LUNGEFORUM SKANDINAVISK TIDSSKRIFT FOR LUNGEMEDISIN

Transkript

1 LUNGEFORUM SKANDINAVISK TIDSSKRIFT FOR LUNGEMEDISIN ÅRGANG 14 UTGAVE 01 MARS 2004 Astmamonitorering nu og i fremtiden Sykehuslegers holdninger overfor det å gi pasienten hjelp til røykeavvenning

2 Welcome to the 42nd Nordic Lung Congress Trondheim, Norway, June 9th - 11th 2005 i The Norwegian Thoracic Society is especially pleased to be able to host the Congress again. Since the Nordic meeting in Bergen 1994 the NLC has become a larger multidisciplinary meeting with participation from a range of health care professionals The 5th Congress of Pulmonary Nurses will now be held in collaboration with the NLC 2005 and organized by the Norwegian Society of Pulmonary Nurses Educational and scientific program with lectures, symposia and original scientific sessions We will invite leading Nordic scientists and experts to participate in the discussion in major symposia and state-of-the-art lectures We will encourage active submission of original scientific studies to be presented and discussed in oral sessions only The meeting will also provide an important opportunity to discuss scientific collaboration within the Nordic Countries during specially designed meetings The Congress venue will be the Conference Centre of Radisson SAS Royal Garden Hotel in the heart of Trondheim. The social program includes a get-together with a musical event and a congress banquet Nordic Lung Congress 2005 Lungemedisinsk avdeling, St. Olavs Hospital, 7006 Trondheim Home page: 2

3 innhold: Leder: Astmamonitorering - gør vi det godt nok? Vibeke Backer Side 4 Astmamonitorering nu og i fremtiden Linda Makowska Rasmussen, Celeste M Porsbjerg, Vibeke Backer Side 6 Lungeødem i tilslutning til svømming Einar Thorsen Side 13 Sykehuslegers holdninger overfor det å gi pasienten hjelp til røykeavvenning Tordis Böker, Thy Thy, Frode Gallefoss, Per Sigvald Bakke Side 18 Nordiske Lungemedisinske doktorgrader Helseopplysning og motstrategier Trude Gjernes Side 26 Luftveissymptomer, lungefunksjon og beintetthetsmålinger i en norsk befolkning Arnulf Langhammer Side 28 Leserbrev: Underrapportering av yrkesrelatert lungekreft Kristina Kjærheim, Lars Klæboe Side 30 Svar på spørsmål til artiklene Side 25 Veiledning for forfattere Side 31 SKANDINAVISK TIDSSKRIFT FOR LUNGEMEDISIN REDAKSJON: Per Bakke Christer Janson Vibeke Backer Bankgiro: Redaksjonell adresse: per.bakke@helse-bergen.no Golgata av Malstaf og Kirsten Dehlholms Hotel Pro Forma. Utstillingen og forestillingen jesus_c_odd_size er skapt på en fascinasjon av fortellingene og bildene omkring Jesus-skikkelsen og den kristne kulturs grunnlag. De kjente legender og lignelser undersøkes og aktualiseres for å finne vei til en grunnleggende erkjennelse om menneskelivet her og nå. Forsidebildet er tatt av en av utstillerne, lege og fotograf Regin Hjertholm. 3

4 Leder Astmamonitorering - gør vi det godt nok? Vibeke Backer Astmamonitorering med brug af skriftlig handlingsplan og regelmæssig kontrol hos en læge har vist sig at optimere astmabehandling og dermed reducere astma mortalitet, forbedre livskvaliteten, og mindske morbiditeten (1). Der er trods disse anbefalinger behov for forbedring af behandlingen, idet adskillige studier viser, at underbehandling er et overordentligt hyppigt problem for europæiske astmatikere (2). Der kan være mange årsager til denne manglende optimale behandling, så som lægetæthed i det område man lever, adgang til speciallæge, klinisk praksis indenfor diagnostik og behandling, kendskab eller villighed til at benytte guidelines. Af betydning for astma behandlingen er også patientrelaterede faktorer så som kompliance, uddannelse, arbejde og økonomi. Indførelse af skriftlige handlingsplaner og guidelines i astmabehandlingen har medført at patienten skal tage et medansvar for behandlingen, baseret på lægens faglige råd. I erkendelse af at monitoreringen af astma i dag endnu ikke er optimal, at anvendelsen af guidelines ikke er fuldstændig, og at patient kompliance kan bedres, har der været behov for videreudvikling af monitoreringsredskaberne (3). Dette behov for videreudvikling understøttes af en samtidig tiltagende brug af internet portaler af patienter såvel som læger. Der er udviklet over tusind informative web sites om astma, og i de senere år er der desuden udviklet flere typer værktøj, der stiler mod internetbaseret astmamonitorering. Et interaktivt kommunikations device har vist at de børn, der have benyttet denne nye teknologi oplevede færre symptomer, mindre variation i peakflow og forbedrede deres astma self-management i forhold til børn behandlet på traditionel vis (4). En anden videreudvikling er en ny dansk internetportal, der ud over en elektronisk astmadagbog og en handlingsplan også indeholder et computerbaseret værktøj (decision support), som hjælper lægerne til at optimere astmabehandlingen og monitorering. (5). Det lover godt for det fremtidige kliniske arbejde med astma, monitoreringsværktøjer der yder service for patienten samt bidrager med guideline baseret vejledning af lægerne og andre sundhedspersonaler. Men der endnu kun få kliniske studier som benytter internetbaseret astmamonitorering over længere tid. De internetbaserede dagbøger og undervisningsportaler, der findes i dag, skal fortsat videreudvikles og raffineres. De økonomiske forhold er uafklarede, ligesom samkørsel mellem journaler, internetdagbøger og fremtidens elektroniske patientjournaler fortsat er fremtidsvisioner. Hvornår kan man juridisk stilles til ansvar for en mail sendt fra en patient, og in- 4

5 denfor hvor lang tid skal man svare? Små sygehuse nedlægges, folk rejser eller flytter og der bliver længere mellem læge og patient, internetbaseret astmamonitorering giver mulighed for at fortætte med den personlige læge trods større geografiske afstande. Monitorering og feed-back i week-enden, der hvor sygdommen ikke holder fri, men hvor personalet ofte har fri. Her giver internettet mulighed for umiddelbar feedback mellem læge og patient. I fremtiden vil denne ekstra arbejdsindsats sandsynligvis kunne mindske astma morbiditeten og dermed bedre livskvaliteten for en gruppe patienter med kronisk sygdom. Internetmonitorering af astma åbner således perspektiver for en bedre patient behandling i fremtiden. Referencer: 1. Gibson PG, Powell H, Coughlan J,Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd. 2. Rabe K F, Vermeire PA, Soriano J B. Maier W C. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insight and reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: Rasmussen, L. M., Porsbjerg, C. M., Backer, V. Astmamonitorering nu og i fremtiden. Lungeforum 2004;. 4. Guendelman S, Meade K, Benson, Chen YL, Samuels S. Improving asthma outcome and selfmanagement behaviours of inner-city children. A randomized trial of the health buddy interactive device and an asthma diary. Arc Pediatr Adolesc Med 2002;156: Phanareth K, Rasmussen L, Nolte H, Backer V. Using the Internet as a tool for the management of asthma disease.european Respiratory Journal 2002; Abstract no.451, presented at the ERS Annual Congress, 15. september 2002, Stockholm, Sweden. 5

