Samlivsbrudd og psykisk helse: Forebyggende tiltak

Transkript

1 12 FRODE THUEN TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOG FORENING Samlivsbrudd og psykisk helse: Forebyggende tiltak Frode Thuen Institutt for samfunnspsykologi, Universitetet i Bergen Marital disruption and mental health: Preventive measures This article presents an overview of empirical research of preventive measures related to marital disruption. Three main issues are addressed: 1) Measures aimed at couples with no particular problems, in terms of various relationship enrichment programs, 2) measures aimed at troubled couples, in terms of couple-therapy, and 3) measures aimed at individuals who have experienced marital disruption, in terms of various support activities. for each of the three categories some major effect-studies, mainly review articles and metaanlyses, are presented. The findings yield at least some support to the notion that preventive efforts are valuable. In particular studies of the preventive effect of relationship enrichment programs have revealtid quite promising results. However, there is a need for more research in all three fields in order to establish the preventive potentials of these kinds of measures. Samlivbrudd er en betydelig risikofaktor med hensyn til utvikling av psykososiale problemer. En rekke studier har dokumentert de helsemessige og psykososiale konsekvensen e av samlivsbrudd for kvinner og menn (Thuen, 2002). Samlivsbrudd rammer svært mange. I Norges skjer over separasjoner per år (SSB, 2002). Dette understreker behovet for forebyggende tiltak. I prinsippet kan man prøve å redusere antallet samlivsbrudd, eller forebygge helsemessige konsekvenser når samlivsbrudd likevel finner sted. Dersom man lykkes med en eller begge disse tilnærmingene, vil det kunne ha betydelig mentalhelsefremmende effekt. Spørsmålet er imidlertid i hvilken grad det lar seg gjøre å forebygge enten samlivsbrudd eller negative heisemessige konsekvenser av samlivsbrudd. Tre ulike former for intervensjonsstudier vil bli belyst: Studier av samlivstiltak for par som ennå ikke har utviklet problemer i parforholdet. Studier av parterapi for par som har utviklet problemer. Studier av tiltak rettet mot personer som har opplevd et samlivsbrudd. Hensikten er å vise hva vi i dag vet om hvilke effekter man kan oppnå i forhold til slike tilnærminger. Det vil ikke bli foretatt en systematisk gjennomgang av studier innenfor disse områdene, til det er litteraturen alt for omfattende. Jeg vil derimot vise til det jeg oppfatter som viktige problemstillinger og funn innenfor hvert av de tre områdene. I gjennomgangen vil jeg i hovedsak trekke frem nyere litteraturstudier og meta-analyser, og ellers sentrale enkeltarbeider. Samlivsstyrkende tiltak Det finnes en lang rekke programmer som tar sikte på å forebygge problemer og fremme positive kvaliteter i parforhold. Slike samlivskurs retter seg mot par som planlegger å inngå eller som nylig har inngått ekteskap, eller mot etabierte par. Programmene varierer i noen grad i forhold til teoretisk og ideolo-gisk utgangspunkt. De er også forskjellige med hensyn til struktur og varighet, metoder de benytter, og hvilke aspekter ved parforhold og samliv som berøres. Det er likevel klare fellestrekk mellom programmene, særlig ved at de i stor grad fokuserer på kommunikasjon og konflikthåndtering. Det som er mest utprøvd og dokumentert er det amerikanske programmet PREP (The Prevention. and Relationship Enhancement Program) som ble utviklet på 1980-tallet (Markman, Stanley & Blumber, 1994; Stanley, Blumberg & Markman, 1999). Dette er et empirisk basert program som bygger på kunnskaper om hva som statistisk sett påvirker kvaliteten på parforhold, hva individer i parforhold selv opplever har betydning for deres forhold, og hvilke typer tiltak som har vist seg å ha effekt på parforholdet. Både utviklingen og implementeringen av programmet har foregått i nært samar-

2 'UNG TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING D SAMLlVSBRUDD 13 beid mellom forskning og praksis, hvilket innebærer at det har vært systematisk evaluert over flere år (Markman, Floyd, Stanley & Storaasli, 1988; Markman, Reinick, Floyd, Stanley & Clements, 1993). PREP baserer seg hovedsakelig på prinsipper og teknikker utviklet i forhold til kognitiv atferdsorientert parterapi (Jacobson & Margolin, 1979) og kommunikasjonsorientert arbeid med par (Guerney, 1977). Gjennom et kurs over 15 til 17 timer får deltakerne høre korte foredrag, delta i diskusjonsgrupper, og øve på å utvikle kommunikasjonsferdigheter og konfliktløsningsstrategier. Implementeringen i Norge har foregått siden slutten av 1990tallet i regi av Modum Bads Samlivssenter i samarbeid med Barne- og familiedepartementet. Til nå har omkring 1500 norske par deltatt på PREP-kurs (Hareide, personlig meddelelse, august, 2002). ltillegg finnes det en del andre samlivstiltak, blant annet i regi av Nasjonalforeningen for folkehelsen, som er langt mindre systematisk utprøvd og dokumentert. Men bare en svært liten andel av norske par har noen gang deltatt på samlivskurs. Slike kurs representerer derfor et enormt potensial i bestrebelsene på å forebygge samlivsbrudd, under forutsetning av at de har en reell forebyggende effekt. Et sentralt spørsmål blir følgelig hvilke effekt en kan forvente av slike forebyggende programmer. Evalueringsstudier. Det har blitt foretatt en rekke studier hvor en har evaluert effekter av ulike typer samlivskurs. Litteraturgjennomganger av disse studiene tyder på at slike tiltak kan ha en moderat positiv effekt på parrelasjonen (Christensen & Heavey, 1999; Giblin, Sprenkle & Sheean, 1985; Guerney & Maxson, 1990; Hahlweg & Markman, 1988; Sayers, Kohn & Heavey, 1998). To av litteraturgjennomgangene er i form av metaanalyser. Den største av disse (Giblin et al., 1985), omfattet 85 enkeltstudier, mens den andre besto av syv enkeltstudier (Hahlweg & Markman, 1988). Den gjennomsnittlige effektstørrelsen i disse to metastudiene var på henholdsvis 0.44 og 0.79, hvilket innebærer at et gjennomsnittlig par i eksperimentgruppen skåret bedre enn mellom 67% og 79% av parene i kontrollgruppen. Effektstørrelsene var imidlertid avhengige av hvilke effektrnål en benyttet. En fant for eksempel stor forskjell mellom selvrapportert endring og uavhengige observasjonsdata, hvor effekten var langt større for den sistnevnte. Med andre ord, når uavhengige observatører