Medisinfrie alternativer- Et udokumentert sjansespill? Jan Ivar Røssberg

Transkript

1 Medisinfrie alternativer- Et udokumentert sjansespill? Jan Ivar Røssberg

2 Historien er full av behandlingstilnærminger ved psykose, som ofte har hatt entusiastiske og engasjerte tilhengere, men som i ettertid har vist seg å være lite effektive. Vi må i dag forvente at nye metoder for behandling av psykose er grundig undersøkt og gjennomprøvd før de anbefales slik at vi ikke står i fare for å gjenta fortidens synder. Friis S. et al., TdNL, 2003

3 Interessekonflikter Siden 1997 forsket på psykososiale behandlingsmetoder Miljøterapi, tidlig intervensjon, familiearbeid, psykoterapi. Utdanning i psykodynamisk terapi Veileder i kognitiv terapi Aldri forsket på medikamenter

4 Kognitiv terapi ved psykoser Leponex Hvordan har du generelt hatt det den siste uka Leponex

5 Fellesaksjonen for medisinfrie behandlingsforløp i psykiske helsetjenester. Hvem er fellesaksjonen? Mental Helse Hvite Ørn Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk helse Aurora We Shall Overcome WSO Hva vil de? Medisinfrie døgntilbud Muligheten til å velge den behandlingen du selv har tro på og ønsker. Ikke bli utsatt for tvangsmedisinering. Grunnbehandlingen er å få et trygt sted å være, en seng å sove i, regelmessige måltider og mennesker å snakke med Utvikle gode behandlingskulturer for ikke-medikamentell behandling.

6 Ullent forslag Hvem skal få tilbud om medisinfri sykehusbehandling? Hva skal det inneholde av ulike behandlingselementer?

7 Oppsummert En psykiatrisk enhet for ALLE ulike lidelser i psykisk helsefeltet, hvor de skal få ALT det de selv ønsker!

8 Medisinfrie tiltak- er det i ferd med å bli en parodi? Helse Midt Helse Vest Helse SørØst Helse Nord

9 Valgfrihet og brukermedvirkning a. Valgfrihet og samvalg er viktig og en selvfølgelighet i helsevesenet. b. Brukermedvirkning helt essensielt for å skape gode helsetjenester

10 Valgfrihet og samvalg Informere på en god og nyansert måte om hva vi vet om virksom behandling for den lidelsen pasienten har. Pasientene må også kunne velge udokumentert/endog skadelig behandling hvis de ønsker det. Men det SKAL ikke være en del av oppgavene til det offentlige helsevesen Hvordan informere om hva vi vet om kunnskapsbasert psykosebehandling til en pasient som er blitt syk for første gang? «Vi skal informere om til dels alvorlige bivirkninger av medisiner og om effekt av terapi, og så la folk velge selv» Tor Levin Hofgaard, President i NPF Twitter; 31. mai 2016

11 Brukermedvirkning er viktig (I) MEN med den innflytelsen ulike brukerorganisasjoner har nå må vi også kunne stille krav til de

12 Brukermedvirkning er viktig Vi er i ferd med å få en pervertert versjon av «pasientenes helsetjeneste» der markedskreftene rår, de som roper høyest får mest, og de sykeste blir overlatt til en valgfrihet de aldri ba om. I sin perverterte form blir det tolket som at lidelse er synonymt med kompetanse, at det nærmest er en demokratisk krenkelse når legen ikke deler pasientens syn på diagnose og behandling. I så fall trenger vi verken forskning eller profesjoner. Elisabeth Swensen: Tidsskrift for Norsk psykologforening, 2016, side

13 Det er et kjempeproblem at brukergruppene ikke representerer den gjennomsnittlige pasient, men et utvalg ekstremt misfornøyde pasienter. Pasienter med god effekt av behandling er ikke med i slike foreninger; de lever sine vanlige liv...

14 Hvor mange dreier det seg om? Hva er mange? Jeg skulle ønske jeg fant ut noe om hvor mange det dreier seg om! Siden februar 2016 har jeg prøvd. Kan noen snart fortelle meg hvor mange det er snakk om? Er det 10, 100, 1000 eller ?

