Evaluering av Kvalitetsbasert Finansiering (KBF)

Transkript

1 Evaluering av Kvalitetsbasert Finansiering (KBF)

2 Forord Denne rapporten er forfattet av Sirona Health Solutions på oppdrag av Helsedirektoratet. Arbeidet er basert på retningslinjer i oppdragsbeskrivelsen og er utført i henhold til oppdragsgiverens ønsker. Konklusjonene i rapporten er arbeidsgruppens egne, og representerer ikke nødvendigvis Helsedirektoratets standpunkt. Sirona Health Solutions team har bestått av: (1) Johan Assarsson; seniorrådgiver i Sirona og adm. dir. for Inera, og tidligere leder for flere landsting i Sverige, (2) Victoria Sydow; manager i Sirona med ansvar for gjennomføring av prosjekter om forbedringsmuligheter, virksomhetsutvikling, kvalitetsanalyser og finansieringssystem, (3) Dr. Anders Anell; seniorrådgiver i Sirona, professor og forsker ved Foretaksøkonomisk institusjon ved Lunds Universitet, forfatter av et flertall artikler om finansieringsordninger, (4) Johan Thideman; konsulent i Sirona og (5) Marit Vaagen; daglig leder og grunnlegger Sirona, tidligere partner i McKinsey. Stockholm Sirona Health Solutions 2

3 Oppsummering Etter ønske om å bringe kvalitet i fokus ble det i 2012 tatt en politisk beslutning om å innføre en prøveordning med kvalitetsbasert finansiering (KBF) innen spesialisthelsetjenesten i Norge. Helsedirektoratet ble tildelt ansvaret for å utvikle modellen, og KBF ble innført i januar 2014 med bred politisk enighet. I henhold til intensjonen skulle ordningen gjelde for ett år om gangen før det etter tre år skulle foretas en helhetlig evaluering av ordningen etterfulgt av en eventuell permanent innføring. Denne rapporten utgjør en del av evalueringen etter år 1 og har som mål å svare på fire spørsmål: (1) I hvilken grad har KBF bidratt til å sette søkelyset på måloppnåelse i kvalitetsarbeidet? (2) Har KBF ført til vridningseffekter? (3) Har KBF vært hensiktsmessig utformet? (4) Hvordan kan/bør KBF videreutvikles? Evalueringen er gjennomført av Sirona Health Solutions på oppdrag av og med innspill fra Helsedirektoratet. Sirona Health Solutions er et skandinavisk analyse- og rådgivingsselskap spesialisert på utvikling av helsesektoren. Sironas arbeidsgruppe har inkludert ledende eksperter med lang erfaring fra strategi, finansiering og organisasjons- og virksomhetsutvikling, både som forskere, linjeledere, analytikere og rådgivere. Metodevalg: Innenfor rammen av denne evalueringen er det vektlagt hvilke effekter innføringen av KBF har hatt på RHF-nivå. Evalueringen er rettet mot landets fire regionale helseforetak (RHF), da de primære partene i KBF-ordningen er staten og respektiv ledelse på RHF-nivå. RHFene har hatt stor frihet til å velge om, og hvordan de eventuelt ville videreføre ordningen til sine HF. Da de fleste indikatorer i KBF måles på sykehus- eller HF-nivå, bør en videre analyse gjennomføres på HF-nivå, men det har ikke vært i fokus i denne analysen. Det empiriske datagrunnlaget som ligger til grunn for analysen, baseres på flere datakilder som er kombinert og sammenlignet. En spørreundersøkelse danner grunnlag for en forståelse av generelle holdninger og ulikheter mellom regionene. Videre har vi brukt semi-strukturerte intervjuer for å få en fordypning innen spesifikke områder, som deretter er kombinert med den kvalitative analysen for å finne en forklaring på holdningsforskjeller og opplevelse av KBF. Utover den empiriske studien ble en omfattende litteraturstudie gjennomført i den hensikt å identifisere relevant teori og rammeverk. Her er det sett på hvordan man oppnår god kvalitet og effektive helseresultater innen helse- og omsorgssektoren. Offisielle og verifiserte data fra Helsedirektoratet utgjør grunnlaget for den kvantitative studien. Innholdet er også diskutert med representanter fra samtlige RHF-er ved en offentlig høring for å få deres perspektiv på analysen og konklusjonene. Vår samlede vurdering er at KBF-ordningen har hatt en positiv effekt på kvalitetsarbeid i RHF-ene. Sironas samlede vurdering, selv om vi noterer at denne vurderingen ikke deles av alle RHFene, er at ordningen generelt sett har hatt positive effekter i form av økt oppmerksomhet og dialog rundt kvalitetsmål og kvalitetsutvikling samt konstruktive dialoger om hva som skal til for å skape bedre kvalitet. De positive effektene observeres særlig blant ledelsen på RHF-nivå, men til en viss grad også nedover i systemet på HF- og systemnivå. På HF-nivå indikerer spørreundersøkelsen at KBF har bidratt 3

4 til å bringe kvalitetsarbeid i fokus, dette bør dog analyseres videre for å få en bedre forståelse for eventuelle forskjeller. Det er viktig å poengtere at allerede før innføringen av KBF var kvalitet i fokus, både på nasjonalt og lokalt nivå. Satsingen på Pakkeforløp og pasientsikkerhetsprogrammet er to av de mest fremtredende pågående initiativene på nasjonalt nivå, i tillegg til allerede pågående RHF-spesifikke kvalitetstiltak. Vår vurdering er at KBF-ordningen har bidratt ytterligere utover det disse initiativene har gjort. Noen kritiske røster har stilt spørsmål ved om KBF er nødvendig, om ikke trenden med økt kvalitetsarbeid hadde kommet uansett, men få mener at KBF har bidratt negativt. Blant det mindretall som løfter frem risikoen for negative effekter, er hovedinnvendingene at (1) KBF ikke anses å være nødvendig da medisinske fagfolk selv vet best hva som er god kvalitet, og hvordan den kan videreutvikles, og (2) at det kan ses som en mangel på tillit å kreve ledelses- og styringsdata rundt kvalitet, og at man i alle fall ikke burde betale for det. Responsen på dette perspektivet fra dem som støtter KBF, er at det er positivt å definere hva som utgjør kvalitet, og hvordan vi skal måle dette. Denne prosessen retter i seg selv organisatorisk oppmerksomhet mot resultatene og mot kontinuerlige forbedringer. Til spørsmålet om det ikke skulle bli like bra effekt av å bare publisere resultater, uten å gi en økonomisk belønning koblet til resultatet, mener flertallet at mer omfattende publisering av resultatene er positivt, men at pengene er viktige da de bidrar til at kvalitetsutviklingen tas på alvor av ledelsen. Uten økonomisk belønning ville ikke initiativet tillegges like stor vekt. Det er mulig at det her kan finnes forskjeller i perspektiv blant RHF-ledelsen, HF-ledelsen, ledere av klinikker eller leger/andre medarbeidere i førstelinjen, men vi har ikke tilstrekkelig grunnlag fra denne analysen til å vurdere det. Vi baserer vår helhetsvurdering om at KBF har hatt en positiv effekt, på den samlede vurderingen av intervjuer og spørreundersøkelser, ikke på resultater fra den kvantitative dataanalysen. Det er per i dag, etter bare ett år, for tidlig å konkludere med en eventuell forandring i resultater på de konkrete indikatorene som måles i KBF-programmet. Forklaringen på at vi ikke kan konkludere med signifikante positive effekter basert på den kvantitative analysen av indikatorene, er flerdelt, og beskrives nærmere i kapittel 4.1. Evalueringen av KBF har ikke påvist vesentlige negative vridningseffekter. Selv om vår samlede vurdering er at vi per i dag ikke kan se at KBF-ordningen har gitt opphav til vesentlige uønskede vridningseffekter, så hever enkelte intervjuobjekter en advarende pekefinger mot det som av noen oppfattes som økonomenes urimelige innflytelse på helsesystemet. Noen mener at det å betale for kvalitet er å undergrave legenes moral og etikk, tankegangen er at vi streber selvsagt alltid etter høyeste kvalitet, uansett om de betaler ekstra for det eller ei. Andre opplever at den relativt begrensede finansielle effekten som utgjøres av KBF (kun 0,5 % av det samlede budsjettet), gjør at ledere på HF-nivå ikke bryr seg så mye. Samtidig resulterer dette i at det heller ikke gir opphav til noen negative vridningseffekter. KBF har vært hensiktsmessig utformet, spesielt med tanke på den korte tiden som stod til disposisjon fra beslutning ble tatt til introduksjon av ordningen. Vår bedømming er at 0,5 % ( ~ 500 millioner) har vært et tilstrekkelig stort beløp til at ledelsen i RHFene har prioritert temaet, men samtidig ikke så stort at «barnesykdommer» med ordningen har fått urimelige økonomiske konsekvenser for det enkelte RHF. Når det gjelder utvalget av kvalitetsindikatorer som KBF-ordningen er basert på, så er vår konklusjon at dette utvalget er så godt som det kunne bli i år 1. Helsedirektoratet valgte å inkludere samtlige 4

5 kvalitetsindikatorer der det fantes tilstrekkelig godt dataunderlag i KBF-ordningen det første året. Med utgangspunkt i målet for KBF å sette kvalitet på dagsorden var dette en hensiktsmessig utforming, men for ordningen fremover bør dette videreutvikles i tråd med våre anbefalinger. Å skape forbedringer i kvalitet er utfordrende. Vår samlede vurdering er at KBF er et positivt og viktig steg i riktig retning, selv om kvalitetsindikatorene som ordningen bygger på har visse svakheter. Vår anbefaling basert på denne evalueringen er derfor at Helsedirektoratet eller en annen part bør få i oppdrag å videreutvikle KBF-ordningen så snart som mulig. Å vente to år (til Stortinget har foretatt en endelig vurdering) med å gjennomføre det som utgjør åpenbare forbedringsbehov i KBF-ordningen, kan undergrave tilliten til den. For å øke effektene av KBF-ordningen og skape synergieffekter med andre initiativer er vår anbefaling at: (1) KBF bør kobles bedre sammen med øvrige kvalitetsforbedringsinitiativer og overgripende styringsdokumenter. Det er blant RHF-ene ulik forståelse for og oppfatning av KBF-ordningens formål og funksjonen ordningen fyller i det overgripende forbedringsarbeidet. Dette skaper unødig forvirring og svekker forutsetningene for å integrere KBF i det helhetlige kvalitetsarbeidet. Vår vurdering er at tydeligere kommunikasjon av KBF-ordningens plass i overgripende styringsdokumenter og tilhørende målsettinger ville gi positive effekter. (2) Dagens ordning bør forbedres og KBF bør systematisk videreutvikles. Utvalget av kvalitetsindikatorer som inngikk i KBF-ordningen bestod av indikatorer der dataunderlag allerede eksisterte (blant annet for å muliggjøre en rask introduksjon av KBF og for å unngå dobbeltrapportering) snarere enn å velge det optimale settet med indikatorer. Helsedirektoratet leder et kontinuerlig arbeid med å utvikle det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet for å sikre at hele befolkningen får likeverdig tilgang på helse- og omsorgstjenester av god kvalitet, og for at pasienter, pårørende og publikum skal få bedre kunnskap om kvaliteten på behandlingen i helsetjenesten. Siden KBF-ordningen baseres på disse kvalitetsindikatorene, og ambisjonen er å inkludere så mange kvalitetsindikatorer som mulig i ordningen, er det viktig at videreutvikling av KBF-ordningen skjer parallelt med utviklingsarbeidet av kvalitetsindikatorsystemet. Selv om det store flertallet av de som er intervjuet og som har svart på spørreundersøkelsen mener at KBF er en viktig og positiv komponent i styringsmodellen, er utformingen av selve KBF-ordningen, blant annet med tanke på hvilke indikatorer som skal inkluderes, valg av konkrete indikatorer og prestasjonsmål per indikator, gjenstand for en hel del kritikk, der noen RHF-er er tydeligere i sin kritikk enn andre. (3) Det er behov for å videreutvikle de underliggende kvalitetsindikatorene som inngår i KBFordningen, først og fremst med hensyn til indikatorene og hvordan data registreres, men også hvordan respektive prestasjoner måles. Det pågår i dag et omfattende arbeid for å utvikle Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem gjennom å vedlikeholde, videreutvikle og utvikle nye kvalitetsindikatorer (3- årig handlingsplan ). Basert på vår evaluering foreslår vi at Helsedirektoratet/ andre relevante aktører får i oppdrag å arbeide systematisk med en videreutvikling av kvalitetsindikatorene som inngår i KBF (utover den generelle utviklingen av kvalitetsindikatorsystemet), inkludert blant annet et omfattende arbeid for å (3.1) sikre utvalget av kvalitetsindikatorer som følges opp, (3.2) vurdere antallet indikatorer som inkluderes, med tanke på å eventuelt ha færre indikatorer eller forandre balansen mellom ulike indikatorer (alle skal kanskje ikke vektes like tungt hvert år), (3.3) innføre bedre metode for måling av indikatorene (for eksempel konfidensintervall) for å muliggjøre 5

6 sammenligning og påvisning av systematiske forskjeller mellom klinikker, HFer og RHFer som er større enn dem som kan forklares med tilfeldigheter og naturlig variasjon. Fra og med 2013 finnes konfidensintervall for et flertall av indikatorene som er inkludert i KBF. Vår anbefaling er at denne informasjonen blir inkludert fremover og at den blir lagt til grunn for beregning av KBF midler. (3.4) Publisere resultatene med sammenlignende analyser per RHF/HF og sykehus/klinikk, og en analyse av mulige forklaringer til variasjon og hva den enkelte aktør kan lære av dette, samt (3.5) skape et mer systematisk oppfølgingssystem inklusive en resultatbasert dialog rundt kvalitetsindikatorene og kvalitetsutviklingen generelt. (4) Behold beløpet på samme nivå i 1-2 år til og utvid deretter til større beløp når «barnesykdommene» med indikatorsettet og målemetodene er avklart. (5) KBF-ordningen bør videreutvikles for å støtte innovasjoner og mer omfattende forbedringstiltak som på sikt kan bidra til å både redusere kostnader og investeringsbehov og/eller øke kvalitet. Dagens indikatorer og den tilhørende finansieringen gir insitament til å skape trinnvise forbedringer i eksisterende prosesser, men gir i liten grad ledelsen i RHF-ene og HF/klinikker insitament til å tenke innovativt og skape helt nye prosesser eller radikale forbedringer. Med sikte på å løfte kvaliteten bør også helt nye ideer prøves ut, og en videreutvikling av KBF-ordningen for å støtte dette vil kunne gi enda større effekter på sikt. (6) Det bør vurderes om KBF bør utvides til å omfatte andre enheter som primærhelsetjenesten, folkehelsetjenesten og primærlegene. *** Vår samlede bedømming er at KBF-ordningen er et viktig steg i riktig retning for å rette søkelyset mot kvalitet og verdiskapning i helsesektoren, og at ordningen bør videreutvikles. 6

7 Innholdsfortegnelse 1. Introduksjon Politisk bakgrunn og formål med initiativet Organisering og styring av kvalitetsarbeidet Finansieringssystemet for spesialisthelsetjenesten Andre initiativ med formål å heve kvaliteten i spesialisthelsetjenesten Metode Avgrensninger Kvalitative studier Kvantitative studier Teoretisk rammeverk for evaluering av KBF Hva er god kvalitet i helse- og omsorgstjenestene? Hvordan oppnås effektive helseresultater? Kvalitetsindikatorer Performance Management Styring og ledelse innen performance management Prestasjonsforbedring tar tid Finansielle insentiver Utvikling og implementering av KBF Utvikling av KBF KBF-modellens utforming Økonomiske effekter av KBF på RHF- og HF-nivå Beregning av KBF-tilskudd Effekter av innføringen og synspunkter vedrørende KBF I hvilken grad har KBF bidratt til økt prioritering av måloppnåelse i kvalitetsarbeidet hos RHFene og HFene? Har KBF ført til uønskede vridningseffekter? Har KBF vært hensiktsmessig utformet? Bør KBF videreføres og i så fall hvordan? KBF-ordningen har hatt en positiv effekt, men det er behov for videreutvikling Kildehenvisning Appendiks

8 7.1. Intervjumal Intervjurepresentanter Spørreundersøkelsesmal Spørreundersøkelse ble sendt ut til følgende representanter på RHF- og HF-nivå Delspørsmål Fordeling av tildelte midler i henhold til KBF KBF-resultater per RHF Evaluering av kvalitetsbaserte finansieringsordninger

9 1. Introduksjon Kvalitetsbasert finansiering (KBF) ble innført i 2014 som en treårig forsøksordning for spesialisthelsetjenesten. Stortingsmeldingen, «God kvalitet trygge tjenester» fra 2012, spesifiserer at en ordning med kvalitetsbasert finansiering gjelder for ett år av gangen og at den ikke vil innføres på permanent basis før det etter tre år er foretatt en helhetlig evaluering av Helsedirektoratet. (1) «Vi vil høste erfaringer og se om det fungerer i praksis. Jeg ønsker endring ved at helsetjenesten skal jobbe mer systematisk med kvalitet. Dette er et lite, men viktig redskap.» - Helse- og omsorgsminister Bent Høie (2) Med den samlede hensikt å bidra til evalueringen av KBF-ordningen belyser denne rapporten: (3) (1) I hvilken grad har KBF bidratt til å sette søkelyset på måloppnåelse i kvalitetsarbeidet? (2) Har KBF ført til vridningseffekter? (3) Har KBF vært hensiktsmessig utformet? (4) Hvordan kan/bør KBF videreutvikles? 1.1. Politisk bakgrunn og formål med initiativet Norge har i dag gode helse- og omsorgstjenester sammenlignet med øvrige Europa, og regjeringen ville satse på ytterligere forbedringer. Regjeringen ville rette oppmerksomhet mot innholdet og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten og iverkssatte dermed en nasjonal prøveordning med kvalitetsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten. Initiativet har bred politisk forankring og det var Jonas Gahr Støre (Ap), nåværende Helse- og omsorgsminister Bent Høie sin forgjenger, som tok initiativet til å utarbeide modellen. (1) «Vi må bli mer opptatt av kvalitet. Hittil har ikke kvaliteten og resultatene i pasientbehandlingen betydd noe for finansieringen. Målet vårt er å få ledelsen ved det enkelte sykehus til å bli mer opptatt av å lede ut fra resultater og kvalitet, og det er viktig for oss å få pasientperspektiv og brukernes opplevelser inn i dette arbeidet» - Helse- og omsorgsminister Bent Høie, november 2013 (4) Overordnet formål med KBF-ordningen er å bidra til høyere måloppnåelse i kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet samlet sett. Ved å bruke økonomiske insentiver for å motivere til høyere måloppnåelse på utvalgte indikatorer, er tanken at det på sikt vil føre til forbedret kvalitet i spesialisthelsetjenesten i sin helhet. (1) (3) (5) 1.2. Organisering og styring av kvalitetsarbeidet Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) styrer helse- og omsorgstjenesten gjennom lovverk, årlige bevilgninger og i samarbeid med andre statlige etater, virksomheter og foretak. Gjennom organisering av arbeid, regelverk og finansiering av helse- og omsorgstjenestene, etablerer departementet strukturer som støtter det helhetlige kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeidet. Sist, men ikke minst, leder og styrer departementet utviklingen gjennom sin rolle i å velge (og avsette) RHFenes styrer. (1) På oppdrag fra HOD, ledet Helsedirektoratet utviklingen av KBF-modellen som i sin tur brukes som et verktøy for å øke kvalitet samlet sett. Utviklingsprosessen ble gjennomført i samråd med 9