observerte parets samhandling i kontrollerte omgivelser, så man større endringer enn når en ba paret selv beskrive endringene. Tilsvarende var det langt større e~ter når en målte den enkeltes kommunikasjons- og samhandlingsferdigheter enn når en målte deres tilfredshet med parforholdet. Disse forskjellene kan tolkes dithen at samlivskurs har større effekt enn det deltakerne faktisk. er klar over. Men det kan også tolkespå en helt annen måte, nemlig at parene opplever stort press på å opptre på en konstruktiv måte når de blir observert, og at dette skaper motivasjon til å hente frem det de har lært påsamlivskurset når de blir observert. Dermed kan selve observasjonsprosessen føre til at parene opptrer på en måte som ellers ikke er naturlig for dem. Det er derfor uklart hva forskjellene i effektstørrelsene faktisk er uttrykk for. Bare et mindretall av evalueringsstudiene har foretatt oppfølgingsmålinger, og disse ble gjort gjennomsnittlig 12 uker etter endt kurs (Giblin et al., 1985). Fra posttest til oppfølging falt den gjennomsnittlige effektstørrelsen fra 0.44 til I Hahlweg og Markmans (1988) meta-analyse var det tre av undersøkelsene som hadde en oppfølging mellom 6 og 18 måneder. Gjennomsnittlig effektstørrelse for disse var En av undersøkelsene hadde en ny oppfølging etter tre år med en effektstørrelse på På bakgrunn av disse oppfølgingsstudien e synes det altså som om effekten av samlivskurs avtar over tid, men at effekten i noen tilfeller strekker seg over lang tid. Også nyere studier som har blitt gjennomført etter disse meta-analysene, har vist positive effekter opptil flere år etter avsluttet program. I en evalueringsstudie av en tysk utgave av PREP viste det seg at de som deltok i programmet var mer tilfreds med parforholdet sitt etter tre år, sammenlignet med en kontrollgruppe (Hahlweg, Markman, Thurmaier, Engl & Eckert, 1998). PREP-parene utviste dessuten bedre kommunikasjonsferdigheter i form av å være mer åpne, aksepterende og oppmerksomme overfor hverandre. Lignende resultater kom frem i en amerikansk PREP-studie med fire og fem års oppfølging (Markman et al., 1993). Etter fire år gjorde parene i intervensjonsgruppen mer bruk av positive kommunikasjonsferdigheter, viste mer positiv affekt overfor hverandre, og hadde bedre problemsløsningsferdigheter. Ved neste oppfølging, ett år senere, var. imidlertid ikke disse forskjellene lenger statistisk signifikante, med unntak av kommunikasjonsferdigheter formenn. Oppfølgingsstudiene har hovedsakelig målt effekter i forhold til partenes tilfredshet med parforhol-

3 14 FRODE THUEN TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING det og kommunikasjonsferdigheter. Svært få studier har målt stabiliteten i parforholdet, altså hvorvidt programmene faktisk forebygger samlivsbrudd. I en nasjonal spørreskjemaundersøkelse i USA fant man imidlertid at par som hadde mottatt før-ekteskapelig rådgivning i løpet av de siste fem årene, var mindre tilbøyelige til å ha vurdert skilsmisse, og hadde større tiltro til egne problemsløs-. ningsemer i forhold til ekteskapet, enn par som ikke hadde mottatt slik rådgivning (Stanley & Markman, 1997). I Hahlweg et al. (1998) sin tyske PREP-studie inngijd< dessuten mål på stabilitet. Studien ble gjennomført med 64 par som selv vurderte at kvaliteten på parforholdet var god, og som planla å inngå ekteskap. Halvparten deltok i PREP og den andre halvparten utgjorde kontrollgruppen. Etter tre års oppfølging viste det seg at 9.4% av PREP-parene og 21.9% av parene i kontrollgruppen hadde gått fra hverandre. Denne forskjellen var statistisk signifikant. Også i Markman et al. (1993) sin amerikanske PREPstudie inngikk mål på parforholdets stabilitet. Fire år etter endt program hadde 4.2% av intervensjonsparene blitt separert eller skilt, mot 9.7% av parene i kontrollgruppen. Året etter var andelene henholdsvis 8.3% og 16.1 %. Til tross for en klar tendens, var forskjellene ikke statistisk signifikante verken ved fire eller fem års oppfølging. Mange uavklarte spørsmål Det finnes altså empirisk grunnlag for å anta at samlivsstyrkende tiltak kan ha forebyggende effekt på samlivsbrudd. Grunnlaget er likevel spinkelt, og det er mye som er uklart med hensyn til eventuelle effekter. Scott Stanley (2001), som kanskje er den aller fremste talsmannen for før-ekteskapelig opplæring, understreker selv usikkerheten knyttet til slik virksomhet. Han påpeker for det første at det er uklart om samlivsstyrkende tiltak faktisk har noe generell effekt. Dette bygger han på følgende: De aller fleste studiene har ingen eller bare kort oppfølging. Alle studiene er dessuten relativt små, noe som gjør det vanskelig å påvise statistisk signifikante effekter. I tillegg er det knyttet en rekkemetodiske problemer til mange av studien e, ikke minst i forhold til selvseleksjon. Dette ble blant annet belyst i Markman et al. (1993) sin studie. Her fikk til sammen 85 par tilbud om å delta i PREP, men halvparten avslo tilbudet Siden sammenlignet man intervensjonsgruppen og de som avslo med en kontrollgruppe som ikke fikk tilbud om å delta, men som ellers var matchet mot de parene som fikk tilbu- det I oppfølgingsstudiene viste det seg at de parene som avslo tilbudet, i mange tilfeller lignet mer på intervensjonsgruppen enn på kontrollgruppen. Videre påpeker Stanley at det er uvisst om det eventuelt har effekt for alle par, og hvorvidt det er mulig å nå frem til de parene som har høyest risiko for å oppleve samlivsbrudd. Vi har heller ikke informasjon om noen typer tiltak ermer effektive overfor no en typer par, eller om hvem som er best egnet til å hjelpe par til å etablere et best mulig parforhold. Slike spørsmål kan bare avklares gjennom systematisk forskning. Stanley argumenterer likevel for at kunnskapen så langt gir gnmnlag for optimisme med hensyn til å kunne forebygge samlivsbrudd gjennom opplysning og rådgivning tidlig i etableringen av parforholdet. Optimismen bør imidlertid være realistisk. Det er lite trolig at et tiltak over et fåtall timer vil kunne ha betydelig forebyggende effekt på parforhold i mange år. I et slikt perspektiver de langtidseffektene man faktisk har påvist, med de metodiske forbehold som en må ta, kanskje i overkant av det man rimelig kan forvente. Det er dessuten grunn til å tro at det forebyggende potensialet er større på et tidlig stadie i par-etableringen, enn i senere stadier. Undersøkelser viser nemlig at den typiske måten