Nr 4/2014 Årgang 23. i Privat Praksis

Transkript

1 Nr 4/2014 Årgang 23 i Privat Praksis

2 ASPIT AS Steinsrudvegen 1, 3840 SELJORD Tlf.: Epost:

3 Innhold Leder Valg av løpesko risikofaktor for utvikling av belastningsskader?...4 På tide å vurdere bruken av NSAIDs ved belastningslidelser og andre skader?...6 Barfot- og forfotsløping: økt risiko for belastningsskader?...8 Funksjonell ankelinstabilitet etter inversjonstraume vedvarende afferente problemer eller sensorimotorisk lapskaus? Fra de nasjonale tverrfaglige Nakke- og ryggdagene i Bergen Bitterhet er som å drikke gift og håpe at noen andre skal dø av det! Direkte tilgang til fysioterapi? Tyggegummi hormonforstyrrende og migreneskapende?! Vondt i ryggen etter at jeg har spist gallestein? Medisinen som finner kreften i skjelettet og angriper den Blikk på revmatologien Lupus Ny forskning sier: Kan muskel - trening være bortkastet tid? Kursoversikt Om journalistikk og produktplassering. Hva er greit, og hva er ikke greit? Som bladskribenter er det viktig å holde tungen rett i munnen, for grensen mellom opplysende journalistikk og produktplassering er hårfin, faktisk nesten gjennomsiktig. Fagbladet vårt, Fysioterapi i privat praksis, er et uavhengig forum. Vi har ikke noe mål om å være et vitenskapelig publisitetsblad, vi er mer et opplysende blad som Redaktør Hilde Stette skal vise hva som rører seg innen fysioterapien: fag, forskning og fagmiljø. Vi følger selvfølgelig faste regler i form av vær-varsom-plakaten, og vi forsøker å holde høyt nivå på våre artikler, men vi velger selv ut vårt innhold basert på hva vi tror er av interesse for våre lesere. Vi kan forme vårt blad som vi vil innenfor disse reglene, vi bestemmer. Likevel er det viktig å balansere konsentrert på linen for å holde fast på vår troverdighet. Vi har tross alt et opplag på 9000 på det meste, og det tar vi på alvor. Det er stadig vanligere at produktleverandører og produsenter driver markedsføring av egne produkter på egne arenaer som facebook eller hjemmesider. Det er en trend i tiden, men en trend som etter min mening ikke akkurat skaper økt troverdighet. Selskaper produserer selv tilsynelatende objektive artikler, noe som kan være villedende og forvirrende for leserne. For oss er det vesentlig at leseren skjønner forskjellen på kjøpt reklame og journalistikk. Det sies at alt som ikke er kritisk journalistikk, er reklame. Hvis vi som skrivende fysioterapeuter ikke skal kunne bevege oss over denne linjen, vil vi ha store problemer med å opplyse vår yrkesgruppe om gode nyheter og gode produkter som alle kan ha nytte av i sin kliniske hverdag. Et dilemma? Ja! Der er da det blir viktig med forskning og kildehenvisninger som basis, det må være vår ledetråd, og det som gjør det greit å skrive om ulike produkter og nyheter. Med god forskning i bunnen blir det mer legitimt å skrive om disse tingene, men her må også god forskning skilles fra dårlig forskning. På samme måte bør forskning også hjelpe oss til å sette kritisk søkelys på vårt arbeid og våre metoder, for ikke å snakke om produktene vi benytter i vår kliniske hverdag. Fysioterapi i privat praksis skal både løfte frem og kritisere. Jeg håper vi får til denne balansen i bladet vårt. Er det mulig å gjøre alt rett når bladet vårt er basert på kveldsarbeid fra allerede overarbeidede fysioterapeuter? Jeg håper det! Vi har selvfølgelig fått klaps på fingrene flere ganger. Det har skjedd at vi har slurvet med kildehenvisninger og glemt å skrive hvem som har tatt bildene. Spesielt i de tider der deadline for lengst er over, og vi er rammet av akutt tidsnød. Slikt forsøker vi å rydde opp i når det skjer. Det er viktig for oss. Vi streber etter å følge reglene og være troverdig i vårt arbeid. Det hjelper godt på motivasjonen at vi hele tiden får tilbakemeldinger på at vi er Norges beste og morsomste fysioterapiblad. Derfor fortsetter vi, derfor gidder vi. Takk for at også DU leser dette bladet! Ha en strålende vakker MAI- måned! Hilde Stette/ Redaktør Fysioterapi i Privat Praksis Nr

4 Valg av løpesko risikofaktor for utvikling av belastningsskader? Pasienter spør oss ofte om valg av løpesko. I et enormt marked av løpesko og skiftende trender kan det være vanskelig å gi konkrete råd som baserer seg på annet enn egen erfaring og interesse. Denne studien fra Luxemburg ønsket å se om det var forskjell i risiko for å utvikle skader om man valgte en hard eller myk såle på en standard løpesko. I denne studien synes det ikke å være en forskjell. Tekst Lars Martin Fischer Løping er en av de mest populære og tilgjengelige former for fysisk aktivitet, og mens det er åpenbare fordeler med trening i forhold til å forebygge alvorlige helseplager, innebærer det også en viss risiko for å pådra seg belastningsskader. Hyppigst opptrer belastningsskader i underekstremitetene. Det er rapportert så høye tall som at 50 % av løpere vil på et tidspunkt få en skade i kneet. Belastningsskader er også en viktig faktor for at man faller ut av trening. Feiltrening er en vanlig oppgitt årsak, men man ser også et stort fokus på fottøy både fra forskningsmiljøer og fra ulike produsenter som ønsker å selge sin løsning for å beskytte mot disse skadene. I denne studien ble det sett på hardhet av såle på en standard løpesko i en gruppe med rekreasjonsutøvere i en randomisert kontrollert studie. Metode 299 frivillige meldte seg til studien, hvor 252 ble inkludert og 47 fullførte studien. Deltagerne ble randomisert til to grupper basert på alder, kjønn, BMI, tidligere skade og løpserfaring. Delta- 4 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

5 tema: Belastningslidelser MUSKELSTIMULERING Chattanoga Wireless Professional gerne fikk en standard løpesko med 12 mm hældropp. Disse kom i to utgaver, en med en hardere midtsåle og en mykere, men ellers var skoene identiske. Forskjellen i støtdemping i de to skoene ble vurdert til 15 %. Deltagerne skulle løpe minimum en gang per uke, rapportere løping, annen trening og eventuelle skader og bruke de utdelte skoene i hele perioden uten å erstatte original såle med fotseng eller spesiallaget såle. Datainnsamling pågikk i 5 måneder, og deltagerne kunne sende inn sine data på nettet og ble fulgt opp per telefon hvis dataregistrering uteble. Resultat Av skadene som oppstod i oppfølgingsperioden var 87 % relatert til underekstremitetene. Av disse var kneet den mest utsatte region og muskel og sene hyppigst skade vev (se tabell). I motsetning til forventningene til forfatterne og hypotesen fremsatt før studien, ble det ikke rapportert høyere hyppighet for skader med stivere såle. Det som derimot var risikofaktorer, var høy BMI, tidligere skader og høy intensitet under trening. Tidligere løpserfaring (jevnlig løping i 6 måneder eller mer før oppstart av studien) og samtidig trening i andre aktiviteter enn løping viste seg å være en beskyttende faktor. Deltagere med høy BMI var også mer utsatt for skader uavhenging av hvilken type sko de hadde. Diskusjon Resultatene tyder på at valg av hardhet i såle ikke har noen påvirkning i forhold til risiko for å pådra seg løpsrelaterte skader. Dette er også uavhengig av om løperen er lett eller tung. Økt risiko vises derimot ved trening med høy intensitet, økt BMI og tidligere skade. Beskyttende faktorer er tidligere erfaring med løping, variasjon i treningen og tidligere deltagelse i annen idrett med aksial belastning. Kort oppfølgingstid i studien kan ha resultert i et lavt antall meldte skader, og forfatteren vurderer også om forskjellen i hardhet i sålen er stor nok. Skoene var heller ikke av de mest ekstreme i forhold til støtabsorbsjon, så vi kan ikke konkludere med at støtdemping i løpesko overhodet ikke har noen påvirkning på risikoen for å utvikle løpeskader, men det virker som om det er andre faktorer som er viktigere. Studien har heller ikke sett på løpesett som en faktor (tå/midtfot/hælløping) i forhold til valg av sko. Dette kunne vært en interessant parameter. Å anbefale sko til våre pasienter, er en vanskelig øvelse. Denne studien kan kanskje gi oss litt mer «kjøtt på beinet», men viktigst er kanskje at andre faktorer enn løpeskoene er avgjørende for utvikling av løpsrelaterte belastningsskader. Kilde: Theisen D, et al. Br J Sports Med 2013;0:1-6 NEUROLOGI ORTOPEDI REHABILITERING TRENING RESTITUSJON Muskelstimulering brukes innen mange ulike indikasjonsområder og ytterligere forskning pågår kontinuerlig. Metodens effekt er evidensbasert juni. Vi har gleden av å få besøk av Heiko van Vilet. Heiko er et kjent navn i det internasjonale idrettsmedisinske miljøet og han fulgte det Russiske landslaget under OL i Sotsji. I dag fungerer han som International Business Development Manager for CefarCompex. Det vil blant annet bli arrangert kurser i Oslo, Kristiansand og Trondheim. Ønsker du å delta eller få tilsendt kursprogram. Send en mail til mathilde.myklebust@djoglobal.com eller ring DJO Global arrangerer kurs og workshops over hele landet. Ta kontakt om du ønsker vi skal komme til din arbeidsplass. KONTAKT DIN PRODUKT- SPESIALIST: Mathilde Myklebust mobil mathilde.myklebust@djoglobal.com Hold deg oppdatert på ny forskning! Gå inn på og registrer deg på MyDJO. DJO Nordic AB Murmansgatan 126 SE Malmö Tel info.nordic@djoglobal.com by Fysioterapi i Privat Praksis Nr

