EPJ standard del 5: Arkivuttrekk. Torbjørn Nystadnes, Direktoratet for e-helse 9. mai 2017

Transkript

1 EPJ standard del 5: Arkivuttrekk Torbjørn Nystadnes, Direktoratet for e-helse 9. mai 2017

2 Innhold Generelt om EPJ standarder Om EPJ standard del 5 Generelt om arkivering EPJ arkitektur for uttrekk til arkivdepot Avleveringsprosessen + litt til...

3 Grunnleggende EPJ standard Utviklet i perioden , revidert i 2007 og 2015 Den primære målsettingen var å gjøre det mulig for Riksarkivaren å frafalle kravet om arkivering av pasientjournaler på papir Dernest å vise hva leverandørene bør gjøre med sine EPJ-systemer for å støtte opp om en riktig praktisering av bestemmelser i lov eller i medhold av lov, samtidig som helsevesenets behov ivaretas Jf. rundskriv IS fra Sosial- og helsedirektoratet Helsepersonelloven, helseregisterloven, psykisk helsevernloven, pasientrettighetsloven og pasient-journalforskriften ble utviklet i samme tidsrom Arbeidsgruppe med deltagere fra Helsetilsynet, Riksarkivet, Legeforeningen, Sykepleierforbundet og KITH Jurister fra departementet deltok også aktivt i arbeidet Stor referansegruppe, omfattende høring

4 Grunnleggende EPJ standard Består nå av 6 deler Del 1: Introduksjon til EPJ standard [HIS 80505:2015] Del 2: Tilgangsstyring, redigering, retting og sletting [HIS 80506:2015] Del 3: Journalarkitektur og generelt om journalinnhold [HIS 80507:2015] Del 4: Personer, organisasjon mv. [HIS 80508:2015] Del 5: Arkivuttrekk [HIS 80509:2015] Del 6: Generelle funksjonelle krav [HIS 80510:2015] Del 1 er ment å skulle kunne leses av "alle" med behov for kjennskap til EPJ-system De øvrige delene er til dels svært tekniske og primært rettet mot leverandører og personale som er involvert i anskaffelse av EPJ-system

5 Om kravene Krav til EPJ-systemet - ikke til bruken av dette Kravene er begrenset til det leverandøren kan ha kontroll med Beskriver ikke brukergrensesnitt Beskriver ikke konkret helsefaglig innhold Etterprøvbare krav Det skal være mulig å avgjøre på en objektiv måte om et krav er oppfylt eller ikke Som en hovedregel skal det være mulig å utarbeide testkriterier for krav

6 Modulært EPJ-system EPJ standarden er teknologinøytral En pasients EPJ må kunne overleve teknologiske generasjonsskifter EPJ standarden forutsetter ingen bestemte teknologiske løsninger eller systemarkitektur EPJ-system er et logisk begrep og kan bestå av produkter fra flere leverandører EPJ standarden beskriver prinsipper for organisering av opplysninger i EPJ Skal kunne benyttes for alle typer pasientjournaler som benyttes i helsevesenet Stiller krav om at pasientjournalene skal kunne inneholde alle former for opplysninger Inkludert referanser til papir mv.

7 EPJ innholdsstandarder Den grunnleggende EPJ standarden inneholder ikke krav til helsefaglig innhold Slike krav finnes i egne innholdsstandarder EPJ standard: Vedtak etter psykisk helsevernloven [HIS 80702:2015] Er under revidering - Nye bestemmelser i psykisk helsevernloven skal innarbeides. Samarbeid mellom Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse Ny versjon forventes å bli publisert høsten 2017 EPJ standard - Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk [HIS 1031:2011]

8 EPJ standard del 5: Arkivuttrekk Ferdigstilling av denne delen ble i sin tid utsatt i påvente av etablering av Norsk helsearkiv I perioden gjennomførte Helsedirektoratet et prosjekt i samarbeid med Norsk helsearkiv for å utarbeide en standard for produksjon av arkivuttrekk fra spesialisthelsetjenestens morsjournaler Standarden skal gjøre det mulig for virksomheter i spesialisthelsetjenesten å avlevere elektroniske pasientjournaler til Norsk helsearkiv Standarden ble publisert som anbefalt i november 2015 Riksarkivaren besluttet i november 2016 at standarden skal være obligatorisk for alle virksomheter som skal avlevere elektroniske pasientjournaler til Norsk helsearkiv

