Prosjektrapport Reorganisering Rehabiliteringsområdet

Transkript

1 Prosjektrapport Reorganisering Rehabiliteringsområdet Innledning Med bakgrunn i bystyrets vedtak mai 2012 sak PS 12/59 iverksettes det et prosjekt for reorganisering av Rehabiliteringstjenestene, for en bedre og mer effektiv bruk av terapeutressursene. Det skal også vurderes å knytte seniorhelsetjenesten til Rehabiliteringssenteret. ( punkt 15 i bystyresaken). Reorganisering av rehabiliteringstjenesten har som hensikt å støtte opp om avdelingens omlegging av driften for å hindre varig institusjonsplassering og økt tjenesteomfang. 1. Hovedmålsetting 1.1 Det iverksettes et prosjekt for reorganisering av rehabiliteringstjenestene med sikte på et helhetlig tjenestetilbud, god ressursutnyttelse, effektiv drift og en god faglig praksis. Prosjektet skal inneholde en plan for implementering fra Områdene som defineres inn i arbeidet er Rehabiliteringssenteret, Rehabiliteringsavdelingen, Tildelingskontoret, Sølvsuper helse- og velferdssenter og Seniorhelsetjenesten. 1.3 Sikre at vi bruker fagressursene best og i størst mulig grad. 2. Sammendrag 2.1. Rehabilitering er et eget fagområde, en målrettet arbeidsform som både ivaretar individuelle mål, styrker mestringen av egen hverdag og utnytter ressurser på en god måte. Derfor er rehabilitering ett viktig virkemiddel i effektivisering av helse- og omsorgstjenesten. Terapeutkompetansen er særdeles sentral i dette satsingsområdet. Fra statlig hold varsles det at forebyggende/helsefremmende og rehabiliterende tilnærming er en viktig retning innen helsepolitikken, og at den vil få større plass i årene framover. Helseministeren har annonsert at sittende regjering vil komme med en Opptrappingsplan for rehabilitering innen utgangen av Det er videre under utarbeidelse en ny Stortingsmelding om primærhelsetjenesten, samt en ny folkehelsemelding. Helsedirektoratet utgir i disse dager en ny veileder til Forskrift om habilitering og rehabilitering, som også peker på kommunehelsetjenesten som den viktigste aktøren i dette arbeidet. En styrking av dette området er også i tråd med nylig vedtatt Kommuneplan , Strategisk samfunnsdel Bodø 2030 Hovedmål 2: «Satsingen på forebygging og tidlig innsats skal videreutvikles. Det er et mål å nytte de ressurser, evner og muligheter den enkelte selv har for å mestre hverdagen. Derfor må habilitering og rehabilitering være en naturlig og sentral del av all omsorg og pleie». Prosjektgruppen har på bakgrunn av nasjonale og lokale føringer prøvd å designe en framtidsrettet organisasjon med fokus på god ressursutnyttelse, effektiv drift og god faglig praksis. Rapporten inneholder forslag til nytt organisasjonskart, konsekvenser for ledelse, tjeneste- og fagutvikling, definisjoner, beskrivelse av pasientforløp og tiltakskjede samt identifisering av dagens flaskehalser innen dette området.

2 3. Resultatmål 3.1 Organisering: Vurdere alternativ organisering for en best mulig samlet bruk av terapeutressursene. Beskrive konsekvenser for fag, ledelse og styring Forslag til ny organisering av rehabiliteringsområdet trinn 1: Merkantil 1,6 årsverk Forebygging, behandling og rehabilitering Virksomhetsleder 89,6 (98,1) årsverk Selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter med kommunalt driftstilskudd 31,4 årsverk Avdelingsleder 24,4 årsverk Avdelingsleder 30,2 (38,7) årsverk Ergoterapi Syns- og hørsels kontakt Fysioterapi Logopedi Seniorhelse Rehabiliteringsavdelingen Hverdagsrehabilitering Frisklivssentral Tjenester til barn/unge Ergoterapi Fysioterapi Teamleder (0,4) 8,1 årsverk I tråd med HO-avdelingens føringer for framtidig organisering i større virksomhetsområder, foreslås det èn virksomhetsleder i ny organisasjon. Prosjektgruppen anbefaler at virksomhetsleder inngår i HO-avdelingens strategiske ledergruppe. Videre foreslås det to avdelingsledere. Dagens lederressurser på rehabiliteringsområdet utgjør til sammen 4,5 årsverk. Dette bør opprettholdes i ny organisasjonsstruktur slik at 1,5 årsverk kan fordeles til fag-/gruppe-/teamledelse, på nivået under avdelingsleder. Dette nivået blir ikke et formelt ledernivå, men en funksjon tilknyttet eksisterende utøvende stillinger som ivaretar fagutvikling på de ulike tjenesteområdene. Ny henvisningspraksis, tilførsel av et nytt tjenesteområde, virksomhetens kompleksitet (døgn, dag, poliklinisk tilbud, oppsøkende tjeneste osv.) ulike fagretninger og samhandlingsbehov med svært mange ulike samarbeidspartnere (vedlegg 2) forsterker behovet for denne strukturen. Rehabiliteringsavdelingen har ansvar for 15 senger + en treningsleilighet. Ergoterapitjenesten har pr. 1. august 385 åpne vedtak, fysioterapitjenesten har 296, logopedtjenesten har 22, Hverdagsrehabilitering har 13 aktive brukere og Frisklivssentralen har 73 deltakere. Ergoterapi- og fysioterapitjenesten har også koordinatoransvar for 26 individuelle planer. Tjenester til barn/unge samles foreløpig i et eget tjenesteområde i påvente av det arbeidet som pågår parallelt i HOOK-ledergruppen og som forventes å ha en avklaring innen desember Seniorhelsetjenesten foreslås inkludert i rehabiliteringstjenesten. Det er allerede etablert et samarbeid mellom Seniorhelsetjenesten og ulike aktiviteter i ReHabiliteringssenteret samt Hverdagsrehabilitering, og dette samarbeidet kan utvilsomt videreutvikles. 2

