Helsedirektoratet. Kvinnh:?;r3dkcnrnune MONIKA HAUGLAND RÅDHUSET KOMM. TTBU, SLT-koordinator

Transkript

1 Søknad om tilskudd y Skjema er utfylt Kvinnh:?;r3dkcnrnune av Fornavn MONIKA Etternavn HAUGLAND Fødselsdato Saksnr Saksbeh t_ (C -- rn Informasjon om søker - En søknad - Tilskudd må alltid ha én søker som som har ansvaret, innvilger, - Dersom flere virksomheter eller organisasjoner med og hva samarbeidet består av. - Med prosjektet til. menes - Forhåndsutfylt i skjemaet informasjon både er hentet basert alltid om flere tiltak samarbeider til den virksomheten samarbeider prosjekter, skal eller fra Enhetsregisteret Organisasjonsnummer Må være selv utbetales forklare aktiviteter og kan ikke om prosjektet. som Arkivert har ansvaret. hvem som det søkes samarbeider om tilskudd endres på en juridisk enhet. Organisasjonsnavn KVINNHERAD KOMMUNE Adresse RÅDHUSET Postnr./-sted Organisasjonsform ROSENDAL KOMM Kommu nenum mer Kun for kommuner E-postadresse Postmottak/offisiell e-postadresse til søker. Webadresse KVINNHERAD post@kvinnherad.kommune.no Kontonummer Merknad på utbetaling Oppgi hvilken merknad av tilskudd ønsker på innbetalingen dersom får innvilget tilskudd. TTBU, SLT-koordinator Kopiadresse Vi sender alltid Dersom r Vi ønsker brev til hovedadressen ønsker, kopi sender av brev vi kopi til annen som er hentet av alle brevene fra Enhetsregisteret. til den adressen oppgir her. adresse kivert: Kontaktperson Oppgi minst én person Fornavn Etternavn Telefonnummer Landkode og telefonnummer. E-postadresse kan kontakte dersom vi har spørsmål om søknaden. Monika Høyer Haugland monika.haugland@kvinnherad.kommune 1

2 Fornavn Etternavn Telefonnummer Landkode og telefonnummer. Veronica IThorsen E-postadresse veronica.thorsen@kvinnherad.kommune.no Organisasjonsstruktur 0 Moder-, søster- eller datterorganisasjoner Vi har ingen moder-, søster- eller datterorganisasjoner Arkivert. Vi har moder-, søster- eller datterorganisasjon(er) Legg ved fullstendig organisasjonsoversikt Vi er statlig, fylkeskommunalt eller kommunalt forvaltningsorgan Organisasjonsoversikt behøver ikke legges ved Samarbeidspartnere i prosjektet Prosjektet skal utføres i samarbeid med andre virksomheter 21:4648 2

3 Søknad om tilskudd Tilskuddsordning - Kunngjøringene under Tilskudd på inneholder nødvendig informasjon for å kunne søke om tilskudd. - Søknaden kan utdype i et eller flere vedlegg, dersom det er nødvendig. Tema for tilskuddsordningen Påvirker tilgjengelige valg i listen med tilskuddsordninger under. Psykisk helse og rus Tilskuddsordning Kommunale rusforebyggende koordinatorer - SLT-modellen År søker om å motta tilskudd 2014 Nytt prosjekt Viføring av prosjekt som har fått tilskudd av s referanse Saksnummer merket "vår referanse" i siste brev mottok under ordningen. 10/4473 r Er det søkt om finansiering til prosjektet fra andre tilskuddsordninger i? 3

4 Søknad om tilskudd Prosjektbeskrivelse Tittel for søknaden Skriv inn en tittel som er beskrivende for prosjektet - maks 100 tegn. Søknad om vidareføring av SLT-modellen Merknader til søknaden SLT-koordinator er for øyeblikket i svangerskapspermisjon, men rapporten vil bli ettersendt så snart som mogleg

5 0 Søknad om tilskudd Søknadsbeløp 6 Søknadsbeløp Inkludert ubrukt tilskudd Arkivert

6 Søknadom tilskudd Helsedarektoratet Sjekkliste for vedlegg Dere skal utdype søknaden i ett eller flere vedlegg. Klikk fanen "Oversikt - Skjema og vedlegg" oppe til venstre for å laste opp elektroniske vedlegg. 21:46:4 Tilleggsinformasjon til søknad Elektronisk Post Dokumenter som ikke kan legges ved, sendes per post til: PB 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Norge Arkivert Merk forsendelsen med kvitteringsnummeret du får opplyst ved innsending av søknaden. 2146:48 6

7 Arkivert Søknadomtilskudd 1 Godkjenning - Søknaden skal være forhåndsgodkjent av styreleder eller den som har prokura. - For kommuner og fylkeskommuner skal søknaden være forhåndsgodkjent av rådmannen eller den rådmannen har delegert myndigheten til. Den som føres opp som godkjenner skal: 21:46:4 - Kjenne til vilkårene og kravene i kunngjøringen - Godkjenne at opplysningene i søknaden er korrekte og et godt grunnlag for å vur å tildele statstilskudd Godkjenner Fornavn Monika Høyer Etternavn Haugland Tittel/rolle godkjenner Verksemdsleiar TTBU 7