012 Styrets enstemmige V E D T A K Styret tar foreløpig kvalitets-, aktivitets- og økonomirapport per desember 2012 til etterretning OPPDRAGSDOKUMENT 2013 FRA HELSE- OG OMSORGS- DEPARTEMENTET OG PROTOKOLL FRAA FORETAKSMØTE I HELSE SØR-ØST RHF 30. JANUAR OPPFØLGING Styrets enstemmige V E D T A K Styret tar Helse- og omsorgsdep partementets oppdragsdokument 2013 og protokoll fra foretaksmøte i Helse Sør-Øst RHF 30. januar til etterretning. Styret tar til orientering at styringsbudskapene følges opp o gjennomm å integreres i oppdrag og bestilling 2013 som gjøres gjeldende for det enkelte helseforetak i foretaksmøter i februar 2013 samt at tilsvarende avtalee om oppdrag og bestilling 2013 inngås med de private ideelle sykehusene i Helse Sør-Øst. Styret ber om å bli orientert om gjennomføringen av oppdraget i den ordinære rapporteringen og i årlig melding. 2

332 ÅRSRAPPORT OG REVISJONSPLAN Styrets enstemmige V E D T A K Styret tar Årsrapport 2012 om revisjonsutvalget og konsernrevisjonen sitt arbeid til etterretning. Styret godkjenner Revisjonsplan Styret ber revisjonsutvalget og konsernrevisjonen om å opprettholde høyt fokus på pasientsikkerhet og kvalitet REVIDERTE INSTRUKSER FOR STYRETS REVISJONSUTVALG OG KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Styrets enstemmige V E D T A K Styret godkjenner instruks for styrets revisjonsutvalg. Styret godkjenner instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret ber administrasjonen vurdere om revisjonsutvalgets nåværende sammensetning tilfredsstiller lovens krav om at minst ett e av medlemmene skal ha kunnskap om regnskap eller revisjon ETABLERING AV HELSETJENESTENS DRIFTSORGANISASJON FOR NØDNETTT HF (HDO)) SOM FELLESEID RHF-VIRKSOMHET En revidert versjon av styresaken blee delt ut før saken ble behandlet. b Styrets enstemmige V E D T A K Styret vedtar at Helse Sør-Øst RHF, i samarbeid med de d øvrige regionale helseforetakene, etablerer Helsetjenestens Driftsorgani sasjon for Nødnett som en felleseid virksomhet. Virksomhete en etableres som et helseforetak. Styret slutter seg til at Helse Sør-Øst i øvrige felleseide virksomheter. RHF skal ha en eierandel på 40 prosent, i samsvar med eierandel 3

333 3. 4. Styret gir administrerende direktør fullmakt til å oppnevne to kandidater fra Helse Sør-Øst til foretaksstyre for Helsetjenestens Driftsorganisasjon for Nødnett HF. Styret ber også administrerende direktør, i samarbeid med m Sykehuset Innlandet HF, legge til rette for at dagens HDO-enhetil t et nytt foretak. Administrerende direktør giss fullmakt til å ved Sykehuset Innlandet HF kan virksomhetsoverdras gjennomføre de nødvendige foretaksmøter for å kunne iverksette styrets vedtak DELSTRATEGI FORR UTVIKLING AV SAMARBEIDETT MELLOMM PRIVATE OG OFFENTLIGE HELSETJENESTER Styrets enstemmige V E D T A K Styret ber om at delstrategien leggess til grunn for Helse Sør-Østs videre samarbeid mellom private og offentlige tjenesteytere OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS HF - LEIEAVTALEE BYGG FOR SØNDRE OSLO DPSS OG BUP OSLO SYDD PÅ MORTENSRUD Styrets enstemmige V E D T A K Styret i Helse Sør-Øst RHF gir fullmakt til Oslo universitetss sykehus HFF for å inngå leieavtale med OBOS Forretningsbygg for Søndre Oslo DPS og BUP Oslo Syd på Mortensrud OPPRETTELSE AV INTERREGIONALT EIENDOMSFE FORUM Styrets enstemmige V E D T A K Styret slutter seg til anbefalingene om opprettelse av interregionalt eiendomsforum KVALITETT PÅ BEHANDLINGSTILBUD TIL NYFØDTE PÅ INTENSIVAVDELING Styrets enstemmige V E D T A K 4

334 Anbefalingene i rapport datert juni 2012 fra fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg om behandlingstilbudet til nyfødte som trenger intensivbehandling legges til grunnn for helseforetakenes videre arbeid med å gi et tilbud avv god kvalitet på riktig behandlingsnivå ORIENTERINGSSAK: ANSETTELSE AV ADMINISTRA RERENDE DIREKTØR. ORIEINTERING OM PROSESS OG FRAMDRIFT Det ble i lukket møte, jf offl 23, første ledd, gittt en orientering til styret om prosess og framdrift for ansettelse av administrerende direktør. Styrets enstemmige V E D T A K Styret tar redegjørelsen til orientering ORIENTERINGSSAK: IKT-STRATEGI OGG HANDLINGSPLAN. ORIENTERING OM STATUS I ETABLERI NGEN AV FORNYINGSPROGRAMMET FOR PERIODEN Styrets enstemmige V E D T A K Styret tok redegjørelsen om etableringen av fornyingsprogrammet til orientering ORIENTERINGSSAK: ÅRSPLAN STYRESAKER 2013 Styrets enstemmige V E D T A K Årsplan styresaker tas til orientering. ANDRE ORIENTERINGER 1. Driftsorienteringer fra administrer rende direktør med tilleggsorientering vedr kapasitetssituasjonen ved Akershus universitetssykehus 2. Referat fra møte i brukerutvalget 22. og 23. januar Protokoll fra møte i revisjonsutvalget 14. januar Protokoll fra møte i revisjonsutvalget 24. januar Protokoll fra møte i brukerutvalget 18. og 19. desemberr

335 Uttalelse fra brukerutvalget til styresak Protokoll fra drøftingerr mellom Helse Sør-Øst RHF og de d konserntillitsvalgte datert 6. februar 2013 (utdelt i møtet) Brukerutvalgets uttalelse til sak Kvalitet på behandlingstilbud til nyfødte på intensivavdeling TEMASAKER Pasientsikkerhet og kvalitet (temaa i styreseminar 6. februar 2013) o Bruk av avvik og dokumentasjon i systematisk forbedringsarbeid o Konsernrevisjonens rolle for å understøtte forbedringsarbeidet Arbeidet med innovasjon i Helse Sør-Øst Møtet hevet kl. 14:15 6

336 Hamar, 7. februar 2013 Per Anders Oksum styreleder Ansgar Gabrielsen nestleder Turid Birkeland Kirsten Brubakk Trine Dønhaug Terje Bjørn Keyn Andreas Kjær Irene Kronkvist Bernadette Kumar Anita Ihle Steen Dag Stenersenn Lizzie Irene Ruudd Thorkildsen Svein Øverland Signe Øye Tore Robertsen R styresekretær 7

337

338

339

340

341