6 Astmamonitorering nu og i fremtiden F Linda Makowska Rasmussen, Celeste M Porsbjerg, Vibeke Backer Hovedbudskabet i artiklen: Underbehandling er et hyppigt problem for europæiske astmatikere. Astmamonitorering med registrering af symptomer/ peakflow, brug af skriftlig handlingsplan og regelmæssig kontrol hos en læge har vist sig at medføre bedre astmakontrol i form af færre astmaeksacerbationer, indlæggelser, skadestuebesøg, sygedage og forbedret livskvalitet hos astmatikeren Internetbaseret astmamonitorering er en ny lovende metode til astmamonitorering, der er under udvikling. Indledning Astmamonitorering med brug af skriftlig handlingsplan og regelmæssig kontrol hos en læge har vist sig at optimere astmabehandling (1,2). Der er trods disse rekommandationer behov for forbedring af astmabehandlingen, idet adskillige studier viser, at underbehandling er et overordentligt hyppigt problem for europæiske astmatikere (3-8). Det kan skyldes flere forskellige forhold såsom manglende diagnose, ordinationspraksis, compliance, monitorering og kendskab eller villighed til at benytte guidelines. Spørgsmålet Hvordan går det med din astma? er en hyppig anvendt metode til vurdering af patientens astmakontrol. Men spørgsmålet er mere problematisk, end man umiddelbart skulle tro, idet patienters vurdering af deres egen astmasværhedsgrad kun i beskeden grad korrelerer til sværhedsgraden defineret ved objektive kriterier såsom spirometri og peakflow- og symptomregistrering. AIRE studiet (8) viste at 50 % af astmatikere med svære persisterende symptomer anså deres astma for at være under god eller fuldstændig kontrol. En forklaring på dette fænomen kan skyldes ændret perception af dyspnø hos astmatikere (9-11). Ligesom patientens egen vurdering ikke findes korreleret med Linda Makowska Rasmussen læge, Ph.d.-studerende. Lungemedicinsk forskningsenhed, Bispebjerg Hospital. Interesse: Astma herunder monitorering og inflammationskontrol. makowska@dadlnet.dk Celeste M Porsbjerg kursusreservelæge. Lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital. Interesse: Astma og allergi porsbjerg@dadlnet.dk Vibeke Backer Overlæge, lektor, dr. med. Intern medicin afd. I, Bispebjerg Hospital. Interesse: Astma, allergi, ungdom, sport og epidemiologi backer@dadlnet.dk den estimerede grad af sygdom, er lægens subjektive vurdering af patientens astmasværhedsgrad, hverken korreleret til patientens vurdering, eller til den objektive undersøgelse. I et studie af belgiske praktiserende lægers (GP) evne til at vurdere astmasværhedsgrad og behandle astmatikere, viste undersøgelsen, at astmasværhedsgraden blev undervurderet hos ca. 20 %, mens 2 % blev overvurderet. Derudover viste undersøgelsen, at kun 37,5 % af patienterne blev både korrekt klassificeret og fik den korrekte medicinske behandling (5). Et studie af Abramson et al. (12) viste, at Australske praktiserende læger undervurderede deres astmapatienters sværhedsgrad, og at lægerne havde dårlig indsigt i selv de svære astmatikeres self-management praksis. Det kan diskuteres, hvad der er gold standard indenfor astmavurdering, og hvem der besidder facit. Patienten må naturligt forventes at være den part, der bør være tilfreds. Patienter revurderer imidlertid ofte sværhedsgraden af deres sygdom efter vellykket behandling i erkendelse af, at de tidligere har undervurderet deres sygdom. Astmabehandlingen ville forbedres, hvis der fandtes et objektivt, validt, reproducerbart mål til monitorering af variationerne i astmasværhedsgraden. Dette mål skulle korrelere relevant med patientens symptomer, være let at udføre og uden større behov for hjælpemidler. Da astmapati- 6

7 enter er en meget heterogen gruppe, vil et objektivt mål for gruppen af astmatikere som helhed formodentlig være uopnåelig. Denne artikel vil gennemgå forskellige metoder, hvorpå vi monitorerer astma i dag. De vil blive beskrevet med hensyn til anvendelighed og evidens. Afslutningsvis vil nye metoder til astmamonitorering og fremtidsperspektiver blive gennemgået. Formål med astmamonitorering og behandling Det ultimative mål med astmamonitorering og behandling er at eliminere mortalitet pga. astma. Derfor bliver delmålene at opnå symptomkontrol, normalisering af lungefunktion, forebygge eksacerbationer samt undgå luftvejsremodellering med reduktion af lungefunktionen (13). I dag er gold standard for astmamonitorering: Registrering af 1) symptomer, 2) forbrug af medicin (både anfalds- og forebyggende medicin), 3) registrering af eksacerbationer, 4) variationen i luftvejsdiameter målet med spirometri eller peakflow (1,13). Astmasværhedsgrad og astmakontrol Klinisk er astma hos den enkelte patient karakteriseret ved varierende sværhedsgrad over tid såvel som mellem patienterne. Behandlingsbehovet er derfor ligeledes varierende, idet det er sværhedsgraden, der er afgørende for behandlingsvalget (13). For at kunne definere astmasværhedsgraden må man kende patientens symptomer, graden af den aktuelle luftvejsobstruktion, peakflow-variation og morbiditet. Hvis patienten allerede er i medicinsk behandling, bør astmasværhedsgraden også defineres ud fra den minimale dosis medicin, der giver astmakontrol. Således vil en patient, der trods behandling med lavdosis inhalationssteroid fortsat har symptomer svarende til mild persisterende astma, skulle klassificeres som en moderat astmapatient (dvs. rykke et trin op) (14,15). Målet for astmakontrol er: Få dagsymptomerne, ingen natlige symptomer, intet eller minimalt behov for anfaldsmedicin, lungefunktionen normal eller tæt på patientens bedste, peakflow-variation under 20 %, aktivitetsniveau og livskvalitet bør ikke være påvirket. (13, 14) Det er væsentligt, at begreberne astmakontrol og astmasværhedsgrad ikke sammenblandes. Velkontrolleret astma opfattes af mange som synonym for mild astma og dårlig kontrolleret astma opfattes som svær astma, hvilket ikke er korrekt. En patient med svær astma, der behandles med højdosis inhalationssteroid, kan have meget få symptomer og næsten normal lungefunktion. En patient med dårligt kontrolleret astma med mange symptomer og eksacerbationer men som ville kunne opnå astmakontrol på en lille dosis inhalationssteroid, bør efter behandlingen defineres som en mild persisterende astmatiker og ikke som en svær astmatiker (14, 15). Guidelines Adskillige astmaguidelines er blevet publiceret de seneste 16 år (16). Guidelines stiler mod at være både evidensbaserede og opdaterede, derfor vil behandlingen i store træk følge den seneste forskning og viden om astma. Guidelines sikrer ensartet behandling, således at både læger og sygeplejersker har mulighed for at tilegne sig kendskab til målene ved astmabehandlingen, og hvorledes disse mål opnås. I 1993 blev der taget initiativ til at udvikle et program, kaldet Global Initiative for Asthma (GINA). GINA blev skabt som en del af et internationalt netværk, der skulle udbrede information om monitorering og behandling af astma samt inkorporere resultater fra forskning i astmabehandlingen (13). GINA guidelines opdeler astmasværhedsgraden og behandlingen i fire trin: Mild intermitterende, mild persisterende, moderat og svær. Opdelingen sker på basis af dagsymptomer, natlig astma, lungefunktion, peakflow og medicinforbrug. GINA guidelines indeholder forslag til behandling for hvert astmasværhedstrin (13). Der skal ydes en indsats for implementering af guidelines gennem påvirkning og ændring af lægernes adfærd. Guidelines har visse begrænsninger og fejlkilder: Selvom guidelines er evidensbaseret, så er kun få af anbefalingerne baseret på evidenskategori A (13). Det virker desuden ulogisk, at man i guidelines anbefaler anti-inflammatoriske medikamenter til behandling af astma, men ikke anbefaler at monitorere de inflammatoriske markører, når man beslutter om patienten skal have anti-inflammatorisk behandling og fastsætter dosis. Samtidig tager man endnu ikke i guidelines hensyn til livskvalitet. Astma er en kronisk sygdom, der udover at påvirke patienten fysisk også kan medføre emotionel og social belastning af patienten. Asthma Quality of Life (AQoL) spørgeskemaet er i stand til at vurdere, om patienten kan fungere bedre i sin dagligdag, og AQoL har vist sig at være korreleret til astmakontrol, behandlingsrespons og generisk livskvalitet (17). GINA guidelines er baseret på et trappetrinsprincip, hvilket må formodes at være en simplificering, idet astmasværhedsgraden snarere udgør et kontinuum end en trinvis proces (15). Det er desuden overvejende sandsynligt, at der må være en betydelig heteroge- 7

