Begrenset Fortrolig. Svein Harald Glette. Kristen Kjeldstad, Jan Erik Jensen og Svein Harald Glette

Transkript

1 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med styring av storulykkesrisiko og system for barrierestyring i Dolphin Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-F Deltakere i revisjonslaget Oppgaveleder Svein Harald Glette Kristen Kjeldstad, Jan Erik Jensen og Svein Harald Glette Dato 1 Innledning I perioden førte Petroleumstilsynet (Ptil) tilsyn med Dolphin Drilling as (Dolphin) sin styring av storulykkesrisiko og system for barrierestyring. Tilsynsaktiviteten ble innledet med et heldags oppstartsmøte på land Den gjennomførte vi en aktivitet om bord på boreinnretningen Bredford Dolphin. Under aktiviteten på innretningen ble det gjennomført to table-top øvelser for storulykkesscenarioene brann i maskinrom og grunn gass utblåsning. Hensikten var å illustrere sammenhengen mellom forskjellige faresituasjoner som kan oppstå og hvilke sannsynlighets- og konsekvensreduserende barrierer eller tiltak som må iverksettes for å hindre eskalering av hendelsene. Det ble også gjennomført samtaler med personell om bord, verifikasjoner i enkelte områder på innretningen samt en øvelse hvor hele beredskapsorganisasjonen deltok. Et møte med vernetjenesten ble også gjennomført. 2 Bakgrunn Tilsynsaktiviteten var knyttet til to av Ptils hovedprioriteringer for 2011: Ledelse og storulykkesrisiko, med formål at ledelsen på alle nivå i næringen skal arbeide for å redusere storulykkesrisiko, og sørge for at dette arbeidet gjøres på en helhetlig måte. Tekniske og operasjonelle barrierer, med formål at tekniske og operasjonelle barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt som mulig. Bredford Dolphin er en halvt nedsenkbar boreinnretning bygget i Dolphin fikk samsvarsuttalelse (SUT) for innretningen i 2007 etter at det var gjennomført betydelige oppgraderinger av innretningen under et verkstedopphold i Gdansk i Polen.

2 2 3 Mål Målet med aktiviteten var å evaluere selskapets forståelse, kunnskap og kompetanse relatert til storulykkesrisiko og barrieretenkning i ledelse og hos medarbeidere. Videre var målet å evaluere strategier og ytelsesstandarder som skal ligge til grunn for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer slik at barrierenes funksjon blir ivaretatt gjennom hele innretningens levetid. 4 Resultat Ptil fikk i åpningsmøtet på land en gjennomgang av selskapets bruk av barrierebegrepet og en del av de systemene som benyttes for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer. Ledelsens roller og de tiltak som skal sikre risikoforståelse knyttet til hendelser generelt og storulykker spesielt ble presentert. Det ble observert at selskapet ikke møter alle kravene til barrierestyring, men at det var iverksatt et prosjekt internt for å sikre samsvar med regelverkskravene. Det ble fra Ptil sin side både i oppstartsmøte på land og i oppstartsmøte på innretningen gitt en presentasjon for å avklare forventningene i regelverket på dette området. Tilsynet avdekket en del utfordringer når det gjelder maskinrommet og brannrisiko i dette området. Vi viser i den forbindelse til rapportens punkt og Samtidig er det i maskinrommet installert et CO 2 brannslokkesystem med de svakhetene dette innebærer, ref rapportens punkt Det ble under tilsynet også avdekket noen andre avvik og forbedringspunkter som fremgår av rapportens punkt 5. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Storulykker oppfølging av barrierer og ytelseskrav Det var ikke etablert strategier og ytelsesstandarder som på en helhetlig måte ivaretok alle kravene til oppfølging av barrierer. Dolphin har etablert et forbedringsprosjekt for å systematisere styring av barrierer. I denne forbindelse skulle det utarbeides strategidokument og krav mot de enkelte barrierene i form av ytelsesstandarder. Det skulle etableres måleindikatorer for oppfølging og system for verifikasjon av barrieretilstand.

