Søknad om tilskudd til brukerorganisasjoner for 2015

Transkript

1 Søknad om tilskudd til brukerorganisasjoner for 2015 KLADDESKJEMA Helse Midt-Norge har elektronisk søknadskjema for tilskudd til brukerorganisasjoner Søknadsfrist for 2015: Søknadsskjema: Vennligst benytt kladdeskjema som finnes på Helse Midt-Norge RHFs nettsider, sammen med utlysningen, før du søker om tilskudd. På denne måten sikrer du at dere har svart på alle spørsmål før du overfører dette til det elektroniske skjemaet og trykker SEND. Merk at dersom du søker om tilskudd til flere organisasjoner må du fylle ut og sende inn ett skjema for hver organisasjon. Det er ikke anledning til å fylle ut flere søknader per skjema. Forberedelse: Skjemaet kan ikke mellomlagres, slik at du må ha all informasjon tilgjengelig når du begynner å legge inn informasjon i skjemaet. Vi anbefaler at du bruker kladdeskjemaet som hjelp til dette. Sørg for at du har alle vedlegg som skal sendes med søknaden klar før du begynner på søknaden. Rapportering: Søkere som fikk tilskudd i fjor må rapportere for bruk av disse midlene sammen med søknaden for Rapporteringspunktene er en del av denne elektroniske søknaden. Søknaden er bindende: Vi gjør oppmerksom på at denne søknaden er bindende og at opplysninger som gis her vil bli behandlet som endelige. Opplysningene må være utfyllende nok for at saken kan behandles. Vennligst les gjennom retningslinjene nøye. Søknaden er offentlig og vil bli lagt ut på offentlig postliste på Helse Midt-Norge RHFs hjemmesider. Sende inn søknaden: Når du har registrert all informasjon, vil Questback sende en kopi av søknaden til den e- postadressen som er registrert i søknaden. Denne e-posten sender du videre sammen med de vedlegg vi ber om i retningslinjene, til postmottak@helse-midt.no Du vil da motta en bekreftelse på at søknaden er mottatt og registrert riktig. Opplysninger om tilskuddsordningen kan fås ved å ringe: E-post: postmottak@helse-midt.no Nettsted:

2 1) * Søkerorganisasjonens fulle navn: 2) Eventuell forkortelse på søkerorganisasjon: 3) Eventuell forkortelse på hovedorganisasjon søkerorganisasjon er tilknyttet: ) Velg fagområde brukerorganisasjonen tilhører: Somatikk Psykiatri Rus Pårørende 5) Hvilket ledd / område gjelder søknaden for? Fylkesledd Regionledd Lokalt ledd Landsdekkende Landsdekkende, søker for aktiviteter i Midt-Norge Samarbeidende fylkesledd Overbyggende 6) Fylkestilhørighet Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Møre og Romsdal

3 7) Kontaktpersons navn 8) Søkerorganisasjonens postadresse: 9) Postnr.: 10) Poststed: 11) * Kontaktpersons e-postadresse 12) * Kontaktpersons telefonnummer 13) * Vennligst oppgi søkerorganisasjonens kontonummer (11 siffer) 14) Vennligst oppgi søkerorganisasjons organisasjonsnummer 15) Kort beskrivelse av virksomheten inkludert formål mv. I det følgende skal du oppgi hva søknaden gjelder, ref. punkt 2.3 i retningslinjene. 16) Søknaden om tilskudd gjelder: Drift av brukerorganisasjon Opplæring og utøvelse av likemannsarbeid Brukerorganisasjonens opplæring av brukerrepresentanter til råd og utvalg Lærings- og mestringskurs og lignende samarbeid mellom brukerorganisasjoner og helsepersonell Brukerorganisasjonens egenorganiserte opplæring av helsepersonell Opplysningsarbeid - forebygging, mestring, støtte Integrering av mennesker med flerkulturell bakgrunn i organisasjonens arbeid 17) * Antall medlemmer i fylket/regionen

4 I det følgende skal du oppgi hvor mange tiltak du søker støtte for. Basert på antallet du oppgir her skal du i det følgende gi opplysninger per tiltak. 18) Antall tiltak Velg alternativ: Det antall tiltak du oppgir vil føre til tilsvarende antall kopi av spørsmål slik at du får besvart de samme spørsmålene på hvert tiltak. Har dere tiltak som ligner hverandre kan dere føre opp disse som et tiltak. Gjenta disse i kladdeskjemaet så mange ganger som antall tiltak dere valgte i spørsmål ) Hva vil man oppnå med tiltak nr 1 (målsetting)?: 20) Hvor mange når man med tiltak nr 1? ) Hva slags aktivitet går tiltak nr 1 ut på? Kurs Konferanse Samling Møter Sosiale formål 22) Hva er søknadsbeløp for tiltak nr 1 for 2015 i Kr? Har dere flere tiltak så kopieres punkt i så mange tiltak som dere har behov for å fylle ut i det elektroniske skjemaet på nettet. Maksimalt antall er 10. Har dere flere tiltak enn dette kan dere skrive de som ligner i samme «bokser».

5 60) * Samlet søknadsbeløp for 2015 (summen av alle enkelttiltak) Her skal den totale summen dere søker stå ) Hva er budsjett for tiltakene? (total kostnad) 62) Andre finansieringskilder (oppgi navn og beløp) -- 63) * Godta vilkår for tildeling Jeg har gjort meg kjent med retningslinjene for tilskuddsordningen og jeg er kjent med at jeg er pliktig til å rapportere hvordan midlene er anvendt. Jeg er klar over at Helse Midt-Norge RHF kan kreve midlene refundert dersom de ikke er brukt i samsvar med formål angitt i søknad og retningslinjer for tildeling. Her må dere «krysse av» for å kunne gå videre i skjemaet. 64) * Har søkerorganisasjonen mottatt støtte fra Helse Midt-Norge RHF for 2014? Ja Nei Svarer du «Ja» vil du få opp resten av skjemaet, der du skal fylle inn rapportering for det tilskuddet dere fikk for Svarer du «Nei» vil søknaden bli fullført og registrert når du trykker neste. Her skal det rapporteres om tiltakene som dere fikk støtte til i ) Hva var søkerorganisasjonens navn Samme som oppgitt tidligere i skjema navn, oppgi her: 67) Kort beskrivelse av tiltak som ble gjennomført: Midler brukt på tiltakene:

6 68) * Tilskudd HMN: kr.. 69) Andre tilskudd: kr. 70) Egne midler: kr... 71) Sum kr:. Søknaden vil bli fullført og registrert når du trykker neste.