Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

Transkript

1 Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport 2018 AURSKOG-HØLAND

2 OPPDRAGSGIVER: Aurskog-Høland RAPPORT NR: RAPPORTENS TITTEL: ANSVARLIG KONSULENT: KVALITETSSIKRET AV: FOTOGRAFI I RAPPORT: Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport Per Schanche Hege Askestad DATO: Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

3 Forord Agenda Kaupang har bistått Aurskog-Høland med tjenesteanalyse av kommunens sykehjemog hjemmetjeneste. Gjennomgangen har vært rettet mot å svare på seks problemstillinger som er knyttet til sentrale utfordringer for disse tjenestene. Arbeidet har blitt utført i samarbeid med kommunen høsten Det har vært nedsatt en egen prosjektgruppe som har fulgt arbeidet. Gruppen har hatt fire møter. Vi takker for konstruktivt og hyggelig samarbeid underveis. Takk til alle som har bidratt med nyttig informasjon gjennom deltakelse på intervjuer og ved tilrettelegging av informasjon. Dokumentasjonen står for Agenda Kaupang sin regning. Det gjør også eventuelle feil som ikke har blitt rettet opp. I Agenda Kaupang har arbeidet blitt utført av Per Schanche, Astrid Nesland og Hege Askestad, med førstnevnte som ansvarlig konsulent. I tillegg til denne hovedrapporten er det laget en egen rapport med mer detaljerte analyser. Stabekk, januar 2019 Agenda Kaupang AS Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

4 Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

5 Innhold 1 Mandat og sammendrag Mandat Sammendrag Tjenester, økonomi og demografi Tilbudet og økonomi Flere eldre gir kraftig økning i behovet for pleie- og omsorgstjenester Utfordringer og anbefalinger Innledning Utviklingen av tildelingsfunksjonen Styrking av hjemmetjenestene Behov for sykehjem og boliger med døgnomsorg Færre sykehjem og større grad av differensiering En styrket tildeling, flere hjemmetjenester og god struktur for bygningsmassen kan gi reduserte kostnader og økt kvalitet Heltidskultur og kompetansekultur to sider av samme sak Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

6 1 Mandat og sammendrag 1.1 Mandat Aurskog-Høland kommune har ønsket bistand til gjennomgang av kommunens sykehjem og hjemmetjeneste. Bistanden er rettet mot å svare på følgende temaer og spørsmål: Tildelingsfunksjonen: Hvordan fungerer tildelingsfunksjonen? Har kommunen en tildelingspraksis som er i tråd med BEON-prinsippet? Kan det gjennomføres tiltak som bidrar til at funksjonen fungerer bedre? Hjemmetjenester: Hvordan kan kommunen tilrettelegge for at flere kan bli boende hjemme slik at behovet for sykehjem blir redusert? Fremtidig døgntilbud: Hva er behovet for langtids- og korttidsplasser på sykehjemmet og boliger med døgntilbud i årene fremover? Fremtidig struktur: Hvilken struktur for sykehjem og boliger med døgntilbud bør kommunen satse på? Kostnader og kvalitet: Hva er god grep for å holde kostnadene nede og for å sikre tjenester av god kvalitet? Heltidskultur: Hvor står kommunen i arbeidet med å etablere en heltidskultur? Det er samlet inn ulik informasjon som er ment å belyse disse temaene og problemstillingene. Resultatene av dette arbeidet er dokumentert i egne vedlegg til rapporten. Dette materialet er relativt omfattende. Denne hovedrapporten er derfor rettet mot å gi et mer kortfattet svar på problemstillingene. Aurskog-Høland og Rømskog blir slått sammen fra 1. januar Prosessen med å etablere en ny kommune er organisert med en egen arbeidsgruppe for helse og omsorg. Våre analyser er avgrenset til situasjonen i Aurskog-Høland. Imidlertid vil våre analyser kunne være til nytte for prosessen med å etablere en ny kommune. Dessuten har vi i vår drøfting av fremtidig struktur for sykehjemmene tatt med noen overordnede opplysninger om situasjonen i Rømskog. De viktigste resultatene av vårt arbeid er oppsummert i denne hovedrapporten. Det er også utarbeidet et eget vedlegg med mer detaljert dokumentasjon av arbeidet. 1.2 Sammendrag Utviklingen av tildelingsfunksjonen Etableringen av tjenestekontoret har gitt flere positive effekter. Den har betydd «én dør inn» for brukerne. Den har betydd at arbeidet med kartlegging og saksbehandling har blitt mer profesjonelt. Resultatet har blitt en mer rettferdig fordeling av tjenester. Brukerne har trolig fått større rettssikkerhet som følge av at kvaliteten i arbeidet har blitt bedre. Det er behov for en ytterligere utvikling av rutinene for saksbehandling og tildeling. Videre er det behov for å styrke samhandlingen mellom tjenestekontoret og andre aktører. Det blir beskrevet tiltak som kan bidra til bedre samhandling. Styrking av hjemmetjenestene Folk flest ønsker å bo hjemme lengst mulig. Hjemmetjenesten bør styrkes slik at eldre og andre med behov for bistand kan mestre et liv i eget hjem. Resultatet vil være redusert behov for sykehjemsplasser. Økt satsing på hjemmetjenester vil være i tråd med nasjonale satsinger Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

7 Bruk av velferdsteknologi kan bidra til å styrke egen mestring. Aurskog-Høland bør investere i velferdsteknologi basert på planer for gevinstrealisering. Kapasiteten må utvides gjennom å ansette flere og kompetansen må styrkes. Videre bør kommunen satse på mer fleksibel og spesialisert bruk av kompetanse på tvers av distrikter. Behov for sykehjem og boliger med døgnomsorg En høy andel eldre bor på sykehjem. Det er anslått at en tredjedel av sykehjemsplassene bør erstattes med boliger med døgnbemanning. Forutsetningen er en tilstrekkelig styrking av hjemmetjenesten. Det haster å komme i gang med bygging av omsorgsboliger for å møte kraftig vekst for antall eldre fra Kommunen har nok korttidsplasser, men det er behov for bedre bruk av plassene. Færre sykehjem og større grad av differensiering Det er i dag fire sykehjem på Aurskog, Bjørkelangen, Hemnes og Rømskog. Det er utredet et alternativ for fremtidig drift med to sykehjem og et alternativ med ett sykehjem. Færre sykehjem innebærer en samling og styrking av fagmiljøene, som vil kunne gi grunnlag for bedre tjenester til innbyggerne i kommunen. Bemanningsutgiftene vil bli redusert som følge av mer driftseffektive bygg og tilbud om boliger med døgnomsorg. Færre sykehjem innebærer investeringer og noe svekket tilgjengelighet for pårørende til sykehjemmene sammenliknet med dagens drift. Agenda Kaupang anbefaler at kommunen gjennomfører de nødvendige investeringene for å oppnå de positive effektene som følger av færre sykehjem. En styrket tildeling, flere hjemmetjenester og god struktur for bygningsmassen kan gi reduserte kostnader og økt kvalitet Strategiene omtalt over er altså god grep for å holde kostnadene nede og for å sikre tjenester av god kvalitet. Bygging av boliger med døgnomsorg kan gi betydelige besparinger. Som en illustrasjon kan vi legge til grunn at en bolig med døgnomsorg koster 0,15 0,25 mill. kr mindre i året enn en sykehjemsplass. I så fall vil bygging av 50 plasser kunne gi årlige innsparinger i 2023 på mellom 7,5 og 12,5 mill. kr. Slike årlige innsparinger kan forsvare betydelige investeringer. Heltidskultur og kompetansekultur to sider av samme sak For å etablere en heltidskultur er det nødvendig å øke stillingsstørrelsen. En slik økning vil kunne ha en rekke positive effekter. For arbeidstaker kan resultatet bli mer forutsigbar arbeidstid og fritid, mer forutsigbar lønn, bedre fordeling av arbeidsoppgaver, økt trivsel og kanskje redusert sykefravær. Tjenestestedet vil kunne få styrket omdømme, lettere rekruttering av kompetent arbeidskraft, sterkere fagmiljøer, mer selvstendige medarbeidere, mindre vikarbruk, mer stabil arbeidskraft. For brukerne i helse- og omsorgstjenestene har en også dokumentert en rekke kvalitetsgevinster. Driften i Aurskog-Høland er preget av lav gjennomsnittlig stillingsstørrelse, særlig for sykehjemmene. Det er en høy bruk av vikarer og overtid i enkelte enheter. Kommunen bør sette i gang et systematisk arbeid for utvikling av heltidskultur Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

8 2 Tjenester, økonomi og demografi 2.1 Tilbudet og økonomi Tilbud på Aurskog, Bjørkelangen og Hemnes og Rømskog I Aurskog-Høland har kommunalsjef for helse- og rehabilitering ansvar for fem enheter: Sykehjemstjenester (1), Tjenester til hjemmeboende og rehabilitering (2), Miljøarbeidertjenesten (3), NAV (4) og Psykisk helse og avhengighet (5). Tjenestekontoret organisert under kommunalsjefen fatter vedtak om tildeling av tjenester. Denne rapporten handler om sykehjem og hjemmetjenesten og tilbudet gitt av de to første av enhetene nevnt over. Kommunen har et tilbud om sykehjem på Aurskog, Bjørkelangen og Hemnes. Hjemmetjenesten har baser på de samme stedene. Rømskog har i dag et eget sykehjem. Det må tas stilling til hva som skal skje med dagens sykehjem etter sammenslåingen i De to enhetene disponerer 210 årsverk som er fordelt på 347 personer. De to enhetene består av i alt 11 enheter med en bemanning som vist i figuren under. Antall årsverk i avdelingene varierer fra 16 til 23, mens antall ansatte varierer fra 25 til 40. Hemnes hjemmetjeneste Hemnes sykehjem Bjørkelangen hjemmetjeneste Østkroken Bjørkelangen avdeling 2 Aurskog hjemmetjeneste Aurskog avdeling Syd Aurskog avdeling Nord Bokollektivet Hemnes Bjørkelangen avdeling 1 Bjørkelangen Skjermet Personer og årsverk Personer Årsverk Figur 2.1 Antall personer og årsverk for ulike organisatoriske enheter i Aurskog-Høland kommune Økt andel av utgiftene til hjemmebasert omsorg I perioden fra 2001 til 2017 har de samlede utgiftene økt med rundt 100 mill. kr. Av dette har de hjemmebaserte tjenestene økt med rundt 50 mill. kr, som er noe mer enn økningen for institusjon. I perioden har det vært en betydelig økning i utgiftene brukt til aktivisering. Andelen av utgiftene brukt på institusjon har blitt redusert fra 65 prosent i 2000 til 57 prosent i Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