8 nicitet af astmasværhedsgraden indenfor hvert trin. Dilemmaet ved guidelines er, at de fordrer simplificering af sygdom og behandling for at være brugbare i det kliniske arbejde (16). Guidelines kræver, at patienterne er compliente med hensyn til registrering af symptomer, peakflow og medicinbehov. For visse patientgrupper vil det være en urealistisk forventning. Vi må konkludere, trods svaghederne ved guidelines, så er det den bedste mulighed, der findes i dag for kvantitativmonitorering og for at styre behandlingen af patienter med astma. Monitorering Ved selvmonitorering registreres: symptomer, peakflow-værdier og forbrug af medicin i en dagbog. Selvmonitoreringen skal sammenkædes med en skriftlig handlingsplan ( action plan ). Målet med selvmonitorering er at give patienten mulighed for selv at kontrollere sin kroniske sygdom (1,13). Symptomscore består af daglig registrering af symptomer, natlige opvågninger og behov for anfaldsmedicin. Adskillige strukturerede astmasymptomspørgeskemaer er udviklet, men få er validerede overfor objektiv måling af astmasværhedsgraden. Dyspnø har vist sig at være en uafhæning faktor, der karakteriserer astma (18). Tidligere studier har vist, at registrering af symptomer vil kunne påpege en tidlig forværring af astmaen, når andre objektive test ikke er tilgængelige (13). Peakflow-måling og bestemmelse af peakflow-variationen benyttes af den praktiserende læge, såvel som af den lungemedicinske speciallæge, til at diagnosticere og monitorer astma. Ved hjælp af daglige peakflow-monitorering kan både patient og læge forudsige en eksacerbation ved at observere et begyndende fald i peakflow-værdierne og/eller stigning i variationen. For patienter med beskeden subjektiv fornemmelse for selv et betydeligt fald i lungefunktionen, er peakflow-monitorering uundværlig til at opnå astmakontrol. Peakflowmetret er i dag den billigste, simpleste og mest praktiske måde, hvorpå patienterne selv kan måle deres lungefunktion (19). Dog må peakflowmetrer aldrig erstatte spirometri til måling af luftvejsobstruktion. Peakflowmetret har imidlertid sine begrænsninger til diagnostik og som monitoreringsværktøj. Ikke alle astmatikere vil være i stand til at udføre peakflow-måling med en rimelig reproducerbarhed trods instruktion (13). Indførelse af skriftlige handlingsplaner i astmabehandlingen har i forskningsundersøgelser medført reduktion i morbiditeten hos både voksne og børn (2,13). Patient og læge laver sammen en skriftlig handlings- og behandlingsplan med det formål, at patienterne altid vil kunne kontrollere om den behandling, de får, er tilstrækkelig eller bør ændres. Man indfører selfcare -principperne, som burde kunne følges af alle, men som har vist sig vanskelig at håndtere i praktisk klinisk arbejde. Vermeire et al. finder at under 10 % af de voksne astmatikere i U.K. har en skriftlig handlingsplan, og ca. 13 % måler deres peakflow mindst en gang om ugen. I Spanien ser det lidt anderledes ud, idet ca. 50 % har en skriftlig handlingsplan, men under 2 % måler deres peakflow mindst en gang ugentligt. Idet peakflow indgår i de fleste handlingsplaner, kan man sætte spørgsmålstegn ved om patienterne i Spanien benytter standardiserede handlingsplaner. Tallene for børn med astma er desværre stort set identiske med de voksnes (4). De fleste skabeloner til en handlingsplan baseres på symptomscoring, peakflow-registrering, der udregnes i procent af bedste peakflow, og forbrug af anfaldsmedicin (19). Handlingsplanen kan være opdelt i tre farver for at simplificere de forskellige trin i behandlingen. F.eks.: Grøn - fortsæt vanlig behandling, gul - tag dobbelt dosis af den forebyggende medicin og rød - kontakt straks din læge. Kontrolbesøg anbefales for at opretholde astmakontrol. Kontrolbesøgene skal forekomme med en hyppighed, der afhænger af den aktuelle astmasværhedsgrad. I et studie, der beskriver astmamonitoreringen i syv europæiske lande, finder man, at mellem 50 og 73 % af de voksne astmatikere kun møder til kontrol, når de har problemer med deres astma (4) I en undersøgelse foretaget på Bispebjerg Hospital i Danmark, fandt man, at kun 43 % af en gruppe med astma, havde set deres læge indenfor de sidste 3 måneder, og 25 % havde ikke været til kontrol de sidste 6 måneder eller mere (upublicerede data). Ved kontrolbesøgene bør lungefunktionen måles, behandlingen justeres, patienten motiveres til stadig at benytte sin handlingsplan og inhalationsteknikken kontrolleres. Udfordringen ved behandlingen og monitorering af astma består i, at astma har et meget varierende forløb. En del patienter har ydermere uvilje mod at tage inhalerede binyrebarkhormoner p.g.a. bekymringer for bivirkninger og afhængighed (13). Andre mener, at medicinen er med til at stigmatisere dem som patient og ønsker derfor ikke at bruge medicin. Patientens økonomi kan også være en betydelig faktor, der bidrager til mangel på compliance (13). Derfor fravælger mange patienter den nødvendige og mest effektive medicin, hvilket forværrer deres astma yderligere. (14) 8

9 Monitorering af inflammationen Graden af inflammation bør bestemmes for at kunne reducere risikoen for luftvejsremodellering. Rosi et al. (20) har ved en statistisk faktoranalyse vist at bronkialhyperreaktivitet (BHR), lungefunktion og sputum eosinofile er uafhængige faktorer, der hver især kan bidrage til at beskrive en astmatikers status/tilstand. Således vil BHR og sputum beskrive forskellige aspekter ved astma, der ikke nødvendigvis er overlappende (21). Sont et al. (22) benyttede måling af BHR til justering af inhalationssteroid udover de traditionelle monitoreringsparametre, hvilket førte til bedre astmakontrol og reduceret luftvejsremodellering. Tidligere anvendte man bronkoskopi med biopsi og/eller bronkoalveolær lavage (BAL) til vurdering af graden af inflammation i astmatikerens luftveje. Man har indenfor de seneste år udviklet og standardiseret non-invasive metoder, herunder induceret sputum og ekshaleret nitrogen oxid (eno), til bestemmelse af inflammationen i luftvejene (23-25). Disse metoder bliver i høj grad benyttet i forskningsøjemed. Brug af induceret sputum har vist sig at være effektiv i behandling af svær kontrollerbar astma (23), og sputum eosinofile, viste i et studie af Jatakanon et al., (26) at kunne prediktere tab af astmakontrol hos moderate og svære astmatikere, når de blev reduceret i inhalationssteroid. Dog skal det tilføjes, at selektion af patienterne selvfølgelig kan påvirke resultaterne, idet det oftest er svære astmatikere med en forhøjet forekomst af eosinofile, som man har inkluderet i undersøgelserne. Ikke alle astmatikere har en betydelig eosinofil inflammation i sputum, (27) og undersøgelsen har derfor visse begrænsninger. Man har endnu ikke identificeret den mindste kliniske betydende ændring af de eosinofile i sputum. Efterbehandlingen af sputumprøverne er i den senere tid videreudviklet, således at det i dag kræver et forholdsvist simpelt beredskab (28). Eftersom ikke alle patienter er i stand til at inducere sputum, har en anden noninvasiv metode til bestemmelse af inflammation vist sig anvendelig nemlig måling af ekshaleret nitrogen oxid (eno). Flere studier viser, at eno afspejler graden af inflammation i astmatikeres luftveje (25,29,30), og at eno er signifikant korreleret til både sputum eosinofile (31,32), symptomer og forbrug af anfaldsmedicin (25). I et studie af Stuart et al. (33) har eno vist sig at være brugbar til at diagnosticere og prediktere tab af astmakontrol efter reduktion af inhalationssteroid. Måling af eno er let at foretage, men apparaturet er endnu forholdsvist dyrt. Desuden må man være opmærksom på, at målingerne kan være behæftede med fejl, hvis patienten ryger, har rhinit eller en luftvejsinfektion (25). En anden lovende noninvasiv metode til bestemmelse af inflammatoriske markører er ekshalerede udåndingskondensat (34,35). BHR, sputum analyse, eno og ekshalerede udåndingskondensat er endnu ikke inkorporeret som monitoreringsparametre i guidelines, da der stadig mangler klinisk forskning, der kan beskrive, om de tilføjer astmamonitoreringen og behandlingen noget brugbart, også på længere sigt. Induceret sputum og bestemmelse af BHR er begrænset ved, at de er ressource- og tidskrævende, og derfor stort set kun foretages af speciallæger eller på hospitaler i Danmark. Virker astmamonitorering? De fleste undersøgelser viser signifikant færre astmaeksacerbationer, indlæggelser, skadestuebesøg, sygedage og forbedret livskvalitet hos patienter, der måler peakflow, monitorerer symptomer, følger en skriftlig handlingsplan og samtidig går til regelmæssig kontrol hos en læge (1, 2). Dog har ikke alle astmatikere glæde af eller vil kunne gennemføre denne form for astmamonitorering. Det vil sandsynligvis kun være få patienter med mild astma, som vil monitorere og benytte skriftlige handlingsplaner. Samtidig kan det også være meget problematisk at få overbevist de svære astmatikere, der ikke kan eller vil erkende deres kroniske sygdom, om vigtigheden af monitorering. Det kan være noget af forklaringen på, hvorfor enkelte studier viser begrænset eller insignifikant effekt af astmamonitorering (36). Internetbaseret astmamonitorering I erkendelse af at monitoreringen af astma i dag endnu ikke er optimal, har der været behov for at videreudvikle monitoreringsredskaberne. Over en kort årrække er der udviklet over tusind web sites med information om astma. Disse sider henvender sig til både patienter, pårørende og læger. Der er ofte stor forskel på kvaliteten af disse sider, og desværre er al information ikke lige korrekt (37). Det er vigtigt, at patienter med astma uddannes samt informeres i management og behandling af deres sygdom (13,38). Krishna et al. (39) viste, at et interaktivt multimedia astmauddannelsesprogram signifikant forbedrede viden om astma og reducerede morbiditeten i forhold til den traditionelle skriftlige og mundtlige uddannelse. Fordelen ved de internetbaserede uddannelses- 9