10 representanter fra Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon, Sykepleierforbundet, Legeforeningen, RHFene og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. (1) 1.3. Finansieringssystemet for spesialisthelsetjenesten RHFene har gjennom sitt «sørge for 1»-ansvar for spesialisthelsetjenesten ansvar for at statlige tilskudd brukes i samsvar med angitte mål, rammer og prioriteringer for helsetjenesten. Skattemidler utbetales via offentlige myndigheter til landets fire RHFer som deretter kanaliserer midler til tjenesteyterne innen spesialisthelsetjenesten for gjeldende område. Tjenesteyterne er offentlige sykehus og poliklinikker (helseforetak, heretter HF) og private aktører som har avtale med regionale helseforetak (sykehus, avtalespesialister, laboratorier og røntgeninstitutt). (6) Dagens finansieringssystem (med unntak av KBF) baseres på volum og kostnadskontroll. Finansiering av RHFene består i hovedsak av basisbevilgning og aktivitetsbasert finansiering. Totalt ble det i 2015 bevilget 132 milliarder kroner til den somatiske spesialisthelsetjenesten der basisbevilgningen utgjør om lag 50 prosent og aktivitetsbasert finansiering om lag 50 prosent. Basisbevilgning er en årlig grunnbevilgning som bestemmes av antall innbyggere og alderssammensetning og er dermed uavhengig av produksjon av helsetjenester. Fordeling baseres på objektive kriterier med utgangspunkt i behov i henhold til Magnussen-utvalgets kriterier 2. Aktivitetsbasert finansiering er tilskudd der utbetalingene er avhengig av aktivitet (volum), som for eksempel antall kirurgiske operasjoner. I Norge eksisterer det i dag et antall ulike aktivitetsbaserte tilskudd, der Innsatsstyrt finansiering (ISF) er det viktigste 3. (1) (6) (7) (8) (9) FINANSIERINGSSYSTEMET FOR HELSE- OG OMSORGSTJENESTER 1. Innbyggere og pasienter Egenandeler (begrenset omfang) Tjenester ved behov 3. Tilbydere av helse- og omsorgstjenester Direkte og indirekte skatter 2. Offentlige myndigheter Finansieringsordninger: 1. Basisbevilgning 2. Aktivitetsbasert bevilgning 3. Kvalitetsbasert finansiering Kilde: Helsedirektoratet. En gjennomgang av kvalitetsbaserte finansieringsordninger. Oslo Helsedirektoratet, 2013, Sirona-analyse Figur 1: Finansieringssystemet for spesialisthelsetjenesten. Trepartsmodell med staten som ressursforvalter (10) KBF ble introdusert i Norge som et separat initiativ og innebærer et supplement til gjeldende finansieringsordninger rettet mot RHFene (basisbevilgning og aktivitetsbasert bevilgning). KBFordningen innebærer en ny måte å fordele budsjettmidlene på og ble finansiert ved at 1 Sørge for ansvar beskriver overordnet ansvar for helse- og omsorgstjenester, der det presiseres at (i dette tilfellet respektive RHF) er pålagt å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav i lov og forskrift. Det er stor frihet til selv å velge hvordan ansvar skal oppfylles. 2 Magnussen-utvalgets kriterier beskriver hvordan ressurser skal fordeles mellom de fire RHFene for å legge til rette for at innbyggere over hele landet får likeverdig tilgang til spesialisthelsetjenesten. 3 ISF er ment å dekke 50 prosent av ordinære driftskostnader knyttet til aktiviteten og utgjør i 2015 om lag 30 milliarder kroner. 10

11 basisbevilgningen ble redusert med tilsvarende beløp. På tross av at det ikke investeres nye midler ville den generelle veksten i budsjettet føre til at ingen av RHFene opplever et reelt kutt i inntekten. (2) KBF tar hensyn til målt kvalitet i spesialisthelsetjenesten og i praksis fører ordningen til at en del av RHFenes totale inntekter (~ 0,5 %, motsvarende ~ 500 millioner) gjøres avhengig av måloppnåelse på kvalitetsindikatorer i henhold til definerte prestasjonskriterier: (1) datakompletthet, (2) minimumsmål, (3) forbedring og (4) plassering. RHFene får betalt en fast sum (basisbevilgningen) samt en variabel sum (ISF, som avhenger av volum, men ikke av kvalitet) og KBF, som avhenger av hvilke prestasjoner RHFene oppnår på de valgte kvalitetsindikatorene. Basert på fordelingsnøkkelen for basisbevilgningen vektes deretter måloppnåelsen med størrelsen på pasientgrunnlaget for å ta hensyn til RHFenes størrelse og pasientsammensetning, se Figur 2. KBF-midlene tildeles respektive RHF som deretter står fritt til å kanalisere midlene videre til HFene eller til prioriterte regionale utviklingsgrupper i henhold til behov og ønskede prioriteringer i regionen. (3) (5) FORDELINGSNØKKEL SOM BRUKES TIL JUSTERING AV MÅLOPPNÅELSEN I KBF FOR RHF ENES PASIENTSAMMENSETNING BASERES PÅ FORESLÅTT BUDSJETT 2013 FOR BASISBEVILGNING RHF Fordelingsnøkkel KBF 2015 Helse Sør-Øst 0,5399 Helse Vest 0,1895 Helse Midt-Norge 0,1434 Helse Nord 0,1271 Kilde: Statsbudsjettet 2013, Sirona-analys Figur 2: Fordelingsnøkkel for justering av måloppnåelsen for pasientsammensetning for KBF 2015 «Foreløpig knyttes en liten, men viktig del, av finansieringen av sykehusene opp mot resultater for etablerte kvalitetsindikatorer. Hensikten er å gjøre ledelsen mer oppmerksomme på kvalitet, og viktigheten av å vektlegge pasientenes opplevelse. Det skal ha en reell betydning om man oppnår gode resultater eller ikke.» - Helse- og omsorgsminister Bent Høie (2) 1.4. Andre initiativ med formål å heve kvaliteten i spesialisthelsetjenesten Norske myndigheter og aktørene innen Helse-Norge retter oppmerksomheten mot kvalitetsarbeid. De senere årene er det innført flere nasjonale initiativ med overordnet hensikt å forbedre kvalitet. Tre av de mest fremtredende initiativene er pakkeforløp, pasientsikkerhetsprogrammet og 3-års handlingsplan for Nasjonal kvalitetsindikatorsystem som danner grunnlag for KBF-ordningen. Pakkeforløpene tilpasses hver enkelt sykdom og beskriver en «behandlingspakke» for hver enkelt pasientgruppe og hvordan denne skal følges opp. Overordnet formål med initiativet er at pasienter skal oppleve et godt organisert, helhetlig og forutsigbart forløp uten unødige ikke-medisinsk begrunnede forsinkelser i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering. Godt informerte pasienter og brukermedvirkning vektlegges i stor grad. Pakkeforløp ble innført 1. januar 2015 for de vanligste kreftformene og i løpet av 2015 er det planer om å implementere totalt 28 pakkeforløp. (11) (12) 11

12 Sitat fra intervju: «Pakkeforløp-initiativet er kanskje den viktigste driveren i dette arbeidet. KBF kan lære av denne modellen med å få engasjement og aksept på HF og klinikknivå de treffer på indikatorer som klinikkledelsen synes er viktig.» Pasientsikkerhetsprogrammet skal strekke seg over fem år, med start i Målet med initiativet er å redusere pasientskader med 25 prosent gjennom å redusere infeksjoner, bedre overlevelse og bedre pasientsikkerhetskultur. Pasientsikkerhetsprogrammet bygger på tiltak og erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender 4», men det nye er at dette tallfester resultater på en rekke indikatorer. Ledere på alle nivåer har deretter ansvar for å følge opp resultatene og sørge for at relevante tiltakspakker blir implementert. (13) (14) Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem skal sikre at hele befolkningen får likeverdig tilgang på helse- og omsorgstjenester av god kvalitet, og visjonen med systemet er å: «Vise kvaliteten i en helse- og omsorgstjeneste i utvikling». Helsedirektoratet har i ansvar å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsregister, og som et ledd i oppfølgingen av Stortingsmeldingen, «God kvalitet trygge tjenester» fra 2012 ble en 3 års handlingsplan for Nasjonal kvalitetsindikatorsystem utarbeidet. Handlingsplanen gjelder for perioden og er en konkretisert plan som beskriver satsingsområder og tiltak for å videreutvikle nasjonalt kvalitetsregister slik at både bredden og helheten av alle helsetjenester i helse- og omsorgssektoren dekkes. I 2014 resulterte handlingsplanen i publisering av 13 nye kvalitetsindikatorer slik at det totale antallet steg til 66 kvalitetsindikatorer. Ved utgangen av 2015 har Helsedirektoratet som mål at antallet kvalitetsindikatorer skal stige til over 100. (1) (12) (15) (16) For å svare på om KBF har ført til effekter på kvalitet, er det nødvendig å se ordningen i en bredere sammenheng med disse og andre kvalitetsrelaterte initiativ både på nasjonalt nivå og regionalt nivå. Initiativene overlapper delvis hverandre, og eventuelle kvalitetsforbedringer er ikke et resultat av et spesifikt initiativ, men et resultat av kombinasjonen av flere initiativ Metode Evalueringen er gjennomført av Sirona Health Solutions på oppdrag av og med innspill fra Helsedirektoratet. Sirona Health Solutions er et skandinavisk analyse- og rådgivingsselskap spesialisert på utvikling av helsesektoren. Sironas arbeidsgruppe har inkludert ledende eksperter med lang erfaring fra strategi, finansiering og organisasjons- og virksomhetsutvikling, både som forskere, linjeledere, analytikere og rådgivere. Metodevalg: Innenfor rammen av denne evalueringen er det vektlagt hvilke effekter innføringen av KBF har hatt på RHF-nivå. Evalueringen er rettet mot landets fire regionale helseforetak (RHF), da de primære partene i KBF-ordningen er staten og ledelse på respektive RHF-nivå. RHFene har hatt stor frihet i om, og hvordan de har valgt å videreføre ordningen til sine HF. Da de fleste indikatorer i KBF måles på sykehus- eller HF-nivå, bør en videre analyse gjennomføres på HF-nivå, men det har ikke vært i fokus i denne analysen. 4 I Trygge Hender er et nasjonalt pasientsikkerhetsprogram som skal bidra til å redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten i Norge. 12

13 Avgrensninger Innenfor rammen av denne evalueringen er det lagt vekt på hvilke effekter innføringen av KBF har hatt på RHF-nivå. Evalueringen har sett på landets fire regionale helseforetak (RHF), da de primære partene i KBF-ordningen er staten og ledelsen på respektive RHF-nivå. Vi har studert kvalitetsarbeidets forankring og i hvilken grad KBF er egnet som verktøy for å bringe kvalitet i fokus hos RHFenes ledelse. Spørreundersøkelsen ga en forståelse for hvordan representanter på HF-nivå har mottatt KBFordningen og deres synspunkter vedrørende innføringen. Dette perspektivet har derimot ikke vært i fokus i denne evalueringen, men en videre analyse anbefales for å skape et mer helhetlig bilde over innføringen av KBF og hvilke effekter det har hatt også videre nedover i systemet. Evalueringen omfatter ikke utvalget av spesifikke kvalitetsindikatorer og hvorvidt disse bør inkluderes eller ikke. Vi har med andre ord sett på om ordningen som sådan er hensiktsmessig, det vil si om det er hensiktsmessig å sette penger på kvalitetsmål, og ikke på hvilke indikatorer som bør ligge til grunn for valg av kvalitetsmål Kvalitative studier Det empiriske datagrunnlaget som ligger til grunn for analysen baseres på flere datakilder som er kombinert og sammenlignet. En spørreundersøkelse med 24 personer på RHF-nivå og 32 personer på HF-nivå er brukt for å få et inntrykk av generelle holdninger og eventuelle ulikheter mellom ulike regioner. Svarfrekvensen blant RHF-representanter var på 85 prosent og for HF-representanter 56 prosent. Både på RHF- og HF-nivå svarte representanter fra samtlige regioner. Videre har vi brukt semistrukturerte intervjuer for å få en fordypning innen spesifikke områder. Intervjuene kombineres med den kvalitative delen av studien for å finne en forklaring på holdningsforskjeller og opplevelse av KBF. Utover den empiriske studien ble en litteraturstudie gjennomført med hensikt å identifisere relevant teori og rammeverk. Her er det vektlagt hvordan man oppnår god kvalitet og effektive helseresultater innen helse- og omsorgssektoren. Når det gjelder selve utformingen av KBF-modellen og dens effekter så har den teoretiske analysen omhandlet «Performance management» teori, og da spesielt «Pay for Performance» teori. Representanter i ledende stillinger ved samtlige RHFer gjennomførte både spørreundersøkelsen og et dyptgående semistrukturert intervju. For å gi innblikk i hvordan KBF er mottatt på HF-nivå ble en spørreundersøkelse gjennomført også med relevante representanter fra ledelsen på HF-nivå. Samtlige representanter for både intervjuene og spørreundersøkelsen er valgt ut av Sirona i samarbeid med Helsedirektoratet. For en komplett oversikt over utvalget, se appendiks side 52 og 56. Spørreundersøkelsen ble gjennomført før intervjuene for å identifisere viktige områder tidlig slik at de kunne bli prioritert og diskutert videre i intervjudialogen. Intervjuformen var semistrukturert for å skape en fleksibilitet og muliggjøre en fordypning innen utvalgte områder. Samme intervjuguide ble brukt for samtlige intervjuer. Se appendiks side 50 for intervjuguide Kvantitative studier Offisielle og verifiserte resultater fra Helsedirektoratet utgjør datagrunnlaget for den kvantitative studien. Formålet med den kvantitative analysen er å undersøke hvordan innføringen av KBF har påvirket måloppnåelse på de inkluderte indikatorene. For KBF 2016 baseres måloppnåelse for 22 av totalt 33 indikatorer på data fra Resterende 11 indikatorer baseres på data fra Det er vanskelig å konkludere med systematiske forskjeller som 13

14 er større enn de som kan forklares av tilfeldigheter da: (1) Datagrunnlaget muliggjør ikke lesing av konfidensintervall og det vil dermed være vanskelig å separere systematiske forskjeller fra naturlige variasjoner. (2) KBF ble innført i januar 2014 og det vil i beste fall være mulig å observere en forskjell basert på data fra ett år (tidsserie med data kreves). (3) 11 av 33 indikatorer baseres i KBF 2016 på data som er fra en periode før innføringen av KBF. Se appendiks side 60 for detaljert oversikt over samtlige resultater. 14

15 2. Teoretisk rammeverk for evaluering av KBF Følgende kapittel gir en overgripende introduksjon til relevant teori for evaluering og videreutvikling av KBF. Innledningsvis presenteres hvordan god kvalitet defineres innen helse- og omsorgstjenestene. Deretter beskrives hvordan man skaper verdi i helsetjenestene med utgangspunkt i definisjonen av god kvalitet og hvordan man med hjelp av ulike kvalitetsindikatorer kan måle kvalitet. Avslutningsvis presenteres performance management-teori og hvordan man gjennom ulike metoder for styring og ledelse kan motivere til å oppnå bedre helseresultater Hva er god kvalitet i helse- og omsorgstjenestene? Kvalitet er et begrep som endres over tid og vurderes ulikt avhengig av personlige preferanser og ståsted. Norsk standard 5 definerer kvalitet som «i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav», og at kvalitet handler om hva som faktisk ytes i forhold til hva som forventes eller kreves. Norsk standards definisjon av god kvalitet er generell og kan appliseres på alle sektorer i samfunnet. For helsesektoren betyr dette at pasientens opplevelse av kvalitet ikke bare er avhengig av hvilken tjeneste som gis, men også hvilke krav og forventninger den enkelte pasient eller pårørende har til tjenesten. God kvalitet innen helse- og omsorg er beskrevet og konkretisert i Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten «og bedre skal det bli!», som ble utgitt som en veileder av det daværende Sosial- og helsedirektoratet i Figur 3 gir en oversikt over hvordan god kvalitet i veilederen beskrives ved seks dimensjoner. Disse dimensjonene er til stor del sammenfallende med kvalitetsstrategier i andre land og internasjonale organisasjoner som Verdens helseorganisasjon, OECD og EU, og til kvalitetsdimensjonen til Institute of Medicine i USA. (1) (17) (18) (19) EVALUERINGEN AV KBF BØR VÆRE BASERT PÅ DEN NASJONALE DEFINISJONEN AV GOD KVALITET I HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE Er virkningsfulle Er trygge og sikre Er tilgjengelige og rettferdig fordelt Helse- og omsorgstjenestene: Involverer brukere og gir dem innflytelse Utnytter ressursene på en god måte Er samordnende og preget av kontinuitet Kilde: Sosial- og helsedirektoratet, 2005 Figur 3: Sosial- og Helsedirektoratets definisjon av god kvalitet i helse- og omsorgstjenestene (fra 2005, anvendes i dag) 2.2. Hvordan oppnås effektive helseresultater? Med utgangspunkt i definisjonen av god kvalitet i helse- og omsorgstjenestene gir Figur 4 en oversikt over hvordan man oppnår verdiskapning gjennom å balansere helseresultater og ressursbruk. Effektive 5 NS-ISO 8402: kvalitet, terminologi 15