9 Brutto driftsutgifter i faste priser. Aurskog-Høland Millioner 2017-kr Hjemmeboende Aktivisering Institusjon Figur 2.2 Bruttoutgifter 2000 til 2017 i faste 2017-priser for pleie og omsorg fordelt på hjemmeboende (254), aktivisering (234) og institusjon (253 og 261). Kilde: KOSTRA og egne beregninger Pleie- og omsorgstjenestene blir gitt til eldre, mennesker med nedsatt funksjonsevne og til mennesker med lidelser relatert til psykisk helse og rus. I løpet av disse årene har kommunen altså vridd tjenestene noe fra institusjonsbasert omsorg til mer hjemmebasert omsorg i tråd med samhandlingsreformens intensjoner og BEON-prinsippet (Beste effektive omsorgsnivå). Utviklingen har imidlertid gått langsomt og utgiftene brukt på institusjon er høyere enn gjennomsnittet for landet på 43 prosent. Høye utgifter til institusjon og lave utgifter til mennesker med utviklingshemming Aurskog-Høland hadde ved utgangen av 2017 rundt 860 brukere av ulike hjemmetjenester, institusjonstjenester, dag- og aktivitetstilbud, trygghetsalarm, matombringing mv. Brukerne innen pleie og omsorg kan grovt sett deles inn i tre grupper: Mennesker med utviklingshemming mv. Mennesker med psykiske og/eller rusrelaterte lidelser Eldre og somatisk funksjonshemmede (MS, trafikkskadde m.m.) I 2017 ble rundt 81 prosent av kommunens netto driftsutgifter innen pleie og omsorg brukt til brukergruppen andre brukere, hovedsakelig eldre (jf. figuren under). 13 prosent av kommunens netto driftsutgifter innen pleie og omsorg ble brukt på brukergruppen utviklingshemmede og rundt 6 prosent ble benyttet overfor brukergruppen psykisk helse og rus. Utgiftene ført under PLO i 2017 er lavere i Aurskog-Høland enn i snittet for referansegruppen samlet sett. Samtidig viser analysene at Aurskog-Hølands utgifter til Andre brukere, hovedsakelig Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

10 eldre er høyere enn snittet for referansegruppen 1. Årsaken til at kommunen har noe høyere utgifter til denne brukergruppen må sees i sammenheng med at kommunen har mange sykehjemsplasser. Utgifter til hjemmeboende ligger på snittet med referansegruppen. Kommunen har ikke tilbud om bolig med heldøgns omsorg for denne brukergruppen og har dermed ikke utgifter til dette. Utgiftene knyttet til psykisk helse/rus ligger rett under snittet for referansegruppen. Utgifter ført under PLO i KOSTRA overfor brukere i kategorien mennesker med utviklingshemming/ utviklingsforstyrrelser er lavere enn snittet for referansegruppen, og lavest blant sammenlikningskommunene jf. figuren under. Figur 2.3 Netto driftsutgifter 2017 korrigert for behov fordelt på ulike brukergrupper Årsaken til lave utgifter totalt sett må derfor sees i sammenheng med at kommunen har vesentlig lavere utgifter til tjenester til psykisk utviklingshemmende enn snittet i referansegruppen. Aurskog-Høland mangler boliger med døgnomsorg De beregnede enhetskostnadene for sykehjem og hjemmetjenester er vist i tabellen under. 1 Består av 12 kommuner av ulike størrelser hvor Agenda Kaupang har gjennomført PLO-analysen Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

11 Enhetskostnader sykehjem og hjemmetjenester Bjørkelangen skjermet (12 plasser) Hemnes bokollektiv (16 plasser) Bjørkelangen avdeling 2 (18 plasser) Bjørkelangen avdeling 1 (18 plasser) Aurskog Østkroken (17 plasser) Aurskog avdeling nord (20 plasser) Aurskog avdeling syd (21 plasser) Hemnes syke- og trygghetsavd. (28 pl) Hemnes hjemmetj. (100 brukere) Bjørkelangen hjemmetjenester (199 Aurskog hjemmetjenester (190 brukere) 0,17 0,08 0,07 0,93 0,91 0,79 0,78 0,71 0,66 0,61 1,23 0,00 0,50 1,00 Utgifter per plass/bruker (milloner kroner) Figur 2.4 Beregnede enhetskostnader 2017 for sykehjem og hjemmetjenester To avdelinger på Aurskog og Hemnes syke- og trygghetsavdeling har de laveste enhetskostnadene (jf. figuren over). Her har man vurdert å gjøre trygghetsplassene om til langtidsplasser. I så fall vil det være nødvendig med styrket bemanning og økte enhetskostnader. Høyest enhetskostnader har den skjermede enheten på Bjørkelangen med enhetskostnader som er omtrent dobbelt så høye som enheten som lå lavest. Det er også en klar tendens til at enhetskostnader faller med økende antall plasser. Forklaringen er at driften av sykehjem er preget av stordriftsfordeler og smådriftsulemper. For Bjørkelangen og Aurskog hjemmetjeneste er de gjennomsnittlige utgiftene på godt under kr Det er et stort sprang fra utgiftene for hjemmetjenesten til utgiftene på sykehjem. En grunn til dette spranget er at Aurskog-Høland mangler boliger med omsorg hele døgnet. Det er ikke gjennomført en tilsvarende analyse av regnskapet for Rømskog. Statistikk fra Statistisk sentralbyrå (SSB) viser at i 2017 brukte Rømskog kr pr. oppholdsdøgn i institusjon. Tilsvarende utgifter for Aurskog-Høland var på kr. Enhetskostnadene lå altså mer enn 50 prosent høyere i Rømskog enn i Aurskog-Høland. De siste årene har det vært en betydelig økning i enhetskostnaden for Rømskog. Grunnen er trolig at den betydelige reduksjonen som har vært i antall pasienter har ført til at driften i større grad blir preget av smådriftsulemper. Ved utgangen av 2017 var det bare 7 brukere ved sykehjemmet i Rømskog. 2.2 Flere eldre gir kraftig økning i behovet for pleie- og omsorgstjenester Store etterkrigskull blir gradvis eldre Ved inngangen til 2018 bodde det rundt personer i Aurskog-Høland kommune. Siden 1986 har folketallet økt med rundt innbyggere. Fremskrivningen til SSB innebærer en økning på rundt personer til Utviklingen for de eldre er vist i figuren under Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

12 Eldre i Aurskog-Høland år år år Figur 2.5 Antall eldre over 67 år i Aurskog-Høland Registrert utvikling og fremskrevet utvikling Kilde: Alternativ MMMM til Statistisk sentralbyrå Aurskog-Høland kommune vil få en sterk vekst for alle de eldste aldersgruppene i perioden til 2040, jf. figuren over. For tiden er det gruppen mellom 67 og 79 år som vokser sterkest. Antall eldre over 80 år begynner å vokse allerede fra 2019 og gruppen over 90 år vokser på 2030-tallet. Utviklingen er et resultat av at de store kullene etter krigen gradvis blir eldre. Den kraftige veksten i antall eldre starter rundt fem år tidligere Aurskog-Høland enn det som er vanlig i andre kommuner. En dobling av behovet for pleie- og omsorgstjenester i 2040 Vi har foretatt en beregning av behovet for tre utvalgte tjenesteområder som følge av demografiske endringer for hele perioden fra 1988 til Beregningen tar utgangspunkt i utviklingen av personer i kommunen som er av sentral betydning for behovet for de aktuelle tjenestene. Behovet i årene fremover er beregnet ved hjelp av de demografiske kriteriene i det statlige inntektssystemet. 200 Beregnet behov for tjenester = 100 Aurskog-Høland Pleie og omsorg Barnehage Grunnskole Befolkning i alt Figur 2.6 Beregnet behov for tre utvalgte tjenester (2017=100) i Aurskog-Høland kommune Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

13 I 2040 vil det være rundt 25 prosent flere barn med behov for grunnskole og barnehage som i dag, jf. figuren over. Økningen i behovet for pleie- og omsorgstjenester er anslått til 96 prosent, noe som altså er omtrent dobbelt så høyt som i dag. I perioden fra 1986 og frem til i dag har det også vært en betydelig økning i behovet for ulike tjenester. Personer med demens i Aurskog-Høland kommune Det er anslått rundt 275 personer med demens i Aurskog-Høland i 2018, jf. figuren under. I perioden fra 1986 til 2017 har antall personer med demens økt med rundt 100. I 2040 er det anslått at det vil være i underkant av 600 personer med demens i kommunen, noe som er mer enn dobbelt så mange som i dag. Nye medisiner kan bidra til å redusere forekomst/tjenestebehov. På den annen side vil redusert dødelighet av hjerte- og karsykdom og kreft øke forekomsten av demens. Fysisk aktivitet blir ansett å være et viktig forebyggende tiltak. 700 Anslag personer med demens i Aurskog-Høland kommune 600 Peroner med demens Figur 2.7 Anslag for antall personer med demens i Aurskog-Høland kommune basert på Rotterdam-studien og fremskrivningen til SSB (MMMM) I dag omfatter egne tilbud til personer med demens 26 plasser på dagsenteret for personer med demens og 28 skjermede plasser fordelt på Bjørkelangen og Hemnes. Det blir altså gitt et eget tilbud til knapt 20 prosent av det anslåtte antallet av personer med demens. Behovet for å utvide kapasiteten henger sammen med en relativt lav dekning i dag og den beregnede økningen i årene som kommer. I 2019 starter et dagtilbud for demente i tidlig fase gjennom «Inn på tunet». I andre kommuner regner man ofte med at prosent av pasientene på langtidsopphold i sykehjem har en demenssykdom. I Aurskog-Høland vil trolig andelen ligge på omtrent samme nivå. Videre er det mange med demenssykdom som har ordinære tjenester som hjemmetjeneste, dagsenteropphold etc. En betydelig del av tilbudet til personer med demens blir altså gitt gjennom tjenester som ikke bare er beregnet for denne målgruppen Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

14 3 Utfordringer og anbefalinger 3.1 Innledning Så langt i rapporten har vi analysert ulike sider ved pleie- og omsorgstjenestene. I dette kapitlet svarer vi på problemstillingene i vårt mandat. Først oppsummerer vi de viktigste utfordringene for hver problemstilling. Deretter legger vi frem et forslag til tiltak som kan bidra til løsning på problemstillingene. Drøftingen i kapitlet bygger på dialog med prosjektgruppa. Innholdet i kapitlet står imidlertid for Agenda Kaupang sin regning. 3.2 Utviklingen av tildelingsfunksjonen Spørsmål: Hvordan fungerer tildelingsfunksjonen? Har kommunen en tildelingspraksis som er i tråd med BEON-prinsippet? Kan det gjennomføres tiltak som bidrar til at funksjonen fungerer bedre? Utfordringer Informantene peker på at det fortsatt er behov for en videre utvikling av tildelingsfunksjoner. Følgende utfordringer ble trukket frem: Det blir pekt på at terskelen for tildeling er for lav, og at det kan være behov for mer grundig kartlegging som grunnlag for tildeling. Analysene viser at Aurskog-Høland har flere brukere sammenliknet med andre kommuner innenfor flere tjenester. Dette gjelder særlig innenfor institusjon, helsehjelp i hjemmet, BPA, omsorgsstønad mv. Det kan virke som om det er behov for tettere dialog mellom saksbehandler og tjenesteutfører i forkant av at vedtak treffes. Det kan være behov for å etablere arenaer for dialog som kan sikre at hele tjenesten står bak praksisen for tildeling som blir etablert. Vedtak om tildeling må naturlig nok ta hensyn til det eksisterende tilbudet og tilgjengelige ressurser. Tildelingen er preget av at man mangler boliger med døgnbemanning og at hjemmetjenestene ikke er tilstrekkelig utbygd (jf. omtale lenger ned). Resultatet er at man fatter vedtak om tjenester på et høyere omsorgsnivå enn hva behovet tilsier, f.eks. sykehjemsplass, BPA mv. Innbyggere med omfattende behov for tjenester opplever ofte at tjenestene ikke samhandler tilstrekkelig. Koordinerende enhet er en lovpålagt funksjon som skal sikre dette. Mange kommuner sliter med å få tjenestene til å samhandle og fremstå helhetlig. Flere kommuner klarer ikke å sikre dette arbeidet på en god måte. Dette til tross for vedtatte prosedyrer og retningslinjer. Aurskog-Høland har vedtatt rutiner som er iverksatt. For tiden arbeider kommunen med en revisjon av rutinene. Vi har ikke sett på utkastet til nye rutiner eller hvordan dette arbeidet ivaretas i dag. Samtidig er det viktig at kommunen i utvikling av tjenestene sikrer gode rutiner for personer med behov av koordinerte tjenester. Aurskog-Høland har en todelt forvaltning av kommunale boliger, hvor beboerne til dels tilhører samme målgruppe (se under). Det er foretatt en kartlegging av antall årsverk som blir brukt til tildeling. Nivået i Aurskog-Høland ligger høyere enn gjennomsnittet av et utvalg andre kommuner. Det ser altså ut til at det skal være tilstrekkelig kapasitet til å følge opp oppgavene som er lagt til denne tjenesten. Behov for samordnet forvaltning av kommunale boliger Aurskog-Høland kommune har en todelt forvaltning av boliger til befolkningen i kommunen. Tjenestekontoret behandler tildelingen av boliger etter helse- og omsorgstjenesteloven, mens boligkontoret behandler tildeling etter sosialtjenesteloven Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

