Gravetillatelse i kommunal vei eller grunn - søknad

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Gravetillatelse i kommunal vei eller grunn - søknad"

Thorvald Fosse
7 år siden
Visninger:

1 Volda kommune : E-post: postmottak@volda.kommune.no Hjemmeside: Gravetillatelse i kommunal vei eller grunn - søknad Søker (ansvarlig for graving) Arbeidet skal utføres i henhold til kommunens grave- og arbeidsinstruks som gjelder for kommunale veier og andre kommunale arealer. Ansvarlig er o en person o et foretak Org.nr. Foretaksnavn Oppdragsgiver Oppdragsgiver er o en person o et foretak Org.nr. Foretaksnavn Ansvarlig for skilting Navn på firma Side 1 av 5

2 Ansvarshavende, etternavn Ansvarshavende, fornavn Ansvarshavende, telefon Sted og tidspunkt Etter bestemmelsene i veglova 32 og 57, vegtrafikkloven 7 og skiltforskriften 26, søkes det om varsling og grave- og arbeidstillatelse på kommunal vei. Grave-/arbeidsstedets adresse Husnr. fra Husnr. til Grave-/arbeidsstedet Lengde (m) Bredde (m) kvadratmeter Vil hele trafikkarealet bli sperret av? o Ja o Nei Vil utrykningskjøretøy kunne passere? o Ja o Nei Oppstartsdato Klokkeslett Ferdigdato Arbeidet vil berøre Kryss av hva arbeidet vil berøre (flere kryss mulig): Side 2 av 5

3 o Veibane med fortau o Veibane uten fortau o Samlevei o Adkomst-/boligvei o Veiskulder o Veigrøft o Fortau, gang-/sykkelvei o Parkeringsplass o Kommunal eiendom (skole, barnehage, sykehjem, friområder og annen kommunal eiendom) o Parker, trær og grøntarealer o Kollektivtrafikk o Trafikkavvikling o Trafikkinstallasjoner o Gatevarme o Fortidsminne o Annet Beskriv Arbeidet gjelder Gravingen/arbeidet gjelder (flere kryss mulig) o Strekningen langs trafikkareal o Kryssing av trafikkareal o Enkeltgraving o Plassering av container o Oppsett av stillas o Byggeprosjekt o Bruk av lift/mobilkran Strekningens lengde Anlegg Type anlegg arbeidet gjelder o Vann-/avløpsledning o Gassledning o Fjernvarme o TV-kabel o El-kabel o Telekabel o Signalkabel o Andre kabler o Polygonpunkt o VA lekkasje o Gasslekkasje o Fjernvarmelekkasje o Kabelfeil o Grøntareal o Fortidsminner o Annet arbeid Beskriv (annet arbeid) Dekke på stedet Dekke: Side 3 av 5

4 o Asfalt o Brostein/heller o Belegningsstein o Grus o Gress o Annet Beskriv Spesielle forhold og vilkår Angi ev. spesielle forhold eller vilkår for søknaden Erklæring og vedlegg Søker (ansvarlig entreprenør) er ansvarlig for at arbeidet utføres i samsvar med gjeldende bestemmelser og forplikter seg til å følge kommunens grave- og arbeidsinstruks. Side 4 av 5

5 Arbeidet må utføres slik at trafikken ikke stoppes eller unødig hindres og arbeidsstedet skal være forsvarlig avsperret med lykter og varselskilt. Søker er økonomisk ansvarlig for eventuell asfaltlapping og er ansvarlig for skade som påføres vegområdet eller tredjepart ved arbeidet. Erklæring o Jeg har lest og forstått kommunens grave- og arbeidsinstruks varslingsplan Varslingsplan ettersendes o per post kart/områdetegning Kart/områdetegning ettersendes o per post Søkerens underskrift Sted og dato Underskrift Side 5 av 5

Like dokumenter

Grave- og arbeidstillatelse - søknad

Oppdal kommune Inge Krokannsvei 2 7340 OPPDAL Telefon: 72 40 10 00 Telefaks: 72 40 10 01 E-post: post@oppdal.kommune.no Hjemmeside: http://www.oppdal.kommune.no Grave- og arbeidstillatelse - søknad Ansvarlig