Til deg som skal få skulderprotese

Transkript

1 Til deg som skal få skulderprotese

2 2

3 Innhold Velkommen 4 Kort innføring om skulderleddet 5 Tilstander som behandles med skulderprotese 5 Skulderproteser; ulike typer 6 Komplikasjoner 7 Vitenskapelige prosjekter og kvalitetssikring 7 Undersøkelser før operasjonen 7 Forberedelser før innleggelsen 8 Innleggelsesdagen 9 Forberedelser til operasjonen 10 Etter operasjonen 12 Utskrivelse 14 Videre forløp og opptrening 15 Senere sykdom 18 Anbefalte øvelser etter proteseoperasjon i skulder 19 Egne notater 20 3

4 Velkommen Velkommen til kirurgisk klinikk på Lovisenberg Diakonale Sykehus. Du skal nå innlegges for å få satt inn et kunstig skulderledd. Her på Lovisenberg Diakonale Sykehus opererer vi ca. 120 skulderproteser i året. På landsbasis opereres det ca Vår erfaring er at du kan bli spart for mange bekymringer hvis du på forhånd vet hva som skal skje. Det er derfor viktig å lese denne brosjyren grundig. Det er også fint om du tar den med deg til sykehuset. Den beskriver behandlingsforløpet i forbindelse med operasjonen. Du kan regne med å være på sykehuset 2-4 dager etter operasjonen. Ta gjerne kontakt hvis du lurer på noe. Vennlig hilsen personalet ved kirurgisk klinikk 4

5 Kort innføring om skulderleddet Skulderleddet forbinder kragebeinet, skulderbladet og overarmen. Det er et kuleledd som hofteleddet, men på grunn av leddskålens flate form og det store leddhodet tillater dette mye større bevegelsesutslag. Illustrasjoner gjengitt fra: Leddet er omgitt av en relativt løs leddkapsel og en senemansjett som i tillegg til å forsterke kapselen også tilfører stabilitet samt aktiv bevegelse i skulderleddet. Illustrasjoner gjengitt fra: Tilstander som behandles med skulderprotese Før innsetting av skulderprotese velges bør konservative behandlingsalternativer ha vært forsøkt % av de som opereres er fornøyde; dvs. at % ikke er fornøyde, noen få er direkte misfornøyde med resultatet og angrer på operasjonen. Den vanligste årsaken til innsettelse av skulderprotese er artrose (slitasjegikt), men brudd, følgetilstander etter brudd i skulderen og andre omfattende skader kan også behandles med protese. Artrose medfører leddsmerte og redusert bevegelighet. Senemansjetten som omgir leddet kan også utvikle slitasjeforandringer og skader som medfører smerte og funksjonssvikt, og behov for protese. Hovedformålet med operasjonen er smertelindring. De fleste oppnår også bedre bevegelighet, men dette er ikke målet med operasjonen. Forutgående stivhet og sene/muskelskade har stor innflytelse på bevegeligheten etter operasjonen. Protesens holdbarhet er forskjellig fra pasient til pasient, men de fleste holder i mer enn 10 år. Hvis protesen løsner kan det føre til at man må opereres på nytt. En slik reoperasjon er forbundet med et dårligere resultat sammenlignet med førstegangsoperasjon. 5

6 Skulderproteser; ulike typer Totalprotese (helprotese) Ved stor bruskslitasje i skulderen med bevart muskel/senemansjett velges en totalprotese, det vil si at det settes inn kunstig leddhode og leddskål. Protesens overarmsdel er av metall og leddskålen er av plast (polyetylen). Illustrasjoner gjengitt fra: Delprotese (Hemiprotese, «resurfacing» protese) Ved bruskslitasje av mindre omfang er denne protesen et alternativ. Man erstatter her ikke leddskålen, men kun leddhodet. Illustrasjoner gjengitt fra: «Omvendt» (reversert) protese Ved store slitasjeforandringer/ rifter i muskel/senemansjetten som omgir skulderen benyttes denne type protese. Biomekanikken endres da slik at skulderen kan nyttiggjøre seg de delene av seneapparatet som er intakt omkring skulderen for å erstatte senemansjetten. Leddskålen plasseres i overarmsdelen og leddhodet i den opprinnelige leddskålen. Leddskålen er av plast (polyetylen) festet på en underliggende metallbase. Leddhodet er av metall. Illustrasjoner gjengitt fra: 6