15 Er det behov for egne «antipsykiatriske øyer»? Vanlig post Vanlig post Vanlig post Vanlig post Vanlig post Vanlig post Medisinfri sykehuspost Vanlig post Vanlig post Vanlig post Vanlig post Vanlig post

16 (I) Optimal behandling er oftest et «både og» og ikke et «enten eller». Med innføringen av medisinfrie tiltak sender vi et kraftig signal om det siste Pasientene er ikke tjent med og «velge» side, og vi trenger ikke egne enheter hvor formålet er IKKE å gi en veldokumentert behandling.

17 (II) Tiltaket krever resurser til planlegging og organisering som svekker vanlig drift. Køene er lange nok om ikke helsevesenet må bruke tid på organiseringen av nye tiltak som mangler dokumentasjon Å hindre overmedisinering, feilmedisinering og unødvendig bruk av tvang er en selvsagt oppgave for det ordinære helsevesenet. Ingen retningslinjer (verken nasjonale eller internasjonale) inneholder noe om medikamentfri sykehusbehandling Medisinfrie tiltak er ikke kunnskapsbaserte Høie undergraver retningslinjene og faglig fundert behandling er uten betydning Når det gjelder vedtaket om medisinfrie tiltak er ikke de vanlige prosedyrene fulgt

18 (III) Det stemmer ikke, som Høie flere ganger har hevdet, at det finnes veldokumenterte behandlingsmetoder uten bruk av medikamenter for personer med psykotiske lidelser Aftenposten ( ) Det handler ikke om å være for eller imot medisiner. Poenget er måten vi bruker medisinene på. Diskusjonen handler om riktig bruk av medisiner. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 2016, side

19 Hvorfor trenger vi retningslinjer? Retningslinjene er godt forankrede som helsearbeidere kan stole på.

20 Er det lurt å følge retningslinjer eller ikke? Eller kanskje bare når det passer seg sånn? Bent Høie VG 10/8-16 a. Helseminister Bent Høie reagerer på «lykkepille»-praksis: Jeg forventer at fastleger forholder seg til retningslinjer og oppdatert kunnskap b. Skal en 17 år gammel jente som blir satt på antidepressiver få oppfølging av psykolog? - Ja, hun skal følges opp i tråd med retningslinjene. Tove Gundersen Rådet for psykisk helse Bruk av antidepressiva: a. Legene fortsetter bare å skrive ut piller gjennom flere år. Bryr de seg ikke om, eller har de ikke lest retningslinjene? b. Retningslinjene for behandling av depresjon er klokkeklare: Medisiner skal ikke være førstevalget i behandling av barn og unge som har depresjon.

21

22 Gode argumenter for å forstå, og behandle psykiske lidelser ved hjelp av: Den sosiale modellen for psykiske lidelser Den læringsteoretiske modellen Den biomedisinske modellen Den kognitive modellen Den psykodynamiske modellen Behandlere har en tendens til å foretrekke enkelte av disse modellene. Vi trenger nasjonale retningslinjer

23 Norske retningslinjer: Basert på god og dokumentert evidensbase samt nytte-risiko vurderinger. I samsvar med nyere forskning I samsvar med Engelske (2014) og Australske retningslinjer (2015). Vektlegger individuell planlegging av medikamentell behandling. Informert valg, samarbeid om beslutninger. Lavdosering og løpende vurdering av behandlingsbehov.

24 Medisinfrie tiltak i Helse Nord Skal tilby: Familie- og nettverksarbeid Fysioterapi Psykoedukasjon Ulike psykoterapeutiske metoder Ferdighetstrening Individuell jobbstøtte (IPS) Miljøterapi Akupunktur Fysisk aktivitet og ernæring Musikkterapi Dyreassistert behandling Kunst og uttrykks terapi Hvilke av disse behandlingsformene vet vi mest om: Miljøterapeutiske metoder Psykoterapi Familiearbeid

25 Miljøterapi Fellesaksjonen ønsker: «Grunnbehandlingen er et trygt sted å være, en seng å sove i, regelmessige måltider og mennesker å snakke med» Hva skal miljøterapien bestå av? Hvilke prinsipper? Hva vet vi om det allerede?