16 helseresultater kan oppnås på to måter: (1) forbedret kvalitet til uforandret kostnad, alternativt (2) opprettholde samme kvalitetsnivå til lavere kostnad. Innen helse- og omsorg er det viktig å skille mellom aktiviteter, prestasjoner og effekter. Aktiviteter er for eksempel legeundersøkelser eller hjerteoperasjoner. I den utstrekning aktivitetene faktisk er til nytte for pasienten så utgjør de også prestasjoner. Effekter i form av forandret helse trenger samtidig ikke nødvendigvis være et resultat av prestasjoner da det er mange ytre faktorer som spiller inn. Ytre faktorer som kan påvirke individers helse, er sosiale faktorer, adferdsrelaterte faktorer, miljøfaktorer og genetiske faktorer. (20) (21) Basert på et helhetlig og langsiktig perspektiv er det ønskelig å oppnå så gode helseresultater som mulig gitt de ressurser som finnes tilgjengelig. Om man ikke setter det enkelte møtet med pasienten og behandlingen i en bredere sammenheng løper man risiko for sub-optimering. Om man ikke tenker langsiktig så kan man over tid behøve mer ressurser enn om man hadde valgt «riktig aktivitet» og oppnådd «gode prestasjoner» tidlig i forløpet. Figur 4 nedenfor viser en nedbryting av de faktorer som er avgjørende for å oppnå verdiskapning innen helse- og omsorgstjenestene. GOD RESSURSUTNYTTELSE GIR BEDRE HELSERESULTATER FOR HVER KRONE Er virkningsfulle Er trygge og sikre Verdiskapning = Helseresultater Ressursbruk Involverer brukere og gir dem innflytelse Er samordnende og preget av kontinuitet Bedre ressursutnyttelse kan oppnås gjennom å skape bedre resultat for hver krone som brukes Er tilgjengelige og rettferdig fordelt Utnytter ressurser på en god måte Kostnader Investeringer eller gjennom å bruke mindre ressurser (færre kroner i kostnader eller investeringer) på å skape like gode helseresultater Kilde: Sosial- og helsedirektoratet 2005, Sirona-analyse Figur 4: Hvordan oppnå effektive helseresultater? 2.3. Kvalitetsindikatorer Kvalitet er et komplekst begrep som i mange henseender er vanskelig å måle og følge opp. Innen helsetjenesten brukes utvalgte kvalitetsindikatorer som vanligvis deles inn i tre målområder: struktur, prosess og resultat. Strukturen er ment å påvirke prosesser som i sin tur skal påvirke resultatene. Isolert sett speiler ikke nødvendigvis den enkelte indikator kvalitet, men forutsatt et helhetlig og valid 16

17 indikatorsett på tvers av disse tre målområdene, vil det være mulig å trekke konklusjoner om kvalitet og kvalitetsforskjeller. (22) Det nordiske kvalitetsmålingsprosjektet definerer de ulike målområdene på følgende måte: Strukturindikatorer beskriver helsevesenets rammer og ressurser, herunder helsepersonellets kompetanser og tilgjengelighet til utstyr, teknologi og fasiliteter. Med andre ord beskriver denne typen indikatorer forutsetningene og rammene for forebyggelse, diagnostikk, behandling, pleie og rehabilitering. (22) Prosessindikatorer angir konkrete aktiviteter i pasientforløpet og gir dermed et bilde av i hvilken omfatning helsepersonell har utført spesifikke prosedyrer i pasientforløpet, som for eksempel forebyggelse, diagnostikk, behandling, pleie og rehabilitering eller kommunikasjon. Prosessindikatorer utvikles på grunnlag av referanseprogrammer eller kliniske retningslinjer, for de områder hvor dette er tilgjengelig. Prosessindikatorer gir dermed et uttrykk for om pasienter har mottatt den behandling som de bør ifølge referanseprogrammer og kliniske retningslinjer. (22) Resultatindikatorer beskriver pasientens helsegevinst i form av overlevelse, symptompatologiske og laboratorierelaterte karakteristika, pasientens fysiske tilstand eller psykiske reaksjon på sykdom og tilfredshet med behandling. Resultatindikatorer kan knyttes til både endelige og foreløpige resultatmål. Fra et pasientperspektiv er det mer rimelig å se til måloppnåelse på endelige resultatindikatorer som f.eks. livslengde og livskvalitet og i hvilken utstrekning komplikasjoner kan unngås. Derimot oppstår disse effektene først på lengre sikt og de kan påvirkes av mange andre faktorer som ikke kan påvirkes av den enkelte legen eller klinikken. Da foreløpige resultatindikatorer ikke har like langt tidsetterslep, kan disse indikatorer med fordel benyttes ordninger som KBF. (22) (23) Ved å måle tjenesteyters handling og resultater med hjelp av aksepterte og validerte kvalitetsindikatorer, kan eventuell informasjonsasymmetri mellom pasient, stat og tjenesteyter reduseres. Informasjonen kan gjøres tilgjengelig og anvendes i valg av tjenesteyter av de som etterspør helsetjenester. Forbedret informasjon og datagrunnlag kan også anvendes av offentlige myndigheter for å iverksette kvalitetshevende tiltak med hjelp av finansielle eller ikke-finansielle insentiver. Utover dette vil tjenesteyter selv ha mulighet til å benytte seg av denne informasjonen for å sammenligne og iverksette eventuelle kvalitetshevende innsatser. (24) 2.4. Performance Management Performance management innebærer at man forsøker å forbedre fremtidig prestasjon gjennom å implementere en rekke aktiviteter som sikrer at overordnede strategiske målsetninger blir innfridd på en effektiv måte. Performance management kan rettes mot ulike nivåer; en organisasjon, en institusjon, en avdeling eller enkeltindivider. Målgruppens egenskaper og faktorer som motiverer denne har stor betydning for effekten av ulike aktiviteter. Innføring av finansieringsordninger som KBF, der man belønner kvalitet, er en av flere strategier for å motivere til forandring. (24) (25) Motivasjonsfaktorer kan deles opp i to hovedkategorier, ytre og indre motivasjonsfaktorer. Ytre motivasjonsfaktorer kan deles opp i finansielle og ikke-finansielle insentiver og påvirkes av finansieringsordninger, organisering og styring, veiledere, retningslinjer og prosedyrer. Både finansielle og ikke-finansielle insentiver kan øke motivasjon på kort og lang sikt. Indre motivasjonsfaktorer er for eksempel knyttet til profesjonsstolthet, profesjonsnormer, profesjonell 17

18 autonomi, selvfølelse og tillit. Det er utfordrende å bygge insentivsystemer som underbygger, og ikke skader indre motivasjonsfaktorer. Om man skaper en overdreven fokus på finansielle insentiver kan indre motivasjonsfaktorer svekkes og målkonflikter tvinges frem. Gjennom å anvende transparente kvalitetsindikatorer og tilhørende prestasjonsmål, samt å involvere fagmiljøer, brukere og akseptert forskning i prosessen, kan risiko for målkonflikter reduseres. Videre kan bruken av en liten økonomisk belønning for gode resultater basert på aksepterte kriterier, forsterke indre motivasjonsfaktorer. (24) Styring og ledelse innen performance management Graden av styring, ledelse og utforming av styringsverktøy er en sentral del av performance management. Helse- og omsorgssektoren har sammenlignet med andre sektorer historisk hatt en høy grad av autonomi og selvstyring. Kvalitetsregister har lenge blitt brukt for klinisk forbedringsarbeid, og de medisinske profesjonene (spesielt legene) har oftest vært drivende i dette arbeidet. På senere tid har en større del av denne informasjonen blitt gjort tilgjengelig, og som et resultat av dette har informasjonen blitt brukt som underlag til styring og ledelse. Figur 5 illustrerer ulike former for styring og ledelse. (26) EKSEMPEL PÅ ULIKE FORMER FOR STYRING OG LEDELSE Grad av ekstern styring og ledelse «Laissez-faire» Tillit til profesjonen «Offentliggjøring» Få mål og ingen direkte finansielle insentiver «Detaljert styring og ledelse» Styring på mange mål med store finansielle konsekvenser Kvalitetsindikatorer defineres Ja / Nei Ja / Nei Ja Resultatmåling per indikator Nei Ja Ja Evaluering Nei Ja / Nei Ja Oppfølging Nei Ja / Nei Ja Konsekvenser Nei Nei Ja Kilde: Sirona-analyse Figur 5: Eksempel på ulike former for styring og ledelse I den ene ytterligheten, der graden av styring og kontroll fra ledelsen er minimal, er det profesjonenes ansvar å kontinuerlig forbedre tjenesten. Det er i denne formen for styring og ledelse minimal grad av ekstern involvering eller innvending fra ledelsen i arbeidet. Tillitsreformen i København som ble innført i 2012 innen hjemmetjenesten og senere utvidet til andre deler av omsorgssektoren er eksempel på et slikt system med minimal «fra toppen-styring». Denne reformen går ut på minimere byråkrati og detaljstyring og i stedet la profesjonen bruke skjønn og stole på deres vurderinger. Tilhengere av denne filosofien mener at når ledelsen har tillit til at de ansatte gjør en god jobb oppleves større fleksibilitet og at mer tid blir frigjort til faglig arbeid. I den andre ytterligheten ledes virksomheter gjennom at ledelsen (med eller uten medarbeidernes samspill) setter en rekke mål, og at resultatene for disse målene (kvalitetsindikatorene) måles og offentliggjøres. Videre får resultatene konsekvenser, for 18

19 eksempel gjennom en økonomisk eller ikke-økonomisk belønning. Hvilken form for styring og ledelse som er mest effektiv, er avhengig av rådende forutsetninger. Faktorer som influerer dette er blant annet tilgjengeligheten på gode indikatorer, deres egenskaper og hvilken type signaler man anser som mest effektive for den aktuelle situasjonen. (26) (27) (28) Prestasjonsforbedring tar tid Forandringsarbeid krever tid. Gjennom å implementere en rekke aktiviteter styrer man mot at strategiske målsetninger blir innfridd, men denne forbedringsprosessen tar alltid tid. For å lykkes med forandringer må både individer og organisasjonen gå igjennom en rekke steg der viljen til å skape en forandring er en reise for de involverte. Figur 6 spesifiserer de ulike stegene i en forbedringsprosess. VILJEN TIL Å SKAPE FORBEDRING ER EN REISE SOM ALDRI TAR SLUTT Avvise Det er ikke mulig å måle kvalitet! Det er for komplekst! Benekte Det er feil på tallene! Forsvare Jo, men hva kan man forvente seg med de resurser vi får? Fase 1 Benektelsen Utvikle strategi og gjennomføre Hva skal forbedres? Hvordan skal det gjennomføres? Av hvem? Forstå Det virker som om vi blir nødt til å gjøre noe på dette området! Fase 2 Tillate forandring Forandre Klinikk A i vår region har kjempebra resultater! Vi kanskje kan lære av dem?! Gjennomføre Vi gjorde det noe fungerte, noe ikke, nå prøver vi på nytt. Vi gir aldri opp. Vi setter oss nye mål! Fase 3 Sikre resultater Kilde: Sirona-analyse Figur 6: Steg i en forandringsprosess De tre første stegene i forbedringsprosessen innebærer å overvinne Fase 1: «Benektelsen». I denne fasen er det fordelaktig å bruke enkle indikatorer for å minimere motstand og skape en aksept rundt forbedringen. Denne aksepten er nødvendig før man kan bevege seg inn i fase to av forbedringsreisen. I fase to skal det gis støtte til og tillates forbedring. I denne fasen kan det stilles større krav til alle involverte og man kan innføre en mer kompleks modell ved at man for eksempel introduserer flere og mer detaljerte indikatorer. Tredje og siste fase handler om å sikre resultater og kontinuerlig forbedre seg gjennom at man aldri gir opp og hele tiden setter seg nye mål. 19

20 Finansielle insentiver Sirona har utviklet et rammeverk for å belyse hvilke insitament ulike finansieringsordningene gir, der vi anbefaler at en finansieringsordning analyseres ut ifra tre hovedområder: (1) kvalitet, (2) kostnader og effektivitet og (3) systemstyringseffekter. For disse områdene er det formulert 14 delkriterier som kan brukes til å analysere en finansieringsordning. Et ideelt finansieringssystem skal gi samlet høy score på kriteriene i Figur 7. KRITERIER FOR EVALUERING AV FINANSIERINGSORDNINGER SIRONA RAMMEVERK Kriterier for evaluering av finansieringsordninger Kriteriet er relatert til: 1. Skaper insentiver for kvalitetsforbedring Om leverandøren mottar økonomisk kompensasjon for høyere kvalitetsresultat Kvalitet 2. Oppmuntrer sunn konkurranse med kvalitet i fokus 3. Bidrar til å se pasienten 4. Fremmer likeverdig omsorg og helse Om finansieringsordningen bidrar til at konkurransefortrinn kan oppnås ved høy kvalitet på tjenestene Om finansieringsordningen skaper økonomiske insentiver for å tilpasse omsorgen til den enkeltes situasjon Om finansieringsordningen skaper insentiver for likeverdig omsorg og helse, for eksempel ved å motvirke pasientseleksjon 5. Bidrar til god tilgjengelighet Om finansieringsordningen bidrar til at flere mennesker kan få tilgang til omsorg i systemet som helhet Kostnader og effektivitet 6. Muliggjør totalkostnadskontroll 7. Skaper insentiver for økt produksjonsvolum 8. Forbedrer kostnadstransparens 9. Øker kostnadseffektiviteten 10. Tillater deling av finansiell risiko mellom finansier og utfører 11. Fremmer helhetlig tilnærming og samarbeid Om finansieringsordningen gir forutsetninger for finansieren til å begrense de økonomiske rammene og forutsi kostnaden på forhånd Om finansieringsordningen bidrar til at leverandøren mottar et økonomisk insentiv til å utvide kapasiteten når det behøves (og unngå overproduksjon) Om finansieringsordningen bidrar til å visualisere hvilke typer kostnader som skapes for betaleren/ finansierende part (staten) Om finansieringsordningen gir økonomiske insentiver til å redusere kostnadene og samtidig opprettholde kvalitet Om finansieringsordningen bidrar til finansiell risikodeling, for eksempel ved over- eller underforbruk av helsetjenester Om finansieringsordningen kan utformes for å fremme samarbeid og samhandling mellom de ulike aktørene i helsevesenet, sosiale tjenester og sosial omsorg System-styring 12. Gir insentiver for innovasjon Om finansieringsordningen positivt påvirker muligheten for innovasjon og nytenking 13. Er robust mot manipulering Om finansieringsordningen er robust mot manipulasjon av systemet for å oppnå høyere erstatning Kilde: 14. Skaper begrenset administrativ byrde Sirona-analyse Om finansieringsordningen begrenser administrativ byrde for finansierende part og tjenesteyterne, for eksempel ved oppfølging og rapportering Figur 7: Rammeverk for evaluering av kvalitetsbaserte finansieringsordninger Innen helsesektoren i Norge baseres finansieringen nesten utelukkende på, basisbevilgning og aktivitetsstyrt finansiering (til sammen ~ 99,5%) som, i motsetning til KBF, er uavhengig av kvalitetsnivå på de tjenester som leveres. Dette gjør seg gjeldende for de fleste tjenesteytere innen helse og omsorg i både Norge og i andre nærliggende land som Sverige og Danmark. USA og Storbritannia er de to land med mest utpreget form for kvalitetsbasert finansiering. Til sammenligning med andre sektorer er det unikt i helsesektoren at pris (dvs. finansieringen) ikke speiles av konsumenters oppfatning om forskjeller i kvalitet/tilbud. Normalt sett vil tjenesteytere som leverer tjenester av høy kvalitet kunne ta ut en relativt sett høyere pris, samtidig som det også finnes et marked for produsenter av lavere kvalitet forutsatt at prisen er «lav nok». Dette er noen av de økonomiske argumentene som støtter en applisering av kvalitetsbasert finansiering der formålet er å gjøre en andel av tjenesteyternes inntekter avhengig av kvalitetsnivået på de tjenester som leveres. (23) Den overgripende intensjonen ved å anvende seg av kvalitetsbaserte finansieringsordninger innen helse og omsorg er å gi finansielle insentiver til tjenesteytere for å oppnå bedre helseresultater. Derimot kan også ikke-finansielle insentiver, som offentlig publisering av kvalitetsindikatorer i 20

21 kombinasjon med valgfrihet, indirekte også gi opphav til finansielle insentiver. Gjennom å gi pasienten muligheten til å velge mellom tjenesteytere etter prinsippet «pengene følger pasienten 6» kan det skapes indirekte finansielle insentiver. Et slikt system vil potensielt favorisere enheter som produserer tjenester av høyere kvalitet gjennom at de velges oftere av pasienter. Studier fra både Sverige og USA viser derimot at det er vanskelig å skape kvalitetskonkurranse som ledes av pasientene, selv om kvalitetsregistre og annen relevant informasjon er gjort tilgjengelig. Grunnen til dette er at offentlig publiserte kvalitetsregistre sjelden gjøres tilgjengelig og brukes av pasientene, og valg av omsorgsgiver er i stor grad avhengig av andre faktorer (f.eks. hvem man allerede har en relasjon til og hvem man tidligere har vært i kontakt med). Dette taler for å forsterke de økonomiske insentivene i å satse på kvalitetsforbedringer gjennom kvalitetsbasert finansiering, også dersom vi har systemer med lovfestet valgfrihet for pasienten, ettersom pasientens mulighet til å «stemme med føttene» er begrenset. (19) (29) (30) (31) (32) Innenfor rammen av dette oppdraget er KBF i hovedsak analysert ut fra de faktorene i Figur 7 som best stemmer overens med den nasjonale definisjonen av god kvalitet som er beskrevet i Figur 3: 1 (Skaper insentiver for kvalitetsforbedring), 3 (Bidrar til å se pasienten), 5 (Bidrar til god tilgjengelighet), 6 (Muliggjør totalkostnadskontroll), 7 (Skaper insentiver for økt produksjonsvolum), 11 (Fremmer helhetlig tilnærming og samarbeid), 13 (Er robust mot manipulering) og 14 (Skaper begrenset administrativ byrde) Risiko ved å bruke kvalitetsbaserte finansieringsordninger innen helse- og omsorg Argumenter som taler imot bruken av kvalitetsbasert finansiering innen helse og omsorg er blant annet kompleksiteten med å definere meningsfulle mål og indikatorer, og ressursene som må til for å samle inn og følge opp dataen. Kostnaden for disse aktivitetenee og den administrative byrden som dette medfører, må veies opp mot de positive effektene og alternative måter å oppnå disse målene. (23) Et annet viktig aspekt å ta hensyn til ved bruk av kvalitetsbasert finansiering er risiko for informasjonsmanipulasjon. Det vil alltid være en risiko for manipulasjon da modellen for å beregne måloppnåelse og resultat er avhengig av informasjon fra utføreren. I Figur 8 nedenfor presenteres en oversikt over ulike typer av informasjonsmanipulasjon. (23) (33) (34) DET FINNES ULIKE TYPER AV INFORMASJONSMANIPULASJON Selektiv presentasjon Gaming Forvrengning Distraksjon Villede gjennom å skjule sannheten i en stor mengde informasjon Utvalgte sannheter Ikke fortelle hele sannheten slik at det gir et falskt inntrykk Implikasjon Villede gjennom å forsøke forutse hvordan personer tolker selektivt utvalgt informasjon Systemmanipulasjon Forandre adferd slik at det som måles oppnås på bekostning av ikke-målte aspekter Manipulasjon av informasjon gjennom omklassifisering av data Flytte data mellom tidsperioder eller kategorier for å skape ønsket data Løgn Fortelle en bevisst usannhet Kvantitet Adferd Relevans Kvalitet Kilde: Sirona-analyse Figur 8: Typer av informasjonsmanipulasjon. Oversatt fra Downes og Fisher (35) 6 «Pengene følger pasienten»-prinsippet innebærer et system som favoriserer tjenesteytere som velges oftere av pasienter. 21

