SUNNAAS SYKEHUS HF. Årlig melding til Helse Sør-Øst RHF. Nesoddtangen den

Transkript

1 SUNNAAS SYKEHUS HF Årlig melding 211 til Helse SørØst RHF Nesoddtangen den

2 Innhold DEL I: 1. INNLEDNING...4 Om Sunnaas sykehus HF oppgaver og organisering Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag...5 Profesjonalitet:... 6 Engasjement: Sammendrag Resultater og utfordringer...6 Virksomhetsstyring styrets arbeid med intern styring og kontroll...8 Arbeidet med god virksomhetsstyring...9 Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde...1 Kondemnabel bygningsmasse...11 Nødvendig elektronisk registrering og tilgang til nyansatte...11 Leveranse IKT fra Sykehuspartner...11 Økonomi...11 Månedsverk...11 Likviditet...11 Ledning bygningsmasse...11 Gevinstrealisering organisasjonsutvikling...11 Svarprosent pasienttilfredshetsundersøkelsen...11 Informasjonssikkerhet...11 ehandel...11 Elektronisk registrering av obl. opplæring...11 Kvalitetssikrede innkomstrutiner...11 Timeavtale ved svarbrev...11 Avvik etter DBStilsyn...11 Antall polikliniske konsultasjoner...11 Publiserte behandlingslinjer på web Sentrale saker behandlet i styret...12 Evaluering av egen virksomhet og organisering DEL II: 4. Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte...15 RAPPORT FOR Oppfølging av oppdrag og bestilling Innledning Innsyn og konsernrevisjon...22 Overordnede styringsbudskap...23 Målområde 1 Pasientbehandling...29 Målområde 2 Forskning og innovasjon...36 Målområde 3 Kunnskapsutvikling og god praksis...37 Målområde 4 Organisering og utvikling av fellestjenester...39 Målområde 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere...44 Målområde 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring...49 Driftsavtale Avtalt aktivitetsnivå...53 Økonomisk vederlag og øvrige økonomiske betingelser...55 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT Utviklingstrender og rammebetingelser Faglig og demografisk utvikling...58

3 Forventet økonomisk utvikling...59 Personell og kompetansebehov...6 Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer Planer for innsatsområdene Pasientbehandling...62 Forskning og innovasjon...63 Kunnskapsutvikling og god praksis...65 Organisering og utvikling av fellestjenester...66 Mobilisering av medarbeidere og ledere...66 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Oppfølging av mål for planperioden...68 DEL IV: VEDLEGG...69

4 DEL I: INNLEDNING Om Sunnaas sykehus HF oppgaver og organisering 211 har vært et utfordrende, utviklende og positivt år for Sunnaas sykehus HF (SunHF). Resultatene for 211 viser et foretak som er velfungerende og leverer i henhold til myndighetskrav på alle områdene relatert til oppdragsdokumentet. SunHF har som virksomhetsidé å være landets ledende sykehus innen medisinsk rehabilitering med ønske om å bidra som sterk premissleverandør i arbeidet med å sikre en bærekraftig utvikling av spesialisthelsetjenesten generelt og rehabiliteringstjenestene spesielt. Sykehusets målgrupper er pasienter med behov for rehabilitering etter ryggmargsskader, ervervet hjerneskade (moderate og alvorlige), alvorlige multitraumer, alvorlige brannskader og andre nevrologiske sykdommer. Sykehuset har i dag kliniske seksjoner på Nesodden, i Askim og i Oslo. Klinikken bruker storparten av sine ressurser til innlagte pasienter, men har også polikliniske tilbud og ambulante tjenester. TRS, et spesialpedagogisk senter for syv sjeldne diagnoser, inngår også i foretaket. Ved utgangen av 211 var det totalt 79 ansatte ved sykehuset fordelt på 541 brutto årsverk. Hovedfokus i 211 har vært rettet mot en total organisasjonsutviklingsprosess (OUprosess) hvor selve prosessfasen ble gjennomført 1. halvår og styrets beslutninger ble implementert 2. halvår. Hovedmålsettingen for denne prosessen var å organisere foretaket slik at det er rustet til å møte utfordringene mot 22 på en best mulig måte. Et resultat av denne prosessen var en sammenslåing av tre klinikker til én. Sykehuset fremstår i dag med følgende organisering: STAB Økonomienhet Kommunikasjo nsenhet HRenhet Fagdirektør Kvalitetssjef Strategisjef Sekretariat Administrerende direktør Forskningsavdelingen med kliniske laboratorier Servicesenter TRS nasjonalt kompetansesenter Samhandlingsavdelingen Klinikk 4

5 Regionale og nasjonale oppgaver er prioritert, men i 21 fikk SunHF et nytt oppdrag; å ivareta deler av den spesialiserte områderehabiliteringen for innbyggerne i Østfold, Oslo og Akershus. Tilbudet ved SunHF er nå også tilpasset disse sykehusområdenes behov. Samtidig ivaretas regionale og nasjonale oppgaver som tidligere, i tett dialog med hjelpeapparatet i hjemkommunen, hvor blant annet telemedisinske tjenester og kommunikasjon blir stadig mer benyttet. Det arbeides aktivt med å få nye målgrupper til SunHF i behandlingsforløp som kontinuerlig skal monitoreres og forbedres. I samarbeid med andre HF, bygges nye, sømløse behandlingsforløp for pasientgrupper som har behov for spesialisert rehabilitering ved SunHF. Foretaket fikk i 211 nasjonal behandlingstjeneste for lockedin syndrom. Samhandlingsreformen forventes å påvirke arbeids og oppgavefordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten også innen rehabilitering. Bred kommunikasjon mellom aktørene i behandlingskjedene for våre målgrupper skal sikre en faglig riktig fordeling av tjenestetilbudet. SunHF ser positivt på å bidra inn i utviklingen av en mulig samhandlingsarena på OUS/Aker sykehus. Aktiviteter knyttet til poliklinikk og dagaktivitet tenkt lagt til en slik arena er; Raskere tilbake poliklinikk, deler av dagens poliklinikk på Nesodden, deler av tilbudet ved seksjon for hjerneskader samt to nye tilbud i tverrfaglig poliklinikk og spesialisert tverrfaglig poliklinikk. For disse aktiviteter er det estimert et totalt arealbehov på ca 5 m2 fordelt på rundt 35 rom. Visjon, virksomhetsidé og verdigrunnlag Sunnaas sykehus HFs strategi mot 22 (se vedlegg) oppsummerer og tydeliggjør helseforetakets oppfølging av Helse Sør Øst RHFs (HSØ) strategiske plan mot 22, med et særlig fokus på rehabiliteringsfeltet. Gjennom strategier og mål identifiseres fremtidige utviklingslinjer, prioriteringer, nødvendige omstillingstiltak og holdningsendringer, slik at dette utgjør et samlet målbilde frem mot 22. Klinikk, forskning og samhandling utgjør bærebjelkene i sykehusets overordnede satsing og strategiske mål. Konkret innebærer dette evidensbaserte behandlingsprogram, tverrfaglig arbeidsform, fokus på nye pasientgrupper, kontinuerlig kvalitets, pasientsikkerhets og forbedringsarbeid, økning av foretakets forsknings og innovasjonsarbeid, etablering av utprøvende enhet, god integrering av forskning i klinikken, videre utvikling av samhandlingsnettverk mot andre helseforetak, institusjoner og kommunehelsetjenesten og en ytterligere satsning på kunnskaps utvikling og overføring til alle foretakets interessenter. Satsingen vil gjennom dette tydeliggjøre og forsterke SunHFs virksomhetsidé: Sunnaas sykehus HF er landets ledende sykehus innen spesialisert medisinsk rehabilitering, og på godt internasjonalt nivå Sunnaas sykehus HF har et særlig ansvar for å bidra til utvikling av rehabiliteringsfeltet knyttet til pasientbehandling, forsknings og kunnskapsutvikling og samhandling Visjon og verdier 5

6 SunHF er en vei videre for pasienter, pårørende, ansatte og alle andre interessenter i sykehuset. En vei videre innebærer erkjennelsen av at det finnes flere muligheter veier å gå. Sykehusets rehabiliteringstjenester skal, med utgangspunkt i respekten for den enkeltes verdier og valg, bidra til retning og veivalg for å fremme vekst og utvikling for den enkelte. SunHF driver sin virksomhet verdibasert. Med basis i de tre nasjonale verdiene kvalitet, trygghet og respekt ønsker foretaket å legge særlig vekt på følgende verdier: Profesjonalitet: høy faglig kompetanse og nysgjerrighet i møtet med andre trygghet på egen rolle og evne til å møte andre med medmenneskelighet og empati Engasjement: å vise sterk interesse for arbeidsoppgavene å la seg utfordre og forplikte gjennom aktiv deltagelse i faglige utfordringer og arbeidsmiljø Glede: å forårsake glede gjennom optimisme og pågangsmot å bidra til følelsen av å være glad enten en jobber på og eller er bruker av sykehuset Strategiske innsatsområder Til grunn for SunHFs strategiske plan 22 ligger HSØs plan for strategisk utvikling Gjennom de strukturelle og innholdsmessige endringer som det legges opp til i dette dokumentet, gis helseforetaket et betydelig ansvar for realisering av foretaksgruppens mål. Sammendrag Resultater og utfordringer 211 har vært et utfordrende, utviklende og positivt år for SunHF. Hovedfokus har vært rettet mot en total omorganiseringsprosess (OUprosess) hvor selve prosessfasen ble gjennomført gjennom 1. halvår og implementering av styrets beslutninger gjennom 2. halvår. Hovedmålsettingen for å gjennomføre en slik prosess var å organisere hele foretaket slik at det var rustet for å møte utfordringene mot 22 på en best mulig måte (organisere kjernevirksomheten så rasjonelt og effektivt som mulig, med fokus på kvalitet og høy faglig kompetanse på behandlingsprogrammene, samt skaffe handlingsrom for nødvendig utvikling av eiendomsmassen). Effekten av denne omstillingsprosessen vil tas ut primo 212. Resultatene for 211 viser et foretak som er velfungerende og leverer i henhold til myndighetskrav på alle områdene relatert til oppdragsdokumentet. Spesielt gledelig er det at sykefraværet fortsatt reduseres, og at hovedutfordringen her er relatert til langtidssykemeldte hvor det ikke er registrert årsaksforhold knyttet til arbeidsplassen. Tilsvarende er det en positiv utvikling når det gjelder det polikliniske tilbudet. 6

7 Et spesielt mål for 211 var at andel ansatte med ufrivillig deltid skulle reduseres med 2 %. Måloppnåelse på dette området var ingen utfordring da SunHF kun hadde 19 ansatte som oppga at de ønsket større stillingsandel. Erfaringene fra dette tilsier at det ikke er ufrivillig deltid som er problemet, men den store andelen av frivillig deltid. På SunHF var det i % som jobbet deltid og ca. 7 % av disse oppga at de ønsket endring av stillingsandel. SunHFs rolle i HSØ I forbindelse med vedtak av regional strategi for habilitering og rehabilitering i Helse SørØst RHF (Sak 44/1) har SunHF hatt dialog med RHFet, og har oversendt et konkret forslag til hvordan foretaket kan bistå oppfølgingen av den vedtatte strategien. Ved inngangen til 212 har RHFet ikke tatt stilling til forslaget fra SunHF. Det er spesielt utfordrende å sikre en koordinering og oppfølging av strategien da den er innrettet mot hele aktørfeltet i helseregionen som består av syv sykehusområder og 31 private institusjoner som har avtale med HSØ. SunHF er av den klare oppfatning at dersom dette ikke avklares primo 212, vil det bli svært vanskelig å få den effekten av strategien som har vært målsettingen. Nye oppgaver? SunHF har gjennom 211 prioritert arbeidet med innovasjon vesentlig høyere enn tidligere. Dette har gitt resultater i form av formelt samarbeid med andre HF, søknader om midler fra ulike fond/stiftelser og innmelding i Oslo Medtec. Tilsvarende har også arbeidet med strategi mot 22 vært prioritert. Foretaket har i denne sammenheng vurdert nye, aktuelle målgrupper og spesielt behovet for rehabilitering av kreftpasienter med god prognose. Et annet område er etableringen av en utprøvende enhet på SunHF som både kan knyttes mot klinikk, forskning og innovasjon. I dette perspektivet har utvikling av nye hjelpemidler, utprøving av ny medisin og andre kliniske støttefunksjoner vært diskutert. Dette, sammen med aktuelle målgrupper, vil bli fulgt opp videre og da i dialog med HSØ. Finansieringssystemet Foretakets drift har også i 211 vært krevende, relatert til finansieringssystemet som ikke er tilpasset rehabilitering av pasienter som har liggetid over flere måneder. Det er fortsatt helt nødvendig å tilrettelegge for et pasienttilbud med optimal balanse mellom primærpasienter med lang liggetid og kontroll/vurderingspasienter med liggetid inntil to uker. Nytt inntektssystem for rehabilitering for HSØ fra 211 endrer ikke denne utfordringen. Erfaringene med nytt inntektssystem tilsier at det bør gjennomgås og revideres slik at dette er bedre tilpasset de reelle utfordringene både for SunHF og spesielt OUS, Ahus og Sykehuset Østfold, som alle har inngått samarbeidsavtale med SunHF. Eiendomsmassen Høsten 211 ga HSØ klarsignal for at SunHF kan iverksette reguleringsprosess for nødvendig utvikling at eiendomsmassen frem mot 215. Denne avklaringen var helt avgjørende for at foretaket i 212 kan videreføre og forplikte det pasienttilbudet som er bygd opp over mange år. Konkret medfører dette at det kan innrettes midlertidige løsninger i en overgangsperiode på 23 år, som sikrer forsvarlig drift parallelt med at eiendomsmassen fornyes. Særskilt utfordrende i denne sammenheng har vært HMSkravene både i forhold til pasienter og ansatte. 7

8 Sykehuspartner Overgangen til Sykehuspartner (SP) har bydd på en rekke utfordringer i 211. Spesielt gjelder dette tidvis ustabil driftssituasjon, samt lang ventetid på oppfølging av innmeldte behov. Fra februar 212 skal SunHF over på SIKTplattformen og det er store forventninger til at dette vil løse de fleste problemene som har vært inn mot SP. Virksomhetsstyring styrets arbeid med intern styring og kontroll Ledelsens gjennomgang med identifisering av risikoområder gjennomføres hvert tertial etter en standard prosedyre. Hele helseforetaket blir involvert i prosessen. Utarbeidelse av tiltaksplaner og evaluering av disse inngår i prosedyren. Styret behandler ledelsens gjennomgang hvert tertial. Konsernrevisjonen har i 211 gjennomført tre revisjoner: 1. Revisjon av system for forankring, gjennomføring, rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier. Det ble avdekket kun to forbedringsområder, hvor det ene er lukket og det andre blir lukket 1. tertial Intern styring og kontroll i pasientforløp, herunder ventelistehåndtering. Handlingsplan er utarbeidet og vil bli lukket i løpet av 1. tertial 212. Styret orienteres fortløpende. 3. Nasjonal internrevisjon av kodepraksis. Endelig rapport avventes. Oversikt over status for lukking av avvik for alle eksterne tilsyn, status pr. 2. tertial 211: Tilsynsmyndighet Lovområde for tilsyn Antall tilsyn Antall Ikke Korrigerende tiltak avvik lukkede og dato for siste avvik lukkefrist Statens Helsetilsyn Datatilsynet Mattilsynet Arbeidstilsynet (HMS) Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Smittevernloven Lov om helsemessig og sosial beredskap Øvrige helse og sosiallover Personopplysningsloven Helseregistrerloven 1 Matloven Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (HMS) Arbeidsmiljøloven Ferieloven Tobakkskadeloven Lov om lønnsgaranti Lov om 1. og 17. mai Permitteringsloven Brann og eksplosjonsvernloven Lov om tilsyn med elektriske 1(21) anlegg og elektrisk utstyr Tilsyn gjennomført hos ekstern leverandør av tjenesten, ISS 4(21) 3(21) 8 Tiltaksplan for oppfølging av avvik

9 med lukkefrist mai 212 er godkjent av SunHF Styre og DSB. Produktkontrolloven Sivilforsvarsloven Statens forurensningstilsyn (HMS) Forurensningsloven Miljøforurensningsloven Produktkontrolloven Statens strålevern (HMS) Statens Helsetilsyn / Statens institutt for folkehelse (HMS) Fylkesmannen (HMS) Lokalt eltilsyn (HMS) Kommunalt brannvesen (HMS) Lov om strålevern og bruk av stråling Genteknologiloven Forurensningsloven Lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr 1 Brann og (Nesodden) eksplosjonsvernloven 1 (Askim) Kommunene Riksrevisjonen 1 1 avvik etter eget tilsyn Askim Plan og bygningsloven Kan revidere alle lovområder Arbeidet med god virksomhetsstyring SunHF har som ett av hovedmålene i sitt strategidokument at de nasjonale verdier samt foretakets verdier er forankret i hele organisasjonen, og speiler all virksomhet ved SunHF. Det er utviklet eget lederprogram hvor det å leve verdiene vil være en av hovedbjelkene i programmet. Herunder å legge til rette for at mobilisering av medarbeidere, og de 12 prinsipper for medvirkning i omstilling, ivaretas på alle nivå i virksomheten. SunHF tilstreber å utvikle ledere som, i tråd med våre verdier, sørger for at ansatte gis mulighet til å holde seg faglig oppdaterte slik at de kan utføre sitt arbeid på en profesjonell og forsvarlig måte i tråd med gjeldende etiske retningslinjer for de ulike fagprofesjoner. SunHF har etablert både tverrfaglige og særfaglige kompetanseprogram for alle i kliniske stillinger. SunHF har som filosofi at alle ansatte skal gis mulighet for å utvikle seg etter sitt potensial, og at mål for faglig utvikling og oppdatering skal være et tema på den årlige medarbeidersamtalen. SunHF ønsker å tilrettelegge for mangfold blant de ansatte. Som IAbedrift, er seniorpolitikk og en bevissthet rundt rekruttering av ansatte med minoritetsbakgrunn og ansatte med redusert funksjon prioriterte områder. Mangfold blant de ansatte gir økt kvalitet i pasienttilbudet da disse speiler de ulike pasienter bedre. SunHF har en organisasjonsstruktur med klare og tydelige ledernivåer, med dertil definerte fullmakter. Vi har gjennomgående enhetlig ledelse, og er i ferd med å utvikle egne lederavtaler og lederkrav på alle nivå i virksomheten. Disse vil være gjeldende i løpet av første tertial

10 For å sikre intern styring og kontroll gjennomfører SunHF ledelsens gjennomgang tertialvis. I tillegg gjennomfører administrerende direktør månedlige dialogmøter med klinikker og avdelinger for å sikre løpende oppfølging på alle prioriterte driftsområder. Etter anbefaling fra konsernrevisjonen, innfører SunHF fra 212 ordningen med at alle ledere skal få lederavtale som gjenspeiler medansvar for områder i oppdrag og bestilling for 212. Internrevisjon Ordningen med internrevisjon ble innført ved SunHF som en gjennomgående ordning i 27. På grunnlag av lovkrav og risikoområder meldt i ledelsens gjennomgåelse, blir det årlig utarbeidet et revisjonsprogram. Sykehusets styre orienteres om vedtatt revisjonsprogram. Revisjonsprogrammet for 211 er gjennomført etter planen, og status for lukking av avvik og anmerkninger rapporteres fra ledelsen til styret gjennom ledelsens gjenomgåelse. SunHF har i 211 videreutviklet samarbeidet med Sykehusapotekene HF, og legemiddelhåndtering har i flere år vært et prioritert område for internrevisjon. Risikoanalyser SunHF har innført som en fast ordning at hver klinikk/avdeling gjennomfører minimum tre risikoanalyser årlig. Metoden brukes i økende grad som et verktøy i endringsarbeid og omorganisering, samt i forbedringsarbeid generelt. Rapportering skjer tertialvis i ledelsens gjennomgåelse. Det er i 211 gjennomført ny opplæring i metoden. Helhetlig kvalitetssystem Etter at sykehuset i 29 for andre gang oppnådde tre års CARFakkreditering, den gang av alle rehabiliteringsprogram, har sykehuset i 211 startet det forberedende arbeidet med ny granskning fra CARF i 212. Risikostyring og vurdering av overordnet risikobilde Ledelsens gjennomgåelse gjennomføres tertialvis etter en godt innarbeidet prosedyre som involverer hele helseforetaket. Hensikten med ledelsens gjennomgåelse er å identifisere risikoområder og iverksette korrigerende tiltak for å fremme ønsket utvikling. Områder i oppdrag og bestilling og SunHFs mål for 211 (se vedlegg) er lagt inn i malen for ledelsens gjennomgåelse. Malen oppdateres årlig. Risikobildet pr. 2. tertial 211: 5 Svært stor S A N N S Y N L I G Nødvendig elektronisk registrering og tilgang til nyansatte 1

11 H E T 4 Stor 3 Moderat 2 Liten 1 Meget liten Publiserte BHL på web. ehandel elektronisk reg. av obl. oppl. kvalitetssikrede innkomstrutiner Tmeavtale ved svarbrev IKT fra SP Kondemnabel Økonomi bygningsmasse Månedsverk Likviditet Ledig bygningsmasse Gevinstreal.OU Sykefravær Avvik etter DSBtilsyn Svarprosent Fristbrudd Antall polikliniske kons. pasienttilfredshet PasientsikkerInformasjons hetskampanjen sikkerhet Epikrisetid Prevalens sykehusinfeksjoner Ventetid Involvering og oppf. medarb.und 1 2 Ubetydelig Lav 3 Moderat 4 Alvorlig KONSEKVENS I ledelsens gjennomgåelse for 2. tertial viste følgende områder høy risiko: Kondemnabel bygningsmasse Nødvendig elektronisk registrering og tilgang til nyansatte Følgende områder ble vurdert med moderat risiko: Leveranse IKT fra Sykehuspartner Økonomi Månedsverk Likviditet Ledning bygningsmasse Gevinstrealisering organisasjonsutvikling Svarprosent pasienttilfredshetsundersøkelsen Informasjonssikkerhet Ehandel Elektronisk registrering av obl. opplæring Kvalitetssikrede innkomstrutiner Timeavtale ved svarbrev Avvik etter DBStilsyn Antall polikliniske konsultasjoner Publiserte behandlingslinjer på web. Korrigerende tiltak er fulgt opp i samsvar med tilhørende tiltaksplan. Ledelsens gjennomgåelse behandles tertialvis av sykehusets styre Svært alvorlig

12 Sentrale saker behandlet i styret Oppdragsdokument med driftsavtalen 211 Behandlet av styret Økonomi løpende styring og oppfølging Styret har gjennom hele året hatt fokus på oppfølging av budsjett og hele den økonomiske situasjonen ved SunHF. Til hvert styremøte legges det frem egen sak med virksomhetsstatus som presenteres både i skriftlige kommentarer og i eget målekort. I tillegg ledelsens gjennomgang tertialvis. Budsjettprosess mai godkjente styret ved SunHF økonomisk langtidsplan (ØLP). Det ble forutsatt at samhandlingsreformen får en nøytral effekt på budsjettet. Forslag til budsjettprosess 212 ble behandlet i styremøte 21. september. Endelig budsjett 212 ble behandlet i møte 21. desember. Ny styreleder Styreleder Tor Berge takket av på styremøtet 2. mai. Ny styreleder fra samme dato: SteinAre Agledal. Avtaler med sykehusområdene Oslo, Akershus og Østfold Avtalene ble behandlet i styremøte Styret uttrykte tilfredshet med resultatene som er oppnådd. Ny status i møte 21. desember om prosesser rundt avtalene for 212 som signeres medio januar 212. Formelle samarbeidsavtaler omfatter sykehusområdene Oslo, Akershus og Østfold. OUprosess ved SunHF Styret har hatt stor fokus på den pågående organisasjonsutviklingsprosessen ved SunHF gjennom hele 211. Saken er viet stor oppmerksomhet både i styreseminar og ordinære styremøter. I møte 2. mai godkjente styret hovedstruktur i virksomheten ved å etablere en klinikk. Det vil bli lagt frem en sluttrapport til styremøte i februar 212, der administrerende direktør vil redegjøre for OUprosessen, med vekt på evaluering av implementeringsprosessen høsten 211 og en konkret gevinstrealiseringsplan. Virksomhetsstrategi SunHF Styret vedtok foretakets virksomhetsstrategi i møte 2. mai 211. Areal og bygningsmasse Utvikling av eiendomsmassen er ett av de viktigste suksesskriteriene som ligger til grunn for at SunHF skal lykkes med sin virksomhetsstrategi, og på kort og lang sikt være i stand til å levere rehabiliteringstjenester med bakgrunn i kapasitetsbehovet. I møte ble styret informert om prioriterte investeringsprosjekter i HSØ i perioden , der det anbefales at det på SunHF startes en reguleringsprosess. Prosessen baseres på de planene som foreligger og at et nytt mellombygg føres frem til behandling som konsept. 12