26 Pasientene skal velge det de tror hjelper Så lenge det ikke er snakk om inntak av kjemikalier eller kirurgi, skal pasientene få mulighet til å prøve de behandlingsmetodene de selv tror på Anne-Grethe Terjesen, daglig leder i LPP; Dagens Medisin 5/8-16 Pasientene skal få prøve alle behandlingsmetodene de tror på selv En sjaman kan ha en viktig rolle her. Tror man på healing skal man få dette uten diskusjon Jan Magne Sørensen Leder Hvite Ørn, Dagens Medisin 15/7-16

27 Pasientene er mest tilfredse og kommer seg raskere hvis miljøet er preget av: Høyt nivå av: - Engasjement - Støtte - Praktisk orientering - Orden og organisasjon Lavt nivå av: - Sinne og aggresjon - Personalkontroll

28 Hvorfor er medisinfrie tiltak en dårlig ide? Mer enn 200 års erfaring for at medikamentfri sykehusbehandling alene ikke er tilstrekkelig for psykoser. «De som blir innlagt skal bli møtt på en normaliserende måte som andre mennesker. Hensikten med behandlingen er å skape en vennlig atmosfære hvor man kan diskutere problemene og drive med meningsfulle daglige aktiviteter» (Rees 1957;Om Moral Treatment ca 1800)

29 Moral treatment- Forløperen for Det terapeutiske samfunn Flat struktur, utstrakt bruk av grupper og fokus på interaksjon mellom deltakere; avdelingen et sosialt laboratorium for egenforståelse (Jones 1953). Brukes ikke i psykosebehandling idag fordi manglende struktur og høyt emosjonelt trykk er uheldig for tilfriskning (Melle 1996).

30 Miljøterapi basert på psykodynamisk individualbehandling eller krisesentrert familieintervensjon Chestnut Lodge Kastanjebakken Turku-modellen (Open dialogue) Ingen klar effekt på psykoselidelser. (McGlashan 1988, Lehtinen 1993, Hauff 2002).

31 Åpne dialoger Trond Velken: Forskning på Open Dialogue gjort i Finland og Sverige har også vist at man kan oppnå godt behandlingsresultat for noen med mindre medikamentbruk. Dagens Medisin 1. juli 2016 Peter Gøtzsche: Røssberg kjenner tydeligvis ikke til Open Dialogue eller at randomiserte studier har vist effekt av psykoterapi ved schizofreni Aftenposten 27. juni 2016 Robert Whitaker

32 Åpne dialoger Vi har gått gjennom alle tilgjengelige publikasjoner fra Seikkulas gruppe, og kan ikke se at denne påstanden er adekvat begrunnet. I de artiklene vi har gått igjennom, finner vi i hovedsak detaljerte beskrivelser av hva som menes med det såkalte åpen dialog-konseptet og presentasjon av enkeltkasuistikker. Det fremsettes en rekke påstander som ikke begrunnes.

33 For at vi skal kunne anbefale modellen, må imidlertid Seikkula og kolleger beskrive metoden systematisk med henvisning til adekvat gjennomførte studier med betraktelig bedre kvalitet enn det vi har funnet dokumentert ved vår gjennomgang.

34 Behandlingsmiljø organisert rundt oppfatningen av psykose som krise med mulighet til vekst ved gjennomleving av psykosen Kingsley Hall Säter Soteria House Ingen studier av de nordiske modellene. Soteria House har tilsvarende resultater som ordinær behandling. Dårlige studier (Calton 2008)

35 Denne romantiseringen om det å ha en psykoselidelse (fra antipsykiatrien) ser vi også i de medikamentfrie tilbudene Det er naturlig at en person i spirituell krise fornekter at psykose er sykdom. Sykeliggjøring her er en svært uheldig fremgangsmåte dersom man virkelig har tenkt å hjelpe. Sett i et helhetlig perspektiv, der sjelen er tatt med i betraktning, er psykosen en forvandlingsprosess. Med riktig hjelp vil psykosen føre til en positiv utvikling og løfte klienten til en ny og bedre bevissthetstilstand. Du har gjort det helt riktig, helseminister Jan-Magne Sørensen Dagens Medisin, 1/8-16

36 Altså ingen holdepunkter for medisinfrie sykehusposter. Hva med samtaleterapi og familiearbeid?

37 «Det finnes randomiserte studier som har vist effekt av psykoterapi ved schizofreni». Gøtzsche Aftenposten 27. juni 2016 Medikamentfri behandling- noe forskning finnes tross alt? Trond Velken Dagens medisin 1. juli 2016