6 tema: belastningslidelser På tide å vurdere bruken av NSAIDs ved belastningslidelser og andre skader? Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) blir ofte foreskrevet av legen når en belastningsskade oppstår. Hva vi som terapeuter sier og anbefaler, har også stor innflytelse på behandlingsvalgene pasientene våre tar. Når vi ser på hva litteraturen sier om (bi)virkningene av NSAIDs, er det på høy tid å begynne å tenke over hva vi råder våre pasienter til å gjøre. av fysioterapeut nina erga skjeseth Belastningslidelser er svært vanlig blant både idrettsutøvere, mosjonister og sedate personer. Ved kronisk tendinopati og andre belastningslidelser benyttes Voltaren, Ibuprofen, Brexidol og andre NSAIDs for å dempe smerte og inflammasjon. Selv om den dokumenterte effekten av disse medikamentene har vært usikker i mange tiår, har ikke bruken gått ned. Forskning viser at NSAIDs forsinker vevstilheling og svekker det skadde vevet både postoperativt, ved akutte skader og ved ulike belastningslidelser. Virkningsmekanisme Både tradisjonelle NSAIDs og selektive COX-hemmere virker på den måten at de hemmer aktiviteten av enzymet cycloxygenase (COX) og dermed reduserer produksjonen av en gruppe umettede fettsyrer kalt prostaglandiner. Prostaglandiner gir økt smerte, inflammasjon og blodstrøm. Ved å redusere nivået av disse fettsyrene dempes inflammasjonen, men det samme gjør også blodgjennomstrømning og tilførsel av næringsstoffer. Sistnevnte er helt avgjørende for at kroppen skal kunne reparere seg selv og bygge seg opp igjen etter en skade. Senevev Tendinopati er en svært vanlig belastningslidelse, og det ses på som et klinisk syndrom som rammer senevev. Vanlige symptomer er smerte, diffuse eller lokaliserte hevelser, samt svekket funksjon og prestasjonsevne. Med unntak av ved enkelte bursitter og tenovitter, foreligger det sjelden en inflammasjon ved kronisk tendinopati. I stedet ser man degenerative forandringer i bindevev og kollagenstrukturer. Det vil da være uhensiktsmessig å bruke betennelsesdempende midler når det ikke foreligger en betennelse. På lang sikt er det ingen evidens for at NSAIDs er effektivt for å behandle skader på senevev, da NSAIDs hemmer regenerering og oppbygging av friskt vev. Selv om korttidseffekten gir redusert smerte og bedret funksjon, viser langtidseffekten langsommere vevstilheling og et svakere senevev. Det man ofte ser, er at den smertedempende effekten NSAIDs gir i en tidlig fase, tillater økt stress på senene, noe som kan føre til overbelastning og økt residivrisiko. Beinvev, muskelvev og ligamenter Når det gjelder beinvev, dokumenterer flere studier at NSAIDs har negativ innvirkning på beindannelse og tilheling etter brudd og tretthetsbrudd. I beinvev spiller prostaglandinene en viktig rolle, ved at de stimulerer både osteoklaster og osteoblaster, som igjen påvirker nedbrytning og oppbygging av beinvev. I muskelvev ser man redusert nivå av satellittceller, som også styres av prostaglandinkonsentrasjonen. Satellittcellene er essensielle for regenerasjon av muskelvev etter skader og hard trening. Dette kan føre til lengre restitusjonstid etter trening, samt manglende over- eller superkompensasjon. Ved ligamentskader har man sett at NSAIDs reduserer smerte og hevelse i akuttfasen, og kan føre til raskere retur til aktivitet. Ser man derimot på langtidseffekten av NSAIDs, rapporterer flere studier om økt strekkbarhet på ligamentene og økt residivrate. Uønskede bieffekter Foruten dårligere vevstilheling har man også sett uønskede effekter relatert til mage- og tarmfunksjon, det kardiovaskulære systemet, nyrer og lever etter NSAIDs bruk. Studier viser til en økt risiko for gastrointestinal blødning, svekket nyrefunksjon og hjerte- og karsykdommer. Risikoen øker ved langvarig og gjentakende bruk. NSAIDs i idretten Mange idrettsutøvere bruker NSAIDs regelmessig i forbindelse med trening og konkurranser. Medikamentene blir ofte brukt for å overstyre smerteimpulser fra skadet område, slik at man kan fortsette å trene og konkurrere selv om man er skadet. Enkelte bruker også NSAIDs profylaktisk, for å forebygge at smerte skal oppstå. Hva skjer hvis man ignorerer smerte fra en sene, ledd eller muskel vil man ikke da bare øke risikoen for å pådra seg enda mer alvorlige skader? Smerte er et varseltegn fra kroppen om at noe ikke fungerer optimalt, og det bør man ta på alvor. Her blir det viktig å kartlegge funksjonen og finne årsaken til smerten, for deretter å legge opp en hensiktsmessig behandlingsplan. Innenfor idretten har man derimot i flere miljøer gått bort fra bruk av NSAIDs ved de fleste typer skader, på grunn av den negative innvirkningen på tilheling av vev. Helsepersonell anbefaler heller analgetika der det er behov for smertelindring. Som fysioterapeuter vil vi møte pasienter som har behov for å redusere smerte, og da kan analgetika som for eksempel paracetamol, ha god effekt. 6 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

7 Oppsummering Selv om antall studier utført på effekten av NSAIDs øker, er det fortsatt vanskelig å trekke slutninger basert på dyrestudier og enkelte menneskestudier med metodologiske svakheter. Det er fortsatt mangel på gode RCT-studier utført på mennesker, og ytterligere forskning er nødvendig for å kunne si mer om både kort- og langtidseffekt av NSAIDs ved ulike typer belastningslidelser. Allikevel er det allerede dokumentasjon som tilsier at man bør vurdere å endre prosedyrer både på sjukehus, fastlegekontorer og klinikker rundt om i landet. Dette vil kunne ha en stor klinisk og helseøkonomisk betydning, deriblant stor innvirkning på vår kliniske hverdag som fysioterapeut. Oppsummert viser forskning til en rekke negative effekter som kan måles ved bruk av NSAIDs ved ulike typer skader på muskel- og skjelettsystemet. Dette bør få konsekvenser for vårt kliniske arbeid med denne pasientgruppen, og vi bør sørge for å spre denne kunnskapen til våre kollegaer og samarbeidspartnere. Referanser Almekinders, L.C. Anti-Inflammatory Treatment of Muscular Injuries in Sport - An Update of Recent Studies. Sports Med 1999 Dec; 28 (6): Bondesen BA, Mills ST, Kegley KM, Pavlath GK. The Cox-2 path- way is essential during early stages of skeletal muscle regeneration. Am J Physiol Cell Physiol 2004;287-2:C Bondesen BA, Mills ST, Pavlath GK. The Cox-2 pathway regulates growth of atrophied muscle via multiple mechanisms. J Physiol Cell Physiol 2006;290-6:C Dimmen S, Nordsletten L, Engebretsen L, et al. Negative effect of parecoxib on bone mineral during fracture healing in rats. Acta Orthop 2008; 79: Dimmen S, Engebretsen L, Nordsletten L, et al. Negative effects of parecoxib and indomethacin on ten- don healing: an experimental study in rats. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17: Dimmen S, Nordsletten L, Engebretsen L, et al. The effect of parecoxib and indometacin on tendon- to-bone healing in a bone tunnel: an experimental study in rats. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: Dimmen S, Nordsletten L, Madsen J.E. Parecoxib and indomethacin delay early fracture healing: a study in rats. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: Magra, M. & Maffulli, N. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs in Tendinopathy - Friend or Foe. Paoloni, J.A., Milne, C., Orchard, J., Hamilton, B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine: guidelines for practical but sensible use. Br J Sports Med 2009;43: Ziltener J.L., Leal, S., Fournier, P.E. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for athletes: An update. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 53 (2010) Fysioterapi i Privat Praksis Nr

8 tema: belastningslidelser Barfot- og forfotsløping: økt risiko for belastningsskader? Etter at Christopher Macdougall publiserte sine tanker i boka «Born to run» i 2009, ble barfot- og forfotsløping satt på dagsordenen. Boka «Born to run» ble en internasjonal bestselger og fikk oppbygde maxi-joggesko med blinkende lys og tutende superdemping til å skjelve i lissene. Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Blant annet beskrev Macdougall hvordan Tarahumara-indianerne i Mexico løper med minimale sandaler og de løper langt, fort og grasiøst. Tilsynelatende uten særlig skadeforekomst også. Daniel Lieberman, en løpeentusiastisk evolusjonsbiolog, satte fart på fenomenet ved å sette forskningsmessig søkelys på saken. Noen år etter ser man hvilke implikasjoner barfotløpingen har hatt både for den jevne mosjonist, skoindustrien og løpefilosofien. Bakgrunn Det er av flere forskere hypotetisert at overgang til løping med minimalt fottøy contra sko oppbygd med demping og angulering av foten ved hjelp av oppbygd hæl fører til flere og andre skader. Andre har igjen ment at også barfotløpingen er en «hype» som naturlig vil ha et toppunkt og deretter blir interessen gradvis borte atter andre sverger til løpestilen og ditto filosofi samt hevder at barfotløping har redusert deres skadefrekvens og redusert smerter med mer. I denne artikkelen ser vi nærmere på hva som er funnet i forskning, hvilke områder som det ikke er forsket på, samt hva som kan gjøres for å teste og vurdere om man bør forsøke barfotløping. Begrepet Begrepet ble introdusert i forbindelse med lanseringen av boka «Born to run» men har aner tilbake i tid. Skal man se på «ekte» barfotløping, har man til alle tider hatt atleter som har valgt å løpe uten sko innen eksempelvis friidrett men få har hevdet seg. Unntaket er kanskje to kvinnelige løpere som hevdet seg bra i verdenssammenheng uten å benytte sko på 80-tallet. Mange har bitt seg merke i at det er en sammenblanding av begreper ute og går barfotløping henspeiler på minimale sko/barbeint mens forfotsløping henspeiler på teknikken i løpssteget. Altså to forskjellige ting som likevel har mye med hverandre å gjøre. I det følgende deler vi opp begrepet og ser først på konseptet med minimalt fottøy uten nødvendigvis å vurdere fotavvikling eller løpsteknikk. Barfotløping/minimalistiske sko Det finnes etter hvert utallige merker, varianter og kolleksjoner fra de fleste store skoprodusenter som skal supplere et stort barfotsmarked. Felles for dem alle er at skoene er minimalistiske; ingen støtte, antipronerende egenskaper, ingen hæloppbygg å snakke om og liten torsjonsstabilitet i sålene hvis det i det hele tatt er noen såler å snakke om. Markedet spenner fra finske Feelmax som i bunn og grunn er «skinnposer» som har mest til felles med gymsokker i kvalitetsskinn og lær, til Vibrams fivefingers med «fingre» til å putte tærne i via Nikes versjoner av nøytrale sko. Man ser ut ifra hva som er på markedet i dag contra da Macdougalls bok ble lansert at tankene bak konseptet har hatt implikasjoner for skoindustrien. Salget av minimalistiske sko har økt jevnt og trutt frem til en stabilisering i 2012 ifølge TerraPlana. Hva sier så forskningen om bruk av minimalistiske sko contra tradisjonelle oppbygde sko? For det første er det forsket for lite på langtidskonsekvenser av det å gå over til minimalistiske sko. For det andre er det også forsket for lite på de tradisjonelle joggeskoene med hæloppbygg og antipronerende egenskaper, torsjonsstabilitet i sålen og demping med luft eller gelé. Det er gjort flere biomekaniske studier på området, men de har til nå vært vanskelige å reprodusere, eller de viser motstridende resultater. En studie publisert i British Journal of Sports Medicine i 2013 av Ryan et al så på det ovennevnte. Her ble 99 forsøkspersoner delt inn i tre grupper; en gruppe fikk «normale» løpesko, en fikk minimale løpesko og en gruppe fikk klassiske «barfotsko». Etter en baselineanalyse fikk deltakerne som alle var erfarne løpere og som hadde løpt i minst 5 år forut for studien samme treningsprogram som skulle forberede dem til et 10 kilometers konkurranseløp (Ryan et al., 2013). I løpet av treningsperioden ble det rapportert om 23 skader av repetativt preg. Av disse ble det rapportert om flest skader i de minimalistiske skoene, samt rapportert om noe mer smerter i leggene i denne gruppen sammenlignet med de andre gruppene. Forfatterne av studien har ikke kategorisert eller konkludert diagnostisk på skadene, og om det er noen fellesnevnere som skiller seg ut her men kun sett på skadefrekvensen ikke alvorlighetsgraden av skadene. De konkluderer med at man som kliniker må være forsiktig med å anbefale minimalt fottøy til sine klienter/pasienter uten en nøyere vurdering (Ryan et al., 2013). De mener også at det må forskes mer på fenomenet og ikke minst at det må sees på om et forberedende treningsprogram med styrke / utholden- 8 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

9 hetsfokus kan redusere skadefrekvensen eller forberede løperen på overgang til minimalistisk fottøy. Laboratorieforsøk med barfotløping Laboratorieforsøk med løpestilsanalysemodeller viser at løping i barfotsko eller barbeint endret de biomekaniske kvalitetene på løpestilen (Bramble et al., 2004, Leberman et al., 2007, Robbins og Hanna., 1987). Slike analyser viser at endringene teoretisk sett støtter at løpestilsendringene er gunstige med tanke på skadeforebygging (Lieberman et al., 2010, De Wit et al., 2000). I korte trekk viser analysene med minimalistiske sko eller barbeintløping at det inntreffer en høyere stegfrekvens, mer plantarfleksjon i ankelen ved fotisettet, redusert maksimal kne- og hoftefleksjon i midtdelen av steget (Mid-stance) som indirekte byr på mindre grad av innadrotasjon i kneet samt mindre abduksjonsmoment i hoftene noe som teoretisk skulle gi mindre grad av stress-strain skader. Også mindre studier og case-controlseries med evidensgrad 3-4 viser det samme. Spørsmålet er om dette lar seg sette ut i praksis og om det virkelige liv reflekterer disse funnene. Definisjonsproblemer Pr. i dag foreligger det ingen konsistent definisjon på hva som er en minimalistisk løpesko. Ser man på markedsføringen fra de ulike produsentene, virker det som at hensikten med skoene er å skape minst mulig forstyrrelser mellom foten og underlaget. Felles for de fleste modellene er at de har redusert midtsåletykkelse, ingen pronasjonsmodifisering, ingen stor grad av hæloppbygg eller torsjonsstabilitet og lite midtsålestabilitet. I det videre kaller vi minimalistiske sko alle modeller med mindre eller lik midtsåletykkelse på 30 mm., mindre eller lik hæloppbygning på 10 mm og ingen torsjonstabilisatorer eller pronasjonsmodifiseringer. Løpeteknisk er det heller ikke klarhet i hva som er «godkjent» barfotløpingsteknikk og ikke men vi går ut ifra De Wit et al sin beskrivelse (2000) sammenholdt med de biomekaniske betraktnin- Fysioterapi i Privat Praksis Nr

10 tema: belastningslidelser ger fra Heiderscheit (2011) og Rixe et al (2012). Med andre ord menes et isett av forfot som første ground contact point fra området ved Os naviculare og distalt på foten (eller lengre distalt) og med eller uten hælkontakt av minimal grad under fraskyvet. Forskjeller mellom forfotsløpere og hælløpere I studien til Daoud et al (2012) så man på om de som er vant til å løpe forfotsløping har samme eller annen skadefrekvens som de som løper med et mer hælisettdominert steg. Studien er retrospektiv og metodisk av god kvalitet. Her ble det i korte trekk funnet at skadefrekvensen er lavere for de som løper med forfotsløping sammenlignet med de som har et tydelig hælisett som første ground contact ved fotisett (Daoud et al., 2012). Talspersonene som er mest pro barfotløping og forfotsløping trekker frem at dersom man analyserer alle de 100 beste løperne i alle idrettsgrener som involverer løping i hele verden ser man at 95 % eller mer er typiske forfotsløpere/ midtfotsløpere. Av sprinterne er det ingen gode utøvere som har hælisett ved første ground contact og det er heller ingen topp 10- langdistanseutøvere som markerer fotisett med hæl (Lieberman et al., 2010). Evolusjonsbiologer er opptatt av å henvise til hvordan friske barn løper; de kommer seg opp på tær og midtfot og har i svært få tilfeller hælisett under løping. En del studier har tatt for seg hva slags kraftmomenter som gjør seg gjeldende ved hælisett contra forfotsisett ved ground contact (oppsummert blant annet av Van Gent et al., 2007). Her ser man at kraften som distribueres til hofte, bekken og rygg er betydelig lavere ved forfotsløping, hypotetisert gjennom at fasciestrukturer og muskulatur i legg og lår/setet bruker de tensile egenskapene som kraftmagasinering og «negativt tilbakekoblet» brems. Lieberman trekker parallellene til kenguruer som reduserer sitt energiforbruk og leddkreftene under hopp ved å benytte de tensile egenskapene i leggmuskulatur og fascier ikke ulikt som hos en del pattedyr inkludert mennesker. Studiene på området er etter hvert akseptable, men får aldri tatt høyde for en del ekstra- og intrakorporale faktorer. Eksempelvis kan man ikke stikke en målesensor inn i et ledd for å måle eksakt trykk; perforasjon av leddkapsel vil uansett hvor delikat det gjøres, påvirke leddets biomekanikk. Derfor blir utregningsmodellene det nærmeste man kommer et eksakt mål. Tilsvarende må målinger gjøres i laboratorier og da får man ikke tatt høyde for terrengvariasjoner, små hindringer og kombinasjonen feedforwardmekanismer og feedbackmekanismer i tilstrekkelig samspill. Larson et al (2011) fant imidlertid at hos mosjonister dominerer hælisettsløpingen, mens man hos de mer trente løperne fant flere med forfots- og midtfotsisett. Dog var det ingen korrelasjon mellom løpestil og tid hos sistnevnte gruppe i forhold til maratondistanse (Larson et al., 2011). Hasegawa et al (2007) fant i sin studie av over 400 eliteløpere at det var en viss variasjon i løpesteget, og at viktigste prediktor for valg av løpestil var farten eller vice versa. Desto høyere hastighet = desto større sannsynlighet for at løperen benyttet midtfotsteknikk eller forfotsteknikk (Hasegawa et al., 2007). De hypotetiserte videre i sin studie at dette kan antyde at redusert kontakttid med underlaget via en midtfots- eller forfotsstil er assossiert med bedre løpsøkonomi og økt prestasjon i konkurranseløp. Kasmer et al (2013) fant ved analyse av nesten 2000 konkurranseløpere at over 90 % hadde et hælisett som foretrukket løpestil, men at de beste løperne ut ifra resultatene hadde mindre sannsynlighet for å benytte hælisett. Forfatterne av studien viser altså en omvendt proporsjonalitet mellom hælisett og resultat fra løpekonkurranser (Kasmer et al., 2013). Skadefrekvens når man sammenligner gruppene Tam et al (2013) mener at etter en kritisk gjennomgang av litteraturen på området er det for lite longitudinelle studier som er utført; det er ingen prospektive studier som har sett på forskjellene mellom forfotsløping og hælisettsløping og det er gjort for få studier på langtidsoppfølginger. Altså kan man ikke si at noen av løpestilene disponerer for flere eller andre skader foreløpig. Shih et al (2013) fant at leddkreftene som ble distribuert var betydelig mindre hos løpere med et dominant midtfotforfotsisett sammenlignet med løpere med et tydelig hælisett. De fant også at aktiviteten i Gatrocnemius var betydelig høyere ved midtfots- og forfotsisett. De konkluderer i sin studie med at den relative teoretiske risiko for leddrelaterte belastningsskader reduseres ved et midtfots- og forfotsisett, mens den relative teoretiske risikoen for tendinøse og myofascielle belastningsskader øker for gruppen med midtfots- og forfotsisett (Shih et al., 2013). De presiserer at det er EMG- og biomekaniske analyser som ligger til grunn for konklusjonen, og at man ikke uten videre kan applisere dette som et allment prinsipp for løpere generelt. Hvordan velge løpestil? Hatala et al (2013) sin studie er interessant når det gjelder klassifisering av løpere. De stiller spørsmål ved om man egentlig kan karakterisere løpere som enten eller. 38 gode mannlige løpere fikk selv velge løpshastighet på en lengre distanse, samtlige var vant til å benytte minimalistiske sko (barfotsko). Det ble vist at variasjonen i steget og valg av isett var stor og at variabler som tempo, treningsnivå, individuelle mekaniske egenskaper, løpsdistanse og 10 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

11 stegfrekvens bestemmer isettet i større grad enn skoene nødvendigvis gjør (Hatala et al., 2013). På den annen side har flere mindre studier vist at sko med høyt hæloppbygg har en tendens til å øke graden av hælisett uansett hvilket nivå løperen befinner seg på (Keenan et al., 2007). Dette er reprodusert i flere andre studier, men det er ingen konsensus på hvor grensene i antall centimeter eller grader på forskjellen forfot/hæl som gir denne tendensen (Lieberman et al, 2010). I Altman og Davies (2012) sin studie ser man at det foreligger gode data som viser det ovennevnte; at forfotsløping / barfotløping gir en annen energiøkonomisering og en endring i biomekaniske kvaliteter som burde redusere skadefrekvens og -omfang. Det er likevel ikke like tydelig utenfor laboratoriene og forskerne stiller seg spørsmålet om hvorfor denne tendensen blir mindre tydelig i det «virkelige liv». Oppsummerte funn på belastningsskader Det er foreløpig ikke nok evidens til å anbefale barfotløping eller forfotsteknikk / midtfotsteknikk som et middel for å redusere belastningsskader (Altman og Davies, 2012). Flere studier viser at det rent artrogent, resultatmessig og i forhold til redusert kompresjonsbelastning kan være en fordel med forfotsløping og barfotløping, men det er ingen gode korrelasjoner i forhold til skadefrekvens eller skadetyper. Det skal bemerkes at det ikke er forsket nok på dette foreløpig. Entusiastenes meninger De som sverger til forfotsløping / midtfotløping og barfotløping trekker frem at vi sannsynligvis har beveget oss barfot eller med minimale sko i titusenvis av år og bør være tilpasset dette. Tilsvarende mener mange at proprioseptiv input øker når det er mindre forstyrrelser mellom fot og underlag. I tillegg trekkes det frem at fra de dempede joggeskoenes inntogsmarsj i 1972 har skadefrekvensen for alle løpere uansett nivå ligget stabilt på 79 % årsforekomst. Dersom dempinger, fancy antipronerende egenskaper og torsjonsstabile sko skulle være skadeforebyggende, burde man sett en reduksjon i antall skader. Kliniske implikasjoner Som manuellterapeuter og fysioterapeuter får mange av oss spørsmål om dette temaet, og vi bør derfor vite noe om dette og om vi bør anbefale barfotløping eller ikke. Svaret er multifaktorielt og ikke forskningsmessig klarlagt. Etter en gjennomgang av studiene på området kan vi oppsummere slik: Det kan være gunstig med overgang til forfotsløping / midtfotsløping i minimale sko dersom pasienten har artrogene problemer i kne, hofte, bekken og rygg men ikke i ankel. Det kan være gunstig energiøkonomisering å gå over til et mer midtfotsforfotspreg på løpestilen. Gode konkurranse- og eliteutøvere innen løping har økt tendens til å benytte midtfots- og forfotsteknikk. Barfotløping kan gi mer aktivering og økt eksentrisk bruk av M. Gastrocnemius. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

12 tema: belastningslidelser Barfotløping gir mindre fleksjon i hofte og kne under midtre stegfase (Mid-Stance). Det kan være gunstig med en lett tilvenning og rolig tilnærming til endret løpestil og andre løpesko det forskes i disse dager på om dette reduserer skadefrekvensen. Det er ingen holdepunkter pr. i dag for å si at barfotløping reduserer belastningsskader eller skadefrekvens totalt sett gjennom et år, selv om det teoretisk og laboratoriemessig er biomekaniske holdepunkter for dette. Dette betyr for oss at vi skal være forsiktige med å presse barfotkonseptet på våre pasienter. Likevel er det viktig å påpeke at det sjelden er direkte korrelasjon mellom forskning og «det virkelige liv». Nå som våren er her: kjøp deg et par minimale sko selv og test dette ut på en god sti i skogen! Av egen erfaring gir minimale sko som Vibrams Fivefingers eller Feelmax sine varianter en helt ny proprioseptiv løpetur og som god kliniker vil man kunne identifisere hvilke pasienter som kan ha nytte av å teste ut dette hvis man selv er kjent med konseptet. Slipp føttene fri og ha en god løpetur i vårsola!! Referanseliste Bramble DM, Lieberman DE. Endurance running and the evolution of Homo. Nature 2004;432: Lieberman DE, Bramble DM. The evolution of marathon running: capabilities in humans. Sports Med 2007;37: Lieberman DE, Venkadesan M, Werbel WA, et al. Foot strike patterns and collision forces in habitually barefoot versus shod runners. Nature 2010;463: Robbins SE, Hanna AM. Running-related injury prevention through barefoot adaptations. Med Sci Sports Exerc 1987;19: De Wit B, De Clercq D, Aerts P. Biomechanical analysis of the stance phase during barefoot and shod running. J Biomech 2000;33: Divert C, Mornieux G, Baur H, et al. Mechanical comparison of barefoot and shod running. Int J Sports Med 2005;26: Squadrone R, Gallozzi C. Biomechanical and physiological comparison of barefoot and two shod conditions in experienced barefoot runners. J Sports Med Phys Fitness 2009;49:6 13. Derrick TR, Hamill J, Caldwell GE. Energy absorption of impacts during running at various stride lengths. Med Sci Sports Exerc 1998;30: Heiderscheit BC, Chumanov ES, Michalski MP, et al. Effects of step rate manipulation on joint mechanics during running. Med Sci Sports Exerc 2011;43: Rixe JA, Gallo RA, Silvis ML. The barefoot debate: can minimalist shoes reduce runningrelated injuries? Curr Sports Med Rep 2012;11: Bruggemann G, Potthast W, Braunstein B, et al. Effect of increased mechanical stimuli on foot muscles functional capacity. ISB. Cleveland: American Society of Biomechanics, 2005:553. Redmon A, Crosbie J, Ouvrier R. Development and validation of a novel rating system for scoring standing foot posture: the foot posture index. Clin Biomech 2006;21: Wen DY, Puffer JC, Schmalzried TP. Injuries in runners: a prospective study of runners. Ryan MB, Valiant GA, McDonald K, et al. The effect of three different levels of footwear stability on pain outcomes in women runners: a randomised control trial. Br J Sports Med 2011;45: van Gent RN, Siem D, van Middelkoop M, et al. Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. Br J Sports Med 2007;41:469 80; discussion 80. Bonacci J, Saunders PU, Hicks A, et al. Running in a minimalist and lightweight shoe is not the same as running barefoot: a biomechanical study. Br J Sports Med 2013;47; Salzler MJ, Bluman EM, Noonan S, et al. Injuries observed in minimalist runners. Foot Ankle Int 2012;33: Fysioterapi i Privat Praksis Nr

13

14 Funksjonell ankelinstabilitet etter inversjonstraume vedvarende afferente problemer eller sensorimotorisk lapskaus? Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Funksjonell ankelinstabilitet (heretter FAI) er et stort problem både innen idrett og for «mannen i gata». I ulike populasjonsstudier har man sett at inntil 50 % av overtråkkene som innebærer ligamentskader på partielt eller totalt rupturgrunnlag havner i kategorien FAI. Denne artikkelen ser nærmere på hvilke mekanismer som ligger til grunn for FAI og hvilke problemer man må ta hensyn til som terapeut ved slike skader. Bakgrunn Inversjonstraumer mot ankel er en av de vanligste idrettsskadene i kontaktidretter og lagidretter. Man opererer med ulike tall for hvor mange av inversjonstraumene som ender i en betydelig ligamentskade, men fra amerikansk collegefotball er det rapportert at 12 % av alle inversjonstraumer resulterer i partiellruptur av ligamentene lateralt i ankelen, og inntil 2 % av inversjonstraumene gir totalruptur i en eller flere ligamenter. I tillegg til en generell økt laksiditet i ankelens ligamenter som fungerer som «sikkerhetsbelter» sees ofte laterale ankelsmerter, redusert leddsans, redusert balanse og opplevd følelse av redusert hold eller stabilitet i affisert ankel. Flere studier har således søkt å identifisere hva som gir dysfunksjonen primært hos en pasient med FAI. Til nå har det vært motstridende forskning på flere sentrale punkter, og det er ikke konsensus på hvilke hovedmekanismer som gjør at FAI kan være behandlingsresistent hos enkelte pasientgrupper (Needle et al., 2013). Redusert muskelspindel-aktivitet En metodisk god, mindre studie undersøkte to grupper pasienter; en med FAI og en med friske ankler (Needle et al., 2013). De påpeker i sin studie at instabiliteten man ser ved FAI oftest har blitt sett i sammenheng med insuffisiens i sensorimotorisk funksjon og dynamisk motorisk kontroll. Tidligere forskning har antydet at en deafferenisering av perifere mekanoreseptorer i ankelen gir FAI som er relativt behandlingsresistent, men objektive målinger på dette har ikke vært undersøkt tidligere (Needle et al., 2013). I den nevnte studien testet forskerne om mikronevrografi målt i N. Fibularis var relevant som objektivt mål ved applisering av inversjons- og anterioposteriørt stress på ankelens leddbånd. Stresstestingen ble gjort i et ankel-arthrometer med både SHAM- og ekte intervensjon. I studien til Needle et al (2013) fant man ingen signifikant forskjell mellom de friske anklene og FAI-anklene på laksiditet (med en P-verdi på 0,05). Derimot fant man en klar forskjell i friske ankler og FAI-ankler på lavgradig ligamentstress, der muskelspindlene som sender afferente impulser via N. Fibularis i FAI-anklene var statistisk signifikant mye mindre aktive. Sannsynligvis korrelerer dette godt med at den tidlige responsen på belastning av ankelleddet ikke registreres på samme måte i FAI-ankler (Needle et al., 2013). Redusert funksjon i fibularismuskulaturen I studien til Palmieri-Smith et al. (2009) undersøkte man hvordan fibularisaktiviteten artet seg hos personer med FAI og kontrollgrupper uten FAI. Forskerne hypotetiserte at det ville forekomme endringer i fibularisaktiviteten hos FAIgruppen og fikk følgende resultater: Artrogent preget muskelinhibisjon forekommer hos personer med FAI i fibularismuskulaturen, men er ikke nødvendigvis mulig å oppdage ved EMG-amplituden i nevnte muskler ved dynamisk aktivering Reversert AMI viser redusert evne i fibularismusklene til å assistere i å holde ankelen stabil og hindre nye episoder med inversjonstraumer Hos FAI-ankler er det dysfunksjonelle aktiveringsmønstre dynamisk sett i fibularimuskulaturen som kan gi repetative stressbelastninger og gir smertereaksjoner som hindrer restitusjon av ankelen. Blandet bilde som opprettholder FAI-tilstanden? I Ritter og Moores studie fra 2008 iden- 14 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

15 tifiserte man at det er en sammenheng mellom FAI, redusert aktivitet i muskelspindler som afferent sender via Fibularisnerven og overforbruk av M. Fibularis longus og delvis M. Fibularis brevis (Ritter og Moore, 2008). Dette tenderer til at FAI også kobles mot økt prevalens av tendinitter og tendovaginitter i ankelen. Dette kan igjen opprettholde smertetilstander og reduserte aktiveringsmønstre som gir kronisk instabilitet og behandlingsresistent FAI. Ritter og Moore (2008) etterlyser således en klarere retningslinje for å redusere risikoen for tendinitt, tendinoseutvikling og tendovaginittutvikling i krevende idretter der FAI er et residiverende problem. I forskningen til Munn et al. (2010) gjorde man en systematisk oversikt for å rydde i hva slags dysfunksjonelle mønstre ved aktivering som oppstår hos pasienter med FAI. Her så man tydelig ut ifra reliable og valide balansetester at ankler med FAI utviser sensorimotoriske defisitter vedrørende posisjonell leddsans og postural kontroll. Derimot var man ikke enig i økt latenstid for aktivering i Fibularismuskulaturen; her er fortsatt evidensen sprikende ifølge forskerne (Munn et al., 2010). Forebygging er svært viktig! I den systematiske oversikten til Witchalls et al., (2012), trekkes det frem at det er en stor fare for residiverende plager med FAI dersom man først har hatt et inversjonstraume. Forebygging av inversjonstraumer er således av største viktighet, siden dette er den vanligste skaden i all idrett sammenlagt (Witchalls et al., 2012). Det ble funnet at følgende risikofaktorer korrelerer med økt fare for utvikling av FAI etter inversjonstraume (og økt absolutt risiko for inversjonstraumer generelt): Høyere grad av postural svai enn normalt Lav postural kontroll Lav inversjons-propriosepsjon og redusert leddsans i forhold til en invertert posisjon Høy konsentrisk plantarfleksjonsstyrke ved høyhastighetsbevegelser Lav eksentrisk eversjonsstyrke ved lavhastighetsbevegelser. Witchalls et al., (2012) mener at alle trenere og idrettslag bør ta denne kunnskapen til seg og screene sine utøvere for disse intrinsiske faktorene og dermed kunne forebygge inversjonstraumer. Klinisk manifesterte forskjeller på friske ankler og FAI-ankler Hiller et al., (2011) fant i sin systematiske oversikt at det er flere karakteristiske endringer som kan oppdages klinisk hos pasienter med FAI-ankler. Etter at resultatene fra 55 artikler ble poolet, satt man igjen med følgende kliniske kjennetegn som man som kliniker kan finne på en enkel måte: Radiologiske endringer i talus (forutsetter at man kan henvise til billeddiagnostikk) Endringer i fotavvikling og fotstilling under gange Økt tid til stabilisert posisjon etter hoppetest Økt postural svai med øynene lukket Redusert konsentrisk inversjonsstyrke. Det ble derimot ikke gjort sikre funn på eversjonsstyrke eller responsen i fibularismuskulaturen ved perturbasjon eller uventede bevegelser (Hiller et al., 2011). Hva gjør vi med pasienter med FAI?! Balansetrening og proprioseptiv trening har vist seg effektivt som profylaktisk behandling og inntil 6 uker etter et inversjonstraume (McKeon og Hertel., 2008). Dette viste seg også effektivt for å forebygge residiverende inversjonstraumer (McKeon og Hertel., 2008). Samme systematiske oversikt viste derimot ikke samme resultater hos pasienter med en kronisk preget FAI. Tilsvarende så man at redusert postural kontroll testet ved modifisert Rombergs prøve var en viktig prediktor for fremtidig økt risiko for inversjonstraume mot ankelen (McKeon og Hertel., 2008). van Rijn et al. (2010) viste i sin systematiske oversikt at det er noe bedre resultater knyttet til ekstra oppfølging og øvelser sammenlignet med egentrening balanse og postural kontroll etter inversjonstraumer mot ankel. Langtidseffekten er derimot usikker, og man kan ikke identifisere noen forskjell mellom de som kun driver med egentrening og de som får ekstra øvelser utenom konvensjonell opptrening etter inversjonstraume (van Rijn et al., 2010). Kirurgi et alternativ? I Kerkhoffs et al sin systematiske oversikt fra 2007 så man på hvorvidt kirurgi kan være effektivt eller mer effektivt enn konservativ opptrening ved FAI. Det ble ikke funnet noen sterk evidens for noen av intervensjonene, og basert på dette er det mindre risikabelt for pasienten med konservativ behandling i stedet for kirurgisk intervensjon (Kerkhoffs et al., 2007). Den siste systematiske oversikten til nå ved de Vries et al., (2011) viser at nevromuskulær trening alene gir de beste resultatene frem til 4 ukers oppfølging etter et inversjonstraume. Etter dette er det usikkert om nevromuskulær trening er bedre enn generell trening. For de pasientene som har en persisterende FAI kan kirurgi være et alternativ, men da er det helt sentralt med tidlig mobilisering etter operasjon (de Vries et al., 2011). Kliniske implikasjoner Forskningsmessig er det gode holdepunkter (tross at de fleste studiene og systematiske oversiktene viser moderat evidens) for at nevromuskulær trening er effektivt frem til 4-6 uker etter et inversjonstraume. Etter dette er det ikke forsket nok på om videre trening av en FAI eller en «overtråkksankel» er mer effektivt enn generell trening/generelle øvelser. Ut ifra forskningens ståsted kan det dermed være effektivt å hjelpe pasienten godt i gang og legge til tett oppfølging de første 4-6 uker, for deretter å la pasienten gå over til mer selvdreven trening og generelle øvelser. Fysioterapi i Privat Praksis Nr

16 Fra de nasjonale tverrfaglige Nakke- og ryggdagene i Bergen I starten av april gikk de nasjonale tverrfaglige Nakke- og ryggdagene av stabelen i Bergen. Målet med disse dagene var fysisk å samle nakke- og rygg-norge, slik at deltagerne kunne utveksle evidensbasert kunnskap med hverandre. Tekst Hilde Stette/ foto Ingvar Wilhelmsen Mennesker som er rammet av nakkeog ryggproblemer er mange, men økt fokus på målrettet utredning og behandling av pasienter har gjort det lettere. Forskning gjør at vi kan jobbe stadig mer spesifikt, og målsetningen er at vi skal vende oss stadig mer mot forebyggende arbeid og bedre håndtering av denne gruppen, sa kongressens komiteleder Jan Sture Skouen da han åpnet kongressen. I programmet var det tatt høyde for at man fremover må fokusere mer på bedre håndtering av pasientene i primærhelsetjenesten og kunne mer om forebyggende arbeid. Det faglige programmet gav deltakerne en oppdatering i nyere viten innen både basal og klinisk forskning, og var lagt opp som matnyttig for klinikere og forskere innen både 1. og 2. linjen. Foredragsholdere fra både inn- og utland tok for seg temaet: hvordan håndtere de «uspesifikke» på en mer nyansert måte. 16 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

17 Bitterhet er som å drikke gift og håpe at noen andre skal dø av det! Ingvar Wilhelmsen sendte ut humoristiske gullkorn som en standup- komiker da han tok for seg den typiske smertepasienten under Nakke- og ryggdagene i Bergen. Ikke stol på følelsene og tankene dine, livet er urettferdig, uflaks er undervurdert. Med en morsom vinkling tok han lett og befriende brodden av et ellers så tungt tema. Tekst Hilde Stette Kan man tenke bort en smerte? Det er i alle fall som å hvile seg i form, sa Wilhelmsen i sitt åpningsforedrag under Nakke- og ryggdagene i Bergen. Det handler ikke om smertene i seg selv, men hvordan man forholder seg til dem. Han la vekt på at det meste av livet har vi ikke kontroll på, vi får ikke velge hvem som blir våre foreldre eller hvilke lumske gener vi har fått. Ei heller kan vi velge bort sykdom og smerter. Men en ting kan vi velge, og det er hvordan vi skal forholde oss til vår livssituasjon. Vi bør i større grad tenke at vi har hatt flaks eller uflaks, og gå videre i livet, mener han. Wilhelmsen er psykiater, indremedisiner og medisinprofessor. Han er kjent som hypokonderlegen fordi han i 1996 åpnet verdens første hypokonderklinikk i Bergen. Hans erfaringer fra denne pasientgruppen og bruk av kognitiv terapi har gjort at han har skrevet flere bøker, for eksempel en med tittelen: Det er ikke mer synd på deg enn andre. Tanker og følelser er tull Mange er redde på grunn av smerter, men ifølge Wilhelmsen bør man ikke stole på følelsene sine. De kan lure deg trill rundt. Ta for eksempel sjalusi, hvor rasjonelt er det?, spør han. Det dreier seg om hvordan man tolker virkeligheten. Når man fortolker noe som farlig, er det jo ikke rart man blir redd og får angst. Nå mener Wilhelmsen imidlertid at angst er en flott ting. Hadde det ikke vært for en liten del angst, kunne det gått skikkelig galt i denne verden. Angsten gjør at vi ikke går over veien på rød mann. Man skal ha respekt for angst og røde menn. Wilhelmsen oppfordrer altså folk til å tenke smart når det kommer til håndtering av smerter. Stol ikke på følelsene dine, og heller ikke på tankene, sier han. Det meste av det vi tenker er jo tull likevel, og det ville ikke være veldig lurt å si alt det vi tenker høyt. Hadde alle sagt høyt det de tenker, hadde vi jo ikke blitt oppfattet som riktig velbevart noen av oss. Ta derfor tankene i hodet med en stor klype salt. Hendelsene i sinnet er ikke interessant, det er derimot hendelsene i virkeligheten som gjelder. Ikke overvåk kroppen din! Frykten for smerter driver ofte frem en overvåkning av kroppen. Ifølge Wilhelmsen er smerteregistrering greit til å begynne med, men så er det faktisk ikke greit lenger. Det er i alle fall ikke noe vi som terapeuter skal holde på med på varig basis. Ikke lytt til kroppens signaler, den sier så altfor mye, sier han. Man kan av og til sjekke kjapt og registrere hvordan det er med tingenes tilstand, men ikke overvåk. Ja. Livet er urettferdig! Mange smertepasienter klager på livet og mener det er urettferdig. Ja, sier Wilhelmsen, verden og livet ER urettferdig. Og heldigvis for det! Tenk om den hadde vært 100 % rettferdig, da ville mange av oss slitt, for alle her har antagelig et lik i bagasjen. Flaks og uflaks er altså undervurdert, og det gjelder også kropp og plager. Det er alltid ubesvarte spørsmål hos mennesker som har mye smerter. Hvorfor meg? Hvordan kunne det skje? Slike spørsmål bør legges i en boks for ubesvarte spørsmål. Hold den lukket, for fremtiden er lukket. Du aner ingenting om den, ikke engang om den kommer. Man må velge seg hvilke ting man kan gjøre noe med, og hvilke ting man bør legge bort. Og ikke vær bitter, trygler han! Bitterhet er som å drikke gift og håpe at noen andre skal dø av det. Og er det noe som er helt sikkert, er det at smerteopplevelsen forverres av bitterhet. Så Wilhelmsens ironiske oppfordring til alle smertepasienter er: Vær redd, overvåk kroppen din og vær passiv, da skal du være helt sikker på at smertene varer. Man bør selv gjenvinne sin verdi Som oftest er vi rause med hverandre men kritiske til oss selv. Wilhelmsen mener vi i større grad bør tenke tanken: hva er det som gir oss verdi? Er det funksjon eller er det posisjon, eller er det helt andre ting? Uansett hva verdi er for oss, er det vi selv som kan gjenvinne den. Ingen andre. Og ikke innta offerrollen, avslutter han: det er ikke mere synd på deg enn noen andre. Det er selvfølgelig varierende grad av synd på folk, men bitterhet og selvmedlidenhet gjør det bare enda verre. Uansett hva du velger å gjøre: gjør det som om du mener det! Fysioterapi i Privat Praksis Nr

18 Direkte tilgang til fysioterapi? Av Kjetil Nord-Varhaug Styreleder PFF Et virkemiddel i sykefraværsdebatten Henvisning til fysioterapi fra primærkontakt er en forutsetning for at pasienten skal kunne komme til behandler med kommunal avtale. Men er det slik at primærkontaktene er de som vet best hvilken behandlingsform pasientene trenger, eller om de i det hele tatt trenger behandling? Direkte tilgang til fysioterapi er trukket frem som et virkemiddel for å få ned kostnadene knyttet til sykefravær og uføretrygd, da dette sikrer pasienten raskere tilgang. Ventetiden i den kommunale helsetjenesten er mange steder uker og måneder, og pasientene kan i mange tilfeller ende opp som sykemeldt i perioden de venter på kvalifisert hjelp. Med direkte tilgang til fysioterapi oppnår vi én mindre kø å stå i. For køen hos fastlegene kan også være flere uker for lidelser som ikke har prioritet. Manuellterapeutene og kiropraktorene ønsker å avlaste fastlegene her, men problemet er at manuellterapeuter med avtale også har venteliste. Kiropraktorene har sjelden ventetid, men er en privat helsetjeneste som ikke alle ønsker å benytte seg av. Direkte tilgang til fysioterapeuten for muskel- og skjelettlidelser Kunne pasienten derimot tatt direkte kontakt med fysioterapeuten uten henvisning fra primærkontakt, kunne dette bidratt til raskere hjelp og behandling. Men problemet er at kapasiteten hos fysioterapeuter med kommunal avtale også er sprengt. Så med direkte tilgang kan vi risikere at køene øker, da primærkontaktene ikke lenger fungerer som «portvoktere» på hvem som skal slippe inn i behandlingsapparatet. Direkte tilgang kan derfor ikke gjelde pasienter med potensielt varig behandlingsbehov. Eksempelvis kroniske muskel- og skjelettlidelser og nevrologiske lidelser. Fastlegene er dårlige primærkontakter innen muskel og skjelett Fastleger som portvoktere er et annet problem som bidrar til økt sykefravær. Mange fastleger har ikke kunnskap, interesse eller kompetanse på muskel- og skjelettlidelser. Standardiserte protokoller med NSAIDs, sykemelding, MR/rtg henvisninger og blinde injeksjoner er mange steder regelen fremfor unntaket. Dette kan i verste fall bidra til at skader forverres og akutte lidelser blir kroniske. For noen år siden ble det gjennomført en studie på skulderlidelser i Nederland der pasienten fikk gå direkte til en skulderspesialist ved første konsultasjon. Spesialisten gjorde da en kvalifisert vurdering av pasienten slik at rett diagnose ble satt og tiltak iverksatt deretter. Studien viste at en slik strategi gav potensielt store besparelser når det kom til sykefravær og behandlingskostnader. Både fordi pasienten kom i gang med rett behandling med en gang, samtidig som man unngikk at pasienten ble stående i kø, og deres lidelse ble forverret som en konsekvens av ventetiden. Hva om fysioterapeuten var spesialisten? Selv har jeg advokert at vi fysioterapeuter må bli bedre på å spesialisere oss. Mange er flinke og gjør nettopp dette, mens andre av ulike grunner velger å beholde en form for allmennpraktiker rolle. Mer spesialisering fører sannsynligvis med seg bedre diagnostikk og dermed et mer optimalt behandlingsopplegg. Hvordan det er hensiktsmessig å organisere en slik spesialisering vil kunne variere fra sted til sted. Som spesialist vil fysioterapeuten ha en naturlig rolle i det diagnostiske arbeidet og være den første behandler som pasienten møter med sitt problem. Manuellterapeutene ønsker å ta rollen som spesialister på muskel og skjelett, men det er ikke noe i veien for at fysioterapeuter uten spesialisering i manuellterapi skal kunne fungere som spesialister i diagnostikk og behandling på sine fagområder. Dette gjør mange allerede i dag med stor suksess. At manuellterapeutene har lykkes med å bygge opp en utdanning og posisjon i dagens primærhelsetjeneste er beundringsverdig. Samtidig skaper det motivasjon for oss fysioterapeuter til å ta faget vårt opp på et nytt nivå, slik at også vi kan få nye oppgaver og rettigheter i helsetjenesten. Nøkkelen er spesialisering. Ny finansiering må på plass For å få til en ordning med direkte tilgang til fysioterapi for pasientene så må det på plass en ny finansiering av fysioterapitjenesten. PFF har tidligere fremmet et forslag der pasientene kan komme til fysioterapeut som ikke har driftstilskudd for akutte muskel- og skjelettplager. PFF mener at dette bør utløse en refusjon som holder kostnadene nede for pasienten, og som gjør at utviklingen av forsikringsfinansiert behandling strupes. Det har vært debattert om det bør kreves en henvisning fra primærkontakt for å få denne behandlingstilgangen. Personlig mener 18 Fysioterapi i Privat Praksis Nr

19 jeg at ordningen vil fungere godt uten å bringe inn primærkontaktene, da man unngår kø hos disse for å få slike henvisninger. Men det bør settes krav om at det kun skal gjelde noen diagnosegrupper og kun i de tilfellene lidelsen er til fare for pasientens arbeidsevne. Det er ikke mange dager med redusert sykefravær som skal til for å finansiere dette tilbudet. Det har man sett hos bedriftene som gladelig betaler for helseforsikring for sine ansatte. Det lønner seg økonomisk for bedriften å bruke penger på slike forsikringer da de ansatte unngår behandlingskøen. Dette forslaget vil være statens helseforsikring for alle arbeidstakere. En vei å gå men i år tar vi neste steg Det er fortsatt en vei å gå før fysioterapeuter kan få den rollen jeg skriver om i denne artikkelen. Men dette året tar vi ett steg ved å presse på regjeringen til å gjennomføre et testprosjekt der refusjonsbasert fysioterapi tilbys pasienter med muskel- og skjelettplager som utgjør en fare for deres arbeidsevne. Helseminister Høie har vært positiv til forslaget, og PFF vil i løpet av året møte ministeren igjen til nye samtaler der vi håper å få på plass en plan for å teste ut våre ideer i praksis. Neste steg på stigen blir å synliggjøre at økt kompetanse og spesialisering blant fysioterapeuter er veien å gå for å få en bedre helsetjeneste der pasienten får rett diagnose ved første møte og ikke blir stående fast i endeløse behandlingsregimer uten mål og mening. Ledig behandlingsrom for fysioterapeut med eller uten driftavtale ved BÆRUM FYSIKALSKE INSTITUTT fra 1. juli Kontakt Line Giske eller Kari Irene H. Busvold på telefon , eller pr. epost pmf@baerumfysikalskeinstitutt.no Tyggegummi hormonforstyrrende og migreneskapende?! Watemberg et al., (2013) fant i sin studie overraskende resultater på ungdom med migrene som tygger mye tyggegummi. Forskerne bak rapporten mener at overforbruk av tyggegummi er en disponerende faktor for hodepine og migrene hos barn og unge voksne (Watemberg et al., 2013). Av: Manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen Metode Pasienter med kronisk hodepine som tygde mye tyggegummi ble rekruttert til studien og bedt om å fylle ut et spørreskjema vedrørende hodepinen med karakteristikk, intensitet, varighet og frekvens, potensielle triggere, familieanamnese med fokus på hodepine og tyggegummivaner. Disse forsøkspersonene ble så delt inn i fire grupper basert på hvor mange timer om dagen de tygde tyggegummi. Alle barna / yngre voksne sluttet med tyggegummi i en måned og begynte deretter tilsvarende som før studien ble iverksatt. Resultater 30 forsøkspersoner (25 kvinner, 5 menn) ble rekruttert til studien. Mediansnitt på alder var 16 år. Majoriteten av forsøkspersonene hadde migreneliknende hodepineplager. Etter at de sluttet med tyggegummi rapporterte 26 av 30 forsøkspersoner signifikante forbedringer inkludert at hodepinen ble borte hos 19 av 30 forsøkspersoner. 20 pasienter ble så bedt om å gjenoppta tyggegummivanen sin og samtlige opplevde samme hodepinesymptomer innen 2 dager etter oppstart av tyggegummibruken. Konklusjon Overdreven bruk av tyggegummi kan være assossiert med kronisk migreneliknende hodepine og bør undersøkes videre forskningsmessig. Hos barn og unge voksne med slike hodepineplager bør man screene for tyggegummibruk i anamnesen (Watemberg et al., 2013). Kommentarer til studien Det er ikke gjort noen forsøk i denne (begrensede) studien på å forklare mulige årsaksmekanismer til hvorfor tyggegummi kan gi migreneliknende hodepine. Ut ifra biomekaniske forhold kan timesvis med tygging hver dag gi overforbruk av tyggemuskulatur og sensitivisere kjevestrukturer og ansiktets følsomme nevrale strukturer. På den annen side er det vist at tyggegummi inneholder en del hormonforstyrrende stoffer som er bekymringsverdige. Med tanke på at det i hovedsak var kvinner som opplevde symptombortfall etter at de sluttet med tyggegummi, kan man tenke seg at hormonelle faktorer kan spille en rolle. Det er heller ikke sett på om andre underliggende faktorer kan spille en rolle. Hvorfor bruker noen barn og unge uforholdsmessig mye tyggegummi? Mange psykologiske faktorer kan også spille inn her, og med tanke på Hawthorne-effekten kan man ikke være helt sikker på hva som gjør at hodepinen forsvinner når man kutter ut tyggegummi. Videre forskning bør se på om tyggegummi uten hormonforstyrrende stoffer gir samme grad av symptomlette hos denne pasientgruppen. Kliniske implikasjoner Dersom vi får inn pasienter fra den yngre garde som klager over hodepine tilsvarende denne studiens karakteristikker, bør man screene tyggegummibruk og gi noen råd i den forbindelse.

20 Vondt i ryggen etter at jeg har spist gallestein? Hva er gallestein? Galleblæren fungerer som en oppsamlingsstasjon for gallevæske før den tømmes over i tarmen. Galle er en fordøyelsesvæske som bidrar til å bryte ned maten i tarmen. Galleblæren er plassert tett på leverens underside. Av Kjetil Nord-Varhaug Noen ganger kan det dannes gallesteiner. Disse gir som oftest ikke symptomer hos pasienten, men ved noen tilfeller kan det oppstå smerter i rygg eller mage ved at steinene enten irriterer galleblæreveggen eller de blokkerer gallegangen. Ved akutt blokkering av gallegangen vil smertene inntre relativt akutt. Steinen vil etter hvert løsne og passere ut i tarmen og ut med avføringen. Symptomene ved akutte gallesteinblokkeringer gir seg som regel etter noen timer. Gallestein kan opptre i mange forskjellige fasonger og størrelser. Alt fra en eller flere små steiner til massive størrelser er observert. Behandling Ved betennelse i galleblæren kan det bli nødvendig å fjerne galleblæren. Dette kan gjøres enten ved kikkehullsoperasjon eller ved åpen kirurgi. Som ved all kirurgi er det ansett som fordelaktig om man kan velge en kikkehullsoperasjon, da dette normalt sett gir mindre komplikasjoner og kortere innleggelse på sykehus. Om hele galleblæren er blokkert med en stor stein må kirurgen som regel velge en åpen teknikk for å få denne ut i forbindelse med operasjonen. Det finnes alternativer til operasjon. Både medikamenter og sjokkbølgebehandlinger kan forsøkes, men begge metodene gjør ikke noe med årsaken til at steinene dannes. Ubehandlet betennelse i galleblæren kan gi alvorlige komplikasjoner for pasienten, med infeksjon av gallegangen eller bukhinnen. Hvordan forebygge? Overvekt er en kjent risikofaktor for å utvikle gallesteiner. Å redusere sin kroppsvekt via ekstremdietter er også forbundet med økt risiko. En diett med Gallestein funnet på ultralyd av galleblæren. Steinene fremstår som ekkorike masser i den ellers ekkofattige (sorte) galleblæren. mindre fett og mer grove kornprodukter og grønnsaker er anbefalt. Høyt inntak av alkohol kan som kjent skade leveren, men det kan også føre til gallestein. Hvordan stilles diagnosen? Ved betennelse i galleblæren vil pasienten kunne oppleve smerter i magen. Siden galleblæren er plassert rett under leveren på høyre side av bukhulen, vil smertene typisk opptre i dette området hos de fleste. Pasientene kan også oppleve redusert matlyst, feber og gulskjær i øyne og hud. Noen kan også få en blek farge på avføringen. Noen pasienter vil kunne beskrive at de får mer smerter i rygg eller mage etter inntak av fet mat. Ved mistanke om gallestein vil legen ta blodprøver samt rekvirere en ultralyd av galleblæren og galleveiene. Det kan i enkelte tilfeller bli aktuelt med CT eller MR. Redaksjonens kommentar Plager i forbindelse med gallestein har et typisk klinisk mønster. Om man stiller de riktige spørsmålene, vil man som regel finne en sammenheng mellom mat-inntak og smerter i ryggen/ magen som oftest på høyre side. Men smertene kan for pasienten oppleves Bildet viser galleblæren og kanalen for tømming til tarmen (grønn farge) som muskulære, og det er slettes ikke sikkert de selv har koblet matinntak med smerter. Siden plagene ofte forverres av inntak av spesielt fet mat, kan pasienten oppleve at noen måltider går helt uten problem og andre gir større plager. Smertene kommer som regel ikke direkte i forbindelse med matinntak, men noen tid etter. Differensialdiagnostikk er noe som vi ikke lærer mye om på grunnutdanningen. Vi lærer å se etter gule og røde flagg under anamnesen, men for mange av oss blir møtet med slike tilstander og diagnoser så sjeldent at vi kan risikere å overse viktige symptomer, rett og slett fordi det uvanlige er nettopp så uvanlig. En pasient som kommer henvist fra fastlegen grunnet ryggsmerter er aldri screenet for alle farlige sykdommer. Eksempler på det motsatte ser vi hyppig i klinikken. Det blir derfor vårt ansvar å følge opp undersøkelsen og forfølge symptomer som ikke stemmer med det vi forventer å se hos en ryggpasient. Eksempelet på gallestein som årsak til ryggsmerter er kanskje ikke så sjeldent allikevel. Når vi først har oppdaget det én gang så stiller vi kanskje de rette kontrollspørsmålene neste gang en pasient dukker opp med liknende symptomer slik at diagnosen kan stilles og rett behandling kan iverksettes. Kilder: bestpractice.bmj.com 20 Fysioterapi i Privat Praksis Nr