Compliance i fysioterapi

Transkript

1 Fysioterapeuten nr. 10/2001: Compliance i fysioterapi Håvard Østerås, fysioterapeut, høgskolelektor, Fysioterapeututdanninga, Høgskolen isør-trøndelag og Kariann Haaland, fysioterapeut. For tiden student ved Høgskolen i Telemark. Sammendrag Øvelser for hjemmetrening er en viktig del av behandlingen for mange pasienter som går til fysioterapeut. I hvor stor grad disse øvelsene gjennomføres (grad av compliance) varierer imidlertid mye. Hvilke faktorer som kan påvirke pasientenes compliance ble undersøkt i denne studien. Av 39 pasienter med hjemmetreningsprogram og som svarte på et spørreskjema, var 24 (64 prosent) compliant. 14 (36 prosent) fulgte ikke treningsprogrammet fullt ut (non-compliant). Resultatene antyder at forholdet mellom pasient og terapeut er blant de viktigste faktorene som kan påvirke pasientens compliance ved hjemmetreningsprogram. Konstruktiv tilbakemelding og skriftlig og muntlig informasjon om tiltak forsterker compliance. Fysioterapeuter bør bli mer bevisste egen rolle for å øke grad av compliance hos sine pasienter. Nøkkelord: Compliance, fysioterapi, hjemmetrening. Det er bred enighet om at trening er en viktig metode for å nå mål både i forebyggende, behandlende og habiliterende/rehabiliterende fysioterapi (1). Ofte benytter fysioterapeuter seg av hjemmetre-ningsprogram, noe som innebærer at pasienten får råd og tips om øvelser og andre former for trening han bør gjøre hjemme. Dette kan være styrke- og tøyningsøvelser, eller råd om globale øvelser, hvor hjertet/kretsløpet blir stimulert. Man vet imidlertid lite om pasientene gjør som fysioterapeuten anbefaler. I flere studier fra siste tiår er det sett på om pasienter følger de rådene de får av legene (1,2,3,4). Hvor nøye de etterlever anbefalinger kalles grad av «compliance». En pasient som gjennomfører hjemmetreningsprogrammet benevnes «compliant», andre kalles «non-compliant». Resultater fra publisert materiale viser at man ikke kan gå ut fra at pasientene følger de rådene de får av helsepersonell, hverken når det gjelder medikamentbruk eller livsstil (4). Rådgiving, veiledning og opplæring er viktige faktorer i både forebyggende, behandlende og habiliterende/rehabiliterende fysioterapi (5,6). Paulsen (7) fant at veiledning av pasienten ble registrert som tiltak for 57 prosent av alle voksne pasienter i en kommune i Norge. Men man vet lite om i hvilken grad pasientene følger rådene de får. Studier som tar for seg lege-pasient interaksjonen, rapporterer at non-compliance ikke er uvanlig. Det er ingen grunn til å tro at situasjonen er annerledes for fysioterapi (6). Blant de få studiene som har tatt for seg problemet, finner man indikasjoner på at bare 1/3-2/3 av pasientene trener i tråd med det fysioterapeuten anbefaler (1). Hvis man ikke vet i hvilken grad instruksjonene blir fulgt, kan man vanskelig vurdere hvilken effekt de har. Mangel på fremgang hos en pasient kan bety at pasienten ikke følger rådene han har fått, eller at han gjør det og at de ikke har noen effekt. I helsesammenheng sier grad av compliance noe om hvor flinke pasienter er til å gjøre det helsearbeideren råder dem til (2,3,4,8,9). Begrepet ble opprinnelig brukt om hvor flinke pasientene var til å bruke de medikamentene legen hadde skrevet ut. Man er imidlertid klar over at pasientene ikke alltid tar de medikamentene de blir foreskrevet. Noen unnlater helt å ta dem, mens andre lager sine egne regimer for når og hvordan de tas. Dette kalles non-compliance. Allerede Hippokrates (cirka 400 år f.kr.) hevdet at pasientene ofte lyver når de sier at de har tatt bestemte medisiner. Uttrykket non-compliance antyder at problemet ligger hos pasienten (10), de oppfører seg avvikende og irrasjonelt. Ifølge Playle og Keeley (11) kan løsningen på problemet være å lære opp pasienten til å endre adferd i tråd med legens anvisninger. Formålet med denne studien var å kartlegge forekomsten av forhold som kan være relatert til compliance i fysioterapi. Metode Ustrukturerte spørreskjema ble delt ut til 98 pasienter ved private fysikalske institutter som var tilfeldig trukket ut i en større by i Norge. Inklusjonskriterier for pasienter til studien var at de var pasienter ved et fysikalsk institutt der de hadde fått et hjemmetreningsprogram som skulle gjennomføres mellom hver behandling hos

