NASJONALE ANBEFALINGER STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA) FOR Å FOREBYGGE INFEKSJONER MED METICILLINRESISTENTE I SYKEHUS OG SYKEHJEM

Transkript

1 NASJONALE ANBEFALINGER FOR Å FOREBYGGE INFEKSJONER MED METICILLINRESISTENTE STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA) I SYKEHUS OG SYKEHJEM

2 MRSA-anbefalinger 2

3 INTRODUKSJON MRSA- anbefalinger Smittevernrådet ved det tidligere Folkehelsa ba på sitt møte 6. oktober 1999 Folkehelsa om å nedsette en arbeidsgruppe som «skal foreslå nasjonale retningslinjer for å forebygge MRSAinfeksjoner i sykehus og evt. sykehjem». Det var ønske om en bredt sammensatt gruppe med representanter for alle helseregioner og de viktigste yrkesgruppene som arbeider med denne problematikken. Som medlemmer i arbeidsgruppen ble foreslått sykehushygienikerne ved landets fem regionsykehus og en eller flere mikrobiologer, infeksjonsmedisinere, hygienesykepleiere og kommuneleger. Arbeidsgruppen besto av: Claus Ola Solberg (leder), Johan N. Bruun (nestleder), Bjørg Marit Andersen, Kåre Bergh, Dag Seeger Halvorsen, Stig Harthug, Trond Jacobsen, Anne Britt Bye Kjelsberg og Hans Petter Torvik. Folkehelsa var sekretariat; hovedsekretær har vært Bjørn G. Iversen. Arbeidsgruppens innstilling ble levert 28. september Arbeidsgruppens innstilling var enstemmig med ett unntak Smittevernrådet behandlet innstillingen på sitt møte 29. november 2001 og vedtok følgende: "Smittevernrådet takket gruppa for vel gjennomført arbeid, sluttet seg til hovedlinjene i de foreslåtte tiltakene og ba Folkehelsa arrangere en rask høring av innstillingen før den ble brakt videre til rette helsemyndighet for iverksettelse." Høringsfristen ble satt til 31. januar Det kom inn 18 høringssvar. Folkehelseinstituttet har revidert retningslinjene etter de innkomne høringssvarene. Retningslinjene publiseres nå på Internett på Folkehelseinstituttets hjemmesider som faglige råd. Enkelte av rådene er ikke helt i samsvar med gjeldende forskrift og rundskriv. Der de avviker fra disse er dette oppgitt i teksten. Det er tatt initiativ overfor Helsedepartementet og Sosial- og helsedirektoratet om å revidere forskrift og rundskriv. Når dette revisjonsarbeidet er ferdigstilt, vil retningslinjene trykkes. Oslo, 1. juli 2002 Hanne Nøkleby Divisjonsirektør, Folkehelseinstituttet 3

4 MRSA-anbefalinger INNHOLDSFORTEGNELSE INTRODUKSJON... 3 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG INNLEDNING... 8 BAKGRUNN MIKROBIOLOGISKE FORHOLD... 9 RESISTENSFORHOLD S AUREUS Betalaktamaseproduksjon Borderline oxacillin-resistent S aureus (BORSA) Meticillinresistente S aureus (MRSA)... 9 METODER FOR PÅVISNING AV MRSA Påvisning av MRSA ved dyrkning Agardiffusjon Rutineundersøkelse av S aureus-isolater Selektive medier MIC-bestemmelse ved E-test Kommersielle undersøkelsesmetoder PBP2a (PBP2 )-påvisning Påvisning av meca-gen PCR Andre metoder for meca-gen-påvisning...11 TYPINGSSYSTEMER FOR STAFYLOKOKKER KONKLUSJON OM TYPING AV MRSA EPIDEMIOLOGI INTERNASJONALT NORGE RESERVOAR OG SMITTEKILDER Smittekilder Nasale smittebærere...16 Perineale smittebærere...16 Pasienter med S aureus-infeksjoner...17 Varighet av bærertilstand...17 SPREDNING AV S AUREUS FOREBYGGING GENERELLE FOREBYGGENDE TILTAK Informasjon og oppfølging Sykehuspersonell Personell ved langtidsinstitusjoner Primærhelsetjenesten utenom helseinstitusjoner Helsefagstudenter Pasienter Varsling, melding og administrative tiltak Håndhygiene Overbelegg, underbemanning, overflytting og blanding av pasientkategorier Rask og effektiv mikrobiologisk diagnostikk Retningslinjer for antibiotikabruk ISOLASJONSPROSEDYRER Isolasjon av pasient Påkledning smittebarriere Desinfeksjon av rom, inventar og utstyr SCREENING Pasienter Helsepersonell PRØVER FRA FYSISK MILJØ BEHANDLING AV BÆRERTILSTAND Antall prøvesett for å bli erklært smittefri etter sanering TILTAK GENERELLE PRINSIPPER Bakgrunn Ansvarsforhold Regelverk

5 MRSA- anbefalinger 4. Retningslinjer for antibiotikabruk Sykehushygieniske standardtiltak Varsling, melding og merking Rengjøring og desinfeksjon av rom og utstyr Økonomi Nøkkelreferanser til kapittel TILTAK OVERFOR PASIENTER SYKEHUS Prosedyre ved innleggelse av pasient med mulig MRSA Isolering Screening av pasientgrupper Mikrobiologisk prøvetaking Prøvetakingssteder, pasient...35 Utstyr...35 Utførelse Tiltak overfor pasienter med MRSA Transport av isolert pasient Behandling av MRSA infeksjon Sanering av bærertilstand Oppfølging etter sanering, pasienter Tiltak ved funn av MRSA hos inneliggende pasient Forventet funn hos pasient Uventet funn hos én inneliggende pasient...37 Ansvarsforhold, varsling og melding...37 Pasienten...37 Medpasienter...38 Personalet Uventet funn hos flere inneliggende pasienter Uventet funn hos en helsearbeider i en helseinstitusjon Pasientskriv ved utskrivelse Poliklinikk HELSETJENESTEN UTENFOR SYKEHUS Sykehjem og andre helseinstitusjoner i primærhelsetjenesten Isolering...40 Opplæring Helsetjenesten utenfor institusjoner Ambulansetjenesten Nøkkelreferanser til kapittel TILTAK OVERFOR PERSONALE Hjemler og definisjoner Undersøkelse av helsepersonell Før ansettelse eller gjeninntredelse...43 Ved uventet funn av MRSA hos en pasient i en helseinstitusjon...44 Ved uventet funn av MRSA hos en helsearbeider i en helseinstitusjon Mikrobiologisk prøvetaking Utstyr og utførelse Tiltak ved påvist MRSA hos helsepersonell Varslingsrutiner...45 Arbeidsrestriksjoner...45 Sanering av bærertilstand...45 Behandling av MRSA-infeksjon...45 Oppfølging etter sanering, personale Nøkkelreferanser til kapittel VEDLEGG VEDLEGG VEDLEGG VEDLEGG REFERANSER