9 Generelt om arkivering For å sette standarden inn i en arkivfaglig sammenheng, gis det en kort omtale av Arkivloven Journalføringsplikt og arkivdanning Avleveringspliktens rekkevidde for pasientjournalarkiver Kassasjon og arkivbegrensning Sletting etter avlevering eller kassasjon Gjennomføring av elektronisk avlevering Normative krav på disse områdene er utarbeidet av Norsk helsearkiv og publisert i: Standard for arkivavlevering av elektronisk pasientjournal til Norsk helsearkiv (EPJARK)

10 Opplysninger fra flere arkiv/it-system PAS Generelt "Fagsystem" "Enkelt system" EPJ-system Pasient 1 Pasient 1 Pasient 1 - Fødselsnr e.l. - Navn - etc. - Fødselsnr e.l. - Navn - etc. - Fødselsnr e.l - Navn - etc. - Fødselsnr e.l Opphold Virksomhet/avd. - Tidsrom - Diagnosekoder - Prosedyrekoder - etc. Dokument - Tidspunkt - Dokumentgruppe - Dokumenttype - etc. Dokumentinnhold (F.eks. journalnotat) Dokument - Tidspunkt - Dokumentgruppe - Dokumenttype - etc. Dokumentinnhold (F.eks. røntgenbilde) Ett dokument "Utskrift" av alle opplysninger fra systemet

11 Sammenstilling hos NHA Sammenstilt arkivert EPJ Helsearkivregister indeks Opphold - Virksomhet/avd. - Tidsrom - Diagnosekoder - Prosedyrekoder Dokument - Virksomhet - System - Dokumenttype - Tidspunkt - etc. Dokumentinnhold Pasient 1 - Fødselsnr/D-nr/H-nr - Navn - etc. Dokument - Virksomhet - System - Dokumenttype - Tidspunkt Dokumentinnhold Systemuttrekk - Virksomhet - System Dokument med komplett uttrekk

12 EPJ arkitektur for uttrekk til arkivdepot Et hierarki av mapper (Arkivert EPJ sak)inneholdende - et sett Arkiverte EPJ dokumenter, - hver bestående av et antall Arkiverte EPJ fragmenter

13 Arkivert EPJ sak

14 Arkivert EPJ dokument Dokumenttype: Henvisning Fragmenttype: Dokumenthode Mottakers navn, adresse mv. Pasientens navn, fødselsnr, adresse Fragmenttype: Utstedt av Legens navn mv Virksomhetens navn, adresse mv Fragmenttype: Problembeskrivelse Problem kode Problembeskrivelse Fragmenttype: Ønsket tiltak Tiltakskode Tiltaksbeskrivelse

15 Detaljeringsgrad av arkivuttrekk Nivå 1: Hele pasientjournalen som én fil

16 Nivå 2: Pasientjournalen som tematiske filer

17 Nivå 3: Pasientjournalen som en samling dokumentfiler

18 Nivå 3: Forskjellige typer dokumentfiler Dokumentformater som Riksarkivaren godkjenner ved avlevering, herunder TXT - ren tekstfil TIFF - Tag Image File Format versjon 6 PDF/A JPEG (ISO/IEC :1994) og JPEG 2000 (ISO/IEC ) MPEG-2 og MPEG-4 HTML (ISO/IEC 15445) XML - Extensible Markup Language versjon 1.0 Med DTD eller XML skjema og eventuelt 'malfiler' Hva med dokumenter basert på openehr eller EN ISO arketyper? Side 18

