Prosjektrapport Interkommunalt helsesamarbeid i Setesdal PSYKISK HELSE OG RUS

Transkript

1 Prosjektrapport Interkommunalt helsesamarbeid i Setesdal PSYKISK HELSE OG RUS

2 Bakgrunn Prosjektet er en del av Interkommunalt helseprosjekt i Setesdal. Etter en forstudie i 2009 ble det besluttet å satse på psykisk helse og rus som et av delprosjektene. Utfordringene for kommunehelsetjenesten i distriktskommuner med lavt befolkningsgrunnlag ligger på flere nivå: Kommunene må opprettholde forsvarlig kvalitet på tjenestetilbudet Vanskelig å sikre rekruttering og stabil kompetanse Små fagmiljøer gjør tjenestene sårbar ved sykdom og vakanser Få ressurser som muliggjør deltagelse og involvering i utviklings- /samhandlingsprosesser Med Samhandlingsreformen som en av føringene ble det besluttet å invitere inn representanter fra Sørlandets Sykehus HF. Kommunene har vært representert med ansatte i psykisk helse, NAV og Mental Helse Setesdal har også stilt med en deltager i prosjektperioden. Prosjektgruppa utførte en forstudie i 2010 med anbefalinger til videre utredning i Hovedmål med prosjektet er å sikre pasienter innen psykisk helse og rus, og deres barn/pårørende i Setesdal et kvalitativt godt tilbud basert på BEON prinsippet ( Beste effektive omsorgsnivå ), samt å etablere sterke fagnettverk innen psykisk helse/rus. Dette skal bidra til å opprettholde kvalitet på tjenesten og sikre rekruttering av kompetent personell også i fremtiden. Prosjektet er finansiert av KS, Flink med Folk i første rekke, skjønnsmidler, utvikling av organisatoriske forpliktende samhandlingsmodeller fra Helsedirektoratet, samt egeninnsats fra kommunene, NAV og Sørlandets Sykehus. Prosjektorganisering Oppdragsgiver og oppdragstaker er Setesdal regionråd. Prosjektet er en del av KS sitt prosjekt Flink med folk i første rekke. Prosjektansvarlig er daglig leder i regionrådet, Signe Sollien Haugå. Styringsgruppe er Daglig leder Setesdal regionråd Signe Sollien Haugå (leder) Rådmann Evje og Hornnes Jens Arild Johannessen Rådmann Bygland Åsmund Laudal Rådmann Valle Eivind Berg Rådmann Bykle Tallak Hoslemo Prosjektkoordinator for det interkommunale helseprosjektet i Setesdal Wenche Tangene Prosjektgruppen har bestått av: 2

3 Prosjektleder i 40 % stilling Kjersti Plathe, Avdelingsleder psykisk helse og rus Bygland kommune Anne Breivik, psykisk helse og rus, Bykle kommune Frode Verpe, psykisk helse og rus, Valle kommune Vidar Vestøl, psykisk helse og rus, Evje og Hornnes kommune Sigrun Horrisland, Mental Helse Setesdal Bjørgulv T. Berg, NAV Valle Anne-Brit Dræge, Sørlandets Sykehus HF, DPS Aust-Agder Tobbi Kvaale/Unni Moen, Sørlandets Sykehus HF, Avdeling for rus og avhengighetsbehandling Gjennomførte aktiviteter i 2011 Prosjektgruppa har hatt 8 møter i 2011 og kommunisert på telefon og e-post. På et møte har Anne Stiansen fra Fylkesmannen i Aust-Agder deltatt med Hva kan vi samarbeide om som tema, Grete Vabo har orientert om sykepleiedokumentasjon, Katrine Hundrom om IKT helse og Wenche Tangene orienterte om studietur til Nederland. Setesdalskommunene har vært representert ved Bjørgulv T. Berg i Områdeplanen for Tverrfaglig Spesialisert Behandling (TSB), ved Avdeling for Rus- og avhengighetsbehandling, SSHF Kjersti Plathe har representert kommunene i Overordnet prosjektgruppe ved Klinikk for psykisk helse, psykiatri og avhengighetsbehandling, KPH. Prosjektgruppa har hatt som oppgave å samle alle ulike prosjektplaner ved KPH. Det er satt ned en gruppe ved KPH som skal jobbe med nye retningslinjer for Akutt Ambulante team der Kjersti Plathe representerer kommunene i Setesdal. Prosjektet er tilsluttet kompetansenettverk for brukerkunnskap ved UiA med Kjersti Plathe og Sigrun Horrisland Prosjektleder har vært med på Innovasjonsledelse program. Deler av gruppen har vært på besøk hos Lister helsenettverket og utvekslet erfaringer. Det er blitt etablert kontakt med avtale om videre utveksling av erfaringer og kompetanse. Det er blitt arrangert kurs i individuell plan med økonomisk støtte fra Fylkesmannen. Alle kommunene i Setesdal og spesialisthelsetjenesten ble invitert. Prosjektgruppa reiste på studietur til Trondheim og Orkdal i november. Programmet var orientering om implementering av rus i psykisk helse i Orkdal kommune, besøk på Leistad helsehus med orientering om et tilbud som skal ivareta overgangen mellom spesialisthelsetjenesten og ut i egen bolig i Trondheim, samt et kommunalt tilbud til de som trenger hvile og tryggingsplasser i noen døgn. Gruppa var også på besøk hos Nasjonalt Kompetansesenter for psykisk helsearbeid, NAPHA, og fikk informasjon om NAPHA. Prosjektgruppa orienterte om psykisk helse og rus prosjektet og resultater så langt. Det ble også laget en kartlegging av våre erfaringer med nettverksarbeid som en del av en nasjonal kartlegging. Det har vært noe endring og frafall i gruppa i 2011 på grunn av utskiftning av personell og sykdom. Prosjektdeltagerne har deltatt i prosjektet uten å være frikjøpt fra noen av de daglige arbeidsoppgaver som hører til stillingen. For noen av deltagerne har dette betydd en øket arbeidsmengde. 3

