Møteinnkalling. Politisk nemnd for helsetjenester Værnesregionen

Transkript

1 Møteinnkalling Utvalg: Møtested: Politisk nemnd for helsetjenester Værnesregionen Halsen, Rådhuset Dato: Tidspunkt: 12:15 Eventuelt forfall må meldes snarest på mail til eller på SMS til Varamedlemmer møter etter nærmere avtale. Møtedokumentene finnes på kommunens hjemmeside; Stjørdal, Karin Anita Furunes/sign. leder Runar Asp sekretær -1-

2 Saksliste for Politisk nemnd for helsetjenester Værnesregionen i møte PS 14/15 Innhold Godkjenning av møteinnkalling U.off. PS 15/15 Tertialrapport 1.tert /4641 PS 16/15 VR Forvaltningskontor - 1.tertialrapport /4642 PS 17/15 Interkommunal koordinerende enhet 2015/3892 PS 18/15 Evaluering av Samarbeidsavtaler 2015/3763 PS 19/15 PS 20/15 PS 21/15 Orientering fra samhandlingsleder Eventuelt Godkjenning av møteprotokoll Utvalgssaksnr Arkivsaksnr -2-

3 PS14/15Godkjenningavmøteinnkalling -3-

4 Arkiv: 212 Arkivsaksnr: 2014/ Saksbehandler: Ann Sissel Helgesen Saksframlegg Utvalg Utvalgssak Møtedato Arbeidsutvalget Værnesregionen 57/ Politisk nemnd for helsetjenester Værnesregionen 15/ VR DMS - 1. tertialrapport 2015 Innstilling i Arbeidsutvalget Værnesregionen Tas til orientering. Behandling i Arbeidsutvalget Værnesregionen Rådmannens forslag til vedtak/innstilling: Saken tas til orientering. Vedlegg: VR DMS - 1. tertialrapport 2015 Saksopplysninger Viser til vedlegg. -4-

5 TERTIALRAPPORT TERTIAL VÆRNESREGIONEN DISTRIKSTMEDISINSK SENTER -5-

6 1. Generell informasjon: Tjenesten gir følgende behandlingstilbud: Intermediærsengepost 12 senger, medisinsk dagenhet 3 plasser, 4 kommunale ø-hjelps senger, 4 kommunale korttidssenger, 7 dialyseplasser og dobbel drift. HNT har poliklinikker i gynekologi, ortopedi, urologi, jordmor, allergi, diabetes og røntgen. Enheten har god kvalitet på tjenestene og driver forsvarlig. En ser at en i de perioder hvor sykehus har lav aktivitet at vi får lav beleggsprosent, og at det resulterer i en høyere beleggsprosent påfølgende måned. Alle kommuner benytter tilbudene, og vi jobber aktivt med å få kjent tilbudet innad ved St.Olav. KADsengene blir brukt, men en sliter med gode innleggelses skriv fra fastleger/legevaktsleger. Prosjektet LMS-skoler for kronikere videreføres på tildelte midler. FLS gir ulike kurstilbud i hele VR. Vi har fått midler fra fylkesmannen i Sør- og Nord-Trøndelag til fedmeprosjekt og ernæringsprosjekt. St.Olav Hospital viderefører ordningen med diabetes sykepleiepoliklinikk. Fokus på faglig utvikling er høy, og vi har hospitert ute i kommunene og på sykehus. Kommunens ansatte har hospitert hos oss - finansiert via vårt budsjett. 2. Aktivitet, økonomi og avvik: Fordelingsnøkkel jfr samarbeidsavtale: HNT finansierer 2/3 av 12 spleisesenger, 1/3 fordeles på Værnesregion kommunene med 10 % likt og 90 % etter innbyggertall per Stjørdal kommune belastes i tillegg for 4 kommunale senger. HNT finansierer all poliklinisk virksomhet. Frisklivssentralen fordeles mellom VR kommunene med 10 % likt og 90% etter innbyggertall. Ø-hjelps tilbudet finaniseres i sin helhet av statlige midler tom

7 2.1 Intermediær sengepost: Sykehusene bruker oss aktivt, men klare behandlingsplaner kunne vært bedre. Liggetiden har gått ned, da flere går over til dagbehandling. -7-

8 Ved utgangen av 1.tertial viser VR DMS intermediær sengepost et samlet mindreforbruk på kr Kommunene viser et samlet mindreforbruk på kr Det positive avviket skyldes i hovedsak effektiviseringsgevinst av samlokalisering av tjenester og nærværsledelse. Driften er uforutsigbar mht til pasientenes diagnose og tyngde, som igjen vil avgjøre hvilke ressurser som må settes inn. På grunn av etterslep på lønnsutbetalingene vil det i 2.tertial merkes at en pasient trengte en måned med økt døgnbemanning. -8-

9 2.2 Øyeblikkelig hjelp: KAD-sengene blir i varierende grad brukt, men vi ligger godt an i forhold utnyttelsesgrad sammenlignet med landet for øvrig. Liggetiden er stabil. Fordelingene på hvor pasienten kommer fra har jevnet seg ut, slik at vi nå begynner å ligne landsgjennomsnittet. -9-

10 Ved utgangen av 1.tertial viser det kommunale ø.hjelps tilbudet et samlet merforbruk på kr Dette skyldes suplering av utstyr og kompetansehevning internt og til kommunene. Tilbudet har vist et årlig mindreforbruk siden oppstart, hvorav mindreforbruket er avsatt på bundne driftsfond. Saldo per er kr 2,5 mill. Dette kan tilføres om det tilbudet viser et merforbruk ved årets slutt. Det er satt opp egen turnus plan som kontinuerlig vurderes etter behov. De fire ø-hjelpssengene er statlig finansiert t.o.m. 2015, og hvilken finanisering og rammer en får fra 2016 får en først høre høsten

11 2.3 Frisklivssentralen: Totalt 98 nye henvendelser til frisklivssentralen hittil i 2015 innen fysisk aktivitet, kosthold, tobakksavvenning, mestring og fedmeoppfølging. Den reelle aktiviteten er dobbelt så stor da 82 av deltagerne fra 2014 er også med inn i året 2015 men ikke med på statistikken. De 82 fra 2014 er registrert aktive på 189 aktiviteter i løpet av 1.tertial Det ble i 2014 mottatt midler til Lærings- og mestringstilbud til kronikere innen kreft-, lunge- og hjertesykdom. Det ble mottatt midler til Frisklivsgruppe, et gruppetilbud for fedmeopererte og de som står på venteliste for operasjon. Disse tilbudene var vellykket i 2014, og videreføres i

