Hvilken rolle bør fastlegene ha i forebyggingsarbeidet? Gisle Roksund Fastlege, spes allmenn- og samfunnsmedisin Helse i Utvikling 1.

Transkript

1 Hvilken rolle bør fastlegene ha i forebyggingsarbeidet? Gisle Roksund Fastlege, spes allmenn- og samfunnsmedisin Helse i Utvikling 1. november 2012

2 Konklusjon På individuelt nivå må kunnskapsformidling, råd og veiledning tilpasses den enkelte og støtte opp under vedkommendes ressurser og livskraft. Ethvert forebyggende initiativ må betraktes i lys av at gode relasjoner til familie, venner og kolleger, meningsfylt arbeid og god integrasjon i samfunnet er av grunnleggende betydning for den enkeltes helse. Allmennlegene har en viktig oppgave i å hjelpe og støtte den enkelte til å ha omsorg for seg selv og sine nærmeste, begrense sitt forbruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler, samt oppmuntre til regelmessig fysisk aktivitet og et sunt kosthold.

3 Endelig forskriftstekst 20 individrettet forebygging som integrert del av tjenesteytingen Fastlegen skal, basert på en medisinsk vurdering av behov, tilby forebyggende tiltak til personer der det avdekkes betydelig risiko for utvikling eller forverring av sykdom eller funksjonssvikt. De helsemessige risikofaktorene skal kartlegges av legen ut fra hva som er relevant for den kliniske problemstillingen

4 Gisle Roksund 25. oktober

5 Gisle Roksund 25. oktober

6 Gisle Roksund 25. oktober

7 En viktig erkjennelse

8 Preventive medicine is about politics

9 And about relationships

10 Sterke relasjoner Minket dødelighet (OR) OR 1,5 Slutte å røyke Fysisk aktivitet BT-behandling > 59 år Konklusjon (basert på 148 studier): Et menneskes relasjoner bør tas like alvorlig som andre risikofaktorer som påvirker mortalitet

11 Eksistensielle eksponeringer Acute and chronic stress... Worklife: High demand - low control, Injustice/Unfairness, Effort reward imbalance... Social inqualities, Low position in social hierarchy, Humiliation, Discrimination,... Adverse childhood experiences, Household dysfunction, Sexual abuse, Violence... Loss of a child, Grief High burden of care... Mental disorders (depression) Effekter på biologisk nivå

12 Kronisk overlast But having to adapt to overwhelming or chronic, detrimental stress has serious biological costs : Allostatic (over)load - a model for describing the physiological implications of chronic overtaxation of the body s adaptive response systems Bruce McEwen, New Engl J Med 1998 Allostasis means stability through change

13 Et dose-reponsforhold mellom antall typer av negative barndomeserfaringer og sykdommer i voksenlivet Antall sykdommer i voksenlivet Medline: The ACE study, Kaiser Permanente and CDC

14 Nobelprisen i medisin og fysiologi, 2009 Essens: Allostatisk overbelastning tærer på telomerene, hvilket er assosiert med tidlig cellealdring og sykdomsutvikling. Telomerslitasje er dokumentert bl.a. i forhold til tunge omsorgsbyrder man ikke kan vende seg bort fra; omsorg for dement partner, og kronisk syke barn.

15 EXPERIENCE CAN INDUCE EPIGENETIC MODIFICATIONS Gluckman et al DNA strand

16 Tidlig påvirkning er viktig

17 One of the most important measures is to ensure that children grow up in a safe environment where they are close to responsible adults

18 Hva har fokus i dag?

19 Risikomedisinens utopiske 0-visjon Sterk ekspansjon Stadige flere undersøkelser for å identifisere økt risiko for sykdom Medisinsk teknologi sentralt Stadig flere blir risikanter Lavere terskel for å være unormal

20 Medikalisering er en betegnelse vi gir på virksomhet som innebærer at vi lager medisinske merkelapper og løsninger på forhold som kanskje bedre kan håndteres som hverdagens utfordringer.

21 Disease mongering Disease mongering exploits the deepest atavistic fears of suffering and death. It is in the interests of pharmaceutical companies to extend the range of the abnormal so that the market for treatments is proportionately enlarged Iona Heath Pushwagner

22 The hunting for diagnoses Health services The homes and families School Working life Authorities

23 Flere og tidligere diagnoser Inflasjon i diagnostikk Bl.a. Hypertensjon Hyperkolesterol. Diabetes Hjerteinfarkt Hjertesvikt Astma Psykiatriske diagnoser ADHD

24 Gilbert Welch: Overdiagnosis is the biggest problem posed by modern medicine ISBN

25 080512

26 Tidsskr Nor Legeforen nr 4, 2012; 312: betyr at det i Norge hvert år er rundt 800 kvinner som får en unødvendig kreftdiagnose og som dermed gis kreftbehandling (strålebehandling, cellegift og hormonbehandling) uten å ha noen nytte av det Roksund Roksund 6. mars 2012

27 080512

28 080512

29 Authors' conclusions General health checks did not reduce morbidity or mortality, neither overall nor for cardiovascular or cancer causes, although the number of new diagnoses was increased. Important harmful outcomes, such as the number of follow-up diagnostic procedures or short term psychological effects, were often not studied or reported and many trials had methodological problems