4 Prosjektgruppa anbefalte i sin forprosjektrapport følgende punkter til videre utredning Tverrfaglig spesialisert behandling med mer nærhet til Setesdalskommunene Akutt ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten Interkommunal nettverksgruppe Interkommunal psykologstilling Individuell plan Økt fokus på brukermedvirkning Selvhjelpsgrupper Interkommunale rusmiddelpolitiskhandlingsplan med Av- og Til Lokalt som en del Barn som pårørende Utarbeidelse av kompetanseplan I løpet av 2011 har man kunnet implementere i drift noen av tiltakene. Tverrfaglig spesialisert behandling TSB, med mer nærhet til Setesdalskommunene. Avdeling for rus og avhengighetsbehandling etablerte høsten 2011 et behandlingstilbud med lokaler på psykiatrisk poliklinikk på Byglandsfjord. En behandler fra Legemiddel Assistert Rehabilitering, LAR og fra en fra Allmennteamet kommer en dag annen hver uke til Byglandsfjord. Tilbudet består i direkte oppfølging av pasienter, deltagelse i tverrfaglige ansvarsgrupper og veiledning av personal i enkeltsaker. Interkommunal psykologstilling Kommunene fikk i juni tilsagn om Tilskudd til modellutprøving psykologer i kommunehelsetjenesten modell samlokalisering av psykologer og fastleger i kommunen. Føringer for tilskuddsordningen i følge tilsagnbrevet: Formålet med tilskuddsordningen er å bidra til utprøving av modeller for psykologers arbeid og økt rekruttering av psykologer i kommunehelsetjenesten, og den omfatter tilbud både til voksne, barn og unge. Psykologstillingene bør utformes slik at psykologens bidrag omfatter hele spennet fra befolkningsrettet til individrettet arbeid. Psykologenes arbeidsoppgaver bør omfatte tidlig identifisering og intervensjon, behandling av lettere og moderate lidelser, samt rehabilitering. Tverrfaglig samarbeid, veiledning og gjensidig kompetanseutveksling er sentralt. I november lyktes man å få ansatt en psykolog i stillingen med Evje og Hornnes kommune som vertskommune. Stillingen er organisert med enhetsleder for Barn og Familieenheten som nærmeste leder. Psykologen har hovedkontor på Evje og et utekontor i Valle. Evje og Hornnes kan benytte 40 % av stillingen, de andre kommunene 20 % hver. Det er nå under utarbeidelse en detaljert stillingsbeskrivelse for stillingen. Dette vil sette klare rammer for stillingen og hvordan kommunene kan nyttiggjøre seg psykologens kompetanse. 4

5 Psykologen dokumenterer i fagprogrammet Profil inntil det er innført felles dokumentasjonsprogram for legene i alle kommunene. Da vil hun kunne bruke dette fagprogrammet. I løpet av januar 2012 vil det bli sendt ut informasjon om stillingen til kommunens hjemmesider. Det blir kjøpt veiledning for psykologen fra spesialisthelsetjenesten. Vedlegg. 1 Tilsagnsbrev og plan over tilskuddsordningen Interkommunal ruskonsulentstilling I juni 2011 fikk kommunene tilsagn om kr i tilskudd fra Helsedirektoratet til kommunalt rusarbeide for å etablere en interkommunal ruskonsulentstilling. Stillingen ble besatt og ruskonsulenten begynte i stillingen 14. desember. Denne stillingen er organisert med Evje og Hornnes kommune som vertskommune. Ruskonsulenten skal ha hovedkontor på Evje og utekontor i Valle. Evje og Hornnes kan benytte 40 % av stillingen, de andre kommunene 20 % hver. Da stillingen ble besatt sent på året slik at stor deler av tilskuddet står ubrukt, vil det bli søkt om overføring av tilskuddet til Prosjektgruppa anbefaler følgende føringer og arbeidsoppgaver for stillingen: Stillingen blir lagt administrativt under fagleder for psykisk helse og rus i Evje og Hornnes kommune og skal organiseres sammen med psykisk helse og rus enhetene i de andre tre kommunene også. Søknad om tjenester fra psykisk helse og rus der rusarbeid er et av behovene, skal behandles i hver enkelt kommune sine fagteam sammen med ruskonsulenten. Tjenester fra ruskonsulenten som krever vedtak skal saksbehandles av avdelingsleder/ fagleder i den enkelte enhet i kommunene. Ruskonsulenten skal dokumentere i fagprogrammet Profil under psykisk helse og rus området i alle kommunene. Arbeidsoppgavene til ruskonsulenten blir å delta i tverrfaglig arbeid med rusavhengige, koordinere forebyggende rusarbeid i kommunene og veiledning av personell i kommunene. Forebyggende arbeid er i første omgang kommunens oppgave, men ruskonsulenten vil være koordinator for denne oppgaven. Prosjektgruppa anbefaler at en knytter seg til Avog Til Lokalt som et godt forebyggende tiltak. Vedlegg. 2 Prosjektet anbefaler at stillingen som SLT koordinator i Valle og Bykle ses i sammenheng og samarbeider med den interkommunale ruskonsulent stillingen. Utfordringer knyttet til stillingene En utfordring for de to stillingene er at de skal yte tjenester i fire kommuner med 6900 innbyggere fordelt på 150 km. Dette kan resultere i at mye av arbeidstiden blir bundet opp til kjøring. For å finne alternative måter for oppfølging av pasienter, samarbeid og veiledning med personalet i kommunene har det blitt sett på alternative måter å kommunisere på. Høsten 2011 ble Wenche Tangene, Frode Verpe, Lena Verdal Vittali, Katrine Hundrom og Kjersti Plathe fra helseprosjektene sammen med representanter fra Sørlandets Sykehus HF og fra UiA i et Innovasjonsledelseprogram der en så på muligheter for bruk av teknologi i psykolog og ruskonsulentstillingen. Prosjekttittel var: Interkommunal psykolog- behandling der pasienten bor, men med klar overføringsverdi for ruskonsulentstillingen. En ønsker å prøve ut bruk av 5

6 videokonferanseutstyr i behandling, til veiledning og undervisning av kommunalt personell samt kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten. Hver kommune har fått installert videokonferanseutstyr i nærheten av der helseenhetene. Det er etablert kontakt med en pasient som ønsker å prøve ut behandlingssamtaler på videokonferanse. For finne ut om det er noen forskjell på effekten av behandlingen vil det bli samtaler med og uten videokonferanseutstyr. Forsøket vil starte opp i januar Bruk av videokonferanseutstyr betyr at en må bestille plass i de rommene hvor utstyret befinner seg. Pasienten og behandler må koordinere i bruk av rommene og kunne komme seg til plassen der utstyret er montert. I forbindelse med Inovasjonsledelse prosjektet kom det informasjon etter avslutningen av samlingene om et produkt som heter Movi, en tjeneste som Norsk Helsenett leverer. Dette er et pc-program som lastes ned fra nettet og kan legges inn på datamaskiner hvor som helst (på sykehuset, kommunen, hjemme hos pasienter osv). Når man har dette programmet, kan man logge inn med en brukerkode (kan bestilles hos Norsk Helsenett koster 8kr/måned). Ved dette programmet kan man ha pc-videokonferanser over nett i HD- kvalitet og deling av skrivebord (man kan eksempelvis vise en powerpointpresentasjon, eller la pasienten plotte inn egne testresultater på psykologens testprogram, fjernundervisning osv). Vi ønsker å teste ut dette på to pasienter i løpet av våren 2012, men det forutsetter at en investerer i 2 PCèr og programvare. Ved bruk av teknologiske hjelpemidler vil man kunne spare kjøretid for de ansatte og pasienter, dele informasjon og ha veiledning over lengre avstander. Veiledning og undervisning fra spesialisthelsetjenesten vil også kunne foregå ved hjelp av teknologiske hjelpemidler. Dokumentasjon I forbindelse med et FoU-prosjekt finansiert av Regionale Forskningsfond Agder vil det i 2012 utføres en studie om utfordringer rundt dokumentasjon i forbindelse med de interkommunale stillingene. Tema for denne studien er kartlegging av behov for samhandling og deling av informasjon i den kommunale helsetjenesten med spesielt fokus på rus/psykiatri feltet. Studien vil være todelt: for det første er det ønskelig å kartlegge dagens samhandlingsrutiner og å identifisere potensielle flaskehalser. For det andre vil det være aktuelt å fokusere på forventede endringer i pasientforløp, arbeidsflyt og informasjonsflyt. Hensikten er å utvikle gode redskaper for dokumentasjon og samhandling innad og på tvers av virksomheter. Organisering av rusarbeidet i kommunene Fra ble det bestemt av rådmennene at ansvaret for arbeidet med rus skulle overføres fra NAV til helse i kommunene. I forprosjektrapporten til gruppa ble det påpekt behov for en økt satsning og bevisstgjøring av arbeidet med rus. Prosjektgruppa hadde ved kartlegging sett at det var lite oversikt og oppfølging av rusavhengige ved de fleste avdelingene i NAV Setesdal. Prosjektgruppa anbefalte en utsettelse av omorganiseringen til , men det ble ikke tatt til følge. Dette er noe man har påpekt som en dårlig prosess i forkant av en så pass viktig beslutning. 6