12 Ved utgangen av 1.tertial viser VR FLS et mindre forbruk på kr Det positive avviket skyldes i hovedsak vakans. 3. Tiltak for å eliminere avvik: Holde budsjettet i balanse, og ivareta det gode arbeidsmiljøet. Tilpasse bemanning etter tjenestetilbud og forsvarlig drift, og å jobbe aktivt for et bedre dokumentasjonssystem mellom alle våre samarbeidspartnere for å kunne få til gode pasientforløp. Søke tilskudd og videreutvikle gode tjenestetilbud. Høy fokus på kompetansehevning internt og eksternt, og å videreutvikle videokonferansebruken. 4. Årsprognose: Enheten forventes å gå i balanse ved årets slutt. 5. Sykefravær: Sykefraværet er relativt lavt med 0,9 % i korttidsfravær og 4,3 % i langtidsfravær for første tertial. Godt arbeidsmiljø, nærværsledelse og etisk refleksjon satt i system er viktige faktorer her. Stjørdal, den Ann Sissel W Helgesen Enhetsleder -12-

13 Arkiv: 212 Arkivsaksnr: 2014/ Saksbehandler: Merete Folmoe Rønningen Saksframlegg Utvalg Utvalgssak Møtedato Arbeidsutvalget Værnesregionen 53/ Politisk nemnd for helsetjenester Værnesregionen 16/ Regionrådet Værnesregionen VR Forvaltningskontor - 1.tertialrapport 2015 Innstilling i Arbeidsutvalget Værnesregionen Tas til orientering. Behandling i Arbeidsutvalget Værnesregionen Rådmannens forslag til vedtak/innstilling: Saken tas til orientering. Vedlegg: 1.tertialrapport Oversikt over inn- og utskrivningsklare pasienter utenfor DMS. Saksopplysninger Viser til vedlegg. -13-

14 TERTIALRAPPORT TERTIAL VÆRNESREGIONEN FORVALTNINGSKONTOR -14-

15 1. Generell informasjon Vi har høy faglig kompetanse som sikrer riktig tjeneste til brukerne. Tabellen viser antall søknader, vederlag og antall klagesaker fra 2013 til og med 1.tertial Bakgrunn for nedgang av saker er opprydning og kvalitetsforbedring av pasientjournalsystemet Profil. Det gode samarbeidet om IPLOS fortsetter mellom kommunene slik at vi får lik forståelse av registrering og kvalitetssikring av tallene i statistikken. Koordinerende enhet Rapport og saksfremlegg for felles koordinerende enhet er behandlet i AU, og skal behandles i PN og RR i juni Vi tar sikte på å etablere og drifte koordinerende enhet i Værnesregionen for kommunene Stjørdal, Meråker, Selbu og Tydal med virkning fra Koordinerende enhet tilføres 1,0 årsverk for å arbeide med rutiner, organisering og opplæring av koordinatorer (koordinatorskole.) Deler av tilskuddet vi fikk av FMST og FMNT i 2014 har vi overført til 2015 på kr ,- for å bruke til informasjon til innbyggerne, kurs, reisevirksomhet samt planlegging av koordinatorskolen. For 2015 har vi søkt opplæringsmidler til BPA ordningen til FMST (Tydal) på kr som inkluderer opplæring av saksbehandlere også i Selbu. Vi har søkt FMNT kr ,- for opplæring av saksbehandlere og arbeidsledere både i Stjørdal og Meråker. Utfordringer Implementere nye rutiner/prosedyrer innad i organisasjonen og utad til utførerenhetene i de fire samarbeidende kommunene. Herunder standardiseringer av prosedyrer, skjema og registrering i Profil. Økt fokus på tverrfaglighet og kompetanse mellom kommunene for å unngå sårbarhet og utnytte ressursene bedre på tvers av kommunene. Økt fokus på utskrivningsklare pasienter og sikre gode overganger mellom spesialisthelsetjenesten/dms og kommunene. Implementering av Koordinerende enhet i de fire kommunene. -15-

16 Utskrivningsklare pasienter utenfor DMS Statistikk over alle utskrivningsklare pasienter utenfor DMS er i et vedlegg. 2. Økonomi Budsjett og regnskap er ført under ansvarsgruppe 827 og funksjon/tjeneste 290 Interkommunale samarbeid ( 27). 1. TERTIAL - VR FORVALTNING Regnskap Periodisert Avvik Regnskap 2015 Budsjett LØNN OG SOS.UTGIFTER KJØP AV VARER OG TJENESTER KJØP TJENESTER SOM ERSTATTER KOMM. EGEN OVERFØRINGER FINANSUTGIFTER A Sum utgifter SALGSINNTEKTER (minus art 1690) REFUSJONER (minus art 1750) OVERFØRINGER FINANSINNTEKTER B Sum inntekter C = A-B. Til fordeling på kommunene STJØRDALS ANDEL (art 1690) TYDALS ANDEL (art 1750) SELBUS ANDEL (art 1750) MERÅKERS ANDEL (art 1750) D Sum utfakturert kommunene E T O T A L T * Fordeling av nettoutgifter, 15 % fast og 85 % variable kostnader etter innbyggertall. 3. Forklaring på avvik Utgiftene er omtrent i tråd med periodisert budsjett per 1. tertial. Avvik på lønnspostene og kjøpte varer og tjenester går mot hverandre, mens det er et lite negativt avvik på refusjoner. Årsaken til at beløpet som fordeles på kommunene er høyere enn budsjettert skyldes periodisering av budsjett. Folketallet er oppdatert for kommunene per , noe som gir en større økning for Stjørdal kommune i forhold til de andre kommunene. -16-

17 4. Tiltak for å eliminere avvik Ingen tiltak nødvendig. 5. Årsprognose Målet er å unngå overforbruk, trolig kan vi levere et resultat med mindre forbruk. 6. Sykefravær Første tertial har vi ikke hatt langtidsfravær, men har en liten økning på korttidsfraværet sett i forhold til tidligere år. -17-

18 Oversikt over alle inn - og utskrivn ingsklare pasienter utenfor DMS for kommunene Stjørdal, Tydal, Selbu og Me råker. Inn - og u tskrivn ingsklare pasienter utenfor DMS, 1.tertial Forvaltningskontoret fører statistikk over alle inn - og utskrivningsklare pasienter utenfor DMS. Stjørdal kommune Forvaltningskontoret har koordinert 280 pasienter (Stjørdal kommune) utenfor DMS med ulike tjeneste tilbud. Betalingen for utskrivningsklare pasienter beregne s e tter liggetid og per har Stjørdal ko mmune betalt kr.438 7,- for 1 liggedøgn i kommunal betaling til Helse Nord - Trøndelag Tabellen viser 1.tertial for Stjørdal kommune og hvilke tjenester p asientene mottok 1.kvartal Tydal kommune Forvaltningskontoret har koordinert 14 pasienter utenfor DMS med ulike tjenestetilbud. Pasientene er utskrevet til: 3 Utskrevet til 2,5 1. tertial 2 2. tertial 3. tertial 1,5 Sum 1 Prosent 0,5 1. tertial 0 Heimen Heimen m/hj.tj Omsorgsb. m/hj.tj. Korttidsplass Langtidsplass Rehab institusjon 1. tertial 2. tertial 3. tertial DPS Annet Mors 2. tertial 3. tertial Sum Tabellen viser 1.tertial for Tydal kommune og hvilke tjenester pasientene mottok 1.kvartal