6 MRSA-anbefalinger 1. SAMMENDRAG Forekomsten av infeksjoner med meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) har økt betydelig i de fleste land i de siste årene. Infeksjonene opptrer særlig på sykehus, og de fører til økt sykelighet, økte kostnader og høyere dødelighet. I de fleste land i Europa og i USA og Japan utgjør infeksjoner med MRSA i dag 30% 60% av alle S aureus-infeksjoner. I Nederland og de nordiske land er imidlertid forekomsten fortsatt lav, vanligvis < 1%, og det er et uttalt ønske i disse landene å holde forekomsten på et slikt lavt nivå. Smittevernrådet ba høsten 1999 Statens institutt for folkehelse oppnevne en arbeidsgruppe for å utarbeide nasjonale retningslinjer for å forebygge spredning av MRSA-infeksjoner i sykehus og sykehjem. I det følgende gis en kort oversikt over de retningslinjene og tiltakene som anbefales: 1. Generelle tiltak Alle helseinstitusjoner må inkludere tiltak mot spredning av MRSA i sitt infeksjonskontrollprogram. Tiltakene skal være i samsvar med de nasjonale retningslinjene. I kommunene har smittevernlegen ansvar for å utarbeide tiltakene. Flere tiltak mot spredning av antibiotikaresistente bakterier inngår i forskrifter og rundskriv hjemlet i Smittevernloven, særlig i 4 7, 7 1, 7 3 og Noen av tiltakene som foreslås, avviker imidlertid fra gjeldende forskrifter. Arbeidsgruppen anbefaler at Helsedepartementet i samarbeid med underliggende etater reviderer dette regelverket. Arbeidsgruppen anbefaler også at det bør etableres et norsk referanselaboratorium for MRSA som kan identifisere og sammenlikne alle de ulike MRSA-funnene som gjøres i Norge. Risikoen for spredning av MRSA har en direkte sammenheng med forbruket av antibiotika, og en restriktiv antibiotikapolitikk er der derfor meget viktig. Alle helseinstitusjoner skal ha skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika til behandling og profylakse. Generelle forebyggende tiltak er viktig å gjennomføre for alle pasienter for å forebygge alle typer sykehusinfeksjoner. Sykehushygieniske standardtiltak omfatter håndhygiene, regler for bruk av hansker, munnbind, øyebeskyttelse, visir og smittefrakk, rengjørings- og desinfeksjonsprosedyrer, kontroll med fysisk miljø, tekstilhåndtering, pasientplassering og tiltak for å beskytte personalet. Det skal foreligge skriftlige rutiner for varsling av nyoppdagede tilfeller med MRSA. 2. Tiltak overfor pasienter i sykehus Selv om S aureus forekommer mange steder på sykehus, er imidlertid de eneste virkelige smittekildene pasienter og personale som har infeksjoner eller bærer bakterien i vestibulum nasi eller på visse hudområder, særlig perineum og hud som er eller har vært syk eller infisert. Pasientene vil ofte først bli bærere i nesen eller på et hudområde for deretter å spre bakteriene videre eller eventuelt infisere seg selv. Den viktigste smitteveien på sykehus er høyst sannsynlig fra pasient til pasient via personalets hender. Partikler i luft antas å spille en vesentlig rolle for etablering av smittebærertilstand i nesen. Pasienter som mistenkes for å være smittebærere eller å ha infeksjoner med MRSA for eksempel pasienter som har vært innlagt i sykehus eller sykehjem hvor det har vært risiko for å bli smittet med MRSA siste 6 måneder skal undersøkes på om de er smittebærere. Ved innleggelse i sykehus skal de isoleres inntil disse undersøkelser viser at de ikke har MRSA. Isoleringstiltakene er avhengige av vurdert smittefare, men alle som går inn i pasientrommet, skal benytte munnbind og dersom de kan komme til å ha kontakt med pasient eller utstyr, også smittefrakk og hansker. Innleggelsesprosedyrene må ikke forsinke nødvendig diagnostikk og behandling. Pasientene undersøkes med henblikk på MRSA. Prøver tas fra nesebor, perineum, sår, puss, defekt hud, eventuelle innstikksteder og kateterurin. Pasienter som er smittebærere 6

7 MRSA- anbefalinger eller har infeksjoner med MRSA, behandles for å eliminere smittebærertilstanden og infeksjonen. Pasientene følges opp etterpå for å vurdere virkningen av behandlingen. Ved uventet funn av MRSA hos inneliggende pasient isoleres både pasienten og andre medpasienter som har ligget på samme rom. Disse pasientene og helsepersonell som har hatt direkte kontakt med pasienten, undersøkes med henblikk på MRSA. Kohortisolering kan anvendes dersom flere medpasienter er involvert og disse ikke kan utskrives. Ved funn av MRSA hos flere personer kan ytterligere tiltak bli nødvendige. Ved utskriving fra sykehus bør pasient som har fått påvist MRSA eller vært utsatt for smitte, få med informasjonsskriv. 3. Tiltak overfor pasienter i helsetjenesten utenfor sykehus MRSA er først og fremst et problem for sykehus, men i økende grad også ved helseinstitusjoner utenfor sykehus som sykehjem. Tiltak ved sykehjem bør i prinsippet være lik de ved sykehus, men de må også ta hensyn til at sykehjemmet er beboernes hjem. Det er ikke nødvendig med spesielle luftsmitteisolater, og individuell tilpasning av tiltakene kan diskuteres ved langvarige bærertilstander, men standardtiltak og barrieretiltak skal alltid gjennomføres. En sykehjemsbeboer med MRSA holdes isolert på enerom med eget bad og toalett. I tillegg til sykehushygieniske standardtiltak benyttes munnbind av alle som går inn på rommet til beboeren og smittefrakk og hansker når de kan komme til å ha direkte kontakt med beboeren eller utstyr. Behandling for å eliminere smittebærertilstanden og oppfølging er som for sykehuspasienter med MRSA. Ved konsultasjon og behandling i primærhelsetjenesten utenom institusjoner gjennomføres smitteforebyggende rutiner tilsvarende sykehushygieniske standardtiltak for alle pasienter. Synlig tilsølte flater og berøringssteder flekkdesinfiseres. Ved pasienter hvor MRSA er påvist bør en vurdere grundigere rengjøring eller desinfeksjon der det kan ha forekommet spredning av pasientmateriale. 4. Tiltak overfor helsepersonell Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet pålegger undersøkelse av enkelte personellgrupper ved ansettelse eller gjeninntredelse i stilling. Dette gjelder helsepersonell som kan mistenkes for å være smittet med MRSA for eksempel på bakgrunn av arbeid eller opphold de siste 6 måneder på helseinstitusjon i utlandet eller ved norske helseinstitusjoner hvor det forekommer MRSA. Undersøkelsen omfatter prøve med henblikk på MRSA fra nesebor og hudlesjoner. Helsepersonell som får påvist MRSA, skal ikke utføre arbeid i helsevesenet som kan medføre smittefare. Dette vil i de fleste tilfeller bety å ikke ha pasientkontakt. Sanering av bærertilstanden og oppfølging anbefales. 7