7 Prosjektgruppa mener på tross av en dårlig prosess i forkant at det er en riktig omorganisering som vil gi rusmisbrukere et bedre tilbud enn det som har vært tidligere. Det er flere kommuner i Norge som har foretatt samme type omorganisering. Nå er det under utarbeidelse en ny felles veileder for arbeid med psykisk helse og rus i kommunene. Denne vil bli ferdig i løpet av 2012 og prosjektgruppa anbefaler å bruke den som et grunnlagsdokument i det videre arbeidet i kommunene. Prosjektgruppa sine anbefalinger til Setesdalskommunene er at rus bør faglig knyttes til den psykisk helsetjenesten og at tjenestene legges til helse i alle kommunene. Kommunene må gå gjennom partnerskapsavtalen som ble inngått ved opprettelse av NAV, spesielt i forhold til delegasjonsreglementet. Nå er det delegert fra rådmennene at ansatte på NAV kan tvangsvedtak for behandling av rusmisbrukere etter Helse- og omsorgstjenesteloven 10.3 og 10.4 (gravide rusmisbrukere). Det anbefales at dette blir delegert til psykisk helse og rus enheten og at ruskonsulenten blir brukt som rådgiver. Bakgrunnen for at det er ansatte i hver enkelt kommune som bør fatte vedtaket er på bakgrunn av lokal kunnskap og kjennskap til bakgrunnen for hver enkelt sak. I våre kommuner har det vært sjeldent at man har fattet tvangsvedtak overfor rusmisbrukere. Erfaring fra andre kommuner tilsier at det oftere blir brukt der kompetansen for å fatte vedtak er høyere. Det anbefales kompetanseheving for å fatte tvangsvedtak i hver kommune. Interkommunale rusmiddelpolitiske handlingsplaner Utdrag fra veileder for rusmiddelpolitisk handlingsplan: Etter alkoholloven 1-7d er kommunen pålagt å utarbeide en alkoholpolitisk handlingsplan. I de fleste tilfeller er det imidlertid naturlig å se alkohol- og narkotikapolitikken i sammenheng. Det anbefales derfor at kommunen utarbeider en helhetlig rusmiddelpolitisk handlingsplan hvor den alkoholpolitiske planen inngår. Forskning viser at kommunenes bevillings- og kontrollmyndighet er blant de mest effektive virkemidlene vi har for å redusere alkoholforbruk og alkoholrelaterte skader. Alkoholloven1 ble revidert 1. juli 2005, og denne revisjonen gir kommunene større frihet til å organisere sitt alkoholpolitiske arbeid ut fra en vurdering av lokale forhold. Dermed har kommunenes rusmiddelarbeid blitt enda viktigere enn før for å nå så vel lokale som nasjonale målsettinger. Rusmiddelproblemene er sammensatte. Dette tilsier at planen bør være både tverrfaglig og tverretatlig. Den bør omfatte alle sider av kommunens rusmiddelarbeid. Dette innebærer alle typer forebyggende tiltak som for eksempel bevillingspolitikk, informasjonstiltak og holdnings skapende arbeid, så vel som oppfølging og rehabilitering av rusmiddelmisbrukere. Hensikten er at kommunens rusmiddelpolitiske arbeid ses i sammenheng. Arbeidet med å utarbeide og gjennomføre den rusmiddelpolitiske handlingsplanen bør derfor involvere både sosialtjenesten og bevillingskontoret. Mål, strategier og tiltak på rusmiddelområdet berører også blant annet helsetjenesten, skole og kultur- og organisasjonsarbeid. En rusmiddelpolitisk handlingsplan bør dessuten også omtale målgrupper og tiltak som er nærmere beskrevet i andre kommunale planer, foreksempel barne- og ungdomsplan, psykiatriplan m.v. Kommunene har fått tilsagn om bistand og midler til 20 % stilling fra Borgestadklinikken for å utarbeide en interkommunal rusmiddelpolitisk handlingsplan. Under forutsetning av politisk godkjenning i januar i kommunestyrene vil ruskonsulenten kunne koordinere dette arbeidet i 40 % stilling i Første forberedende møte vil være 2. februar med 7

8 representanter fra Borgestadklinikken, rådmennene i kommunene, koordinator for planen og representanter som skal sitte i arbeidsgruppa fra alle kommunene. Det må settes ned tverrfaglige grupper i hver kommune som skal bidra med kartlegging og forslag til innhold i planen. Selvhjelpsgrupper Prosjektgruppen har i 2011 hatt samarbeid med AA og Al-anon for å tilrettelegge for selvhjelpsgrupper i Setesdal. Det har vært vanskelig å få nok deltagere for å etablere grupper som kan drive seg selv i Setesdal. En ser at utfordringer med små gjennomsiktlige miljøer og lange kjøreravstander gjør dette vanskelig. AA og Al-anon avslutter sine møter i Setesdal foreløpig, men kontakten fra fagmiljøene til selvhjelpsgruppene er godt etablert. Ruskonsulenten er godt orientert om det arbeidet som er gjort og det vil kunne starte opp grupper igjen dersom det blir rekruttert nok deltagere i fremtiden. Befolkningen i Setesdal har tilbud om å delta i eksisterende grupper på Agder. Brukermedvirkning Det har tidligere vært et aktivt brukermiljø i Mental Helse Setesdal, men i de siste årene har organisasjonen kun hatt et styre bestående av tre personer og med ingen aktivitet. Det har vært et mål for prosjektgruppen å styrke brukermedvikningen på individ og systemnivå innen psykisk helse og rus. Setesdalskommunene ble invitert inn for å delta i Nasjonalt Temanettverk for Brukerkunnskap innen psykisk helse ved UiA. Prosjektgruppa i Setesdal er representert med Kjersti Plathe og Sigrun Horrisland. Dette er et pilotprosjekt når det gjelder å forske på brukerkunnskap på egen arbeidsplass. Fagfolk fra kommuner og personer med brukererfaring arbeider med 16 prosjekter som har fokus på utvikling av brukerkunnskap. Setesdal sitt prosjekt er Hvordan få til brukermedvikning i små kommuner. Det er blitt sendt ut en brukerundersøkelse om brukermedvirkning til brukere gjennom psykisk helse i kommunene. Resultatene skal analyseres sammen med veileder fra UiA og brukes som grunnlagsmateriell for rapporten som utarbeides. Prosjektet skal avsluttes i juni 2012 med en prosjektrapport med forslag til tiltak for å styrke brukermedvirkning i kommunene. Det er satt som mål for prosjektet å få til to brukerstyrte grupper i kommunene, en i øvre og en i nedre i løpet av høsten Formålet med gruppene er å få til en styrking og en bevisstgjøring av brukermedvirkning på individ og systemnivå. Gruppene vil være uavhengig av de etablerte brukerorganisasjonene, men vil søke et samarbeid med de på tvers av organisasjonene. Brukerepresentanten er blitt lønnet i 20 % stilling i annet halvår av 2011 og en anbefaler utvidelse av perioden med 6 mnd. for å ferdigstille arbeidet i Implementering av resultatet i prosjektet vil også kreve en person i 20 % andre halvår av Prosjektrapporten som utarbeides vil kunne danne grunnlag for søknad om ekstern finansiering for en eventuell videreføring av stillingen i 2012/13. Individuell plan (IP) Prosjektgruppa har satt fokus på IP som et godt verktøy til samhandling og brukermedvikning. Prosjektgruppa anbefaler en tydeliggjøring av koordinerende enhet i kommunene med klart ansvar for utnevning av koordinator. Prosjektgruppa ser det som 8

