Ved smertetilstander av ulik opprinnelse er doseringen helt individuell med døgnsdoser mellom 25 og 100 mg opp til 400 mg.

Transkript

1 1. LEGEMIDLETS NAVN NOZINAN injeksjonsvæske, oppløsning 25 mg/ml 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Levomepromazinhydroklorid tilsv. levomepromazin 25 mg/ml. For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt LEGEMIDDELFORM Injeksjonsvæske, oppløsning Klar, fargeløs/svakt gul oppløsning. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Schizofreni, akutte forbigående psykoser, samt paranoide tilstander. Maniske psykoser Organiske psykoser Korttidsbehandling av fremtredende psykotiske symptomer som en del av personlighetsforstyrrelse. Sterke smerter, enten alene eller i kombinasjon med analgetika. 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Doseringen av Nozinan bør som andre neuroleptika være individuell. Vanlig dose er mg daglig. På grunn av store individuelle forskjeller i legemiddelmetabolismen kan noen pasienter behøve høyere doser. I kontrollerte studier har likevel doser over 400 mg ikke medført ytterligere antipsykotisk effekt. Ved smertetilstander av ulik opprinnelse er doseringen helt individuell med døgnsdoser mellom 25 og 100 mg opp til 400 mg. De ekstrapyramidale bivirkningene kan motvirkes med dosereduksjon eller i vanskeligere tilfeller gjennom behandling med antikolinergika. Ved langtidsbehandling bør laveste effektive dose etterstrebes. 4.3 Kontraindikasjoner. Overfølsomhet mot den aktive substansen eller mot noen av hjelpestoffene Komatøse tilstander CNS depresjon som skylles overdosering av barbiturater, opiater, alkohol eller andre stoffer med CNS depressiv effekt Ved leukopeni og tidligere agranulocytose, myasthenia gravis og feokromocytom.

2 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Initialt, parenteralt og hos eldre må man være oppmerksom på faren for blodtrykksfall og kollaps (til behandling av hypotensive kriser brukes noradrenalin). Ved langvarig antipsykotikabehandling må vedlikeholdsdosen ikke være høyere enn strengt nødvendig. Man bør være observant overfor tidligere symptomer på tardive dyskinesier. Antiparkinsonmidler brukes når det foreligger behandlingskrevende ekstrapyramidale bivirkninger og ved dosering som medfører stor risiko for slike bivirkninger. Forsiktighet bør utvises ved behandling av pasienter med hjerte- og kretsløplidelser, nedsatt respirasjonsfunksjon, myasthenia gravis, graviditet, ubehandlet trangvinklet glaukom, tromboflebitt, lever- og nyreskader, spastisitet, kramper, epilepsi, diabetes mellitus, febertilstander og høy alder særlig ved meget varmt eller kaldt vær (risiko for hypotermi). Stigende alder medfører generelt en øket følsomhet for legemidler. Nozinan skal derfor brukes med forsiktighet av eldre pasienter, som kan være mer følsomme for levomepromazins effekter som ekstrapyramidale reaksjoner, svimmelhet, tretthet, blodtrykksfall, urinretensjon og obstipasjon. Malignt nevroleptika syndrom: Et potensielt dødelig symptomkompleks, kalt nevroleptikasyndrom (NMS), har vært forbundet med dopaminreseptorantagonister. De kliniske manifestasjonene av NMS er hyperpyreksi, muskelstivhet, endret mental tilstand og tegn på autonom instabilitet (ujevn puls eller blodtrykk, takykardi, diaforese og forstyrrelser i hjerterytmen). Hvis noen av disse symptomene skulle inntreffe skal behandlingen umiddelbart opphøre. OT-intervall: Nevroleptika av fentiazintype kan doseavhengig forlenge QT-intervallet. Tilfeller av Torsade de Pointes samt plutselig død er beskrevet (se også 4.8). Forsiktighet anbefales ved behandling av pasienter med uttalt bradykardi, hjertesykdom, med arvelig form av forlenging av QT-intervallet (se også 4.5). Elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi och hypomagnesemi) øker risikoen for maligne arytmier og bør korrigeres innen behandling med levomepromazin påbegynnes. EKG skal overvåkes før behandlingen påbegynnes. Forsiktighet bør utvises ved hyperthyroidisme, prostata hypertrofi eller hypersensitivitet for fentiaziner. Levomepromazins antiemetiske effekt kan maskere brekninger som symptom på overdosering av hjerteglykosider, mage-tarm sykdommer eller forhøyet intrakranielt trykk. Levomepromazin kan forverre Parkinsonisme og motvirke levodopabehandling. Levomepromazin kan forverre demens og motvirke behandlingen. Opphold i sterkt sollys og kombinasjon med alkohol bør unngås.