3 3.1.2 Forslag til ny organisering av rehabiliteringsområdet trinn 2: Merkantil 1,6 årsverk Forebygging, behandling og rehabilitering Virksomhetsleder 101,6 årsverk Avdelingsleder 24,4 årsverk Avdelingsleder 27,2 årsverk Avdelingsleder 45,4 årsverk Rehabiliteringsavdelingen Ergoterapi Demensteam Hverdagsrehabilitering Seniorhelse Fysioterapi Logopedi Frisklivssentral Aktiv Hverdag Hjelpemiddelformidling Syns- og hørsels kontakt Selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter med kommunalt driftstilskudd Ny praksis rundt dagens Hjelpemiddelformidlingen anbefales inkludert i rehabiliteringstjenesten. Prosjektgruppen gir sin fulle tilslutning og støtte til de konkusjoner og anbefalinger som ligger i det arbeidet som allerede er gjort v/bjørn Inge Furunes og en egen arbeidsgruppe. Disse føringene vil definitivt gi en bedre kvalitet på leveranseløypen tilknyttet hjelpemiddelformidlingen, og kunne effektivisere tiden terapeutene bruker på oppfølgingen av dette området i dag. Det er helt nødvendig å etablere et bedre system på dette området enn dagens praksis. Det vises til plan og anbefalinger om å opprette et demensteam i kommune. Dersom dette blir vedtatt og opprettet foreslår prosjektgruppen at Demensteamet organiseres under rehabiliteringstjenesten. Teamet skal være et kompetanseteam med fokus på utredning, informasjon, nettverksarbeid og hjelpemiddelformidling til aktuelle innbyggere, samt informasjon/veiledning til pårørende og samarbeidspartnere. Fagmiljøet og mye av dagens kompetanse knyttet til kognitiv testing m.v. finnes allerede i rehabiliteringstjenesten. I rådmannens budsjettvedtak for 2014, skulle det sees på mulighet for tettere samhandling mellom ReHabiliteringssenteret/Frisklivssentralen og Aktiv Hverdag. Prosjektgruppen tror her er et potensiale for utnytting av ressursene på en mer målrettet måte. Kommunene Alstadhaug og Nedre/Øvre Eiker er gode nasjonale eksempler på kommuner som har samordnet Frisklivssentralen og Aktiv Hverdag. Prosjektgruppen anbefaler at man bør se på tilsvarende samordning i Bodø, og at Aktiv Hverdag vurderes integrert som en del av rehabiliteringstjenesten. For øvrig må virksomhetsleders og avdelingsledernes ansvars- og rollefunksjoner defineres i tråd med det arbeidet som igangsettes for hele HO-avdelingen. Vurdering av lederstrukturer, støttefunksjoner og merkantile ressurser inngår også i dette, og gjelder både for trinn I og II. 3