8 MRSA-anbefalinger 2. INNLEDNING Staphylococcus aureus (S aureus) er hyppig årsak til infeksjoner hos mennesker både i og utenfor sykehus. Alvorlige nosokomiale infeksjoner med S aureus omfatter blant annet postoperative sårinfeksjoner (overfladiske og dype), hudinfeksjoner, bakteremi, sepsis, osteomyelitt, endokarditt og pneumonier. S aureus forekommer mange steder på sykehus, men de viktigste smittekildene er personer med stafylokokkinfeksjoner og smittebærerne blant personale og pasienter. En smittebærer har S aureus i vestibulum nasi eller på enkelte hudområder, særlig i perineum, men har ingen kliniske tegn på stafylokokkinfeksjon. Vedkommende representerer et smittereservoar. Den klart viktigste smittemåte i sykehus er overføring av stafylokokker fra en pasient til en annen via personalets hender (1). Smittespredning via luft kan ha betydning i intensiv- og brannskadeavdelinger og for å bli kolonisert i vestibulum nasi. Meticillinresistente S aureus (MRSA) som årsak til sykehusinfeksjoner er et økende problem internasjonalt. MRSA er resistente mot alle betalaktamantibiotika, også penicillinasestabile penicilliner, cefalosporiner og karbapenemer. Resistensgenet, meca, koder for endret penicillinbindende protein 2. Metoder for påvisning av MRSA er tilgjengelige ved alle landets medisinsk mikrobiologiske laboratorier, og endelig bekreftelse av et MRSA-isolat er påvisning av meca-genet ved hjelp av PCR-analyse, som utføres ved flere av landets sykehus. MRSA er endemisk i store deler av verden med unntak av Norden og Nederland. Det er stor geografisk variasjon i MRSA-prevalens, og det anføres at opptil 50% av S aureus-isolatene er meticillinresistente i enkelte stater i USA, 25-50% i Sør-Europa, opp mot 80% i fjerne Østen og vanligvis mindre enn 1 % i Norden og Nederland. Belgia nabolandet til Nederland har langt høyere MRSA-forekomst (2-60%) (2), hvilket tyder på at ulike nasjonale strategier for forebygging og kontroll av MRSA inkludert antibiotikapolitikk har gitt ulike resultater. I Norge er forekomsten av MRSA fortsatt lav. Tidligere har man oppfattet MRSA særlig som et importproblem, men dette har endret seg de senere år. I 2000 ble 67 pasienter med MRSAinfeksjoner meldt til MSIS, de fleste hadde ikke vært utenlands. Virulensen hos MRSA varierer som ved meticillinfølsomme S aureus (MSSA). MRSAinfeksjoner kan imidlertid føre til økt sykelighet og letalitet sammenlignet med MSSAinfeksjoner. Behandling av pasienter med MRSA-infeksjoner medfører betydelig økte kostnader på grunn av forlenget sykehusopphold, økt dødelighet og økte utgifter til antibiotikabehandling og isolering av pasientene (3-7). Andre årsaker til økte kostnader i forbindelse med MRSA-utbrudd kan være stengning av hele avdelinger, sykemeldinger, behandling av smittet personale og økte kostnader forbundet med mikrobiologiske prøver fra et stort antall ansatte. Ferdigbehandlede pasienter kolonisert med MRSA risikerer også å vente unødvendig lenger på sykehjemsplass enn andre pasienter (8). Enkelte rapporter beskriver nå MRSA som et økende problem også utenfor sykehus, spesielt i langtidsinstitusjoner og sykehjem (9,10). De viktigste tiltakene mot spredning av MRSA i Norge omfatter standardiserte, ensartede, nasjonale retningslinjer for MRSA-diagnostikk og undersøkelsesrutiner for pasienter og personell, isolasjon og behandlingsprosedyrer for MRSA-positive pasienter, samt håndtering av nosokomiale utbrudd. Bakgrunnen for de anbefalte tiltakene, blant annet en gjennomgang av fagartikler og ulike lands og sykehus' retningslinjer som er gjengitt i kapittel 3 5. De anbefalte tiltakene er beskrevet i kapittel 6 8. Tiltakskapitlene skal kunne leses uavhengig av bakgrunnskapitlene, noe av informasjonen står derfor begge steder. 8

9 MRSA-anbefalinger Bakgrunn BAKGRUNN 3. MIKROBIOLOGISKE FORHOLD MRSA er sannsynligvis ikke mer virulent enn meticillinfølsomme S aureus. Virulensen og spredningspotensialet varierer imidlertid som for andre stammer av S aureus. Stammer som er vist å kunne spres i institusjoner og mellom pasienter kalles epidemiske MRSA-stammer (EMRSA). I dag kjenner en ikke til felles mikrobiologiske markører som kan indikere en stammes spredningspotensiale. Skal en påvise i hvilken grad S aureus har spredd seg, må en benytte genetiske og molekylærbiologiske metoder. Resistensforhold S aureus 1. Betalaktamaseproduksjon. Mer enn 75 % av alle S aureus isolater er i dag resistente for penicillin G og V. Dette skyldes bakterienes betalaktamaseproduksjon. Ved behandling av infeksjoner forårsaket av betalaktamaseproduserende S aureus benyttes derfor betalaktamasestabile penicilliner (for eksempel kloxacillin og dikloxacillin) eller cefalosporiner. 2. Borderline oxacillin-resistent S aureus (BORSA) Med dette menes S aureus stammer som har en MIC-verdi (minimum inhibitory concentration, minste hemmende konsentrasjon) for oxacillin i området 1 ca. 6mg/L, men som ikke er MRSA. Den vanligste forklaringen på dette fenomenet er uvanlig kraftig betalaktamaseproduksjon ("hyperprodusenter"), kanskje også i form av meticillinase. Betydningen av BORSA er uklar mht valg av antibiotika for terapi. Det avgjort viktigste er å utelukke at dette representerer egentlige MRSA (evt med heteroresistens, se senere). 3. Meticillinresistente S aureus (MRSA) På grunn av tilstedeværelse (kromosomalt) av genet meca lages et endret penicillinbindende protein (PBP2a, PBP2 ) som har liten affinitet for betalaktamantibiotika. Denne produksjonen er induserbar. Transpeptidase- og transglykosylaseaktiviteten i bakterien opprettholdes, og bakterien vil derfor ikke bli hemmet av betalaktamantibiotika. Dette er en meget kompleks regulering på gennivå, og flere genetiske elementer enn selve meca-genet er involvert i ekspresjonen av endret PBP. MecA-genet er imidlertid den viktigste markør for MRSA (11). Meticillinresistens er ikke nødvendigvis til stede i hele bakteriepopulasjonen (fra uniformt uttrykk til 10-8 celler) dette kalles heteroresistens og må tas hensyn til når man skal påvise MRSA i laboratoriet. Denne heteroresistens er inndelt i fire klasser (12). I klasse 4 uttrykkes resistens homogent og MIC er svært høy, mens i klasse 1 har den dominerende populasjonen lav MIC (1,5-3 mg/l, dvs ikke resistent, mens en minoritet, , har MIC på mg/l). Verifiseringen av MRSA er basert på påvisning av meca-genet som det definitive tegn. Påvisning av genproduktet PBP2a vil også være tegn på MRSA, mens fenotypisk diagnostikk med påvisning av forhøyet MIC for oxacillin er mer eller mindre indikativt. 9