19 Selbu kommune Forvaltningskontoret har koordiner t 43 pasienter utenfor DMS med ulike tjenestetilbud. Pasientene er utskrevet til: Utskrevet til tertial tertial tertial 10 Sum 8 6 Prosent tertial 0 Heimen Heimen m/hj.tj Omsorgsb. m/hj.tj. Korttidsplass Langtidsplass Rehab institusjon 1. tertial 2. tertial 3. tertial DPS Annet Mors 2. tertial 3. tertial Sum Tabellen viser 1.tertial for Selbu kommune og hvilke tjenester pasientene mottok 1.kvartal Meråker kommune Forvaltningskontoret har koordinert 46 pasienter utenfor DMS med ulike tjenestetilbud. Pasientene er utskrevet til: Utskrevet til tertial tertial tertial 10 Sum 8 6 Prosent tertial 0 Heimen Heimen m/hj.tj Omsorgsb. m/hj.tj. Korttidsplass Langtidsplass Rehab institusjon 1. tertial 2. tertial 3. tertial DPS Annet Mors 2. tertial 3. tertial Sum Tabellen viser 1.tertial for Meråker kommune og hvil ke tjenester pasientene mottok 1.kvartal

20 Arkiv: 026 Arkivsaksnr: 2015/ Saksbehandler: Merete Folmoe Rønningen Saksframlegg Utvalg Utvalgssak Møtedato Arbeidsutvalget Værnesregionen 45/ Politisk nemnd for helsetjenester Værnesregionen 17/ Regionrådet Værnesregionen Interkommunal koordinerende enhet Vedtak i Arbeidsutvalget Værnesregionen kommune tiltrer samarbeidet om interkommunal koordinerende enhet i Værnesregionen - Interkommunal koordinerende enhet etableres med virkning fra og med , organisatorisk underlagt Værnesregionen forvaltningskontor. - Kostnader knyttet til koordinerende enhet fordeles etter vedtatt nøkkel for Værnesregionen forvaltningskontor. Behandling i Arbeidsutvalget Værnesregionen Merete F. Rønningen orienterte om prosessen. Koordinering på tvers etter brukeres behov opplæring av koordinatorrolle i kommunene. Kompetanseheving på tvers av sektorene. Bør søkes statlige midler. Rådmannens forslag til vedtak/innstilling: 1.. kommune tiltrer samarbeidet om interkommunal koordinerende enhet i Værnesregionen 2. Interkommunal koordinerende enhet etableres med virkning fra og med , organisatorisk underlagt Værnesregionen forvaltningskontor. -20-

21 3. Kostnader knyttet til koordinerende enhet fordeles etter vedtatt nøkkel for Værnesregionen forvaltningskontor. Vedlegg: Rapport interkommunal koordinerende enhet Sammendrag: Bakgrunnen for en felles interkommunal koordinerende enhet anses som en styrke for regionen og er en videreutvikling av felles forvaltningskontor mv. som er satt i drift. Forvaltningskontoret får alle henvendelser på kommunale helse - og omsorgstjenester og det er i den sammenheng naturlig at en interkommunal koordinerende enhet blir lagt til Forvaltningskontoret. Felles koordinerende enhet etableres i Værnesregionen - for kommunene Stjørdal, Meråker, Selbu og Tydal med virkning fra Koordinerende enhet tilføres 1,0 årsverk for å arbeide med rutiner, organisering og opplæring av koordinatorer (koordinatorskole.) Målet er at koordinerende enhet på sikt sammen med kommunenes utførerenheter reduserer enhetenes driftskostnader, og skaper et samordnet pasientforløp for alle innbyggere i Værensregionen uansett alder. Saksopplysninger (ikke vedlagt) Lovdata: LOV LOV LOV LOV LOV LOV Helse- og omsorgstjenesteloven Pasient og brukerrettighetsloven Helsepersonelloven Barnevernsloven Sosialtjenesteloven Opplæringsloven Helsedirektoratet: Helsedirektoratet: Høringsutkast til ny veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, Steinkjer kommune koordinerende enhet: Kvalitetsforskriften Forskrift om en verdig eldreomsorg (Verdighetsgarantien) -21-

22 Vurdering Organisering og drift Koordinerende enhet etableres med en økning på 1,0 årsverk som ansettes i en stilling fra For å være i stand til å forvalte oppgavene som ligger i en koordinerende enhet og rettighetsfestingen av Brukerstyrtpersonlig assistanse (BPA) ønsker vi at det opprettes en 100 % stilling i 2015 som ivaretar: organisering og opplæring av koordinatorrollen (koordinatorskolen) herunder å initiere og følge opp lokale tiltak for kompetanseheving på tvers av faggruppene og sektorene samordning av informasjon om enhetene i de ulike kommunene systematiserer arbeidet med SamPro for alle enhetene i kommunene, for å få oversikt over alle individuelle planene i kommunene prosedyrer for SamPro/Profil kompetanseheving og rutinebeskrivelse om individuell plan og koordinator informasjon til innbyggerne i kommunene brukerstyrt personlig assistanse - opplæring av arbeidsledere og assistenter (BPA ordningen som ble rettighetsfestet ) Økonomi Kostnadskalkyle felles driftssenter med kostnadsfordeling kommuner Forvaltningskontoret fikk i 2014 tilført kr ,- fra FMNT og kr ,- fra FMST for å utvikle koordinerende enhet med god forankring, synlighet og tydelige funksjonsbeskrivelser i kommunene samt å øke bruken av IP og koordinatorrollen. Fra ansatte vi en vernepleier med videreutdanning i helse jus i 1,0 årsverk som arbeidet med prosjektrapporten og startet arbeidet med kartleggingen av koordinerende enhet. Fra 2014 har vi overført kr ,- av midlene til 2015 for å bruke til informasjon til innbyggerne, kurs, reisevirksomhet mellom kommunene for å kartlegge hver enkelt kommune samt planlegging av koordinatorskolen Lønnskostnader - prosjektstilling: Bruttolønn feriepenger (12 %) 0, =Sum pensjon = Sum arbeidsgiveravgift (14,1% ) 0, Lønn