som par håndterer konflikter på, utvikler seg i løpet av det første året. Senere blir strategien e i stor grad automatiserte (Schneewind & Gerhard, 2002), noe som trolig innebærer at de i mindre grad lar seg påvirke. For å øke den forebyggende effekten, er det sannsynligvis av begrenset betydning å prøve å utvikle bedre programmer. Man bør heller prøve å få i stand ordninger hvor par gis en form for «repetisjonstimer» i årene etter at man har fullført et samlivsprogram. Dette kan organiseres som mer eller mindre regelmessige tilbud, for eksempel en gang per år eller annet hvert år. Slik kan man utvikle nye ' ritualer omkring parforholdet. Dette vil være i tråd t med en økende erkjennelse innen forskningsfeltet, nemlig at ritualer i forbindelse med parforhold jo utgjør et forebyggende potensial som er betydelig underutnyttet (Pleck, 2000). Parterapi I likhet med samlivskurs finnes det mange ulike retninger innen parterapi. Den empiriske forskningen har hovedsakelig vært orientert mbt tre ulike former: atferdsorientert parterapi som er basert på

4 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING SAMLlVSBRUDD 15 sosial læringsteori (Jacobson & Marglion, 1979), kognitiv parterapi, som i større grad fokuserer på partnernes fortolkning av hverandres atferd (Baucom & Epstein, 1990) og emosjonsfokusert parterapi (Greenberg & Johnson, 1988) som har tilknytningsteori som teoretisk utgangspunkt.. I den atferdsorienterte parterapien prøver en å hjelpe paret til å identifisere positive handlinger som en kan gjøre for hverandre, oppfordrer dem til å prøve ut slike handlinger, og lærer dem hvordan de best kan anerkjenne hverandres positive handlinger. Videre trener en på å uttrykke seg klart uten fordømmelse og beskyldninger, og til å lytte aktivt på den andre. Endelig lærer en mer effektive problemløsningsstrategier, gjennom å definere problemene mest mulig presist, foreslå alternative løsninger, gjøre bruk av forhandlinger og kompromisser, og anvende og vurdere aktuelle løsninger. I kognitiv parterapi prøver en å identifisere oppfatninger, attribusjoner og reaksjonsmåter hos partene som er med på å skape eller opprettholde problemer og konflikter i parforholdet. I neste omgang oppfordrer en partene til å lete etter unntak som kan bidra til å endre deres selektive oppmerksomhet mot det som er negativt. Gjennom kritiske spørsmål og logiske analyser prøver terapeuten å endre deres attribusjoner og forventninger til hverandre, for dermed å kunne hjelpe dem til å etablere et mer konstruktivt samspill. Emosjonsfokusert parterapi er basert på en oppfatning om at problemer i parforholdet stimulerer sterke primæremosjoner, slik som frykt for å bli forlatt. Denne frykten utløser imidlertid ofte sekundære emosjonelle responser, f.eks. sinne og tilbaketrekking. Samspillet mellom parten e blir dermed i stor grad preget av de sekundære emosjonene. I terapien prøver en å avdekke de primære emosjonene, og analysere konfliktene i lys av slike emosjoner. Antakelsen er at dette skaper større innsikt i og forståelse for hverandres reaksjonsmønster, og dermed en viktig forutsetning til å løse opp i konfliktene i parforholdet. Meta-analyser I likhet med studier av samlivskurs, finnes det mange evalueringsundersøkelser av parterapi. En stor del av disse er oppsummert i ulike litteraturstudier (Baucom & Hoffrnan, 1986; Bradbury & Fincam, 1990; Bray & Jouriles, 1995j Christensen & Heavey, 1999; Dunn & Schwebel, 1995; Hahlweg & Markman, 1988; Jacobson & Addis, 1993; Shadish et al., 1993). Den retningen som uten tvil er best dokumentert, er atferdsorientert parterapi. Hahlweg og Markman (1988) foretok en meta-analyse av 17 studier av slik terapi, og fant en gjennomsnittlig effektstørrelse på' Effektene holdt seg i stor grad også i oppfølgingss'tudiene opptil ett år etter terapien var avsluttet. I en tilsvarende meta-analyse av 11 evalueringsstudier, fant Dunn og Schwebel (1995) effektstørrelser på omkring 0.80, som avtok til omkring 0.50 i oppfølgingsstudiene som ble foretatt gjennomsnittlig ni måneder etter avsluttet terapi. I meta-analysen til Dunn og Schwebel (1995) inngikk tre studier av kognitivt orienterte teknikker. Disse oppnådde en samlet effektstørrelse på 0.54 i forhold til ulike atferdsmål. Her økte dessuten den samlete effekten til 0.75 i oppfølgingsstudiene som ble foretatt gjennomsnittlig seks måneder etter endt terapi. I forhold til parten es opplevelse av kvaliteten på parforholdet, viste det seg en samlet effektstørrelse på 0.71 som avtok til 0.54 i oppføl~ gingene. Dunn og Scwebel (1995) hadde også med fem studier av emosjonsfokusert parterapi. Her oppnådde man en samlet effektstørrelse på 0.87 i forhold til ulike adferdsmål, som avtok til 0.69 i oppfølgingene gjennomsnittlig ett år etterpå. Når det gjaldt kvaliteten på parforholdet var effektstørreisen på hele 1.37 ved avsluttet terapi og 1.04 ved oppfølging. Kritiske innvendinger På bakgrunn av disse meta-analysene kan det virke som om parterapi har betydelig effekt. Effektstørrelser uttrykker imidlertid statistiske effekter. De sier ingenting om i hvilken grad terapien har klinisk effekt. Saken er at en kan oppnå høye effektstørrelser dersom individene i kontrollgruppen har en negativ utvikling. Det er ofte tilfelle i eksperimentelle studier av parterapi. I så fall kan effektstørrelsen snarere være uttrykk for at intervensjonsgruppen utvikler seg mindre negativt enn kontrollgruppen, heller enn at intervensjonsgruppen utvikler seg i positiv retning. John Gottman (1999), som er en av de mest sentrale forskerne innen parterapi, understreker at for at en intervensjon skal ha klinisk signifikant effekt, og ikke bare statistisk effekt, må man stille som kravat den bidrar til en utvikling fra en patologisk eller problemfyit tilstand, til en normal eller rimelig velfungerende tilstand. Det har begrenset klinisk betydning å heve kvaliteten på ekteskapet fra svært dårlig til dårlig. Når man har målt hvoi stor andel som utvikler seg fra en pro-