4 Best mulig samlet bruk av terapeutressursene Terapeutressursene i kommunen er i utgangspunktet et knapphetsgode, og omfordeling av disse, samt eventuell omprioritering av deres oppgaver er derfor svært utfordrende. Totalt utgjør terapeutressursene en svært liten andel av de totale årsverkene i HO-avdelingen: Institusjon Hjemmetjeneste Terapeuter I tallene fra institusjon og hjemmetjeneste er årsverkene tilknyttet bokollektiv og bofellesskap ikke medregnet. Terapeutressursene er fordelt på følgende måte: Område Antall årsverk (ergo/fysio) Merknader Rehabiliteringsavdelingen 7 (3/4) Ivaretar senger Sølvsuper 2 (1/1) Ivaretar 42 senger + 11 (2016) ReHabiliteringssenteret 9,7 (5,3/4,4) Hjemmeboende + institusjoner Frisklivssentralen 1 (fysio) Kommunedekkende Hverdagsrehabilitering 4 (2/2) Kommunedekkende Seniorhelse 0,5 (ergo) Kommunedekkende Totalt 23,2 årsverk Prosjektgruppen har diskutert mulige løsninger for å styrke tilgangen på terapeutressurser innenfor dagens ramme. Den eneste muligheten man ser for det, er økt statlig støtte ved å øke antallet fysioterapeuter man søker fastlønnstilskudd for. Dette forutsetter at fysioterapeutene ved Sølvsuper helse- og velferdssenter og Rehabiliteringsavdelingen arbeider minimum 5 timer pr. uke utenfor institusjon. En slik ordning vil utløse et statlig fastlønnstilskudd på kr pr. stilling. Fire fysioterapistillinger på Rehabiliteringsavdelingen og en på Sølvsuper vil dermed kunne gi kommunen en inntekt på kr Endret praksis ansees som uproblematisk når det gjelder fysioterapeuten ved Sølvsuper helse- og velferdssenter. Og prosjektgruppen foreslår at både ergoterapi- og fysioterapistillingen her trekkes ut fra institusjonen og organiseres under respektive fagområder. Bildet er straks mer komplisert på Rehabiliteringsavdelingen. Avdelingen jobber etter en godt dokumentert, og integrert arbeidsmodell som krever tilstrekkelig volum på terapeutressursene. I tillegg er avdelingen som ett av aksjonspunktene i «Ny framtid, ny velferd» (pkt. 11) pålagt å øke «omløpshastigheten», dvs. redusere gjennomsnittlig liggetid for pasientene, for å sikre god pasientflyt. Avdelingen har jobbet aktivt med økt fokus på dette punktet og har allerede innfridd aktuelle målsetning. Tidligere var gjennomsnittlig liggetid 48 døgn, siste 80 utskrivelser har en gjennomsnittlig liggetid på 45 døgn, og siste 40 utskrivelser viser en gjennomsnittlig liggetid på 36 døgn. Gjennomsnittlig liggetid er altså redusert med 12 døgn siste halve året. Det er for tidlig å si om dette uttrykker en tendens eller om det er tilfeldig, siden 4

5 antallet pasienter i undersøkelsen er lavt. Redusert liggetid på rehabiliteringsavdelingen har så langt ikke vist behov for økning i hjemmetjenesteressursene ved utskrivelse. Derimot viser den en fordobling av henvisninger til ergoterapitjenesten ved ReHabiliteringssenteret og til fysioterapeuter med driftsavtale (jf. avdelingens statistikk). Dette viser kompleksiteten i rehabiliteringsforløpet. Funksjonsforbedring er en prosess som tar tid, og dersom tidsaspektet kuttes i ett av leddene, vil det kunne få konsekvenser for neste ledd. Man kunne tenke seg at aktuelle oppgaveforskyvning mellom terapeutene på Rehabiliteringsavdelingen og ReHabiliteringssenteret ble ivaretatt ved at terapeutene på avdelingen fulgte opp sine pasienter etter utskrivelse, for en definert periode. En slik praksis vil kunne oppfylle kravet til statlig fastlønnstilskudd for fysioterapistillingene. Dette vil også sikre en god overgang for pasienten fra avdelingen og hjem, det å bli fulgt inn i sitt vante miljø av noen som kjenner den enkeltes rehabiliteringsforløp godt. Men, mindre tilstedeværelsestid for terapeutene i avdelingen vil redusere tid til tverrfaglig samhandling. Terapeutene får mindre tid til å være aktive ressurspersoner i de individuelle rehabiliteringsprosessene, og det vil bli vanskeligere å organisere innkomstsamtaler, bruker- og sluttmøter. Det vil heller ikke være mulig å fortsette dagens vaktplan der fysioterapeutene også arbeider kveld og lørdag, hvilket ansees svært gunstig i dag. Totalt sett ansees derfor en slik oppgaveforskyvning som en forringelse av dagens kvalitet på rehabiliteringsavdelingen. Den totale arbeidsmengden på terapeutene vil også bli betydelig større, og svært sannsynlig medføre økning i gjennomsnittlig liggetid igjen. 3.2 Definere rehabilitering, hva kjennetegner fagområdet? Prosjektgruppen har valgt å følge Helsedirektoratets definisjoner av rehabilitering og nærliggende begrep innen dette fagområdet. Rehabilitering, habilitering, opptrening, hverdagsrehabilitering, hverdagsmestring, helsefremmende arbeid og forebyggende arbeid defineres i vedlegg Se på pasientforløp, med ulike former for rehabilitering. Hvordan få de beste og mest effektive pasientforløp. Enklere forløp til hverdagsrehabilitering, komplekse forløp til øvrige terapeuter? Følgende skisse viser vanlige pasientforløp knyttet til rehabiliteringsområdet: Overgang Spesialisthelsetjenesten Hjem Rehabiliteringsavdelingen Sølvsuper Hjem Ergoterapi Fysioterapi Logopedi Hverdagsrehabilitering Overgang Overgang Spesialisthelsetjenesten v/nordlandssykehuset har ca. 950 utskrivelser til kommunen pr. år. Mange av disse følges opp på Rehabiliteringsavdelingen eller Sølvsuper. Noen sendes direkte hjem med oppfølging fra ulike hjemmebaserte tjenester eller fysioterapeuter med driftsavtaler. 5