23 Fordeling av lønnskostnader for den enkelte kommune: Kommune Fordeling lønnskostnader Tydal Selbu Meråker Stjørdal Totalt Figur 1 Fordeling av lønnskostnader mellom kommunene (85/15 %) I 2015 har regjeringen foreslått at det etableres et kommunalt kompetanse- og innovasjonstilskudd. Midlene skal legge til rette for at kommunene setter i verk kompetansehvende tiltak og nybrotts- og utviklingsarbeid i omsorgstjenestene ut fra lokale forutsetninger og behov. For 2015 har vi søkt opplæringsmidler til BPA ordningen til FMST (Tydal) på kr som inkluderer opplæring av saksbehandlere også i Selbu. Vi har også søkt FMNT kr ,- for opplæring av saksbehandlere og arbeidsledere både i Stjørdal og Meråker. Koordinatorskole: Utgifter ved koordinatorskole Reiseutgifter Organisering av koordinatorskolen Totalt Jf. overføring av resterende tilførte midler fra FMNT og FMST fra 2014 til Kommunene får ingen utgifter ved Sampro lisenser da dette driftes og ivaretas av Værnesregionen IT. -23-

24 Rapport Interkommunal koordinerende enhet (KE) Revidert

25 Innhold 1 Sammendrag og anbefalinger Innledning Vertskommuneavtalen Organisering, styringslinje, rapportering og lokalisering Fagrådenes funksjon innen helse og oppvekst Forvaltningskontoret Rutiner knyttet til individuell plan og koordinerende enhet Formål, virkeområde og definisjon Definisjon av habilitering og rehabilitering og tjenesteavtale 2: Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering Koordinerende enhet (KE) Kontaktpunkt for meldinger om behov for IP og koordinator Informasjon og medvirkning Samtykke Kriterier for å få individuell plan (IP) Søknad om Individuell plan Langvarige og koordinerte tjenester Verktøy for avklaring av innbyggerens behov - forvaltningskontoret Koordinator rollen - individnivå Opprettelse av koordinator Kontinuerlig vurdering og evaluering Opplæring og veiledning av koordinator - koordinatorskole Ansvarsgruppe Samhandling med fastlegen

26 4.6 Samhandling med oppvekst Samhandling med logoped/ppt Samhandling med barnevern Samhandling med enhet barn og ungdom (Stjørdal) Familieteamet Ungdomskontakten Samhandling med andre sektorer Prosedyre Individuell plan Hensikt Omfang Ansvar for prosedyren Samordningsteam - systemnivå Organisering av samordningsteam i Tydal, Selbu og Meråker Organisering av samordningsteam i Stjørdal kommune Forvaltningskontoret som koordinerende enhet SWOT analyse av koordinerende enhet Budsjett Lønnskostnader - prosjektstilling: Fordeling av lønnskostnader for den enkelte kommune: Koordinatorskole: SamPro lisenser Begrepsavklaringer Informasjonsplikt og medvirkning Skjønnsutøvelse Definisjonen på brukermedvirkning Selvhjelpsplan/kriseplan Familieplan

27 7.6 IPLOS SamPro Lovverk Rett til pleie- og omsorgstjenester i kommunen Lovpålagte pleie- og omsorgstjenester Andre pleie- og omsorgstjenester Opplæringsloven Lov om barnevern Lov om sosiale tjenester i NAV: Søknadsskjema Kilder Lovdata: Forskrifter og rundskriv:

28 1 Sammendrag og anbefalinger Kommunene i Værnesregionen bestående av kommunene Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal har utredet mulighetene for interkommunal koordinerende enhet i forvaltningskontoret. Det skal finnes en koordinerende enhet for habilitering- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 7-3. Barn, unge og voksne som har behov for å koordinere hjelp fra flere instanser over en lengre tidsperiode har rett til en koordinator og få utarbeidet en individuell plan (IP). Koordinerende enhet skal ha ansvar for: å være pådriver for å sikre god tverrfaglig og enhetlig samordning, og utvikling av helhetlige og målrettede tjenestetilbud å være et fast lett tilgjengelig kontaktpunkt "En dør inn" for brukere, interne og eksterne samarbeidspartnere innenfor habilitering og rehabilitering å ha systemansvar for individuell plan for innbyggere med behov for langvarige og sammensatte/koordinerte tjenester å peke ut enhet/sektor som får det koordinerende ansvaret for individuell plan kompetanseutvikling for koordinatorene Med bakgrunn i rapporten anbefales det at kommunestyrene i Tydal, Selbu, Stjørdal og Meråker delegerer myndighet vertskommunen Stjørdal slik at Forvaltningskontoret blir kommunenes lovpålagte koordinerende enhet. Videre at Forvaltningskontoret blir styrket med en stilling som fordeles på kommunene for å ivareta kravene til koordinerende enhet og rettighetsfesting av BPA, jf. avsnitt 3. Stillingen skal ha hovedansvar for systemoppfølging, opplæring og implementering i de fire kommunene

29 1.1 Innledning Kommunene i Værnesregionen bestående av kommunene Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal ønsket å utrede mulighetene for interkommunal koordinerende enhet i forvaltningskontoret med bakgrunn i at alle kommunene skal ha en koordinerende enhet for habilitering- og rehabiliteringsvirksomheten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 7-3. Tabellen viser bilde av dagens pasientforløp mellom innbyggeren/pårørende og noen av enhetene og instansene, og kompleksiteten mellom enhetene/sektorene som foreldre og barn forholder seg til i dag. Med bakgrunn i et bredt ønske om sterkere fokus på felles koordinering av tjenestene/tiltakene for innbyggere 1 med sammensatte helseutfordringer ble prosjektet «Interkommunal koordinerende enhet» initiert. Prosjektet er støttet økonomisk av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag (FMNT) og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. I tildelingsbrevet fra fylkesmennene ber de om at Koordinerende enhet skal gis et omforent mandat fra ledelsen i de involverte kommuner, ha en tydelig adresse som er lett å finne for interne og eksterne samarbeidspartnere og befolkningen (inkl. lett gjenfinnbart på de involverte kommuners nettsider) og ha definert hva 1 I rapporten brukes innbygger som et felles begrep for bruker/pasient/elev for å favne alle aldersgrupper og enheter

