Begrenset Fortrolig. Svein Harald Glette

Transkript

1 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Tilsyn med styring av storulykkesrisiko og håndtering av barrierer på West Alpha Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-F Deltakere i revisjonslaget Kristen Kjeldstad, Jan Erik Jensen, Trond Sigurd Eskedal og Svein Harald Glette Oppgaveleder Svein Harald Glette Dato Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) førte i perioden tilsyn med North Atlantic Drilling (NAD) sin styring av storulykkesrisiko og system for håndtering av barrierer på West Alpha. Tilsynsaktiviteten ble innledet med et oppstartsmøte på land med påfølgende aktivitet på boreinnretningen West Alpha Under aktiviteten på innretningen ble det gjennomført to table-top øvelser for storulykkescenarioene brann i maskinrom og grunn gass utblåsning. Hensikten var å illustrere sammenhengen mellom forskjellige faresituasjoner som kan oppstå og hvilke sannsynlighets- og konsekvensreduserende barrierer som må være på plass eller tiltak som må iverksettes for å hindre eskalering av hendelsene. Det ble også gjennomført samtaler med personell om bord, verifikasjoner i enkelte områder på innretningen og en øvelse hvor hele beredskapsorganisasjonen deltok. Et møte med vernetjenesten ble også gjennomført. 2 Bakgrunn Tilsynsaktiviteten var knyttet til to av Ptils hovedprioriteringer for 2012: Ledelse og storulykkesrisiko, med formål at ledelsen på alle nivå i næringen skal arbeide for å redusere storulykkesrisiko, og sørge for at dette arbeidet gjøres på en helhetlig måte. Barrierer, med formål at barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt som mulig. West Alpha er en halvt nedsenkbar boreinnretning bygget i Det ble gitt samsvarsuttalelse (SUT) for innretningen i Innretningen var under tilsynet i aktivitet for Statoil i Norskehavet hvor det ble boret en letebrønn.

2 2 3 Mål Målet med aktiviteten var å evaluere selskapets forståelse, kunnskap og kompetanse relatert til storulykkesrisiko og barrieretenkning hos selskapets ledelse og hos medarbeidere. Videre var målet å evaluere strategier og ytelsesstandarder som skal ligge til grunn for utforming, bruk og vedlikehold av barrierer slik at barrierenes funksjon blir ivaretatt gjennom hele innretningens levetid. 4 Resultat Ptil fikk i åpningsmøtet på land en gjennomgang av selskapsledelsens forståelse av forhold knyttet til storulykkesrisiko og barrierer. Det ble presentert generelt om risikostyring og barrierer deriblant hvilke tekniske og organisatoriske tiltak som NAD legger til grunn i sin risikostyring og barriereoppfølging. Det ble også vist til at risikoanalysen og beredskapsanalysen ble lagt til grunn for valg av definerte storulykkesscenarioer på West Alpha. Det ble videre presentert at det pågikk arbeid for å definere hvilke måleparametere som blir lagt til grunn for oppfølging av storulykkesrisiko og hvordan disse brukes. Vi fikk en presentasjon av selskapets arbeid i prosjekt for barrierestyring hvor en pilot for West Hercules skulle implementeres først. Prosedyrer som beskrev systemet som skulle benyttes var under utarbeidelse. Dette vil bli fulgt videre opp av Ptil under behandling av innsendt søknad om SUT for West Hercules. Det ble under tilsynet registrert 7 avvik og 8 forbedringspunkter. Vi viser i den forbindelse til rapportens kapittel 5 for nærmere detaljer. 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Styring av storulykkesrisiko og barrierer Storulykkesrisiko Ikke alle deler av organisasjonen hadde tilstrekkelig informasjon om storulykkesrisiko og hvilke forhold som i denne sammenheng var viktig å følge opp. Ledelsen på land ser betydningen av at storulykkesrisiko må prioriteres på lik linje som arbeid for å unngå personskader. Vi kunne ikke se at storulykkesrisiko har særlig oppmerksomhet offshore eller at informasjon fra pågående arbeid på land er formidlet til plattformledelsen. Det kunne ikke vises til at utfylte OBS-kort, og gjennomførte kvalitative analyser mv i større grad enn tidligere hadde fokus på å unngå storulykker.