2 fysioterapeuten, og at de hadde hatt dette i minst to uker. Alle pasientene med hjemmetreningsprogram fra behandlende fysioterapeut ble inkludert i studien, slik at det ikke var noen seleksjon. Emneområder for spørreskjemaet var delt i seks kategorier: 1. Karakteristika ved pasienten. 2. Karakteristika ved plagene til pasienten. 3. Pasientens grad av compliance. 4. Pasientens holdninger til seg selv og treningen. 5. Pasient-terapeutforholdet. 6. Karakteristika ved treningsprogrammet. Spørreskjemaet inneholdt 55 lukka spørsmål og utsagn i lukka kategorier. Det var to, tre eller fire svaralternativer til hvert spørsmål eller utsagn; ja/enig, delvis enig, nei/uenig og vet ikke. Pasientene hadde bare anledning til å svare med ett kryss per spørsmål/utsagn. Det var ett åpent spørsmål om hvilke faktorer pasienten selv mente hadde betydning for gjennomføring av hjemmetrenings-programmet deres. 51 pasienter (53 prosent) returnerte ferdig utfylte skjemaer. Av disse var det 12 som ikke oppfylte inklusjonskriteriene. Resultatene fra 39 skjemaer ble bearbeidet videre. Utvalget var for lite til å kjøre korrelasjonsanalyse. Det lave antallet gjør også at styrken på utsagn som diskuteres blir svakere enn ønskelig. Videre analyser ble gjennomført ut fra om pasienten var compliant eller non-compliant. Resultatene er diskutert ut fra hvilke svarkategorier pasienter som var compliant hadde valgt. Det relativt lave antallet inkluderte pasienter gjorde at data ikke kunne presenteres som prosentandel for alle svaralternativene. Resultater Av 39 pasienter oppga 25 (64 prosent) at de gjennomførte hjemmetreningsprogrammet fullt ut, videre benevnt som compliant. 14 (36 prosent) ble kategori-sert som non-compliant. Pasientene hadde brukt treningsprogrammet i gjennomsnitt seks uker. Tabell 1 viser at det var liten forskjell i andelen av menn som var compliant sammenlignet med kvinner (henholdsvis 72 prosent og 61 prosent). Pasienter med utdanning på videregående-, høyskole- eller universitetsnivå ser ut til å være mer compliant enn de som bare har grunnskole, men pasientmaterialet er for lite til å trekke konklusjoner. Pasientenes alder hadde ingen betydning for compliance i denne studien. Tabell 2 viser at pasienter som oppfattet plagene som ganske eller svært alvorlige, oftere oppga at de trente i tråd med fysioterapeuten sin anbefaling enn andre, henholdsvis 69 prosent og 53 prosent. Av pasientene med betydelige eller svært store smerter var 75 prosent compliant, men 57 prosent av de med ingen eller noe smerte var compliant. Den egenskapen ved plagene som viste størst andel med pasienter som var compliant, var hvor lenge pasienten hadde vært plaget; et fall i compliance fra 90 prosent til 36 prosent ved varighet fra henholdsvis under ett år til seks år. Andelen pasienter som ble kategorisert som compliant, sank mer jo lengre plagen hadde vart. Pasienter som ikke regnet med å bli kvitt plagene permanent, var mindre compliant enn andre (54 prosent versus seks av syv). 78 prosent trodde de skulle klare å følge treningsprogrammet ved oppstart (tabell 3). 67 prosent av disse var compliant. 82 prosent antok at de trente på riktig måte, hvorav 69 prosent var compliant. Forskjellen skyldes gjennomført omfang av trening. 76 prosent syns de har stor innvirkning på egen situasjon. På spørsmål om terapeutens behandling er viktigere enn det de gjør selv gjennom hjemmetreningsprogrammet, er 58 prosent enig eller delvis enig. Dette påvirker ikke compliance i dette materialet. Tabell 4 viser at om hjemmetreningen ga smerter ikke har betydning for grad av compliance. 70 prosent syns ikke treningen er for tidkrevende. 65 prosent av disse var compliant; omtrent det samme som den andelen som syns treningen er for tidkrevende. Tabell 5 viser at tre av 32 pasienter svarte nei eller vet ikke på spørsmålet om behandlingen hos fysioterapeuten svarte til de forventningene de hadde på forhånd. Ingen av disse trente like mye som de var blitt anbefalt. Noncompliant var også de som svarte nei eller vet ikke på om de trodde terapeuten forsto plagene de hadde og om de kom godt overens med terapeuten. Blant de som ikke trodde eller ikke visste om de trodde at terapeuten var