10 programmer er, at der er mulighed for en mere individuel undervisning, og at undervisningen kan foregå, når patienten har tid og lyst. Udover informative web sites er der i de senere år blevet udviklet flere typer værktøj, der stiler mod internetbaseret astmamonitorering. I et studie af Guendelman et al. (40) blev 134 børn randomiseret til monitorering og behandling med traditionelle astma-dagbøger eller interaktivt kommunikations device (Health Buddy) til self-management og astmaundervisning. Adgangen til Health Buddy skete via telefon og data blev herfra overført til en web site, som en projektsygeplejerske overvågede. Studiet stod på i 12 uger og viste, at de børn, der have benyttet Health Buddy, oplevede færre symptomer, mindre fald i peakflow og forbedrede deres astma self-management. I begge grupper faldt interessen og brugen af monitoreringsværktøjerne i den sidste del af observationsperioden. Finkelstein et al. (41) har udviklet et system, der gør det muligt at foretage astmamonitorering fra patientens hjem. Patienter registrerer symptomer og måler lungefunktion på et spirometer dagligt. Data overføres til en computer og bliver derved tilgængelig for lægen, umiddelbart efter at patienten har målt disse i sit hjem. Dette system er testet hos 31 astmatikere, der trods manglende computererfaring, havde let ved at benytte programmet. Patienterne ville gerne benytte systemet fremover, men da undersøgelsesperioden kun var 3 uger, kan man endnu ikke sige om denne interesse ville holde og hvor længe (42). I Danmark har man udviklet en internetportal, der ud over en elektronisk astmadagbog og en handlingsplan også indeholder et computerbaseret værktøj (decision support), som hjælper læger til at optimere astmabehandling og monitorering (43, 44). Der mangler endnu randomiserede studier, der følger en større gruppe astmatikere, som benytter internetbaseret astmamonitorering over en længere periode, for at se om både patienter og læger kan have gavn af dette værktøj på længere sigt. De internetbaserede astmamonitoreringssystemer, der findes i dag, skal fortsat videreudvikles og raffineres. Finkelsteins transportable spirometre er endnu for kostbare til, at alle astmatikere vil få glæde af den. Selvom 75 % af danske familier med børn har adgang til internettet fra deres hjem (45), vil der stadig være en stor gruppe astmatikere, der ikke har adgang til de internetbaserede astmaværktøjer. Desuden kræves det, at sundhedspersonalet er indstillet på at benytte de nye monitoreringssystemer. Derfor er brugervenlighed af systemerne væsentlig, således at patienter og sundhedspersonale uden stor computererfaring vil kunne drage nytte af den internetbaserede astmamonitorering. De økonomiske forhold gennem cost-benefit analyser på internetbaseret astmamonitorering mangler også at blive klarlagt. Initialt vil det kræve en ekstra indsats af såvel personale som patienter for at lære at benytte de nye programmer. Desuden vil en tættere og mere hyppig monitorering indebære mere arbejde, idet man vil opdage patienter, som man før troede var velkontrollede, ikke har opnået astmakontrol. På sigt vil denne ekstra arbejdsbyrde dog kunne udmunde i reduceret morbiditet af patienter og dermed en mindre arbejdsbyrde alt i alt. Med hensyn til journaldokumentation ligger der en stor udfordring i at få sammenkørt de nuværende papirjournaler og internetdagbøger med fremtidens elektroniske patientjournaler. Det er ikke mindst væsentligt, at patienternes helbredsoplysninger opbevares sikkert (på web siten), og at der er klare retningslinier for, hvem der har adgang til og evt. ejerskab af data. Der skal også tages stilling til, hvorvidt udbyderne af de forskellige monitoreringsværktøjer kan kræve brugerbetaling af såvel patienter som læger, og om læger kan kræve/ få honorar for internetbaseret sundhedsarbejde. Internetbaseret astmamonitorering har både fordele og ulemper i forhold til den traditionelle astmamonitorering. Nye politiske og etiske problemer dukker op, som det løbende er vigtigt at tage stilling til. Vi vurderer dog, at hvis de nuværende systemer videreudvikles, vil de få stor betydning for den fremtidige astmamonitorering. Perspektiver Det er væsentligt, at vi søger at gøre astmamonitoreringen lettere og mere praktisk anvendelig for både patient og læge. Internetbaseret astmamonitorering er en ny metode til håndtering af algoritmer for astmakontrol, der i dag er praktisk anvendelig, og metoden synes lovende. Den internetbaserede teknologi har vist sig at være et unikt kommunikationsmiddel og bliver allerede i dag brugt i behandling og monitorering af flere forskellige sygdomme (46). Internetbaseret astmamonitorering giver mulighed for at følge patienter tæt trods store geografiske afstande. Desuden giver internettet mulighed for hyppig feedback mellem læge og patient. Kontakten kan foregå på daglig basis, hvis det drejer sig om en svær astmatiker. Vi tror nutidens papirdagbøger, med selvmonitorering og daglig manuel indføring af målte lungefunktionsværdier, hører fortiden til. Fremtiden vil bringe videreudvikling indenfor de elektroniske devices. De elektroniske 10