7 Komplikasjoner Ved alle kirurgiske inngrep kan det oppstå komplikasjoner. De vanligste komplikasjonene er: Infeksjon; forekomst ca. 1 % Nerveskade; forekomst under 1 % Ustabil protese/protesen går ut av ledd; forekomst færre enn 1 % Skade av blodkar er veldig sjelden, men kan forekomme Blodpropp i lunge/arm/ben er sjelden, men kan forekomme Det kan oppstå brudd i skulder/overarm i forbindelse med operasjonen, men også dette er svært sjeldent De aller fleste komplikasjoner og skader kan behandles eller er forbigående, og påvirker sjelden det endelige resultatet. Vitenskapelige prosjekter og kvalitetssikring For å utvikle og forbedre behandlingen av våre pasienter foregår det til stadighet vitenskapelige prosjekter i avdelingen. Prosjektene er godkjente av ulike instanser og metodene består ofte i å sammenligne eksisterende behandling med en ny type behandling. Du kan bli spurt om å være med på de ulike prosjektene som til enhver tid pågår. Deltagelsen er frivillig og du har rett til å si nei eller trekke deg ut av prosjektet når som helst. Undersøkelser før operasjonen Sykdom Blir du forkjølet, får feber, har en hudinfeksjon eller har en annen infeksjon i kroppen når det nærmer seg operasjonsdatoen, må du ringe sykehuset tlf Har du vært behandlet på sykehus eller hos tannlege utenfor Norden i løpet av de siste 12 måneder, må du gi oss beskjed så snart som mulig slik at du får tatt MRSA-prøver (Multiresistente bakterier). Tannlege Hvis du ikke har vært til tannlege det siste året, må du bestille time for kontroll senest en måned før innleggelsen. Grunnen er at en infeksjon i munnhulen kan spre seg til skulderprotesen. 7

8 Forberedelser før innleggelsen Tips til hvordan du kan forberede deg på innleggelsen Les igjennom alle papirene du har fått fra sykehuset. Hold deg i aktivitet på ulike måter helt frem til operasjonen. Jo bedre fysisk form du er i, jo raskere kommer du deg etter operasjonen. Før en operasjon er det viktig å ha et sunt og næringsrikt kosthold. Dette vil bidra til en god rehabiliteringstid. Det er spesielt viktig at du får dekket kroppens behov for energi (kalorier) og proteiner(gode kilder er blant annet kjøtt, fisk, egg, ost og melkeprodukter). Det anbefales at du tar et daglig tilskudd av 10 ml tran (eller 2 trankapsler) og 1 multivitamintablett i tiden før operasjonen. Røyking de 8 siste ukene før operasjon gir økt sjanse for komplikasjoner, spesielt sårinfeksjoner. Føttene bør være nystelte før innleggelsen, dette av hygieniske årsaker. Planlegg slik at du har mat til du kommer hjem. Kontakt din bydel eller hjemkommune hvis du tenker at du trenger hjelp når du kommer hjem. Våre pasienter blir rutinemessig utskrevet til hjemmet. Det er ikke dokumentert at et opphold på rehabiliteringssenter gir deg ett bedre resultat. Den viktigste opptreningen etter en proteseoperasjon er å komme raskt i gang med dagliglivets aktiviteter. Dersom du likevel ønsker et opphold på rehabiliteringssenter, må du bekoste dette selv. Det er en fordel om du kontakter fysioterapeut på hjemstedet i forkant av operasjonen. Du vil få med en henvisning fra sykehuset til fysikalsk behandling etter operasjonen. 8

9 Innleggelsesdagen Ta med til sykehuset: egne medisiner i originalpakningen romslig og behagelig tøy til hele oppholdet stødige sko som ikke er glatte toalettsaker kontanter til å kjøpe medisiner du skal ha med deg hjem Oppmøte I resepsjonen ved hovedinngangen får du vite om du skal til post 2 eller post 10. På post blir du tatt imot av pleiepersonalet. I løpet av dagen får du snakke med ortoped, anestesilege og fysioterapeut. Det vil bli tatt blodprøver og du forberedes til operasjon. Sett av dagen da det kan bli noe venting, ta gjerne med noe lesestoff. Du legges inn dagen før operasjonen, og kan spise og drikke som normalt denne dagen. Legges du inn en fredag, er operasjonen først mandag. Du kan reise hjem i permisjon i helgen, og avtale med pleiepersonalet når du skal tilbake søndag kveld. 9