9 svært viktig at koordinatorer for individuell plan blir godt fulgt opp av koordinerende enhet med koordinatorsamlinger og kompetanseheving. Det er også viktig å synliggjøre en tydelig adresse til individuell plan på kommunene sine hjemmesider, med informasjon om rettigheter og rutiner. Koordinator for individuelle planer er det en krevende oppgave, ofte med mange samarbeidspartnere og instanser. Det krever innsikt i brukermedvikning, møteledelse og strukturering av arbeider med planen. For å få til en god prosess rundt individuell plan og for å stå i koordinatorrollen anbefaler prosjektgruppa jevnlige samlinger av koordinatorer for faglig påfyll, i den enkelte kommune og interkommunalt. I Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er retten til å få utarbeidet IP og kommunens plikt til å tilby og til å medvike til utarbeidelse av IP styrket. Det utarbeidet retningslinjer for Individuell plan i Bygland kommune som prosjektgruppa anbefaler blir brukt i alle kommunene. Vedlegg. 3 Akutt ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten Fagmiljøene opplevde at kommunene i Setesdal ofte har for lang kjøreavstand for å kunne benytte seg av tjenestene til Akutt Ambulant Team (AAT) som holder til i Arendal. Prosjektgruppa så det som viktig at kommunene i samarbeid med KPA kunne få til et godt tilbud for befolkningen i Setesdal. Det har vært arbeidet med en avtale med akutt ambulante tjenester med utgangspunkt i ansatte på psykiatrisk poliklinikk Vest og døgnposten på Byglandsfjord. I 2012 vil det bli gitt ut en ny veileder om AAT og det er nå blitt satt ned ei arbeidsgruppe ved KPH med mandat som beskrevet i Vedlegg. 4 Kjersti Plathe er oppnevnt som representant fra Setesdalskommunene i denne gruppa og vil sende ut informasjon til fagenhetene om arbeidet for å få innspill fra alle kommunene underveis. Inntil dette arbeidet er sluttført vil kommunene i Setesdal kunne benytte seg av AAT sitt tilbud slik det er i dag, og AAT vil finne gode løsninger for å få til et godt tilbud. Prosjektgruppa avventer sine konklusjoner til arbeidsgruppa ved KPH er ferdig med sitt arbeid i februar Barn som pårørende I løpet av 2011 er blitt utarbeidet et forslag til samarbeidsavtale mellom Sørlandet Sykehus HF og kommunene på Agder vedrørende barn som pårørende. Kjersti Plathe har vært med i gruppa som har utarbeidet avtalen. Gruppa besto av representanter fra brukerorganisasjon, fra SSHF og kommunene på Agder. Avtalen ble lagt frem på dialogmøte mellom kommunene og KPH og etter noen små endringer ble den sendt til OSS for endelig godkjenning. Vedlegg 5. Samarbeidsavtale barn som pårørende Barneansvarlige og barnekontakter Avdelingene ved SSHF har oppnevnte barneansvarlig på alle avdelinger og Fylkesmannen i Aust-Agder har laget en oversikt over barnekontakter og tiltak for å ivareta barn som pårørende i hver kommune. Oversikten ligger på Fylkesmannens nettside. Fylkesmannen vil holde en samling for barneansvarlige ved SSHF og 9

10 barnekontaktene i kommunene i Aust-Agder en gang i året for faglig påfyll og for å styrke samarbeidet mellom barneansvarlige ved SSHF og barnekontakter i kommunene. Fylkesmannen planlegger sammen med representanter fra kommunene en konferanse som vil bli holdt i Setesdal våren 2012 med temaet barn som pårørende. Prosjektgruppa anbefaler at dette blir en del av kompetansehevingen for barnekontaktene i kommunene. Kristiansand kommune har hatt et prosjekt som skulle ha overføringsverdi til andre kommuner, De har laget retningslinjer for barnekontakter i kommunen og vi fikk tillatelse til å utarbeide forslag til forenklede retningslinjer i Setesdalskommunene med bakgrunn i dette forslaget. Prosjektgruppa anbefaler at retningslinjene blir implementert i alle Setesdalskommunene. Vedlegg 6. Forslag til rutiner for barnekontakter i kommunene, 6.a kartleggingsskjema og 6.b samtykkeerklæring Interkommunal nettverksgruppe For å få til sterke fagmiljø innen psykiske helse og rus i Setesdal har prosjektgruppa anbefalt opprettelse av interkommunale nettverksgrupper. Målgruppen er personell i psykisk helse og rus enhetene, NAV, hjemmetjenestene, legene i kommunene og annet aktuelt personell. Ansatte ved døgnpost Byglandsfjord og ved poliklinikken vil også bli invitert inn. Målet med nettverkgruppene er å samle fagpersonell som jobber med brukere innen psykisk helse og rus til felles fagutvikling, forståelse og kompetanseheving. Samlinger 4 ganger i året er en realistisk målsetning for nettverksgruppen. Deler av kompetanseplanen som er utarbeidet vil være styrende for temaene i nettverkssamlingene. Det må være en leder for nettverksgruppen for at den skal ha en fremdrift og bli opprettholt. Oppgaven til lederen vil være å planlegge og å arrangere samlinger, invitere foredragsholdere og lede nettverksgruppene. Det anbefales minimum en 10 % stilling til ledelse av gruppen. Andre planlagte aktiviteter i 2012 Teste ut ulike teknologiske hjelpemidler til bruk i pasientbehandling, veiledning og kompetanseheving. Videre planlegging og drift og av nettverksgruppene, med kompetanseheving som en del. Koordinere et planlagt tilbud om informasjon til ansatte som jobber med barn i kommunene om et samhandlingsprosjekt fra Kristiansand kommune og SSHF som heter Å ta opp uroen. Delta på samling i Trondheim i regi av NAPHA der prosjektet blir presentert sammen med andre prosjekter finansiert av midler fra Helsedirektoratet. Bjørgulv T. Berg og Kjersti Plathe er invitert til å presentere deler av prosjektet på en konferanse om dobbeltdiagnoser psykiske lidelser og rus, i Oslo Kongressenter arrangert av Confex. Kompetanseplan 10

