Hvordan forholde seg til personer med demens. Peter Wetterberg, overlege Geriatrisk avdeling Ullevål Universitetssykehus

Transkript

1 Hvordan forholde seg til personer med demens Peter Wetterberg, overlege Geriatrisk avdeling Ullevål Universitetssykehus

2 Hvordan er det å ha en alvorlig grad av demens? Verden er vanskelig å forstå Du vet ikke hvor du er Alt er ukjent Det folk sier er ubegripelig Du blir ikke forstått selv

3 Kobling mellom utilfredsstilte behov og ulike typer av atferd etter Jiska Cohen-Mansfields arbeider

4 Smerte / ubehag Smerte og fysisk ubehag Psykisk ubehag Behov for sosial kontakt Behov for annet fysisk miljø Feilaktig nivå av stimulering Fremfor alt assosiert med verbal/vokal atferd Mindre tydelig assosiasjon med fysisk aggressiv atferd

5 Psykisk ubehag Smerte og fysisk ubehag Psykisk ubehag Behov for sosial kontakt Behov for annet fysisk miljø Feilaktig nivå av stimulering Depresjon er assosiert med verbal/vokal atferd, men ikke med fysisk atferd

6 Sosial kontakt Smerte og fysisk ubehag Psykisk ubehag Behov for sosial kontakt Behov for annet fysisk miljø Feilaktig nivå av stimulering Assosiert med verbal/vokal atferd og fysisk ikke-aggressiv atferd (ikke vandring)

7 Fysisk miljø Smerte og fysisk ubehag Psykisk ubehag Behov for sosial kontakt Behov for annet fysisk miljø Feilaktig nivå av stimulering Atferdsproblemer kan øke når det er kaldt og mørkt Ønske om oppmerksamhet kan øke når det er varmt og lyst

8 Stimulering Under- eller overstimulering? Smerte og fysisk ubehag Psykisk ubehag Behov for sosial kontakt Behov for annet fysisk miljø Feilaktig nivå av stimulering Sykehjem er oftest lite stimulerende Hoveddelen av problematferd opptrer når pas er inaktiv, og minsker ved aktivitet Flere studier viser at sensorisk stimulering reduserer atferdsproblemer (særlig vokale)

9 Kobling mellom atferdstype og behov Verbal atferd Fysisk ubehag, ensomhet, lidelse Fysisk ikke-aggressiv atferd Ikke relatert til lidelse. Adaptiv atferd for å få stimulanse Koblet til bedre helse og bedre appetitt Aggressiv atferd Vanskeligst å forklare Noen ganger fysisk ubehag, forsøk å kommunisere

10 Hvordan gjør man?

11 Kontakt Ta tydelig, men forsiktig kontakt Presenter deg ikke spør Optimal kommunikasjon Rene briller Høreapparat med batteri, uten voks

12 Høflig samtale Ikke korrigere åpne for samtale Ikke argumentere om fakta Ved konflikt skift tema eller gå ut

13 Demente er ikke barn De kan ikke lære De kan ikke oppdras De blir ikke flinkere med tiden

14 DVD-filmer Langsomme naturprogram Gamle spillefilmer Stumfilmer (Lokal-)historiske filmer Akvarium

15 Simulert nærvær For moderat svært demente personer Video- eller lydbåndopptak av samtale om hendelser fra fortiden med pauser for respons fra pasienten. Pasientene lytter gjerne til opptakene mange ganger uten å miste interessen.

16 Legg til rette for atferden Minimere risiko Kamuflere dører Aktivitetsforkle eller duk

17 Fysisk trening Fra enkle stretchøvelser til turer og mosjonssykling. Minsker uro og gir bedre søvn.

18 Miljøtiltak Beroligende lyd: Rennende bekk, bølger, fuglesang Det finnes CD-er med bakgrunnslyder Kjæledyr, kosedyr Akvarier

19 Behandling av Alzheimers sykdom. Hva er på gang?

20 Skuffelser To midler, Alzhemed og Flurizan, har nylig vist seg ikke å ha effekt i større (fase III) studier Alzhemed: Stolte på forandring i biomarkører for å gå videre Flurizan: Lengre fase II-studie som var negativ, men der man så forskjell under åpen oppfølging

21 Hvordan går det med immunoterapi? Immunoterapi, rapporterte fase II-studier Lilly: Omfattende analyse av biomarkører men ingen tegn til klinisk nytte Elan/Wyeth: Effekt i en subgruppe samt små forskjeller i ryggmargsprøver Referat på nedlastet august 2008