10 Forberedelse til operasjonen Dusj Du skal dusje deg med desinfiserende såpe (Hibiscrub, som du får på sykehuset) kvelden før operasjon og på morgenen operasjonsdagen, men du skal ikke vaske håret operasjonsdagen. Du skal ikke bruke smykker, sminke, neglelakk eller fuktighetskrem etter dusj. Slik skal du vaske deg kvelden før operasjonen og operasjonsdagen: 1. Dusj hele kroppen 2. Fyll hånden med Hibiscrub 3. Såp inn hele kroppen, og vær spesielt nøye med A Nesen og rundt ørene B Armhulene C Navlen D Skrittet Skyll nøye 4. Vask håret (gjøres kun kvelden før operasjon) 5. Gjenta punkt 3 en gang til 6. Tørk deg med et rent håndkle 7. Ta på deg rene klær Fasting Du kan spise fram til midnatt, og du kan drikke så mye du vil av klare væsker inntil kl.06:00 operasjonsdagen. Klare væsker er: kaffe og te uten melk, vann, saft og juice uten fruktkjøtt. 10

11 Bedøvelse Du vil få snakke med en anestesilege før operasjonen. Alle får narkose (generell anestesi); noen får plexusbedøvelse før narkosen, hvor anestesilege via nål legger et tynt kateter på halsen langs nervene til skulderen; andre får rikelig lokalbedøvelse i og rundt skulderen under operasjonen. Plexuskateter kan ligge inntil noen dager etter operasjon og man får smertestillende gjennom kateteret. Så lenge man får smertestillende gjennom plexuskateteret vil armen være helt eller delvis lammet. Før du skal inn til operasjon, får du smertestillende tabletter og eventuelt noe å slappe av på. Oppvåkningen Etter operasjonen overflyttes du til oppvåkningsavdelingen og du vil etter hvert få tilbud om lett mat og drikke. Du blir på oppvåkningsavdelingen til kvelden eller dagen etter operasjonen. Det er ikke ønskelig med besøk på oppvåkningen. Hovedpårørende kan kontakte avdelingen på telefon: Forebygging av blodpropp I forbindelse med operasjonen er det en risiko for blodpropp. Vi forebygger dette med å gi deg et blodfortynnende medikament. Vi anbefaler også at du gjør sirkulasjonsøvelser som beskrevet. Sirkulasjonsøvelser i seng: ankeløvelser stramme forside lår stramme setet 11

12 Etter operasjonen Personalet vil tilrettelegge for stell og du vil gradvis bli mer selvhjulpen. Vi ønsker at du bruker ditt eget tøy etter operasjon. Det anbefales løstsittende tøy som kan åpnes og lukkes foran, evt. tres over hodet etter at den opererte armen er plassert i plagget først. Du kan dusje fra og med 3. dagen etter operasjonen, men det er viktig at personalet kontrollerer bandasjen din først. Du oppfordres til å spise måltidene i buffeten. Det er viktig at du spiser og drikker noe til alle måltider da du trenger næringsstoffer og energi til sårtilheling og opptrening. Ta gjerne et ekstra mellommåltid om du ikke klarer å spise nok til hovedmåltidene. De medisinene du har brukt før operasjonen skal du vanligvis fortsette med etter operasjonen. Siden du mister noe blod under inngrepet kan det i enkelte tilfeller være nødvendig med blodoverføring og tilskudd av jern. Bruk av smertestillende og jerntabletter kombinert med redusert aktivitet, kan gi treg mage og forstoppelse. For å forebygge forstoppelse anbefaler vi deg å spise fiberrik kost og drikke ca. 2 liter daglig. Du vil i tillegg få et mildt avføringsmiddel. Smertelindring En skulderproteseoperasjon vil medføre smerter. Du vil få smertestillende til faste tider og ellers ved behov. Det er viktig at du gir beskjed til personalet hvis du ikke er godt smertelindret. Mye smerter kan resultere i redusert aktivitet og dermed forsinke behandlingsforløpet. Sammen med smertestillende medikamenter kan du benytte en mansjett med isvann som kjøler ned skulderen og reduserer smerte og hevelse. Når og hvordan skal jeg be om hjelp for smerter? Det er svært viktig at du sier fra til sykepleier og lege hvor sterke smerter du har, hvordan de oppleves og om behandlingen virker. En smerteskala forteller oss hvor sterke smerter du har Ingen Svake Moderate Sterke Verst smerter tenkelige smerter 12