30 Den store forskjellen Tradisjonell forebyggende medisin som vaksinasjon, pasteurisering, begrensning av smittsomme sykdommer mv, er årsaksspesifikk, empirisk og pragmatisk Moderne proaktiv medisin har som mål å begrense multifaktorielle sammenhenger, basert på teoretiske kalkulasjoner og risikoberegning

31 Intervensjon i forhold til risiko for framtidig sykdom reiser mange etiske spørsmål som ikke er like aktuelle i forhold til kurativ medisin og tradisjonell forebyggende medisin

32 DL Sacket When patients sought me out for help with their established, symptomatic disease, I promised them only to do my best av never guaranteed that my interventions would make them better

33 DL Sacket, cont The fundamental promise we make when we actively solit individuals and exhort them to accept preventive internventions, must be that they will be the better for it We need the highest level of randomized evidence that our preventive manoevre will, in fact, do more good than harm Our history is sad

34 Gisle Roksund 25. oktober

35 Roksund 6. mars 2012

36 NFAs policydokument.. Det er dokumentert at gode relasjoner har avgjørende betydning for den enkeltes helse. Det er grunnleggende i forebyggende helsearbeid å bidra til et samfunn der folk flest møter respekt og derigjennom lærer selvrespekt. God skole-, barnehage- og familie- og integreringspolitikk er fundamentalt. Ett av de viktigste forebyggende tiltak er å sikre at alle barn får en trygg oppvekst i nærvær av ansvarlige voksne.

37 Tiltak på samfunnsnivå og befolkningsrettede strategier bør vektlegges sterkere enn sykdomsspesifikke og individuelt primærforebyggend e strategier

38 Allmennleger har ansvar for å gjøre seg kjent med lokale og regionale helsefremmende aktiviteter, slik at de kan gi individuelt tilpassede råd. Allmennlegeutvalg (ALU) og Samarbeidsutvalg (LSU) kan være nyttige arenaer for utveksling av synspunkter og kunnskap på dette feltet. Allmennlegene oppfordres til å engasjere seg i lokalt samfunnsmedisinsk arbeid

39 Primum non Nocere... Å påvirke livsvalg i forebyggende hensikt, er en pedagogisk og etisk utfordring, og krever varsomhet. Vurderinger av hva som er viktigst for helsa i det enkelte menneskes liv, må gjøres med respekt for den enkeltes unike livssituasjon og verdier. Allmennlegene må utvikle varhet for gyldne øyeblikk der forutsetningene for vellykket forebyggende rådgivning er spesielt gode

40 På individuelt nivå må kunnskapsformidling, råd og veiledning tilpasses den enkelte og støtte opp under vedkommendes ressurser og livskraft. Ethvert forebyggende initiativ må betraktes i lys av at gode relasjoner til familie, venner og kolleger, meningsfylt arbeid og god integrasjon i samfunnet er av grunnleggende betydning for den enkeltes helse. Allmennlegene har en viktig oppgave i å hjelpe og støtte den enkelte til å ha omsorg for seg selv og sine nærmeste, begrense sitt forbruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler, samt oppmuntre til regelmessig fysisk aktivitet og et sunt

41 Ved vurdering av sykdomsrisiko er det viktig å ta hensyn til alle faktorer som påvirker den enkelte: Biologiske forhold, livshistorie, familiær sykdomsbelastning og livsstil. Mange av de store folkesykdommene har felles kilder og opptrer ofte samtidig hos samme pasient (multimorbiditet). Slik sykdomsopphopning kan best forebygges ved å påvirke bakenforliggende årsaksforhold som f eks sosial deprivasjon eller destruktive relasjoner

42 I forhold til spesifikt forebyggende tiltak, bør fokus rettes mot individer med betydelig forhøyet risiko Medikamentell behandling av friske i forebyggende øyemed krever særlig årvåkenhet. Det bør stilles enda strengere krav til dokumentasjon av langtidseffekter og bivirkninger for medikamenter som skal brukes av friske enn av syke. Problemstillinger knyttet opp mot bruk av mange forebyggende medikamenter samtidig polyfarmasi må gis større oppmerksomhet enn tilfellet har vært i dag

43 Risikooppdagelse og intervensjon er ikke alltid et gode. Dersom et tiltak ikke oppleves som relevant og realistisk, kan resultatet bli bekymring og avmakt hos individet. Et sterkt og selektivt fokus på målbare risikofaktorer kan også avlede oppmerksomheten fra mer grunnleggende forhold som på sikt kan ha større betydning for vedkommendes liv og helse

44 NFA tar avstand fra kommunikative eller pedagogiske virkemidler som kan krenke eller stigmatisere utsatte pasienter. Erfaringer der frykt blandes med avmakt eller skam, kan i seg selv skade den enkeltes helse.

45 Helsetjenestens primære oppgave Arbeide med og samarbeide om de som har det vanskelig Selvfølgelig drive sekundær- og tertiær profylakse

46 La de friske være friske