13 Dette medfører at SunHF har iverksatt en reguleringsprosess som forventes å ta 1 1 1/2 år. Dersom optimal fremdrift i prosessen, kan det være aktuelt å ferdigstille nytt tverrbygg ultimo 214. Finansieringen av dette utviklingsprosjektet på 225 millioner kroner er fordelt med 5 % lånefinansiering fra HSØ, samt 5 % inndekning gjennom egenkapital (ref. økonomisk langtidsplan for SunHF ). Tilsyn fra DSB oppfølging rapport Tilsynsrapport fra direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB), som ble presentert styret i møte , synliggjorde fire forholdsvis omfattende avvik innen elektriske anlegg og elektrisk medisinsk teknisk utstyr. Styret ba administrasjonen oversende intern oppfølgingsplan SunHF til DSB, og ba om å bli orientert om fremdriften i arbeidet. Tiltak er iverksatt og avvikene lukkes innen avtalt frist. Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24/7 Presentert for styret første gang Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24/7 gjennomføres i spesialist og primærhelsetjenesten i perioden på oppdrag fra Helse og omsorgsministeren. Høsten 211 ble det gjennomført pasientsikkerhetsvisitter i samtlige team i klinikken. Foretaksledelsen ved SunHF har vedtatt seks områder som er aktuelle å følge opp i eget helseforetak. Rapport fra pasientsikkerhetsvisittene er lagt frem som egen sak til styret. CARFakkreditering Styret vedtok i møte 22. juni 211 at SunHF meldes inn for ny CARFakkreditering i 212. Samtlige relevante behandlingsprogram meldes inn for akkreditering og styret meldes inn som en integrert del av akkrediteringen. Utfordringer og status samhandlingsreformen Styret er fortløpende orientert om foretakets utfordringer samt status rundt samhandlingsreformen. Måltall sykehusinfeksjoner I møtet 2. mai ble styret orientert om at sykehusets måltall for sykehusinfeksjoner (prevalens) skal være i henhold til kravet fra HSØ på under 3 %. Reduksjon av deltidsstillinger Styret ble i møtet 22. juni orientert om kartleggingen som ble foretatt frem til 9. mai 211. Den viste at 19 ansatte ved SunHF jobber ufrivillig deltid i henhold til de definisjoner partene har lagt til grunn. I møtet 21. november ba styret om at det ble utarbeidet et policydokument med mål om å tilrettelegge for størst mulig grad av heltidsarbeid i foretaket, og at tiltaksplan for reduksjon av deltid skal innarbeides i måldokument 212. Retningslinjer for forebygging av fristbrudd Styret fikk i møtet 22. juni 211 en redegjørelse, og tok til etterretning, foretakets retningslinjer for forebygging av fristbrudd. Styreinstruks og instruks for administrerende direktør Vedtatt på styremøtet 21. september 211. Overgang til SIKTplattformen Styret ble i møtet 21. november 211 orientert om at SunHF skal legges om til ny basisplattform, eller Siktplattformen, i løpet av første kvartal

14 Revisjon av system for rapportering og oppfølging av styringskrav Konsernrevisjonen presenterte på styremøtet i juni 211 resultatene av revisjon av systemer for rapportering og oppfølging av styringskrav. Av 12 punkter, var det kun bemerkninger på to. Status og tiltaksplan for disse punktene ble presentert styret på møtet 21. november 211. Strategiplan SunHF Foreløpig behandling i styremøtet 21. desember 211. Prosjekt ny bedriftshelsetjeneste samarbeid med Nesodden kommune Styret ble i møtet 21. desember 211 orientert om at det opprettes en felles BHT med Nesodden kommune i en prosjektperiode på inntil tre år. Oppdragsdokument 212 driftsavtale 212 Første gangs behandling av foreløpige dokumenter i møtet 21. desember. Endelig dokument kommer fra HSØ etter foretaksmøtet i februar 212. Internasjonal vurdering av forskningen ved SunHF Tatt til orientering i møtet 21. desember 211, med oppfordring om å implementere evalueringen i den videre forskningsstrategien. Innovasjonsarbeid ved SunHF SunHF har gjennom 211 hatt et forsterket fokus på innovasjon, blant annet gjennom etablering av eget innovasjonsteam ved sykehuset. I løpet av året er det sendt inn flere søknader om støtte til flere innovasjonsprosjekter, blant annet til kommunikasjonsløsninger for pasienter hjemme, søknad til et nordisk samarbeid og til organisering av tilbudet til pasienter med lockedin syndrom. I møtet 21. desember ble styret presentert for mandatet til innovasjonsteamet. I styreseminar samme dato ble også foretakets innovasjonsstrategi med handlingsplan presentert. Evaluering av egen virksomhet og organisering Foretaket har i 211 gjennomført en OUprosess som skal legge grunnlag for at den kliniske virksomheten ved SunHF er robust nok til å tilpasse seg endringer innenfor rehabiliteringsfeltet. I tillegg skal det skapes et økonomisk handlingsrom for fremtidige investeringsbehov, først og fremst innenfor eiendom. Foretaket har tatt beslutning om fremtidig organisering, og er i gang med implementeringen. SunHF leverer et godt resultat på alle måter i 211 og innfrir kravene i oppdragsdokumentet. Kort beskrevet: Årsresultat for 211 er på ca. 9,5 millioner kroner. Det tilsvarer et negativt avvik på 1,5 millioner kroner Likviditetssituasjon er bedret i 211 I 211 har det blitt produsert 591 DRG, 62 DRG under plantall, 279 DRG under plantall for pasienter med sørge for ansvar og 217 DRG over for gjestepasienter Antall DRG poliklinikk er 11 over måltall da. Antall polikliniske konsultasjoner er 162 som er 38 under det budsjettert Brutto årlige årsverk utgjorde ved utgangen av Det 1 over budsjettert. Tilsvarende tall ved utgangen av 21 var

15 57 av 57 har hatt medarbeidersamtaler i 211 (5 er planlagt i januar/februar) Sykefraværet for 211 er på 7,3 % 71 % av medarbeiderne svarer på medarbeiderundersøkelsen. Av disse svarer hele 93 % at de er fornøyd 88 % av epikrisene er sendt innen syv dager Foretaket har ingen fristbrudd siden juni. Totalt var det 5 fristbrudd i % av pasientene som svarte på tilfredshetsundersøkelsen er fornøyd Svarprosenten er imidlertid for lav (49 %). Prevalens sykehusinfeksjoner er akkumulert 5,1 i 211. Det er lavere enn 21. Foretaket har en stor andel av pasientene har nevrogene blærer (urinveisinfeksjoner) og en del har brannskadet hud (sårinfeksjoner) Foretaket tilbyr flere antall praksisplasser en forventet Foretaket forventer et resultat på 25 NIFU poeng etter forskningsaktiviteten i 211, inkludert fem gjennomførte doktorgrader Medvirkning fra brukere og tillitsvalgte Tillitsvalgte SunHF jobber hele tiden for å forbedre samarbeidsarenaer for medvirkning av ansatte og deres tillitsvalgte. Det foreligger en lokal avtale som skal sikre medvirkning og bidra til medbestemmelse på de ulike nivåene i organisasjonen. HSØs 12 prinsipper for medvirkning i omstilling skal ligge til grunn. Tillitsvalgte er engasjerte og er representert i alle seksjoner/team. Foretaksledelsen inviterte i april til årlig samling med tillitsvalgte, verneombud, representant fra brukerutvalget og alle øvrige ledere i foretaket. Denne samlingen er en viktig samarbeidsarena hvor aktuelle temaer blir diskutert. Dette bidrar til felles forståelse som igjen legger grunnlag for at alle jobber mot felles mål. Temaet var organisasjonsutviklingsprosessen som har preget foretaket dette året. SunHF gjennomførte i 211 den årlige medarbeiderundersøkelsen. Svarprosenten var på rundt 7 %. Dette er godt over gjennomsnittet for foretaksgruppen, men lavere enn tidligere år. Oppfølgingsarbeidet blir nøye fulgt opp, og det jobbes nå målrettet i organisasjonen med resultatene fra undersøkelsen. Ansatte og tillitsvalgte er involvert i dette arbeidet i alle seksjoner, avdelinger og team. Brukerutvalgets fokusområder er pasientsikkerhet og kvalitet Brukerutvalget (BU) ved SunHF har i året 211 vært engasjert flere saker og på ulike arenaer, for at foretaket skal forbli et selvstendig foretak, opptatt av faget rehabilitering, og for at spesialisert rehabilitering skal få gode utviklingsmuligheter innfor forskning. BU er opptatt av at forskningen innen rehabiliteringsfaget får en høyest mulig prioritet innen HSØ. BU er opptatt av pasientsikkerhet og faglig kvalitet i tjenestetilbudet, og ønsker å være en pådriver til at SunHF følger opp kampanjen I trygge hender. En av sakene BU har vært engasjert i, er oppfølgingen av et elektronisk verktøy for pasienttilfredshetsundersøkelsen. BU er med og følger opp resultatene fra undersøkelsen. BUs medlemmer sitter i ulike råd og utvalg som angår tjenestetilbudet til pasientene, og har representant i samhandlingsnettverket, familienettverket, kvalitetsutvalg og arbeidet med strategisk plan mot 22. BU har jevnlig deltatt på allmøter med pasientene på ulike avdelinger. 15

16 Medlemmene har deltatt på ulike kurs og seminarer for å tilegne seg ny kunnskap på området brukermedvirkning. BU hadde, sammen med Lærings og mestringssenteret (LMS) og enhet for aktivitet, kultur, idrett og miljø (AKIM), ansvar for en brukernes dag i Rehabiliteringsuka, og var også involvert i diverse andre arrangementer i løpet av denne uka. Dette ble interessante og innholdsrike dager. BU er oppnevnt av styret for SunHF for to år av gangen. Utvalget har hatt ni møter i 211. Utvalget har deltatt aktivt i referanse/styringsgrupper, råd og utvalg ved foretaket, og en representant fra utvalget møter på foretakets styremøter. Viktige oppgaver BU ved SunHF skal være et rådgivende organ for ledelsen ved sykehuset, og skal bidra til at pasienter og pårørendes rettigheter og interesser blir ivaretatt. Utvalget skal involveres i saker av strategisk karakter på et tidlig tidspunkt, og utvalgets synspunkter skal komme frem når sakene behandles i styret for SunHF. BU skal ta initiativ til saker som har betydning for pasienter og pårørende, og sørge for at brukersynspunkt får en sentral plass i utformingen av pasienttilbudet ved sykehuset. BU skal bidra til å utforme og kvalitetssikre tjenestetilbudet til pasientene. Medlemmer Medlemmene er foreslått og utvalgt av de brukerorganisasjonene de representerer SAFO Og FFO SørØst. Selv om medlemmene i BU er utvalgt av sin interesseorganisasjon, skal medlemmene sørge for alle pasientgruppene ved SunHF. Medlemmer pr. januar 211 er som følger: Leder: Nestleder: Styremedlem: Styremedlem: Styremedlem: Styremedlem: SunHF: Rune Kløvtveit Dordi S.Strand Thomas Eide Anita Sjøstrøm AudunKr. Nygaard Brit J.Rasmussen Jan T. Engen Norsk forening for brannskadde Multippel sklerose forbundet i Norge, Landsforeningen for ryggmargsskadde Cerebral pareseforeningen Norsk forening for slagrammede Landsforeningen for trafikkskadde Bjørn Moen Karstein Kristensen Foreningen for muskelsyke Landsforeningen for polioskadde Varamedlemmer: Sekretariat: SunHF: AnnSissel Pettersen Det ble konstituert nytt styre 26. oktober 211, og i den forbindelse hadde det nye styret brukeropplæring Modul 2 på Thon Hotell i Ski. Medlemmer er som følger: Leder: Nestleder: Styremedlem: Styremedlem: Styremedlem: Rune Kløvtveit Anita Sjøstrøm Thomas Eide Maja B Kristiansen AudunKr. Nygaard Norsk forening for brannskadde Cerebral pareseforeningen Landsforeningen for ryggmargskadde: Multippel sklerose forbundet i Norge Norsk forening for slagrammede 16

17 Styremedlem: SunHF: Asbjørn Olaussen Sveinung Tornås Landsforeningen for trafikkskadde Ola W Hagen Karstein Kristensen Foreningen for muskelsyke Landsforeningen for polioskadde Varamedlemmer: Sekretariat: SunHF: AnnSissel Pettersen 17

18 DEL II: RAPPORT FOR 211 Oppfølging av oppdrag og bestilling Innledning PPDRAG OG BESTILLING 211 FOR SUNNAAS SYKEHUS HF INNLEDNING Virksomheten til Helse SørØst er basert på lover og forskrifter, med særlig vekt på helseforetakslove spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til det regionale helseforetaket konkretiseres og utdypes i Nasjonal helseplan, oppdragsdokument og foretaksmøter. Alle overordnede føringer og styringsbudskap gitt Helse SørØst RHF i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller gjelder også for Sunnaas sykehus HF. Spesifikke oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet som gjelder Sykehuset Innlandet HF er innarbeidet i dette dokumentet. Dette dokumentet sammenstiller således Helse SørØst RHFs oppdrag og bestilling til Sunnaas sykehus HF for 211 med utgangspunkt i overordnede rammer samt økonomiske og faglige prioriteringer slik de fremkommer i RHFstyresak nr 7521 Mål og budsjett 211. Økonomisk langtidsplan Relevante mål og krav gitt i tidligere år vil fortsatt være gjeldende. Det kreves at vedtatte strategier og mål følges opp og gjenspeiles i helseforetakenes oppfølgingsplan og rapporteres i måneds og tertialrapporter, særskilt og til slutt samlet i foretakenes årlige melding. SunHF har rutine for månedsrapportering, og ledelsen gjennomgår tertialvis aktiviteter ved hele virksomheten etter en standard prosedyre og standard mal. Områdene i malen er kvalitetssikret og inneholder sentrale områder i oppdrags og bestillingsdokumentet. Ledelsens gjennomgåelse gjennomføres på begge organisatoriske nivåer. Alle områdene blir risikovurdert, og det utarbeides tiltaksplaner som evalue hvert tertial. Foretaket rapporterer hver måned med en rapporteringspakke med kommentarer til Helse SørØst (HSØ). Eventuelle avvik vil meldes der tillegg leveres hvert tertial et risikobilde med tilhørende tiltaksplan. Det rapporteres månedlig gjennom virksomhetsstatus til styret, samt i tertialrapportering gjennom ledelsens gjennomgåelse. SunHF har utarbeidet mål på bakgrunn av de seks målområdene til HSØ (vedlegg: SunHF mål for 211). Videre oppfølging og forankring av alle vedtatte strategier, mål og eierkrav implementeres og beskriv nærmere i dette dokumentet. Formell forankring for helseforetaket skjer i foretaksmøte i februar 211 Det må påregnes at det i løpet av 211 vil komme supplerende eller nye styringssignaler. Disse vil bl gitt helseforetakene i foretaksmøter eller i form av egne brev, men vil ikke medføre at dette dokumen blir revidert. Det er likevel helseforetakets ansvar å påse at disse integreres i de relevante styrings o rapporteringssystemene. 18

19 Helseforetaket skal i samarbeid med Akershus universitetssykehus HF, Oslo universitetssykehus HF og Sykehuset Østfold HF avklare sammensetning og innhold i tjenestene som gis fra Sunnaas sykeh HF. Sunnaas sykehus HF har ansvar for at egne avtaler om dette inngås med hvert av helseforetake i 211. SunHF har i 211 hatt egne avtaler med de tre sykehusområdene. Behoven og utviklingen av avtalene er noe ulike i de tre sykehusområdene. Akershus Universitetssykehus HF (Ahus) har egen rehabiliteringsavdeling, og tilbude som SunHF yter passer godt i det helhetlige rehabiliteringstilbudet som gis befolkningen. Oslo Universitetssykehus HF (OUS) har ønsket at det utvikle tydeligere pasientforløp for pasienter med behov for rehabilitering som får e regionalt tilbud i OUS. Eksempler på dette er pasienter med subarachnoidalblødninger og barn med ervervet hjerneskade. Sykehuset Østfold HF ønsket at det ble etablert et pasientforløp direkte fra slagenhet ti rehabilitering på SunHF, samtidig som de samlet sin akuttbehandling av slagpasienter til én slagenhet. Dette ble startet opp i september/oktober 2 Sunnaas sykehus HF skal ta del i regionale fagråd og andre regionale nettverk og stille nødvendig kompetanse til disposisjon for regionale prosjekter og tiltak innenfor alle de seks målområdene som omfattes av dette dokumentet. INNSYN OG KONSERNREVISJON Helse SørØst RHF kan ved behov, og i samarbeid med styreleder og direktør ved Sunnaas sykehus HF, foreta en gjennomgang av alt grunnlagsmateriale som er levert i forbindelse med rapportering i forhold til helseforetakets virksomhet. Sunnaas sykehus HF vil i tillegg bistå med å fremskaffe tilleggsinformasjon og analyser som er nødvendig i forhold til saker som skal fremmes for styret i Helse SørØst RHF eller i forbindelse med internrevisjon i foretaksgruppen. Konsernrevisjonen skal bistå styret og ledelsen med å utøve god virksomhetsstyring gjennom vurder av risikohåndtering og intern kontroll. Konsernrevisjonen skal også bidra til kontinuerlig kvalitetsforbedring av foretakenes interne styrings og kontrollsystemer. Konsernrevisjonens ansvar, oppgaver, samhandling og kommunikasjon i forhold til helseforetakene, skal ivaretas som nedfelt i gjeldende instruks for konsernrevisjonen Helse SørØst, fastsatt av revisjonskomiteen for Helse SørØst RHF. OVERORDNEDE STYRINGSBUDSKAP Styret vedtok i 28 et omstillingsprogram for Helse SørØst. Omstillingsprogrammet består av 6 innsatsområder som er beskrevet i Plan for strategisk utvikling 2922: Pasientbehandling Forskning Kunnskapsutvikling og god praksis Organisering og utvikling av fellestjenester Mobilisering av medarbeidere og ledere Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Strategidokumentet skal være Helse SørØsts strategiske fundament for utvikling av gode og fremtidsrettede helsetjenester for befolkningen i tråd med sørge for ansvaret frem mot 22. Strategiene angir den langsiktige utviklingen av helseforetaksgruppen i Helse SørØst iht. helseforetakslovens bestemmelser, lov om spesialisthelsetjenester, nasjonal helseplan mv. Perspektivet skal fange opp ønsket utvikling innenfor pasientbehandling, eiendomsutvikling, invester mv. slik at dette utgjør et målbilde frem mot 22 og har også tatt hensyn til formål beskrevet i Samhandlingsreformen. 19

20 Helse SørØsts visjon er å skape: Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alde bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi Helse SørØst har satt de overordnede målene i den nasjonale kvalitetsstrategien som overordnede mål for sitt omstillingsprogram for å sikre at omstillingsprogrammet også er regionens kvalitetsstrateg Kvalitet skal være et overbyggende prinsipp for hele strategiutviklingen i Helse SørØst. Dette overordnede målet går på tvers av de seks innsatsområdene. Våre kvalitetsmål innebærer at Det er tjenestene skal Være virkningsfulle (føre til Faglige avveininger og beslutninger ved valg av helsegevinst) kvalitetsnivå må bygge på relevant, pålitelig og oppdatert kunnskap og erfaring. Resultater må kunne dokumenteres. Være trygge og sikre (unngå Sannsynlighet for feil og uheldige hendelser skal utilsiktede hendelser) reduseres til et minimum gjennom risikostyring og avviksbehandling. Ved valg av kvalitetsnivå skal det tas hensyn til pasientens sikkerhet. Involvere brukerne og gi dem Pasientens erfaringer og synspunkter er viktige innflytelse faktorer for utvikling av kvalitetsnivået i helsetjenesten. Samtidig må pasienten ansvar for eget liv og helse må tydeliggjøres. På individnivå skal epikrise til pasienter og individuell plan vektlegges. På systemnivå skal brukerne og deres organisasjoner trekkes inn i planlegging og evaluering av helsetilbudene. Være samordnet og preget av Alle tiltak skal være samordnet og preget av kontinuitet kontinuitet. Arbeid med pasientforløp, tverrfaglighet og pasientansvar skal vektlegges. Utnytte ressursene på en god Rett tjeneste skal tilbys rett bruker på rett måte til måte rett tid. Brukerens behov, tilstandens alvorlighetsgrad, forventet helsegevinst og nytte av behandlingen samt kostnader (prioriteringskriteriene) skal hensyntas når kvalitetsnivå for behandlingstiltak settes. Være tilgjengelig og rettferdig Brukere med like behov skal få et tilbud med fordelt samme innhold og kvalitet. Tilgjengelighet skal vektlegges. Fremtidig utvikling og omstilling i Helse SørØst handler først og fremst om å styrke tjenestenes kvali og sikre riktig prioriteringer. Kvalitet skal være et overbyggende prinsipp for hele strategiutviklingen i Helse SørØst. 2

21 Helsetjenesten har ansvar for å ivareta velferdsstatens grunnleggende etikk og moral i tillegg til å forvalte samfunnets ressurser. Helse SørØst vil drive sin virksomhet verdibasert. De tre nasjonale verdiene kvalitet, trygghet og respekt er i Helse SørØst omsatt til følgende normer for virksomheten: Åpenhet og involvering i måten vi arbeider på og i våre prosesser Respekt og forutsigbarhet i måten vi møter hverandre på Kvalitet og kunnskap er vår virksomhet basert på og skal våre beslutninger være bygget på Skal pasientenes behov dekkes både nå og inn mot 22 må det skje en kontinuerlig kvalitetsforbedring både for å gi et kunnskapsbasert godt og et likeverdig faglig tilbud. Dette er nødvendig for å kunne utvikle helsetjenesten videre og sikre at de økonomiske rammene utnyttes til beste for pasientene. Overordnet mål er at daglig virksomhet i det enkelte helseforetak i sum oppnår den ønskede bærekraftige utvikling av Helse SørØst og realiserer de mål som følger av omstillingsprogrammet. For å fokusere den målrettede innsatsen i helseforetaksgruppen, har styret vedtatt at fem mål prioriteres i 211. Disse målene representerer en økt ambisjon innen tilgjengelighet, kvalitet og pasientsikkerhet samtidig som de understreker betydning av arbeidsmiljø og god økonomistyring. OVERORDNEDE STYRINGSBUDSKAP FRA HELSE OG OMSORGSDEPARTEMENT SOM GJØRES GJELDENDE Overordnede styringsbudskap fra oppdragsdokument 211 Overordnede føringer Det skal legges vekt på likeverdige helsetjenester og arbeid for å redusere sosiale helseforskjeller i aktuelle befolkningsgrupper, herunder innvandrergrupper. Pasienter og brukere må ha trygghet for a tjenestene er tilgjengelige, og at de blir møtt med omsorg og respekt. Samiske pasienters rett og beh for tilrettelagte tjenester må etterspørres og synliggjøres fra planleggingsfasen, gjennom utredningsfasen, og når beslutninger tas. SunHF følger HSØs avtale om bruk av tolk for de pasienter som har behov det. Rutiner for hvordan dette brukes er utarbeidet. Det etablert et foretaksovergripende kompetansenettverk for immigrasjonshelse. Sunnaas sykehus HF skal ha dokumenterte systemer som sikrer at aktiviteten planlegges, organiser og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen. OPPDRAG OG BESTILLING 211 FOR SUNNAAS SYKEHUS HF INNLEDNING Virksomheten til Helse SørØst er basert på lover og forskrifter, med særlig vekt på helseforetakslove spesialisthelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Den nasjonale helsepolitikken og oppgavene til det regionale helseforetaket konkretiseres og utdypes i Nasjonal helseplan, oppdragsdokument og foretaksmøter. Alle overordnede føringer og styringsbudskap gitt Helse SørØst RHF i oppdragsdokument og foretaksmøteprotokoller gjelder også for Sunnaas sykehus HF. Spesifikke oppdrag fra Helse og omsorgsdepartementet som gjelder Sykehuset Innlandet HF er innarbeidet i dette dokumentet. Dette dokumentet sammenstiller således Helse SørØst RHFs oppdrag og bestilling til Sunnaas sykehus HF for 211 med utgangspunkt i overordnede rammer samt økonomiske og faglige prioriteringer slik de fremkommer i RHFstyresak nr 7521 Mål og budsjett 211. Økonomisk langtidsplan Relevante mål og krav gitt i tidligere år vil fortsatt være gjeldende. Det kreves at vedtatte strategier og mål følges opp og gjenspeiles i helseforetakenes oppfølgingsplan og rapporteres i måneds og tertialrapporter, særskilt og til slutt samlet i foretakenes årlige melding. 21