3 Pasientens vekt bør observeres, da levomepromazin kan gi vektøkning. Pasienter på langtidsbehandling bør kontrolleres minst hver 3. måned. Muntørrhet kan ved langtidsbehandling gi tann- og munnslimhinneskader. Tennene bør derfor rengjøres nøye med fluortannkrem 2 ganger daglig. En omtrent 3 ganger økt risiko for cerebrovaskulære hendelser er observert i randomiserte placebokontrollerte kliniske utprøvinger av visse atypiske nevroleptika blant eldre pasienter med demens. Årsak til denne risikoøkningen er ukjent. Økt risiko for andre nevroleptika og blant andre pasientpopulasjoner kan ikke utelukkes. Levomepromazin bør derfor gis med forsiktighet til pasienter med slag. Økt dødelighet hos eldre pasienter med demens Data fra to store observasjonsstudier viste at eldre pasienter med demens som behandles med antipsykotika har en noe forhøyet dodelighet sammenlignet med dem som ikke behandles. Tilgjengelige data er utilstrekkelige for å gi en sikker bedømming av risikoen og årsaken til denne. Nozinan er ikke godkjent for behandling av demensrelaterte adferdsforstyrrelser. Tilfeller av venøs trombo-embolisk sykdom (VTE) er rapportert for antipsykotiske legemidler. Siden pasienter behandlet med antipsykotika ofte har ervervede risikofaktorer for VTE, bør alle tenkelige risikofaktorer for VTE identifiseres før og under behandling med Nozinan og forebyggende tiltak iverksettes. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Forsiktighet tilrådes ved samtidig behandling med andre legemidler som forlenger QT-intervallet som Klasse 1A og III antiarytmika, thioridazin, moxifloxacin, erythromycin, metadon, meflokin, serindol, tricykliske antidepressiva, litium eller cisaprid. Samtidig medisinering av legemidler som kan føre til elektrolyttforstyrrelser, som tiaziddiuretika (hypokalemi) bør oevrvåkes (se også 4.4). Visse antiarytmikas metabolisme hemmes dessuten av levopromazin med økte plasmakonsentrasjoner av antiarytmika som følge. Levopromazin metaboliseres av CYP2D6 Levopromazin hemmer enzymet CYP2D6 og kan derfor gi økte plasmakonsentrasjoner av legemidler hvor metabolismen katalyseres av dette enzymet, for eksempel et flertall av legemidler innen gruppen antiarytmika, SSRIs, trisykliske antidepressive midler, neuroleptika m.fl. Følgende kombinasjoner med levomepromazin bør unngås: Kinidin: Levomepromazin metaboliseres av CYP2D6, som hemmes av kinidin. Terbinafin: Terbinafin hemmer den CYP2D6 katalyserte metabolismen av klorpromazin. Dette kan gi kraftig økte plasmakonsentrasjoner av levomeprazin. Dersom Parkinson pasienter må behandles med neuroleptika kan man ikke fortsette behandlingen med levodopa da dette legemiddelet forverrer den psykotisk sykdommen og ikke kan virke på reseptorer som er blokkert av neuroleptika.