3 fornøyd med treningen deres, var det færrest compliant (tre av ti). Av de fem som ikke fikk positiv tilbakemelding, eller ikke visste om de fikk positiv tilbakemelding av terapeuten, var det bare en som trente som han var blitt rådet til. Alle syv som hadde fått skriftlig informasjon om effekt og viktighet av å trene på den måten terapeuten anbefalte, fulgte disse rådene, mot 56 prosent av dem som bare fikk muntlig informasjon om dette (tabell 6). Nesten alle som fikk informasjonen skriftlig, fikk den også muntlig. Diskusjon Karakteristika ved pasienten. Det var liten forskjell på andelen menn (73 prosent) i forhold til kvinner (61 prosent) som oppga at de trente like mye som fysioterapeuten anbefalte. Sluijs med flere (1) fant heller ingen slik sammenheng, mens O'Carroll og Hendriks (12) som gjorde en undersøkelse blant pasienter med revmatoid artritt, fant at forskjellen mellom kjønnene var signifikant; 73 prosent mot 41 prosent i mennenes favør. Med noe tynt materiale i denne studien kan det se ut som pasienter som hadde utdanning utover grunnskolen oftere var compliant (23 av 30) enn de som ikke hadde det (2 av 7). Noe av forklaringen kan ligge i at utdanning kan gi en person mer kunnskap om og tro på at en selv spiller en viktig rolle for å bedre egen helse. Også Lassen (8) har forslått dette som en mulighet. I denne studien støttes dette av at 67 prosent av dem som ikke hadde utdanning på videregående-, høgskole- eller universitetsnivå, var delvis enige eller enige i at de kunne gjøre lite med plagene sine selv. Sluijs med flere (1) påviste også forskjeller mellom pasienter med lav og høy utdanning. Her var imidlertid forholdet omvendt, med resultater som viste at compliance lå på 66 prosent og 55 prosent hos pasienter som hadde henholdsvis lav og høy utdanning, selv om materialet her er for lite til å trekke konklusjoner. Pasientkarakteristika som kjønn, alder, utdannelse, arbeid og sosial status kan ikke stå som selvstendig forklaring i forhold til grad av compliance (8), selv om enkelte faktorer ved pasientene kan ha en indirekte virkning. Karakteristika ved plagene til pasienten. Enkelte trekk ved plagene til pasienten ser ut til å ha innvirkning på compliance. Det kan være lett for en pasient uten sterke symptomer å neg-lisjere behandlingen eller å la være og legge om sine vaner (13). Hvis lidelsen forårsaker problemer med å fungere i dagliglivet eller betydelig smerte, er sjansen for en slik tilpasning større (1). Varigheten av pasientens plager viste størst sammenheng med compliance. Jo lengre tid det hadde gått siden plagene debuterte, jo færre fulgte fysioterapeuten sine råd fullt ut. Andelen sank fra 90 prosent hvis plagene hadde vart under et år, til 36 prosent hvis pasienten hadde hatt dem i mer enn seks år. Grad av compliance kan avta hos pasienter som har langvarige plager ved at de mister troen på at de kan oppnå bedring i nær fremtid, motivasjonen synker for å investere tid og krefter på å følge treningsprogrammet. Kringlen (13) mener at forventninger om en snarlig bedring er en viktig motivasjonsfaktor. Dette er i overensstemmelse med sosial læringsteori og prinsippet om at forsterkningsbetingelser må komme relativt raskt etter handlingen for å være effektive (14). Blant de pasientene som hadde merket bedring etter treningsstart, var flere compliant enn blant dem som ikke hadde merket bedring. En annen grunn til dalende motivasjon kan være at pasientene etter hvert venner seg til plagene sine, slik at behovet for å bli kvitt dem blir mindre påtrengende. Smertene og problemene plagene forårsaket i