3 3 Eksisterende begrepsbruk og ytelseskrav var i hovedsak beregnet for å ivareta kravene til konsekvensreduserende barrierer. For sannsynlighetsreduserende barrierer ble det vist til design basis og krav i regelverket. Alle ytelseskravene framgikk ikke av den dokumentasjonen som ble mottatt i forbindelse med tilsynet. Viktig informasjon fra risikoanalyser som har betydning for risikoforståelse og hvordan DFU-ene fremkommer, var i liten grad gjort kjent om bord. Landledelsens tiltak offshore for å oppnå en god risikoforståelse var i hovedsak rettet mot personskader og i liten grad mot storulykker. Dette ble også gjenspeilet i de tiltak som offshoreledelsen iverksatte. Styringsforskriften 4 om risikoreduksjon og 5 om barrierer Brannrisiko i maskinrom Det var ikke iverksatt tilstrekkelige lagsiktige tiltak for å redusere risikoen for brann i maskinrommet på grunn av alle oljelekkasjene i området. På Bredford Dolphin var det installert 4 hovedgeneratorer. Alle var installert i samme rommet og for å opprettholde tilstrekkelig kraftforsyning var tre maskiner er i drift samtidig; noen ganger alle fire. Under verifikasjonen i maskinrommet ble det på alle maskinene observert ikke ubetydelige oljelekkasjer av smøreolje. Det ble opplyst at feil type pakninger (for harde) fra leverandøren var benyttet og at dette hadde forverret situasjonen. Det ble imidlertid opplyst at lekkasjer også tidligere hadde vært et problem og at det var iverksatt hyppig rengjøring for å kompensere for dette. Det ble observert oljelekkasje fra quick closing valves fra brennolje dagtank og setting tank. Det ble opplyst at det var vanskelig å fremskaffe reservedeler for disse ventilene. Vedlikeholdsrutine for disse ventilene manglet og rutine for testing av hele systemet var mangelfull. Det var bra dekning med røykdetektorer i maskinrommet, men noe mangelfull dekning av flammedeteksjon. Det var installert 2 flammedetektorer i rommet og gardiner for støyskjerming hindret noe av synsvinkelen for detektorene. Ref punkt angående manglende tagging og vedlikehold av utstyr i maskinrommet. Rammeforskriften 1 om prinsipper for risikoreduksjon og styringsforskriften 4 om risikoreduksjon Tagging av utstyr og vedlikehold Vedlikeholdssystemet Onix var ikke oppdatert med nødvendige vedlikeholdsrutiner for alt utstyr.

4 4 Mer enn 50 P&IDs og 125 andre tegninger er under revisjon for å angi nye tag nummer. Alle tag var lagt inn i vedlikeholdssystemet Onix, men vedlikeholdsrutiner for alt utstyret var ikke definert. Fysisk merking/tagging av mye utstyr om bord gjenstod. Dette arbeidet representerte flere tusen tag eller utstyrsenheter og innbefattet både sikkerhetskritisk utstyr og utstyr som ikke var sikkerhetskritisk. Quick closing valves for brennoljesystemet var ikke merket. Det var utarbeidet en vedlikeholdsrutine for hele systemet, men det var ikke i systemet lagt inn en rutine for testing og vedlikehold av selve ventilene. Det ble registrert oljelekkasjer i disse ventilene fra dagtank og setting tank. Nivåbryter for måling av brennoljelekkasje på hovedmaskinene er ikke lagt inn i vedlikeholdssystemet med testrutine. Aktivitetsforskriften kap IX om vedlikehold Batterinødlys Det var mangler ved batterinødlysene flere steder på innretningen. I rom for CO2-flasker var det ikke installert batterinødlys. I dette rommet kan det i en nødsituasjon være behov for å nødoperere systemet med tilhørende behov for batterilys. Det var ikke installert batterinødlys i området hvor CO 2 -systemet normalt aktiveres. Det ble avdekket svakheter ved batterilysene ved livbåtstasjonene. Et batterinødlys i maskinrommet virket ikke. Batterilysene var ikke merket i samsvar med kravene. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om bygging av flyttbare innretninger (byggeforskriften) 12, nødbelysning Gassdeteksjon Gassdeteksjon i forbrenningsluftinntaket til nødgeneratoren medførte automatisk nedstengning av generatoren. Gassdeteksjon i forbrenningsluftinntaket til nødgeneratoren skal normalt kun gi alarm. ESD philosophy FD-002, rev Z viste at automatisk nedstengning ble foretatt.

5 5 Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger flyttbare innretninger (brannforskriften) 26 om nødavstengning pkt Transport av person med båre i trappesjakt i boligkvarter Trappeoppgang i boligkvarteret var ikke konstruert for sikker atkomst med pasient på båre til mønstringssteder ved evakuering med livbåter og helikopter. Gjennom intervjuer kom det fram at det ikke var mulig å transportere skadd person på båre i innvendig trappesjakt fra dekksnivå til helikopterdekk. Eneste mulighet var i slike tilfeller å benytte seg av trapp på utsiden av boligkvarteret. Innvendig trappesjakt er rømningsvei. Rammeforskriften 3, jf. Sjøfartsdirektoratets forskrift om konstruksjon og utrustning av boligkvarter på flyttbare innretninger (boligforskriften) 8, punkt Skilting og merking av rømningsveier Skilting og merking av rømningsveier var ikke i henhold til krav i forskriften. Manglende skilting til sikkert område og livbåtstasjoner på enkelte områder ute (bl.a. rømningsvei rundt lastedekk). Slitt markering av gulmaling og antiskli (trapper) på rømningsveier. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om evakuerings- og redningsredskaper på flyttbare innretninger (redningsforskriften) (853/07) Forbedringspunkter Brannbekjempelse ved hjelp av faste CO 2 slokkesystemer Forbedringspunkt: Det var installert et CO 2 brannbekjempelsessystem i mange rom for å bekjempe større branner. Slike system er ikke ansett som hurtige og effektive brannbekjempelsessystem.