4 Guanetidin og beslektede substanser; guanetidins antihypertensive effekt hemmes. Andre antihypertensive medikamenter bør brukes. Følgende kombinasjoner kan kreve dosetilpassing: Bromokriptin: Bromokriptin er en dopaminreseptoragonist og bør derfor ikke kombineres med dopaminreseptorantagonister. Kabergolin: Kabergolin er en dopaminreseptoragonist og bør derfor ikke kombineres med dopaminreseptorantagonister. Levodopa: Fentiazinderivat motvirker effekten av L-dopa gjennom å blokkere dopamin-reseptorer i hjernen. Litium: Et førtitalls tilfeller er beskrevet hvor pasienter utviklet et nevrotoksisk syndrom ved kombinasjon av litium og neuroleptika (haloperidol och tioridazin). Symptomer: Forvirring, desorientering, bevisstløshet, feber og ekstrapyramidale bivirkninger. Flere tilfeller hadde fått svært høye haloperidoldoser samtidig som litiumnivåene i plasma lå unødvendig høyt. Det dreier seg trolig om additive effekter av litium og neuroleptika. Syndromet tas likevel opp som en interaksjon i den internasjonale litteraturen. I et retrospektivt dansk (425 tilfeller) respektive australsk (60 tilfeller) pasientmateriale ble det ikke sett lignende tilfeller. Kodein: Kodein bioaktiveres gjennom O-demetylering til morfin via CYP2D6. Dette motvirkes av en rad hemmere av CYP2D6, for eksempel visse neuroleptika. Disse midlene motvirker derfor effekten av kodein. Fluoxetin: Fluoxetin og hovedmetabolitten har en sterk hemmende effekt på CYP2D6 og kan gi forhøyede plasmakonsentrasjoner av legemidler som metaboliseres av dette enzymet. Effekten på levomepromazins kinetikk er ikke studert. Fluoxetins metabolitt har lang halveringstid og det kan derfor ta opp til 1.5 måned før den hemmende effekten forsvinner (t1/2 et par uker). Paroxetin: Paroxetin har en sterkt hemmende effekt på CYP2D6 og kan gi markant høyere plasmakonsentrasjoner av levomepromazin. Effekten på levomepromazins kinetikk er ikke studert. Effekten av paroxetin kan bestå 1-2 uker etter avsluttet behandling. Venlafaxin: Venlafaxin metaboliseres av CYP2D6. Samtidig behandling med levomepromazin som hemmer CYP2D6, kan tenkes lede til forhøyede nivåer av venlafaxin. Relevante interaksjonsstudier er ikke gjort. Trisykliske antidepressiva: Fentiaziner hemmer metabolismen av trisykliske antidepressiva. Serumkonsentrasjonene av både trisyklisk antidepressiva och fentiazin øker. Sedativ effekt og antimuskarineffekt kan forsterkes eller forlenges. Trisykliske antidepressiva kan øke risikoen for arytmi. 4.6 Fertilitet, graviditet og amming

5 Graviditet: Hos menneske har ulike neuroleptika i høye doser i siste trimester ført til langvarige, men forbigående neurologiske forstyrrelser av ekstrapyramidal art hos barnet. Enkelte dopaminantagonister gitt til drektige dyr i siste del av svangerskapet har vist seg å føre til adferds-, lære- og motoriske forstyrrelser hos avkommet. Det kan ikke utelukkes at disse egenskapene er tilstede i alle stoffer med dopaminreseptorblokkerende egenskaper. Preparatet skal bare brukes under graviditet hvis fordelen oppveier en mulig risiko. Amming: Det er ukjent hvor mye levomepromazinmaleat som går over i morsmelk. Det er ikke klarlagt om barn som ammes kan påvirkes. Preparatet bør ikke brukes under amming. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner Bør forskrives med forsiktighet til bilførere og personer som betjener maskiner. Pasientene bør gjøres oppmerksom på at de kan bli søvnige av medikamentet, særlig når de starter med behandlingen. 4.8 Bivirkninger Svært vanlige ( 1/10) Vanlige ( 1/100 til <1/10) Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100) Sjeldne ( 1/ til <1/1000) Svært sjeldne (<1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data) Sykdommer i blod og lymfatiske organer Mindre vanlige: Agranulocytose, leukopeni Endokrine sykdommer Mindre vanlige: Gynekomasti, galaktorré, amenorré Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer Vanlige: Vektøkning Psykiatriske lidelser Vanlige: Apati, engstelse og endring i stemningsleie Nevrologiske sykdommer Vanlige: Tardiv dyskinesi, parkinsonisme, akatisi Sjeldne: Akutt dystoni, malingt neuroleptikasyndrom Øyesykdommer Mindre vanlige: Akommodasjonsforstyrrelser Sjeldne: Uklarhet i linse og hornhinner (høydose/langtidsbehandling) Karsykdommer Vanlige: Blodtrykksfall, takykardi Svært sjeldne: QT-intervallforlengelse, Torsade de Pointes