22 SunHF har rutine for månedsrapportering, og ledelsen gjennomgår tertialvis aktiviteter ved hele virksomheten etter en standard prosedyre og standard mal. Områdene i malen er kvalitetssikret og inneholder sentrale områder i oppdrags og bestillingsdokumentet. Ledelsens gjennomgåelse gjennomføres på begge organisatoriske nivåer. Alle områdene blir risikovurdert, og det utarbeides tiltaksplaner som evalue hvert tertial. Foretaket rapporterer hver måned med en rapporteringspakke med kommentarer til HSØ. Eventuelle avvik vil meldes der. I tillegg leveres hvert tertial et risikobilde med tilhørende tiltaksplan. Det rapporteres måned gjennom virksomhetsstatus til styret, samt i tertialrapportering gjennom ledelsens gjennomgåelse. SunHF har utarbeidet mål på bakgrunn av de seks målområdene til HSØ (vedlegg: SunHF mål for 211). Videre oppfølging og forankring av alle vedtatte strategier, mål og eierkrav implementeres og beskriv nærmere i dette dokumentet. Formell forankring for helseforetaket skjer i foretaksmøte i februar 211 Det må påregnes at det i løpet av 211 vil komme supplerende eller nye styringssignaler. Disse vil bl gitt helseforetakene i foretaksmøter eller i form av egne brev, men vil ikke medføre at dette dokumen blir revidert. Det er likevel helseforetakets ansvar å påse at disse integreres i de relevante styrings o rapporteringssystemene. Helseforetaket skal i samarbeid med Akershus universitetssykehus HF, Oslo universitetssykehus HF og Sykehuset Østfold HF avklare sammensetning og innhold i tjenestene som gis fra Sunnaas sykeh HF. Sunnaas sykehus HF har ansvar for at egne avtaler om dette inngås med hvert av helseforetake i 211. SunHF har i 211 hatt egne avtaler med de tre sykehusområdene. Behoven og utviklingen av avtalene er noe ulike i de tre sykehusområdene. Akershus Universitetssykehus HF (Ahus) har egen rehabiliteringsavdeling, og tilbude som SunHF yter passer godt i det helhetlige rehabiliteringstilbudet som gis befolkningen. Oslo Universitetssykehus HF (OUS) har ønsket at det utvikle tydeligere pasientforløp for pasienter med behov for rehabilitering som får e regionalt tilbud i OUS. Eksempler på dette er pasienter med subarachnoidalblødninger og barn med ervervet hjerneskade. Sykehuset Østfold HF ønsket at det ble etablert et pasientforløp direkte fra slagenhet ti rehabilitering på SunHF, samtidig som de samlet sin akuttbehandling av slagpasienter til én slagenhet. Dette ble startet opp i september/oktober 2 Sunnaas sykehus HF skal ta del i regionale fagråd og andre regionale nettverk og stille nødvendig kompetanse til disposisjon for regionale prosjekter og tiltak innenfor alle de seks målområdene som omfattes av dette dokumentet. Innsyn og konsernrevisjon For å sikre at SunHF har dokumenterte systemer som sikrer at aktiviteten planlegges, organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen, er det bl.a. gjennomført interne revisjoner etter et fastsatt revisjonsprogram. Oppfølging av avvik er rapportert tertialvis til styret gjennom ledelsens gjennomgåelse. Konsernrevisjoner er gjennomført innen områdene oppfølging av oppdragsdokumentet, kodepraksis og det pasientadministrative systemet. Disse er fulgt opp med egne tiltaksplaner, som er presentert i sykehusets styre. 22

23 SunHF har CARF som kvalitetssystem. Alle rehabiliteringsprogram er CARFakkreditert for tre år, og forberedende arbeid for fornyet CARFakkreditering i 212 er planlagt. Overordnede styringsbudskap Overordnede styringsbudskap fra oppdragsdokument 211 Overordnede føringer Det skal legges vekt på likeverdige helsetjenester og arbeid for å redusere sosiale helseforskjeller i aktuelle befolkningsgrupper, herunder innvandrergrupper. Pasienter og brukere må ha trygghet for at tjenestene er tilgjengelige, og at de blir møtt med omsorg og respekt. Samiske pasienters rett og behov for tilrettelagte tjenester må etterspørres og synliggjøres fra planleggingsfasen, gjennom utredningsfasen, og når beslutninger tas. SunHF følger HSØs avtale om bruk av tolk for de pasienter som har behov for det. Rutiner for hvordan dette brukes er utarbeidet. Det etablert et foretaksovergripende kompetansenettverk for immigrasjonshelse. Sunnaas sykehus HF skal ha dokumenterte systemer som sikrer at aktiviteten planlegges, organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen. For å sikre at SunHF har dokumenterte systemer som sikrer at aktiviteten planlegges, organiseres og utføres i samsvar med fastsatte krav i lovgivningen, er det bl.a. gjennomført interne revisjoner etter et fastsatt revisjonsprogram. Oppfølging av avvik er rapportert tertialvis til styret gjennom ledelsens gjennomgåelse. Konsernrevisjoner er gjennomført innen områdene oppfølging av oppdragsdokumentet, kodepraksis og det pasientadministrative systemet. Disse er fulgt opp med egne tiltaksplaner, som er presentert i sykehusets styre. SunHF har CARF som kvalitetssystem. Alle rehabiliteringsprogram er CARFakkreditert for tre år, og forberedende arbeid for fornyet CARFakkreditering i 212 er planlagt. Oppfølging av Helsetilsynets rapporter må ha større fokus. I 211 skal det være særskilt oppmerksomhet på Helsetilsynets rapporter om risikobildet i norsk kreftbehandling og risikobildet innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre. For å sikre at uønskede hendelser og funn fra tilsyn blir fanget opp i hele organisasjonen, må Sunnaas sykehus HF legge til rette for kollektiv læring av feil og systemsvikt. Sykehuset innførte i 26 et elektronisk system for melding av uønskede hendelser. Regelmessig oppfølging av enkelthendelser og trendutvikling er sikret. Sykehusets kvalitetsutvalg behandler pasientskader som evt. skal meldes til Helsetilsynet. I 211 er det meldt tre pasientskader til Helsetilsynet. Lokalt utviklings og omstillingsarbeid skal ivareta kravet om gode og bredt involverende prosesser. Arbeidet skal baseres på prinsippet om å sentralisere det man må og desentralisere det man kan. Omstillinger av tjenestetilbudet som berører kommunene skal ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Samarbeid mellom helseforetak og kommuner, og mellom ledelse, tillitsvalgte, ansatte og brukere skal legges til grunn i slike prosesser. Det er ikke iverksatt omstillinger i 211 som berører hva kommunene må ta ansvar for. Hovedprioriteringer 211 Styring og kontroll med pasientsikkerhet og kvalitet må ikke stå i motsetning til styring og kontroll med ressursbruken. En likeverdig vektlegging av disse områdene er en forutsetning for riktige faglige prioriteringer og høy kvalitet på pasientbehandlingen. 23

24 Pasientsikkerhet og kvalitet er ledelsesforankret i alle nivåer på SunHF. I tillegg er det etablert en egen enhet i den nye, sammenslåtte klinikken som har fokus på pasientsikkerhet og kvalitet som to av sine tre hovedområder. Pasientsikkerhet og kvalitet er prioriterte områder i strategi, mål og annet planarbeid i foretaket Samhandlingsreformen og Nasjonal helse og omsorgsplan I 211 skal Sunnaas sykehus HF i dialog med kommunene på ulike områder forberede seg på reformens gjennomføring. Aktuelle områder for forberedelser kan være gjennomgang av pasientforløp for store pasientgrupper, inngåelse av avtaler med kommunene, videre utvikling av samhandlingstiltak, samarbeidsprosjekter med kommunene om lokale tilbud og samarbeid om utdanning, kompetanseutvikling og forskning. Sunnaas sykehus HF skal i samarbeid med kommuner kartlegge muligheter for kostnadseffektive samarbeidsprosjekter som erstatter dagens behandling i sykehus, og vurdere etablering av lokalmedisinske sentra. SunHF er det eneste foretaket i Norge uten avgrenset opptaksområdet, men mottar pasienter fra hele landet. Etter avklaring med Helse og omsorgsdepartementet og samhandlingsdirektør ved St. Olavs Hospital, Tor Åm, er det ikke hensiktsmessig at SunHF etablerer egne samarbeidsavtaler med den enkelte kommune. Det er derfor utviklet samhandlingsrutiner med kommunene som følger pasientforløpet med en del kommuner. Overordnede styringsbudskap fra foretaksmøte for Helse SørØst RHF 31. januar 211 Forberedelse av samhandlingsreformen Helse og omsorgsdepartementets oppfølging av Stortingets behandling av St.meld. nr. 47 Samhandlingsreformen, jf. Innst. nr. 212 S (2921) gjennom bl.a. ny lov om kommunale helse og omsorgstjenester, ny folkehelselov og Nasjonal helse og omsorgsplan skal legges fram for Stortinget våren 211, og det er forutsatt at lovendringer skal tre i kraft fra 1. januar 212. Helse og omsorgsdepartementet vil komme tilbake til de regionale helseforetakene med eventuell videre oppfølging når Stortinget har behandlet lovforslaget og stortingsmeldingen. Lokalt utviklings og omstillingsarbeid skal ivareta kravet om gode og bredt involverende prosesser. Omstillinger av tjenestetilbudet som berører kommunene skal ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Det forutsettes samarbeid mellom ledelse, tillitsvalgte, ansatte, brukere og berørte kommuner i slike prosesser. Det er ikke iverksatt omstillinger i 211 som berører hva kommunene må ta ansvar for. I saker om salg av eiendom skal det gjøres en særskilt vurdering av om eiendommen kan være egnet for bruk i forhold til de forslag som vil komme i samhandlingsreformen. Berørte kommuner og fylkeskommuner skal informeres om alle aktuelle salg av eiendom, uavhengig av vurdering i forhold til samhandlingstiltak. Dette må skje på et tidlig nok tidspunkt til å muliggjøre dialog omkring prosessen og bruk av eiendommen. Ved nye investeringer skal det legges vekt på å tilrettelegge for oppfølging av intensjonene i samhandlingsreformen. Dette er særlig aktuelt ved planlegging av større byggeprosjekter. 24

25 SunHF har utarbeidet takst og markedsverdi av eiendommene i Askim og Frogn kommune, basert på foreliggende rammeavtale mellom HSØ og Forsvarsbygg Bistand ved kjøp og salg av eiendommer (eiendomsmekling). Oppdragsforespørselen gjelder eiendommen gnr 99/365 og 99/369 i Askim kommune og gnr. 86/352 i Frogn kommune. Frogn kommune har i desember 211 takket nei til å overta eiendommen ved direktesalg. Fra Askim kommune foreligger det ikke svar på henvendelsen p.t., men vi er kjent med at det ses på overtagelse av helsehuset Askim, som ett av flere alternativ i forbindelse med samhandlingsreformen. Ved planlegging av nybygg i henhold til innsendt konseptfaserapport, vil SunHF ha dialog med aktuelle parter for å avklare behov. Helseforetaket skal forberede seg på implementering av samhandlingsreformen fra 1. januar 212, herunder legger til rette for å følge opp forslaget om å lovfeste plikt til å inngå samarbeidsavtaler mellom (regionale) helseforetak og kommuner. Årlig melding SunHF har avklart med det regionale helseforetaket at det ikke er hensiktsmessig å inngå egne samarbeidsavtaler med kommuner, men vil fra 212 virke på avtalene til de tre sykehusområdene vi har særskilte avtaler med. Foretaksmøtet la til grunn at berørte kommuner og fylkeskommuner informeres om alle planlagte salg av eiendom, uavhengig av vurdering i forhold til samhandlingstiltak på et så tidlig tidspunkt som mulig. Årlig melding Det har vært dialog med kommunene i Indre Østfold om salg av Askim sykehus med tanke på muligheten til å benytte bygget i tråd med samhandlingsreformens intensjoner. SunHF har også dialog med Frogn kommune om eiendommen i Drøbak. Ved planlegging av større investeringsprosjekter skal det legges vekt på å tilpasse planene til samhandlingsreformen. Årlig melding Samhandlingsreformens intensjoner vil bli ivaretatt ved større investeringsprosjekter. Veileder for styrearbeid og fastsetting av instrukser Helse og omsorgsdepartementet har utarbeidet veileder for styrearbeid i de regionale helseforetakene. Veilederen er en sammenfatning av gjeldende rettsregler og styringskrav. Veilederen inneholder også en omtale av styrearbeid av mer veiledende karakter. Helse SørØst RHF skal, i samarbeid med de andre regionale helseforetakene, sørge for at det utarbeides veileder for styrearbeid i helseforetakene. Helseforetaket skal bistå i dette arbeidet. Årlig melding HSØ har, i samarbeid med helseforetakenes styresekretærer, utarbeidet en veileder for styrearbeid, som er distribuert til foretakenes styrer. Det forutsettes at helseforetakets styre har fastsatt instruks for styret og instruks for daglig leder. Årlig melding SunHF har utarbeidet instruks for styret og instruks for administrerende direktør. Instruksene er nylig oppdatert og vedtatt i eget styre. Regjeringens eierpolitikk Dokumentet Regjeringens eierpolitikk er forankret i Stortingets behandling av St. meld. nr. 13 (2627) Et aktivt og langsiktig eierskap. Det legges til grunn at styret og ledelsen i helseforetaket er kjent med forventninger og krav som følger av regjeringens eierskapspolitikk. 25

26 Det forutsettes at helseforetaket har utarbeidet etiske retningslinjer for sin virksomhet og at retningslinjene er gjort kjent og er publisert på virksomhetenes hjemmesider. Retningslinjene skal gjøres gjeldende for alle ansatte, og så langt de passer også for styremedlemmer og andre som representerer helseforetaket. Årlig melding SunHF har utarbeidet etiske retningslinjer for våre ansatte. Retningslinjene står som et eget kapittel i personalhåndboken, som er tilgjengelig for alle ansatte via det personaladministrative systemet. Det er forventet at styret og daglig ledelse er kjent med kravene til samfunnsansvar og håndterer dette i sin strategiske og operasjonelle virksomhetsstyring. Årlig melding Styret og ledelsen er kjent med kravene om samfunnsansvar. Dette håndteres og operasjonaliseres gjennom Virksomhetsstrategi 211 (vedtatt i styret , se vedlegg) og Strategisk plan (behandlet i styret , se vedlegg SunHF mål for 211) Foretaket har i 211 gjennomført en omfattende organisasjonsutviklingsprosess både for å tilpasse seg nye sykehusområder og for å sikre at man tilpasser seg nye behov og gir relevante tilbud. SunHF ser sitt samfunnsansvar gjennom å yte et godt tilbud til pasientene, ved å drifte foretaket i økonomisk balanse og være en god arbeidsplass for de ansatte. Det forutsettes at helseforetakets styre årlig evaluerer egen virksomhet. En oppsummering av evalueringen skal videreformidles til Helse SørØst RHF. Årlig melding Styret evaluerer årlig egen virksomhet. Det forutsettes at styret og ledelsen i helseforetaket forholder seg til retningslinjene for lederlønn. Retningslinjene slår fast at lederlønningene skal være konkurransedyktige, men ikke lønnsledende. Det forutsettes videre at styret og ledelsen er kjent med Riksrevisjonens lederlønnsundersøkelse (Dokument 3:2 (21211)). Styret i Helse SørØst RHF har i sak 6621 godkjent retningslinjer for avlønning av administrerende direktør og ledende ansatte i Helse SørØst RHF, og bedt om at disse retningslinjene styrebehandles i helseforetakene. Det forutsettes at lønnsfastsettelse, avlønning og avtaler for ledende ansatte utarbeides i henhold til disse retningslinjene. Årlig melding Styret og ledelsen er kjent med HSØs styresak 6621, og retningslinjene er også behandlet i eget styre. SunHF har retningslinjer for lederavlønning ved foretaket, nedfelt i elektronisk håndbok. Lønnsendring for topplederne vil alltid ligge omtrent på samme nivå som andre ansatte. Total lønnsendring for topplederen vil prosentvis ligge under eller på samme nivå som øvrige ansatte. Det er ingen form for bonusavlønning for ledere ved foretaket. Lønn for administrerende direktør ble sist behandlet i styremøte i november 211. Intern kontroll og risikostyring Det er avdekket flere tilfeller av uheldige hendelser og systematiske avvik i tjenestene. Helseforetaket må sørge for at det arbeides systematisk med å lære av avdekkede avvik på tvers i organisasjonen. Sentralt kvalitetsutvalget/pasientsikkerhetsutvalg har i 211 ivaretatt meldepliktige hendelser og har koordinert læringsverdien av disse. I forbindelse med pågående omorganisering skal det etableres kvalitetsutvalg/pasientsikkerhetsutvalg i klinikken. Målet er at nærhetsprinsippet skal bidra til å øke læringsverdien på tvers i klinikken. 26

27 Styret skal påse at helseforetaket har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Risikofaktorer som kan medvirke til at målene til det regionale helseforetaket og helseforetaksgruppen ikke nås, skal identifiseres og korrigerende tiltak som med rimelighet kan redusere sannsynligheten for manglende måloppnåelse skal iverksettes. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens målsetninger og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. Årlig melding Risikofaktorer blir evaluert tertialvis i ledelsens gjennomgåelse etter en godt etablert prosedyre. Området er revidert av konsernrevisjonen i 211, og det ble kun anbefalt to forbedringsområder. Disse er lukket. Styret skal minimum en gang per år ha en samlet gjennomgang av tilstanden i helseforetaket med hensyn på risikovurdering, oppfølging av internkontrollen og tiltak for å følge opp avvik. Det skal redegjøres for styrets arbeid i årlig melding. Årlig melding Styret behandler tertialvis ledelsens gjennomgåelse. Det vises til pkt i årlig melding Ved omstilling av virksomheten må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Årlig melding Det er gjennomført en intern omorganiseringsprosess høsten 211. Risikovurdering av sentrale områder er gjennomført og risikoanalyser er benyttet som metode for å klargjøre nødvendige forebyggende og korrigerende tiltak. Det legges til grunn at helseforetaket sikrer en systematisk oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter, for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Årlig melding Oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter er gjennomført og tiltaksplaner er rapportert til styret. Forbedringsarbeid er iverksatt i samsvar med vedtatte handlingsplaner. Nasjonalt profilprogram Det nasjonale profilprogrammet som ble utarbeidet ved opprettelsen av de regionale helseforetakene og helseforetakene i 22 er revidert. En enhetlig profilering har informasjonsverdi for pasienter, pårørende og andre samarbeidsparter og synliggjør også felles identitet og tilhørighet. Helseforetaket skal forholde seg til revidert nasjonalt profilprogram når det foreligger. Årlig melding SunHF er kjent med forslag til revidert nasjonalt profilprogram og har tatt det til etterretning. Rapportering i ØBAK Helse SørØst RHF skal rapportere til departementet ihht. det opplegg som er etablert i departementets oppfølgingssystem ØBAK. Nytt fra 211 er at det også skal rapporteres månedlig på indikatorer for ventetider og fristbrudd. Helseforetaket skal følge opp dette kravet i sine rapporteringer. Årlig melding Foretaket rapporterer til HSØ som definert i definisjonskatalogen på antall fristbrudd. Fristbrudd i 211 utgjør ca.,9 %. Ventetid rapporteres via Norsk pasientregister (NPR). Ventetid i 211 var i gjennomsnitt 64 dager. OVERORDNEDE STYRINGSBUDSKAP FRA HELSE SØRØST God virksomhetsstyring: 27

28 Det vises til styresak 1621 God virksomhetsstyring og intern kontroll i Helse SørØst. Saken beskriver utvikling av et helhetlig opplegg for å sikre god virksomhetsstyring i Helse SørØst. Denne beskrivelsen er nå videreutviklet i et eget dokument. Dokumentet beskriver et rammeverk og felles begrepsapparat for å etablere intern styring og kontroll (internkontroll og risikostyring) relatert til all virksomhet i Helse SørØst og er forutsatt å dekke alle lovområder og mål, krav og føringer gitt av lovgiver og eier. Prinsippene for god virksomhetsstyring gjøres gjeldende for helseforetaket. Dokumentasjon av pasientstrømmer, henvisninger og pasientforløp Samhandlingsreformen gjør det mer nødvendig å dokumentere og analysere pasientstrømmer, henvisninger og pasientforløp på en bedre måte enn det som i dag er mulig. For å oppnå dette, er det påkrevet med relevant, entydig og komplett koding av pasientenes bevegelser mellom institusjoner og nivå i helsetjenesten. Det må entydig framgå av både pasientadministrative system og Norsk Pasientregister hvilken instans, institusjon eller enkeltlege som har henvist pasienten til sykehus, og til hvilken instans eller institusjon pasienten skrives ut eller overføres. Sunnaas sykehus HF skal derfor påse at data om henvisninger (fra/til) registreres og kvalitetssikres på en komplett måte og blir tilgjengelige og komplette i Norsk Pasientregister. SunHF har gjennom intern OUprosess innført felles mottak av alle henvisninger. Dette vil heve kvaliteten på prosessering av henvisninger og sikre en mer enhetlig registrering av data. Sykehuset vil fortsatt arbeide for gode pasientforløp som sikrer overføring fra akuttsykehusene til rehabilitering til rett tid. SunHF har lang tradisjon for samhandling med et stort antall av landets kommuner, slik at pasienter med store behov for hjelp, tilrettelegging og videre behandling og rehabilitering kan få det tilbudet de trenger i hjemkommunen. Kommunikasjon Sunnaas sykehus HF skal legge felles kommunikasjonsmål 211 for Helse SørØst til grunn for sitt kommunikasjonsarbeid. Helseforetaket skal bidra med ressurser, kunnskap og erfaring på en slik måte at tiltak måles og evalueres. Dette for å kunne styrke eller sette inn korrigerende tiltak, for å sikre at målene for perioden nås. Sunnaas sykehus HF skal bidra til utvikling av felles regional nettløsning, herunder bidra til utvikling av felles informasjon for spesialisthelsetjenesten, i tråd med rammeverket for nettbasert kommunikasjon i spesialisthelsetjenesten. MÅL FOR HELSE SØRØST

29 Følgende mål legges til grunn for foretaksgruppen i planperioden: Pasienten opplever ikke fristbrudd Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 5. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Det forventes at arbeidet med og fokus på å nå målene vil gi bedret tilgjengelighet, forutsigbarhet og pasientsikkerhet og at dette vil øke pasientenes tilfredshet med tjenestene. Ventetider vil reduseres gjennom arbeidet med bedret logistikk og kapasitetsutnyttelse. Økt kvalitet og bedret pasientsikkerhet vil bli en direkte effekt av reduksjon i infeksjoner som i dag utgjør omtrent halvparten av alle uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Fokus på medarbeidertilfredshet og arbeidsmiljø vil bidra til økt pasientsikkerhet og vedlikehold av den viktigste ressursen i våre helseforetak de ansatte. Fortsatt fokus på god styring og et tilstrekkelig økonomisk handlingsrom for å kunne utvikle tjenesten videre. Årlig melding SunHF har svært få fristbrudd og det arbeides aktivt med å unngå det helt. SunHF deltar i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen, satser på håndhygienekampanjen og har oppnådd reduksjon i sykehusinfeksjoner fra 21 til 211. Nesten alle får svar på henvisning med timeavtale. Vi vil kunne rapportere mer nøyaktig på dette når det blir mulig å hente ut rapporter i det pasientadministrative systemet (DIPS). Det arbeides med å få dette til i 212. Medarbeidere er involverte i forbedringstiltak. Det er i 211 gjennomført en omorganiseringsprosess i foretaket, med bred involvering av medarbeidere. SunHF har spesielt fokus på økonomisk handlingsrom for å sikre investeringer, og er i gang med prosjektarbeid for tilbygg som skal erstatte de to eldste bygningene som tidligere er vurdert som kondemnable og uegnet for pasientbehandling. I henhold til vedtak i styret for det regionale helseforetaket, sak 7521 Mål og budsjett 211 økonomisk langtidsplan , skal helseforetakets styre forelegges egne planer som grunnlag for styrets oppfølging av målene gjennom året. Disse planene skal også inngå i årlig melding for 21 og oversendes det regionale helseforetaket innen 1. mars 211. Egen SunHF har utarbeidet Økonomisk langtidsplan , som foretaket har rapportering styrt etter. For øvrig har foretaket rullert HR, forsknings og IKT strategier og og årlig styrt etter samtlige. melding Målområde 1 Pasientbehandling Krav fra Helse og omsorgsdepartement som gjøres gjeldende Krav fra oppdragsdokument 211 Aktivitet 29