3 3 Det var ikke definert hvilke hendelser som kan resultere i en potensiell storulykke. I risiko- og beredskapsanalysen for West Alpha er det angitt 17 såkalte "Defined Situations of Hazard and Accident" (DSHA). Hverken på land eller offshore var det en felles oppfatning av hvilke av disse som representerte en potensiell storulykke. Styringsforskriften 4 om risikoreduksjon og 5 om barrierer Oppfølging av barrierer og ytelseskrav Det var ikke etablert strategier og ytelsesstandarder som på en helhetlig måte ivaretok alle kravene til oppfølging av barrierer. Resultater fra pågående arbeid i barriereprosjektet var ikke videreformidlet i tilstrekkelig grad. I forbindelse med SUT-behandlingen for West Elara i juni 2011 ble det observert at NAD ikke hadde et system for risiko- og barrierestyring som ivaretok alle kravene i regelverket. Det ble avholdt et møte med ledelsen i selskapet i september 2011 hvor forventningene i forhold til regelverkskravene ble nærmere diskutert. I pågående barriereprosjekt i NAD er en av hovedhensiktene å identifisere alle barrierer (tekniske, operasjonelle og organisatoriske) som kan hindre eller begrense konsekvensene av potensielle storulykker og at ytelsene ivaretas under drift. Etter mottatt plan er West Hercules valgt som pilotprosjekt. Denne skal være ferdigstilt innen utgangen av 2012, mens de andre innretningene skal gjennomgås i løpet av 1. halvår Det ble under tilsynet ikke lagt fram styrende dokumenter som viste hvordan kravene til sikkerhetsstrategier og ytelsesstandarder skulle ivaretas i selskapet. Det ble imidlertid vist til "Management Manual NAD", PRO hvor kapittel 11.2 ga en beskrivelse av eksisterende system. Styringsforskriften 4 om risikoreduksjon og 5 om barrierer Analyser og planer (QRA, beredskapsanalyse og beredskapsplan) Analyser og planer som berører storulykkesrisiko er ikke oppdatert i forhold til risikobilde ombord Resultater og forutsetninger fra risikoanalyser/qra er ikke i særlig grad kjent i organisasjonen både land og offshore "Subsea blowout" er i QRA ikke dekket på lik linje med andre farer som er vurdert, ref. kapittel 6. Flere versjoner av beredskapsplanen finnes om bord og revisjonshistorikken er ikke tydelig. Selskapets generelle prosedyre om revisjon av dokumenter følges ikke. Beredskapsledelsen hadde mangelfull kjennskap til egen instruks i beredskapsplanen Beredskapsanalysen var fra 2004 med egen gjennomgang i forbindelse med ny boligmodul i Vi fikk informasjon i Stavanger om at beredskapsanalysen skulle

4 4 oppdateres og forutsetter at offshoreorganisasjonen involveres i dette. Gasslekkasje fra sjøbunnen mangler som case i beredskapsanalysen, men er dekket i beredskapsplanen Hoved mønstringsområde i beredskapsanalysen er livbåtstasjon. Messa benyttes som mønstringsområde i henhold til alarminstruks. Styringsforskriften 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser Vedlikeholdssystemet IFS Vedlikeholdssystemet var ikke oppdatert med alt utstyr. Testrutinene verifiserte ikke alltid ytelsen til utstyret på en god nok måte. Selskapet bruker vedlikeholdssystemet IFS. Systemet om bord var veldig tregt og medførte frustrasjon blant brukerne. Mottatte eksempler fra IFS viste rutiner som ikke tester ytelsen til systemet/utstyret på en god nok måte, ref. PM No , og Rutiner for testing av alarmer og nedstengningsfunksjoner på hovedgeneratorene var ikke definert som HSE kritiske og hadde prioritet 2. Verifiserte jobber var inntil 2-3 måneder "overdue" i forhold til planlagt ferdigstillelse, ref. arbeidsordre , , og Nytt utstyr som ble installert var ikke alltid lagt inn i IFS med nye eller oppdaterte vedlikeholdsrutiner. Forventningen om bord var at prosjektansvarlig for modifikasjonsprosjekter skulle sørge for at IFS ble oppdatert, eksempelvis gjelder dette nytt mikseanlegg og kontainer med "slop" renseanlegg Aktivitetsforskriften kap IX om vedlikehold 5.2 Beredskap Manglende oppfølging av tidligere identifisert forbedringspunkt Manglende oppfølging av forbedringspunkt for å sikre kontinuerlig forbedring av sikkerhetsnivået. I tilsynet innen beredskap om bord på West Alpha i ble det identifisert forbedringspunkt (punkt i rapporten) relatert til bruken av MOB-drakter. Dette var ikke fulgt opp. Styringsforskriftens 23 om krav til kontinuerlig å forbedre helse, miljø og sikkerhet Blokkering av rømningsveier