13 Hvis du mener smertene dine er på 4 eller mer på smerteskalaen, bør du si ifra til sykepleier. Du kan for eksempel be om hjelp på følgende måte: «Jeg har smerte på 4 jeg trenger mer smertestillende» Det er ikke alle som bruker ordet «smerte» når noe er vondt. Noen beskriver smerte som ubehag eller sårhet. Du kan likevel bruke smerteskalaen for å gradere opplevelsen av ubehag. Egeninnsats og opptrening Det er viktig å komme tidlig i gang med treningen etter operasjonen. Personalet vil hjelpe deg med å stå opp de første gangene til du er trygg på å klare dette selv. Du følges opp av fysioterapeut under oppholdet og det forventes gradvis økende aktivitet. Hensikten med treningen er å oppnå så god funksjon som mulig. Fysioterapeuten lærer deg øvelser som du skal gjøre flere ganger daglig. Du finner en beskrivelse av øvelsene bakerst i dette heftet. Du vil få utdelt en egen brosjyre som beskriver øvelsene etter operasjonen. Husk at alle typer aktivitet er trening! Sengen er et sted å hvile slik som hjemme. Fysioterapeutene og pleiepersonalet hjelper og veileder deg, men din motivasjon og egeninnsats er svært viktig for sluttresultatet. Du vil få et fatle til den opererte armen. Dette kan du bruke etter operasjonen for smertelindring og beskyttelse i startfasen. Varighet av fatlebruken styrer du selv. Fysioterapeutene vil vise deg hvordan du tar fatlet av og på. Fatle sett forfra og fra siden. Kontroller jevnlig i speil at du ikke heiser opp operert arm og skulder. Pass også på at du har satt på fatle korrekt. 13

14 Røntgen Det blir tatt et kontrollbilde av skulderen i løpet av innleggelsen. Visittid Det er visittid for pårørende hver dag mellom kl Vi ber deg om å ta hensyn til dine medpasienter hvis du har langvarig besøk, eller har mange besøkende samtidig. Utskrivelse Før du utskrives fra sykehuset skal du: være selvhjulpen inn og ut av seng være selvstelt Du vil reise fra sykehuset ca. kl.11 Du får med deg følgende ved utreise: dato for kontrolltime etter 6 uker hos fysioterapeut dato for kontrolltime med røntgen etter 3 måneder hos operatør private medisiner og verdisaker som har vært innelåst resepter fysioterapirapport til institutt og henvisning til fysioterapi evt. sykemelding evt. sykepleierapport til hjemmetjenesten Transport Pasientreiser refunderer utgifter til hjemreise eller reise til opptrening. Du må betale en egenandel, så fremt du ikke har frikort. Dine pårørende kan også kjøre deg dersom de har anledning til det. 14

15 Videre forløp og opptrening Bandasje og såret Før utreise vil bandasjen tilses og eventuelt skiftes, dersom bandasjen er tørr kan den sitte på til stingene tas. Vær oppmerksom på at bandasjen sitter godt før du dusjer. Såret skal ikke vaskes ved skift av bandasjen. Stingene skal fjernes 14 dager etter operasjonen hos din fastlege. Dato: Ved tegn til infeksjon skal du ta direkte kontakt med sykehuset. Tegn på infeksjon kan være: temperaturstigning, rødhet, hevelse, væsking og smerte rundt operasjonsområdet. Det første året etter operasjonen bør du unngå å få direkte sollys på arret for at det skal bli penest mulig. Før soling bør du dekke til arret med plaster eller høy solfaktor. Hevelse og misfarging av den opererte skulderen og armen Det er normalt at den opererte skulderen og armen er hoven og misfarget etter operasjonen på grunn av økt væske- og blodansamling. Dette forsvinner etterhvert. Medisiner Det er normalt med smerter etter operasjonen. Bruk derfor smertestillende som avtalt den første tiden, spesielt ved økt aktivitet og før trening. Det anbefales også at du ved behov fortsetter med jerntilskudd etter utskrivelse. Opptrening Etter operasjonen kan du gjøre det du føler deg i stand til, men du skal unngå vridninger bakover av armen og skulderen samt å støtte deg med full tyngde på skulderen de første 6 ukene. Du kan forvente å være litt mer trøtt når du kommer hjem. Det skyldes ettervirkningene fra operasjonen. Daglige gjøremål kan oppleves tyngre og ta litt lengre tid. Dette er helt normalt. Du kan med fordel utføre de fleste gjøremål, for dette er en del av treningen. Det vil sikre at du raskt oppnår et best mulig resultat. Den første tiden etter operasjonen er det viktig at du får riktig kombinasjon av trening og hvile. Du bør følge opp de øvelsene du har fått av fysioterapeuten. Begynn hos din egen fysioterapeut etter utskrivning. Din egeninnsats er avgjørende for et godt resultat. 15