38 Psykoterapi ved psykoser: To hovedretninger Få RCT studier Mange RCT studier Psykodynamisk terapi Kognitiv atferdsterapi Anbefalt i retningslinjer Ingen sikker effekt

39 Effektstørrelser CBT ved psykoser 0,9 1 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Effekt str

40 Hvorfor denne nedgangen i effekt? Strengere forskningsdesign- mindre forskjeller - Blinding av ratere - 69% av variansen kunne forklares med forskernes sympati for metoden (Luborsky et al. 1999) Publikasjonsbias

41 - 74 pasienter som nektet å ta medisiner med diagnose innenfor schizofrenispekteret. - Fulgt opp 3, 6, 9, 12, 15 og 18 måneder.

42 Resultater Primært utfallsmål: - PANSS: moderat effektstørrelse: % startet med medikamenter Ikke inkludert de akutt syke Tendens til yngre, dårligere og flere menn i TAU Blindingen ikke optimal Forskernes tiltro til metoden

43 Familiearbeid Ingen studier uten medisiner Godt dokumentert med medisiner Hvilken type familiearbeid skal de få tilbud om? Illustrere to punkter: a. Er ikke nødvendigvis for alle b. Promotering av psykososiale metoder

44 Psykoedukativt familiearbeid i TIPSprosjektet

45 Medikamentell behandling Nytt om psykoser? schizofreni eksisterer ikke... eksisterende behandling er skadelig...øker forekomsten av sykdom...gir risiko for hjerneskade og for tidlig død

46 Nytt om psykoser? Søk på PubMed: Schizophreni. Ca 123 tusen artikler om schizofreni totalt.. Ca 20 tusen artikler siste 5 år...ca tusen artikler siste år Vi vet etter hvert litt om hva dette er og hva som er best mulig behandling

47 Antipsykiatriens svar på Donald Trump Vi må stoppe å gi antipsykotika. Finnes mange bra alternativer J.C. Coyne Antipsykotika forårsaker psykoser Antipsykotiske legemidler er svært skadelige. De slår mange ihjel og hindrer pasienter fra å komme tilbake til et normalt liv

48 Konsekvenser av det å komme senere til med optimal behandling!!!!!

49 Medikamentell behandling Å beskrive nevroleptika som forferdelige og med svært ødeleggende virkninger og bivirkninger, er en grotesk overdrivelse For dem som er interessert i hvordan schizofrene kunne ha det før vi fikk nevroleptika, vil jeg anbefale å lese Edvard Hoems hjerteskjærende skildring i Mors og fars historie av sin schizofrene onkel, som på 1930 tallet henslepte sine dager i dypeste invaliditet (Odd Lingjærde, Aftenposten)

50 Behandling av psykose i 1950 Saler med personer sammenstuet Uro, bråk, aggresjon, rastløshet, stereotypier, stupor, kritikkløshet Personer bortstuet og gjemt

51 Behandling av psykose i 1955 Den medikamentelle behandling av psykoser muliggjorde moderne psykoterapi og miljøterapi Det skjedde en revolusjon i (Retterstøl 2003)

52 Langtidsvirkninger: Personer innlagt i siste halvdel av -50 tallet hadde bedre langtidsforløp enn pasienter fra perioden før (Wyatt 1991). Umedisinerte pasienter i rurale deler av Kina har dårligere langtidsforløp enn medisinerte (Ran et al 2015).

53 Langtidsvirkninger: Vektøkning og ugunstig lipidprofil kan gi økt risiko for hjerte-kar sykdom. Lavest dødelighet ved behandling med antipsykotika (moderate/høye doser), høyest hos medisinfri (Tihonen 2014).

54 Langtidsvirkninger: Eksisterende kontrollerte studier har vanligvis en oppfølging på 2-3 år. Vanskelig å gjøre lengre kontrollerte studier og medisinbruk vil dermed følge alvorlighetsgrad av symptomer.

55 Definert daglig døgndose Medikamentbruk: 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Startdose 3 mnds dose 1 års dose 2 års dose 10 års dose I tilbakefall I symptomatisk remisjon Frisk

56 Vi mangler fortsatt langtidsstudier

57

58

59 Takk for meg!