11 handlingsplaner med automatisk instruktion vil afløse de skriftlige handlingsplaner. Andre tiltag som vil forbedre astmamonitoreringen kan være udsending af SMS på mobiltelefonen (om at huske at tage medicin eller måle peakflow), samt indførsel af transportabelt hjemmespirometer eller peakflowmeter med tilhørende computer device (a la palm pilot). Tilkobling af medicin devices til computeren vil gøre det muligt at registrere compliance direkte. Vi tror desuden på, at patientens praktiserende læge (GP) i fremtiden vil få mulighed for via computer at konferere patienten med speciallæger. Samtidig vil direkte monitorering af inflammationen til justering af astmabehandlingen være en logisk udvikling i den fremtidige astmamonitorering. Referencer: 1. Gibson PG, Monitoring the patients with asthma: An evidence-based approach. J Allergy Clin. Immunol. 2000; 106: Gibson PG, Powell H, Coughlan J,Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd. 3. Bousquet J, Knani J, Henry C, Liard R, Richard A, Michel FB. Undertreatment in a nonselected population of adult patients with asthma. J Allergy Clin. Immunol 1996; 98: Vermeire PA, Rabe KF, Soriano JB, Maier WC. Asthma control and differences in management practices across seven European countries. Respir Med 2002; 96: Verleden GM, Vuyst PD. Assessment of asthma severity and treatment by GPs in Belgium: an Asthma drug utilization research Study (ADUR). Respir Med 2002; 96: Jepson G, Butler T, Gregory D, Jones K. Prescribing patterns for asthma by general practitioners in six European Countries. Respir Med 2000; 94: Sin D, Tu JV. Underuse of inhaled steroid therapy in elderly Patients with asthma. Chest 2001; 119: Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB. Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insight and reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: Rubinfeld AR, Pain MCF. Perception of asthma. Lancet. 1976; 24: Burdon JGW, Juniper EF, Killian KJ, Hargreave FE, Campell EJM. The perception of breathlessness in asthma. Am Rev Respire Dis 1982; 126: in t Veen ICMM, Smits HH, Ravensberg AJJ, Hiemstra PS, Sterk PJ, Bel EH. Impaired perception of dyspnea in patients with severe asthma: relation to sputum eosinophils. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: Abrahamson MJ, Bailey MJ, Forbes AB, Walters EH. How well do doctors know their patients with severe asthma? Intern Med J 2003; 33: Global strategy for asthma management and prevention. WHO/NHLBI workshop report. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, Publication Number , Global initiative for asthma: Cockcroft DW, Swystun, VA. Asthma control versus asthma severity. J Allergy Clin. Immunol. 1996; 98: Liard R, Leynaert B, Zureik M, Beguin F-X, Neukirch. Using Global Initiative for Asthma guidelines to assess asthma severity in population. Eur Respir J 2000; 16: Bousquet J. Global Initiative for Asthma (GINA) and its objectives Clin Exp Allergy. 2000; 30: Supp.1: Juniper EF, Guyatt GH, Ferrie PJ, Griffith LE. Measuring of quality of life in asthma. Am Rev Respir Dis 1993; Grazzini M, Scano G, Foglio K, Duranti R, Bianchi L, Gigliotti, Rosi E, Stendardi L, Ambrosino N. Relevance of dyspnoea and respiratory function measurements in monitoring asthma: a factor analysis. Respir Med 2001; 95: Gibson PG. Outpatient monitoring of asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2: Rosi E, Ronchi M C, Grazzini M, Duranti R, Scano G. Sputum analyses, bronchial hyperresponsiveness, and airway function in asthma: Result of a factor analysis. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: Leuppi JD, Salome CM, Jenkins CR, Koskela H, Brannan JD, Anderson S, Andersson M, Chan HK, Woolcock AJ. Markers of airway inflammation and airway hyperresponsiveness in patients with well-controlled asthma. Eur Respir J 2001;18: Sont JK. Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as additional guide to longterm treatment. The AMPUL Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: Jayaram L, Parameswaran K, Sears MR, Hargreave FE, Induced sputum cell count: their usefulness in clinical practice. Eur Respir J 2000; 16: Pizzichini E, Pizzichini MM, Efthimiadis A, Evans S, Morris MM, Squillace D, Gleich GJ, Dolovich J, Hargreave FE. Indices of airway inflammation in induced sputum: reproducibility and validity of cell and fluid-phase 11

12 measurement. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Kharitonov SA, Barnes PJ. Clinical aspects of exhaled nitric oxide. Eur Respir J 2000; 16: Jatakanon A, Lim S, Barnes PJ. Change in sputum Eosinophils predict loss of asthma control. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Turner MO, Hussack P, Sears MR, Dolovich J, Hargreave FE. Exacerbations of asthma without sputum eosinophilia. Thorax 1995; 50: Holz O, Mucke M, Zarza P, Loppow D, Jorres RA, Magnussen H. Freezing of homogenized sputum samples for intermittent storage. Clin Exp Allergy 2001;31: Alving K, Weitzberg E, Lundberg JM. Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics. Eur Respir J 1993; 6: Kharitonov SA, Yates D, Robbins RA, Logan-Sinclair R, Shinebourne EA, Barnes PJ. Increased nitric oxide in exhaled air of asthmatic patients. Lancet 1994; 343: Jatakanon A, Lim S, Kharitonow SA, Chung KF, Barnes PJ. Correlation between exhaled nitric oxide, sputum eosinophils, and methacholine responsiveness in patients with mild asthma. Thorax 1998; 53: Piacentini GL, Bondini A, Costella S, Vicentini L, Mazzi P, Sperandino S, Boner AL. Exhaled nitric oxide and sputum Eosinophil markers of inflammation in asthmatic children. Eur Respir J 1999; 13: Stuart LJ, Kittelson J, Cowan JO, Flannery EM, Hancox RJ, Mclachlan C, Taylor DR. The predictive value of exhaled nitric oxide measurement in assessing changes in asthma control. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Kharitonov SA, Barns PJ. Exhaled markers of pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Hanazawa T, Kharitonov SA, Oldfield W, Kay AB, Barnes PJ. Nitrothyrosine and cystenyl leukotrienes in breath condensates are increased after withdrawn of steroid treatment in patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A Cowie RL, Revitt SG, Underwood MF, Field SK. The effect of peak flow-based action plan in the prevention of exacerbations of asthma. Chest 1997; 112: Patel AM. Using the Internet in the management of asthma. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: Lucas DO, Zimmer MA, Paul JE, Jones D, Slatko G, Liao W, Lashley J. Two-year result from the asthma self-management program: Long-term impact on health care services, costs, functional status and productivity. J. Asthma 2001; 38: Krishna S, Francisco BD, Balas A, Konig P, Graff GR, Madsen RW. Internet-enabled interactive multimedia asthma education program: A randomized trial. Paediatrics 2003;111: Guendelman S, Meade K, Benson, Chen YL, Samuels S. Improving asthma outcome and self-management behaviours of inner-city children. A randomized trial of the health buddy interactive device and an asthma diary. Arc Pediatr Adolesc Med 2002;156: Finkelstein J, Hripcsak G, Cabrera M, Telematic system for monitoring of asthma severity in patients homes. Medinfo 98, 9 th World Congress on Medical Informatics. IOS Press: Amsterdam, thenetherlands, 1998; 9: Finkelstein J, Cabrera M, Hripcsak G. Internet- based home asthma telemonitoring. Can patients handel the Technology. Chest 2000; 117: Phanareth K, Rasmussen LM, Nolte H, Backer V. Using the Internet as a tool for the management of asthma disease. European Respiratory Journal 2002; Abstract no.451, presented at the ERS Annual Congress, 15. September 2002, Stockholm, Sweden. 45. Danmarks statestik: Demiris G, Eysenbach G. Disease management and the internet. J Med Internet Research. 2002; 4(2):e6. Kontrolspørgsmål: 1. Hvad er formålet med astmamonitorering? 2. Hvor mange procent af patienterne, der havde svære persisterende symptomer i AIRE studiet, anså deres astma for at være under god eller fuldstændig kontrol? 3. Hvorledes vil du klassificere astmasværhedsgraden hos en patient, der tager lavdosis inhalationssteroid og har symptomer svarende til mild persisterende astma? 4. Hvilke noninvasive metoder kan anvendes til bestemmelse af luftvejsinflammation? 5. Er BHR, sputum analyse og eno inkorporeret som monitoreringsparametre i guidelines? Svar finnes på side 25