16 Hva du kan forvente i forløpet etter operasjonen Dette kan deles inn i 4 faser: Fase 1. Fra etter operasjonen til utskrivelsen Du vil begynne å bevege skulderen ved hjelp av en fysioterapeut, men til å begynne med vil det være vanskelig å bruke armen til praktisk gjøremål. Funksjoner som kan være problematisk er f.eks. av- og påkledning, bading, hårpleie, og spising. Fysioterapeuten vil diskutere måter og vise deg hvordan du kan være så uavhengig som mulig i løpet av denne tiden. Før du blir utskrevet fra sykehuset, vil personalet hjelpe deg med å planlegge hvordan du skal klare deg når du reiser hjem. Fase 2. Fra utskrivelse til ca. 6 uker etter operasjonen Smertene i skulderen din vil gradvis begynne å avta og du vil føle deg mer trygg. Du kan gradvis avvikle bruk av fatlet og bruke det bare når du føler det er nødvendig. Du går i denne perioden til fysioterapeut og gjør regelmessige øvelser på egenhånd for å få opp bevegeligheten og trene opp muskelkontroll og styrke. Hvis du føler deg usikker på hva du kan eller ikke kan gjøre, kan du diskutere dette med fysioterapeuten. Å løfte armen opp foran deg kan være vanskelig på dette stadiet. Fase 3. Mellom ca. 6 og 12 uker Smertene avtar ytterligere i denne fasen. Øvelsene er nå utformet for å forbedre bevegeligheten og øke muskelkontroll. Du kan i økende grad løfte armen opp og ut fra kroppen når du sitter eller står. Etterhvert vil du oppleve økende evne til å bruke armen til daglige gjøremål (kjøring, husarbeid og fritidsaktiviteter). Fase 4. Etter ca. 12 uker Du kan gå videre til mer belastende og krevende aktiviteter som du ønsker å gjøre. Det kan ta mange måneder, i noen tilfeller opp til et par år, å gjenvinne maksimal styrke i skulder og arm. Dette gjelder særlig i tilfeller der pasienten hadde svak muskulatur før operasjonen på grunn av smerter eller stivhet i skulderen. Dessverre er musklene noen ganger så sterkt skadet at det kan være vanskelig å gjenvinne full bevegelighet og styrke, selv om du trener veldig hardt. Selv om musklene ikke vil fungere ordentlig er smertene i skulderleddet vanligvis mye bedre etter en proteseoperasjon. Det meste av bedringen etter proteseoperasjonen vil du oppleve de første 6 månedene, men styrke og bevegelighet kan bedre seg opp til 2 år. 16

17 Mat/ernæring Etter en operasjon har kroppen ofte ekstra behov for næringsstoffer til sårtilheling og opptrening. Det er viktig at kroppens behov for energi (kalorier) og næringsstoffer dekkes. Om du har dårligere appetitt enn vanlig, spis da heller små og hyppige måltider. Det anbefales at du tar et daglig tilskudd av 10 ml tran (eller 2 trankapsler) og 1 multivitamintablett i 6-8 uker etter operasjonen. Bilkjøring Du kan kjøre bil etter ca. 6 8 uker. Det vil si når du kan bevege skulderen tilstrekkelig til å kjøre forsvarlig, og når reaksjonsevnen er normal. Vær oppmerksom på at du ikke kjører ved bruk av smertestillende medikamenter merket med rød trekant. Sikkerheten er ditt eget ansvar, ta kontakt med eget forsikringsselskap om du er usikker. Planlagte kontroller Du vil bli innkalt til kontroller: 6 uker etter operasjonen hos fysioterapeut 12 uker etter operasjonen hos lege med røntgenkontroll av skulderen 1 år etter operasjonen hos fysioterapeut 5 år, 7 år, 10 år etter operasjonen hos fysioterapeut inkludert røntgenkontroll Ved kontrollene hos fysioterapeut vil det bli utført testing av skulderen og du vil bli bedt om å fylle ut et skjema for å registrere hvordan du opplever skulderen din. Overlege Søren Bjerre er sammen med radiologisk avdeling på sykehuset ansvarlig for bedømming av røntgenbildene. Ved behov vil du bli kalt inn til hyppigere kontroller. Vi ber alle vi har operert med skulderprotese om å ta kontakt med sykehuset ved problemer med skulderen uansett tidspunkt, også utover 10 år etter operasjonen. 17