22 Risiko for manipulasjon av data kan f.eks. minimeres ved å hente informasjon fra en annen kilde enn utføreren selv. Alternativt kan «bestilleren» utføre stikkontroller for å kontrollere at informasjonen stemmer overens med virkeligheten. En mulighet er å basere modellen på spørreundersøkelser, f.eks. kundetilfredshet eller medarbeiderundersøkelser, men det finnes også her en risiko for at utførende part forsøker å påvirke respondentene til å avgi positive resultater. For å minimere risikoen for manipulasjon ytterligere kan kvalitetsindikatormålingene på sikt hente data direkte fra journalsystemet, men dette forutsetter selvfølgelig at tekniske løsninger foreligger. (34) En annen mer systemovergripende risiko med KBF er at ordningen kan bidra til redusert motivasjon på sikt, om profesjonen (tjenesteyterne) opplever at ordningen ikke ser på riktige indikatorer eller at den har andre viktige svakheter. (34) Utbetalingen og ordningens utforming Det er utfordrende å introdusere nye initiativ og integrere dem i en eksisterende struktur. Tilpassing til hele sektoren krever nøye overveielser. Vedrørende KBF er det noen viktige aspekter å ta hensyn til: (1) utbetalingens størrelse, (2) utbetalingsfrekvens, (3) effektens tidsetterslep, (4) om utformingen skjer som bonus eller straff og (5) tillit og aksept til de indikatorene som måles. (1) Ved bruk av kvalitetsbaserte finansieringsordninger er det komplekst å finne et rimelig nivå på den økonomiske kompensasjonen. Størrelsen på kompensasjonen må være tilstrekkelig stor for å både motivere til økt måloppnåelse og for å skape insentiver til å investere i forbedret måloppnåelse for de mål som defineres. På den andre siden ønsker man ikke å gi et for stort beløp, med tanke på risikomomentene, og man vil ikke betale mer enn nødvendig. (23) (2) Frekvente utbetalinger forsterker drivkraften hos den utførende part da kobling mellom handling og belønning blir tydeligere. Dette stemmer også godt overens med øvrig psykologisk forskning som viser at det er enklere å forandre adferd om tiden mellom den forandrede oppførselen og belønningen er kort. I tillegg er en stor engangsutbetaling påvist å være mindre effektiv enn flere mindre utbetalinger, da hver utbetaling ses på som en positiv feedback som skaper sterkere insitament for fortsatt forbedring. (22) (32) (3) Effekten av tidsetterslep kan påvirke insitamentene negativt, samtidig som en lang tidsperiode mellom innhentet data og utbetalinger i noen tilfeller kan være nødvendig for å samle en tilstrekkelig mengde validert data. Internasjonale studier har undersøkt om effekten av kvalitetsbasert finansiering øker dersom beløpene blir utbetalt kvartalsvis i stedet for på årsbasis. Resultatene tyder på at det ikke er forskjell i den gjennomsnittlige måloppnåelsen for de ulike utbetalingsperiodene. (36) (37) For visse typer av kvalitetsindikatorer er det ikke mulig å ha korte perioder mellom aktivitetsutføring og utbetaling. Indikatorer som måler resultat etter lengre tid er eksempel på dette. For denne typen resultater kan det i stedet være fordelaktig å benytte struktur-, prosessmål eller foreløpige resultatmål. En tettere oppfølging skaper økt motivasjon blant de som utfører tjenesten, da det tydelig går å følge utviklingen for forbedringsarbeidet. En raskere utbetalingsfrekvens forsterker også drivkraften, i tillegg til å minske den finansielle risikoen for utførende part. (23) (36) (37) (4) Kvalitetsbaserte finansieringsordninger kan utformes som bonus til utførere som oppnår et forutbestemt nivå på oppsatte mål og/eller som en straff for de utførerne som ikke oppfyller forutbestemte mål. Det er uenighet omkring hvilken av disse strategiene som er mest effektiv, men 22

23 fra et internasjonalt perspektiv brukes ofte bonus. Som eksempel brukes bonus som belønningsstrategi i 60 prosent av de kvalitetsbaserte finansieringsordningene i USA. Bruken av negative insitament, det vil si straff, blir mer og mer uvanlig. Forskningen derimot viser at positive finansielle insitament (bonus) har mindre effekt på kvalitet enn negative insitament av samme størrelsesorden. Samtidig viser studier at bruken av straff også kan resultere i negative reaksjoner hos utførerne, noe som kan risikere å skade relasjonen mellom utfører og bestiller. Den sterke insitamentseffekten som oppstår ved bruk av straff kan også bidra til en økt risiko for manipulasjon. (23) (36) (38) (39) (5) For at ordningen skal være holdbar på sikt må de berørte partene oppleve at valget av indikatorer er relevant, og at målingene av indikatorene er korrekt utformet. Det er viktig at profesjonen aksepterer indikatorene og at det som måles er mulig å evaluere. Dette gjelder for eksempel ved sammenligning av måloppnåelse. Bruk av metoder som kan påvise statistisk signifikante forskjeller (ved bruk av blant annet konfidensintervall) er nødvendig for at de som sammenlignes (tjenesteyterne) aksepterer modellen. (26) (31) Eksempler på bruken av KBF internasjonalt (Europa) innen helse og omsorg Internasjonalt har utvikling mot kvalitetsbasert finansiering og en økt bruk av kvalitetsregistre vært viktige trender innen helse og omsorg de seneste tiårene. I Europa er England det landet som har vært mest fremtredende, og mye av tilgjengelig litteratur innenfor dette området kommer derfra. Ved utviklingen av KBF hentet Helsedirektoratet derfor inspirasjon fra England. På bakgrunn av de mange likhetene blir Norge ofte sammenlignet med Sverige, og inspirasjon ble også hentet fra Sverige. Disse to landene var også sentrale i den gjennomgangen som ble bestilt av Helse- og Omsorgsdepartementet i 2011 som bakgrunn for å vurdere mulighetene til og eventuelt fremme forslag om etablering av KBF i Norge. Nedenfor presenteres en kort gjennomgang av de mest relevante erfaringene fra England og Sverige. (23) I England drives sykehus stort sett i offentlig regi, selv om den offentlige finansieringsordningen også omfatter private tjenesteytere i større grad enn i Norge. Primærhelsetjenesten blir utelukkende drevet i privat regi i England, med allmennleger («General Practitioners») som eiere. Siden 2004 har det i England eksistert et system for kvalitetsmåling og KBF av allmennlegetjenester som heter Quality and Outcomes Framework (QOF). QOF er en av fire oppgjørsordninger som er rettet mot den enkelte legepraksis og da ikke enkeltleger. Deltagelse i QOF er frivillig og deltagelsesprosenten er høy. Allerede i 2004 deltok 90 % av alle legepraksiser, og andelen har i ettertid økt. Bakgrunnen for introduseringen av QOF og formålet med programmet var firedelt: (1) fremme kvalitet, (2) forbedring av datagrunnlag, (3) forbedring av behandlingsresultater og (4) forbedring av allmennlegenes arbeidssituasjon. (23) (40) Av det nasjonale helsebudsjettet tilsvarer de årlige utbetalingene gjennom QOF omtrent 1 % (ca. 1 milliard). Administrative kostnader for etablering og drift av programmet kommer i tillegg, men disse er små i forhold. QOF baseres på et poengsystem og inntektene fra programmet utgjør så mye som % av de totale inntektene på legepraksisnivå. Legepraksiser som deltar i QBF får utbetalt såkalte «aspiration payments», som er månedlige utbetalinger basert på forventet nivå av måloppnåelse. I 2004 ble QOF innført inneholdende 146 kvalitetsindikatorer, hvor brorparten er prosessindikatorer. Siden innføringen har kvalitetsindikatorene og de tilhørende prestasjonsmålene blitt endret flere ganger. De første årene med QOF lå ansvaret for kvalitetsindikatorene og 23

24 prestasjonsmålene hos faglige ekspertkomiteer, men dette ansvaret ble i 2009 overført til National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (24) (41) Det første året ble den faktiske måloppnåelsen betydelig høyere enn hva som var forventet, noe som førte til store budsjettoverskridelser. To år etter innføringen av QOF økte legepraksisene i gjennomsnitt sine inntekter med 38 %. I 2010/2011 var måloppnåelsen høy, med et gjennomsnittlig antall poeng per legepraksis på 946,6 av 1000 mulige. Det har blitt gjennomført flere studier av QOFordningen for å evaluere initiativet og resultatene varierer. De som er positive til QOF hevder at de positive effektene overveier kostnadene. Eksempler på positive virkninger av QOF er: (1) redusert ulikhet i tjenestetilbudet, (2) økt tilgjengelighet av informasjon om kvalitet, (3) økt tilgjengelighet av tjenester, (4) økt bruk av annet kvalifisert helsepersonell i oppfølgingen av kroniske pasienter. Derimot mener de som er kritiske til ordningen at kostnadene relatert til QOF er høyere enn de positive effektene fra ordningen. Enkelte studier peker på at de finansielle insentivene som ble introdusert ved QOF, stimulerte til kvalitetsforbedringer som allerede var i anmarsj. Videre er vridningseffekter i form av systemmanipulasjon diskutert som negative effektene av ordningen. Systemmanipulasjon innebærer økt vektlegging av det som måles og belønnes på bekostning av det som ikke måles og belønnes. Et annet aspekt, som er diskutert som både positivt og negativt, er unntaksrapportering. Hensikten med unntaksrapportering er å muliggjøre fleksibilitet med modellen gjennom å tillate at visse pasienter holdes utenfor beregningsgrunnlaget for måloppnåelse etter legens skjønnsmessige vurdering. Det man kan konstatere fra QOF er en relativt stor variasjon i unntaksrapportering, både over tid og mellom respektive legepraksiser. Som eksempel på variasjon over tid er det identifisert sammenheng mellom måloppnåelse og unntaksregistrering, der lav måloppnåelse det første året førte til høyere unntaksrapportering påfølgende år. På en side muliggjør unntaksrapportering manipulerende adferd, men på en annen side reduserer det risikoen for at omsorgstunge pasienter ikke får det tilbudet de trenger. Unntaksrapportering er også nevnt som viktig da det kan øke aksepten for indikatorene og prestasjonsmålene blant legene. (24) I Sverige har hvert landsting (region tilsvarende fylke i Norge) sitt eget finansieringssystem. Det finnes i dag 21 landsting med 21 ulike system. Landstingene i Sverige er selvstyrende og avgjør selv om, og i så fall hvordan, KBF innføres. I Sverige er KBF mest utbredt innen primærhelsetjenesten og da som et komplement til øvrige finansieringsordninger. Akuttsykehusenes finansiering varierer, der visse kun har anslagsfinansiering (fast sum per år) og andre har en kombinasjon av basisbevilgning og DRG. Stockholm läns landsting har gått lengst med å teste KBF, og størstedelen av dette er pågående arbeider i relativt tidig testfase der et begrenset resultat er publisert. De dokumenterte virkningene av KBF i Sverige er så langt begrensede. Hovedårsakene til dette er mangelfull kunnskap om utgangspunktet, vanskeligheter med å velge indikatorer samt at de fleste nye KBF-modeller er innført de siste ett til to årene. (23) Et eksempel på KBF i Sverige er fra diabetespleie i primærhelsetjenesten. Mange landsting har i Sverige kommet langt med å måle resultat for diabetes. Eksemplet fra Sverige tyder på at landsting med kvalitetsfinansiert finansiering for diabetesindikatorer ser ut til å ha høyere måloppnåelse enn de uten. 7 Det er derimot viktig å understreke at kausalitet ikke kan påvises mellom kvalitetsbasert finansiering og forbedring av måloppnåelse på utvalgte indikatorer. (34) 7 Vektet på befolkningsstørrelse 24

25 Et annet eksempel med KBF i Sverige er fra Uppsala. Uppsala har innslag av KBF både for primærhelsetjenesten og for spesialisthelsetjenesten, og andelen KBF økte fra 1 % til 4 % fra år 2005 til Bestilleren av helsetjenester, Landstinget Uppsala, satte av 200 millioner til KBF i 2010 og 90 % av dette ble utbetalt forskuddsvis. I den utstrekning målene ikke ble oppnådd ble det fremmet krav om tilbakebetaling. Resterende 10 % ble utbetalt etter at målene var innfridd. Det har vært tilfeller der sykehus på grunn av manglende måloppnåelse har vært nødt til å tilbakebetale relativt store beløp. Vedrørende dette har det vært diskutert dersom forskuddsutbetalinger er en god løsning eller ikke. Da sykehuset i dette tilfelle fikk pengene på forhånd og dermed kunne bruke midlene gjennom året er det vurdert at ordningen hadde betydning for virksomheten. Dette oppfattes som en uheldig effekt ved bruk av forskuddsutbetalinger. Videre er de dokumenterte virkningene av KBF i Uppsala, i likhet med øvrige Sverige, svært begrenset. En forklaring til dette har vært mangelfull kunnskap og vanskeligheter med å velge gode indikatorer. (23) (24) De to eksemplene fra Sverige beskrevet ovenfor er ordninger der de involverte partene i ordningen er landstinget (som i store trekk driftes som de gamle fylkeskommunene i Norge) og tjenesteytere innen respektive landsting. I Sverige finnes også eksempler på ordninger mellom regjeringen og landstingene for å stimulere til utvikling av kvalitet. Spesielt Reinfeldt II-regjeringen tok flere nasjonale initiativ med de såkalte «miljardsatsingarna». Det finnes både eksempler på ordninger der landstingene fikk ekstra betaling fra staten for å oppnå visse kvalitetsmål, for eksempel «Kömiljarden» og «Mest sjuka äldresatsingen», og ordninger uten direkte finansielle insitament som for eksempel «Öppna Jämförelser». «Kömiljarden» var en femårig satsing fra regjeringen for å minimere ventetider, hvor landsting som oppfylte definerte mål om ventetider («Vårdgaranti 8») fikk en økonomisk belønning. «Kömiljarden» blir av mange ansett som en suksesshistorie, men den har til dels også vært kontroversiell. Noen mener det har oppstått uheldige vridningseffekter («undanträngningseffekter») og at den gir et skjevt bilde og fordeling av økonomiske midler. «Mest sjuka äldre» var en fireårig satsing med formål å øke og forbedre samarbeid mellom kommuner (som står for eldreomsorgen) og landsting (som står for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten) i Sverige for å forbedre tilbudet og muliggjøre at tjenester er tilpasset de eldre som er mest syke og deres behov. «Öppna Jämförelser» er et statsfinansiert prosjekt som sammenligner og årlig publiserer detaljert informasjon om kvalitet, resultat og kostnader på sykehusnivå. «Öppna Jämförelser» publisertes første gangen i 2006 som et samarbeidsprosjekt mellom Socialstyrelsen (motsvarende Helsedirektoratet) og Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), som er en interesse- og arbeidsgiverorganisasjon. Hensikten er å stimulere landsting og kommuner til å analysere sin virksomhet, lære av hverandre, forbedre kvalitet og effektivisere virksomheten. (42) (43) (44) 8 «Vårdgaranti» definerer hvor lang tid man i Sverige maksimalt må vente innen man kommer i kontakt med helsetjenesten og får du får den behandling du trenger. 25

26 3. Utvikling og implementering av KBF Følgende kapittel er oppdelt i to deler hvor utvikling av selve modellen og en detaljert oversikt over modellens utforming presenteres i den innledende delen. Påfølgende del beskriver implementeringen av KBF og hvordan denne prosessen ble strukturert på RHF-og HFnivå Utvikling av KBF Helse- og omsorgsdepartementet bestilte i 2011 en analyse fra Helsedirektoratet som kartla erfaringer fra bruken av finansielle insentivmodeller som verktøy for å fremme kvalitet og pasientsikkerhet innen helse- og omsorgssektoren. Basert på gjennomgangen av erfaringer fra andre land, fremmet analysen forslag til systemer for bruk av økonomiske insentiver for styring og motivering til økt kvalitetsarbeid i Norge. Som et resultat av dette ble KBF foreslått innført i 2014 som en treårig forsøksordning for spesialisthelsetjenesten. (24) Forberedning og utvikling av modellen har skjedd i tett samarbeid med helse- og omsorgssektoren. De nasjonale kvalitetsindikatorene, kunnskapssenterets brukererfaringsundersøkelse og styringskriteriene for spesialisthelsetjenesten har alle gjennomgått en grundig valideringsprosess. Da KBF ble innført i januar 2014 bestod det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet av totalt 53 kvalitetsindikatorer. 29 av disse kvalitetsindikatorene ble vurdert som egnet og inkludert i KBFordningen i I løpet av 2014 ble det lansert 13 nye kvalitetsindikatorer, og i den reviderte KBFordningen for 2015 ble ytterliggere 4 indikatorer inkludert. Helsedirektoratet har som mål å inkludere så mange indikatorer som mulig i modellen, og inkluderer derfor samtlige indikatorer der datakvalitet blir vurdert som tilstrekkelig god. (3) (15) (16) KBF-modellens utforming Kvalitetsindikatorer utgjør de sentrale kriteriene i KBF-modellen. Krav til de inkluderte indikatorene er at de skal være betydningsfulle, vitenskapelig begrunnet, nyttige, gjennomførbare og at de skal publiseres jevnlig. Da KBF ble implementert i januar 2014 var samtlige indikatorer som sykehusene måles etter somatiske. I 2015 ble det gjennomført en utvidelse av modellen. Denne utvidelsen inkluderte psykisk helsevern for voksne (PHV) og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i modellen, og resulterte i 4 nye kvalitetsindikatorer. Hensikten med å inkludere akkurat disse indikatorene var å skape en bedre balanse mellom de ulike fagområdene. Kvalitetsindikatorer deles normalt sett inn i tre målområder: struktur, prosess og resultat (se avsnitt 2.1 for definisjoner). Måloppnåelse på strukturindikatorene er i stor grad avhengig av budsjettmidlene som overføres via statsbudsjettet og er derfor vurdert som uegnet for KBF. Resultat- og prosessindikatorer er inkludert i den utstrekning det er mulig. Det er i utviklingen av KBF-ordningen tatt særlig hensyn til indikatorenes faglige legitimitet og datakvalitet. Mye av rapporteringsordningen var allerede på plass før KBF, og under utviklingen av KBF-ordningen ble det i tillegg tatt hensyn til eksisterende rapporteringssystem og format, for å unngå nye rapporteringsbehov. (3) Utover resultat- og strukturindikatorer er pasienters vurdering av servicenivå, kvalitet i behandlingen og pleie inkludert i KBF. Dette speiles i pasientrapporterte erfaringer som baseres på over 70 spørsmål, oppdelt på 9 9 indikatorer som gjennom statistiske metoder sikrer representativitet og signifikans. (3) 9 For KBF 2014 og 2015 var det oppdelt på 10 indikatorer 26