15 Tabell 3.1 Boliger som kommunen disponerer fordelt på brukergruppe og enheten som tildeler boligen. Kilde: Data fra Aurskog-Høland kommune per september 2018 bearbeidet av Agenda Kaupang Enhet I alt PU Eldre mv Psykisk helse Andre grupper Ledige boliger Tjenestekontor Boligkontor I alt Kommunen disponerer for tiden i alt 163 boliger. Tjenestekontoret står for tildelingen av 38 omsorgsboliger, som tilsvarer knapt en firedel av boligene. Boligkontoret står altså for tildelingen av rundt tre ganger så mange boliger som tjenestekontoret. På tidspunktet for kartlegging er det 18 boliger som er ledige. Halvparten av de ledige boligene er i omsorgsboligene ved helsehuset. Disse boligene ble tatt i bruk i mai De nye boligene har gitt økt kapasitet, som er en viktig grunn til mange ledige boliger. Disse boligene vil kunne bli tatt i bruk når behovet for boliger øker. 51 boliger faller i kategorien «psykisk helse», og er dermed den klart største gruppen. «Andre grupper» består av flyktninger, økonomisk vanskeligstilte og andre som får tildelt bolig av boligkontoret. Tiltak 1: Utvikling av rutinene for saksbehandling og tildeling Tjenestekontoret i Aurskog-Høland har ansvar for tildeling av helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Våre informanter peker på at etableringen har gitt flere positive effekter. Den har betydd «én dør inn» for brukerne. Den har betydd at arbeidet med kartlegging og saksbehandling har blitt mer profesjonelt. Resultatet har blitt en mer rettferdig fordeling av tjenester. Brukerne har trolig fått større rettssikkerhet som følge av at kvaliteten i arbeidet har blitt bedre. Tiltakene som er beskrevet innebærer en styrking av rutinene for saksbehandling og tildeling. Samle all saksbehandling og tildeling ved tjenestekontoret. En slik samling vil være i samsvar med formålet med etableringen av kontoret. Hovedregelen bør være at tjenestekontoret skal gjennomføre kartleggingsbesøk for alle nye søknader, samt ved revurdering av «gamle» saker som omhandler flere tjenester og/eller er omfattende. Evaluere alle vedtak slik at man siker at tjenester avsluttes når behov opphører, samt at man ivaretar nye og endrede behov. For at tjenestekontoret skal få evaluert vedtakene/tjenestene er de helt avhengig av at tjenestene har foretatt nødvendig dokumentasjon i det elektroniske pasientjournalsystemet. Dialog med/mellom tjenestene er viktig. Bedre kartlegging av personer med demenssykdom. For å fange opp behovene til en person med demens kan det være nødvendig å foreta en kartlegging over lengre tid enn det som ellers er vanlig. Mange kommuner oppretter demensteam f.eks. i hjemmetjenesten eller ved tjenestekontoret som et viktig tiltak for å sikre dette. Demensteam har blant annet som oppgave å kartlegge demens på et tidlig stadium og få en fortgang i utredningen hos de aktuelle brukerne. Demensteam bør være tverrfaglige og bestå av ulike faggrupper, f.eks. lege 2, sykepleiere, ergoterapeut, fysioterapeut mv. Det er behov for å utvikle rutinene for kartlegging av mennesker med demenssykdom. Samarbeid mellom tjenester og brukers nettverk vil være helt avgjørende for å få til dette. Kartlegging over lengre tid og på ulike arena kan være en mulighet. Helsedirektoratet anbefaler at demensutredningsverktøyet utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse 2 Leger har ofte et engasjement, eller en deltidsstilling. Øvrige stilinger bør være faste og i heltid Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

16 benyttes. Målet må være å gi et bedre tilbud til personer med demenssykdom, slik at denne gruppen kan klare seg lenger hjemme. Avklare bruk av kartleggingsvedtak i institusjon. Flere av informantene gir uttrykk for at dette er en praksis som ikke er avtalt og som medfører at tjenestene må bruke tid på den delen av saksbehandling som egentlig skal ivaretas av tjenestekontoret, som i dag blir gjort av utførerenhetene. Dette gjelder alle typer vedtak. Vurderingen er at behovene for tjenester så langt som mulig bør være kartlagt i forkant av at tjenester innvilges. Samtidig kan formålet med et korttidsopphold være at oppholdet skal bidra til kartlegging av pasientens allmenntilstand og bistandsbehov for bedre å kunne tilpasse bistand og tjenester når pasienten skal hjem. Satse mer på tjenester på de lavere nivåene i omsorgstrappen. Kommunens mulighet til økonomisk styring og tildeling av tjenester henger nøye sammen med type tjenester og kapasitet på tjenester i kommunens omsorgstrapp. Analysene har vist at Aurskog-Høland bruker for mye av ressursene på de øverste trinnene av omsorgstrappen. Det gjør at det blir mindre ressurser igjen på de lavere nivåene. Lav og mangelfull kapasitet gjør at det blir vanskelig å tildele tjenester i tråd med BEON-prinsippet, og vanskelig å tildele tjenester som innebærer at man unngår og utsetter behov for mer omfattende tjenester og tiltak på høyere omsorgsnivå. Analyser viser at Aurskog- Høland ligger på nivå med snittet når det gjelder dag- og aktivitetstilbud til eldre. Mange kommuner ligger vesentlig høyere. Anbefalingen er at kommunen må styrke sin satsing og kapasiteten på hjemmebasert omsorg, med fokus på å hjelpe innbyggerne til å klare seg i egen bolig lengst mulig. Dette vil innebære økt kapasitet og kompetanse i hjemmetjenesten, utstrakt bruk av (hverdags)- rehabilitering og dag- og aktivitetstilbud, økt satsing på velferdsteknologi og strategisk bruk av rehabilitering, korttids- og avlastningsopphold. Samle tildelingen av boliger i samme organisatoriske enhet. Det er flere kommunale aktører som har ansvar for tildeling av kommunale boliger. Flere kommuner har valgt å legge forvaltningsoppgaver knyttet til kommunale boliger inkludert omsorgsboliger og Husbankens virkemidler inn under samme funksjon som håndterer saksbehandling og tildeling av helse- og omsorgstjenester. Aurskog-Høland bør velge en tilsvarende løsning. Vår erfaring er at tildeling av boliger er en viktig oppgave med betydning for kommunens styring av helse- og omsorgstjenester i tråd med BEONprinsippet. Å se dette mer i sammenheng er derfor viktig. Sikre at Koordinerende enhet fyller funksjonen den er ment å ha. Målet for enheten er å bidra til koordinerte tjenester til de som trenger det. Enheten skal være et sted å henvende seg til for tjenestemottakere og tjenesteytere/samarbeidspartnere og skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Det kan være aktuelt med en revisjon av rutinene for denne funksjonen i Aurskog-Høland. Tiltak 2: Styrk samhandlingen mellom tjenestekontoret og andre aktører Det er behov for å styrke samhandlingen mellom tjenestekontoret og andre aktører. Mer samhandling vil kunne bidra til en felles forståelse av hvordan kommunens utfordringer kan løses og hvordan kommunen kan gi best mulige tjenester innenfor en begrenset økonomisk ramme. Vurder å etablere felles tildelingsutvalg. Deltakere i utvalget er tjenestekontoret og lederne fra tjenestene. Mål med utvalget er å samordne og sikre tildeling av tjenester i henhold til BEONprinsippet og sikre effektiv utnyttelse av kommunens samlede ressurser. Et tildelingsutvalg skal kun behandle saker som vurderes som kostnadskrevende og komplekse. Dette kan f.eks. være saker hvor man er usikker på hvilket nivå man bør legge seg på, f.eks. avklaring om pasienten bør ha tilbud i institusjon korttid/langtid, eventuelt om pasienten kan ivaretas i hjemmet med hjemmetjenester mv. Saker som omhandler langtidsplass i institusjon, BPA, avlastning og boform med heldøgns bemanning er saker som ofte vil være aktuelle Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

17 Tildeling av tjenester i tråd med BEON-prinsippet krever at tildelingsansvarlig har god oversikt over de ulike tiltakene i tjenestekjeden, og alltid sørger for at tiltak på lavere nivå i tjenestekjeden er prøvd ut før mer omfattende tiltak settes inn. Vår erfaring er at en viktig forutsetning for å få til dette er at det er tett dialog mellom tildeler og tjenestene. Dialog i enkeltsaker er nødvendig. Flere kommuner har god erfaring med å at det gjennomføres felles kartleggingsbesøk av tildeler og tjenestene i komplekse saker. 3.3 Styrking av hjemmetjenestene Spørsmål: Hvordan kan kommunen tilrettelegge for at flere kan bli boende hjemme slik at behovet for sykehjem blir redusert? Utfordringer Folk flest ønsker å bo hjemme lengst mulig. Hjemmetjenesten bør styrkes slik at eldre og andre med behov for bistand kan mestre et liv i eget hjem. Resultatet vil være redusert behov for sykehjemsplasser. Økt satsing på hjemmetjenester vil være i tråd med nasjonale satsinger. Aurskog Høland bruker en stor andel av utgiftene på institusjon, og har bare i begrenset grad nådd målet om økt satsing på hjemmebaserte tjenester (jf. figur 2.2). Eldre er en prioritert gruppe, men en stor del av utgiftene går til institusjon. Mange av våre informanter peker på at en styrking av den hjemmebaserte omsorgen vil kunne føre til at flere kan bo hjemme istedenfor på institusjon. Vi har registrert følgende utfordringer: Aurskog-Høland har færre årsverk pr innbygger og pr. 100 bruker enn snittet i referansegruppen. Lav kapasitet i hjemmetjenesten kan medføre at behovet for mer omfattende tjenester som f. eks. BPA og tjenester i institusjon øker. Lite tverrfaglighet i tjenesten og noe lav kompetanse. Dette gjelder generelt, men særlig i helgene (jf. avsnitt 3.7). Lav gjennomsnittlig stillingsstørrelse (jf. figur 3.3) Prosjektet med hverdagsrehabilitering er en fornuftig satsing som bidrar til at brukere kan klare seg lenger i hjemmet. Det er noe ventetid og foreløpig blir tilbudet gitt til for få brukere. Det er ansatt fagkoordinatorer i hjemmetjenestene som skal ivareta hverdagsrehabilitering ute i tjenestene. Det er ulike opplevelser knyttet til hvordan dette fungerer. Flere uttaler at det foreløpig er for få gevinster sett i sammenheng med kommunens samlede ressursinnsats. Våre informanter forteller at mangel på fysio- og ergoterapeuter fører til lang ventetid før brukerne får et tilbud fra disse yrkesgruppene. Tilstrekkelig kompetanse, kapasitet og organiseringen av denne er avgjørende for å lykkes med rehabiliteringsarbeidet over tid. I Aurskog-Høland er det mange brukere som opplever lang ventetid og brudd i forløpene. Når kapasiteten eller utvalget av tjenester er begrenset, øker risikoen for at personer med mindre omfattende behov ikke får et tilbud tidlig nok. Det medfører unødvendige plager, funksjonstap og mer omfattende behov for tjenester senere i forløpet. Data fra KOSTRA viser at Aurskog- Høland har flere ergoterapi- og fysioterapiårsverk pr innbygger enn tilhørende KOSTRAgruppe. Samtidig er det færre fysioterapiressurser pr. sykehjemspasient. Aurskog-Høland ligger på 16 minutter pr. sykehjemspasient pr. uke. Snittet for landet er 25 minutter, mens de beste kommunene ligger på 58 minutter. Våre informanter opplever at det er nok plasser med rehabilitering på institusjon, men flere etterlyser et mer systematisk arbeid med rehabiliteringsforløpet. Kommunen mangler boliger med døgnomsorg. Et slikt tilbud regnes som hjemmetjenester. Ved å vri ressursene fra institusjon til boliger med døgnomsorg vil de totale utgiftene kunne reduseres, eventuelt kan flere brukere få bistand innenfor samme økonomiske ramme. Dette fordrer at disse plassene får lavere enhetskostnader enn plasser i sykehjem. En slik dreining vurderes å være i tråd med BEON-prinsippet og nasjonale føringer, og gjøre at en større del av utgiftene går til hjemmebaserte tjenester Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