30 det innebærer å ha det overordnede ansvar for individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Det må legges vekt på implementering av ordningen og myndiggjøring av koordinerende enhet internt og på tvers av sektorgrensene i de involverte kommunene. Det ble etablert en styringsgruppe bestående av: Runar Asp Samhandlingsleder Inge Falstad Helse og omsorgsleder i Meråker Ragnhild W. Kvål Helse og omsorgsleder i Tydal Kerstin Rolseth Kts.Helse og omsorgsleder i Selbu Hans Fredrik Selvaag Helse og omsorgsleder i Stjørdal Kommuneoverlegene: Leif E. Muruvik Vonen Birgit Scott Elin Mikalsen Rapporten er utarbeidet av ei prosjektgruppe bestående av: Merete F. Rønningen Forvaltningsleder Værnesregionen Anne Kirsten Buland Øien Forvaltningskontoret Meråker (sykepleier) Anne Kristin Geving Oppvekstleder i Selbu kommune Guri Lyngstad Koordinator og fysioterapeut i Stjørdal kommune Inger Rønning Ergoterapeut i Tydal kommune Prosjektrapporten ble gjennomgått hvor det ble påpekt nødvendige konkretiseringer før rapporten oversendes Værnesregionens arbeidsutvalg(au), politisk nemd (PN) og regionråd (RR) og forankret kommunestyrene

31 Arbeidsgruppen bestod av: Merete F. Rønningen Forvaltningsleder Værnesregionen Anne Kirsten Buland Øien Forvaltningskontoret Meråker (sykepleier) Ingrid Haarstad Helsesøster i Tydal kommune Kristin Balstad Rektor i Selbu kommune Sissel Overvik Holmberg leder for enhet barn og unge i Stjørdal kommune 1.2 Vertskommuneavtalen Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal inngikk vertskommuneavtale om felles forvaltningskontor med Stjørdal kommune som vertskommune, etter kommuneloven 28 c. Delegering av myndighet til vertskommunen ble godkjent i hver kommunes kommunestyret. Figur 1 Organisasjonskart over Stjørdal kommune som vertskommune for Værnesregionen Helse

32 1.3 Organisering, styringslinje, rapportering og lokalisering De samarbeidende kommunene må forankre og delegere myndighet til Stjørdal kommune som er vertskommune, slik at det interkommunale forvaltningskontoret blir kommunenes lovpålagte koordinerende enhet (KE). 2 KE må styringsmyndighet på tvers av kommunens enheter i de samarbeidende kommunene og det må derfor forankres politisk og administrativt for å sikre at KE nedfelles i kommunenes planverk og synliggjøres i organisasjonen. KE skal ha oversikt over behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering- og rehabiliteringstilbud i kommunene, bidra til å styrke tverrfaglig samarbeid og skape helhet og sammenheng i tjenestetilbudet. Forvaltningskontoret skal lage system for å registrere behov og rapportere tilbake til fagrådene i helse og oppvekst for å danne et pålitelig kunnskapsgrunnlag som kommunene i Værnesregionen kan bruke i utvikling og endring av tjenestetilbudene. 1.4 Fagrådenes funksjon innen helse og oppvekst For å drøfte prinsipielle saker som omhandler fag og utvikling på overordnet nivå og for å sikre ledelsesforankringen og legitimiteten på tvers av fag, nivåer og sektorer vil tverrsektorielle saker sendes fra leder i forvaltningskontoret til samhandlingslederen. 2 KE Koordinerende enhet 8-32-

33 Figur 2 Fagråd oppvekst og helse Sa mhandlingsleder er sekretær og legger frem saker til behandling i fagrådene for helse og oppvekst. Ved at samhandlingsleder er sekretær for begge fagrådene gir dette gode muligheter for samordning av oppgaver og utfordringer på tvers av sektorene for å fin ne de beste løsningene i felleskap. Fagrådet oppvekst består av oppvekstlederne sammen med leder for barnevern og PPT. Fagråd et helse består av etatslederne samt kommuneoverlegene. F or å sikre samordning og samarbeid innen områder hvor tjenester fra hels e og oppvekst er involvert, avholdes det fire felles møter i året. Målet med felles møter er blant annet å bidra til et sterkere fokus på forebyggende og lavterskel tiltak rettet mot barn og unge. Leder for forvaltningskontoret rapporterer via samhandlingsleder til Værnesregione n arbeidsutvalg (AU) bestående av r ådmenn, politisk nemd (PN) bestående av oppnevnte politike re og regionråd (RR) bestående av ordførere og rådmenn for å sikre politisk og administrativ forankring

34 1.5 Forvaltningskontoret Det interkommunale forvaltningskontoret ble opprettet og ledes av enhetsleder med delegert ansvar for drift, personal og økonomi. Forvaltningskontoret har hovedkontor i Stjørdal kommune hvorav Tydal, Selbu og Meråker kommune stiller lokaliteter som avdelingskontor. Forvaltningskontoret har følgende bemanning fordelt på kommunene etter folketall: Tydal: Selbu: Meråker: Stjørdal: 0,4 årsverk 1,5 årsverk 1 årsverk 7,6 årsverk Totalt består forvaltningskontoret i Værensregionen av 10,5 årsverk. Tjenesteinnhold i Forvaltningskontoret er: Vederlagsberegning. Ved innleggelse i kommunal institusjon beregnes vederlag for opphold. Vedtak om tjenester i henhold til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (hjemmesykepleie, hjemmehjelp, omsorgslønn, støttekontakt, psykisk helsevern, transportkort etc.). Tildeling av institusjonsplasser og boliger med heldøgns omsorg (korttidsopphold og langtidsopphold) IPLOS registrering (nasjonal statistikk for pleie og omsorgssektoren.)verktøy for dokumentasjon, rapportering og statistikk for kommunene og statlige myndigheter. Rapportering. Forvaltningskontoret foretar all rapportering innenfor sine tjenesteområder for alle kommunene

35 2 Rutiner knyttet til individuell plan og koordinerende enhet 2.1 Formål, virkeområde og definisjon «Formålet med forskriften er å sikre at personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Videre å styrke samhandling mellom tjenesteytere og innbygger og eventuelt pårørende og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene.» 2.2 Definisjon av habilitering og rehabilitering og tjenesteavtale 2: Lovens definisjon av habilitering/rehabilitering legges til grunn: «Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientenes og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet», jf. 3 i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator.» Tjenesteavtale 2 3 omfatter samarbeid om tjenester til personer med behov for koordinerte tjenester som hører inn under definisjonen over. Det tar utgangpunkt i en utvidet forståelse av helsebegrepet, 4 og ikke til organisatoriske enheter. Mange instanser og enheter vil være involvert i arbeidet rundt pasient /brukerne, eks. rusforetak, fylkeskommune, Nav, rehabiliteringsinstitusjoner, avtalespesialister, Statped, skole, oppvekst, PPT, barnevern, personer med foreldreansvar, verger og nærmeste pårørende med rettigheter etter pasient og brukerrettighetsloven. 3 Tjenesteavtale er en samarbeidsavtale mellom spesialisthelsetjenestene og kommunene. Tjenesteavtalene skal bevisstgjøre partene til å samhandle for å sikre at pasienter og brukere får et faglig godt og helhetlig tilbud. 4 Definisjon av helsehjelp: Lov om pasient og brukerrettigheter 1-3 «handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell

36 2.3 Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering «Kommunen skal planlegge sin habilitering- og rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud skal integreres i et samlet tverrfaglig re/habiliteringstilbud.» 3. Koordinerende enhet (KE) Koordinerende enhet skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tjenestetilbud for alle innbyggerne i Værnesregionen. Enheten har det overordnende ansvar for arbeidet med individuell plan og koordinator. Gjennom KE har kommunene et fast kontaktpunkt for tverrfaglig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og i og mellom kommunene. For å oppnå intensjonen med KE slik den beskrives i lov er det behov for god kommunikasjon samt evne og vilje til samarbeid på tvers av enheter, sektorer og nivåer. For å få til dette må det skapes felles møteplasser i hver kommune hvor alle involverte parter kjenner seg forpliktet til å delta og samarbeide. Det innebærer også en felles forståelse av ansvar, oppgaver og roller. For pasienter og brukere med kroniske sykdommer, sjeldne tilstander og forløp hvor det er behov for tjenester fra begge nivåer over lengre forløp kan det være særlig viktig å beskrive partenes felles ansvar i å motvirke at innbyggeren blir «kasteball» mellom nivåene. Koordinerende enhet skal ha ansvar for: Meldinger om behov for individuell plan og koordinator og informasjon til befolkningen. Meldinger om behov for habilitering og rehabilitering Sørge for brukermedvirkning Rutiner og prosedyrer for arbeidet med ansvarsgrupper, individuell plan og koordinator Oppnevning av enhet som har ansvar for koordineringen Opplæring og veiledning av koordinator (koordinatorskole) Tverrfaglig og tverrsektoriell samhandling

37 Ivareta familieperspektivet Figur 3 viser eksempel på pasientforløpet mellom innbygger (bruker/pasient), Koordinerende enhet og eksempler på samarbeidspartnere 3. 1 Kontaktpunkt for meldinger om behov for IP og koordinator Vurdering av behov for sosial, psykososial og medisinsk rehabilitering gjøres på bakgrunn av ulike former for henvendelser. Det kan være både skriftlig og muntlig henvendelse fra pasienter, brukere, henvisning fra fastlege, melding fra spesial isthelsetjenesten eller behov meldt til KE for re - habilitering, jf. forskrift 7. KE i kommunen skal motta meldinger fra helseforetak ene om behov for individuell plan for inneliggende pasienter. Det må etablerers faste samarbeidsmøter med NAV og barneve rntjenesten som også er pålagt å utarbeide individuell plan i henhold til sine lovverk. Et tettere samarbeid mellom enheten er nødvendig for å bedre samordningen og få riktig og helhetlig tjenestetilbud til innbygger og familiene (familieplan) 5 i kommunen e. Alle henvendelser skal gå til Forvaltningskontoret som kommunenes koordinerend enhet (KE). 5 Familieplan er en helhetlig plan for familier med sammensatte utforinger til en eller flere familiemedlemmer

38 3.2 Informasjon og medvirkning Forvaltningskontoret skal gi informasjon til innbyggeren som er nødvendig for at vedkommende skal få oppfylt sine rettigheter. Bruker som trenger IP søker om dette til Forvaltningskontoret, dette gjelder alle enheter innenfor helse og oppvekst. Enheten skal være synlige og tilgjengelige for innbyggere og samarbeidspartnere gjennom kommunenes nettsider og øvrige informasjonsmateriell. 3.3 Samtykke Det skal innhentes skriftlig informert samtykke fra innbygger/hjelpeverge der det er aktuelt med tverrfaglige vurderinger og samarbeid herunder utarbeidelse av individuelle planer. Muntlig samtykke skal nedtegnes i pasientens journal. Enheten som har ansvar for innbyggeren skal innhente samtykke og informere om hvem/hvilke instanser som er tilstede i møtet og agenda for møtet. 3.4 Kriterier for å få individuell plan (IP) «Vi snakker om retten til IP, men hovedfokus må være retten til å leve best mulig i eget liv.» Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-5. Innbyggeren har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten/brukeren og pårørende ønsker det. Dersom en innbygger ikke har samtykkekompetanse har vedkommende nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med innbyggeren, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 3-1 tredje ledd. Den individuelle planen gir ikke pasienten og brukeren større rett til helse- og omsorgstjenester enn det som følger av det øvrige regelverket. Alle søknader om individuell plan (IP) sendes forvaltningskontoret i kommunen som innbyggeren er folkeregistrert og bosatt i

39 3.5 Søknad om Individuell plan Forvaltningskontoret tar i mot henvendelser på tlf I Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal kommune skal søknad om individuell plan sendes til Forvaltningskontoret i kommunen innbyggeren er folkeregistrert. Søknaden sendes: Forvaltningskontoret Værnesregionen, avd. Tydal 7590 Tydal Forvaltningskontoret Værnesregionen, avd. Selbu 7580 Selbu Forvaltningskontoret Værnesregionen, avd. Meråker 7530 Meråker Forvaltningskontoret Værnesregionen, avd. Stjørdal Breidablikkveien Stjørdal Epostadressen til KE vil være: Koordinerendeenhet@tydal.kommune.no Koordinerendeenhet@selbu.kommune.no Koordinerendeenhet@meraker.kommune.no Koordinerendeenhet@stjordal.kommune.no Det vil knyttes flere saksbehandlere til de ulike epostadressene slik at man unngår sårbarhet ved f.eks. ferie eller sykdom. Ved å legge koordinerende enhet til Forvaltningskontoret vil rollen i å motta meldinger om behov for sosial, psykososial og medisinsk rehabilitering og rehabilitering være integrert i kontorets arbeid