6 I tillegg til Nordlandssykehuset blir det også tilmeldt pasienter fra andre spesialisthelsetjenester, som St. Olav, Rikshospitalet, Sunnås, UNN m.fl. Rehabiliteringsavdelingen har ca. 120 utskrivelser pr. år. Av disse har vel 10 % behov for fortsatt rehabiliteringsoppfølging etter utskrivelse, dvs. Individuell Plan og koordinator. I tillegg kommer pasienter som har behov for enkelttjenester (ergoterapi, fysioterapi, logopedi) og Hverdagsrehabilitering. Korttidsavdelingen på Sølvsuper har i overkant av 400 utskrivelser pr. år. Gjennomsnittlig liggetid er 16 døgn. Basert på tall fra årets utskrivelser har ca % av pasientene behov for videre oppfølging av ergoterapeut, og ca % behov for videre oppfølging av fysioterapeut. I tillegg kommer pasienter som henvises til Hverdagsrehabilitering. ReHabiliteringssenteret får sine pasienter/brukere tilmeldt fra mange ulike instanser (vedlegg 2) og har behov for gode samarbeidsrutiner med flere aktuelle aktører. Pasientenes/brukernes overganger mellom de ulike aktørene må sikres på gode måter, da dette er sårbare faser med stor risiko for tilbakefall eller reinnleggelser. Rehabiliteringsavdelingen har etablert gode rutiner for utskrivelse til neste tjenestenivå, med bl.a. sluttrapporter og sluttmøter. Sølvsuper er i ferd med å få dette på plass og har stort fokus på å etablere gode rutiner ved utskrivelse. Det er også igangsatt et arbeid i regi av Tildelingskontoret som skal definere hvilke pasienter som skal motta tjenester på Korttidsavdelingen og hvilke som bør få tilbud om opphold på Rehabiliteringsavdelingen. Prosedyrebeskrivelser skal være ferdige innen nyttår. Arbeidsmetoden og prosedyrebeskrivelser tilknyttet «Helhetlig pasientforløp» ansees av prosjektgruppen som en god kvalitetssikring av overgangsfaser og anbefales gjenopptatt og iverksatt i hele hjemmetjenesten. 3.4 Trappetrinnstenkning. Institusjonsrehabilitering, dag-/oppsøkende rehab og hverdagsrehab. Def. tiltak Rehabiliteringsområdet omfatter både forebygging, behandling og rehabilitering. Tiltakene som er etablert innenfor de enkelte tjenesteområdene gjenspeiler disse ulike nivåene og kan illustreres på følgende måte: Forebyggingspyramiden Tilbud til risikogrupper Lærings- og mestringstilbud For innbyggere med risiko for å utvikle ytterligere helseplager/funksjonsfall Frisklivssentralen Demensteam For hjemmeboende innbyggere ReHabiliteringssenteret Frisklivssentralen Forebyggende hjemmebesøk Generelt tilbud til alle innbyggere over 80 år Seniorhelsetjenesten 6

7 3.4.3 Rehabiliteringspyramiden Døgnrehabilitering Dag/oppsøkende rehabilitering Hverdagsrehabilitering Brukere med store funksjonstap, medisinsk kompleksitet Behov for høy intensitet Tverrfaglig tilnærming Rehabiliteringsavdelingen Hjemmeboende brukere med behov for mer omfattende rehabilitering Intensiv innsats i begrensede perioder Spesielt fokus på overganger i ulike livsfaser og utskrivelser fra institusjon til hjem ReHabiliteringssenteret Brukere med behov for enkel rehabilitering i hjemmet Økt funksjon knyttet til dagliglivets aktiviteter Hverdagsrehabilitering Behandlingspyramiden Korttidsopphold Hjemmebehandling Poliklinisk behandling Utskrivningsklare pasienter fra sykehus med fortsatt behov for medisinsk oppfølging Pasienter med behov for avklaring rekvirert fra lege eller hjemmetjenesten Vurdering/utredning av videre tjenestebehov Sølvsuper Brukere med behov for ergoterapi-, fysioterapi- og logopedtjenester i hjemmet Tverrfaglig samhandling ReHabiliteringssenteret Fysioterapeuter med driftsavtale Brukere med behov for ergoterapi-, fysioterapi- og logopedtjenester og som er i stand til å oppsøke disse selv ReHabiliteringssenteret Fysioterapeuter med driftsavtale 3.5 Identifisere flaskehalser og foreslå tiltak? Fra rehabavd/ korttidsavd. Og ut med fortsatt rehabiliterings behov. Største utfordringer er i overganger mellom tjenestene Kartlegging av flaskehalser peker på fire hovedutfordringer: 1) Tilgangen på terapeutressurser ved Sølvsuper HVS er underdimensjonert og for sårbart 2) Lang ventetid på tjenester fra ReHabiliteringssenteret 3) Samhandling mellom ReHabiliteringssenteret og hjemmetjenesten kan oppleves utfordrende, da det er mange personer i hjemmetjenesten å forholde seg til rundt hver enkelt bruker 4) Mangel på langtidsplasser i institusjon Forslag til tiltak: 1) Terapeutene ved Sølvsuper (2 årsverk) trekkes ut fra institusjonen og organiseres som en del av den øvrige rehabiliteringstjenesten. Dette vil gi en bedre faglig forankring for disse enn dagens ordning. 7