5 16 FRODE THUEN TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOG FORENING blemfylt tilstand til en tilstand som ligger innenfor normalområdet, har en funnet mellom 35% (Jacobson et al., 1984) og 41% (Shadish et al., 1993). Disse effektene er dessuten ofte forbigående. Tilbakefallprosenten blant de som oppnår positive effekter i starten har nemlig vist seg å være 30-50% i løpet av to år (Jacobson & Addis, 1993). Gottman (1999) oppsummerereffektene slik: Omkring 35% av parterapiene har klinisk effekt etter endt behandling. Men etter ett års tid, har mellom 30% og 50% av disse par ene like store problemer igjen, som de hadde da de startet i parterapien. Det innebærer at bare mellom 11 % og 18% oppnår varige, klinisk signifikante effekter av parterapi. Dette er langt mindre oppløftende enn resultatene fra de omtalte meta-analysene skulle tilsi. Mer optimistiske tolkninger Ikke alle er like pessimistiske som John Gottmari med hensyn til effekten av parterapi. To andre sentrale forskere, Gurman og Fraenkel (2002), stiller seg kritiske til hvordan Gottman definerer klinisk signifikante effekter. De hevder at en hver bedring i prinsippet må betraktes som positiv, og at selv små bedringer i parforholdet kan være av verdi. I så måte er ikke parterapi annerledes enn individualterapi for psykiske lidelser som angst og depresjon.. Det er urimelig å hevde at terapi bare har klinisk effekt dersom pasienten blir kvitt sin angst eller depresjon. På samme måte er det urimelig å stille som kravat parterapi skal føre til at alle problemer i parforholdet forsvinner, hevderde" Et annet moment, som Bray og Jouriles (1995) påpeker, er at det finnes få metodisk gode langtidsoppfølginger av parterapi. Derfor vet vi lite om i hvilken grad slik terapi faktisk kan bidra til skape varige endringer og dermed forebygge fremtidige samlivsbrudd. I deres gjennomgang av forskningen på område fant de bare tre tilfredsstillende eksperimentelle undersøkelser (med randomisering til ulike grupper) med en oppfølging på minimum 18 måneder. Crowe (1978) fant i sin studie blant 42 par, at 11% av de som gikk i terapi ble separert i løpet av de første 18 månedene etter avsluttet behandling, 'mot 29% i kontrollgruppen. Til tross for stor forskjell, varresultatene imidlertid ikke statistisk signifikant forskjellig for de to gruppene. Jacobson, Schmaling og Holtzworth-Munroe (1987) sammenlignet ulike terapiretninger, en gruppe som fikk omfattende atferdsorientert parterapi, og to grupper som bare gjorde bruk av noen elementer fra atferdsorientert parterapi. Ved to-års oppfølging viste det seg at 9% av parene som fikk den fullsten-. dige terapien var separert, mot 45% av parene i de to andre gruppene. Disse forskjellene var statistisk signifikante. En lignende studie ble utført av Snyder, Wills og Grady-Fletcher (1991). Her sammenlignet man innsiktsorientert og atferdsorientert parterapi. Ved fireårs oppfølging hadde bare 3% av parene i den førstnevnte gruppen blitt separert eller skilt, mens andelen var 38% i den andre gruppen, en forskjell som var statistisk signifikant. Disse resultatene kan tyde på at det kanskje er grunn til å være litt mer optimistisk på parterapiens vegne. Imidlertid er det viktig å understreke at samlivsbrudd slett ikke er det eneste målet på langtidseffekter. Det å få parten e til å innse at et samlivsbrudd er å foretrekke, og bidra til et minst mulig smertefullt brudd, kan noen ganger være et like legitimt mål for terapien, som å bevare parforholdet for en hver pris (Bray & Jouriles, 1995.) Sprenkle og Gonzalez-Doupe (1997) omtaler dette som skilsmisseterapi. I så måte er det verdt å påpeke at Jacobson et al. (1987) fant at en stor andel av parene som fullførte terapien uten å skille seg, fortsatt hadde etlite tilfredsstillende ekteskap to år etter terapien. En bør derfor være varsom med å bruke andelen som velger å avslutte parforholdet, som eneste kriterium på om parterapien har vært vellykket eller ikke. Det at samlivsbrudd i no en tilfeller kan være et mål. for parterapien, er i liten grad berørt i forskningen (O'Leary & Smith, 1991). Like fullt illustrererdet hvor kompleks denne forskningen er. Et annet moment som gjør forskning på parterapi mer kompleks enn individuell psykoterapiforskning, er det faktum at det er to selvstendige klienter som kan ha svært ulik oppfatning om, og effekt av, terapien. På grunn av mangelen på. langtidsstudier og kompleksiteten i å måle langtidseffekter, er det vanskelig å slå fast i hvilken grad parterapi faktisk kan bidra til å forebygge samlivsbrudd. Det synes imidlertid å være en utbredt oppfatning blant mange av forskerne på området, at parterapi har begrenset klinisk effekt (Gottman, Coan, Carrere & Swanson, 1998; Hahlweg & Klann, 1997; Jacobson & Addis, 1993; Seligman, 1995). I tråd med en slik oppfatning viser resultatene fra en stor, amerikansk brukerundersøkelse blant psykoterapi-klienter, at familierådgivere oppnår signifikant lavere tilfredshet blant sine klienter, sammenlignet med psykologer og psykiatere (Seligman, 1995). En skal være forsiktig med å tolke disse funnene for vidt, siden en vet

6 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING SAMLlVSBRUDD 17 lite om problemene som de søkte hjelp for. En mulig tolkning er imidlertid at dette indikerer at familieterapi oppleves som mindre effektiv enn annen form for psykoterapi. Mulige forklaringer på den svake effekten Noe av forklaringen på den tilsynelatende svake effekten kan være at man oppsøker hjelp for sent. Dersom problem ene har ratt anledning til å utvikle seg over lang tid, vil det trolig være vanskeligere å påvirke dem, enn det ville vært i en tidligere fase av problemutviklingen (Schneewind & Gerhard, 2002). Gurman og Fraenkel (2002) peker dessuten på at parterapi ofte er relativt kortvarig. Kanskje er det urealistisk at man i løpet av få terapi timer skal klare å endre samhandlingsmønstre og reaksjonsmåter som har utviklet seg over mange år. Så når parterapi ikke er så effektiv som man skulle ønske, er ikke det nødvendigvis på grunn av at terapien ikke har effekt, men like gjerne på grunn av at man får for lite terapi. Gottman (Gottman, 1999; Gottman et al. 1998) forklarer de svake effektene med at parterapi i liten grad bygger på empirisk kunnskap om hvilke faktorer som skaper gode og stabile parforhold, eller som kan bidra til å forbedre parforhold som har utviklet problemer. Tvert i mot bygger de ulike terapiretningene i større eller mindre grad på myter og feiloppfatninger om hva som er viktig for å få parforhold til å fungere godt over tid, hevder han. En av de sentrale myten e i følge Gottman, og som ligger til grunn for de fleste terapiretningene, er at parforhold vil profittere på at partene lærer seg å lytte aktivt og empatisk til hverandre. Det vil blant annet si at man gir uttrykk for hvordan man oppfatter den andres