13 Lungeødem i tilslutning til svømming Einar Thorsen Utvikling av lungeødem kan forekomme i forbindelse med dykking og svømming, spesielt hvis disse aktivitetene utøves under forhold som krever hard fysisk belastning eller i kalde omgivelser (1,2). Ved undervannsrugby som er en liten idrettsgren hvor det utøves intens aktivitet mens man holder pusten under vann, er fenomenet velkjent. Tilstanden kan lett mistolkes som respiratorisk trykkfallssyke hvor det gjennom dekompresjonsfasen av et dykk er dannet venøse gassembolier som er blitt filtrert i lungekretsløpet, eller som astmaanfall eller pustebesvær på grunn av irriterende gasser i svømmebasseng. Det immersjonsbetingede lungeødemet har klare patofysiologiske fellestrekk med det lungeødemet som man kan se ved økt inspiratorisk pustemotstand ved obstruksjon i de ekstrathorakale sentrale luftvegene (3) og av og til ved alvorlige astmaanfall (4), uten at det foreligger predisponerende hjertesykdom. Einar Thorsen er professor dr. med. ved Seksjon for hyperbar medisin, Institutt for indremedisin, Universitetet i Bergen. einar.thorsen@helse-bergen.no Immersjon Ved immersjon i vann er man tilnærmelsesvis vektløs fordi tyngden balanseres av oppdriften. Den gravitasjonsbetinge- de distribusjonen av blodvolumet er da opphevet. Det intrathorakale blodvolumet øker med ml ved immersjon alene, og er uavhengig av det omgivende totaltrykket, slik at denne effekten er den samme enten man svømmer i overflaten eller dykker til store dyp. I kalde omgivelser får man en samtidig kutan vasokonstriksjon som medfører at det intrathorakale blodvolumet øker ytterligere med ml. Trykkmålinger i lungekretsløpet ved immersjon viser en moderat økning i både pulmonalarterie- og pulmonalvenetrykket i hvile på 3-5 mmhg. Middeltrykket i pulmonalarterien er normalt mmhg og øker ved maksimal fysisk anstrengelse til mmhg. Ved hard fysisk anstrengelse i vann er det målt pulmonalarterietrykk på mmhg. Dette er trykk som er på grensen til at ødemdannelse kan skje. Kapillærtrykket i lungene er dessuten ikke bare avhengig av den arteriovenøse trykkdifferansen, men er også under innflytelse av det alveolære trykket. Når man omgis av vann vil thoraks utsettes for et økt ytre trykk som tilsvarer høyden på vannsøylen som omgir thoraks. Relativt til munntrykket er dette trykket gjennomsnitlig ca 20 cmh 2 O i vertikal oppreist stilling. Denne ytre kompresjonen av thoraks medfører at funksjonell residualkapasitet (FRC) reduseres. Spesielt hos eldre kan FRC komme lavere enn lungenes lukningskapasitet og atelektaser kan oppstå. Det inspiratoriske pustearbeidet vil bli høyere fordi man må overvinne den ytre restriksjonen på thoraksveggen, men ventilasjonen finner også sted på et lungevolum der elastisk ettergivelighet ( compliance ) er mindre og den bronkiale motstanden større. I inspirasjonsfasen må man derved generere en større transpulmonal trykkdifferanse for å opprettholde en gitt luftstrømshastighet eller minuttventilasjon. Det vil si at man må generere et lavere enn normalt intraalveolært og intrapleuralt trykk. Ved dykking med bruk av pusteutstyr er forholdene mer komplisert. Man kan da i vertikal omvendt posisjon få en negativ trykkdifferanse mellom det omgivende thorakstrykket og munntrykket. Man snakker da heller om en posisjonsavhengig hydrostatisk ubalanse. Ved dykking er det i tillegg en økt luftvegsmotstand som skyldes at gasstettheten øker proporsjonalt med det omgivende totaltrykket. Mekanismer for ødemutviklingen Trykket i lungekapillærene antar man ligger omtrent midt mellom det arterielle og venøse trykket. Som vi har sett øker begge som en konsekvens av immersjon alene, og spesi- 13

14 elt ved samtidig fysisk anstrengelse ved høy intensitet. Ved pulmonalarterietrykk på mmhg er man allerede på grensen til ødemutvikling. De transmurale vaskulære trykkene blir på grunn av immersjonseffektene på pustearbeidet ytterligere aksentuert ved at det intraalveolære og intrapleurale trykket er lavere enn normalt i inspirasjonsfasen. I dyreeksperimentelle studier er det vist at dette resulterer i økt lymfedrasje fra lungene inneholdene en lavere proteinkonsentrasjon (5). Med en inspiratorisk pustemotstand tilsvarende den som er i vanlig dykkeutstyr og immersjon i termonøytalt vann i 40 min i hvile, har vi påvist en forbigående liten reduksjon i vitalkapasitet og transfer faktor for karbon monoksid, som kan være uttrykk for en begynnende ødemutvikling (6). Ved en samtidig ekspiratorisk motstand kan man motvirke denne økningen i filtrasjonstrykket, men ved svømming er det ingen mekanismer som gir økning i ekspiratoriske trykk. Ved dykking kan man delvis kompensere for disse effektene ved regulering av munntrykket i pusteventilene. Ved høy fysisk aktivitet er ventilasjonen høyere og denne effekten aksentueres. Den kommer i tillegg til et høyt filtrasjonstrykk på grunn av de hemodynamiske effektene av immersjonen. Man har også spekulert i om det transmurale kapillærtrykket kan bli så høyt at det oppstår en mekanisk ruptur av kapillærene såkalt stress failure. Man har holdepunkter for at det kan skje ved høydeindusert lungeødem, men ikke ved immersjon. Svømmeindusert lungeødem Man har ikke data som sier noe om insidensen av svømmeindusert lungeødem. Tilstanden har imidlertid vært godt kjent i lang tid blant leger tilknyttet dykkemiljøer og sjøforsvar, men det er sparsommelig med publiserte data. Ved uttaking av kandidater til militære dykkekurs hvor svømmetest er en del av uttakskriteriene, er det i en studie rapportert å forekomme hos ca 5 % av kandidatene (2). Dette er imidlertid individer som man må anta er sterkt motivert til å presse seg til det ytterste av sin fysiske yteevne. Hos ellers hjerte og lungefriske individer kjenner man ikke til mulige predisponerende faktorer. Det er imidlertid kjent at elitesvømmere og profesjonelle dykkere har større lungevolum enn forventet. Både seleksjon og adaptasjon bidrar til dette (7,8). Det er nærliggende å tenke seg at individer med store lunger som har høy compliance, også har høy pulmonal vaskulær compliance slik at trykkøkningene intravaskulært og transpulmonalt blir mindre, noe som vil redusere tilbøyeligheten til ødemutvikling. Tilstanden er vanligvis selvbegrensende og normaliseres i løpet av timer. Eventuelt kan diuretika og oksygentilførsel være indisert. Atmosfæren i svømmehaller inneholder irriterende klorforbindelser som hos individer med bronkial hyperreaktivitet kan provosere bronkokonstriksjon. Man bør imidlertid være tilbakeholden med å diagnostisere astma på bakgrunn av positiv bronkial reaktivitetstest og pustebesvær i forbindelse med svømming alene. Som ved astma, kan både symptomer og objektive funn være normalisert når man eventuelt oppsøker lege. Svømming er en aktivitet som astmatikere vanligvis tolererer godt. Referanser 1. Hampson NB, Dunford RG. Pulmonary edema of scuba divers. Undersea Hyperbaric Med 1997; 24: Weiler-Ravell D, Shupak A, Goldberg I, et al. Pulmonary oedema and hemoptysis induced by strenuous swimming. Br Med J 1995; 311: Stradling JR, Bolton P. Upper airways obstruction as a cause of pulmonary edema. Lancet 1982; 1: Oswalt CE, Gates GA, Holstrom FMG. Pulmonary edema as a complication of acute airway obstruction. JAMA 1977; 238: Loyd JE, Nolop KE, Parker RE, Roselli RJ, Brigham KL. Effects of inspiratory resistive loading on lung fluid balance in awake sheep. J Appl Physiol 1986; 60: Thorsen E, Skogstad M, Reed JW. Subacute effects of inspiratory resistive loading and head-out water immersion on pulmonary function. Undersea Hyperbaric Med 1999; 26: Skogstad M, Thorsen E, Haldorsen T. Lung function over the first 3 years of a professional diving career. Occup Environ Med 2000; 57: Clanton TL, Dixon GF, Drake J, et al. Effects of swim training on lung volumes and inspiratory muscle conditioning. J Appl Physiol 1987; 62:

15 Sykehuslegers holdninger overfor det å gi pasienten hjelp til røykeavvenning F Tordis Bôker, Thy Thy, Frode Gallefoss, Per Bakke Hovedbudskap i artikkelen Fra 1/4 til 1/3 av norske sykehusleger føler at de ikke har tid, mangler kunnskap og at det ikke er deres oppgave å spørre om røykevaner, informere om helsegevinster ved å slutte og gi råd om røykeslutt. Yngre og kvinnelige sykehusleger var minst engasjert. Det er et potensiale for forbedring av norske sykehusleger engasjement i røykeavvenning. Tordis Bôker er allmennlege ved Leirfjord legekontor, tordisbok@yahoo.com. Thy Thy er tilsynlege ved Stovner sykehjem, thydiep@hotmail.com. Begge var medisinerstudenter ved Universitetet i Bergen da studien ble gjennomført. Frode Gallefoss er seksjonsoverlege ved Lungeseksjonen, Medisinsk avdeling, Sørlandet Sykehus, Kristiansand, frode.gallefoss@vas.no. Per Bakke er overlege ved Lungeavdelingen, Haukeland Universitetssykehus, per.bakke@helse-bergen.no. Tabell 1. Spørsmål som ble brukt i studien 1. Følgende argumenter har vært foreslått som årsaker til at leger ikke spør voksne pasienter om de røyker. Basert på ditt eget arbeid, anfør i hvilken grad du er enige eller uenig i følgende forslag: - Samtale om røyking tar for lang tid - Jeg mangler kunnskap om emnet - Det er ikke min oppgave å diskutere folks røykevaner - Jeg er ikke overbevist om at røyking er et stort helseproblem - Jeg finner det ubehagelig å spørre folk om røykevanene deres 2. Følgende argumenter har vært anført som årsak til at leger ikke informerer voksne pasienter om helsegevinster ved å slutte å røyke. - Samtale om røyking tar for lang tid - Jeg mangler kunnskap om emnet - Det er ikke min oppgave å diskutere folks røykevaner - Jeg synes ikke at leger har rett til å informere pasienter om mulige positive og negative konsekvenser av deres livsstil - Jeg finner det ubehagelig å spørre folk om røykevanene deres 3. Følgende argumenter har vært forslått som årsak til at leger ikke tilbyr voksne pasienter hjelp til å slutte å røyke - Samtale om røyking tar for lang tid - Jeg mangler kunnskap om emnet - Det er ikke min oppgave å hjelpe folk med røykeavvenning - Denne type arbeid er ikke verd innsatsen fordi så få pasienter klarer å slutte selv om de får hjelp - Jeg ville heller foretrukket å henvise pasienten til en spesialist i røykeavvenning Svaralternativene på spørsmålene var helt enig, delvis enig, delvis uenig og helt uenig. 18

16 Røyking er den viktigste forhindrbare årsak til død i de vestlige land. På verdensbasis dør 4 millioner mennesker hvert år av røykerelaterte sykdommer (1). Anslagsvis 48% av menn og 7% av kvinner i den vestlige verden røyker (1). Retningslinjer for røykeavvenning anbefaler at leger bør spørre alle sine pasienter om røykevanene deres uansett årsak til konsultasjon (2, 3). Hvis pasienten røyker, bør legen tilby et kort råd om røykeavvenning. Flere studier blant allmenn-raktikere har vist at deres praksis og holdninger til det å gi pasienten røykeavvenningsråd bør bli bedre (4-6). Lite er kjent når det gjelder sykehuslegers holdninger og praksis til røyke-avvenning. Figur 1. Følgende argumenter har vært foreslått som årsaker til at leger ikke spør voksne pasienter om de røyker. Prosent av sykehuslegene som er helt eller delvis enig. * For tidkrevende Mangler kunnskap Ikke min oppgave Intet helseproblem * Ubehagelig å spørre Hensikten med denne studien var å undersøke sykehuslegers holdninger til det å spørre pasienten om røykevanene, å gi pasienten informasjon om helsegevinster ved å stoppe å røyke og å tilby pasienten hjelp til røykeavvenning. Endelig ønsket vi å undersøke om hvordan disse holdningene varierte med legenes kjønn, alder, røykevaner og spesialitet. Table 2. Følgende argumenter har vært anført som årsak til at leger ikke informerer voksne pasienter om helsegevinster ved å slutte å røyke. Prosent av sykehusleger som er helt eller delvis enig. For tid- Mangler Ikke min Ikke rett Ubehagelig å krevende kunnskap oppgave til å spørre diskutere andre folks røyking Kjønn Menn 29* * Kvinner Alder (år) ** ** Røykevaner Aldri- og ex-røykere Røykere Spesialitet Indremedisiner * 5 14 Andre spesialiteter * p < 0.05 ** Test for trend p <

17 Metode Et tilfeldig utvalg på 1025 norske sykehusleger ble trukket ut fra Den Norske Lægeforenings medlemsliste. Legene ble tilskrevet et spørreskjema sammen med et ledsagende brev signert av to lungeleger som forklarte hensikten med studien og at all informasjon ville bli behandlet konfidensielt og bare presentert på gruppebasis. Legene ble spurt om å fylle ut det vedlagte spørreskjema og returnere det i en vedlagt frankert konvolutt. De som ikke svarte mottok et purrebrev med et nytt spørreskjema etter to uker. Av de 1025 legene svarte 76% etter to purringer. Et tilfeldig utvalg på 100 leger av de 241 non-responderne ble kontaktet per telefon av fire medisinske studenter. Etter opp til fem forsøk ble det oppnådd kontakt med 58 av disse legene som besvarte spørreskjema via et telefonintervju. Non-responderne bestod av tre ganger så mange parakliniske spesialister som responderne. Bortsett fra dette varierte ikke responderne og non-responderne med tanke på kjønn, alder, røykevaner og holdninger til det å gi pasienten røykeavvenningsråd (7). De tre spørsmålene som presenteres i denne artikkelen er anført i tabell 1. Statistikk Proporsjoner ble sammenlignet ved hjelp av Chi-square tests. Gjennomsnittsverdier ble sammenlignet ved hjelp av students t-test. Logistisk regresjonsanalyse ble brukt for å vurdere uavhengige prediktorer for det å være helt eller delvis enig med svarene på spørsmål 1 til 3. (Tabell 1). Som uavhengige variabler ble brukt kjønn, alder, røykevaner og profesjon (indremedisiner versus ikke-indremedisiner). Resultater Av de 784 legene som svarte på spørreskjemaet hadde 90 ingen pasientkontakt og ble ekskludert, slik at vi stod igjen med 694 personer som inngikk i analysene. Studiepopulasjonen bestod av 30% kvinner. Disse var yngre og hadde praktisert kortere enn sine mannlige kollegaer. Daglig røyking var dobbelt så hyppig blant mannlige som kvinnelige sykehusleger. De mest vanlige årsakene til at sykehusleger ikke spør om pasientens røykevaner ble angitt å være at det for var Table 3. Følgende argumenter har vært forslått som årsak til at leger ikke tilbyr voksne pasienter hjelp til å slutte å røyke. Prosent av sykehusleger som er helt eller delvis enig. For tid- Mangler Ikke min Ikke verd Foretrekker å krevende kunnskap oppgave innsatsen henvise Kjønn Menn Kvinner Alder (år) ** Røykevaner Aldri- og ex-røykere * 66 Røykere Spesialitet Indremedisiner * Andre spesialiteter * p < 0.05 ** Test for trend p <