27 Tabellen nedenfor gir en oversikt over samtlige kvalitetsindikatorer som inngår i KBF i Kvalitetsindikatorene er i Figur 9 inndelt etter de tre målområdene resultat, prosess og pasientopplevelse. (5) KVALITETSINDIKATORER I KBF I 2015 Resultatindikatorer i KBF Prosessindikatorer i KBF Pasientopplevelsesindikatorer i KBF 1 Perinealruptur (fødselsrifter) 3. og 4. grad 11 Korridorpasienter 24 Informasjon års overlevelsesrate tykktarmskreft pr. helseregion 5 års overlevelsesrate endetarmskreft pr. helseregion 12 Epikriser sendt innen 7 dager 25 Pleiepersonalet 13 Lårhalsbruddoperasjoner innen 48 timer 26 Legene 4 5 års overlevelse lungekreft pr. helseregion 14 Strykninger fra planlagt operasjonsprogram 27 Organisering 5 5 års overlevelsesrate brystkreft pr. helseregion 15 Trombolysebehandlinger 28 Pårørende 6 5 års overlevelse prostatakreft pr. helseregion dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hoftebrudd 30-dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerteinfarkt 30-dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse ved hjerneslag 30-dagers overlevelse etter sykehusinnleggelse uansett årsak Tid fra henvisning til første behandling for tykktarmskreft Tid fra henvisning til første behandling for lungekreft Tid fra henvisning til første behandling for brystkreft 29 Standard 30 Utskriving 31 Samhandling 19 Andel fristbrud 32 Pasientsikkerhet (utgår 2016) 20 Epikrisetid PHV (ny i 2015) 33 Ventetid 21 Epikrisetid TSB (ny i 2015) 22 Registrering av hovedtilstand PHV (ny i 2015) 23 Registrering av hovedtilstand TSB (ny i 2015) Kilde: Helsedirektoratet. Kvalitetsbasert Finansiering Oslo : Helsedirektoratet, Figur 9: Kvalitetsindikatorer i KBF 2015 For enkelte indikatorer er tidsperioden mellom utført helsetjeneste og effekt i KBF lengre enn for andre på grunn av ulike rapporteringsprosedyrer. Det er et uttalt mål å minimere dette tidsetterslepet, men for resultatindikatorene hvor tidsetterslepet er størst er det ikke framført forslag på å inkludere foreløpige resultatmål. (3) Økonomiske effekter av KBF på RHF- og HF-nivå Gjennom at en del av RHFenes finansiering gjøres avhengig av KBF-fordelingsnøkkelen, er hensikten å forbedre kvalitet gjennom å motivere til høyere måloppnåelse i henhold til KBF-modellens kriterier. Det er deretter opp til hvert enkelt RHF å avgjøre om modellen skal videreføres innenfor RHFet og hvordan utformingen av fordelingsnøkkelen til HF-nivået skal se ut. Andelen kvalitetsbasert finansiering holdes lav i forsøksfasen, i statsbudsjettet ble det i 2014 satt av 497 millioner kroner til KBF, og i 2015 til 509,8 millioner kroner. KBF i dagens modell utgjør om lag 0,5 % av RHFenes samlede finansiering for spesialisthelsetjenesten, se Figur 10 nedenfor. 10 (3) 10 Tallene for den samlede finansieringen er fra 2013 og inkluderer driftskostnader (inkl. avskrivninger) - Kilde: SSB og Helsedirektoratet 27

28 KBF I DAGENS NORSKE MODELL UTGJØR CIRKA 0,5 % AV RHF ENES SAMLEDE FINANSIERING FOR SPESIALISTHELSETJENESTENE MILLIONER KRONER* ,5% Somatiske spesialisthelsetjenester Psykisk helsevern Tverrfaglig spesialisert rusbehandling 76,6% 19,1% 3,9% Ikke KBF KBF Totalt * Tallene for den samlede finansieringen er fra 2013 og inkluderer driftskostnader (inkl. avskrivninger) Kilde: SSB, Helsedirektoratet, Sirona-analyse Figur 10: KBF i dagens norske modell utgjør cirka 0,5 % av RHFenes samlede finansiering for spesialisthelsetjenestene Beregning av KBF-tilskudd Til grunn for KBF-tildelingen ligger oppnåelse av prestasjonsmål per indikator. Prestasjonsmålene ligger så til grunn for beregning av «kvalitetspoeng», som i sin tur blir vektet i henhold til RHFenes størrelse og pasientsammensetning før de avgjør fordelingen av midlene. (45) Figur 11 nedenfor presenterer en detaljert oversikt over KBF-modellens utforming, hvordan de ulike kvalitetsindikatortypene inkluderes, relativ vekting, samt evaluering og kriterier for måloppnåelse. MODELL FOR FORDELING AV KVALITETSPOENG I KBF Resultatindikatorer 50 % Datakompletthet 30 % Minimumsmål 30 % Forbedring 20 % Plassering 20 % Prosessindikatorer 20 % Datakompletthet 30 % Minimummål 30 % Forbedring 20 % Plassering 20 % Pasientopplevelse 30 % Datakompletthet 0 % Minimummål 40 % Forbedring 30 % Plassering 30 % Kilde: Helsedirektoratet, Sirona-analys Figur 11: KBF-modellens utforming KBF-modellen er utformet slik at evaluering skjer etter 4 kriterier: (1) datakompletthet, (2) minimumsmål, (3) forbedring og (4) plassering. For datakompletthet gjelder det at sykehusene registrerer og rapporterer data i samsvar med kravene knyttet til de aktuelle kvalitetsindikatorene. Bare når kravet oppfylles vil sykehuset kunne utløse belønning for den aktuelle indikatoren. Antall poeng deles mellom antall aktører som har oppfylt kravene til datakompletthet. Bakgrunnen for å inkludere dette kriteriet er å skape insitament for de med lavest måloppnåelse til å heve seg over et definert minimumsnivå for datakvalitet og dermed øke den generelle datakvaliteten. Minimumsmål 28

29 definerer et minimumsnivå for de indikatorene der det er relevant. Antall poeng deles mellom antall aktører som oppnår minimumsmålene. Forbedring baseres på en rangering med endring fra foregående til seneste periode. Og til slutt, plassering bygger på at RHFenes relative prestasjon rangeres. KBF tilskudd har de tre første årene blitt beregnet uten bruk av konfidensintervall. Dette betyr at RHFer som i realiteten har oppnådd resultater som ikke nødvendigvis skiller seg signifikant fra hverandre alikavel har fått ulik KBF utbetaling. Dette gjør seg gjeldende for tre av kriteriene inkludert i KBF: minimusmål, forbedring og plassering. For resultater fra og med 2013 er konfidensintervall beregnet av kunnskapssenteret som har ansvaret for brukererfaringsindikatorene og indikatorene for 30 dagers overlevelse. Vår anbefaling er at denne informasjonen blir inkludert fremover og at den blir lagt til grunn for beregning av KBF midler. (46) (47) 29

30 4. Effekter av innføringen og synspunkter vedrørende KBF Følgende avsnitt belyser resultater fra dataanalyse, spørreundersøkelse og intervjuer med representanter fra samtlige RHFer. Disse funnene kombineres med relevant teori og erfaringer fra lignende ordninger for å drøfte kvalitetsarbeidets forankring og i hvilken grad KBF er egnet som verktøy for å bringe kvalitet i fokus hos RHFene. KBF har vært gjeldende for ett år av gangen siden innføringen i 2014 og ordningen vil ikke innføres på permanent basis før det etter tre år er foretatt en helhetlig evaluering av ordningen. Allerede nå observeres muligheter for forbedring, hvilket belyses i følgende kapitler (4 og 5). Kapittelet besvarer følgende spørsmål: (1) I hvilken grad har KBF bidratt til økt prioritering av måloppnåelse i kvalitetsarbeidet, (2) om KBF har bidratt til uønskede vridningseffekter og (3) om ordningen er hensiktsmessig utformet. Rapporten avsluttes i Kapittel 5: Hvordan KBF kan/bør videreføres med anbefalinger og en helhetlig vurdering basert på den gjennomførte analysen I hvilken grad har KBF bidratt til økt prioritering av måloppnåelse i kvalitetsarbeidet hos RHFene og HFene? Sironas samlede vurdering, selv om vi noterer at denne vurderingen ikke deles av alle RHFene, er at KBF generelt sett har hatt positive effekter i form av økt oppmerksomhet og dialog rundt kvalitetsmål og kvalitetsutvikling samt konstruktive dialoger om hva som skal til for å skape bedre kvalitet. Kvalitetsarbeid er en sentral del av hverdagen i samtlige regioner og på alle nivåer i spesialisthelsetjenesten. KBF er ett av flere initiativ som ytterligere forsterker dette kvalitetsarbeidet. Basert på den kvalitative analysen, med utgangspunkt i intervjuene og spørreundersøkelsen, er det tydelig at RHFene har fulgt opp de indikatorene som inngår i KBF på en mer systematisk måte enn hva de tidligere gjorde. Resultater fra spesifikke KBF-kvalitetsindikatorer følges jevnlig opp på møter. For eksempel har Helse Vest valgt å løfte inn og inkludere diskusjoner rundt kvalitetsindikatorer på ukentlige møter med HFene i regionen. Konkrete resultater diskuteres og følges opp. De har også begynt å sammenligne sine egne resultater med andre RHF og resultater fra ulike HF innenfor sitt RHF på en mer systematisk måte. Allerede innen innføringen av KBF var kvalitet i fokus, og det finnes flere utviklingsprogram rettet mot kvalitet og pasientsikkerhet, for eksempel pasientsikkerhets-programmet og pakkeforløp. Sitat fra intervjuer illustrerer hovedpoengene i RHFenes opplevelse av KBF: «Vi vet at økonomiske insitament fungerer og at det fungerer med god kraft!» «Min oppfatning er at «money talks». Uansett størrelsen på beløpet gir det sterke insentiver. I og med at det er blitt satt fokus på KBF og at resultat har blitt publisert og sammenlignet, har vi har vi vært nødt til å følge opp.» «Det er alltid morsomt å vise frem gode resultater!» «Har nok vært slik at det allerede innen innføringen av KBF hadde blitt satt i gang kvalitetsarbeid innen en del områder, men når KBF ble innført så satte det enda mer press på dette arbeidet. Spesielt det politiske presset har vært sterkt!» «KBF har ikke vært den eneste driveren til et økt fokus på kvalitetsarbeidet, men det har absolutt påvirket.» 30

31 Visse røster er mer kritiske, og et typisk sitat fra disse er: «Fokus på kvalitet hadde vi allerede innen innføringen av KBF og disse små økonomiske konsekvensene høyt opp på RHF-nivå gir ingen effekt i det hele tatt.» KBF har bidratt til å bringe kvalitet i fokus blant annet gjennom at ordningen diskuteres og resultater jevnlig følges opp. De begrensede økonomiske midlene har vist seg tilstrekkelig store til å sette søkelyset på kvalitetsindikatorer, men oppfattes uansett som relativt små. RHFene budsjetterer med en KBF-fordeling som er i henhold til fordelingsnøkkelen for basisbevilgningen (se Figur 2). Når det faktiske KBF-resultatet kommer inn, blir den opplevde effekten av ordningen kun differansen mellom budsjett og den faktiske fordelingen inklusive KBF. Se Figur 12 for en oversikt over den effekten KBF har hatt sammenlignet med hva som ble budsjettert. For å gi et inntrykk av størrelsen på den finansielle effekten er den deretter sammenlignet med totale driftsinntekter, og dette illustrerer poenget at den rent økonomiske effekten av KBF er liten. EFFEKT AV KBF 2015 TOTALT KBF-BUDSJETT NOK 509,8 MILL. Regionale Helseforetak Effekt (Rammefordeling med KBF Fordeling uten KBF) ~ Effekt i % av totale driftsinntekter * Helse Sør-Øst ( ) - 0,030 % Helse Vest ,033 % Helse Midt-Norge ,040 % Helse Nord ,037 % Driftsinntekter Foretaksgruppen 2015 (millioner): Helse Sør-Øst RHF: , Helse Vest RHF: , Helse Midt-Norge: , Helse Nord: Kilde: Helse Sør-Øst Årsrapport 2014, Helse Nord Regnskap 2014, Helse Vest Årsrapport 2014, Helse Midt-Norge Styrets Årsberetning og årsregnskap 2014, Sirona-analyse Figur 12: Effekt av KBF 2015 Som Figur 12 viser var Helse Sør-Øst i 2015 det eneste RHFet der rammefordeling etter KBF-resultatene ble mindre enn rammefordelingen uten KBF. Den negative effekten på drøyt 21 millioner representerer 0,030 prosent av totale driftsinntekter for Helse Sør-Øst RHF. Det RHFet med størst KBFeffekt, relativt totale driftsinntekter, var Helse Midt-Norge RHF. Dette året var effekten 0,040 prosent i positivt bidrag. Innsatser knyttet til KBF er innført i samtlige RHFer på ulike måter. For å vurdere om KBF har bidratt til økt måloppnåelse for HFene behøver vi forstå hvordan RHFene har videreført ordningen til HFene. De fleste indikatorene er basert på opphoping av datagrunnlag fra HF- og sykehusnivå, og RHFenes måloppnåelse er derfor summen av HFenes måloppnåelse. Første året valgte Helse Nord og Helse Midt-Norge å videreføre de finansielle resultatene til HFene. Dette var også de to RHFenee som oppnådde positive finansielle resultat fra KBF det første året. De to RHFene med negative resultat, Helse Sør-Øst og Helse Vest, valgte å absorbere effekten på RHF-nivå. Om disse resultatene er tilfeldige eller en effekt av RHFenes valg, er ikke mulig å si. Argumentasjonen for ikke å videreføre effekten det første året har vært grunnet i at HFene allerede hadde lagt sine budsjetter da KBF ble innført i begynnelsen av Andre året (Budsjett 2015) valgte samtlige RHFer å videreføre de finansielle 31

32 Budsjetteffekt midlene uansett positive eller negative resultat av KBF. Utover dette er det også tilfeller der deler av resultatet blir ført videre og deler av resultatet blir beholdt på RHF-nivå. Helse Midt-Norge valgte det første året å beholde 50 % av «overskuddet» og senere allokere disse midlene til kvalitetsfremmende prosjekter på regionalnivå. Helse Sør-Øst valgte i 2015 å beholde en mindre del på RHF-nivå. Figur 13 nedenfor gir en oversikt over budsjetteffekt og en kommentar om hvordan de ulike RHFene har valgt å fordele KBF-midlene de tre første årene. VIDEREFØRING AV KBF-MIDLER KBF 2014 Helse Midt-Norge Budsjetteffekt: ca. + 23,8 mill. Videreførte 50 % av midlene til HFene og beholdt resten på RHF-nivå KBF 2015 Helse Vest Budsjetteffekt: ca. + 7,9 mill. Viderefører hele beløpet til HFene KBF 2016 Helse Midt-Norge Budsjetteffekt: ca. + 30,1 mill. Videreføring ikke fastslått Helse Nord Budsjetteffekt: ca. + 3 mill. Viderefører hele beløpet til HFene Helse Midt-Norge Budsjetteffekt: ca. + 7,6 mill. Viderefører hele beløpet til HFene Helse Nord Budsjetteffekt: ca. + 7,0 mill. Videreføring ikke fastslått Helse Vest Budsjetteffekt: ca. 0,2 mill. Absorberte negativ effekt på RHF-nivå Helse Nord Budsjetteffekt: ca. + 5,6 mill. Viderefører hele beløpet (og øker i egen regi beløpet med 5 mill.) Helse Vest Budsjetteffekt: ca. 1,5 mill. Videreføring ikke fastslått Helse Sør-Øst Budsjetteffekt: ca. 26,6 mill. Absorberte negativ effekt på RHF-nivå Helse Sør-Øst Budsjetteffekt: ca. 21,2 mill. Viderefører effekt til HFene, men absorberer en mindre del på RHF-nivå Helse Sør-Øst Budsjetteffekt: ca. 35,6 mill. Videreføring ikke fastslått Kilde: Helsedirektoratet. Kvalitetsbasert Finansiering Figur 13: Videreføring av KBF Midler Hvilke indikatorer de ulike RHFene har valgt å videreføre til HFene varierer også mye. Grunnen til dette har vært at man fra ledelsens side innen hvert RHF har ulikt syn på hvilke indikatorer som er relevante å føre videre til HFene. Et eksempel på dette er at Helse Midt-Norge valgte i 2015 å føre videre og måle alle indikatorer som de anser er relevante og påvirkbare på HF-nivå. Kun dersom indikatoren ikke anses relevant på HF-nivå, vil den ikke bli videreført. Helse Sør-Øst derimot har i sin ledelse og styring valgt å plukke ut og konsentrere seg om et fåtall indikatorer, og bare føre disse utvalgte indikatorene videre til HFene. Hensikten med dette er å rette søkelyset mot et fåtall områder og sikre en tilfredsstillende oppfølging. Helse Sør-Øst uttrykker at det basert på erfaring er problematisk å forholde seg til for mange mål, og at det i forandringsarbeid er nødvendig med prioriteringer. Da Helse Sør-Øst i tillegg har en stor spredning mellom sine HF, har ledelsen ansett det som nødvendig å justere modellen ytterligere. Eksempelvis er det store forskjeller i tjenestetilbudet, f.eks. behandling av kreftpasienter, og derfor er det gjort en rekke tilpasninger. Sitat fra intervju: 32