11 Prosjektgruppa har under kartlegging av de ulike tiltakene som ble anbefalt til drift identifisert behov for kompetanse for ansatte i kommunene som jobber i de ulke tjenestene. Vi finner det naturlig å legge inn kompetanseplan som en del av prosjektrapporten da kompetansehevingen knytter seg til de ulike punktene i arbeidet til gruppa. Planen vil omhandle to deler, videreutdanning og kompetansehevende kurs. Oversikt over relevant videreutdanning ved UiA. Videreutdanning i tverrfaglig psykisk helsearbeid, 60 studiepoeng UiA Heltid på 1 år eller deltid på 2 år. For ansatte i kommuner kan det være mulig å få dekket deler av lønn under studiet. Søknad om dette går via kommune og Fylkesmann. Videreutdanning i psykososialt arbeid med barn og ung, 60 studiepoeng UiA Deltid over to år. For ansatte i kommuner kan det være mulig å få dekket lønn under studiet. Søknad om dette går via kommunen og Fylkesmann. Videreutdanning i rusproblematikk 10 studiepoeng UiA Deltid over et semester Semesterkostnad: Cannabismisbruk: forebygging og behandling, påbyggingsstudium 5 studiepoeng UiA Semesterkostnad: 6000 kr Legge til rette for deltagelse på SEPREP Tverrfaglig utdanningsprogram for behandling, rehabilitering og oppfølging av mennesker med alvorlige psykiske lidelser er en toårig, tverrfaglig videreutdanning for ansatte i kommunene og spesialisthelsetjenesten som har behandlings/oppfølgingsansvar overfor mennesker med psykoseproblematikk/alvorlige psykiske lidelser. Ett kull består av deltakere som arbeider i samme opptaksområde, og fordeler seg jevnt mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Det lokale DPS står for den praktiske avviklingen av utdanningsprogrammet. Egenandel er kr pr. semester. Kommunene i Setesdal har kun 1 ansatt med formell videreutdanning i rusarbeid og det anbefales at kommunene legger til rette med gode ordninger for ansatte. Kommunene kan via Fylkesmannen søke om lønnstilskudd på 50 %, det forutsettes da at kommunene dekker minimum 25 % av lønnsutgiftene til den ansatte. Prosjektgruppa anbefaler at kommunene tilrettelegger for ansatte slik at relevant videreutdanning kan gjennomføres. 11

12 Oversikt over behov for kompetanseheving i form av kortere kurs og konferanser Hjemmetjenestene får flere oppgaver til pasienter innen psykisk helse og rus, og prosjektgruppa mener at kompetanseheving for de ansatte i hjemmetjenestene på dette området bør pålegges. Hospitering Tilrettelegging og oppfordring til hospitering mellom kommunene, mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Hospitering vil kunne øke samarbeid og forståelse for de ulike enhetene sine utfordringer og gi læring inn på arbeidsområdene. Opplæring av kursledere i KID, kurs i depresjons mestring Deltakerne skal innen ett år være kursleder for et Kurs i mestring av depresjon i sin kommune/ virksomhet/ nærmiljø etter gjennomgått 5 dagers kurs. Etter endt kurs er man under veiledning av kursholder via e-post/telefon før man er godkjent og kan holde egne, selvstendige kurs. Prosjektgruppa anbefaler at 2 deltagere fra kommunene gjerne sammen med en fra spesialisthelsetjenesten deltar på opplæringen for å bli kursledere i mestring av depresjon. Kostnad pr. deltager for kurs og opphold er kr. Invitere til dialog mellom barneverstjenestene i Setesdal og fagmiljøene innen psykisk helse og rus for å få en felles forståelse for når og hvordan samarbeide og gi bekymringsmeldinger til barnevern i løpet av Ekstern kompetanse kan benyttes for å få innføring i lovverket ved behov. Hvordan møte pasienter som har en truende og utagerende adferd. Temadag for hjemmetjenestene, legesekretærer, psykisk helse og rus, NAV og andre. Bruke kompetanse fra SSHF til en undervisningsdag i løpet av våren Kognitiv svikt ved psykoser og rusavhengighet. Søke samarbeid med Fylkesmannen for å få Merete Glenne Øye til et kursdag lokalt i Setesdal. Målgruppe er alle som kommer i kontakt med brukergruppene i sin jobb. Motiverende intervju/endringsfokusert rådgivning Motiverende intervju/endringsfokusert rådgivning er en klientsentrert og målretta samtalemetode som har som mål å kunne bidra til positiv endring hos klienten gjennom å utforske og øke betydningen av klientens egne motiver og mål. Motiverende intervju har vist seg å kunne anvendes med fordel som kort rådgivning overfor klienter med ulike livsstilsrelaterte problemer, overfor mennesker i behandling, i rehabilitering eller for å øke klienters involvering i behandlings- eller treningsopplegg. 12

13 Metoden har gjennom mer enn 180 kontrollerte studier vist seg å være effektiv hjelp i arbeid med å fremme endring hos klienter i mange ulike sammenhenger. Fylkesmannen i Aust-Agder planlegger nye seminar i løpet av Dersom det blir nok deltagere vil det bli holdt i Setesdal. Kostnader har ligget på 1000 kr. pr. deltager og prosjektgruppa oppfordrer kommunene å prioritere læring om denne metoden. Målgruppen er ansatte i NAV, psykisk helse og rus enhetene og spesialisthelsetjenesten. Barn som pårørende Konferanse i Setesdal i regi av Fylkesmannen i Aust-Agder våren Planlegging av konferansen kom allerede i gang i 2011 sammen med representanter fra kommunene. Målgruppen er barnevern, skole, barnehage, legetjenesten, psykisk helse og rus, hjemmetjenestene og andre som kommer i kontakt med familier og barn. Årlige samlinger for koordinatorer for individuell plan i kommunene for utveksling av erfaringer og kompetanse. I forbindelse med Brukerkompetansenettverket ved UiA invitere inn brukerorganisasjoner og deltagere i nettverket til dialog og til kompetanseheving for ansatte og brukere når det gjelder brukermedvirkning på individ og systemnivå. Alle kommunene har nå fått nytt videokonferanseutstyr til bruk i helse enhetene. Ansatte må få opplæring i bruk av utstyret på en tilfredsstillende måte. I løpet av 2012 inngå avtale for å kunne koble seg til relevant internundervisning ved SSHF. Kommunene får tilsendt plan over oppsatt undervisning, men ofte på grunn av lang reiseveg blir det nedprioritert å reise for et par timers opplæring. 13