18 tidkrevende og at det ikke var legens oppgave (Figur 1). En høyere andel av de kvinnelige enn mannlige doktorene mente at det var for arbeidskrevende og ubehagelig å spørre om pasientens røykevaner. Nesten to ganger så mange ikke-indremedisinere som indremedisinere mente at det ikke var deres oppgave å spørre etter pasientens røykevaner. På spørsmål om årsaker til at sykehusleger ikke informerer om helsegevinster ved å slutte var de hyppigste svaralternativene som ble besvart at det var for arbeidskrevende og at det ikke var deres oppgave (tabell 2). Hyppigheten av disse svarene økte med fallende alder på legen og var fra 50% til nesten to ganger så hyppig blant yngre som eldre kolleger. Mer enn to ganger så mange ikke-indremedisinere anslo det til ikke å være deres oppgave å gi slik informasjon. En av syv leger opplevde det som ubehagelig å gi slik informasjon og kvinner hyppigere enn menn og yngre hyppigere enn eldre. Om lag 2/3 av legene ville foretrukket å henvise pasienten til en spesialist i røykeavvenning (tabell 3). Ca. 1/3 anslo det som for arbeidskrevende å gi røykeavvenningsråd og følte at det ikke var verd innsatsen. Igjen var det flest yngre leger som mente at dette var for arbeidskrevende, mens flere røykere enn ikke-røykere tvilte på effekten av slike råd. En signifikant høyere andel av ikkeindremedisinere anslo det til ikke å være deres oppgave å gi røyke-avvenningsråd. En av fire leger grunngav mangel på kunnskap som årsak til at de ikke gav pasientene råd om røykeavvenning. Diskusjon Om lag 98% av norske leger er medlem av Den Norske Lægeforening. Medlemslisten hvor vi trakk vårt utvalg fra blir kontinuerlig oppdatert. Oppfølgningsstudien av de som ikke svarte viste ingen forskjeller mellom respondere og non-respondere bortsett fra en høyere andel parakliniske leger i non-respons gruppen. Vi mener derfor at disse resultatene er representative for norske sykehusleger. Informasjonen i studien er ikke validert. Imidlertid er spørsmålene som ble spurt av en ikke-sensitiv natur. Følgebrevet var signert av to kolleger og ikke av en arbeidsgiver. Vi tror derfor at informasjonen som ble gitt av legene er uttrykk for deres oppriktige holdning når det gjelder disse spørsmålene. Om lag ¼ av legene anså det ikke som sin oppgave å diskutere røyking med pasientene. Mange leger kan føle at røyking er et personlig valg som folk må fatte uten innblanding fra sin lege. Faktum er imidlertid at nikotin er like avhengighetsskapende som heroin og kokain (2). En kan derfor hevde at røyking ikke er et personlig valg, men heller et symptom på en sykdom en kan kalle nikotinavhengighet. Å se på nikotinavhengighet som et medisinsk problem heller enn et livsstilsvalg kan virke til at flere leger snakker med pasientene sine om røyking og røykestopp (8). Vårt funn om at ¼ av legene ikke anså det som deres oppgave å gi råd om røykeslutt og at 14% av legene fant det ubehagelig å gjøre det, er et paradoks når en samtidig vet at pasientene ønsker at legen skal snakke om disse forholdene (9). Det at legen diskuterer røyking med pasienten kan oppfattes som en indikator på legens grundighet. Røykere forventer gjerne å bli spurt om røykevanene sine. Når så ikke skjer, kan pasienten lure om også andre viktige helsespørsmål blir neglisjert. En kan hevde at røykeavvenning bør overlates til pasientens allmennpraktiker. I Norge er imidlertid 30% av befolkningen i kontakt med en sykehuslege hvert år. Det er derfor en bortkastet mulighet ikke å inkludere sykehusleger i røykeavvenninsarbeid. Et kort råd om røykeavvenning til alle sykehuspasienter, enten de er innlagt eller på poliklinikk, kan ventelig bidra med en signifikant reduksjon i befolkningens røykevaner (3). Om lag 1/3 av sykehuslegene anså det ikke som verdt bryet å gi røykeavvenningsråd og ¼ mente at de ikke hadde kunnskap til å gjøre dette. Flere studier har vist at et 23

19 kort strukturert råd om røykeavvenning kan doble røykesluttraten etter ett år, fra 3 til 6% (2). Hvis en i tillegg bruker nikotin erstatningsmidler eller bupropion kan suksessraten økes til 20% (2, 3). Studier av medisinske læresteder i Storbritannia og USA har vist at en majoritet av universitetene ikke tilbyr studentene kurs i røykeavvenning. Det er et klart behov for en oppgradering av den undervisning medisinske studenter får i røykeavvenning. Kurs om røykeavvenning bør gjøres obligatorisk både i utdanningen av allmennpraktikere og sykehusspesialister Av spesiell bekymring var funnet vårt at spesielt yngre sykehusleger mener at røykeavvenning er for tidkrevende og ubehagelig å gjennomføre. Disse funnene er i samsvar med resultater fra studier blant australske allmennpraktikere som er blitt mer negative til røykeavvenning de siste 15 årene (5). Vi fant at andre profesjoner enn indremedisinere er mer negative til å ta opp røyking og røykeavvenning enn indremedisinere. Dette samsvarer med resultatene fra en amerikansk studie (6) som fant at kirurger har liten interesse for røykeavvenning. Det er imidlertid viktig å få fram at mange profesjoner som kirurger, gynekologer, øyeleger, pediatere, nevrologer og øre-nese-hals-leger ser pasienter med røyke-relaterte sykdommer. Hva må gjøres for å bedre forholdene? For å få sykehusleger mer engasjert i røykeavvenning bør en ha økt oppmerksomhet på røykeavvenning under medisinstudiet. Det arrangeres obligatorisk kurs i røykeavvenning som ledd i utdanningen innen alle spesialiteter. Samtidig bør det gjøres enkelt for sykehusleger å ta opp røyking med pasienten og de pasienter som ønsker røykeavvenning bør kunne henvises til egne fagfolk som bare driver med røykeavvenning. Endelig bør effekten av ulike intervensjoner og for sykehusleger evalueres. Referanser 1. WHO: tobacco.who.int/page.cfm 2. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Health Education Authority. Thorax 2000; 55: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, Heyman RB, Jaen CR, Kottke TE, Lando HA et al. Treating tobacco use and dependence. US Department of Health and Human Services Clinical Practice Guideline. Washington: US Deprtament of Health and Human Services, Lund KE, Helgason AR. Why do health personnel neglect to talk about passive smoking with parents of small children? Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120: Young JM, Ward JE. Implementing guidelines for smoking cessation advice in Australian general practice: opinions, current practices, readiness to change and perceived barriers. Fam Pract 2001; 18: Coleman T, Wynn AT, Stevenson K, Cheater F. Qualitative study of pilot payment aimed at increasing general practitioners antismoking advice to smokers. Br Med J 2001; 323: Thorndike AN, Rigotti NA, Stafford RS, Singer DE. National patterns in the treatment of smokers by physicians. JAMA 1998; 279: Bakke PS, Boker T, Diep TT, Grydeland T, Hansen PR, Brogger JC, Gallefoss F. Smoking cessation practice among Norwegian hospital physicians. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120: Britton J, Jarvis M, McNeill A, Bates C, Cuthbertson L, Godfrey C. Treating nicotine addiction: not a medical problem? Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Solberg LI, Boyle RG, Davidson G, Magnan SJ, Carlson CL. Patient satisfaction and discussion of smoking cessation during clinical visits. Mayo Clin Proc 2001; 76:

20 Svar på spørsmål side 12: 1. Eliminere mortalitet pga. astma, opnå kontrol af astmasymptomer, normalisering af lungefunktion, forebygge eksacerbationer, undgå luftvejsremodellering og dermed forebygge reduktion af lungefunktionen % 3. Moderat astma. 4. Induceret sputum, eno og ekshalerede udåndingskondensat. 5. Nej, endnu ikke. Der mangler stadig klinisk forskning, der kan beskrive deres værdi ved astmamonitorering. Presentasjon av nordiske doktorgrader i Lungeforum Lungeforum ønsker å stimulere til å presentere nordiske lungemedisinske doktorgrader i Lungeforum. Hensikten er å spre informasjon om lungemedisinsk forskning i hele lungemiljøet i Norden. Lungeforum vil derfor presentere et resymé av doktorgraden. Resymeet skal inneholde: 1. Bakgrunn, Hensikt, Metoder, Resultater, Kort kommentar til de viktigste funn og Konklusjon. 2. Referanse til enkeltarbeidene 3. Eventuelt internett adresse hvor hele avhandlingen (kappen) kan finnes 4. Doktorandens E. Mail adresse Lengde: 2 A4 sider, font 12, dobbel linjeavstand. Resyméet kan sendes til Lungeforum ved Redaktøren: per.bakke@helse-bergen.no 25