18 I Aurskog-Høland er det mange brukere med brukerstyrt personlig assistent (BPA) sammenliknet med det som ellers er vanlig. Dette er ofte kostnadskrevende tiltak, og dermed en viktig faktor for utgiftsnivået i Aurskog-Høland. Håndteringen av hjelpemidler fungerer ikke tilfredsstillende. Det tar lang tid før brukerne får de nødvendige hjelpemidler, noe som ser ut til å henge sammen med manglende kapasitet og krav om opplæring Kommunen har tatt i bruk noe velferdsteknologi. Teknologien er under stadig utvikling, og vil være av vesentlig betydning for utvikling av tjenestene i årene som kommer. Vellykket bruk av ny teknologi gir bedre tjenester for brukerne og reduserte kostnader for kommunen. Det er derfor nødvendig med et systematisk arbeid med å innføre velferdsteknologi og økt digitalisering i årene som kommer. Kommunen har prøvd et eget dataprogram for håndtering av kjøreruter i hjemmetjenesten, men sluttet å bruke programmet da man ikke opplevde at det gav nødvendige gevinster. Andre kommuner har erfart at bruk av programmet både gir positive effekter for brukerne og en mer effektiv drift. Aurskog-Høland har foreløpig ikke dradd nytte av de positive effektene et slikt program kan gi. En tidligere kartlegging har avdekket at kommunen bruker mye tid på administrative oppgaver i hjemmetjenesten. En mer effektiv organisering av arbeidet vil kunne føre til at en større del av tiden/ressursene kan benyttes til direkte tjenesteutøving og brukertid. Mer samordning kan også bidra til viktig kompetansedeling, og sikring av et mer likeverdig tilbud uavhengig av bostedsadresse. Hjemmetjenesten er organisert i tre distrikt. Lederspennet varierer fra ca. 19 årsverk til i underkant av 23 årsverk. I intervjuene ga flere uttrykk for at de opplever at kontrollspennet er for stor. Vår erfaring er at lederspennet i hjemmetjenesten er lavere enn det man f.eks. ser i sykehjem og tjenester med stedlig bemanning. Vurderingen vår er at lederspennet i en ambulant hjemmetjeneste ikke bør overstige rundt årsverk. Dette for å kunne sikre nødvendig oppfølging av ansatte og ledelse av tjenesten. Samarbeid med frivillige og pårørende kan bli bedre. Det er anslått at det er 275 personer med demens i Aurskog-Høland. Det er ikke så lett å vite hvor mange av disse som får et tilbud i dag. Våre informanter mener at det bør gis et tilpasset tilbud til en større del av denne gruppen enn i dag. Tiltak 1: Invester i velferdsteknologi basert på planer for gevinstrealisering Aurskog-Høland har en vedtatt plan for velferdsteknologi. Det er lagt opp til at gjennomføringen av planen skal organiseres som prosjekter. Satsingen vil kreve økte ressurser. For helse- og omsorgstjenestene vil det være viktig med tilstrekkelige midler til investering og drift av teknologien. Det bør lages en plan for realisering av gevinster. Videre er det nødvendig å styrke kompetansen om bruken av teknologien og sikre tilstrekkelig opplæring av ansatte. Kommunen har ansatt en digitaliseringssjef med overordnet ansvar på tvers av sektorer (helse og rehabilitering, oppvekst og utdanning, teknisk mfl.). Samhandling vil være sentralt i årene som kommer. Aurskog-Høland trenger en person som samler og holder enhetene oppdatert, slik at kommunen også henger med og er ledende på teknologien i fremtid. Aktuelle tiltak kan være digitalisering av arbeidsprosesser (f.eks. arbeidslister/kjørelister) og økt bruk av velferdsteknologi (f.eks. RoomMate, digitale natt-tilsyn). Tiltak 2: Styrk kapasiteten og kompetansen Kapasiteten i hjemmetjenesten bør styrkes. Dersom Aurskog-Høland skal komme opp på samme nivå som snittet for referansegruppen ville dette medført en økning på 13 årsverk i hjemmesykepleien (nivå 2017). Økningen i behov som følge av demografien må hovedsakelig dekkes i den ambulante hjemmetjenesten. Det vil være nødvendig å vri mer av ressursinnsatsen fra institusjonen til tjenester lavere i omsorgstrappen Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

19 Aurskog-Høland bør øke andel ansatte med høyskoleutdanning og sikre en mer tverrfaglig kompetansesammensetning i den ambulante hjemmetjenesten slik at hjemmetjenesten blir ett reelt alternativ til heldøgnsomsorg og at man dermed kan unngå/utsette behov for mer kostnadskrevende tjenester. Utviklingen stiller økte krav både til kapasitet og kompetanse i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, hvor hjemmetjenesten spiller en avgjørende rolle. Det er ikke bare behov for personell med mer kompetanse, men delvis også med en annen kompetanse. Utviklingen stiller større krav til samarbeid og det er behov for innovasjon og utvikling av tjenestene i tråd med endrede behov. Oftere kan ikke lenger én tjenesteyter alene levere de tjenestene brukerne trenger. Mange har behov for flere tjenester samtidig og over lang tid. Det er derfor behov for mer teambasert tjenesteyting og en flerfaglig tilnærming for å ivareta behovene og for å skape helhet og kontinuitet. Et eksempel på dette er at brukere av hjemmetjenester i dag har mer krevende tilstander enn tidligere. De har derfor behov for flere helsetjenester og flere avanserte helsetjenester enn før. Det er ikke lenger tilstrekkelig med hjemmesykepleie for mange av brukerne. De har behov for flere legetjenester, mer fysioterapi og ofte også annen helse- og sosialfaglig kompetanse i tillegg til sykepleie. Dette utfordrer det etablerte skillet mellom helse- og omsorgstjenester i kommunene. Økt digitalisering vil også ha betydning for hvordan man jobber sammen og hvordan arbeidet struktureres. Dette medfører at man må jobbe annerledes, man må samarbeide bedre og det kan være behov for nye organisatoriske løsninger som bedre reflekterer dagens og fremtidens utfordringer og muligheter. Tiltak 3: Mer fleksibel og spesialisert bruk av kompetanse på tvers av distrikter Hjemmetjenester med 60 årsverk fordelt på tre distrikt: Hemnes, Aurskog og Bjørkelangen. Hjemmetjenesten tilbyr tjenester til i underkant av 400 brukere. Det er behov for en organisering som i større grad ser de tre distriktene i sammenheng. En slik organisering vil kunne gi følgende gevinster: Økt grad av spesialisering: Hjemmetjenesten får som nevnt over ansvar for mer krevende tilstander enn tidligere. Brukerne har behov for mer spesialisert kompetanse. Det er ikke rasjonelt å bygge opp parallell kompetanse i de tre distriktene. Utbygging av spesialisert kompetanse er derimot en smart strategi. Slik kompetanse vil kunne bidra til å gi et godt tilbud til brukere med spesielle behov. Kommunen har allerede en ressurssykepleier som blir brukt på tvers. Bruk av ansatte der behovet er størst: Gjennom året vil det være en viss variasjon i behovet for bistand til brukerne i distrikt. De tre distriktene kan ha en ulik profil for hvordan behovet varierer over tid. Mer fleksibel bruk av kompetanse innebærer at bemanningen kan bli brukt der behovet er størst. I dag er det flere avdelinger som i kortere eller lengre perioder må leie inn ut over bemanningsplan. Ved å se kapasiteten og kompetansen mer i sammenheng kan behovet for ekstra innleie reduseres. Felles fagutvikling: De økte kravene til tjenesten gjør det nødvendig med en systematisk satsing på fagutvikling. Det vil være lettere å få til en kraftfull fagutvikling om denne blir organisert på tvers av de tre distriktene. Lik praksis: Våre informanter mener det har utviklet seg en noe ulik praksis i de tre distriktene. Bruk av bemanningen på tvers vil kunne bidra til at slike ulikheter blir oppdaget og at man kan utvikle rutiner som sikrer mer lik praksis. Erfaringen er at mer tverrfaglighet er en viktig forutsetning for å kunne ivareta mer komplekse og sammensatte behov og for å unngå økt press på omsorgsbolig, sykehjem og sykehus. Forskning viser at en slik satsing kan være fornuftig. Telemarksforsking (2011) 3 fant at kompetanse målt ved hhv. andel årsverk med fagutdanning i brukerrettede tjenester, andel årsverk med fagutdanning fra 3 Telemarksforsking (2011): «Kostnader og kvalitet i pleie- og omsorgssektoren». TF-rapport nr Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