5 5 Manglende beskyttelse av rømningsveier i uteområder. Under befaring ble det observert manglende sikring av last som under skade nevnt i stabilitetsforskriftens 21 ikke skal blokkere rømningsveier eller bety fare for de ombordværende, for eksempel i områdene ved helikopterfueltank og rørdekk. Rammeskriften 3, om anvendelse av maritimt regelverk i petroleumsvirksomheten, jf Sjøfartsdirektoratets forskrift, Byggeforskriften (856/87) 6 (7.2) Trening av innsatspersonell og beredskapsledelse Mangler i planer for, og i gjennomføring av trening av, beredskapspersonell ombord for å sikre kompetanse til å håndtere uønskede fare- og ulykkessituasjoner ombord på innretningen. Det ble under intervjuer avdekket at det ikke ble trent på situasjoner som black-out i kontrollrom og bruk av stedfortreder i beredskapsledelsen. Det ble brukt et system (Empreda) for å planlegge og dokumentere gjennomførte treningsøkter og øvelser ombord. Dette systemet bør også dokumentere hvem i innsatslagene som har gjennomført trening i henhold til treningsplaner. Aktivitetsforskriften 21 og styringsforskriften Skilting Skilting var noen steder ikke i henhold til krav i forskriften. Det manglet informasjonsskilt med henvisning til livbåtnummer noen steder. Ved livbåtstasjon var det ikke satt opp oppdatert brukerveiledning for ny livbåtkrok. Sjøfartsdirektoratets forskrift om regler for flyttbare innretninger, Redningsforskriften (853/07) Mangler ved brannstasjoner Brannstasjonene var i små og lite egnede rom. Det manglet rutiner for å sikre tilstrekkelig belysning på brannstasjoner.

6 6 Under befaring ble det observert at enkelte brannstasjoner ikke var i egnete rom som tilrettela for at utstyret var tilgjengelig til øyeblikkelig bruk. Ett lysarmatur på en brannstasjon virket ikke. Sjøfartsdirektoratets forskrift om regler for flyttbare innretninger, Brannforskriften (227/84) 15 Aktivitetsforskriften 45 om vedlikehold 5.3 Andre forhold Utvendige dører Ikke alle utvendige dører var selvlukkende og fungerte etter hensikten ved en brann i området. Dør til rom for sement-enheten kunne ikke lukkes og var i dårlig tilstand. Døren var klassifisert som vanntett og det var informasjon om overtrykk i rommet. Rommet var beskyttet med inergen noe som gjør at tetningen av rommet er spesielt viktig. Det ble flere steder observert utvendige dører med defekte dørpumper. Alle utvendige dører skal være selvlukkende og gi nødvendig tetning Det ble observert at to vanntette dører stod vanligvis i åpen stilling bortsett fra ved HPHToperasjon. Sjøfartsdirektoratets forskrift om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger Kapittel IV om tiltak mot brann og om utvendige dører Brannrisiko i HPU-rommet Det forelå ikke en strategi for hvordan de ulike farene i HPU-rommet skulle håndteres Rommet inneholder betydelig mengde hydraulikkolje, pumper og utstyr og det er installert elektriske tavler i rommet. Det ble opplyst at hydraulikkoljen som ble benyttet ikke var brennbar. Det ble registrert lekkasje av hydraulikkolje fra systemet og det var uklart hvilken fare dette representerte. Brannhydrant og slange for brannslokking var plassert i rommet og det var ikke installert fast brannslokkesystem i området