30 Gjennom de aktivitetsbaserte finansieringssystemene gjøres deler av budsjettet avhengig av antall pasientbehandlinger og kompleksiteten i behandlingen. Prioriteringene som gjøres med hensyn til hvilke pasienter som skal behandles og hva slags behandling den enkelte pasient skal gis, skal være uavhengige av de aktivitetsbaserte tilskuddene. Det er ikke ment at aktivitetsbasert finansiering skal dekke hele kostnaden ved undersøkelse eller behandling. Derimot skal de aktivitetsbaserte tilskuddene sammen med basisbevilgningen legge grunnlag for kravet til gjennomføring av aktivitet. Det er avgjørende at Sunnaas sykehus HF er seg dette bevisst for å oppnå tilfredsstillende kostnadskontroll. Det øremerkede tilskuddet til helse og rehabiliteringstjenester for sykemeldte innen prosjektet Raskere tilbake skal komme i tillegg til, og ikke istedenfor, de kostnader som finansieres gjennom basisbevilgningen. Foretaket viderefører allerede godt etablert poliklinisk drift igangsatt høsten 27. Tilbudet er geografisk plassert i Oslo og i Askim. Tilbudet gjelder pasienter med muskel/skjelettlidelser/smerteproblematikk/tretthetssymptomer/lettere psykiske lidelser som er sykemeldt eller står i fare for å bli det. Dette er pasienter med sammensatte problemstillinger som krever lang tid på utredningen. De aller fleste trenger tilbud om videre behandling, det være seg individuell oppfølging hos psykolog, sosionom (hjelp både hos arbeidsgiver og NAV), gruppetilbud som kurs i stressmestring, avspenning og annen opplæring. Nasjonale strategier og handlingsplaner For 211 gjelder følgende strategier for spesialisthelsetjenesten: Nasjonal strategi for spesialisthelsetjenester for eldre (28212) Nasjonal strategi for kreftområdet (26211) Nasjonal strategi for diabetesområdet (26211) Nasjonal strategi for KOLSområdet (26211) Strategi for kvinners helse (23213) Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering (28211) Nasjonal strategi for forebygging og behandling av astma og allergisykdommer (28212) Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (28212) Handlingsplan for bedre kosthold i befolkningen (27211) Nasjonal strategi for forebygging av ulykker som medfører personskade (29214). Aksept og mestring nasjonal hivstrategi (29 214) Opptrappingsplanen for rusfeltet (27212) Det forutsettes at Sunnaas sykehus HF er kjent med innholdet i strategiene og handlingsplanene, og at det legges til grunn for utvikling av tjenestetilbudet på de ulike områdene. Særskilte satsingsområder 211 Ventetider, pasientforløp og fristbrudd Ventetidene i spesialisthelsetjenesten skal reduseres. Tiltak for å nå målet skal iverksettes innenfor de vedtatte økonomiske rammer. Aktuelle tiltak kan være økt utredningskapasitet der dette bidrar til å redusere ventetidene på en kostnadseffektiv måte. Det er på sikt en målsetting at ventetidene skal ytterligere reduseres. Andelen fristbrudd i spesialisthelsetjenesten er for høy. Fristbrudd for rettighetspasienter kan ikke aksepteres. 3

31 SunHF har svært få fristbrudd. Ventetidene ved SunHF er innenfor de mål som er satt for spesialisthelsetjenesten. Det arbeides likevel med å få ventetiden ned ytterligere, og å fjerne fristbrudd. Pasientforløpene for nyskadde pasienter fortsetter sømløst fra akuttsykehusene til SunHF. Det er et mål å få bedre oversikt over pasientenes bevegelser mellom institusjoner og nivå i helsetjenesten. Det bør framgå av pasientadministrative system og Norsk pasientregister hvilken instans, institusjon eller enkeltlege som har henvist pasienten til sykehus, og til hvilken instans eller institusjon pasienten skrives ut/overføres. Styringsmål for ventetider, pasientforløp og fristbrudd Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten skal ned mot 65 løpedager ved utgangen av 211. Årlig melding I 211 har SunHF hatt en gjennomsnittlig ventetid på 64 dager. Årlig melding I 211 utgjør antall fristbrudd ca.,9 % av totalen. Det skal ikke forekomme fristbrudd for rettighetspasienter. Oppgave for ventetider, pasientforløp og fristbrudd Sunnaas sykehus HF skal registrere, kvalitetssikre og rapportere data om henvisninger til Norsk pasientregister. Årlig melding Foretaket registrerer data i PAS systemet DIPS som overføres NPR i NPRmeldingen. Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitetsforbedring Tjenestene som tilbys skal være av god kvalitet, trygge og sikre. Det er et ledelsesansvar å ha oversikt over status på kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten. Mangelfull kommunikasjon og språkforståelse er en risikofaktor og en viktig kilde til feilbehandling. Det er et nasjonalt mål at de regionale helseforetakene har mest mulig lik og kunnskapsbasert behandlingspraksis som understøtter gode pasientforløp. Dette kan nås blant annet ved å implementere nasjonale faglige retningslinjer. Nasjonale medisinske kvalitetsregistre er et viktig verktøy for å dokumentere behandlingseffekt over tid, og gir grunnlag for kvalitetsforbedringsarbeid og forskning. Det er også et nasjonalt mål å etablere slike registre innen viktige fagområder. Videreutviklingen av kvalitetsregisterområdet skal være i tråd med handlingsplanen for Nasjonalt helseregisterprosjekt. I alt 19 medisinske kvalitetsregistre har status som nasjonale registre, og disse registrene skal gjøres landsdekkende og operative i kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid i 211. Det skal normalt ikke være korridorpasienter. SunHF har ikke korridorpasienter. Styringsmål for kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitetsforbedring Alle epikriser skal sendes ut innen sju dager. Årlig melding 89 % av epikrisene er sendt ut innen sju dager. Oppgaver for kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitetsforbedring Helse SørØst RHF skal utrede økonomiske sanksjoner for å unngå korridorpasienter. Sunnaas sykehus HF skal bidra i dette arbeidet. Årlig melding SunHF har ikke korridorpasienter. Kvalitet og pasientsikkerhet Tilgjengelighet, brukervennlighet og brukermedvirkning Det er et mål at reell brukermedvirkning skal ligge til grunn for lokalt utviklings og omstillingsarbeid og forskning. Det bør sees hen til erfaringene fra Nasjonalt pilotsykehusprosjekt. Området blir ivaretatt gjennom partssammensatte grupper knyttet til foretakets utviklings og omstillingsarbeid hvor medlemmer i foretakets brukerutvalg regelmessig stiller. Videre drøftes slikt arbeid i brukerutvalget. 31

32 Tjenestene skal være tilgjengelige og innrettet etter brukernes behov. Dette innebærer både fysisk tilgjengelighet og tilgjengelighet knyttet til kulturell og språklig forståelse. Det bør tilstrebes at lokale brukerundersøkelser fokuserer på betydningen av kommunikasjon og språkforståelse for behandlingskvalitet. Området blir ivaretatt gjennom SunHFs lokale pasienttilfredshetsundersøkelse, som er elektronisk tilgjengelig for alle pasienter. I 211 er spørreskjemaet også oversatt til engelsk. Kvalitet og pasientsikkerhet Pasientsikkerhet Antall uønskede hendelser skal reduseres. I 211 starter Nasjonal pasientsikkerhetskampanje i trygge hender ( Kampanjen skal legge grunnlaget for varige systemer, strukturer og kompetanse om pasientsikkerhet og bidra til bedre pasientsikkerhetskultur. Nasjonale innsatsområder i kampanjen er postoperative sårinfeksjoner, riktig legemiddelbruk, behandling av hjerneslag og psykisk helsevern. Kampanjen starter med en basismåling av omfang av pasientskader ved hjelp av Global Trigger Tool. Innsatsområdene innføres gradvis. SunHF deltar i den Nasjonale pasientsikkerhetskampanjen gjennom aktuelle innsatsområder. Lokal kampanjeleder og lokal kampanjeveileder er utpekt. SunHF gjennomfører Global Trigger Tool (GTT) på frivillig basis (systemet er i utgangspunktet ikke er tilpasset rehabilitering), og sykehuset har nytte av kartleggingen gjennom at relevante områder som også gjelder medisinsk rehabilitering er avdekket (fallhendelser, sykehusinfeksjoner og trykksår). Den øverste ledelsen har gjennomført pasientsikkerhetsvisitter ved alle enheter som gir pasienttilbud. Innsatsområdet samstemming av legemiddellister er i prosess. Nye innsatsområder er under planlegging. Oppgave for kvalitet og pasientsikkerhet Pasientsikkerhet Sunnaas sykehus HF skal delta i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen på de nasjonale innsatsområdene som styringsgruppen har besluttet, og rapporterer data til kampanjens sekretariat. I tillegg til rapportering i årlig melding, bes det om en statusrapportering for helseforetakenes medvirkning i og resultater fra pasientsikkerhetskampanjen etter utgangen av 2. tertial 211. Årlig melding SunHF deltar i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen innen de områdene som er aktuelle for virksomheten. Rapportering gjennom ekstranet og på samlinger med kampanjeledere. SunHF inngår ikke i den nasjonale rapporteringen som gjelder GTT. Andre områder Habilitering og rehabilitering Rehabiliterings og habiliteringstiltak skal være en integrert del av pasientforløpet hos barn og voksne med ulike sykdommer og skader. Samhandlingsreformens mål om mer helhetlige og sammenhengende tjenester uten unødige brudd og forsinkelser gjelder i stor grad for habiliterings og rehabiliteringsfeltet. Gjennom samhandlingsreformen skal det vurderes om kommunene skal få større ansvar for rehabilitering og habilitering. SunHF har fortsatt sitt arbeid med fokus på forutsigbare pasientforløp, og i dette en avklaring om hvilken rolle SunHF skal ha for ulike pasientgrupper. I 211 er det jobbet med behandlingslinje for ryggmargsskadde. Det er et mål å systematisere barne og voksenhabiliteringsarbeidet og sikre tilstrekkelig kompetanse og kapasitet. Ikke aktuelt for SunHF. Pasienter skal få nødvendige behandlingshjelpemidler som del av medisinsk behandling, og tildeling av behandlingshjelpemidler skal skje ut fra en individuell vurdering i det enkelte tilfelle. Det er ingen avvik på dette området i

33 Ernæring og mattrygghet Gode rutiner og kompetanse skal sikre at ernæring er en integrert del av behandlingstilbudet. Veiledningsoppgaven ovenfor kommunene skal ivaretas på ernæringsområdet. Eldres ernæringssituasjon skal ha spesiell oppmerksomhet. Krav til ernæring inngår i kravspesifikasjon til avtale om levering og servering av mat til SunHF, og følges opp via interne SLAavtaler opp mot klinikk, møter i kontraktsgruppe SunHF og matleverandør samt gjennom pasientundersøkelser. Oppgave for ernæring og mattrygghet Sunnaas sykehus HF skal følge opp Mattilsynets rapport: Nasjonalt tilsynsprosjekt (2829) Institusjonskjøkken. Årlig melding SunHF har lagt alle tjenester innen levering og servering av mat ut på anbud. Leverandør har direkte ansvar for oppfølging i forhold til mattilsynet og rapporterer til SunHF i faste tertialvise kontraktsmøter. Beredskap og smittevern Det skal finnes oppdaterte og øvede beredskapsplaner med rutiner for å oppdage og varsle hendelser, og for effektiv, koordinert ressursdisponering ved kriser. Er gjennomført i henhold til årlige planer. Sektorens beredskaps og smittevernarbeid forutsetter samarbeid mellom regionale helseforetak, kommuner, fylkesmenn, Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Strålevernet og andre aktører. Kommunale og private institusjoner og øvrige samarbeidspartnere skal få nødvendig smittevernbistand. Det skal arbeides målrettet for å forebygge sykehusinfeksjoner og antibiotikaresistens, antibiotikabruk skal overvåkes, og det må sikres at smittevernpersonell i regionen har nødvendig kompetanse. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen skal bidra til økt fokus på infeksjonskontroll i helseforetakene og bedre kvalitet på rapportering til Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS). SunHF har et hygieneutvalg som består av smittevernlege, hygienesykepleier (1 % stilling) og hygienekontakter i hver seksjon. Det arbeides for å forebygge sykehusinfeksjoner og antibiotikaresistens. Prevalensundersøkelser foretas hvert kvartal, og fra 211 registreres også antibiotikaforbruk. SunHF benytter gjeldende anbefalinger vedrørende antibiotikabehandling. Vi har ingen egen antibiotikaveileder pr. i dag, men avventer veileder fra HSØ. Oppgaver for beredskap og smittevern Sunnaas sykehus HF skal følge opp erfaringene fra håndteringen av influensa A (H1N1) og bidra i utarbeidelsen av ny Nasjonal beredskapsplan mot pandemisk influensa. Årlig melding SunHF har tidligere utarbeidet en pandemiplan. Pandemigruppen aktiviseres hvis behov. Helsedirektoratets og Folkehelsas informasjon og retningslinjer vedrørende den årlige influensaovervåkningen følges. SunHF er et spesialsykehus i rehabilitering og har derfor ikke den nødvendige kompetansen til å delta i utarbeidelse av ny nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa. Erfaringen fra H1N1 "epidemien" var at det måtte sendes ekstra forespørsel/melding til myndigheter og vaksinedistributør om noen av SunHFs pasientgrupper, som følge av sin skade/sykdom, var berettiget vaksinasjon i første runde. SunHF var de alvorlig funksjonshemmedes talsmann i starten av denne epidemien. Sunnaas sykehus HF skal, med utgangspunkt i erfaringene fra håndteringen av ny influensa A (H1N1) og vulkanutbruddet på Island, oppdaterer og foretar nødvendige tilpasninger i sine beredskapsplaner. Årlig melding SunHFs beredskapsplan har en egen plan for tiltak ved pandemisk influensa. 33

34 Krav fra foretaksmøte Helse SørØst RHF 31. januar 211 Ventetider og fristbrudd Det er ikke tilfredsstillende at ventetidene ikke er redusert og at det forekommer fristbrudd. Helse og omsorgsdepartementet vil følge opp disse indikatorene særskilt i 211 med hyppigere rapportering enn tidligere og det forventes at helseforetaket legger stor vekt på å få til betydelige forbedringer innenfor disse områdene. Det er svært få fristbrudd ved SunHF. Ventetiden ved utgangen av 211 var gjennomsnittlig 64 dager for alle ventende. Foretaket har mål om ytterligere reduksjon i 212. Lovverket for rettighetspasienter skal overholdes (mål: % fristbrudd for rettighetspasienter). Årlig melding Foretaket rapporterer til HSØ som definert i definisjonskatalogen. I 211 utgjør antall fristbrudd ca.,9 % Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten skal ned mot 65 løpedager ved utgangen av 211. Årlig melding I 211 har ventetiden vært gjennomsnittlig 64 dager. Korridorpasienter Det er uakseptabelt med korridorpasienter. Det skal iverksettes tiltak for å unngå korridorpasienter, blant annet ved samarbeid mellom sykehusene. Det skal ikke være korridorpasienter hvis ledige senger på andre avdelinger kan tas i bruk. Ikke aktuelt for SunHF. Helse SørØst RHF skal gi tilbakemelding til Helse og omsorgsdepartementet på tiltak for å unngå korridorpasienter på 1. og 2. tertialmøte 211. Til 1. tertialmøte skal Helse SørØst RHF også gi tilbakemelding på oppdraget med å utrede økonomiske sanksjoner for å unngå korridorpasienter. Helseforetaket skal ta del i arbeidet med denne rapporteringen. Egen Ikke aktuelt for SunHF. rapportering Krav fra Helse SørØst RHF for 211 Aktivitet Det legges til grunn en aktivitetsvekst i 211 som samlet sett samsvarer med den veksten som er forutsatt i regjeringens forslag til statsbudsjett 211. Sunnaas sykehus HF skal i 211 ha en aktivitet som bidrar til oppnåelse av Helse SørØst RHFs mål for 211, samt nødvendig produktivitetsøkning for å dekke helseregionenes "sørge for"ansvar. Sunnaas sykehus HF skal intensivere arbeidet for å øke andelen konsultasjoner for nyhenviste pasienter og redusere andelen kontroller på alle poliklinikkene, som et sentralt virkemiddel for å redusere pasientenes ventetid på utredning og behandling. Det skal samarbeides med primærhelsetjenesten om dette. Foretaket øker polikliniske konsultasjoner. De fleste av våre polikliniske tjenester baseres på oppfølging av pasienter som vi har et livsløpsansvar for. Kvalitetsforbedring Sunnaas sykehus HF skal i samarbeid med Sykehusapotekene HF etablere felles mål og tiltak for å redusere feilmedisinering under sykehusopphold og ved utskrivning. Det forutsettes at veilederen om legemiddelhåndtering, utarbeidet av Helse SørØst, legges til grunn for endringer og implementering av prosedyrer samt tiltak som sikrer den nødvendige kompetanse hos helsepersonell som håndterer legemidler. SunHF deltar i pasientsikkerhetskampanjen, og samstemming av legemiddellister. SunHF har inngått ny avtale med Sykehusapotekene høsten 211, som inneholder tiltak som vil styrke kvaliteten i legemiddelhåndteringen. 34

35 Helse SørØsts 13 prinsipper for brukesmedvirknings skal implementeres og de pårørendes rolle skal styrkes. Foretaket har eget brukerutvalg som er godt integrert i organisasjonens planarbeid. Det er etablert egen funksjon som spesialrådgiver i pårørendearbeid i klinikken. Habilitering og rehabilitering Vedtak og føringer gitt i styresak 45/21 Regionale utviklingsområder habilitering skal legges til grunn for helseforetaket/sykehuset sin områdeplan for både habiliteringstjenestens primærmålgrupper og målgrupper med behov for supplerende tjenester fra habiliteringstjenesten. Arbeidet med planen skal rapporteres i årlig melding 211. Årlig melding SunHF har deltatt med representant i Fagråd Habilitering. Områdeplan habilitering er ikke aktuelt for SunHF. Vedtak og føringer gitt i styresak 44/21 Regionale utviklingsområder rehabilitering skal legges til grunn for helseforetaket/sykehuset sin områdeplan for rehabilitering. Arbeidet med planen skal rapporteres i årlig melding 211. Årlig melding SunHF har deltatt i utarbeidelse av områdeplan for sykehusområdet Oslo. Det er også naturlig med deltagelse i arbeidet til Ahus og Sykehuset Østfold HF. Dette arbeidet vil primært skje i 212. Likeverd Sunnaas sykehus HF skal sikre at tjenestetilbudet er tilrettelagt for fremmedspråklige pasienter og pårørende, herunder etablere tolketjenester til pasienter som har behov for dette. SunHF har aktiv bruk av tolketjeneste for de pasientene som har behov for det. SunHF rapporterer på dette gjennom ledelsens gjennomgåelse. Brukermedvirkning: Brukermedvirkningen i Sunnaas sykehus HF skal videreutvikles på grunnlag av 13 prinsipper for brukermedvirkning i Helse SørØst. Det arbeides systematisk med brukermedvirkning både på system og individnivå. Brukernes kompetanse er sentral for utvikling av god kvalitativ behandling innen spesialisert rehabilitering. På SunHF er dette formalisert gjennom brukerutvalget. Brukerutvalget er representert i styret, i kvalitetsutvalget og har ellers aktiv deltakelse i ulike prosjekter. Det avholdes allmøter for pasientene, og det er også tilsatt egne brukerkonsulenter. Lærings og mestringssenteret legger til rette for aktiviteter som inkluderer likemannsarbeid. Sykehuset gjennomfører årlig en elektronisk pasienttilfredshetsundersøkelse. Undersøkelsen står sentralt i foretakets forbedringsarbeid. Det skal legges til rette for gjennomføring av opplæringsmodul 2 for brukerutvalg i samarbeid med FFO og SAFO i helseregionen. Brukerutvalget ved SunHF har gjennomført opplæringsmodul 2. Kliniske etikkomiteer Sunnaas sykehus HF skal sikre drift av de kliniske etikkomiteene. Klinisk etikk komité ved SunHF arbeider med generell etisk bevisstgjøring av ledelse og ansatte. Komiteen har regelmessige møter og er høringsinstans for ledelsen i enkelte saker. Det arrangeres årlige etikkseminar, og komiteen deltar i nettverk om klinisk etikk i HSØ, og også nasjonalt. Sykehusinfeksjoner Med bakgrunn i vedtatt mål for Helse SørØst, skal helseforetaket gjennomføre minimum 4 prevalensmålinger årlig av sykehusinfeksjoner. Dette er gjennomført via hygienesykepleier. 35

36 Organisering av behandlingen av alvorlig skadde pasienter traumesystem i Helse SørØst Det vises til styresak 8621 Praktisk gjennomføring av organisering av behandlingen av alvorlig skadde pasienter traumesystem i Helse SørØst. Anbefalingene om kvalitetskrav, iht. vedtatt tidsplan for gjennomføring av traumesystem, legges til grunn for videreutvikling og organisering av behandlingen av alvorlig skadde pasienter i Helse SørØst. Arbeidet skal rapporteres i årlig melding 211. Årlig melding Traumesystemet definerer formelle kvalitetskrav til de sykehusene som skal kunne ta imot potensielt alvorlig skadde pasienter. Målet med innføring av et system for alvorlig skadde pasienter, er å etablere en god og sammenhengende behandlingskjede fra skadested til endelig behandling og rehabilitering. Systematisk traumebehandling gir bedre behandlingsresultater og redusert dødelighet. Det foreligger ikke nasjonale standarder for traumebehandling. På oppdrag fra de regionale helseforetakene, har en arbeidsgruppe utarbeidet en rapport med målsetting å oppnå en så stor grad av forutsigbarhet og samordning som mulig av traumebehandlingen i hele landet. Styret i HSØ vedtok en plan for innføring av traumesystem med gjennomføring første halvår 211. Alle helseforetak i HSØ skal inngå i systemet. Det er medisinsk grunnlag for at de fleste akuttmottak i regionen oppfyller minstekravet til mottak av alvorlig skadde pasienter. Hvert enkelt helseforetak får ansvaret for å velge ut hvilke underliggende akuttmottak som skal ha traumefunksjon. SunHF har ikke slik akuttfunksjon, men mottar multitraumatiserte pasienter som del av en sømløs behandlingskjede fra akuttsykehusene. Målområde 2 Forskning og innovasjon Krav fra Helse og omsorgsdepartement som gjøres gjeldende Krav fra oppdragsdokument 211 En felles nasjonal database for registrering av vitenskapelige publikasjoner (Norsk vitenskapsindeks) i helse, institutt og universitets og høyskolesektoren etableres fra Databasen skal benyttes som grunnlag for nasjonal måling av vitenskapelig publisering i helseforetakene. Dette innebærer en vesentlig omlegging av dagens rutiner for rapportering av vitenskapelige publikasjoner. Det vises til revidert oppdragsdokument for 21. I 211 skal det rapporteres til NIFU etter dagens system innen 15. mai 211 samtidig som helseforetakene skal sikre egenrapportering gjennom Norsk vitenskapsindeks senest innen 1. september 211. Dette er iverksatt for SunHF. Det skal innføres et felles klassifikasjonssystem for medisinsk og helsefaglig forskning etter fagområde og type forskning i nasjonale rapporteringssystemer for forskning ved bruk av Health Research Classification System, ( Dette er under arbeid. Det er ønskelig at det tilrettelegges for størst mulig åpenhet og tilgjengeliggjøring av forskningsresultater. Det vises til at forskningsarkivet HeRa er åpent tilgjengelig for alle helseforetak, Dette er iverksatt Krav fra Helse SørØst RHF for 211 Sunnaas sykehus HF skal bidra til å oppnå målene i regional forskningsstrategi for