dagliglivet viste tendens til å være styrende for compliance i denne studien. Pasienter med betydelige eller svært store smerter og/eller ADL problemer var flinkere til å trene. Dette er naturlig da sterke smerter er vanskelige å ignorere eller venne seg til. Dette forsterkes av at sterke smerter og store ADL-problemer ofte opptrådte sammen. Sluijs med flere (1) fant også at smerter og funksjonsproblemer fremmet compliance. Det var relativt få av de pasientene som trente like mye som fysioterapeuten foreslo, som mente at plagene de hadde bare var litt alvorlige eller ikke alvorlige i det hele tatt. Sluijs med flere (1) fant tilsvarende forhold. Dette er også i tråd med «the health belief model», som postulerer at sjansen for at en person skal gjennomføre en helsefremmende handling blant annet avhenger av hvor alvorlig vedkommende oppfatter tilstanden å være (14). Også informantenes oppfattelse av prognosen for plagene syntes å ha sammenheng med compliance. Pasienter som ikke trodde de ville bli helt kvitt plagene sine, var sjeldnere compliant enn de som forventet å bli helt bra. Pasientenes holdninger til seg selv og treningen. Ifølge Banduras sosial-kognitive teori avgjør pasientenes tro på egne evner til å gjennomføre treningen som anbefalt, om pasienten i det hele tatt forsøker å gjennomføre den (14). Denne studien viser at det også blant dem som ikke trodde de skulle klare det, fantes noen som mestret dette. Compliance var imidlertid høyere hos dem som på forhånd hadde tiltro til seg selv (67 prosent). Dette kan tyde på at tro på egen evne til å følge programmet hadde betydning, men ikke alene var avgjørende for den faktiske mestringen. Også Brus med flere (3) og Stenstrøm med flere (15) fant at mestringsforventningen var en av de tre viktigste prediktorene for compliance.

4 Gevinsten ved atferdsendringen settes opp mot omkostningene ved å gjennomføre den. Stor gevinst og lave omkostninger øker naturlig nok sannsynligheten for atferdsendring (16). Pasienter som tror at deres helse avhenger av egen atferd indre kontroll viser seg å være mer compliant enn de som tror de selv har liten innvirkning på egen helse og i stedet stoler på skjebne, institusjoner, medisiner eller andre personer (1,8,17). Det var tendens til større compliance blant dem som trodde de hadde stor innvirkning på egen situasjon. Dette er i samsvar med modellen for helsemessig kontrollplassering, «Health Locus of Control» (14). Ifølge denne modellen er sannsynligheten for at en person har en helsefremmende atferd større hvis han har tro på at egne handlinger har noen betydning for helsen. De fleste informantene trodde at de trente på riktig måte. Av disse var 69 prosent compliant, mens ingen av de tre som regnet med at de utførte treningen feil, ble klassifisert som compliant. Ifølge «Health Locus of Control» (14) minker sannsynligheten for at en person utfører en handling, når troen på at denne vil gi ønskede resultater svekkes. Ut fra dette resonnementet er det viktig at pasienten får tilbakemelding også på hvordan han utfører øvelsene i treningsprogrammet og hjelp til å korrigere eventuelle feil. Det er imidlertid viktig å gi dette på en måte som gjør at pasienten ikke blir avhengig av terapeuten sine kommentarer for å vite at han gjør rett. Veiledningen må gjøre pasienten i stand til å kjenne på egen kropp om treningen virker slik den skal. Pasienten følger ikke alltid fysioterapeutens råd fordi de ikke tror det vil være bra for dem. De kan ha en forestilling om at de blir verre eller at det ikke hjelper hvis de gjør som terapeuten sier. I tradisjonell skolemedisin kan det være typisk å ikke stille spørsmål ved kvaliteten på treningsprogrammet og i hvilken grad det faktisk er tilpasset pasientens situasjon og dennes innsikt i egne plager. Mange egentreningsprogram kan være preget av standardformularer og -oppsett, med for lite presis dosering og utvalg i øvelser. Dypere perspektiver på kommunikasjon er ikke etterspurt i denne studien, men kan være emne for videre studier. Flere andre studier som