20 høyskole/universitet og andelen fysioterapeuter, spesialsykepleiere, ergoterapeuter og sosionomer av alle årsverk, ser ut til å ha en positiv effekt på kostnader, produksjon og kvalitet. En nærliggende tanke kunne vært å slå de tre distriktene sammen. Utfordringen er at distriktene består av mellom 19 og 23 årsverk. I tillegg er gjennomsnittlig stillingsstørrelse relativt lav. Vi anbefaler at lederspenn ikke bør være høyere enn mellom 20 og 22 årsverk. En sammenslåing av de tre distriktene vil gi en for stor enhet, men kan løses ved å etablere mindre team eller grupper. Det bør utredes nærmere hvordan bemanningen kan brukes mer fleksibelt på tvers av distriktene. En mulighet kan være en organisatorisk inndeling basert på andre prinsipper enn geografi. En annen mulighet kan være at det utvikles gode rutiner for bruk av kompetanse på tvers av de organisatoriske enhetene. Utredningen bør videre se på hvor basene og oppmøtestedene for hjemmetjenesten skal være lokalisert. Noen kommuner har organisert tjenesten med flere oppmøtesteder for samme organisatoriske enhet. Flere oppmøtesteder kan bidra til å redusere tiden brukt på reise. Videre bør det utredes hvordan man kan sikre en effektiv bruk av nattevaktene. Mange uttaler at dagens kapasitet er lav og at det er behov for å øke denne. Erfaringen er at manglende kapasitet, uavhengig av tid på døgn, kan ha en negativ effekt på innbyggernes opplevde trygghet. Manglende trygghetsfølelse er en viktig årsak til at bruker og deres pårørende søker om f.eks. bolig med heldøgn eller sykehjem. Kommunen bruker mye ressurser samlet sett på natt, men hovedvekten er knyttet til sykehjemmene. Lav kapasitet i hjemmetjenesten vurderes som kritisk. Kommunen bør derfor søke å vri mer av ressursene fra sykehjem til hjemmetjenesten slik at tjenesten kan sikres tilstrekkelig kapasitet hele døgnet, uken gjennom. Utredningen bør også se på hvordan hele hjemmetjenesten kan dra nytte av de gode erfaringene fra hverdagsrehabilitering. Det bør tas stilling til om arbeidet fortsatt skal være organisert som et prosjekt eller om det skal overføres til linjen. Målet bør uansett være at en større del av tjenestene bruker tilnærmingen og arbeidsmetodikken utviklet i prosjektet. Tiltak 4: Økt kapasitet for dag- og aktivitetssentrene Hjemmetjenestene har også ansvar for dagsenter for eldre med 4 årsverk med et tilbud til rundt 60 brukere fordelt på en avdeling på Aurskog og to avdelinger på Løken. En av avdelingene gir et tilbud til personer med demens. Aurskog-Høland har færre eldre som deltar i dag- og aktivitetstilbud enn landet og kommunene vi har sammenliknet. Dag- og aktivitetssentrene blir ikke regnet som en hjemmetjeneste. Samtidig er dette et viktig tilbud for at brukerne skal kunne klare å bo i lengst mulig i egne hjem. Styrking av disse tjenestene har vært prioritert av nasjonale myndigheter i flere år. Kapasiteten bør også styrkes i Aurskog-Høland. Videre bør det foretas en vurdering av organiseringen og lokaliseringen av disse sentrene. Mange kommuner velger å legge slike tilbud i tilknytning til omsorgsboliger, eller baser for hjemmetjenesten. Dette for å kunne utnytte ressurser og kompetanse på tvers av tjenestene. Sula kommune har lagt begge sine dag- og aktivitetssenter for eldre til eksisterende omsorgsboliger. Her har ett av sentrene lenger åpent på ettermiddagen. Flere andre kommuner har også valgt å utvide åpningstiden. Det er viktig at ansatte som jobber på dag- og aktivitetstilbudene har tilstrekkelig og nødvendig kompetanse. Flere kommuner ansetter sykepleiere, vernepleiere og fagarbeidere med relevant videreutdanning. Flere kommuner har transport til og fra dag- og aktivitetssentrene i egen regi og har ansatte med spesialkompetanse innen geriatrisk sykepleie som henter og bringer brukerne (f.eks. Bærum). Tanken er at transporten inngår som en del av dag- og aktivitetstilbudet for mennesker med demenssykdom. Frivillige er en viktig ressurs for både brukerne men også kommunen. Mange kommuner har gode erfaringer med å benytte frivillige inn i etablerte kommunale tiltak. I Tysvær har man etablert et Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

21 lavterskeltilbud som er åpent på dag og ettermiddag. Tilbudet heter «Glemsk og glad» og er et samarbeid mellom kommunen og frivillige. 3.4 Behov for sykehjem og boliger med døgnomsorg Spørsmål: Hva er behovet for langtids- og korttidsplasser på sykehjemmet og boliger med døgntilbud i årene fremover? Tiltak 1: En tredjedel av sykehjemsplassene erstattes med boliger med døgnbemanning I forrige avsnitt har vi drøftet tiltak som kan bidra til at flere bor hjemme slik at behovet for sykehjem blir redusert. Tiltakene består dels av å bygge omsorgsboliger med bemanning som et nytt trinn i omsorgstrappa og dels av å styrke tilbudet i innbyggernes egne hjem. Vi har her beregnet hvilke effekter disse tiltakene kan ha for behovet for sykehjemsplasser i årene som kommer. Beregningene tar også hensyn til den kraftige økningen i antall eldre i årene som kommer (jf. figur 2.5). Det blir her lagt frem to alternative fremskrivninger av behovet for plasser på sykehjem: Alternativ 0 «En videreføring av dagens praksis»: Utgangspunktet er dekningen i Alternativet er ment som en referanse for de to andre alternativene med endret praksis. Rundt 15 prosent av eldre over 80 år bor på sykehjem både i Aurskog-Høland og Rømskog. Dekningen i Aurskog-Høland er høy sammenliknet med tilsvarende dekning for landet på 13,3 prosent. Alternativ «Norden»: For eldre over 80 år er det lagt til grunn en samlet dekning for sykehjem på 10,0 prosent i 2022 og i årene etterpå. Alternativet innebærer en tilnærming til nivået i Sverige og Danmark som i større grad har satset på botilbud til eldre som et alternativ til sykehjem. Resultatene av beregningene for utviklingen i sykehjemsplasser er vist i figuren under. Sykehjemsplasser "Som i dag" Antall plasser "Norden" Figur 3.1 Fremskrevet antall sykehjemsplasser i to alternativer Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

22 I inngangen til 2018 var det 146 pasienter på sykehjemmet. Vi har beregnet et behov for sykehjemsplasser i 2040 til rundt 200 plasser i alternativet «Norden» og rundt 300 plasser i alternativet «som i dag». I alternativet «Norden» er det behov for 120 sykehjemsplasser i 2023 (som er bunnpunktet). Differansen mellom de to alternativene erstattes med boliger med døgnbemanning. Det betyr altså at det vil være behov for rundt 100 boliger med døgnbemanning i Tiltak 2: Nok korttidsplasser men behov for bedre bruk av plassene Behovet for korttidsplasser har økt som følge av samhandlingsreformen (IRIS ). Andel korttidsplasser er derfor valgt som en nasjonal kvalitetsindikator for pleie- og omsorgstjenestene. Korttidsplass i sykehjem er for personer som i en overgangsperiode har omfattende pleiebehov som følge av akutt svikt eller sykdom, eller som i en overgangsperiode trenger trening/gjenopptrening eller avlastning. Et slikt tilbud har mye å bety for pasientflyten innenfor pleie- og omsorgstjenesten, og er en viktig del av en tiltakskjede for å dempe behovet for sykehjemsplasser og gi brukerne mulighet til å bo lenger i eget hjem. Det er derfor viktig at kommunen har tilstrekkelig antall plasser, og at plassene fungerer i tråd med formålet. Gjennom våre samtaler med ansatte fremkommer det at korttidsplassene i Aurskog-Høland ikke fungerer etter formålet (skår 3,5), men at man opplever å ha tilstrekkelig med plasser (skår 4,1). Aurskog-Høland har relativ god sirkulasjon på korttidsplassene sine, færre liggedøgn og flere pasienter pr. plass enn det som ellers er vanlig (Kilde: KOSTRA). Samtidig finnes det også kommuner som har enda bedre sirkulasjon og flere pasienter pr. plass enn det Aurskog-Høland har. Kommunen bør sette i verk tiltak som kan gi kortere liggetid for korttidsplassene, slik at flere kan få nytte av tilbudet. Erfaringen er at ved målrettet innsats på korttidsoppholdene kan kvaliteten på oppholdet øke, samtidig som liggedøgn i institusjon reduseres og gjør sitt til at brukerne kommer raskere hjem. Dette vil også medfører økt kapasitet og at flere kan nyttiggjøre seg tilbudet uten at antall plasser må økes. I Aurskog-Høland har noen avdelinger en blanding av langtids- og korttidstilbud. Vi anbefaler ikke en slik organisering. Årsaken er at det er forskjell på å jobbe med pasienter som skal hjem og med pasienter som har sykehjemmet som sitt hjem. Det er mye data som viser at pasienter raskt blir institusjonaliserte når de kommer på institusjon. Vår erfaring er at å ha egne dedikerte avdelinger for korttidsplassene er et viktig tiltak for å unngå dette. Analysene viser at Aurskog-Høland har noen flere rehabiliteringsplasser enn sammenlikningskommunene. Et alternativ kan være å satse på mer på hjemmerehabilitering og/eller dagrehabilitering. Mange av informantene har vært opptatt av at resultatene på dette feltet ikke står i sammenheng med innsatsen/ressursene som blir brukt. Tiltak 3: Bygging av omsorgsboliger haster for å møte kraftig vekst for antall eldre fra 2019 Det vil bli en kraftig vekst for antall eldre over 80 år allerede fra En styrking av den hjemmebaserte omsorgen og bygging av boliger med døgnomsorg er de viktigste grepene for å redusere behovet for sykehjemsplasser. Vi anbefaler å bygge rundt 50 boliger med døgnomsorg på kort sikt og 100 boliger på lang sikt. 4 IRIS (2014) «Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet». Rapport IRIS 2014/ Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

23 Vi anbefale å videreføre dagens nivå av korttidsplasser. Det er 28 korttidsplasser i bruk i En videreføring av dagens nivå innebærer et behov for 32 plasser i 2023, 41 plasser i 2030 og 50 plasser i På kort sikt vil det bli redusert behov for sykehjemsplasser. Fra slutten av 2020 tallet ser det ut til at behovet vil øke ut over dagens nivå. Før utbygging bør det foretas en oppdatert vurdering av behovet basert på ny kunnskap. 3.5 Færre sykehjem og større grad av differensiering Spørsmål: Hvilken struktur for sykehjem og boliger med døgntilbud bør kommunen satse på? Dagens struktur For tiden har kommunen 150 plasser på tre sykehjem. Aurskog sykehjem (58 plasser), Bjørkelangen sykehjem (48 plasser) og Hemnes sykehjem og bokollektiv (44 plasser). Lokaliseringen og antall plasser er vist på kartet under. De tre sykehjemmene består av 8 avdelinger med ulike type plasser: Langtid, somatikk: Tre avdelinger på Aurskog sykehjem og Hemnes sykehjem Skjermede enheter: Bjørkelangen og Hemnes Korttid og langtid, somatikk: Bjørkelangen avdeling 1 Korttid og rehabilitering: Bjørkelangen avdeling 2 Det blir gitt et somatisk langtidstilbud tre steder i kommunen, til personer med demens to steder. Korttid og rehabilitering blir gitt på to avdelinger på Bjørkelangen. Figur 3.2 Lokalisering av sykehjem og botilbud Fra 2020 vil kapasiteten bli økt med ytterligere 15 plasser på Rømskog eldresenter. Ved utgangen av 2017 var det registrert 7 pasienter på langtidsopphold ved senteret, og ingen på korttidsopphold. Fra 2014 har antall brukere omtrent blitt halvert. Utfordringer med dagens struktur Kommunen har per i dag tre sykehjem. Erfaringen er at en slik organisering ofte medfører at det blir vanskelig å få til kostnadseffektiv drift, men i mange tilfeller kan det også få betydning for Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

