Viktige elementer i en kvalitets- og sikkerhetskultur i avdelingen. Sven Erik Gisvold, Trondheim

Transkript

1 Viktige elementer i en kvalitets- og sikkerhetskultur i avdelingen Sven Erik Gisvold, Trondheim 1

2 Opplevelser man aldri glemmer Et barn som dør av epiglottitt En mor som blir hjerneskadet etter et akutt keisersnitt En ung pasient som dør av anafylaksi En kollega som begår selvmord Hvordan lære av erfaring på en systematisk måte? 2

3 Alvorlige komplikasjoner Død Rutinemessig registrering av hverdagens store og små problemer Komplikasjoner Uheldige hendelser Problemer Fasting S, Gisvold SE Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:

4 v v v 3 4

5 The primary purpose is to learn from experience And identify threats to safety The reporting of close calls and adverse events, is valuable NEJM 2002;347:1633 5

6 Problemer i oppvåkningsfasen SPC p-chart UCL/LCL: ± 3 SD Fasting S, Gisvold SE Can. J Anaesth 2003;50:767-6

7 Vanskelig Difficult emergence from oppvåkning general anaesthesia etter intervensjon: 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1,000 0,500 0, Fasting S, Gisvold SE. Can J Anaesth 2003;50:767 7

8 Percent drug errors 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Feilmedisineringer Drug errors during general anaesthesia: Mean: UCL Trimonthly periods Fasting S,Gisvold SE. Adverse drug errors in anaesthesia and the impact of colored syringe labels Can J Anaesth 2000;47;1060 8

9 Feedback til «folket» Regelmessig Problemmøter «Lærerike hendelser» Lav terskel for å «si fra» «Psykologisk trygghet» og gjensidig tillit Sjefene må også diskutere sine uheldige hendelser «PROBLEMS HAPPEN TO GOOD PEOPLE» 9

10 Hensikten med problemregistrering Intern kvalitetsoppfølging Identifisere problemområder og risiko For å lære og forebygge Ekstern inspeksjon og kontroll? For å måle og sammenligne?? 10

11 May Measure what matters Frontline caregivers are the key Create your own safety measures Provide safety reports in real time at unit level 11

12 12

13 Hvordan oppfører vi oss etter uheldige hendelser? Forteller vi sannheten? Tar vi vare på hverandre? 13

14 Hva forventer pasienter og pårørende når noe alvorlig har hendt? Hva hendte? Hvorfor? Er det farlig? Hva skjer nå? Hvordan kommer det til å gå? De ønsker kanskje en beklagelse? En unnskyldning? De vil ha en ærlig forklaring sannheten. Arch Intern Med 2005;165:

15 Når skal vi informere om en hendelse? Er det en terskel? Hvor alvorlig må en hendelse være for at vi skal informere? If you or I would have liked to know if it happened to us..then 15

16 An apology is a complicated thing. If done poorly it can make things worse. (just ask Bill Clinton) But when done right Talking can be powerfully productive. Patients can be astonishingly forgiving Ann Intern med 2004;141:482 16

17 Barrierer mot full åpenhet Tap av prestisje og selvbilde Innrømmelse av «skyld» Frykt for å bli saksøkt Negative reaksjoner /mangel på støtte Fra kolleger og ledelse Davies J.Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49;728 Iedema R. Jt Comm J Qual Patient Saf 2011;37:409 Heard GC. Anest Analg 2012;114:604 17

18 Frykt for å bli saksøkt Dårlig kommunikasjon Halvsannheter og løgn Er den vanligste årsaken til at man blir saksøkt av pasienter Levinson W. JAMA 1997;277:553-9 Vincent C. Lancet 1994; 343:

19 Positiver effekter av full åpenhet etter uheldige hendelser Du tilfredsstiller pasientens behov Du tar vare på din egen selvrespekt Mindre risiko for å bli saksøkt Kanskje blir du også tilgitt og respektert 19

20 «The second victim» Leger og sykepleiere Kan bli «skadet» av de samme Komplikasjoner og feil They are the «second victims» AW Wu. BMJ 2000;320:726 20

21 What does it feel like to have done a serious mistake? Anxiety (61%) Lack of self esteem / self respect(44%) Sleep deprivation (42%) Reduced job satisfaction (42%) Lack of reputation (15%) Only 10 % felt support from colleagues! Waterman AD et al Jt Comm J Qual Patient Saf 2007;33:

22 Consequences of events with serious patient injury Good support from colleagues 69% Reported to the board of health 37% Reported in media 12% Blamed by patient or patient family 32% I have spoken with patient & relatives 68% Negative Impact on my private life 17% Harder to work as a physician 11% I have needed professional help 6% OG Aasland, R Førde, Qual Saf Health Care 2005;14:

23 Only 30% could report concerns without fear of punitive action 64% had support from collegues 38% had support from department chair Joesten L et al. J Patient Safety 2015;11:

24 Stress, stress management, burnout, medical marriage physician health Stress may accumulate to levels that are injurious To our health and well being 24

25 The role of stress-- Jackson SH Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:583 25

26 Preoperativ Poliklinikk Anestesi og Kirurgi - samarbeid Pasienter, leger og sykepleiere bedre forberedt Færre strykninger pga dårlig forberedelse Flere innleggelser samme dag Raskere rehabilitering, Kortere liggetid Et vinn, vinn, vinn, - prosjekt 26

27 Safe surgery checklists Atul Gawande 27

28 Miracle on the Hudson? What can teachers learn from Atul Gawande's The Checklist Manifesto? 28

29 Team work is essential start the day with a briefing What has happened over night? Problems? Anything we should hear and learn from? What are we doing today? Which problems do we face? Can you handle it - do you need help? M.Leonard, A Frankel, Thought paper from the Health Foundation, UK 29

30 Avgjørende elementer i en kvalitets og sikkerhets-kultur Fokuser på avdelingsnivået det som foregår på gulvet SKAP ET MILJØ MED GJENSIDIG TILLIT OG TRYGGHET SAMARBEID OG KOMMUNIKASJON Et aktivt læringsmiljø Åpenhet når ting går galt Ta vare på hverandre «Culture is the way we do things around here» 30

31 31

32 32