har tatt for seg compliance ved bruk av treningsprogram, fant at det de kalte «barrierer» var en av de faktorene som var sterkest relatert til compliance (1,2,18). At treningen medfører smerter eller annet ubehag, at pasienten har for liten tid til å trene eller at de rett og slett glemmer treningen, er de barrierene som ble fremhevet her. Alle disse forholdene gir utslag på compliance også i denne studien. Men den hindringen som ser ut til å ha sterkest påvirkningskraft her er at treningen ikke passer inn i pasientens øvrige hverdag. Pasient-terapeutforholdet. Flere studier anser interaksjonen og forholdet mellom terapeut og pasient som mest sentral for påvirkning på compliance (19,20). Feinberg (19) viser til at dette er forhold som ligger best til rette for vår påvirkning. Det er i møtet med pasienten at terapeuten har muligheten for å legge til rette for størst mulig grad av compliance. Å vite noe om hvilke karakteristika ved pasienten selv og ved plagene hans som kan være med å fremme eller hemme compliance, kan hjelpe fysioterapeuten å selektere hvilke pasienter som egner seg for hjemmetreningsprogram. Opplysninger om lav utdanning og langvarige plager er ikke nok til å antyde at pasienten ikke vil klare å bruke et hjemmetreningsprogram regelmessig. Men det kan være en indikator på at man bør legge ekstra arbeid i å fremme andre faktorer som kan ha positiv påvirkning på motivasjonen. Både hvor pasienten plasserer kontrollen over helsetilstanden (indre versus ytre kontroll) og troen på om han er i stand til å gjennomføre regelmessig trening, er forhold som fysioterapeuten kan påvirke. Ved å informere om hvordan og hvorfor plagene har oppstått og hva som skal til for å påvirke dem i riktig retning, er muligheten til stede for at pasienten øker forståelsen av at hans egen atferd spiller en viktig rolle for å oppnå bedring. Positive mestringsforventninger kan forsterkes ved å gi pasienten oppgaver han klarer å løse. Ved å starte med svært enkle treningsopplegg som ikke krever så mye verken tid eller krefter, øker sjansen for at pasienten opplever mestring. Fysioterapeuten kan også kartlegge hvilke problemer pasienten forventer å støte på og informere om vanlige hindringer. Feinberg (19) fremhever viktigheten av at terapeuten og pasienten har en god tone seg imellom. En avslappet atmosfære og en god dialog øker sjansen for at pasienten gir et mest mulig sant bilde av compliance og hvilke problemer han har. Studier viser at en større andel av de pasientene som synes terapeuten har en personlig tone i konsultasjonen, er compliant, enn de som oppfatter en forretningsmessig holdning hos terapeuten (10,19). Pasienter som beskriver kommunikasjonen mellom seg selv og terapeuten som god, tenderer mot å være mer compliant enn de som synes den er dårlig eller begrenset. Også om pasienten synes terapeuten bruker nok tid sammen med dem, ser ut til å være relatert til grad av compliance. Det er imidlertid en mulighet at pasienter som ikke er flinke til å følge rådene de får, forsøker å rettferdiggjøre seg selv ved å klage på terapeuten og at disse resultatene påvirkes av dette (19). Bare tre av pasientene i denne studien oppga at besøkene hos fysioterapeuten ikke svarte til forventningene de hadde på forhånd. Ingen av disse pasientene var compliant. Hva slags forventninger og oppfatninger pasienten har på forhånd har ikke fysioterapeuten noen direkte innvirkning på. Men han kan legge til rette for at disse blir