24 kvaliteten. Da det kan være krevende å sikre tilstrekkelig kompetanse og god utnyttelse av denne når tilbudet er fordelt på flere lokasjoner og flere avdelinger. Dette understøttes også av informantene våre. Mange uttaler at dagens struktur er kostnadskrevende og at flere av avdelingene, herunder Hemnes, har utfordringer med rekruttering. Det hevdes at det er vanskeligere å rekruttere fagfolk til Hemnes enn til Bjørkelangen og Aurskog, noe som har sammenheng med at antall potensielle søkere øker nærmere Oslo. Mange avdelinger ved sykehjemmene har effektive turnusgrupper og enhetskostnader på et relativt lavt nivå (jf. figur 2.4). Grunnen er dels at enhetene er store nok til å sikre rasjonell drift, samdrift mellom avdelinger og dels at dekningen i Aurskog er så høy at noen av pasientene på sykehjem har mindre behov for bistand enn i andre kommuner med lavere dekning. Samtidig er det enheter hvor driften ikke er optimal med høye enhetskostnader. Det gjelder særlig skjermet enhet på Bjørkelangen. Enheten er preget av smådriftsulemper, en utforming av bygget som ikke gir rasjonell drift og et høyt forbruk av vikarer. Hemnes bokollektiv har også høye enhetskostnader. Vurderingen her er at dette ikke bare skyldes brukergruppen, men må som skjermet enhet på Bjørkelangen sees i sammenheng med at avdelingen er av en slik størrelse at den har høy grad av smådriftsulemper. Rømskog eldresenter er et lite sykehjem preget av smådriftsulemper og høye enhetskostnader. Behovet for plasser i den nye kommunen vil de nærmeste årene være godt dekket uten å bruke disse plassene. Samhandlingsreformen har gitt kommunene en ny rolle og ansvar for nye pasientgrupper. Kommunene skal nå tilby tjenester som omfatter forebyggende tiltak, utredning, behandling, pleie og omsorg, akuttberedskap, habilitering og rehabilitering og oppfølging på tvers av sektorer. Reformen har betydd nye krav om spesialiserte plasser på sykehjemmene med relativt få brukere. Dagens struktur er preget av at samme type plasser blir tilbudt ved flere sykehjem. Mulighetene for spesialisering er ikke godt nok utnyttet. Økt spesialisering vil kunne gi et tilbud av bedre kvalitet til brukere med spesielle behov. Erfaringen er at det er uheldig å ha langtidsplasser og korttidsplasser i en felles avdeling. En korttidsavdeling skal jobbe for at pasienten skal hjem. Det fordrer en annen tilnærming enn for arbeid med langtidspasienter. Når antall eldre øker, blir det behov for flere ansatte med høy kompetanse i de aller fleste kommuner og i spesialisthelsetjenesten. For å kunne tilby gode tjenester, vil det være viktig for Aurskog-Høland kommune å lykkes i konkurransen med andre arbeidsgivere om de gode fagfolkene. En rekke forhold vil være av betydning for om Aurskog-Høland lykkes i denne konkurransen. Et sterkt fagmiljø bygd på spesialisering vil trolig gjøre det lettere å rekruttere. Alternativ bemanning for boliger med døgndrift Aurskog-Høland mangler boliger med døgnbemanning. En effektiv drift er avhengig av at det ikke blir for få boliger, blant annet for å sikre en god utnyttelse av nattevaktene. I det følgende drøfter vi mulighetene for innsparinger med utgangspunkt i ulike bemanningsplaner i en løsning med 25 boliger. Formålet med beregningene er å vise hva en bemanning med døgndrift i praksis kan innebære og at 25 boliger kan være nødvendig for å sikre noenlunde effektiv drift. Beregningene er ment som en illustrasjon. Som tidligere nevnt kan det være fornuftig at kommunen bygger flere enn 25 boliger. Kostnadsbesparelsen for Aurskog-Høland kommune ved å etablere flere boliger med heldøgns bemanning som erstatning for flere sykehjemsplasser, er betydelig. Dette skyldes betydelig lavere enhetskostnader for slike heldøgns tilbud enn for dagens sykehjemsplasser Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

25 I en bolig med bemanning bor brukeren pr. definisjon hjemme i egen bolig, betaler husleie og alle vanlige utgifter. Pårørende stiller ofte opp i en langt større grad enn hva som er tilfelle dersom brukeren bor på institusjon. Forskjellen på enhetskostnadene kan være flere hundre tusen kroner for hver plass. Det er viktig at grunnbemanningen i disse boligene ikke er for høy, men at man kan bemanne opp/ned i perioder ettersom hva behovet tilsier. Bemanningen i boligene sees fleksibelt i sammenheng med ambulante hjemmetjenester eller annen bemanning på omsorgssenteret. Tabellen under viser resultatet av beregninger for tre ulike bemanningsløsninger for 25 boliger. Tabell 3.2 Nøkkeltall for tre ulike bemanningsløsninger for 25 omsorgsboliger med døgnbemanning Tabellen over viser at utgiftene i disse tre ulike bemanningsalternativene kan variere fra kr pr. plass til kr pr. plass. Forskjellene er basert på ulike bemanningsløsninger både på dag, kveld og natt. Med en riktig organisering av dette tilbudet inn under hjemmebasert omsorg, vil denne bemanningen kunne økes og reduseres ved ulikt behov hos brukerne i boligene, og det vil kunne sees i sammenheng med den totale ressursinnsatsen i hjemmetjenesten. Tre alternativer for fremtidig struktur av sykehjem om boliger med døgnomsorg Utredningen av den fremtidige strukturen for sykehjem og omsorgsboliger omfatter også tilbudet som blir gitt av Rømskog kommune, som slås sammen med Aurskog-Høland fra Det er utredet tre hovedalternativer for den fremtidige strukturen av sykehjem: Alternativ 0: Fortsette som før med fire sykehjem Alternativ 1: To sykehjem Alternativ 2: Ett sykehjem Det er også nødvendig å ta stilling til hvor i kommunen det skal bli gitt tilbud om boliger med og uten døgnbemanning Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

26 Tabell 3.3 Alternativer for fremtidig struktur av sykehjem og omsorgsboliger Alternativ Lokalisering av sykehjem Lokalisering av boliger med døgnbemanning Lokalisering av boliger med tilbud fra hjemmetjenesten Alternativ 0 (som før med fire sykehjem) Aurskog, Bjørkelangen, Hemnes og Rømskog Alternativ 1 (to sykehjem) Aurskog og Bjørkelangen Bjørkelangen Alternativ 2 (ett sykehjem) Bjørkelangen og Løken (Ulvehaugen) Aurskog, Bjørkelangen, Hemnes, Løken (Ulvehaugen) og Rømskog Bjørkelangen Bjørkelangen Aurskog, Bjørkelangen, Hemnes, Løken (Ulvehaugen) og Rømskog De aktuelle alternativene vist i tabellen over blir kommentert i det følgende: Alternativ 0: I dag blir det tilbudt sykehjem og boliger med tilbud fra hjemmetjenesten fire steder i kommunen. Alternativet innebærer en videreføring av dagens praksis. Alternativ 1: Alternativet omfatter sykehjem i Aurskog og på Bjørkelangen. Det bør utredes en klarere arbeidsfordeling mellom de to sykehjemmene. Et aktuelt alternativ er å samle tilbudet for personer med demens på Aurskog. Det blir gitt tilbud om boliger med døgnbemanning på Bjørkelangen. En samling av driften vil kunne bidra til effektiv drift til brukere som vil være relativt skrøpelige. Fortsatt vil det bli gitt tilbud om boliger med tilbud om punkttjenester fra hjemmetjenesten fire steder i kommunen. Kommunen vil altså tilby omsorgsbygg like mange steder som i dag. Alternativ 2: Alternativet omfatter sykehjem og boliger med døgnomsorg på Bjørkelangen. Det vil det bli gitt tilbud om boliger med tilbud om punktbemanning fra hjemmetjenesten fire steder i kommunen. Også i dette alternativet vil kommunen tilby omsorgsbygg like mange steder som i dag. Ni kriterier De tre alternativene er vurdert etter følgende ni kriterier: 1. Sykehjem egnede lokaler: Utfordringer med dagens bygningsmasse er beskrevet tidligere i denne rapporten. Investeringer i nye bygg gir mulighet for å lage mer egnede lokaler tilpasset dagens krav til drift. 2. Kommunale boliger med døgnbemanning: Kommunen har ikke slike boliger i dag. 3. Kommunale boliger med tilbud fra hjemmetjenesten: Kommunen har et godt utbygd tilbud av slike boliger i dag. 4. Egnede private boliger: En vellykket utbygging av gode seniorboliger i privat regi vil redusere behovet for kommunale boliger. Vi har ikke analysert i hvilken grad Aurskog-Høland i dag lykkes på dette området. Vår erfaring er at de fleste kommuner kan forbedre seg på dette området. Vi har lagt til grunn at en slik mulighet finnes også i Aurskog-Høland. 5. Tilgjengelighet: Lokaliseringen av sykehjem og omsorgsboliger vil ha betydning for reiseveien for pårørende. Kort reisevei vil gjøre det lettere å gjennomføre besøk, som også vil kunne ha betydning for hvor mange besøk som blir gjennomført. En kartlegging av reiseveien for alle besøkende vil kreve en relativt omfattende innhenting av data. I vår forenklede analyse har vi lagt til grunn at den samlede reisevei for pårørende øker når antall sykehjem blir redusert. Det er altså lengst reisevei for pårørende i alternativ Kompetanse og fagmiljø: I de siste årene har det blitt høyere krav til å rekruttere ansatte med variert og høy kompetanse. Når antall eldre øker, blir det behov for flere ansatte med høy kompetanse i de aller fleste kommuner og i spesialisthelsetjenesten. For å kunne tilby gode tjenester, vil det være viktig for Aurskog-Høland kommune å lykkes i konkurransen med andre arbeidsgivere om de gode fagfolkene. En rekke forhold vil være av betydning for om Aurskog- Høland lykkes i denne konkurransen. Til en viss grad vil lokalisering av tilbudet være av betydning. Vi har lagt til grunn at det vil være lettere å rekruttere fagfolk til Aurskog og Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

27 Bjørkelangen enn til Rømskog og Hemnes, noe som kommunen allerede opplever i dag. Begrunnelsen er at sentrum har kortere vei til arbeidsmarkedet i Oslo-regionen og et bedre utbygd tilbud av kollektiv transport. 7. Årlige bemanningsutgifter: Bemanningsutgiftene for de ulike alternativene henger sammen med både mulighetene for å utnytte stordriftsfordeler og hvor godt egnet byggene er for gode bemanningsløsninger. Dette forholdet er nærmere belyst i avsnitt Byggekostnader: En videreføring av dagens struktur gir den beste utnyttelsen av dagens bygningsmasse. Alternativ 2 med satsing på ett sykehjem innebærer de høyeste bygningskostnadene mens alternativ 1 kommer i en mellomstilling. 9. Utbyggingsmuligheter: Helt frem til 2040 vil det bli behov for å øke kapasiteten (jf. avsnitt 3.4). Det er derfor viktig at det sikres arealer for videre utbygging. På et noe usikkert grunnlag er det forutsatt at det finnes muligheter for utbygging i alle alternativene. Skåring av de tre alternativene etter ni kriterier Oppsummeringen av analysen vist i figuren under er gjort ved bruk av fargekoder. Dette gir et forenklet bilde av hvordan de tre alternativene kommer ut for de valgte kriteriene. Betydningen av fargekodene er som følger: Grønt betyr at alternativet i stor grad oppfyller kravet til god løsning Gult betyr at alternativet kun delvis oppfyller kravet til god løsning Rødt betyr at alternativet i liten grad oppfyller kravet til god løsning Tabell 3.4 Oppsummering av hvordan tre alternativer skårer på ni kriterier Kriterier Alternativ 0: Fire sykehjem (som i dag) Alternativ 1: To sykehjem Alternativ 2: Ett sykehjem Sykehjem egnede lokaler Kommunale boliger med døgnbemanning Kommunale boliger med tilbud fra hjemmetjenesten Egnede private boliger Tilgjengelighet Kompetanse og fagmiljø Årlige bemanningsutgifter Byggekostnader Utbyggingsmuligheter Fargekodene i tabellen over illustrerer følgende hovedpoenger: Alternativ 0: Styrkene med dagens drift er god tilgjengelighet til sykehjem og boliger mange steder i kommunen (grønt). En videreføring av dagens struktur gir den beste muligheten for utnyttelse av bygningsmassen (grønt). Den største svakheten med dagens drift er mangelen på boliger med døgnomsorg (rødt). Mangelen er en viktig forklaring til at de årlige bemanningsutgiftene er på et høyere nivå enn nødvendig (gult). Andre forklaringer er at sykehjemslokalene ikke er så egnet som ønskelig (gult) og at driften er spredt på fire steder. Dagens drift innebærer en oppsplitting av kompetanse og fagmiljø som gjør at potensialet ikke blir unyttet fullt ut (gult) Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

