VISCERALE SMERTER FORSTÅELSE OG BEHANDLING. PMU 2014 Ovl. Unni Kirste, OUS

Transkript

1 VISCERALE SMERTER FORSTÅELSE OG BEHANDLING PMU 2014 Ovl. Unni Kirste, OUS

2 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 2 Dagens temaer Noen aspekter av smertefysiologi ved viscerale smerter Akutte viscerale smerter Kroniske viscerale smerter Kliniske bilder Behandlingsprinsipper

3 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 3 Akutte smerter = vevskade Nyttig Forbigående Står i forhold til skaden

4 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 4 Angst Evnen til å føle smerte ved akutt vevsskade er nødvendig for overlevelse For å kunne nyttiggjøre seg sin smertefølelse må individet også kunne reagere med frykt, bekymring, angst og avverge adferd

5 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 5 Noen særtrekk ved viscerale smerter Utløses ikke fra alle viscera ( mest fra hulorgan og peritoneum/pleura) Inkomplett korrelasjon til vevskade (skjære i tarm vs strekke på vagina) Diffuse og dårlig lokaliserte Ofte overførte Følges av autonome og motor reflekser og medfører oftest hyperalgesi

6 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 6 Viscerale smerter utløses av Ischemi/hypoksi - i parenchymale organer (Hjerteinfarkt, torkverte organer, muskulære smerter??..) Inflammasjon - særlig fra peritoneum/pleura Infeksjon (Cholecystitt, salpingitt.) Inflammasjon/Irritasjon av andre typer (pankreatitt, endometriose, blod i bukhulen ) Strekk peritoneum og veggene i hulorgan Kolikk, rier, ureterstein

7 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 7 Viscerale smerter fører ofte til hyperalgesi Visceral hyperalgesi I organet ved lokal inflammasjon/sensitiviserende prosess Overført somatisk hyperalgesi med opprinnelse i et indre organ Hud og muskler får senket smerteterskel Overført visceral hyperalgesi. Senket smerteterskel i et annet indre organ enn det sensibiliserte gallesmerter og angina pectoris

8 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 8 Viscerale smerter vanskelig å plassere Konfluerende baner Få celler i den delen av cortex som har med plassering å gjøre som tar imot signalene Tolkes på bakgrunn av tidligere opplevelser Divergerende baner Utstrakt synapsevirksomhet via ulike baner og kjerner aktiverer store områder også emosjoner og autonom regulering Aktivitet i ett spinalt segment fører til aktivitet i flere segmenter over og under

9 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 9 Mulig sammenheng mellom sjel og kropp Skjematisk fremstilling av hvordan man kan tenke seg at smertenettverket i hjernebarken kan aktiveres av ulike typer påvirkninger - fra perifer nociseptoraktivering til rent mentale prosesser fra: Smertens nevrobiologi Per Brodal Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:

10 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 10 Kroniske smerter Ikke nociceptive av karakter Nevrogen dysfunksjon nevrogen plastisitet etter læring og skade sum av belastninger/opplevelser

11 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 11 Sårbarhet for kroniske smerter Omsorgssvikt Stress Verst hos de yngste? Traumer PTSD Genetikk Kjønn? Personlighetstrekk katastrofetenkere

12 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 12 Kroniske viscerale smerter Allodyni og hypersensibilitet består og videreutvikles i det opprinnelige organet Overføringselementet ofte sterkt og kan inkludere allodyni i flere organsystemer Muskler og hud affiseres Hormonelle aspekter Østrogen Testosteron

13 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 13 Smerteopplevelse ved viscerale smerter Dyp smerte Beskrives som verkende, brennende, øm, ofte takvist eller bølgende oppleves å komme innenfra Forverres ofte ved bevegelse og av normal aktivitet i tarm, blære og genitalia Ytre smerte Overfølsomhet av huden på abdomen/thorax inkludert i perineum (?) Utløses av berøring/kommer spontant

14 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 14 Kliniske bilder ved kronisk viscerale smertesyndrom i abdomen GE Akutte residiverende og/eller konstant murrende smerter tilsvarende tykktarmens forløp, oppblåst mave Smerter i epigastriet Utløses forverres av måltid/normale tarmbevegelser Urinveier Smerter i blæren ved fylling og/eller tømming Smerter i urinrør ved vannlatning og/eller berøring Genitalier Dysmenoré, smerter ved eggløsning Smerter i skjedeinngang/ smerter ved berøring av penis Smerter ved reisning og/eller orgasme Hud Smerte ved trange klær Muskler Dyp dyspareuni, smerter etter samleie Smerter ved defekasjon/ dys synergi av anal- og blæresfinkter Forverring av abdominale smerter ved fysisk aktivitet

15 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 15 Kliniske bilder ved kronisk viscerale smertesyndrom i abdomen Autonome aspekter Kvalme/oppkast Treg og /eller løs evt. imperiøs avføring Hyppig vannlatning Dårlig søvn Hudreaksjoner?? Svimmelhet, hjertebank.. Emosjonelle aspekter Angst Fear avoidance adferd Redusert seksuell lyst Redusert selvbilde

16 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 16 Utredning Utelukke/påvise det pasienten er engstelig for og det som skal ha spesifikk behandling IBD (inflammatorisk tarmsykdom)/cøliaki/pankreatitt Cancer Infeksjon/stein Endometriose Brokk Postoperative nerveskader Legge grunnlaget for å hjelpe pasienten med å mestre det som ikke kan fjernes Identifisere vedlikeholdende faktorer Forstå pasientens ressurser, forståelse