7 7 Sjøfartsdirektoratets forskrift om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger 26 om nødavstengning pkt Frostsikring av brannvannsledninger Ventiler til brannkanoner og slangeposter ved helikopterdekket var ikke beskyttet mot frost Det ble under verifikasjonen observert at isolasjon var fjernet for ventiler til brannkanoner og slangeposter ved helikopterdekk Sjøfartsdirektoratets forskrift om sikringstiltak mot brann og eksplosjon på flyttbare innretninger 7 om brannledninger pkt Manuelle ventiler i borevæskeanlegget Manuelle ventiler i daglig bruk Under befaring ble det observert at ventiler for borevæske i tank- og pumperom som er i daglig bruk ikke var fjernoperert Innretningsforskriften 51 om borevæskeanlegg Prøvetaking av borevæske Tilrettelegging for prøvetaking av borevæske Det ble observert at det ikke var lagt til rette for effektiv prøvetaking fra borevæsketankene. Innretningsforskriften 51 om borrevæskeanlegg og aktivitetsforskriften 34 om ergonomiske forhold Stillingsbenevnelser og jobbeskrivelser

8 8 Styrende dokumenter som definerer ansvar og myndighet var ikke alltid entydig og samordnet med hensyn til stillingsbenevnelser og jobbfunksjoner. For enkelte stillinger benyttes ulike stillingsbenevnelser. Eksempelvis gjelder dette Safety officer/safety training officer, Ballast control operator/control room operator/cro, osv Jobbeskrivelser er ikke alltid oppdatert, ref. safety training officer Beredskapsfunksjon for enkelte stillinger fremgår ikke av jobbeskrivelsen Styringsforskriften 6 om styring av helse miljø og sikkerhet 6 Andre kommentarer 6.1 Beredskapsøvelse En beredskapsøvelse med potensial for storulykke (brann i maskinrom) ble avholdt med hele beredskapsorganisasjonen involvert. Øvelsen viste at selskapet var i stand til å håndtere det definerte ulykkescenarioet på en god måte. Læringspunkter fra øvelsen ble oppsummert i etterkant. Det ble blant annet registrert at meldinger over PA/GA-systemet ikke kunne høres alle steder ute på dekk. Det ble også gitt tilbakemelding om at UHF ikke hadde fullgod dekning alle steder på innretningen og falt tidvis ut. 6.2 "Table top" øvelser Vi hadde forberedt to "table-top" øvelser med utgangspunkt i håndtering av risiko relatert til de potensielle storulykkene Brann i maskinrom og Grunn gass utblåsning. To grupper, hver med personer deltok i dialog om faresituasjoner og barriereelementer for å hindre slike hendelser samt hvilke tekniske og operasjonelle barrierer som var på plass for å hindre eskalering av hendelsene. Det ble blant annet fokusert på beslutninger, beslutningsmyndighet og ansvarsforhold i diskusjonen. "Table top" øvelsene ble gjennomført med godt bidrag fra de som deltok. Gjennom disse øvelsene fikk vi god innsikt i mannskapets bevissthet om faresituasjoner og hvilke barrierer som var på plass for å redusere sannsynligheten for de aktuelle hendelsene samt hvilke tiltak som iverksettes på West Alpha for å begrense konsekvensene ved slike hendelser. 6.3 Skilt i boretårn Det ble observert at skilt i boretårn ikke var oppdatert med informasjon om operatør for aktiviteten 7 Deltakere fra Petroleumstilsynet Svein Harald Glette, fagområde prosessintegritet (oppgaveleder) Kristen Kjeldstad, fagområde boring og brønnteknologi Jan Erik Jensen, fagområde logistikk & beredskap Trond Sigurd Eskedal, fagområde Arbeidsmiljø (kun landdel)

9 9 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføring av tilsynet: Risikoanalysen og beredskapsanalysen for West Alpha m/vedlegg Well integrity and well control Well Control Manual Well Control Manual HPHT Organisasjonskart for NAD; land og offshore Avvik Synergi rapport Alarm philosophy, doc.no. PRO Work Order Information ESD shutdown, WO No Historical Separate Work Order ESD shutdown procedure West Alpha Dokumentasjon diverse PM-rutiner Vedlikeholdshistorikk; gassdeteksjon og sikkerhetskritisk utstyr i maskinrom Avviksoversikt West Alpha midlertidige og langsiktige Hendelser i Synergi (røde og gule) etter Job descriptions, OIM, drilling section leader, technical section leader, safety training officer Daily Safety Report West Alpha, Vedlegg A Oversikt over deltakere fra NAD.