33 «Visse indikatorer blir godtatt som relevante kvalitetsindikatorer på klinikknivå andre ikke.» «Erfaringer viser at om vi fokuserer veldig så svinger systemet i riktig retning. Ingen klarer å forholde seg til for mange mål og det ødelegger veldig om man ikke klarer å holde fokus. Derfor har vi valgt å bare «sende videre» noen få indikatorer. Om KBF har ført til økt måloppnåelse er ikke mulig å fastslå basert på en kvantitativ analyse med aktuelt dataunderlag. Dette baserer seg på at: (1) Ett år er for kort tid for å måle resultater og trender med sikkerhet. (2) Mangel på statistisk validering og sikring av indikatorene, inkludert for eksempel mangel på bruk av konfidensintervall innen rammene for KBF, begrenser validiteten og mulighetene for å samenligne resultater. (3) 11 av 33 indikatorer baseres i KBF 2016 på data og resultater som kommer fra en periode innen innføringen av KBF. Eksempelvis baseres måloppnåelse for alle resultatindikatorene i KBF i 2016 på data fra Dette tidsetterslepet gjør at sammenhengen mellom belønningen (pengene) og hva ledelsen gjør for å nå kravene i ordningen, ikke er synkronisert, da det for noen av indikatorene måles resultat fra før innføringen av KBF. I løpet av det første året har de kvantitativt målbare resultatene vist en forbedring i datakompletthet. En god og sikret datakvalitet anses å få positive effekter, ikke bare for RHFene og myndighetene, men også på sikt for pasientene. I KBF-modellen er det krav om at datakompletthetskriteriet skal være oppfylt før det kan utløses belønning for øvrige kriterier. Dette kriteriet fører til langsiktige resultater i form av bedre muligheter til å følge måloppnåelse av for eksempel reelle forbedringer i helsevesenet og oppnåelse av minimumsmål. Helse Sør-Øst har de tre første årene hatt utfordringer med å oppnå kravene for datakompletthetskriteriet og opplever dermed at de har blitt straffet for dette i KBF-resultatene. Sitat fra intervju: «Innføringen av ny IT for å sikre tilgjengelig informasjon og at alt skal være synkronisert ga negativ effekt for oss. Vi var tidlig ute med innføringen av ny IT-struktur dette var noe som straffet seg. Det oppleves av de fleste som urimelig.» I 2015 hadde også Helse Midt-Norge problemer med å oppnå tilfredsstillende datakvalitet. Dette var i stor grad koblet til de fire nye indikatorene innenfor «psykisk helsevern voksne» og «tverrfaglig spesialisert rusbehandling» som i 2015 ble inkludert i KBF-modellen. Se Figur 14 for detaljer vedrørende måloppnåelse på datakvalitet. Det kan her observeres at Helse Midt har truffet tiltak for å øke datakompletthet av de indikatorene som måles i ordningen, og har blitt belønnet for det. 33

34 MÅLOPPNÅELSE PÅ DATAKVALITET DATAKOMPLETTHET FOR KVALITETSINDIKATORER MED KRAV OM DATAKVALITET Oppnådd datakompletthet % Regionale Helseforetak Helse Sør-Øst 85,7 88,9 83,3 Helse Vest Helse Midt-Norge 92,9 83,3 100 Helse Nord Totalt antall indikatorer * 14 stk. 18 stk. 18 stk. Kommentarer Samme indikatorer går igjen med manglende datakompletthet For 2015 var to av tre indikatorer med manglende datakompletthet innen PHV og TSB Inkludert er samtlige indikatorer hvor det foreligger krav om datakvalitet * Merk at noen indikatorer er delt opp på to underindikatorer (mann og kvinne). Da disse har ulike mål for datakompletthet blir vi nødt til å separere disse. Kilde: Helsedirektoratet, Sirona-analyse Figur 14: Måloppnåelse datakvalitet Forbedrede datagrunnlaget er viktig. Vi bedømmer at forbedringen i datakompletthet kan relateres til en kombinasjon av Helsedirektoratets systematiske arbeid med å utvikle det nasjonale kvalitetssystemet (og da spesielt initiativet: 3 års handlingsplan for Nasjonal kvalitetsindikatorsystem) og innføringen av KBF-ordningen. Det nye og forbedrede data-underlaget muliggjør en større grad av oppfølgning og sammenligning. Når det gjelder datakvalitetskriteriet ser vi at det generelt sett har vært en høy måloppnåelse. Vår vurdering basert på intervjuene og spørreundersøkelsen er at KBF, gjennom generelt mer kvalitetsarbeid, publisering av resultater og finansielle insentiver skaper ekstra motivasjon til å opprettholde et allerede høyt nivå, eller å forbedre et eventuelt lavere nivå av måloppnåelse. Et eksempel på akkurat dette er Helse Midt-Norge som i 2015 oppnådde lavere måloppnåelse for datakvalitet for de nye indikatorene som ble inkludert i KBF-ordningen dette året. Det ble deretter lagt vekt på å forbedre datakvalitet og datakompletthet, noe som allerede påfølgende år ga resultater. Sitat fra intervju: «KBF har ført til økt måling og oppfølging og dette bidrar til en forbedret datakvalitet. Det er en bra start.» «KBF har ført til mer diskusjon vedrørende rapporteringen og datakvalitet. Tror det er kjempeviktig at vi får mer disiplin i rapporteringen.» RHFene sammenligner seg med hverandre og leter etter en forklaring på hvorfor man ikke når opp til samme måloppnåelse som andre (eller motsatt). I noen tilfeller har dette ført til kritikk av utformingen av indikatorene og av KBF-ordningen. I andre tilfeller har dette ført til at man leter etter en forklaring til hvorfor måloppnåelsen er som den er, og at man prøver å lære av de som presterer best på akkurat disse indikatorene. Figur 15 (se kapitel for en utdypende beskrivelse av figuren) beskriver de typiske stegene som en organisasjon eller et individ går igjennom i en forbedringsprosess. Viljen til å skape forbedring beskrives i denne figuren som en reise gjennom fem forskjellige steg, som er inndelt i tre faser: (1) «Benektelsen», (2) «Tillate forandring» og (3) «Sikre resultater». 34

35 VILJEN TIL Å SKAPE FORBEDRING ER EN REISE SOM ALDRI TAR SLUTT Avvise Det er ikke mulig å måle kvalitet! Det er for komplekst! Benekte Det er feil på tallene! Forsvare Jo, men hva kan man forvente seg med de resurser vi får? Fase 1 Benektelsen Utvikle strategi og gjennomføre Hva skal forbedres? Hvordan skal det gjennomføres? Av hvem? Forstå Det virker som om vi blir nødt til å gjøre noe på dette området! Fase 2 Tillate forandring Forandre Klinikk A i vår region har kjempebra resultater! Vi kanskje kan lære av dem?! Gjennomføre Vi gjorde det noe fungerte, noe ikke, nå prøver vi på nytt. Vi gir aldri opp. Vi setter oss nye mål! Fase 3 Sikre resultater Kilde: Sirona-analyse Figur 15: Steg i en forandringsprosess Ulike RHFer og representanter befinner seg på forskjellige steg og faser i denne forbedringsprosessen. Noen RHFer og individer har tydelig kommet lengre i denne prosessen enn andre. Forbedringsprosesser tar alltid tid og utviklingen er alltid en reise som går igjennom disse stadiene, der ulike organisasjoner (individer) tar seg videre til neste nivå i ulik takt. Noen gjør det raskt, andre behøver lengre tid. Fra den kvantitative analysen er det ikke mulig å trekke definitive konklusjoner da datagrunnlaget brukt innen rammene for KBF er mangelfullt. Mangel på konfidensintervall og tidsetterslep i dataen gjør at en eventuell variasjon ikke kan bevises statistisk signifikant. Der har vi i stedet valgt å sammenstille Helsedirektoratets evaluering av RHFenes måloppnåelse for datakompletthet og minimumsmålene. Vedrørende minimumsmålet kan vi igjen se at Helse Sør-Øst er det RHFet som har lavest måloppnåelse på alle indikatorer, dvs. Helse Sør-Øst er det RHFet hvor flest kvalitetsindikatorer ikke når opp til minimumsmålet for gitte indikator. Vi observer at dette kriteriet ikke er avhengig av kravet til datakompletthet. Se Figur 16 for en detaljert oversikt over samtlige RHF-resultater. 35

36 MÅLOPPNÅELSE PÅ MINIMUMSMÅL MINIMUMSMÅL Regionale Helseforetak Oppnådd minimumsmål % Helse Sør-Øst ,8 Helse Vest ,4 Helse Midt-Norge ,2 Helse Nord ,4 Totalt antall indikatorer * 31 stk. 35 stk. 34 stk. * Merk at noen indikatorer er delt opp på to underindikatorer (mann og kvinne). Da disse har ulike minimumsmål blir vi nødt til å separere disse. Kilde: Helsedirektoratet, Sirona-analyse Figur 16: Måloppnåelse minimumsmål per RHF Videre viser Figur 17 en samlet oversikt over andelen indikatorer som når opp til minimumsmålet, der måloppnåelsen er oppdelt per kvalitetsindikatortype og RHF. MÅLOPPNÅELSEN ER HØYEST BLANT PASIENTOPPLEVELSESMÅLENE OG LAVEST FOR PROSESSMÅLENE ANDEL INDIKATORER SOM NÅR OPP TIL MINIMUMSMÅLET Regionale Helseforetak Kvalitetsindikator* Resultat Prosess Oppnådd minimumsmål % Resultat Prosess Resultat Prosess Pasientopplevelse Pasientopplevelse Pasientopplevelse Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt-Norge Helse Nord Samtlige RHFer * Merk at noen indikatorer er delt opp på to underindikatorer (mann og kvinne) med ulike minimumsmål disse blir analysert som individuelle indikatorer. Kilde: Helsedirektoratet, Sirona-analyse Figur 17: Oppnådd minimumsmål for respektive kvalitetsindikatortype Analysen viser at pasientopplevelsesindikatorene er den typen kvalitetsindikatorer som samlet sett har best måloppnåelse. Dette gjør seg gjeldende for alle tre år etter innføringen av KBF. Fra intervjuene er det også for denne kategorien indikatorer observert et større engasjement og grad av positivitet, enn for de øvrige to typene kvalitetsindikatorer. Lavest måloppnåelse, samlet sett, observeres blant prosessindikatorene. Det er også rettet kraftigere kritikk mot denne typen indikatorer. Resultatindikatorene er den typen indikatorer hvor det er størst variasjon i måloppnåelse mellom RHFene. Dette stemmer også overens med teori som peker på at resultatindikatorer normalt sett viser større variasjon. Sitat fra intervju: 36

37 «KBF har ført til et enda større fokus på de nasjonale brukererfaringsundersøkelser (PasOppundersøkelser) og det er positivt!» «Det er positivt å få ned andel fristbrudd, men det betyr ikke at alt i helsetjenesten (alle delprosesser) har startet. Man er kanskje inne i tjenesten, men hva skjer der inne? Vi må raffinere KPIene!» Generelt sett gir kvalitetsindikatorene inntrykk av stor variasjon i utviklingen fra år til år uten tydelig trendbrudd. Figur 18 er et eksempel som illustrerer hvordan resultatene varierer. Denne fluktuerende trend er den samme for samtlige kvalitetsindikatorer som blir målt innenfor KBF-rammen. TRENDANALYSE VISER INGEN TYDELIG TREND Startet behandling av lungekreft innen 20 arbeidsdager, Prosent Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Helse Sør-Øst RHF Helse Vest RHF KBF innført 5 års overlevelse etter behandling brystkreft, prosent Stor variasjon fra år til år Ingen tydelig trend Källa: Helsedirektoratet, Sirona-analys Figur 18: Trendanalyse for to kvalitetsindikatorer (en prosess- og en resultatindikator) 4.2. Har KBF ført til uønskede vridningseffekter? Evalueringen av KBF har ikke påvist vesentlige vridningseffekter (vridningseffekter defineres her kun som utilsiktede og uønskede eller ikke-positive effekter, se kapitel for diskusjon). Mulige uønskede vridningseffekter var en risiko som det ble lagt stor vekt på under utviklingen av KBFordningen, samtidig som mer vektlegging av de rette indikatorer som inkluderes i ordningen er noe som etterstrebes. Oppfølgning av inkluderte kvalitetsindikatorer skjer jevnlig for samtlige RHFer. Der noen RHFer retter søkelyset mot et fåtall av de inkluderte indikatorene (som f.eks. Helse Sør-Øst), retter andre RHFer søkelyset mot så å si samtlige indikatorer (som f.eks Helse Midt-Norge). Med begrenset økonomisk insitament, kombinert med den store mengden indikatorer som følges opp innenfor rammene av KBF, opplever RHFene at KBF ikke har ført til noen uønskede vridningseffekter. Den generelle holdningen 37

38 er at KBF har bidratt til økt oppmerksomhet rundt kvalitetsindikatorer, men at initiativets økonomiske omfatning på bare 0,5 % er for liten til å gi uønskede vridningseffekter. Sitat fra intervju: «Alle nye insentiv får vridningseffekter, men spørsmålet er hvor store og om de er etter intensjonen eller ikke.» (Merk: Denne intervjupersonen definerte vridningseffekter som både positive og negative, mens vår definisjon av vridningseffekter omfatter kun de negative delene.) «KBF-beløpet er ikke stort nok til å gi noen særlig negative vridningseffekter.» «KBF er ikke viktig på klinikknivå. Blir nok ikke videreført lengre ned enn klinikkledelsen. Derimot kan spesifikke prosjekter komme på dagsorden og bli prioritert fremfor andre prosjekter for å forbedre spesifikke indikatorer.» Helse- og omsorgsminister Bent Høie svarte i november 2013 på spørsmålet om han ser det som en risiko at sykehusledelsens arbeid med å oppnå høy score på de inkluderte kvalitetsindikatorene kan føre til at andre områder nedprioriteres: «Foretakene har vært pålagt å styre etter disse indikatorene lenge, men med varierende oppfølging. Mitt håp er at dette vil bidra til økt oppmerksomhet rundt kvalitet, ikke nødvendigvis bare på disse indikatorene, men på hele bredden.» (4) Det fremgikk under intervjuene at antall indikatorer i forhold til KBF-ordningens størrelse er relevant med tanke på mulige vridningseffekter. Dersom man fordeler KBF-ordningens budsjetteffekt på antall indikatorer blir det et relativt lavt beløp per indikator, noe som gjør det mindre attraktivt å rette kvalitetshevende tiltak mot spesifikke indikatorer. I kombinasjon med at det parallelt finnes andre sterke ordninger som tar plass, gjør dette at vridningseffektene som et resultat av KBF, ikke har vært et problem. Sitat fra intervju: «Jeg er positiv til KBF, men ordningen slik den ser ut nå er ikke god nok. Må ha større beløp og mer penger, MEN det er samtidig farlig. Stor risiko for vridningseffekter.» «Det blir små beløp per indikator og derfor ser vi ikke noen tendens til vridningseffekter. Vi har også mange andre krav og insitament som vi også skal leve opp til. Vridningseffekter kan derimot øke om beløpene øker.» Heller ikke fra datagrunnlaget kan vridningseffekter observeres, noe som dels kan skyldes ovennevnte, dels tidsforsinkelse i oppfølgningen og dels at konfidensintervall så langt ikke brukes innen rammene for KBF. Mangelfull data gjør at det i dag er for tidlig å analysere hver kvalitetsindikator og fastslå om KBF har ført til eventuelle vridningseffekter eller ikke. Begrenset datagrunnlag og referansekriterier gjør denne analysen ikke relevant å gjennomføre i dag. Basert på rapportert oppnåelse av minimumsmålene er det derimot mulig å identifisere forskjeller mellom RHF i antall kvalitetsindikatorer som ikke når opp til minimumsmålene. Se Figur 17 for oversikt over oppnådd minimumsmål etter type kvalitetsindikator. Det er her tydelige forskjeller mellom RHFene, og det vil være interessant å se om disse resultatene holder seg over tid. 38

39 Sitat fra intervju: «Vi kan ikke se noen negative vridningseffekter, men gjennom PasOpp brukerundersøkelser har det helt klart blitt et større fokus på pasientopplevelse. Dette har vært bra.» 4.3. Har KBF vært hensiktsmessig utformet? På et politisk plan var hensikten med KBF å få ledelsen ved det enkelte RHF og HF/sykehus til å bli mer opptatt av å lede ut fra resultater og kvalitet. Målet var å inkludere pasientperspektiv og brukernes opplevelser i dette arbeidet. Kvalitetsindikatorene som ble valgt til å være en del av ordningen, har blitt akseptert og det økte arbeidet med kvalitet har i stor grad vært godt mottatt. Basert på målet med ordningen og de rådende forholdene er vår samlede vurdering at KBF har blitt hensiktsmessig utformet, samtidig som det finnes et utviklingspotensial for det videre arbeidet. Målingen av kvalitet har resultert i økt benchmarking og samarbeid, både mellom RHFene og mellom HFene. At produsentene av helsetjenester strever mot å kontinuerlig bli bedre og øke kvaliteten gjennom å lære av hverandre, anses å være en positiv effekt av KBF som ikke er direkte knyttet til kun den finansielle effekten, men som trolig forsterkes av den. I Sverige har «Öppna Jämförelser» eksistert siden 2006, men det har tatt relativt lang tid å få landstingene og sykehusene til å arbeide med resultatene. Da Reinfeldt-regjeringen innførte omfattende milliardsatsinger som betalte for å løse spesifikke utfordringer (f.eks Kømilliarden, pasientsikkerhetsmilliarden), ble disse raskt brakt i fokus. Det foregikk ikke uten kritikk, men det førte like fullt til en markant endring på svært kort tid. Blant ledelsen i de ulike RHFene er det identifisert varierende oppfatninger og uklarheter rundt hva det overordnede formålet med KBF-ordningen egentlig er. Samtidig med implementeringen av KBF arbeides det også med andre kvalitetshevende initiativ og det er usikkerhet rundt hvordan disse initiativene forholder seg til hverandre. Det er fremmet flere ønsker om tydeligere kobling mellom KBF og overgripende oppdrags- og styringsdokument til RHFene. Sitat fra intervju: «KBF bør være en åpenbar del av overgripende oppdragsdokumentet og styringsdokument som kommer fra departementet hvert år. Bedre integrasjon med andre insentiver. KBF bør være et element i dette og ikke helt separat insitament.» Som beskrevet i kapittel 2, er noen ytterligere viktige aspekter å vurdere ved utforming av KBF: (1) Utbetalingens størrelse hvor respondentene anser at størrelsen på 0,5 % (~ 500 millioner) har vært stor nok til å sette premisser, men liten nok til å unngå uønskede vridningseffekter, dog har dette i starten vært positivt. Sitat fra intervju: «Størrelsen på beløpet er passende nå i starten. Bør videreutvikle modellen innen beløpet økes.» «Beløpet bør økes for å få mer engasjement.» «Marginalene som genereres innen helse- og omsorgssektoren er typisk mellom 1 og 2,5 %, så selv de relativt sett små beløpene er store nok til å påvirke. Hver million teller!» 39