6 6 CO 2 var benyttet som fastmontert anlegg for brannbekjempelse i mange rom. Slike anlegg er i dag ikke vurdert å være hensiktsmessige for å kunne bekjempe branner på en hurtig og effektiv måte. Bakgrunnen for dette er de farene CO 2 representerer for personell og de restriksjonene som vanligvis gjelder ved utløsning av systemene. Den gjennomførte øvelsen illustrerte de faremomentene som bruken av systemet representerer og den relativt lange tiden det tar før systemet kan utløses. Det er de senere årene utviklet flere typer systemer som kan erstatte CO 2 som slokkemiddel, eksempelvis gjelder dette vanntåkeanlegg og forskjellige typer inergensystemer. Det var ikke vurdert om eksisterende CO 2 anlegg skulle erstattes av andre system ved neste års hovedklassing. For å ivareta farene som bruken av CO 2 som sokkemiddel representerer, benyttes ofte NFPA 12 som anerkjent norm. Sikkerhetsanordningene på Bredford Dolphin var ikke fullt ut i samsvar med denne normen. Rammeforskriften 11 om prinsipper for risikoreduksjon Styringsforskriften 4 om risikoreduksjon Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger (brannforskriften) Beredskap Forbedringspunkt: Det var manglende kjennskap til egen instruks blant medlemmer i beredskapsorganisasjonen. Det kom fram under intervjuer at medlemmer ikke var kjent med instruks/beskrivelse av oppgaver for sin stilling i beredskapsorganisasjonen, som beskrevet i beredskapsplanen for innretningen. Styringsforskriften 14 om bemanning og kompetanse Varsling av hovedredningssentralen Forbedringspunkt: Aksjonsplanen beskrev varsling av hovedredningssentralen (HRS) innen en time, mens for de fleste hendelser ombord vil dette skje umiddelbart. Denne observasjonen ble gjort under gjennomgang av aksjonsplaner for DFU-ene for innretningen. I intervjuer ble det gjort klart at praksisen var å varsle HRS umiddelbart. Det var derfor her ikke samsvar mellom praksis og prosedyre (aksjonsplanen).

7 7 Aktivitetsforskriften 77, a) om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner. 6 Andre kommentarer Vi gjennomførte to table-top øvelser med utgangspunkt i storulykkesrisiko relatert til DFU 02 Grunn gass utblåsning og DFU 04 Brann i maskinrom. To grupper, hver med personer, deltok i dialog om faresituasjoner, barrierefunksjoner, barriereelementer og hendelseseskalering for å unngå at topphendelsen inntreffer samt om håndtering, bekjempelse, evakuering og normalisering etter at hendelsen har inntruffet. Det ble videre fokusert på beslutninger, beslutningsmyndighet og ansvarsforhold i diskusjonen. De to gruppene som deltok i table-top øvelsene, viste stort engasjement og åpenhet. Gjennom disse øvelsene fikk vi god innsikt i mannskapets bevissthet om faresituasjoner og hvilke barrierer som var på plass for å redusere sannsynligheten for de aktuelle hendelsene, samt hvilke tiltak som ble iverksatt for å begrense konsekvensene på Bredford Dolphin ved slike hendelser. En beredskapsøvelse med storulykkespotensial (brann i maskinrom) ble avholdt med hele beredskapsorganisasjonen involvert. Læringspunkter fra øvelsen ble oppsummert i etterkant. Øvelsen viste at selskapet var i stand til å håndtere det definerte ulykkesscenarioet på en god måte. Det ble under aktiviteten informert om at en rekke store modifikasjoner vil bli gjennomført under neste års hovedklassing, blant annet gjelder dette utskifting av en del utstyr på boredekk. Dette er forhold som vi vil komme tilbake til ved en senere anledning. 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Svein Harald Glette, fagområde prosessintegritet (oppgaveleder) Kristen Kjeldstad, fagområde boring og brønnteknologi Jan Erik Jensen, fagområde logistikk & beredskap I oppstartsmøtet deltok i tillegg: Odd Rune Skilbrei, tilsynskoordinator, flyttbare innretninger Ole Jørgen Melleby, fagområde HMS styring 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: SUT-søknaden for Bredford Dolphin Dokumentasjon mottatt etter varslingen av tilsynet, ref. e-post datert Presentasjoner fra møte Utdrag fra Teknisk Håndbok Bredford Dolphin Utdrag fra Operasjons og Marine Manual ESD filosofi, dok FD-002 Prosedyre for arbeidstillatelse Diverse dokumentasjon fra vedlikeholdsstyringssystemet

8 8 Vedlegg A Oversikt over personell som deltok under aktiviteten.