10 MRSA-anbefalinger Bakgrunn Metoder for påvisning av MRSA. 4. Påvisning av MRSA ved dyrkning På grunn av heteroresistens vil det i enkelte tilfeller være meget vanskelig å påvise MRSA (spesielt når bakterietallet er lavt), og det er derfor viktig å optimalisere metodene. Avgjørende momenter vil være inokulumstørrelse og salt- og oxacillin-konsentrasjon i dyrkningsmediet. Bruk av kontrollstammer er vesentlig Agardiffusjon Det brukes oxacillin 1 µg lapp eller tablett med definert medium og inokulum (Mueller- Hinton Agar(Difco) eller PDM II (Biodisk) med 4% NaCl) (13). Inkubasjon av skålen er ved 35 C og avlesning etter 24 timer. Resultatet må verifiseres med sikrere metodikk Rutineundersøkelse av S aureus-isolater Det har vært benyttet ulike konsentrasjoner av NaCl og oxacillin i agaren, i de siste årene har 6 mg/l oxacillin vært referansemetoden (14), men det synes som om 4 mg/l vil være mer hensiktsmessig (13). Inkubasjon av skålen er ved 35 C og avlesning etter 24 timer. På "Strategimøtet" om stafylokokker avholdt av de norske medisinske mikrobiologiske laboratoriene november 2000 var det enighet om at 4 mg/l oxacillin og 4 % NaCl i agaren skulle benyttes (15). Det oppfordres til at alle isolater av S aureus undersøkes for meticillinresistens på slik agar. Et høyt inokulum er da ønskelig (10 7 CFU) Selektive medier Selektive medier brukes helst ved påvisning av bærerskap med MRSA. Mannitol saltagar er mest benyttet. Her vil det være vanskeligere å påvise MRSA da bakteriene ikke behøver å uttrykke meticillinresistens. Innhold av NaCl og oxacillin vil her være av stor betydning, men forutsetter inkubasjon i lengre tid (inntil 72 timer) før tilstedeværelse av MRSA kan utelukkes. Det optimale mediet for screeningundersøkelser med henblikk på bærertilstand er ikke endelig definert. Det vil måtte ta hensyn til tidsfaktorer for påvisning og økt sensitivitet. For å redusere tid for påvisning kan man senke NaCl-konsentrasjonen i mannitolsaltagar, men må da benytte antibiotikatilsetting, for eksempel aztreonam. For å øke sensitiviteten kan man gjøre en preinkubering i buljong før subkultur til selektivt agarmedium. For raskere og sikrere diagnostikk kan det være aktuelt først å foreta inkubasjon i buljong før subkultur, evt å inkorporere andre antibiotika (f.eks aztreonam) i mediene og samtidig senke NaCl konsentrasjonen MIC-bestemmelse ved E-test Det benyttes standardisert inokulum, medium (10 8 CFU/ml og PDM II med 4% NaCl) og inkubasjon i 24 t ved 35 o C. MIC 4mg/L anføres som resistent (13) Kommersielle undersøkelsesmetoder BBL Crystal MRSA ID-testen baseres på vekst i testbrønn med oxacillin 4mg/L og fluorescerende indikator. Metoden er hurtig (4-6 timer), sensitiviteten er relativt god (93% ) men med fare for falskt negativt resultat for MRSA med lav MIC. Spesifisiteten er god (>99%), men det er fare for falskt positive BORSA stammer (16). 5. PBP2a (PBP2 )-påvisning Det finnes et par lateksagglutinasjonstester for påvisning av endret PBP. Flest resultater er publisert med test fra Denka Seiken (monoklonale antistoffer mot PBP2a festet til 10

11 MRSA-anbefalinger Bakgrunn latekspartikler). Testen utføres på kolonier fra blodagar og er rask å utføre (20 min). Den har god sensitivitet (>97%) og spesifisitet (>99%) (17,18) og kan brukes i laboratorier som ikke har rask tilgjengelig metodikk for meca-gen-påvisning, men erstatter ikke denne påvisningsmetoden. 6. Påvisning av meca-gen Dette er referansemetoden idag for å klassifisere et isolat som MRSA PCR Flere mikrobiologiske laboratorier i Norge benytter PCR for meca-gen påvisning. Dette kan med fordel benyttes kombinert (duplex PCR) med påvisning av gen for termostabil nuklease (nuc) (19). Real-time PCR for MRSA er allerede beskrevet og forventes å få økt anvendelse på grunn av raskere svar Andre metoder for meca-gen-påvisning Det finnes idag kit basert på ulike prinsipper for påvisning av meca-gen (Evigene MRSA detection kit er basert på hybridisering med prober; Velogene rapid MRSA ID assay er basert på "cycling probe technology"). Den framtidige plass i diagnostikken til disse testene er ikke avklart. Typingssystemer for stafylokokker Det er prinsipielt to typingsmetoder: fenotypiske og genotypiske metoder. Fenotypiske metoder vil generelt være for lite diskriminerende med for lav reproduserbarhet til å avgjøre om man står overfor et utbrudd av en epidemisk klon (20,21). Antibiogram er ofte benyttet, men kan være upålitelig. Det finnes imidlertid situasjoner hvor spesielle resistensforhold (enkeltresultat eller konstellasjoner) hos isolater kan gi mistanke om klonal opphopning, men dette må bekreftes ved bruk av bedre metoder. Fagtyping har tidligere vært referansemetoden for typing av S aureus. Hovedproblemet er at relativt mange stammer ikke er typbare. Det tradisjonelle internasjonale panelet med 23 fager er vist å kunne type ca 75 % av MRSA. Ved å benytte ytterligere 42 nye eksperimentelle fager er andelen MRSA som er typbar, øket til 93 % (22). Dette, samt problemer knyttet til teknisk utførelse, har ført til at fagtyping definitivt har tapt sin posisjon som referansemetode for typing av stafylokokkstammer og erstattes idag i økende grad av genotypiske metoder (23). Av de fenotypiske metodene har sannsynligvis multilokus enzymelelektroforese (MLEE) eller multilokus sekvenstyping størst reproduserbarhet og diskriminerende styrke, men er foreløpig lite benyttet for S aureus (24). De PCR-baserte metodene er enkle og raske å utføre. Ribotyping basert på påvisning av polymorfisme ved hybridisering med en 16S-23S rdna probe har vært en del benyttet for S aureus. Metoden heter RAPD (random amplified polymorfic DNA) og har mange tilhengere, men erfaringsmessig har metoden for dårlig reproduserbarhet. Rep-PCR er også brukbar (25), men dårligere enn PFGE (se nedenfor). Genotyping ved real-time PCR og smeltepunktbestemmelse av amplikon er forventet å finne sin plass blant raske PCR-baserte metoder. DNA-sekvensering som epidemiologisk verktøy er ennå lite benyttet for S aureus, men det foreligger noen publikasjoner om sekvensering av visse loci (proteina-genet, koagulasegenet) til sammenligning med andre metoder (26,27). Begrensningene ligger i valg av gener som skal sekvenseres; disse må være egnete, dvs både ha konserverte og variable sekvenser. Idag benyttes oftest automatisert DNA-sekvensering basert på utstyr som er meget kostbart i innkjøp. Multilokus sekvenstyping basert på variasjon i gener som koder for cytoplasmatiske 11