37 Dette er iverksatt. SunHF har hatt en gradvis økning av interne ressurser som går til forskning, og nærmer seg 5 % av det totale budsjett. Det har i tillegg vært en klar økning i publikasjoner på internasjonalt nivå, samt i antall produserte PhD. Man har også styrket internasjonalt samarbeid og nettverk. Sunnaas sykehus HF skal samarbeide målrettet med regionale teknologiske infrastrukturtiltak, forskningsgrupper og forskningsnettverk for å sikre god ressursutnyttelse og økt internasjonal konkurranseevne. Dette er iverksatt. SunHF har dialog med regional forskningsstøttegruppe ved OUS, og det er etablert gode nettverk rundt den enkelte postdok og PhD, for å sikre godt nasjonalt og internasjonalt nivå i forskningen. Sunnaas sykehus HF skal bidra med synliggjøring av forskningsnyheter, prosjekter og ressurser gjennom Regionalt informasjonsnettsted for forskning ( forskningsportal ). Dette er under arbeid. Sunnaas sykehus HF skal bidra til interregionalt og nasjonalt samarbeid om gjennomføring av kliniske intervensjonsstudier sammen med Oslo universitetssykehus HF som sentral aktør i samarbeidet. Dette er iverksatt. Det er eksempelvis organisert gode samarbeidsprosjekter med OUS vedrørende forskning på følgetilstander etter alvorlige hjerneskader, forskning på nye diagnostiske metoder for påvisning av lokalisasjon versus funksjon ved hjerneskader, samt forskning på belastningsplager hos ryggmargsskadde. Sunnaas sykehus HF skal styrke arbeidet med utforming og kvalitetssikring av prosedyrer for gjennomføring av kliniske intervensjonsstudier i tråd med lovkrav. Dette er under arbeid. Sunnaas sykehus HF skal iverksette tiltak for å videreutvikle innovasjonsaktiviteten i eget helseforetak, evt. i samarbeid med de øvrige helseforetak og Inven2. Dette er iverksatt. Sunnaas sykehus HF skal legge til rette for samhandlingsforskning i tråd med Helseog omsorgsdepartementets føringer, også innenfor egne budsjettrammer. Dette er under arbeid. Målområde 3 Kunnskapsutvikling og god praksis Krav fra Helse og omsorgsdepartement som gjøres gjeldende Krav fra oppdragsdokument 211 Oppgave for kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitetsforbedring Sunnaas sykehus HF skal sikre at data fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre gjøres tilgjengelige for bruk i tråd med formålet med registrene. SunHF rapporterer til godkjente medisinske kvalitetsregistre for de av våre målgrupper som det er opprettet kvalitetsregistre for. I tillegg til Norsk pasientregister, avgir foretaket data til det nasjonale ryggmargsskaderegisteret. Data fra andre medisinske kvalitetsregistre er vanskelig/tungvint tilgjengelig for leger ved SunHF (som traumeregister, hjerneslagregister, ryggregister). Krav fra Helse SørØst RHF for 211 Alle sykehusområder skal tilrettelegge for helhetlige pasientforløp fra hjem til hjem og utvikle minimum to nye behandlingslinjer for prioriterte diagnosegrupper i samarbeid med brukere og sine kommuner. Foretaket følger opp arbeid med helhetlige pasientforløp gjennom behandlingslinjearbeidet initiert av HSØ. For 211 har foretaket prioritert arbeidet med behandlingslinje for ryggmargsskader og behandlingslinje for voksne med cerebral parese. I tillegg har det pågått et arbeid med behandlingslinje for barn med ervervet hjerneskade i samarbeid med OUS. 37

38 For 211 oppfordres det særskilt å fokusere på ulike kreftformer (pasientgrupper), og med følgende vektlegging ventetid fra mistanke om kreft til utredning er gjennomført (måling og oppfølgning) ventetid fra utredning er gjennomført til behandling iverksatt (måling og oppfølgning) arbeidsdeling mellom 1. linjetjenesten og spesialisthelsetjenesten Ikke aktuelt for SunHF. For å styrke forbedringsarbeidet skal det etableres systematisk arbeid med måling og sammenligning av kliniske resultater i foretaksgruppen. Arbeidet skal sees i relasjon til nasjonalt arbeid med utvikling av kliniske kvalitetsindikatorer. Alle helseforetak skal i tilknytning til dette ta del i regional pilot for systematisk måling og oppfølgning av kliniske resultatindikatorer og oppfølgningssystem for fem sentrale pasientgrupper (hjerneslag, primær hofteprotese, lårhalsbrudd, KOLS, brystkreft) via datauttrekk fra NPR. Deltakelse i regionale piloter på nevnte områder gjelder sykehus som tar imot akuttpasienter, ikke SunHF. Det skal arbeides med større åpenhet omkring klinisk praksis. Flest mulig etablerte behandlingslinjer med tilhørende fagprosedyrer skal gjøres tilgjengelige på helseforetakets internettsider i løpet av 211. Arbeid må tilrettelegges for publisering i nasjonal søkbar database på sikt. Det er utviklet en behandlingslinje med tilhørende fagprosedyrer for ryggmargsskaderehabilitering. Den implementeres etter planen i april 212. SunHF avventer elektronisk system fra HSØ, slik at behandlingslinjen kan gjøres tilgjengelig på internett. Det skal arbeides aktivt med å styrke brukermedvirkning i arbeid med utvikling av pasientbehandlingen. Området er ivaretatt gjennom partssammensatte grupper knyttet til foretakets utviklings og omstillingsarbeid hvor medlemmer i foretakets brukerutvalg regelmessig stiller. Videre drøftes slikt arbeid i brukerutvalget. Brukerrepresentanter skal være inkludert i alle kvalitetsutvalg på helseforetaks og klinikknivå. Brukerutvalget er representert i styret, kvalitetsutvalget og har ellers aktiv deltakelse i ulike prosjekter. Lokale brukerundersøkelser skal gjennomføres regelmessig, og foretaket skal ta del i fellesregionalt elektronisk tilrettelegging/utviklingsarbeid på området. SunHF innførte fra 21 elektronisk system for kontinuerlig pasienttilfredshetsundersøkelse. Det er ett skjema for voksne (norsk og engelsk) og ett skjema som er tilpasset barn/ungdom. Svarprosenten har i 211 vært økende. Tilbakemeldingene inneholder konkrete forbedringsforslag og har i hovedsak vært svært positive. SunHF deltok i 211 i den nasjonale undersøkelsen PasientOpplevelser (PasOpp) i regi av Kunnskapssenteret. Endelig rapport avventes og tilbakemeldingene skal innlemmes i handlingsplaner for 212 og brukes i sykehusets forbedringsarbeid. Pasientbehandling skal i størst mulig grad være kunnskapsbasert både der det finnes behandlingslinjer og for pasientgrupper der det ikke er etablerte behandlingslinjer. Det skal tilrettelegges for at medarbeidere har tilgang til elektronisk systematisert forskningsbasert kunnskap, f. eks Helsebiblioteket, i sine daglige elektroniske arbeidsverktøy. 38

39 Helsebiblioteket og noen andre utvalgte, trygge, nasjonale nettsteder ble tilgjengelige i 211. SunHF skal over på SIKTplattformen primo 212. Da vil tilgangen til nettsteder for innhenting av kunnskap åpnes, og vil være mye lettere tilgjengelig for fagfolk. Sykehuset har til enhver tid pågående programutvikling som tar utgangspunkt i kunnskaps og evidensbasert praksis. Det skal arbeides systematisk i helseforetaket med bedring av kodingskvalitet, blant annet ved å benytte elæringsprogrammet som finnes i Helse SørØsts læringsportal. Det er gjennomført implementering av prosedyrekoding for inneliggende pasienter ves SunHF f.o.m SunHF har vært en pådriver til etablering av samarbeidsnettverk innen rehabilitering i HSØ. Måling og sammenligning av kliniske resultater Helseforetak skal ta del i etablering og drift av de nasjonale helseregister. Målområde 4 Organisering og utvikling av fellestjenester Krav fra Helse og omsorgsdepartement som gjøres gjeldende Krav fra oppdragsdokument 211 Tildeling av midler Det skal innføres en ny finansieringsordning for poliklinisk radiologi fra 1. januar 212. Sunnaas sykehus HF må påse at datasystemer mv. tilrettelegges innenfor gjeldende krav og tidsfrister. Dette er ikke aktuelt for SunHF. Særskilte satsingsområder 211 Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitetsforbedring Helse SørØst RHF skal sikre at de godkjente nasjonale medisinske kvalitetsregistrene i regionen implementerer felles elektroniske innregistreringsløsninger som er tilgjengelig for alle som skal levere og bruke data i henhold til registrenes formål. Dette er ikke aktuelt for SunHF. Oppgave for kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitetsforbedring Sunnaas sykehus HF skal sikre at egne enheter er i stand til å levere og å bruke data fra alle godkjente nasjonale medisinske kvalitetsregistre, herunder etablere og ivareta infrastruktur som gjør det mulig med elektronisk kommunikasjon mellom egne avdelinger og de nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Årlig melding Foretaket samarbeider tett med St. Olavs Hospital og Haukeland sykehus om ryggmargsskaderegisteret. Krav fra foretaksmøte Helse SørØst RHF 31. januar 211 IKT Helseforetaket skal bidra aktivt til en framtidsrettet utvikling på IKTområdet, og bidrar til å realisere de vedtatte satsinger som framgår i nasjonal handlingsplan for ehelse. Helse SørØst RHF deltar i arbeidet med nasjonale IKTprosjekter bl.a. kjernejournal, helseportal, meldingsløftet og elektroniske resepter. Helseforetaket skal delta i dette arbeidet. SunHF følger de nasjonale IKTprosjektene primært via de regionale utvalgene. 21 og 211 var vi pilotsykehus for elektronisk meldingsutveksling med kommunene Oslo og Drammen. Helse SørØst RHF skal, i samarbeid med de øvrige regionale helseforetakene og Helsedirektoratet, i løpet av første halvår 211 oversende en strategi for realisering av eresept, herunder avklare valg av autentiseringsløsning og i løpet av tredje kvartal 211 fremlegge planer for innføring av eresept i Helse SørØst RHF. Helseforetaket skal delta i dette arbeidet. SunHF følger de regionale prosessene på eresept. 39

40 Helse SørØst RHF deltar i arbeidet med videreutvikling av regelverk om informasjonssikkerhet. Helseforetaket skal delta i dette arbeidet. Helse SørØst RHF deltar i det nasjonale arbeidet med arkitektur og standardisering. Helseforetaket skal delta i dette arbeidet. SunHF har deltatt aktivt i det regionale arbeidet. SunHF deltar i de regionale fagrådene og andre regionale nettverk, og stiller nødvendig kompetanse til disposisjon for regionale prosjekter og tiltak innenfor målområdet. Helse SørØst RHF skal, i samarbeid med de øvrige regionale helseforetakene, sikre en systematisk oppfølging av krav til funksjonaliteten i, og bruken av elektronisk pasientjournal/pasientadministrativt system. Helseforetaket skal delta i dette arbeidet. SunHF deltar i utviklingen gjennom deltakelse i regionalt klinisk IKTforum. SunHF har deltatt i utarbeidelsen av innhold i den elektroniske kurveløsningen for sengepost. SunHF deltar i prosjekt ledet av HSØ, som skal jobbe seg gjennom ulike utfordringer i bruken av PAS/EPJ systemet, og komme frem til felles regionale retningslinjer som skal sikre systematisk oppfølging og bruk av PAS/EPJ. En intern arbeidsgruppe er nedsatt for å lukke avvik etter revisjonen. Kvalitet i anskaffelsesprosessene De regionale helseforetakenes og helseforetakenes anskaffelser er omfattende og har stor samfunnsbetydning. Det er tidligere stilt krav om god internkontroll, etterlevelse av regelverket for offentlige anskaffelser og tiltak for å styrke kompetansen på området. Det har i tillegg vært krav knyttet til miljø og samfunnsansvar og krav om oppfølging av ILOkonvensjon nr. 94 for å sikre like arbeidsvilkår uavhengig av nasjonalitet. Det går fram av lov om offentlig anskaffelser, at leverandører skal pålegges å sikre lønns og arbeidsvilkår som ikke er dårligere enn det som følger av tariffavtaler, regulativ eller det som er normalt for vedkommende sted og yrke. Hreseptordningen Hresepter (Helseforetakresepter) er resepter på legemidler som utleveres gjennom apotek, men finansieres av helseforetakene. Ordningen omfatter for tiden legemidler til behandling av MS og TNFhemmere mv. Helse SørØst RHF skal, i samarbeid med de andre regionale helseforetakene, Helsedirektoratet og Apotekforeningen, vurdere behovet for forbedringer i oppgjørsordningen mellom apotek og helseforetak for legemidler i Hreseptordningen. Dette omfatter en vurdering av behovet for eventuelle regelverkendringer. Hreseptordningen må også vurderes i lys av innføring av elektronisk resept. Helseforetaket skal delta i dette arbeidet. Miljø og klimatiltak Det vises til arbeidet med det nasjonale miljø og klimaprosjektet i helseforetakene og til sluttrapport om miljø og klimatiltak i spesialisthelsetjenesten. Det vises videre til tidligere krav om oppfølging av nasjonal klimapolitikk, og understrekes at sektoren gjennom energiøkonomisering og klimavennlig oppvarming må bidra til å realisere de nasjonale klimaforpliktelsene. Helseforetaket skal etablere miljøledelse og miljøstyringssystem og påfølgende sertifisering av styringssystemet i henhold til ISO 141standarden. Dette arbeidet skal ta sikte på å innføre slike systemer innen utgangen av

41 Sykehuset har forankret miljøarbeidet i foretaksledelse og styre. Eget miljøforum er etablert og miljøleder tilsatt høsten 21, og det er utarbeidet en fremdriftsplan for arbeidet mot sertifisering ISO 141 innen utgangen av 214. Det arbeides nå med konkretisering av fremdriftsplanen, justering av milepæler og øvrige forberedelser mot sertifiseringen. Helseforetaket skal følge opp og iverksette de øvrige målene med anbefalte tiltak som er omhandlet i sluttrapporten på områdene innkjøp, bygg/eiendom og transport. I det pågående miljøarbeidet med ISO 141, er fokus på miljøkrav rettet mot drift av bygg og nyanskaffelser på innkjøp bygg sentrale elementer. Miljø har over flere år blitt vurdert og vektet. Miljøkravene vil for kommende prosjekter bli ytterligere skjerpet, spesielt med fokus på materialvalg, energibruk og avfall. Helseforetaket skal legge til rette for klimavennlige løsninger og oppvarming, og gå i dialog med kommunene for å se på mulighetene for å etablere fjernvarmeløsninger. For bygningsmassen på Neseodden er det dialog om å utrede felles fjernvarmeanlegg basert på varmepumpe/sjøvann. SunHF anbefaler her at etablering av dette legges ut til ekstern aktør for etablering og drifting (konsesjon) slik at SunHF kan kjøpe nødvendig kraft ved behov. Fokus på kjernevirksomhet tilsier at dette er riktig vinkling i forhold til energi. For foretakets eiendom i Askim er det inngått avtale mellom Østfold Energi og SunHF med den hensikt å redusere energikostnadene til oppvarming ved å knytte eiendommen til planlagt fjernvarmeanlegg i Askim sentrum fra 213. Parkering Det vises til oppfølging av rapport av 24. november 28 utarbeidet av de regionale helseforetakene. I tråd med kravet i foretaksmøte for Helse SørØst RHF i januar 21 oversendte de regionale helseforetakene 7. desember 21 en evalueringsrapport til departementet. Helseforetaket skal begrense betaling for parkering til å dekke kostnadene ved parkeringstilbudet og de rutiner man har for parkering skal begrense risikoen for gebyr. Alle nye parkeringssystemer skal bygge på prinsippet om etterskuddsbetaling. Årlig melding Det er ingen avgiftsbelagt parkering ved SunHFs anlegg (Nesodden, Askim og Drøbak). På Nesodden er parkering regulert av offentlige skilt og det er kommunen som håndterer og har oppfølging i forhold til feilparkering. Krav fra Helse SørØst RHF for 211 IKT: Helseforetaket skal sikre videre utvikling av sin IKTvirksomhet iht. vedtatt rolle/ansvarsfordeling og til enhver tid gjeldende rammeverk for IKT (drift, forvaltning, utvikling) i Helse SørØst, jf. RHFstyresak 8821 Langtidsplan IKT. SunHF har etablert de IKTfunksjonene gjeldende rammeverk forventer fra helseforetakene i regionen. Helseforetaket skal bidra til felles helhetlig utvikling i foretaksgruppen og gevinstrealisering i forhold til dette. SunHF begynte i oktober 211 med omlegging til HSØplattform, noe som vil bedre mange av de driftsmessige utfordringene i 211. Helseforetakene skal bidra til utvikling og innføring av IKTtjenester i samsvar med Langtidsplan IKT herunder bidra til standardisering og samhandling i tråd med nasjonale og regionale føringer. Helseforetakene skal med utgangspunkt i Langtidsplan IKT innen utvikle og styrebehandle egen områdeplan for IKT iht. regionale koordinerte føringer for dette arbeidet. 41

42 SunHF har avklart at det ikke er aktuelt å lage egen områdeplan. Det er etablert egen IKTstrategi som ble rullert i 211. Helseforetakene skal innføre/videreutvikle lokal prosjekt og porteføljestyring iht fellesregionalt rammeverk og metodikk, herunder ta i bruk system for prosjekt og porteføljestyring i samsvar med felles regional prosjektplan. Lokalt IKTportefølje er etablert som styringsverktøy, og Clarity er innført hos IKTenheten. Videre utrulling vil bli planlagt mot 212. Helseforetakene skal gjennom nasjonale og regionale initiativ vedrørende medisinskteknisk utstyr (MTU) og behandlingshjelpemidler bidra til økt samhandling, standardisering og økonomisk kontroll ved dette området. Helseforetaket skal bidra til, innføre og forholde seg til, regionale og nasjonale etablerte rammeverk innen arkitektur og styringssystem for informasjonssikkerhet i henhold til føringer gitt fra Helse SørØst RHF. Helseforetaket skal gjennomføre nødvendige kompetansehevende tiltak innen informasjonssikkerhet for sine ansatte, herunder bruk av aktuelle virkemidler som tilgjengeliggjøres gjennom regionalt kompetanseprogram for informasjonssikkerhet. SunHF deltar aktivt i regionale fora for informasjonssikkerhet. Informasjonssikkerhet er gjennomgått i organisasjonen og vil bli vesentlig bedret i overgang til ny plattform. Den regionale kampanjen vil også komme som del av opplæringen etter overgangen til ny plattform. Innkjøp og logistikk: Helseforetaket skal bidra til utvikling av regionalt og nasjonalt innkjøp ved oppfølging av beslutning vedrørende prosjekt innkjøpstjenester. SunHF er representert inn i SIL og FIL. Vi forholder oss til aktuelle rammeavtaler og kommer med innspill til nye avtaleområder som kan være aktuelle som nasjonale, regionale eller lokale fellesavtaler. Er representert i regionalt produktråd. Lokalt produktråd for SunHF er under etablering. Helseforetaket skal etablere gevinstrealiseringsprogram med utgangspunkt i gevinstrealiseringspotensialet som ligger i den lokale, regionale og nasjonale avtaleporteføljen. Det er et sentralt og prioritert satsingsområde for foretaket og fagområdet innkjøp og logistikk. SunHF er i gang med dokumentasjon for kostnader og besparelser for 11 års periode for anskaffelser gjort høsten 211. Helseforetaket skal gjennom deltagelse i regionale produktråd bidra til standardisering av varer/tjenester på tvers av helseforetakene. Helseforetaket oppfordres til å etablere produktråd lokalt for å sikre faglig forankring av beslutninger knyttet til valg av varer/tjenester. SunHF er representert i regionalt produktråd. Lokalt produktråd er under etablering for å sikre faglig forankring av beslutninger knyttet til valg av varer og tjenester. Helseforetaket skal benytte Helse SørØst Forsyningssenter som hovedleverandør av medisinsk og ikkemedisinsk forbruksmateriell. SunHF benytter seg av HSØs forsyningssenter (FS)som hovedleverandør av forbruksmateriell. Dette utgjør ca. 47 % av omsetningen fra sentrallager. Helseforetaket skal sørge for at den til enhver tid oppdaterte varekatalog for Helse SørØst Forsyningssenter er tilgjengelig i lokalt innkjøpssystem. Foretaket har etablert gode rutiner for oppdatering av varekatalogen fra FS. Helseforetaket skal sørge for at bestillinger av varer fra Helse SørØst Forsyningssenter, så langt det er mulig, foregår gjennom en integrert elektronisk løsning. 42

43 SunHF har pr. i dag ikke mulighet for elektronisk handel. Foretaket er i dialog med Sykehuspartner og avtaleleverandør for etablering av en løsning. Helseforetaket skal følge opp etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt. SunHF har gjennom 21/11 hatt fokus på implementering av etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt. Kick off er gjennomført for utvidet ledergruppe, og ny rutine er etablert ved at alle leverandører nå henvender seg til foretaket via innkjøpssjef, og ikke som tidligere til fagpersoner i linjen, for å sikre kontroll med hvilke produkter som markedsføres sett opp mot produkter på avtale. Helseforetaket skal i størst mulig grad benytte standard miljøkriterier i anskaffelser. Er godt ivaretatt både nasjonalt, regionalt og ved lokale anskaffelser. Krav til leveranse fra helseforetaket Måles ved Styringskrav Innkjøp og logistikk: Ihht. målemetode utviklet og dokumentert i definisjonskatalog Bruk av forsyningssenteret. Tilpassede mål vil bli utviklet for det enkelte HF. Avtaledekning. Målkrav % Avtalelojalitet. Målkrav % Utnyttelse av elektronisk bestillingssystem. Målkrav % Bruk av elektronisk produktkatalog. Målkrav % KPI for 3. tertial 211 foreligger ikke p.t. AdmHR Helseforetaket skal evaluere gjennomføring av prosjekt AdmHR for alle de systemer som er tatt i bruk pr Gevinstrealisering knyttet spesielt til felles ressurs og arbeidsplansystem skal dokumenteres pr Da SunHF gjennom 211 har jobbet med en større organisasjonsutviklingsprosess, som blant annet vil gripe rett inn i Rapsprosjektet, har vi utsatt denne evalueringen til 1. tertial 212. Eksisterende ressursstyrings og arbeidsplansystem (GAT) migreres til Sykehuspartner i 211. Det skal i den forbindelsen utarbeides egen plan for å realisere gevinster knyttet til regional løsning. Sykehuspartner vil bistå i dette arbeidet. Bygg og eiendom Styret for Helse SørØst RHF har i sak 5921 Fullmaktsstruktur for bygginvesteringer tilpassing til endrede fullmaktsgrenser vedtatt revidert beslutningsmatrisen for byggeprosjekter i Helse SørØst. Det forutsettes at denne er kjent og følges i behandlingen av byggesaker i helseforetaket. SunHF er kjent med fullmaktsstrukturen og forholder seg til dette. Helseforetakene skal bidra til å utarbeide og implementere felles strategiplan for eiendomsområdet i Helse SørØst, og utarbeide handlingsplaner for måloppnåelse om 1 % arealeffektivisering og 1 % kostnadseffektivisering innen foretaksgruppen. Ut fra de beslutninger som styret i Helse SørØst RHF fatter på basis av strategiplanen (jf. pågående planarbeid) og innspill til administrerende direktør fra forum for utvikling av bygg og eiendom, skal helseforetakene iverksette tiltak. SunHF har i innsendt konseptfaserapport for utvikling av sykehuset (desember 21) innarbeidet de krav til måloppnåelse som beskrives over. 43

44 Helseforetakene skal utarbeide vedlikeholdsplaner for sin bygningsmasse, samt planer for hvordan målene om forbedring av tilstandsklasse for byggene skal oppnås innenfor nærmere avtalt tidsperiode. I dette inngår også planer for hvilke bygg som ikke lenger skal inngå i helseforetakenes eiendomsportefølje. Helseforetakene anbefales å oppdatere byggenes tilstand i løpet av året etter NS 3424 ved bruk av opprettet webbasert database for tilstandsregistrering av byggene. Det er under utarbeiding vedlikeholdsplan som nå legges inn i vårt FDVsystem. Planen bygger på de prinsipper som inngår i utarbeidet skisseprosjekt, ref. innsendt konseptfaserapport. Det vises til RHFstyresak 9521 og anbefalinger i rapporten "Innføring av miljøledelse og miljøsertifisering av spesialisthelsetjenesten. Helseforetaket skal sørge for at forskrift om energimerking av bygninger og energivurdering av tekniske anlegg følges opp og bygninger energimerkes i henhold til forskriften. SunHF har i 211 gjort avrop og startet prosess med energimerking av bygg F, G og H på Nesodden, og vil følge opp med resterende bygningsmasse av SunHFs bygg fortløpende. Helseforetakene skal oppdatere klassifiseringen av sine arealer etter klassifiseringssystemet for sykehusbygg, og overføre dataene til felles database som det tas sikte på å opprette. Klassifiseringen skjer etter nasjonalt klassifiseringssystem utgitt av Helsedirektoratet. Dette vil bli revidert i 212 som del av de planer som utarbeides for nytt tverrbygg som erstatning for bygg A/B, Nesodden. Målområde 5 Mobilisering av medarbeidere og ledere Krav fra Helse og omsorgsdepartement som gjøres gjeldende Krav fra oppdragsdokument 211 Særskilte satsingsområder 211 Kvalitet og pasientsikkerhet Pasientsikkerhet Det er et ledelsesansvar å sikre velfungerende systemer for melding av uønskede hendelser. Ansatte skal oppleve det trygt å melde, og meldingene skal følges opp fra et system og læringsperspektiv. SunHF har et innarbeidet elektronisk avvikssystem; TQM Helse. Alle ansatte får opplæring i dette ved nyansettelse, og foretaket har jobbet systematisk for å få en god meldekultur. Antall meldte saker øker. Foretaket har egen rutine for varsling av kritikkverdige forhold, og egen rutine for saksgang ved varsling i arbeidsmiljøsaker HMS. Utdanning av helsepersonell Utdanning av helsepersonell er et viktig virkemiddel for å sikre riktig kompetanse og tilstrekkelig helsepersonell. Utdanning, kompetanseutvikling og kompetanseoverføring blir svært viktig for å lykkes med samhandlingsreformen. 44