17 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 17 Utredning Anamnese Forstå dynamikken, «hvor befinner pasienten seg» ref Kierkegaard, etablere trygghet og en god relasjon La pasienten fortelle fritt og sørge for at du får svar på: Hva tror du er årsaken, hva gjør du når du får vondt, hvorfor tror du tidligere behandling har virket eller ikke virket, hva ville du ha gjort hvis du ikke hadde smerter, hva kan du ikke gjøre pga smertene Standard smerteanamnese Når startet den, hvordan varierer den (styrke, tid, karakter), hva forverrer, hva lindrer og ALLTID naturlige funksjoner som også inkluderer seksuell funksjon

18 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 18 Utredning Klinisk undersøkelse Sensibilitet Palpasjon mtp tumores, arr, hvor utløses smertene Bevegelighet Gynekologisk/rektal eksplorasjon særlig mtp muskulatur

19 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 19 Når stoppe utredning for somatiske tilstander Ingen fasit Tidsperspektiv Symptomendring Korrelerer subjektive plager og mer objektive funn? Balanse mellom risiko ved utredning og muligheter for å finne noe Nyttig å begynne utredning med en skisse der det inngår et endepunkt

20 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 20 Kasuistikk utredning Kvinne i førtiårene med sterke abdominale smerter og hodepine Vanskelig barndom Vanskelig ungdom Benign hjernetumor operert med mange komplikasjoner (økt rykk, shunt med behov for flere omlegninger) og kognitiv sekvele Abdominale smerter og hodepine i vekslende styrke gjennom flere år Perioder med opioider overforbruk Seponert opioider nylig Økende konstant halvsidig hodepine med trykk over øyet og øret Etter litt leting finner jeg identisk symptomatologi for 4 år siden full utredning uten nye funn

21 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 21 Behandling Tverrfaglig - fortrinnsvis med et kognitivt/edukativt utgangspunkt og derfor må man forstå hva pasienten selv tror om årsaker og sammenhenger Somatisk lege «Edukativt» - dele kunnskap om årsak og forløp bereder grunnen for resten av teamet Medikamentell Slå ut syklus hos kvinner evt av påvist endometriose NSAIDs/paracetamol, Annen analgetika Sarotex Gabapentin/pregabalin

22 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 22 Behandling Kirurgisk?? Som regel ikke IBS (Irritabel bowel syndrom) Diett Laxantia, toalettvaner Linaclotide, Imodium Recidiverende urinveisinfeksjoner, LUTS Hiprex, Blæretrening Langtidsprofylakse Ikke behandle infeksjon uten funn

23 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 23 Behandling Fysioterapi Det vanligste funn ved langvarige bekkensmerter er at smerten utløses av bekkenmuskulaturen (og varierer med muskulær aktivitet) Også mange andre abdominale smertetilstander vedlikeholdes av muskulære spenninger Somatokognitiv behandling av en eller annen variant Psykologisk/psykiatrisk Angst, depresjon, PTSD, katastrofetenkning Medikamenter og kognitive teknikker, hypnose, aksept mmm

24 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 24 Noen referanser Wesselmann U, Czakanski PP. Pelvic pain: a chronic visceral pain syndrome. Curr Pain Headache Rep 2001; 5: 13 Bajaj P, Bajaj P, Madsen H, Arendt-Nielsen L. A comparison of modality-specific somatosensory changes during menstruation in dysmenorrheic and nondysmenorrheic women. Clin J Pain. 2002;18: Brinkert W, Dimcevski G, Arendt-Nielsen L, Drewes AM, Wilder- Smith OH. Dysmenorrhoea is associated with hypersensitivity in the sigmoid colon and rectum. Pain. 2007;132:S46 S51

25 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 25 Rogers RM Jr. Basic neuroanatomy for understanding pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparasc 1999; 6: Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999; 353: Brain matrix: academic.org.uk/painresearch/jones- IASP_chapter_final0705.doc Neuroscience Sep 8; Neural mechanisms of pelvic organ crosssensitization. Malykhina AP

26 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 26 Hypoteser omkring annerledes smerte opplevelse fra viscera Egenskaper ved sensoriske reseptorer Ikke alle sender signaler som når bevisstheten For eksempel mer hos de som reagerer på strekk Egenskaper ved banene Få celler i cortex tar imot Signalene sendes mange steder i CNS steder/ filtreres vekk / aktiverer flere systemer Betydning som varsel forutsetter evne til forsterkning

27 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 27 Visceral nevrogen aktivitet 2 teorier har vært diskutert 2 typer reseptorer ganske godt akseptert Regulering (lav terskel hele skalaen) = dagliglivets aktivitet Smerte (høy terskel vevskade) Signalintensiteten avgjørende Lav : regulerende Høy : smerte

28 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 28 Viscerale smerter 2 reseptor typer teorien: Mekaniske reseptorer av 2 slag: Regulering (lav terskel for aktivisering hele skalaen) Smerte ( stille, men mange?) har høy terskel for aktivering prinsipielt vevskade Stor tendens til perifer sensitivisering fører til hyperalgesi/allodyni Rekrutterer aktivitet i omkringliggende strukturer og sentral forsterking og forlenging

29 Unni Kirste,Avd for smertebehandling OUS 29 Biokjemi ved viscerale smerter 2 typer tynne umyeliniserte fibere Peptid nevrotransmittere (især substans P) Non peptid nevrotransmittere (karbohydrat) Ulike miljøkrav for å virke Viscerale er av den peptide typen for det meste