12 MRSA-anbefalinger Bakgrunn metabolske enzymer er nylig utviklet for S aureus. Metoden tillater identifisering av MRSAkloner, og resultatene er fullstendig sammelignbare mellom laboratorier ved bruk av en database via Internett (28). Av de genotypiske metoder har hittil makrorestriksjonsfragmentanalyse ved pulsfeltgelelektroforese (PFGE) fått størst anvendelse på grunn av høy grad av diskriminerende styrke og reproduserbarhet. Det er etablert tolkningskriterier hvor muligheten for genetiske variasjoner i bakteriepopulasjonen over tid (insersjoner, delesjoner, mutasjoner som affiserer restriksjonssetene) vurderes (29,30). Det er imidlertid publisert rapporter om variasjon mellom laboratorier ved bruk av denne metoden. På grunn av endringer i bakterier over tid vil denne metoden være tryggest å benytte hvor stammer innsamles over en relativt kort periode (2-3 måneder). Amplifisert fragmentlengdepolymorfisme (AFLP) er muligens en like god metode som PFGE, men det er foreløpig få publikasjoner om stafylokokker og AFLP (31,32). En fordel med metoden er at den kan utføres med små mengder renset DNA. Den synes å ha et stort potensiale mht diskriminerende styrke og reproduserbarhet (21,33). Metoden forventes å få betydelig økt omfang. Både PFGE og AFLP forutsetter kostbart utstyr og betydelig teknisk kompetanse. En fordel er at det kan etableres databaser basert på fragmentstørrelsene som tillater utveksling av informasjon mellom laboratorier. Eksempler på dette er PulseNet ved Centers for Disease Control and Prevention i USA, hittil mest nyttet for EHEC og Salmonella. Public Health Laboratory Service i England har også etablert et system for epidemisk MRSA (EMRSA). Dette krever billedbehandlingsutstyr og software samt erfaring med "normalisering" av geler for å korrigere interassay analysevariasjon i migrasjonsbetingelser. Erfaringer basert på databasekonstruksjon av MRSA-stammer er gode. PFGE har vært nyttig også i kartlegging av norske MRSA-utbrudd (Ullevål 1995 og 1999, Ringerike 1999) (34). Konklusjon om typing av MRSA Fenotypiske metoder har i dag liten plass ved utredning av utbrudd forårsaket av stafylokokker, men kan være nyttig i startfasen. Flere genotypiske metoder er tilgjengelige, og nye metoder utvikles raskt. Valg av metode er avhengig av en rekke forhold, bl.a hvilket utstyr man har tilgjengelig, hvor raskt svar ønskes, behov for sammenligning med andre isolater fra andre institusjoner og tidligere isolater etc. En del PCR-baserte metoder er relativt enkle å utføre og kan utføres flere steder som screening. Det forventes videreutvikling av PCR-baserte metoder som vil være raske og diskriminerende. Per idag synes PFGE eller AFLP å være best egnet. DNA-sekvensbaserte metoder kan være nyttige til å identifisere de ulike MRSAklonene i forskjellige land. Disse metodene vil også kunne basere seg på databasert sammenligning med mange isolater fra ulike områder. Det bør etableres et norsk referanselaboratorium for MRSA som kan identifisere og sammenlikne de ulike MRSA-funnene som gjøres i Norge. 12

13 4. EPIDEMIOLOGI MRSA-anbefalinger Bakgrunn Meticillinresistens hos stafylokokker ble første gang beskrevet i 1961 (35). I Norge har problemet vært relativt lite med unntak av et stort utbrudd i Trondheim (36). De senere årene har vi også i Norge sett en økning av MRSA-infeksjoner. Mange sykehus i andre europeiske land og i USA rapporterer at en betydelig andel av de alvorlige S aureusinfeksjonene skyldes MRSA, i enkelte tilfeller over 50%. (37). Internasjonalt Selv om meticillinresistens hos stafylokokker ble beskrevet allerede i 1961, var forekomsten beskjeden fram til slutten av 1970-tallet. I England og Wales for eksempel, var andelen MRSA av S aureus-isolater fra blod og spinalvæske ca. 1,5% i perioden , men økte deretter til 13% i 1995 og 32% i 1997 (38,39). I 1999 og 2000 var henholdsvis 37% og 42% av S aureus i blodkulturisolater i England og Wales meticillinresistente (40,41). Tilsvarende utvikling ses for andre land. Forekomsten av MRSA varierer ikke bare over tid, men også fra sykehus til sykehus og fra land til land. I Europa i dag varierer andelen MRSA av invasive S aureus-isolater fra 0 til 42%. Andelen er lav i Norden og Nederland og øker sørover i Europa(42). I en undersøkelse fra Paris var 37% av S aureus-isolatene MRSA i 1997 (43). Utenfor Europa er andelen MRSA til dels enda høyere. I det amerikanske National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) økte andelen MRSA av S aureus-isolater fra 2,4% i 1975 til 29% i 1991 (44) og var hele 54% i 1999 (45). I Japan er andelen MRSA 50-70% (46) (tabell 4.1). Tabell 4.1. Andel av S aureus som er MRSA i ulike studier Land (referanse) Andel (%) Land (referanse) Andel (%) Nederland (42) <1 Spania (42) 36 Sverige, Danmark, Finland (42) 1 Irland (42) 40 Island (42) 2 Italia (42) 42 Tyskland (42) 9 Portugal (42) 37 Belgia (42) 22 Hellas (42) 35 England, Wales (41) 42 Paris, Frankrike (43) 37 USA (45) 54 Japan (46) Norge Fra 1995 har MRSA-infeksjoner vært nominativt meldingspliktige til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). Personer som er kolonisert med MRSA uten å ha infeksjon, skal ikke meldes. Tall for 2001 viser igjen en kraftig økning i antall meldte tilfeller av MRSA-infeksjoner etter en nedgang året før. Insidensraten for hele perioden under ett er 13,1 tilfeller per million innbyggere per år (tabell 4.2). Det er til dels store variasjoner mellom fylkene. Dette kan så vel skyldes små tall og variasjoner i prøvetaking og analyse som reelle forskjeller. Tabell 4.3 viser antall tilfeller per år fordelt på smittested og sykehusinnleggelse. Andelen som oppgis å ha blitt smittet i Norge har økt fra 33% i 1995 til 64% i 2000 og 59% i 2001, 55% for hele sjuårsperioden Under halvparten (43%) av pasientene som ble syke i 2001 var innlagt på sykehus da diagnosen ble stilt, for hele perioden var andelen 48%. Risikoen for å pådra seg en MRSA-infeksjon er likevel mye høyere i utlandet enn i Norge og i sykehus enn utenfor. For å få sammenliknbare tall for risiko må man inkludere befolkningsgrunnlaget. 13