14 Budsjett 2012 Tekst Beløp i hele 1000 kr Prosjektleder 40 % stilling 250 Lønn brukerrepresentant 20 % stilling 100 Reiseutgifter/konferanser 100 Skriveruke UiA, brukerkompetansenettverk 15 Utgifter Movi 30 Drift av nettverksgrupper 30 KiD kurs 30 Lønn psykolog 620* Utgifter kontor/kurs/reise psykolog 90* Lønn ruskonsulent 487* Utgifter kontor/kurs /reise ruskonsulent 90* *Fordeling av kostnader for kommunene ligger vedlagt, pr. stilling er finansiert gjennom tilskudd som vil bli søkt overført/videreført fra 2011 til % av ruskonsulentstillingen vil bli finansiert gjennom tilsudd fra Borgestadkliniken ved en utarbeidelse av interkommunal rusmiddelpolitisk handlingsplan. Vedlegg 1. Modellutprøving psykologer i kommunehelsetjenesten modell samlokalisering av psykologer og fastleger i kommunen Vi viser til søknad av Formålet med tilskuddsordningen er å bidra til utprøving av modeller for psykologers arbeid og økt rekruttering av psykologer i kommunehelsetjenesten, og den omfatter tilbud både til voksne, barn og unge. Psykologstillingene bør utformes slik at psykologens bidrag omfatter hele spennet fra befolkningsrettet til individrettet arbeid. Psykologenes arbeidsoppgaver bør omfatte tidlig identifisering og intervensjon, behandling av lettere og moderate lidelser, samt rehabilitering. Tverrfaglig samarbeid, veiledning og gjensidig kompetanseutveksling er sentralt. Helsedirektoratet gir med dette et tilskudd på inntil kr til Valle kommune til en interkommunal psykologstilling i Setesdal over kapittel 0764 post 60 på statsbudsjettet for Stimuleringsordningen er flerårig, med forbehold om Stortingets behandling av de årlige budsjettene. For øvrig viser vi til regelverk for ordningen på Helsedirektoratets hjemmesider. Vilkår Tilskuddet er gitt ut fra tilskuddsordningens regelverk. Følgende kriterier for måloppnåelse er skissert i regelverket for modellutprøving psykologer i kommunehelsetjenesten: 14

15 Tydelig forankring av psykologstillingen i kommuneorganisasjonen, også i kommuneplaner Gjøre psykologtilbudet synlig gjennom informasjon internt i kommuneorganisasjonen og ut mot befolkningen Kommunepsykologen inngår i tverrfaglig samarbeid. Omfatter definerte tverrfaglige oppgaver, arenaer og gode samarbeidsrutiner Kommunepsykologens arbeid inngår som en del av kommunens lavterskeltilbud innen psykisk helse Den enkelte søkerkommune må definere målgruppens arbeid ut fra befolkningens behov og øvrig bemanning på kommunalt nivå Befolkningsrettede, gruppevise, familie- og individrettede tiltak skal inngå i kommunepsykologens arbeidsinstruks I hvilken grad er målgruppene ivaretatt i tiltaket Psykologens oppgaver skal omfatte veiledning til aktuelle personellgrupper og/eller tjenester i kommunen Brukermedvirkning på systemnivå. Samarbeid med brukerorganisasjoner for utforming av tjenesten. Samarbeid med psykisk helsevern skal etableres. Det kan omfatte både drøftinger av enkeltsaker og fagutvikling Kommunepsykologen skal inngå i et psykologfaglig nettverk. Psykologer ansatt med midler fra stimuleringsordningen skal komme i tillegg til evt. andre psykologer i kommunen Dersom pågående tiltak blir ført videre, skal statusrapport for året før være levert før neste års tilskudd blir utbetalt. Tilskuddet er ment å skulle dekke utgifter til lønnsutgifter for psykolog i kommunehelsetjenesten. Tilskuddet er ikke ment å skulle dekke utgifter til innkjøp av utstyr eller investeringer. Tilskuddet er gitt til formålet som er beskrevet i dette brevet. Midlene kan som hovedregel ikke omdisponeres eller brukes til andre formål enn det som er beskrevet i dette brevet. Dersom ikke midlene benyttes etter forutsetningene skal de tilbakebetales til Helsedirektoratet. Eventuelt feil bruk og mislighold av tilskuddet vil kunne medføre rettslige forføyninger. Klagerett I henhold til Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven) kapittel 6 kan det ikke klages på avgjørelsen om tilskudd og vilkår i dette brevet ettersom avgjørelsen ikke er et enkeltvedtak. Utbetaling og krav til bekreftelse Tilskuddet blir først stilt til disposisjon når Helsedirektoratet har mottatt og godkjent: den vedlagte bekreftelsen i utfylt og signert stand, Vi gjør oppmerksom på at endringer i mottakers adresse, kontonummer og kontaktperson snarest må oppgis til Helsedirektoratet. Det er viktig at mottakere uten fast ansatte gir beskjed til direktoratet ved skifte av leder og/eller kasserer. Dette for at vi skal kunne komme i kontakt med rette vedkommende ved behov. 15

16 Ubenyttede midler Midler som ikke er benyttet når prosjektet/tiltaket/aktiviteten er avsluttet, skal snarest føres tilbake til Helsedirektoratets kontonummer , merket med kapittel, post og vårt saksnummer. Direktoratet skal informeres om tilbakeføringen. Kontroll av tilskuddsmottakere og dokumentasjon Helsedirektoratets har adgang til å kontrollere at midlene brukes etter forutsetningene, jf 10, 2. ledd i Bevilgningsreglementet. Helsedirektoratet gjør også oppmerksom på at Riksrevisjonen har adgang til å kontrollere om tilskudd eller bidrag av statsmidler til offentlige eller private virksomheter benyttes etter forutsetningene. Dette er hjemlet i Lov om Riksrevisjonen 12, 2. ledd. Helsedirektoratet krever at regnskapsdata og dokumentasjon av faktiske opplysninger som ligger til grunn for søknaden eller beregningen av tilskuddsbeløp skal oppbevares for eventuell kontroll i minimum fem år fra det tidspunktet tilskuddsbrevet ble mottatt. Tilskuddet kan gis i inntil 3 år og tilskottet fordeler seg slik: 1. driftsår 2. driftsår 3. driftsår Tilskudd for samlokalisering 1. driftsår 2. driftsår 3. driftsår Psykolog/ fastlege Samlokalisering, storby Tilsagn om tilskudd på kr over statsbudsjettets kapittel for budsjettåret 2011 til Tilskudd til modellutprøving - psykologer i kommunehelsetjenesten - modell samlokalisering av psykologer og fastleger i kommunen. Ubenyttede midler fra tidligere år, kan i tilskuddsbrevet være trukket fra dette beløpet, eller det kan være tatt et forbehold om at ubenyttede midler kan bli trukket fra, slik at utbetalt beløp blir lavere. Vedlegg 2. Av og Til Lokalt Førebyggande rusarbeid prosjektskisse 1.Bakgrunn: Interkommunalt prosjekt psykisk helse/ rus planlegg eit førebyggjande tiltak å nytte opplegget AV og Til Lokalt. Bak dette står kampanjeorganisasjonen Av Og Til som arbeider for alkoholfrie soner. Bak denne organisasjonen står helsedirektoratet, politiske parti og dei større rusbehandlingsorganisasjonane. Økonomiske bidragsytarar kan vere skjønsmidlar og/eller tilskott til kommunalt rusarbeid/boligsosialt arbeid 2.Preliminær prosjektbeskriving: Interkommunalt helseprosjekt v/ psykisk helse/rus prosjektet ønskjar å ha som eit satsingsområde førebyggjande rusarbeid. Dette gjeld både primærførebyggande, sekundærførebyggande og tertiærførebyggande tiltak. Samstundes ser ein behovet for ein 16