45 SunHF har godt samarbeid med høyskoler og UIO, og tar årlig imot studenter i praksis. Høsten 21 ble foretaket godkjent som lærlingbedrift, og har siden rekruttert helsefagarbeiderlærlinger til foretaket. Dette ønsker foretaket å satse på videre, men opplever at tilfanget av elever fra videregående skole er for lite. Derfor har SunHF også avtale med Nesodden videregående skole om mottak av elever i to år som skal ha praksis. SunHF har et høyt antall spesialister innen de ulike faggruppene, og stadig flere utvikler kompetanse på master og dr. grad/post dr. grads nivå. SunHF ønsker fortsatt å satse på kompetanseutvikling i foretaket, men ser på utviklingen av kompetanse i et mer langsiktig strategisk perspektiv for å møte utfordringer vi vet vil komme ref. HSØrapporten Arbeidskraft og kompetanse mot 22, sentrale faktorer som påvirker framtidig behov for arbeidskraft og kompetanse i helsetjenesten og tilpasninger/endringer i pasienttilbudet som vi vet vil komme. SunHF har lange og gode tradisjoner når det gjelder kompetanseoverføring til de kommuner vi samarbeider med, både på system og individnivå. Dette ønsker vi å videreutvikle innenfor den nye samhandlingsreformen. Ledelsesforankring og god organisering og veiledning av praksis og turnusordningene bidrar til at helseforetakene framstår som gode og attraktive læringsarenaer. I 211 hvor samhandlingsreformen forberedes blir det svært viktig å utnytte etablerte samarbeidsorganer med utdanningsinstitusjoner på en god og kraftfull måte. Arenaer for samarbeid med kommunene om utdanningsbehov og praksis bør vurderes. SunHF har etablert gode samarbeidsrutiner med utdanningsinstitusjonene, og organiseringen av praksis og turnusordningen er godt innarbeidet og ledelsesforankret. Når det gjelder arenaer for samarbeid med kommunene om utdanningsbehov og praksis, ønsker vi særlig å se på et samarbeid med Nesodden kommune når det gjelder utdanning av helsefagarbeidere og ansettelser av lærlinger, med tanke på rekruttering av flere helsefagarbeidere elever/ lærlinger. Dette er en faggruppe det vil bli et stort behov for på sikt. Oppgaver for utdanning av helsepersonell Sunnaas sykehus HF skal etablere et tilstrekkelig antall læreplasser innenfor helsefagarbeiderutdanningen og ambulansearbeiderutdanningen. SunHF vil årlig satse på å rekruttere helsefagarbeiderlærlinger (se punkt over). Ambulansearbeiderutdanningen er uaktuell for SunHF. God kompetanse i bruk av strålekilder i diagnostikk og behandling skal sikres, både når det gjelder strålebiologiske forhold generelt og strålehygiene i forhold til pasienter og helsepersonell. Sunnaas sykehus HF skal sørge for gode rutiner for internundervisning av relevant personell i strålehygieniske forhold og tilstrekkelig kompetanse i medisinsk fysikk. SunHF har egne HMSrutiner for ivaretakelse av ansatte som i sin jobb er i kontakt med strålekilder. Krav fra foretaksmøte Helse SørØst RHF 31. januar 211 Utdanning, etisk rekruttering og gode tilsettingsrutiner Helseforetakene har ansvar for at utdanning og rekruttering av helsepersonell gjøres slik at det bidrar til å sikre tilstrekkelig kapasitet og en kvalitativ god helsetjeneste. SunHF hare egne rutiner for å sikre gode ansettelsesprosser av helsepersonell. Vi har videre både tverrfaglige og særfaglige kompetanseutviklingsprogram for de ulike faggruppene. Disse programmene vil videreutvikles i 212. For å sikre tilstrekkelig kapasitet, gjøres det kompetansekartlegginger i forbindelse med årlig rullering av strategiske plan/utarbeidelser av handlingsplaner. 45

46 Det forutsettes at helseforetaket legger til rette for å øke antall læreplasser for elever i videregående opplæring Årlig melding SunHF vil for tredje år på rad aktivt søke å rekruttere helsefagarbeiderlærlinger (se punkt ) Det forutsettes at helseforetaket bistår Helse SørØst RHF i arbeidet med å vurdere og fremskaffe kunnskap om fremtidig kompetanse og personalbehov i sektoren, med fokus på kompetansebehov utover grunnutdanningene Årlig melding SunHF har og vil, i samarbeid med de andre helseforetakene, bidra her. Årlig melding SunHF forholder seg til gjeldende internasjonale retningslinjer. Helsepersonell som ansettes i foretaket skal uansett opphav behandles likt i tråd med gjeldende krav til kompetanse for de ulike profesjoner og med arbeidsavtaler i tråd lov og avtaleverk. Det forutsettes at helseforetaket sørger for at WHOs internasjonale retningslinjer for etisk rekruttering av helsepersonell implementeres i 211 Det forutsettes at helseforetaket sørger for gode rutiner ved tilsetting av helsepersonell, jf. Helsedirektoratets veileder Gode rutiner Gode tilsettinger. Årlig melding SunHF har egen rutine i tråd med Helsedirektoratets veileder for å sikre god kvalitet ved tilsetting av helsepersonell. Faste stillinger og deltid Helseforetakene skal føre en ansvarlig arbeidsgiverpolitikk for alle helsepersonellgrupper og øvrige ansatte. SunHF har gode rutiner for ansvarlig arbeidsgiverpolitikk for alle sine ansatte. Foretaket har gode rutiner ved tilsetting, nyansattprogram, klinisk stige, system for HMS, samt god oppfølging av sykemeldte og seniorer i henhold til IAavtalen. SunHF gir mange muligheten til formelle spesialiseringsløp. SunHF satser på dyktige ledere, og tilbyr ledere på alle nivå lederopplæring. Fra januar 212 starter vi med et modulbasert lederutviklingsprogram som tilbys nivå 3 og 4 ledere. I tillegg sender vi kandidater til det nasjonale topplederprogrammet og det regionale programmet for veiledere. Helseforetaket skal som hovedregel bruke faste stillinger og begrenser bruken av midlertidige stillinger og vikariater til et nødvendig minimum (jf. Arbeidsmiljøloven 149). Årlig melding SunHF forholder seg til arbeidsmiljølovens bestemmelser, og har som politikk å tilby ansatte fast stilling så langt det lar seg gjøre, og begrense bruken av midlertidig ansettelser. Helseforetaket skal bidra i sluttføringen av det igangsatte arbeidet om tilrettelegging for faste stillinger for leger i spesialistutdanning og at Helse SørØst RHF skal være med på å utarbeide en felles rapport til departementet om arbeidet innen 1. mars 211 Årlig melding SunHF vil på lik linje med de andre helseforetakene bidra i dette arbeidet. Årlig melding SunHF har i godt samarbeid med arbeidstakerorganisasjonene i 211 jobbet mot et felles mål om reduksjon av antall deltidsansatte. Vi har gjennomført en kartlegging av antall ufrivillig deltidsansatte, og har blitt enige med organisasjonene om tiltak for å fjerne uønsket deltid og redusere andel deltidsansatte i henhold til måltallet. SunHF har pr ingen ansatte med ufrivillig deltid. Når det gjelder den totale andelen deltid, har vi ikke oppnådd store endringer, men vi har en nedadgående tendens med en reduksjon på,2 %. Helseforetaket skal i samarbeid med arbeidstakerorganisasjonene, redusere andelen deltid med minst 2 prosent i løpet av

47 Helse SørØst RHF skal, i samarbeid med de andre regionale helseforetakene, arbeider med videreutvikling av indikatorer på HRområdet, spesielt når det gjelder deltid. Helseforetaket skal ta del i dette arbeidet. Årlig melding SunHF vil ta i bruk ovennevnte måleindikatorer. Helse SørØst RHF skal i 211 rapportere andelen deltid månedlig gjennom ØBAK. Bemanning vil bli tatt opp som tema på oppfølgingsmøtet med departementet pr. 1. tertial 211. De regionale helseforetakene skal i årlig melding rapportere om utviklingen i andelen deltid og hvilke tiltak som er iverksatt for å redusere andelen deltid. Helseforetaket skal ta del i arbeidet med disse rapporteringene. ØBAK SunHF har tatt del i ovennevnte arbeid. Inkluderende Arbeidsliv (IA) og sykefravær m.m. Det vises til Regjeringen og partenes arbeid med en ny og mer målrettet IAavtale for perioden 1. mars 21 til 31. desember 213 for å redusere sykefraværet, hindre utstøting og frafall, øke sysselsetting av personer med nedsatt funksjonsevne, og stimulere til forlenget yrkesaktivitet etter fylte 5 år. SunHF har, i samarbeid med arbeidslivssenteret i Akershus, utarbeidet mål og handlingsplaner i tråd med intensjonene i IAavtalen fra mars 21. Helseforetaket skal sette aktivitets og resultatmål i arbeidet med å nå IAavtalen. Helse SørØst RHF skal utvikle indikatorer for målsettingene med IAavtalen gjennom Nasjonalt program for stabs og støttefunksjoner HR standardisering. Helseforetaket skal ta del i dette arbeidet. SunHF har egne IAaktivitets og resultatmål. SunHF bidrar på lik linje med de andre helseforetakene her. Konsulentbruk Bruken av eksterne konsulenter bør avgrenses til områder der det er nødvendig med kompetanse eller kapasitet utover det som er tilgjengelig i egen organisasjon og for en tidsbegrenset periode. Bruk av eksterne konsulenter skal vurderes opp mot å rekruttere aktuell kompetanse. Det legges til grunn at helseforetaket skal ha et bevisst forhold til og begrenser bruken av eksterne konsulenter. Årlig melding SunHF bruker i svært liten grad eksterne konsulenter. Nasjonal lederplattform Det vises til de regionale helseforetakenes ledelsesutviklingsprogram og til de nasjonale kravene til lederadferd i helseforetakene som tidligere har blitt utarbeidet. Helse SørØst RHF er bedt om å videreføre det nasjonale ledelsesutviklingsprogrammet, og gjøre nødvendige tilpasninger til de krav og utfordringer lederne i helseforetaket står overfor. Det skal i programmet legges vekt på krav til ledernes rolleforståelse (horisontalt og vertikalt), krav til kvalitet og pasientsikkerhet og samhandlingsreformens krav til samhandling med kommunehelsetjenesten. Helse SørØst RHF skal, gjennom sin ledelse av styringsgruppen for Nasjonal ledelsesutvikling, ta initiativ til og lede arbeidet med fastsetting og forankring av en egen nasjonal lederplattform for ledere i helseforetakene. Lederplattformen skal konkretisere verdier, prinsipper, retningslinjer og krav til lederadferd i helseforetakene. Helseforetaket skal delta i arbeidet med videreutvikling og implementering av ledelsesutviklingsprogrammet. 47

48 SunHF bidrar i dette arbeidet, og vil implementere den nasjonale lederplattformen når denne foreligger. Permisjonspraksis Det er et nasjonalt ansvar å sørge for kvalifisert helsepersonell på Svalbard. Deltakelse i internasjonalt solidaritetsarbeid blant helseforetakenes ansatte er positivt og viktig. Helseforetaket skal legge til rette for permisjon til ansatte som får tilbud om stilling ved UNN, Longyearbyen sykehus Helseforetaket skal ha en hensiktsmessig permisjonspraksis når det gjelder ansattes deltakelse i internasjonalt solidaritetsarbeid. SunHF vil i aktuelle saker følge en slik permisjonspraksis. Krav fra Helse SørØst RHF for 211 I HR strategi for Helse SørØst med tilhørende handlingsplan legges det vekt på kompetanseutvikling som et av de sentrale områdene. Som en del av medarbeidersamtalene i helseforetaket er kompetanseplaner et viktig element. Sunnaas sykehus HF skal i 211 legge vekt på at den enkelte medarbeideres kompetanse legges til grunn i arbeidet med helseforetakets samlede kompetanseutviklingsbehov. Helseforetakene skal sørge for systematisk leder og medarbeideroppfølging med årlige medarbeidersamtaler basert på felles malverk. SunHF har eget system, rutine for årlig medarbeidersamtaler for alle ansatte. Antallet samtaler blir målt i LGG 3. tertial. Sunnaas sykehus HF skal implementere de nasjonale kravene til ledere i sin organisasjon. SunHF vil i løpet av 1. tertial innføre egne lederavtaler med lederkrav i henhold til de nasjonale verdier. Det skal foreligge en plan for leder og arbeidsmiljøutvikling. SunHF deltar i den årlige medarbeiderundersøkelsen, og har som rutine å bruke denne som grunnlag for å utarbeide slike planer. Helseforetaket skal følge opp at egne retningslinjer og rutiner for håndtering av bierverv er i samsvar med Helse SørØsts felles prinsipper og krav. SunHF har retningslinjer og rutiner for dette. Sunnaas sykehus HF skal gjennomføre nødvendige tiltak og lukke evt. gjenstående avvik etter tilsynskampanjen God vakt i ht. plan avtalt med Arbeidstilsynet. SunHF ar ingen avvik eller påleggspunkter som gjenstår etter God vaktkampanjen. Helseforetaket skal per annet tertial 211 redegjøre for hvordan det arbeides for å sikre rekrutteringsgrunnlaget for ledende stillinger i foretaksgruppen, herunder også hvordan arbeidet med lederutvikling og suksesjonsplanlegging ivaretas. Egen rapport SunHF sørger for rekruttering og utvikling av ledere internt ved å satse på per annet tertial ledertalenter i foretaket. Vi vil fra januar 212 starte opp et modulbasert lederutviklingsprogram som vil være obligatorisk for alle nivå 3 og 4 ledere i foretaket. Vi er også i ferd med å utvikle egne lederavtaler som gjenspeiler oppdrag og bestilling fra HSØ, og som vil inneholde lederkrav den enkelte leder vil bli målt opp mot. SunHF har gjennom alle år benyttet seg av det nasjonale topplederprogrammet, også i 211 har vi hatt med en kandidat og vil sende ytterlige flere i

49 Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (NR) har i 21 modernisert legehjemmelsdatabasen og viderefører fra 211 krav om at helseforetak forløpende registrerer status for legestillinger og forbruk av tildelte stillingshjemler. For å forenkle dette for helseforetakene er det utviklet en integrasjon mellom Personalportalen og NRdatabasen for automatisk innrapportering av status for legestillinger og forbruk av tildelte stillingshjemler i tråd med de krav som er gitt av Helsedirektoratet. Helseforetaket skal inngå avtale med Sykehuspartner om implementering av integrasjon for utlevering av informasjon til NRdatabasen. SunHF har på lik linje med de andre helseforetakene i HSØ, inngått leveranseavtale med Sykehuspartner. Økt antall praksisplasser for høgskolestudenter Høgskolene har fra 29 fått økt antall studieplasser for helse og sosialfaglig personell. Behovet for praksisplasser øker tilsvarende og Sunnaas sykehus HF gis økonomiske insentiv til å øke praksisinntaket. Ressursøkningen skal synliggjøres i forhold til praksiskoordinatorene i Sunnaas sykehus HF. SunHF har siden 29 tatt i mot flere studenter enn foretaket er forpliktet til. SunHF har en praksiskoordinator samt hovedveiledere innenfor sykepleie, fysioterapi og ergoterapi, men ressursene til disse stillinger har ikke blitt synliggjort. Sunnaas sykehus HF skal, i samarbeid med høgskolene, vurdere organisering av praksisplasser på nye måter for å utnytte hele behandlingsforløpet og helseforetakets samlede kapasitet; og evt. søke Kunnskapsdepartementet om nødvendig dispensasjon for gjeldende rammeavtaler for å kunne prøve ut nye organiseringsmodeller. SunHF har jobbet med ny organisering av praksisplassfordeling og vil følge opp dette arbeidet. Koordinering av praksisplasser for høgskolestudenter Praksiskoordineringen er organisert med fast oppnevnte koordinatorer en fra hvert sykehusområde / helseforetak og en fra hver høgskole som ansvarlige utad for administrasjon av praksisplassene for hver sine organisasjoner. Koordinatorene bør være tydelig tilknyttet styringslinjen i helseforetak/høgskole, Alle koordinatorer er forpliktet til å bruke den regionale webbaserte databasen for koordinering. I tillegg til å være et arbeidsverktøy, gir dette mulighet for å hente ut rapporter som viser volumet på praksis og fordelingen mellom helseforetak. Målområde 6 Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Krav fra Helse og omsorgsdepartement som gjøres gjeldende Krav fra foretaksmøte Helse SørØst RHF 31. januar 211 Helse SørØst RHF skal i 211 sørge for at foretaksgruppens samlede ressursbruk til drift og investeringer og bruk av driftskreditter holdes innefor de rammer som følger av Stortingets vedtak i Prop. 1 S (21211) og Prop. 32 S (21211). Helseforetaket skal ta aktivt del i dette arbeidet. Helseforetaket skal iverksette nødvendige tiltak for å innfri resultatkravene innenfor de rammer og oppgaver som gjelder for helseforetak. Gjennomføringen av tiltak skal skje i samarbeid med de ansatte og deres organisasjoner og i god dialog med pasienter, pårørende og deres organisasjoner. Det legges til grunn at økonomistyring og oppfølging fortsatt må være prioritert. Helseforetaket må sikre realistisk budsjettering både for de enkelte inntekts og kostnadsposter og i periodiseringen av årsbudsjettene. God kvalitet i budsjetteringen er en forutsetning for nødvendig styring og kontroll med virksomheten. 49

50 Årlig melding Resultatet er ca. 9,5 millioner kroner. KPPregnskap Kostnad Per Pasient (KPP) er betegnelsen på en regnskapsmetode for dokumentasjon av kostnader knyttet til en enkelt pasientkontakt. Det er et mål å etablere KPP som grunnlag for virksomhetsstyring i helseforetak, og siktemålet er at 1 helseforetak skal ha etablert KPP innen 215. Piloteringen av nasjonale KPPspesifikasjonen i 21 viste at den er et godt utgangspunkt for implementering av KPPmodeller, men også at den bør forbedres og justeres noe. Foretaket rapporterer tertialvis til HSØ på kostnad pr. DRGpoeng. Foretaket gjorde noen beregninger på området for noen år tilbake, men det er ikke ferdigstilt eller utarbeidet metode for dette. SunHF tar sikte på å være en av de ti foretakene som har etablert KPP innen 215. Helse SørØst RHF skal i 211 delta med minst et helseforetak i KPPprosjektene Helsedirektoratet iverksetter i samsvar med de krav og frister direktoratet setter. Helseforetaket skal delta i dette arbeidet etter nærmere avtale. Årlig melding Foretaket har ikke gjort avtale om deltagelse i dette arbeidet. Investeringer og kapitalforvaltning Helse og omsorgsdepartementets styringssystem for investeringer bygger på en kombinasjon av at det er gitt utstrakte fullmakter samtidig som det skjer en oppfølging og styring på overordnet nivå, slik at investeringer skjer i samsvar med overordnede helsepolitiske mål og innen aksepterte ressursrammer. For å legge til rette for mer overordet styring med investeringer, settes grensen for prosjekter som skal forelegges departementet ned fra 1 mrd. kroner til 5 mill. kroner fra 211. Helse SørØst RHF understreket betydningen av at alle investeringsprosjekter er innarbeidet i helseforetakenes overordnede budsjetter og planer. Det er etablert kvalitetssikringssystemer for å påse at det er de riktige investeringsprosjektene som blir besluttet gjennomført. I dette arbeidet skal minimum tre alternativer utredes. Foretaksmøtet la til grunn at samfunnsmessige vurderinger bl.a. konsekvenser for infrastruktur og miljø hensyntas i disse vurderingene. De regionale helseforetakene vil fra og med 211 underlegges en fireårig prøveordning med ekstern kvalitetssikring av konseptutredninger, som leder fram til konseptvalg. Arbeidet med å få på plass en rammeavtale om kvalitetssikring av konseptvalg er igangsatt og ledes av Helse Vest RHF. Videre er en veileder for økonomiske bæreevne i investeringsprosjekter under utarbeidelse. Helse SørØst RHF skal delta i arbeidet med å få på plass en rammeavtale om ekstern kvalitetssikring av konseptvalg. Helseforetaket skal ta del i dette arbeidet. Årlig melding Helseforetaket er ikke bedt om deltagelse i dette arbeidet. Årlig melding Dette er ikke aktuelt for SunHF. Årlig melding Byggeprosjekter ved SunHF har så lav kostnad at de ikke omfattes KS1 ordningen. Helse SørØst RHF skal forelegge departementet konseptfasevurderinger for alle investeringsprosjekter over 5 mill. kroner. Helseforetaket skal delta i nødvendige forberedelser når dette er aktuelt. Ny ekstern kvalitetssikring av konseptvalg tilsvarende den statlige KS1 ordningen skal gjennomføres for alle investeringsprosjekter som ennå ikke er vedtatt igangsatt. Nye retningslinjer for beregninger av økonomisk bæreevne i investeringsprosjekter benyttes som en del av de samlede vurderinger av konseptplaner. Årlig melding Nye retningslinjer for beregning av økonomisk bæreevne vil bli innarbeidet i revidert konseptfasedokument fra SunHF. Krav fra Helse SørØst RHF for 211 5

51 Resultatkrav Det er et mål i Helse SørØst at helseforetakene skaper økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Det er etablert systematiske planer for investeringer i foretaket, med spesiell vekt på investeringer knyttet til utviklingen av bygningsmassen. Det forutsettes at Sunnaas sykehus HF fremviser et positivt resultat i 211 på 11mil. Kroner Resultatet er ca. 9,5 millioner kroner. Pensjonskostnader Ved behandling av det økonomiske opplegget for 211 i Prop. 1 S (21211) la Helse og omsorgsdepartementet til grunn at de samlede pensjonskostnadene for foretaksgruppen ville bli på om lag samme nivå som lagt til grunn i Prop. 1 S (2921). Helse SørØst RHF legger til grunn at foretaket har budsjettert pensjonskostnader for 211 i tråd med føringer fra det regionale helseforetaket, og i henhold til beregninger fra juni 21. Helse SørØst RHF presiserer at helseforetaket i utgangspunktet må håndtere pensjonskostnader på linje med andre kostnader innenfor sine økonomiske rammer. Dersom det viser seg at det blir større endringer i kostnadsnivået på pensjon i forhold til det som ble lagt til grunn i budsjettet, vil Helse SørØst RHF ta stilling til om det er grunnlag for forslag om endringer i bevilgningen til foretaket under forutsetning av at dette skyldes forhold som er utenfor foretakets kontroll og avhengig av hvordan Helse og omsorgsdepartementet velger å håndtere en eventuell kostnadsøkning overfor de regionale helseforetakene. Bæreevne Helseforetakets eget opparbeidede økonomiske handlingsrom skal bidra til å sikre nødvendige investeringer i medisinskteknisk utstyr, funksjonell oppgradering og vedlikehold av bygg, samt øvrige investeringer som ikke dekkes av regionale midler. Foretaket har en stor og gammel bygningsmasse som krever relativt mye vedlikehold. Deler av bygningsmassen er kondemnabel. I påvente av behandling av byggesaken gjøres kun det mest nødvendige vedlikeholdsarbeidet. De mest nødvendige investeringer i medisinskteknisk utstyr er gjort. Med utgangspunkt i foretakets egen kartlegging og vurdering av nødvendig investeringsnivå, må foretaket etablere økonomiske langtidsplaner som legger til rette for at investeringer gjennomføres på et tilfredsstillende nivå. Planlagte investeringer må følges av gevinstrealiseringsplaner slik at forutsatte gevinster i driftsprosessene realiseres. Foretakets planlagte innvesteringer er lagt i økonomisk langtidsplan. Bemanningsstyring Helseforetaket skal styre bemanningsforbruk og utvikling i henhold til økonomiske rammer, med kontinuerlig oppfølging av fast og variabel lønn så vel som innleie. 51