6 Gastrointestinale sykdommer Vanlige: Munntørrhet Mindre vanlige: Obstipasjon Sjeldne: Paralytisk ileus Svært sjeldne: Nekrotiserende enterokolitt (kan være fatal) Sykdommer i lever og galleveier Sjeldne: Hepatitt med ikterus av stastyp Hud- og underhudssjykdommer Vanlige: Hudallergier Sjeldne: Fotosensibilisering Sykdommer i nyre og urinveier Mindre vanlige: Urinretention Svært sjeldne: Priapisme Generelle lidelser og reaksjoner på administasjonsstedet Vanlige: Tretthet, svimmelhet, termisk dysregulering Fentiaziner er rapportert å kunne senke krampeterskelen hos predisponerte individer. Fentiaziner kan doseavhengid forlenge QT-intervallet med risiko for alvorlige hjertearytmier som Torsade de Pointes. Tilfeller av plutselig død med mistenkt kardial årsak er rapportert ved behandling med fentiaziner. I høye doser og hos predisponerte pasienter kan disse bivirkninger opptre i høyere frekvens (se også 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler). Seksuell dysfunksjon og hyperprolaktinemi er rapportert. Tilfeller av venøs trombo-embolisk sykdom, inkludert tilfeller av lungeemboli og tilfeller dyp venetrombose, er rapportert med antipsykotiske legemidler ukjent frekvens. 4.9 Overdosering Toksisitet 50 mg til 3-åring ga lett, 75 mg til 2-åring ga moderat intoksikasjon. 150 mg til 15-åring samt 250 mg til voksen som ventrikkeltømtes ga moderat, 625 mg til voksen ga moderat til alvorlig, 1 g til voksen ga alvorlig til svært alvorlig intoksikasjon. Symptomer CNS-depresjon dominerer forgiftningsbildet. Mydriasis. Kramper. Eventuelt hallusinasjoner i oppvåkningsøyeblikket. Ekstrapyramidale symptomer kan iblant forekomme og eventuelt debutere sent. Sinustakykardi. Hypotensjon, men også hypertensjon kan iblant forekomme. Breddeforøket QRSkompleks og forlenget QT-tid forekommer i høye doser. Tilfeller av alvorlige arytmier med dødelig utgang er beskrevet. Urinretensjon. Eventuelt tarmatoni.

7 Behandling Hvis ventrikkeltømming, kull. Overvåkning av bevissthetsgrad og sirkulasjon. Ved kramper diazepam. Ekstrapyramidale symptomer behandles med biperiden 2 5 mg (barn 0,04 mg/kg) intramuskulært eller langsomt intravenøst, eventuelt gjentatt etter 30 min. Blodtrykksfall behandles i første hånd med væske intravenøst ved behov tillegg av noradrenalin (initialt 0,05 μg/kg/min, økes ved behov med 0,05 μg/kg/min hvert 10:e min.) og eventuelt dobutamin. Symptomatisk behandling. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe:høydoseneuroleptikum tilhørende fentiazingruppen. ATC-kode: N05A A02. Virkningsmekanisme:Virker hovedsakelig ved interneuronal blokkade av monoaminerge transmisjoner, griper fremfor alt inn i de dopaminerge, adrenerge og noradrenerge systemer. Farmakodynamiske effekter:sterk uspesifikk sedativ-hypnotisk virkning, middels antipsykotisk virkning, og svak spesifikk dempende virkning. Sterk antihistamin og analgetisk effekt. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Absorpsjon:Absorberes relativt hurtig og fullstendig såvel etter oral som parenteral administrasjon. Peak serum konsentrasjon nås 1-3 timer etter oralt inntak. Biotilgengeligheten er ca 50%. Biotransformasjon:I leveren. Metabolitter er sulfoksid relaterte substanser og en aktiv demethylert substans. Eliminasjon:Hovedsakelig via nyrene, i form av konjugerte metabolitter, noe via fæces. Halveringstid: Stor variasjon, mellom 15 og 80 timer. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Preklinisk dokumentsjon av sikkerhetsmessig betydning mangler. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Natriumklorid, askorbinsyre, natriummetabisulfitt, metylparahydroksybenzoat (E 218), propylparahydroksybenzoat (E 216), saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker, nitrogen. 6.2 Uforlikeligheter Ved evt. behov for å fortynne injeksjonsoppløsningen benyttes natriumkloridoppløsning 9 mg/ml. 6.3 Holdbarhet 3 år Etter anbrudd: 24 timer. 6.4 Oppbevaringsbetingelser

8 Oppbevares ved romtemperatur (15-25 o C). Beskyttes mot lys. 6.5 Emballasje (type og innhold) Glassampulle. 10 x 1 ml. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Recip AB Pipers väg 2 A, Solna Sverige 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE 15. januar 1960 / 30. november OPPDATERINGSDATO