17 nærare samanknyting av kommunane sitt rusarbeid og psykiske helsearbeid for å kunne yte betre førebyggande tiltak. 2.1Preliminære målsetjingar: 2.1.Hovudmålsetjingar: 1. Endre vaksnes haldningar med omsyn til kva for rollemodellar dei har i høve til barn og unge når det gjeld bruk av alkohol i dei ulike situasjonane. 2.Etablere alkoholfrie sonar i kommunen: trafikk, badeliv, samvær med barn og unge, sorg og depresjonar, graviditet, idrett og friluftsliv, konfliktar og arbeidsliv. 3 Redusere førekomst av ungdomsfyll, heve debutalderen for bruk av alkohol og førebygge bruk av illegale rusmidlar blant ungdom. 4.Få oversikt over, og samkjøre dei primærførebyggande tiltaka knyt til rus og psykisk helse i grunnskolen, kommunale barne- og ungdomstiltak og anna organisera barne- og ungdomsarbeid. 5. Heve kompetansen i forhold til ungdom i risikogruppa, sekundærførebygging 3.Resursmessige prosjekt føresetnader: 1.Prosjektleiar. Etablere ei1 åri prosjektstilling med ansvar for koordinering og gjennomføring av kommunane sine førebyggande tiltak knytta til rus. Stillinga skal i ein innleiande fase ha ansvar for å: Utarbeide oversikt over dei primærførebyggande tiltaka knyt til rus, blant vaksne, i grunnskolen, kommunale barne og ungdomstiltak og anna organisera barne- og ungdomsarbeid. I samarbeid med Nav og Helse jobbe førebyggjande innfor ramma dei tiltaka som er nemnt under Stillinga skal i ein gjennomføringsfase leie og koordinere kommunane sin samla innsats for førebyggande arbeid knyt til rus, samt utvikle og gjennomføre nye tiltak for å nå prosjektet sine målsetjingar. 4.Forslag til tiltak: 4.1 Primærførebyggande tiltak: 1. Kommunane i Setesdalsregionen knytar seg til AV- OG-TIL nettverket. AV-OG- TIL er en kampanjeorganisasjon som arbeider for alkoholfrie soner. Gjennom aktivitetar og kampanjar vert det sett fokus på situasjonar der alkohol kan føre til skade eller skape utryggleik. De alkoholfrie sonene er: trafikk, badeliv, samvær med barn og unge, sorg og depresjonar, graviditet, idrett og friluftsliv, konfliktar og arbeidsliv. Målet med AV-OG-TIL lokalt er å auke bevisstgjeringa hjå innbyggjarane om kor viktig alkoholfrie soner er og på den måten endre atferd og drikkemønster. AV-OG-TIL metoden bygger på fylgjande hjørnesteinar: Lokaltilpasset tilnærming Samordning mellom mange aktørar på nasjonalt og lokalt nivå Nasjonale kampanjar 2. Etablering av lokalt rusførebyggande nettverk. Etablere lokalt rusførebyggande nettverk med representantar frå skulene, barnehagane, Nav, helse (lege, jordmor, helsesøster, psykisk helse), barnevern, politi m.m 17

18 4.2 Sekundærførebyggande tiltak: 1.Førebyggande tiltak retta mot risikopersonar og familiar. Auka satsing på førebyggande tiltak retta mot familiar, barn og unge som av ulike grunnar tilhøyrar risikogrupper for utvikling av rusproblem. Tiltak skal og vende seg mot lokale situasjonar/haldningar som ein erfaringsmessig veit fører til ulukker(snøscooterkøyring/båtliv/alpinkøyring) 2. Tilnærming til slike problemstillingar kan best løysast gjennom det eit lokalt rusførebyggande nettverk som nemnd i punktet over AV-OG-TIL koordinator 5.1. AV-OG-TIL må vere forankra på høgste nivå. både politisk og administrativt. Det er turvande for at koordinatoren får det nødvendige mandat og støtte i arbeidet Ein tilrår at det vert oppretta ei 20% prosjektstilling med ein prøveperiode på eit år. Prosjektet føreset at kommunane etter prøveperioden tek stilling til om prosjektet skal forlengast i tre nye år. 5.3 Lokalt i kvar kommune skal det rekrutterast nøkkelpersonar som skal vere soneleiarar for respektive kommunale arbeidsgrupper. I lov om sosiale tenester i arbeids- og velferdsforvaltninga, 12 og 13 har kommunen fått ansvar for førebyggjande arbeid og samordning av dette. Nav vil etter dette vere ei naturleg lokal koordinerande eining. 5.4Av og Til koordinatoren vil få oppfølging av Av og Til sentralt og de vil også lage og koste kampanje og informasjonsmateriell. Budsjett for 1. år Løn 20 % stilling Kontorutgifter Utgifter til køyring Reise/opphald Alle utgifter til kampanjemateriell vil bli dekka av Av og Til Lokalt tiltaket utan kostnader for kommunane. Vedlegg 3. Retningsliner Individuell plan. Kva er individuell plan? Individuell plan er eit samarbeidsdokument. Alle som har behov for langvarige og koordinerte tenester skal få utarbeidd ein individuell plan dersom dei ønskjer det. Brukar har rett til å medvirke i arbeidet med planen, og tenesteapparatet skal legge til rette for dette. LOVVERK 18

19 Retten til individuell plan er heimla i helselovgivinga og lov om sosiale tenester, men har og betydning for andre tenesteområder enn helse- og sosialtenestene. FORMÅL Individuell plan skal bidra til større tryggleik og forutsigbarhet for bruker, avklare ansvarsforhold og sikre samordning, slik at tenestene framstår som heilhetlige og koordinerte og i tråd med brukars målsettingar. Planen skal bidra til at brukars behov, problemstillingar og ressursar gir retninga for utforming og samansetning av dei tiltak og tenester det er behov for. Planen skal sikre koordinering og samarbeid, både mellom tenesteytarane og med brukar/brukars familie. Individuell plan skal sikre: samordning på individnivå heilhetlig, koordinert og individuelt tilpassa tenestetilbod tverrfaglig og tverretatlig samarbeid brukerinnflytelse og brukermedvirkning Den individuelle planen skal konkretisere behovet for tenester den enkelte har, og korleis behova skal dekkast. Planen skal vere eit virkemiddel for å kartlegge og beskrive brukarens interesser, ressursar og mål, og kva den enkelte meiner vil være et godt eller egna tenestetilbod. Utarbeiding av individuell plan skal være eit virkemiddel for optimal brukarmedvirkning. Dersom det utarbeidast individuell plan for eit barn, skal planen også omfatte tenester til barnet sin familie. Planen gir ikkje større rett til tenester enn det som følgjer av det øvrige regelverk. (Se for øvrig Veileder for individuelle planer, utgitt av sosial- og helsedirektoratet) KVEN HAR RETT PÅ INDIVIDUELL PLAN? Personar som har behov for langvarige og koordinerte tenester, har rett på individuell plan. Dette inneberer at behovet for tenester strekker seg over et visst tidsintervall, og at personen har behov for to eller fleire tenester og at disse må eller bør ses i samanheng. TAUSHETSPLIKT OG SAMTYKKE Individuell plan kan ikkje utarbeidast utan brukar sitt samtykke. Det stilles krav til informert samtykke. Det blir forutsatt at den som samtykker har fått informasjon om kva opplysningar det gjeld, korleis opplysningane skal brukast, og eventuelle konsekvensar av dette. Det kan då formidlast vidare opplysningar i den utstrekning brukaren har samtykka, men likevel, ikkje fleire opplysningar enn det som er nødvendig for å utarbeide den individuelle planen. Som hovudregel skal brukaren samtykke til utarbeiding av individuell plan. I desse tilfella vil vanlegvis brukaren også samtykke til utveksling av personopplysningar mellom det samarbeidande personellet. I dette ligg også at brukaren kan nekte at bestemte opplysningar eller bestemte tenester/tenesteytar skal ha tilgang til opplysningar, med den konsekvens det må ha for kva samarbeidspartnarar som kan trekkast inn, og kor langt den enkelte tenesteytar skal involverast i utarbeidinga av planen. 19