52 Foretaket har igjennom hele 211 hatt utfordringer knyttet til bruk av månedsverk. Lønnskostnader står for ca 77 % av alle kostnader og har derfor hatt høyt fokus. Bruk av månedsverk har gått ned i løpet av 211, men ikke så mye som ønsket. Tiltak som har vært benyttet for å redusere bruk av månedsverk er: iverksette tiltak initiert i RAPS prosjektet iverksette diverse småprosjekter som kom frem under arbeidet med organisasjonsutviklingsprosessen implementere ny organisasjonsstruktur restriktiv ansettelsespolitikk Foretaket ser at bruk av variabel lønn har økt i 211 i forhold til tidligere år. Dette forklares trolig i frysing av ledige stillinger. Ledelse og arbeidsmiljøtiltak Den økonomiske utfordringen i 211 sammen med den usikkerheten som knytter seg til kostnader ved gjennomføring av større omstillinger, herunder når gevinstene kan hentes ut, tilsier at det er viktig at det settes et særlig fokus på ledelse og arbeidsmiljøtiltak. De 12 prinsippene for medvirkning i omstillinger skal legges til grunn. Helseforetaket skal videreføre eksisterende tiltak og vurdere ytterligere tiltak som sikrer et godt arbeidsmiljø og mulighet for faglig utvikling. SunHF har implementert de 12 prinsippene for medvirkning i alt omstillingsarbeid, herunder også ved utarbeidelse av tiltak for å ta ut gevinster. Foretaket har som strategisk mål at arbeidsmiljø og HMS alltid skal være på agendaen der ledelse og ansatte møtes. Dette gjelder alle nivå i foretaket. Likviditetsstyring Helseforetaket tildeles en samlet likviditet til drift og investeringer. Helse og omsorgsdepartementets krav om nedbetaling av driftskredittrammer som følge av at forventet pensjonspremie er lavere enn pensjonskostnad, vil bli reflektert i disponibel likviditet for foretakene. Premiefondsmidler skal spares i foretaket til senere års premieinnbetalinger, og kan kun disponeres til andre formål etter avtale med Helse SørØst RHF. SunHF hadde et sparekrav på tre millioner kroner knyttet til premiefondsmidlene fra 29. Dette sparekravet består, mens det som ble spart utover dette er blitt benyttet til motregning i 211 (ca 6,6 mill). Det er en av grunnene at likviditet er blitt bedre enn budsjettert. Det er etablert prinsipper for likviditetsstyring som skal bidra til å sikre at foretakene skal styre samlet likviditet innenfor tilgjengelige rammer for 211 til drift og investeringer, og for å legge til rette for et investeringsregime der foretakene gjennom egne likviditetsoverskudd kan spare til senere investeringer. Foretakets likviditet har igjennom 211 vært bedre en budsjettert grunnet utsettelse av investeringer og mottatte årlige bevilgninger til diverse prosjekter. Dette er imidlertid midler som skal tilbakebetales. Pr har heller ikke foretaket mottatt faktura på reguleringspensjonspremie. Foretaket har jobbet aktivt for å tilpasse aktiviteten til gitte rammer. Styringsprinsipper for likviditet: 52

53 1. Foretakene skal styre total likviditet innenfor tilgjengelige rammer til drift og investeringer 2. Likviditet generert gjennom realiserte positive resultater fra drift eller lavere investeringsnivå enn planlagt, kan disponeres i senere år: Som en buffer for resultatrisiko Til investeringer Til nedbetaling av kortsiktige lån (driftskreditt) 3. Egen sparing som følge av realisert overskudd fra drift kan benyttes til investeringer når foretaket har tilstrekkelig sikkerhet for sitt resultat Disponering innad i samme kalenderår skjer etter dialog med det regionale foretaket 4. Likviditetseffekter fra pensjon, hensyntatt premiefondsmidler og egenkapitaltilskudd, kan forutsettes å være nøytrale for foretaket 5. Foretakene skal ta hensyn til risiko for resultatavvik i drift og i pågående investeringsprosjekter før etablering av nye investeringsforpliktelser 6. Gjennomføring av investeringsprosjekter skal tilpasses og periodiseres i samsvar med faktisk likviditetsmessig handlingsrom 7. Foretakene skal etablere hensiktsmessige rapporterings og oppfølgingsrutiner for likviditetsutviklingen gjennom året Detaljeringsgrad og hyppighet må gjenspeile risiko 8. Foretakene må budsjettere likviditet på en måte som gir rom for tilstrekkelig likviditetsbuffer gjennom året 9. Likviditet fra salg kan benyttes til investeringer eller nedbetaling av gjeld dersom foretaket viser et regnskapsmessig overskudd minst tilsvarende gevinst ved salg av eiendom 1. Dersom foretakene har opparbeidet trekk på driftskreditt som følge av resultatmessige underskudd, skal denne nedbetales etter avtale, normalt over 35 år Foretaket følger styringsprinsipper for likviditet. Driftsavtale Avtalt aktivitetsnivå 53

54 Somatikk Budsjett Døgnbehandling Antall utskrevne pasienter døgnbehandling Antall liggedøgn døgnbehandling Fordeling av antall DRG poeng Pas. bosatt i egen region beh. i eget HF Pas. bosatt utenom egen region beh. i eget HF Pas. bosatt i eget opptaksområde beh. i andre regioner Sum DRG poeng innlagte Dagbehandling Antall dagbehandlinger Fordeling av antall DRG poeng (1) Pas. bosatt i egen region beh. i eget HF Pas. bosatt utenom egen region beh. i eget HF Pas. bosatt i eget opptaksområde beh. i andre regioner Sum DRG poeng dagpasienter Poliklinikk Ant. inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Fordeling av antall DRG poeng Pas bosatt i egen region beh. i eget HF Pas. bosatt utenom egen region beh. i eget HF Pas. bosatt i eget opptaksområde beh. i andre regioner Sum DRG poeng poliklinikk Estimat 21 Budsjett 211 Prosent utvikling ,9 1, ,5 3, , , , , , , Totalt ant DRG poeng (døgn, dag, poliklinikk og biologiske legem.) iht "Sørge for ansvaret" (fra egen region) ,8 Totalt ant DRG poeng (døgn, dag, biologiske legem.) (fra egen og andre regioner) , Sum DRG poeng døgn, dag og poliklinikk egne pasienter Sum DRG poeng døgn, dag og poliklinikk fra egne og andre regioner Fordeling av DRGpoeng knyttet til dyre biologiske legemidler utenfor sykehus 1 Sum DRGpoeng biologiske legemidler iht. sørge for ansvaret Sum DRG totalt for biologiske legemidler for egne og andre pasienter (1) OBS! Refusjonspoeng poliklinikk i 29 er omregnet til DRGpoeng med faktoren,31. For data, se rapportpakken for Foretaket leverer totalt ca 5 DRG under budsjett. Andel gjestepasienter har vært høyere en forventet, noe som har ført til at foretaket leverer 268 DRG under budsjett for sørge for pasienter. Foretaket har de siste årene hatt økning innen tilbudet poliklinikk. Etter avtale med HSØ skulle foretaket øke fra ca 75 til 25 i løpet av tre år. Foretaket har økt til 162 konsultasjoner i 211. Det er under målet for 211 på 2 konsultasjoner. Foretaket har i 211 vært i en organisasjonsutvikling som vi mener vil muliggjøre en økning i 212. Helse SørØst RHF forventer at arbeidet med og fokus på å nå målene for 211(14) skal gi bedret tilgjengelighet, forutsigbarhet og bedret pasientsikkerhet samt vil øke pasientenes tilfredshet med tjenestene. Ventetider vil reduseres gjennom arbeidet med bedret logistikk og kapasitetsutnyttelse. Økt kvalitet og bedret pasientsikkerhet vil bli en direkte effekt av reduksjon i infeksjoner som i dag utgjør omtrent halvparten av alle uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Helseforetaket skal følge utviklingen i ventetider og fristbrudd nøye, og spesielt vurdere egne prioriteringer ut fra hvor pasienter venter i behandlingskjeden. 54

55 Foretaket rapporterer til HSØ som definert i definisjonskatalogen. I 211 utgjør antall fristbrudd ca,9 % av totalen. Ventetid rapporteres via NPR meldingen direkte til HSØ fra NPR har ventetiden i gjennomsnitt vært 64 dager. Den budsjetterte aktivitetsveksten innen alle tjenesteområder skal være et virkemiddel for å redusere ventetider, møte det økende antallet nyhenviste pasienter, samt innrettet for å bidra til å nå målsettingen om ingen fristbrudd innen planperioden. Helseforetaket skal prioritere aktivitetsøkning der det vil ha mest effekt på egen ventetidsutvikling. Foretaket har prioritert økning i antall polikliniske konsultasjoner etter avtale med HSØ. For heldøgn er produksjon 211 tilnærmet lik 212. Foretaket forventer at andelen pasienter innen sørge for er høyere i 212. Foretaket har et mål om å redusere ventetid. Det er et krav i 211 at aktiviteten og pasienttilbudet innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (TSB) skal ha en større vekst enn somatisk virksomhet. Det forutsettes også at ressurser som frigjøres som følge av kvalitetsforbedring, omstilling og mer effektiv drift innen psykisk helsevern og TSB skal benyttes innen fagområdene til å bedre pasienttilbudet innen disse tjenesteområdene. Ikke aktuelt for SunHF. Kapasiteten og kvaliteten på tjenestene skal styrkes innen alle tjenesteområder. Oppdrag og bestillingsdokumentet gir helseforetaket et spesifisert antall DRGpoeng for egen aktivitet innen somatikk, med prioritet til aktivitetsvekst for dagbehandling og poliklinikk. Det vises til styresak 7521 Mål og budsjett 211. Økonomisk langtidsplan Foretaket har prioritert økning i antall polikliniske konsultasjoner etter avtale med HSØ. På regionalt nivå er det budsjettert med en aktivitetsvekst på om lag 1,1 pst innen somatikk, mens det på fagområdene tverrfaglig spesialisert rusbehandling, psykiatri, habilitering/rehabilitering og radiologi er planlagt med en større vekst med økning i poliklinisk aktivitet som prioritet. Foretaket har prioritert økning i antall polikliniske konsultasjoner etter avtale med HSØ. Helseforetaket skal følge utviklingen i ventetider og fristbrudd nøye, og spesielt vurdere egne prioriteringer ut fra hvor pasienter venter i behandlingsskjeden. Foretaket har igjennom 211 fulgt opp ventelistene og redusert ventetid. Målet for 212 er å redusere disse ytterligere. Den budsjetterte aktivitetsveksten innen alle tjenesteområder skal være et virkemiddel for å redusere ventetider og møte det økende antallet nyhenviste pasienter. Helseforetaket er gjennom dette dokumentet forpliktet til å prioritere aktivitetsøkningen der det vil ha mest effekt på egen ventetidsutvikling. Foretaket har prioritert økning i antall polikliniske konsultasjoner etter avtale med HSØ. For heldøgn er produsert 211 tilnærmet lik 212. Foretaket forventer at andelen pasienter innen sørge for er høyere i 212. Foretaket har et mål om å redusere ventetid. Økonomisk vederlag og øvrige økonomiske betingelser 55

56 ØKONOMISK VEDERLAG OG ØVRIGE ØKONOMISKE BETINGELSER Økonomisk vederlag Helse SørØst RHF stiller følgende økonomiske midler til disposisjon for Sunnaas sykehus HF i 211, beløp i 1 kroner: Sunnaas sykehus HF Basisramme Forskning Nasjonale medisinske kompetansesentre Andre statlige tilskudd Sum faste inntekter ISF refusjoner Inntekter i alt I tillegg til disse inntekter kommer gjestepasientinntekter, polikliniske refusjonsinntekter for laboratorie og radiologivirksomhet, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige, samt øvrige foretaksspesifikke inntekter, herunder egenandeler og tilskudd til definerte formål fra Helse SørØst RHF, statlige etater og andre. Foretaket har hatt høyere inntekter enn det HSØ RHF har stilt til disposisjon. Dette er: eksternt finansierte prosjekter prosjekt Raskere tilbake overgangsordning for SSKS fra Akershus fylkeskommune leieinntekter diverse kurs og utleie av personell der kost har vært tilsvarende inntekt Drift og investering For 211 tildeles foretaket en samlet likviditet til drift og investeringer. Det forutsettes at helseforetaket legger til rette for at investeringer kan gis den nødvendige prioritering innenfor basisrammen. Foretaket har holdt igjen noe på nødvendige investeringer i 211, på grunn av periodevis usikkerhet rundt likviditet. Foretaket vil foreta nødvendige investeringer i 212. Likviditet mv Utbetalingene til helseforetakene skjer innen den 7. arbeidsdag i hver måned. Månedlig overføring utgjør som hovedprinsipp 1/12 av samlet likviditetsoverføring. Enkelte tilskudd mv vil kunne utbetales i sin helhet når disse utbetales til Helse SørØst RHF. Kortsiktig driftskreditt Helse SørØst RHF vil kunne gi kortsiktig, rentebærende driftskreditt i henhold til fastsatt rutine og lånerammer, dersom likviditetssituasjonen for helseforetaksgruppen tilsier dette. Helseforetaket skal forespørre Helse SørØst RHF i god tid dersom det er behov for driftskreditt ut over avtalt ramme, og det skal fremlegges tilstrekkelig underbyggende dokumentasjon. Avtalt ramme for kommende år vil bli satt gjennom budsjettprosessen. Forskudd vil i 211 bli gitt gjennom at driftskredittrammen innenfor konsernkontoordningen vil bli økt for en begrenset periode. Driftskredittrammen vil bli satt tilbake til opprinnelig nivå etter utløpet av forskuddsperioden. Langsiktige lån 56

57 Helse SørØst RHF kan gi langsiktige lån til helseforetakene basert på en forutgående søknadsprosess og behandling i de respektive styrene. Helse SørØst RHF fastsetter rentevilkårene på langsiktige lån til helseforetakene basert på de rentebetingelser Helse og omsorgsdepartementet tilbyr Helse SørØst RHF. ISFrefusjoner For spesialisthelsetjenester som gir rett til ISF refusjon vil behandling utover avtalt aktivitetsnivå kompenseres med ISFrefusjon eller etter egen inngått avtale. Dersom helseforetaket ikke klarer å innfri aktivitetsforutsetningene, vil kompensasjonsbortfallet være likt tapet av ISFrefusjonene. Endelig ISFoppgjør for 211 vil bli foretatt når Helse SørØst RHF har fått endelig ISFavregning fra Helse og omsorgsdepartementet. Finansiering av fellesprosjekter Gjennomføring av felles regionale vedtak og strategier vil kunne kreve deltakelse og finansiering fra det enkelte helseforetak. Det er særlig innen IKT og HR området dette har vært aktuelt. Både tjenesteprisen for IKT og HR har økt i 211 som følge av felles regionale vedtak og vil øke ytterligere i

58 DEL III: STYRETS PLANDOKUMENT Utviklingstrender og rammebetingelser Faglig og demografisk utvikling SunHF gir rehabiliteringstilbud til pasienter med sammensatte og krevende funksjonstap etter alvorlige skader eller sykdommer. Regionale og nasjonale oppgaver er prioritert, men i 21 fikk SunHF et nytt oppdrag; å ivareta deler av den spesialiserte områderehabiliteringen for innbyggerne i Østfold, Oslo og Akershus. Tilbudet ved SunHF er nå også tilpasset disse sykehusområdenes behov. Samtidig ivaretas regionale og nasjonale oppgaver som tidligere, i tett dialog med hjelpeapparatet der pasientene/brukerne bor, hvor blant annet telemedisinske tjenester og kommunikasjon blir stadig mer benyttet. Det arbeides aktivt med å få nye målgrupper til SunHF i behandlingsforløp som kontinuerlig skal monitoreres og forbedres. I samarbeid med andre HF bygges nye sømløse behandlingsforløp for pasientgrupper som har behov for spesialisert rehabilitering ved Sun HF. SunHF fikk i 211 Nasjonal behandlingstjeneste for lockedin syndrom. På tross av iverksatte, forebyggende tiltak både på individ og systemnivå, øker behovet for de mest spesialiserte rehabiliteringstjenestene. Våre målgrupper får stadig høyere gjennomsnittsalder. Akuttmedisinske framskritt redder stadig flere liv, noe som betyr flere personer med varige alvorlige funksjonstap som trenger rehabilitering og oppfølging resten av livet. SunHF er derfor en institusjon i stadig forandring. Reduserte økonomiske rammer til sykehusdrift medfører at samhandlingen med andre ledd i behandlingskjedene blir like viktig som den rehabiliteringen som gjøres ved SunHF. Nye og evidensbaserte behandlingsmetoder, som dels baseres på egen forskning og dels på internasjonalt anerkjente retningslinjer ( guidelines og veiledere), implementeres i og utenfor SunHF. Rehabilitering skal være implementert i de somatiske behandlingskjedene. For revmatologiske pasienter, lungesyke, pasienter med ryggmargsskader, alvorlige hjerneskader og hjerneslag er man godt i gang. Den videre utviklingen innebærer ikke minst kompetansespredning og en endring i oppgavefordelingen mellom leddene i behandlingskjedene. SunHF vil i stadig større utstrekning få pasienter til rehabilitering i den fasen hvor de er mest ressurskrevende. Dette betyr at deler av nåværende virksomhet overføres til andre ledd i behandlingskjeden eller utføres som et poliklinisk tilbud/dagtilbud. En målsetting for de nærmeste årene er nær en tredobling av den polikliniske virksomheten. Dagens finansieringsordning for spesialisert medisinsk rehabilitering knytter inntjening opp mot behandling på en slik måte at korte sykehusopphold i forhold til total resursbruk gir større inntekter enn lange sykehusopphold, dagbehandling og poliklinisk behandling. Med andre ord finansierer kortvarige innleggelser i sykehuset knyttet til oppfølgende kontroll og 58

59 vurderingsvirksomhet i dag de nødvendige lange oppholdene for nye pasienter med store funksjonstap, samt den polikliniske virksomheten. Dette begrenser og hemmer sykehusets omstillingsmuligheter mot mer poliklinisk tilbud og rehabiliteringstilbud basert på dagopphold. Samhandlingsreformen forventes å påvirke arbeids og oppgavefordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten også innen rehabilitering. Bred kommunikasjon mellom aktørene i behandlingskjedene for våre målgrupper skal sikre en faglig riktig fordeling av tjenestetilbud. Et viktig verktøy for å sikre dette, er medisinske kvalitetsregistre som bygger på faglig konsensus og evidensbaserte kvalitetsindikatorer. Det arbeides både nasjonalt, regionalt og lokalt for å finne nye løsninger som gir grunnlag for beslutninger som sikrer at kvaliteten på tjenestene opprettholdes eller forbedes i omstillingsprosessen. Lokalt må sykehusene sørge for evidensbaserte og strukturerte faglige rapporter. Regionalt må man først og fremst velge ut og implementere felles elektroniske verktøy (for eksempel elektronisk kurve) som forenkler samhandlingen. Forventet økonomisk utvikling Signalene fra myndighetene gir ikke grunn til å forvente en vekst i bevilgningene til spesialisthelsetjenesten i årene fremover. Forventningene fra samfunnet er økt kvalitet til lavere kostnader. Foretaket må derfor være forberedt på å sikre økonomisk handlingsrom til utvikling igjennom effektive løsninger og god samhandling i alle ledd. De største utfordringer i 212 og årene som kommer er resultat og foretakets økonomiske langtidsplan (ØLP). Kostnader til personell står for mellom 75 og 8 % av alle foretakets kostnader. Det vil si at kontroll på bruk av personell vil være nøkkelen for å nå målsetningen i fremtiden. Stadig nye krav om rapportering, sertifisering, økt kvalitet på behandling, dokumentasjon m.m. øker kostnadspresset ytterligere. For å nå denne målsetningen er foretaket nødt til å ha: Rett person på rett sted med rett kompetanse. Optimal bruk av IKT verktøy Effektiv bygningsmasse God samhandling internt og eksternt Bygningsmassen Foretaket har en gammel bygningsmasse der deler må kondemneres som areal brukt til pasientbehandling i løpet av få år. Disse byggene tilfredsstiller heller ikke HMSkravene for ansatte. Etterslepet på vedlikehold av bygningsmassen er meget stort og sykehuset har tidligere ikke klart å frigjøre tilstrekkelige midler til dette formålet. I ØLP legges det opp til positive driftresultat i årene fremover, noe som er krevende. Dette skal skape handlingsrom for eiendomsutviklingen tilpasset en fremtidig sykehusdrift. Finansieringssystemet Finansieringssystemet er ikke tilpasset pasienter med behov for den mest komplekse rehabilitering, og som ofte har liggetid over flere måneder. Dagens system krever fortsatt en balanse mellom primærpasienter med lang liggetid og pasienter med kortere opphold til vurdering og kontroll. Situasjonen med finansieringssystemet kan bli ytterligere problematisert ved: 1. Områdefunksjon for Oslo, Akershus og Østfold 59

60 Foretaket tar imot områdepasienter fra Oslo, Akershus og Østfold. Hvis disse foretakene velger å bygge opp et behandlingstilbud til de relativt sett best betalte oppholdstypene, vil dagens finansieringssystem gi store utfordringer. 2. Samhandlingsreformen Kommunene skal på sikt opprette behandlingstilbud til enkelte pasientgrupper selv. Hvis disse foretakene velger å bygge opp et behandlingstilbud til de relativt sett best betalte oppholdstypene, vil dagens finansieringssystem gi store utfordringer. 3. Poliklinikk og telemedisin Overordnet er det et ønske om å flytte pasienter fra seng til poliklinikk. Dette er hensiktsmessig for pasienten og for samfunnet. Finansieringen av konsultasjoner som varer flere timer og gis av et tverrfaglig sammensatt team, er ikke god nok med dagens finansieringssystem. Personell og kompetansebehov SunHF har til enhver tid fokus på å tilpasse og utvikle rett kompetanse i henhold til pasientprogrammene som tilbys. Foretaket tilbyr spisskompetanse for flere målgrupper innen fagområdet spesialisert rehabilitering, og det er viktig med både langsiktig og mer kortsiktig strategisk kompetanseplanlegging for å kunne tilby målgruppene tjenester av høy faglig kvalitet. En stor andel av helsepersonellet ved SunHF har spesialistkompetanse. Foretaket har i tillegg lagt til rette for at en stadig høyere andel ansatte har kompetanse på master, dr. gradog post dr. grads nivå. Denne satsningen ønsker foretaket å fortsette med, men da i et mer langsiktig strategisk perspektiv slik at kompetanseutviklingen ses i sammenheng med videreutviklingen av pasienttilbudet ved foretaket. For en bedre ressursutnyttelse bør foretaket vurdere om andelen spesialister opp mot andelen generalister er noe høy blant faggruppene i foretaket. Rekruttering og utvikling av nødvendig kompetanse må også ses i sammenheng med faktorer som allerede er kjent i et nokså nært fremtidsperspektiv, jamfør rapporten fra HSØ om behovet for arbeidskraft og kompetanse inn mot 22. Dette er viktige faktorer som også SunHF må ta med i strategiarbeidet for å dekke kompetansebehovet; langvarig økning av andel eldre, økende etterspørsel etter helsetjenester, teknologi som den viktigste driveren i utviklingen av helsetjenester, samhandlingsreformen og arbeidskraftutfordring både når det gjelder mengde og innhold. IKTkompetanse, samhandlingskompetanse, herunder behovet for veiledning og kompetanseoverføring til kommunehelsetjenesten, og endringskompetanse blant våre ledere vil være viktige fokusområder. SunHF har siden høsten 21 tatt i mot helsefagarbeiderlærlinger, og vi vil satse videre på lærlinger. Denne faggruppen skal på sikt erstatte dagens hjelpepleiere, og ansatte med utdanning på dette nivået er en viktig yrkesgruppe for foretaket. Helsefagarbeidere er en yrkesgruppe det i følge prognoser vil være stor mangel på om noen år. Dette er en utvikling som vil bety en stor utfordring for foretaket. Som et virkemiddel for å rekruttere flere lærlinger, har SunHF avtale med Nesodden videregående skole om praksisplasser for helsefagarbeider elever i 2. klasse. Endringskompetanse og kompetanse i god ressursstyring blant våre ledere er et økende behov, i tråd med endringer i rammebetingelser, omstillingsprosesser etc. Dette vil være 6