40 «Avhengig av hvordan modellen videreføres kan KBF-beløpene bli relativt store på HF-nivå.» (2) Utbetalingsfrekvens har det ikke vært noen kommentarer og diskusjon kring. Vår bedømming er at dette generelt sett ikke er av stor betydning så lenge den finansielle effekten ikke økes. (3) Effektens tidsetterslep har spilt en sentral rolle ved kritikken av KBF, der representanter fra samtlige RHFer har uttrykt at det tar for lang tid fra tidspunktet da tjenesten utføres til effekten kommer. Samtlige RHFer har synspunkter og identifiserer her et forbedringspotensial. Dagens modell er utformet slik at det av ulike årsaker går mellom 2 til 4 år fra det tidspunkt at man utfører helsetjenestene, til det får en reell effekt på virksomhetens inntekter/kostnader. Grunnen til dette er dels at prosessen for utregning av resultat er utformet slik at det tar nesten et år fra resultatene måles til de publiseres, og delvis på grunn av visse indikatorers utforming og tidsetterslep i resultatene for pasientene. Et langt tidsetterslep kan føre til både lavere grad av aksept for utfallene og lavere ansvarsfølelse; det er vanskeligere for ledere og organisasjonen å se at adferd får resultat og at resultat får konsekvenser. Dette gjelder både i positiv og negativ forstand. Gjør jeg noe bra i dag, vil jeg ikke vente «flere» år før jeg får se resultatet. Motsatt blir det også «lettere» å unnskylde seg når resultatene ikke blir gode. Sitat fra intervju: «Det må være nærhet i tid dette er det som er viktig, og det må forbedres i ordningen.» «Om man ser spesifikt på sine ventetider, på sin egen klinikk og hvordan dette utvikles i realtid gir det mye bedre effekt enn om man ser på to år gammel data som i tillegg er aggregert til RHF-nivå.» Et eksempel å lære av for å minske tidsetterslep, er hvordan det fungerer med «aspiration payments» i QOF i England (se avsnitt for detaljer om QOF). KBF i Uppsala i Sverige er et annet eksempel der man har gitt forskuddsbetaling etter forventet resultatoppnåelse. Ved bruk av statistiske metoder kan man regne ut forventet måloppnåelse og deretter betale ut månedlige (eller kvartalsvis/årlige) utbetalinger. Dette vil føre til en forbedret nærhet i tid og økt følelse av at konsekvenser følger handling. Det er derimot viktig å tilpasse dette til forholdene i Norge, dagens finansieringsordninger og budsjettsykluser, samt sikre at datagrunnlaget utvikles for mulighet til å gjøre bedre analyser. (4) Om KBF er utformet som bonus eller straff har det ikke vært noen kommentarer og diskusjon om. Vår vurdering er at dette generelt sett ikke er av stor betydning så lenge den finansielle effekten ikke økes. (5) Tillit og aksept til de indikatorene som måles er omdiskutert, både valget av indikatorer, mengden av indikatorer som blir overvåket og datakvalitet (spesielt med hensyn til konfidensintervall). Generelt sett er kvalitetsindikatorene akseptert som indikasjoner på kvalitet, men det er en viss skepsis til om dette er det «optimale» settet av indikatorer. Et flertall av respondentene anbefaler en videreutvikling av indikatorsettet, samt at man bør vurdere hvilke indikatorer som skal prioriteres. «Om man for eksempel ser på fristbrudd og køer er det selvfølgelig positivt å minimere dette. Men det å avvikle kø betyr ikke at alt innen helsetjenesten startes i tide. Man har kanskje avviklet den første køen, men da er man bare inne i systemet. Hva med køer der inne? Det er et behov av å raffinere indikatorene.» 40

41 5. Bør KBF videreføres og i så fall hvordan? Vår samlede vurdering er at KBF-ordningen fungerer etter hensikt og at ordningen som den er utformet i dag er en god begynnelse. KBF har satt søkelyset på de indikatorer som følges opp samtidig som ingen vesentlige negative vridningseffekter er påvist. Evalueringen viser samtidig at KBF-ordningen har forbedringsområder, og disse detaljeres nedenfor KBF-ordningen har hatt en positiv effekt, men det er behov for videreutvikling Evalueringen viser at de fleste er positive til en videreføring av modellen i noen form og representanter fra samtlige RHF har uttrykt at det er positivt å innføre økonomiske insitament basert på måloppnåelse på kvalitetsindikatorer. De identifiserer samtidig et stort potensiale for forbedring av ordningen. Sitat fra intervju: «Det er potensial, men modellen bør revideres innen den utøkes. Ellers kan det være farlig.» «KBF har ikke fungert bra nok. Konkrete forbedringer må til. Fokus bør ligge på å gi konkrete resultatfordeler til de som faktisk leverer kvalitet.» Dagens utforming av KBF er en god start, samtidig som det finnes flere områder som bør videreutvikles. Dette har ikke vært i fokus i vårt arbeid, men de viktigste observasjonene og forslagene er: (1) KBF bør kobles bedre sammen med øvrige kvalitetsforbedringsinitiativer og overgripende styringsdokument. (2) Dagens ordning bør forbedres og KBF bør systematisk videreutvikles. (3) De underliggende kvalitetsindikatorene som inngår i KBF-ordningen bør videreutvikles. (4) Beløpet bør holdes på samme nivå i 1 2 år til og deretter utvides til større beløp. (5) KBF-ordningen bør videreutvikles for å støtte innovasjoner og mer omfattende forbedringstiltak. (6) Det bør vurderes om KBF bør utvides til å omfatte andre enheter som primærhelsetjenesten, folkehelsetjenesten og primærlegene. KBF bør kobles bedre sammen med øvrige kvalitetsforbedringsinitiativ og overgripende styringsdokument Det finnes mange initiativ for RHF-ledelsen å forholde seg til, og omfattende styringsdokument for å koordinere innsatser. Fra intervjuene ble det observert at det er ulike oppfatninger om formålet med KBF, noe som fører til vanskeligheter for RHFene å plassere KBF i det helhetlige kvalitetsarbeidet. Vi bedømmer også at dette bidrar til en del av den negativitet som er observert. Dersom man ikke forstår hensikten med en forandring er det også mindre sannsynlig at man aksepterer den. Vår bedømming er at overgripende mål med ordningen bør kommuniseres tydeligere, og at integrasjonen med overordnede styringsdokument gjøres tydeligere. Dette både for å øke forståelse for modellen slik at alle jobber mot samme mål, men også for å få ytterliggere aksept for modellen. Om dette blir tydelig for ledelsen i de ulike RHFene, så blir det også lettere å inkludere det i egne og regionalt tilpassede prioriteringer og langsiktige arbeid. Dagens ordning bør forbedres og KBF bør systematisk videreutvikles I dagens utforming av KBF-modellen er det tatt en beslutning om å inkludere alle indikatorer, såfremt de er relevante og datakvaliteten er tilfredsstillende. Da KBF-ordningen først ble utviklet var antallet tilgjengelige indikatorer som oppfylte kravene begrenset, men fremover vil det være viktig å tenke 41

42 gjennom hvilke indikatorer man vil inkludere i ordningen på en mer systematisk måte. Det har siden innføringen av KBF skjedd en utvikling av utvalget kvalitetsindikatorer som inngår i KBF-ordningen og fra den første versjonen av KBF-ordningen har fire nye indikatorer blitt inkludert i modellen og en indikator er fjernet. KBF bygger på og er avhengig av den generelle utviklingen av kvalitetsindikatorsystemet, og det pågår parallelt med KBF en 3-årig handlingsplan for å sikre kvaliteten på eksisterende og utvikle nye kvalitetsindikatorer. Dersom flere indikatorer introduseres og gjøres tilgjengelig, kan man endre utvalget av kvalitetsindikatorer i KBF-ordningen. I kombinasjon med forbedret datakvalitet forventes det at man i løpet av de neste par årene vil ha mulighet til å inkludere et stort antall nye kvalitetsindikatorer i modellen. Vår bedømming er at dette er en positiv utvikling og noe som vil muliggjøre en ytterligere forbedring av KBF-ordningen generelt, spesielt med hensyn til utvalget av kvalitetsindikatorer. Det vil derimot være viktig å gjøre eventuelle utvidelser på en systematisk måte. Man bør gjøre et strategisk utvalg av hvilke indikatorer som skal belønnes. Alle tilgjengelige kvalitetsindikatorer bør analyseres, publiseres og følges opp, men fra et strategisk styringsperspektiv er det ikke nødvendigvis rett å inkludere samtlige indikatorer i KBF-ordningen. Alle kvalitetsindikatorer er ikke like egnet i en ordning der resultat får finansielle konsekvenser. Det kreves derimot en strategisk analyse for å avgjøre hvilke kvalitetsindikatorer som er egnet og hvilke som ikke er egnet å inkludere. Videre anbefales en kontinuerlig evaluering av samtlige nye indikatorer som inkluderes i modellen, for å analysere hvilke effekter dette får. Teori og forskning støtter at det i kvalitetsarbeid med kvalitetsbasert finansiering er fordelaktig å inkludere et så bredt sett med indikatorer som mulig. Dette for å gi et helhetlig bilde av kvalitet, unngå sub-optimeringer og minimere vridningseffekter. Vedrørende KBF så bidrar det relativt sett store antallet indikatorer som inngår i ordningen, i kombinasjon med den begrensede finansielle effekten, til at det blir stilt spørsmål om ordningens plass og relevans som finansieringsordning. Flere RHFer har derfor fremmet forslag om å enten øke omfatning og andelen KBF, eller å gjøre den mer spisset og inkludere færre indikatorer. Dette vil resultere i et større beløp per indikator, noe som vil gi økt insitament til å rette tiltak og søkelys mot akkurat dette området. Følgende synspunkter er noen av de som har kommet frem og blitt diskutert: Sitat fra intervju: «Antallet kvalitetsindikatorer som inngår i KBF gjør at det blir for små beløp per indikator. Mangler insitament for å forbedre på den enkelte indikator.» «Bør endres og tilspisses. Ikke så mange indikatorer. Gjør det lettere å bruke i styring. Bør også være mulig å få data på helseforetaksnivå for alle inkluderte indikatorer.» Et alternativ til å konsentrere seg om færre indikatorer, men å samtidig ikke miste bredden i kvalitetsarbeidet, er å gjøre modellen dynamisk med hensyn til valg av kvalitetsindikatorer. Både Helse Sør-Øst og Helse Nord har fremmet forslag om å gjøre akkurat dette. Det vil si at man i KBF-ordningen velger ut færre kvalitetsindikatorer for å prioritere akkurat disse indikatorene. For å ikke miste bredde på kvalitetsarbeidet kan modellen gjøres dynamisk, der indikatorene med jevne mellomrom blir byttet ut. Vi vil derimot understreke at en slik ordning stiller enda større krav til at utvalget av indikatorer er relevant og at man er oppmerksom på eventuelle vridningseffekter. Videre er det viktig at indikatorene får «virke» en stund. Det tar tid å samle en stor organisasjon med mange tusentalls medarbeidere. Det er som å styre et tankskip. Om KBF-indikatorene byttes ut hvert år, er det nesten umulig å få indikatorene prioritert på alle nivåer i organisasjonen. 42

43 De underliggende kvalitetsindikatorene som inngår i KBF-ordningen bør videreutvikles Datakompletthetskriteriet i KBF-ordningen er en viktig drivkraft for å øke datagrunnlaget og dermed øke transparens og sammenlignbarhet. Vår vurdering er derfor at datakompletthet er en grunnleggende faktor som har et flertall positive effekter, og dette kriteriet bør derfor også vektlegges om modellen videreutvikles. Dette vil redusere informasjonssymmetri og motivere til høyere måloppnåelse gjennom konkurranse. Datakvaliteten har i ordningens startfase vært en viktig faktor og til stor del påvirket utfallet av KBF. Når datakvaliteten over tid forbedres kan en eller flere av de tre andre kriteriene prioriteres: minimummål, forbedring og/eller plassering. En forbedret datakvalitet vil også forbedre mulighetene til sammenligning og dette er kanskje en sterkere faktor enn den finansielle effekten (med dagens KBF-størrelse). Ingen vil være dårligst og derfor gir en økning i transparensen av kvalitetsindikatorene et økt insitament til å prestere bedre på de indikatorer som måles. Videre er det overordnede målet med det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet å muliggjøre en sammenligning av kvalitet på et lokalt, nasjonalt og internasjonalt nivå. Det finansielle insitamentet i KBF-ordningen bygger på disse kvalitetsindikatorene og måloppnåelse på de samme kvalitetsindikatorene ligger til grunn for KBF-resultatene. Gitt dagens datagrunnlag er KBF-resultater basert på data uten å bruke konfidensintervall. Siden 2013 har konfidensintervall vært tilgjenglig for brukererfaringsindikatorene og indikatorene for 30 dagers overlevelse, men det er så langt ikke inkludert og brukt i bergeningen av KBF midler. Vår bedømming er at konfidensintervall er nødvendig for å muliggjøre statistisk sikret sammenligning og for å kunne påvise systematiske forskjeller som er større enn de som kan forklares av tilfeldigheter eller naturlig variasjon. Vår oppfatning er derfor at man med dagens metode for å sammenligne resultater og regne ut KBF-resultater risikerer å belønne/straffe RHFer som ikke nødvendigvis presterer bedre/dårligere enn andre. Denne dataen ligger deretter til grunn for hvordan KBF-midlene videreføres, og får dermed en effekt ned til respektive HF/sykehus/klinikk. Vår anbefaling er derfor at man systematisk videreutvikler metoden for å sammenligne resultater, og utviklingen av KBF-ordningen bør skje parallelt med utviklingen av hele det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. Videre bør denne informasjonen gjøres tilgjengelig for RHFene for å spre kunnskap om tilfeldigheter og naturlige variasjoner slik at respektive RHF kan bruke denne informasjonen også da resultater innen regionen sammenlignes. Beløpet bør holdes på samme nivå i 1 2 år til og deretter utvides til større beløp Basert på observasjoner fra denne evalueringen anbefales det at man beholder størrelsen på den finansielle effekten på samme nivå inntil man har evaluert effektene av KBF-ordningen og fått kontroll på og fjernet eventuelle «barnesykdommer» med indikatorsettet og målemetodene. Om 1 2 år antas man å kunne gjennomføre en mer omfattende kvantitativ analyse for å blant annet analysere om KBF har ført til eventuelle vridningseffekter. Flere representanter ga uttrykk for at risikoen for negative vridningseffekter vil øke dersom man øker beløpet for tidlig. Vår anbefaling er derfor at man beholder samme nivå på beløpet 1 2 år, før man foretar en ny evaluering og deretter eventuelt øker beløpet. KBF-ordningen bør videreutvikles for å støtte innovasjoner og mer omfattende forbedringstiltak Utover de nevnte forbedringene er vår anbefaling at KBF-ordningen også bør videreutvikles for å støtte innovasjoner og mer omfattende forbedringstiltak som på sikt kan bidra til å både redusere kostnader og investeringsbehov og/eller øke kvalitet. Dagens indikatorer og den tilhørende finansieringen gir insitament til å skape trinnvis forbedringer i eksisterende prosesser, men gir i liten grad ledelsen i RHFene og HF/klinikker insitament til å tenke innovativt og skape helt nye prosesser eller radikale 43

44 forbedringer. Med sikte på å løfte kvaliteten bør også helt nye ideer prøves ut, og en videreutvikling av KBF-ordningen for å støtte dette vil kunne gi enda større effekter på sikt. Det bør vurderes om KBF bør utvides til å omfatte andre enheter som primærhelsetjenesten, folkehelsetjenesten og primærlegene Vår samlede bedømming er at KBF-ordningen er et viktig steg i riktig retning for å sette søkelyset på kvalitet og verdiskapning i helsesektoren, og at ordningen bør videreutvikles. Utover dagens omfatning anbefaler vi å vurdere om KBF bør utvides til å omfatte andre enheter som primærhelsetjenesten, folkehelsetjenesten og primærlegene. Dette kan skape synergier og gi ytterligere positive effekter for helsesektoren. Vi ønsker samtidig å understreke at en slik utvidelse vil innebære utfordringer mht rapportering, indikatordefinisjoner og finansieringsansvaret mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Dette er en investering som må gjøres om man vil skape et vel gjennomtenkt system med KBF. 44

45 6. Kildehenvisning 1. Helse- og Omsorgsdepartementet. God kvalitet trygge tjenester, Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten Oslo : Helse- og Omsorgsdepartementet, DagensMedisin. Belønner sykehus som gjør en god jobb. dagensmedisin.no , ss Helsedirektoratet. Kvalitetsbasert Finansiering Oslo : Helsedirektoratet, Aftenposten. Jo flere pasienter som overlever, desto mer penger til sykehusene. Aftenposten , ss Helsedirektoratet.no Magnussen Utvalget. Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak. Oslo : Helse- og omsorgsdepartementet, Helse- og Omsorgsdepartementet. Statlig finansiering av de regionale helseforetak. [Internett] Regjeringen Solberg. Statsbudsjettet Oslo : Det kongelige finansdepartement, Helsedirektoratet. Innsatsstyrt Finansiering Oslo : Helsedirektoratet, IS Olsen, Jan Abel. Helseøkonomi - Effektivitet og rettferdighet. Oslo : Cappelen Damm, PsykNytt. Helsebibloteket. [Internett] Helsenorge. Helsenorge. [Internett] Helse- og Omsorgsdepartementet. Pasientsikkerhetsprogrammet. [Internett] Helse- og omsorgsdepartementet. Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7, Strategi Helsedirektoratet. 3-årig handlingsplan Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem. Oslo : Helsedirektoratet, Årsrapport for Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem Oslo : Helsedirektoratet, ISO. NS-EN ISO 9000: Quality management systems -- Fundamentals and vocabulary. s.l. : ISO, Sosial- og helsedirektoratet. og bedre skal det bli! - Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten. Oslo : Sosial- og helsedirektoratet,

46 19. Campbell, S M, Roland, M O og Buetow, S A. Defining quality of care. Social Science & Medicine. 2000, Vol , Atkinson Review. Measurement of Government Output and. Basingstoke, : PALGRAVE MACMILLAN, OECD. TOWARDS MEASURING THE VOLUME OUTPUT OF EDUCATION AND HEALTH SERVICES: A HANDBOOK. Paris : STATISTICS DIRECTORATE, Nordisk Ministerråds arbeidsgruppe vedrørende kvalitetsmåling. Nordisk kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet. Kjøbenhavn : Nordisk Ministerrå, Anell, Anders. Värden i vården - en ESO-rapport om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården. Stockholm : ESO, Helsedirektoratet. En gjennomgang av kvalitetsbaserte finansieringsordninger. Oslo : Helsedirektoratet, Businessdictionary.com. Businessdictionary.com. Performance Management. [Internett] Anell, Anders. Styrning i vården genom uppföljning av indikatorer på kvalitet och effektivitet. Lund : Institutet för ekonomisk forskning vid lunds universitet, Läkartidningen. Onödiga regler rensas bort. läkartidningen.se. [Internett] [Sitert: ] 39/ Bytter ut stoppeklokka. dagsavisen.no. [Internett] [Sitert: ] Grand, Julian Le. The Other Invisible Hand: Delivering Public Services through Choice and Competition. Princeton : Princeton University Press, Porter, Michael E og Teisberg, Elizabeth Olmsted. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston : Harvard Business Review Press, Anell, Anders og Glenngård, Anna Häger. Huvudsakliga resultat från befolkningsenkä "En studie om vårdval i primärvården i Landstinget Halland, Västra Götalandsregionen och Region Skåne" Kaarbøe, Oddvar. Er egenandeler i norsk spesialisthelsetjeneste effektivitetsfremmende? Oslo : Cappelen Damm Akademisk, Lindgren, Peter. Ersättning i Sjukvården - Modeller, effekter, rekommendationer. Stockholm : SNS Förlag, Svenskt Näringsliv. Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet i primärvården. Stockholm : Svenskt Näringsliv,