19 Nivå 4 Fullstrukturert uttrekk av pasientjournal

20 Avleveringsprosessen: Forberedelser Avtale mellom arkivskaper og arkivdepot Kan omfatte flere avleveringer Hver avlevering beskrives separat gjennom en avleveringsbeskrivelse og en avleveringsoversikt En avleveringsbeskrivelse skal bl.a. inneholde følgende opplysninger hvilken dato (mors) som skal benyttes for utvelgelse hvilket arkiv (tilsvarer ett IT-system) det skal avleveres fra En avlevering kan ikke inneholde materiale fra flere arkiv hvilke identifikatorer mv. som skal benyttes hvilket tidsrom avleveringen skal skje over En avleveringsoversikt som lister opp hvilke pasienter som avleveringen skal omfatte Side 20

21 Avleveringsprosessen: Pasientutvalg For hver pasient skal det før avlevering angis Pasientidentifikator Fødselsnummer, D-nummer eller annen offisiell eller virksomhetsintern identifikator Fødselsdato (dersom kjent) Mors dato (dersom kjent) Tidspunkt for produksjon av arkivuttrekk Dato for kvalitetssikring utført Dato for overført til arkivdepot Avleveringsoversikten skal senere oppdateres med tilbakemeldinger fra Norsk helsearkiv Side 21

22 Avleveringsprosessen: Arkivuttrekk For hver pasient skal det produseres et uttrekk i henhold til de tekniske beskrivelsene i standarden En fil med personalia <pasient.xml> En fil med journalstrukturen (et antall Arkivert EPJ sak) <EPJ.xml> Med referanser til filer med Arkivert EPJ dokument En fil for hvert enkelt Arkivert EPJ dokument <EPJ dokument 1.xml> etc. Eventuelt et antall filer med "dokumentinnhold" f.eks. på XML eller PDF-format <innhold 1.???> I tillegg skal avleveringen inkludere En fil med avleveringsdokumentasjon <Avleveringsdok.xml> En katalog med dokumentasjon av komponenttyper

23 Katalogstruktur for avlevering Rotkatalog avlevering Katalog arkivuttrekk Pasientkataloger <Pasient 2> <Pasient 1> Dokumentkatalog <EPJ dokument 1.xml> <EPJ dokument y.xml> <Pasient x> <Avleveringsdok.xml> <EPJ>.xml <Pasient>.xml <innhold 1.???> <innhold z.???> Katalog med dokumentasjon

24 Avleveringsprosessen: Dokumentasjon Enhver komponenttype som inngår i et arkivuttrekk skal være dokumentert i et XMLdokument Dokumentasjonen av den enkelte komponenttype skal inneholde Identifikator for komponenttype (OID) Navn på komponenttypen Beskrivelse (Obligatorisk kun for Arkivert EPJ dokument) Informasjon om hvilke andre typer komponenter denne komponenttypen eventuelt skal kunne inneholde

25 Avleveringsprosessen: Overføring Krav til overføringen er utarbeidet av Norsk helsearkiv og er publisert i: Standard for arkivavlevering av elektronisk pasientjournal til Norsk helsearkiv (EPJARK) Standarden for Arkivuttrekk inneholder kun spesifikasjoner av de filer som skal inngå i uttrekket samt krav om oppsummert informasjon om hva som inngår i overføringen Antall pasienter som overføringen inkluderer arkivuttrekk for Antall sakstypebeskrivelser som inngår i overføringen Antall dokumenttypebeskrivelser som inngår i overføringen

26 Avleveringsprosessen: Tilbakemeldinger Etter mottak skal Norsk helsearkiv kvittere for mottaket Dette skal skje ved at Norsk helsearkiv returnerer Avleveringsoversikten med kvittering for det som er mottatt og enten Godtatt og lagt inn i arkivdepot Eller forkastet pga. mangler ved arkivuttrekket Dersom arkivuttrekket for en pasient forkastes av Norsk helsearkiv, skal det foretas nytt arkivuttrekk for pasienten neste avlevering Det skal altså ikke foretas feilkorrigering og gjøres nytt forsøk på overføring som en del av samme avlevering Side 26