40 3.6 Langvarige og koordinerte tjenester I lovverket om individuell plan brukes formuleringen Den som har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Habilitering og rehabilitering defineres i forskriften som tidsavgrensede og planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, der flere aktører samarbeider. Definisjon av langvarig behov: Et behov er langvarig dersom bruker selv definerer det som langvarig. For noen vil behovet være livslangt, for andre i en tidsavgrenset rehabiliteringsfase, eller i gjentatte slike faser. Det avgjørende er behovet for samordning og samarbeid. Koordinerte helsetjenester er når innbyggeren har behov for hjelp fra mer enn en enhet/sektor og frem til innbyggeren er tilbake i en avklart og stabilisert situasjon med nødvendig oppfølging. Innbyggere med behov for flere tilbud fra kommune og spesialisthelsetjeneste trenger bistand til å få koordinert helsetjenestene sine når det gjelder samhandling mellom ulike enheter. Forvaltningskontoret utreder og tilrår IP som verktøy for å etablere koordinerte tjenester på tvers av tjenestenivåene. Ved behov for hjemmebesøk/samtale vurderer forvaltningskontoret hvilke andre profesjonsgrupper som deltar i kartleggingsarbeidet det kan være representanter fra fys./ergo, kreftsykepleier, demensteam etc. 3.7 Verktøy for avklaring av innbyggerens behov - forvaltningskontoret Tiltak som kan bistå brukeren i å gjenvinne funksjons- og mestringsevne bør som utgangspunkt prioriteres fremfor kompenserende hjelpetiltak. Vedkommendes totalsituasjon, potensial og mål skal stå sentralt i vurderingen. 1. Kroppsfunksjon og struktur Dette omfatter: medisinske forhold knyttet til både somatisk og psykisk helse fysisk, psykisk og kognitiv fungering språk, kommunikasjon og sansefunksjoner

41 generell almenntilstand 2. Daglige aktiviteter Dette omfatter vedkommendes evne til å utføre daglige gjøremål. 3. Deltagelse Dette omfatter hjem, familie, venner, jobb og fritid. Hvis det gjelder barn under 18 år skal barnet delta sammen med sine foresatte i samtalene og deltagelse i egen IP. 4. Omgivelser Dette omfatter sosiale og fysiske omgivelser

42 4 Koordinator rollen - individnivå Det koordinerende arbeidet er en prosess som pågår så lenge innbyggeren mottar langvarige og sammensatte tjenester, eller til de sier fra seg behovet for koordinering. Målet med individuell plan er å sørge for at brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. En tjenesteyter, også kalt koordinator, har hovedansvaret for den enkelte brukers individuelle plan. 4.1 Opprettelse av koordinator Forvaltningskontoret vurderer hvilken enhet som er best egnet til å foreta koordineringen og det blir tatt kontakt med den enkelte enhet/sektor og bedt om at enheten oppretter en koordinator. Det er leder ved enheten som oppretter koordinator for innbyggeren. Utarbeidelse av IP og koordinering av tjenesten skal ligge til den enheten som yter flest tjenester til søkeren. Koordinator er innbyggerens kontaktperson og bindeledd mellom tjenesteyterne i de ulike tjenestene. Koordinator skal sammen med innbyggeren vurdere tjenestene/tiltakene og om de skal endres eller avsluttes. Innbyggeren bør kunne påvirke valg av koordinator ved utarbeidelse av IP eller ved opprettelse av ansvarsgruppen. Det kan imidlertid oppstå situasjoner hvor det er nødvendig med skifte av koordinator. Hvis koordinator/ansvarsgruppen ikke fungerer hensiktsmessig, skal koordinator søke råd og veiledning til nærmeste leder eller KE. Koordinators oppgave er: å legge til rette for at brukeren deltar i arbeidet med sin individuelle plan, om ønskelig sammen med pårørende å sikre god informasjon til og dialog med brukeren gjennom hele planprosessen å være brukerens kontaktperson og ressurs i tjenesteapparatet å innkalle til og lede møter knyttet til individuell plan å følge opp, evaluere og oppdatere planen å evaluere samarbeidsformen, koordinatorrollen og møtene å sikre informert samtykke fra brukeren når det er nødvendig

43 Koordinator skal ha brukerens mål i fokus i arbeidet med å kartlegge ressursene og mulighetene som finnes. Grunnlaget for å lykkes med koordineringsarbeidet er at en etablerer og vedlikeholder et forhold til brukeren preget av tillit og respekt. Det koordinerende arbeidet det tverrfaglige samarbeidet foregår kontinuerlig. Koordinator innkaller til ansvarsgruppemøter for de aktuelle partene. Det er koordinators ansvar å veilede slik at man avklarer hvor ofte man skal ha ansvarsgruppemøter og hvem som skal delta på møtene. Koordinator er møteleder og sikrer at en annen representant i ansvarsgruppen fortløpende skriver referat i SamPro. Alle kommunene i Værnesregionen bruker dataverktøyet SamPro i arbeidet med individuelle planer. Mål og tiltak skal i tillegg dokumenteres i fagsystemene. Det er koordinators ansvar å lede møtene og enhetene/sektorene og innbyggeren avklarer behovet for ansvarsgruppemøter og hvem som til enhver tid deltar. 4.2 Kontinuerlig vurdering og evaluering I ansvarsgruppen skal det være en kontinuerlig evaluering av innbyggerens behov, og tiltakene justeres i samsvar med dette. 4.3 Opplæring og veiledning av koordinator - koordinatorskole Opplæring og veiledning av koordinatorer er en sentral oppgave for koordinerende enhet. Opplæring av koordinatorer bør inneholde en generell del som er relevant for alle. Aktuelle temaer for koordinatoropplæring er: Om individuell plan og koordinator rettigheter og plikter ifølge lovverket Brukermedvirkning Samhandling og kommunikasjon veiledningsmetodikk Møteledelse Tverrfaglig samarbeid Om offentlig forvaltning Rutiner og verktøy Fagspesifikt innhold relatert til målgrupper

44 4.4 Ansvarsgruppe Koordinator oppretter en ansvarsgruppe basert på hvilke tjenester innbyggeren har og trenger. Ansvarsgruppen brukes for å koordinere arbeidet med individuell plan. En ansvarsgruppe består av innbyggeren og representanter for tjenestene som innbyggeren mottar. Arbeidet i ansvarsgruppen skal bidra til å koordinere innsatsen og til å avklare ansvarsforhold mellom de involverte instanser/enhetene. Ansvarsgruppen rapporterer i SamPro samt at mål og tiltak rapporteres tilbake til Forvaltningskontoret i Profil. Ved endringer i helse og omsorgstilbudet skal det sendes epost til koordinerendeenhet@med kun løpenr.til innbyggeren slik at vedtaket kan endres. Ansvarsgruppen skal: 1. Bistå innbyggeren i å definere målsetting og tiltak 2. Definere hvem som har ansvar for hva, for å nå innbyggerens målsetting(er). 3. Møtene skal ende opp med klare konklusjoner, tidsfrister og ansvarsfordeling 4. Dersom arbeid med individuell plan ikke er iverksatt, skal gruppen informere innbyggeren om rettigheten. Dersom innbyggeren ønsker individuell plan og behovet og kriterier er tilstede, iverksetter gruppen dette arbeidet. 5. Møteform og struktur bør være fleksibelt. Hvem som skal delta på neste møte avklares før inneværende møte avsluttes. Bare de tjenesteyterne som er aktuelle i forhold til tema skal innkalles. Slik begrenses størrelsen på gruppa, samt reduserer møtehyppighet. Hvem som skal lede møtet avklares i ansvarsgruppen. Det kan være hensiktsmessig at koordinator er møteleder. 4.5 Samhandling med fastlegen Kommunene plikter å legge til rette for samarbeid mellom kommunen og fastlegen, jf. fastlegeforskriften «19 Fastlegen skal ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere. Dersom en innbygger på listen har behov for langvarige og koordinerte tjenester, plikter fastlegen å informere om,