8 Videre omprioriteres 2 årsverk av eksisterende ressurser i ReHabiliteringssenteret til å jobbe med pasienter på Sølvsuper. Dette teamet skal også ha oppfølgingsansvar i forhold til utskrivelser herfra. 2) Etterspørselen etter tjenester fra ReHabiliteringssenteret er større enn tilgjengelige ressurser, og i perioder blir responstiden langt utover vedtatte prioriteringsnøkkel. Spesielt gjelder dette for ergoterapitjenesten, men periodevis også fysioterapitjenesten. Logopedtjenesten klarer pr. tiden å håndtere tilmeldte saker. Interne grep som gjøres for å håndtere etterspørselen bedre: - Avvikling av dagens vedtakspraksis fra TDK skal kunne effektivisere håndtering av henvisninger noe. Men, det er en viss usikkerhet knyttet til at dette skal gjøres uten tilførsel av ekstra ressurser. - Øremerking og forsterkning av ressursene som skal ivareta utskrivelser fra Sølvsuper vil effektivisere denne målgruppen. - Integrering av hjelpemiddelformidlingen som en del av rehabiliteringsområdet forventes å effektivisere oppfølgingen av dette området. - Fastlønnstilskuddet som utløses ved at fysioterapeuten ved Sølvsuper også jobber ut av institusjon brukes til medfinansiering av en ny stilling for turnuskandidat i fysioterapi. - Vurdering av nye arbeidsmetoder og geografisk fordeling av terapeutressursene. Foreløpig er terapeutressursene for «puslete» til at de kan deles opp i geografiske soner (tilsvarende hjemmetjenesten), det blir for sårbart. 3) Prosjektgruppen anbefaler at hjemmetjenesten prioriterer å opprette primærkontakt for alle hjemmeboende pasienter med behov for videre rehabilitering/tverrfaglig tilnærming i hjemmet. Avdelingsleder i den enkelte sone er et naturlig kontaktpunkt for alle aktuelle samarbeidspartnere. 4) Mangel på langtidsplasser i institusjon medfører at pasienter som ikke kan nyttiggjøre seg plass på Rehabiliteringsavdelingen og i særdeleshet Sølvsuper, opptar plass her i påvente av langtidsplass. Dermed fortrenger de hjemmeboende som kunne hatt behov for og god nytte av et midlertidig rehabiliterings- eller behandlingsopphold i institusjon. Mange av hjemmetjenestens brukere er i utgangspunktet svært marginal fysisk. Mulighet for jevnlige institusjonsopphold med fokus på opptrening, ernæring, smertelindring etc. kan være med på å utsette en evt. langtidsplass i sykehjem. 3.6 Finne gode standardiserte kartleggingsverktøy for bedre tiltak til pasienter. For eksempel kartlegging av henvisninger i forkant er dette hverdags rehabilitering eller ikke? Prosjektgruppen anbefaler at Tildelingskontoret, som første instans innbyggerne kommer i kontakt med, bør ha et sterkt fokus på god kartlegging. Dette for å kunne henvise kommunens innbyggere til riktig tjenestenivå (jf pkt. 3.7). Det anbefales videre at terapeutene i den nye rehabiliteringstjenesten inngår ett tettere faglig samarbeid som bl.a. medfører tilgang til samme kartleggingsverktøy. Dette må gjøres tilgjengelig i Gerica, slik at relevant informasjon er lett å finne for aktuelle samarbeidspartnere. Relevant og egnet kartleggingsverktøy på de forskjellige nivåene i rehabiliteringsforløpet, bør også vurderes. 3.7 Vurdere Tildelingskontorets seleksjonskompetanse Tildelingskontorets rolle er helt sentral i å sikre at riktig tjeneste gis til riktig innbygger, på riktig tid. De har derfor et særlig ansvar for god kartlegging av alle henvendelser, for så å kunne selektere på en hensiktsmessig måte. 8