28 Alternativ 1: Færre sykehjem innebærer en samling og styrking av fagmiljøene, som vil kunne gi grunnlag for bedre tjenester til innbyggerne i kommunen. Bemanningsutgiftene vil bli redusert som følge av mer driftseffektive bygg og tilbud om boliger med døgnomsorg. Alternativet innebærer høyere investeringer enn alternativ 0. Det blir noe svekket tilgjengelighet for pårørende til sykehjemmene sammenliknet med alternativ 0 (gult). Alternativ 2: Dette alternativet kunne vært mest aktuelt om tilbudet i kommunen skulle bygges opp fra grunnen. Byggekostnadene er imidlertid høyere enn i de to andre alternativene. De positive effektene er de samme som i alternativ 1. Tilgjengeligheten blir ytterligere svekket sammenliknet med de to andre alternativene (rødt). Det er altså flest negative effekter knyttet til videreføring av dagens drift. Agenda Kaupang anbefaler at kommunen gjennomfører de nødvendige investeringene for å oppnå de positive effektene som følger av færre sykehjem (alternativ 1 og 2). 3.6 En styrket tildeling, flere hjemmetjenester og god struktur for bygningsmassen kan gi reduserte kostnader og økt kvalitet Spørsmål: Hva er god grep for å holde kostnadene nede og for å sikre tjenester av god kvalitet? Utfordringer Utgiftene til pleie og omsorg i Aurskog-Høland ligger på et lavt nivå sammenliknet med det som er vanlig i andre kommuner. Samtidig har utgiftene økt de siste årene (jf. figur 2.2), og de faktiske utgiftene har vært høyere enn inntektene. Nivået for «korrigerte frie inntekter» lå 8 prosent under landsgjennomsnittet i Dermed er Aurskog-Høland blant kommunene i landet med lavest nivå på inntektene sammenliknet med oppgavene kommunen skal løse. Allerede fra 2019 starter en kraftig vekst i antall eldre over 80 år. Derfor er det er helt avgjørende å finne frem til tiltak som kan holde utgiftene nede og sikre gode tjenester for innbyggerne i kommunen. Tiltakene beskrevet tidligere i kapitlet vil kunne bidra til en styrket tildeling, flere hjemmetjenester og god struktur for bygningsmassen. Resultatet vil kunne gi reduserte kostnader og tjenester av økt kvalitet. I det følgende ser vi nærmere på økonomien knyttet til bygging av boliger med døgnomsorg. Bygging av boliger med døgnomsorg kan gi betydelige besparinger Alternativet «Norden» viser hvordan økt satsing på boliger med døgnomsorg kan redusere behovet for sykehjemsplasser. Den viktigste gevinsten er at det kan være bedre for brukerne å bo i en bolig enn på en institusjon. Videre vil det være en gevinst for den kommunale økonomien at boligene koster noe mindre enn en sykehjemsplass. Som en illustrasjon kan vi legge til grunn at en bolig med døgnomsorg koster 0,15-0,25 mill. kr mindre i året enn en sykehjemsplass. I så fall vil bygging av 50 plasser kunne gi årlige innsparinger i 2023 på mellom 7,5 og 12,5 mill. kr. Slike årlige innsparinger kan forsvare betydelige investeringer. I tillegg vil bygging av boliger med døgnomsorg redusere behovet for å vedlikeholde for en tilsvarende bygningsmasse for like mange plasser på sykehjemmet. For hjemmetjenesten innebærer en samling av brukerne mindre kjøring enn for brukerne som bor i egne hjem spredt i kommunen. Det innebærer at de ansatte kan bruke en stor del av tiden hos brukerne og ikke til transport. Det er to helt forskjellige betalingsordninger for institusjon og omsorgsboliger. Den viktigste forskjellen er at pasientene på et sykehjem betaler brukerbetalinger mens beboerne i en omsorgsbolig betaler husleie. Denne forskjellen blir nærmere omtalt i det følgende Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

29 Betaling for opphold i sykehjem mv. fastsettes og beregnes med hjemmel i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) og i forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester. Beløpet blir fastsatt av kommunen på grunnlag av beboers inntekter. Av inntekter inntil folketrygdens grunnbeløp fratrukket et fribeløp på kr pr. år betaler beboeren inntil 75 prosent av inntekten. Av inntekter utover folketrygdens grunnbeløp betaler beboeren inntil 85 prosent. 5 Brukerbetalingene kan altså sammenliknes med inntektene fra husleie og andre inntekter i en omsorgsbolig. Det er vanskelig å si noe om nivået for husleien før det foreligger mer konkrete planer for utbygging. I en omsorgsbolig er det vanlig med abonnementsordninger for servering av mat, renhold og andre fellestjenester. Det er også vanlig å fastsette prisen på tjenestene ut fra et prinsipp om selvkost. Vår erfaring er at det ikke er uvanlig at de samlede inntektene fra en beboer i en omsorgsbolig omtrent tilsvarer nivået på brukerbetalingene fra en pasient på et sykehjem. Det betyr altså at utgiftene for brukerne blir omtrent på samme nivå i de to løsningene, og for kommunen vil inntektene være omtrent de samme. Kommunen er uansett nødt til å investere for å opprettholde teknisk og funksjonell infrastruktur. Investeringer i omsorgsboliger vil redusere behovet for øvrige investeringer. Denne gevinst må også tas med i regnestykket. Høye utgifter til sykehjem Vårt grunnlag for å vurdere utgiftene for driften ved sykehjemmene er befaringer på alle sykehjemmene, intervjuer med ledere og ansatte, bemanningsplaner, pleiefaktorer for turnusgruppene og regnskapene fra Våre analyser bygger på disse kildene, og en sammenlikning med hva som er vanlig i andre kommuner. I det følgende oppsummerer vi hva vi vurderer som de viktigste årsakene til de høye utgiftene på sykehjem. Vi har ikke sett på årsakene til at utgiftene for sykehjemmene har vært høyere enn budsjettert. Mange sykehjemsplasser. Den viktigste grunnen er at Aurskog-Høland har mange plasser sammenliknet med det som er vanlig i andre kommuner. Dette er grunnen til vår anbefaling om at en tredjedel av plassene kan erstattes med boliger med døgnomsorg, med mål om at disse plassene kan driftes til en lavere enhetskostnad enn sykehjemsplassene. Noe høy pleiefaktor 6. Hovedvekten av utgiftene i sykehjem er lønn for ansatte i turnus. Utgifter til leder og administrasjon utgjør i denne sammenheng en relativt liten andel av de totale kostnadene. Pleiefaktoren eller bemanningsfaktor per plass er derfor vesentlig for å forklare nivået for utgiftene. Pleiefaktoren er gjennomgående noe høy sammenliknet med de meste effektive sykehjemmene. Samtidig er det også en viss variasjon mellom de ulike enhetene i kommunen. Vår erfaring fra en rekke oppdrag viser at pleiefaktor for langtidsplasser ligger ned mot 0,7. For korttidsplasser og plasser for mennesker med demenssykdom er pleiefaktoren normalt høyere og ligger mellom 0,85 og 0,95, mens rehabiliteringsplasser ligger noe høyere enn dette. Som vi har pekt på tidligere har Bjørkelangen skjermet og Hemnes bokollektiv høye enhetskostnader, mens Hemnes sykehjem og Aurskog avdeling Syd har lave enhetskostnader. Den største årsaken til lave enhetskostnader på Hemnes sykehjem har å gjøre med at avdelingen inneholder flere trygghetsplasser, og at det er lagt opp til å være en vesentlig lavere pleiefaktor her enn for øvrige plasser. 5 Lastet ned 31. august Begrepet pleiefaktor er definert som antall årsverk i turnus dividert på antall plasser. Begrepet bemanningsfaktor omfatter også årsverk som ikke arbeider i turnus (ledere, merkantile mv.) Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

30 Variasjon i pleiefaktor og gjennomgående noe høy pleiefaktor ved flere avdelinger mener vi er en viktig forklaring på kommunens utgifter. Utformingen av sykehjemmene, med flere lokasjoner og avdelinger, gjør at det er vanskelig å få til effektiv drift og er dermed avgjørende for kostnadsnivået. Dagens organisering og strukturer medfører høy grad av smådriftsulemper, økt sårbarhet og vanskeliggjør arbeidet knyttet til å få til gode arbeidsfordelinger, samt å sikre en effektiv bruk og utnyttelse av ressurser og kompetanse samlet sett. Samarbeid mellom avdelinger kompenserer noe, men dette er likevel en stor utfordring. Dette understrekes også i våre intervjuer med ansatte. Det er altså et potensial for mer effektiv drift. Mulighetene for mer effektiv drift har sammenheng med bygningsmessige forhold. Noen av lokalene, som for eksempel skjermet enhet på Bjørkelangen, beskrives som lite egnet for brukergruppen og har en utforming hvor det er vanskelig å få til samdrift og god ressursutnyttelse av personalet. En eventuell ombygging kan muligens demme opp for noen av utfordringene som er skissert her, men en ombyggingsperiode her må medføre at brukerne får et annet midlertidig tilbud. Vi er også usikre på om ombygging vil være tilstrekkelig. Kan dette være egnet for andre brukergrupper og/eller institusjonstilbud? Vi har anbefalt å skille ut korttidsplasser. Kan dette være et egnet lokale for dette? Svake styringsdata. I Aurskog-Høland har faktiske utgifter ligget høyere enn det som er budsjettert. Det ser ut til at den faktiske bemanningen ved noen avdelinger har ligget høyere enn bemanningsplanene, og kan dermed være en forklaring på manglende samsvar mellom bemanningsplanene og de økonomiske rammene. Det er behov for å kvalitetssikre at antall tilgjengelige årsverk stemmer overens med bemanningsplanene. Dette er viktige styringsdata som må benyttes for å sikre nødvendig styring. Høy bruk av vikarer og overtid. Mange av avdelingene har et høyt forbruk av variabel lønn. Dette må selvsagt sees i sammenheng med at flere av avdelingene har høyt sykefravær. Høyt fravær i tillegg til flere vakante stillinger og innleie ut over bemanningsplanen gjør at flere av avdelingene både sliter med å opprettholde kontinuiteten i tjenesten, men også å holde seg innenfor vedtatte budsjettrammer. Kommunens utgifter til kjøp av vikartjenester var høye i 2017, men ser ut til å gå noe ned i Innleie av vikarbyrå er ifølge lederne nødvendig for å sikre nødvendig kapasitet (ikke egne vikarer) men skyldes også behov for sykepleiekompetanse. Flere avdelinger forteller at de sliter med å rekruttere sykepleiere og at de dermed enten må benytte egne sykepleiere og betale overtid, eller benytte vikarbyrå. Endringer hos brukerne har gjort at man har måttet leie inn ekstra. Når avdelingen i tillegg har hatt et høyt sykefravær, har dette medført at avdelingen i tillegg har vært nødt å bruke vikarbyrå for å dekke inn behov. Noen av avdelingene har også foretatt en «overbooking». Det vil si at man har flere folk i grunnturnus enn det er strengt tatt behov for, og på den måten unngår innleie ved fravær og får mindre bruk av variabel lønn. Mange kommuner, inkludert Aurskog-Høland, har gode erfaringer med slike «overbookinger», men en slik organisering fordrer styring og forståelse i personalgruppen slik at man ikke både øker fastlønnen og variabel lønn. God økonomistyring krever både at det er samsvar mellom bemanningsplaner og økonomiske rammer og at den faktiske bemanningen ikke er høyere enn bemanningsplanene. Vi anbefaler at kommunen sørger for god styring av disse postene, og at utviklingen av disse postene er sentrale i styringen av de ulike driftsenhetene. Mange nattevakter. Lokaliseringen av sykehjem fire steder (inkludert Hemnes bokollektiv) innebærer at kommunen benytter 21 årsverk på natt. Det vil si at rundt 14,5 prosent av årsverkressursene i disse tjenestene benyttes til nattevakt. Våre informanter mener at det kan bli behov for styrking av beredskapen på natt på Hemnes bokollektiv, noe som vil bety enda flere årsverk med nattevakter. Det er etablert et samarbeid mellom avdelingene om nattevakter, uten at det medfører at man klarer å holde nede årsverkene tilstrekkelig. I sykehjem blir det brukt rundt 21 årsverk på Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