14 MRSA-anbefalinger Bakgrunn De fleste registrerte MRSA-infeksjonene er sårinfeksjoner (75%). For bare 14 av tilfellene er MRSA isolert fra blod eller spinalvæske i denne seksårsperioden (tabell 4.4 og 4.5). Tabell 4.2. Meldte tilfeller med MRSA-infeksjon i Norge , fylkesfordeling og gjennomsnittlig insidensrate per 1 million innbyggere per år Fylke Total Rate Østfold ,9 Akershus ,4 Oslo ,3 Hedmark ,3 Oppland ,3 Buskerud ,4 Vestfold ,4 Telemark ,5 Aust-Agder ,1 Vest-Agder ,3 Rogaland ,4 Hordaland ,0 Sogn og Fjordane ,4 Møre og Romsdal ,5 Sør-Trøndelag ,3 Nord-Trøndelag ,8 Nordland ,8 Troms ,1 Finnmark ,0 Totalt ,1 Rate 4,8 3,9 5,7 14,3 19,8 15,0 27,1 Tabell 4.3. Meldte tilfeller av MRSA-infeksjon i Norge fordelt på antatt smittested og sykehusinnleggelse Smittested Totalt Norge Innlagt Ikke innlagt Ukjent Utlandet Innlagt Ikke innlagt Ukjent Ukjent Innlagt Ikke innlagt Ukjent Totalt Innlagt Ikke innlagt Ukjent

15 MRSA-anbefalinger Bakgrunn Tabell 4.4. Meldte tilfeller av MRSA-infeksjon i Norge etter prøvemateriale Prøvemateriale Totalt Blod Blod og spinalvæske 1 1 Spinalvæske 1 1 Urin Luftveier, inkl. øre og trakea Sårsekret eller abscess Annet Totalt Tabell 4.5. Meldte tilfeller av MRSA-infeksjon i Norge etter sykdomsbilde Klinikk Totalt Septikemi Septikemi og meningitt 1 1 Meningitt 1 1 Osteomyelitt Pneumoni, otitis media og andre luftveisinfeksjoner Urinveisinfeksjon Sårinfeksjon, abscess Annet Totalt

16 MRSA-anbefalinger Bakgrunn Reservoar og smittekilder Det er ingen grunn til å anta at spredningen av MRSA er forskjellig fra andre S aureus. S aureus kan finnes nesten over alt i sykehus dvs. i luften, på sengeklærne, møblene, gulvene osv. De kan holde seg i live i ukevis, trolig opptil flere måneder og fortsatt være patogene. For praktiske formål er det imidlertid viktig å være klar over at de eneste virkelige smittekildene er menneskene selv: pasienter og personale med stafylokokkinfeksjoner og smittebærerne dvs. individer som ikke har tegn på infeksjon, men som har S aureus i vestibulum nasi, i halsen eller på enkelte hudområder, særlig i perineum. Dette er de stedene S aureus formerer seg, og fra disse stedene spres de til andre hudområder, til klærne, møblene, andre individer osv. ved direkte og indirekte kontakt og via luften (47-49). Smittekilder Smittebærerne spiller høyst sannsynlig en viktig rolle i spredningen av S aureus. Vestibulum nasi antas å være det viktigste bærerstedet (48-51), men på annen normal hud er perineum viktigst. De fleste som er perineale bærere med S aureus, er også nasale bærere. Hos 10-15% av koloniserte påvises S aureus bare i perineum og ikke i vestibulum nasi (52). Andre bærersteder, f. eks. hals og aksiller forekommer sjeldnere (49,53). Nasale smittebærere Hyppigst påvises S aureus i vestibulum nasi. Ved gjentatte prøver over tid kan S aureus påvises i vestibulum nasi hos opptil 80 % av voksne individer. Ca. 20 % er persisterende bærere dvs. de er nesten alltid bærere med samme bakteriestamme, 60 % er intermitterende bærere, og 20 % er ikke-bærere dvs. de er nesten aldri bærere med S aureus (54). Barn er hyppigere persisterende bærere enn voksne. Økt bærerfrekvens er også påvist hos pasienter med insulinavhengig diabetes mellitus, hudinfeksjoner med S aureus, HIV-infeksjoner og hos dialysepasienter (51,55,56). Risikoen for å bli bærer med MRSA øker med økende (multippel) antibiotikabehandling (51). Årsakene til at noen pasienter er persisterende bærere mens andre er intermitterende eller ikke-bærere, er lite kjent og er et av de viktigste problemene innen S aureus-epidemiologien som gjenstår å løse. Hos nasale bærere er fingre, hender og området rundt nesen ofte kolonisert med bærerstammen (49,51,57,58). Særlig gjelder dette persisterende bærere som vanligvis har et større antall bakterier i dyrkningsprøver fra vestibulum nasi enn intermitterende bærere (51,59). S aureus som påvises på fingre og hender, skyldes sannsynligvis oftest forurensning med bakterier fra vestibulum nasi (49,57). Det er nemlig vist at mengden av S aureus på hendene øker med økende bakterietall i prøvene fra vestibulum nasi, og at S aureus på hendene forsvinner samtidig som bakteriene i vestibulum nasi elimineres med lokal antibiotikabehandling (49,60,61). Perineale smittebærere Perineum som bærersted for S aureus ble først påvist av Hare og Ridley (57). Senere er det under epidemiske forhold vist at % av nyfødte 2-10 dager gamle er perineale bærere med S aureus (62). Hos eldre pasienter er S aureus påvist hos 13 % av pasienter innlagt i en medisinsk avdeling (52) og hele % av pasienter med kronisk furunkulose (63). Inntil % av de perineale bærerne er også nasale bærere, ofte med samme S aureus-stamme (9,49,52). Karakteristisk for perineale bærere er den betydelige forurensning med bærerstammen av områdene som grenser til perineum, dvs. lyskeregioner og lår (49,64). Sengeklær og bukser inneholder også betydelige mengder S aureus. Særlig gjelder dette persisterende bærere som 16