18 Senere sykdom Ved betennelse (bakteriell infeksjon) ulike steder i kroppen, finnes det en liten risiko for at bakterier kan føres med blodet og sette seg i proteseleddet. Dette kan gi en alvorlig infeksjon. Hvis du har betennelse i huden eller urinveier (blærekatarr/ nyrebekkenbetennelse/prostata) betennelse i tykktarmen eller galleveiene, er det viktig å oppsøke lege for å få fastslått om dette er en bakteriell infeksjon som skal behandles med antibiotika. Det samme gjelder hvis du går til tannlegen og får behandling for tannbyll. Til legen som behandler infeksjon hos protesepasienter Som nevnt kan bakteriell infeksjon i hud, galleveier, mage-tarm kanalen og urinveier, føre til hematogen spredning til et proteseledd med alvorlige konsekvenser til følge. Ved cystoskopi/colonoskopi og skopi av galleveier hvor det åpenbart foreligger en infeksjon, er det også indisert med infeksjonsprofylakse. Man kan bruke Keflin 0,5-1 g rett før behandling og ny dose etter to timer, evt. Dalacin (Clindamycin) 300 mg x 2, eller Erytromycin 500 mg x 4. Til tannlegen som behandler infeksjon hos protesepasienter En anbefaler antibiotikaprofylakse ved tannbehandling av revmatikere, hemofilikere og pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar og til alle pasienter med bakterielle infeksjoner oralt. 18

19 Anbefalte øvelser etter proteseoperasjon i skulder Her er forslag til øvelser som skal gjøres 5 ganger daglig: 1. Knytte/åpne hånden ofte. 2. Bøy og strekk i albuen. Det er viktig å strekke helt ut i albuen. 3. Trekk skulderbladene sammen og slipp. 4. Pendeløvelser. Støtt deg til eksempelvis en stolrygg. Len overkroppen noe fremover og gjør små pendeløvelser med operert arm. Du kan variere mellom å pendle frem/ tilbake, sidelengs, lage sirkler og 8-tall. NB: Det er viktig at skulderen er avspent når du utfører denne øvelsen. 5. La tyngden av armen hvile på lårene. La hendene gli fram mot knærne. 6. Løft den opererte armen opp mot skulderhøyde ved hjelp av den friske armen. NB: Det er viktig at du ikke heiser opererte sides skulder når du utfører øvelsen. 7. Hold overarmen inntil kroppen med bøy i albuen. Vri armen ut til hånden peker rett fram. Denne øvelsen kan du alternativt gjøre sittende. Har du spørsmål kan du ringe fysioterapeutene:

20 20 Egne notater

21 Egne notater 21

22 22 Egne notater

23 Egne notater 23

24 Klinikk for kirurgi Direkte telefon: Post 2: Post 10: Kirurgisk poliklinikk: Kirurgisk innleggelse: Faks: Fysioterapeuter kontor: Lovisenberg Diakonale Sykehus AS Postboks 4970 Nydalen, 0440 Oslo Besøksadresse: Lovisenberggt. 17 Sentralbord: Utarbeidet av: Kirsten Lundgreen, Arild Aamodt, Karen Friis og Erlend Eriksmoen etter mal utarbeidet av Tone A. Rasmussen og Gunnhild Skorgen Foto: Hanne Tharaldsen, Ida Fhager, Johan Stenseth og Ann Magrit Korsvold Siste endret: februar 2017 Godkjent av: Tverrfaglig team Design og trykk: AiT Bjerch AS 24