Til bruk for ansvarshavende ved forsøksdyravdelingen:

Transkript

1 side 1 Forsøksdyrutvalget, P.b Dep, 0033 Oslo Telefon/Telefax: / e-post: tore.wie@vetinst.no SKJEMA TIL BRUK VED SØKNAD OM TILLATELSE TIL Å UTFØREFORSØK MED DYR Fullstendig forsøksplan skal vedlegges Til bruk for ansvarshavende ved forsøksdyravdelingen: Utvalgets ref.: Navn på institusjon hvor forsøket er planlagt gjennomført: Ansvarshavende: Adresse: Vivarium - FFS, Haukeland Sykehus 5021 Bergen Postnummer: Telefon: e-postaddresse: Sted: Telefax: richard.fosse@ffhs.uib.no Godkjenningsdokument nr.: Avdelingens refereransnr.: Mottatt dato: Godkjent/avslått/ekspedert dato: Type forsøk (A-F): Brukes anestesi/analgesi? Start (måned/år): Slutt (måned/år): Art og type forsøksdyr*: Antall dyr: Er antall dyr tilfredsstillende begrunnet? Antall dyr ved gjenbruk,jfr. forskriftens 15 Er lignende forsøk I tilfelle ja, hvor og når? Er alternativer utredet? Er opplysningene i utførttidligere? søknaden helt eller delvisfortrolige? EK-statistikk, jfr. def: Tab. 1: Art: Antall Tab. 2: Tab. 3: Antall dyr: Tab. 4: Tab. 5: *For hund og katt skalindividnummer angis: Godkjent/avslått/videresendt forsøksdyrutvalget for avgjørelse. Kopi oversendes utvalget. Dato: Ansvarshavendes underskrift: FDUs påtegning: fdu:\p:\c:\info\wordbl-a

2 side 2 Til bruk for søkeren: 1. Opplysninger om søkeren (prosjektleder). Navn og stilling: Arbeidsaddresse: Tlf Tidligere erfaring med tilsvarendeforsøk og dyreart: Gjennomgått kurs i forsøksdyrlære: Når: 2. Generelle opplysninger Oppgi forsøkets arbeidstittel og gi en kort redegjørelse for hensikt: Dyreart, eventuelt subpopulasjon, som ønskes benyttet. Gi en kortkarakteristikk av de valgte dyr (kjønn, alder, vekt): Antall dyr som behøves: Stamme Kjønn Alder Vekt Antall dyr ved gjenbruk, jfr. forskriftens 15: Forsøkets varighet idager/måneder: Planlagt start(måned/å r): Planlagt slutt(måned/å r): Varigheten for detenkelte dyr i timereller dager: Er annet biologiskmateriale som event.skal brukes testetmht. smitterisiko? 3. Alternativer til dyreforsøk Det forutsettes alltid at alternative, vitenskapelig tilfredsstillende, metoder til bruk av levendedyr er vurdert. Redegjør for hvilke alternativer som måtte foreligge, hvorfor disse er forkastetog begrunn valget av den aktuelle dyremodell, jfr. forskriftens 8:

3 side 3 Prosjektbeskrivelse 4. Offentlighet (se vedlagte orientering) Inneholder søknaden opplysninger av konfidensiell art og som ikke er egnet til offentliggjørelse? Ja Nei I tilfelle ja, legg ved en kort begrunnelse om hvorfor og hvilke opplysninger som ønskesunntatt offentlighet: 5. Bakgrunn og hensikt Gi en kort presentasjon, i en allment tilgjengelig språkform, for bakgrunn og hensikt medforsøket og angi eventuell hypotese som skal testes. Angi særskilt hvis spesiellelovbestemmelser/krav fra off. myndigheter nødvendiggjør forsøket: 6. Metodebeskrivelse Gi en kort beskrivelse av forberedelsen av dyrene før forsøket, behandlingen under selveforsøket, oppfølging og overvåkning etter forsøket og/eller eventuell avlivingsmetode: 6b. Teknisk assistanse

4 side 4 Utføres inngrep på dyr av andre enn søkeren Navn Kurs Når 7. Sedasjon, anestesi og analgesi Antas forsøket å være forbundet med smerte, skal det normalt nyttes smertelindring,jfr. forskriftens 8 og 14. Ved kroniske forsøk i forbindelse med kirurgiskeinngrep skal forsøksplanen detaljert redegjøre for det postoperative regime medhensyn til overvåkning og smertekontroll. Tillatelse til forsøk der dyrene påføresvedvarende eller betydelig smerte, og forsøket er av en slik art at analgetiske midlervanskelig kan benyttes, kan bare gis av FORSØKSDYRUTVALGET. 8. Annen medikamentering Hvis det i forbindelse med anestesien anvendes neuromuskulære blokkere, skal detteangis spesielt med en kort begrunnelse: 9. Beregning av antall forsøksdyr Angi hvilke forventninger man har til resultat og relater dette til det oppgitte behov forforsøksdyr. Ved usikkerhet om populasjonsstørrelse skal det gjennomføres pilotforsøk,jfr. forskriftens 13. Alle avvik fra forsøksplanen skal forelegges ansvarshavende/forsøksdyrutvalget forgodkjennelse. Forsøksdyrutvalget skal ha melding efter avsluttet (også avbrutt) forsøk.denne skal sendes gjennom ansvarshavende. Ved prosjekter av lengre varighet skal detleveres kort rapport om status en gang årlig. Forsøksdyrutvalget er primært interessert iopplysninger som belyser konsekvenser for forsøksdyrene og om resultatene berettigerden påkjenning forsøket har vært for dyrene.sted og dato: Søkerens underskrift:

5 side 5 Søkerens underskrift: Underskrift til eventuell prosjektleder; annen enn søker: Jeg gir tillatelse til offentliggjøring av informasjon under #5. Prosjekt informasjon Prosjekt personinformasjon Kontakt telefonnummer arbeid Kontakt telefonnummer hjemme Prosjekt alternativ kontaktperson 1 Kontaktperson 1 telefonnummer Prosjekt alternativ kontaktperson 2 Kontaktperson 2 telefonnummer Prosjekt alternativ kontaktperson 3 Kontaktperson 3 telefonnummer Prosjekt alternativ kontaktperson 4 Kontaktperson 4 telefonnummer Prosjekt fakturadresse? Isotoper Isotoper Ja/Nei? Volum Halveringstid Hvilket isotop? Stråle aktivitet: α β γ Vevsimplantasjon Vevsimplantasjon Ja/Nei? Animalsk opprinnelse? Human opprinnelse? Art? Er vevet testet for virus m.m.? Testinstitusjon? Testdato? Karsinogen Karsinogen behandling Ja/Nei? Hvilket karsinogen? Aktive metabolitter? Uskillelses rute? Anbefalt beskyttelse? Cytostatika Cytostatika behandling Ja/Nei? Hvilket cytostatika?

6 side 6 Hvilket cytostatika? Aktive metabolitter? Utskillelses rute? Anbefalt beskyttelse? Ikke akkrediterte dyr (dyr fra kilder annet enn godkjente kommersielle firmaer) Kommer dyrene fra en ikke-akkreditert kilde Ja/Nei? Kilde? Art? Kvalitetskontroll? Referanse laboratorium? Arbeid med patogener eller smittefarlige dyr Smittefare Ja/Nei? Hvilken patogen? Isolasjons klasse P2, P3, P4? Nød prosedyre i tilfelle kontaminasjon?