17 MRSA-anbefalinger Bakgrunn har betydelig større mengder S aureus i prøver fra perineum enn intermitterende bærere (49,64). Pasienter med S aureus-infeksjoner Pasienter kan få både endogene og eksogene infeksjoner med S aureus. Den relative risikoen for å få en postoperativ sårinfeksjon hos pasiententer som er kolonisert med S aureus, har økt fra 1,8 i undersøkelser fra før 1970 til 7,1 i undersøkelser på 1990-tallet. Dette kan skyldes bedret sykehushygiene og dermed økt betydning av endogene smittekilder (51). Pasienter som er bærere med S aureus i vestibulum nasi, er utsatt for å få infeksjoner med disse bakteriene. Særlig gjelder dette pasienter som gjennomgår kirurgiske inngrep (65,66), dialysepasienter (51,67,68) og pasienter med intravaskulære fremmedlegemer (69) eller HIVinfeksjon (70). Forekomsten av infeksjoner ser også ut til å øke med økende mengde S aureus i vestibulum nasi (65,66), og eliminasjon av bærertilstanden ved lokal applisering av antibiotika reduserer forekomsten av infeksjoner (51,65,71). Bærertilstanden med S aureus i vestibulum nasi spiller følgelig en viktig rolle for utviklingen av infeksjoner med disse mikroorganismene. S aureus infeksjoner på nedre kroppshalvdel antas ofte å være forårsaket av mikroorganismer fra perineum (49,63). Pasienter med såvel MSSA- som MRSA-infeksjon kan ha bakterien over hele kroppen, inkludert øvre luftveier og sår. Særlig utsatt er kateteråpninger, hudkanten rundt trakealtuber, sår, arr og hudforandringer som eksem (72-74). Helsepersonell blir oftest kolonisert i eksem og neglebånd (34,75,76). Pasienter med utbredte stafylokokk-infiserte hudlesjoner forurenser vanligvis områder med normal hud, f. eks. fingre og hender med store mengder S aureus (49,77). Hos pasienter med små hudlesjoner, f. eks. furunkler, er hudforurensningen med S aureus om lag som hos nasale eller perineale bærere (49). Ved å dekke til lesjonene med bandasjer reduseres hudforurensningen med S aureus betydelig. Pasienter med hudlesjoner er vist å være kilde til infeksjoner såvel i fødeavdelinger som i kirurgiske og medisinske avdelinger (78,79). Varighet av bærertilstand Hos mange pasienter og sykehuspersonale forsvinner MRSA etter kort tids bærertilstand, men særlig epidemiske MRSA-stammer kan være intermitterende til stede over lengre tid (34). En rekke stammer kan sirkulere mellom pasienter og helsepersonell i lengre tid og være en kontinuerlig kilde til smittespredning i mer enn ett år (80,81). Særlig personer med kroniske hudlesjoner, cystisk fibrose og permanente katetre er utsatt for å bli kroniske bærere over 3-4 år (72,73). Etter avsluttet behandling kan 50% eller flere av dem som har vært bærere i kroniske hudlesjoner og liknende, bli positive igjen etter forbigående å ha hatt negative prøver (72,74-76,82,83). Det finnes få gode undersøkelser over hvor lenge pasienter uten risikofaktorer for langvarig bærertilstand er kolonisert. Scudeller og medarbeidere i Italia viste at av 7640 undersøkte pasienter hadde 86 MRSA, og 43 av disse hadde vært innlagt tidligere, 65% i løpet av siste tre måneder, 19% innen seks måneder og 16% for mer enn 6 måneder tilbake (84). Beaujean og medarbeidere fulgte MRSA-bærere etter utskrivelse, og to av 20 var fortsatt bærere 2 og 7 måneder etter utskrivelse. Begge hadde bakenforliggende sykdom (85). Blok og medarbeidere fulgte 137 pasienter som var MRSA-positive ved utskrivelse. Bare 11 av disse var ved undersøkelse 2,5 måneder 9 år senere MRSA-bærere. Ti av dem hadde risikofaktorer for langvarig bæring (86). 17

18 MRSA-anbefalinger Bakgrunn Spredning av S aureus Påvisningen av betydelige mengder S aureus i sykehusluften i og 1950-årene førte til at luftsmitte ble antatt å spille en viktig rolle i stafylokokkinfeksjonenes epidemiologi. Hare og Thomas viste imidlertid at svært få S aureus spres direkte til luften fra smittebærernes nese og munn f. eks. ved tale, snorking eller til og med hoste (58). En viktig observasjon var påvisningen av at S aureus ble spredt til luften med avstøtt hudepitel i forbindelse med f. eks. sengeredning og av- og påkledning (87). Det ble antatt at langt de fleste bakteriene som ble spredt til luften fra bærere, var bundet til avstøtte epitelceller, og at luftforurensningen med S aureus i det vesentlige oppsto i forbindelse med aktivitet som fører til frisetting av epitel til luft. Omfattende undersøkelser har vist at det er en klar sammenheng mellom mengden av S aureus på huden, særlig på hendene, i perineum og i hudlesjoner, og spredningen til luften ved sengeredning (49) eller av- og påkledning (88,89). Pasienter som bare er kolonisert i halsen, har f. eks. få eller ingen S aureus på huden og sprer få eller ingen bakterier til luften (49). Følgelig er det mengden av S aureus på huden som er avgjørende ikke bare for smitten ved direkte og indirekte kontakt, men også for spredningen til luften. Bærere med S aureus i vestibulum nasi, forurenser fingrene og hendene ved direkte kontakt eller via lommetørklær og overfører bakteriene videre til andre hudområder. Ved avstøtning av epitelceller overføres bakteriene til klærne og sengeklærne. Perineale bærere overfører bakteriene direkte til klærne og sengeklærne. Når pasientene tar på seg klærne eller sengen redes, spres S aureus til luften "flyvende" på epitelceller. De inhaleres så av ikke-bærere, slår seg ned i vestibulum nasi og formerer seg i kjertlene her: Et nytt ledd i spredningen av S aureus er dermed etablert. Den viktigste smitteveien for S aureus (inkludert MRSA) på sykehus er høyst sannsynlig fra pasient til pasient via personalets hender etter at hendene er forurenset ved direkte kontakt med pasient eller forurenset materiale dvs. indirekte kontaktsmitte (1,90). Smittebærere blant personalet kan også forårsake nosokomial smitte med S aureus, men dette er sannsynligvis sjelden. Betydningen av luftsmitte med S aureus som årsak til nosokomiale infeksjoner er vanskelig å vurdere. Dette skyldes for en vesentlig del at muligheten for andre smitteveier nesten alltid er tilstede i de tilfellene der bakteriene antas overført via luften. Luftsmitte antas imidlertid å spille en vesentlig rolle for etablering av smittebærertilstand i nesen, noe som igjen kan føre til endogene S aureus-infeksjoner og ha betydning for opprettholdelse av MRSA på en avdeling eller helseinstitusjon. En rekke undersøkelser er utført for å klarlegge betydningen av luftsmitte. Hos nyfødte er vist at huden og navlestumpen har tendens til å bli kolonisert med S aureus før vestibulum nasi; noe som tyder på at kontaktsmitte er viktigst. Mortimer og medarbeidere (90) la nyfødte som var bærere med S aureus, på samme rom som nyfødte som ikke var bærere. Bare 10 % av ikke-bærerne ble kolonisert med S aureus i vestibulum nasi i løpet av 3-4 dager når de to gruppene nyfødte ble stelt av separate sykepleierteam dvs. smittet via luften, mens hele 43 % ble kolonisert når de to gruppene ble stelt av samme team dvs. smitte både ved kontakt og via luften. Når hånddesinfeksjon ble tatt i bruk, ble bare 14 % kolonisert. Dette viser at kontaktsmitte er viktigst hos nyfødte, noe som synes rimelig tatt i betraktning spedbarns lave respiratoriske minuttvolum (<0,5 l) og hyppige stell av sykepleiere som ofte steller mange andre barn. Når tilsvarende forsøk til Mortimer og medarbeideres undersøkelse ble utført med voksne pasienter, ble % av ikke-bærerne kolonisert med smittebærerens S aureus stamme i løpet av en uke forutsatt at smittebæreren spredte betydelige mengder S aureus (91,92). Luftsmitte fra bærere som spredte få S aureus, forekom sjelden. Dette samsvarer godt med 18

19 MRSA-anbefalinger Bakgrunn den lave koloniseringsfrekvens hos pasienter som er innlagt i ensengsrom eller isolat med antatt lav luftforurensning med S aureus og den høye koloniseringsfrekvens i flersengsrom med høy luftforurensning. Undersøkelser av nyinnlagte sykehuspasienter med henblikk på hvor tidlig under oppholdet forskjellige deler av kroppen koloniseres med S aureus, har vist at de fleste pasientene koloniseres først i vestibulum nasi, noe som også viser betydningen av luftsmitte for etablering av bærertilstand (93). 19