5 mest mulig realistiske i løpet av deres første møte. Dette gjelder både pasientens oppfatning av hva som har utløst plagene, hva som opprettholder dem og hva som eventuelt kan bidra til å oppnå bedring. Ved motstridende oppfatninger hos pasient og terapeut om hva som er riktig å gjøre, må terapeuten være åpen og aksepterende overfor pasientens syn og samtidig tydeliggjøre sine profesjonelle vurderinger. Klarer han dette, skulle forholdene ligge til rette for å komme til enighet, selv om dette skulle innebære et kompromiss (10,21). Det synes å være sammenheng mellom compliance og om pasientene mottok positiv tilbakemelding på treningen de gjennomførte. Av de fem pasientene som ikke kunne bekrefte at de fikk en slik tilbakemelding, var det bare en som trente like mye som han var blitt anbefalt. Trener pasientene på grunn av den positive tilbakemeldingen de får, eller får de god feedback fordi de trener regelmessig? Andre studier har påvist forholdet, men uten korrelasjonsmålinger på hva som påvirker hva (1). Påvirkningen kan være gjensidig. God tilbakemelding antas å fremme pasientens tro på egne evner til å gjennomføre en at-ferdsendring (mestringsforventning), som ifølge Banduras sosial-kognitive teori øker sjansen for at han lykkes. Sluijs med flere (1) fremhever viktigheten av å gi mye positiv tilbakemelding. Men terapeuten må ikke rose ukritisk. Positive kommentarer som ikke er «sanne», blir oftest gjennomskuet av pasienten og kan virke mot sin hensikt. Det kan være en sammenhengen mellom compliance og om pasientene trodde fysioterapeuten var fornøyd med treningen de gjennomførte. Ingen av de ti pasientene som ikke visste om eller ikke trodde at terapeuten var fornøyd, var compliant. Heller ikke her er det entydig hva som utløser hva. Noen av deltagerne i denne studien forsterket sitt ja til at fysioterapeuten var fornøyd og at de fikk positiv tilbakemelding med et utropstegn eller flere. Alle disse trente i tråd med fysioterapeutens råd. Av de ni som ikke visste om terapeuten var fornøyd med treningen, var det fem som mottok positiv tilbakemelding. Bare en av disse var compliant. Den gode tilbakemeldingen kan ha mistet sin effekt fordi pasienten gjennomskuet terapeutens «falske» ros. Det er viktig å fokusere på de reelle ressursene som også finnes hos pasienter som tilsynelatende ikke gjør sin del av arbeidet. Når kritikk er nødvendig for å oppnå bedring, må denne være konstruktiv. Den må ta tak i det spesifikke problem uten at pasienten føler det som anklager mot egen person. Terapeuten må søke å få et best mulig bilde av problemet, for så å utarbeide konkrete løsningsforslag sammen med pasienten. Mæland (10) hevder at forståelse for hvorfor det er viktig å følge rådene helsearbeideren gir, er en viktig forutsetning for at pasienten skal velge å gjøre dette. Dette kan forklare at svært få av dem som oppga at de ikke hadde fått slik informasjon, trente i tråd med fysioterapeuten sine anbefalinger. Resultatene viste at alle som fikk skriftlig informasjon om hvordan treningen virket og/eller hvorfor det var viktig å trene slik terapeuten anbefalte, fulgte disse rådene. Blant dem som bare fikk disse opplysningene muntlig, var andelen informanter som var compliant moderat (56 prosent). Skriftlig informasjon forsterker et muntlig budskap, men har begrenset effekt alene (10). En del av hjemmetreningsprogrammene kan være irrelevante, eller ikke gi mening, og av den grunn ikke følges opp av pasientene. Dette er ikke undersøkt spesifikt i denne studien. Det er heller ikke sett på hvilken påvirkning på compliance justering og progresjon av treningsprogram kan ha. 64 prosent av pasientene i denne studien rapporterte at de trente like mye som det fysioterapeuten hadde anbefalt dem. Dette er i tråd med det tidligere lignende undersøkelser har anslått; mellom 1/3 og 2/3 av pasientene er compliant (2,3,12). Målingene ble her, som i andre studier, gjort utelukkende på bakgrunn av pasientenes egne rapporteringer av compliance. Pasienter gir ofte uttrykk for å være mer compliant enn de virkelig er (10), og resultatene fra slike undersøkelser må derfor ses på som noe optimistiske (12). Svarprosenten i denne studien er lite (53 prosent), noe som kan skyldes relativt mange spørsmål (55). Dette åpner for en betydelig seleksjons-bias som kan ha påvirket resultatet. Hvis en ikke ser på tallene ved de ulike spørsmålene som absolutte, kan en likevel ane tendenser i materialet. En kan tenke seg at blant de som ikke har svart, er det sannsynligvis flere non-compliant enn compliant. Videre studier bør vurdere tiltak for å sikre høyere svarprosent og dermed