9 ReHabiliteringssenterets studietur til Odense, ga innblikk i deres valg av kartleggingsverktøy i forvaltningsenheten (SF 36, vedlegg 3). Prosjektgruppen anbefaler at TDK vurderer dette eller en forenklet utgave (SF 12) som en mulig arbeidsmetode, supplert med motiverende samtale som intervjumetodikk. HO-avdelingens ulike tjenesteaktører må også være forpliktet til å kartlegge og evaluere innenfor eget virksomhetsområde, og i samarbeid med Tildelingskontoret gjøre eventuelle omvalg/omprioriteringer av foreslåtte/etablerte tiltak overfor brukeren Tildelingskontoret bør ha et definert ansvar som koordinerende enhet, jf Forskrift om habilitering og rehabilitering. Koordinerende enhet skal ha et særlig fokus på å etablere og utvikle gode og brukervennlige system for innbyggere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Ansvaret som koordinerende enhet må være forankret hos rådmannen, være uttalt og kjent internt i organisasjonen. For innbyggerne og interne samarbeidspartnere i kommunen er det viktig å ha en adresse å henvende seg til. Koordinerende enhet er en funksjon, og man må sikre at det er TDK som kontor som har denne rollen, og ikke en enkelt saksbehandler. Se tidligere arbeid bl.a. Familieveiviserprosjektet. For øvrig anbefaler prosjektgruppen av Helsedirektoratets beskrivelse av god praksis i koordinerende enhet etterfølges Koordinatoransvar og IP er en del av det arbeidet som koordinerende enhet skal være pådriver i forhold til. TDK opplever i dag at det er begrensninger i hvilke tjenesteområder som påtar seg koordinatoransvar. Hovedvekten av de som påtar seg dette er ansatte i Oppfølgingstjenesten for rus/psykiatri, ReHabiliteringssenteret og Miljøtjenesten. Hjemmetjenesten uttrykker store problemer med å påta seg dette pga. turnusarbeid og intern arbeidsform. TDK saksbehandlere har i dag koordinatoransvar for ca. 20 individuelle planer, hovedsakelig til hjemmeboende unge personer som har behov for støttekontakt/avlastning. Dette ansvaret burdet vært ivaretatt på utøvende tjenestenivå. Det er stort behov for at koordinerende enhet ivaretar grunnopplæring for nye koordinatorer og etablerer erfaringsnettverk for eksisterende koordinatorer. 3.8 Avklare organisering av rehabiliteringstjenesten rundt barn og unge, sett opp mot øvrige prosjekt i kommunen Avklaring rundt dette arbeidet pågår i HOOKs ledergruppe, parallelt med dette arbeidet. Forventes å være ferdig innen utgangen av året. Se for øvrig pkt Vurdere diagnosebaserte inntak: Herunder gruppetilbud, og lærings og mestringstilbud Prosjektgruppen har konkludert med at det vil være uhensiktsmessig å tilby diagnosebaserte inntak ved Rehabiliteringsavdelingen og ved Sølvsuper. Disse to virksomhetene må ivareta de pasienter som til enhver tid har behov for det, uavhengig av diagnose. Diagnosebaserte tiltak ved ReHabiliteringssenteret og Frisklivssentralen, knyttet til gruppetrening, lærings- og mestringstilbud kan vurderes nærmere Forebygging og helsefremming seniorhelsetjenesten. Hva skal denne delen av tjenesten ivareta? Herunder også Frisklivssenteralen Seniorhelsetjenesten er et lavterskeltilbud for eldre. Målet er å støtte seniorer til å få en best mulig hverdag med god livskvalitet og mulighet til å bo hjemme lengst mulig. Det gis tilbud om helsefremmende og forebyggende hjemmebesøk til alle 80-åringer som ikke har omfattende hjemmetjenester eller institusjonsplass. På sikt er det ønskelig å tilby re-besøk i større grad enn i dag. Det skal være mulighet for kortsiktig oppfølging ved behov, f.eks. komme i aktivitet eller komme ut av isolasjon. Det tas i mot henvendelser fra eldre selv, pårørende og samarbeidspartnere. 9