45 og medvirke til utarbeidelse av, individuell plan og koordinator i kommunen, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator». 4.6 Samhandling med oppvekst Ansatte ved skole og/eller barnehage som observerer behov for hjelpetiltak og redusert helsetilstand til elevene skal melde dette til Forvaltningskontoret slik at man kan starte med tidlig tverrfaglig kartlegging. Rektor ved skolen og/eller styrer ved barnehagen skal delta eller opprette en kontaktperson som plikter å delta i ansvarsgruppemøter som gjelder skolens elever. En endring av opplæringsloven med ikrafttredelse 1.august 2013 sier følgende: 15-5 Plikt til å delta i arbeidet med individuell plan: «Skolen skal, når det er nødvendig for å ivareta elevenes behov for eit heilskapeleg koordinert og individuelt tilpassa tenestetilbod, delta i samarbeidet om utarbeiding og oppfølging av tiltak og mål i individuell plan heimla etter anna lov og forskrift.» Helsetjenestene har en plikt til å utarbeide individuell plan og bør også være den riktige instansen for oppgaven som koordinator. Likevel ser vi behovet for at skolen i enkelte tilfeller går inn som koordinator i en ansvarsgruppe når det gjelder elever som trenger utarbeiding og oppfølging av tiltak og mål der elevens helsetilstand- og tjenester ikke er avklart. 4.7 Samhandling med logoped/ppt. Logoped tjenesten er en lovpålagt tjeneste som gjelder både barn, unge og voksne. Henviser til opplæringsloven 4.2 A og folketrygdloven 5 10 som omhandler logopedisk opptrening etter sykdom/skade. Opplæringsloven 5-1 gjelder barn med rett til spesialundervisning i skolen og opplæringsloven 5-7 for førskolebarn. Henvisninger til privatpraktiserende logoped for voksne bør henvises til Koordinerende enhet for videre henvisning. Dette vil ivareta helhetlig pasientforløp til innbyggeren. Ansvarsgruppen kaller inn logoped/ppt når dette er nødvendig for å ivareta det helhetlige tjenestetilbudet til barn og unge

46 4.8 Samhandling med barnevern Barneverntjenesten skal samarbeide og delta med andre enheter når dette anses som nødvendig for å ivareta det helhetlige tjenestetilbudet til barn og unge. Tiltakene skal legges inn i de aktuelle fagsystemene (Lov om barnevernstjenester LOV ). Barneverntjenesten har plikt til å utarbeide individuell plan og har koordinator rollen så lenge barnevernstjenesten har hovedansvar for barnet. Det skal samarbeides med andre enheter for å ivareta forebyggende og helhetlige tjenestetilbud for barn og unge. 4.9 Samhandling med enhet barn og ungdom (Stjørdal) Stjørdal kommune har et lavterskeltilbud til barn, ungdom og foreldre. Enheten består av tjenester som har fokus på forebygging og tidlig intervensjon. Enheten tilbyr tjenester til barn, ungdom og deres foreldre. Enhetens hovedfokus er at de som har eller som står i risiko for å utvikle problemer skal få hjelpen tidligst mulig, tidlig innsats. Dette betyr at terskelen for å få hjelpen skal være lav og tjenestene lett tilgjengelige Familieteamet Familieteamet tilbyr råd og veiledning til foreldre som sliter i foreldrerollen i forbindelse med adferds utfordringer hos barn, samlivsbrudd, grensesetting, skolevegring hos ungdom, samværsproblemer, kommunikasjon eller ulike typer konflikter i familien. Familieteamet jobber etter PMTO metodikk og tilbyr PMTO-rådgivning og PMTO-terapi og tillegg til foreldreveiledning Ungdomskontakten Ungdomskontakten er et lavterskeltilbud for ungdom som har behov for råd og veiledning, støtte og hjelp. Ungdomskontakten har fokus på individuell oppfølging, gruppemetoder og oppsøkende virksomhet. Ungdomskontakten har tilbud ruskontrakter og ART. Enheten tar kontakt med Koordinerende enhet når de får opplysninger om omfattende helseutfordringer eller ser behovet for å koble på flere instanser/enheter i kommunen. Enhet

47 barn og unge innhenter samtykke fra innbyggeren før henvisning /kontakt til Koordinerende enhet Samhandling med andre sektorer Kommunen skal ved behov samhandle med personell utenfor helse- og omsorgstjenesten dersom dette er nødvendig og relevant for de beslutninger som skal tas, jf. forskrift 5. Et sentralt prinsipp innen habilitering og rehabilitering er å se tjenester i sammenheng

48 4.11 Prosedyre Individuell plan 1. Hensikt Hensikten med prosedyren er å sikre: at brukermedvirkning sikres, medbestemmelse og medansvar etterspørres og ivaretas at tjenesteyting gjennomføres i tråd med lovverk, forskrifter og veileder at den enkelte tjenestemottaker får informasjon om sine rettigheter at tjenestemottakere med behov for koordinerte tjenester oppnår og opplever oversikt, samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet at tjenestemottakere opplever å bli møtt med respekt uavhengig av hvem de henvender seg til i kommunen at tjenestemottaker får én kontaktperson at tjenestemottaker får bistand til å finne og beskrive sine mål og ønsker at planlagte overganger for tjenestemottaker blir ivaretatt på best mulig måte at tjenesteytere planlegger, iverksetter og koordinerer tjenester som krever tverrfaglig samhandling på tvers av virksomheter og nivåer at kommunen ivaretar sine plikter i forhold til utarbeidelse av Individuell Plan at arbeid med og bruk av individuell Plan forankres i alle virksomheter som arbeider med mennesker 2. Omfang Prosedyren gjelder for alle ansatte i kommunene Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal. 3. Ansvar for prosedyren Forvaltningskontoret har ansvar for at prosedyren vedlikeholdes og revideres. Alle ledere i kommunene har ansvar for at prosedyren distribueres og brukes. Alle som bruker prosedyren har ansvar for å melde behov for endringer til forvaltningskontoret. Prosedyren godkjennes av fagrådene i oppvekst og helse