27 Helsearkivregisterindeks En indeks med sentrale opplysninger skal etableres Behandlende enhet, tidsrom, diagnoser, prosedyrer etc. Dette skal benyttes for finne fram til materiale som er relevant for et bestemt prosjekt Slike indekseringsopplysninger skal inngå i avleveringer til Norsk helsearkiv Indeksopplysningene vil ha store fellestrekk med de opplysningene som meldes til Norsk pasientregister (NPR)

28 Informasjonsmodeller Et sett detaljerte informasjonsmodeller Arkivert EPJ Som inkluderer arkivert EPJ Sak Arkivert EPJ Dokument Pasientpersonalia Dokumentasjon av arkivuttrekk Avleveringsdokumentasjon

29 Informasjonsmodell (Forenklet)

30 Pasientpersonalia Følgende opplysningene skal inngå så fremt de finnes i arkivet (IT-systemet) avleveringen foretas fra Primær pasient-id (obligatorisk) Fullt navn (obligatorisk) Alle øvrige personidentifikatorer som finnes i arkivet Fødselsdato (eventuelt antatt fødselsår) og kjønn Mors dato Adresse, kommune og/eller nasjon Stillingsbetegnelse, arbeidsgiver og yrkeskode Dato for første og siste registrering i journal

31 XML -skjema Med standarden følger det en pakke med XML skjema som dekker alle informasjonsmodellene Det refereres ikke til noe 'eksternt' XML skjema som f.eks. KITH.XSD Det er også utarbeidet eksempeldokument

32 Litt om internasjonal standardisering Standarden EN ISO Health informatics Electronic health record communication er nå under revidering En ny versjon forventes publisert mot slutten av 2018 I denne versjonen foretas det betydelige forenklinger i informasjonsmodellene i foreliggende utkast inneholder informasjonsmodellen kun metadata De opplysningene som er fjernet fra informasjonsmodellen forutsettes håndtert gjennom 'referansearketyper' 'Mapping' fra arkivuttrekk til EN ISO informasjonsmodell blir enklere Side 32

33 pren DIS Informasjonsmodell Side 33

34 Hva med bruk av standarden til andre formål? Prosjektet som utviklet EPJ standard del 5 hadde et mandat som var begrenset til uttrekk fra EPJ for overføring til Norsk helsearkiv Standarden er imidlertid så generell at den også kan tenkes brukt til andre formål Norsk helsearkiv skal utarbeide funksjonalitet for import av arkivuttrekk i de systemer Norsk helsearkiv har behov for Det er fullt mulig å utvikle tilsvarende funksjonalitet for import i andre systemer Foreliggende standard kan med mindre justeringer benyttes som utgangspunkt for migrering fra et EPJ-system til et annet Side 34

35 Referansekatalogen for e-helse Oversikt over obligatoriske standarder med hjemmel i forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten eller annen forskrift Oversikt over andre standarder anbefalt av Helsedirektoratet eller annen offentlig myndighet Virksomhetene skal kunne vise til Referansekatalogen i anskaffelsesprosesser Oversikt over unntak gitt etter forskrift om IKTstandarder i helse- og omsorgstjenesten 8

36 Publisering av Referansekatalogen Publiseres og oppdateres fortløpende på ehelse.no Endringslogg Oversikt over unntak som er gitt Ofte stilte spørsmål PDF-versjon publiseres to ganger i året Versjon 2.0 publisert 4. april 2017 Sekretariat i Avdeling standardisering, Direktoratet for e-helse Spørsmål kan sendes til: referansekatalogen@ehelse.no

37 Oppsummering Dette er en svært generell standard som er kompatibel med internasjonale standarder som EN ISO og HL7 CDA Med kompatibel menes at tapsfritt uttrekk er mulig Skal kunne benyttes ved uttrekk fra ethvert IT-system Arkivskaper/leverandør må dokumentere alle komponenttyper som inngår i en avlevering Riksarkivaren besluttet i november 2016 at standarden skal være obligatorisk for alle virksomheter som skal avlevere elektroniske pasientjournaler til Norsk helsearkiv

38 Takk for meg! E-post: