Kommunekartlegging 2015

Transkript

1 Kommunekartlegging 2015 Kommunale tilbud til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase hva er status i Helse Sør-Øst? Ressurssenter for hjerterehabilitering inviterte i 2015 samtlige kommuner i Helse Sør-Øst til en kartlegging. Hensikten med kartleggingen var å utvikle en bedre oversikt over tilbudene til hjertepasienter i kommunehelsetjenesten i Helse Sør-Øst, og undersøke hvordan disse pasientene ivaretas lokalt. Kommunekartleggingen ble gjennomført i begynnelsen av 2015, med spørreskjema rettet til de kommunal Koordinerende Enhetene. Resultatene viser at mange kommuner har etablert frisklivssentraler med relevante tilbud for hjertepasienter, men det er samtidig bekymringsfullt at tverrfagligheten ved frisklivssentralene ikke er godt nok ivaretatt. Øvrige tilbud til hjertepasienter med rehabiliteringsbehov er i liten grad etablert i kommunene. Når det gjelder kompetanse oppgir over halvparten av kommunene behov for kompetanseheving, mange også på det grunnleggende temaet "Rehabilitering som fagfelt". Kartleggingen viser også at de kommunale koordinerende enhetene har relativt lav kunnskap om egne tilbud. Dette er både overraskende og bekymringsfullt, særlig med tanke på at kommunale koordinerende enheter har vært en lovpålagt tjeneste i nærmere 15 år. Resultatene fra denne rapporten bør tas med i diskusjonen når ansvarsfordelingen for rehabilitering mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten skal diskuteres. Resultatene er også relevante å vurdere i lys av den kommende Opptrappingsplanen for rehabilitering som kommer i

2 Innhold 1.0 Innledning Hensikt med kartleggingen Arbeidsmetode Resultat Bakgrunnsvariabler De kommunale frisklivssentralene Tilbud ved frisklivssentralene Antall tilbud ved frisklivssentralene Profesjoner tilknyttet frisklivssentralen Øvrige kommunale tilbud Behov for kompetanseheving Tilbud versus kommunestørrelse Koordinerende Enhet Diskusjon Metodediskusjon Utviklingen av spørreskjema fokusområder Kommunenes rolle som rehabiliteringsaktør Kommunenes rammer for å utvikle og ivareta gode rehabiliteringstjenester Kompetanse og behov for kompetanseheving Kommunal Koordinerende Enhet en viktig instans Er innbyggerantallet avgjørende for gode rehabiliteringstjenester? Konklusjon Referanser

3 1.0 Innledning Ressurssenter for hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst jobber ut i fra en ytelsesavtale med Helse Sør- Øst RHF. En av hovedoppgavene omhandler samarbeid med kommuner for å skaffe til veie oversikt over lokale tilbud. Dette for å sikre gode overganger for pasienter fra spesialisthelsetjenesten til hjemkommunen, slik at varig endring av livsstil og etablering av sosiale nettverk blir mulig, og for at tilbudene som finnes lokalt også skal komme hjertepasientene til gode. Ressurssenteret har tidligere jobbet med å synliggjøre lokale tilbud gjennom prosjektet "Frisk som en fisk, hva nå? Tilbud og trening lokalt". Prosjektet ble avsluttet i 2011 og sluttproduktet er en oversikt over linker til informasjon om kommunale aktiviteter og til eventuell annen aktuell informasjon om aktiviteter/treningstilbud i kommunene i Helse Sør-Øst. Oversikten oppdateres jevnlig og finnes på Ressurssenterets hjemmeside Ressurssenteret har tidligere også gjennomført en kartlegging av hjerterehabiliteringstilbudet ved alle helseforetak, private ideelle sykehus og private rehabiliteringsinstitusjoner i regionen. Kartleggingen ble gjennomført første gang i 2007/2008, med en oppfølging i 2012/2013. Gjennom disse kartleggingsprosessene opplever Ressurssenteret nå å ha en god oversikt over rehabiliteringstilbudene som finnes til hjertepasienter i spesialisthelsetjenesten i Helse Sør-Øst. I mangel av Nasjonale retningslinjer for hjerterehabilitering, har Ressurssenteret valgt å forholde seg til Jan Gunnar Mælands definisjon av hjerterehabilitering som sier at: "Rehabilitering av hjertepasienter skal bygge på en helhetlig forståelse, hvor ulike komponenter samvirker: kroppslige funksjoner, mentale prosesser, følelsesmessige reaksjoner og sosiale samspill. Rehabilitering skal være et lagarbeid, hvor ulike profesjoner har sine roller: sykepleier, lege, fysioterapeut, sosionom og psykolog (1). Det er denne definisjonen som ligger til grunn for den allerede gjennomførte kartleggingen i spesialisthelsetjenesten. Det er også den definisjonen som er brukt som grunnlag for utviklingen av den aktuelle kommunekartleggingen, selve spørreskjemaet og ikke minst som basis for de vurderingene som er gjort av resultatene fra kartleggingen. Nåværende kartlegging Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering er hjemlet i Helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 som pålegger kommunene å sørge for nødvendige helse og omsorgstjenester (2). Med tanke på rehabilitering utdypes kommunens ansvar videre slik: Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering (3). Stortingsmelding 47, Samhandlingsreformen, er også tydelig på at rehabiliteringen skal styrkes i helseog omsorgstjenesten. Kommunene får et tydeligere ansvar ved at en større del av tjenestene skal ytes av den kommunale helse- og omsorgstjenesten (5). Dette gjelder dermed også deler av hjerterehabiliteringsansvaret. Ansvaret til kommunene er også forsøkt definert gjennom Helsedirektorates rapport IS-1947 "Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet" (4). Til tross for både lovgrunnlag og politiske ambisjoner og føringer om kommunene som viktige arenaer for god rehabilitering, oppleves det vanskelig å få oversikt over de kommunale tilbudene til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase. Det er nok flere grunner til dette. Tilbudene varierer i omfang, innhold og organisering. I tillegg har kommunene ofte diagnose-uspesifikke tilbud. Det kan kanskje 2

4 gjøre det utfordrende både for fagpersonell og pasienter å finne frem til tilbud som passer for den enkelte hjertepasient. I den nylig presenterte Melding til Stortinget 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet" blir pasienter med hjerte-kar-sykdommer brukt som eksempel på en pasientgruppe som fortsatt ikke får det habilitering- og rehabiliteringstilbudet de bør få (6). Stortingsmeldingen trekker frem økt kapasitet, økt kompetanse, nye tilbud og bedre organisering som aktuelle tiltak for å møte denne utfordringen (6). Å vite noe om "nå-situasjonen" for hjerterehabiliteringstilbudene lokalt sees likevel som avgjørende for å vite hvilke tiltak som bør prioriteres. Ressurssenteret har mottatt innspill fra både Helse Sør-Øst RHF og nettverket vårt i regionen med tanke på å fremskaffe en bedre oversikt over kommunehelsetjenestetilbudet til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase. Ressurssenteret inviterte derfor samtlige kommuner i Helse Sør-Øst til en kartlegging av hjerterehabiliteringstilbudene vinteren Hensikten med kartleggingen var å utvikle en bedre oversikt over tilbud til denne pasientgruppen i kommunehelsetjenesten i vår region. I denne rapporten synliggjøres resultatene fra kartleggingen. Rapporten fokuserer på eksisterende tilbud, ivaretakelse og kompetanse relatert til rehabilitering av hjertepasienter i kommunene i Helse Sør-Øst. 2.0 Hensikt med kartleggingen Hensikten med Kommunekartleggingen er å utvikle en bedre oversikt over aktuelle tilbud til hjertepasienter i kommunehelsetjenesten i Helse Sør-Øst, skaffe til veie informasjon om de kommunale koordinerende enhetene og deres rolle opp mot hjertepasienter, samt å kartlegge eventuelt behov for økt kompetanse om hjerterehabilitering lokalt i kommunene. 3.0 Arbeidsmetode Kommunekartleggingen ble definert inn i Handlingsplanen til Ressurssenteret i 2014, og videreført til Handlingsplanen i På grunn av omfanget av kommuner i Helse Sør-Øst valgte vi å gjøre kartleggingen elektronisk i samarbeid med Survey Exact. Survey Exact er et komplett internetbasert spørreskjema/survey system utviklet av Rambøll Management. Utvikling av spørreskjema Spørreskjemaet ble utviklet av medarbeiderne ved Ressurssenteret, og sendt til Survey Exact for videre bearbeidelse. Spørreskjemaet som ble brukt i kartleggingen ble ferdigstilt i desember 2014, og ligger som vedlegg bak i rapporten. Spørreskjemaet Hovedinnholdet i spørreundersøkelsen omhandlet følgende avklaringer/spørsmål: 1) Navn på fylke, kommune og antall innbyggere. 2) Cirka antall henvisninger på hjertepasienter mottatt hos kommunens koordinerende enhet i ) Kartlegging av kommunale frisklivssentraler og hvilke type frisklivstilbud som finnes ved sentralen. 3

5 4) Kartlegging av hvilke profesjonsgrupper som er tilknyttet frisklivssentralene, og tilhørende stillingsprosent. 5) Kartlegging av eventuelt andre tilbud i kommunen aktuelt for hjertepasienter i en rehabiliteringsfase. Eksempelvis: Læring- og mestringstilbud, treningsgrupper, LHL-lag osv. 6) Kartlegging av ønske om/behov for kompetanseheving innen hjerterehabilitering, og eventuelt hvilke fagområder. Utsendelse av spørreskjema Kommunal koordinerende enhetene ble definert som aktuell mottaker av spørreskjemaet. Koordinerende Enhet er en lovpålagt tjeneste i kommunen (7). Enheten skal ha oversikt over det som finnes av tjenester i egen kommune i tillegg til oppgaven med å koordinere tjenestetilbudet til pasientene. Der vi ikke fant kontaktinformasjon til Koordinerende Enhet ble mailen sendt til såkalte "post@"-adresser i kommunene med oppfordring om at den skulle videresendes til Koordinerende Enhet. Hovedutsendelsen av spørreskjemaet ble gjennomført 10.februar 2015, med to påminnelser 13. og 24. februar Undersøkelsen ble avsluttet 27. februar Resultat Resultatdelen innledes med data på rammene for undersøkelsen formidlet gjennom relevante bakgrunnsvariabler. De ordinære aktivitetene og tilbudene i kommunen er kartlagt (Lærings og mestringssentre, treningsgrupper, LHL-lag etc). I tillegg har vi sett spesielt på frisklivssentralene, både gjennom å synliggjøre antall kommuner med frisklivssentraler, hvilke type tilbud de har og hvilke profesjoner som er tilknyttet sentralene. De koordinerende enhetene og deres rolle som koordinator og et sted å henvende seg for både pasienter og helsepersonell lokalt er også kartlagt, det samme er andelen kommuner som ønsker kompetanseheving innen temaer relatert til hjerterehabilitering. Resultatene vil presenteres fortløpende, med bruk av tekst og figurer. 4.1 Bakgrunnsvariabler Spørreskjemaet ble distribuert til totalt 187 kommuner i Helse Sør-Øst. 118 kommuner besvarte spørreundersøkelsen, noe som tilsvarer en svarprosent på 63 %. Fordelingen av også de som ikke besvarte undersøkelsen, eller kun delvis besvarte undersøkelsen sees i figuren under. Figur 1: Besvarelsesprosent av de 187 kommunene som fikk tilsendt spørreskjema 4

6 Når det gjelder tilbud relatert til kommunestørrelse hadde vi delt inn i fem størrelseskategorier. Disse fem kategoriene, med tilhørende antall kommuner sees i tabellen under. Innbyggerantall Antall kommuner > Figur 2: Innbyggertall og antall kommuner 4.2 De kommunale frisklivssentralene Frisklivssentralen er en kommunal helsefremmende og forebyggende helsetjeneste. Målgruppen er personer som har økt risiko for sykdom, eller som har utviklet sykdom og trenger oppfølging av helsepersonell til å endre levevaner og mestre sykdom (8). 128 kommuner svarte på spørsmålet om de har frisklivssentral, og 70 % av disse oppgir at kommunen har frisklivssentral. Figur 3: Antall kommuner som har/ikke har frisklivssentral Tilbud ved frisklivssentralene Kommunene ble i spørreskjemaet bedt om å oppgi hvilke type tilbud som finnes ved frisklivssentralen, omfanget av tilbud ved den enkelte frisklivssentral og tverrfagligheten hos personalet. Figuren nedenfor viser fordelingen av hvilke type tilbud som frisklivssentralene i regionen tilbyr. Spørsmålet var et flervalgsspørsmål. Figur 4: Tilbud ved de kommunale frisklivssentralene i Helse Sør-Øst. 5

7 Kategorien "Annet" rommet blant annet følgende tilbud: Helsesamtaler, "Aktiv med hund", Aktiv Ung, Lærings- og mestringstilbud, Kostholdsveiledning, "Å leve med diabetes", Hjertetrim, Bevegelse i naturen, Åpen trening for innvandrerkvinner, spinning og kreftmestring. Listen er ikke uttømmende Antall tilbud ved frisklivssentralene Av de 90 kommunene som anga at de har frisklivssentral, svarte 82 av kommune videre på hvilke tilbud som frisklivssentralene hadde. 65 av de 82 kommunene oppga at kommunens frisklivssentral har tre eller flere tilbud. 30 Antall tilbud frisklivssentralene Antall tilbud frisklivssentralene Figur 5: Antall tilbud per frisklivssentral, oppgitt i absolutte tall på den vannrette x-aksen Profesjoner tilknyttet frisklivssentralen Når det gjelder profesjoner tilknyttet frisklivssentralene viser kartleggingen at 40 prosent av frisklivssentralene kun har én profesjon tilknyttet sentralen, 33 prosent har to profesjoner, mens 26 prosent har enten 3, 4 og 5 profesjoner tilknyttet frisklivssentralen. Den profesjonen som flest frisklivssentraler har oppgitt at er ansatt er fysioterapeut, etterfulgt av idrettspedagog/helse og treningsterapeut, sykepleier, kategorien "andre" og til slutt ergoterapeut. 6

8 Fysioterapeut 66 Sykepleier 28 Idrettspedagog/Helseog trenings- terapeut 29 Ergoterapeut 13 Andre Figur 6: Oversikt over yrkesgruppene som er ansatt ved frisklivssentralene. 4.3 Øvrige kommunale tilbud Utover en etablert kommunal frisklivssentral var ønsket med undersøkelsen å kartlegge hvilke komplimenterende tilbud, aktuelt for hjertepasienter, som finnes i kommunene. Dette ville gi en oversikt over det totale bildet av den enkelte kommune og regionen som helhet. Figur 7: Øvrige kommunale tilbud aktuelt for hjertepasienter 32 % av kommunene oppgir å ha Lærings- og mestringstilbud. Via et underspørsmål svarer allikevel over 50 % av disse at LMS-tilbudene kommunen har, ikke egner seg for hjertepasienter. I underkant av 60 % av kommunene oppgir at det finnes et aktivt LHL-lag, mens om lag halvparten av kommunene ikke har treningsgrupper for hjertepasienter i kommunal regi. 39 % av kommunene vet ikke om det finnes treningsgrupper i privat regi. Når det gjelder kategorien "andre typer tilbud til hjertepasienter" oppgir kommunene blant annet følgende tilbud som aktuelle: ordinær fysioterapi og opptrening etter hjerteinngrep, dagaktiviteter gjennom Frivilligsentralen, individuell oppfølging og veiledning av fastlegen, dagrehabiliteringstilbud som også er egnet for hjertepasienter og Hjerteskole i spesialisthelsetjenesten der hjertepasienter fra kommunen er med. Av de 38 kommunene som har svart avkreftende på om de har kommunalfrisklivssentral svarer 12 kommuner at de ikke har noen form for tilbud til hjertepasienter i en rehabiliteringsprosess. 7

9 4.4 Behov for kompetanseheving I undersøkelsen ble kommunene spurt om behovet for kompetanseheving. Av de 118 kommunene, svarte 53 % at de har behov for mer kompetanse innen fagfeltet hjerterehabilitering i kommunen, 3 % har ikke behov, mens 45 % kjenner ikke til de ansattes behov for kompetanseheving. Figur 8: Oversikt over behovet for kompetanseheving Kartleggingen viser at altså at hele 53 prosent av kommunene ønsker kompetanseheving. I diagrammet nedenfor vises det innenfor hvilke områder det er ønskelig med denne kompetansehevingen. De områdene som viser seg å være mest aktuelle er Rehabilitering som fagfelt (56 %), Hjerte- og lungesykdom (66 %) og Forebygging av livsstil (59 %). Røykeslutt og Arbeidsrettet rehabilitering er de temaene hvor behovet for kompetanseheving er minst, kun henholdsvis 20 % og 18 % av de 63 kommunene som angir behov på disse feltene. Figur 9: Oversikt over behovet for kompetanseheving, fordelt på temaer 4.5 Tilbud versus kommunestørrelse Kommunestørrelse og evnen til å ivareta innbyggernes behov er et aktuelt tema også innenfor hjerterehabilitering. I denne kartlegging undersøkte vi både tilbudene til denne pasientgruppen relatert til innbyggerantall, samt behovet for kompetanseheving. Ser vi på Frisklivssentralene spesielt viser kartleggingen at de minste kommunene med under innbyggere angir 60 % (N = 74) at de har kommunal frisklivssentral, mot 78 % (N = 53) av de 8

10 mellomstore kommunene mellom og innbyggere. Alle kommunene med over innbyggere (N = 4) oppgir å ha kommunal frisklivssentral. Ser vi på behovet for kompetanseheving angir 58 % de minste kommunene et slikt behov, 38 % av de mellomstore har behov for kompetanseheving og av de største kommunene (N=4) er det ingen som oppgir å ha et slikt behov. De øvrige tilbudene i kommunene viser følgende resultater: Innbyggerantall Antall kommuner Kommunalt LMS-tilbud Er tilbudene aktuelle for hjertepasienter Treningsgrupper i kommuna l regi Treningsgrupper i privat regi Andre typer tilbud til hjertepasienter Aktivt LHLlag % 11 % 44 % 19 % 19 % 41 % % 17 % 19 % 32 % 21 % 49 % % 16 % 24 % 24 % 28 % 64 % % 18 % 21 % 39 % 36 % 61 % 000 > % 0 % 25 % 50 % 0 % 25 % Figur 10: Oversikt over de øvrige kommunale tilbudene relatert til innbyggertall. Av de aller minste kommunene med innbyggere oppgir 44 % at de har treningsgrupper i kommunal regi. Dette står i kontrast med de andre kommunene hvor cirka 20 % oppgir å kunne tilby denne typen aktivitet. Aktive LHL-lag er det tilbudet som kommunen i størst grad oppgir at de har, bortsett fra i de største kommunene med over innbyggere, hvor kun én av fire kommuner oppgir at de har dette likemannstilbudet i sin kommune. Kompetanse versus innbyggertall Når det gjelder ønske om kompetanseheving innen fagfeltet hjerterehabilitering i kommunene er det en tydelig sammenheng relatert til innbyggerantall. Av de kartlagte kommunene er det ingen av de største kommunene som angir ønske om kompetanseheving innen fagfeltet hjerterehabilitering, mot 53 % og 63 % av henholdsvis de nest minste og minste kommunene. Innbyggertall Antall kommuner Antall som oppgir at det er ønskelig med kompetanseheving innen fagfeltet hjerterehabilitering i kommunen 0 til % 3001 til % til % til % Mer enn % Figur 11: Oversikt over ønske om kompetanseheving relatert til innbyggertall 9

11 4.6 Koordinerende Enhet Plikten til å ha koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunene er hjemlet i helseog omsorgstjenesteloven 7-3, og har vært en lovpålagt tjeneste siden 2001 (9). Sentrale oppgaver for Koordinerende Enhet er blant annet ansvaret for å utarbeide kommunens plan for habilitering og rehabilitering, ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering og bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer (7). I denne kartleggingen var det ønskelig å samle kunnskap om i hvilken grad hjertepasienter benytter seg av og blir henvist til koordinerende enhet i kommunene. I tillegg var vi nysgjerrige på i hvilken grad de koordinerende enhetene har oversikt over tilbud i kommunen som er aktuelle for hjertepasienter i en rehabiliteringsfase. Henvisningsstatus ved koordinerende Enheter På spørsmålet om hvor mange henvisninger koordinerende enhet har mottatt på hjertepasienter i 2014, fikk vi følgende svar: Ut fra figuren ser vi at knapt 50 % av de koordinerende enhetene ikke har mottatt henvisninger på hjertepasienter, mens 26 % ikke vet hvor mange henvisninger som er mottatt. 2 kommuner oppgir å ha mottatt over 30 henvisninger i Videre fikk vi svar på i hvilken grad de koordinerende enhetene har oversikt over tilbud til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase. Av de koordinerende enhetene er det flere som oppgir å ha manglende kunnskap om de spørsmålene som ble stilt i undersøkelsen: 13 % av de koordinerende enhetene vet ikke om kommunen har et LMS-tilbud, det samme prosentantall vet ikke om det finnes Hjertetreningsgrupper i kommunal regi. Over dobbelt så mange (28 %) har ikke kunnskap om kommunen har et Aktivt LHL-lag, og hele 39 % av de spurte koordinerende enhetene vet ikke om det finnes Hjertetreningsgrupper i privat regi. 10

12 5.0 Diskusjon Diskusjonsdelen vil først ta for seg det metodiske perspektivet. Deretter vil resultatene fra spørreundersøkelsen sees i lys av aktuelle dokumenter fra myndighetene, hvor ansvarsfordeling og praktisk ivaretakelse av rehabiliteringsbehovene for innbyggerne blir forsøkt tydeliggjort. Videre vil statusen på fagfeltet diskuteres, sammen med de behov vi mener fortsatt er tilstede og de utfordringene vi mener det bør letes etter bedre løsninger på, for hjertepasienter med behov for rehabilitering. Både om dette gjelder i kommunehelsetjenesten alene eller i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten sammen. 5.1 Metodediskusjon Kartleggingens spørreskjema ble distribuert til kommunens koordinerende enhet. Ressurssenteret mener dette er en riktig henvendelsesinstans, siden alle kommuner er pålagt å ha denne funksjonen (9). I de få tilfellene hvor mailadresse til koordinerende enhet ikke ble funnet, ble mailen sendt til kommunenes post@-adresse med en tydelig henstilling om at mailen skulle videresendes til koordinerende enhet. Svarprosenten var på 63 %, noe som i følge Survey Exact er en svært god respons (10). I undersøkelsen er det brukt selvrapportering via elektronisk spørreskjema som metode. Bruk av selvrapportering som metode kan ha validitetsutfordringer på grunn av ønsket atferd eller kompetanse, og bør tas med i vurderingen av resultatene. 5.2 Utviklingen av spørreskjema fokusområder Spørsmålene ble utviklet med utgangspunkt i Ressurssenterets oppfatning av statusen i fagfeltet, om lag 3 år etter innføringen av Samhandlingsreformen. Det var ønskelig å se på de kommunale frisklivssentralene spesielt. Utvikling av frisklivssentraler er et satsningsområde fra myndighetene, og et sted der Ressurssenteret mener det er helt naturlig at også hjertepasienter skal kunne henvende seg for behandling og oppfølging. Men frisklivssentralene er ikke den eneste aktøren som burde ivareta rehabiliteringstilbud til hjertepasienter. Ser vi til definisjonen av hjerterehabilitering, tar den for seg elementer som fysisk helse og psykisk helse, deltakelse og medisinsk oppfølging, og definisjonen er i tillegg tydelig på det helhetlige og tverrfaglige perspektivet. Kommunene har ansvar å sikre et differensiert tilbud som inneholder funksjonstrening, tilrettelegging og læringstilbud som dekker behovet til kommunens innbyggere. Her nevnes blant annet dagtilbud og LMS-tilbud (7). Det var derfor viktig å kartlegge de eventuelt andre lokale tilbudene som komplimenterer og supplerer frisklivssentralenes tilbud til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase. I tillegg ville det gi oss en oversikt over det totale bildet av tilbudet i den enkelte kommune og regionen som helhet. Flere av spørsmålene relatert til kommunenes hjerterehabiliteringstilbud, er flervalgsspørsmål, noe som gjør analysene og våre vurderinger mer kompliserte og vanskeligere med tanke på tydelige konklusjoner. Dette bør tas med i vurderingen av resultatene. Alle bydelene i Oslo fikk individuelle henvendelser, siden de har egne koordinerende enheter. Etter utsendt mail fikk vi en telefon fra Koordinerende enhet i én bydel med spørsmål om skulle tenke hele 11

13 Oslo som deres kommune, eller relatere spørsmålene kun til den bydelen de tilhørte. Denne koordinerende enheten ble oppfordret til å besvare kartleggingen ut fra tilbud kun i egen bydel. Dette er supplerende informasjon som ble gitt til de som tok direkte kontakt med oss, og sjansen for at noen av bydelene har brukt Oslo kommune som referanse når de besvarte kartleggingen er dermed til stede. Videre har vi ikke kartlagt i hvilken grad kommunene er en del av et kommunesamarbeid. Ulikheter knyttet til hvordan den enkelte kommune har svart angående egne kommunale tilbud opp mot eventuelle tilbud i en samarbeidsrelasjon, kan være en feilkilde. Spesielt med tanke på svarene relatert til kommunestørrelse, er det viktig å ha dette med i vurderingen av resultatene. Det er ikke riktig å trekke for bastante konklusjoner fra denne undersøkelsen. Vi mener likevel at siden svarprosenten er så høy, vil svarene gi et godt bilde på situasjon for denne pasientgruppen i kommunene i vår helseregion. Hvorvidt det er overførbart til andre helseregioner og andre pasientgrupper kan vi heller ikke si med sikkerhet, men at det er et noe tilsvarende bilde for Helse Vest, Midt og Nord tror vi er realistisk. Utover dette tror vi at det ikke er mange andre fagfelt som har så god kunnskap om statusen i primærhelsetjenesten som fagfeltet hjerterehabilitering. Vi håper derfor at denne kunnskapen kan bli brukt til å rette fornuftige tiltak inn mot denne delen av helsetjenesten. 5.3 Kommunenes rolle som rehabiliteringsaktør Samhandlingsreformen ble innført fra Gjennom denne reformen ble rehabilitering igjen satt på kartet og definert som et satsningsområde for kommunene. Etter dette har det kommet flere signaler fra myndighetene på kommunenes viktige rolle som rehabiliteringsaktør. Regjeringen har gjennom Melding til Stortinget 26 Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet varslet en opptrappingsplan for rehabilitering, og har blant annet tydeliggjort kommunenes plikt til opplæring av pasienter og pårørende (6). Helsedirektoratets utgivelse av Veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator er også tydelige på at kommunen må sikre et differensiert tilbud som inneholder funksjonstrening, tilrettelegging og læringstilbud som dekker det behovet til kommunens innbyggere (7). Med utgangspunkt i Mælands definisjon av hjerterehabilitering (1) mener Ressurssenteret at det er viktig å være bevisste på at når vi snakker om hjerterehabilitering, så er det mer enn et enkelttiltak. Mer enn bare en treningsgruppe, mer enn bare et røykesluttkurs. Dette er grunnlaget som tilbudene i spesialisthelsetjenesten bygger på og bør dermed også være gjeldene for kommunene. Når dette er sagt, trenger ikke alt å foregå under samme tak. Det handler om samhandling innad i kommunen for å gi et helhetlig tverrfaglig tilbud til den enkelte pasient som trenger dette. Vi har i denne kartleggingen ønsket å se spesielt på de kommunale frisklivssentralene. Kommunale frisklivssentraler skal gi tilbud til personer med behov for å endre levevaner, og bidra til mestring og fremming av fysisk og psykisk helse, primært gjennom veiledning og tilpassede tiltak for fysisk aktivitet, bedre kosthold og tobakksavvenning (8). Ressurssenteret tror at i mange kommuner vil dermed frisklivssentralene være den aller viktigste kommunale arenaen hvor hjertepasienter kan forvente å få oppfølging og behandling. Dette fordi frisklivssentralene vil være de som på best måte fyller aspektene om helhetlige forståelsen og det tverrfaglige lagarbeidet som omtales i hjerterehabiliteringsdefinisjonen til Mæland (1). Enten som et selvstendig behandlingstilbud i en rehabiliteringsprosess, eller som et supplement til annen rehabilitering. 12

14 I kartleggingen spurte vi kommunene følgende spørsmål: Har kommunen en Frisklivssentral? På spørsmålet svarte 70 % av kommunene bekreftende på dette. Dette tallet er noe høyere enn på landsbasis, som i 2015 ligger på om lag 50 % (8). Resultatene fra vår kartlegging viser at mange kommuner har satset på frisklivssentraler, som en aktør hvor hjertepasienter også skal kunne få behandling og veiledning. Dette støtter Helsedirektoratets anmodning om at frisklivssentralenes kompetanse og virkeområde er viktig innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering (7). I utgangspunktet var frisklivssentralene tenkt å være diagnose-uspesifikke, og fokuset var primært forebygging (8). At kommuner nå kan søke på tilskudd til forebyggende tjenester, tidlig innsats, friskliv, lærings- og mestringstilbud i frisklivssentraler for personer med kroniske lidelser (12) er svært positivt. Det er også positivt at av de 82 kommunene som oppgir å ha kommunal frisklivssentral, så oppgir 65 av sentralene at de har mellom 3 til 6 tilbud. 90 % av frisklivssentralene har treningsgrupper og det er også mange som har tilbud om røykesluttkurs (73 %) og såkalte "Bra mat"-kurs (68 %). Dette er alle tilbud som er aktuelle for hjertepasienter, siden de reflekterer aspekter av de nødvendige livsstilsintervensjonene relevant for mange hjertepasienter. I tillegg svarer over halvparten av frisklivssentralene at de har kurs i depresjonsmestring. Når vi vet at mange hjertepasienter har utfordringer knyttet til angst og depresjon (18,19,20), så er dette også tilbud som mange hjertepasienter kan ha nytte av. Det som allikevel er bekymringsfullt, er at selv om våre tall viser at 70 % av kommunene i Helse Sør- Øst har etablerte Frisklivssentraler, så står det i kontrast til de nasjonale tallene på cirka 50 % i landet som helhet. I tillegg er vi usikre på hvor godt tverrfagligheten ivaretas i de aktuelle frisklivssentralene. I vår undersøkelse oppgir 40 % av frisklivssentralene at de kun har én profesjon tilknyttet sentralen. Ansattes fagbakgrunn og kompetanse varierer, men stillingsressursene synes å være gjennomgående små. I 2013 var gjennomsnittlig årsverk i frisklivssentralene 0,9. Fysioterapeuter utgjør den største faggruppen ved frisklivssentralene (6), noe som også bekreftes gjennom vår kartlegging. Totalt sett anser vi likevel disse svarene som en god start for kommunene, og gir oss en bekreftelse på at mange kommuner har fulgt Helsedirektoratets anbefaling om etablering av kommunale frisklivssentraler, og at denne funksjonen ser ut til å kunne fungere som den ønskede broen mellom medisinsk behandling og egen mestring (8). Ser vi igjen til definisjonen til Mæland er denne tydelig på at: Rehabilitering skal være et lagarbeid, hvor ulike profesjoner har sine roller (1). I kommunene er rehabiliteringstjenesten og ivaretakelsen av den enkelte pasient noe mer fragmentert enn i spesialisthelsetjenesten, og pasienten er kanskje i enda større grad avhengig av en koordinering av tjenester og tjenesteytere for å oppnå helhetlig behandling og pasientforløp. Dette er også en av de tre grunnutfordringene som er beskrevet i Stortingsmelding 47, Samhandlingsreformen (5). For en hjertepasient vil kanskje rehabilitering i kommunen inneholde et røykesluttkurs på en frisklivssentral, trening hos en privat fysioterapeut i en hjertetreningsgruppe samt oppfølging av angstproblematikk etter et hjerteinfarkt hos en psykiatrisk sykepleier. Alle tiltakene er i utgangspunktet gode enkelttiltak. Satt i sammenheng, med felles mål og virkemidler vil det for pasienten oppleves som et helhetlig rehabiliteringstilbud, og kommunene har dermed ivaretatt sitt sørge-for-ansvar. For å oppnå en opplevelse av helhet støtter Ressurssenteret veilederen (7) som er 13

15 tydelig at tverrfaglig metodikk er en sentral arbeidsform innen habilitering og rehabilitering for å imøtekomme kompleksiteten i brukerens behov. En slik organisering bidrar også til mer robuste tjenester ved at en utnytter merverdien i kunnskapsdeling (7). Dette mener Ressurssenterets at vår undersøkelse også har vist behovet for. På spørsmålene som kartlegger de andre tilbudene i kommunene, er ikke andelen som svarer bekreftende, like stor. Om lag 1/4 del av de spurte kommunene oppgir å ha henholdsvis Lærings- og mestringstilbud, treningsgrupper for hjertepasienter i privat regi eller kommunal regi, eller "andre type tilbud". Det er viktig å ha med seg at disse spørsmålene om øvrige tilbud i kommunen, er flervalgsspørsmål. Dette kan bety at noen kommuner har flere tilbud, som supplerer hverandre, mens andre kommuner kanskje ikke har noen. Mange kommuner oppgir å ha aktive LHL-lag. Dette er bra, og en viktig del av lærings- og mestringstilbudet til pasienter og pårørende både ved helseforetak og kommuner (7). Når det gjelder Lærings og mestringstilbud er dette nevnt i høstens nye veileder fra Helsedirektoratet (7). Der tydeliggjøres det at både helseforetak og kommuner skal sikre tilbud som bidrar til læring og mestring. I vår undersøkelse oppgir cirka 1/4 av kommunene at de har LMS-tilbud, men via et underspørsmål oppgir kommunene at kun halvparten av disse LMS-tilbudene egner seg for hjertepasienter. Hva som er grunnen til det, vites ikke, men det kan eksempelvis være spesielle kurs for kreftpasienter. Angst og depresjon hos hjertepasienter er et relativt vanlig (19, 20), så når det gjelder hjertepasienter oppfordres kommunene til å huske på denne gruppen ved for eksempel tilbud om Kurs i mestring og forebygging av angst og depresjon, Livscafe for voksne, "Å leve eit friskare liv" og andre typiske LMS-tilbud. I Primærhelsemeldingen formidles et ønske fra brukerne om at det må etableres flere lokale tilbud om opplæring og mestring for pasienter og pårørende. Utfra resultatene av vår undersøkelse, vil vi tro at dette ønsket også er gjeldene for hjertepasientene i Helse Sør-Øst (6). 5.4 Kommunenes rammer for å utvikle og ivareta gode rehabiliteringstjenester Det er mange elementer som påvirker i hvilken grad en kommune oppfyller sitt sørge-for-ansvar av nødvendige helse og omsorgstjenester, og herunder rehabiliteringstjenester. I denne undersøkelsen har vi fått informasjon om noen av disse elementene. I den kommende diskusjonen vil det bli fokusert på våre funn relatert til behovet for kompetanse og kompetanseheving, funksjonen koordinerende enhet og ivaretakelse av rehabiliteringstjenester relatert til kommunens innbyggerantall Kompetanse og behov for kompetanseheving Personell innen habilitering og rehabilitering bør ha et minimum av felles grunnleggende kompetanse utover den felles helsefaglige og fagspesifikke kompetansen (7). Helsedirektoratet anbefaler at kommunen sikrer et faglig tyngdepunkt med grunnleggende basiskompetanse innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Kompetanse i å 14

16 bistå brukere i endringsprosesser, herunder endring av levevaner, og trening av ferdigheter og mestring står sentralt (7). Det er også slik at kommunen ikke kan begrunne avslag på en innvilget rehabiliteringstjeneste med at tilbudet ikke finnes, for eksempel på grunn av manglende kompetanse hos personell. Dersom det er kartlagt et behov for et spesifikt tilbud, og dette ansees som nødvendig, må det skaffes til veie. Dette følger av sørge-for-ansvaret (7). Ressurssenteret for hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst har gjennom denne kartleggingen fått en god oversikt over tilbudene til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase i kommunene i Helse Sør-Øst. Noen kommuner står nok relativt godt rustet for å møte denne pasientgruppen med gode tilbud og sterk kompetanse. Mange er nok likevel fortsatt usikre på hvordan denne pasientgruppen bør ivaretas. Vi mener dette bekreftes gjennom svarene på spørsmålet vi stilte kommunene i kommunekartleggingen: Er ønskelig med kompetanseheving innen fagfeltet hjerterehabilitering? På dette spørsmålet svarer 53 % av kommunene at de ønsker kompetanseheving. De tre største temaene fra kartleggingen, som kommunene angir at de trenger mer kompetanse på er "Hjerte- og lungesykdom", "Rehabilitering som fagfelt" og "Forebygging av livsstilssykdommer". At kommunene mangler kompetanse på et spesifikt fagfelt som hjerte- og lungesykdom kan være forståelig med tanke på alle de andre pasientgruppene som også skal ivaretas i kommunene. Det at kommunene oppgir at de mangler kompetanse på de mer generelle temaene "Rehabilitering som fagfelt" (56 %) og "Forebygging av livsstilssykdommer" (53 %) er mer bekymringsfullt. Våre funn samsvarer også med Primærhelsemeldingen som påpeker at mange kommuner mangler deler av den grunnleggende basiskompetansen for å gi et godt habilitering- og rehabiliteringstilbud. (6). Utover de overnevnte temaene er det interessant å se at kun 18 % oppgir å ha behov for kompetanse på "Arbeidsrettet rehabilitering". Et betimelig spørsmål vil være om dette er et fagområde som kommunene mener at de har god nok kompetanse på, eller om det er mer naturlig å tenke seg at kommunene ikke opplever dette som sitt ansvar, og dermed heller ikke har behov for å vite så mye om temaet? Ser vi igjen tilbake til definisjonen av hjerterehabilitering er det helhetlige perspektivet fremtredende. Det helhetlige perspektivet gjenspeiles også godt i Veilederen om habilitering og rehabilitering, individuellplan og koordinator (7). Veilederen lister opp hvilke sentrale temaområder i rehabiliteringskompetansen som trengs i kommunene. Her nevnes temaet utdanning og arbeidsliv på lik linje med blant annet forebygging, læring og mestring og livsstilsendring. Hvis vi gjennom våre funn kan konkludere med at kommunen opplever at deres ansvar mer ligger i rollen som koordinator mellom pasienten, fastlege, NAV og arbeidsgiver, enn som faginstans på dette området, så er ikke det overraskende. Men for å gjøre en god jobb i dette koordineringsarbeidet, mener vi at det er en fordel med fagkompetanse også internt i kommunene på temaer relatert til arbeidsrettet rehabilitering. Hvordan vi skal møte denne utfordringen om behov for høyere kompetanse i kommunene finnes det nok ikke ett svar på. Et forsøk på å ivareta kompetansebehovet i kommunene er veiledningsplikten som spesialisthelsetjenesten har overfor kommunehelsetjenesten. Veiledningsplikten innebærer å bistå kommunene i å sikre faglig kompetanse slik at de skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift 15

17 (13). Plikten kan innebære både veiledning rettet mot enkeltpasienter eller mer generelt til ansatte i kommunen. I hvilken grad kommunene er flinke nok til å be om veiledning når det er behov, og likeledes hvor flinke spesialisthelsetjenesten er til å tilby sin kompetanse er uklart. Ressurssenteret har et spesielt ansvar for å være pådriver for utviklingsarbeid innen fagområdet i regionen. Vi arrangerer årlige Basiskurs innen hjerterehabilitering, Praktisk hjerterehabilitering og Teoretisk hjerterehabiliteringsseminar, samt avholder nettverkssamlinger innen hjerterehabilitering. Vi er bevisste på å invitere bredt til disse dagene, men ser dessverre at det i liten grad er helsepersonell fra primærhelsetjenesten som deltar. Vi jobber for å finne temaer som skal være relevante også kommunalt ansatte, vi har lav deltakeravgift og tilbyr blant annet gratis transport t/r Gardermoen. Hva som er årsaken til at vi ikke helt klarer å treffe flere ansatte fra kommunene, vet vi ikke. Men behovet for kompetanse er altså tydelig, og bør tas på alvor hvis kommunene skal kunne ivareta sitt rehabiliteringsansvar på en god måte Kommunal Koordinerende Enhet en viktig instans Funksjonen kommunal Koordinerende Enheten skal som tidligere nevnt, blant annet bidra til at de ulike tjenesteyterne samarbeider ved planlegging og organisering av habiliterings- og rehabiliteringstilbudene i kommunene og tilrettelegger for brukermedvirkning (7). Ulike tiltak må ses i sammenheng slik at det blir kontinuitet i forløpene uavhengig av hvem som til enhver tid yter tjenester. Personell skal også kunne henvende seg til koordinerende enhet når de i sin tjenesteyting kommer i kontakt med pasienter og brukere med et mulig behov for habilitering og rehabilitering, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering 7 og 12 (3). Vår vurdering av denne funksjonen er at den er svært sentral. Kommunene står relativt fritt i hvordan de organiserer tjenesten, men tjenesten er lovpålagt og skal ivareta mange viktige oppgaver, også relatert til hjertepasienter. I kartleggingen spurte vi følgende spørsmål: Hvor mange henvisninger har koordinerende enhet mottatt på hjertepasienter i 2014? Knapt 50 % av kommunene angir at de ikke har mottatt noen henvisninger på hjertepasienter i På en side er ikke dette så overraskende. Hjertepasienter er kanskje ikke den gruppen som man i utgangspunktet tenker at har størst behov for Individuell Plan (IP) eller behov for kontakt med Koordinerende Enhet grunnet behov for langvarige og koordinerte tjenester. Når det er sagt, skal vi likevel huske på at gruppen hjertepasienter er en sammensatt gruppe, fra de ukompliserte pasientene som kommer raskt tilbake i normal hverdag og hverdagsaktivitet, til de pasientene som er mer komplekse og sammensatte både medisinsk og sosialt. Eksempler på sistnevnt gruppe kan være mennesker med medfødt hjertesykdom og alvorlig hjertesvikt og pasienter med gjennomgått hjertetransplantasjon. For enkelte av disse pasientene kan behovet for Individuell Plan absolutt være tilstede, og da er henvisning til koordinerende enhet i kommunen riktig og viktig. I tillegg til å motta henvisninger skal koordinerende enhet også være et sted som skal kunne kontaktes for informasjon om kommunens tjenester. De koordinerende enhetene bør derfor ha god oversikt over kommunens tilbud til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering. Lærings- og mestringstilbud og tilbud ved frisklivssentraler bør inngå i oversikten (7). Vi er derfor litt overrasket over at det er mye de koordinerende enhetene oppgir at de ikke vet. 16

18 85 % av landets kommuner har nå etablert koordinerende enhet som en overordnet funksjon (8). Kanskje viser vår undersøkelse at de koordinerende enhetene i større grad må gjøre seg kjent med de tilbudene som finnes i egen kommune og synliggjøre dette både på egne hjemmesider, samt formidle det videre ved direkte henvendelser av enten helsepersonell eller pasientene selv. Ressurssenterets erfaring fra prosjektet "Frisk som en fisk hva nå? Tilbud og trening lokalt" (14), var at kommunene hadde mange gode tilbud, men at jobben med å synliggjøre dem for publikum ikke i stor nok grad hadde vært en prioritert oppgave. Det som er interessant er hvilke tilbud de koordinerende enhetene kjenner til. På spørsmålet om lærings- og mestringstilbud og treningsgrupper i kommunal regi er det kun 13 % av kommunene som angir at de ikke vet om dette finnes i egen kommune. Disse tallene står i relativt stor kontrast til at nærmere 40 % av de spurte ikke vet om det finnes hjertetreningsgrupper i privat regi, 28 % vet ikke om det finnes LHL lag i kommunen og 34 % vet ikke om "andre tilbud" aktuelle for hjertepasienter. Kommunene kan velge hvordan de organiserer sine tjenester, og de kan velge om de yter tjenesten selv eller inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Det som er en forutsetning er at det skal fremgå hvordan kommunens tilbud henger sammen i et helhetlig habilitering- og rehabiliteringstilbud (7). Oppgaven som koordinerende enhet har med å bidra til å sikre helhetlige tilbud, vil være like aktuelt for hjertepasienter som for andre grupper. For å gjøre gode vurderinger av hvilket totaltilbud kommunene kan yte, er det en grunnforutsetning at koordinerende enhet vet hva som finnes i egen kommune både av kommunale og private tjenesteytere. Et annet argument for hvorfor det er så viktig at den koordinerende enheten har oversikt over de kommunale tjenestetilbud er relatert til oppgaven med å registrere behov og for å følge med på om det er samsvar mellom tilbud og behov. Helsedirektoratet er tydelige på at Koordinerende enhet bør ha en sentral rolle i slik behovskartlegging og planlegging. Men for å kunne ivareta denne rollen må Koordinerende enhet vite hvilke type tilbud som faktisk finnes (7). Brukernes tilbakemelding på funksjonen er tidligere evaluert, og bekrefter at ordningen med koordinator og individuell plan ikke fungerer som den skal (6). Ressurssenteret mener at tanken om en kommunal koordinerende enhet er god, men med utgangspunkt i resultatene fra vår undersøkelse kan det virke som at kommunene i vår helseregion har et ubrukt potensiale for å ha enda større oversikt over pasienttilbud i egen kommune Er innbyggerantallet avgjørende for gode rehabiliteringstjenester? Per er det 428 kommuner i Norge. Kommunene varierer betydelig i både befolkning og størrelse. I snitt har norske kommuner i underkant av innbyggere (15). Regjeringen ønsker å flytte makt og ansvar til større og mer robuste kommuner. Gjennom kommunereformen argumenteres det med at kommunene må ha kraft til å møte de utfordringene som venter, blant annet innen velferd og kompetanse (15). Regjeringen er også tydelig på at størrelsen og sammensetningen av fagmiljøene i en kommune vil ha betydning for kvaliteten på de tjenestene som tilbys innbyggerne (15). Ser vi til våre resultater relatert til kommunestørrelse, kan det se ut som at innen ivaretakelsen av tilbud til hjertepasienter er kommunestørrelsen relevant. Det er en tydelig sammenheng i forholdet mellom kommunale Frisklivssentraler og innbyggerantall. Jo større kommunene er, jo større andel av kommunene har denne tjenesten. Vi ser det samme på behovet for kompetanseheving, bare med motsatt fortegn. Her er det en klar tendens til at prosentandelen av kommunene som angir behov for 17