22 Immunoterapi Lilly gjorde en kort og liten fase II-studie (52 pasienter, 3 måneder), med mye biomarkøranalyser E/W gjorde en større og lengre studie (230 pas, 19 måneder) Referat på nedlastet august 2008

23 Immunoterapi Elan/Wyeths bapineuzumabstudie (fase II) randomiserte 234 pas til én av fire doser antistoff eller placebo. Infusjon hver 13. uke, totalt 6 doser Fremst en sikkerhetsundersøkelse Referat på nedlastet august 2008

24 Elan/Wyeths preparat 12 i behandlingsgruppen fikk hevelse i hjernen Lite symptomer, én trengte kortison Seks av pas droppet ut av studien Andre bivirkninger Ryggsmerter Angst Oppkast Høyt blodtrykk Paranoia Referat på nedlastet august 2008

25 Elan/Wyeths preparat Effekt i totalpopulasjonen mot placebo: 2,3 p forbedring på ADAS-Cog (p = 0,078) 0,13 p forbedring på NTB (p = 0,068) Effekt hos completers mot placebo 4,3 p forbedring på ADAS-Cog (p = 0,003) Referat på nedlastet august 2008

26 Rember Aktiv substans: metyltioninklorid, bedre kjent som metylenblått Reduserende substans

27 Rember (metylenblått) Fase II-studie 321 personer med mild eller moderat Alzheimer Effektmål: ADAS-cog Personer som tok andre Alzheimermedisiner ble ikke tatt med i studien Wischik et al, presentasjon ved ICAD, Chicago 2008

28 Rember (metylenblått) Ved 24 uker Mild AD: Ikke forskjell mellom gruppene Moderat AD: 5,5 p forverring i placebogruppen 1,5 p forverring i behandlingsgruppene Wischik et al, presentasjon ved ICAD, Chicago 2008

29 Rember (metylenblått) Ved 50 uker Placebo: 7 p forverring 60 mg: 1 p forverring Wischik et al, presentasjon ved ICAD, Chicago 2008

30 Rember (metylenblått) Ved 84 uker (21 måneder) 60 mg: stabilisert Wischik et al, presentasjon ved ICAD, Chicago 2008

31 Kritikk 100 mg x 3 hadde ikke effekt, og ble i analysen slått sammen med placebo Gir et skjevt bilde av bivirkninger Kan ha overdrevet effekten Studien var dobbeltblind Men metylenblått gir grønn urin Wischik et al, presentasjon ved ICAD, Chicago 2008

32 Dimebon 2,3,4,5-tetrahydro-2,8-dimetyl-5-[2-(6-metyl-3-pyridinyl)etyl]-1H-pyrido[4,3-b]indol Gammelt, ikke-selektivt antihistamin Vist seg å være svak kolinesterasehemmer svak NMDA-antagonist inhiberende på poreåpning i mitokondrier nevroprotektiv i dyremodeller for AD og Huntingtons sykdom

33 Dimebon Dobbeltblind, placebokontrollert studie 183 personer (94 placebo, 89 aktiv behandling) Snitt MMS 18,3 / 18,7 Doody RS et al. Lancet 2008;372:207-15

34 Dimebon Sikkert, veltolerert og med signifikant effekt på ADAS-cog (Mental funksjon) ADCS-ADL (ADL-funksjon) NPI symptomer) CIBIC-plus (Atferds- og psykiatriske (Totalinntrykk) Doody RS et al. Lancet 2008;372:207-15

35 ADAS-Cog Doody RS et al. Lancet 2008;372:207-15

36 MMS Doody RS et al. Lancet 2008;372:207-15

37 ADCS-ADL Doody RS et al. Lancet 2008;372:207-15

38 NPI Doody RS et al. Lancet 2008;372:207-15

39 ADAS-cog Doody RS et al. Lancet 2008;372:207-15

40 Dimebon, forts Forlengelse av 52-ukersstudien til 18 måneder viser fortsatt effekt og ingen negative effekter Den andre fase III-studien pågår i USA

41 Penger Elan/Wyeth presenterte data fra sin fase- II-studie av bapineuzumab på ICAD Samme kveld falt Elans aksjer med 30% og Wyeths med 10% Mange forskere ble sjokkert over dette

42 Hypoteser Noen tolket Flurizans definitive nederlag i fase III som amyloidhypotesens død Andre mente at legemidlet helt enkelt ikke hadde sterk nok effekt.

43 Studiedesign Alle håper på noe som er sykdomsmodifiserende heller enn bare symptomatisk Kritikere sier at det er bedre å lete etter noe som gir en rimelig robust effekt Pasientene bryr seg ikke om distinksjonen, og leger vil bruke legemidler som har åpenbar effekt