10 Frisklivssentralen har ambisjoner om utvidelse av lærings- og mestringstilbud, samt utvidelse av målgruppen, men dette er i stor grad begrenset av ressurser. Alternativt må man bruke dagens ressurser på en annen måte og endre på innholdet til dagens deltakere. Sosial ulikhet i helse bør kanskje være styrende for prioritering av deltakere til Frisklivssentralen. Frisklivssentralen er med i et nytt nasjonalt nettverk for utviklingssentraler, i regi av Helsedirektoratet. Første samling skal være i oktober. Gode innspill, vurderinger og sammenligninger med de andre sentralene vil danne grunnlag for utvikling og prioriteringer framover Kompetanse. Hva ligger av potensiale i egen organisasjon og hos egne medarbeidere? Hvordan sikre godt tverrfaglig samarbeid etter utskrivelse. Se til andre land f.eks. Danmark og Sverige Strategisk kompetanseplanlegging bør være integrert som arbeidsmetode hos alle virksomhetslederne og avdelingslederne. Hverdagsmestring og ressursfokus er valgt som strategi i HO-avdelingen. Definert som tema på hjemmetjenestens fagdager i Prosjektgruppen anbefaler at tema også prioriteres på fagdager i de kommunale institusjonene i Rehabiliteringsavdelingen og Sølvsuper HVS ser nytten av tettere administrativ dialog, og vil inngå et samarbeid for å overføre godt etablerte rutiner etter 17 års drift i Rehabiliteringsavdelingen, til Sølvsuper. Behovet for andre faggrupper inn på rehabiliteringsområdet, som sosionom, psykolog, musikkterapeut, ernæringsfysiolog m.fl., er diskutert. Prosjektgruppen mener at ledere ved utlysning av stillinger alltid kritisk må vurdere kompetansebehov, men like viktig er å sikre gode samarbeidsrutiner med de tjenesteområdene som i dag har aktuelle kompetanse Vurdere eksisterende bygningsmasse, og hensiktsmessighet i forhold til et helhetlig tilbud i tjenesten Rehabiliteringsområdet er i dag samlet i 1. og 2. etg. i Gml Riksvei 18, hhv. ReHabiliteringssenteret og Rehabiliteringsavdelingen, samt 1. etg. i Gml Riksvei 20, Hverdagsrehabilitering. ReHabiliteringssenterets ansatte har trange kontorfasiliteter, og det er svært begrenset med plass til ulike tiltak (fallforebyggende treningsgrupper, helsesamtale, testing, behandling, Livsgnisten, afasigrupper osv.). Dersom virksomhetsområdet utvides i tråd med gjeldende anbefalinger vil det være svært ønskelig å samlokalisere nye og etablerte tjenesteområder under samme tak. Dette er ikke mulig i Gml Riksvei 18. På kort sikt vil det derfor være behov for nye lokaler som rommer alle tjenesteområdene i ny organisasjonsmodell, med unntak av Rehabiliteringsavdelingen og tjenester til barn og unge. Prosjektgruppen har stor tro på den synergieffekt det har å samlokalisere ulik fagkompetanse på denne måten. Dette behovet kunne f.eks. vært dekket med de ledige lokalene på gamle Vollen sykehjem. Foreløpig måtte man da tenke seg at Rehabiliteringsavdelingen blir igjen i eksisterende bygningsmasse sammen med tjenester til barn og unge. Tilgang til bassenget i Gml. R. 18 vil fortsatt være viktig for fysioterapitjenesten. På lengre sikt er det ønskelig med et nytt bygg, et kraftsenter for forebygging, behandling og rehabilitering som rommer en større rehabiliteringsavdeling, en korttidsavdeling med tverrfaglig behandlingstilbud, polikliniske aktiviteter, lærings- og mestringstilbud m.m. Kanskje også legevakt og andre akuttfunksjoner. Det vil være behov for gode trenings- og aktivitetsfasiliteter både inne og ute. Senteret vil også kunne være en kommunal «motor» i folkehelsearbeidet. 10

11 Et slikt bygg kan også inneholde en samlokalisering av helsetjenester til barn og unge. 4. Plan for implementering 4.1 Ny organisasjonsstruktur kan innføres fra 1. januar Prosesser tilknyttet utlysning av stillinger, omstillingssamtale m.m. må følge gjeldende prosedyrer, og HOavdelingens øvrige prosesser knyttet til organisering og struktur på de ulike tjenesteområdene. 4.2 Seniorhelse kan inkluderes i eksisterende drift fra nyttår men ikke fysisk samlokaliseres med de øvrige tjenestene før man har tilgjengelig ny bygningsmasse Evt. implementering av Hjelpemiddelformidlingen, Demensteam og Aktiv Hverdag vil bli trinn II, og kreve ekstra tilførsel av lederressurser. 5. Konklusjon 5.1 For en mest mulig effektiv drift av dagens ressurser anbefales følgende: Rehabiliteringsavdelingen og ReHabiliteringssenteret slås sammen under en virksomhetsleder. Virksomhetsleder inngår i kommunaldirektørens strategiske ledergruppe på en hensiktsmessig måte Seniorhelsetjenesten inkluderes i rehabiliteringsområdet fra nyttår. Videre utvidelse av rehabiliteringsområdet bør inkludere Hjelpemiddelformidlingen, Demensteam og evt. Aktiv Hverdag Forslag til nytt organisasjonskart og ledelsesstruktur følger av pkt Terapeutressursene ved Sølvsuper overføres til rehabiliteringstjenesten og to årsverk fra eksisterende drift øremerkes til å jobbe sammen med disse inn i Sølvsuper, samt prioritere oppfølging av utskrivningsklare pasienter herfra Det inngås et tettere administrativt samarbeid mellom Rehabiliteringsavdelingen og Sølvsuper for utveksling av gode arbeidsrutiner, prosedyrer m.v. Det inngås et tettere faglig samarbeid mellom terapeutene på Rehabiliteringsavdelingen, Sølvsuper og ReHabiliteringssenteret bl.a. i forhold til å vurdere felles kartleggingsverktøy Tildelingskontoret anbefales å ta i bruk standardisert kartleggingsverktøy for seleksjon av henvendelser, samt defineres som kommunens koordinerende enhet i henhold til forskrift. Prosjektgruppens medlemmer: Per Hetty (Eldrerådet), Kristin S. Navjord (HTV Ergoterapeutene), Mari Kristin Johansen (fastlege/lege Rehabiliteringsavdelingen), Trond Skårn (virksomhetsleder Sølvsuper HVS), Sverre Rasch (virksomhetsleder Rehabiliteringsavdelingen), Tove Rasch (virksomhetsleder Sentrum hjemmetjeneste), Jorid Tokle (saksbehandler TDK), Stian Wik Rasmussen (virksomhetsleder Helsekontoret) og Grete Willumsen (virksomhetsleder ReHabiliteringssenteret og prosjektleder). 11