validitet. En annen viktig feilkilde er pasienters egen vurdering av seg selv, som altså kan medføre at de sier at de er mer compliant enn det de er (10). Pasient/terapeutforholdet kan også undersøkes på andre måter (ved intervju eller observasjon), som kan bidra til å kaste nytt lys over deres forhold til egentrening. Konklusjon Selv om pasientmaterialet i denne studien er lite, viser den mange forhold som kan være med å avgjøre om pasientene følger fysioterapeutenes treningsråd. Disse funnene støttes av eksisterende litteratur. Både karakteristika ved pasienten selv, ved plagene han har, ved hans holdninger til seg selv og plagene og de hindringer han møter i sitt forsøk på å følge rådene han får, ser ut til å ha betydning. Spesielt viktig blir møtet og samhandlingen mellom terapeut og pasient, hvor fysioterapeuten bør legge til rette for at de faktorene som har positiv på-virkningskraft blir fremmet. Ved å gi pasienten relevant informasjon og mestringsopplevelser kan

6 pasienten få tro på nytten av, og evnen til, å gjøre en innsats for egen helse. God og konstruktiv tilbakemelding ser ut til å være nødvendig for å opprettholde motivasjonen. Ved å forberede pasienten på at han kan komme til å møte hindringer i sitt forsøk på å følge rådene og oppmuntre ham til å ta disse opp med terapeuten etter hvert som de dukker opp, kan pasienten bli bedre rustet til å overvinne dem. Litteratur 1. Sluijs EM, Kok GJ, van der Zee J: Correlates of Exercise Compliance in Physical Therapy. Physical Therapy 1993, 73, Abbott J, Dodd M, Bilton D, Webb AK: Treatment compliance in adults with cystic fibrosis. Thorax 1994, 49, Brus H, van der Laar M, Taal E, Raster J, Wiegman O: Compliance in Rheumatoid Artritis and the Role of Formal Patient Education. Seminars in Artritis and Rheumatism 1997, 25, Bråtveit A, Nessa J: Compliance - et problematisk begrep. Tidsskrift Norske Lægeforening 1993, 9, NFF-veileder. Fysioterapi i somatiske sykehus. Oslo, Norske Fysioterapeuters Forbund, Hegna T, Sveram M: Psychological and psycosomatic problems. London, Churchill Livingstone, Paulsen B: Hva dreier det seg om? En analyse av møtet mellom pasienter og kommunale fysioterapitjenester. Trondheim, Norsk Institutt for Sykehusforskning, Lassen LC: Compliance i almen praksis. Medisinsk Årbog 1993, Merill BA: A Global Look at Compliance in Health / Safety and Rehabilitation, Journal of Physical Therapy 1994, 19, Mæland JG: Å påvirke pasienters helserelaterte adferd-konsultasjonen og lege pasientforholdet. Tidsskrift Norsk Lægeforening 1993, 1, Playle JF, Keeley P: Non-compliance and proffesional power. Journal of Advanced Nursing 1998, 27, O'Carroll M, Hendriks O: Factors Associated with Reumatoid Artritis Patients' Exercise and Splint Use. Physiotherapy Therory & Practice 1989, 5, Kringlen E: Pasientbehandling. Oslo, Universitetsforlaget, Mæland JG, Aarø LE: Adferdsterapi og forebyggende helsearbeid i praksis. Tidsskrift Norske Lægeforening 1993, 1, Stenstrøm CH, Arge B, Sundbom A: Home Exercise and Compliance in Inflammatory Rheumatic Diseases - A Prospective Clinical Trial. The Journal of Rheumatology, 1997, 24, Dishman RK: Advances in exercise adherence. Champaign, Human Kinetics, Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I: Combined exercise and motivation program: effect on the compliance and level of disability of patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation 1998, 79, Robertson D, Keller C: Relationships among health beliefs, self-efficacy and exercise adherence in patients with coronary artery disease. Cardiac Care and Recovery 1992, 21, Feinberg J: The Effect og Patient Practitioner Interactions on Compliance: A Review on the Literature and Applications in Rheumatoid Artritis. Patient Education and Counseling 1988, 11, Sluijs EM, Knibbe JJ: Patients Compliance with Exercise. Different Theoretical Approaches to Short-Term and Long-Term Compliance. Patient Education and Counseling, 1991, 17, Edvard C: Varfør gør inte patienten som doktorn säger? Lund, Astra gruppen, 1995.