budskap, og at man anerkjenner den andres følelser (for eksempel: «Slik jeg oppfatter deg, mener du altså at...» og «Jeg kan forstå at det gjør deg sint, men jeg må likevel få lov til...»). Påpekninger av mangel på aktiv lytting og empatisk kommunikasjon, og øvelser for å utvikle dette, inngår følgelig som et viktig element i nesten all parterapi. Gottman har imidlertid i sine empiriske studier vist at dette har liten prediktiv verdi i forhold til parforholds utvikling. Det betyr ikke at man i et parforhold ikke trenger å høre etter hva den andre sier. Men det er ikke først og fremst tilstedeværelsen av aktiv lytting og empati i kommunikasjonen som skiller de lykkelige parforholdene fra de mindre lykkelige. En annen sentral myte som i følge Gottman (1999) ofte ligger til grunn for parterapi, er oppfat- ningen om at det er skadelig for parforholdet dersom partene stadig tillegger den andre tanker, følelser, holdninger og motiv (for eksempel: «Jeg vet at du synes jeg er umoden når jeg sier det, men...»). Antakelsen er at man da agerer på hva man tror den andre føler eller mener, hvilket lett kan gi opphav til misforståelser, feilslutninger og skinnuenighet. Botemiddelet er å lære andre måter å uttrykke seg på. Igjen viser imidlertid empirisk forskning at det ikke er omfanget av slike uttrykksformer som avgjør et parforholds skjebne. Positive og negative emosjoner I følge Gottman (1999) er det først og fremst forholdet mellom negative og positive følelser og følelsesmessige uttrykk som skiller de stabile og gode parforhold fra de ustabile og dårlige. I parforhold som ender opp i samlivsbrudd er det en klar overvekt av negative følelser og følelsesmessige uttrykk som tristhet, sinne, dominans, kritikk, en defensiv holdning, forakt for den andre og manglende vilje til dialog. Også i stabile parforhold forekommer slike affekter og uttrykk, men de er likevel mer preget av interesse, giede, humor og vennlighet. Forskjellene i affektivt klima kommer klart til uttrykk i hvordan man forholder seg til konflikter, men også i det daglige samspillet. At dette mønsteret også er tilstede i nøytrale samhandlingssituasjoner, er svært viktig. Det er nemlig slik at det affektive klimaet i hverdagen i stor grad predikerer hvordan man takler konflikter. Det innebærer at terapi som vektlegger selve konflikthåndteringen lett kan komme til å neglisjere årsakene til at konfliktene håndteres dårlig, nemlig det affektive klimaet i parforholdet. Og det er nettopp konflikthåndtering som i følge Gottman utgjør det sentrale i de fleste parterapi-retninger. Følgelig er det forståelig at effekten av parterapi er, begrenset, siden man i liten grad tar opp den egentlige årsaken til problem ene. Ikke alle er enige i Gottmans oppfatninger. Tre andre fremtrednede forskere innenfor par-intervensjoner, Scott Stanley, Thomas Bradbury og Howard Markman (Stanly, Bradbury & Markman, 2000) tar et kraftig oppgjør med Gottmans tolkninger av egne funn. De påpeker en lang rekke metodiske begrensninger i Gottmans undersøkelser, og hevder at han bygger sine konklusjoner på et utilstrekkelig datagrunnlag. De stiller seg mest av alt kritisk til hans anbefaling om å gå bort i fra aktiv lytting i parterapi. I følge Stanley og kollegene er det lite som gir støtte for et slikt syn. Tvert imot er det mye som taler for at teknikker som fokuserer

7 18 FRODE THUEN TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING på aktiv lytting, har en klart positiv effekt. De er imidlertid enige med Gottman om' at det absolutt trengs mer empirisk forskning på hvilke teknikker som har best effekt. I likhet med terapiforskning generelt, er det også i forhold til pareterapi ulike tradisjoner og retninger. Jeg har her redegjort for den empiriske tradisjonen som vektlegger eksperimentelle design og hvor hensikten er å undersøke målbare effekter av terapi. Slike studier har i hove ds ak vært knyttet til de tre forannevnte terapiretningene. Det finnes andre terapiretninger som i langt mindre grad har vært gjort til gjenstand for empiriske effekt-studier, ikke minst innen. den systemiske og narrative ramme. Innenfor slike retninger er man mindre opptatt av å måle effekter av terapi. Fokus er først og fremst rettet mot prosesser som utspiller seg i terapien, slik som forholdet mellom terapeut og klient, og klienters motivasjon for terapi (Anker, 2002; Ekeland, 1994). Siden jeg her er opptatt av i hvilken grad parterapi kan bidra til å forebygge samlivsbrudd, er det først og fremst empiriske effekt-studier som jeg har valgt å fokusere på. Jeg går følgelig ikke nærmere inn på den mer prosess-orienterte forskningstradisjonen her. Tiltak ved samlivsbrudd Når både forebyggende tiltak og parterapi kommer til kort, ender problemfylte parforhold ofte i samlivsbrudd. Det er i slike tilfeller at behovet for støttetiltak oppstår. I en undersøkelse jeg selv foretok blant 650 skilte kvinner og menn i Norge, gikk det frem at over 40% hadde følt behov for profesjonell hjelp i forbindelse med psykososiale problemer knyttet til samlivsbruddet. En nesten like stor andeloppgav dessuten at de kunne tenke seg å delta i en støttegruppe for skilte og separerte. Så mange som 35% hadde faktisk oppsøkt profesjonell hjelp. Det vanligste var å gå til privatpraktiserende psykolog eller psykiater, familievernkontor eller lege (Thuen, 1997). En rekke spørsmål og problemstillinger vil være aktuelle i forbindelse med samlivsbrudd. Man kan ha behov for hjelp til å takle savn, sorg, skuffelse og bitterhet, eller man ønsker behandling for depresjoner i kjølvannet av samlivsbruddet. Mange sliter med: ensomhet og sosial isolasjon. I no en tilfeller vil det være aktuelt å ta opp problemer knyttet til barna, eller til hvordan foreldrene samarbeider om barna. I andre tilfeller kan det være aktuelt å ta opp spørsmål knyttet til å etablere nye kjærlighetsforhold eller ny familie. Sprenkle og Gonzalez-Doupe (1997) omtaler alt dette som ulike aspekter ved det de omtaler som «skilsrnisseterapi». Det er likevel vanlig å konseptualisere de ulike tilnærmingene på en mer differensiert måte. For eksempel omtales tiltak som retter seg mot fordeling av felles barn og foreldrenes samarbeid om bama, under betegnelsen «mekling» (for mer informasjon, se Beck & Sales, 2000; Walton, Oliver & Griffin, 1999). Likeledes bruker en som regel betegneisene «skilsmisseopplæring» eller «foreldreopplæring» når en hovedsakelig fokuserer på hvordan en best