19 kompetanseheving er størst i de små kommunene, middels (cirka 50 prosent angir behov) i de mellomstore kommunene og at behovet er fraværende i den kategorien som rommer de største kommunene. Det vi ikke har fått nok kunnskap om i denne kartleggingen er graden av kommunesamarbeid, og det er viktig å ha med seg når resultatene relatert til kommunestørrelse vurderes. Uavhengig av om kommunene er store i seg selv, om de er blitt større på grunn av sammenslåing eller om de er større enheter på grunn av tett samarbeid, så er det viktig at ikke tilfeldige svingninger i innbyggernes etterspørsel eller tilfeldige variasjoner i fagmiljøenes kompetanse gir for store og ugunstige konsekvenser for innbyggerne og deres behov for rehabiliteringstjenester. 6.0 Konklusjon Denne kartleggingen har forsøkt å gi et bilde av statusen i kommunene i Helse Sør-Øst med tanke på det faktiske tilbudet til hjertepasienter i en rehabiliteringsfase, samt gi et bilde og en vurdering de rammebetingelsene kommunene forholder seg til og som påvirker ivaretakelsen av hjertepasienter med behov for rehabilitering. Fra kartlegginger både i 2007/2008 og 2012/2013 har vi utviklet en samlet god oversikt over rehabiliteringstilbudene til hjertepasienter i spesialisthelsetjenesten i Helse Sør-Øst, både på helseforetak og ved private sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner (16, 11). Gjennom denne kommunekartleggingen har vi nå komplimentert bildet av totalen av tilbud til hjertepasienter i helse Sør-Øst, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten. Vi mener derfor å ha relevant kompetanse for å uttale oss om både dagens status og hva vi mener myndighetene bør ta med som innspill til videreutviklingen av dette viktige fagfeltet. Myndighetene har lenge signalisert et ønske om en satsning på rehabiliteringsfeltet generelt, og har fortsatt med disse signalene blant annet gjennom Samhandlingsreformen fra 2012 (5). I tillegg har de tydeliggjort at rehabilitering nå enten skal skje i kommunene alene eller i kombinasjon mellom tilbud i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Helsedirektoratet har i tillegg utgitt en Veileder om rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator (7) og det varsles en opptrappingsplan for rehabilitering. Ressurssenterets funn fra denne kommunekartleggingen gjennomført av ressurssenter for hjerterehabilitering i Helse Sør-Øst oppsummeres slik: Kommunale tilbud til hjertepasienter med rehabiliteringsbehov Mange kommuner har etablert frisklivssentraler med gode og relevante tilbud for hjertepasienter, men det er samtidig bekymringsfullt at tverrfagligheten ved frisklivssentralene antakeligvis ikke er godt nok ivaretatt. Øvrige tilbud til hjertepasienter med rehabiliteringsbehov er i liten grad etablert i kommunene. Kompetanse I hvilken grad det skal kunne forventes at helsepersonell opplever å ha god nok kompetanse på fagområdet "Hjerte og lungesykdom" er diskuterbart. Men at så mange kommuner oppgir behov for kompetanse på temaet "Rehabilitering som fagfelt" er mer bekymringsfullt, og bør tas på alvor hvis kommunene skal være den rehabiliteringsaktøren som er ønsket. Behovet for kompetanseheving må tas på alvor, og vi må snarlig sørge for at flere kommuner kommer i mål med ivaretakelsen av 18

20 rehabiliteringsansvaret sitt, også til hjertepasienter. Og da er kompetansehevning og kunnskapsdeling mellom de ulike tjenestenivåene viktig. Koordinerende Enhet Det at de kommunale koordinerende enhetene har begrenset kunnskap om egne tilbud er både overraskende og bekymringsfullt. Dette er tross alt en tjeneste som har vært lovpålagt i nærmere 15 år. Det er vanskelig å se for seg at den koordinerende enheten skal kunne ha en sentral rolle i planleggingen og utviklingen av rehabiliteringstilbud når de i begrenset grad vet hva som finnes av tilbud i egen kommune. Ansvar og oppgavefordeling Beste effektive omsorgs nivå (BEON)-prinsippet står sterkt i det norske helsevesenet. Prinsippet innebærer i praksis at dersom den kommunale helse og omsorgstjenesten kan yte tilstrekkelig og forsvarlig helsehjelp til en pasient, skal pasienten ikke henvises til spesialisthelsetjenesten (13). Ressurssenteret opplever Helsedirektoratets Veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (7) som bra. Den er konkret og den er tydelig på lovgrunnlaget. Den oppfattes i tillegg som ambisiøs. Men hvor realistisk er den? Vår kartlegging viser i det store og hele at kommunene har en lang veg å gå for å kunne ivareta sitt "sørge-for"-ansvar, og å kunne yte tilstrekkelig og forsvarlig helsehjelp. Dette er tydelig både med tanke på den organisatoriske og faglige ivaretakelsen. For enkelte grupper av hjertepasientene er behovet for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten fortsatt nødvendig (17). Vi ser nå også at det tilbudet kommunene kan tilby denne pasientgruppen de fleste steder er marginalt. Dette må tas med i diskusjonen når ansvarsfordelingen for rehabilitering mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten igjen skal vurderes. Behovet for nasjonale retningslinjer for hjerterehabilitering Det finnes allerede ulike føringer, anbefalinger, avklaringer, aktuelle lover og europeiske retningslinjer relatert til diverse elementer knyttet til hjerterehabilitering. Eksempler på dette er retten til helsehjelp, takstregler for poliklinisk rehabilitering, forslag på en felles faseinndeling for hjerterehabilitering og anbefalinger fra Helsedirektoratet om hvem som generelt sett bør ha behandling på hvilket helsetjenestenivå. I tillegg har de norske medisinskfag miljøene, gjennom Norsk Cardiologisk Selskap, sluttet seg til de europeiske retningslinjene for primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom utarbeidet av European Society of Cardiology (ESC). Likevel har hjerterehabiliteringsfeltet i Norge mye å hente på felles nasjonale retningslinjer, dette som et verktøy til å bidra til å løse samhandlingsutfordringer og til å sikre helhetlige pasientforløp. I tillegg vil nasjonale retningslinjer kunne fungere som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteytere må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. På den måten vil nasjonale retningslinjer kunne bli et viktig virkemiddel for å sikre høy kvalitet, riktige prioriteringer og for å hindre uønsket variasjon i behandlingstilbudet for hjerterehabiliteringspasientene i Norge. Opptrappingsplan for rehabilitering Regjeringen har lenge varslet en opptrappingsplan for rehabilitering. Denne er nå tenkt presentert i I forbindelse med denne opptrappingsplanene mener vi følgende elementer bør prioriteres: 19