31 natt. I den ambulante hjemmetjenesten blir det brukt under 4 årsverk. Aurskog-Høland bør vurdere ulike tiltak for å få ned behovet for årsverk på natt. Digitale natt-tilsyn kan være et av tiltakene. Tiltaket som kan gi størst effekt mener vi vil være å samlokalisere mer av sykehjemsdriften og ha færre lokasjoner. Uhensiktsmessig struktur. Dersom kommunen opprettholder dagens strukturer er vurderingen at utgiftene vil kunne øke mer enn det som har vært tilfelle frem til nå. Dette skyldes i hovedsak at beboerne på sykehjem gradvis blir dårligere og at de dermed vil kreve mer bistand og mer medisinskfaglig bistand. Per i dag uttales det at det er krevende å rekruttere og beholde sykepleiere på alle sykehjemmene. I tillegg uttales det at det er krevende å ivareta pasientenes behov for legetjenester ettersom legeressursene fordeles på de fire lokasjonene. Skal kommunen klare å sikre nødvendig kompetanse og tilstrekkelig bemanning med dagens strukturer, vil det etter all sannsynlighet gi økte utgifter til sykehjem. 3.7 Heltidskultur og kompetansekultur to sider av samme sak Spørsmål: Hvor står kommunen i arbeidet med å etablere en heltidskultur? Lav gjennomsnittlig stillingsstørrelse, særlig for sykehjemmene Det er vanlig å bruke gjennomsnittlig stillingsstørrelse som et samlemål for omfanget av deltid. For eksempel var det viktigste målet i utviklingsprogrammet «Sammen om en bedre kommune» å øke den gjennomsnittlige stillingsstørrelsen. I Fafo (2016) 7 blir det gitt en omtale av utviklingen for de rundt 40 kommunene som deltok i programmet under temaet «heltidskultur». Det er svært store forskjeller i utviklingen av gjennomsnittlig stillingsstørrelse for kommunene som deltok. Forskjellene illustrerer at mange kommuner opplevde det krevende å gjennomføre tiltak som øker stillingsstørrelsen. Gjennomsnittlig stillingsstørrelse i helse- og omsorgssektoren i alle landets kommuner var i 2017 på ca. 66 prosent. I Aurskog-Høland er nivået for hjemmetjenesten (67 prosent) omtrent som landet, men sykehjemmene (57 prosent) ligger godt under gjennomsnittet for landet. Gjennomsnittlig stillingsstørrelse Aurskog hjemmetjeneste Bjørkelangen avdeling 2 Bjørkelangen hjemmetjeneste Østkroken Bjørkelangen Skjermet Aurskog avdeling Nord Hemnes sykehjem Bjørkelangen avdeling 1 Hemnes hjemmetjeneste Bokollektivet Hemnes Aurskog avdeling Syd 76 % 69 % 69 % 64 % 64 % 57 % 57 % 57 % 57 % 57 % 49 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Gjennomsnittlig stillingstørrelse Figur 3.3 Gjennomsnittlig stillingsstørrelse for enhetene på institusjon og i hjemmetjenesten 7 Fafo (2016): «Sammen om en bedre kommune: En oppsummering». Fafo-rapport 2016: Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

32 For å etablere en heltidskultur er det nødvendig å øke stillingsstørrelsen. En slik økning vil kunne ha en rekke positive effekter. For arbeidstaker kan resultatet bli mer forutsigbar arbeidstid og fritid, mer forutsigbar lønn, bedre fordeling av arbeidsoppgaver, økt trivsel og kanskje redusert sykefravær. Tjenestestedet vil kunne få styrket omdømme, lettere rekruttering av kompetent arbeidskraft, sterkere fagmiljøer, mer selvstendige medarbeidere, mindre vikarbruk, mer stabil arbeidskraft. For brukerne i helse- og omsorgstjenestene har en også dokumentert en rekke kvalitetsgevinster. Høy bruk av vikarer og overtid i enkelte enheter Vikarer og overtid blir brukt ved fravær og når stillinger ikke er besatt. Til en viss grad kan det være mulig å erstatte bruken av vikarer og overtid med faste stillinger. Vi har brukt regnskap for 2017 som grunnlag for å beregne nivået på utgiftene de aktuelle enhetene har til vikarer, ekstrahjelp og overtid, og hvor mye disse utgiftene utgjør av lønnsutgiftene for faste stillinger. Beregningene kan bli brukt som et grunnlag for en vurdering av potensialet for å øke omfanget av faste store stillinger. Redusert bruk av vikarer og overtid kan altså være et tiltak som kan bidra til å nå kommunens mål om å etablere en heltidskultur. Bjørkelangen skjermet enhet Bjørkelangen avdeling 2 Hemnes avdeling 2 Bjørkelangen avdeling 1 Aurskog avdeling nord Bjørkelangen hjemmetjeneste Aurskog avdeling syd Hemnes hjemmetjenester Hemnes bokollektiv Aurskog hjemmetjenester Boveiledertjensten Poppelveien Sentralkjøkken og vaskeri Østkroken Boveiledertjensten Klokkerudveien Avlastningen BPA, omsorgslønn, hjemmavlastning Psykisk helse Bruk av vikarer og overtid 5 % 13 % 35 % 34 % 29 % 28 % 22 % 22 % 22 % 21 % 21 % 21 % 21 % 20 % 19 % 42 % 56 % 0 % 20 % 40 % 60 % Vikarer og overtid/lønn i faste stillinger Figur 3.4 Vikarer og overtid i prosent av lønn i faste stillinger 2017 for enheter innen institusjon og hjemmetjenesten For institusjon lå bruken av vikarer og overtid høyt for tre avdelinger på Bjørkelangen og en avdeling på Hemnes (jf. figuren over). For hjemmetjenestene er det Bjørkelangen hjemmetjeneste som har mest omfattende bruk av vikarer og overtid. Det ser altså ut til at det er her det er størst mulighet for å etablere flere faste stillinger. Kompetanseandel I pleie- og omsorgstjenestene går utviklingen i retning av at det blir flere fagutdannede og flere med høyskole. Hjemmetjenestene har jevnt over ansatte med høyere kompetanse enn ansatte på Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

33 sykehjem. Det er ikke uvanlig at hjemmetjenestene har som mål at 50 prosent av de ansatte skal ha høyskoleutdanning. Forskning viser at en slik satsing kan være fornuftig. Telemarksforsking (2011) 8 fant at kompetanse målt med andel årsverk med fagutdanning i brukerrettede tjenester, andel årsverk med fagutdanning fra høyskole/universitet og andelen fysioterapeuter, spesialsykepleiere, ergoterapeuter og sosionomer av alle årsverk, ser ut til å ha en positiv effekt på kostnader, produksjon og kvalitet. I Aurskog-Høland varierer andel med høyskole fra rundt 35 til 50 prosent, jf. figuren under. Enhetene på Bjørkelangen har høyest andel høyskole. Noen enheter har over 20 prosent ansatte uten fagutdanning. Våre informanter forteller at det er vanskeligere å rekruttere kvalifiserte ansatte til Hemnes enn andre steder i kommunen. Bjørkelangen avdeling 2 Bjørkelangen hjemmetjeneste Aurskog hjemmetjeneste Bjørkelangen avdeling 1 Bjørkelangen Skjermet Hemnes sykehjem Østkroken Avdeling Nord Hemnes hjemmetjeneste Avdeling Syd Bokollektivet Hemnes Faglige kvalifikasjoner 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Høyskole Annen fagutdanning Uten fagutdannning Figur 3.5. Fordelingen av ansatte på utdanning for enheter innen institusjon og hjemmetjenesten Strategi for utvikling av heltidskultur Utfordringene for Aurskog-Høland er altså lav gjennomsnittlig stillingsstørrelse, omfattende bruk av vikarer og overtid i deler av tjenesten og at det er behov for flere fagutdannede og færre uten fagutdanning. Status for disse indikatorene viser at Aurskog-Høland er et godt stykke unna en heltidskultur. En mulig start på arbeidet kan være å etablere mål for disse sentrale indikatorene. Deretter kan man lage en strategi for hvordan målene skal nås. Det er viktig å erkjenne at utviklingen av en heltidskultur krever en målrettet innsats over lang tid. I det følgende skisserer vi hvordan man kan tenke når man skal utvikle en slik kultur. Skissen bygger på erfaringer gjort av Fafo, som har arbeidet mer enn 20 år med problemstillingen. De fleste kommuner vil kunne finne en gruppe ansatte som gjerne vil jobbe mer og som er positive til å forsøke nye arbeidstidsordninger. For en slik gruppe går det ganske greit å øke gjennomsnittlig stillingsstørrelse, nesten uavhengig av hvilke typer tiltak som prøves ut. Men fra enkeltstående forsøk til permanente ordninger for en hel sektor i kommunen, eller for flere sektorer, er det et godt 8 Telemarksforsking (2011): «Kostnader og kvalitet i pleie- og omsorgssektoren.» TF-rapport nr Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport

34 stykke å gå. Langs den veien er det lett å trå feil, først og fremst fordi ledelsen lett undervurderer ikke bare styrken i deltidskulturen, men også prosjektets kompleksitet og ressursbehov. Fafo har utviklet et verktøy som både brukes operativt som huskeliste og til risikoanalyse, og mer analytisk når suksess og nederlag i etterkant skal forklares. Modellen vist i figuren under bygger på seks hovedspørsmål: 1. Hva er organisasjonens behov, og hva er prosjektets hensikt? 2. Hvilke mål er satt? Hvor målbare er de? Hvordan informeres det om hensikt og mål? 3. Hvordan sikres god forankring (politisk, hos administrasjonen og hos tillitsvalgte/ansatte)? 4. Hvordan foregår samarbeid, medvirkning og involvering av ledere, tillitsvalgte/ansatte, politikere og brukerrepresentanter? 5. Er det tilstrekkelige ressurser i form av tid, økonomi og kompetanse? 6. Hvordan vil prosjektet bli fulgt opp underveis og i etterkant? Figur 3.6 Utviklings- og analyseverktøy for gode innovasjonsprosesser. Kan også danne utgangspunkt for en risikoanalyse. Poenget i figuren over er å synliggjøre viktigheten av behovs- og hensiktskartlegging/analyse, forankring og involvering mv. før andre tiltak iverksettes. Ikke minst er involvering av ledere, ansatte og politikere allerede i kartleggingsfasen avgjørende for å forstå deltidskulturen man skal forsøke å utvikle seg bort fra Gjennomgang av sykehjem og hjemmetjenester. Hovedrapport