skal håndtere barna etter et samlivsbrudd (for mer informasjon, se Arbuthnot & Gordon, 1996; Geasler & Bleisure, 1998). Denne artikkelen tar imidlertid opp til tak som først og fremst er orientert mot de voksnes psykososiale helsetilstand. Slike tiltak kan naturligvis inneholde elementer både fra mekling og skilsmisseopplæringlforeldreopplæring, men det er likevel de voksnes livssituasjon som er i fokus for behandlingen. Når det gjelder individuell terapi for mennesker som har opplevd samlivsbrudd, finnes det overraskende nok knapt no en publiserte studier som har evaluert effektene i forhold til voksne. Det finnes derimot en del studier av terapi rettet mot barn i forbindelse med foreldrenes skilsmisse (se for eksempel McConnell & Sim, 1999,2000). I min egen undersøkelse av skilte kvinner og menn (Thuen, 1997) var det med noen spørsmål om bruk av profesjonell hjelp i forbindelse med samlivsbruddet. Her kom det frem et nyansert bilde med hensyn til i hvilken grad man var tilfreds med kvaliteten på den profesjonelle hjelpen en hadde mottatt. Omkring 50% var i nokså stor eller svært stor grad tilfreds, mens knappe 30% var til en viss grad tilfreds. De øvrige ga uttrykk for liten grad av tilfredshet. Støttegrupper Det finnes en rekke studier av ulike støttegrupper etter samlivsbrudd (Bloorne, Hodges, Kern & McFaddin, 1985; Graff, Whitehead & LeCompte, 1986; Lee & Hett, 1990; Molina, 2000; Rae, JasperJacobsen & Blatter, 1991; Vera, 1990, 1993). De fleste av de kontrollerte studiene ble foretatt på 1980-tallet, og viste jevnt over til positive effekter (for oppsummeringer se Charping, Bell & Strecker, 1992; Thuen, Carlsen & Sandvik, 1998; Zimpfer, 1990). Den mest solide av disse, og som fortsatt fremstår som den beste, ble foretatt av Bloom et al. (1985). Her hadde man et stort antall forsøkspersoner som ble randomisert til henholdsvis ulike inter-

8 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING SAMLIVSBRUDD 19 vensjonsgrupper (N = 101) og en kontrollgruppe (N = 52). Tiltaket varte over en seks måneders period. Hensikten var å gi deltakerne sosial støtte og bedre deres kunnskap og kompetanse innenfor områder som tidligere hadde vist seg å være viktige for skilte og separerte. Flere oppfølgingsstudier fra seks måneder til fire år etter avsluttet behandling viste betydelige positive effekter. Selv etter fire år fant man statistisk signifikante forskjeller mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen. på i alt ni av 24 ulike mål på psykologisk tilpasning, alle i favør av intervensjonsgruppen. I en av de få ekseprimentelle studiene fra senere år, gjorde man bruk av drømmetolkning i grupper (Falk & Hill, 1995). Utgangspunktet var en antakelse om at viktige livshendelser påvirker drømmene våre, og at innsikt i drømmene kan bidra til å bearbeide vanskelige følelser og lære oss nye måter å takle problemer på. Hensikten var å motarbeide angst og depresjon i forbindelse med samlivsbruddet, og fremme et mest mulig positivt selvbilde og gode mestringsstrategier. Til sammen 34 separerte eller skilte kvinner ble randomisert til henholdsvis en av fire intervensjonsgrupper, eller til en ventelistekontroll gruppe. Behandlingen strakte seg over åtte ukentlige samlinger i grupper med fem til seks deltakere. Resultatene viste at kvinnene som deltok i drømmetolkningsgruppene hadde statistisk signifikant bedre selvbilde enn kvinnene i kontrollgruppen. Det var ikke statistisk signifikante forskjeller med hensyn til angst, depresjon eller mestring. Det ble ikke foretatt noen oppfølgingsupdersøkelse. Brukerundersøkelser Det er så langt jeg kjenner til, ikke foretatt noen metaanalyser av støtte grupper for mennesker som har opplevd samlivsbrudd. Følgelig vet vi lit e sikkert om i hvilken grad slike tiltak faktisk har positive effekter. Resultater fra enkeltstående kontrollerte studier tyder imidlertid på at det er mulig å oppnå positive effekter, og som i noen tilfeller har vist seg å vare ved over flere år. Et tilsvarende positivt bilde har kommet frem i nyere, ikke-eksperimentelle studier av støttegrupper. I en kvalitativ studie blant 18 deltakere i støttegrupper etter samlivsbrudd, gikk det frem at 15 av dem var svært positive til deltakelsen i gruppen, to var noe mer forbeholdende og en var overveiende negativ (0ygard, Thuen & Solvang, 2000). I denne undersøkelsen var for øvrig hensikten først og fremst å kartlegge hvilke terapeutiske faktorer ved gruppen som deltakerne opplevde som mest verdifulle, i henhold til Yaloms(l995) teori om gruppeterapi. Det de oftest trakk frem var betydningen av å treffe andre i samme situasjon, muligheten for å kunne gi uttrykk for sine innerste følelser, det nære samholdet i gruppen, og det å kunne lære av de andres erfaringer. Lignende resultater viste seg også i en kvantitativ undersøkelse av 178 deltakere i ulike støttegrupper etter samlivsbrudd (0ygard, 2002a). Her rapporterte et overveldende flertall at de opplevde en rekke positive effekter av å delta i gruppene. De fikk bedre selvtillit, ble mer tillitsfulle overfor andre mennesker, og mindre engstelige og deprimerte. I de statistiske analysen e kom det frem at det var tre terapeutiske faktorer som hadde betydning for hvordan de vurderte utbytte av gruppen; skjebnefellesskapet, muligheten for å uttrykke følelser og det nære samholdet. Her var det imidlertid forskjeller mellom kvinner og menn. Alle tre faktorene hadde betydning for kvinnene. Bare muligheten for å uttrykke de innerste følelsen e oppnådde statistisk signifikant betydning blant menn. Gjennom ikke-eksperimentelle studier har vi også fått innblikk i en rekke andre forhold knyttet til slike støttegrupper. Blant annet synes det som om gruppelederne spiller en vesentlig rolle i forhold til hvordan deltakerne opplever gruppen. Ledere som kan bidra aktivt med råd og informasjon fører til mer tilfredse deltakere, enn ledere som ikke har så mye å gi. Dette gjør seg særlig gjeldende i forhold til mannlige deltakere. For menn synes det dessuten å være positivt at gruppene er relativt store, gjeme med 8-10 deltakere, mens størrelsen ikke synes å være av vesentlig betydning for kvinner (0ygard & Hardeng, 2002). 0ygard (2002b) har vist at personlige og sosiale egenskaper ved den enkelte også har betydning for i hvilken grad en opplever å ha utbytte av gruppen. For eksempel rapporterer deltakere med høy utdanning og høy inntekt større utbytte enn de som har lavere utdanning og inntekt. Denne tendensen er særlig tydelig for kvinner. Det er også en klar tendens, både for kvinner og menn, til størst utbytte blant de som opplever lite nærhet i sitt sosiale nettverk for øvrig. Kjennskap til egenskaper ved deltakerne og gruppen e som henger sammen med et positivt utbytte, er viktig med tanke på å videreutvikle slik e tilbud. Det kan ha betydning for hvilke målgrupper man retter seg mot, rutiner for rekruttering av deltakere og ledere, og ikke minst struktur og innhold i gruppene. På bakgrunn av kjennskapen man nå har til forhold som har betydning, vet man en god del om hvordan slike grupper best kan komme til nytte