20 Dersom brukaren er under 16 år vil foreldre eller andre med foreldreansvar ha samtykkekompetanse. Barnet skal høyrast dersom det er over 12 år. For vaksne brukarar som openbart ikkje er i stand til å forstå kva eit samtykke inneber på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, demens eller psykisk utviklingshemming, vil pårørande kunne samtykke til at personopplysningar blir videreformidla. RUTINAR FOR PLANPROSESSEN BARN OG UNGE MED FUNKSJONSVANSKAR 0 19 ÅR. 1. Behov for IP meldes til IP-koordinator barn og unge / leier av Koordinerande gruppe. 2. Koordinerande gruppe v/ leiar eller mottaksgruppa vurderer om brukaren har rett på individuell plan, og sender forvaltningsbrev. 3. Mottaksgruppa utnemner i samarbeid med bruker ein koordinator som skal leie heile planprosessen med utarbeiding av planen. Bruker sitt ønske skal vurderast ved val av koordinator. Mottaksgruppa v/ IP-koordinator får mynde til å utnemne koordinator dersom det ikkje blir semje/avklaring i forhold til koordinatorval. 4. Koordinator og brukar/foreldre/føresette utarbeider situasjonsbeskriving (første del av IP). Dette blir gjort i eit formøte utan resten av plangruppa. IP-prosessen er nå igangsett. 5. Koordinator kallar saman ansvarsgruppa og/eller aktuelle etatar og instansar (stat, helseføretak og kommune) det er behov for hjelp frå. 6. Kommunen sin mal for IP blir nytta. Utgangspunktet for IP blir presentert (situasjonsbeskriving), samt hensikten med IP blir drøfta. Dette for at dei enkelte aktørane skal få muligheit til å sjå sin eigen rolle i ein større heilhet. Dei enkelte aktørar i planen blir bedne om å fylle ut tiltaksoversikt for sitt område. 7. Koordinator fyller inn i planen dei enkelte aktørars tiltaksoversikt og samankaller til nytt møte i IP-gruppa. 8. Når alle berørte parter har gitt si tilslutning til planen, og den er underskreve av brukar, har brukar fått ein individuell plan. 9. Ein bør halde ansvarsgruppemøter ca kvart halvår, men brukar og koordinator kan ved behov ha møter oftare for å gjennomgå planen, med tanke på justeringar/endringar undervegs. Her er det nødvendig med individuelle vurderingar. RUTINAR FOR PLANPROSESSEN VAKSNE MED FUNKSJONSVANSKAR 19ÅR+ 1. Behov for IP meldes til den resultateining som brukar får sine tenester frå og behandlast her. 2. Resultateininga evt einingas mottaksteam vurderer om brukaren har rett på individuell plan, og sender ut forvaltningsbrev. 3. Den enkelte resultateining utnemner i samarbeid med bruker ein koordinator som skal lede planprosessen med utarbeiding av planen. Bruker sitt ønske skal vurderast ved val av koordinator. 20

21 4. Koordinator og bruker utarbeider situasjonsbeskriving (første del av IP). Dette blir gjort i eit formøte utan resten av plangruppa. IP-prosessen er nå igangsatt. 5. Koordinator kallar saman ansvarsgruppa og/eller aktuelle etatar og instansar (stat, helseføretak og kommune) det er behov for hjelp frå. 6. Kommunen sin mal for IP brukast. Utgangspunktet for IP presenterast (situasjonsbeskriving), samt hensikta med IP blir drøfta. Dette for at dei enkelte aktørar skal få muligheit til å sjå sin eigen rolle i ein større heilhet. Dei enkelte aktørar i planen blir bedne om å fylle ut tiltaksoversikt for sitt område. 7. Koordinator fyller inn i planen dei enkelte aktørars tiltaksoversikt og samankallar til nytt møte i IP-gruppa. 8. Når alle berørte parter har gitt sin tilslutning til planen, og den er underskrevet av bruker, har bruker fått ein individuell plan. 9. Det blir anbefalt å holde ansvarsgruppemøter ca kvart halvår, men at bruker og koordinator ved behov kan ha jamlegare gjennomgangar av planen, med tanke på justeringar/endringar undervegs. Her er det nødvendig med individuelle vurderingar. TJENESTEYTAREN SITT ANSVAR Alle tenesteytarar i kommunen har plikt til å samarbeide omkring individuell plan, jf. forskrift individuelle planer 5, 1. avsnitt, 2. ledd. Alle tenesteytarar som er i kontakt med personar som har langvarige og samansette behov for tenester, har ansvar for å vurdere om det føreligg eit behov for, eller ein rett til, individuell plan. PRINSIPP FOR TILDELING AV KOORDINERINGSANSVAR I ENKELTSAKER Alle einingar som jobbar med menneskjer med omfattande og langvarige behov for tenester (habilitering/rehabilitering), har som utgangspunkt eit ansvar for å ta på seg oppgåva som koordinator. Bruker bør ha innflytelse på val av koordinator. Som hovudprinsipp skal koordineringsansvaret tilleggas den eining som har eller vil få mest hjelpekontakt med bruker og eventuelt pårørande. Den eining som tilleggas koordinatoransvaret skal utpeke koordinator og då så langt råd er i samråd med bruker. Aktørar som vil kunne tilleggas koordinatoransvar ut frå desse prinsippa vil kome frå fleire verksemder. Det kan være: Helsestasjon, fysio/ergo, avlastningseiningar, dagaktivitetssentra, bustadtiltak, heimetenesten, sosialtenesten, barnehagar, skuler, barneverntenesten, flyktningtenesten, PPT, psykisk helse. Det vil primært være aktørar i kommunens helse-, omsorg- og sosialteneste som tilleggas koordinatoransvar i enkeltsaker. Noen gonger kan det likevel være slik at bruker/pårørande har mest kontakt med andre aktørar i tenesteapparatet. Det vil da kunne være hensiktsmessig ut frå eit brukarperspektiv at disse ivaretek koordineringa. I noen saker blir koordineringsansvaret ivaretatt av spesialisthelsetenesten. KOORDINATORS OPPGÅVER: innkalle til ansvarsgruppemøter 21