20 MRSA-anbefalinger Bakgrunn 5. FOREBYGGING Generelle forebyggende tiltak 1. Informasjon og oppfølging Informasjon om MRSA, smitteveier, smitteoppsporing og smittevern for personalet og pasienter varierer mellom helseinstitusjoner og land. Det finnes en rekke nasjonale, regionale og lokale retningslinjer og konsensusdokumenter som varierer med hensyn til tiltak, og som til dels er kontroversielle (2,29,94-106). Retningslinjer er ofte laget på bakgrunn av forskjellige nivåer av MRSA-forekomst: endemisk, epidemisk eller sporadisk forekommende. Tiltak vedrørende helsepersonell og pasient i sykehus ved utbrudd eller ved eksponering for MRSA blir særlig fokusert i retningslinjer, mens det ofte er lagt for liten vekt på informasjon og oppfølging, ikke minst i primærhelsetjenesten inkludert langtidsinstitusjoner Sykehuspersonell Ved en rekke helseinstitusjoner i vårt land gjennomføres en grundig skriftlig og muntlig informasjon til alle nytilsatte (94,95, ). Informasjonen bør også gis til ekstravakter og midlertidig engasjert personell. I England og Australia blir helsepersonell ofte undersøkt når de tilsettes ved sykehus (72,75). Ved alle ansettelser og andre engasjementer bør det finnes rutiner for å spørre om risikofaktorer for kolonisering med MRSA som for eksempel arbeidsopphold i land utenom Norden og deretter undersøkelse i samsvar med nasjonale retningslinjer (94). I merknadene til Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet understrekes det at forskriften ikke er begrenset til helsepersonell. Både andre personalgrupper og studenter kan omfattes dersom det har smittevernmessig betydning. Den som omfattes av forskriften, har plikt til å gi informasjon før tiltredelse, men etter ansettelse. Dette betyr at institusjonens ledelse ikke kan kreve svar eller gjennomført testing før personen er ansatt. I de fleste tilfeller vil en ansatt som finnes MRSA-positiv og utelukkes fra arbeidet, ha rett på sykepenger. Unntak fra dette kan være hvis arbeidstakeren ikke har hatt fast arbeid de siste 14 dagene før sykmeldingen. Da kan retten til sykepenger bortfalle en periode eller sykepengesatsen bli noe redusert. Smitte med MRSA som en arbeidstaker pådrar seg i arbeidet, regnes som yrkesskade (107) Personell ved langtidsinstitusjoner Informasjon og oppfølging ved langtidsinstitusjonene varierer. Erfaringer fra andre land viser at langtids helseinstitusjoner etter hvert blir de største leverandører og mottakere av multiresistente mikrober dersom ikke infeksjonskontrollen følges opp (108,109). Mange helsearbeidere ved sykehus har samtidig ekstraarbeid ved sykehjem og andre helseinstitusjoner og vice versa. Dette ble dokumentert under MRSA-utbruddet ved nyfødtavdelingen, Ullevål sykehus I helgene var opptil 62% av helsepersonell ekstravakter som kom utenfra, og som arbeidet andre steder, deriblant ved sykehjem. Det etableres stadig nye helseinstitusjoner for norske sykehjemspasienter og andre langtidspasienter i Sør-Europa, og både helsepersonell og pasienter benytter seg av denne tjenesten (110) Dette kan etter hvert utgjøre en betydelig økt risiko for import av resistente mikrober, deriblant MRSA. Hvis andelen helsepersonell reduseres og ikke-utdannet personell øker ved langtids helseinstitusjoner, vil informasjon og oppfølging vedrørende MRSA og andre resistente mikrober ytterligere kunne svekkes. Grundig opplæring i smittevern av personell ved helseinstitusjoner utenom sykehus blir desto viktigere. 20

21 MRSA-anbefalinger Bakgrunn 1.3. Primærhelsetjenesten utenom helseinstitusjoner Det er i dag ingen retningslinjer i Norge for primærhelsetjenesten (inkl. hjemmesykepleie, dagbehandling, fysioterapi, fotterapi og annen paramedisinsk virksomhet). Det er ofte en nær relasjon mellom primærhelsetjenesten og helseinstitusjoner med felles pasientbehandling, og det er beskrevet flere utbrudd med S aureus-infeksjoner i forbindelse med hjemmesykepleie (111) Helsefagstudenter Mange helsefagstudenter har hatt studieopphold ved helseinstitusjoner i andre land. De kommer hjem og deltar i opplæring og arbeid ved norske helseinstitusjoner, ofte uten informasjon, testing eller oppfølging. De fleste har ikke formell tilgang til bedriftshelsetjeneste, men de kan omfattes av regelverket for testing, se punkt 1.1, over Pasienter Pasienter som blir direkte overført fra utenlandske helseinstitusjoner til Norge, blir som regel automatisk behandlet som potensielt smittet og dermed undersøkt i henhold til norske retningslinjer (95, ). Når innleggelse i norsk sykehus skjer etter kortere eller lengre opphold i hjemmet etter hjemkomst fra utlandet, vil sannsynligvis færre tenke at utenlandsoppholdet kan ha betydning ved innleggelse. Som et generelt forebyggende tiltak bør spørsmål om kontakt med helsevesen i utlandet i perioden før innleggelse og om pasienten eventuelt har hatt infeksjon med resistente mikrober, inngå i vanlige journalopptak. 2. Varsling, melding og administrative tiltak For å kunne sette i verk nødvendige tiltak, må det finnes gode varslingsrutiner internt i helseinstitusjonen både til pasientens avdeling og til andre aktuelle enheter og avdelinger (sengeavdeling, røntgen, fysioterapi, operasjonsavdeling) (94,95). MRSA-infeksjon er en nominativt meldingspliktig sykdom og skal meldes til Folkehelseinstituttet og kommunelegen gjennom Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). I prinsippet medfører det ikke flere smitteverntiltak om en pasient har en mindre infeksjon enn om vedkommende bare er bærer med MRSA. Fra et smittevernsynspunkt bør overvåkingen av MRSA omfatte både kolonisering og infeksjon. 3. Håndhygiene God håndhygiene er det viktigste generelle tiltak for å redusere spredningen av mikrober. Håndhygiene innebærer ikke bare håndvask med såpe og vann eller hånddesinfeksjon med alkoholbasert hånddesinfeksjonsmiddel, men også kunnskap om når vask eller desinfeksjon skal utføres og hvordan håndhygienen utføres i praksis (112). Flere undersøkelser trekker fram fordelene med håndedesinfeksjon med alkoholholdig desinfeksjonsmiddel framfor tradisjonell håndvask med såpe og vann ( ). En bør her være oppmerksom på at alkohol ikke alltid er like effektiv mot enkelte virus. Den største svikten hos helsepersonell skyldes den dårlige evnen og viljen til å følge rutiner for god håndhygiene, dette gjelder for alle yrkesgrupper (113). Ved å bedre tilgjengeligheten til håndvask øker etterlevelsen (116). Tilgjengeligheten er imidlertid ofte begrenset på sykehuskorridorer og i store, overbelastede intensivenheter. MRSA-utbrudd er flere ganger brakt til opphør ved hjelp av periodisk bruk av hånddesinfeksjonsmidler (117,118). Nylig er det vist at økt bruk av hånddesinfeksjonsmidler reduserer prevalensen av MRSA i sykehus (113). Ved stor forurensning av hendene med mer motstandsdyktige mikrober som gule 21