9 20 FRODE THUEN TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOG FORENING (Charping et al., 1992; Thuen et al., 1998). Det er likevel absolutt behov for mer kunnskap om støttegrupper i forhold til samlivsbrudd, både i form av eksperimentelle og ikke-eksperimentelle studier. Ikke minst er det behov for å gjennomføre metaanalyser. Avsluttende kommentarer På bakgrunn av den kunnskap som er fremskaffet gjennom forskning, de siste ti-femten årene, er det grunn til å tro at forebyggende tiltak kan ha positiv effekt i forhold til samlivsbrudd. Det gjelder særlig samlivsstyrkende programmer i den tidlige fasen av et parforhold. Også mer tradisjonell parterapi kan synes å ha effekt med hensyn til å redusere problemer i parrelasjoner og forebygge fremtidige samlivsbrudd, selvom den faktiske verdien av slik virksomhet er omdiskutert. Mye tyder dessuten på at ulike former for gruppetiltak har positiv effekt i forhold til de som oplever samlivsbrudd. Den eksisterende kunnskapen taler altså for at det forebyggende arbeidet bør styrkes. Det kan skje gjennom en generell utbygging og styrking av familievernet, og ved å tilby samlivskurs og støttetiltak til mennesker som opplever samlivsbrudd, der hvor det ikke finnes slike tilbud i dag. En kan utvikle nye typer tiltak og tilbud, for eksempel en eller annen form for «oppfriskningskurs» eller «repetisjonskurs» for de som har deltatt på samlivsstyrkende tiltak. Like viktigvil det være å endre folks kunnskaper og oppfatninger om samliv, samlivsproblemer og samlivsbrudd, og holdninger til å oppsøke hjelp. I dag er det et lite mindretall som benytter seg av forebyggende tiltak, ikke minst gjelder det samlivskurs. Det er en stor utfordring å senke ters kelen for å benytte slike tilbud. Det forutsetter trolig intensivering av den allmenne opplysningen om samliv og samlivsproblemer. På samme måte som helseopplysning er et sentralt element i det helse fremmende arbeidet, bør samlivsopplysning være en viktig del av bestrebelsene på å forebygge sarnlivsbrudd og uheldige psykososiale konsekvenser når samlivsbrudd først oppstår. Her er mye uprøvd og ugjort. Referamer Anker, M. (2002). Parterapi og motivasjon. Hvordan ulik motivasjon kommer til uttrykk og hvordan terapeuter kan møte dette. Fokus på Familien, 30, Arbuthnot, J. & Gordon, D. A. (1996). Does mandatory divorce education for parents work? Family and Conciliations Courts Review, 35, Baucom, D. H. & Epstein, N. (1990). Cognitive behavioral marital therapy. New York: Brunner/Mazel. Baucom, D. H. & Hoffman, J. A. (1986). The effectiveness of marital therapy: Current status and application to the clinical setting. I N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of marital therapy (ss ). New York: Guilford. Beck, C. J. & Sales, B. D. (2000). A critical reappraisal of divorce mediation research and policy. Psychology, Public Policy and Law, 6, BIoom, B., Hodges, W. F., Kern, M. B. & McFaddin,. S. C. (1985). A preventive intervention program for the newly separated: Final evaluations. American Journal of Orthopsychiatry, 149, Bradbury, T. N. & Fincam, E. D. (1990). Preventing marital dysfunction: Review and analysis. I E. D. Fincam &T. N. Bradbury (Eds.), The psychology of marriage (ss ). New York: Guilford. Bray, J. H. & Jouriles, E. N. (1995). Treatment of marital conflict and prevention of divorce. Journal of Marital and Family Therapy, 21, Charping, J. W., Bell, W. J. & Strecker, J. B. (1992). lssues related to the use of short-term groups for adjustment to divorce: A comparison of programs. Social Work with Groups, 15, Christensen, A. & Heavey, C. L. (1999). Interventions for couples. Annual Reviews of Psychology, 50, Crowe, M. (1978). Conjoint marital therapy: A controlled outcome study. Psychological Medicine, 8, ' Dunn, R. L. & Schwebel, A. 1.(1995). Meta-analytic review of marital therapy outcome research. Journal of Family Psychology, 9, Ekeland, T. J. (1994). Metaterapeutiske refleksjoner. Fokus på Familien, 22, Falk, D. R. & Hill, S. E. (1995). The effectiveness of dream interpretation groups for women undergoing a divorce transition. Dreaming, 5,

10 TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING SAMLIVSBRUDD 21 ec i ):of 1- >ral- ) (J. [din, 1m 1en- }5. I sy- of mr ). s for fi- :y, ~ di-.aly- :ch. ;jo- ~ss of der- 42. Geasler, M. J. & Blaisure, K R. (1998). A review of divorce education program materials. Family Relations, 47, Giblin, P., Sprenkle, D. H. & Sheehan, R (1985). Enrichment outcome research: A meta-analysis of premarital and family interventions. Journal of Marital and Family Therapy, 11, Gottman, J. (1999). The marriage clinic. A scientifically based marital therapy. New York: W.W. Norton & Company. Gottman, J., Coan, J., Carrere, S. & Swanson, C. (1998). Predicting rnarital happiness and stability from newlywed interactions. Journal of Marnage and the Family, 60, Graff, R. V., Whitehead, G. H. & LeCompte, M. (1986). Group treatment with divorced woman using a cognitive-behavioral and support-insight methods. Journal of Counselling Psychology, 33, Greenberg, L. S. & Johnson, S. M. (1988). Emotionally focused couples therapy. I N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of marital therapy (ss ). New York: Guilford. Guerney, B. G. (1977). Relationship enhancement: Skill-training programs for therapy, problem prevention and enrichment. San Fransisco: JosseyBass. Guerney, B. G. & Maxson, P. (199.1;). Marital and '".. family enrichment: A decade review and look ahead. Journal ofmarraige and the Family, 52, Gurman, A. S. & Fraenkel, P. (2002). The history of couple therapy: A millennial review. Family Process, 41, HaWweg, K & Klann, N. (1997). The effectiveness marital counselling in Germany: A contribution to health services research. Journal offamily Psychology, 11, Hahlweg, K & Markman, H. J. (1988). Effectiveness ofbehavioral marital therapy: Empirical status ofbehavioral techniques in preventing and alleviating marital distress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, Hahlweg, K, Markrnan, H. J., Thurmaier, F., Engl, J. & Eckert, V. (1998). Prevention of marital distress. Results of a German prospective longitudinal study. Journal offamily Psychology, 12, Jacobson, N. S. & Addis, M. E. (1993). Research on couples and couple therapy: Labeis can be misleading. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, Jacobson, N. S., Follette, W. c., Revenstorf, D., Baucom, D. H., Hahlweg, K & Margolin, G. (1984). Variability in outcome and clinkal significance ofbehavioral marital therapy: A reanalysis of outcome data. Journal ofconsulting and Clinical Psychology, 52, Jacobson, N. S. & Margolin, G. (1979). Marital therapy: Strategies based on learning behavior exhange principles. New York: Brunner/Maze!. Jacobson, N. S., Schmaling, K. B. & HolzworthMunroe, A. (1987). Component analysis of behavioral marital therapy: Two-year follow-up and prediction of relapse. Journal of Marital and Family Therapy, 13, Lee, J. M. & Hett, G. G. (1990). Post-divorce adjustment: An assessment of a gro up intervention. Canadian Journal of Counseling, 24, Markrnan, H. J., Floyd, F. J., Stanley, S. M. & Storaasli, R. D. (1988). Prevention of marital distress: A longitudinal investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, Markman, H. J., Renkk, M. J., Floyd, F., Stanley, S. & Clements, M. (1993). Preventing marital distress through communication and conflict management training: A four and five year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 1-8. Markman, H. J., Stanley, S. M. & Blumber, S. L. (1994). Fightingfor your marriage:positive steps for preventing divorce and preserving lasting love. San Fransico: Jossey-Bass. McConnell, RA. & Sim) A. J. (1999). Adjustment to parental divorce: An ex.amination of the difference between counselled and non-counselled children. British Journal of Guidance & Counselling, 27, McConnell, R A. & Sim, A. J. (2000). Evaluating an innovative counselling service for children of divorce. British Journal ofguidance and Counselling, 28, Molina, O. (2000). Stresses and strengths ofworking women in a divorce support group. Journal ofdivorce & Remarriage, 30, O'Leary, K D. & Smith, D. A. (1991). Marital interactions. Annual Review ofpsychology, 42, Pleck, E. (2000). Celebrating the family: Ethnicity, consumer culture and family rituals. Cambridge: Haward University Press.

11 22 FRODE THUEN TIDSSKRIFT FOR NORSK PSYKOLOGFORENING. Rae, J., Jasper-Jacobsen, J. & Blatter, C. J. (1991). Support groups for persons experiencing divorce in later life. Behavioral Sciences and the Law, 9, Sayers, S. L., Kohn, C. S. & Heavey, C. L. (1998). Prevention of marital dysfunction: Behavioural approaches and beyond. Clinical Psychology Review,22, Schneewind, K A. & Gerhard, A. K (2002). Relationship personality, conflict resolution, and marital satisfaction in the first 5 years of marriage. Family Relations, 51, 63-7l. Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Report study. American Psychologist, 50, Shadish, W. R., Montgomery, L. M., Wilson, P., Wilson, M. R., Bright, I. & Okwumambua, T. (1993). Effects of family and marital psychotherapies: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, Snyder, D. K, Wills, R. M. & Grady-Fletcher, A. (1991). Long-term effectiveness of behavioural versus insight-oriented marital therapy: A 4-year follow-up study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, l. Sprenkle, D. H. & Gonzalez-Dupe, r. (1997). Divorce therapy. I F. Piercy, D. H. Sprenkle & J. L. Wetchler (Eds.), Family therapy sourcebook 2nd ed. (ss ). New York: Guilford. Stanley, S. M. (2001). Making a case for premarital education. Family Relations, 50, Stanley, S. M., Blumberg, S. L. & Markman, H. J. (1999). Helping couples fight for their marriages: The PREP approach. I R. Berger & M. Hannah (Eds.), Handbook of preventive approaches in couple therapy (ss ). New York: Brunner/Mazel. Stanley, S. M., Bradbury, T. N. & Markman, H. ].. (2000). Structual flaws in the bridge from basic research on marriage to interventions for couples. Journal of Marriage and the Family, 62, Stanley, S. M. & Markman, H. J. (1997). Marriage in the 90s: A nationwide random phone survey. Denver, co: Prevention and Relationship Enhancement Program. Thuen, F. (1997). Livet etter skilsmissen. Psykososiale reaksjoner på samlivsbrudd. Rapport nr. 1/97. Institutt for samfunnspsykologi. Univer- sitetet i Bergen. Thuen, F. (2002). Samlivsbrudd og psykisk helse: Psykiske virkninger. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 39, Thuen, F., Carlsen, B. & Sandvik, O. (1998). Støttegrupper etter samiivsbrudd. En presentasjon av tidligere forskning og egne erfaringer med grupper. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 35, Vera, M. r. (1990). Effects of divorce groups on individual adjustment: A multiple methodology approach. Social Work Research and Abstracts, 26, Vera, M. r. (1993). Group therapy with divorced persons: Empirically evaluation of social work practice. Research on Social Work Practice, 3, Walton, L., Oliver, C. & Griffin, C. (1999). Divorce mediation: The impact of the psychological wellbeing of children and parents. Journal of Community and Applied Social Psychology, 9, Yalom, r. D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy 4th ed. New York: Basic Books. Zimpfer, D. G. (1990). Groups for divorce/separation: A review. The Journal for Specialists in Group Work, 15, ygard, L. (2002a). The importance of catharsis, cohesiveness and universality in divorce support groups. Journal of Divorce and Remarriage. I trykk. 0ygard, L. (2002b). Participation in divorce support groups: What are the ro le of personal capital regarding adjustment to divorce due to the attendance? Submitted. 0ygard, L. & Hardeng, S. (2001). Divorce support groups. How do group characteristics influence adjustment to divorce? Social Work with Groups, 24, ygard, L., Thuen F.& Solvang, P. (2000). An evaluation of divorce support groups. A qualitative approach. Journal of Divorce and Remarriage, 32, Frode Thuen Institutt for samfunnspsykologi, Universitetet i Bergen, Christiesgt. 12,5012 Bergen I1f E-post Frode.Thuen@psych.uib.no