47 35. Performance management and metric manipulation in the public sector. Fisher, Colin og Bernadette, Downes. Nottingham : Business Ethics: A European review, 2008, Business Ethics: A European Review, ss. Vol. 17, Eijkenaar, Frank. Pay-for-performance for healthcare providers - Design, performance measurement, and (unintended) effects. Rotterdam : Optima Grafische Communicatie, Cromwell, Jerry, et al. Pay for Performance in Health Care: Methods and Approaches. Research Triangle Park, North Carolina : RTI Press publication, Kahneman, Daniel. Thinking, Fast and Slow. USA : Farrar, Straus and Giroux, Perry, Lisa og Conrad, Douglas. Quality-Based Financial Incentives in Health Care: Can We Improve Quality by Paying for It? Annual Review of Public Health. 2009, Vol Campbell, Stephen M, McDonald, Ruth og Lester, Helen. The Experience of Pay for Performance in English Family Practice: A Qualitative Study. Manchester : Annals of Family Medicine, Gravelle, Hugh, Sutton, Matt og Ma, Ada. Doctor Behaviour under a Pay for Performance Contract: Treating, Cheating and Case Finding? The Economic Journal Sverige, Regeringskansliet. Äldresatsningen:Fyra år med fokus på de mest sjuka äldre. Stockholm : Regeringskansliet, Läkartidningen. Kömiljarden avskaffas. Läkartidningen.se. [Internett] [Sitert: ] Landsting, Sveriges Kommuner och. Öppna jämförelser. SKL.se. [Internett] [Sitert: ] Helsedirektoratet. Kvalitetsbasert Finansiering Oslo : Helsedirektoratet, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 30-dagers overlevelse og reinnleggelse ved norske sykehus for Oslo : Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Pasienterfaringer med norske sykehus i Nasjonale resultater. Oslo : Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, PasOpp-rapport nr Anell, Anders og Hagberg, Oskar. Rankningslistor är inte att lita på. Läkartidningen. 112, 2015, Vol. DLZU. 49. Öppna Jämförelser Hälso- och Sjukvård (2013). 50. Helse- og omsorgsdepartementet. Statsbudsjettet Helsedirektoratet - tildeling av bevilgning. Oslo : Helse- og omsorgsdepartementet, Nasjonalt servicemilø for medisinske kvalitetsregistre. 52. EGGS. Nasjonale Kvalitetsindikatorer - Innsikt og ideer. s.l. : Helsedirektoratet,

48 53. Helsedirektoratet. helsenorge.no. [Internett] [Sitert: ] 48

49 7. Appendiks 49

50 7.1. Intervjumal Intervjuguide - Evaluering av Kvalitetsbasert finansiering (KBF) Kvalitetsbasert finansiering (KBF) ble innført januar 2014 som en forsøksordning for spesialisthelsetjenesten. Formålet er å bruke økonomiske insentiver til å øke måloppnåelse i kvalitetsog pasientsikkerhetsarbeidet samlet sett. Nå skal KBF evalueres og Sirona Health Solutions (Sirona) er tildelt oppdraget (se vedlagt fil for kort informasjon om Sirona). Denne intervjuguiden er utarbeidet av Sirona i samarbeid med Helsedirektoratet. Intervjuet gjennomføres i henhold til en semistrukturert metodikk basert på disse spørsmålene. Du har blitt utvalgt til å delta i studien da du har en viktig funksjon i ditt RHF. Dine meninger om Kvalitetsbasert finansiering er viktige. Det endelige resultatet vil bli publisert i en rapport til Helsedirektoratet i løpet av Takk for at du deltar! I. I hvilken grad har KBF bidratt til å sette søkelyset på måloppnåelse i kvalitetsarbeidet? 1. Hvordan blir KBF forvaltet og brukt i styringen? 2. Har kvalitetsarbeid blitt et tema hos ledelsen i ditt RHF? Om ja, kan du gi et konkret eksempel på hvordan KBF har ført til at ledelsen i ditt RHF har brakt kvalitet i fokus? 3. Har implementeringen av KBF motivert til et økt kvalitetsarbeid på HF-nivå? 4. Hvordan brukes KBF-midlene? 5. Som et resultat av at KBF ble innført, kan du gi eksempler på nye tiltak som har blitt implementert for å øke måloppnåelsen på noen av kvalitetsindikatorene? II. Har KBF ført til vridningseffekter? 6. Har tiltak rettet mot indikatorer som inngår i KBF blitt prioritert over andre tiltak rettet mot områder som ikke inngår i KBF? 7. Hvordan minimeres eventuelle vridningseffekter? III. Har KBF vært hensiktsmessig utformet? 8. Har midlene tildelt via KBF vært store nok til å motivere til en økt måloppnåelse? 9. Er de inkluderte prestasjonsmålene effektive nok til å skille mellom god og dårlig måloppnåelse for de utvalgte kvalitetsindikatorene? 10. Er de inkluderte prestasjonsmålene effektive nok til å skille mellom systematiske og tilfeldige forskjeller i måloppnåelse på kvalitetsindikatorer? 11. Har KBF bidratt til økt samarbeid i helsevesenet? Hvordan? 12. Har KBF bidratt til mer innovasjon i helsevesenet? Hvordan? 13. Har det vært negative effekter av KBF? I så fall, hvilke? 50

51 IV. Hvordan kan/bør KBF videreutvikles? 14. Hvordan sikre at kvalitetshevende tiltak skjer på alle nivåer i organisasjonen? Hvordan arbeider ditt RHF med dette? 15. Hvordan kommuniserer RHFet informasjon om KBF til HFene? Hvordan arbeider RHFet med å dele denne informasjonen? F.eks. opplæring, kampanjer, dialogmøter? 16. Bør KBF videreføres og i så fall hvordan? 17. Om du mener at KBF ikke bør videreføres, hva bør i så fall erstatte KBF? V. Andre synspunkter og refleksjoner? 51

52 7.2. Intervjurepresentanter Helse Sør-Øst RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Helse Vest RHF Alice Andersgaard Atle Brynestad Cathrine M. Lofthus Daniel Nguyen Hanne Gasserød Steinar Marthinsen Per Oksum Anne-Marie Barane Daniel Haga Henrik Sandbu Mats Troøyen Ola H. Strand Bjørn Kaldhol Finn Henry Hansen Geir Tollåli Hilde Rolandsen Jann Georg Falk Jan Petter Monsen Lars H. Vorland Baard-Christian Schem Herlof Nilssen Jan Erik Lorentzen Per Karlsen Terje Vareberg 52

53 7.3. Spørreundersøkelsesmal Informasjon om spørreundersøkelsen Kvalitetsbasert finansiering (KBF) ble innført januar 2014 som en forsøksordning for spesialisthelsetjenesten. Formålet er å bruke økonomiske insentiver til å øke måloppnåelse i kvalitetsog pasientsikkerhetsarbeidet samlet sett. Nå skal KBF evalueres og Sirona Health Solutions har fått tildelt oppdraget å gjennomføre evalueringen. Denne spørreundersøkelse er utarbeidet av Sirona i samarbeid med Helsedirektoratet. Du har blitt utvalgt til å delta i studien da du har en viktig funksjon i ditt RHF. Dine meninger om Kvalitetsbasert finansiering er viktige, og vi håper at du har mulighet til å gjennomføre spørreundersøkelsen. Alle svar vil være anonyme og spørreundersøkelsen beregnes til å ta cirka 10 minutter er å besvare. Det endelige resultatet vil bli publisert i en rapport til Helsedirektoratet i løpet av Takk for at du deltar! Bakgrunnsinformasjon Ved hvilket av de regionale helseforetakene arbeider du? Helse Midt Helse Sør-Øst Helse Nord Helse Vest Ved hvilket helseforetak arbeider du? Helse Stavanger HF Helse Fonna HF Helse Bergen HF Helse Førde Sjukehusapoteka Vest HF Helse Møre og Romsdal HF St. Olavs Hospital HF Helse Nord-Trøndelag HF Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Ambulanse Midt-Norge HF Helgelandssykehuset HF Finnmarkssykehuset HF Nordlandssykehuset HF Sykehusapotek Nord HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Akershus universitetssykehus HF Oslo Universitetssykehus HF Sunnaas sykehus HF Sykehuset i Vestfold HF 53

54 Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet sykehus HF Vestre Viken HF Sykehusapotekene HF Hva er din funksjon? Sjef type 1 Sjef type 2 Lege etc. Annet (vennligst spesifiser) Kjønn Mann Kvinne Spørsmål/påstander Alternativ: helt uenig, delvis uenig, hverken enig eller uenig, delvis enig og helt enig. Det er mulig å kommentere etter hvert spørsmål. 1. KBF har ført til at kvalitetsarbeid har blitt et tema hos ledelsen i ditt RHF 2. KBF har ført til at måloppnåelse på kvalitetsindikatorene har blitt en del av styringen 3. KBF har ført til implentering av nye tiltak for å heve måloppnåelse på kvalitetsindikatorene 4. Omfanget av midlene tildelt via KBF har vært stort nok til å motivere til høyere måloppnåelse på kvalitetsindikatorene 5. Implementering av KBF har motivert forbedret kvalitetsarbeid på HF-nivå 6. Datakompletthetkriteriet har rettet oppmerksomheten mot og motivert til bedre datakvalitet og rapportering 7. Innsamling av data har økt den administrative byrden 8. Det er et rimelig antall kvalitetsindikatorer som inngår i KBF 9. Det er en god fordeling mellom prosess-, pasientopplevelse- og resultatindikatorer 10. Samarbeidet innad i helsevesenet økte etter innføringen av KBF 11. KBF har fostret innovasjon i helsevesenet 12. Det legges mer vekt på å nå målene for indikatorene som er inkludert i KBF enn for de som ikke er inkludert 13. Hvor stor andel av RHFenes kvalitetsarbeid er rettet mot noen av kvalitetsindikatorene? Alt (0, 20, 40, 60, 80, 100 %) 14. Hvor stor andel av RHFenes kvalitetsarbeid er rettet mot: - Resultatindikatorer Alt (0,20,40,60,80,100 %) - Prosessindikatorer Alt (0, 20,40,60,80,100 %) - Pasientopplevelsesindikatorer Alt (0, 20, 40,60,80,100 %) - Annet 54

55 15. Hvor stor andel av ditt RHFs bidrag fra KBF har blitt fordelt på det enkelte Helseforetak i regionene? Alt (0, 20, 40, 60, 80, 100 %) Spørsmål å besvare 1.I hvilken grad har KBF bidratt til å sette søkelyset på måloppnåelse i kvalitetsarbeidet i RHFene? Og HFene? 1.1 Hvordan blir KBF forvaltet og brukt i styringen i RHFene? 1.2 Har kvalitetsarbeidet blitt et tema hos ledelsen i RHFene? Brukes måloppnåelsen på kvalitetsindikatorene i styringen? 1.3 Hva blir de vunne midlene gjennom KBF brukt til? 1.4 I hvilken grad blir pengene fordelt på det enkelte Helseforetak i regionene? 1.5 For de kvalitetsindikatorene det eksisterer tilfredsstillende data og i den grad det er mulig å vurdere; har KBF ført til økt måloppnåelse? 1.6 Har man implementert nye tiltak (på RHF- og HF-nivå)for å heve måloppnåelse på kvalitetsindikatorene som et resultat av at KBF ble innført? 2. Har KBF ført til vridningseffekter? 2.1 Er kvalitetshevende tiltak blitt rettet mot indikatorer som inngår i KBF og dermed blitt prioritert på bekostning av andre kvalitetsindikatorer? 2.2 Er måloppnåelsen på indikatorene som er inkludert i KBF høyere sammenlignet med de som ikke er det? 2.3 Skyldes forbedringer i målt kvalitet (dvs. kvalitetsindikatorer) forbedring i reell kvalitet eller forbedringer i datagrunnlaget for indikatorene? 2.4 Er flere kvalitetshevende tiltak rettet mot noen kvalitetsindikatortyper innad i kvalitetsindikatorsettet? 2.5 Er det høyere måloppnåelse blant noen kvalitetsindikatortyper innad i kvalitetsindikatorsettet? 3. Har KBF vært hensiktsmessig utformet? 3.1 Har omfanget av midlene tildelt ordningen vært stort nok til å motivere til høyere måloppnåelse på kvalitetsindikatorene? 3.2 Har implementering av KBF på RHF-nivå motivert til kvalitetsheving på HF-nivå? 3.3 Er de inkluderte prestasjonsmålene effektive nok til å skille mellom god og dårlig måloppnåelse på kvalitetsindikatorene? 3.4 Er de inkluderte prestasjonsmålene effektive nok til å skille mellom systematiske og tilfeldige forskjeller i måloppnåelse på kvalitetsindikatorene? 3.5 Har datakompletthetkriteriet rettet oppmerksomheten mot og eventuelt motivert til bedre datakvalitet og rapportering? 3.6 Har innsamling av data økt administrative byrder? 3.7 Har KBF fostret innovasjon i helsevesenet? Hvordan? 3.8 Har KBF fostret samarbeid innad i helsevesenet? Hvordan? 3.9 Rimelig antall indikatorer? 3.10 God fordeling mellom prosess-, struktur- og resultatindikatorer? 4. Hvordan kan/bør KBF videreutvikles? 4.1 Hvordan sikres at kvalitetshevende tiltak skjer på alle nivåer i organisasjonen? 4.2 Hvordan minimeres eventuelle vridningseffekter? 55

56 7.4. Spørreundersøkelse ble sendt ut til følgende representanter på RHF- og HF-nivå Helseforetak Bjøntegård Anne Hilde Beate Sørslett Einar Bugge Hansen Eivind Grethe Andersen Ormbostad Haslerud Gunnhild Lier Økland Haldis Johanne Brandtzæg Halfdan Breidablik Hans Johan Instefjord Hans Olav Al-Azawy Kahtan Kristian Bartnes Line Grongstad Marit Barosen Abrahamsen Rolf Runar Solem Uhlving Sverre Tonje Hansen Tove Lyngved Nils Kvernmo Stein Kaasa Jan Morten Søraker Jo-Åsmund Lund Dag Hårstad Helge Ristesund Heidi Nilsen Odd J. Veddeng Ketil Gaupset Aarne Flaat Tormod Gilberg Paul Georg Skogen Øystein Sende Regionale Helseforetak Alice Andersgaard Anne-Marie Barane Atle Brynestad Baard-Christian Schem Bjørn Kaldhol Cathrine M. Lofthus Daniel Haga Daniel Nguyen Finn Henry Hansen Geir Tollåli Hanne Gasserød Henrik Sandbu Herlof Nilssen Hilde Rolandsen Jan Erik Lorentzen Jann Georg Falk Jan Petter Monsen Lars H. Vorland Mats Troøyen Ola H. Strand Per Oksum Per Karlsen Steinar Marthinsen Terje Vareberg 56

57 7.5. Delspørsmål I hvilken grad har KBF bidratt til økt fokus på måloppnåelse i kvalitetsarbeidet? (RHF & HF nivå) Hvordan blir KBF forvaltet og brukt i styringen i RHFene? Har kvalitetsarbeidet blitt et tema hos ledelsen i RHFene? Brukes måloppnåelsen på kvalitetsindikatorene i styringen? Hva blir de vunne midlene gjennom KBF brukt til? I hvilken grad blir pengene fordelt på de enkelte Helseforetakene i regionene? For de kvalitetsindikatorene det eksisterer tilfredsstillende data og i den grad det er mulig å vurdere; har KBF ført til økt måloppnåelse? Har man implementert nye tiltak (på RHF- og HF-nivå) for å heve måloppnåelse på kvalitetsindikatorene som et resultat av at KBF ble innført? Vridningseffekter Er kvalitetshevende tiltak blitt rettet mot indikatorer som inngår i KBF og dermed blitt prioritert på bekostning av andre kvalitetsindikatorer? Er måloppnåelsen på indikatorene som er inkludert i KBF høyere sammenlignet med de som ikke er det? Skyldes forbedringer i målt kvalitet (dvs. kvalitetsindikatorer) forbedring i reell kvalitet eller forbedringer i datagrunnlaget for indikatorene? Er flere kvalitetshevende tiltak rettet mot noen kvalitetsindikatortyper innad kvalitetsindikatorsettet? Er det høyere måloppnåelse blant noen kvalitetsindikatortyper innad kvalitetsindikatorsettet? KBF-modellens utforming Har omfanget av midlene tildelt ordningen vært stor nok til å motivere til høyere måloppnåelse på kvalitetsindikatorene? Har implementering av KBF på RHF-nivå motivert til kvalitetsheving på HF-nivå? Er de inkluderte prestasjonsmålene effektive nok til å skille mellom god og dårlig måloppnåelse på kvalitetsindikatorene? Er de inkluderte prestasjonsmålene effektive nok til å skille mellom systematiske og tilfeldige forskjeller i måloppnåelse på kvalitetsindikatorene? Har datakompletthetkriteriet rettet oppmerksomheten mot og eventuelt motivert til bedre datakvalitet og rapportering? Har innsamling av data økt administrative byrder? Har KBF fostret innovasjon i helsevesenet? Hvordan? Har KBF fostret samarbeid innad i helsevesenet? Hvordan? Rimelig antall indikatorer? God fordeling mellom prosess-, struktur- og resultatindikatorer? Videreutvikling av KBF Hvordan sikres at kvalitetshevende tiltak skjer på alle nivåer i organisasjonen? Hvordan minimeres eventuelle vridningseffekter? 57

58 7.6. Fordeling av tildelte midler i henhold til KBF Figur 19: Tildelte midler alle RHF Figur 20: Fordeling av tildelte midler i henhold til KBF i helse sør-øst 58

59 Figur 21: Fordeling av tildelte midler i henhold til KBF i helse vest Figur 22: Fordeling av tildelte midler i henhold til KBF i helse midt-norge Figur 23: Fordeling av tildelte midler i henhold til KBF i helse nord 59

60 7.7. KBF-resultater per RHF

61 KBF-resultater per RHF (forts.) 61