61 viktige temaområder i vårt modulbaserte lederprogram som blir obligatorisk for alle nivå tre og fire ledere ved foretaket i 212. Bygningskapital og øvrige investeringsområder status og utfordringer Styret ved SunHF behandlet den 16. desember 21 plan for videre utvikling av bygg og eiendomsmassen på SunHF, Nesodden. Skisseprosjektet som følger denne planen, inneholder skisser for utbyggingsmønster for nytt mellombygg og vedlikehold av de bygg som er planlagt for videre bruk. I etterkant av styresaken foreligger flere brev mellom HSØ og SunHF, senest brev av , som åpner for igangsetting av reguleringsplanarbeid og utvikling av et nytt tverrbygg, som erstatning for bygg A/B. Det er i desember 211oversendt anmodning om oppstart av offentlig planarbeid for endring av reguleringsplan for sykehuset. Kommunen har gitt åpning for at planlegging og bygging av nytt tverrbygg kan utføres parallelt med utarbeiding av ny reguleringsplan, basert på eksisterende plan fra Det er primo januar startet prosess for bearbeiding av foreliggende skisser for nytt tverrbygg (trinn 1), slik at dette kan bli et robust og selvstendig prosjekt, både bygningsmessig og finansielt uavhengig av tidspunkt for et eventuelt 2. byggetrinn. Fleksibilitet i forbindelse med rehabilitering og bruk av bygningsmassen, er sentralt i eiendomsprosjektet og et viktig virkemiddel for å oppnå og tilpasse seg behandlingstjenestene. Gamle og dårlige bygg erstattes med nye fleksible og rasjonelle bygg. Gevinsten for pasientene blir mer imøtekommende og funksjonelle bygg med enklere tilgjengelig treningstilbud, og vil være med på å befeste foretakets posisjon som spesialisert rehabiliteringssykehus. SunHF har i 21 totalrenovert en klinikk med ca. 23 m2 areal (bygg H) samt flyttet klinisk aktivitet fra Drøbak til Nesodden for å samle fagmiljøer og innfri kravet til arealeffektivisering. SunHF er sterkt involvert i prosessen med å utvikle en samhandlingsarena på OUS/Aker sykehus med konkret innspill å flytte vår polikliniske aktivitet knyttet til RATI samt nyetablere dag og poliklinisk aktivitet på Aker. For foretakets eiendom i Askim er det dialog med både Askim kommune og samhandlingsprosjektet IØ og SØ for bruk av Helsehuset Askim til lokalmedisinsk kompetansesenter for Indre Østfold og mulig salg/overdragelse av eiendommen. SunHF vil ved evt. salg/overdragelse av eiendommen gå inn på korttidsavtale om leie av arealer til vår virksomhet i Helsehuset Askim inntil avklaret omfang av SunHFs virksomhet i Aker sykehus og flytting av klinisk aktivitet fra Askim til Nesodden. 61

62 Planer for innsatsområdene Pasientbehandling 6.1. Pasientbehandling Strategisk plan Sunnaas sykehus HF har for innsatsområdet pasientbehandling identifisert følgende strategiske mål: Foretakets pasientbehandling kjennetegnes av best mulig kvalitet på individ og systemnivå Foretakets behandlingsprogram er del av forutsigbare pasientforløp, godt tilpasset samhandlingen med andre aktører, regionalt, nasjonalt og i Norden Systematiske behandlingstilbud til nye målgrupper etableres Foretaket har enhet for utprøvende behandling Foretaket har Nasjonale kompetanse og behandlingstjenester der det er naturlig For perioden er følgende strategiske mål definert: SunHF er en sentral aktør i utviklingen av rehabiliteringstilbudet på område, region og nasjonalt nivå SunHF er pådriver i arbeidet med regional og nasjonal oppgave og funksjonsfordeling innen spesialisert rehabilitering Brukermedvirkning er godt forankret i foretakets formelle organer, og brukerutvalgets rolle utvikles og implementeres SunHF er en pådriver for å sikre samhandling og kompetanse/informasjonsutveksling mellom spesialist og primærhelsetjenesten (kommune/ fastlege / NAV) SunHF bidrar aktivt med å etablere sømløse og tydelige behandlingskjeder og er innovativ i forhold til utprøving og implementering av nye og effektive behandlingstilbud SunHF er en pådriver i arbeidet med en systematisk utvikling av kvalitetsregistre innen fagfeltet medisinsk rehabilitering. Definerte kvalitetsindikatorer innen pasientbehandling og forløp er implementert og tiltaksbehandlet Klinikken tilbyr rehabiliteringsprogram som er kvalitetssikret gjennom kvalitetssystemet CARF, og er kunnskapsbasert i alle ledd SunHF følger opp den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender 24/7 og systematiserer arbeidet med pasientsikkerhet System for effektmåling av rehabiliteringstilbudet er innført for alle våre målgrupper SunHF er en sentral aktør i utviklingen av telemedisinske tjenester Pasienter med fremmed kulturbakgrunn skal motta rehabiliteringstilbud preget av kunnskap om deres forventninger og behov Barn innen sykehusets målgrupper skal sikres trygghet og riktig tilpasset behandling og oppfølging For å sikre helhetlige behandlingskjeder skal SunHF, i samarbeid med andre aktører i spesialisthelsetjenesten og kommuner, utvikle modeller for samhandling innen medisinsk rehabilitering Følgende mål er definert for 212: 1 % av epikrisene skal være sendt innen syv dager, og primærpasienter får epikrise og tverrfaglig rapport i hånden ved utskrivelse Klinikkens behandlingsprogram er reakkreditert etter CARFstandarder Poliklinisk aktivitet økes fra 18 til 25 konsultasjoner, og tilbudet utvikles gjennom polikliniske konsultasjoner via videokonferanse/telemedisin Alle målgrupper ved SunHF får tilbud om tjenester gjennom ambulant virksomhet 62

63 Svarprosent på pasienttilfredshetsundersøkelse er over 65 % Det er etablert minimum fem kompetansegrupper innen kliniske problemstillinger Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Fallhendelser er redusert Ingen fristbrudd Pasienten får timeavtale sammen med en bekreftelse på mottatt henvisning Ingen pasienter venter i mer enn 6 dager på behandlingstilbud etter søknad er behandlet Forskning og innovasjon Strategisk plan Sunnaas sykehus HF har for innsatsområdet forskning, utvikling og innovasjon identifisert følgende strategiske mål: Forskning og klinikk er naturlig integrert Fagprofesjonene har offisiell tilknytning til respektive høgskoler/universitet SunHF er blant verdens ledende innen rehabiliteringsforskning Foretaket er en aktiv partner innen forsknings, medarbeider og behovsdrevet innovasjon Følgende strategiske mål vil være førende i forskningsstrategien for perioden : Videreutvikling av formelle kontakter med universitets og høyskolemiljøer; ved Medisinsk Fakultet, Psykologisk Institutt og Institutt for spesialpedagogikk, Universitet i Oslo, ved Høyskolen i Oslo og Akershus og ved Norges Idrettshøyskole Vurdering av videre bruk av gjesteprofessoratordninger; ved blant annet Karolinska Institutet, Gøteborgs Universitet og SydDanske Universitet Alle fagsjefer (7) ved sykehuset har doktorgradskompetanse Regelmessig opplæring/repetisjon i kunnskapsbasert praksis for alle fagpersoner Utvikling av samarbeid med kompetansesenteret for forskning i HSØ ved OUS Utvikling av gode interne samarbeidsfora forskning/klinikk Utvikling av kombinerte stillinger med formål å integrere forskning/klinikk Aktiv internasjonal og nasjonal publisering og popularisering av forskningsresultater Økende internasjonalisering av institusjonen, både mht. arrangering av og deltakelse i internasjonale fora, søknad om EUmidler og tilrettelegging for utveksling av fagpersoner Finansiering til forskning økes til 7 % av bruttobudsjettet Følgende strategiske mål vil være førende i innovasjonsstrategien for perioden : Etablere og implementere innovasjonskultur Gjennom økt oppmerksomhet og kunnskap om innovasjon skal det skapes innovasjonskultur knyttet til behovs, medarbeider og forskningsdrevet innovasjon, slik at idétilfanget øker. God kultur gjør det lettere å identifisere innovasjonsmuligheter, øke antallet ideer og bidra til implementering av prosesser og tjenester som gir gode løsninger for pasienter, pårørende, ansatte og sykehuset Profesjonalisere innovasjonskultur Innovasjonsarbeidet, basert på god innovasjonsetikk, skal foregå som en integrert del av virksomheten. Klar oppgave og rollefordeling skal sørge for gode prosesser knyttet til innovasjonsarbeidet. Sykehuset skal bidra til gode avtalemessige forhold med idéskaperne. Dette inkluderer rettighetshåndtering, klare retningslinjer for habilitet og eierskap i bedrifter, og insentiver som stimulerer til innovasjon og en optimal innovasjonsprosess. Målet skal være å dekke behovene både til de veletablerte, kompetente innovasjonsmiljøene og til enhver nytenkende ansatt som trenger støtte. Sykehuset skal utvikle et webbaserte verktøy for innhenting og 63

64 prosessering av ideer, og med dette bidra til informasjons og kunnskapsdeling i sykehuset Dokumentere gevinster og måle innovasjonsaktiviteten Det skal utvikles parametere for innovasjon og nytenkning som ledere i SunHF skal måles på Ressurser Sykehuset skal over tid etablere, vedlikeholde og videreutvikle nødvendig kompetanse for innovasjon. Videre skal det legges til rette for insentiver for innovasjon og ressurser til innovasjonsgjennomføring. Sykehuset skal ha miljøer som kan gi bistand til utvikling og utprøving. Disse miljøene må evalueres regelmessig og tilpasses skiftende behov. Foretaket vil etablere et bredt nettverk eksternt for å realisere innovasjonsprosjekter. Samhandling med annen spesialisthelse og kommunehelsetjeneste Sykehuset skal bidra til samhandlingsprosjekter mellom sykehus og førstelinjetjenesten. Gjennom bruk av innovasjonsverktøy og innovasjonskultur skal det identifiseres flaskehalser og utvikles produkt, prosess og tjenesteinnovasjoner basert på meldte behov. Dette for å møte endringene i sykdomsbildet, den aldrende befolkning og voksende helseutgifter Formalisert samarbeid med næringslivet Sykehuset skal bidra i næringsklynger som kan gi næringsgrunnlag for norske bedrifter som leverandører til helsesektoren Nasjonalt og internasjonalt samarbeid Sykehuset skal ha et nært samarbeid med Inven2, Universitetet i Oslo og andre akademiske miljøer gjennom de respektive forskningsmiljøene. Når SunHF deltar i nasjonalt og internasjonalt forskningssamarbeid, kan Inven2 bidra i produktpatentering og utvikling der dette er ønskelig. Videre skal sykehuset samarbeide med pasientorganisasjoner, forskningspartnere, sykehus, helseinstitusjoner og industri for å identifisere kritiske suksessfaktorer for helseinnovasjon og innovasjoner med dokumentert nytteverdi. Oppfinnelser validering og immaterielle rettigheter (IPR) For å øke antall kommersialiserbare oppfinnelser skal det legges til rette for validering av funn innen forsknings og kliniske miljøer med tanke på fremtidig kommersiell utnyttelse. Dette spenner fra verifiseringsarbeid knyttet til basalforskningsresultater, preklinisk validering og oppdragbasert klinisk utprøving. En god infrastruktur vil gjøre det mulig å hente ut synergier innenfor metode og produktutvikling, kvalitetsforbedring og fagutvikling. Rettigheter (IPR) skal sikres gjennom samarbeid med Inven2. Følgende vil være mål for 212: Forskning Videreutvikle universitetsfunksjonen for fire ansatte (leger) ved Medisinsk fakultet, Institutt for klinisk medisin (undervisningsendringer, forskningssamarbeid) Videreutvikle forbindelsen med Psykologisk institutt, Universitet i Oslo. Fagsjef spesialpedagog videreutvikler forbindelse med Institutt for spesialpedagogikk, Universitetet i Oslo Fagsjefer i ergoterapi, sykepleie og fysioterapi søker bistillinger ved Høyskolen i Oslo og Akershus hhv Norges idrettshøyskole. Videreutvikle avtaler med gjesteprofessorer og forskergruppe ved Karolinska Institutet i fysioterapi, ergoterapi og sosialt arbeid, inklusive oppstart av felles forskningsprosjekt, videreutvikle avtale med gjesteprofessor i sykepleievitenskap 64

65 (SydDanske Universitet), og videreutvikle avtale med gjesteprofessor i medisin (Gøteborgs Universitet) Regelmessig opplæring/repetisjon i kunnskapsbasert praksis for alle fagpersoner. Etablere nærmere kontakt med Kompetansesenteret i forskning for HSØ ved OUS. Utvikle internt forum med formål å bedre samarbeid forskning/klinikk, og opprette kombinerte stillinger forskning/klinikk. Publisering i fagfellevurderte fagtidsskrifter, minimum 25 artikler/år og minimum tre doktorgrader per år Økende internasjonalisering gjennom aktiv deltakelse i ulike fora, start av multinasjonalt forskningsprosjekt og søknad om eksterne midler, også EUmidler. Innovasjon 1. Etablere og implementere innovasjonskultur 2. Profesjonalisere innovasjonskultur Kunnskapsutvikling og god praksis Strategisk plan Sunnaas sykehus HF har for innsatsområdet for kunnskapsutvikling og god praksis identifisert følgende strategiske mål: Foretakets evaluerings og behandlingsprogram er evidensbaserte Foretaket er en aktiv leverandør av kunnskapsutvikling, undervisning og god praksis knyttet til rehabilitering Strategiske mål for perioden SunHF styrker samhandlingen med alle aktører innen rehabiliteringsfeltet regionalt, nasjonalt og internasjonalt for å sikre god kompetanse basert på pasientens behov Internettsiden til SunHF er den mest sentrale informasjonskilden for rehabiliteringsfeltet nasjonalt Gode effekt og kvalitetsmål for rehabiliteringsarbeid er etablert Foretaket har etablert en felles kompetansebank, og det gjennomføres en systematisk etterutdanning av personalet i samsvar med kompetansekravene Solide verktøy for kunnskapshåndtering og gode arenaer for kunnskapsdeling, diskusjon og samhandling er implementert Mål for 212 Sykehuset bruker etablert og ny teknologi for å fremme samhandling både internt og eksternt Det er etablert særfaglige og tverrfaglige modulbasert kompetanseutviklingspakker for ansatte i klinikken Kompetanseoverføring til kommuner og andre samarbeidende instanser er satt i system Etablerte behandlingslinjer for foretakets målgrupper er tilgjengelig på sykehusets internettsider Evidensbasert/kunnskapsbasert praksis via helsebiblioteket er tilgjengelig for alle ansatte 65

66 Organisering og utvikling av fellestjenester Strategisk plan Sunnaas sykehus HF har for innsatsområdet organisering og utvikling av fellestjenester identifisert følgende strategiske mål: Fellestjenester løses i samarbeid med andre aktører der det er fordelaktig ut fra kvalitet og pris Fellestjenester skal være lett tilgjengelige for best å kunne understøtte de andre satsingsområdene Disse strategiske målene vil være førende for perioden Mål for 212: Prosjekt Fremtidsrettede servicetjenester i SunHF er implementert til drift Kravene til leveranse for området innkjøp og logistikk er oppfylt Etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt med ny rutine er implementert alle fagmiljøer Lokalt produktråd er etablert i foretaket Nytt fagsystem for saksarkiv er implementert så snart regional gjennomføring er på plass Videreutviklet plan for SunHF eiendomsmasse er etterfulgt Miljøledelse og plan for sertifisering etter miljøstandarden ISO 141 er implementert Mobilisering av medarbeidere og ledere Strategisk plan Sunnaas sykehus HF har for innsatsområdet mobilisering av medarbeidere og ledere identifisert følgende strategiske mål: Rekruttering og kompetanseglidning skal sikre rett kompetanse tilpasset sykehusets tjenestetilbud Gjennom ivaretakelse og utvikling av sær og tverrfaglig kompetanse er foretaket en attraktiv arbeidsplass, preget av et inkluderende og godt arbeidsmiljø Strategiske mål som skal oppnås i perioden : Nasjonale verdier samt foretakets verdier er forankret i hele organisasjonen og speiler all virksomhet ved SunHF Gode lederopplærings og utviklingsprogram er implementert og tilpasset ledere på ulike nivåer Lederopplæring og brukerstøtte i de ulike elektroniske styringssystemer er tilrettelagt Strategisk kompetanseutviklingsplan for SunHF er utarbeidet for å sikre utvikling og rekruttering av kompetanse i tråd med ønsket strategisk utvikling SunHF legger til rette for medvirkning og medbestemmelse. Omstillingsavtalen og de 12 prinsipper for mobilisering er implementert Det er høyt fokus på Inkluderende arbeidsliv (IA) og helse, miljø og sikkerhet (HMS). Årlige IA handlingsplaner utarbeides. En felles policy og styringsindikatorer på HMSområdet er utviklet Gjeldende HRstrategi er til enhver tid kjent i organisasjonen 66

67 Følgende mål er definert for 212: SunHF har implementert nasjonal lederplattform SunHF har utviklet og tatt i bruk obligatorisk, modulbasert lederutviklingsprogram Lederopplæring og brukerstøtte i de ulike elektroniske styringssystemer er tilrettelagt SunHF har utviklet og tatt i bruk elektronisk obligatorisk nyansattprogram Alle ansatte har vært involvert i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen SunHF har HMS, herunder IA arbeidet, som et prioritert fokusområde på alle nivåer foretaket SunHF har fokus på utvikling av livsfasepolitikk for våre ansatte. God senioroppfølging slik at foretakets ansatte står i jobb så lenge de ønsker, er spesielt prioritert (IA) Ny felles bedriftshelsetjeneste med Nesodden kommune er i drift i løpet av 1. tertial Sykefraværet er under 7, % Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Strategisk plan Sunnaas sykehus HF har for innsatsområdet bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring identifisert følgende strategiske mål: God styring og drift skaper nødvendig handlingsrom for fornyelse og utvikling og skal understøtte innsatsområdene 15 Gevinstrealisering skal ha et faglig perspektiv og integreres i prioriterings og budsjettprosesser Strategiske mål som skal oppnås i perioden : SunHF har systematiske planer for investeringer i foretaket, med spesiell vekt på investeringer knyttet til utviklingen av bygningsmassen SunHF har tilpasset driften etter samhandlingsreformens hensikt og tilbyr tjenester gjennom mer effektive behandlingslinjer og bedre samarbeid med kommunehelsetjenesten Gevinstrealisering skal ha et faglig perspektiv og integreres i prioriterings og budsjettprosesser SunHF har god ressursstyring. Beslutninger er pasientrettet, etterprøvbare og konsekvensanalysert Kostnad Per Pasient (KPP) er etablert som del av grunnlaget for virksomhetsstyring i helseforetak SunHF dokumenterer sin virksomhet gjennom elektroniske verktøy, som benyttes til å kontrollere og utvikle virksomheten helhetlig LISsystem implementeres når dette er klargjort fra eier SunHF er aktiv deltakende i utvikling av refusjons og finansieringssystemet for rehabiliteringstjenestene. Derunder utviklingen av refusjons og finansieringssystemet av ambulante tjenester og poliklinisk aktivitet Følgende mål er definert for 212: SunHF leverer et positivt resultat på 19,5 millioner for 212 Plan for videre utvikling av bygg og eiendomsmassen er fulgt SunHF har videreutviklet bruk av elektroniske verktøy SunHF har videreutviklet styringsinformasjon som benyttes i beslutningsarbeid 67

68 Oppfølging av mål for planperioden 6. Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Gjennom systematisk oppfølging, og riktig bruk av det pasientadministrative systemet, vil foretaket tilstrebe gjennomsnittlig ventetid under 6 dager. Vi følger opp eksisterende praksis når det gjelder fristbrudd. 7. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Foretaket har redusert sykehusinfeksjoner gjennom 211 og følger opp dette arbeidet for 212. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen følges, og anbefalte tiltak er iverksatt i organisasjonen. 8. Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Nesten alle pasienter får svar på henvisning med timeavtale. Vi vil kunne rapportere mer nøyaktig på dette når det blir mulig å hente ut rapporter i det pasientadministrative systemet (DIPS). Foretaket følger opp gjennom punktmålinger i mars og september i påvente av et regionalt system for elektronisk oppfølging av indikatoren. 9. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet Dette er satt i system gjennom plan for oppfølging av medarbeiderundersøkelsen, som inkluderer alle ansatte i organisasjonen. 1. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer SunHF har spesielt fokus på økonomisk handlingsrom for å sikre investeringer, og er i gang med prosjektarbeid for tilbygg som skal erstatte de to eldste bygningene som tidligere er vurdert som kondemnable og uegnet for pasientbehandling. 68

69 DEL IV: VEDLEGG Vedlegg 1: Aktivitet, styringsparametre, bemanning og resultat AKTIVITET 21 Somatikk DØGNBEHANDLING Antall utskrevne pasienter døgnbehandling Antall liggedøgn døgnbehandling Fordeling av antall DRGpoeng tradisjonelle DRGpoeng Pas. bosatt i egen region beh. i eget HF Pas. bosatt utenom egen region beh. i eget HF Pas. bosatt i eget opptaksområde beh. i andre regioner Pas. bosatt i egen region beh. ved private inst. iht avtale Sum DRGpoeng innlagte Somatikk DAGBEHANDLING Antall dagbehandlinger Fordeling av antall DRGpoeng tradisjonelle DRGpoeng Pas. bosatt i egen region beh. i eget HF Pas. bosatt utenom egen region beh. i eget HF Pas. bosatt i eget opptaksområde beh. i andre regioner Pas. bosatt i egen region beh. ved private inst. iht avtale Sum DRGpoeng dagpasienter Somatikk POLIKLINISK VIRKSOMHET Ant. inntektsgivende polikliniske konsultasjoner Fordeling av antall DRGpoeng poliklinisk virksomhet Pas bosatt i egen region beh. i eget HF Pas. bosatt utenom egen region beh. i eget HF Pas. bosatt i eget opptaksområde beh. i andre regioner Pas. bosatt i egen region beh. ved private inst. iht avtale Sum DRGpoeng poliklinikk Somatikk TOTALT ANTALL DRGPOENG Totalt ant. DRGpoeng (døgn, dag og polikl.) iht. "Sørge for ansvaret" (pas. fra egen region) Totalt ant DRGpoeng (døgn, dag og poliklinikk) (fra egen og andre regioner)

70 Voksenpsykiatri HFENE (SUM SYKEHUS OG DPSER) Ant. utskrevne pasienter døgnbehandling Antall liggedøgn døgnbehandling Ant. oppholdsdager dagbehandling Ant. polikliniske konsultasjoner Antall utskrevne pasienter døgnbehandling private Antall liggedøgn døgnbehandling private Antall oppholdsdager dagbehandling private Ant. polikliniske konsultasjoner private Pasientopplæring Antall kurs ved LMS Antall kursdeltagere ved LMS STYRINGSPARAMETRE: 21 2 Beskrivelse av mål 2 h Andel med timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning I r P 5a. Andel korridorpasienter somatikk 5b. Andel korridorpasienter akuttavd psykisk helsevern 4a. Andel epikriser sendt innen 7 dager somatikk 4b. Andel epikriser sendt innen 7 dager psykisk helsevern 4c. Andel epikriser sendt innen 7 dager tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige 7 a Andel liggedøgn utskrivningsklare somatikk 7 b Andel liggedøgn utskrivningsklare psykisk helsevern voksne 1 Andel henvisninger BUP vurdert innen 1 dager 9a Andel fristbrudd somatikk 9b Andel fristbrudd psykisk helsevern 9c Andel fristbrudd tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige 11 c Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern voksne 11 d Andel ambulante konsultasjoner psykisk helsevern (BUP) 18 Tvungen innskriving i psykisk helsevern, andel totalt (sum TO og TPH) 19 Andel ikke planlagte reinnleggelser i psykisk helsevern (voksne) BEMANNING: Beskrivelse av mål Brutto månedsverk (gjennomsnitt) Antall ansatte (ved årets slutt) Sykefravær i % Brutto månedsverk, leger (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, sykepleiepersonell (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, laboratoriepersonell (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, annet fagpersonell i pasientbehandling (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, forsknings og fagutviklingspersonell (gjennomsnitt) ,1 544,1 7, % 4,5 182,3 2,5 16,3 5 7,3 % 39,6 18,7 2,6 168,3 12,3 84,3 8 % 1,4 % %

71 47 64,1 63,4 Brutto månedsverk, ledere (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, adm/kontorpersonell (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, teknisk/forsyningspersonell (gjennomsnitt) Brutto månedsverk, ukjent (gjennomsnitt) 45,4 57,2 38 Koding på bruk av månedsverk bør forbedres. Arbeidet er påbegynt, men ikke avsluttet. Dette gjør at utrekket av data ikke er korrekt ned på yrkesgrupper. RESULTAT Regnskapstall, i 1 kroner Sum driftsinntekter Sum driftskostnader Driftsresultat Netto finans Resultat Herav reduserte/økte pensjonskostnader som følge av endrede økonomiske forutsetninger Øvrige vedlegg: SunHFs mål for 211 Sunnaas sykehus HF strategi mot 22 71