12 Vedlegg 1 - Definisjoner Rehabilitering = gjeninnsette i verdighet (latin) = å gjøre i stand til å erstatte det tapte (engelsk) Slik favner rehabilitering både et bakoverskuende perspektiv med «livet før» som referanse, og et frammadrettende perspektiv med fremtidig mestring som mål. «Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede planlagte prosesser, med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukernes egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne» ( 2 Forskrift om habilitering og rehabilitering). Definisjonen har hovedvekten på at rehabilitering er en prosess med brukeren i sentrum. Den skal være planlagt og målrettet. Den enkeltes individuelle behov og mål skal være utgangspunktet for tjenesteyternes bidrag. Brukermedvirkningen skal være optimal og tilpasset den enkeltes forutsetninger i alle deler av prosessen. Tjenesteyternes rolle er å bistå brukeren i å optimalisere eller vinne tilbake sin evne til selvstendighet og deltakelse. Tjenester fra ulike fag og sektorer må sees i sammenheng og bidra til å realisere brukers mål. Rehabilitering er et område hvor samhandling mellom tjenesteytere og bruker er helt avgjørende for å lykkes. Rehabilitering er ikke det samme som «å gjøre frisk». Aktørene i rehabiliteringsforløpet skal bistå den enkelte i «å nå eller halde ved like sitt optimale fysiske, sansemessige, intellektuelle og sosiale funksjonsnivå». Videre skal rehabiliteringsprosessen «motverke sjukdomsfokusering og passive pasientroller, og fremje personleg ansvar og eigenmestring» (Stortingsmelding nr. 21). Aktørene i en rehabiliteringsprosess er ikke begrenset til helsepersonell. Ulike faginstanser og etater må samarbeide rundt brukeren, og familie og nettverk spiller ofte en viktig rolle. Habilitering forstås på samme måte som rehabilitering, men dreier seg om tiltak rettet mot barn og voksne med medfødte eller tidlig ervervede helse- eller funksjonsproblemer. Opptrening forstått som enkeltstående treningstiltak er funksjonstrening som ikke nødvendigvis fordrer koordinert oppfølging over en antatt tidsperiode. Målrettete treningstiltak er imidlertid ofte deler i et rehabiliteringsforløp. Følgelig må opptrening forstås som elementer i rehabilitering på linje med annen medisinsk behandling. Hverdagsrehabilitering er en arbeidsform forankret i hjemmetjenesten. Ergoterapeut, fysioterapeut, og/eller sykepleier kartlegger brukers ressurser og utarbeider mål med tiltak i samarbeid med bruker. Tiltak/trening blir utført av hjemmetrenere under veiledning. Treningen foregår i brukes hjem eller nærmiljø og det benyttes vanlige hverdagsaktiviteter. Hverdagsmestring er et grunnleggende forebyggende og rehabiliterende tankesett en holdning som styrer ulike arbeidsformer og tjenester. Hverdagsmestring vektlegger den enkeltes mestring i hverdagen, uansett funksjonsnivå. Brukerstyring og den enkeltes ressurser og deltakelse er sentralt. Helsefremmende arbeid innebærer å «fylle på» med ting som er gode og positive, og som gjør at vi får det bedre. Eksempler kan være mer tid til og anledning til familieliv, eller et bedre og sikrere bomiljø og arbeidsmiljø. I denne type strategiarbeid venter man ikke for å se om noen blir syke eller får problemer, man gjør noe for eller med alle, før det er kommet så langt. Forebyggende arbeid innebærer å fjerne, hindre eller stenge for faktorer som kan føre til sykdom, skade eller andre problemer. Utgangspunktet for tiltak er kunnskap om personer som allerede har fått problemer eller sykdom, identifisering av årsak og prøve å hindre at andre kommer i samme situasjon. 12

13 Vedlegg 2 Øyeblikkstatus av henvisende instans til fysioterapi, ergoterapi, logopedi Henvisende instans - fysioterapi voksne/eldre pr % 3 % 1 % 1 % 2 % 4 % 19 % Bruker Pårørende 2./3 linjen 6 % Rehab avd Dag/oppsøkende (rehab senter) 8 % Sykehjem (lillebølgen) 17 % 12 % Fastlege/tilsynslege Hjemmetjenesten Symra 2 % 7 % 16 % Hverdagsrehabilitering Sølvsuper Sykehjem Henvisende instans - ergoterapi voksne/eldre pr % 1 % 1 % 1 % 5 % Bruker/pårørende Kløveråsen 4 % 9 % 34 % 2./3 linjen Rehab avd Flyktningekontoret Sykehjem 14 % Fastlege/tilsynslege Hjemmetjenesten Hverdagsrehabilitering 2 % 16 % 9 % 3 % Sølvsuper Kommunepsykolog Kreftsykepleier 13

14 Henvisende instans - logopedi voksne/eldre pr % 50 % Spesialisthelsetj. Fastlege Rehab avd 31 % 14

15 Vedlegg 3 SF 36 15